Распространенность, характеристики и исходы лечения всех больных с впервые выявленным туберкулезом и с сахарным диабетом в 2011–2013 гг. в Бухаре, Узбекистан

48 Volume 2 | Issue 1 | mARCH 2016 | 1-116PublIC HeAltH PAnoRAmA сахарный диабет увеличивает риск тубер- кулеза (тБ) в три раза и неблагоприятно сказывается на результатах лечения тБ. до настоящего момента публикаций о взаимном влиянии тБ и диабета на основе данных из узбекистана не было. В задачи этого исследование входило опреде- лить (i) тенденции годовых показателей распространенности диабета у впервые зарегистрированных больных тБ; (ii) со- циально-демографические и клинические характеристики больных тБ с диабетом и без него; (iii) процент больных с диабетом и без него, у которых конверсия микроско- пии мокроты была достигнута на 2, 3 и 4 месяцах лечения; и (iv) исходы лечения для больных с диабетом и без него. это было ретроспективное когортное исследование всех новых больных тБ с диабетом и без диабета, зарегистрированных в Бухарской области, узбекистан, с января 2011 г. по декабрь 2013 г. исследование охватило 1819 больных тБ, из которых ежегодно у 9–10% был выявлен диабет. среди больных с диабетом, по сравнению с теми, у кого диабета не было, встречались статистиче- ски значимо чаще женщины (57% по срав- нению с 46%, P < 0,001), больные в возрасте 41 года и старше (95% по сравнению с 54%, P < 0,001), состоящие в браке (99% по срав- нению с 71%, P < 0,001), с легочной формой тБ (94% по сравнению с 66%, P < 0,001), с по- ложительными результатами микроскопии мокроты (57% по сравнению с 28%, P < 0,001) и с выявленными на рентгенограммах поло- стями (28% по сравнению с 16%, P < 0,001). статистически значимо у меньшей доли пациентов с диабетом на 2-й месяц лече- ния наблюдалась конверсия мазков мокро- ты (75% по сравнению с 84%, P = 0,03), и у пациентов с диабетом чаще отмечались неблагоприятные исходы лечения (29% по сравнению с 20%, P < 0,01), в основном в результате смерти (10% по сравнению с 3%, P < 0,001) или неэффективного лечения (8% по сравнению с 2%, P < 0,001). различия в характеристиках, сроках конверсии мазков и исходах лечения между больными тБ с диабетом и без него были статистически значимы. Программе борьбы с тБ потребу- ется уделять больше внимания регулярно- му обследованию больных тБ на диабет и качественному ведению диабета у паци- ентов с этими двумя заболеваниями. Оригинальное исследование расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 гг. В БуХаре, уЗБекистан Гайрат Жумаев1, Мирзаголиб Тиллашайхов2, Баходир Муаззамов3, Бобокул Раджабов1, Jamshid Gadoev4, Натаван Алиханова5, Жамшид Рахимов1, Karuna Sigili6, Rony Zachariah7, Martin van den Boom8, Икром Амонов9, Anthony D Harries10 1 Бухарский областной туберкулезный диспансер, Бухара, Узбекистан 2 Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии, Ташкент, Узбекистан 3 Бухарский государственный медицинский институт, кафедра Микробиологии, вирусологии, иммунологии и фтизиатрии (инфекционных, кожно- венерических заболеваний и фтизиатрии туберкулеза), Бухара, Узбекистан 4 Страновой офис Всемирной организации здравоохранения, Ташкент, Узбекистан 5 Научно-исследовательский институт легочных заболеваний, Баку, Азербайджан 6 Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Региональное бюро Всемирной организации здравоохранения для стран Юго- Восточной Азии, Нью Дели, Индия 7 «Врачи без границ», Брюссельский операционный центр, Люксембург 8 Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, Копенгаген, Дания 9 Управление здравоохранения Бухарской области, Бухара, Узбекистан 10 Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция Автор, отвечающий за переписку: Гайрат Жумаев (адрес электронной почты: buhtbdots@mail.ru) аннотация ключевые слова: центральная аЗия, саХарный диаБет, оПератиВные исследоВания, SorT IT, исХоды леЧения, туБеркулеЗ 49 Том 2 | выпуск 1 | мАРТ 2016 г. | 1-116пАноРАмА общесТвенного здРАвоохРАнения расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан ВВедение Между сахарным диабетом и туберкулезом (ТБ) существует тесная неблагоприятная связь. Систе- матические обзоры, мета–анализы и формальные анализы доказывают, что лица, страдающие диа- бетом, подвержены в два-три раза более высокому риску развития активного ТБ, чем те, у кого диабета нет (1-5). Это вызывает обеспокоенность, так как уже наблюдается высокое глобальное бремя диа- бета и ожидается его дальнейшее увеличение. По расчетам, в 2013 году 382 миллиона человек в мире имели диабет, и 90% или более имели диабет типа 2 (6). Около 80% этих людей живут в странах с низ- ким и средним уровнем доходов, и, если тенденции последних 10-15 лет, характеризующиеся возник- новением 10 миллионов новых случаев ежегодно, продолжатся и дальше, то по оценкам к 2035 году страдать от диабета будут 592 миллиона человек (6). Более половины из этих пациентов остаются не диагностированными, а осложнения, связанные с диабетом, приводят к инвалидности, снижению качества жизни и смерти. На пациентов с сахар- ным диабетом и ТБ также приходится больше не- благоприятных исходов лечения ТБ, у них могут наблюдаться задержки конверсии культуральных исследований мокроты, более высокие риски неэф- фективного лечения и летальных исходов во время лечения ТБ (7, 8). Риск повторного развития ТБ после успешного завершения лечения у пациентов с диа- бетом также выше, чем у пациентов без диабета (7, 8). По этим причинам Всемирная организация здраво- охранения (ВОЗ) и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких совместно разра- ботали общие рекомендации по ведению и контролю двойных заболеваний, особенно подчер- кнув необходимость проводить двунаправленный скрининг на ТБ и диабет и укреплять совместные стратегии лечения этих двух заболеваний (9). Узбекистан – страна в Центральной Азии, в которой в последние годы наблюдается рост заболеваемости как ТБ, так и диабетом. С 2011 по 2013 г. в Бухарской области общее число ежегодно регистрируемых случаев ТБ выросло с 37,3 до 38,6 на 100 000 человек, тогда как число больных с деструктивными форма- ми заболевания (с полостями в легких) увеличилось от 21,7 до 25,0 на 100 000 человек (10). Аналогично выросли показатели регистрации случаев диабета с 61,8 до 69,9 на 100 000 человек в год (11). Из-за взаи- модействия этих двух заболеваний все больные ди- абетом в Узбекистане обязаны проходить ежегодное флюорографическое обследование для выявления ТБ (12). Помимо этого, все ТБ-диспансеры со стацио- нарами должны проводить клинический скрининг на диабет всех новых больных ТБ. Недавние исследования в Индии, Китае и Иране показали высокую распространенность диабета у пациентов с ТБ, которая варьировала от 13% до 17% (13-16). Насколько авторам известно, нет опублико- ванной информации из Узбекистана о распростра- ненности диабета среди больных ТБ и о том, влияет ли сочетание заболеваний ТБ и диабетом на исход лечения. Действующие международные рекомен- дации ВОЗ предписывают проводить диагностику диабета у больных ТБ путем скрининга крови, измеряя показатели глюкозы натощак или гликиро- ванного гемоглобина (17); однако в Узбекистане в настоящее время диагностика диабета базируется на клиническом скрининге на симптомы и призна- ки, в результате чего, возможно, диабет выявляется не всегда. Более подробная информация по этим вопросам помогла бы сориентировать стратегии скрининга и лечения в рамках программы борьбы с ТБ в регионе и за его пределами. Целью данного исследования, таким образом, было определение распространенности, характеристик и исходов лечения всех новых зарегистрирован- ных больных ТБ с диабетом в Бухаре, Узбекистан. В специфические задачи в отношении зарегистри- рованных в период 2011-2013 гг. новых больных с легочным ТБ входило определить: (i) тенденцию изменений ежегодного числа случаев диабета; (ii) социально-демографические и клинические харак- теристики больных с диабетом и без него; (iii) долю пациентов, у которых конверсия микроскопии мо- кроты произошла на 2, 3 и 4 месяцах лечения; и (iv) исходы лечения у больных с диабетом и без диабета. методы диЗайн исслЕдования Это было ретроспективное когортное исследование всех новых больных ТБ с диабетом и без диабета, зарегистрированных в Бухарском областном ТБ-дис- пансере, Узбекистан, с января 2011 г. по декабрь 2013 г. 50 Volume 2 | Issue 1 | mARCH 2016 | 1-116PublIC HeAltH PAnoRAmA расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан контЕкст исслЕдования Географическое положение Узбекистан – республика в Центральной Азии с на- селением по оценке около 30 миллионов человек. Уз- бекистан состоит из 12 провинций (областей), одной автономной республики (Республика Каракалпак- стан) и столицы г. Ташкент. Бухарская область – это одна из двенадцати областей с населением 1 758 173 человек. Бухарская область включает города Буха- ру и Каган, а также одиннадцать районов. Борьба с туберкулезом Координацию мероприятий по контролю ТБ в Бухар- ской области осуществляет региональный ТБ-диспан- сер. Выявление случаев, диагностика, режимы лече- ния, классификация исходов лечения, мониторинг и оценка лечения проводятся в соответствии с реко- мендациями ВОЗ по лечению ТБ (18). Больные с под- твержденным диагнозом ТБ проходят интенсивную фазу лечения в условиях стационара в соответствии с рекомендациями Национальной программы борьбы с ТБ (19). Во всех районах Бухарской области действу- ют ТБ-диспансеры, осуществляющие консультирова- ние, лечение и клиническое обследование больных ТБ во время фазы продолжения лечения. Медико-са- нитарная служба общего профиля также играет ак- тивную роль в раннем выявлении больных ТБ и их лечении в фазе продолжения. Лаборатории области оснащены современными бинокулярными микроско- пами для проведения микроскопии мазков мокроты как для диагностики, так и для наблюдения за боль- ными во время лечения. С середины 2012 г. в регио- нальной ТБ-клинике начала работать межрегиональ- ная бактериологическая лаборатория. Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ) поставляет по всей стране все препараты первого ряда для лечения ТБ, а с 2013 г. также постав- ляет лекарства второго ряда для лечения больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Согласно национальному протоколу, с целью раннего выявления ТБ больные диабетом проходят раз в год рентгенографическое обследование в медицинских учреждениях общего профиля. Кроме того, при подо- зрении на диабет госпитализированных пациентов с активной формой ТБ проверяют на диабет. популяЦия исслЕдования В исследование были включены все новые больные ТБ, зарегистрированные в Бухарском областном ТБ-диспансере с января 2011 г. по декабрь 2013 г. пЕрЕмЕнныЕ данныЕ, истоЧники и сбор данных Переменные данные включали следующие исход- ные данные: регистрационный номер ТБ, дату на- чала лечения, тип ТБ, место жительства, возраст, пол, образование, занятость, семейное положение, ВИЧ-статус, историю курения и употребления ал- коголя и прошлую историю сахарного диабета или новый диагноз, поставленный на основании резуль- татов анализа глюкозы в крови натощак. Через 2, 3 и 4 месяца после начала лечения регистрировали статус больных по микроскопии мокроты (положи- тельный, отрицательный или не сделано). Исходы лечения были основаны на стандартных определе- ниях: «излечение», «лечение завершено», «смерть», «неэффективное лечение», «потеря для последующе- го наблюдения» и «выбыл». Источниками данных для этого исследования служили журнал регистрации больных ТБ и индивидуальные медицинские карты больных ТБ из Бухарского областного ТБ-диспан- сера. Данные были собраны с июля по декабрь 2014 года с использованием бумажного опросника. аналиЗ данных Данные были введены однократно и проанализирова- ны с помощью EpiData 3.1 (EpiData Association, Оденсе, Дания) и Stata (версия 12; Stata Corporation, Колледж Стэйшн, Техас, США). Данные были обобщены в виде частот и пропорций с использованием описательной статистики. Характеристики больных с диабетом из журнала регистрации сравнивали с характеристи- ками больных без диабета, используя нескорректи- рованный тест по критерию хи-квадрат, отношения шансов (ОШ) и их 95%-ные доверительные интервалы (ДИ) и в подходящих случаях скорректированные ОШ. Конверсию микроскопии мокроты и исходы сравнивали с помощью теста по критерию хи-квадрат, относительных рисков (ОР) и их 95%-ных доверитель- ных интервалов (ДИ), вычисленных соответственным образом. Уровень значимости был установлен на ве- личине в 5%, используя двусторонние P-значения. вопросы этики Разрешение на проведение данного исследования было получено от Комитета по этике Министерства здравоохранения Республики Узбекистан. Было дополнительно получено одобрение от Консульта- тивной группы по этике Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Париж, Франция. 51 Том 2 | выпуск 1 | мАРТ 2016 г. | 1-116пАноРАмА общесТвенного здРАвоохРАнения реЗультаты Число пациентов, зарегистрированных в 2011-2013 гг. с впервые поставленным диагнозом ТБ, и абсолют- ное число и процент из них больных диабетом при- ведены в таблице 1. Около 9–10% ежегодно регистри- руемых новых больных ТБ страдали от диабета, и на момент регистрации по ТБ диагноз диабета уже имели 8% больных. Социально-демографические характеристики па- циентов с впервые диагностированным ТБ и с диа- бетом или без него приведены в таблице 2. расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан таблиЦа 1. годовой покаЗатЕль распространЕнно- сти сахарного диабЕта у новых больных тубЕрку- лЕЗом, ЗарЕгистрированных в бухарской области уЗбЕкистана в 2011–2013 гг. характеристики 2011 2012 2013 всего n (%) n (%) n (%) n (%) Все новые больные тБ 575 642 602 1819 Больные тБ с сахарным диабетом 57 (10) 55 (9) 64 (10) 176 (10) Больные тБ с ранее поставленным диагнозом сахарного диабета 45 (8) 49 (8) 50 (8) 144 (8) Больные тБ с новым диагнозом сахарного диабета 12 (2) 6 (1) 14 (2) 32 (2) тБ – туберкулез. характе- ристики больные тб с са- харным диабетом больные тб без сахарного диабета ош (95%-ный ди) p-зна- чение n (%) n (%) Всего больных 176 1643 пол мужской 75 (43) 889 (54) кон- трольная группа женский 101 (57) 754 (46) 1,6 1,2–2,2 <0,01 возраст (лет) <20 8 (<1) 386 (23) 0,1 0,1–0,99 0,04 таблиЦа 2. соЦиально-дЕмографиЧЕскиЕ харак- тЕристики новых больных тубЕркулЕЗом с диа- гноЗом сахарного диабЕта и бЕЗ такого диагноЗа, бухарская область, уЗбЕкистан, 2011–2013 гг. характе- ристики больные тб с са- харным диабетом больные тб без сахарного диабета ош (95%-ный ди) p-зна- чение n (%) n (%) 21–40 8 (5) 381 (23) кон- трольная группа 41–60 77 (44) 408 (25) 9,0 4,2–18,9 <0,001 ≥61 90 (51) 468 (29) 9,2 4,4–19,1 <0,001 место жительства город 41 (23) 342 (21) кон- трольная группа село 135 (77) 1300 (79) 0,9 0,6–1,3 0,45 нет данных 0 1 (<1) образование Без обра- зования 10 (6) 135 (8) кон- трольная группа начальное 3 (2) 229 (14) 0,18 0,05–0,66 <0,01 среднее 121 (68) 1046 (64) 1,6 0,8–3,1 0,2 Высшее 20 (11) 61 (4) 4,4 2,0–10,0 <0,001 нет данных 22 (13) 172 (10) 1,7 0,8–3,8 0,2 семейное положение состоит в браке 174 (99) 1169 (71) кон- трольная группа одинокий/ая 2 (1) 473 (29) 0,03 0,01–0,1 <0,001 нет данных 0 1 (<1) Занятость Безработ- ный/ая 23 (13) 610 (37) 0,5 0,3–1,1 0,08 работает 11 (6) 153 (9) кон- трольная группа учащийся/ учащаяся 1 (<1) 291 (18) 0,05 0,01–0,4 <0,001 на пенсии 116 (66) 546 (33) 3,0 1,6–5,6 <0,001 инвалид- ность/ не- трудоспо- собность 25 (15) 43 (3) 8,0 3,7–17,7 <0,001 Злоупотребление алкоголем нет 159 (90) 1380 (84) кон- трольная группа да 14 (8) 197 (12) 0,62 0,35–1,1 0,09 нет данных 3 (2) 66 (4) курение в настоящий момент нет 154 (87) 1375 (84) кон- трольная группа да 19 (11) 204 (12) 0,8 0,5–1,4 0,5 нет данных 3 (2) 64 (4) таблиЦа 2. соЦиально-дЕмографиЧЕскиЕ характЕ- ристики новых больных тубЕркулЕЗом с диагноЗом сахарного диабЕта и бЕЗ такого диагноЗа, бухар- ская область, уЗбЕкистан, 2011–2013 гг. (продолжение) ди – доверительный интервал; оШ – отношение шансов; тБ – туберкулез. 52 Volume 2 | Issue 1 | mARCH 2016 | 1-116PublIC HeAltH PAnoRAmA Среди пациентов с диабетом статистически значи- мо чаще встречались легочный ТБ, болезнь с поло- жительными результатами микроскопии мокроты и полости на рентгенограмме грудной клетки по сравнению с теми, у кого не было диабета. Среди больных диабетом и ТБ ни один не был инфициро- ван ВИЧ, тогда как среди больных ТБ без диабета ВИЧ-инфекция была только у 21 человека (1%). Сроки конверсии микроскопии мокроты во время лечения новых больных легочным ТБ с положитель- ными результатами микроскопии мокроты показа- ны в таблице 4. Статистически значимые различия времени конверсии мокроты между пациентами с диабетом и без него наблюдались на втором месяце лечения, когда конверсии была достигнута у меньшей доли пациентов с диабетом, и после чет- вертого месяца, когда процент пациентов с диабе- том с конверсией мокроты был выше. Исходы лечения ТБ для всех больных ТБ с диабе- том и без него приведены в таблице 5. Лечение ТБ было значительно менее успешным в группе боль- ных с диабетом по сравнению с группой без диабе- та (71% и 80%, соответственно, P < 0,01), и это было во многом результатом более высоких показателей смертности и неэффективного лечения (10% и 8% у пациентов с диабетом по сравнению с 3% и 2% у пациентов без диабета, соответственно, P < 0,001). расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан таблиЦа 3. клиниЧЕскиЕ характЕристики новых больных тубЕркулЕЗом с диагноЗом сахарного диабЕта и бЕЗ такого диагноЗа, бухарская область, уЗбЕкистан, 2011–2013 гг. исходные харак- теристики больные тб с са- харным диабетом больные тб без сахарного диабета p-зна- чение n (%) n (%) ош 95%-ный ди Всего больных 176 1643 тип тб легочный 165 (94) 1090 (66) 7,6 4,1–14,1 <0,001 Внелегочный 11 (6) 553 (34) кон- трольная группа статус по микроскопии мокроты Положительные на куБ 100 (57) 466 (28) 2,3 1,7–3,2 <0,001 отрицательные на куБ 67 (38) 723 (44) кон- трольная группа нет данных 9 (5) 454 (28) полости на рентгенограмме грудной клетки да 49 (28) 263 (16) 2,0 1,4–2,9 <0,001 нет 127 (72) 1374 (84) кон- трольная группа нет данных 0 6 (<1) виЧ-статус ВиЧ- положительный 0 21 (1) неприменимо ВиЧ- отрицательный 172 (98) 1587 (97) нет данных 4 (2) 35 (2) куБ – кислото-устойчивые бациллы; ди – доверительный интервал; оШ – отношение шансов; тБ – туберкулез. таблиЦа 4. мЕсяЦ конвЕрсии мокроты у новых больных лЕгоЧным тубЕркулЕЗом с полоЖитЕль- ными маЗками с диагноЗом сахарного диабЕта и бЕЗ такого диагноЗа, бухарская область, уЗбЕкистан, 2011–2013 гг. время конверсии микроскопии мо- кроты больные тб с са- харным диабетом больные тб без сахарного диабета ор (95%-ный ди) p-зна- чение n (%) n (%) новые больные, за- регистрированные с легочным тубер- кулезом с положи- тельным мазком 100 466 месяц конверсии микроскопии мокроты 2-й месяц 75 (75) 392 (84) 0,9 (0,8–1,0) 0,03 3-й месяц 12 (12) 43 (9) 1,3 (0,7–2,2) 0,4 4-й месяц 4 (4) 17 (4) 1,1 (0,4–3,0) 0,9 >4 месяцев 9 (9) 14 (3) 2,3 (1,4–4,0) <0,01 ди – доверительный интервал; ор – отношение рисков; тБ – туберкулез. Среди пациентов с диабетом по сравнению с теми, у кого не было диабета, было статистически значимо больше женщин (57% по сравнению с 46%, P < 0,01) и людей из старших возрастных групп, 41-60 лет и 61 года и старше (44% и 51%, соответственно, P < 0,001). Процент тех, кто состоял в браке (99%, P < 0,001), был на пенсии (66%, P < 0,001) или относился к группе с инвалидностью или нетрудоспособностью (15%, P < 0,001) был больше среди пациентов с диабетом. В отношении городского или сельского места житель- ства или конкретного района проживания разницы между двумя группами не было. Доля пациентов, употреблявших алкоголь или куривших сигареты, составляла 8-12%, и статистически значимой разни- цы между группами с диабетом и без него не было. Клинические характеристики пациентов с впервые диагностированным ТБ и с диабетом или без диабе- та приведены в таблице 3. 53 Том 2 | выпуск 1 | мАРТ 2016 г. | 1-116пАноРАмА общесТвенного здРАвоохРАнения оБсуждение Это первая публикация из Бухарской области Узбекистана, в которой исследуется связь между ТБ и диа бетом. Около 10% больных ТБ имели диабет, причем у большинства этот диагноз был поставлен ранее. Среди пациентов с ТБ и диабетом чаще встре- чались женщины, люди старших возрастных групп, пенсионеры и пациенты, у которых была зарегистри- рована инвалидность или нетрудоспособность. У па- циентов с ТБ и диабетом чаще наблюдались легочный ТБ, положительные результаты микроскопии мокро- ты и полости на рентгенограммах по сравнению с па- циентами, которые имели только ТБ. Несмотря на то, что режимы лечения обеих групп были одинаковые, пациенты с диабетом и ТБ позже достигали конвер- сии мокроты и имели хуже исходы лечения, главным образом из-за более высокой смертности и более ча- стых случаев неэффективного лечения. Сильная сторона этого исследования заключалось в большом числе новых больных ТБ, которые были зарегистрированы в обычных условиях в Бухарской области за 3 года, что делает эти результаты репре- зентативными по отношению к ситуации во всей стране. При проведении этого обсервационного расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан таблиЦа 5. исходы лЕЧЕния новых больных тубЕркулЕЗом с диагноЗом сахарного диабЕта и бЕЗ такого диагноЗа, бухарская область, уЗбЕкистан, 2011–2013 гг. исход лечения больные тб с са- харным диабетом больные тб без сахарного диабета ор (95%-ный ди) p-зна- чение n (%) n (%) Всего больных, проходивших ле- чение 176 1643 успешное лечениеа 118 (71) 1270 (80) 0,88 (0,8–0,98) <0,01 неблагоприятные исходы 49 (29) 317 (20) 1,5 (1,1–1,9) <0,01 смерть 17 (10) 49 (3) 3,2 (1,9–5,5) <0,001 неэффективное лечение 14 (8) 35 (2) 3,7 (2,0–6,8) <0,001 Потеря для последующего наблюдения 18 (11) 233 (15) 0,7 (0,5–1,1) 0,15 ди – доверительный интервал; ор – отношение рисков; тБ – туберкулез. а излеченные больные и больные, завершившие лечение без результа- тов мазков. исследования и подготовке данной статьи авторы придерживались рекомендаций по улучшению качества представления результатов обсервацион- ных эпидемиологических исследований (STROBE, STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) и исследований, выполненных с данными о здоровье, собранными для обычных, не исследовательских, целей (RECORD, REporting of studies Conducted using Observational Routinely- collected health Data), а также твердых этических принципов (20-22). В исследовании были и некото- рые ограничения, которые заключались в том, что данные были вторичные и порой в журналах реги- страции и медицинских картах информация была неполная; заключение о конверсии мокроты чаще делали на основании микроскопии мокроты, а не культурального исследования; и данные из опро- сников вводили в электронную базу данных только один раз, а не дважды. В этом исследовании пациенты с диабетом и ТБ, как правило, были старше, чем пациенты без диабе- та, и это согласуется с исследованиями, проведен- ными в других частях мира (23-25). Аналогично, в этом исследовании туберкулез с положительны- ми результатами микроскопии и полостями у боль- ных с диабетом встречался чаще, чем у больных без диабета; схожие результаты отмечали другие ис- следователи, которые чаще находили заболевания с положительной микроскопией (26) и полостями у пациентов с диабетом, особенно при плохом гли- кемическом контроле (27). Причины этих различий не ясны, но они могут быть результатами или более позднего обращения пациентов за медицинской помощью, или неполного скрининга пациентов из групп высокого риска, в том числе с сопутствую- щим диабетом. В этом исследовании была выявлена задержка кон- версии микроскопии мокроты через 2 месяца после начала лечения и позже, что тоже согласуется с более ранними исследованиями из Индии и Китая (25, 26). Культуральный анализ мокроты является более информативным для оценки бактериологического статуса больных в ходе наблюдения, но обычно эти анализы слишком сложно проводить на регулярной основе. Тем не менее, в результате систематического анализа исследований 1980–2010 гг. было найдено девять работ, в которых на 2-й–3-й месяц лечения определяли, приводит ли диабет к более долгому пе- 54 Volume 2 | Issue 1 | mARCH 2016 | 1-116PublIC HeAltH PAnoRAmA риоду положительных культур, при этом в шести из этих исследований указаны относительные риски больше 2, а в трех – меньше 1 (7). У пациентов с ТБ и диабетом в этом исследовании были хуже исходы лечения по сравнению с теми, у кого не было диабета, при этом два основных небла- гоприятных результата были смерть и неэффектив- ное лечение; эти данные согласуются с результата- ми других исследований (7, 8). Наконец, имеется все больше данных о том, что у больных с диабетом пло- хой гликемический контроль отрицательно сказыва- ется на результатах лечения ТБ (27, 28) и что курение более одной пачки сигарет в день существенно уве- личивает риск смерти у пациентов с двумя болезня- ми (29). В настоящем исследовании не было собрано данных именно по этим вопросам, это те области, которые необходимо изучать в дальнейшем. Причи- ны неблагоприятных исходов остаются неясными, но вероятно они связаны с тем, что при диабете по- вреждается клеточный иммунитет, не так, как при инфекции ВИЧ, когда вирус атакует СД4 Т-лимфоци- ты, а в результате нарушения функций и активации макрофагов, моноцитов и лимфоцитов (30). Из этого исследования следует несколько выводов. Во-первых, есть необходимость стандартно прово- дить скрининг больных ТБ на диабет, спрашивая пациентов, есть ли у них такой диагноз, и следует рассмотреть возможность проводить скрининг оставшейся части пациентов с помощью анализа глюкозы в крови натощак. С этим методом новый диагноз диабета был поставлен только 1–2% пациен- тов, поэтому Национальной программе борьбы с ТБ в Узбекистане необходимо будет решить, нуж- но ли будет проверять всех пациентов или анализ крови следует предлагать пациентам только из групп высокого риска, например, людям 50 лет и старше. Во-вторых, после выявления пациентов с диабетом, чтобы улучшить их показатели конвер- сии мазков по ходу лечения и исходы лечения ТБ, важно направлять этих пациентов в качественные лечебные учреждения с надлежащим вниманием к лечению диабета (28). И наконец, консультации по образу жизни должны быть предоставлены тем, кто страдает одновременно диабетом и ТБ. В этом ис- следовании лишь небольшая часть пациентов с ди- абетом и ТБ курила сигареты, но курение повышает риск смерти, и поэтому необходимо поощрять всех пациентов с ТБ прекратить курить (29). В заключение, в этом исследовании, проведенном в Бухарской области Узбекистана, было установле- но, что около 10% новых больных ТБ имеют диабет, и эта ассоциация особо заметна в старших воз- растных группах. У пациентов с двумя болезнями чаще наблюдался легочный ТБ с положительными мазками и полостями на рентгенограммах грудной клетки, во время лечения медленнее происходила конверсия мазков и результаты лечения были хуже по сравнению с пациентами, которые не имели диабета. Национальной программе борьбы с ТБ по- требуется уделять больше внимания регулярному обследованию больных ТБ на диабет и качествен- ному ведению диабета у пациентов с этими двумя заболеваниями. Диабет обнаруживается среди больных ТБ после появления связанных с диабетом клинических симптомов, но это не исключает воз- можности того, что могут быть больные с невыяв- ленным диабетом среди тех, кто не был обследован. В этой связи Национальная программа борьбы с ТБ должна разработать метод скрининга всех боль- ных ТБ на уровень глюкозы или гликированного гемоглобина в крови, независимо от клинических проявлений диабета, особенно среди лиц в возрас- те 40 лет и старше. Своевременное направление к специалисту для лечения диабета и правильный подбор противодиабетических средств для больных ТБ может улучшить исход лечения ТБ. Необходимо также улучшить качество диагностики и монито- ринга лечения. выражение признательности: данное исследование было проведено в рамках инициативы структурирован- ных оперативных исследований и подготовки кадров (Structured operational research and Training Initiative, SorT IT), объединяющей партнеров по всему миру под руководством специальной программы по исследованиям и подготовке кадров в области тро- пических заболеваний (TDr) при Всемирной органи- зации здравоохранения. модель исследования была основана на курсе, выработанном совместно между- народным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких и организацией «Врачи без границ». конкретная программа SorT IT, приведшая к этой публикации, была совместно разработана и осуществлена следующими участниками: европейским региональным бюро ВоЗ; TDr; оперативной исследовательской группой LuXor организации «Врачи без границ», Брюссельский опе- рационный центр, люксембург; и центром оперативных исследований международного союза борьбы с тубер- кулезом и болезнями легких, Париж, Франция. мы признательны страновому офису ВоЗ в астане, казахстан, за поддержку в проведении учебных се- расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан 55 Том 2 | выпуск 1 | мАРТ 2016 г. | 1-116пАноРАмА общесТвенного здРАвоохРАнения минаров. мы также высоко ценим активное участие страновых офисов ВоЗ и министерств здравоохра- нения казахстана, кыргызстана, таджикистана, тур- кменистана и узбекистана в отборе кандидатов для обучения оперативным исследованиям и выявлению научно-исследовательских проектов в соответствии с их приоритетами. источники финансирования: программа финансиро- валась специальной программой по научным иссле- дованиям и подготовке специалистов в области тро- пических болезней (Special Programme for research and Training in Tropical Diseases) при Всемирной ор- ганизации здравоохранения (ВоЗ/TDr), грантом от агентства соединенных Штатов по международному развитию, проведенному через ВоЗ/TDr, и «Партнер- ским проектом по борьбе с тБ в узбекистане». до- полнительная поддержка была оказана европейским региональным бюро ВоЗ; департаментом по вопросам международного развития соединенного королевства Великобритании и северной ирландии; и организаци- ей «Врачи без границ». Финансирующие организации не оказывали влияния на дизайн исследования, сбор и анализ данных, решение о публикации и процесс под- готовки рукописи. конфликт интересов: не указан. отказ от ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно пред- ставляют решения или политику Всемирной органи- зации здравоохранения. БиБлиограФия 1. Stevenson Cr, Critchley Ja, forouhi nG, roglic G, Wil- liams BG, Dye C et al. Diabetes and the risk of tubercu- losis: a neglected threat to public health. Chronic Illn. 2007;3:228–45. 2. Jeon Cy, murray mB. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: asystematic review of 13 observational studies. PLoS med. 2008;5:e152. doi:10.1371/journal.pmed.0050152. 3. Dooley Ke, Chaisson re. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis. 2009;9:737–6. doi:10.1016/S1473-3099(09)70282-8. 4. ruslami r, aarnoutse re, alisjahbana B, van der Ven aJ, van Crevel r. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care. Trop med Int health. 2010;15:1289–99. doi:10.1111/j.1365- 3156.2010.02625.x. 5. Jeon Cy, harries aD, Baker ma, hart Je, Kapur a, Lön- nroth K et al. Bi-directional screening for tuberculosis and diabetes: a systematic review. Trop med Int health. 2010;15:130014. doi:10.1111/j.1365-3156.2010.02632.x. 6. International Diabetes federation. IDf diabetes atlas, 6th ed. Brussels: International Diabetes federation; 2013 (http://www.idf.org/sites/default/files/en_6e_at- las_full_0.pdf, по состоянию на 1 февраля 2016 г.). 7. Baker ma, harries aD, Jeon Cy, hart Je, Kapur a, Lön- nroth K et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review. BmC med. 2011;9:81. doi:10.1186/1741-7015-9-81. 8. Jimenez-Corona me, Cruz-hervert LP, Garcia-Garcia L, ferreyra-reyes L, Delgado-Sánchez G, Bobadilla- Del-Valle m et al. association of diabetes and tuber- culosis: impact on treatment and post-treatment outcomes. Thorax. 2013;68:214–220. doi:10.1136/tho- raxjnl-2012-201756. 9. World health organization/International union against Tuberculosis and Lung Disease. Collabora- tive framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Geneva: World health organization; 2011 (Who/hTm/TB/2011.15; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44698/1/9789241502252_eng.pdf, по состоянию на 1 февраля 2016 г.). 10. конъюнктурный отчет по туберкулезу по Бухарской области, 2014 г. Бухара: Бухарский областной тБ- диспансер, 2014. 11. сборник отчетов по Бухарской области, 2014 г. Бухара: управление здравоохранения Бухарской области; 2014. 12. Приказ № 552 министерства здравоохранения республики узбекистан, 24 ноября 1995 года. ташкент: министерство здравоохранения республики узбекистан; 1995. 13. naik B, Kumar amV, Satyanarayana S, Suryakant mD, Swamy S, nair P et al. Is screening for diabetes among tuberculosis patients feasible at the field level? Pub- lic health action. 2013;3(Suppl. 1):S34–7. doi:10.5588/ pha.13.0022. 14. India Tuberculosis-Diabetes Study Group. Screening of patients with tuberculosis for diabetes mellitus in India. Trop med Int health. 2013;18(5):636–45. doi:10.1111/ tmi.12084. 15. Li L, Lin y, mi f, Tan S, Liang B, Guo C et al. Screen- ing of patients with tuberculosis for diabetes mel- litus in China. Trop med Int health. 2012;17:1294–301. doi:10.1111/j.1365-3156.2012.03068.x. 16. alavi Sm, Khoshkhoy mm. Pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus: co-existence of both diseases in pa- tients admitted in a teaching hospital in the southwest of Iran. Caspian J Intern med. 2012;3(2):421–4. 17. adepoyibi T, Weigl B, Greb h, neogi T, mcGuire h. new screening technologies for type 2 diabetes mellitus appropriate for use in tuberculosis patients. Publc health action. 2013;3(Suppl. 1):S10–17. doi:10.5588/ pha.13.0036. расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан 56 Volume 2 | Issue 1 | mARCH 2016 | 1-116PublIC HeAltH PAnoRAmA расПространенность, Характеристики и исХоды леЧения ВсеХ БольныХ с ВПерВые ВыяВленным туБеркулеЗом и с саХарным диаБетом В 2011–2013 годаХ В БуХаре, уЗБекистан 18. лечение туберкулеза, рекомендации, 4-е издание, женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011 (Who/hTm/TB/2009.420; http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44165/2/9789244547830_rus.pdf, по состоянию на 8 февраля 2016 г.). 19. Приказ министерства здравоохранения республики узбекистан №160. ташкент: министерство здравоохранения; 2003 (http://dots.uz/publications. htm, по состоянию на 1 февраля 2016 г.). 20. Von elm e, altman DG, egger m, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP6; STroBe Initiative. The Strengthening the reporting of observational Stud- ies in epidemiology (STroBe) Statement: guide- lines for reporting observational studies. Int J Surg. 2014;12(12):1495–9. doi:10.1016/j.ijsu.2014.07.013. 21. Benchimol eI, Smeeth L, Guttmann a, harron K, mo- her D, Irene Petersen I et al. and reCorD Working Committee. The reporting of studies Conducted using observational routinely-collected health Data (re- CorD) Statement. Plos med. 2015;12(10):e1001885. doi:10.1371/journal.pmed.1001885. 22. edginton m, enarson D, Zachariah r, reid T, Satyanaray- ana S, Bissell K et al. Why ethics is indispensable for good-quality operational research. Public health action. 2012;2:21–2. doi:10.5588/pha.12.0001. 23. achanta S, Tekumalla rr, Jaju J, Purad C, Chepuri r, Samyukta r et al. Screening tuberculosis patients for diabetes in a tribal area in South India. Public health action. 2013;3(Suppl. 1):S43–7. doi:10.5588/pha.13.0033. 24. nasa Jn, Brostrom r, ram S, Kumar am, Seremai J, hauma m et al. Screening adult tuberculosis patients for diabetes mellitus in ebeye, republic of the marshall Islands. Public health action. 2014;4(Suppl. 1):S50–2. doi:10.5588/pha.13.0079. 25. Khanna a, Lohya S, Sharath Bn, harries aD. Character- istics and treatment response in patients with tubercu- losis and diabetes mellitus in new Delhi, India. Public health action. 2013;3(Suppl. 1):S48–50. doi:10.5588/ pha.13.0025. 26. fengling mi, Shouyong Tan, Li Liang, harries aD, hin- deraker SG, Lin y et al. Diabetes mellitus and tubercu- losis: pattern of tuberculosis, two-month smear conver- sion and treatment outcomes in Guangzhou, China. Trop med Int health 2013;18:1379–85. doi:10.1111/tmi.12198. 27. Chiang Cy, Lee JJ, Chien ST, enarson Da, Chang yC, Chen yT et al. Glycemic control and radiographic manifesta- tions of tuberculosis in diabetic patients. PLoS one. 2014;9:e93397. doi:10.1371/journal.pone.0093397. 28. Chiang Cy, Bai KJ, Lin hS, Chien ST, Lee JJ, enarson Da et al. The influence of diabetes, glycemic control, and diabetes-related comorbidities on pulmonary tubercu- losis. PLoS one. 2015;10:e0121698. doi:10.1371/journal. pone.0121698. 29. reed GW, Choi h, Lee Sy, Lee m, Kim y, Park h et al. Impact of diabetes and smoking on mortality in tuber- culosis. PLoS one. 2013;8:e58044. doi:10.1371/journal. pone.0058044. 30. Bridson TL, Govan BL, norton re, Schofield L, Kethee- san n. The double burden: a new-age pandemic meets an ancient infection. Trans roy Soc Trop med hyg. 2014;108:676–8. doi:10.1093/trstmh/tru135.