Infections génitales humaines à papillomavirus et cancer : mémorandum d’une réunion de l’OMS

Bulletin de l'Organisation mondialk de la Sante, 66 (3): 327-338 (1988) © Organisation mondiale de la Sante 1988 Infections genitales humaines a papillomavirus et cancer: Memorandum d'une reunion de 1'OMS* Deplus en plus, les e'tudes cliniques et les etudes de biologie moleculaire montrent que l'infection par certains types de papillomavirus humains (PVh) est associee a des cancers anogenitaux, specialement au cancer du col de l'uterus. Les papillomavirus humains de types 16 et 18 se retrouvent dans la majorite des cancers du col etudies; il semble que des me'canismes viraux specifiques interviennent dans la transformation maligne de ces tumeurs. Cependant, les resultats des etudes epidemiologiques ne sont pas encore con- cluants. Des efforts concertes sont indispensables pour etudier 1'etiologie et 1'histoire naturelle des ne6oplasmes des voies ge"nitales infrieures et leur association aux PVh, ainsi que pour mettre au point des vaccins contre des types viraux spgcifiques: c'est a ce prix qu'on pourra d I'avenir prevenir le cancer du col et les autres cancers anogenitaux. Le cancer du col constitue chez la femme le deuxieme cancer par ordre de frequence et c'est le cinquieme de tous les cancers humains. I1 represente environ 10% des tumeurs dans l'ensemble du monde et jusqu'a 25% dans les pays en developpement. Chaque annee, environ 460 000 femmes contractent cette maladie (1). Si, dans de nombreux pays developpes, les programmes de depistage precoce mis en ceuvre ont fait diminuer l'incidence et reculer la mortalite, le cancer du col reste le cancer le plus important dans de nombreuses regions du monde en developpement. La frequence des formes invasives est d'ailleurs inferieure a celle des lesions qui en constituent le prodrome (dysplasie ou epithelioma intra-epithelial du col uterin (EIE)). D'apres les etudes epidemiologiques, il existe une relation entre le cancer du col et d'autres cancers siegeant au niveau de la region anogenitale (par exemple vulve, vagin, p6nis et perinee), encore que les seconds soient beaucoup moins frequents et sevissent a un age plus avance. Depuis plus d'un siecle, on soupeonne les agents transmis par voie sexuelle de contribuer k l'etiologie du cancer du col. Les vingt dernieres annees ont ete marquees par de nombreux travaux consacres au role des virus dans l'etiologie des cancers humains de la region ano- genitale, d'abord l'herpes virus (alpha) humain (virus de l'herpes) puis, depuis 1974, de plus en plus les papillomavirus humains (PVh). La mise en evidence de l'heterogeneite de ce groupe de virus et l'isolement * Ce M6morandum reprend 1'essentiel du rapport d'une r6union organisee par l'OMS a Geneve, Suisse, du 6 au 8 avril 1987. On trouvera les noms des participants pages 337-338. Les demandes de tir6s I part doivent etre adress6es au service du Cancer ou aux Services d'Appui en Microbiologie et Immunologie, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. La version originale en anglais a 6t6 publi6e dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 65 (6): 817-827 (1987). systematique de types determines lors de biopsies de cancers du col, de la vulve, du p6nis et du perinee ont nettement stimule l'int6ret pour leur role eventuel dans l'induction des cancers. Aujourd'hui, il semble bien, d'apres un certain nombre de travaux exp6ri-. mentaux, que les PVh jouent effectivement un r6le dans le cancer du col. Comme on l'a observe dans d'autres tumeurs malignes associees a des infections virales, tant chez l'homme que chez l'animal, l'infection par ces virus relativement ubiquitaires ne suffit sans doute pas, en soi, a induire une tumeur. II faut probablement que d'autres modifications interviennent, peut-etre au niveau des genes cellulaires, pour promouvoir la croissance d'un clone de cellules malignes. Un certain nombre d'autres facteurs, notamment des facteurs mutagenes, contribuent peut-etre a cette evolution. Cependant, s'il s'avere qu'une infection virale represente un facteur necessaire, bien qu'in- suffisant, pour l'induction d'un neoplasme anoge- nital, on pourrait etre conduit a adopter de nouvelles methodes en matiere de prevention et de traitement du cancer du col et des autres cancers associes aux memes infections. MANIFESTATIONS CLINIQUES Les lesions provoquees par les PVh peuvent etre de nature clinique, et facilement visibles, ou au contraire infracliniques et echapper par consequent aux methodes cliniques habituelles de diagnostic: une cytologie exfoliative et une colposcopie, avec ou sans biopsie associee, sont alors n6cessaires. Chez les deux sexes, la lesion clinique la plus courante est le condylome acumine, tandis que les lesions infra- 488 -327- M3MORANDUM cliniques d6pistees sont fonction de l'organe etudie et de la m6thode d'examen employ6e. La pathologie secondaire a une infection de l'6pith6lium anogenital par le PVh depend dans une certaine mesure du type viral en cause. C'est ainsi qu'une infection par le PVh-6 ou le PVh-l1 va couramment de pair avec le condylome v6nerien. I1 s'agit essentiellement de condylomes b6nins ou de petites lesions sessiles, si6geant souvent en plusieurs points. Les memes types viraux peuvent 6galement etre associes a une pathologie infraclinique plus subtile, le diagnostic exigeant alors le recours a des methodes sp6ciales, par exemple une colposcopie. On est moins bien renseign6 sur les stades les plus pr6coces de l'infection de l'epithelium genital par les PVh-16 ou 18. Ces types de virus se ren- contrent dans certaines lesions, pigmentees ou non, qui, sur le plan histologique, constituent un epith6lioma in situ. Us sont egalement souvent fre- quents dans d'autres lesions genitales malignes ou pr6malignes. On ignore s'il s'agit la des seules manifestations cliniques d'une infection par ces types viraux. Une infection par les PVh-6/11 et 16/18 est pos- sible simultanement, avec les lesions correspon- dantes. On sait aussi que la superficie totale de l'epithelium infecte est probablement tres superieure a celle du territoire lese. Chez lafemme L'infection par la plupart des types de PVh trans- mis par voie sexuelle interesse toute l'etendue des voies genitales inferieures mais on distingue des differences d'emplacement, de nature et de gravite de l'atteinte selon le type de virus. L'atteinte se manifeste souvent en plusieurs endroits. Au niveau du col, la lesion classique associee a une infection par les PVh-6/1 1, c'est-A-dire un condy- lome acumine cliniquement apparent, est rare et, lorsque ce condylome est present, il est souvent de petite taille de sorte que le meilleur moyen d'evalua- tion est la colposcopie, apres badigeonnage a l'acide acetique a 5%; de nombreuses infections cervicales par le PVh sont infracliniques et ne sont d&celables que par colposcopie, et en particulier apres appli- cation d'acide acetique (2). Les condylomes peuvent etre uniques ou multiples, diffus ou confluents. Une prolif6ration exuberante peut aboutir a la production de replis epais et charnus, sp6cialement chez la femme enceinte. Les lesions sont frequemment decelees au niveau de l'epithelium pavimenteux m6taplasique de la zone de transformation cervicale mais elles peuvent egalement etre trouv&es au niveau de 1'epithelium pavimenteux original de l'exocol. Parfois, ces l6sions s'6tendent jusqu'au canal cervical. Un condylome acumine peut s'observer au niveau du vagin et un examen soigneux permet alors de le d6celer chez au moins un tiers des femmes qui pre- sentent une lesion vulvaire. La plupart des neo- plasmes intraepitheliaux du vagin (NIEV) sont associ6s a des lesions cliniques visibles ou presentent des caracteristiques histologiques temoignant d'une infection concomitante a PVh. Dans la region vulvaire, le condylome acumine peut aller d'une petits lesion benigne cedant facile- ment au traitement a une proliferation superficielle etendue couvrant un vaste territoire cutane, se repetant en plusieurs endroits et evoluant de fagon a peu pres irreversible (3). L'examen de la vulve au colposcope, apres badigeonnage h l'acide acetique, permet d'identifier deux types distincts de lesions infracliniques associees au PVh: des lesions uniques ou fusionnees, d'aspect papillaire, et un epithelium d'aspect porcelaine. Les papilles isol6es et les papilles fusionnees sont souvent visibles k l'examen attentifde la vulve, sans colposcope, mais le meilleur moyen d'evaluation consiste dans l'examen I la loupe, sous eclairage, apres badigeonnage a I'acide acetique. Les l6sions peuvent etre symptomatiques et d6terminer un prurit intense. Les n6oplasmes intraepitheliaux vulvaires (NV) peuvent etre visibles i l'examen clinique du fait de leur caractere leucoplasique, mais, bien souvent, le diagnostic n'est possible qu'apres biopsie d'une lesion condylomateuse apparemment benigne. Le diagnostic (parfois avec recours i la colposcopie) doit toujours reposer sur la mise en evidence dans la piece de biopsie de lesions suspectss, par exemple: zones leucoplasiques, lesions condylomateuses au sein d'un territoire leucoplasique, 16sions condylomateuses ne cedant pas au traitement m&lical ou donnant lieu a une rechute au meme endroit, ou encore lesions ulc6rantes ou localement destructrices. Chez 1'homme II est facile d'identifier un condylome acumine au niveau du gland, de l'uretre terminal, du corps du penis et du scrotum. Les petits condylomes sessiles sont plus difficiles a reconnaitre. L'examen a la loupe ordinaire, apres badigeonnage a I'acide acetique, constitue un outil diagnostique utile, essentiel pour l'identification des territoires d'epithelium porce- laine. Un condylome anal peut se presenter isolement ou etre associe a un condylome penien; dans 50% des cas, le condylome siege a l'interieur du canal anal, rendant indispensable une rectoscopie. On observe de plus en plus souvent des lesions infracliniques du penis, qui peuvent etre associ&es i un neoplasme intraepithelial: il s'agit d'un etat pathologique enigmatique qui accompagne toute une serie de lesions condylomateuses. Le potentiel malin 328 PAPILLOMAVIRUS GENITAUX ET CANCER des lesions intraepitheliales infracliniques est in- connu; le diagnostic est pose par biopsie de certaines regions, les lesions apparaissant a la loupe, sous eclairage, apres badigeonnage I l'acide acetique. On observe des elevures k6ratinis6es et pigmentees, qui resistent generalement au traitement ou recidivent (du point de vue clinique, on peut alors parler de papulose type Bowen) ou des zones erythemateuses surelevees et parfois ulcerees (on parle alors d'erythroplasie de Queyrat) evoquant parfois une balanite erosive localisee, ou encore des zones blanches au sein d'un epithelium sans elevation. DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE En l'absence de methodes convenables permettant d'assurer la propagation du PVh in vitro, les methodes diagnostiques appliquees a l'heure actuelle aux infections a PVh sont principalement de type biochimique. Les techniques classiques actuelles sont fondees sur l'hybridation moleculaire et sur la serologie. Hybridation moleculaire La presence du virus, ou plus precisement de son ADN, peut etre etablie par hybridation de I'ADN cellulaire total (provenant par exemple de biopsies ou de raclages tissulaires) avec des sondes moleculaires specifiques de I'ADN du PVh (4, 5). Dans cette tech- nique, les brins compl6mentaires d'ADN provenant des lesions sont separ6s (denaturation de I'ADN) et melanges I I'ADN viral d6nature et radiomarque. Si I'ADN cellulaire contient des sequences nucleo- tidiques du virus, leurs bases s'apparient aux brins complementaires de la sonde d'ADN viral (hybri- dation); la mise en evidence de la radioactivit6 associee aI'ADN cellulaire temoignera de la presence de sequences d'ADN viral. En pratique, diff6rentes m6thodes sont utilisees pour mettre en 6vidence la presence de s6quences d'ADN viral. L'une d'elles consiste a hybrider I'ADN viral clone6 et radiomarque a I'ADN cellulaire, lequel a ete fractionne par electrophorbse en gel puis transfere sur des filtres de nitrocellulose; cette tech- nique d'hybridation-transfert, ou "Southern blot", permet d'identifier des fragments specifiques d'ADN caract6ristiques des diff6rents PVh. Une autre tech- nique utilis&e consiste a hybrider I'ADN cellulaire total radiomarque a de I'ADN clone provenant de differents types de PVh; dans cette technique ("hy- bridation inverse"), la pr6sence de radioactivit6 associ6e h un type particulier d'ADN viral permet d'identifier le virus present dans la lesion. Dans la technique d'hybridation sur re6plique en taches ou en traits, on depose I'ADN cellulaire sous forme con- centree a l'interieur de taches ou de traits disposes sur un filtre en nitrocellulose avant de proceder a l'hybri- dation avec des sondes d'ADN de PVh radiomar- quees. Les trois methodes, particulierement la premiere, sont toutes tres sensibles. Moyennant des conditions d'hybridation moins strictes, on peut faire en sorte qu'il y ait hybridation non seulement avec des sequences identiques d'ADN viral mais egalement avec des sequences apparentees; de la sorte, on peut identifier et caracteriser des types inconnus de PVh. En presence d'un grand nombre d'echantillons, l'etude peut se faire par hybridation "sur filtre in situ", technique qui n'exige pas d'extraction pr6a- lable de I'ADN. Le protocole est le suivant: les cellules sont arretees sur filtre de nitrocellulose ou filtre de nylon et, apres denaturation, hybridees avec de I'ADN viral radiomarque; la encore, la mise en evidence de radioactivite dans le contenu des filtres temoigne de la presence de sequences d'ADN viral dans l'ensemble de I'ADN cellulaire. Une autre technique, qui permet de deceler de I'ADN ou de I'ARN de virus dans des cellules lesionnelles speci- fiques consiste a proceder a une hybridation "in situ" en se servant de coupes tissulaires; on peut meme deceler I'ADN du PVh dans des preparations fixees au formol. Dans les etudes oti l'on a eu recours aux methodes ci-dessus on utilisait le plus souvent des sondes mar- quees au 32p. Cependant, on peut se servir de sondes marquees au S dans la technique d'hybridation "sur filtre in situ" et de sondes marquees a la biotine (methode non isotopique) dans l'analyse sur taches ou traits, mais ces sondes ont une sensibilite nettement inferieure a celle des sondes marquees au phosphore- 32. Dans l'hybridation "in situ" de coupes tissu- laires, on se sert de sondes marquees au 35S, au 3H et k la biotine, mais, la encore, la sensibilite est faible. L'utilisation de sondes simple brin (a specificite catenaire) accroit notablement la sensibilite de toutes les techniques ci-dessus. Les methodes d'hybridation ont pour inconvenients une manipulation delicate, un codt eleve (c'est le cas de la methode d'hybridation-transfert) et/ou un manque relatif de sensibilite du systeme d'epreuve utilise lorsqu'il s'agit de deceler un petit nombre de copies d'ADN viral (par exemple avec l'hybridation "sur filtre in situ"). A l'heure actuelle, l'execution de ces epreuves exige un personnel de laboratoire hautement qualifie, specialement pour la preparation des sondes ou pour l'interpretation des resultats. En outre, on ignore quels sont, en pratique clinique, la sensibilite (au sens epidemiologique, I savoir la proportion des sujets veritablement infectes qui sont classes comme tels) et la specificitd (c'est-a-dire la proportion des sujets veritablement indemnes qui sont classes comme tels) des differentes techniques 329 MtMORANDUM d'hybridation. De meme, on ne connait pas la repro- ductibilite de ces methodes d'un laboratoire a l'autre ou d'une dpreuve a l'autre. n serait particulierement genant pour les dtudes epiddmiologiques que la sen- sibilite et la specificite des epreuves d'hybridation utilis6es pour deceler I'ADN de PVh soient diff& rentes selon que l'echantillon provient d'un tissu normal, d'un EIE ou d'un cancer. II serait donc bon de mettre au point des techniques biochimiques sensibles, specifiques, fiables et d'un bon rapport cout-efficacite (utilisant de pr6ference un marqueur non isotopique) qui permettraient de deceler les acides nucl6iques viraux au sein de cellules ou de tissus infectes. Serologie On trouve dans le commerce des immunserums, prepares par inoculation de papillomavirus animaux purifies, qui sont utilisds pour mettre en 6vidence dans des frottis cellulaires ou des coupes tissulaires des antigenes capsidiques "specifiques de groupe", a large reactivite. Mais la production de particules virales dans les tissus infectes est limitee de sorte que le nombre de cellules productrices d'antigenes d6celables est generalement faible. De plus, ces r6actifs serologiques "specifiques de groupe" ne permettent pas de distinguer les differents types PVh. Pour tenter de mettre au point des r6actifs sero- logiques sp6cifiques de type, on produit aujourd'hui plusieurs proteines virales par genie genetique (par expression dans un systeme bacterien) dont on etudie ensuite les caracteristiques antigeniques. Les pre- miers r6sultats semblent indiquer que les prot6ines LI et E4 (voir ci-apres) seraient utiles pour identifier les cellules infectees par le virus. Ces memes proteines pourraient servir d'antigenes pour mettre en 6vidence les reponses immunitaires dirigees contre des types determines de PVh. II est urgent de poursuivre la mise au point de reactifs s6rologiques specifiques de type afm de les utiliser pour ddceler les antigenes viraux et suivre l'installation de la r6ponse immunitaire chez les sujets infect6s. BIOLOGIE MOLtCULAIRE Papillomavirus humains Les papillomavirus ou virus des papillomes constituent un groupe de petits virus a ADN qui d6terminent des tumeurs epith6liales du type spino- cellulaire (condylomes et papillomes). Le premier papillomavirus decrit (CRPV) a ete celui du lapin de garenne (responsable du papillome de Shope). Par la suite, on a isold puis caractdrisd des papillomavirus chez d'autres esp6ces de vertebres, dont l'homme. L'application des methodes virologiques classiques a l'etude des papillomavirus est freinee par l'absence d'un systeme de culture cellulaire permettant leur propagation in vitro. Les PVh ne se repliquent qu'in vivo, dans des keratinocytes en phase finale de leur maturation. Jusqu'ici, les systemes utilises pour la culture des k6ratinocytes n'ont pas permis d'obtenir une expression complete des cycles biologiques des papillomavirus. En revanche, les techniques du genie g6netique permettent le clonage moleculaire d'un certain nombre de g6nomes de papillomavirus et fournissent une quantit6 suffisante d'ADN viral pour qu'on ait pu entreprendre l'etude systematique de ces virus. I1 n'existe encore aucun reactif serologique qui permette de distinguer les differents types de papil- lomavirus humains. Pour y parvenir, il faut se baser sur leur ADN. Est consid6re comme nouveau type un PVh qui donne un taux d'analogie de I'ADN inferieur a 50% par les methodes d'hybridation stricte avec chacun des autres types de PVh precedemment de- finis. A l'heure actuelle, on a d6crit une cinquantaine de PVh differents, dont chacun est generalement associe a une entit6 pathologique determinee. Le genome des papillomavirus comprend un ADN bicat6naire circulaire renfermant quelque 8000 paires de bases. L'analyse de la sequence nucleotidique d'un certain nombre de papillomavirus humains ou animaux revele la presence de plusieurs segments d'ADN qui semblent, d'apres leurs caracteristiques moleculaires, etre des genes de structure. Ces frag- ments d'ADN sont designes sous le nom de "cadres de lecture ouverts" (CLO) en ce sens qu'ils per- mettent la "lecture" d'un segment relativement long du code g6netique (au moins 400 bases) avant qu'on parvienne a un signal de terminaison. Tous les CLO de papillomavirus sont situes sur l'un des deux brins d'ADN, de sorte que tous les ARN messagers decelables dans les cellules transformees et dans les cellules infectees productives sont copies a partir d'un seul des deux brins de I'ADN viral. Pas moins de dix CLO ont ete identifi6s chez les papillomavirus connus. La comparaison des sequences montre que tous les papillomavirus ont une organisation g6nomique similaire en ce qui concerne la distribution g6nerale des differents CLO. Huit d'entre eux sont qualifies de "pr6coces" (El a E8) et s'expriment dans les cellules transformees et dans les cellules l6sionnelles basales, non productives. Les deux autres sont qualifi6s de "tardifs" (LI et L2) et s'expriment uniquement dans les keratinocytes dif- ferencies de la couche superficielle de la lesion oiu sont produites les particules virales matures. En plus des r6gions codantes, le genome du virus contient des regions de regulation de la transcription et de la 330 PAPILLOMAVIRUS GtNITAUX ET CANCER replication. L'essentiel de ce qu'on sait concernant les fonctions des produits geniques de papillomavirus est tire de l'6tude du papillomavirus bovin type 1 (BPV-1) qui a servi de prototype a l'analyse genetique des papillomavirus. Les cadres de lecture ouverts codent pour la synthese des prot6ines specifiques correspondantes. Les produits des CLO LI et L2 sont des 6lements structuraux qui correspondent aux proteines majeures (les plus abondantes) et mineures (les moins abon- dantes) qui constituent la capside icosaedrique renfermant 1'ADN viral. Comme on l'a indique plus haut, les CLO "precoces" s'expriment en l'absence de formation de particules virales et possedent peut- etre des fonctions importantes en rapport avec la replication et/ou la transformation. On a montr6 que deux CLO du BPV-1, a savoir E5 et E6, codent pour des prot6ines intervenant dans la transformation cellulaire in vitro. La prot6ine E5 est tres petite et se situe au niveau de la membrane nucl6aire et de la membrane plasmique. Quant a la prot6ine E6, on pense qu'il s'agit d'une DBP ("DNA-binding protein") ou proteine de d6stabilisation qui est localis6e dans le noyau et dans les membranes. Trois CLO possedent des fonctions de r6plication: E6 et E7 qui interviennent dans la regulation du nombre de mol6cules d'ADN viral par cellule et El qui code pour des fonctions essentielles a la r6plication. Le produit de la CLO E2 est une DBP qui r6gule l'ex- pression des CLO E6 et E7. Chez le virus PVh-1, on a montre que le CLO E4 code pour la proteine cyto- plasmique abondante qui est egalement exprimee en phase tardive du cycle de replication du virus. Aucune fonction n'a encore ete identifi6e dans le cas des CLO E3 et E8. Preuves mole'culaires de l'intervention des PVh dans les e'pithe'liomas spinocellulaires ge'nitaux Plusieurs observations temoignent de l'intervention de types determin6s de PVh dans l'apparition d'un 6pithelioma spinocellulaire g6nital. La frequence elev6e de certains types de PVh (a savoir PVh-16, 18, 31, 33 et 35) dans les epith6liomas du col de l'ut6rus, de la vulve, du penis et de la region anale est particulierement remarquable. Apparemment, des m6canismes viraux specifiques interviennent dans l'6volution des tumeurs g6nitales. En g6n6ral, les s6quences d'ADN du PVh-16 et du PVh-18 ap- paraissent sous forme de molecules libres, non integrees, d'ADN dans des lesions benignes comme la dysplasie ainsi que dans les n6oplasmes intra- 6pith6liaux. En revanche, on constate en g6neral qu'elles sont integr6es dans le genome des cellules de l'hote provenant d'un cancer du col ou d'une lign6e cellulaire derivee d'un cancer du col. L'int6gration interrompt habituellement le genome viral au niveau d'une region specifique contenant les CLO El et E2. Les CLO E6 et E7 sont systematiquement exprim6s dans les tumeurs et les lignees cellulaires. I1 faut noter que l'ARN messager viral pr6dominant contenu dans les lesions cutan6es du papillome de Shope correspond egalement aux s6quences E6 et E7. Les experiences in vitro effectu6es sur I'ADN du PVh-16 montrent que cet ADN determine la trans- formation de cellules murines. De plus, l'intro- duction de cet ADN dans les keratinocytes et les fibroblastes de pr6puce humain les rend immortelles. Les cellules ainsi immortalis6es contiennent 1'ADN viral et expriment les fonctions pr6coces du genome viral. Apres inoculation chez la souris Nude athy- mique, elles evoluent rapidement vers l'aneuploidie mais ne sont pas tumorigenes. Ces 6tudes mettent en evidence les fonctions de transformation que possede le PVh type 16. Elles montrent aussi que l'infection virale ne suffit pas pour que s'exprime dans les cellules un phenotype malin; il faut pour cela des modifications compl6mentaires au sein de la cellule infect6e. Une technique r6cente consiste dans la greffe de tissu humain infect6 par le PVh-l 1 (pr6lev6 au niveau du col, du pr6puce ou du larynx) sous la capsule renale de la souris Nude. Au sein des kystes epi- th6liaux du tissu cervical greffe, on voit apparaltre une dysplasie koilocytaire typique ou des prolife- rations condylomateuses. On a pu r6cup6rer le PVh-1 1 au niveau de ces prolif6rations et etablir qu'il 6tait capable d'induire de nouveau les alterations correspondantes. C'est une preuve directe qui cor- robore les observations anterieures associant ce type de virus a l'6tiologie des lesions condylomateuses. Role des cofacteurs L'6volution cancereuse des lesions associees aux PVh represente tres probablement un processus en plusieurs phases, comportant l'activation ou l'inac- tivation de certains genes inconnus, peut-etre sous l'influence de cofacteurs tels que le tabagisme, la prise de contraceptifs oraux, d'autres infections genitales et d'autres facteurs mal connus. On a montr6 que les cofacteurs jouent un r6le dans la transformation maligne du condylome du lapin (les canc6rogenes chimiques jouant le r6le de cofacteurs) et dans les l6sions cutanees associ6es au PVh-5 qu'on observe chez les patients atteints d'epidermodysplasie verruciforme (le rayonnement solaire 6tant le cofacteur). Recherches netcessaires Les recherches futures devraient etre axees sur les points suivants: 331 MtMORANDUM -identification de tous les types possibles de PVh associes a une pathologie genitale; -mise au point d'un systeme in vitro permettant la culture des PVh; elucidation des fonctions des proteines virales non structurales et definition du r6le des genes E6 et E7 dans la transformation cellulaire; -determination du role que joue l'integration des sequences virales au genome cellulaire dans la pro- gression des tumeurs genitales; - identification des genes cellulaires en cause dans le developpement d'un cancer associe au PVh-16 ou au PVh-18; role des interactions entre agents cancerogenes physiques et chimiques d'une part et genes viraux ou cellulaires d'autre part dans l'apparition d'une tumeur genitale. tPIDtMIOLOGE Les observations epidemiologiques donnent tout lieu de croire qu'un agent infectieux transmis par voie sexuelle est en cause dans l'etiologie du cancer du col (6). On a constate que le comportement sexuel, tant chez la femme que chez l'homme, influence le risque. Depuis une vingtaine d'annees, de nombreux travaux ont ete consacres a l'herpesvirus (alpha) humain 2 (anciennement designe sous le nom de virus de l'herpes 2) (HSV-2). Bien qu'il soit possible de deceler serologiquement une exposition anterieure, le role eventuel de 1'HSV-2 dans l'etiologie du cancer du col est incertain. Au cours de la derniere decennie, on s'est interesse au r6le des PVh dans le cancer du col et, tout recem- ment, dans d'autres cancers anogenitaux egalement. Un grand nombre d'observations faites sur l'homme ont ete rapportees. En plus du role eventuel d'une infection virale, d'autres facteurs de risque ont egale- ment ete proposes: tabagisme, prise de contraceptifs oraux et certains aspects du regime alimentaire. Des types determines de PVh ont d'abord ete identifies et associes au cancer du col en 1982 (PVh-16) puis 1983 (PVh-18). On a egalement signale la presence du PVh-16 et du PVh-18 dans les cancers du penis, de la vulve et du vagin. Les types de PVh recemment identifies ne sont pas envisages dans la presente mise au point car on ne dispose au mieux que d'in- formations limitees. Vu le temps necessaire pour ex&cuter une etude epidemiologique, aucune investi- gation n'a encore ete achevee ni publiee. Un certain nombre d'etudes epidemiologiques en cours com- portent l'etude quantitative d'infections specifiques a PVh. Etudes de prevalence Par prevalence, on entend le nombre de personnes atteintes d'une maladie donnee au sein d'une popu- lation determinee a un instant precis. La pr6valence des infections par divers types de PVh a ete indiqu&e pour des patientes atteintes d'un cancer invasifdu col, porteuses de lesions precancereuses ou presentant une cytologie cervicale normale. Toutes les etudes rap- portees ont ete realis6es au sein de petits groupes de patientes selectionnees (7). On a constate que 15 a 92% environ de tous les cancers invasifs du col contenaient des PVh-16 et 0 a 54% des PVh-18 (on a egalement signale la presence d'autres types, dont les PVh-31, 33 et 35). Environ 40 a 60% de tous les epitheliomas spinocellulaires du col contiennent syst6matiquement des PVh-16. Dans toutes ces s6ries, on a employe des methodes sen- sibles pour deceler 1'ADN viral (hybridation-trans- fert et hybridation inverse). La plupart des s6ries dont il est question comportent un faible effectif (8 a 53 patientes) de sorte que les differences signalees pourraient en partie etre le fait du hasard. Les ecarts pourraient egalement etre imputables pour une part aux modalites d'orientation des patientes, a leur distribution par age et a des facteurs socio- economiques. En general, on ne dispose d'aucune donnee sur ces caracteristiques. On a constate que les PVh-16 et 18 representaient une proportion semblable dans une petite serie de patientes atteintes d'un adenocarcinome du col. Cette observation est sur- prenante car les facteurs de risque ne semblent pas les memes pour les adenocarcinomes et les epitheliomas spinocellulaires. C'est dire l'interet d'une etude epidemiologique de l'adenocarcinome cervical. Dans les series rapportees (7 a 80patientes), environ 14 a 83% des lesions precancereuses du col, autre- ment dit des dysplasies (EIE I-M), contiennent des PVh-16 et 0 a 3% des PVh-18. On s'est servi de techniques differentes pour le recueil de mat6riel cellulaire (raclage ou biopsie) et on a utilise comme methode de diagnostic l'hybridation-transfert (Southern blot), l'hybridation inverse, l'hybridation sur taches et l'hybridation sur filtre in situ. Dans la plupart des etudes, aucune distinction n'est faite entre les differents degres de dysplasie. Les prelevements effectues au niveau du col et presentant les carac- teristiques morphologiques d'une infection a PVh peuvent conduire a poser a tort le diagnostic de dysplasie de stade peu avance. Une telle erreur de classification pourrait poser un probleme car elle con- duirait a surestimer la prevalence de l'infection chez les patientes porteuses de lesions precancereuses. Dans le col normal, la prevalence du PVh-16 serait de 0 a 39% et celle du PVh-18 d'environ 0 a 2%, le nombre de patientes etudiees dans les series cor- respondantes allant de 9 a 229. Tous ces groupes risquent de comporter un biais de selection important car les interessees proviennent de centres de plani- fication familiale, de services de traitement des MST ou de services de canc6rologie. On ne dispose 332 PAPILLOMAVIRUS GENITAUX ET CANCER d'aucune information d'ordre demographique. Les rapports concernent uniquement des femmes pre- sentant un frottis cervical normal ou inflammatoire. C'est peut-etre la preuve qu'un certain nombre de femmes porteuses d'une infection a PVh ont ete class&es k tort comme presentant une dysplasie des premiers stades et par consequent ont e exclues, d'oti une sous-estimation de la prevalence r6elle des infections a PVh dans la population de femmes ne pr6sentant aucune neoformation cervicale. La comparaison des taux d'infection chez les patientes atteintes d'un cancer invasif, porteuses de lesions precancereuses ou presentant un col normal est douteuse car on risque de ne pas avoir utilise dans tous ces cas les memes methodes pour la collecte des echantillons et le diagnostic ni les memes techniques d'hybridation. Dans la plupart des etudes, on ignore si la recherche d'une infection a PVh a ete faite sans connaissance prealable de l'etat pathologique de la patiente. Les caracteristiques demographiques sus- ceptibles d'influer sur les infections a PVh ne sont pas indiqu6es de sorte qu'on a emis l'idee qu'en effectuant une correction pour l'age, on pourrait faire disparaitre tout ecart de prevalence des infections a PVh-16 entre les patientes presentant un col normal et celles qui sont atteintes d'un cancer cervical. Etudes longitudinales On dispose des resultats de deux etudes sur l'dvo- lution de la dysplasie en fonction du type de PVh present. Dans l'une de ces etudes, le passage d'une dysplasie moderee a une dysplasie grave ou a un cancer in situ (EIE I) chez 100 patientes s'est revele plus frequent en presence du PVh-16 qu'en presence du PVh-6. Le suivi a ete fait exclusivement par cytologie, colposcopie et hybridation de I'ADN viral. Aucune biopsie de la lesion initiale n'a ete pratiquee. Dans la seconde etude, encore en cours, pres de 500 femmes dont le frottis cytologique presentait des signes d'une infection a PVh sont suivies par cyto- logie et colposcopie, completees par une biopsie dans quelques cas. Le typage du PVh n'a ete effectue que dans une faible proportion des cas. D'apres les premiers resultats, la progression vers les stades ult6rieurs serait plus nette en presence de PVh-16 qu'en presence des autres types. Des etudes longitudinales portant sur des patientes porteuses d'une infection a PVh diagnostiquee par cytologie ont ete realisees en Australie, au Canada, en France et en Italie. Ces etudes semblent bien indiquer que l'evolution maligne est alors plus frequente, mais leur interpretation est delicate car aucun typage des PVh n'a ete effectue, outre que les criteres retenus pour la classification par stades sont en general mal definis. Enquetes en cours ou en projet Etant donne la nature limitee des observations epidemiologiques temoignant de l'elevation du risque de cancer du col en liaison avec une infection a PVh, des etudes cas-temoins et des etudes de cohorte sont actuellement en cours ou en projet dans differentes parties du monde. Tout particulierement, des etudes cas-temoins sont en cours d'execution en Amerique latine et en Europe, dans des regions oii l'incidence du cancer du col est tres contrastee. Des etudes prospectives de cohorte sont en cours ou en projet au Danemark, aux Etats-Unis d'Amerique, en Inde et au Royaume-Uni. Dans toutes ces etudes, on cherche a etudier le risque associe aux PVh et le risque attribuable a d'autres facteurs -dont le comporte- ment sexuel masculin, soit pris isolement, soit considere en association avec les PVh. Recherches necessaires II est indispensable d'executer des etudes analy- tiques et descriptives bien concues portant sur un echantillon suffisant. Des etudes fondees sur une population sont necessaires pour determiner l'am- pleur du probleme de l'infection par les differents types de PVh dans diverses parties du monde, au sein de populations oii le cancer du col a une incidence tres differente. Des etudes descriptives portant sur l'histoire naturelle des differents types de PVh sont indispensables pour organiser la prevention. De telles etudes sont a encourager dans les regions oti le cancer du col a une incidence inegale ou dans lesquelles on pense que les facteurs de risque n'ont pas la meme prevalence. II convient que les etudes epidemiolo- giques portent a la fois sur les differents types de PVh et sur les autres facteurs de risque connus ou pre- sumes, par exemple l'age des premiers rapports, le nombre de partenaires sexuels hommes ou femmes, l'utilisation des contraceptifs, le tabagisme, les maladies sexuellement transmissibles et la com- position du regime alimentaire. II faut accorder une attention particuliere aux etudes cas-temoins et aux etudes de cohorte portant sur des groupes oii le diagnostic de cancer invasif ou de lesion precancereuse a ete soigneusement pose. La classification des lesions cancereuses et precance- reuses du col de l'uterus doit s'effectuer selon des criteres systematiques, conformement aux normes publiees par l'OMS. I1 est absolument capital de mettre au point des methodes validees et normalisees pour le diagnostic des infections dues a differents types de PVh et qui soient applicables pour les etudes sur toute une population. La validite, mesuree par la sensibilite et la specificite des epreuves, doit etre analogue dans des groupes de sujets presentant un epithelium sain, 333 MtMORANDUM des condylomes apparents a 1'examen clinique, une dysplasie de stade bien defmi, un cancer in situ ou un cancer invasif. Des m6thodes doivent etre mises au point pour diagnostiquer les infections a PVh, par type, dans des produits cytologiques et histologiques apres fixation. On pourrait ainsi etudier le risque d'evolution cancereuse chez les femmes porteuses d'une infection a PVh mais presentant une cytologie negative. LUJTE CONTRE LES INFECTIONS A PVh Education pour la sante Les principes generaux de la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles (MST) s'ap- pliquent aux infections a PVh (8). En voici le rappel: - inciter a plus de discrimination dans la vie sexuelle, en decourageant la multiplicite des partenaires et le vagabondage sexuel; -encourager le recours a la contraception m&ca- nique, particulierement l'utilisation de preservatifs; -inciter les interesses a venir consulter lorsqu'ils observent la presence de lesions; -les inciter a respecter le traitement prescrit; -encourager et faciliter l'examen detaille des partenaires sexuels. I1 ne faut pas oublier que les partenaires, hommes ou femmes, d'un sujet porteur de condylomes genitaux apparemment non compli- ques peuvent eux-memes etre porteurs de condylomes mais aussi etre atteints d'un epithelioma intra- epithelial interessant le col, la vulve, le penis et l'anus. Education etformation professionnelle I1 importe que les medecins et les autres personnels de sante comprennent la gravite potentielle des in- fections a PVh qui, outre qu'elles peuvent intervenir dans la pathogenie de lesions qui peuvent etre ge- nantes et desagreables pour l'individu, peuvent aussi entrainer une propagation de l'infection par voie sexuelle. La contribution possible des PVh a une pathologie precancereuse ou aux cancers invasifs des voies genitales doit donc etre soulign&e lors de la formation de ces personnels. L'association de ces pathologies a des condylomes genitaux est un facteur tres important. Les methodes utilisables pour le depistage sont variables selon le lieu: de nombreux centres peuvent faire pratiquer une biopsie ou une cytologie cervicale, la colposcopie etant reservee aux centres plus importants. II faut enseigner l'utilisation de ces aides au diagnostic. L'accent sera mis sur l'interet de rechercher les contacts dans la lutte contre cette MST. On connait mal la transmission des PVh genitaux par contage materiel, mais elle est certainement possible dans le cas des souches non genitales de PVh. I1 convient donc de bien informer le personnel medical des possibilites d'infections croisees qui pourraient resulter de l'utilisation sans precaution des serviettes de toilette et du materiel de pansement. II est extremement important de veiller a la sterilisation convenable de tous les instruments utilises pour l'examen et le traitement des patientes porteuses d'infections a PVh. Des genomes viraux ont ete trouves a la surface d'instruments mal sterilises et dans des recipients d'acide acetique utilises a plusieurs reprises pour la colposcopie. I1 est recom- mande de passer le materiel a l'autoclave apres nettoyage a fond au moyen d'un detergent ou, a defaut, de le faire bouillir pendant 20 minutes. On considerait autrefois que les infections a PVh, sous la forme de condylomes genitaux, representaient une maladie tres incommodante mais en principe sans gravite. Depuis qu'on a constate son association avec les cancers, il a fallu revoir entierement ce point de vue et il convient d'en tenir desormais compte dans la formation du personnel medical et paramedical. Traitement Les lesions anogenitales provoquees par les PVh peuvent etre non compliquees ou etre associees a un neoplasme intraepithelial au meme niveau ou en d'autres points des voies genitales. Le traitement des lesions non compliquees a pour objectif de guerir un trouble infectieux d'aspect deplaisant tandis que le traitement des cas associes a un neoplasme intraepithelial a pour objet de prevenir un cancer invasif. I1 existe deux types de traitement: les techniques destructrices locales telles que cautere, electrocoagulation/dessiccation, cryochirurgie, dia- thermie (sous anesthesie generale), laser CO2 et exerese chirurgicale; des techniques non effractives utilisant des produits caustiques (acide trichlorace- tique), des antimitotiques (podophylline, fluoro- uracil), des immunomodulateurs (isoprinosine) et des interferons. Les interferons sont en outre dotes d'une activite anti-virale et anti-proliferative. Quant aux antiviraux (idoxuridine, aciclovir), ils ont donne des resultats decevants. nI n'existe que peu d'etudes soigneusement con- trolees sur les resultats du traitement des lesions anogenitales induites par des PVh, mais on sait qu'il y a 15 k 60% de rechutes des lesions dans les trois mois suivant le traitement. Si possible, il faut garder le patient en observation pendant au moins trois mois apres l'arret du traitement. Comme certaines femmes font des lesions genitales neoplasiques plusieurs mois, voire plusieurs annees, apres le traitement, il 334 PAPILLOMAVIRUS GENITAUX ET CANCER faut pratiquer un examen cytologique tous les deux ans et ce, indefmiment. Les lesions cervicales dysplasiques (EI I-Ill) doivent etre trait6es par des methodes destructrices locales (9). La cryochirurgie donne un taux de guerison de 80 a 95% selon l'etendue de la l6sion tandis que les autres techniques (diathermie, coagu- lation a froid ou evaporation au laser C02) donnent des taux de r6ussite de 90-97%. La destruction du tissu sain entourant la l6sion dysplasique sur une distance d'environ 2-3 cm permet d'eliminer une grande partie des produits infectes par le virus qui peuvent exister dans un tissu apparemment sain. Une conisation est indiqu6e en presence des l6sions qu'il est impossible de visualiser parfaitement par col- poscopie ou lorsque les observations cytologiques font evoquer un neoplasme au niveau de l'endocol. L'ex6rese des dysplasies moder6es (lesions EIE I) est controversee mais il semble, d'apres une etude recente, qu'il y ait progression vers un cancer dys- plasique in situ grave (EIE IH) dans 30% des cas au bout de 2 ans et demi; dans pres de 90% des lesions ayant evolue de la sorte, on a pu recuperer de I'ADN de PVh-16. La conduite a tenir pose un probleme en presence de biopsies oti l'on observe uniquement des PVh. D'apres les etudes r6centes, il semble qu'il existe un risque d'6volution vers un EIE, mais il faudra des observations plus nombreuses avant qu'on puisse formuler des recommandations categoriques. Le traitement s'impose en pr6sence de l6sions condy- lomateuses manifestes. Un neoplasme intra6pithelial vaginal (NIEV) peut se pr6senter de fagon independante mais, en gen6ral, il atteint simultan6ment soit le col uterin, soit la vulve. L'examen de ces territoires au colposcope et une biopsie dirig6e sont obligatoires avant de mettre en route un traitement quel qu'il soit. S'il n'existe aucun signe d'invasion, le traitement peut se faire par chirurgie locale ou par destruction, soit par dia- thermie, soit au laser CO2. L'usage concomitant du fluorouracil sous forme de creme vaginale est pro- pose par certains, par suite de la frequence des rechutes. Le neoplasme intraepithelial vulvaire (NIV) est une lesion de plus en plus courante qui, bien souvent, s'accompagne de signes cliniques d'infection a PVh, generalement chez la femme jeune, et souleve des problemes therapeutiques (10). Le risque d'dvolution maligne de ces lesions est incertain, sp6cialement aux premiers stades qui peuvent consister en une simple infection a PVh. En revanche, il existe apparemment un consensus en faveur de l'ex6rese du NIV-r (cancer in situ). Bien souvent, celui-ci est associe a des lesions condylomateuses manifestes ou est symptomatique (par exemple prurigineux), ce qui facilite la decision d'intervenir, soit par voie chirur- gicale, soit d'une autre maniere. Dans le premier cas, on pratique soit une exerese (vulvectomie, vulvecto- mie elargie avec greffon de peau mince ou excision locale large), soit une destruction (evaporation au laser CO2 ou, rarement, autres techniques telles que diathermie). L'utilisation du laser CO2 pour le traite- ment du NIV dans les zones depourvues de pilositd s'accompagne d'une morbidite reduite au minimum, l'excision chirurgicale etant reservee au traitement dans les zones de pilosite. Les recidives ne sont pas rares, avec un taux de 20 a 40%. Les traitements non chirurgicaux font appel au fluorouracil utilise en application locale sous forme de creme et aux inter- ferons. La presence d'autres lesions intraepitheliales dans la region anogenitale peut etre recherchee et traitee comme ci-dessus. En general, le traitement d'un neoplasme intra- epithelial p6nien se fait en se guidant sur le territoire condylomateux adjacent et peut prendre la forme d'une application locale de creme de fluorouracil ou d'une dvaporation au laser CO2. Elaboration de vaccins La frequence elevee des infections a papillomavirus dans la population generale et leur lien avec le cancer font des papillomavirus un grave probleme de sante publique qui pourrait trouver une solution partielle dans l'elaboration d'un vaccin efficace. Le point le plus urgent en vue d'elaborer un tel vaccin est d'elucider le r6le respectif joue par l'immunitd humorale et l'immunite a mediation cellulaire dans la protection contre l'infection a papillomavirus et dans la regression des papillomes. En particulier, il faut etablir si l'immunite humorale peut proteger contre l'infection a PVh, etant donne qu'un vaccin utilisant des protdines de structure purifiees serait le plus facile a mettre au point et a faire homologuer. En outre, comme les IgA secretoires seraient selon toute vraisemblance plus aptes que les IgG circulantes a neutraliser les PVh anogenitaux, il faudrait voir si l'immunite anti-PVh entraine la production d'IgA. nI spra peut-etre egalement necessaire d'experimenterdts methodes de vaccination atypique pour susciter une reponse en IgA, par exemple l'application du vaccin au niveau des voies gdnitales pour la vacci- nation contre les infections genitales a PVh. L'elaboration d'un vaccin antipapillomavirus in- duisant une immunite humorale peut prdvenir la transmission de ces virus et conduire finalement k l'eradication des maladies associees aux PVh; mais ce vaccin serait sans grand effet chez un grand nombre de sujets actuellement porteurs d'une infection a papillomavirus et qui risquent de faire un cancer secondaire a cette infection. La regression des lesions induites par les PVh est probablement la consequence de reactions d'immunite a mediation cellulaire mais on n'a pas encore identifi6 les prot6ines virales qui en 335 MtMORANDUM constituent la cible. II faudra etablir si un vaccin induisant une immunite a mediation cellulaire dirig6e contre les cellules porteuses de papillomavirus, a l'int6rieur d'un papillome ou d'un epithelioma, peuvent avoir un role therapeutique ainsi qu'un role preventif. En outre, il faudra etablir si l'immunit6 a mediation cellulaire peut prevenir la r6activation d'infections latentes a papillomavirus. La caracte- risation biochimique des produits geniques des papil- lomavirus indique les proteines qui sont associ6es a la membrane plasmique, tandis que la recherche d'homologies entre s&quences prot6iques des PVh fait apparaitre les d6terminants antig6niques (6pitopes) qui sont communs a plusieurs PVh. Mais, en fin de compte, il faudra etablir quels sont les antigenes qui peuvent servir de cibles a l'immunite a mediation cellulaire. Comme il n'existe aucun systeme de culture in vitro permettant l'entretien des papillomavirus, les vaccins viraux classiques (vaccins vivants attenues ou vaccins tues) ne representent pas actuellement une solution envisageable pour l'Flaboration d'un vaccin anti- PVh. D'ailleurs, meme si l'on disposait de systemes de culture appropries, le recours a un vaccin vivant ne serait pas envisageable en pratique 6tant donne le pouvoir oncogene des papillomavirus. Le genie genetique permet d'exprimer n'importe lequel des genes viraux au moyen de vecteurs procaryotes ou eucaryotes. On peut d6sormais produire de grandes quantites de proteines fusionnantes dans des bacteries ou de la levure et s'en servir pour des vaccins. Plusieurs equipes ont montr6 que les proteines fusionnantes, qu'il s'agisse de proteines de PVh "precoces" ou "tardives", sont immunogenes chez l'animal mais il reste a etablir si elles peuvent conferer une immunite protectrice contre les papil- lomavirus. L'autre voie consisterait a identifier d'eventuels epitopes communs et a faire la synthese de peptides courts contenant ces determinants anti- geniques. Des peptides de synthese ont ete utilises avec succes pour susciter une montee d'anticorps reagissant sur les proteines natives codees par les papillomavirus. Cependant, il n'a pas ete etabli que des peptides synthdtiques soient utilisables pour induire une immunite protectrice anti-PVh. n existe deux grandes methodes de vaccination contre les papillomavirus. La premiere consiste a induire une immunite humorale dirigee contre les proteines capsidiales de structure du virus: L1 comme L2 suscitent une montee d'anticorps reagissant contre les virions intacts. L'objectif est d'obtenir la pro- duction d'anticorps neutralisants et de prevenir l'in- fection. Cependant, il n'existe apparemment aucun epitope specifique de groupe sur les virions intacts de sorte que les vaccins prepares a partir de proteines de structure devront etre polyvalents. En outre, il se peut que l'immunite humorale ne suffise pas a prevenir l'infection puisque cette derniere se produit probable- ment par inoculation directe au niveau de l'dpi- thdlium. Dans ces conditions, en cas d'exposition cutanee, le virus n'entrerait pas en contact avec les anticorps circulants avant l'etablissement de l'in- fection. Ce point de vue est corrobord par le fait qu'une rdinfection est possible chez des sujets ayant developpe une rdponse humorale aux papillomavirus. La deuxieme grande methode utilisable pour mettre au point un vaccin antipapillomavirus consiste h induire lFimmunit6 cellulaire dirigee contre les protdines virales non structurales (codees par les CLO "precoces") qui sont presentes a la surface de la membrane plasmique des cellules infectees; on pourrait ainsi prevenir l'extension des lesions pre- coces et obtenir la regression des lesions benignes et neoplasiques existantes. La methode a pour avantage supplementaire que le vaccin est utilisable k la fois a titre preventif et a titre curatif. Un vaccin prepare a partir des proteines E6 et E7 aurait a priori une efficacite maximale car ces proteines sont toujours exprimees dans les cellules cancdreuses. Mais on ignore si la proteine E6 est presente dans la membrane plasmique. Par ailleurs, la comparaison des proteines hypothetiques E6 des PVh ne fait apparaitre qu'une homologie disseminee, sans doute insuffisante pour foumir des epitopes communs a tous les PVh. En outre, il serait probablement imprudent d'utiliser un vaccin contenant un produit reconnu oncogenique, comme c'est le cas des proteines E5 et E6. On sait que la protdine E5 est presente a la surface exteme des cellules mais les produits previsibles du gene cor- respondant dans les differents PVh montrent tres peu d'homologie au niveau des sequences primaires, de sorte que la vaccination par la proteine E5 ou un de ses peptides provenant d'un papillomavirus deter- mine ne confererait aucune immunite contre les autres papillomavirus. Comme celui de la proteine E6, le CLO de la proteine E7 est exprime aussi bien dans les papillomes benins que dans les epitheliomas. C'est la proteine virale la plus abondante dans les lignees cellulaires d'epitheliomas du col contenant les genomes du PVh-16 ou du PVh-18 et elle semble se situer au niveau du cytoplasme. La comparaison des proteines E7 des diffdrents PVh ne fait apparaitre qu'une homologie disseminee. Aucune proteine E2 n'a ete observee dans les cellules transformees ni dans les lignees cellulaires derivees d'un epithelioma cervical. Etant donne que l'integration des genomes de PVh dans les epithe- liomas cellulaires perturbent en general le CLO de la protdine E2, il est peu probable que celle-ci puisse s'exprimer dans les epithdliomas. De son cote, le CLO de la proteine E4 s'exprime probablement aussi bien sous forme d'une proteine precoce (fusion E6/E4) que sous la forme tardive qui lui est propre. La protdine E4 est une proteine cytoplasmique tres 336 PAPILLOMAVIRUS GENITAUX ET CANCER abondante dans les papillomes et elle est synth6tis6e dans les cellules qui produisent egalement les pro- t6ines capsidiales. Sa fonction est inconnue. La com- paraison des proteines E4 des PVh ne revele qu'une faible homologie, insuffisante pour donner lieu a des 6pitopes communs. Enfin, il se peut que l'infection a PVh induise des genes cellulaires qui s'expriment au niveau de la membrane cellulaire et sont caract6ristiques du papillome. Les antigenes de surface correspondants pourraient fournir une cible a l'immunite a mediation cellulaire. Pour qu'ils soient utilisables a des fins vaccinales, il faudrait les identifier puis en realiser le clonage. L'avantage potentiel de cette m6thode est qu'une meme s6rie d'antigenes tumoraux pourrait etre induite par tous les PVh. On pourrait donc pr6parer un vaccin monovalent unique qui protegerait contre tous les papillomavirus. II faudrait ensuite s'assurer que les antigenes tumoraux ne peuvent s'exprimer dans les tissus normaux de facon que ces derniers ne soient pas d6truits par la reponse inimunitaire. L'une des m6thodes les plus recentes en matiere de vaccin consiste a se servir des virus de la vaccine comme vecteurs pour l'expression in vivo des proteines virales. Mais il faut insister sur le fait qu'il y aurait danger a se servir de vaccin recombine ainsi obtenu comme vaccin vivant car il contiendrait des genes codant pour des proteines potentiellement ,oncogeniques (les proteines E5 ou E6 par exemple), .de sorte que c'est une m6thode a deconseiller. Etant donne qu'il sera impossible de conduire les premiers essais vaccinaux sur l'homme, il faudra disposer d'un modele animal. Un bon modele devrait pr6senter d'authentiques papillomes induits par des PVh et susceptibles d'une evolution cancereuse. I1 est probable que le systame papillomavirus-lapin de garenne est le meilleur a l'heure actuelle. Une fois verifiee l'innocuite du vaccin chez l'animal, il serait possible de proc&der aux essais de phase I sur l'homme, pour eprouver la valeur immuno- th6rapeutique du vaccin. RECOMMANDATIONS De tres nombreuses observations temoignent d'un lien entre certains types d'infections a PVh et les cancers g6nitaux humains. Cependant, le r6le exact de ces virus dans l'apparition de ces tumeurs reste I preciser. Si la recherche systematique des PVh dans la population generale n'est pas indiquee a l'heure actuelle, l'importance globale du cancer du col ut6rin parmi les problemes de sante publique donne tout leur poids aux recommandations ci-dessous: 1) I1 conviendrait d'encourager les 6tudes visant a d6finir le r6le exact des types de PVh dans les cancers anogenitaux, au niveau epidemiologique, clinique et exp6rimental. 2) Des efforts conjoints seraient necessaires en vue d'elaborer des vaccins visant a prevenir ou maitriser les infections a PVh associees au d6veloppement d'un cancer anogenital. 3) Des methodes diagnostiques devraient etre mises au point en vue de permettre le depistage rapide, sensible et fiable des infections a PVh, avec d6termination du type viral. 4) I1 conviendrait d'ameliorer la prevention et le traitement des infections a PVh en d6veloppant l'&du- cation pour la sante et la formation des personnels medico-sanitaires. 5) I1 conviendrait de creer, aux fins de la re- cherche, des centres rdgionaux de reference pour le diagnostic et l'6tude des infections a PVh. LISTE DES PARTICIPANTS C. Baker, Laboratory of Tumor Virus Biology, National Cancer Institute, Bethesda, MD, Etats- Unis d'Am6rique V. I. Chissov, Institut de recherche Herzen d'on- cologie, Moscou, URSS G. de Palo, Istituto Nazionale Tumori, Milan, Italie E. M. de Villiers, Deutsches Krebsforschungs- zentrum, Heidelberg, Republique f6derale d'Alle- magne W. F. H. Jarrett, University of Glasgow Veterinary School, Glasgow, Ecossea 0. M. Jensen, Registre danois du cancer, Copen- hague, Danemark U. K. Luthra, Indian Council of Medical Research, New Delhi, Inde (Vice-President) J. D. Oriel, University College Hospital, Londres, Angleterre (co-Rapporteur) G. Orth, Service des papillomavirus, Departement de virologie, Institut Pasteur, Paris, France A. 0. Osoba, Department of Medical Microbiology, University College Hospital, Ibadan, Nig6riaa F. Rincon-Morales, Instituto de Oncologia Luis Razetti, Caracas, Venezuela A. Singer, Royal Northern Hospital, Londres, Angleterre (co-Rapporteur) M. Terada, Institut de recherche du Centre national de cancerologie, Tokyo, Japon Xu Wen-Yan, Institut de dermatologie, Nanjing (Nankin), Chine H. zur Hausen, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg, Republique feddrale d'Allemagne (Pre'sident) a Emp8chd. 337 338 MtMORANDUM Centre international de recherche sur le cancer N. Munioz, Service d'epidemiologie analytique Secretariat de P'OMS J. Esparza, Microbiologie et immunologie, OMS, Geneve, Suisse (co-Secretaire) Y. Ghendon, Microbiologie et immunologie, OMS, Geneve, Suisse J. Kierski, Sante maternelle et infantile, OMS, Geneve, Suisse V. Koroltchouk, Service du cancer, OMS, Geneve, Suisse S. K. Litvinov, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse A. Meheus, Maladies sexuellement transmissibles, OMS, Geneve, Suisse (co-Secretaire) 0. Meirik, Programme sp&cial de recherche, de developpement et de formation a la recherche en reproduction humaine, OMS, Geneve, Suisse K. Stanley, Service du cancer, OMS, Geneve, Suisse (co-Secretaire) J. Stjernsward, Service du cancer, OMS, Geneve, Suisse H. Tamashiro, Programme Special de Lutte contre le SIDA, OMS, Geneve, Suisse G. Torrigiani, Microbiologie et immunologie, OMS, Geneve, Suisse BIBLIOGRAPHIE 1. REUNION DE L'OMS. Control of cancer of the cervix uteri. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 64: 607-618 (1986). 2. REID, R. ET AL. Genital warts and cervical cancer. IV. A colposcopic index for differentiating subclinical papillomavirus infection from cervical intraepithelial neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology, 149: 815-823 (1984). 3. SINGER, A. & MCCANCE, D. The importance of HPV infections in the male and female genital tract and their relationship to cervical neoplasia. In: Peto, R. & zur Hausen, H. Viral aetiology of cervical neoplasia (21st Banbury Report), New York, Cold Spring Harbour Laboratory, 1986, pp. 315-326. 4. DE VILLERS, E. M. ET AL. Analysis of benign and malignant uro-genital tumours for human papilloma- virus infection by labelling cellular DNA. Medical microbiology and immunology, 174: 281-286 (1986). 5. HEILMAN, C. A. ET AL. Cloning of human papilloma- virus genomic DNAs and analysis of homologous polynucleotide sequences. Journal of virology, 36: 395-407 (1980). 6. ROTKIN, I. D. A comparison review of key epidemiological studies in cervical cancer related to current searches for transmissible agents. Cancer research, 33: 1353-1367 (1973). 7. MuNoz, N. & BosCH, F. X. Epidemiological studies implicating human papillomavirus in the causation of carcinoma of the lower genital tract. Proceedings ofthe Sereno Symposia on Herpes and Papilloma Viruses: their role in carcinogenesis of the human genital tract-II. New York, Raven Press, 1987 (sous presse). 8. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. La lute contre les maladies sexuellement transmissibles. Geneve, 1985. 9. WRIGHT, V. C. Laser surgery for cervical intra- epithelial neoplasia: principles and results. American journal of obstetrics and gynecology, 145: 181-184 (1983). 10. BAGGISH, M. S. Laser for the treatment of vulvar intra- epithelial neoplasia. In: Baggish, M. S. Basic and advanced laser surgery in gynecology. Norwalk, Appleton-Century-Crofts, 1985, pp. 195-206.