Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante', 64 (6): 873-882 (1986) © Organisation mondiale de la Sante 1986
L'epidemie de fievre jaune au Burkina Faso en 1983
D. BAUDON,1 V. ROBERT,2 J. Roux,3 M. LHUILLIER,4 J. F. SALUZZO,5 J. L. SARTHOU,6 M. CORNET, A. STANGHELLINI,8 P. GAZIN,9 J. F. MOLEZ,10 L. SOME,1' F. DARRIET,'2 B. R. SOUDRET,13 T. R. GUIGUEMDE,'4 & M. HENNEQUINl5
L'etude de 1'dpiddmie de fievre jaune survenue au Burkina Faso en 1983 a montre l'inte'ret de nouvelles techniques immunovirologiques pour le diagnostic et la surveillance de l'evolution e'pid&miologique de lafivre jaune. On a confirme' la possibilite' de faire un diagnostic certain sur un seul prelvement sanguin, et on a pu montrer qu'au moins la moitie de la population expos6e avait 6M contamin6e par le virus amaril. Cette 6pide6mie, qui a sevi dans des foyers multiples a proximite et au niveau des galeries forestieres, dpargnant les agglome'rations avoisinantes, a e6te' consid6r0se comme une epide6mie defievre jaune de brousse. La transmission du virus a &tte' assuree par les seuls vecteurs sauvages, principalement par Aedes furcifer. Le taux de mortalite pour l'ensemble de la population des foyers epidemiques a ete estime6 a' 4%; 10% des sujets exposes ont presente un ictere dont l'evolution a ete mortelle dans 33,3% des cas. On a ve'rifie la tres bonne efficacite' de la strategie de vaccination, en utilisant le vaccin 17 D stabilise', malgre' les conditions de terrain difficiles.
INTRODUCTION
Malgre l'existence d'un excellent vaccin, la fievre jaune se manifeste encore chez l'homme en Afrique de l'Ouest. Durant la derniere d6cennie, six Etats
' Medecin en chef, Biologiste des Hopitaux des Arm&es, Chef de la section Biologie, Centre Muraz de l'Organisation de Coordination et de Cooperation pour la Lutte contre les Grandes Endemies (OCCGE), BP 153, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Les demandes de tir6s a part doivent etre adress&es a l'Institut de Medecine tropicale du Service de Sante des Arm&es, Parc du Pharo, 13998 Marseille Arm&es, France.
2 Entomologiste medical ORSTOM, Centre Muraz, OCCGE. 3 Medecin en chef, Professeur agrege du Service de Sante des
Armees, Directeur du Centre Muraz, OCCGE. 4 M6decin en chef, Biologiste des H6pitaux des Armees, Institut
Pasteur de C6te d'Ivoire, 01 BP 490, Abidjan 01, Cote d'lvoire. 5 Virologiste, Charge de recherche, Institut Pasteur de Dakar,
BP 220, Dakar, Senegal. 6 Pharmacien chimiste des Hopitaux des Armees, Institut
Pasteur de C8te d'lvoire. 7 Mdecin en chef du Service de Sante des Armees, Entomo-
logiste m6dical ORSTOM, Institut Pasteur de Dakar. 8 Medecin en chef du Service de Sante des Armees, Epidemio-
logiste, Centre Muraz, OCCGE. 9 Medecin parasitologue ORSTOM, Centre Muraz, OCCGE. '0 Medecin entomologiste medical ORSTOM, Centre Muraz,
OCCGE. " Medecin-chef de la province du N'Gourma, Ministere de la
Sante publique du Burkina Faso. 12 Technicien entomologiste ORSTOM, Centre Muraz, OCCGE. 13 Medecin anatomopathologiste, Hopital de Ouagadougou,
Burkina Faso. 14 Medecin-Commandant, Biologiste, Service de Sante des
Armees du Burkina Faso, Centre Muraz, OCCGE. 15 Medecin en chef du Service de Sante des Armees, Epidemio-
logiste, Centre Muraz, OCCGE.
ont eu a faire face aux manifestations endemo- epidemiques du virus (1-6). Nous rapportons ici les resultats de 1'epidemie qui a sevi au Burkina Faso de la mi-septembre a la fin decembre 1983. A cette occasion, on a utilise pour le traitement
des prelevements de nouvelles techniques immunolo- giques et virologiques, permettant de grands progres dans le diagnostic rapide de la fievre jaune et dans l'isolement du virus. Apres avoir presente la zone touchee pir 1'epidemie et 1'evolution chronologique de cette derniere, puis la methodologie generale de notre enquete, nous exposerons les resultats des etudes entomologiques, anatomopathologiques, viro- logiques, immunologiques et cliniques; ils ont permis de preciser la morbidite, la mortalite et les aspects particuliers de 1'epidemie. Nous examinerons enfin les moyens de lutte mis en oeuvre et les resultats obtenus.
Presentation de la zone touchee
L'epidemie a touche le sud-est du Burkina Faso, se developpant sur une superficie de 38 000 kM2, depuis la region de Manga a l'ouest jusqu'au nord-est a moins de 50 km de la frontiere avec le Niger, et depuis la region de Bilanga au nord de Fada N'Gourma jusqu'aux frontieres du Ghana et du Togo (figure 1). Cette region de savane situee entre les isohyetes 800 mm et 900 mm s'etend sur un plateau vallonne, parcouru de cours d'eau orientes nord-sud et est- ouest. De nombreuses galeries forestieres assez
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D. BAUDON ET AL.
Fig. 1. Le Burkina Faso et la zone touch6e par 1'6pid6mie (pointill6).
etroites suivent l'axe de ces cours d'eau et c'est a leur niveau que s'est developpee l'epidemie humaine. La pluviometrie annuelle enregistree en 1983 a Sanam- baore, dans une zone de foyers epidemiques, a et de 650 mm; repartie de mai 'a septembre, elle etait inf& rieure de 200 mm au chiffre moyen des annees pre- cedentes. La derniere pluie etait enregistree le 27 septembre 1983. On a estime a 700 000 le nombre d'habitants vivant
dans la zone ou s'est produite l'epidemie (18 habi- tants au kM2). La population est constituee en grande majorite d'agriculteurs appartenant a l'ethnie Gour- mantche; ils sont regroupes sur les interfluves le long des axes routiers en de petites agglomerations habituellement eloignees de plus de 4 km d'une galerie forestiere; les champs de culture sont situes autour des villages. Une autre partie de la population appartient a l'ethnie Peul; c'est surtout elle qui a e touchee par l'epidemie.
L'implantation de cette derniere ethnie dans la region s'est faite essentiellement depuis une quinzaine d'annees. Les familles provenaient surtout du centre- nord et du nord-est du Burkina Faso et se sont instal- lees au niveau des lisieres des galeries forestieres, zones anterieurement non peuplees par l'homme, mais actuellement protegees contre l'onchocercose par le programme de lutte contre cette maladie, qui a
debute en 1974-1975 dans la region. LLa, les Peuls sont 'a la fois eleveurs et agriculteurs; ils s'installent a la limite de la rupture de pente du versant qui mene au thalweg, se regroupant en campements de deux a quatre familles situes a moins de 400 m de la galerie forestiere. La population, dont la densite est faible (5 a 7 habitants par kM2), est ainsi repartie en groupes d'age: moins de 5 ans-21,87o; 5-9 ans- 16,7%;
10-14 ans-9,8%; adultes-51,7%7o. De par leur activite d'eleveurs, les Peuls se deplacent avec leurs troupeaux de bovins dans un rayon de 30 a 50 km autour du campement principal, mais il n'y a pas de grande migration saisonniere. L'enquete demo- graphique a evalue entre 25 000 et 35 000 personnes la population vivant dans les foyers epidemiques, en bordure des galeries, dont 73,2% appartenaient a l'ethnie Peul. Dans l'ensemble de la zone touchee, les dernieres campagnes de vaccination antiamarile remontent aux annees 1969 et 1970.
Evolution chronologique
Les premiers cas de fievre jaune sont apparus a la mi-septembre 1983, simultanement dans la partie centrale et orientale de la zone, puis avec un retard de 15 jours dans la region de Manga a l'ouest. S'il s'agissait au debut de cas isoles, ceux-ci ont rapide- ment forme des groupements de cas, donnant alors une allure d'explosion epidemique en des foyers multiples; l'epidemie a touche essentiellement les campements des Peuls mais aussi de rares villages de Gourmantches, situes egalement en bordure des galeries forestieres. L'acme de l'epidemie a ete atteinte entre le 10 et le 30 octobre; pendant cette periode on a observe pres de 80% des cas, puis leur nombre decrut tres rapidement et, des la deuxieme semaine de decembre, on ne signalait plus que de rares cas isoles. Les derniers cas furent declares le 15 novembre au sud de Fada N'Gourma, le 3 decembre dans la region de Tenkodogo et le 20 decembre dans celle de Manga. On a pu etudier la repartition dans le temps de 140 cas de fievre jaune survenus dans les regions de Fada N'Gourma et Sanambaore: on en a observe 2 en septembre, 15 dans les dix premiers jours d'octobre, 108 (77%) du 11 au 31 octobre, et 15 en novembre dont 4 pour les trois dernieres semaines de ce mois.
MtITHODOLOGIE
A la demande du Ministere de la Sante publique du Burkina Faso, le Centre Muraz de l'Organisation de Coordination et de Cooperation pour la Lutte contre les Grandes Endemies, a Bobo-Dioulasso, est inter- venu pour confirmer le diagnostic des premiers cas et realiser une enquete epidemiologique afin d'etablir une strategie de lutte efficace. Deux missions furent effectuees dans la zone
touchee, l'une du 10 au 30 octobre 1983, a l'acme de l'epidemie, l'autre du 12 au 23 decembre pour l'evaluation terminale. Apres avoir confirme le diagnostic de fievre jaune et avoir verifie que les caracteristiques de l'epidemie paraissaient semblables dans toute la zone atteinte, on a decide de concentrer
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tPIDtMIE DE FIlVRE JAUNE AU BURKINA FASO
l'etude epidemiologique dans les foyers epidemiques des regions de Fada N'Gourma, Sanambaore, Tenko- dogo et Manga et, parallelement, d'evaluer les risques d'epidemisation dans des agglomerations situees au voisinage des foyers et dans la capitale Ouaga- dougou. Les resultats ainsi acquis ont permis une extrapolation prudente a l'ensemble de la zone atteinte. Deux equipes intervenaient, l'une pour les etudes
entomologiques, I'autre pour les enquetes cliniques et biologiques. Au total, 19 campements et villages dif- ferents ont ete visites dans les foyers epidemiques et 7 agglomerations en dehors de ces foyers. Des prele- vements de tissus hepatiques ont ete faits chez 16 sujets decedes dans un tableau icterique. Treize frag- ments ont e immediatement conserves dans de l'azote liquide et envoyes pour etude virologique a l'Institut Pasteur de Dakar, centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les arbovirus. Au cours de la premiere mission, 17 prelevements
de sang provenant de sujets icteriques, 1906 mous- tiques groupes en 121 lots monospecifiques, 21 nymphes de tiques et 2 adultes ont ete conserves dans de l'azote liquide et envoyes a l'Institut Pasteur de Dakar pour des recherches virologiques. A cette occasion, de nouvelles techniques d'isolement et d'identification des virus ont ete utilisees (7). Au cours de chacune des deux missions, des pre-
levements de sang ont ete effectues, dans les foyers epidemiques par echantillonnage aleatoire de la population qui se presentait et parmi les eleves de 7 a 14 ans des ecoles de cinq agglomerations situees au voisinage des foyers de fievre jaune. Ils furent conser- ves pendant 10 jours a + 4°C, puis au congelateur a - 20°C avant leur envoi a l'Institut Pasteur de Cote d'Ivoire. La detection des IgM antiamariles speci- fiques selon une technique immunologique prec& demment decrite (8-10) et le titrage des anticorps inhibant l'hemagglutination selon le protocole classique (11) ont et realises sur l'ensemble de ces serums. De plus l'antigene amaril Ag YF, soit a l'etat libre, soit engage dans des immuncomplexes avec les IgM (Ag YF-IgM), a pu etre detecte sur les serums preleves au cours de la premiere mission selon une technique deja decrite (12). A l'occasion de cette etude, des isolements de souches de virus ont pu etre obtenus pour la premiere fois, par traitement des serums contenant des immuncomplexes avec du dithiothreitol (13).
CONSTATATIONS
Etude entomo-e4pid6miologique La recolte des moustiques adultes s'est faite par
capture sur des sujets humains vaccines. Apres iden-
tification, les moustiques etaient regroupes en lots monospecifiques, congel's immediatement dans de l'azote liquide puis envoyes a l'Institut Pasteur de Dakar. Les enquetes larvaires ont e effectuees au moyen de la recherche classique des gites preimagi- naux. On a utilise l'indice de Breteau pour les gites urbains d'Aedes aegypti (14). Les especes culi- cidiennes sauvages, vectrices potentielles de fievre jaune, trouvees dans les captures furent par ordre d'importance numerique: Aedes (Diceromyia) fur- cifer, A. (Stegomyia) metallicus, A. (S.) luteo- cephalus, A. (S.) unilineatus, A. (S.) aegypti et A. (Aedimorphus) vittatus.
Le virus amaril a ete isole a partir de 25 des 32 lots d'A. furcifer et, pour la premiere fois, dans la nature a partir d'un lot d'A. metallicus. A. furcifer a donc e responsable de la grande majorite des contami- nations humaines; il vit dans les galeries forestieres, y effectue son developpement preimaginal au niveau des trous d'arbres remplis d'eau de pluie. Ce vecteur selvatique est primatophile dans ses preferences trophiques (homme, singe), et peut s'eloigner de la galerie pour chercher un repas sanguin (15, 16). La distance moyenne de 400 m entre les galeries et les campements des Peuls ne representait pas un obstacle.
L'activite trophique des Aedes s'effectue massive- ment au crepuscule, pendant une heure environ, au moment o'u les Peuls sont rentres dans leurs campe- ments. L'enquete a l'acme de l'epidemie a montre qu'un homme au sol, en galerie forestiere, recevait au crepuscule 18,4 piqfures de vecteurs potentiels de fievre jaune, dont 14,3 d'A. furcifer. Dans la cour d'un campement Peul, a la meme periode, le nombre de piquires reques etait de 13,7, dont 11,8 d'A. fur- cifer, 0,8 d'A. metallicus, 0,7 d'A. luteocephalus (moyenne sur 51 captureurs). A. furcifer a aussi ete trouve en train de piquer a l'interieur des cases. De tres nombreux singes ont ete observes dans la
region, appartenant essentiellement a trois especes: Papio anubis, Cercopithecus aethiops et Erythro- cebus patas. Leur habitat est la galerie forestiere: ils s'y nourrissent, y boivent et y circulent de jour; la nuit ils dorment dans de grands arbres.
Caracte'ristiques getne'rales de l'Ppidemie Les acteurs de l'epidemie furent au nombre de
trois: la population humaine vivant en bordure des galeries forestieres, appartenant essentiellement a l'ethnie Peul, les singes et les moustiques sauvages, en particulier A. furcifer. Le decor de ce drame etait la galerie forestiere et ses abords immediats. Le schema de 1'epidemie fut simple: apres une amplification de la quantite de virus amaril circulant chez le couple singe-moustique, l'homme, le plus souvent un Peul habitant a proximite de la galerie, a ete contamine
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chez lui par un vecteur sauvage. Il y a eu probable- ment aussi une transmission interhumaine par ce vecteur. I1 s'agissait donc d'une epidemie de fievre jaune de brousse (17), et l'introduction recente d'une population humaine receptive dans cette region explique son ampleur.
Extinction de l'epidp mie
L'acme de l'epidemie, entre le 10 et le 30 octobre 1983, se situait nettement apres la derniere pluie, enregistree le 27 septembre. Des captures, effectuees en octobre au meme endroit et A des dates differentes, montrerent qu'en 15 jours la densite des vecteurs potentiels de fievre jaune etait sept fois moins forte. Les gites larvaires etaient devenus improductifs par suite de I'assechement des creux d'arbres et les populations de vecteurs adultes ne se renouvelaient plus. II a ainsi ete possible de prevoir un arret rapide de la transmission.
Non-urbanisation du processus e6pidgtmique Les enquetes larvaires dans les agglomerations et
les villes de la region ont montre que les vecteurs domestiques, A. aegypti et A. vittatus, etaient en nombre insuffisant pour entretenir une transmission interhumaine. Les risques d'epidemisation urbaine etaient inexistants A Diapangou, Tenkodogo, Bitou, Fada N'Gourma et Ouagadougou (indice de Breteau compris entre 1,0 et 4,9); par contre, A Garango on a observe un indice de 14,6. L'introduction du virus amaril en milieu urbain a ete demontree; on a en effet isole des souches de virus A partir de prelevements sanguins chez trois enfants vivant dans ce milieu. C'est le faible nombre de vecteurs domestiques, associe A la vaccination massive et precoce dans les agglomerations, qui a empeche l'epidemisation.
RtSULTATS
Etude des pre'lvements post-mortem de tissus he'patiques Le diagnostic d'hepatite amarile a ete rejete deux
fois sur les 16 cas suspects; dans les 14 autres cas, le diagnostic a e porte sur la base des donnees histologiques classiques. Le virus amaril a ete isole A partir des 11 prelevements pour lesquels le diagnostic avait ete confirme A l'examen histologique. Dans 5 cas ou la recherche d'IgM antiamariles specifiques a pu etre effectue A partir d'un prelevement sanguin fait avant le deces, on a obtenu des titres ELISA superieurs ou egaux au 1/2000'. Parmi les 14 cas de fievre jaune ainsi diagnostiques, 2 seulement ont e observes chez des sujets de plus de 14 ans (1 cas A
Tableau 1. Souches de virus amaril isol6es du sang de malades ict6riques (octobre 1983)
Villages ou campements d'origine des Malades Stade Taux des IgM' malades et jour clinique antiamariles du pr6l6vement Age' Sexe Lvolutifb sp6cifiques
Kouare 11 9 M 3 2 000 Kouetchango 11 7 M 1 0
5 M 5 25 600 2 F 4 4 000
Louargou 11 13 M 5 4 000 Pigogo 13 3 F 7 4 000
4 F 5 4 000 12 M 3 4 000
Bonka 19 5 M 3 4 000 (Inconnu) 20 4 M 4 4 000 Pintiango 23 45 M 3 0 Bitou 26 3 M 2 4 000
' En ann6es. b Nombre de jours 6coul6s depuis l'apparition de l'ictbre. C Titre ELISA, inverse de la dilution.
16 ans, 1 a 25 ans); on notait 8 cas chez des enfants de moins de 6 ans (3 cas A 2 ans, 3 A 3 ans, 2 A 5 ans), et 4 cas chez des enfants ages de 7 A 14 ans.
Etudes virologiques Au total, 80 souches de virus de la fievre jaune ont
ete isolees: 54 A partir de prelevements humains et 26 A partir de lots de moustiques. Chez l'homme, 12 souches provenaient du sang de sujets icteriques (tableau 1), 11 de prelevements de tissus hepatiques, et 31 de sujets ne presentant aucun symptome a partir de serums traites par le dithiothreitol. Une souche de virus de la fievre hemorragique de Crimee-Congo a ete isolee du sang d'un malade ayant presente un syndrome ictero-hemorragique (18). Chez les mous- tiques, 26 souches de virus amaril et 2 souches de virus de la fievre de la vallee du Rift ont ete obtenues a partir des 121 lots constitues. Aucune souche n'a ete isolee des lots d'autres arthropodes.
Etudes immunologiques L'echantillonnage analyse a compris 2603 serums.
Au cours des premiere et deuxieme missions, respec- tivement 866 et 987 serums avaient e preleves dans des foyers epidemiques, 410 et 340 dans les ecoles des agglomerations au voisinage des foyers (tableaux 2 et 3). Pour les IgM antiamariles specifiques, le seuil de positivite a t fixe au 1/1000' dans la methode utilisee, temoignant d'une infection recente par le virus amaril.
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EPIDSMIE DE FIEVRE JAUNE AU BURKINA FASO
Tableau 2. Taux de contamination amarile selon 1'age, dans les foyers de fievre jaune A l'acme et A la fin de 1'epidemie
Population AtudiAe Nombre et pourcentage' d'lgM antiamariles (nombre de sujets) sp6cifiques et/ou d'Ag YF positifs
Tranches d'Age (ann6es) Acm6 de 1'6pid6mie Fin de 1'6pid6mie Acm6 de 1'6pid6mie Fin de l1'pid6mieb
0-4 225 140 121 53,8 72 51,4 5-9 237 255 121 51,1 102 40 10-14 164 139 58 35,3 42 30,2 15-19 64 119 14 21,8 30 25,2 20-40 144 261 42 29,1 51 19,5 >40 32 73 7 21,8 12 16,4
Total 866 987 363 42 309 31,3
Pourcentage de sujets porteurs d'lgM antiamariles sp6cifiques A un titreELISA > 1 /lOOOe. b La recherche d'Ag YF s6rique n'a pas Wt effectu6e en fin d'6pid6mie.
Nous avons defini le taux de contamination amarile par le pourcentage de sujets porteurs d'IgM specifiques et/ou d'Ag YF. Dans les foyers epi- demiques des regions de Fada N'Gourma et Tenko- dogo, le taux a e de 41,9% a l'acme de l'epidemie, et il etait plus eleve chez les enfants de 0 a 14 ans
(47,9%) que chez les adultes (26,2%). Un mois et demi apres, il etait de 25,4070 dans cette meme zone, et de 46,6% dans la zone ouest de Manga, ce qui con-
firme le retard observe dans la survenue des cas
cliniques entre les regions ouest et est. Les enquetes ont interesse aussi 750 6leves, ages de 7 a 14 ans, et vivant dans des agglomerations situees au voisinage
des foyers epidemiques. Les taux de contamination ont e faibles, de 5,1% a l'acme de l'epidemie et de 5% en fin d'epidemie (tableau 3). La figure 2 indique les taux de contamination amarile, foyer par foyer et ecole par ecole, lors de chacune des deux missions dans la zone touchee. Nous avons pu etudier, chez 36 sujets contamines
par le virus amaril, la cinetique d'evolution des IgM antiamariles specifiques grace A l'analyse de paires de serums preleves a un mois et demi d'intervalle. Deux sujets seulement etaient porteurs d'IgM specifiques A
chacun des deux prelevements. Treize porteurs d'IgM specifiques et/ou d'Ag YF lors du premier pre-
Tableau 3. Detection des IgM antiamariles specifiques° et de l'Ag YF 6 I'acme de 1'6pid6mie, et des IgM sp6cifiques en fin d'6pidLmie
Acm6 de l1'pid6mie Fin de I'Apid6mie
Foyers de Ecoles des Foyers de Ecoles des fibvre jaune agglom6rations fibvre jaune agglomArations
Nombre de s6rums 6tudi6s 866 410 987 340
IgM antiamariles positives Nombre 308 13 309 17 Pourcentage 35,6 3,2 31,3 5
Ag YF positifs Nombre 92 9 - -
Pourcentage 10,6 2,2 - -
Nombre de sujets contaminAs 363 b 21 309 17
Pourcentage d'lgM antiamariles et/ou d'Ag YF positifs 41,9 5,1 31,3 5
e Titre ELISA > 1 /1 oooe b 37 s6rums contenaient en mAme temps l'Ag YF et l'lgM.
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MANGA Losiitk imporuntases Foyers pidimiques * Isobementdu virus I pertir de prl iements humeins. BOTOU Villes prospects U kois primmi (hors du foyers) sor de to promire mission seulemenw Kankisri Campoments prospecs Routs goudronne A. V. V. Am6nupment do valie des Vofas.
1) Risukats prenlme mision --- Pim cerrosbie 2) Rdsutats douxibs mission
Fig. 2. Pourcentage de sujets contamin6s dans les foyers epidemiques (villages, campements) et dans les ecoles hors des foyers. Les chiffres 1) et 2) correspondent aux resultats des premiere et deuxieme missions (pourcentage de sujets porteurs d'lgM antiamariles sp6cifiques et/ou d'Ag YF positifs pour la premiere, et pourcentage de sujets porteurs d'lgM antiamariles specifiques positives seulement pour la deuxieme).
levement avaient un titre IgM nul un mois et demi apres. Dans 15 cas oii le premier prelevement etait negatif, on a mis en evidence des IgM specifiques 45 jours apres, et dans 6 cas les deux prelevements etaient negatifs. On a donc estime que la majorite des sujets trouves porteurs d'IgM specifiques lors de la deuxieme enquete n'en etaient pas porteurs, en tout cas a un titre superieur au 1/1000', un mois et demi avant. On a pu ainsi evaluer le taux global de con- tamination amarile (formes cliniquement apparentes et inapparentes confondues) a partir des resultats obtenus dans sept campements etudies au cours de chacune des deux missions dans les regions de Fada N'Gourma et de Tenkodogo, ou l'evolution de l'epidemie a ete identique. LA, les taux etaient respectivement de 37% et 22% a l'acme et a la fin de l'epidemie. On a donc estime qu'au moins la moitie de la population vivant dans les foyers epidemiques avait ete contaminee par le virus de la fievre jaune, et
determine ainsi la morbidite totale pendant cette epidemie.
Etude clinique des cas Nous avons I%u mener une etude biologique et
evolutive precise de 49 icteres observes en 10 jours a l'hopital de Fada N'Gourma et au centre de sante de Sanambaore. Une etiologie amarile a ete prouvee dans 45 des 49 icteres par un ou plusieurs des elements suivants: isolement de virus dans le sang ou dans le foie, mise en evidence d'Ag YF et/ou d'IgM anti- amariles dans le sang. Ces differents elements de certitude du diagnostic se sont ajoutes dans 26 des 45 cas confirmes (tableau 4). La figure 3 et le tableau 5 indiquent la repartition et l'6volution des cas de fievre jaune selon l'age: 68,907 des cas sont survenus chez les enfants de moins de 10 ans, le sujet le plus age etant un homme de 45 ans. Quinze deces ont ete observes parmi les 45 cas de fievre jaune, portant le
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tPIDEMIE DE FItVRE JAUNE AU BURKINA FASO
1 2 3 4 6 9 7 I 10 12 13 14 1 11 25 46
a8
Ap
Fig. 3. R6partition et 6volution selon l'age des 45 cas confirm6s de fibvre jaune.
taux de letalite a 33,3%o. Ainsi, la grande majorite des icteres et des deces survenus dans un tableau icterique observes au cours de l'epidemie etaient lies a la fievre jaune, puisque cette etude de 49 icteres a permis d'affirmer l'etiologie amarile dans 91,807o des cas et pour 88,2% des deces (15 sur 17).
Prot6inurie. Nous avons etudie qualitativement la proteinurie dans 38 des 45 cas de fievre jaune: elle a
et mise en evidence dans 79% des cas. Inversement elle a e decouverte chez deux malades icteriques pour qui l'etiologie amarile avait e formellement rejetee. La valeur diagnostique relative de la pro- teinurie a donc ete confirmee, comme l'avaient montre MacNamara (1957) et Rey (1966) (19). Par contre, dans notre etude, elle s'est averee comme un element capital dans le pronostic: aucun deces n'a ete observe dans les cas oiu sa recherche avait ete negative, mais la moitie des malades presentant une proteinurie sont decedes.
Symptomatologie clinique. Les donnees cliniques n'ont ete que tres fragmentaires; elles provenaient de 32 dossiers de fievre jaune avec ictere pour lesquels on
Tableau 4. El6ments du diagnostic dans les 45 cas confirm6s de fi6vre jaune
Moyens de diagnostic 15 d6cbs 30 gu6risons
Histologie h6patique + + + +
Virus amaril (foie) + + +
Virus amaril (sang) + + +
Ag YF (sang) + + + + + +
IgM antiamariles sp6cifiques + + + + +
R6partition des cas 1 2 8 3 1 9 2 4 1 14
a observe 15 deces. La presence d'un syndrome hemorragique a ete notee 13 fois (40,60/0); il etait constitue du classique vomito negro et/ou de m6ftena (8 cas evoluant tous vers le deces), de gingivorragies et/ou d'epistaxis dans 5 cas parmi lesquels deux evoluerent vers le deces. La fievre (temperature cor- porelle superieure A 37,9°C) a ete observee chez 24 malades (75%), dont 12 sont decedes et 12 ont gueri.
Resultats globaux de l'etude dpidemiologique humaine
Cette etude a permis de preciser les taux de mortalite, de morbidite et de letalite de l'epidemie de fievre jaune. A partir du bilan des enquetes cliniques, sero-immunologiques et demographiques effectuees dans les regions de Fada N'Gourma, Tenkodogo et Manga, nous avons extrapole les resultats a l'en- semble des populations vivant dans les foyers epide- miques. Les resultats peuvent etre resumes ainsi:
1. Foyers epid6miques Pour une population globale estimee entre 25 000
et 35 000 habitants, la morbidite totale regroupant les formes cliniquement apparentes et inapparentes a ete estimee a 50%0 (12 500 a 17 500 cas); elle etait de 70%
Tableau 5. Nombre correspondant du total de cas et de d6c6s par groupe d'age et pourcentage
Groupes d'Age
0-4ans 5-9ans 10-14ans 15anset + Total
Tous cas 16 (35,6)a 15 (33,3) 9 (20) 5 (11,1) 45 (100)
D6cbs 7 (46,7) 3 (20) 3 (20) 2 (13,3) 15 (100)
a Les pourcentages sont indiqu6s entre parenthbses.
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chez les enfants de 0 A 14 ans et de 30% chez les sujets de plus de 14 ans. Le taux de mortalite pour l'en- semble de la population a ete de 4/o (1000 a 1400 deces). La morbidite clinique regroupant les formes avec ictere a ete de 10% (2500 A 3500 cas), soit de 18,40/o chez les enfants et de 2% chez les sujets de plus de 14 ans. Dans ces formes avec ictere, la letalite a ete de 33,3%.
Sur l'ensemble de 1'echantillonnage etudie, 73,2%7 des sujets etaient des Peuls. Le taux de contamination amarile etait significativement plus eleve chez eux que dans les autres ethnies, respectivement de 45% et 32,4%o a l'acme de 1'epidemie (P<0,001), de 39,9/o et 16,2% en fin d'epidemie (P<0,001). D'autre part, 52,8% des sujets de l'echantillonnage etaient du sexe masculin et l'on n'a pas observe de difference significative entre les deux sexes en ce qui concerne les taux de contamination (X2 non significatif). La morbidite et la mortalite ont donc ete plus
faibles chez les adultes. II est probable qu'une partie d'entre eux avait ete protegee par des campagnes de vaccination anterieures. L'incidence moindre pour- rait aussi s'expliquer en partie par l'effet protecteur des anticorps heterologues dus A d'autres flavivirus qui sont frequemment rencontres dans cette region; cette hypothese reste, bien sur, A demontrer.
2. Agglomerations voisines des foyers epidemiques Dans ces agglomerations, les enquetes immuno-
virologiques ont porte sur des elves de 7 A 14 ans. L'etude de 305 paires de serums preleves a un mois et demi d'intervalle dans quatre ecoles des regions de Fada N'Gourma et Tenkodogo a montre un taux de contamination amarile de 11,1 o; en effet, 34 eleves ont ete trouves porteurs d'IgM specifiques et/ou d'Ag YF. Un seul cas de fievre jaune a e observe A Bitou,
chez un garcon de 3 ans qui n'avait pas quitte la ville depuis trois mois, et qui est decede le 26 octobre dans un tableau d'ictere febrile; le virus amaril a et isole d'un prelevement sanguin effectue ante mortem. Deux autres souches de virus ont e isolees, l'une chez un eleve de 7 ans a Garango le 25 octobre, I'autre A Diapangou chez un eleve de 13 ans le 19 octobre. On a ainsi prouve l'introduction du virus amaril dans les agglomerations voisines des foyers epidemiques.
- les petits campements ou villages atteints etaient eparpilles sur une vaste zone et toujours situes dans des lieux d'acces difficile; - les etudes entomologiques avaient montre que la transmission du virus par les vecteurs sauvages devait s'arrter rapidement et que les risques d'epidemi- sation etaient faibles dans les agglomerations situees en dehors des foyers epidemiques. Compte tenu de ces faits, la lutte reposa sur trois
types de mesures:
-essentiellement et avant tout, la mise en ceuvre d'une vaste campagne de vaccination menee par les equipes du Ministere de la Sante publique du Burkina Faso; - puis des mesures d'ordre administratif et sanitaire, soit notification a l'OMS et aux pays limitrophes des le 24 octobre, installation de barrages sanitaires aux postes frontieres et A Koupela, sur l'axe routier Fada N'Gourma- Ouagadougou, rappel aux infirmiers des mesures sanitaires classiques A prendre, information des populations par les medias, etc.; -accessoirement, des recommandations concernant la lutte antilarvaire adressees aux populations des agglomerations.
Campagne de vaccination
II a ete decide de vacciner d'abord et au plus vite la population des agglomerations de la region et de la capitale, Ouagadougou, en utilisant le vaccin 17 D stabilise de l'Institut Pasteur de Dakar (20) fourni par l'intermediaire de l'OMS. Le passage des equipes de vaccination dans les agglomerations rurales etait annonce a l'avance, ce qui permettait de drainer une partie des populations alentour. Les equipes du Centre Muraz qui se rendaient jusqu'au coeur des foyers pour les investigations epidemiologiques prati- quaient aussi les vaccinations. Celles-ci furent reali- sees chez tous les sujets ages de plus de 6 mois au moyen des injecteurs sous pression du type Ped-O-Jet ou Im-O-Jet. A partir du 24 octobre, 1 100 000 vac- cinations furent pratiquees en trois semaines dans la zone touchee par l'epidemie et a Ouagadougou, et 1 300 000 pour l'ensemble du pays. Une etude a montre la remarquable thermostabilite du vaccin stabilise, dans les conditions d'emploi souvent diffi- ciles sur le terrain (20, 21).
STRATtGIE DE LUTTE ET RtSULTATS
La strategie de lutte contre l'epidemie fut coordonnee par un Comite national de Lutte cre A
cette occasion; elle tint compte des faits suivants:
-1'epidemie se localisait exclusivement aux alen- tours immediats des galeries forestieres;
CONCLUSIONS
Cette epidemie de fievre jaune de brousse est survenue dans 1'extreme nord de la zone d'emergence du virus amaril (120 de latitude nord) (22). Elle a sevi dans des campements et villages situes en bordure des
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EPIDtMIE DE FIEVRE JAUNE AU BURKINA FASO 881
galeries forestieres; elle a ete plurifocale, eclatant presque simultanement en de multiples foyers, et il est probable qu'elle a eu son origine dans une circulation selvatique locale du virus amaril. L'installation recente d'une population humaine receptive explique son ampleur (morbidite de l'ordre de 50%). La trans- mission du virus a ete assuree par des moustiques vecteurs sauvages, essentiellement A. furcifer. Les nombreuses epidemies ayant sevi ces dernieres annees temoignent de l'importance de la circulation du virus
de la fievre jaune en Afrique de l'Ouest. Les methodes de surveillance devraient beneficier
des nouvelles techniques de diagnostic immuno- logique et virologique utilisees a l'occasion de cette epidemie. En particulier, la possibilite de faire un diagnostic certain de fievre jaune sur un seul pre- levement sanguin grace a la mise en evidence des IgM antiamariles specifiques a e confirmee (9, 10). On a demontre sur le terrain, au cours de l'epidemie, 1'efficacite du vaccin 17 D stabilise.
REMERCIEMENTS
Nous tenons A remercier S.E. M. A.S. Kabore, Ministre de la Sante publique du Burkina Faso, pour la confiance qu'il nous a temoignee en nous donnant la responsabilite de cette etude. Nos remerciements s'adressent egalement au D' Bibane, Chef du Service epidemiologique au Ministere de la Sante publique, et au D' Kambire, coordonnateur des programmes OMS, pour leur collaboration qui a facilite la realisation de ce travail, au Professeur Ravisse, de l'lnstitut Pasteur de Paris, qui est intervenu pour la confirmation du diagnostic histologique, enfin a toute l'equipe des infirmiers, techniciens et personnels du Centre Muraz de Bobo-Dioulasso et du Ministere de la Sante publique du Burkina Faso, qui ont participe A ce travail avec competence, efficacite, devouement et enthousiasme.
SUMMARY
THE 1983 YELLOW FEVER EPIDEMIC IN BURKINA FASO
An epidemic of jungle yellow fever occurred in the south- eastern part of Burkina Faso from mid-September to late December 1983. It broke out in numerous foci and only affected human populations living at the edge of the gallery forests, mainly members of the Fulani tribe who had recently settled in the area. The virus was transmitted by feral mosquitos, chiefly Aedesfurcifer.
During this epidemic some immunological and virological techniques were used for the diagnosis of yellow fever. Eighty strains of yellow fever virus were isolated: 54 from human specimens and 26 from mosquitos.
About half the human population living in the epidemic foci became infected by the virus. The death rate in these foci averaged 4% (1000 to 1400 deaths); it was higher in children than in adults. Despite the introduction of the virus into towns near to the yellow fever foci there was no "urbanization" of the epidemic process. A large-scale vaccination campaign was conducted from October on- wards: 1 300 000 doses of stabilized 17D vaccine were used and the very high efficacy of the vaccine was verified in the field.
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