Neunundvierzigste Tagung des Regionalkomitees für Europa: Florenz, 13. – 17. September 1999: die sich wandelnde Rolle der Public Health in der Europäischen Region

Punkt 3 c) der vorläufigen Tagesordnung EUR/RC49/10 + EUR/RC49/Conf.Doc./6 26. Juli 1999 09729 ORIGINAL: ENGLISCH D ie s ic h w a n d e l n d e R o l l e d e r P u b l ic H e a l t h in d e r E u r o p ä is c h e n R e g io n Im Anschluß an eine Aussprache auf der 48. Tagung des Regionalkomitees (RC48) über Struktur und Funktion von Public Health in Europa wurde die Angelegenheit zur eingehenderen Beschäftigung an den Ständigen Ausschuß des Regionalkomitees (SCRC) zurückverwiesen. Das Regionalbüro konsultierte im folgenden die Mitglied­ staaten, die gegen das Dokument auf der 48. Tagung des Regionalkomitees die mei­ sten Einwände vorgebracht hatten, und legte auf dieser Grundlage dem SCRC im Mai 1999 eine Neufassung vor. Der SCRC war der Ansicht, daß das Dokument verbessert worden sei, forderte jedoch dazu auf, strategisch die Querverbindungen zu GESUNDHEIT21 z u stärken und mehr Gewicht auf Public-Health-Führungskompetenz und -Autorität zu legen, und verwies auf eine Reihe von Punkten, die mit Aus- und Fortbildung zu tun haben. Die vorliegende Fassung wurde in Übereinstimmung mit den SCRC-Empfehlungen umgeschrieben. Dem Regionalkomitee liegt im Anhang ein Resolutionsentwurf zur Behandlung vor. REGIONALKOMITEE FÜR EUROPA Neunundvierzigste Tagung, Florenz, 13.-17. September 1999 WELTGESUNDHEITSORGANISATION Regionalbüro für Europa Kopenhagen A n sic h t e n d e s S t ä n d ig e n AUSSCHUSSES DES REGIONALKOMITEES Nach der thematischen Erörterung während des Regionalkomitees im letzten Jahr ar­ beitete man in zwei Parallelprozessen an einer überarbeiteten Fassung des Papiers, das dem RC49 vorgelegt werden soll: Die Reaktion der Mitgliedstaaten bei RC48 sei gründlich analysiert worden, und man habe sich weiter mit der Frage beschäftigt, wie man die öffentliche Gesundheit im Rahmen von GESUNDHEIT21 fördern könne. Das dem SCRC auf dessen vierter Tagung vorgelegte neue Papier lege vielleicht stärkeres Gewicht auf Fortbildung, Kompetenzenbildung und Forschung, nicht so sehr dagegen auf Autorität, Status und Organisation von Public Health. Der SCRC meinte, das Papier sei verbessert worden. Er billigte das verstärkte Gewicht auf der Fortbildung und stellte fest, daß hier Unterstützung und Rückendeckung der WHO wesentlich seien, um der Public Health den erforderlichen Status zu verschaf­ fen. Er forderte mehr Koordination und verbesserte Beziehungen zu anderen Gesund­ heitsberufen, vor allen Dingen im Bereich der Fortbildung, und befürwortete die Ein­ richtung von gesundheitswissenschaftlichen Fakultäten im Grundstudium, und zwar nicht nur an medizinischen Fakultäten, sondern auch an Pflegefachschulen usw. Zugleich sei der SCRC der festen Überzeugung, der Zweck des Papiers müsse es sein, alle Aspekte von Public-Health-Kompetenz in der Europäischen Region zu stärken. Das bedeute, daß man über die Bevölkerungsmedizin und die Schulung von Public- Health-Ärzten hinausgehen und alle wichtigen Aspekte (Wasserversorgung, Hygiene, Umweltfaktoren usw.) in die Überlegungen einbeziehen müsse. Erforderlich sei dafür auch ein weiterer Ausbau des strategischen Rahmens, in dem bestimmte Tätigkeiten in den Bereichen Fortbildung und Forschung durchgefuhrt werden könnten. In diesem Zusammenhang sollte sich das Papier in seiner strategischen Ausrichtung direkter auf GESUNDHEIT21 stutzen, und die Abschnitte über Führungskompetenz, Management und Autorität der öffentlichen Infrastruktur sollten gestärkt werden. Der SCRC be­ faßte sich mit einem Resolutionsentwurf und empfahl, den Text folgendermaßen zu erweitern: Stärkung von Hochschulabteilungen und Instituten für Public Health, hohe Priorität für die Aufstellung von Strategien, Leitlinien und Instrumenten für Public- Health-Systeme, Verbesserung der WHO-Kommunikation und -Kooperation mit an­ deren Sektoren außerhalb des Gesundheitsbereichs, Vorbereitung einer internationalen Tagung zum Thema Public-Health-Praxis innerhalb der nächsten drei Jahre. INHALT Seite Das Public-Health-Konzept zu Beginn des einundzwanzigsten Jahrhunderts..................................................1 Zum derzeitigen Stellenwert der Public-Health-Funktion in der Europäischen Region anhand einiger ausgewählter B eispiele....................................................................................................................2 Stellenwert und Einfluß der Public H ealth.................................................................................................. 2 Bekämpfung von Krankheiten und Verletzungen....................................................................................... 2 Public-Health-Aspekte der klinischen Versorgung.................................................................................... 4 Infrastruktur und Instrumente des öffentlichen Gesundheitsdienstes..................................................... 5 Public Health auf der Ebene der Europäischen Region............................................................................. 6 Zu einer gestärkten Funktion von Public Health in der Europäischen R egion.................................................6 Public Health auf Landesebene...................................................................................................................... 6 Public Health auf Gemeindeebene.................................................................................................................8 Mittlere Ebenen für Public-Health-M aßnahmen.........................................................................................9 Sicherung der Konsequenz von Public-Health-Maßnahmen verschiedener Ebenen............................9 Public-Health-Akteure...................................................................................................................................10 Public-Health-Ausbildung und -Fortbildung........................................................................................................11 Public-Health-Forschung..........................................................................................................................................13 Die Rolle der WHO bei der Stärkung der Public-Health-Funktion, -Ausbildung und -Forschung.............14 Schlußfolgerungen.....................................................................................................................................................15 Anhang 1: Die wichtigsten Kompetenzbereiche von Public H ealth ............................................................ 17 EUR/RC49/10 Seite 1 D a s P u b l ic -H e a l t h -K o n z e p t z u B e g in n d e s e i n u n d z w a n z ig s t e n J a h r h u n d e r t s 1. Public Health befaßt sich im Prinzip mit der Frage, wie die Gesamtheit der Ressourcen eines Lan­ des so zum Einsatz gebracht werden kann, daß sie das Gesundheitsniveau der Bevölkerung verbessern. Das heißt also, daß alle Bestimmungsfaktoren von Gesundheit angegangen werden müssen, wobei ihr Einfluß auf die Gesundheit betont werden muß und alle erdenklichen Strategien zur Erzielung der besten gesundheitlichen Resultate untersucht werden müssen. 2. Im 19. und 20. Jahrhundert begannen sich aufgeklärte Persönlichkeiten, vor allem auf kommunaler Ebene, theoretisch und praktisch mit den Faktoren zu befassen, durch die in ihrer Ortsgemeinde die Ge­ sundheit verbessert werden konnte, und zwar nicht nur auf individualmedizinischer, sondern auch auf ge­ sellschaftlicher Ebene. 1952 definierte der WHO-Expertenausschuß für Public-Health-Verwaltung Public Health folgendermaßen: Die Wissenschaft und Praxis der Verhütung von Krankheit, der Verlängerung von Leben und der För­ derung von Gesundheit und Effizienz durch die organisierten gesellschaftlichen Maßnahmen, zu de­ nen die Umwelthygiene, die Bekämpfung von übertragbaren Infektionen, die Erziehung des einzelnen Menschen zur persönlichen Hygiene, die Organisation der medizinischen und pflegerischen Dienste für die Frühdiagnose und die vorbeugende Behandlung von Krankheiten sowie die Weiterentwicklung des Gesellschaftsapparats gehören, um jedem Menschen einen Lebensstandard zu sichern, der für die Aufrechterhaltung seiner Gesundheit angemessen ist, wobei diese Leistungen so zu organisieren sind, daß sie es allen Bürgern ermöglichen, ihr Geburtsrecht auf Gesundheit und ein langes Leben wahrzu­ nehmen. 3. Trotz dieser umfassenden Definition kamen echte Versuche, in allen Ländern eine gesamtgesell­ schaftliche Bewegung zu bewirken, erst 1977 mit der „Gesundheit für alle“ (Resolution WHA30.43) und in der Europäischen Region 1980 mit dem europäischen gesundheitspolitischen Konzept „Gesundheit für alle“ (EUR/RC40/R8) zustande. Seitdem eint die Mitgliedstaaten der Europäischen Region eine gemein­ same Public-Health-Sichtweise, die sie durch offizielle, in festen Abständen vorgenommene Überarbei­ tungen des Konzepts auf dem neuesten Stand gehalten und sowohl auf Landes- wie Gemeindeebene als Anregung für Veränderungen genutzt haben. Mit der Sichtweise der „Gesundheit für alle“ wurde zwar die herkömmliche Betonung der Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten und der Immunisierung, des Schutzes der Gesundheit von Mutter und Kind, der Verbesserung des umweltbezogenen Gesundheits­ schutzes und der Zusammenstellung von Gesundheitsstatistiken beibehalten, zugleich aber führte man damit ein stärkeres Element ein, das nicht nur auf den Schutz, sondern auch auf die Förderung von G e­ sundheit abzielte, womit man der Thematik von Lebensweise und Gesundheit erhöhte Bedeutung beimaß und an die großen Aufgaben im Umweltbereich und in der Gesundheitsversorgung einen umfassenderen Verständnismaßstab anlegte. Im europäischen gesundheitspolitischen Rahmenkonzept „Gesundheit für alle“ wird zudem betont, daß es wichtig ist, die früheren Schranken zwischen „Public Health“ und „klini­ scher Medizin“ einzureißen. Mit diesem Konzept führte man somit das beiden Bereichen gemeinsame Thema ein, daß Systeme sowohl auf der Ebene von bevölkerungsbezogenen Public-Health-Programmen als auch auf der Ebene der invididualmedizinischen Patientenversorgung nach den Kriterien der Erzielung gesundheitlicher Resultate und einer kostenwirksamen Ressourcennutzung verwaltet werden müssen. Dieses einigende Konzept wird der Public Health letztlich die Instrumente liefern, die die Länder brau­ chen, um ihre gesundheitliche Entwicklung insgesamt sehr viel sinnvoller steuern zu können. 4. In GESUNDHEIT21 werden auch neue Möglichkeiten für die Organisation der Public-Health- Funktion in den pluralistischen und demokratischen Gesellschaften des modernen Europas dargelegt, die in weitem Umfang auf den in der Region während der letzten zehn bis fünfzehn Jahre entwickelten Kon­ zepten von Partnerschaft und Vernetzung aufbauen. 5. In Anhang 1 werden einige der wichtigsten Zuständigkeitsbereiche von Public Health angeführt. EUR/RC49/10 Seite 2 Z u m d e r z e i t i g e n S t e l l e n w e r t d e r P u b l i c -H e a l t h -F u n k t i o n in d e r E u r o p ä i s c h e n R e g io n a n h a n d e i n i g e r a u s g e w ä h l t e r B e is p ie l e 6. Die 51 Länder der Europäischen Region der WHO erstrecken sich über ein riesiges geographisches Gebiet und umfassen zahlreiche unterschiedliche Gesundheitssysteme, alle mit ihrer eigenen Geschichte und Tradition. Im folgenden soll keine systematische Analyse aller Systeme, ihrer Wertetradition und ih­ rer Schwächen versucht werden. Statt dessen werden einige wichtige Themenkomplexe herausgegriffen, die für viele, wenn auch nicht notwendigerweise für alle Länder der Region gelten. Stellenwert und Einfluß der Public Health 7. In den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts ließen medizinische Forschung und bahnbrechen­ de technologische Fortschritte im klinischen Bereich den Public-Health-Gedanken in den Hintergrund treten und führten zu der festen Überzeugung, die gesundheitlichen Probleme der europäischen Länder könnten durch eine bessere medizinische Versorgung gelöst werden. Mit der Einführung der Gedanken von „Gesundheit für alle“ rückte Anfang der 1980er Jahre Public Health erneut in den Brennpunkt der Aufmerksamkeit. Die umwälzenden Ereignisse in den Jahren um 1990 brachten viele Länder zu der Überzeugung, daß vor allem der Markt die gesundheitliche Entwicklung steuern könne, was, da sich zu­ gleich (im östlichen wie im westlichen Teil der Region) der Druck auf die öffentlichen Haushalte ver­ stärkte, in einer Reihe von Ländern zur Folge hatte, daß die Position von Public Health und die Public- Health-Infrastruktur weiter geschwächt wurden. 8. Jetzt, am Ende der 1990er Jahre, schlägt das Pendel erneut zugunsten der Public Health aus, und zwar aus zwei sehr wichtigen Gründen: • Die Erfahrungen der letzten Jahre haben deutlich gezeigt, daß im Gesundheitssektor nur ein sorg­ fältig regulierter Markt funktionieren kann und Privatisierung für die Public Health in der Tat eine stärkere, wenngleich etwas andere Rolle erforderlich macht, wenn man die Interessen der Bürger wahren und sicherstellen will, daß die Ressourcen einer Gesellschaft insgesamt sinnvoll verwaltet werden, und zwar mit Mitteln, die für die pluralistischen und demokratischen Gesellschaften von heute akzeptabel sind; • Starke Public-Health-Maßnahmen zeitigen jetzt in den Mitgliedstaaten mit zum Teil ganz unter­ schiedlichen Gesundheitssystemen Resultate, die beweisen, daß sich durch neue Herangehenswei­ sen an Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention und durch neue Managementansätze in der klinischen Versorgung für die Bevölkerung tatsächlich wesentliche gesundheitliche Zugewinne er­ zielen lassen. 9. Die Europäische Region erlebt heute allerdings das erhebliche Problem, daß in der Mehrheit der Mitgliedstaaten (und möglicherweise in allen) Public Health als Funktion auf politischer Ebene immer noch keine ausreichend entschiedene Unterstützung erfährt oder auf Infrastrukturebene ausreichende Res­ sourcen erhält, um die ihr obliegende starke Rolle spielen zu können. Folglich verschwenden die europäi­ schen Mitgliedstaaten heute enorme Ressourcen, weil sie diejenigen, die sie bereits für die Gesundheit ausgeben, nicht vernünftiger einsetzen. Noch schlimmer ist, daß das Gesundheitsniveau der Bevölkerun­ gen ungeheuer weit hinter dem Stand zurückbleibt, der sich erzielen ließe, wenn man durch eine stärkere Public-Health-Vorgehensweise und -Infrastruktur nachdrücklicher dafür sorgen würde, daß das moderne Public-Health-Wissen Anwendung findet (vgl. Abschnitt 37-63 unten zu möglichen Lösungen). 10. Fast alle Mitgliedstaaten müssen demnach dringend den Stellenwert und Einfluß der Public-Health- Funktion erheblich stärken. Bekämpfung von Krankheiten und Verletzungen 11. Die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zählt zu den ältesten Kemfunktionen der Public Health. Erhebliche Fortschritte wurden in der gesamten Region in Bereichen wie Immunisierung, saube­ res Trinkwasser, Abwasserentsorgung, Lebensmittelsicherheit und in bezug auf andere Aspekte der klas­ sischen Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten erzielt, obwohl - vor allem im südöstlichen Teil der EUR/RC49/10 Seite 3 Region - noch viel zu tun bleibt. Die in den letzten Jahren durch die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE) ausgelöste Krise ist jedoch eine starke Mahnung, die deutlich macht, wie leicht neue und unvor­ hergesehene Bedrohungen die Lage destabilisieren können. 12. In den letzten Jahren wurde durch das Wiederauftauchen von Tuberkulose und Malaria erneut be­ tont, wie wesentlich allgemeine gesellschaftliche Entwicklungsthemen wie Armut, Wohnunterkünfte, Er­ nährung usw. als strategischer Schwerpunkt der Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten sind. Die HIV/Aids-Epidemie und die Tatsache, daß sich die Syphilis in letzter Zeit erneut zu einem schwerwie­ genden Problem für die Gesundheit der Bevölkerung entwickelt hat, sind weitere Beispiele dafür, daß man bei der Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten nicht mehr mit einfachen Mitteln auskommt, sondern komplexe gesellschaftliche Faktoren berücksichtigen muß. 13. Bei den nicht übertragbaren Krankheiten (NCD) beweisen Pilotprogramme (z. B. die Nordkarelienstu- die), daß sich die Belastung durch wichtige nichtübertragbare Krankheiten (Krebs, Herzerkrankungen, chronische Lungenkrankheiten, Diabetes) tatsächlich stark verringern läßt, und zwar durch Programme, die auf die Lebensweise ausgerichtet sind und, unterstützt von landesweiten Maßnahmen, darauf setzen, in der Nahgemeinde auf breiter Basis unter den Bürgern auf Widerhall zu stoßen. Trotzdem haben die europäischen Mitgliedstaaten darauf nur überraschend langsam reagiert! Abgesehen von einigen Ländern, in denen die landesweit integrierten Interventionen bei nichtübertragbaren Krankheiten (das CINDI- Konzept) über kleinere örtliche Demonstrationsgebiete hinaus auch landesweit eingesetzt wurden, be­ trachten die meisten Länder Gesundheitsförderung und NCD-Prävention leider auch heute noch eher als Lippenbekenntnis denn als eine auf breiter Grundlage ruhende, konsequente und gründlich geplante An­ strengung, dem gesamten Land einen „Ruck zu geben“ . Folglich bleibt die Patientenbehandlung die von der großen Mehrheit der Mitgliedstaaten zur Bekämpfung der wichtigen nichtübertragbaren Krankheiten eingesetzte Strategie. 14. Noch komplizierter ist der Kausalzusammenhang zwischen Gesundheit und Problemkomplexen wie Gewalt oder Armut, Problemen, die in Zukunft zunehmend wichtiger werden, bei denen wir über wirksame, machbare Lösungen jedoch noch einiges lernen müssen. 15. Einen wichtigen Durchbruch brachten die 1980er und 1990er Jahre hinsichtlich des Bewußtseins für die Bedeutung der Thematik Lebensweisen und Gesundheit. Heute räumt man in den europäischen Mitgliedstaaten in neuen Grundsatzdokumenten den Prinzipien der Gesundheitsförderung normalerweise einen herausragenden Platz ein. Viele Länder machen Fortschritte bei der Steuerung des Tabakkonsums, weitaus weniger wurde bisher dagegen in bezug auf Ernährung, körperliche Bewegung, Streß, Alkohol und Drogenmißbrauch getan. 16. Im Bereich Umwelt und Gesundheit haben sich viele europäische Länder nachdrücklich darum be­ müht, die Zahl der Verkehrsunfälle und die Verschmutzung von Luft, Wasser und Boden zu verringern. Folglich wurden in vielen Teilen der Region in diesen klassischen Bereichen der Public Health wesentli­ che Verbesserungen erzielt, obwohl auch hier noch viel zu tun bleibt, vor allem im südöstlichen Teil der Region. In den letzten Jahren verlagerte sich der Brennpunkt des Interesses jedoch auf breitere Themen­ bereiche, was die Komplexität der damit verbundenen Probleme und ihrer Lösungsmöglichkeiten noch erhöht hat. Eine derartige umfassendere Sichtweise weckt, wie im Fall von Verkehr und Gesundheit (vgl. Dritte Ministerkonferenz Umwelt und Gesundheit, Juni 1999), das Verständnis dafür, daß die Gesell­ schaft aus gesundheitlicher wie aus wirtschaftlicher Sicht aus einem solchen methodischen Ansatz breite­ ren Nutzen ziehen kann. Dies wird in den kommenden Jahren wahrscheinlich auch den politischen Willen zum tatkräftigen Handeln anregen. 17. Im Bereich der Gesundheit in Städten treffen diese Themenkomplexe schließlich alle zusammen. Die europäischen Bevölkerungen konzentrieren sich immer mehr in den Städten (80% der Bevölkerungen sind bereits verstädtert), unter Lebensbedingungen zusammengepfercht, die die Anliegen von Lebenswei­ se und Gesundheit, Umweltprobleme, Armut, Entfremdung und den Zusammenbruch der unterstützenden sozialen Netze zu einem einzigen großen Problemkomplex verschmelzen lassen. Lösungen für die da­ durch bewirkten Gesundheitsprobleme lassen sich nur durch Konzepte und Programme finden, die von ihrer Gestaltung her genauestem auf diese komplexen Elemente abzielen. Die wird künftig absoluten Vorrang haben. 18. Gut ist, daß auf bürgemaher Ebene in ganz Europa bereits sehr häufig innovativ gehandelt wird, nicht zuletzt im Rahmen von Netzen wie dem Gesunde-Städte-Projekt und in den auf bestimmte Rah­ menbedingungen abgestellten Verbünden wie den Gesundheitsfördernden Schulen, Gesundheitsförderung im Strafvollzug usw. 19. Die europäischen Länder müssen also den Bedarf an landesweit integrierten Programmen zur Ge­ sundheitsförderung und Krankheitsprävention weitaus emster nehmen, wobei man mit diesen Program­ men imstande sein muß, die wichtigsten Determinanten von Gesundheit zusammen anzugehen und in die­ sen Prozeß aktiv eine Vielzahl von Partnern einzubeziehen. Public-Health-Aspekte der klinischen Versorgung 20. Seit langem zeigt man sich dem Gedanken aufgeschlossen, daß die Gesundheitsdienste auch die Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention unterstützen sollten, doch die Praxis sieht in der Region ganz unterschiedlich aus. In allen Ländern sind Immunisierung, die Überwachung der Gesundheit von Mutter und Kind und andere Dienste gut eingefahren, weniger einheitlich gestaltet sich dagegen die Hal­ tung der Fachkräfte in der primären Gesundheitsversorgung und im Krankenhaussektor, wenn es darum geht, die Patienten regelmäßig über gesunde Lebensweisen zu beraten. Das gleiche gilt für ihre Teilnahme an kommunalen oder landesweiten Gesundheitsprogrammen zu Themen wie Rauchen, körperliche Bewe­ gung, Ernährung, Streß oder Unfälle. Allmählich ändert sich dies jedoch; in immer mehr Ländern greifen Verbände von Gesundheitsfachkräften in Zusammenarbeit mit der WHO diese Problemkomplexe auf (vgl. die Fora der nationalen Ärzteverbände, der nationalen Pflege- und Hebammenverbände und der na­ tionalen Apothekerverbände). 21. Mittlerweile wird jedoch ein anderer Public-Health-Aspekt der Arbeit im Gesundheitswesen grundlegend wichtig. In der Vergangenheit war die medizinische Versorgung von Public-Health-Denken und -Management völlig abgetrennt, doch diese Einstellung ändert sich allmählich. Heute erkennt man, daß die klinische Versorgung in allen europäischen Mitgliedstaaten zu ganz unterschiedlichen Resultaten führt. Dabei bestehen diese Unterschiede zwischen den Ländern, unter Regionen innerhalb der Länder, unter Institutionen innerhalb der Regionen, unter Abteilungen in Institutionen und zwischen den einzel­ nen Erbringern von Gesundheitsversorgung. Solche Unterschiede sind eine Tatsache, und zwar auch dort, wo die Gesundheitsfachkräfte eine ähnliche Ausbildung haben, sich die Finanzierung der Gesundheitsver­ sorgung vergleichen läßt, Medizintechnik zur Verfügung steht und man Zugang zu den neuesten wissen­ schaftlichen Erkenntnissen der internationalen medizinischen Forschung hat. Das spricht dafür, daß sich noch ungeheure Zugewinne an Gesundheit erzielen lassen. Wichtiger ist allerdings, daß man dies in vie­ len Fällen erreichen kann, ohne die Ressourcen aufstocken zu müssen, und daß sich dadurch die für die Gesundheitsversorgung eingesetzten Gesamtressourcen oft erheblich einschränken lassen. 22. Bisher haben sich in der Europäischen Region nur relativ wenige Länder dieser Probleme grundle­ gend oder umfassend angenommen. Die meisten nehmen immer noch eine abwartende Haltung ein. In einer Reihe von Pilotprogrammen wurde jedoch inzwischen gezeigt, daß man mit machbaren und für Pa­ tienten, Erbringer gesundheitlicher Leistungen und Public-Health-Manager akzeptablen Methoden bahn­ brechende Fortschritte erreichen kann, wenn man in der klinischen Medizin das Public-Health-Denken übernimmt, d. h. die Arbeit an gesundheitlichen Resultaten ausrichtet und entsprechend die Kostenwirk- samkeit der Interventionen mißt. 23. Wird ein Gesundheitssystem so geleitet, daß es auf die Public Health ausgerichtet ist, so beinhaltet dies auch eine gründlichere Analyse der Interaktion von primärer Gesundheitsversorgung und Kranken­ haussektor, ein Faktor, den man in den europäischen Ländern oft aus den Augen verliert. Nur relativ we­ nige Mitgliedstaaten haben den Versuch unternommen, geographische/funktionale Bereiche für das Ma­ nagement der Gesundheitsversorgung zu schaffen, die eine solche Wechselwirkung systematisch verbes­ sern würden, was wiederum den Patienten und dem System insgesamt zugute käme. EUR/RC49/10 Seite 4 EUR/RC49/10 Seite 5 24. Die Arbeit der europäischen Gesundheitsdienste muß folglich sehr viel stärker auf die Public Health ausgerichtet werden. Infrastruktur und Instrumente des öffentlichen Gesundheitsdienstes 25. Das Rückgrat der Public Health, der öffentliche Gesundheitsdienst, ist in den europäischen Ländern ganz unterschiedlich strukturiert. In einigen Ländern gibt es eine klare hierarchische Infrastruktur von Public-Health-Experten, die von der nationalen bis hinunter zur kommunalen Ebene für die Kernfunktio­ nen der Public Health zuständig sind und zugleich auf diesen Ebenen auch als Berater von politisch ge­ wählten Organen fungieren. In anderen Ländern bestehen zwischen den verschiedenen Ebenen nur gerin­ ge oder sehr schwache Querverbindungen, was weniger Möglichkeiten bietet, gesamtgesellschaftliche Strategien zu entwerfen und sicherzustellen, daß sie im ganzen Land umgesetzt werden. 26. In einer beträchtlichen Zahl von Ländern gibt es im öffentlichen Gesundheitsdienst keine ständige Führungsposition. Statt dessen werden in diesen Positionen bei jedem politischen Machtwechsel im Land radikale Veränderungen vorgenommen. Das macht es weitaus schwieriger, ein langfristiges, konsequentes Public-Health-Denken sicherzustellen, und könnte Zweifel daran aufkommen lassen, daß die Public- Health-Beratung ausschließlich auf der Grundlage von Public-Health-Informationen erfolgt. 27. Eine weitere Schwäche vieler Länder ist die Tatsache, daß die unterschiedlichen Elemente von Public Health, die sich auf die natürlichen, sozialen, kulturellen, wirtschaftlichen, biologischen und verhaltens­ bedingten Bestimmungsfaktoren von Gesundheit beziehen, auf kommunaler und nationaler Ebene nicht in integrierten Programmen angegangen werden, sondern unter getrennte Tätigkeiten fallen. 28. Dies gilt auch für die Instrumente zur Erfassung von Public-Health-Informationen. Erhebliche me­ thodische Unterschiede zeigen sich in der Art und Weise, wie man die Ausbrüche übertragbarer Krank­ heiten untersucht. Das gleiche gilt für die gesamte Verlaufsbeobachtung von Krankheiten und Verletzun­ gen und für die Art und Weise, wie man Veränderungen in den oben angeführten Determinanten von Ge­ sundheit verfolgt. 29. Mit der Einführung der europäischen Indikatoren zur „Gesundheit für alle“ (1984) hatten die Län­ der jedoch bereits ein gemeinsames System, das den einzelnen Mitgliedstaaten eine Grundlage bieten kann, die es ihnen ermöglicht, ihre eigene Leistungsfähigkeit fortlaufend zu verfolgen und sie mit den Leistungen ihrer Kollegen in anderen Ländern zu vergleichen. 30. In den meisten Ländern fehlt eine systematische Analyse individueller Public-Health-Programme, die es ermöglichen würde, in jedem Programmbereich die relative Wirksamkeit von Gesundheitsförde­ rung, Krankheitsprävention, Versorgung und Rehabilitation zu vergleichen. Wenn diese wichtige Public- Health-Funktion fehlt, wird man auch nicht kontinuierlich nach neuen und besseren Problemlösungen suchen. In wachsendem Umfang wird diese Art der Sachstandsanalyse anhand sorgfältig ausgewählter Indikatoren auch Fragen umfassen müssen, die mit der funktionalen Rolle einzelner Krankenhäuser und den Strukturen der primären Gesundheitsversorgung und ihrer Interaktion zu tun haben. 31. Die WHO und ihre Partner haben in den letzten Jahren die für eine laufende Verbesserung der Qualität erforderlichen klinischen Resultatindikatoren erarbeitet, und zwar für die Bereiche Diabetes, Mundgesundheit, Schlaganfall, Depression und Perinatalversorgung. Zur Zeit befaßt man sich mit Indi­ katoren für eine Reihe von anderen Krankheiten und Versorgungseinheiten. Mehrere Länder, vor allem in W esteuropa, arbeiten seit kurzem an ihren eigenen Indikatoren. 32. Für den Bereich Umwelt und Gesundheit gibt es nur in wenigen Ländern ein gutes Feedback- System, daß auch auf örtlicher Ebene Problemlösungsmöglichkeiten bietet. In einer Reihe von Ländern werden jedoch mittlerweile neue Systeme aufgebaut, die eine bessere geographische Aufschlüsselung ermöglichen und auf landesweiter wie örtlicher Ebene eine Public-Health-Verlaufsbeobachtung und Public-Health-Maßnahmen erleichtern. EUR/RC49/10 Seite 6 33. Viele Mitgliedstaaten müssen folglich ihre Public-Health-Infrastruktur und ihre Instrumente zur Bereitstellung von Public-Health-Informationen wesentlich stärken. Public Health auf der Ebene der Europäischen Region 34. Neben den oben angeführten Entwicklungen in bezug auf die „Gesundheit für alle“ in den 51 Län­ dern der Europäischen Region ist anzumerken, daß die Europäische Union (im Vertrag von Maastricht) den Gesundheitsschutz in ihren Handlungsrahmen aufgenommen und 1997 (im Vertrag von Amsterdam) beschlossen hat, im Gesundheitsbereich sektorübergreifende Maßnahmen zu entwickeln, sich mit den Be­ stimmungsfaktoren von Gesundheit zu befassen, und auf die Bekämpfung bestimmter Krankheiten ausge­ richtete Programme aufzustellen. Diese äußerst positive Entwicklung erhöht, vor allem angesichts der kommenden Erweiterung der Europäischen Union, die Möglichkeit des konzertierten Handelns von seiten vieler Mitgliedstaaten der Europäischen Region wesentlich. 35. Im Bereich Umwelt und Gesundheit brachten die Konferenzen von Frankfurt bis London ständig neue Impulse, die sich bis zur Konferenz von Budapest im Jahr 2004 weiter verpflanzen werden. Sie führten nicht allein dazu, daß in den einzelnen Mitgliedstaaten (durch die Aufstellung von nationalen Ak­ tionsplänen für Umwelt und Gesundheit, den NEHAPs) die multisektoralen Maßnahmen beträchtlich ge­ stärkt wurden, sondern gaben auch den Anstoß zu einer europaweiten Plattform für unterstützende Maß­ nahmen von seiten der WHO, der Europäischen Kommission und anderer wichtiger Organisationen in diesem Bereich. 36. Eine wichtige nichtstaatliche Organization, die European Public Health Association, bietet ein Fo­ rum für den Meinungsaustausch unter den Mitgliedern der einzelstaatlichen Public-Health-Verbände. ZU EINER GESTÄRKTEN FUNKTION VON PUBLIC HEALTH IN DER EUROPÄISCHEN R e g i o n 37. Wie aus dem bisher Gesagten und genauer noch aus dem vom Regionalkomitee im September 1998 angenommenen Dokument GESUNDHEIT21 hervorgeht, ist es unabdingbar, daß die Funktion der Public Health in der Europäischen Region gestärkt wird, wenn die europäischen Länder einen Weg finden wollen, um in der derzeitigen extrem komplizierten Situation die Gesundheit ihrer Bevölkerungen zu ver­ bessern. Den Ausgangspunkt für solche Maßnahmen müssen die Determinanten von Gesundheit bilden, die den jetzigen Problemen der Länder in der Europäischen Region zugrunde liegen. Sie müssen mit In­ strumenten und Konzepten umgesetzt werden, die in den sich rasch wandelnden Gesellschaften des heuti­ gen Europas akzeptabel und wirksam sind, und sie brauchen ein organisatorisches Rückgrat aus in den verschiedenen Public-Health-Disziplinen geschulten Fachleuten. Dieses organisatorische Rückgrat aus Public-Health-Experten muß mit der fachlichen Unabhängigkeit, den Ressourcen und vor allem der Auto­ rität ausgestattet werden, die notwendig sind um sicherzustellen, daß Entscheidungen über die weitere Entwicklung in voller Kenntnis der besten verfügbaren gesundheitswissenschaftlichen Informationen ge­ fällt werden. Einige Schlüsselpunkte für die Stärkung der Funktion von Public Health werden im Anhang hervorgehoben. Public Health auf Landesebene Parlamente 38. Wenn die Public Health den ihr zukommenden Stellenwert als wichtigstes Anliegen in der gesund­ heitlichen Entwicklung eines Landes erhalten soll, muß das oberste politische Beschlußorgan der Nation, das Parlament, eindeutig Stellung zugunsten der Gesundheit der Nation beziehen und sich dabei die weit­ reichenden Konsequenzen für die gesellschaftliche Entwicklung vor Augen führen. Am besten geschieht dies so, daß die nationalen Parlamente eine Politik beschließen, die mit dem vom Regionalkomitee im September 1998 angenommenen gesundheitspolitischen Rahmenkonzept (GESUNDHEIT21) überein­ stimmt. Wie in diesem Rahmenkonzept angeführt, tragen klare, ehrgeizige Ziele dazu bei, die Prioritäten für die landesweiten Aufgaben zu ermitteln, und erlauben in der Folge die Verlaufsbeobachtung und Evaluation. Ein regelmäßiger, das ganze Land umfassender und dem Parlament zu unterbreitender Bericht EUR/RC49/10 Seite 7 bürgert sich zur Zeit in einer Reihe von Mitgliedstaaten als normale Praxis ein, was sicherstellt, daß ge­ sundheitliche Anliegen in den Überlegungen der politischen Führung eines Landes einen vorrangigen Platz einnehmen. 39. Ähnliche Grundsätze gelten in föderalen Ländern hinsichtlich der teilnationalen, für gesundheitli­ che Angelegenheiten zuständigen Strukturen (und in größeren Ländern, in denen regionale politische Or­ gane u. U. eine vergleichbare Funktion erfüllen). Nationale Gesundheitsräte 40. Wie in den Abschnitten 6-36 beschrieben, müssen heute unbedingt viele Sektoren und gesell­ schaftliche Partner aktiv mitarbeiten, wenn man die jetzt erforderlichen Interventionen in bezug auf Le­ bensweisen, Umwelt und Gesundheitsversorgung erreichen will. Wie kann man diese Maßnahmen sicher­ stellen? Erstens braucht man eine eingehende Kenntnis nicht nur der von anderen Sektoren verursachten Probleme, sondern man muß auch wissen, wie ihre spezifischen Kompetenzbereiche, Wissensgrundlagen und Arbeitsmethoden zu den Bemühungen passen, verschiedene Bestimmungsfaktoren von Gesundheit anzugehen. Zweitens, und das ist vielleicht noch wichtiger, ist es entscheidend, daß man nicht nur gute Pläne aufstellt, sondern die für ihre Durchführung Zuständigen auch dazu motiviert, sie effektiv und dy­ namisch in die Praxis umzusetzen. 41. Deshalb müssen alle wichtigen Ressorts, wie z. B. Gesundheit, Landwirtschaft, Kommunikation, Handel, Industrie, Verkehr und andere sowie nationale nichtstaatliche Organisationen, die für die gesund­ heitliche Entwicklung besondere Relevanz besitzen (z. B. Ärzte- und Pflegeverbände und Verbraucheror­ ganisationen) wirksam in den Prozeß der Ausarbeitung einer übergeordneten nationalen Politik einbezo­ gen werden. Nationale Gesundheitsräte könnten eine gute Möglichkeit darstellen, wie dieser Prozeß zu organisieren wäre. In einigen Ländern hat man solchen Räten auch die Zuständigkeit für die regelmäßige Berichterstattung zur Entwicklung des Landes und für die Beurteilung der Entwicklung übertragen. Gesundheitsministerien 42. Die Gesundheitsministerien haben in der Public Health eine entscheidende Führungsfunktion und müssen deshalb entweder innerhalb ihrer eigenen Struktur oder durch ihnen angeschlossene Institutionen und/oder beratende Organe die wichtigste erforderliche Sachkenntnis besitzen. Somit trägt das Gesund­ heitsministerium beispielsweise die Verantwortung dafür, als Fürsprecher und Stütze der Ausarbeitung eines der „Gesundheit für alle“ ähnlichen gesundheitspolitischen Konzepts für die ganze Nation aufzu­ treten und danach diese Aufgabe hinsichtlich eines Gesamtplans für die mittelfristige Reaktion der Regie­ rung auf diese Politik wahrzunehmen. 43. In seiner Public-Health-Funktion muß das Ministerium sicherstellen, daß die gesundheitliche Lage und die Bestimmungsfaktoren von Gesundheit im Land laufend verfolgt werden. Es muß die neuesten Informationen über Interventionen im Bereich Lebensweisen und Gesundheit, Umwelt und Gesundheit und über die Steuerungsaspekte der Gesundheitsversorgung haben, und es muß imstande sein, gesund­ heitliche Entwicklungsprozesse wirksam zu planen, zu begleiten und zu beurteilen. Wie in Abschnitt 6-36 erwähnt, sollte man sich gründlich überlegen, wie man sicherstellen könnte, daß die Stimme dieser Public-Health-Funktion - durch einen für den Gesundheitsbereich zuständigen leitenden Beamten oder jemanden in ähnlicher Position - auf nationaler Ebene als sachkundig und autoritativ gehört wird und die politischen Entscheidungsträger auf Regierungsebene und in den Ministerien in Public-Health- Angelegenheiten konsequent beraten werden. 44. Das Gesundheitsministerium ist außerdem die Stelle, die für die Entwicklung von Public-Health- Rahmenprogrammen zuständig ist und sicherstellt, daß ihre Koordinierung gegebenenfalls in partner­ schaftlicher Zusammenarbeit mit anderen Sektoren und Organisationen erfolgt. 45. In den meisten Ländern ziehen sich die Gesundheitsministerien heute zwar langsam aus der praktischen Steuerung des Gesundheitswesens zurück (da Krankenhäuser und Einrichtungen der primä­ ren Gesundheitsversorgung zunehmend in den Zuständigkeitsbereich teilnationaler oder kommunaler Selbstverwaltungen oder anderer Strukturen fallen), doch es spricht viel dafür, daß sie zumindest eine EUR/RC49/10 Seite 8 teilweise Aufsichtsfunktion über den öffentlichen Gesundheitsdienst auf nachgeordneter Ebene beibehal­ ten sollten (siehe unten), da man dadurch eine sehr viel einheitlichere und damit wirksamere gesamtge­ sellschaftliche Strategie für die gesundheitliche Entwicklung erhalten würde. Public Health auf Gemeindeebene 46. Es dürfte kaum ein Zweifel daran bestehen, daß die Gemeinde in der Europäischen Region der WHO im einundzwanzigsten Jahrhundert zu einem immer wichtigeren Brennpunkt von Public-Health- Maßnahmen wird. Städte und kleinere Gemeinden erhalten mehr Verantwortung für das Wohlergehen ihrer Bürger. Diese Verwaltungseinheiten erleben eine ständige Aufstockung ihrer Ressourcen und eine Kapazitätserweiterung in bezug auf Organisations- und Managementaufgaben. Wichtiger ist jedoch, daß man den gesundheitlichen Herausforderungen von morgen zunehmend nur wirksam durch integrierte und kostenwirksame Aktionsprogramme auf Gemeindeebene begegnen kann. 47. Allerdings besteht hier schon seit langem das Problem, daß die Kommunen sich nicht genügend auf gesundheitliche Probleme konzentrieren und sich der großen Möglichkeiten, sie im Rahmen der Gemein­ de zu lösen, noch nicht voll bewußt sind. Es stimmt zwar, daß die von 1978 stammende Erklärung von Alma-Ata über die primäre Gesundheitsversorgung einen Wendepunkt bedeutete und dazu führte, daß man sich der primären Gesundheitsversorgung als eines Integrationskonzepts und der Ortsgemeinde als des primären Handlungsschwerpunkts stark bewußt wurde. Doch die Mehrheit der Gemeinden und größe­ ren Städte in der Europäischen Region hat diese Herausforderung noch nicht aufgegriffen und noch keine effektiven Mechanismen geschaffen, um eine konsequente und nachhaltige gesundheitliche Entwicklung sicherzustellen und für die Aufgabe alle potentiellen Ressourcen zu mobilisieren, auch wenn es hier durchaus viele löbliche Ausnahmen gibt. 48. In vieler Hinsicht spiegelt sich in den Gemeinden die Situation auf nationaler Ebene wider. Die Gemeinde muß bei ihren Fortschritten die Notwendigkeit, auf nationale Prioritäten eingehen zu müssen, gegen das Interesse an den örtlichen Gegebenheiten, Problemen und Möglichkeiten abwägen. Deshalb sollten die in die kommunale oder städtische Selbstverwaltung gewählten Politiker eine zielgerichtete kommunale Gesundheitspolitik und entsprechende Entwicklungsprogramme annehmen, sicherstellen, daß sie systematisch befolgt werden, und durch die regelmäßige, an die Bürger gerichtete Gesundheitsbe­ richterstattung für Transparenz sorgen. 49. Gute Mechanismen für die gemeinsame Planung, Umsetzung und Evaluation von kommunalen Ge­ sundheitsmaßnahmen sind auch kommunale Gesundheitsräte, in denen die Leiter der verschiedenen Ge­ meindeverwaltungsstellen und andere für die gesundheitliche Arbeit wichtige Partner sitzen (kommunale Verbände von gesundheitlichen Leistungserbringern, Lehrern und Sozialarbeitern, Seniorenortsverbände, Bürgergruppen und andere nichtstaatliche Organisationen, die für örtliche Gesundheitsmaßnahmen be­ sonders relevant sind). 50. Wie schon auf nationaler Ebene, so ist es auch auf kommunaler Ebene sehr wichtig, daß von einem kommunalen Gesundheitsdirektor oder einer ähnlich zuständigen Person geleitete spezialisierte Gesund­ heitsdienste das Rückgrat der Public-Health-Funktion bilden. Die Betreffenden müssen sich auf die not­ wendige Sachkenntnis und die erforderlichen Ressourcen stützen können, um die gesundheitliche Lage am Ort und die dort wirksamen Determinanten von Gesundheit beurteilen zu können. Sie müssen wissen, wie sie diese durch gut geplante Programme für die Bereiche Lebensweisen und Gesundheit, Umwelt und Gesundheit und Management der Gesundheitsversorgung strategisch beeinflussen können, und sie müs­ sen die Führungskompetenz besitzen, um zahlreichen Partnern Anregungen bieten zu können; das gilt z. B. für die Schulen am Ort, für die Polizei, die Unternehmen und religiösen Gruppierungen, damit sich diese an der Arbeit auf Gemeindeebene beteiligen. 51. Ein wichtiger Teil der Public-Health-Funktion auf kommunaler Ebene ist die Fähigkeit, Informa­ tionen über gesundheitliche Probleme und Schwierigkeiten der gesundheitlichen Entwicklung zu liefern, so daß die Ortsbevölkerung dazu gebracht werden kann, sich aktiver an Umwelt- und Gesundheitsmaßnahmen und an Gesundheitsförderungsprogrammen zu beteiligen und ein wirksames System für die Gesundheit der Familie zu schaffen. EUR/RC49/10 Seite 9 52. Je nach Größe und politischer Struktur des Landes kann, was viele Mitgliedsländer festgestellt ha­ ben, die Region ein brauchbares Gebiet für die Koordinierung aller Aspekte der Gesundheitsversorgung einer Bevölkerung sein, während sich der Distrikt oder Kreis als Ebene eignet, auf der man die Koordina­ tion der Arbeit des Ortskrankenhauses und der entsprechenden Einrichtungen der primären Gesundheits­ versorgung ansiedeln kann. Für Public-Health-Maßnahmen und die Infrastruktur könnten auf Landesebe­ ne und kommunaler Ebene ähnliche Grundsätze gelten. Sicherung der Konsequenz von Public-Health-Maßnahmen verschiedener Ebenen 53. Wichtig ist, daß diese Maßnahmen in einer Gesellschaft insgesamt konsequent sind, da viele De­ terminanten von Gesundheit gesamtgesellschaftliche Interventionen erforderlich machen. Im derzeitigen politischen Klima geht der Trend in Europa jedoch zunehmend zur Dezentralisierung des Managements öffentlicher Dienstleistungen, die von der nationalen auf die teilnationale oder die örtliche Ebene verla­ gert werden. Es gibt allerdings eine Reihe von Konzepten, mit denen sich der notwendige Zusammenhang fördern läßt. 54. Obligatorische Normen und Standards, die auf nationaler Ebene aufgestellt werden (Verschmut­ zungsgrenzwerte, Systeme für die Gesundheitsberichterstattung, Ausbildungsanforderungen für verschie­ dene Kategorien von Fachkräften usw.), sind wichtige Instrumente, lassen sich aber nur unter bestimmten Bedingungen ausnutzen. 55. Die Festlegung von Zielen (vgl. GESUNDHEIT21) ist ein flexibles und oftmals akzeptableres In­ strument, mit dem sich auf unterschiedlichen gesellschaftlichen Ebenen eine konsequente Ausrichtung und sich gegenseitig abstützende Maßnahmen sicherstellen lassen. Wenn man die nationalen Ziele richtig wählt, wird man auf bürgeraaher Ebene (und in vielen Fällen auch auf institutioneller Ebene in der Ge­ meinde) häufig auf positive Reaktionen stoßen, da man das angestrebte Niveau und die Wahl alternativer Strategien leicht an örtliche Gegebenheiten anpassen kann. Ein Nichtraucherziel auf nationaler Ebene würde also die nationalen Ministerien, die nationalen Ärzte- und Pflegeverbände verpflichten. Ein ähnli­ ches Ziel auf kommunaler Ebene wäre eine Verpflichtung für Kommunalpolitiker, kommunale Ärzte- und Pflegeverbände, die Schulbehörden am Ort usw., während sich Schüler, Lehrer und Eltern einem entspre­ chenden, für eine bestimmte Schule aufgestellten Ziel verpflichtet fühlen würden. 56. Die Berichte über die Resultate, die im Hinblick auf bestimmte Ziele erreicht wurden, würden an die örtliche Ebene zurückgehen, d. h. an die Schulen, an Bürgergruppen usw., um auf diese Weise durch­ gängig die Rechenschaftspflicht gegenüber der Öffentlichkeit zu sichern. 57. Ein um Public-Health-Spezialisten auf örtlicher, mittlerer und nationaler Ebene gjuppierter öffent­ licher Gesundheitsdienst scheint besonders wichtig zu sein. In der W elt von heute tendieren zahlreiche Kräfte zum Chaos, wie z. B. die Schwächung der Querverbindungen zwischen Landesebene, mittlerer und örtlicher Ebene und die schwindende Koordination von ähnlich gelagerten Funktionen auf derselben Ebene (z. B. unter den Elementen der primären Gesundheitsversorgung). 58. Das ist ein schwerwiegendes Problem, da GESUNDHEIT21 eine verstärkte Zusammenarbeit unter sehr viel mehr Partnern anstrebt. Deshalb muß gründlich erwogen werden, wie die Public-Health- Funktion auf örtlicher, mittlerer und landesweiter Ebene Zusammenwirken kann. In vielen europäischen Ländern unterstehen die für Public-Health-Zuständigen auf örtlicher, mittlerer und landesweiter Ebene heute ausschließlich den politischen Strukturen und Verwaltungsstellen der jeweiligen Ebene. Es hätte jedoch erhebliche Vorteile, wenn man eine direktere, hierarchische Beziehung sicherstellen würde, da dies gesamtgesellschaftlich homogenere und wirksamere Public-Health-Maßnahmen erleichtern würde. Deshalb sollte man eine direkte oder zumindest eine Doppelaufsichtsfunktion durch die zuständige politi­ sche Stelle oder Verwaltungsbehörde und die nächste Ebene des Public-Health-Managements in Erwä­ gung ziehen. Mittlere Ebenen für Public-Health-Maßnahmen Public-Health-Akteure 59. Die großen Aufgaben der Public Health in den Gesellschaften des modernen Europas lassen sich nicht ohne eine effektive Public-Health-Infrastruktur bewältigen, doch nur in relativ wenigen europäi­ schen Ländern hat man zur Zeit die notwendige Politik und die menschlichen Ressourcen, um auf allen oben angeführten Ebenen eine wirksame Arbeitsweise sicherzustellen. Deshalb würde es allen Ländern der Region nützen, wenn sie ihre Public-Health-Systeme und die dafür erforderlichen Humanressourcen stärken würden, wenngleich in unterschiedlichem Ausmaß. 60. Public Health entwickelt sich zunehmend zu einem Gebiet, das, um eine Vielzahl von Funktionen wahmehmen zu können, auf eine ganze Bandbreite von Disziplinen zurückgreifen muß. Man findet in diesem Bereich deshalb die unterschiedlichsten Akteure mit verschiedenem praktischen und theoretischen Hintergrund und unterschiedlichen Interessensphären. Soll die Public-Health-Infrastruktur gestärkt wer­ den, müssen die relevanten Akteure ermittelt und so gruppiert werden, daß sie wirksame Unterstützung leisten können. 61. In GESUNDHEIT21 werden vier Hauptkategorien einschlägiger Fachkräfte angegeben: die bevölke­ rungsbezogen arbeitenden Public-Health-Manager sowie drei weitere Gruppen, die für Public Health ar­ beiten. Public-Health-Spezialisten 62. Die Führungskompetenz für das Public-Health-Management von der nationalen bis zur kommuna­ len Ebene muß von Gesundheitswissenschaftlem mit postgradualer Ausbildung kommen. Sie müssen das Fachwissen, das Können und die Erfahrungen mitbringen, die man braucht, um die Grundsatzfragen von Public-Health-Problemen und -programmen analysieren zu können. Diese Experten müssen die Fähigkeit besitzen, in der partnerschaftlichen Zusammenarbeit und bei intersektoralen Maßnahmen Pionierarbeit zu leisten, und zugleich zur Planung, Verlaufsbeobachtung und Evaluation der im Rahmen des Gesundheits­ systems ergriffenen Maßnahmen beizutragen, damit die Public-Health-Ziele breitere Unterstützung erfah­ ren. Sie sollten strategische Führungsqualifikationen besitzen und in ihrer Funktion u. a. als Public- Health-Führungskräfte auf nationaler, teilnationaler und kommunaler Ebene helfen, den Wandel zu steu­ ern. In Anhang 1 sind ihre wichtigsten Kompetenzbereiche aufgelistet. Erbringer von Gesundheitsversorgung und M anager im Gesundheitswesen 63. Alle Ärzte, Pflegenden, Physiotherapeuten und sonstigen Erbringer gesundheitlicher Versorgungs­ leistungen haben zwei sehr wichtige Public-Health-Funktionen zu erfüllen. Zum einen müssen sie ihre Patienten aktiv und stützend über gesunde Lebensweisen beraten und in dieser Hinsicht ihrer Vorbild­ funktion gerecht werden. Zum anderen müssen sie in ihre Arbeit das Konzept der laufenden Qualitätsver­ besserung übernehmen und es auch umsetzen. 64. Ärzte und Pflegende bilden eine besonders wichtige Gruppe, da sich in ihrer täglichen Betreuung von Patienten zahlreiche Möglichkeiten bieten sicherzustellen, daß sie mit ihrer Arbeit nicht nur den ein­ zelnen Patienten, sondern auch die Gemeinschaft am Ort stützen. Insbesondere gilt dies für Hausärzte und für die Gesundheit der Familie zuständige Pflegende (vgl. GESUNDHEIT21), die in ihrer Arbeit starkes Gewicht auf Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention legen sollten. Ihre Position erlaubt es ihnen auch, die wechselseitigen Zusammenhänge zwischen den Problemen des einzelnen Patienten, seiner Fa­ milie und der Gemeinde zu erkennen, weshalb sie nützlich zu Maßnahmen im Gemeinderahmen beitragen können, wenn systemischere Interventionen gefragt sind. 65. Eine weitere Gruppe besteht aus Managern, die Krankenhäuser oder andere Einrichtungen des Ge­ sundheitswesens leiten, die indiviudalmedizinische Versorgung leisten. Von ihnen kann man nicht er­ warten, daß sie bevölkerungsbezogen arbeiten, aber dennoch brauchen sie ein gründliches Verständnis der Bevölkerungsperspektive, da sie an drei wichtige Aspekte des Qualitätsmanagements denken müssen. Erstens die Frage, ob das Krankenhaus die gesundheitlichen Probleme der Bevölkerung seines Einzugs­ gebiets wirklich löst; zweitens ob das Krankenhaus reibungslos mit den die gleiche Bevölkerung versorgen­ den Strukturen der primären Gesundheitsversorgung zusammenarbeitet, und drittens, ob das Krankenhaus EUR/RG49/10 Seite 10 EUR/RC49/10 Seite 11 ein gutes System zur Sicherung der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung im Rahmen seiner klinischen Arbeit besitzt. 66. Zu dieser Gruppe können auch Gemeindeschwestern, (in bestimmten Kontexten) Spezialisten für Gesundheitsförderung, Referenten für den umweltbezogenen Gesundheitsschutz und vielleicht auch die Erbringer hochspezialisierter gesundheitlicher Leistungen gehören, die in der konkreten Praxis tätig sind und einen erheblichen Teil ihrer Zeit damit verbringen, die Gesundheit durch Arbeit in der Gemeinde und mit Bevölkerungsgruppen zu fördern. Ihre Arbeit gründet sich zwar auf ein Verständnis von bevölke­ rungsbezogener Gesundheitsversorgung, hat ihren Schwerpunkt aber auf dem einzelnen, wenngleich in Gruppen eingebundenen Menschen, weshalb sie keine strategische Verantwortung für die Public Health tragen. Fachspezialisten 67. Eine dritte Gruppe bilden die Spezialisten in enger abgegrenzten Fachgebieten, welche die Public- Health-Funktion unterstützen, wichtige Informationen und Sachkenntnis beisteuern, die über das allge­ meine Fachwissen des in Abschnitt 62 beschriebenen Public-Health-Spezialisten hinausreichen. Es han­ delt sich dabei um Wirtschaftswissenschaftler, Ingenieure, Epidemiologen, Soziologen u. a., die im Ge­ samtrahmen der Public-Health-Funktion von der nationalen bis hinunter zur kommunalen Ebene äußerst wichtige Spezialleistungen erbringen. Sie tragen jedoch ebenfalls keine bevölkerungsbezogene strategi­ sche Verantwortung, die dem Public-Health-Manager obliegt. Andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen, Interessengruppen („Stakeholders“) und Vertreter aller Sektoren und Bürger 68. Zur vierten Gruppe, die aus „anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen“ besteht, zählt die gan­ ze Skala der Fachkräfte, die durch ihre Arbeit einen Einfluß auf die Gesundheit der Bevölkerung haben. 69. Lehrer bieten sich als Beispiel geradezu an, da sie großen Einfluß darauf haben, was ihre Schüler über gesundheitliche Fragen lernen, und sie ihnen die richtigen Werte und Fertigkeiten vermitteln. Archi­ tekten und Stadtplaner können Wohnunterkünfte, Wohnviertel, Städte und Regionen so gestalten, daß sie nicht nur sicherer sind und eine gesündere Umwelt darstellen, sondern sie können auch die soziale Ver­ netzung anregen und ein aktives Leben erleichtern. Volkswirte müssen sich des umfassenderen volkswirt­ schaftlichen Nutzens von Public-Health-Maßnahmen und der Wechselwirkung dieser Maßnahmen mit der wirtschaftlichen Situation des Landes und der konkreten Gemeinde bewußt sein. Darüber hinaus kommt allen Interessengruppen („Stakeholders“) und den Vertretern d er Öffentlichkeit, des Wohlfahrts- und P ri­ vatsektors sowie den organisierten Bürgergruppen bei der Planung und Umsetzung von Public-Health- Programmen eine Schlüsselrolle zu; das gleiche gilt, wenn es darum geht, Ressourcen zu beschaffen und bezahlt oder ehrenamtlich als Fürsprecher der Public Health aufzutreten. Die Einbindung dieser „Stake­ holders“ stellt einen wichtigen Bestandteil der Public-Health-Strategie dar. P u b l ic -H e a l t h -A u s b i l d u n g u n d -F o r t b i l d u n g 70. Wie das bisher Gesagte zeigt, braucht man für die sich wandelnde Funktion von Public Health neu­ es praktisches Können und neue Qualifikationen. Soll die Public Health auf GESUNDHEIT21 gestützte Konzepte und Strategien erarbeiten und umsetzen, so muß sie auf die durch diese Veränderungen be­ wirkten Anforderungen reagieren. Dieses neue Public-Health-Modell wird aber nur dann Erfolg haben, wenn die Public-Health-Akteure das sachgerechte Praxiswissen und die zweckdienlichen Informationen abrufen können. 71. Aus- und Fortbildung sind deshalb der logische Ausgangspunkt für die benötigte Qualifizierung, wenn die Public Health ihre Möglichkeiten ausschöpfen soll. Zunächst einmal würde man das Praxisni­ veau verbessern und den Weg für eine andere und wesensverschiedene Public Health ebnen, wenn man in eine bessere Aus- und Fortbildung von Gesundheitswissenschaftlem investieren würde. Damit würde man aber auch den Public-Health-Praktikem helfen, die zur Zeit noch nicht immer darauf geschult sind, EUR/RC49/10 Seite 12 innerhalb der modernen pluralistischen Gesellschaften, in denen sich so viele auf die Gesundheit einwir­ kende Einflüsse ihrem eigentlichen Zuständigkeitsbereich entziehen, Veränderungen zu bewirken. 72. Zwischen den Hochschulcurricula und dem Praxisbedarf auf allen Ebenen klafft jedoch häufig noch eine Lücke. Teilweise liegt das daran, daß viele Lehrende selbst nicht direkt in der Praxis arbeiten oder nur ein begrenztes Verständnis für die komplexen Ausbildungsanforderungen des neuen Public- Health-Modells aufbringen. Außerdem ignorierte man in einigen Mitgliedstaaten bisher die in GESUNDHEIT21 verankerte breitere Bevölkerungsperspektive, die für die gesundheitswissenschaftliche Praxis von heute erforderlich ist. In anderen Ländern wiederum fehlen Public-Health- bzw. gesundheits­ wissenschaftliche Ausbildungsgänge nahezu gänzlich. 73. Deshalb braucht man in Europa dringend zusätzliche Ausbildungskapazitäten, und zwar sowohl Hochschulen wie Curricula. Eine solche Ausbildung sollte sich zumindest an die folgenden Fachgruppen richten: • Public-Health-Experten. Dabei handelt es sich um Fachleute, die im öffentlichen Dienst von der nationalen bis hinunter zur kommunalen Ebene Führungspositionen besetzen sollten (vgl. Abschnitt 62). Sie müssen eine bis zum Postgraduiertenniveau reichende Aus- und Fortbildung durchlaufen, um für die Public-Health-Arbeit in den in Anhang 1 angeführten Schlüsselbereichen qualifiziert zu sein. Sie müssen für das Management der Infrastruktur des öffentlichen Gesundheitsdienstes aus­ gebildet sein und unter den zahlreichen Partnern in anderen Sektoren und Organisationen als Kata­ lysator des Wandels fungieren können. • Fachspezialisten. Wie in Abschnitt 67 angeführt, handelt es sich dabei um Epidemiologen, Hygienein­ genieure und andere, die auf ihrem eigenen Gebiet eine Fachausbildung brauchen, daneben aber ei­ ne allgemeine Kenntnis des Gesundheitssystems besitzen müssen, die es ihnen ermöglicht, die breitere Public-Health-Arbeit wirksam zu unterstützen. • Manager von Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen. Neben ihrer Verwaltungs­ und Managementausbildung müssen sie für ihre Arbeit ein umfassendes Verständnis von Public Health mitbringen. Sie sollten sich der Notwendigkeit, die Arbeit ihrer Einrichtung zu verbessern, stark bewußt sein und das für solche Verbesserungen geeignete Werkzeug gründlich beherrschen, vor allem im Hinblick auf drei Funktionen von Public Health: Sie sollten imstande sein zu beurtei­ len, welchen tatsächlichen Einfluß ihre Institution auf die gesundheitlichen Probleme der Bevölke­ rung ihres Einzugsgebiets hat; sie sollten die Qualität ihrer Patientenversorgung erhöhen und das Zusammenwirken mit anderen Teilen des Gesundheitsversorgungssystems verbessern. • Volkswirte, Architekten, Ingenieure, Soziologen, Juristen usw. Diese Berufszweige brauchen ein allgemeines Wissen über Public-Health-Probleme und -Strategien und eine eingehende Kenntnis der Art und Weise, wie sie durch ihre berufliche Arbeit der Gesundheit des einzelnen Menschen, der Gemeinde und der Gesellschaft nützen oder schaden können. • Gesundheitsfachkräfte. Zur Vordiplomausbildung von Ärzten, Pflegenden und anderen Gesund­ heitsfachkräften sollte eine gründliche Einführung in die in GESUNDHEIT21 dargelegten Public- Health-Prinzipien gehören. Besonderes Gewicht sollte man dabei auf die Frage legen, wie Gesund­ heitsförderung und Krankheitsprävention in die tägliche Arbeit der verschiedenen Berufszweige eingebaut werden können. Spezielle Aufmerksamkeit verdient dabei die Frage, wie der einzelne Erbringer von Gesundheitsversorgungsleistungen zum Nutzen der Patienten die Grundsätze der Versorgungsqualität als Instrument zur ständigen Weiterentwicklung einsetzen kann. Praktisches Können und die Motivation zur Zusammenarbeit mit anderen Partnern müssen ebenfalls gelehrt werden, und außerdem sollte man die Fachkräfte dazu anspornen, sich eine gesunde Lebensweise zuzulegen usw. • Die breite Öffentlichkeit und hier speziell die führenden Persönlichkeiten von nichtstaatlichen O r­ ganisationen sollten ein Mindestmaß an Wissen über die wichtigsten Elemente von Public Health besitzen, damit sie dazu motiviert werden, diese Prinzipien in ihren Alltag oder die Arbeit ihrer Or­ ganisationen zu übernehmen. EUR/RC49/10 Seite 13 74. Die Ausbildung der beiden ersten Kategorien von Fachkräften ist Aufgabe der Hochschulen oder Fakultäten für Public Health in den Mitgliedstaaten und sollte vorzugsweise im universitären Rahmen erfolgen. Die derzeitigen Ausbildungsgänge für Spezialisten im Public-Health-Bereich müssen in vielen, wenn nicht in allen Ländern reformiert werden, um die neuen Funktionen der Public Health besser wider­ zuspiegeln. Ein großer Schritt in diese Richtung wäre die systematische Erarbeitung eines Public-Health- Curriculums für Europa, das sich auf einen durch die „Gesundheit für alle“ inspirierten Rahmen stützen müßte. Man sollte sich darum bemühen, sachgerechte Curricula für die Ausbildung von Fachkräften aus­ zuarbeiten, die direkt im Gesundheitsbereich arbeiten, sich aber nicht eigentlich auf den strategischen Aspekt von Public Health spezialisieren (Manager im Gesundheitswesen, Gesundheitsschwestem). 75. Außerdem muß eine public-health-bezogene Ausbildung auch den zahlreichen Interessengruppie­ rungen und Fachkräften offenstehen, die in ihrer Arbeit mit gesundheitlichen Fragestellungen in Berüh­ rung kommen. Das gilt für Lehrer, Sozialarbeiter, Planer und Architekten. Dies bedeutet, daß man sehr viel mehr multidisziplinäre Public-Health-Ausbildungsmöglichkeiten und flexible Lehrgänge braucht, die ein Teilzeit- und Fernstudium ermöglichen. In der Curriculumarbeit muß man sich mit Postgraduierten- und Vordiplomstudiengängen befassen. 76. Die Schaffung einer zunehmenden Zahl von nationalen (und vielleicht regionalen) Hochschulen für Public Health, die imstande sind, diese breiteren, multidisziplinären Prinzipien in ihre Lehre zu überneh­ men, sollten hohe Priorität haben, wenn man Public Health den ihr zukommenden Stellenwert geben und erreichen möchte, daß „Gesundheit für alle“ in ganz Europa Wirklichkeit wird. 77. Die medizinischen Fakultäten der Region, die Pflegefachschulen, die Ausbildungseinrichtungen für Physiotherapeuten und andere Gesundheitsfachkräfte sollten die Reform ihrer Aus- und Fortbildungsgän­ ge als besondere Herausforderung begreifen und sicherstellen, daß sie die Grundprinzipien von GESUNDHEIT21 wirksam in ihre Curricula übernehmen. P u b l i c -H e a l t h -F o r s c h u n g 78. Parallel zur Stärkung der Ausbildungsgänge braucht man ergänzend eine Forschungsstrategie. Da ­ mit soll nicht allein sichergestellt werden, daß Aus- und Fortbildung ihrem Gegenstand voll und ganz ge­ recht werden und dem neuesten Erkenntnisstand entsprechen, sondern man gibt damit auch gleichzeitig zu erkennen, daß sich ein neues Konzept der Public-Health-Praxis ohne Forschungsgrundlage nicht ver­ treten läßt. 79. Sehr hinderlich für eine wirksame Public-Health-Praxis ist die Tatsache, daß in vielen Ländern die wissenschaftlichen Beweise für die Wirksamkeit von Public-Health-Interventionen fehlen. Die Schwer­ punktverlagerung auf weniger traditionelle Bereiche wie Gesundheitsförderung und sektorübergreifendes Arbeiten macht es sogar noch erforderlicher, der Arbeit eine solide Forschungsgrundlage zu verleihen. 80. Die Public-Health-Forschung muß mit der Bewegung zur evidenzbasierten Medizin Schritt halten, die in der klinischen Praxis und in der Grundsatzarbeit allmählich immer wichtiger wird. Die Ausrichtung der Public-Health-Forschung wird unweigerlich von der Vorstellung beeinflußt, die das jeweilige Land von Public Health hegt. Im breitesten Sinne gehört dazu, daß die gesundheitlichen Bedürfnisse der Bevöl­ kerung mit epidemiologischen Methoden beschrieben werden, um Gesundheitsgefahren festzustellen, so­ ziale Determinanten von Krankheiten zu ermitteln und die Erarbeitung von Konzepten zu unterstützen, mit denen man gegen solche Gefahren und Determinanten vorgehen kann. Das schließt auch die Evalua­ tion konkreter Interventionen ein. In der Praxis wird diese Art Forschung nur in relativ wenigen Ländern betrieben und ist selbst dort nur selten Bestandteil einer koordinierten Strategie. 81. Der Forschungsbedarf ist vor allem deshalb besonders dringlich, weil sich in vielen Gesundheitssy­ stemen die Sorge über die sich immer schneller drehende Kostenspirale mehrt. Lange Zeit hindurch ver­ trat man die Ansicht, die Maxime „Vorbeugen ist besser als Heilen“ lasse sich wirtschaftlich nicht ver­ treten. Neuere Untersuchungen stellen diese Auffassung in Frage und deuten beispielsweise darauf hin. daß die niedrige Prävalenz chronischer Krankheiten in Japan auf Faktoren der Lebensweise zurückzufüh- ren ist und wohl ein wichtiges Element des kostengünstigen Gesundheitssystems darstellt. 82. Die Länder sollten feststellen, welchen großen gesundheitlichen Herausforderungen sich ihre Be­ völkerungen gegenübersehen und wo das Forschungsdefizit liegt, das bewirkt, daß Interventionen nicht wissenschaftlich abgestützt sind. Eine solche Forschung sollte sich mit gesundheitlichen Bedürfnissen, Effizienz und W irksamkeit befassen und untersuchen, wie man Veränderungen am besten in die Wege leiten könnte. Besonders wichtig ist, daß eine gute Praxis dokumentiert wird und die Ergebnisse auch grenzüberschreitend international weitervermittelt werden. 83. Forschungszentren und Hochschulen für Public Health bzw. gesundheitswissenschaftliche Fakul­ täten können zudem als Berater fungieren, wenn es darum geht, Mittel und Wege aufzuzeigen, wie man Entscheidungsträger am besten auf Public-Health-Ratschläge hinweisen könnte; sie können gute Praxis­ beispiele bekannt machen und Theoretiker wie Praktiker beraten. D ie R o l l e d e r WHO b e i d e r S t ä r k u n g d e r P u b l i c - H e a l t h - F u n k t i o n , - A u s b i ld u n g u n d - F o r s c h u n g 84. Die Verabschiedung des gesundheitspolitischen Rahmenkonzepts für Europa für das 21. Jahrhun­ dert bietet den Mitgliedstaaten eine ausgezeichnete Möglichkeit, ihre Public-Health-Praxis, vor allem in bezug auf ihren Stellenwert, ihre Funktion, ihre organisatorische Struktur und ihre Ressourcen, zu über­ denken. Das Regionalbüro für Europa (EURO) sollte dies in den kommenden Jahren durch verstärkte Ar­ beit unterstützen. Es sollte in diesem Zusammenhang seine eigenen Kapazitäten ausbauen, um die Länder bei der Ausarbeitung von nationalen Konzepten zur „Gesundheit für alle“, bei der Aufstellung von einzel­ staatlichen Gesamtplänen für die mittelfristige gesundheitliche Entwicklung und hinsichtlich der Public- Health-Infrastruktur, -Ausbildung und -Forschung beraten zu können. 85. Die WHO sollte sich für das mit GESUNDHEIT21 bereitgestellte Public-Health-Modell stark ma­ chen. Sie sollte die einzelnen Mitgliedstaaten bei ihren Bemühungen, die Public-Health-Rolle. -Funktion, -Infrastruktur, -Ausbildung und -Forschung, wie in diesem Dokument dargestellt, zu stärken, ermutigen und unterstützen. Dies sollte sie durch Orientierungshilfe für die nationale Grundsatzarbeit sowie durch fachliche Zusammenarbeit leisten. Die WHO sollte auch eine Mehrländer-Forschungs- und -Entwicklungsfunktion beibehalten, die sich auf dem aktuellen Stand der Entwicklung halten muß (vgl. auch unten). 86. Die WHO sollte im Bereich der Public Health eine engere Zusammenarbeit mit Berufsverbänden und internationalen Organen eingehen. In den 1920er Jahren finanzierte die Rockefeller-Stiftung in Euro­ pa eine Reihe von Public-Health-Projekten, u. a. mehrere nationale Hochschulen für Public Health. Die WHO sollte die Möglichkeit sondieren, Beziehungen zu Stiftungen anzuknüpfen, die traditionell Public Health unterstützen, um dieses Ziel im nächsten Jahrhundert zu erreichen. Die WHO könnte auch eine Rolle spielen, indem sie den Aufbau (oder den Ausbau bestehender) Public-Health-Verbünde in den Mit­ gliedstaaten fördert und den Mitgliederkreis über die Ärzteschaft hinaus auf alle für die Public Health re­ levanten Fachkräfte ausdehnt. 87. Die WHO sollte sich bei den Gesundheitsschutzmaßnahmen der Europäischen Kommission um eine engere Zusammenarbeit mit der Kommission bemühen. 88. Die WHO sollte das Aus- und Fortbildungsdefizit deutlich machen, das überall in Europa eine Weiterentwicklung der Public Health behindert, und sie sollte die Public-Health-Ausbildung in zwei Be­ reichen verstärkt unterstützen, nämlich durch Curriculumarbeit und die Unterstützung von Hochschulen für Public Health bzw. gesundheitswissenschaftlichen Fakultäten. • Die WHO sollte die Public-Health-Curriculumforschung in vielerlei Hinsicht unterstützen. Erstens sollte sie deutlich machen, welche Konsequenzen das in GESUNDHEIT21 dargelegte Konzept für die Curricula hat. Zweitens sollte sie die Erarbeitung von Vordiplom- und Postgraduierten-Studiengängen EUR/RC49/10 Seite 14 EUR/RC49/10 Seite 15 für Gesundheitswissenschaftler und Public-Health-Manager führend erleichtern. Drittens sollte sie die Ausarbeitung und Einführung von Lehr- und Lemmaterialien fördern, die das Schwergewicht auf Public-Health- und bevölkerungsbezogene Interventionen legen und für Manager im Gesund­ heitswesen, für Ärzte, Pflegende und andere Gesundheitsfachkräfte gedacht sind, die sich nicht auf die Public Health spezialisieren, in ihrer Arbeit aber wahrscheinlich direkten Einfluß auf die Ge­ sundheit der Menschen nehmen. Schließlich sollte die WHO auch auf die Einführung eines Public- Health-Schwerpunkts in die Aus- und Fortbildung von Fachkräften hinarbeiten, deren Tätigkeit zwar einen Einfluß auf die Gesundheit der Bevölkerung hat, sich aber nicht in erster Linie auf das Thema Gesundheit richtet. Das gilt z. B. für Lehrer, Sozialarbeiter, Planer und Architekten. • Die WHO sollte (gegebenenfalls teilregional) den Aufbau von Hochschulen für Public-Health bzw. gesundheitswissenschaftlichen -Fakultäten fördern und dabei Hilfestellung leisten, und zwar auf der Grundlage der Prinzipien von „Gesundheit für alle“ und in Anerkennung der kolossalen Stärke einiger bestehender Einrichtungen, aber auch mit dem Hinweis auf in anderen Bereichen bestehen­ de konkrete Lücken. 89. Die WHO sollte ihre Unterstützung für Public-Health-Forschung, -Information und -Evidenz hauptsächlich in zwei Bereichen verstärken: • Gestützt auf ihre Erfahrungen sollte die WHO ihre Beobachtungsfunktion im Bereich Public Health ausbauen. Sie sollte wissenschaftlich abgestützte Erkenntnisse über die Determinanten von Ge­ sundheit und die Effizienz von Public-Health-Interventionen und Belege für die beste Praxis sam­ meln und die Resultate weitergeben. Zu Beginn könnte die WHO eine deskriptive Studie über die derzeitige Struktur und Praxis der Public Health in einer repräsentativen Gruppe von Mitgliedstaa­ ten durchführen, die auch gute Praxisfallstudien enthalten müßte. • Die WHO sollte durch ihre bestehenden Mehrländer- und Ländernetze neue Public-Health- Strategien entwickeln, erproben und evaluieren, wissenschaftlich abgestützte gute Praxisbeispiele weitergeben und die Zusammenarbeit in der Public-Health-Ausbildung ausweiten. 90. Als WHO-Partner auf dem Gebiet der Public-Health-Ausbildung und -Forschung bieten sich für die Weiterbildung der Verband von Ausbildungsstätten für Public Health in der Europäischen Region (ASPHER) und für die Aufrechterhaltung fachlicher Standards und für Forschungsvorhaben der Europäi­ sche Public-Health-Verband (EUPHA) an. S c h l u s s f o l g e r u n g e n 91. Die Public Health hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Sie ist über ihre traditionelle Rolle, d. h. die Bekämpfung von Infektionskrankheiten, die Kontrolle von Umweltgefahren und die Förderung der Hygiene, hinausgewachsen und hat sich zu einem komplexen, seinem Wesen nach multidisziplinären Be­ reich entwickelt, in dem man sich darum bemüht, Krankheiten zu verhüten, Leben zu verlängern und Ge­ sundheit und Wohlbefinden zu fördern, zu schützen und zu verbessern, indem man die Gesellschaft aktiv in diese Aufgabe einbezieht. Public Health legt das Schwergewicht auf die Gesundheit der gesamten Be­ völkerung, und zwar in einer Vielzahl von „Settings“ und in allen Lebensaltern. Sie konzentriert sich auf die sozialen, wirtschaftlichen und umweltbedingten Determinanten von Gesundheit und Krankheit und auf die Erbringung einer wirksamen Gesundheitsversorgung. Public Health arbeitet durch Partnerschaf­ ten, die sich über die Grenzen von Fachdisziplinen, Berufssparten und Organisationen hinweg bilden, und nutzt diese Vielgestaltigkeit in der Zusammenarbeit dazu aus, allen Bereichen, die einen Einfluß auf die Gesundheit und das Wohlbefinden von Bevölkerungen haben, wissenschaftlich begründete und erhärtete Konzepte nahe zu bringen. 92. Public-Health-Maßnahmen werden in den Mitgliedstaaten den Zugang zur neuen Agenda „Ge­ sundheit für alle“ im 21. Jahrhundert eröffnen. Das praktische Können und die Infrastruktur sind in der gesamten Region allerdings nur sporadisch vorhanden. Bis die Public-Health-Infrastruktur und -Praxis zur Bewältigung dieser großen Aufgabe als stark genug gelten können, müssen viele Mitgliedstaaten noch einen weiten Weg zurücklegen. EUR/RC49/10 Seite 16 93. Das neue gesundheitspolitische Rahmenkonzept GESUNDHEIT21 bietet den Mitgliedstaaten die einzigartige Möglichkeit, ihre für Infrastruktur, Ausbildung und Forschung im Bereich Public Health ge­ troffenen Vorkehrungen zu überprüfen und ihnen im Zuge der Entwicklung einer sehr viel stärkeren Pu- blic-Health-Funktion für das 21. Jahrhundert als ersten Schritt einen höheren Stellenwert einzuräumen. EUR/RC49/10 Seite 17 D ee w ic h t ig s t e n K o m p e t e n z b e r e ic h e v o n P u b l ic H e a l t h Anhang I Listet man die wichtigsten Kompetenzbereiche von Public Health auf, so stellt man im Grunde eine Liste der unentbehrlichen Qualifikationen auf, die für eine wirksame Erfüllung der Kemfunktionen von Public Health erforderlich sind. Als Kemfunktionen gelten dabei die Bekämpfung von übertragbaren Krankhei­ ten; der umweltbezogene Gesundheitsschutz; die Leistungserbringung für bestimmte Bevölkerungsgrup­ pen; die Gesundheitsförderung; die Planung und Evaluation der Qualität und der Resultate des Gesund­ heitswesens sowie strategisches Management und strategische Führung. Es handelt sich dabei, unabhän­ gig davon, wer eine bestimmte Aufgabe auszuführen hat, um generische Kompetenzbereiche. Public-Health-Qualifikationen wurden herkömmlicherweise unter fachlicher Unterstützung eingestuft (wie beispielsweise die Analyse der gesundheitlichen Lage, die Maximierung der effizienten Ressourcen­ nutzung, die Leistungsüberprüfung anhand von Resultatdaten), umfaßten aber auch Überzeugungsarbeit und Führungsaufgaben (u. a. Grundsatzarbeit, Festlegung von Zielen für einen Zugewinn an Gesundheit und Unterstützung der intersektoralen Arbeit) sowie Ausbildung und Forschung. Die wichtigsten Aufga­ benbereiche ließen sich entweder unter diese Überschriften einreihen oder direkt zu den eigentlichen Kemfunktionen in Beziehung setzen. Sie lassen sich ganz unterschiedlich beschreiben und aufteilen, ent­ scheidend ist jedoch, daß man sie nicht als isolierte, sondern als einander überschneidende Qualifikatio­ nen betrachtet, die sich auf eine Vielzahl von Fachdisziplinen stützen. Das Spezialgebiet Public Health befaßt sich mit komplexen und verzahnten Themenkomplexen und muß deshalb auf praktisches Können und theoretisches Wissen zurückgreifen können, ohne dabei durch unüberwindbare Schranken zwischen den einzelnen Praxisbereichen behindert zu werden. Die unten ausführlich angeführten wichtigsten Kompetenzbereiche könnten als Ausgangspunkt der Dis­ kussion gesehen werden. Jede breite Thematik umfaßt eine Vielfalt von praktischen Fertigkeiten, die auf unterschiedlichen Sachebenen und unterschiedlichen gesellschaftlichen Funktionsebenen (national, teil­ national und örtlich) eingesetzt werden können. Beispielsweise stellen Krankheitsüberwachung und -bekämpfung eine tragende Säule der Public Health dar. Für die Ermittlung von Risiken und die erforder­ lichen Maßnahmen, mit denen man ihnen zu begegnen versucht, braucht man strategisches Spezialwissen. Außerdem aber ist dafür das Fachwissen von Mikrobiologen, Ingenieuren und anderen Fachkräften von­ nöten, die zwar keine Fachgesundheitswissenschaftler sind, die Arbeit aber durch ganz spezifische Bei­ träge bereichern können. Schließlich und endlich ergeben sich auch Konsequenzen für Manager im Ge­ sundheitswesen, für Hygieneingenieure, Stadtplaner, Lehrer und andere, die sich in die noch verbleiben­ den Kategorien deijenigen einreihen, deren Tätigkeit einen Einfluß auf die Gesundheit der Bevölkerung hat. Die wichtigsten Kompetenzbereiche müssen deshalb im Zusammenhang gesehen werden, d. h. unter dem Gesichtspunkt, ob sie einem Spezialisten oder einer ebenfalls im Public-Health-Bereich arbeitenden anderen Berufsgruppe zuzuordnen sind und ob sie die nationale oder regionale Politik mitgestalten oder Teil einer bürgemahen Initiative sind. Gesundheit und Krankheit verstehen, den Gesundheitszustand messen: Public Health muß imstande sein, die wichtigsten biologischen, politischen, sozialen, umweit- und lebensstilbedingten Faktoren, die einen Einfluß auf den Gesundheitszustand und die Krankheitslast haben, zu bestimmen und zu verstehen, und sie muß die bekannten Risikofaktoren und die für bestimmte Risiken sprechenden wissenschaftlichen Beweise untersuchen können. Public Health kann zwar nicht immer hoffen, endgültige Antworten zu fin­ den, doch ihre Fähigkeit zu evaluieren, zu beraten oder zu leiten, muß sich auf eine wissenschaftlich ab­ gestützte Grundlage berufen können, die es ihr ermöglicht, die zentralen Problemkomplexe aufzugreifen und die Routineinstrumente und -techniken der Gesundheitsverträglichkeitsprüfung zu verbessern. EUR/RC49/10 Seite 18 W issenschaftlich abgesicherte Entscheidungen, Forschung und Inform ationsm anagem ent: Eine sachgerechte Entscheidungsfindung wird durch das Verständnis und die Interpretation unterschiedlicher Informationsquellen, seien sie statistischer, epidemiologischer oder qualitativer Art, und durch die Suche nach wissenschaftlich abgestützten Fakten untermauert, wozu aber auch gehört, daß man ständig auf dem letzten Stand der Forschung und der Forschungsmethoden ist und die Informationen sachgerecht hand­ habt. K rankheitsüberw achung und -kontrolle: Dies beinhaltet die Fähigkeit, die Inzidenz von übertragbaren und nichtübertragbaren Krankheiten zu verfolgen, sachgerechte Unterlagen zu führen und die Erkenntnis­ se wirksam zu melden. Berührt ist hier auch die Fähigkeit, die gesundheitlichen Auswirkungen von Um­ weltgefahren verfolgen und bekämpfen zu können. Dieser Kompetenzbereich macht auch deutlich, daß wirksame Schritte zur Verhütung und Bekämpfung der Ausbreitung von übertragbaren Krankheiten aufgezeigt und ergriffen werden können und daß Public Health die durch nichtübertragbare Krankheiten und die Wahl der Lebensweise bedingten Risiken für die Gesundheit der Bevölkerung aufgreifen und bekämpfen wird. Diese Bereiche sind von anderen Kompe­ tenzbereichen abhängig, z. B. von der Evaluation der Wirksamkeit von Interventionen in der Gesund­ heitsversorgung und von der Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden. Förderung von G esundheit und W ohlbefinden: Die Gesundheitsförderung ist in einigen Ländern ziemlich unabhängig, doch die Public Health muß durch die Gesundheitsförderung geformt werden und dazu beitragen. Sie muß die wichtigsten Bestimmungsfaktoren von Verhaltensänderungen verstehen und begreifen, wie sich diese Charakteristika in verschiedenen Populationen unterscheiden. Public Health muß auch verstehen, wie sich das Gemeinwesen entwickelt und was Partnerschaftskonzepte beinhalten, und sie muß wissen, welche Verhandlungsstrategien in unterschiedlichen Gruppen und unter unterschiedlichen Bedingungen am besten funktionieren. Evaluation und V erbesserung der gesundheitlichen Resultate und d e r W irksam keit und Effizienz der G esundheitsversorgung: Ein sehr wichtiger Kompetenzbereich umfaßt die Erarbeitung und Anwen­ dung von Meßgrößen für Qualität, Wirksamkeit und Effizienz, die Managemententscheidungen beeinflus­ sen und sicherstellen können, daß die Ressourcen so genutzt werden, daß man den größten gesundheitli­ chen Nutzen erzielt. Public Health sollte sich auch darum bemühen, die gesundheitlichen Auswirkungen von Interventionen im Gesundheitssektor selbst und in anderen Sektoren zu messen. Sie muß die Meßgrößen für die Wirk­ samkeit von Initiativen, die darauf abzielen Gesundheit und Wohlbefinden zu fördern, verbessern, und sie muß Methoden entwickeln, mit denen zuverlässig beurteilt werden kann, was die verbesserte Gesundheit der Bevölkerung tatsächlich zur wirtschaftlichen und sozialen Entwicklung beiträgt. M anagem ent- und Führungsaufgaben: Public Health sollte auf allen politischen Entscheidungsebenen für Public-Health-Initiativen die strategische Führung übernehmen und einen Beitrag zur Debatte in ande­ ren Politikbereichen sowie im öffentlichen, privaten und gemeinnützigen Sektor leisten. Das wiederum setzt die Fähigkeit voraus, die relevanten Informationen und Forschungserkenntnisse so­ wie die Kenntnis der besten Praxis zusammenzubringen und durch unterschiedliche Institutionen und Netze zu arbeiten, um sicherzustellen, daß Veränderungen effektiv geplant, umgesetzt und evaluiert wer­ den. Es setzt auch die Fähigkeit voraus, Zukunftsmodelle zu entwerfen und Prognosen über die Ergebnisse von Public-Health-Initiativen aufzustellen. Public Health muß ihre fachlichen Qualifikationen für die Praxis verbessern, so daß sich die von ihr gebotene Vision und strategische Führungskompetenz auf die besten abgesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse stützen. EUR/RC49/10 Seite 19 In tersektorales und kooperatives Arbeiten und K oordination: Wenn die Public Health in allen ihren Funktionsbereichen leistungsfähig sein soll, muß sie den Beitrag der unterschiedlichsten Fachdisziplinen, Gruppen und Berufszweige, die die Gesundheit der Bevölkerung beeinflussen, anerkennen und schätzen lernen und ihre Mitarbeit aktiv fördern, indem sie die sektorübergreifende Zusammenarbeit, u. a. mit dem privaten und dem gemeinnützigen Sektor, erleichtert und eine vollgültige Beteiligung unterstützt, dabei jedoch Doppelgleisigkeiten vermeidet. Das erfordert Sachkenntnis, die es erlaubt, die Public Health zwischen zahlreichen Sektoren zu verorten, vernetzt mit ihnen zusammenzuarbeiten und sich mit ihnen zu beraten. Erforderlich sind dafür aber auch die Fähigkeit, bei Politikern und in der Bevölkerung Unterstützung zu finden, der Wille, mit Gruppierun­ gen, die unterschiedliche Erwartungen mitbringen und unterschiedliche Arbeitsformen pflegen, zu arbei­ ten und der Elan, in einer pluralistischen, multisektoralen Umwelt Veränderungen anzustreben. Ü berzeugungsarbeit und K om m unikation: Wenn die Public Health Veränderungen erreichen soll, muß sie imstande sein, die Politikbereiche zu ermitteln, die die Schlüsseldeterminanten von Gesundheit beein­ flussen können, und sie muß national und bürgemah entsprechend handeln. Dies beinhaltet, daß man sich bewußt ist, wie man Einfluß nehmen kann und wo Widerstand zu erwarten ist. Public Health muß auch deutlich vermitteln, was sie anzubieten hat, was wiederum bedeutet, daß man sich mit einer klaren und zugänglichen Botschaft gleichermaßen an Politiker, Klientengruppen und Ko­ operationspartner wenden und darin die Ergebnisse der Resultat- und Qualitätsmessung explizit erläutern muß, um eine Debatte über Ziele und Werte zu ermöglichen.