Guide relatif à l’établissement de priorités pour les moustiquaires imprégnées d’insecticide dans les situations où les ressources sont limitées

Guide relatif à l'établissement de priorités pour les moustiquaires imprégnées d'insecticide dans les situations où les ressources sont limitées CONTEXTE Dans un contexte de ressources limitées, les programmes nationaux de lutte contre le paludisme peuvent être amenés à prendre des décisions de priorité de distribution parmi toutes les interventions recommandées par l’OMS (1). Le présent guide a été élaboré pour aider les programmes nationaux de lutte contre le paludisme à prendre des décisions de priorité de distribution concernant spécifiquement l'étendue de la mise en œuvre des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII). Ce guide doit être suivi lorsque les programmes ne disposent pas d'un budget suffisant pour distribuer les MII les plus efficaces auprès de toutes les populations à risque. Le présent guide ne traite pas des décisions relatives aux canaux de distribution ou d'autres questions telles que la fréquence de distribution des MII, et il ne couvre pas non plus tous les choix qu'un programme national de lutte contre le paludisme peut être amené à faire en matière de MII. Ce guide est plutôt destiné à servir de point de départ à la discussion et à la prise de décision. La distribution systématique de MII aux groupes vulnérables, tels que les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, reste essentielle. Il est fortement recommandé de maintenir ces canaux de distribution dans toutes les régions, quels que soient les plans de campagnes. Le présent guide met donc l’accent sur la couverture des groupes vulnérables dans un premier temps, puis sur la planification de distributions massives intermittentes de MII. Bien que le terme « campagne » soit utilisé tout au long du document, les instructions sont applicables à d'autres approches de mise en œuvre intermittente à grand volume, telles que les distributions à grande échelle dans les écoles ou les communautés. Au cours des trois dernières années, plus de 50 % des programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont mis en œuvre une campagne de masse avec deux ou plusieurs types de MII (c'est-à-dire pyréthrinoïde uniquement, pyréthrinoïde- pipéronylbutoxyde [PBO], pyréthrinoïde-chlorfénapyr ou pyréthrinoïde-pyriproxifène). Les types de MII ont été, dans la mesure du possible, ciblés sur des zones géographiques, en se basant sur les données locales de résistance aux insecticides. À l'avenir, les contraintes croissantes en matière de ressources résultant de la stagnation des financements, de l'inflation élevée, de la croissance démographique et des priorités concurrentes exercées par d'autres interventions contre le paludisme 2pourraient obliger les programmes nationaux de lutte contre le paludisme à faire des compromis, en prenant des décisions de priorité de distribution qui équilibrent les quantités et les types de moustiquaires, les canaux de distribution, les populations cibles et le rapport qualité/ prix relatif de ces choix, afin d'en optimiser au mieux la portée. Le présent guide vise à appuyer les programmes dans l'élaboration d'un plan de priorité de mise en œuvre, qui équilibre les efforts visant à optimiser l'efficacité des MII tout en assurant la couverture des populations les plus à risques. Le processus de priorité de distribution proposé se base sur les meilleures pratiques conçues en Afrique ces dernières années, mais il devrait être utilisé par tous les pays mettant en œuvre des MII. En résumé, le guide établit cette première étape : 1. Garantir l'accès des groupes vulnérables : engager des fonds pour la distribution systématique de MII aux groupes vulnérables dans toutes les zones à risque de paludisme. Ensuite, le document guide les programmes à travers les étapes suivantes pour la planification de la mise en œuvre de la campagne : 2. Définir la portée de la mise en œuvre des MII. • Identifier et exclure les zones à très faible risque actuel et historique de paludisme. • Répertorier et classer les zones ciblées par les campagnes MII en fonction du risque de paludisme. 3. Élargir au maximum la couverture dans les zones identifiées pour la mise en œuvre des MII : calculer le financement nécessaire pour assurer une couverture complète avec des moustiquaires à base uniquement de pyréthrinoïdes. Si le financement reste assuré : 4. Privilégier une efficacité maximum : remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement (ou, le cas échéant, les moustiquaires à base de pyréthrinoïdes et de pyriproxyfène) par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes- chlorfénapyr dans les zones de résistance aux pyréthrinoïdes : i) en remplaçant les moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans les zones qui les avaient déjà reçues, et ii) en remplaçant les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans d'autres zones géographiques, par ordre décroissant de risque de paludisme. 5. Identifier les disparités de financement qui empêchent une couverture plus efficace et mettre ces informations à la disposition des bailleurs de fonds potentiels. 6. Assurer un financement adéquat de la surveillance. ÉTAPE 1. Engager des fonds pour la distribution systématique de MII aux groupes vulnérables dans toutes les zones à risque de paludisme • Calculez les besoins en MII pour la poursuite de la mise en œuvre systématique de MII aux groupes vulnérables (par exemple, les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans par le biais des distributions de soins prénatals et du PEV [programme élargi de vaccination]). Calculez le financement nécessaire pour les moustiquaires à base de pyréthrinoïdes uniquement à cette étape. Si le financement le permet, ces moustiquaires peuvent être remplacées par des moustiquaires plus efficaces, zone par zone, à des étapes ultérieures de l'ordre de priorité, conformément à l'attribution de moustiquaires plus efficaces à des zones géographiques en vue de ma mise en œuvre de la campagne. Il se peut aussi que les programmes aient déjà décidé d'utiliser des moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans l'ensemble du pays pour 3une distribution systématique, auquel cas le financement nécessaire pour répondre à ces besoins doit être calculé ici. Ensuite, les programmes devraient passer à la planification de la campagne. ÉTAPE 2. Définir la portée de la mise en œuvre des MII 2a. Identifiez et excluez les zones à très faible risque actuel et historique de paludisme • Identifiez les zones où le risque actuel et historique de paludisme est très faible sur la base des données du programme national (y compris la plupart des zones urbaines). En Afrique, les zones à très faible risque (en l’espèce, une fourchette de prévalence du paludisme de 1 à 3 %) se trouvent généralement dans des centres fortement urbanisés ou dans des zones rurales spécifiques ; l'identification des zones à « très faible risque » doit tenir compte des facteurs de complexité ci-dessous : • Dans les centres fortement urbanisés des grandes villes, la transmission du paludisme est souvent hétérogène, et des points névralgiques de transmission peuvent exister. Identifiez toutes ces zones de transmission locale élevée (c'est-à-dire en excluant les points névralgiques liés aux cas venus de l'extérieur de la zone) et assurez-vous qu'elles ne soient pas classées comme « à faible risque » (comme expliqué dans le Cadre mondial de lutte contre le paludisme dans les zones urbaines (2)). • Le vecteur invasif Anopheles stephensi a été signalé dans un nombre croissant de lieux, y compris dans les zones urbaines. Pour lutter efficacement contre ce vecteur, les zones urbaines qui ont été envahies par An. stephensi devront faire l'objet d'une certaine forme de contrôle du vecteur. Selon le contexte, cela peut comprendre la distribution de MII. • En milieu rural, les zones à très faible risque ne se trouvent qu'à très haute altitude, dans les déserts, ou à la limite de la distribution géographique du paludisme, ou peuvent être le résultat d'efforts intensifs de lutte contre le paludisme. La réceptivité de ces régions peut toutefois avoir changé en raison d'activités autres, comme l'irrigation, l'exploitation minière, le développement des infrastructures et le changement climatique. Il est dès lors essentiel d'examiner les tendances épidémiologiques récentes et historiques pour déterminer si une zone présente un risque de paludisme très faible et le resterait en l'absence de MII, ce qui justifierait de ne pas accorder la priorité à cette zone. • Utilisez les données de Breakthrough ACTION et du rapport de VectorWorks sur l'accès et l'utilisation des MII et, outre d'autres données, pour appuyer la prise de décision sur l'ordre de priorité des campagnes de MII (3). Il faut, par exemple, examiner si les MII sont plus efficaces dans les zones urbaines que d'autres interventions de lutte antivectorielle. • Utilisez cette analyse pour déterminer les zones à exclure de la mise en œuvre de la campagne MII, en tenant compte des indications suivantes : • Arrêtez la distribution de MII dans les zones où le risque est historiquement et actuellement très faible. • Cessez de distribuer des MII dans les zones où l'on sait que leur utilisation est faible, à moins qu'une action visant à accroître sensiblement cette utilisation n'ait été identifiée et que ces activités n'aient été incluses dans le budget de la lutte antivectorielle. • Continuez la distribution de MII dans les zones où le risque de paludisme reste élevé ou modéré, y compris les noyaux urbains de transmission locale modérée à élevée. • Continuez la distribution de MII dans les zones où le risque est actuellement faible, mais où le risque était historiquement modéré ou élevé (c'est-à-dire que la lutte antivectorielle n'a permis que récemment d'atteindre un risque faible). 4• Continuez la distribution de MII dans les zones à faible risque historique, mais où le risque augmente en raison du changement climatique ou d'autres facteurs. Après avoir évalué les options de lutte antivectorielle contre An. stephensi, il convient d'examiner si la distribution de MII dans les zones où An. stephensi a été détecté doit être maintenue, ou si d'autres solutions alternatives, comme la gestion des sources larvaires, seraient plus économiques. Cette décision ne devrait pas être affectée par le risque historique/actuel de paludisme. Remarque : Dans les zones où la distribution des MII a diminué en raison du faible risque de paludisme, il est essentiel qu'une surveillance intense soit mise en place pour détecter les épidémies, et qu'un accès adéquat à la gestion des cas soit assuré. Vous trouverez des informations supplémentaires dans les Lignes directrices de l'OMS sur le paludisme1 et dans le « Global framework for the response to malaria in urban areas » (2). 2b. Répertorier et classer les zones par ordre de risque de paludisme pour la campagne de mise en œuvre des MII • Divisez le pays jusqu'aux niveaux administratifs les plus bas pour lesquels différents types de MII pourraient être mis en œuvre (c'est-à-dire les districts ou autres zones administratives de second niveau). Les étapes d'ordre de priorité de distribution tiendront compte du risque de paludisme ; il est donc préférable à ce stade de considérer les plus petites zones de mise en œuvre concrète (par exemple, les districts plutôt que les provinces), car les zones plus petites sont plus susceptibles de présenter des niveaux similaires de risque de paludisme. Les données épidémiologiques ainsi que d'autres facteurs contextuels – comme l'accès aux soins – doivent être pris en compte pour aider à définir le risque. • Classez ces zones en fonction du risque de paludisme : • L'objectif est d'évaluer le potentiel de transmission en l'absence de lutte antivectorielle, notamment ce à quoi on peut s'attendre si les MII ne sont pas fournies. Les programmes de lutte contre le paludisme doivent utiliser les meilleurs indicateurs et données disponibles et trianguler les données actuelles et historiques, notamment la prévalence de l'infection dans les enquêtes, l'incidence dans les établissements de santé, l'intensité de la transmission (à partir d'études entomologiques), d'autres facteurs contextuels et les estimations les plus rigoureuses d'un personnel bien informé et expérimenté. • Une approche consisterait à établir un premier classement en se basant sur une évaluation de l'intensité historique de la transmission (c'est-à-dire avant l'intervention ou par transmission naturelle). Il faut remarquer que dans les zones où la couverture de la lutte antivectorielle est actuellement modérée ou élevée, les niveaux actuels d'incidence et de prévalence du paludisme ne doivent pas être considérés comme un indicateur fiable de l'intensité de la transmission historique/naturelle. Dans les zones où la charge est faible grâce à la lutte antivectorielle, l'immunité de la population peut être diminuée, et par conséquent, si la lutte antivectorielle est abandonnée, des résurgences/épidémies peuvent se produire. • Après avoir établi un premier classement basé sur le caractère endémique historique ou l'intensité de la transmission naturelle, ce classement devra ensuite être ajusté pour tenir compte de facteurs de risque supplémentaires. • Calculez pour chaque site le nombre de moustiquaires qui seraient nécessaires pour une couverture complète de la campagne (avec un rapport de quantification de 1:1,8 ou un rapport modifié basé sur les données locales). Les programmes prévoyant de « faire correspondre » le type de MII dans leur système habituel de distribution avec leur plan de mise en œuvre de la campagne doivent comprendre une colonne supplémentaire quantifiant le nombre de moustiquaires et le financement y afférent pour la distribution systématique sur une période de trois ans dans chaque zone. 1 Voir l’énoncé de bonnes pratiques « Ne pas réduire les activités de lutte antivectorielle dans les zones où perdure une transmission locale du paludisme (2019) » (2019) (1). 5ÉTAPE 3. Élargir au maximum la couverture : calculer le financement nécessaire pour assurer une couverture totale de ces zones à risque avec des moustiquaires à base de pyréthrinoïdes uniquement • Pour les points ci-dessous, utilisez le coût d'une MII à base de pyréthrinoïde uniquement et reprenez les coûts de mise en œuvre : • En commençant par la zone présentant le risque le plus élevé, affectez les ressources nécessaires à une couverture complète par des MII à base de pyréthrinoïdes uniquement. • En répétant cette étape, continuez alors à parcourir la liste par ordre de risque de paludisme. • Continuez jusqu'à ce que les fonds disponibles soient épuisés. (Il est préférable de terminer sur une zone complètement couverte, plutôt que sur une zone à moitié couverte, ce qui créerait des difficultés au niveau opérationnel). ❖ S'il reste des ressources après l'étape 3, passez à l'étape 4. Sinon, passez à l'étape 5. ÉTAPE 4. Élargir au maximum l'efficacité : remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans les zones de résistance aux pyréthrinoïdes, dans la mesure du possible • Examinez les zones de votre plan de mise en œuvre des MII qui présentent une résistance aux pyréthrinoïdes. Idéalement, ces zones recevront des MII à base de pyréthrinoïdes- PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr en suivant les processus des étapes 4a et 4b. En sachant qu'aucun programme n'est susceptible de disposer de données sur la résistance aux insecticides pour toutes les zones de mise en œuvre, une certaine extrapolation à partir des zones adjacentes est appropriée, y compris les zones adjacentes des pays voisins, le cas échéant. • Allouez les ressources restantes après l'étape 3 en remplaçant les MII à base de pyréthrinoïdes dans le plan de mise en œuvre par les étapes suivantes. • Notez que, compte tenu de la récente recommandation de l'OMS sur les moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-pyriproxifène, de leur coût d'achat actuellement plus élevé et de leur faible couverture géographique/nombre de moustiquaires distribuées à ce jour, ces types de moustiquaires ne sont pas explicitement repris dans ces recommandations concernant l’ordre de priorité, qui mettent plus spécifiquement l’accent sur les contextes pour lesquels les ressources sont insuffisantes. Dans de tels contextes, les pays devraient envisager de distribuer des moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes- chlorfénapyr dans les zones précédemment couvertes par des moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-pyriproxifène, lorsque l'occasion se présente. • Pour le processus ci-dessous, considérez le coût différentiel pour remplacer les MII à base de pyréthronoïdes uniquement par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr, en n’oubliant pas que les coûts de livraison des MII aux utilisateurs finals sont déjà alloués aux étapes 1 et 3 ci-dessus. 64a. Remplacer les moustiquaires à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes- chlorfénapyr dans les zones qui en ont déjà reçu • Allouez les ressources supplémentaires disponibles nécessaires pour remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans les zones qui recevaient précédemment ces types de moustiquaires, en commençant par les zones présentant le risque le plus élevé. Les programmes qui prévoient de faire correspondre le type de MII dans leur système habituel de distribution avec leur plan de mise en œuvre de la campagne doivent allouer les ressources supplémentaires nécessaires pour remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement destinées à la distribution systématique par le type de moustiquaire qui sera utilisé pour la campagne. • Continuez zone par zone jusqu'à ce que les ressources soient épuisées. ❖ S'il reste des ressources de l'étape 4a, passez à l'étape 4b. Sinon, passez à l'étape 5. 4b. Remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement par des MII plus efficaces dans des zones supplémentaires par ordre décroissant du risque de paludisme • Allouez les ressources supplémentaires nécessaires pour remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement par des MII à base de pyréthrinoïdes-PBO ou de pyréthrinoïdes-chlorfénapyr dans des zones supplémentaires, en commençant par les zones à fort risque suivantes présentant une résistance aux pyréthrinoïdes et en élargissant aux districts à forte risque voisins ne disposant pas de données sur la résistance aux pyréthrinoïdes. • Les programmes qui prévoient de faire correspondre le type de MII dans leur système habituel de distribution avec leur plan de mise en œuvre de la campagne doivent allouer les ressources supplémentaires nécessaires pour remplacer les MII à base de pyréthrinoïdes uniquement destinées à la distribution systématique par le type de moustiquaire qui sera utilisé pour la campagne. Continuez zone par zone jusqu'à ce que les ressources soient épuisées. ÉTAPE 5. Identifier les disparités de financement qui empêchent une couverture plus efficace, et mettre ces informations à la disposition des bailleurs de fonds potentiels • Si la couverture optimale avec une MII quelconque, ou avec la MII la plus efficace, ne peut être atteinte avec le financement disponible (en tenant compte de toutes les sources externes et nationales), l'établissement d'un ordre de priorité de distribution parmi toutes les interventions devra être envisagé. Si des carences persistent, ces besoins de financement supplémentaires doivent être identifiés et codifiés, et ces informations doivent être fournies aux bailleurs de fonds potentiels, comme les autorités publiques, le programme PMI (US President's Malaria Initiative) et/ou repris dans une demande d'allocation prioritaire au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. ÉTAPE 6. Assurer un financement adéquat de la surveillance • Un système de surveillance intense est nécessaire pour assurer un suivi approprié des indicateurs de paludisme, afin de fournir des signaux opportuns de recrudescence potentielle dans les zones ne recevant plus de MII, ainsi que pour la prise de décision programmatique systématique. Allouez des fonds suffisants pour répondre à tout besoin de renforcement de la surveillance ainsi qu'à la maintenance du système. 7MÉTHODES ET REMARQUES Ce guide a été élaboré parallèlement aux nouvelles recommandations de l’Organisation mon- diale de la Santé (OMS) sur les MII à double principe actif, afin d’aider les États Membres de l’OMS à prendre des décisions au niveau national sur la mise en œuvre des MII dans le domaine de plus en plus complexe de la lutte antivectorielle contre le paludisme. Un projet de guide sur l’établissement des priorités a été élaboré en collaboration avec les partenaires de la lutte contre le paludisme réunis par l’Alliance pour la prévention du paludisme (APP) et le Partenariat RBM pour en finir avec le paludisme. Le projet de guide a été présenté au groupe d’élaboration des directives (GDG) de l’OMS pour le contenu de la lutte antivectorielle contre le paludisme en novembre 2022, et au groupe d’examen des données probantes (ERG) y associé en janvier 2023 pour qu’ils l’examinent et y apportent leur contribution. L’intention initiale de l’OMS était d’inclure ce guide dans les nouvelles recommandations sur les MII dans les lignes directrices de l’OMS sur le paludisme ; cependant, il a finalement été décidé que le niveau de détail de ce guide dépassait celui des lignes directrices et qu’il devait être publié séparément. Tous les experts invités des deux groupes ont exprimé leurs intérêts. Les processus de l’OMS ont été utilisés pour évaluer les intérêts déclarés et gérer les conflits identifiés. Trois membres du GDG ont déclaré leurs intérêts potentiels. Sur la base de l’évaluation détaillée des informations fournies à l’OMS, les intérêts d’un membre ont été jugés non pertinents, tandis que ceux de deux membres ont été jugés pertinents ; ces deux membres ont été exclus des processus de prise de décision et d’examen des recommanda- tions concernant les MII à double principe actif. Cinq membres de l’ERG ont déclaré des intérêts potentiels, qui ont tous été jugés non pertinents pour les recommandations et autres orientations concernant les MII à double principe actif, après examen et vérification préalable par le secréta- riat de l’OMS. Cette version finale du document a été établie après avoir intégré les contributions des deux groupes en janvier 2023. L’OMS remercie les deux groupes pour leur examen du projet de document de hiérarchisation ainsi que pour leur travail et leur examen des nouvelles recommandations de l’OMS sur les MII à double principe actif. L’OMS est également reconnaissante aux partenaires de la lutte contre le paludisme réunis par l’AMP et le Partenariat RBM d’avoir élaboré le projet initial de guide en matière de priorités en collaboration avec le Secrétariat de l’OMS. Références 1. WHO Guidelines for malaria, 25 novembre 2022. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/364714, consulté le 16 décembre 2022). Version française en préparation. La version française des lignes directrices actuellement disponible est celle du 16 février 2021 (Lignes directrices de l’OMS sur le paludisme, 16 février 2021. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/344167). 2. Global framework for the response to malaria in urban areas. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/363899, consulté le 16 décembre 2022). 3. Koenker H, Olapeju B, Toso M, Millward J, Ricotta E. Insecticide-treated nets (ITN) access and use report. Baltimore : Breakthrough ACTION and PMI VectorWorks projects, Johns Hopkins Center for Communication Programs ; 2019, mise à jour 2020 (https://break- throughactionandresearch.org/resources/itn-use-and-access-report/, consulté le1 6 décembre 2022). Guide relatif à l’établissement de priorités pour les moustiquaires imprégnées d’insecticide dans les situations où les ressources sont limitées [Guidance on the prioritization of insecticide-treated nets in situations where resources are limited] ISBN 978-92-4-007285-5 (version électronique) ISBN 978-92-4-007286-2 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2023. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-NC-SA 3.0 IGO. La traduction française a été réalisée par Presence Translate & Interact. La terminologie peut ne pas être cohérente avec d’autres publications de l’OMS. En cas d’incohérence entre la version anglaise et la version française, la version anglaise est considérée comme la version authentique faisant foi.