© U N IC E F/ U N 01 51 39 1/ V o ro n in L’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation
Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation JUILLET 2023 L’élimination de la transmission mère-enfant du vih dans des contextes de faible prévalence Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence : leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation [Key considerations for fast-tracking the elimination of mother-to-child transmission of HIV in lower-prevalence settings: lessons from validated countries] ISBN (OMS) 978-92-4-007650-1 (version électronique) ISBN (OMS) 978-92-4-007651-8 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), 2023 Ce rapport conjoint reflète les activités de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF). Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS ou l’UNICEF approuvent une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation du nom ou du logo de l’OMS ou de l’UNICEF sans autorisation est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. 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Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence : leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation [Key considerations for fast-tracking the elimination of mother-to- child transmission of HIV in lower-prevalence settings: lessons from validated countries]. Genève : Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), 2023. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse https://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir https://www.who.int/publications/book-orders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/fr/copyright. Matériel attribué à des tiers. 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Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS ou l’UNICEF, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’OMS et l’UNICEF ont pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ou l’UNICEF ne sauraient être tenus pour responsables des préjudices subis du fait de son utilisation. La traduction en français a été réalisée par UNICEF. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Table des matières Remerciements .......................................................................................... iv Acronymes et sigles ..................................................................................... v Glossaire ..................................................................................................... vi Introduction ..................................................................................................1 1. Vue d’ensemble .......................................................................................2 2. A propos de ce document de considérations essentielles .......................5 2.1 Objectif et public visé ...........................................................................................................5 2.2 Principes directeurs .............................................................................................................5 3. Contexte .................................................................................................. 6 3.1 Historique des efforts de prévention de la transmission verticale du VIH ...........................6 3.2 Progrès réalisés à ce jour et goulets d’étranglement persistants ........................................7 3.3 Validation globale de l’ETME ...............................................................................................8 4. Objectifs et cibles de l’ETME ................................................................. 10 5. Caractéristiques des pays ayant obtenu leur validation .......................... 11 5.1 Caractéristiques communes à tous les pays ayant obtenu leur validation .........................11 5.2 Pays ayant obtenu sa certification pour la double ETME (VIH et syphilis) : Thaïlande .....13 5.3 Pays ayant obtenu sa certification pour la double ETME (VIH et syphilis) : Sri Lanka ......14 6. Enseignements tirés et stratégies recommandées ............................... 16 pour les pays à faible prévalence du VIH 6.1 Stratégies et catalyseurs des politiques et programmes à prendre en .................................18 compte dans les pays à faible prévalence 6.2 Stratégies de prestation de services à envisager dans les pays où les ............................25 épidémies sont concentrées 6.3 Stratégies de prestation de services à envisager dans les pays où les ............................25 épidémies sont généralisées 7. L’importance du contexte ....................................................................... 27 7.1 Adaptation au type de systèmes de prestation de soins de santé .....................................27 7.2 Adaptation aux modalités de financement et de couverture des soins de santé ..............27 7.3 Adaptation au contexte des conflits et de fragilité .............................................................28 8. Conclusion .............................................................................................30 Références ................................................................................................. 31 iii iv Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence Remerciements Le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont produit ce document afin de partager les expériences de plusieurs pays et les facteurs de réussite pour parvenir à l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH et de la syphilis dans des contextes de faible prévalence. Ce document fournit un cadre opérationnel pour traduire les stratégies en actions fondées sur les bonnes pratiques, les innovations et les enseignements tirés des pays ayant obtenu leur validation afin d'accélérer les progrès vers une génération sans sida. Nous tenons à exprimer notre gratitude aux dirigeants politiques et aux responsables de la santé des pays ayant obtenu leur validation pour leurs efforts visant à faire de l’élimination de la transmission verticale une réalité. Nous remercions également les points focaux régionaux de l'OMS et de l'UNICEF sur la question de l'ETME pour le soutien qu'ils ont apporté à ce travail. Nous remercions particulièrement les experts techniques du Ghana, de l’Inde, de la République démocratique du Congo, du Sri Lanka et de la Thaïlande qui ont partagé leurs experiences enrichissantes et apporté une précieuse contribution à ce document. L'OMS et l'UNICEF souhaitent souligner l'importance des contributions de Stephen Ayisi Addo, Winifred N. O. Armah-Attoh et Kafui Senya (Ghana), Syed Ali (Inde), Etienne Mpoyi (République démocratique du Congo), Leelani Rajapaksa (Sri Lanka) et Rangsima Lolekha et Rossaphorn Kittiyaowamarn (Thaïlande). Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude au Dr Ngashi Ngongo, Directeur général du Centre international pour le renforcement des systèmes de santé, (International Center for Health Systems Strenghtening) pour son rôle moteur dans la conceptualisation, la rédaction et la finalisation du texte. Nous tenons à remercier tous ceux et celles qui ont contribué à l’élaboration, au contenu et à la rédaction de ce document, notamment la Dr Chewe Luo et la Dr Dorothy Mbori-Ngacha (UNICEF, États-Unis), la Dr Meg Doherty et la Dr Morkor Newman Owiredu (OMS, Suisse), qui ont travaillé avec diligence pour guider le processus du début à la fin. La Dr Olufunmilayo Lesi (OMS, Suisse) a rédigé un projet de document sur la promotion de la prévention de la transmission verticale de l'hépatite B. Caitlin Quinn (consultante indépendante, Suisse) et Catherine Langevin-Falcon (UNICEF, États- Unis) ont également contribué à l'élaboration technique du rapport. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation AgHBs Antigène de surface du virus de l’hépatite B ARV Antirétroviral DN du HBV-BD Dose de naissance du vaccin contre l’hépatite B (HepB) ETME Élimination de la transmission mère-enfant IST Infections sexuellement transmissibles MST Maladies sexuellement transmissibles ODD Objectifs de développement durable OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida OSC Organisation de la société civile PEPFAR Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida PPP Partenariat public-privé PTME Prévention de la transmission mère-enfant SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SSP Soins de santé primaires TARV Traitement antirétroviral UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance VHB Virus de l’hépatite B VIH Virus de l’immunodéficience humaine Acronymes et sigles v vi Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence Glossaire Épidémie concentrée de VIH L’épidémie touche un ou plusieurs groupes de population vulnérables, tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les professionnels du sexe et les consommateurs de drogues injectables. La prévalence du VIH est inférieure à 1 % dans la population générale mais supérieure à 5 % dans les groupes de population vulnérables touchés. Épidémie généralisée de VIH L’épidémie survient et se maintient dans la population générale par le biais de la transmission hétérosexuelle, avec une prévalence du VIH généralement supérieure à 1 %. Milieu à faible prévalence du VIH La prévalence du VIH est plus faible que dans un milieu où l’épidémie de VIH est généralisée. Cependant, dans ce milieu à faible prévalence, l’épidémie peut être concentrée dans les populations clés et des « points chauds » et elle peut être généralisée ou non. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Introduction En plus d’une décennie, la communauté internationale a accompli des progrès considérables pour faire bénéficier les femmes de services visant à réduire la transmission verticale du VIH. La plupart des pays ont adopté le traitement antirétroviral à vie pour traiter toutes les femmes enceintes, quel que soit leur taux de CD4, dans le cadre d’une approche de santé publique et parce que c’est l’un des objectifs clés à atteindre pour parvenir à l’élimination de la transmission mère-enfant (ETME) du VIH. Cependant les efforts visant à diminuer le nombre de nouvelles infections pédiatriques par le VIH n’ont pas permis d’atteindre la cible de l’initiative Start Free de 2020, entre autres. Éliminer le VIH et le sida chez les enfants est donc un objectif qui continue de se dérober. En 2014, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a lancé une double initiative pour l’ETME du VIH et de la syphilis et elle a publié des orientations mondiales sur les critères et les processus de validation. En août 2022, 16 pays et territoires avaient obtenu la validation de l’OMS après avoir éliminé soit le VIH uniquement, soit le VIH en association avec la syphilis congénitale. La plupart sont des pays où la prévalence du VIH est faible, dans les Amériques, en Asie et en Europe. En 2021 l'OMS a mis à jour ses orientations mondiales pour l'élimination de la transmission verticale du VIH et de la syphilis afin d'y inclure le virus de l'hépatite B. À la différence des pays à forte prévalence, où l’épidémie de VIH tend à être généralisée et où la prévalence dépasse souvent 1 %, les épidémies des pays à faible prévalence peuvent être concentrées dans les populations clés ou les points chauds et elles peuvent être généralisées ou pas. Les pays à faible prévalence peuvent afficher des taux de couverture nationale de la prévention de la transmission verticale plus faibles que les pays à forte prévalence. Ainsi, ils peuvent être confrontés à des difficultés particulières dans le dépistage du VIH chez les personnes appartenant à des populations clés et chez leurs partenaires sexuels. Un examen des expériences des pays ayant obtenu la validation de l’OMS met en lumière les principaux facteurs de réussite de l’ETME dans les pays à faible prévalence. On note en particulier : des systèmes de santé équipés de solides plateformes de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant, et offrant de robustes prestations de services pour les enfants ; un engagement à intégrer les interventions contre le VIH et la syphilis dans les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (soins prénatals et postnatals, services de travail et d’accouchement et soins de santé de l’enfant) ; et un leadership et un engagement nationaux forts et durables en faveur de la santé et de l’ETME. Les caractéristiques que les pays ayant obtenu la validation de l’OMS ont en commun donnent à penser que l’ETME est possible dans les pays où la prévalence du VIH chez les mères est faible, où le VIH est considéré comme un problème de santé publique prioritaire, où il existe un engagement politique et financier fort et où l’accès aux services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et au dépistage du VIH pendant la grossesse est universel. L’analyse des expériences des pays ayant obtenu la validation révèle d’autres informations importantes. En 2020, le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), l’OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ont publié des orientations opérationnelles à l’intention des programmes nationaux pour leurs programmes d’ETME. Cette feuille de route de la « dernière ligne droite vers l’ETME » repose sur un processus structuré et répond au besoin vital d’intégrer les services d’ETME dans le système de santé. L’approche de la « dernière ligne droite » est universelle et peut s’appliquer dans des contextes de forte ou de faible prévalence du VIH. Ce document de considérations essentielles développe le guide opérationnel de la « dernière ligne droite » de 2020 avec des considérations propres aux pays à faible prévalence du VIH. Il s’appuie sur les expériences des pays qui ont obtenu leur validation pour l’ETME du VIH et de la syphilis et il intègre les précieux enseignements et les pratiques prometteuses de ces pays dans un cadre opérationnel pour les programmes nationaux. Ce cadre se compose de 12 stratégies et catalyseurs qui ont pour but d’orienter les actions visant à accélérer l’ETME dans les pays à faible prévalence. 1 2 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence P ho to : © U N IC E F/ U N 07 5 52 8 5 /A po ch i O w oi ch o 1. Vue d’ensemble Le monde a fait d’énormes progrès dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), en particulier dans les pays à forte charge de morbidité d’Afrique orientale et australe, la région la plus touchée par l’épidémie de VIH/sida. Des politiques et programmes nationaux ont permis d’offrir à des millions de femmes enceintes et allaitantes vivant avec le VIH un traitement antirétroviral (TARV) vital, meilleure option possible tant pour les mères que pour leurs enfants. À l’échelle mondiale, la couverture TARV chez les femmes enceintes est passée de 46 % en 2010 à 81 % en 2021. En conséquence, les nouvelles infections annuelles au VIH chez les enfants âgés de 0 à 9 ans sont passées de 320 000 à 160 000 au cours de la même période, succès remarquable en matière de santé mondiale. Le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) a estimé que, grâce au travail des partenaires de la lutte contre le VIH chez les enfants, 2,5 millions d’enfants ont évité de contracter le VIH par transmission verticale du virus depuis 2010 (1,2) . L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a recommandé l’adoption d’un TARV à vie pour traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, y compris les femmes enceintes, quel que soit leur taux de CD4, dans le cadre d’une approche de santé publique et parce que c’est l’un des objectifs clés pour parvenir à l’élimination de la transmission mère-enfant (ETME). La plupart des pays ont adopté cette approche, y compris les 22 pays hautement prioritaires identifiés par le Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir leurs mères en vie, ainsi que de nombreux pays à faible prévalence du VIH et à épidémies concentrées. Mais la route vers l’ETME est longue, et le rythme des progrès ralentit. Les objectifs mondiaux - y compris l’objectif de l’initiative Start Free, à savoir moins de 20 000 nouvelles infections chez les enfants en 2020 - n’ont pas été atteints. Et parmi les 22 pays hautement prioritaires, il n’y a que le Botswana qui a été certifié par l’OMS comme étant bien parti pour l’ETME. C’est pourquoi l’UNICEF, l’OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ont publié en 2020 une feuille de route sur la « dernière ligne droite vers l’ETME ». Ce document offre une orientation opérationnelle aux programmes nationaux qui ont adopté le TARV à vie pour toutes les femmes enceintes et allaitantes vivant avec le VIH. Il recommande quatre étapes (Encadré 1) et répond au besoin vital d’intégrer les services d’ETME dans le système de santé (3). Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation L’approche de la « dernière ligne droite » est universelle et peut être appliquée dans des contextes de prévalence du VIH élevée ou faible. Il convient cependant de noter que les caractéristiques épidémiologiques et les défis spécifiques de la fourniture d’un TARV dans les pays à faible prévalence peuvent être très différents de ceux des pays à forte prévalence. Par exemple : • Les pays à faible prévalence peuvent ne pas bénéficier d’un engagement et d’un leadership nationaux suffisants pour donner la priorité au VIH en tant que problème de santé publique et le prendre en compte dans leurs budgets nationaux. • L’épidémie dans les pays à faible prévalence peut être concentrée dans les populations clés et des « points chauds » peut être généralisée ou non. Il n’existe donc pas de modèle unique pour la réponse programmatique dans les pays à faible prévalence. • Les pays à faible prévalence peuvent avoir des taux de couverture de PTME plus faibles au niveau national que les pays à forte prévalence. Leur programme peut donc commencer plus tôt (et leur « dernière ligne droite » sera donc plus longue). • Les pays à faible prévalence peuvent être confrontés à des difficultés particulières dans la recherche de cas de VIH parmi les populations clés (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, consommateurs de drogues injectables, travailleurs du sexe, détenus et autres personnes incarcérées, migrants et personnes transgenres) et leurs partenaires sexuels. Les femmes et les hommes de ces groupes sont plus exposés au risque d’infection par le VIH mais ils ont peu recours aux services de lutte contre le VIH. • Les pays à faible prévalence peuvent voir la partie de leurs programmes de santé consacrée à l’ETME insuffisamment financée ou soutenue par des mécanismes de financement internationaux tels que le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial). • L’intégration des interventions visant à lutter contre le VIH et d’autres maladies infectieuses dans les services de santé de la mère et de l’enfant des pays à faible prévalence est essentielle pour parvenir à l’ETME. Cependant, dans ces pays en particulier, cette intégration tend à être sous-optimale. Ce document aborde donc toutes ces questions en élargissant les orientations opérationnelles de la « dernière ligne droite » spécifiquement pour les pays à faible prévalence du VIH. Il se fonde sur un examen des expériences, des principaux enseignements tirés et des pratiques prometteuses dans la mise en œuvre des interventions menées pour l’ETME dans les pays à faible prévalence, notamment le Sri Lanka et la Thaïlande, où l’OMS a validé l’élimination de la transmission verticale du VIH, et trois pays susceptibles de parvenir à l’ETME à l’horizon 2030 : le Ghana, l’Inde et la République démocratique du Congo. Ce document propose un cadre opérationnel, composé de 12 stratégies et catalyseurs, pour guider les efforts déployés pour l’ETME dans les pays à faible prévalence. 3 4 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence L’UNICEF, l’OMS et l’ONUSIDA ont présenté la feuille de route de la « dernière ligne droite » en 2020 pour aider les pays à relancer leurs efforts en matière de prévention de l’ETME. Cette feuille de route repose sur la constatation suivante : la « dernière ligne droite » vers l’élimination de la transmission verticale du VIH s’étant avérée être la plus difficile à parcourir, il est nécessaire d’adopter une nouvelle démarche structurée et coordonnée. Le document décrit un processus flexible, qui est étroitement lié au contexte local dans la pratique, et qui se compose de quatre étapes : (1) Mise en place d’un mécanisme consultatif avec une équipe nationale pour diriger le processus ; (2) Évaluation des progrès accomplis vers les objectifs de l’ETME et identification des lacunes persistantes ; (3) Planification et priorisation de solutions adaptées au contexte pour combler les lacunes identifiées ; et (4) Mise en œuvre, suivi et évaluation des progrès réalisés vers l’ETME, avec des corrections de trajectoire en temps utile si nécessaire. Encadré 1. Dernière ligne droite vers l’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant : feuille de route pour l’éradication de l’épidémie de VIH chez les enfants partout dans le monde. Source : Dernière ligne droite vers l’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant : feuille de route pour l’éradication de l’épidémie de VIH chez les enfants, UNICEF 2020 (3). Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation En 2020, l’UNICEF, l’OMS et l’ONUSIDA ont publié une feuille de route sur la « dernière ligne droite » vers l’ETME (3). Ce document doit servir d’orientation opérationnelle aux programmes nationaux mettant en œuvre l’approche « traitement pour tous » pour s’attaquer aux principales sources de nouvelles infections par le VIH chez les enfants. La feuille de route aborde le besoin vital d’intégrer les services d’ETME au sein du système de santé plus large afin d’optimiser l’efficacité et la durabilité des interventions - une démarche aussi pertinente dans les pays à forte prévalence du VIH que dans ceux à faible prévalence. Ce document de considérations essentielles pour les contextes à faible prévalence complète ainsi les orientations de la « dernière ligne droite » vers l’ETME en analysant et en synthétisant les leçons apprises, les stratégies et les bonnes pratiques des pays à faible prévalence qui ont obtenu leur validation pour l’ETME. 2.1. Objectif et public visé L’objectif de ce document de considérations essentielles est triple : • Partager les expériences des pays sur l’élimination de la transmission verticale du VIH et de la syphilis dans les pays à faible prévalence qui ont obtenu leur validation ; • Examiner et analyser les facteurs de réussite dans ces pays, de l’élaboration des politiques à leur mise en œuvre ; • Définir un cadre pour rendre opérationnels les enseignements et les innovations afin d’éclairer les programmes nationaux dans d’autres contextes de faible prévalence. Ce document fournit des orientations stratégiques et opérationnelles aux décideurs nationaux et aux autorités sanitaires chargés de fixer les priorités en matière de santé et les allocations budgétaires, ainsi qu’aux responsables de la mise en œuvre et aux gestionnaires des soins de santé chargés de fournir des services de santé et d’ETME dans les contextes de faible prévalence. 2.2. Principes directeurs Ce document reflète des principes directeurs qui se fondent sur les Objectifs de développement durable (ODD) et les valeurs fondamentales des droits humains. Les principes directeurs sont les suivants : • Le pays doit être maître du programme et le diriger : le programme de l’ETME est essentiellement un programme national qui doit être pris en charge et géré par les parties prenantes du pays, avec le soutien des dirigeants politiques et leur responsabilisation quant aux résultats. • Ne laisser aucune femme ou enfant de côté : comme l’ETME exige des niveaux très élevés de couverture des interventions, les stratégies de mise en œuvre doivent chercher à atteindre toutes les femmes, en privilégiant les populations clés et les autres groupes vulnérables. • Réponse multisectorielle intégrée : il est impératif de mobiliser les principales parties prenantes extérieures au secteur de la santé et de renforcer les services d’aiguillage, afin d’optimiser les possibilités de prestation de services d’ETME qui soient intégrés aux services de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et des adolescents. • Participation significative de la communauté : on ne parviendra à l’ETME que si les femmes vivant avec le VIH participent à toutes les étapes du programme ETME, de la prise de décision stratégique à la mise en œuvre pratique, en passant par l’élaboration des politiques. • Partenariats public-privé : il faut mettre en place des mécanismes aux niveaux stratégique et opérationnel pour faciliter l’engagement actif du secteur privé en tant qu’acteur clé des interventions pour l’ETME. • Preuves et innovation : pour accélérer la réalisation de l’objectif consistant à mettre fin aux nouvelles infections pédiatriques (VIH, syphilis et virus de l’hépatite B), il sera essentiel d’identifier, de diffuser et de promouvoir les interventions qui ont fait leurs preuves et les solutions innovantes. 2. A propos de ce document de considérations essentielles 5 6 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 3. Contexte La communauté internationale a accompli des progrès considérables pour faire bénéficier les femmes de services visant à réduire la transmission verticale du VIH. Le nombre de nouvelles infections s’est toutefois monté à 160 000 en 2021, ce qui montre que les efforts déployés n’ont toujours pas suffi à faire tomber le nombre de nouvelles infections pédiatriques au VIH à moins de 20 000 par an, l’objectif initial de l’initiative Start Free de 2020. La couverture antirétrovirale pour la PTME chez les femmes enceintes vivant avec le VIH varie d’une région à l’autre ; elle tend à être plus élevée dans les régions et les pays où la prévalence du VIH est élevée, et plus faible là où la prévalence du VIH est faible. C’est en Afrique orientale et australe, la région où la prévalence du VIH est la plus élevée, que la couverture est la plus élevée (89 %), tandis que les régions dans lesquelles les pays ont une prévalence du VIH plus faible sont généralement à la traîne (Fig. 1). 3.1. Historique des efforts de prévention de la transmission verticale du VIH Les premiers cas d’infection au VIH chez les enfants ont été signalés au début des années 1980. Au milieu des années 1990, le VIH pédiatrique est devenu un problème de santé publique majeur dans les pays développés comme dans les pays en développement. Une étude menée en 1994 par le Paediatric AIDS Clinical Trial Group a démontré pour la première fois que l’administration par voie orale de zidovudine, un antirétroviral, aux femmes enceintes à partir de 14 semaines de grossesse pouvait réduire l’infection chez le nourrisson jusqu’à deux tiers dans les populations non allaitantes (4). À la suite de cette étude marquante, plusieurs études ont été menées en Afrique et ailleurs pour tester différents schémas thérapeutiques dans les populations non allaitantes et allaitantes. On a essayé pendant plusieurs années divers traitements allant de la névirapine à dose unique à la trithérapie ARV administrée par voie orale. Les combinaisons thérapeutiques les plus efficaces ont permis de faire passer le risque de transmission verticale du VIH à moins de 2% dans les populations non allaitantes et à moins de 5 % dans les populations allaitantes. Ces essais pilotes ont constitué une avancée majeure, étant donné que le risque de transmission verticale se situe entre 5 % et 45 % en l’absence de toute intervention. Fig. 1. Pourcentage de femmes enceintes vivant avec le VIH recevant des antirétroviraux efficaces pour la PTME, par région, 2010-2021 Source : ONUSIDA 2022 (1). Note : On ne dispose pas de données pour l’Europe de l’Est et l’Asie centrale, l’Amérique du Nord et l’Europe de l’Ouest. La névirapine à dose unique ne fait pas partie des « antirétroviraux efficaces ». 81% [68% 95%] 2010 2011 Monde C ou ve rt ur e (% ) Afrique orientale et australe Amérique latine et Caraïbes Afrique de l'Ouest et centrale Asie de l'Est et Pacifique Asie du Sud Moyen-Orient et Afrique du Nord 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 89% [75% 95%] 68% [54% 95%] 60% [51% 74%] 41% [46% 72%] 59% [34% 52%] 28% [19% 32%] Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation P ho to : © U N IC E F/ U N I1 74 4 4 0/ K ar ki En 2012, l’OMS a recommandé le TARV à vie pour les femmes et les adolescentes éligibles vivant avec le VIH et, en 2016, elle a adopté l’approche « Un traitement pour tous » visant à traiter toutes les populations, y compris les femmes enceintes vivant avec le VIH, quel que soit leur taux de CD4. L’OMS a traduit son approche « Un traitement pour tous » (également appelée Option B+) en orientations de programme. La plupart des pays, y compris les pays à faible prévalence et ceux où l’épidémie est concentrée, ont adopté cette stratégie. Ce régime TARV plus simple s’est avéré réalisable et abordable sur un plan économique dans le cadre des systèmes de santé et des réalités budgétaires des pays en développement, où se produisent la plupart des infections pédiatriques au VIH (5). Avec la mise à disposition du dépistage du VIH pour les femmes enceintes et allaitantes, il constitue la base du passage à plus grande échelle des programmes nationaux de PTME. L’intégration des services d’ETME et des services de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent au sein du système de santé plus large est un élément clé de la programmation de la lutte contre le VIH dans tous les contextes épidémiologiques. L’ONUSIDA, le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) et l’UNICEF ont également encouragé l’intégration des services de prévention du VIH et de la planification familiale chez les femmes en âge de procréer dans le cadre des efforts pour la PTME. Les partenaires des Nations Unies ont continué à promouvoir et à soutenir l’intégration des services de prévention de la transmission verticale du VIH, de la syphilis et de l’hépatite B, considérée comme un bon investissement pour la mère et l’enfant dans la plupart des contextes épidémiques, en particulier dans les pays à faible prévalence. Cette approche intégrée a contribué à l’élaboration des programmes en Asie, en Amérique latine et dans les Caraïbes. 3.2. Progrès réalisés à ce jour et goulets d’étranglement persistants L’Appel à l’action d’Abuja, lancé lors du premier Forum mondial des partenaires de haut niveau sur la PTME en décembre 2005, appelait à l’élimination de la transmission verticale du VIH. Il a été suivi par le Plan mondial pour l’élimination des nouvelles infections à VIH chez les enfants d’ici à 2015 et pour garder leurs mères en vie, lancé par le PEPFAR, l’ONUSIDA et leurs partenaires en 2011, et par ce qu’on appelle les « trois libertés » - Start Free, Stay Free, AIDS Free – du Cadre pour une accélération accrue de l’action en vue de mettre fin au sida chez les enfants, les adolescents et les jeunes femmes d’ici à 2020, un cadre mis en place par les partenaires en 2016. Les objectifs de Start Free étaient de faire passer le nombre des nouvelles infections pédiatriques au VIH à moins de 40 000 d’ici à 2018 et à moins de 20 000 d’ici à 2020 et d’offrir à 95 % des femmes enceintes et des enfants vivant avec le VIH un traitement antirétroviral à vie d’ici à 2018, conformément aux objectifs de l’ETME. 7 8 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence L’identification des nombreux goulets d’étranglement montre pourquoi les objectifs de l’initiative Start Free 2020 n’ont pas été atteints. Dans les pays à faible prévalence, il s’agit notamment du manque d’engagement politique en faveur de l'élimination de la transmission verticale du VIH, de l’insuffisance du financement national dans un contexte d’aide extérieure faible (la plupart des pays à faible prévalence ne faisant pas partie des « chouchous » des donateurs), de l’intégration insuffisante des programmes et services d’ETME dans les services de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, de la faible couverture du dépistage du VIH chez les femmes enceintes (le dépistage est limité à quelques établissements de santé), de la stigmatisation et de la discrimination liées au VIH à l’encontre des personnes vivant avec le VIH, y compris dans les établissements de santé, et de l’engagement limité de la communauté et du secteur privé en faveur de l’ETME. 3.3. Validation mondiale de l’ETME L’OMS a lancé une double initiative pour l’ETME du VIH et de la syphilis et a publié des orientations mondiales sur les critères et les processus de validation en 2014. En 2015, l’OMS a créé un comité consultatif mondial sur la validation. Le VIH et la syphilis sont tous deux des infections sexuellement transmissibles et nécessitent des interventions similaires pour réduire la morbidité et la mortalité. Ces interventions comprennent la prévention des infections incidentes, l’identification de l’infection par un test prénatal précoce et un traitement adéquat des femmes enceintes séropositives (6). En 2021, l’OMS a mis à jour ses directives mondiales pour l’élimination de la transmission verticale du VIH et de la syphilis afin d’y inclure le virus de l’hépatite B (7). Dans les Amériques, les engagements en faveur de la double élimination ont été élargis grâce au Plan d’action pour la lutte contre le VIH et les maladies sexuellement transmissibles (2016-2021), qui a ajouté l’élimination de l’hépatite B et de la maladie de Chagas dans les régions où elles sont endémiques (8). En Asie et dans le Pacifique, il existe un cadre régional pour la triple élimination de la transmission mère-enfant du VIH, de l’hépatite B et de la syphilis (2018-2030). En août 2022, 16 pays et territoires avaient obtenu leur validation pour l’élimination soit du VIH uniquement, soit du VIH en association avec la syphilis congénitale. La plupart de ces pays sont des pays à faible prévalence du VIH situés dans les Amériques, en Asie et en Europe (Tableau 1). (Le Botswana, un pays où la charge de morbidité est élevée, a été le premier pays d’Afrique à obtenir sa validation, en décembre 2021, car il est sur la voie de l’élimination du VIH). Dans tous les pays et territoires qui ont, à ce jour, obtenu leur validation pour l’ETME, le taux de prévalence du VIH chez les femmes âgées de 15 à 49 ans est inférieur à 1 % ; en d’autres termes, il s’agit de pays/ territoires à faible prévalence dans lesquels l’épidémie est soit concentrée dans les populations clés et des « points chauds », soit présente dans la population générale par transmission hétérosexuelle, mais elle s’est propagée plus lentement que dans les pays à forte prévalence, où la prévalence du VIH dépasse généralement 1 %. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Tableau 1. Pays ayant obtenu leur validation pour l’ETME ou sur la voie de l’élimination du VIH et/ou de la syphilis, en août 2022 ANNÉE PAYS/TERRITOIRE STATUT DE VALIDATION 2015 Cuba VIH et syphilis 2016 Arménie VIH Bélarus VIH et syphilis Moldova Syphilis Thaïlande VIH et syphilis 2017 Anguilla VIH et syphilis Antigua et Barbuda VIH et syphilis Bermudes VIH et syphilis Îles Caïmans VIH et syphilis Montserrat VIH et syphilis Saint-Kitts-et-Nevis VIH et syphilis 2018 Malaisie VIH et syphilis 2019 Maldives VIH et syphilis Sri Lanka VIH et syphilis 2020 Dominique Sur la voie de l’élimination du VIH 2021 Botswana VIH et syphilis 2022 Oman VIH et syphilis Source : OMS 2022 (9). . P ho to : © U N IC E F/ U N 0 6 8 28 0 0/ Ja m ir 9 10 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence ETME : CIBLES D'IMPACT ETME : CIBLES DE PROCESSUS/CIBLES PROGRAMMATIQUES VIH Taux de transmission verticale du VIH inférieur à 5 % chez les populations allaitantes OU inférieur à 2 % chez les populations non allaitantes Taux de cas, dans la population, de nouvelles infections pédiatriques à VIH dues à une transmission verticale inférieur ou égal à 50 pour 100 000 naissances vivantes Couverture des soins prénatals au niveau de la population [au moins une visite (soins prénatals 1)] supérieure ou égale à 95 % Couverture du dépistage du VIH chez les femmes enceintes supérieure ou égale à 95 % (données basées sur la population) Couverture du traitement antirétroviral chez les femmes enceintes vivant avec le VIH supérieure ou égale à 95 % Syphilis Taux de cas de syphilis congénitale inférieur ou égal à 50 pour 100 000 naissances vivantes Couverture des soins prénatals au niveau de la population au moins une visite [(soins prénatals-1)] : supérieure ou égale à 95 % Couverture du dépistage de la syphilis pour les femmes enceintes qui ont consulté au moins une fois supérieure ou égale à 95 % Traitement adéquat contre la syphilis d’au moins 95 % des femmes enceintes séropositives pour la syphilis Virus de l’hépatite B (VHB) Pays fournissant en temps utile une dose de naissance (DN) du vaccin contre l’hépatite B à tous les nouveau-nés : prévalence de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs) chez les enfants âgés de 5 ans ou moins inférieure à 0,1 % (La prévalence chez les enfants est un indicateur de l’incidence du VHB) Pays fournissant en temps utile une dose de naissance (DN) du vaccin contre l’hépatite B à tous les nouveau-nés : • Couverture de la vaccination HepB supérieure à 90 % • Couverture de la vaccination par la DN du HepB supérieure à 90 % Pays fournissant une vaccination ciblée en temps utile par la DN du HepB ou ne fournissant pas de vaccination universelle en temps utile par la DN du HepB : • Prévalence de l’AgHBs chez les enfants âgés de 5 ans ou moins inférieure ou égale à 0,1 % • Taux de transmission verticale du VHB : inférieurl à 2 % Pays fournissant une vaccination ciblée en temps utile par la DN du HepB ou ne fournissant pas de vaccination universelle en temps utile par la DN du HepB : • Couverture de la vaccination HepB3 supérieure à 90 % • Couverture de la vaccination par la DN du HepB supérieure à 90 % • Couverture du dépistage maternel de l’AgHBs supérieure à 90 % • Couverture des antiviraux supérieure à 95 % pour les femmes enceintes porteuses de l’AgHBs et qui remplissent les conditions requises 4. Objectifs et cibles de l’ETME L’objectif de l’élimination de la transmission verticale du VIH, de la syphilis et de l'hépatite B, est de réduire la morbidité et la mortalité maternelles et infantiles qui leur sont associées à un niveau tel qu’ils ne constituent plus un problème de santé publique. Cet objectif s’inscrit dans le cadre des objectifs plus larges des ODD concernant la mortalité néonatale et infantile (cible 3.2) et la fin de l’épidémie de sida (cible 3.3). Dans tous les contextes, et en particulier dans les contextes de faible prévalence, l’objectif est également de garantir une approche intégrée - comprenant un engagement politique, un financement, une prestation de services intégrée et des systèmes de suivi - pour lutter contre les infections maternelles afin d’accroître l’impact et l’efficacité des actions. Les orientations de l’OMS décrivent les principales étapes nécessaires pour valider l’élimination de la transmission verticale du VIH, de la syphilis et du virus de l’hépatite B. Ces étapes doivent être atteintes pendant au moins un ou deux ans (Tableau 2). Tableau 2. ETME du VIH, de la syphilis et du virus de l’hépatite B : cibles d’impact et cibles de processus/programmatiques Source : OMS (2021) (7). Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation 5. Caractéristiques des pays ayant obtenu leur validation 5.1. Caractéristiques communes à tous les pays ayant obtenu leur validation Un examen des expériences des pays ayant obtenu leur validation met en lumière les principaux facteurs de réussite dans les pays à faible prévalence. Il s’agit notamment des facteurs suivants : • Des systèmes de santé équipés de solides plateformes de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et offrant de robustes prestations de services pour les enfants ; • Un engagement à intégrer les interventions contre le VIH et la syphilis dans les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (soins prénatals et postnatals, services de travail et d’accouchement et soins de santé infantile) ; et • Un leadership et un engagement nationaux forts et durables en faveur de la santé et de l’ETME. Le Tableau 3 énumère les caractéristiques communes de certains pays* ayant obtenu leur validation pour l’ETME : • Des systèmes de santé équipés de solides plateformes de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et offrant de robustes prestations de services pour les enfants ; • Les systèmes de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant de ces pays ont atteint l’accès universel aux soins anténatals et à l’assistance qualifiée à l’accouchement. La couverture varie de 97 % à 100 % pour les soins prénatals (une visite), et de 99 % à 100 % pour l’assistance qualifiée à l’accouchement. • Le dépistage du VIH tout au long de la grossesse est universel dans ces pays. • Ces pays ont des dépenses de santé totales substantielles qui reflètent l’engagement de leurs dirigeants politiques en faveur de la santé. Cela va de 162 USD en dépenses de santé par habitant au Sri Lanka à 866 USD par habitant à Cuba pendant les années de validation de ces pays. Ces caractéristiques communes aux pays ayant obtenu leur validation laissent à penser que l’ETME est possible dans les pays à faible prévalence maternelle où il existe un engagement politique et financier fort d’une part et un accès universel aux services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et de dépistage du VIH pendant la grossesse d’autre part. Une analyse des expériences de la Thaïlande (validation en 2016) et du Sri Lanka (validation en 2019) met en lumière d’importantes informations supplémentaires 11 12 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence Sources : Épidémie de VIH (2021) : ONUSIDA 2022 (10). Services de santé de la mère et de l’enfant : UNICEF 2016 (11) (pour Cuba, l’Arménie, le Bélarus et la Thaïlande), UNICEF 2019 (12) (pour la Malaisie) et UNICEF 2019 et National Validation Report 2019 (pour le Sri Lanka). Réponse pour l’ETME du VIH : ONUSIDA 2022 (10) (pour Cuba, l'Arménie, le Bélarus, la Thaïlande et la Malaisie) et ONUSIDA 2022 et National Validation Report 2019 (pour le Sri Lanka). Financement de la santé : Banque mondiale 2022 (13). a Les pays sélectionnés ont une population générale d’au moins 1 million d’habitants et ont obtenu leur validation pour l’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant de 2015 à 2019. La République de Moldova a obtenu sa validation pour l’élimination de la syphilis congénitale et ne fait donc pas partie des pays sélectionnés. Tableau 3. Caractéristiques communes d’une sélection de pays ayant obtenu la validation pour l’ETME, a 2015-2019 DÉPISTAGE DU VIH PENDANT LES SOINS PRÉNATALS (%) CUBA (2015) ARMÉNIE (2016) BÉLARUS (2016) THAÏLANDE (2016) MALAISIE (2018) SRI LANKA (2019) Épidémie de VIH (2021) Nombre total de personnes vivant avec le VIH 36 000 – 28 000 520 000 82 000 3600 Prévalence du VIH (%) : adultes de 15 à 49 ans 0,5 – 0,5 1,0 0,3 <0,1 Prévalence du VIH (%) : femmes de 15 à 49 ans 0,2 – 0,4 0,9 0,1 <0,1 Services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (l’année où le pays a obtenu sa validation) Soins prénatals, une visite (%) 99 99 100 98 97 99 Soins prénatals, quatre visites (%) 98 93 100 93 – 93 Assistant(e) qualifié(e) à l’accouchement (%) 99 100 100 100 99 99 DTC3 (%) 96 93 97 99 99 99 Réponse pour l’ETME du VIH (l’année où le pays a obtenu sa validation) Établissements offrant un dépistage du VIH dans le cadre des soins prénatals (%) 100 – 100 100 100 100 Dépistage du VIH pendant les soins prénatals (%) >95 – >95 >95 >95 96 Femmes enceintes séropositives au VIH sous TARV (%) >95 – >95 >95 >95 100 Diagnostic précoce chez le nourrisson (%) >95 – >95 98 95 100 Taux final de transmission verticale, y compris pendant l’allaitement maternel 4,28 – 7,13 1,65 1,64 1,95 Financement de la santé (l’année où le pays a obtenu sa validation) Dépenses totales de santé par habitant (USD) 866 365 363 214 380 162 Dépenses publiques de santé par habitant (USD) 782 58 220 162 219 74 Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation 5.2. Pays ayant obtenu sa certification pour la double ETME (VIH et syphilis) : Thaïlande En 2016, la Thaïlande est devenue le premier pays de la région Asie-Pacifique à atteindre la double élimination de la transmission verticale du VIH et de la syphilis et à obtenir sa validation. Le succès du pays s’est appuyé sur un système de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant qui était déjà très performant, sur un engagement en faveur de la couverture sanitaire universelle et sur l’intégration complète des services d’ETME dans le système de santé publique. La Thaïlande est un pays à faible prévalence où l’épidémie de VIH est généralisée. La prévalence du VIH dans la population adulte âgée de 15 à 49 ans est estimée à 1,0 % en 2020, mais elle est beaucoup plus élevée au sein des populations clés, comme les consommateurs de drogues injectables (20,5 %), les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (11,9 %), les personnes transgenres (11,0 %) et les professionnels du sexe (2,8 %). La Thaïlande a introduit son programme national de PTME en 2000. Ce programme national a intégré le dépistage du VIH et de la syphilis, la prophylaxie antirétrovirale et les préparations pour nourrissons dans les soins de santé maternelle et infantile de routine dans tous les hôpitaux publics du pays. Ce programme a été soutenu par Son Altesse Royale la Princesse Soamsawali Krom Muen Suddhanarintha (14). En intégrant le VIH dans le système des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant, la Thaïlande a pu mettre à profit les services de santé généraux destinés aux mères et aux enfants. En 2002, la Thaïlande avait atteint une couverture universelle des services de soins prénatals et de PTME, suite à l’accroissement du nombre de centres de santé et d’hôpitaux dans tout le pays et à l’offre de services de santé gratuits pour tous, y compris les populations clés, les migrants et les autres groupes vulnérables. Les principaux régimes d’assurance couvraient l’ensemble de la population et des régimes de protection financière avaient été mis en place pour les populations vulnérables (15). Le programme national : • A intégré les services de PTME dans les soins prénatals et a rendu les services de dépistage du VIH et de la syphilis disponibles dans les 9 892 cliniques publiques et privées du pays, sans que le consentement parental soit requis pour les enfants de moins de 18 ans ; • A mis le TARV à la disposition des femmes qui se rendent aux consultations prénatales dans plus de 1 000 cliniques VIH dans tout le pays ; • A fourni des services de planification familiale aux femmes vivant avec le VIH dans tous les établissements de santé publics et privés, y compris les cliniques VIH ; • A offert des services de prévention du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) aux femmes en âge de procréer en combinant plusieurs stratégies, notamment l’éducation au VIH et à la sexualité, des services de santé adaptés aux jeunes, la promotion de l’utilisation du préservatif pour des populations ciblées, des centres de crise polyvalent à guichet unique et des activités de prévention du VIH et de la syphilis pour les populations clés. La Thaïlande a satisfait aux exigences de l’ETME – cibles de processus et d’impact –pour le VIH et la syphilis moins de cinq ans après l’introduction du programme. La couverture annuelle du dépistage du VIH et de la syphilis pendant la grossesse, ainsi que la couverture du TARV pour les femmes vivant avec le VIH et la syphilis et la couverture du traitement pour les personnes vivant avec la syphilis, ont dépassé l’objectif de 95 %. Les objectifs de couverture du dépistage et du traitement n’auraient pas été atteints sans l’accès universel aux soins prénatals. En conséquence, le taux de transmission verticale du VIH est tombé à moins de 2 %, et le nombre de cas de VIH pédiatrique et de syphilis congénitale est tombé à moins de 50 pour 100 000 naissances vivantes. Le succès de la Thaïlande peut être attribué à plusieurs facteurs (16-20) : • Une volonté politique d’intégrer complètement le programme et les services d’ETME dans son système très performant de soins de santé maternelle et infantile, qui était parvenu à la couverture universelle en 2002. Les efforts soutenus d’un leadership politique fort, associés à l’allocation de budgets nationaux, ont porté leurs fruits. • Une prestation efficace des services d’ETME et d’autres services de santé gratuits dans tous les établissements publics et privés du pays. 13 14 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence • Un accès universel au dépistage du VIH et de la syphilis pour toutes les femmes enceintes dans plus de 9 000 établissements à travers le pays. Le dépistage, proposé sur le lieu de soins dans le cadre de l’ensemble minimal de soins prénatals, s’accompagne de liens d’orientation vers les centres de traitement du VIH pour celles qui ont besoin d’un traitement (modèle de structure en étoile) (21). • Des efforts accrus pour parvenir à une couverture universelle (au moins 95 %) des soins prénatals et du dépistage du VIH et de la syphilis pendant la grossesse dans tout le pays. Les services de dépistage respectent les directives et les normes de l’OMS ; la qualité est assurée dans les laboratoires structurés en réseau dans tout le pays. • Des systèmes de surveillance des maladies et d’information sanitaire qui fonctionnent bien et qui ont facilité la surveillance des tendances du VIH dans des contextes et des groupes de population différents. En Thaïlande, les estimations et les projections basées sur les systèmes nationaux de surveillance des infections et les données des enquêtes sociales et comportementales sont intégrées à la modélisation de l’épidémie de VIH pour prévoir les résultats, identifier les besoins en matière de traitement antirétroviral et de PTME, et éclairer l’élaboration des politiques (20). • Un engagement politique vigoureux qui favorise une collaboration multisectorielle entre les secteurs de la santé et autres, et entre les organisations publiques et privées, y compris les organisations des populations clés et des personnes vivant avec le VIH. • Un suivi attentif du programme d'ETME par une équipe intégrée au niveau des districts, soutenue par des équipes au niveau des districts afin d'identifier les lacunes et d'apporter les améliorations nécessaires. L’expérience de la Thaïlande montre qu’il est possible, dans un pays à faible prévalence, d’atteindre toutes les femmes enceintes dans l’ensemble de la population, indépendamment de la citoyenneté, de la race, de l’ethnie, de la langue, de la religion ou de tout autre statut. Les efforts que ce pays a déployés pour l’ETME ont été renforcés par des politiques de protection conformes aux principes des droits de la personne, par l’équité entre les sexes dans la prestation de services et par un vaste programme de recherche opérationnelle visant à identifier les interventions les plus efficaces et à adopter des stratégies innovantes pour atteindre les populations marginalisées, vulnérables et clés. 5.3. Pays ayant obtenu sa certification pour la double ETME (VIH et syphilis) : Sri Lanka En 2019, le Sri Lanka est devenu le quatrième pays de la région Asie-Pacifique (après la Thaïlande, la Malaisie et les Maldives) à parvenir à la double élimination de la transmission mère-enfant du VIH et de la syphilis congénitale et à obtenir la validation de l’OMS. La réussite du Sri Lanka peut être attribuée à un engagement politique de haut niveau et à l’intégration réussie des deux programmes de PTME - syphilis et VIH - ainsi qu’à d’autres changements introduits depuis 2013. Le Sri Lanka est un pays à faible prévalence où l’épidémie de VIH est concentrée. La prévalence du VIH en 2021 est estimée à moins de 0,1 % dans la population adulte âgée de 15 à 49 ans, mais elle est légèrement supérieure au sein des populations clés (professionnels du sexe : 0,3 % ; hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes : 0,2 % ; personnes transgenres : 0,5 %). Le pays a lancé un programme national de prévention de la transmission verticale du VIH en 2002, deux ans seulement après que le premier cas de transmission verticale du VIH eut été signalé. Le programme a des liens étroits avec le programme du pays pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, et avec les services de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles (MST). En 2013, les programmes de PTME du VIH et de PTME de la syphilis ont été regroupés en un seul programme, placé sous la direction d’un coordinateur national qui supervise la mise en œuvre de la double ETME du VIH et de la syphilis congénitale. Le Ministère de la santé a mis en place une politique nationale de dépistage universel du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes, dans le cadre d’une approche à quatre volets visant à l’élimination. Les autres volets sont la prévention du VIH pour les populations clés par le biais d’une éducation sur le VIH et les MST ; des services de santé sexuelle ; et un ensemble de mesures à l’intention des couples nouvellement mariés, avant la conception, et de services de planification familiale pour les femmes vivant avec le VIH. Cette politique d’intégration, ainsi que le leadership du programme au niveau national et des districts, se sont avérés être un changement significatif. Le Bureau de la santé familiale et le Programme national de lutte contre les MST/sida ont collaboré pour élargir ces tests de Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation double dépistage aux femmes enceintes dans tous les centres de soins prénatals du pays. Les femmes ont reçu gratuitement ce double test rapide de dépistage du VIH et de la syphilis lors de la première consultation prénatale. Les responsables de la santé aux niveaux national et du district se sont engagés à assurer la mise en œuvre effective de la politique, et les équipes sanitaires de district ont contribué à attirer l’attention sur l’objectif en plaidant auprès des autorités et en mobilisant leurs communautés. En 2018, presque toutes les femmes enceintes du Sri Lanka étaient soumises à des tests de dépistage du VIH et de la syphilis, et celles dont le test était positif étaient immédiatement orientées vers un traitement. Le Sri Lanka a dépassé 95 % des objectifs en matière de soins prénatals, de dépistage et de traitement précoce du VIH et de traitement de la syphilis en 2017 et a maintenu ces résultats en 2018. En 2020, le pays n’a signalé aucun cas d’infection pédiatrique au VIH, et les cas de syphilis congénitale sont restés inférieurs à 2 pour 100 000 naissances vivantes, ce qui est bien inférieur au seuil de validation de 50 cas de VIH ou de syphilis congénitale pour 100 000 naissances vivantes (22). Le succès du Sri Lanka est attribuable à plusieurs facteurs : • Le regroupement des programmes d’élimination de la transmission du VIH et de la syphilis en un seul programme, avec un coordinateur national chargé d’en superviser la mise en œuvre ; • Une approche politique qui a permis le dépistage universel du VIH et de la syphilis chez les femmes pendant la grossesse (grâce au dépistage et au conseil à l’initiative du prestataire) et à l’accouchement pour les femmes qui n’avaient pas été testées pendant leur grossesse ; • L’introduction du double test du VIH et de la syphilis, qui a facilité l’intégration des services et amélioré la qualité et l’efficacité des tests ; • Un réseau national de cliniques de traitement des MST. Elles offrent une éducation aux IST et à la santé sexuelle, ainsi que le dépistage et le traitement du VIH et de la syphilis et elles sont reliées aux services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant aux niveaux national, du district et du terrain ; • La création d’un laboratoire de référence national, placé sous la supervision d’un microbiologiste, ainsi que le renforcement des laboratoires spécialisés dans ces cliniques MST ; • Le renforcement du système de surveillance et d’information sanitaire pour faciliter la surveillance des tendances du VIH dans les différents contextes et groupes de population, ainsi que le suivi à long terme des mères séropositives et de leurs nourrissons exposés au VIH. Au Sri Lanka, cela s’est traduit par l’analyse des informations sur la santé reproductive recueillies par le Bureau de la santé familiale, des données cliniques sur les MST et des rapports de cas de femmes enceintes vivant avec le VIH et/ou la syphilis ; • La poursuite du plaidoyer auprès des équipes de district, en insistant sur la valeur ajoutée des programmes de PTME pour soutenir l’élan vers l’ETME jusqu’à ce que le pays obtienne sa validation. L’un des principaux enseignements de l’expérience du Sri Lanka est qu’une approche intégrée de l’ETME est possible lorsqu’elle repose sur les fondements des soins de santé primaires. Pour réussir, il faut un engagement politique fort, assorti d’une allocation de ressources suffisantes et d’une responsabilisation face aux résultats, et un leadership programmatique fort au niveau national et au niveau des districts. Les services doivent être exempts de stigmatisation et de discrimination, en particulier à l’encontre des femmes vivant avec le VIH et des populations clés. 15 16 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence P ho to : © U N IC E F/ U N 0 4 8 4 3 5 /P iro zz i 6. Enseignements tirés et stratégies recommandées pour les pays à faible prévalence du VIH Ce document de considérations essentielles s’appuie sur les expériences des pays qui ont obtenu leur validation pour l’ETME du VIH et de la syphilis. Il traduit les précieux enseignements et les pratiques prometteuses de ces pays en un cadre opérationnel pour les programmes nationaux. Le cadre comprend 12 stratégies clés et catalyseurs présentés comme un menu à prendre en compte dans les contextes des pays à faible prévalence (Fig. 2). Huit sont liés à l’engagement du leadership national (trois stratégies/catalyseurs), à l’engagement communautaire et au respect des droits de l’homme et de l’équité d’accès (deux stratégies/catalyseurs) et à l’accès universel à des services de soins de santé primaires (trois stratégies/catalyseurs) de qualité; ils sont applicables à tous les contextes. Deux stratégies s’adressent spécifiquement à la prestation de services dans les pays à épidémies concentrées, et deux stratégies s’adressent spécifiquement à la prestation de services dans les pays à épidémies généralisées. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation STRATÉGIES/CATALYSEURS DE POLITIQUES ET DE PROGRAMMES À PRENDRE EN CONSIDÉRATION DANS TOUS LES PAYS À FAIBLE PRÉVALENCE Engagement des dirigeants nationaux en faveur de l’ETME 1. Engagement des dirigeants politiques et allocation de ressources nationales pour l’ETME 2. Environnement de politique qui permet de combler le fossé entre les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, et ceux de l’ETME, et qui favorise l’inclusion des personnes vivant avec le VIH, y compris les populations clés, et la non-discrimination à leur encontre 3. Supervision et suivi par des équipes intégrées qui reflètent l’intégration de l’ETME dans les structures de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant Accès universel aux soins de santé primaires pour toutes les femmes, y compris celles qui sont pauvres, vulnérables et difficiles à atteindre 4. Accès universel aux services de soins prénatals grâce à des réseaux d’établissements de santé élargis, aux cliniques mobiles et/ou aux activités de proximité, et à l’augmentation du nombre d’agents de santé communautaires 5. Politiques de dépistage universel du VIH et de la syphilis, avec intégration et fourniture systématique de services d’ETME et de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant à toutes les personnes qui viennent dans un établissement, et services d’aiguillage vers les centres de soins, de soutien et de traitement du VIH 6. Protection financière des populations pauvres, vulnérables et clés en intégrant l’ETME dans les régimes d’assurance maladie et de couverture universelle des soins de santé afin de rendre les services d’ETME abordables pour tous Engagement de la communauté, respect des droits de la personne et équité d’accès 7. Poursuite de l’engagement de la société civile dans le plaidoyer, l’éducation et la prestation de services en matière d’ETME en tant que priorité nationale 8. Programmes de réduction de la stigmatisation et de lutte contre la discrimination, y compris des programmes au niveau des établissements et des communautés s’adressant aux prestataires de soins de santé et à la population en général Stratégies de prestation de services Ciblage particulier des personnes les plus exposées au risque de transmission verticale À prendre en considération dans les pays à faible prévalence où les épidémies sont concentrées À prendre en considération dans les pays à faible prévalence où les épidémies sont généralisées 9. Services communautaires de lutte contre le VIH destinés aux populations clés par l’intermédiaire d’organisations non gouvernementales (ONG) et d’organisations communautaires (OC) et soutien par les pairs, avec un dépistage périodique du VIH pour une identification précoce, une orientation en temps utile et un soutien à l’observance du traitement 11. Services communautaires de lutte contre le VIH destinés aux adolescentes et aux jeunes femmes les plus exposées, par l’intermédiaire d’ONG/organisations communautaires et avec le soutien des pairs, assortis d’une éducation à la prévention et à un dépistage périodique du VIH pour une identification précoce, une orientation en temps utile et un soutien à l’observance du traitement 10. Services de proximité pour les populations clés difficiles à atteindre afin de fournir des services intégrés de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, y compris le dépistage du VIH et le TARV 12. Accès universel à la planification familiale post-partum pour toutes les femmes vivant avec le VIH Fig. 2. Cadre opérationnel de l’ETME pour les pays à faible prévalence du VIH Source : UNICEF et OMS, 2023. 17 18 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 6.1. Stratégies et catalyseurs des politiques et programmes à prendre en considération dans les pays à faible prévalence Engagement du leadership national en faveur de l’ETME Éliminer la transmission mère-enfant est un objectif ambitieux qui nécessite un engagement soutenu au plus haut niveau des dirigeants politiques. Tous les pays qui ont obtenu leur validation ont bénéficié d’un leadership efficace qui a permis de clarifier l’objectif du programme, d’allouer des ressources nationales et de motiver les parties prenantes à différents niveaux pour atteindre l’objectif. Dans les pays et les contextes où le leadership est faible, les mesures suivantes peuvent être envisagées : 1. Engagement des dirigeants politiques et allocation de ressources nationales pour l’ETME : un engagement clair du gouvernement, reflété dans les priorités et instruments nationaux clés, tels que le budget national et les plans de santé et de lutte contre le VIH, ainsi que des stratégies et échéances pour la réalisation de l’objectif, sont un facteur déterminant pour le succès de l’ETME. Les dirigeants des pays à faible prévalence du VIH peuvent ne voir aucune raison de maintenir l’ETME en tête de liste des priorités nationales en raison du faible nombre de cas de VIH, de l’absence d’impact sur la morbidité et la mortalité infantiles globales, ou en raison de préoccupations concernant le rapport coût-efficacité des programmes. Mais ces raisons sont à courte-vue, comme peuvent le montrer de bonnes données de surveillance du VIH, utilisées pour suivre et prévoir l’évolution de l’épidémie. Dans un contexte de faible prévalence du VIH, on peut intervenir rapidement au lieu d’attendre que le système de santé soit submergé par un grand nombre de cas. Une intervention précoce peut, avec un investissement minimal, prévenir des épidémies plus graves qui risqueraient de réduire à néant des progrès en matière de santé chèrement acquis. Il convient donc dans un premier temps d’obtenir l’engagement des dirigeants politiques et sanitaires aux niveaux national et infranational. Des informations stratégiques, fondées sur des données et des preuves solides, peuvent renforcer les arguments en faveur d’un investissement prioritaire dans l’ETME. L’Inde offre un bon exemple d’approche infranationale (Encadré 2). Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Encadré 2. Inde : une approche accélérée axée sur les districts et les États où les lacunes sont les plus importantes En Inde, la prévalence du VIH chez les adultes âgés de 15 à 49 ans est estimée à 0,2 % et l’épidémie se concentre sur les populations clés. Mais, en raison de la vaste population du pays (environ 1,4 milliard d’habitants), cette faible prévalence se traduit par un nombre considérable de personnes vivant avec le VIH. L’Inde contribue donc de manière significative à la charge mondiale des infections pédiatriques au VIH ; quelque 5 000 nouvelles infections pédiatriques y ont eu lieu en 2021, et on estime que 70 000 enfants âgés de 0 à 14 ans vivaient avec le VIH. L’Organisation nationale de lutte contre le sida a lancé son programme de PTME en 2002, avec des services de dépistage gratuit du VIH fournis par des centres intégrés de conseil et de dépistage rattachés à des établissements de santé publics et une dose unique de névirapine fournie aux mères pendant leur grossesse et aux nouveau-nés. En 2021, l’Inde avait créé plus de 21 000 centres de ce type et était passée à un régime de traitement antirétroviral pour tous (option B+) (23). Les progrès sont encourageants. On estime qu’en 2021 64 % des femmes enceintes vivant avec le VIH recevaient des antirétroviraux pour la PTME. Le taux de transmission verticale, à 24 %, reste cependant trop élevé, reflétant une qualité souvent insuffisante des services de PTME. La réalisation des objectifs de l’ETME dans un grand pays comme l’Inde présente de nombreux défis, notamment ceux qui découlent de la diversité de l’épidémie et des réalités très différentes auxquelles sont confrontés les différents districts et États. Il est donc préférable, dans ces circonstances, d’aborder l’ETME par le biais d’approches infranationales plutôt que nationales. L’approche infranationale de l’Inde, lancée en 2020, donne la priorité aux 15 États et 473 districts qui représentent 90 % de toutes les infections au VIH dans le pays. Cette approche comprend une stratégie d’accélération des progrès, assortie d’une responsabilisation accrue des dirigeants en matière de santé au niveau infranational pour la réalisation des objectifs d’ETME. La programmation est fondée sur des données probantes. Elle commence par une analyse des goulets d’étranglement pour identifier les bonnes pratiques, les leçons apprises, les lacunes et les faiblesses et continue avec le développement d’un plan d’action pour remédier aux lacunes identifiées. Un mécanisme est mis en place pour suivre régulièrement les progrès réalisés aux niveaux local et national. Les résultats préliminaires indiquent que cette stratégie a aidé les États et les districts prioritaires à préserver les acquis face à l’épidémie de COVID-19 et à maintenir le cap sur les objectifs de l’ETME. Par exemple, en 2021, l’État du Gujarat a maintenu sa couverture de 95 % des soins prénatals, du dépistage du VIH et du traitement antirétroviral chez les femmes enceintes (24). La stratégie indienne d’accélération en matière d’ETME prévoit le suivi des progrès vers les objectifs d’élimination district par district, puis État par État, jusqu’à ce que le pays tout entier puisse demander la validation de l’ETME au niveau national. Cette stratégie suggère une nouvelle voie programmatique, fondée sur des données, vers l’ETME dans les grands pays à faible prévalence. 2. Un environnement de politique qui permet de combler le fossé entre les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et ceux de l’ETME et qui favorise l’inclusion des personnes vivant avec le VIH, y compris les populations clés, et la non-discrimination à leur encontre : il faut mettre en place des politiques permettant de combler le fossé entre les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et ceux de l’ETME et de créer un environnement exempt de stigmatisation et de discrimination qui soit propice à une plus grande acceptabilité et une meilleure utilisation de ces services. En outre, les pays doivent mettre en œuvre des politiques d’intégration complète des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’ETME en proposant ces services comme un tout : chaque femme enceinte bénéficiant de soins prénatals doit se voir proposer un double dépistage du VIH et de la syphilis (ou un triple dépistage, VIH, syphilis et hépatite B), avec des services d’aiguillage efficaces vers le traitement, et les prestataires de soins de santé doivent être responsables de la fourniture de cet ensemble de services. De même, les femmes qui reçoivent un traitement antirétroviral après l’accouchement doivent également bénéficier de services de contraception pour éviter les grossesses non désirées. Ainsi, les efforts en matière d’ETME contribueront de manière significative à l’amélioration des résultats globaux en matière de santé maternelle et de l’enfant. 19 20 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 3. Supervision et suivi par des équipes intégrées qui reflètent l’intégration de l’ETME dans les structures de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant : une mise en œuvre efficace des stratégies et des activités d’ETME nécessitera une supervision technique aux niveaux national et infranational à partir des structures et des systèmes de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Ces équipes intégrées suivront les progrès réalisés vers les indicateurs de l’ETME et faciliteront un examen régulier des performances afin d’identifier les points forts, les bonnes pratiques et les innovations qui permettront d’accélérer les progrès et d’éliminer les goulots d’étranglement restants. La composition des équipes doit refléter la nature multidisciplinaire et multisectorielle de la réponse ETME. Les équipes doivent donc comprendre non seulement des représentants du gouvernement mais aussi des représentants des principaux partenaires, des organisations de la société civile (OSC) et des réseaux de personnes vivant avec le VIH. Dans la mesure du possible, pour des raisons d’efficacité, il convient d’intégrer ces responsabilités dans les structures de supervision existantes y compris en ce qui concerne le suivi dirigé par la communauté.. Accès universel à des soins de santé primaires de qualité pour toutes les femmes, y compris celles qui sont pauvres, vulnérables et difficiles à atteindre, occasion pour elles d'avoir accès à des services de PTME La première et la plus importante étape sur la voie de l’ETME consiste à mettre en place un système de santé primaire solide, à même d’offrir à toutes les femmes enceintes - y compris les femmes pauvres et celles qui sont difficiles à atteindre, dans toutes les régions et au sein de toutes les populations, notamment les populations clés - un accès universel à des services de soins de santé primaires de qualité. Les indicateurs de processus de l’ETME comprennent des objectifs de couverture universelle pour les soins prénatals et pour le dépistage et le traitement du VIH et de la syphilis. Tous les pays qui ont obtenu leur validation suite à l’ETME du VIH et de la syphilis ont d’abord atteint la couverture universelle des soins prénatals, condition préalable à l’ETME. En d’autres termes, aucun pays ne parviendra à l’ETME s’il n’offre pas un accès universel aux soins prénatals et une couverture universelle en la matière. La deuxième étape importante consiste à faire en sorte que les tests du VIH et de la syphilis et le dépistage de l’hépatite B soient inextricablement liés à la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et qu’ils soient disponibles dans tous les établissements de santé publics et privés du pays en tant que partie intégrante des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Cela permettra à toutes les femmes enceintes d’avoir accès au dépistage du VIH et de la syphilis, qui est le principal point d’entrée de l’ETME. Les pays qui n’organiseront pas le dépistage universel du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes ne parviendront pas à l’ETME. La troisième étape consiste à fournir une protection financière (comme la suppression des frais d’utilisation) et des incitations (de l’argent liquide par exemple) aux populations vulnérables et clés. Cela permettra de garantir que les services sont accessibles à toutes les femmes, en particulier celles qui vivent dans la pauvreté, celles pour qui le coût est un obstacle à l’accès, celles qui s’identifient ou dont les partenaires s’identifient comme membres des populations clés, et celles qui sont vulnérables pour toute autre raison, une urgence humanitaire par exemple. La Figure 3 présente les trois étapes. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Dans les pays et les contextes où les soins prénatals et le dépistage du VIH ne sont pas universels, les stratégies suivantes peuvent être envisagées : 4. Accès universel aux services de soins prénatals grâce à des réseaux d’établissements de santé élargis, aux cliniques mobiles et/ou aux activités de proximité, et à l’augmentation du nombre d’agents de santé communautaires. Comme on l’a vu, tous les pays sans exception qui ont réalisé l’ETME l’ont fait après avoir atteint la couverture universelle des soins prénatals. Ils y sont parvenus en élargissant la portée géographique des établissements de soins de santé primaires, tant dans le secteur public que dans le secteur privé, l’objectif étant de fournir des services à toutes les femmes enceintes dans tout le pays. Dans les contextes où les ressources sont limitées et où les coûts interdisent la construction de nouvelles installations, les pays doivent envisager d’autres approches, telles que l’offre régulière de services de proximité, des services mobiles et/ou communautaires et des partenariats publics- privés. Ces approches permettent non seulement de surmonter les obstacles géographiques à l’accès, mais aussi de réduire la stigmatisation et la discrimination associées à la visite en établissement des centres de services VIH. Dans les pays où l’épidémie est concentrée, des stratégies différenciées, impulsées par les pairs, seront nécessaires pour rapprocher les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, ainsi que les services VIH, des populations clés. Ces stratégies comprennent des actions de proximité ciblées et le dépistage, les soins et le soutien en matière de VIH au niveau communautaire apportés par des personnes vivant avec le VIH - une approche associée à une utilisation accrue des services de soins prénatals, y compris dans les zones reculées et touchées par les conflits. Il faut également investir davantage pour associer les OSC qui ciblent les populations clés et les groupes plus vulnérables aux programmes de PTME. En outre, les pays doivent s’assurer que les offres de services essentiels nationaux pour les SSP ainsi que les listes de produits essentiels comprennent les services et produits liés au VIH (kits de tests doubles ou triples et antirétroviraux). 5. Politiques de dépistage universel du VIH et de la syphilis, avec intégration et fourniture systématique de services d’ETME et de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant à toutes les personnes qui viennent dans un établissement de santé et services d’aiguillage vers les centres de soins, de soutien et de traitement du VIH : les données montrent que le dépistage universel du VIH et de la syphilis pendant la grossesse est à la fois économique et rentable et qu’il entraîne des 1 2 3 Services universels de soins prénatals grâce à l’extension des installations, aux cliniques mobiles et aux services de proximité. Accès universel aux services de soins de santé primaires Protection financière et incitations pour les populations vulnérables/clés Dépistage universel du VIH, de la syphilis et de l’hépatite B avec intégration aux services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant Fig. 3. Stratégies pour atteindre la couverture universelle pour les soins prénatals et l’ETME Source : UNICEF et OMS, 2023. 21 22 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence améliorations considérables des résultats en matière de santé de la mère et de l’enfant (25,26). Pourtant, de nombreux pays appliquent des politiques de dépistage qui limitent les services de dépistage du VIH à quelques établissements de santé seulement, principalement dans le secteur public. Un changement majeur vers un dépistage universel du VIH et de la syphilis pendant la grossesse est nécessaire. Les conséquences considérables pour le budget et les fournitures que ce changement entraînera doivent être planifiées et gérées avec soin. De plus, il existe des exemples de séroconversion chez des femmes enceintes qui étaient auparavant séronégatives pour le VIH ; les taux de transmission verticale sont beaucoup plus élevés dans ce groupe que chez les femmes qui ne sont pas enceintes (27). Ainsi, conformément à la politique « refaire un test et traiter » en vigueur dans les pays à faible prévalence du VIH, les femmes enceintes séronégatives à haut risque - par exemple, les femmes dans les couples sérodiscordants ou qui font partie des populations clés - doivent subir un nouveau test trois mois après le test initial ou au cours du troisième trimestre, selon la première éventualité, afin d’avoir un accès rapide aux antirétroviraux si nécessaire (28). À mesure que les soins prénatals et le dépistage du VIH et de la syphilis deviennent universellement disponibles, il faut veiller à intégrer complètement le dépistage du VIH et de la syphilis dans les soins de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant par le biais du conseil et du dépistage à l’initiative du prestataire. Le Ghana offre un exemple (Encadré 3). Ce conseil et ce dépistage peuvent commencer dès les soins prénatals, l’objectif étant de parvenir à un accès universel aux soins prénatals, à une couverture du dépistage du VIH et de la syphilis et à la fin des inégalités. En outre, il faut tisser d’étroits liens entre les structures de soins prénatals et les centres de dépistage du VIH et des IST pour s’assurer que toutes les femmes enceintes dont le test de dépistage du VIH est positif ont accès à un TARV. Dans les pays à faible prévalence du VIH, les TARV doivent au minimum être fournis dans des centres VIH/IST sélectionnés dans des groupes d’établissements de santé. En intégrant les services de PTME de l’hépatite B dans ces plateformes de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et de lutte contre les IST, on obtient une approche intégrée et centrée sur la personne, qui facilite un accès universel aux services de SSP. L’OMS recommande le dépistage maternel du VHB et le traitement antirétroviral au cours du troisième trimestre de la grossesse, où le risque de transmission verticale est élevé, ainsi que les vaccins dose de naissance contre l’hépatite B et contre l’hépatite B3 dans le cadre du programme de vaccination de base des enfants. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Encadré 3. Ghana : des services intégrés qui fournissent des antirétroviraux aux femmes et sauvent des vies Le Ghana est un pays à faible prévalence, avec une prévalence du VIH de 1,7 % chez les adultes âgés de 15 à 49 ans en 2021. La prévalence est plus élevée chez les femmes (2,4 %) que chez les hommes (1,0 %) et plus élevée dans les populations clés que dans la population générale. En 2019, le Ghana a élaboré la Roadmap for Achieving Universal Health Coverage (Feuille de route pour la réalisation de la couverture sanitaire universelle) en vue d’améliorer l’accès aux soins de santé essentiels de haute qualité et aux services à la population pour tous d’ici 2030. Le pays, qui a déjà atteint l’accès universel aux soins prénatals – 91 % des femmes enceintes bénéficient d’au moins une visite prénatale -, pourrait atteindre toutes les femmes enceintes avec des services d’ETME d’ici à 2030. Le programme de PTME du pays a débuté en 2006, avec une prestation de services intégrée aux services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant dans les établissements publics, privés et confessionnels de tout le pays. Le Ghana s’est engagé à une double élimination de la syphilis et du VIH en 2015 et a adopté la politique « Un traitement pour tous » en 2016. Les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, y compris le dépistage et le conseil en matière de VIH, sont gratuits pour les femmes pendant leur grossesse et pendant trois mois après la naissance de leur enfant, conformément à la politique nationale de santé maternelle (2008). Dans le cadre de l’approche intégrée du Ghana, les femmes enceintes se voient proposer un double test rapide de dépistage du VIH et de la syphilis lors de leur première visite de soins prénatals et un nouveau test à 34 semaines. Le dépistage est également disponible au cours de l'accouchement et des soins postpartum pour les femmes qui n'en aurait pas bénéficié lors des soins prénatals. Celles dont le test est positif sont mises sous traitement antirétroviral et/ou contre la syphilis le même jour, également à la clinique de soins prénatals. Elles reçoivent un soutien communautaire pendant et après la grossesse de la part de leurs gestionnaires de cas et d’autres femmes vivant avec le VIH, par le biais de programmes de soutien par les pairs tels que les mères mentors et les Models of Hope (modèles d’espoir). Grâce à ces efforts, 87 % des femmes enceintes séropositives au VIH ont reçu des antirétroviraux pour la PTME via la plateforme des soins prénatals en 2021, et le nombre de nouvelles infections pédiatriques au VIH a été réduit de moitié de 2013 à 2021, passant de 4 700 à 2 900. Le soutien par les pairs a permis d’améliorer l’observance du traitement et de réduire les disparités dans l’accès aux services. 23 24 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 6. Protection financière des populations pauvres, vulnérables et clés en intégrant l’ETME dans les régimes d’assurance maladie et de couverture universelle des soins de santé afin de rendre les services d’ETME abordables pour tous : tous les pays ayant obtenu leur validation fournissent des services de soins prénatals et d’ETME gratuits au point de service pour tous, y compris les populations clés et les populations migrantes. D’autres pays sur la voie de l’ETME, comme la Chine, abandonnent également les systèmes de paiement à l’acte au profit de services gratuits sur le lieu de soins (29,30). Les pays ont eu recours à diverses modalités de couverture, telles que l’assurance maladie universelle, l’assurance privée et d’autres systèmes de protection financière, dans le cadre d’une évolution vers le paiement par un tiers au moyen de mécanismes contributifs et non contributifs de mise en commun des risques (31). Certains pays se sont attaqués aux obstacles à l’accès des populations clés en recourant à des incitations économiques conditionnelles qui ont fait leurs preuves auprès des populations pauvres et marginalisées (32). Engagement de la communauté, respect des droits de la personne et équité d’accès Les services d’ETME doivent être proposés en respectant complètement la dignité des bénéficiaires, dans un environnement exempt de stigmatisation et de discrimination. Dans les pays et les contextes où l’ETME n’est pas encore gérée par la communauté ou qui présentent des faiblesses en matière de respect des droits de la personne et d’équité, les éléments suivants peuvent être envisagés : 7. Poursuite de l’engagement de la société civile dans le plaidoyer, l’éducation et la prestation de services en matière d’ETME en tant que priorité nationale : la société civile joue un rôle important pour veiller à ce que les femmes vivant avec le VIH puissent accéder aux services de prévention de la transmission verticale et rester sous traitement pour leur propre santé. Le gouvernement et les partenaires de mise en œuvre doivent mobiliser les OSC à ces fins. Plus précisément, lorsque ces organisations travaillent à l’échelle locale, elles peuvent étendre la portée des programmes en identifiant toutes les femmes enceintes, y compris celles qui sont marginalisées ou qui ne cherchent pas à obtenir des soins en établissement pour d’autres raisons, et en les reliant aux services intégrés de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant/ETME. La cartographie des OSC et des réseaux de personnes et de femmes vivant avec le VIH est la première chose à faire pour identifier les groupes de la communauté qu’il faudra mobiliser pour la riposte. En organisant des échanges réguliers avec ces réseaux, on obtiendra l’opinion des bénéficiaires sur la qualité des services, le respect des droits de la personne et l’équité d’accès. Ces mêmes groupes peuvent également aider à trouver les moyens de surmonter les obstacles à un accès universel. 8. Des programmes de réduction de la stigmatisation et de lutte contre la discrimination, y compris des programmes au niveau des établissements et des communautés s’adressant aux prestataires de soins de santé et à la population en général : les pays qui cherchent à éliminer la transmission verticale du VIH doivent évaluer le niveau des violations des droits de la personne et des inégalités entre les sexes dans la prestation des services de santé, en particulier lorsque les violations se produisent dans les établissements de santé, et mettre au point des interventions appropriées aux niveaux politique, environnemental et individuel pour les combattre (33). Plusieurs initiatives ont été menées pour évaluer et combattre la stigmatisation et la discrimination dans les établissements de santé. On peut citer à cet égard le Southeast Asia Stigma Reduction Quality Improvement Learning Network (Réseau de l’apprentissage d’amélioration des activités visant à réduire la stigmatisation en Asie du Sud-Est). Il s’agit d’une initiative régionale lancée par les ministères de la santé du Cambodge, de la République démocratique populaire lao, de la Thaïlande et du Viet Nam pour aider les pays à concevoir et à mettre en œuvre des stratégies visant à réduire la stigmatisation et la discrimination (34). Autre exemple de démarche innovante, « l’approche totale de l’établissement de santé pour réduire la stigmatisation et la discrimination » du PEPFAR, mise en œuvre au Ghana et en République-Unie de Tanzanie. Ces approches comprennent une évaluation initiale de la situation, la formation des professionnels de la santé, l’éducation des communautés par le biais des médias et la mise en œuvre de solutions adaptées au contexte pour s’attaquer aux causes de la stigmatisation et de Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation la discrimination. L’objectif est de changer la culture générale dans les établissements de santé et d’avoir davantage de personnel disposé à s’occuper des personnes vivant avec le VIH, y compris des membres des populations clés (35). 6.2. Stratégies de prestation de services à envisager dans les pays où les épidémies sont concentrées Dans les pays à faible prévalence où l’épidémie de VIH est concentrée, les niveaux d’infection par le VIH - et les risques de transmission verticale du VIH - sont plus élevés dans les populations clés que dans la population générale. Pourtant, l’accès aux services de santé tend à y être plus limité. Des modèles de prestation de services différenciés sont nécessaires pour surmonter les obstacles spécifiques à l’accès des populations clés, notamment la faible couverture des services VIH, les niveaux élevés de stigmatisation et de discrimination et les attitudes négatives des prestataires de soins dans les établissements de santé. Les services communautaires travaillant avec les populations clés ont réussi à améliorer l’accès au dépistage du VIH, à fournir un soutien au traitement et à améliorer la rétention dans les services de soins. 9. Services communautaires de lutte contre le VIH destinés aux populations clés par l’intermédiaire d’ONG/organisations communautaires et du soutien par les pairs, avec un dépistage périodique du VIH pour une identification précoce, une orientation en temps utile et un soutien à l’observance du traitement : il faut donner la priorité aux programmes communautaires d’ETME destinés aux populations clés dans les pays à faible prévalence où l’épidémie de VIH est concentrée. Il a été démontré que de telles approches augmentent l’accès et l’acceptation du dépistage du VIH (avec la possibilité de procéder régulièrement à de nouveaux tests au sein des populations clés), ce qui facilite l’identification précoce des infections nouvelles chez les femmes enceintes. Les approches communautaires ont également permis d’améliorer les services d’aiguillage, l’observance des soins, le soutien et le traitement des personnes dont le test de dépistage du VIH est positif, y compris dans le contexte de l’ETME. Ces services, assurés par des ONG, des organisations communautaires et des réseaux de personnes vivant avec le VIH, doivent être fournis dans des environnements conviviaux, exempts de stigmatisation et de discrimination, et garantir la confidentialité des personnes qui utilisent ces services. 10. Services de proximité pour les populations clés difficiles à atteindre afin de leur fournir des services intégrés de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant/ETME, y compris le dépistage du VIH et les TARV : lorsque les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’ETME ne sont pas facilement accessibles, il est possible de déplacer les services auprès des communautés de populations clés afin d’atteindre les personnes marginalisées et laissées pour compte (36). Des services de proximité offrant des environnements conviviaux ont réussi à fournir des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant tels que des soins prénatals et postnatals et des services de vaccination à des communautés difficiles à atteindre (37). Dans le contexte du VIH, les services de proximité peuvent inclure la prévention du VIH et l’éducation sanitaire, le dépistage du VIH et le conseil dans ce domaine, le renouvellement des TARV et les conseils concernant l’observance du traitement (38). La participation des populations clés à des programmes de proximité destinés à leurs communautés offre la possibilité d’éliminer la stigmatisation et la discrimination qui sont des obstacles à l’accès aux services. 6.3. Stratégies de prestation de services à envisager dans les pays où les épidémies sont généralisées Dans les pays à faible prévalence où l’épidémie est généralisée, des données récentes montrent que la plupart des nouvelles infections par le VIH surviennent désormais chez les adolescentes et les jeunes femmes ; si elles tombaient enceintes, elles pourraient avoir besoin de services d’ETME. Les programmes d’ETME doivent donc inclure des stratégies de prévention du VIH chez les filles et les femmes en âge de procréer, enceintes ou non, et de prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH. Deux stratégies ETME sont applicables : 25 26 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 11. Des services communautaires de lutte contre le VIH destinés aux adolescentes et aux jeunes femmes les plus exposées, par l’intermédiaire d’ONG/organisations communautaires et avec le soutien des pairs, avec une éducation à la prévention et à un dépistage périodique du VIH pour une identification précoce, une orientation en temps utile et un soutien à l’observance du traitement : les nouvelles infections au VIH non diagnostiquées chez les adolescentes et les jeunes femmes présentent le plus grand risque de transmission verticale lorsque ces infections surviennent pendant la grossesse. Des interventions de prévention, de soins et de soutien en matière de VIH doivent être mises en place pour réduire le taux d’incidence du VIH chez les femmes et les filles. On a prouvé que les interventions communautaires de prévention du VIH destinées spécifiquement aux adolescentes et aux jeunes femmes peuvent améliorer leurs connaissances à propos du VIH et réduire les principaux comportements à risque, notamment les rapports sexuels non protégés, les rapport sexuels oraux et la consommation d’alcool avant les rapports sexuels (39). Les tests de dépistage du VIH et d’autres maladies effectués par les agents de santé communautaires ont permis d’obtenir des taux élevés de dépistage du VIH et d’orientation vers les soins, le soutien et le traitement du VIH (40). Les programmes doivent identifier les adolescentes et les jeunes femmes les plus exposées au risque de contracter le VIH et élaborer des approches différenciées de la prévention, du dépistage et du conseil en matière de VIH pour ce groupe. 12. Accès universel à la planification familiale post- partum pour toutes les femmes vivant avec le VIH : l’accès universel aux services de planification familiale, en particulier dans les contextes d’épidémie généralisée de VIH, facilitera l’ETME. Toutes les femmes vivant avec le VIH doivent se voir offrir systématiquement des conseils en matière de planification familiale pendant les soins prénatals et les services de planification familiale, ainsi que des conseils peu après l’accouchement. Les femmes vivant avec le VIH sont plus susceptibles que les femmes non infectées de vouloir moins d’enfants et de reporter les prochaines naissances. Lorsque la planification familiale est proposée dans le cadre de la PTME, il y a plus de chances que les femmes vivant avec le VIH l’adoptent (41,42). Cependant, des rapports provenant de pays d’Afrique, des Amériques et d’Asie indiquent que les services de planification familiale et de PTME ne sont pas souvent intégrés dans le système de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (43). Par conséquent, la couverture contraceptive et l’utilisation du préservatif chez les femmes participant aux programmes de PTME sont généralement faibles (44). Il est urgent que les pays intègrent les services de planification familiale aux services de PTME et de prévention du VIH (et de soins, traitement et soutien contre ce virus), tant dans les centres de santé maternelle et infantile que dans les centres de traitement des IST/VIH, en fonction des besoins. Les modèles d’intégration réussis peuvent être adaptés au contexte local (45). Ces modèles comprennent la planification familiale communautaire post-partum par le biais de visites à domicile, la planification familiale en établissement par le biais de soins prénatals et post-natals et de conseils après l’accouchement. La stratégie qui consiste à faire participer les hommes aux services de planification familiale aboutit à une meilleure acceptation de ces services par les hommes. (46–48). L’accès universel à la planification familiale nécessite également de surmonter les obstacles géographiques et financiers, en particulier pour les populations les plus à risque. Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation 7. L’importance du contexte On sait que les stratégies et les approches fonctionnent différemment selon les contextes nationaux, par exemple : contexte épidémiologique, systèmes de santé forts ou faibles, milieux urbains ou ruraux, statut socio-économique faible ou élevé, gouvernance mauvaise ou bonne. De nombreux pays à faible prévalence du VIH sont confrontés à des réalités différentes en termes de caractéristiques épidémiques, de capacité des systèmes de santé, de niveau de financement et d’existence de conflits et de fragilité. Par conséquent, les stratégies recommandées dans ce document de considérations essentielles s’appliqueront de manière variable dans les différents pays, en fonction du contexte. 7.1 S'adapter au type de système de prestation de soins de santé Il est prouvé que les initiatives de PTME améliorent les systèmes contexte épidémiologique, de santé en augmentant la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la qualité des services de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant (49). De même, des systèmes de santé solides facilitent un développement rapide des services d’ETME. Dans de nombreux pays, les systèmes de SSP sont faibles en raison de nombreuses années de sous-financement, une situation encore aggravée par la pandémie de COVID-19 (50). En 2022, seuls les pays dotés de systèmes de santé solides et d’un système universel de soins prénatals ont obtenu la validation de l’ETME (51). Par conséquent, les interventions d’ETME doivent reposer sur un renforcement du système de soins de santé primaires, avec un double dividende à la clé : mettre fin au VIH chez les enfants et accélérer l’amélioration des résultats pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Tous les pays qui ont obtenu leur validation fournissent des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et des services d’ETME par le biais des soins de santé primaires, en combinant les services des secteurs public et privé. Mais dans certaines régions, il n’existe pas de services d’ETME du secteur privé ou alors ils sont inaccessibles. Il arrive souvent qu’ils ne soient pas bien cartographiés ou qu’ils ne soient pas réglementés (52). Là où le secteur privé contribue de manière importante à la prestation des soins de santé, il peut être nécessaire d’établir des partenariats public-privé (PPP) pour offrir à toutes les femmes et dans toutes les régions géographiques des services de base en matière de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’ETME, en privilégiant les zones urbaines pauvres et rurales mal desservies. Ce changement de paradigme contribuera à repositionner le secteur privé, en tant que partenaire clé des efforts en faveur de l’ETME, dans le cadre d’un programme de santé plus large. Les pays doivent étudier les modèles de partenariat public-privé les plus appropriés et adaptés à leur contexte, en fonction de critères tels que le degré de collaboration actuel entre le secteur public et le secteur privé, ainsi que le niveau et les sources de financement et les produits essentiels que chacun peut apporter (53). 7.2 S'adapter aux modalités de financement et de couverture des soins de santé Pour atteindre les objectifs de l’indicateur de processus d’ETME - accès universel aux soins prénatals, au dépistage du VIH et de la syphilis et à un TARV - il faut que les services soient accessibles et abordables pour tous, y compris pour les populations les plus vulnérables et les populations clés. Il faut donc pour cela supprimer les obstacles géographiques et financiers. De nombreuses études ont montré que les frais d’utilisation réduisent le recours aux services et augmentent les disparités d’accès entre ceux qui peuvent se payer les services et ceux qui ne le peuvent pas (54). Dans la plupart des pays ayant obtenu leur validation, la plus grande part des dépenses de santé provient des ressources nationales, et les services de soins prénatals et contre le VIH sont gratuits au point d’accès aux soins. Dans les pays à faible revenu où les dépenses non remboursables représentent une part importante des dépenses de santé, il ne sera pas possible d’atteindre une couverture de 95 % pour les soins prénatals et le dépistage du VIH pendant la grossesse sans s’attaquer au problème des frais d’utilisation. Ces pays doivent analyser les capacités financières des femmes, en particulier celles 27 28 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence des populations clés, et trouver des solutions locales pour s’assurer que les frais d’utilisation ne constituent pas une lourde charge pour les femmes enceintes et un obstacle à l’ETME. Il est possible de supprimer les frais d’utilisation des services en matière de santé de la mère, du nouveau- né et de l’enfant et d’ETME, au moins pour les groupes les plus vulnérables (tels que les populations clés, les migrants et les pauvres), en mettant au point divers arrangements financiers, notamment avec des régimes d’assurance publics et privés et grâce aux contributions des partenaires par le biais du Fonds mondial, du PEPFAR et d’autres bailleurs de fonds et à d’autres possibilités de financement. Dans des pays comme l’Inde où les régimes financiers couvrent la plupart des services d’ETME, il est nécessaire de sensibiliser les prestataires et les clients au fait que les services doivent être fournis gratuitement. Il faudra mener des actions de plaidoyer pour que les services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’ETME fassent partie intégrante des ensembles de prestations de soins de santé primaires en cours d’élaboration et soient placés au cœur des programmes nationaux de soins de santé primaires, afin de garantir la viabilité à long terme de l’ETME, même une fois que le pays a obtenu sa validation. 7.3 S’adapter au contexte de conflits et de fragilité De nombreux pays à faible prévalence du VIH qui n’ont pas encore réalisé l’ETME sont confrontés à diverses situations d’urgence provoquées par des épidémies, des conflits armés et des catastrophes naturelles, et/ou sont considérés comme des États fragiles. Ces pays doivent poursuivre le double objectif de maîtriser ces situations d’urgence tout en accélérant les progrès vers l’ETME. Les principes de la santé universelle nécessitent des politiques qui maintiennent l’ETME à l’ordre du jour afin de ne laisser personne de côté, tant dans le cadre du développement que dans celui de l’aide humanitaire. Plusieurs études ont montré que les programmes de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et ceux d’ETME peuvent être mis en œuvre dans des situations de crise humanitaire et que les pays peuvent atteindre un taux élevé d’adoption et de couverture des interventions clés, obtenant même, dans certains cas, des résultats supérieurs à ceux des programmes nationaux (55,56). Par exemple, les approches axées sur la communauté ont permis de fournir des services en matière de santé reproductive et de santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent dans des situations de crise humanitaire, en particulier lorsque le fonctionnement des établissements de santé est perturbé. Ces approches comprennent l’utilisation de cliniques mobiles, le déploiement d’agents de santé communautaires, le dépistage du VIH dans les foyers, le soutien à domicile pour l’observance du traitement, les groupes de soutien aux femmes et les conseils par les pairs (57-59). Cependant, les programmes d’ETME sont souvent négligés et sous-financés dans les actions humanitaires (60,61). Il faut redoubler d’efforts pour inclure les interventions de prévention et de soins du VIH dans l’ensemble des services essentiels fournis dans les situations d’urgence. Les principales parties prenantes - notamment les gouvernements, les organisations communautaires, les réseaux de personnes vivant avec le VIH et les partenaires du développement - doivent donc travailler ensemble pour garantir la poursuite des services essentiels d’ETME et des services connexes (en particulier les soins prénatals, le dépistage du VIH et de la syphilis, la fourniture d’un traitement antirétroviral, l’assistance qualifiée à l’accouchement et les soins postnatals des couples mère-bébé) dans les situations d’urgence. La République démocratique du Congo offre un exemple des défis que représente la mise en œuvre de programmes d’ETME dans un contexte de développement fragile (Encadré 4). Leçons tirées de pays ayant obtenu leur validation Encadré 4. République démocratique du Congo : la réalisation de l’ETME pose d’importants défis La République démocratique du Congo affiche l’un des taux de prévalence du VIH les plus bas d’Afrique subsaharienne, estimé à 0,7 % pour les adultes âgés de 15 à 49 ans (0,9 % chez les femmes et 0,6 % chez les hommes) en 2021. L’épidémie se concentre sur les populations clés, et la plupart des cas surviennent dans 10 des 26 provinces du pays (62). Le pays est confronté à des défis supplémentaires en raison du conflit en cours, de l’insécurité, de la rareté des ressources et des faiblesses du système de santé. La couverture en soins prénatals est élevée au niveau national, à 82 %, et elle dépasse 90 % dans au moins cinq provinces - Nord-Kivu (97,5 %), Sud-Ubangi (94,8 %), Kinshasa (94,1 %), Kongo central (93,9 %) et Sud-Kivu (93,5 %) (62). Cette faible prévalence du VIH, associée à une couverture élevée des soins prénatals, fait de la République démocratique du Congo un pays qui a le potentiel de parvenir à l’ETME d’ici à 2030. Un ensemble complet de services de PTME est proposé dans le pays. Il comprend le dépistage et le conseil à l’initiative du prestataire (le double dépistage du VIH et de la syphilis est recommandé), le traitement antirétroviral pour toutes les femmes dont le test de dépistage du VIH est positif (dans le cadre de l’approche « Traitement pour tous »), le soutien à l’observance du traitement par le biais d’un programme de « mères mentors », la planification familiale pour les femmes vivant avec le VIH et la prévention primaire axée sur les populations clés, les couples sérodiscordants, les jeunes et les femmes en âge de procréer. En 2022, les services de PTME avaient été élargis dans les dix provinces comptant le plus grand nombre de femmes enceintes vivant avec le VIH. Cependant, les services dans ces districts ont été limités aux établissements de santé comptant 30 naissances ou plus par mois. Seules 61 % des femmes enceintes vivant avec le VIH ont reçu un traitement antirétroviral (TARV) pour la PTME en 2021, et le taux de transmission verticale, à 22 %, reste l’un des plus élevés d’Afrique. En l’absence d’un changement de stratégie, la réalisation de l’ETME du VIH et de la syphilis en République démocratique du Congo restera hors de portée. Comme dans tous les pays, les progrès nécessiteront l’accès universel aux soins prénatals et au dépistage du VIH ainsi qu'un lien avec le traitement. En République démocratique du Congo, il faudra pour cela que tous les établissements proposant des soins de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (soins prénatals, soins à l’accouchement et soins postnatals) offrent les services de PTME. L’ambition nationale en matière d’ETME doit pouvoir compter sur des politiques appropriées et des ressources consacrées. Compte tenu des défis particuliers que pose ce contexte de développement fragile, une approche progressive de l’ETME - en s’appuyant sur les provinces dans lesquelles la couverture des soins prénatals a déjà dépassé la cible du processus de 95 % d’ETME - pourrait être la plus adaptée au contexte du pays. P ho to : © U N IC E F/ U N I4 3 47 4 /D eC es ar e 29 30 Considérations essentielles pour accélérer l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH dans des contextes de faible prévalence 8. Conclusion L’élimination de la transmission mère-enfant du VIH est un objectif mondial. Il est ambitieux mais nécessaire dans la mesure où il s’adresse aux membres les plus vulnérables de la société - les femmes et les enfants. Mais l’expérience des 16 pays qui ont obtenu leur validation depuis 2015 pour la réalisation de l’ETME donne à penser que l’objectif est atteignable. Ce document de considérations essentielles, ainsi que la feuille de route « dernière ligne droite vers l’ETME » et de nombreux autres documents fondés sur des expériences similaires, plaident clairement en faveur d’un engagement et d’un investissement dans l’ETME, et il offre aux pays à faible prévalence du VIH toute une panoplie d’initiatives potentielles pour l’atteindre. Les stratégies et les enseignements recommandés peuvent être adaptés et ajustés en fonction des différentes réalités locales. Comme le fait valoir le présent document, des systèmes de santé solides et l’accès universel aux soins prénatals sont des conditions préalables à l’ETME dans les pays à faible prévalence. En outre, les facteurs de réussite les plus importants sont un engagement politique de haut niveau et un leadership technique à tous les niveaux, des programmes et des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant et d’ETME abordables et pleinement intégrés, une collaboration entre les secteurs public et privé, un engagement total des communautés de parties prenantes et le respect des droits de la personne et de l’équité dans tous les domaines. En outre, des équipes de surveillance nationales et infranationales solides sont nécessaires pour suivre de près les progrès, veiller à une responsabilisation accrue des acteurs clés et orienter la réponse vers une validation nationale. La communauté internationale doit maintenant se mobiliser pour convaincre les dirigeants politiques des pays à faible prévalence du VIH que l’ETME justifie les efforts et les investissements nécessaires parce qu’elle est très rentable en tant qu’intervention préventive et qu’elle renforce en particulier les soins de santé primaires et la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Il est urgent de prendre des mesures audacieuses dans plusieurs pays à faible prévalence. Les secteurs public et privé, les OSC, les communautés et les réseaux de personnes vivant avec le VIH doivent collaborer sous la direction du gouvernement pour obtenir la validation d’ici à 2030, date limite fixée par les ODD. Il est rassurant de savoir que des pays ont déjà parcouru cette route et sont arrivés à la fin de la « dernière ligne droite » et que les autres pays peuvent tirer des enseignements de leurs expériences en cours de route. 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