Estrutura para organização do suporte psicossocial e de saúde mental em emergências radiológicas e nucleares

ESTRUTURA para organização do suporte psicossocial e de saúde mental em emergências radiológicas e nucleares Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis Coordenação de Vigilância Ambiental

ESTRUTURA para organização do suporte psicossocial e de saúde mental em emergências radiológicas e nucleares Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis Coordenação de Vigilância Ambiental © Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis - Coordenação de Vigilância Ambiental - RJ- Brasil 2022. Essa tradução não foi realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS não é responsável pelo conteúdo ou pela exatidão da tradução. A edição original é em inglês - Framework for mental health and psychosocial support in radiological and nuclear emergencies, 2020. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO é a edição o icial e autêntica. Este trabalho traduzido está disponível sob o CC BY-NC-SA 3.0 iii CONTEÚDO Introdução iv Agradecimentos v Abreviaturas vi Sumário Executivo vii 1.INTRODUÇÃO 1 1.1 Objetivo do documento e público-alvo 3 1.2 Conceitos Chave e definições 3 2. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E MENTAIS DAS EMEREGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 9 2.1 Medo e ansiedade relacionados à radiação 9 2.2 Exposição ao estresse 11 2.3 Pessoas em risco 11 3. QUESTÕES ENVOLVIDAS NA GESTÃO DA EMERGÊNCIA 13 3.1 Coordenação 13 3.2 Comunicação 14 3.3 Resiliência e engajamento da comunidade 15 3.4 Capacitação e treinamento 17 3.5 Considerações éticas fundamentais para a comunidade baseadas no SPSSM 19 4. ELEMENTOS CHAVE PARA PLANEJAMENTO DO SPSSM DURANTE EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS OU NUCLEARES 20 4.1 Análise de riscos e vulnerabilidades e avaliação de necessidades 21 4.2 Política geral de saúde mental 21 4.3 Mapeamento de recursos existentes 21 4.4 Integração do SPSSM no cuidado geral de saúde 21 4.5 Monitoramento e avaliação da implementação do SPSSM 22 5. CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM DURANTE A FASE DE RESPOSTA À EMERGÊNCIA 24 5.1 Aspectos psicológicos da abrigagem, evacuação e uso de Iodeto de Potássio para bloqueio da tireóide 24 5.2 Aspectos psicológicos da monitoração da radiação e descontaminação 25 5.3 Intervenções de SPSSM na comunidade na fase de resposta 26 6. CONSIDERAÇÕES DO SPSSM APÓS A EMERGÊNCIA 28 6.1 Consequências sociais e estigmas 29 6.2 Intervenções de SPSSM na comunidade na fase pós emergência 30 7. CONSIDERAÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO DO SPSSM 32 7.1 Ferramentas práticas para implementação das ações 33 7.2 Necessidades de pesquisa 34 8. CONCLUSÕES 35 Referências 36 Glossário 39 iv INTRODUÇÃO ornecer aconselhamento e assistência aos Estados Membros para fortalecer suas capacidades nacionais de preparação, resposta e recuperação após emergências radiológicas e nucleares é parte integrante do trabalho da Organização Mundial da Saúde (OMS) objetivando a implementação do Regulamento Sanitário Internacional (RSI) (2005). O monitoramento da implementação do RSI por meio de relatórios anuais e missões de Avaliação Externa Conjunta (AEC) indicam que metade dos Estados Membros da OMS ainda carece de elementos essenciais de preparação relativos a emergências envolvendo radiação. As lições apreendidas com acidentes nucleares como o de Chernobyl em 1986 e o de Fukushima em 2011 demonstram claramente que, além de riscos radiológicos diretos para a saúde humana e o meio ambiente, o impacto de tais acidentes está relacionado com ações de proteção subsequentes e mudanças socioeconômicas negativas. Semelhante a outros desastres e situações de emergência, os acidentes nucleares têm um impacto profundo na saúde mental, situação psicológica e social, que por sua vez afetam o bem-estar, a saúde mental e física das pessoas. Emergências envolvendo radiação, no entanto, carregam fatores de estresse substanciais e únicos. As normas internacionais de segurança no campo da radiação estabelecem disposições que incluem medidas para mitigar impactos na saúde em planos de resposta e recuperação em uma emergência, mas são limitadas em detalhes e orientação prática. Além disso, existem poucas ferramentas práticas para integrar a saúde mental e apoio psicossocial (SPSSM) na resposta a emergências envolvendo material radiativo. Estrutura para organização do suporte psicossocial e de saúde mental em emergências radiológicas e nucleares é o primeiro documento do gênero a reunir o conhecimento existente de saúde mental e de proteção radiológica. O documento foi desenvolvido como um passo inicial para apoiar a integração desses campos, por meio de uma discussão direta sobre a saúde mental e os impactos psicossociais exercidos por emergências radiológicas, bem como os impactos das ações que podem ser desenvolvidas para mitigar seus efeitos durante a emergência. Esta publicação foi produzida através de extensa colaboração interdisciplinar. Não teria sido possível sem as contribuições inestimáveis de uma rede global de especialistas e parceiros. Gostaríamos de agradecê-los por seus importantes esforços no sentido de tornar a saúde mental e o bem-estar um foco imperativo, ajudando assim a reduzir o sofrimento e aumentar a resiliência após emergências radiológicas e nucleares. Dévora Kestel Diretora do Departamento de Saúde Mental e Uso de Substâncias da Organização Mundial da Saúde Maria Neira Diretora do Departamento de Meio Ambiente, Mudanças Climáticas e Saúde da Organização Mundial da Saúde F vCoordenação e supervisão da OMS Zhanat Carr (Cientista, Departamento de Meio Ambiente, Saúde Pública e Mudanças Climáticas, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça) iniciou, coordenou e liderou o desenvolvimento e produção desta publicação, forneceu informações técnicas sobre questões relacionadas à proteção radiológica e garantiu a consistência com os guias internacionais de segurança existentes. Fahmy Hanna (Oficial Técnico, Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias (DSMAS), Organização Mundial da Saúde) supervisionou o desenvolvimento do primeiro rascunho e contribuições técnicas sobre as questões relativas à saúde mental e garantiu a consistência com o CPI e OMS. AGRADECIMENTOS Brian Ahier (Saúde Canadá) –revisão técnica Margriet Blaaw (Consultor OMS) – Apoio no desenvolvimento do primeiro draft do guia pelo grupo do DSMAS Tom Charnock (Saúde Pública Inglesa – Centro de Radiação, Riscos Químicos e Ambientais ) – revisão técnica Monica Dobbertin (DSA Noruega) – revisão técnica Christine Fassert ( CETCOPRA Universidade de Paris 1 - Sorbone) – revisão técnica Jacqueline Garnier-Laplace (NEA/OECD) – contribuição no texto do Quadro 3 e revisão do draft Robin Goodwin (Universidade Warwick Reino Unido) –revisão técnica Johan Havenaar (Altrecht Instituto Saúde de Mental, Países Baixos ) –revisão técnica Eduardo Herrera Reyes AIEA) –revisão técnica Alicja Jaworska (DSA, Noruega) –revisão técnica Peter Kaiser (AIEA)– revisão técnica Juergen Kopp (Comissão Germanica de Proteção Radiologica) – revisão técnica Tomoyuki Kobayashi (Universidade Médica de Fukushima, Japão) – revisão técnica Yuji Kuroda (Prefeitura de Fukushima) -Contribuiu com o texto sobre o caso de litate Quadro 4 Martin Krottmayer (Federação Interncional das Sociedades das Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho) – revisão técnica Masaharu Maeda (Universidade Médica de Fukushima) – revisão técnica Keith Mortimer (Saúde Pública Inglesa – Centro de Riscos Radiológicos, Quimicos e Ambientais) – revisão técnica Michio Murakami and Tomoyuki Kobayashi (Universidade Médica de Fukushima, Japão) – revisão técnica Anne Nisbet (Saúde Pública Inglesa – Centro de Riscos Radiológicos, Quimicos e Ambientais) – revisão técnica Matthias Port (Instituto Radiobiologia, Alemanha) – revisão técnica Christiane Pölzl-Viol (Departamento Federal de Proteção Radiológica, Alemanha) – revisão técnica Christoph Reiners (Hospital da Universidade de Wuerzberg, Alemanha) – revisão técnica Jun Shigemura (Departamento de Psiquatria da Faculdade Médica de Defesa Nacional) –revisão técnica Tobias Schlummer (Ministério Federal do Meio Ambiente, Conservação da Natureza e Segurança Nuclear, Alemanha) – revisão técnica Emilie van Deventer (OMS) – revisão técnica Ramon de la Vega (AIEA) – revisão técnica Samantha Watson (Saúde Pública Inglesa – Centro de Riscos Radiológicos, Quimicos e Ambientais ) – revisão técnica Wolfgang Weiss (Especialista em Proteção Radiológica, Alemanha) –revisão técnica. Matthias Zähringer (Departamento Federal de Proteção Radiológica, Alemanha) – revisão técnica Colaboradores e revisores Design Gráfico, layout e edição Shihab S Joi (Designer e editor) – design gráfico, concepção de layout e edição de cópia Kai Lashley (Further Consulting) – edição técnica ABREVIATURAS CRE comunicação de risco em emergência AIEA Agência Internacional de Energia Atômica CPI Comitê Permanente Interagências CIPR Comissão Internacional de Proteção Radiológica FISCVCV Federação Internacional das Sociedades Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho BTI Bloqueio da Tireoide por Iodo RSI Regulamento Sanitário Internacional A&M Avaliação e Monitoramento GIH Guia de Intervenção Humanitária do Programa de Ação Global em Saúde Mental SPSSM Suporte Psicossocial e de Saúde Mental ONG Organização não governamental CN Central Nuclear ENUAH Escritório das Nações Unidas para Assuntos Humanitários. OPAS Organização Panamericana de Saúde PSP Primeiro socorro psicológico CPS Cuidado primário em saúde ONU Organização das Nações Unidas DPT Distúrbio pós-traumático OMS Organização Mundial da Saúde vi vii SUMÁRIO EXECUTIVO impacto das emergências radiológicas e nucleares pode permanecer por décadas. Lições apreendidas de acidentes radiológicos e nucleares ocorridos demonstraram que os impactos psicocossociais e sobre a saude mental podem suplantar os impactos das radiações ionizantes sobre a saúde física dos indivíduos. As referências internacionais utilizadas de preparação e resposta às emergências radiológicas apresentam sugestões de ações para mitigar esses efeitos. Contudo guias práticos relacionados a aspectos psicossociais e de saúde mental ainda são escassos. Estrutura para organização do suporte psicossocial e de saúde mental em emergências radiológicas e nucleares foi desenvolvida para preencher essa lacuna baseando-se nos guias da Organização Mundial da Saúde e Cômite Permanente Interagências para promover suporte psicossocial e de saúde mental em emergências. Esse novo documento visa promever a integração entre a área de suporte psicossocial e de saúde mental em emergências e a área de proteção radiológica. É recomendado aos funcionários e especialistas engajados no planejamento de emergência que envolva radiação e gerenciamento de risco, bem como especialistas em suporte psicossocial e saúde mental que trabalham em emergências de saúde. A saúde mental e o bem-estar psicossocial individual e coletivo podem ser impactados durante ou após uma emergência devido a vários fatores. Em particular, o medo e a incerteza sobre os riscos das radiações são comuns. Adicionalmente, ações emergenciais protetivas destinadas a proteção da vida (como bloqueio da tireóide por iodo, monitoração radiológica e descontaminação, abrigagem e evacuação) podem ter repercussão na saúde mental e física da população afetada. Além disso, a população pode relacionar várias doenças somáticas à exposição à radiação sobrecarregando os sistemas de saúde despreparados. Além dos impactos sócio-econômicos e ambientais, as emergências radiológicas são caracterizadas por múltiplos fatores, incluindo incerteza sobre riscos e estigmas sociais sobre a população (incluindo os trabalhadores das instalaçãoes nucleares). Esses fatores às vezes são associados a uma cobertura inconsistente da mídia e a equívocos que podem exacerbar o sofrimento das pessoas. Abuso de substâncias, violência doméstica, depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático e outros resultados psicossociais tornam-se mais prováveis após essas emergências. Estimativas indicam que pelo menos 1 em cada 5 pessoas afetadas por uma emergência vai apresentar alteração de saúde mental, com certos grupos em particular risco. No caso de uma emergência radiológica esses grupos incluem: ■ pessoas afetadas diretamente; ■ crianças das áreas afetadas e seus pais preocupados acerca dos efeitos, a longo prazo, na saúde de seus filhos; ■ gestantes e lactantes das áreas afetadas; ■ pessoas com comorbidades; ■ pessoas com baixa escolaridade e dificuldade de seguir as orientações sobre riscos; ■ socorristas, trabalhadores de resposta à emergência e outros trabalhadores em condições de estresse; ■ pessoas vivendo em instituições de convivência; ■ evacuados e comunidades que os acolhem; ■ pessoas com transtornos psicossocias e mentais prévios; ■ trabalhadores de centrais nucleares e seus familiares. Cuidados devem ser tomados para considerar as necessidades de cada grupo. Muitas ações discutidas nesse documento podem ser implementadas para dar suporte a saúde mental e bem-estar psicossocial durante a ocorrência da emergência. Essas ações são guiadas por várias considerações para planejamento e implementação do suporte psicossocial e de saúde mental, que são discutidas no documento. O viii na atenção primária a partir do estágio de planejamento da resposta. Também são ações essenciais a preparação do SPSSM que deêm suporte a resiliência durante e após as emergências radiológicas. Finalmente, indicadores de monitoramento e avaliação (M&A) das atividades de SPSSM devem ser identificados no momento do planejamento com o objetivo de medir o impacto das ações durante e após a emergência. CONSIDERAÇÕES DO SPSSM PARA RESPOSTA DE EMERGÊNCIA Durante uma emergência nuclear, as comunidades em risco de exposição podem ser solicitadas a implementar ações de proteção, como abrigagem no local ou evacuação. Essas medidas, embora necessárias, também podem resultar em medo, ansiedade, confusão e raiva. Deve-se tomar cuidado para fornecer apoio direcionado à saúde mental e ao bem-estar das pessoas afetadas prestando informações precisas. ELEMENTOS CHAVE DE SPSSM NO PLANEJAMENTO DA RESPOSTA O planejamento do SPSSM deve ser construido considerando-se uma avaliação de risco, vulnerabilidades e necessidades. Embora existam muitos aspectos relevantes no mapeamento de riscos e perigos potenciais, o mapeamento de riscos do SPSSM deve incluir a identificação dos possíveis impactos adversos das ações de proteção contra radiação, das contramedidas apropriadas, das deficiências do sistema, das necessidades prioritárias e das lacunas de capacidade ou recursos. O planejamento para resposta as emergências envolvendo radiação também incluir o desenvolvimento de políticas de saúde mental, com planos de contingência, procedimentos operacionais de SPSSM, prioridades identificadas e critérios para alocação de recursos, bem como planos para sua avaliação e revisão. O mapeamento dos recursos existentes, deve incluir todos os mecanismos de apoio formais e informais disponíveis e a integração do SPSSM Considerações para suporte psicossocial e de saúde mental em todo ciclo da emergência: Preparo, Resposta e Recuperação • Coordenação dos grupos interssetorias de suporte psicossocial e de saúde mental (SPSSM) pode facilitar as ações. • Coordenação deve ter acesso a linhas de comunicação funcionais, procedimentos operacionais claros e funções e responsabilidades previamente acordadas. • Implementação de estratégias de comunicação de risco – desenvolvidas na fase de preparo e envolvendo todos os paticipantes da resposta- aumenta a efetividade das ações de proteção e reduz o medo. • A comunicação de risco inclui messagens claras sobre ações protetivas que sejam inclusivas, adaptadas e divulgadas por comunicadores treinados que ouvirão as preocupações da população. • As pessoas afetadas devem ser vistas como líderes na concepção e implementação de atividades de SPSSM que se baseiam nas redes de apoio comunitário existentes. • Os planejadores de resposta às emergências devem identificar líderes comunitários confiáveis e envolvê-los na tomada de decisão durante todo o ciclo de emergência. • Os profissionais de saúde, socorristas e profissionais de SPSSM devem ser treinados em apoio psicossocial básico e em proteção básica contra radiação. • Políticas e procedimentos devem ser estabelecidos para apoiar a saúde mental e o bem-estar dos socorristas, trabalhadores da emergência e pessoal de saúde. • Deve-se garantir as necessidades da comunidade e a proteção contra exploração, abuso e discriminação. • A cultura e os valores locais devem ser respeitados e a confidencialidade mantida. Coordenação Engajamento Comunitário Fundamentos éticos Comunicação Capacitação ix Se a evacuação for necessária, os gestores das instituições envolvidas na resposta à emergência devem certificar-se de que as famílias permaneçam juntas e que os evacuados estejam envolvidos na tomada de decisões em relação à logística e aos arranjos de moradia. O bloqueio da tireoide com iodo (BTI) também pode ser necessário, com urgência, após um acidente nuclear. Esta ação de proteção deve ser precedida e acompanhada de uma campanha de informação para diminuir a ansiedade e promover a conscientização sobre a administração adequada. O monitoramento individual e a descontaminação podem ser desconfortáveis e provocar ansiedade. O procedimento deve ser organizado de forma que as pessoas submetidas à triagem, monitoramento e descontaminação sintam-se seguras e confortáveis. Recomenda-se também que, quando necessário, a descontaminação seja realizada com as devidas considerações religiosas e culturais, acompanhadas de ferramentas de comunicação adequadas que expliquem o processo e a necessidade das ações de proteção. Além dessas ações, as intervenções de SPSSM em nível comunitário também podem ser implementadas e devem ser feitas em colaboração com as partes interessadas relevantes da comunidade. Essas intervenções, quando viáveis, podem incluir o restabelecimento de atividades comunitárias, como eventos culturais e religiosos; garantia do acesso à educação para as crianças e restauração de redes informais de apoio. Estas ações devem cumprir os requisitos de proteção radiológica e objetivar a promoção de uma vida saudável. CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM PÓS EMERGÊNCIA Devido ao impacto duradouro das emergências radiológicas, as ações de SPSSM devem ser implementadas com foco em intervenções psicossociais após a emergência em serviços de saúde mental comunitários de médio e longo prazo. Envolver-se com as comunidades afetadas em tais esforços de recuperação e dar-lhes uma participação no processo resultará na propriedade compartilhada dos resultados de tais esforços, o que é fundamental para construir confiança. Juntamente com campanhas de comunicação adaptadas a grupos populacionais específicos, esses esforços podem ser cruciais para o bem-estar das pessoas e a resiliência de longo prazo da comunidade. O estigma social em relação aos evacuados e outros afetados é comum após emergências radiológicas e pode levar algumas pessoas a esconder sua condição de saúde para evitar a discriminação e, assim, impedir que procurem ajuda. A divulgação de informações acessíveis, precisas e oportunas, adaptadas a grupos específicos, pode ser eficaz na promoção da coesão social e na redução do risco de estigmatização. As ações durante a fase de recuperação também devem se concentrar em elementos positivos de saúde mental e bem-estar promovendo a integração das atividades de SPSSM nas estruturas de apoio existentes. Esta proposta representa o passo inicial para a integração do SPSSM no planejamento de preparação e resposta a emergências radiologicas já existentes. As emergências radiológicas têm impactos únicos na saúde mental. A saúde mental e as consequências psicossociais, como medo, ansiedade, mudanças emocionais e comportamentais, podem superar o impacto direto na saúde provocado pelas emergências radiológicas ou nucleares.Uma abordagem de saúde pública com ênfase nas intervenções de SPSSM é essencial para planejar e responder efetivamente a emergências envolvendo material radiativo e deve incluir a capacitação interdisciplinar para garantir que a SPSSM seja integrado aos planos existentes de resposta. A coordenação intersetorial entre a proteção radiológica e os atores do SPSSM, o envolvimento da comunidade, a comunicação de risco direcionada e a aplicação de princípios básicos de ética são cruciais para a preparação, resposta e recuperação após emergência. Ferramentas práticas precisam ser desenvolvidas para promover a integração do SPSSM nos planos de preparação e ações de proteção existentes. A pesquisa é necessária para entender melhor a vulnerabilidade da saúde mental nas emergências radiológicas e fortalecer a base de evidências para ações apropriadas de SPSSM. Mensagens Chave 1 ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 1 | INTRODUÇÃO s efeitos das emergências radiológicas e nucleares sobre a saúde, agrupadas neste documento sob o termo emergências radiológicas, variam de curto a longo prazo e podem durar décadas. Os sobreviventes dos bombardeios atômicos de Hiroshima e Nagasaki, por exemplo, corriam o risco de desenvolver certos tipos de câncer e doenças cardiovasculares ao longo da vida. Além disso, eles relataram pesadelos por mais de 50 anos após os bombardeios, e permanecem temerosos com a saúde das gerações futuras (1) As emergências radiológicas variam de incidentes de grande escala com consequências catastróficas (como a detonação de um dispositivo nuclear improvisado ou o uso de uma bomba nuclear), até incidentes de pequena escala que não representam nenhum risco significativo para a saúde pública (como o extravio de um medidor de densidade nuclear contendo uma pequena quantidade de material radioativo). Exemplos de emergências radiológicas incluem, entre outros: ■ acidentes em instalações nucleares, como os de Fukushima, no Japão, em 2011, em Chernobyl, na Ucrânia, em 1986, e o acidente de Three Mile Island, na Pensilvânia, EUA, em 1979; ■ acidentes radiológicos relacionados a fontes perdidas e resíduos radioativos, como o acidente de Goiânia no Brasil em 1987; Image © EPA O O objetivo deste documento é apoiar o desenvolvimento de políticas, planos e procedimentos de preparação, resposta e recuperação para a saúde mental e apoio psicossocial” 2 ■ acidentes de radioterapia que podem afetar algumas pessoas ou centenas de pessoas, como o acidente em Epinal, França, em 2004; ■ eventos provocados intencionalmente, como a explosão de uma bomba suja ou o incidente de envenenamento por polônio-210 no Reino Unido em 2006. Qualquer um desses cenários pode ter um forte impacto na saúde mental das pessoas afetadas, equipes de emergência, suas famílias e outros. Eventos provocados intencionalmente também podem ser particularmente angustiantes e se tornar precursores de outros riscos relacionados à saúde mental, mesmo quando a taxa de mortalidade pode ser baixa. Acidentes nucleares anteriores resultaram em baixos níveis de exposição à radiação para a maioria das pessoas afetadas, para as quais as consequências não radiológicas para a saúde superaram as consequências radiológicas diretas (2). Ambos os acidentes nucleares de Chernobyl e Fukushima provocaram consequências sociais, psicológicas e de saúde mental consideravelmente diversas e duradouras, afetando indivíduos e sociedades (3-5). As normas de segurança internacionais existentes fornecem requisitos de alto nível para preparação e resposta a emergências radiológicas (PRER) sendo em sua maioria são baseados em conceitos e necessidades de proteção contra radiação (6-9). Isso inclui ações para mitigação de consequências não radiológicas, definidas como “consequências psicológicas, sociais ou econômicas adversas de uma emergência nuclear ou radiológica” ou “de uma resposta de emergência que afete a vida humana, a saúde, a propriedade ou o meio ambiente”. (7). Apesar desses requisitos relevantes para a inclusão de ações de saúde mental e apoio psicológico na resposta e na recuperação em uma PRER, até o momento não existem ferramentas e protocolos práticos detalhados que descrevam exatamente como essas ações devem ser implementadas dentro da estratégia geral de proteção em emergências radiológicas ou nucleares (10 , 11). “O aparecimento de consequências não radiológicas deve ser considerado quando da decisão de se proceder ações protetivas para a população durante uma emergência nuclear ou radiológica. Procedimentos com o objetivo de mitigar as consequências não radiológicas e para responder as apreensões do público podem ser desenvolvidos. Esses procedimentos devem incluir orientações a serem fornecidas às pessoas afetadas: (a) informações sobre quaisquer riscos à saúde associados e também instruções claras sobre quaisquer ações a serem tomadas (...); (b) aconselhamento médico e psicológico, apropriados; (c) apoio social adequado” (7). Os Requisitos Genéricos de Segurança (RGS Parte 7) declaram no Requisito 16: Ademais, as normas de segurança existentes não abordam explicitamente a importância do planejamento antecipado para a gestão do impacto psicossocial de tais emergências. Dado que os impactos psicológicos das emergências e das ações de proteção implementadas durante a resposta são muitas vezes maiores do que o impacto físico real da radiação, é essencial que os aspectos psicológicos e de saúde mental das emergências radiológicas ou nucleares sejam integrados em todas as fases do ciclo de resposta à emergência, desde a preparação à recuperação a longo prazo (Fig. 1). Acidentes nucleares e emergências radiológicas também podem ter graves consequências econômicas (12,13). As colheitas e outros produtos agrícolas e a vida selvagem podem ser perdidos; os evacuados podem permanecer desempregados indefinidamente e as vendas de produtos locais, comércio e turismo podem cair. Em uma situação econômica difícil, as consequências psicossociais de um acidente nuclear serão ainda mais agravadas. Dependendo das circunstâncias predominantes durante a resposta a uma situação de emergência e dos requisitos de segurança contra radiação, certos componentes propostos neste documento podem ou não se aplicar. INTRODUÇÃO ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 3 1.1 OBJETIVO DO DOCUMENTO E PÚBLICO-ALVO Esse documento baseia-se nas diretrizes e recomendações existentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Comitê Permanente Interin- stitucional (CPI) para gerenciar a saúde mental e as consequências psicossociais de emergências e desastres. Destina-se a apoiar o desenvolvi- mento de políticas, planos e procedimentos de preparação, resposta e recuperação, que incluam disposições para saúde mental e apoio psicosso- cial. O objetivo é ampliar o escopo e fortalecer os arranjos de preparação e resposta a emergências radiológicas incorporando planos nacionais e locais relevantes relacionados à mitigação das conse- quências sobre a saúde mental e psicossocial de emergências e desastres. O público-alvo inclui quaisquer funcionários e especialistas envolvidos no planejamento de resposta a emergências radiologicas e gerencia- mento de resposta e suas consequências. 1.2 PRINCIPAIS CONCEITOS E DEFINIÇÕES Definitions De acordo com as Diretrizes sobre saúde mental e apoio psicossocial em situações de emergência (14) do CPI e com a terminologia da OMS, o termo saúde mental e apoio psicossocial (SPSSM) é usado neste documento para descrever qualquer tipo de assistência local ou externa que vise proteger ou promover o bem-estar psicossocial e/ ou prevenir ou tratar o transtorno mental. Embora os termos saúde mental e apoio psicossocial estejam intimamente relacionados e se sobreponham, para muitas partes interessadas envolvidas na PRER, eles exigem abordagens diferentes, mas complementares. As agências de resposta fora do setor da saúde tendem a falar de intervenções de apoio ao bem-estar psicossocial. As agências do setor de saúde chamam de saúde mental, mas historicamente também têm-se usado os termos reabilitação psicossocial e tratamento psicossocial para descrever intervenções não clínicas para pessoas com transtornos mentais. As definições exatas desses termos variam entre e dentro de organizações de ajuda, disciplinas e países. Definições são apresentadas no Glossário. Fases de uma emergência envolvendo radiação A Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) define duas fases de resposta às emergências em seu Guia Geral de Segurança GGS-11 (9): resposta urgente e precoce, seguida pelas fases de transição e recuperação (Fig. 1). ■ Fase de resposta urgente: O período dentro da resposta a emergências que vai desde a detecção de condições que justificam as ações de resposta e que devem ser tomadas prontamente para serem efetivas até a conclusão de todas essas ações. Essas ações de resposta às emergências incluem ações de mitigação pelo operador da instalação nuclear e ações de proteção urgentes no local e fora do local. A fase de resposta urgente pode durar de horas a dias, dependendo da natureza e escala da emergência nuclear ou radiológica. ■ Fase de resposta precoce: O período de tempo, dentro da fase de resposta à emergência a partir do qual uma situação radiológica já está suficientemente bem caracterizada, permitindo a identificação de ações de proteção precoce e outras ações de resposta, até a conclusão de todas essas ações. A fase de resposta precoce pode durar de dias a semanas, dependendo da natureza e escala da emergência nuclear ou radiológica. Este documento visa apoiar o desenvolvimento de políticas, planos e procedimentos de preparação, resposta e recuperação, que incluiriam ações direcionadas à saúde mental e apoio psicossocial” ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES INTRODUÇÃO 4 Fig. 1: Fases da emergência radiológica ESTÁGIO DE PREPARACÃO RECONSTRUÇÃO Reabilitação longo prazo EMERGÊNCIA RADIOLÓGICA E NUCLEAR / SITUAÇÃO DA EXPOSIÇÃO EMERGENCIAL SITUAÇÃO DE EXPOSIÇÃO EXISTENTE OU PLANEJADA D ec la ra çã o da c la ss e da e m er gê nc ia FASE DE RESPOSTA À EMERGÊNCIA FASE DE RESPOSTA URGENTE FASE DE RESPOSTA PRECOCE FASE DE TRANSIÇÃO T ra ns iç ão d a em er gê nc ia ra di ol og ic a/ nu cl ea r Horas a dias Dias a semanas Dias a anos Exemplos de ações protetivas (podem ser combinadas, adaptadas ou dependente das circustâncias existentes) • Abrigagem • Evacuação • Realocação • Bloqueio da tireoide com iodo • Restrição de água e alimentos • Descontaminação Ambiental rural / urbana Fonte: (9) Grafico recriado com permissão da AIEA ■ Fase de transição (às vezes chamada de fase intermediária): O período durante o qual o foco principal é caracterizar a situação radiológica no local e fora do local para apoiar as decisões de gerenciamento de risco. ■ Fase de recuperação de longo prazo: Este é o período caracterizado pela exposição existente (no caso de atividades de descomissionamento e descontaminação ambiental, potencial exposição para o pessoal envolvido será considerada como exposição planejada). A duração dessas fases varia de acordo com o tipo e a escala da emergência, geralmente há uma sobreposição nas necessidades de SPSSM das populações. As intervenções do SPSSM nunca devem comprometer a implementação de ações de proteção para reduzir a exposição das pessoas à radiação. ■ Para os fins deste documento, as duas fases de resposta (resposta urgente e imediata) são agrupadas em uma fase de emergência. A fase de emergência normalmente termina quando a situação está sob controle, as condições 5Fig. 2: Principais formas de exposição à radiação ionizante Exposição externa através do material radioativo depositado no solo Exposição interna por inalação de material radioativo Exposição externa diretamente pela pluma radioativa Exposição interna à radiação por ingestão de água e alimentos contaminados Fonte: (15) Gráfico recriado com permissão da AIEA Os conceitos básicos de proteção radiológica são fornecidos no Quadro 1 para aqueles que não estão familiarizados com a área de proteção radiológica e os principais fatores de risco resultantes de uma emergência radiológica que as pessoas afetadas podem enfrentar mostrados na Fig. 2. Leitura adicional está disponível em outro documento de referência (16). Os conceitos básicos do SPSSM estão descritos no Quadro 2, que os especialistas em proteção radiológica podem usar para se familiarizar com os principais conceitos do SPSSM e seu uso em situações de emergência. Conceitos chave As intervenções do SPSSM nunca devem comprometer a implementação de ações de proteção para reduzir a exposição das pessoas à radiação radiológicas externas foram caracterizadas suficientemente bem para identificar se ações de proteção adicionais (como restrições alimentares e realocação temporária) são necessárias e postas em prática. As fases de transição e recuperação também foram agrupadas em uma fase pós-emergência. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 6 A radiação ionizante é um tipo de energia liberada por átomos instáveis que viaja na forma de ondas eletromagnéticas (gama ou raios X) ou partículas (como nêutrons, radiação alfa e beta). A desintegração espontânea dos átomos é chamada de radioatividade. As pessoas são expostas a fontes naturais de radiação, bem como a fontes artificiais diariamente ao longo de suas vidas. A radiação natural vem de muitos materiais radioativos naturais encontrados no solo, água e ar. Todos os dias, as pessoas inalam e ingerem radionuclídeos do ar, alimentos e água. A exposição à radiação pode ser interna ou externa (ou uma combinação de ambas) e pode ser adquirida através de várias vias de exposição (Fig. 2). ■ A exposição interna à radiação ionizante ocorre quando um radionuclídeo é inalado, ingerido ou entra na corrente sanguínea (por exemplo, por injeção ou através de uma ferida). Ela irá cessar quando o isótopo radioativo for eliminado do corpo. ■ A exposição externa pode ocorrer quando material radioativo transportado pelo ar (como poeira, líquido ou aerossóis) é depositado e contamina a pele ou as roupas. Também pode ocorrer sem contaminação, resultante de estar próximo a uma fonte radioativa externa e ser irradiado, por exemplo, por um dispositivo gerador de raios X. A irradiação externa pára quando a fonte de radiação é blindada ou quando a pessoa se move para fora do campo de radiação. As pessoas podem ser expostas à radiação ionizante em diferentes circunstâncias, por exemplo em casa, devido à radiação natural de fundo; como resultado de uma Quadro 1: Fatos básicos sobre radiação (16) intervenção planejada em um local de trabalho (exposição ocupacional) ou em estabelecimento médico; ou como resultado de um acidente ou emergência. A exposição excessiva à radiação pode danificar tecidos e/ou órgãos vivos, dependendo da quantidade de radiação recebida. A extensão do dano potencial depende do tipo de radiação, da sensibilidade dos tecidos e órgãos afetados, da via de exposição, dos isótopos radioativos envolvidos, das características individuais da pessoa exposta (como idade, sexo e condições subjacentes) e outros fatores. A quantidade de radiação recebida é medida por uma dose de radiação. O risco de desenvolver efeitos específicos à saúde depende da dose de radiação. Em doses muito altas, a radiação pode prejudicar o funcionamento dos tecidos e/ou órgãos e produzir efeitos agudos como vermelhidão da pele, queda de cabelo, queimaduras por radiação, Síndrome Aguda da Radiação ou até mesmo a morte. Quanto maior a dose, mais graves os efeitos biológicos. Se a dose de radiação for baixa e/ou for administrada por um longo período de tempo (taxa de dose baixa), o risco é substancialmente menor porque os danos às células e moléculas podem ser reparados pelo organismo. Nas doses muito baixas comparáveis à radiação de fundo natural é impossível atribuir efeitos à saúde, como o câncer, à radiação devido às limitações das ferramentas científicas modernas disponíveis. Deve-se notar que efeitos desse tipo podem nunca ocorrer, mas sua probabilidade é proporcional à dose de radiação. O risco é maior para crianças e adolescentes, pois são significativamente mais sensíveis à exposição à radiação do que os adultos. INTRODUÇÃO ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 7 A saúde mental é definida pela OMS como um estado de bem-estar em que cada indivíduo desenvolve seu próprio potencial, pode lidar com o estresse normal da vida, pode trabalhar de forma produtiva e frutífera e é capaz de contribuir para sua comunidade. A interconexão entre as emoções, pensamentos, sentimentos, reações internas do indivíduo e o ambiente externo, relacionamentos interpessoais, comunidade e/ou cultura (ou seja, contexto social) é chamada de reações psicológicas. O suporte psicossocial refere-se a ações relacionadas às necessidades sociais e psicológicas de indivíduos, famílias e comunidades. A saúde mental e o impacto psicossocial das emergências. As emergências prejudicam além da comunidade e da família, as estratégias pessoais de enfrentamento e as conexões sociais, que normalmente apoiariam as pessoas. As consequências humanas, sociais e econômicas são de longo prazo e de longo alcance e afetam comunidades e sociedades inteiras. Quase todas as pessoas afetadas por emergências experimentarão sofrimento psicológico, que para a maioria das pessoas melhorará com o tempo. Entre as pessoas que passaram por guerras ou desastres nos últimos 10 anos, uma em cada cinco (22%) que vive em uma área afetada apresenta depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós- traumático e outros transtornos de saúde mental. Em pessoas afetadas pelo desastre de Fukushima, por exemplo, foram relatadas altas taxas dos seguintes transtornos de saúde mental: sofrimento psicológico inespecífico (8,3-65,1%), sintomas depressivos (12-52,0%) e sintomas de estresse pós-traumático (10,5-62.6%) (18). Diretrizes internacionais recomendam serviços em diferentes níveis, desde serviços básicos até atendimento clínico e indicam que os cuidados de saúde mental precisam ser disponibilizados imediatamente para problemas de saúde mental específicos e urgentes como parte da resposta de saúde (14, 17). O impacto psicossocial é mais grave quando as pessoas são separadas de sua família ou amigos, suas condições de vida mudam significativamente ou não estão mais seguras e não podem ter acesso à assistência. Há uma série de fatores que podem levar ao acesso limitado aos serviços de SPSSM incluindo sua localização, custo, questões de segurança, falta de conhecimento dos serviços ou estigma associado à saúde mental, ou simplesmente falta de serviços locais. Portanto, soluções alternativas para incluir (e divulgar informações sobre) serviços SPSSM devem ser consideradas durante o estágio de planejamento. Quadro 2: Fatos básicos sobre SPSSM (14, 17) Um meio para organizar o SPSSM é desenvolver um sistema de suporte complementar em várias camadas que atenda às necessidades de diferentes grupos (19). Os componentes do SPSSM vão desde o apoio psicossocial básico até os cuidados de saúde mental especializados (Fig. 3), conforme descrito abaixo. ■ Considerações socais em serviços básicos e segurança – Promover saúde mental e bem-estar psicossocial, resiliência, interação social e atividades de coesão social dentro das comunidades. As atividades nesta etapa são frequentemente integradas aos setores de saúde, proteção e educação e devem ser acessíveis a toda a população afetada, sempre que possível. Exemplos de atividades incluem Primeiros Socorros Psicológicos (PSP) e atividades recreativas. O apoio psicossocial básico pode ser fornecido por equipes de emergência treinadas, membros da comunidade e voluntários. ■ Apoio psicossocial comunitário e familiar – Inclui a promoção da saúde mental e bem-estar psicossocial além de atividades de prevenção, com foco específico em grupos, famílias e ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES INTRODUÇÃO 8 Cuidado clínico de saúde mental (pela equipe de atenção primária ou professional de saúde mental) Suporte emocional básico a individuos e familias selecionadas Ativação das redes sociais Suporte à espaços infantins Promover práticas humanitárias: serviços básicos seguros, socialmente apropriados e que protegem a dignidade Fig. 3: A pirâmide de intervenção do CPI para SPSSM em emergências Serviços Clínicos Suporte psicossocial focado Suporte para fortalecimento comunitário de familiar Considerações sociais na segurança e nos serviços basicos Fonte: (19) Gráfico adaptado de procedimentos da CPI, com permissâo indivíduos em risco. Exemplos de atividades incluem apoio de colegas e trabalho em grupo. O apoio psicológico comunitário e familiar pode ser fornecido por socorristas treinados, membros da comunidade e voluntários. ■ Apoio psicossocial direcionado – Inclui atividades de prevenção e tratamento para indivíduos e famílias que apresentam sofrimento psicológico mais complicado e para pessoas em risco de desenvolver problemas de saúde mental. Exemplos de atividades incluem intervenções psicológicas básicas, como aconselhamento individual e em grupo, que geralmente são fornecidos em unidades de saúde e assistência social acompanhadas de trabalho de extensão, ou em instalações comunitárias, quando viável e culturalmente aceitável. O apoio psicossocial direcionado pode ser fornecido tanto por especialistas quanto por não especialistas treinados e supervisionados. ■ Serviços clínicos – Inclui atendimento clínico especializado e tratamento para indivíduos com condições crônicas de saúde mental e para pessoas que apresentam sofrimento tão grave e por um período longo que apresentam dificuldade em lidar com suas atividades diárias. Exemplos de atividades incluem centros de tratamento para sobreviventes e abordagens alternativas à terapia medicamentosa. Os serviços são prestados por especialistas nos sistemas de saúde e bem-estar social. O termo socorristas usado neste documento refere- se a indivíduos e equipes que estão envolvidos em atividades que abordam os efeitos imediatos e de curto prazo de uma emergência. Isso inclui: pessoal da polícia, bombeiros, equipes de proteção civil e serviços médicos de emergência. Também inclui o pessoal de pronto-socorros hospitalares, instituições de gerenciamento de crises e os envolvidos na detecção, verificação e alerta (20). Além disso, outro grupo pode ser chamado, dependendo do cenário e da escala do evento. Por exemplo, vários profissionais de saúde foram solicitados a ajudar na identificação de corpos após o Grande Terremoto e Tsunami do Leste do Japão de 2011. Em geral esses socorristas não têm treinamento em resposta a emergências envolvendo radiação ionizante, principalmente para apoio psicológico e podem precisar estar equipados com informações de fácil acesso, folhetos de bolso, fichas técnicas, perguntas e respostas frequentes, listas de verificação e assim por diante. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 9 Medo e anxiedade Exposição à estresse Impacto das ações protetivas Comunicação com o público Estigma Social 2 | ASPECTOS PSICOSSOCIAS E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES á uma série de aspectos psicossociais que precisam ser considerados no planejamento de emergências radiológicas. Enquanto em tese aspectos psicológicos se aplicam a todos, certos grupos exigirão atenção especial (Fig. 4). 2.1 ANSIEDADE E MEDO RELACIONADOS À RADIAÇÃO Existe uma série de razões pelas quais a exposição à radiação pode ser particularmente assustadora. A exposição à radiação ionizante não é imediatamente evidente, visível ou detectável sem equipamento especial e, portanto, não é possível para os indivíduos avaliarem se estão a uma distância segura de uma fonte perigosa de radiação, se podem estar contaminados externamente ou inalaram ou ingeriram inadvertidamente substâncias radioativas. Há falta de conhecimento entre o público em geral e às vezes também entre os membros dos governos. A falta de informação sobre a radiação ionizante, seus efeitos na saúde e como ela é medida, pode aumentar ainda mais a ansiedade a curto e longo prazo após uma emergência envolvendo exposição potencial ou real à radiação (21, 22). A percepção pública negativa da exposição à radiação ionizante e como consequência, a tudo relacionado à energia nuclear, está ligada à história dos bombardeios nucleares no Japão em 1945, suas mortes e devastação associadas (23), bem como emergências mais recentes envolvendo usinas nucleares. Além disso, câncer, defeitos congênitos e efeitos hereditários também estão frequentemente associados à exposição à H I I I I I I ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES XXX 2110 Pessoas com baixo nível de alfabetização, que podem ter dificuldades para seguir conselhos e instruções fornecidos por comunicadores de risco Trabalhadores de usinas nucleares onde ocoreu o acidente (e suas famílias) que podem ser responsabilizados pelo acidente Fig. 4: Grupos de risco que requerem SPSSM durante emergências radiológicas e nucleares Primeiros respondedores, profisionais de saúde, trabalhadores da emergência, reporteres e outros respondedores em condições perigosas e estressantes Pessoas muito próximas aos eventos extremamente estressantes tais como uma explosão na cena do acidente Pessoas em instalações residenciais/ instituições(dependentes de cuidado, asilos e sitema prisional) Pais e futuros pais preocupados com os efeitos a longo prazo da radiação na saúde de seus filhos Pessoas com doença mental preexistentes e necessidades psicológicas Pessoas com necessidades adicionais de saúde como os doentes, idosos e os incapacitados Crianças oriundas de áreas afetadas que podem sofrer de discriminação, estigmatização e bullyng na escola Evacuados e os membros das comunidades que os recebem cujas vidas são afetadas pela a evacuação I I I I I I ASPECTOS PSICOSSOCIAS E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES radiação na mente do público, que muitas vezes é reforçado pela mídia de massa e filmes. Além disso, as evidências científicas sobre os efeitos na saúde de baixas doses de radiação permanecem suscetíveis a incertezas. É compreensível que qualquer perigo potencial que possa representar um risco para crianças e gerações futuras provoca reações emocionais, aumentando assim o medo da radiação. A percepção negativa de risco sobre os efeitos genéticos da exposição à radiação foi associada a sintomas depressivos entre os evacuados da prefeitura de Fukushima no Japão (25). O medo da exposição à radiação e um grande número de pessoas saudáveis preocupadas com seus níveis de exposição (chamados worried well ) podem sobrecarregar as unidades de saúde locais (21). Há também dimensões políticas amplas que influenciarão ainda mais o clima psicossocial nas regiões e nações afetadas. Fukushima estava ligada ao crescimento do discredito da opinião pública na indústria nuclear e no governo. Como se viu após o acidente de Chernobyl, ocorrido nos últimos dias da antiga União Soviética, as incertezas associadas às consequências de um acidente nuclear podem se tornar fatores adicionais de desestabilização da situação política nacional ou local pré-existente e, assim contribuir para mais ansiedade entre os afetados. O Quadro 3 descreve as lições aprendidas com essas duas emergências nucleares. 2.2 EXPOSIÇÃO AO ESTRESSE A exposição a qualquer estresse grave, como desastres e catástrofes, é um fator de risco para uma série de condições de saúde mental de longo prazo, incluindo ansiedade e transtornos de humor, bem como estresse agudo e reações de luto. No entanto, existem diferenças substanciais entre desastres naturais e acidentes nucleares em termos do impacto psicossocial associado a outros fatores, como perdas humanas e materiais, aceitação psicológica, coesão da comunidade, estigmas e influência da mídia, que podem exacerbar os níveis de estresse. A ameaça à saúde é um fator de estresse particularmente poderoso para populações afetadas por emergências radiológicas ou nucleares (2, 4, 22, 27-29). Além disso, ações de proteção, como bloqueio da tireoide com iodo (BTI), monitoramento e descontaminação, triagem, restrições de alimentos e água potável, abrigagem e evacuação podem ser uma fonte a mais de estresse nas pessoas atingidas. Em geral, situações estressantes, como emergências, muitas vezes levam a mudanças nos padrões de comportamento (30). Por exemplo, há uma tendência crescente de abuso de substâncias nas pessoas para lidar com estresse significativo e seus sintomas, incluindo depressão, ansiedade ou DPT(31). Isto é particularmente verdadeiro para aqueles afetados por uma emergência devido a um acidente nuclear. 2.3 PESSOAS EM RISCO Nem todas as pesoas têm ou desenvolvem problemas psicológicos significativos durante emergências. Muitas demostram resiliência, o que significa que são capazes de lidar relativamente bem com situações adversas, incluindo alguns indivíduos dentro de grupos de risco. Embora essas pessoas em risco possam precisar de apoio adicional, muitas vezes têm as capacidades e redes sociais que lhes permitem contribuir com suas famílias e manter relacionamentos ativos na vida social, religiosa e política (14). Existem inúmeros fatores sociais, psicológicos e biológicos interagindo para influenciar as pessoas que desenvolvem problemas psicológicos ou exibem resiliência diante da adversidade, o que torna difícil determinar quem será mais afetado. Dependendo do contexto da emergência, determinados grupos de pessoas correm maior risco de sofrer problemas sociais e/ou psicológicos. Embora muitas formas de SPSSM devam estar disponíveis para a população afetada por emergências em geral, uma boa programação inclui especificamente o fornecimento de apoio direcionado aos grupos de pessoas mais vulneráveis (14). É importante reconhecer que dentro e entre cada grupo de risco (detalhado na Fig. 4) existe uma diversidade de riscos, problemas e recursos. 11 ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES O acidente nuclear de Chernobyl em 1986 e o desastre natural e nuclear combinado de Fukushima em 2011 foram classificados no mais alto nível de gravidade pela Escala Internacional de Eventos Nucleares. Embora a duração, a qualidade e a quantidade das emissões radioativas, bem como os níveis de exposição humana à radiação e as consequências diretas para a saúde sejam muito diferentes entre os dois casos, ambos apresentam semelhanças em termos de consequências psicossociais e de saúde mental. Esses efeitos surgem da exposição ao mesmo tipo de estresse severo. No caso de um acidente nuclear, os três principais elementos que contribuem são: (i) a natureza desconhecida da radiação e a incerteza relacionada à extensão do risco para a saúde das pessoas; (ii) implementação das medidas de proteção tomadas (como evacuação, realocação, reassentamento), resultando em drásticas consequências socioeconômicas e mudanças para as comunidades afetadas e o problema do retorno à vida normal após o desastre: e (iii) estigmatização das pessoas afetadas, principalmente evacuados e moradores dos assentamento. A evacuação após Chernobyl foi problemática. Os relatórios sobre os efeitos da radiação na saúde eram inconsistentes e os profissionais médicos culpavam Chernobyl pelos problemas de saúde das pessoas, mesmo quando não havia evidências da associação com a exposição à radiação (24). Em última análise, 350.000 pessoas que viviam perto da usina nuclear foram realocadas permanentemente assim como 600.000 militares e civis da antiga União Soviética recrutados como trabalhadores de limpeza. O maior impacto na saúde de Chernobyl tem sido na saúde mental, especificamente depressão maior, transtornos de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), sintomas relacionados ao estresse e Quadro 3: Lições dos acidentes nucleares de Chernobyl e Fukushima sintomas físicos inexplicáveis (2). Evacuação, realocação temporária e reassentamento após o acidente nuclear em Fukushima foram igualmente estressantes para mais de 150.000 pessoas, incluindo mais de 50.000 evacuados e as comunidades receptoras. Mais de 100 evacuados morreram por suicídios relacionados ao desastre, excedendo o número nas províncias de Miyagi e Iwaki, onde houve um número maior de mortes diretas devido ao tsunami (25). Essas consequências para a saúde mental resultaram da evacuação de longo prazo, levando a problemas futuros e sociais incertos, incluindo preconceito ou estigma. Ambos os acidentes nucleares destacaram a necessidade de aplicar uma abordagem de saúde pública e de se estabelecer a estratégia de proteção, com foco no impacto que pode haver no bem-estar e na saúde mental das pessoas afetadas. Chamar os evacuados de “vítimas”, juntamente com o efeito das intervenções de emergência, afeta fortemente a saúde psicológica, com a probabilidade de níveis crônicos de estresse aumentarem ao longo do tempo (4, 5). Estudos de Chernobyl demonstraram que os efeitos psicológicos do acidente nem sempre se manifestaram de forma clínica, como ansiedade ou depressão. Pesquisas relataram mudanças emocionais e comportamentais negativas, como abuso de substâncias e atitudes de risco entre os jovens, muitas vezes com base na ideia fatalista de “todos vamos morrer em breve de qualquer maneira”. A experiência de Chernobyl e Fukushima demonstrou que essas emergências nucleares resultaram em níveis baixos e muito baixos de exposição à radiação ionizante, respectivamente e que foram superados pelos efeitos psicológicos e sociais das emergências entre as populações afetadas. Tais lições fornecem uma visão útil para a aplicação do SPSSM num acidente nuclear. 12ASPECTOS PSICOSSOCIAS E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 13 ertos aspectos do planejamento e implementação do SPSSM durante as fases de resposta e recuperação são transversais e aplicam-se ao longo de todo o ciclo de emergência para todos os tipos de emergências, particularmente os chamados “5 Cs”, incluindo coordenação, comunicação, envolvimento da comunidade, capacitação e aspectos éticos centrais das intervenções de SPSSM baseadas na comunidade, conforme descrito abaixo. 3.1 COORDENAÇÃO As normas internacionais de segurança para preparação e resposta a emergências radiológicas apontam a importância da coordenação intersetorial para garantir o planejamento e a resposta oportunos e eficientes a uma emergência, resultando em uma eventual recuperação bem- sucedida (7). As disposições nacionais para a coordenação intersetorial também estão incluídos nos requisitos para a preparação dos países para emergências de saúde, conforme postulado no Regulamento Sanitário Internacional (RSI) (2005) (32). Semelhante ao gerenciamento de emergências radiológicas, o SPSSM é uma questão transversal em que nenhuma agência é responsável, sozinha por fornecê-lo. Como área interdisciplinar continua a ser responsabilidade de múltiplas agências, 3 | QUESTÕES RELEVANTES NO CICLO DA EMERGÊNCIA C COORDENAÇÃO ENGAJAMENTO COMUNITÁRIO COMUNICAÇÃO CAPACITAÇÃO CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 14 setores e grupos. A programação eficaz de SPSSM requer coordenação intersetorial entre diversos atores e partes interessadas (14). Um relatório recente resumindo a experiência do SPSSM, as lições aprendidas e os desafios identificou a falta de coordenação entre as agências que fornecem o SPSSM nas áreas afetadas pelo acidente nuclear de Fukushima como um dos principais desafios no período de recuperação pós- acidente (33). Dentro de um país afetado por uma emergência envolvendo radiação ionizante, o SPSSM seria mais relevante para os setores de saúde, bem- estar social, educação, respondedores e proteção civil envolvidos na resposta. Um grupo de trabalho SPSSM é normalmente liderado por uma agência de saúde e visa equilibrar abordagens diversas, mas complementares de outros setores. Existem várias configurações na liderança dos grupos de trabalho do SPSSM, com a configuração exata decidida no país, pelos atores envolvidos. Cada um dos setores envolvidos identificará um ponto focal responsável pelas atividades de SPSSM da agência. Os pontos focais representando seus respectivos setores formarão então um grupo de trabalho de coordenação intersetorial normalmente gerenciado pelo setor de saúde. Ocorrendo uma emergência, o grupo de trabalho SPSSM serve como plataforma ou fórum onde agências que fornecem programas SPSSM (autônomos ou integrados em seu trabalho com outros setores afetados, como educação, cultura e esporte, viagens e turismo) podem se reunir para discutir questões técnicas da programação relacionadas à resposta de emergência. Um plano de coordenação eficaz faz parte do plano geral de resposta. Ele se baseia nos recursos mapeados disponíveis e inclui os seguintes elementos: ■ Deve ser elaborada uma lista de organizações de resposta a emergências e recursos humanos que estabelecerão um grupo de trabalho SPSSM multissetorial quando necessário. O grupo deve ter representação de sistemas mais amplos, como mecanismos de apoio comunitário existentes, sistemas escolares formais e não formais, serviços gerais de saúde, serviços gerais de saúde mental, serviços sociais e assim por diante (14). ■ Os pontos focais responsáveis nas agências relevantes das áreas envolvidas devem ter links funcionais para comunicação e procedimentos operacionais estabelecidos. Tarefas, responsabilidades e as linhas de comunicação devem ser definidas, acordadas e claras para todos os envolvidos. ■ A descrição das funções, responsabilidades, capacidades e protocolos acordados deve ser compartilhada entre as autoridades e organizações envolvidas. Isso facilitará o desenvolvimento de um plano de resposta integrado (7). ■ Os profissionais de saúde em geral e de saúde mental devem defender e trabalhar em parceria com outros setores (por exemplo, comunicação, educação, desenvolvimento comunitário, coordenação de desastres, proteção infantil, polícia) para garantir que as intervenções relevantes de SPSSM sejam implementadas oportuna e adequadamente. 3.2 COMUNICAÇÃO Durante emergências de saúde pública, as pessoas precisam saber quais os riscos à saúde que enfrentam e quais ações que podem tomar para se proteger. Informações precisas fornecidas com antecedência, com frequência e em idiomas e canais que as pessoas entendem, confiam e usam, permitem que os indivíduos façam escolhas e tomem medidas para proteger a si mesmos, suas famílias e comunidades de ameaças à saúde. A Comunicação de Risco em Emergência (CRE) é parte integrante de qualquer resposta. É a troca de informações, conselhos e opiniões em tempo real entre especialistas, líderes comunitários ou funcionários e as pessoas que estão em risco (34). Durante emergências, crises humanitárias e desastres naturais, uma CRE eficaz permite que as pessoas em maior risco compreendam e adotem comportamentos de proteção. A preparação para o CRE inclui o estabelecimento de um diálogo QUESTÕES RELEVANTES NO CICLO DA EMERGÊNCIA 15 aberto com todas as partes interessadas relevantes durante a fase de preparação mostrada na Fig. 1. Permite que as autoridades e especialistas ouçam e tratem das preocupações e necessidades das pessoas para que o conselho fornecido seja relevante, confiável e aceito. Isso é essencial não apenas para limitar a exposição a um perigo e minimizar as consequências da emergência, mas também para reduzir a ansiedade entre as populações afetadas e facilitar o acesso aos cuidados para aqueles que precisam. As atividades de planejamento e resposta para situações de emergência são mostradas na Fig. 5. As diretrizes da OMS para comunicação de risco em emergências de saúde pública (34) fornecem as seguintes recomendações. ■ Construir confiança e se envolver com comunidades de pessoas afetadas. ■ Integrar a CRE nos sistemas de saúde e resposta a emergências (incluindo governança, liderança e coordenação entre setores e partes interessadas, construindo sistemas de informação e fornecendo recursos em termos de financiamento e capacitação). ■ Uso do planejamento estratégico (ou seja, avaliação de intervenções para melhorar a conscientização do público e influenciar o comportamento antes, durante e após uma emergência de saúde pública) para práticas CRE eficazes e direcionadas. A comunicação com o público é um dos aspectos mais desafiadores no gerenciamento de emergências radiologicas (35, 36). Ela pode ser entregue por diferentes partes interessadas envolvidas na resposta e por meio de vários meios de comunicação, e muitas vezes pode ser incompleto, inconsistente, contraditório e confuso. As mídias sociais desempenham um papel crítico no gerenciamento do CRE. Um estudo recente avaliou as comunicações no Twitter logo após o acidente nuclear de Fukushima destacando o ponto em que as informações científicas veiculadas por meio de canais de mídia social estavam misturadas com emoção, informações não científicas e rumores, o que contribuiu para a ansiedade, confusão e até certo ponto dividiu a sociedade (37). Em qualquer grande emergência, um aumento repentino na necessidade de informações pode sobrecarregar severamente e às vezes exceder a capacidade da infraestrutura de comunicações (21). A falta de informação, a falta de clareza e consistência também aumentaram as preocupações do público (38). A comunicação de baixa qualidade pode contribuir para o aumento da ansiedade, desconfiança das autoridades e estigmatização das pessoas afetadas (22, 24, 25, 39, 40). Além disso, a falta de informação e a comunicação inadequada dos riscos podem levar ao aumento do número de pessoas worried well - pessoas que procurarão ajuda médica devido a problemas de saúde “sentidos”, em vez de exposição à radiação ou doença “real”, arriscando- se a sobrecarregar os serviços de saúde (21). 3.3 ENGAJAMENTO E RESILIÊNCIA DA COMUNIDADE O Guia Geral de Segurança da AIEA 11 (GGS- 11), define a resiliência da comunidade como a capacidade de uma comunidade de se recuperar rápida e facilmente das consequências de uma emergência nuclear ou radiológica (9). A resiliência da comunidade depende de vários fatores, cada um dos quais desempenha um papel importante dependendo do tipo de emergência, tipo de comunidade e seus recursos e tipo de ambiente envolvido. Esses fatores incluem, mas não se limitam a: redes e relacionamentos locais, liderança e governança, conhecimento coletivo local, condições de saúde, recursos disponíveis, Em qualquer grande emergência, um aumento na necessidade de informação pode estressar severamente e exceder a capacidade da infraestrutura de comunicações” ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 16 Desenvolva uma estratégia de comunicação pública que inclua a mídia “formal” e as mídias sociais.A ampla atenção da mídia pode ser útil, mas mensagens precisas são essenciais para evitar que o foco da mídia na resposta se torne negativo ou hipercrítico (35) Prepare informações para diferentes cenários de emergência e diferentes ações de proteção, como evacuação, abrigo, ITB, procedimentos de descontaminação e assim por diante. Seja consistente em suas mensagens e informações. A consistência aumenta a confiança do público. Identifique e treine porta- vozes/comunicadores de crise como parte do planejamento pré-crise. Prepare-os para ouvir as preocupações do público com empatia. A confiança é fundamental para a comunicação de risco – os comunicadores devem ser fontes confiáveis de informação para que suas mensagens sejam recebidas e postas em prática (34). Prepare mensagens claras para informar a população afetada sobre os riscos e prognósticos reais , bem como sobre as ações de proteção a serem administradas e as medidas de cuidado que as pessoas devem ter para ajudar a si mesmas (44). Coordene suas mensagens com outras agências de resposta e especialistas para evitar mensagens inconsistentes. Orientações específicas sobre comunicação em emergências são fornecidas em referencias citadas aqui (34, 43). Fig. 5: Ações recomendadas para comunicação de emergência durante as fases de planejamento e resposta condições econômicas e assim por diante. As abordagens para comunidade através do SPSSM nas emergências estão baseadas no entendimento de que as comunidades podem ser impulsionadoras de seus próprios cuidados e devem ser envolvidas de forma significativa em todas as etapas das respostas do SPSSM. As pessoas afetadas por emergências devem, em primeiro lugar, ser vistas como participantes ativos na melhoria do bem-estar individual e coletivo, e não como destinatários passivos de serviços projetados para eles por outros. Assim, o uso de abordagens SPSSM baseadas na comunidade facilita que famílias, grupos e comunidades apoiem e cuidem de outras pessoas de maneiras que incentivem a recuperação e a resiliência. Essas abordagens também contribuem para restaurar e/ou fortalecer as estruturas e sistemas coletivos essenciais à vida cotidiana e ao bem- estar (41). A OMS reconhece o envolvimento da comunidade como um dos principais fatores necessários para uma resposta eficiente às emergências de saúde pública. Para alcançar essa resposta na emergência, os planejadores devem identificar as pessoas em quem a comunidade confia e construir relacionamentos com elas; envolvê- los na tomada de decisões para garantir que as intervenções sejam colaborativas, contextualmente apropriadas e que a comunicação seja apropriada para comunidade (34). Construir uma relação de confiança e o envolvimento com as comunidades afetadas foi destacado como uma das principais intervenções nas diretrizes da QUESTÕES RELEVANTES NO CICLO DA EMERGÊNCIA 17 OMS sobre comunicação durante emergências de saúde pública (34). De fato, após o acidente nuclear de Fukushima, muitos pais expressaram desconfiança em relação às informações que receberam, questionando a confiabilidade das informações e compartilharam sua frustração com o impacto que isso teve em sua capacidade de tomar decisões para suas famílias, como a escolha de alimentos para comprar (42). Entre os indivíduos evacuados em Fukushima, a falta de informação e os baixos níveis de conhecimento em saúde causaram ansiedade (45). No entanto, o envolvimento das pessoas em atividades conjuntas que tinham um objetivo comum resultou no sentimento de propriedade compartilhada do resultado da atividade e, assim, reforçou a confiança, o senso de solidariedade, unidade e compreensão mútua (Quadro 4). Em qualquer crise, o primeiro ponto de contato é a família imediata, amigos, colegas, vizinhos ou outros parentes próximos. Na maioria dos casos, as comunidades encontram algumas formas (como sistemas, pessoas, recursos) para apoiar os necessitados, caso haja problemas emocionais, físicos, sociais ou financeiros. As Instituições religiosas, grupos de atividades comunitárias, associações e sociedades civis dentre outros grupos têm uma melhor compreensão das necessidades locais e podem estar melhor preparados para responder de forma acolhedora. Os planejadores de emergência devem identificar esses recursos comunitários com antecedência como parte de um exercício de mapeamento de recursos do SPSSM. É importante reconhecer, estabelecer contato e colaborar com as pessoas dentro dos espaços comunitários antes da emergência e também envolvê-las durante a resposta e recuperação após a emergência. 3.4 CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO Capacitação é o processo pelo qual as organizações melhoram e mantêm seus recursos humanos preparados e como os indivíduos dentro de uma organização desenvolvem e retêm as competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) necessárias para desempenhar suas funções com qualidade. Em relação a capacitação em SPSSM , os principais esforços de treinamento devem se concentrar no desenvolvimento de habilidades entre os profissionais de saúde que tiveram pouco treinamento em SPSSM (14). Esses trabalhadores devem ser supervisionados por especialistas em saúde mental - ou estar sob sua orientação - por um período substancial de tempo para garantir os efeitos duradouros do treinamento e do cuidado responsável. Workshops sobre habilidades de supervisão e apoio contínuo devem ser oferecidos por e para os especialistas em saúde mental envolvidos. As iniciativas de treinamento devem considerar os sistemas nacionais de assistência social e de saúde para evitar a criação de sistemas paralelos de assistência. Ao planejar o processo de treinamento, deve ocorrer a coordenação entre organizações governamentais e não governamentais (ONGs) para que o conteúdo seja consistente, os papéis sejam claramente definidos e o uso dos recursos seja maximizado. Durante emergências, voluntários e socorristas podem ser rapidamente treinados para fornecer © Escola de Medicina da Universidade Médica de Fukushima ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 18 Quase uma década se passou desde o acidente na usina nuclear de Fukushima Daiichi, que deixou os moradores locais enfrentando vários problemas psicossociais e econômicos. Embora a radiação continue sendo sua preocupação, sua confiança nas autoridades ainda não foi restaurada. A maioria das pessoas não voltou para suas casas desde que foram forçadas a evacuar o local por conta do acidente nuclear. A experiência de realocação mudou a vida dos evacuados e das comunidades que os acolheu; desafiou o sentido tradicional de comunidade e teve um grande impacto no bem-estar das pessoas afetadas. Viver após um desastre nuclear minou sua confiança em cientistas e especialistas médicos. Durante o período de evacuação, especialistas da Universidade Médica de Fukushima entrevistaram mais de 1.000 moradores da vila de Litate que foram evacuados após o acidente. Os cientistas colaboraram com agentes locais de saúde pública para projetar e conduzir uma pesquisa de saúde e discutir os resultados das entrevistas com os participantes do estudo. Esta abordagem ajudou a identificar as preocupações sociais e de saúde da população local. Depois que a ordem de evacuação foi terminada em 2017, grupos foram criados para monitorar o bem-estar da população local. O objetivo de fazê-lo foi construir um sistema de apoio onde as pessoas locais Quadro 4: Construindo confiança com o envolvimento da comunidade – experiência da Vila de Litate podem se conectar, ajudar umas às outras e se envolver em uma atividade social nas comunidades afetadas. O estudo utilizou uma abordagem holística que assumiu que o bem-estar das pessoas e a reconstrução sociocultural de seu ambiente estão intimamente relacionados. A colaboração com agentes locais de saúde pública, líderes comunitários e moradores locais permitiu: ■ integração do conhecimento local na compreensão mais ampla das consequências psicossociais e socioeconômicas do desastre de 2011; ■ desenvolvimento conjunto de materiais de informação/educação e atividades de divulgação; ■ propriedade compartilhada desses materiais; ■ restabelecimento da confiança e envolvimento das pessoas nas medidas/programas de recuperação implementados pelas autoridades. As pessoas afetadas pelo acidente nuclear de 2011 enfrentaram problemas diversos, complexos e desafiadores. Para entender completamente a extensão dos problemas, as autoridades encarregadas de gerenciar o processo de recuperação necessário envolveram-se diretamente com as comunidades locais. Este processo continua e é a única maneira de reconstruir a confiança quebrada entre pessoas e autoridades/ especialistas. PSP (46). Eles também devem receber orientações sobre as possíveis consequências de incidentes radiológicos e nucleares e ser treinados para fornecer à população afetada informações básicas sobre riscos e medidas preventivas, bem como apoiá-las no acesso a mais informações. Considerando a escala potencial de emergências radiológicas ou nucleares, o treinamento pode incorporar um elemento de apoio ou supervisão contínua por profissionais de SPSSM. Os membros das equipes que trabalham em emergência tendem a trabalhar muitas horas sob pressão e em condições de difíceis restrições de segurança. Muitos que ajudam os trabalhadores experimentam suporte gerencial e organizacional insuficiente e isso é frequentemente relatado como seu maior estressor (14). Portanto, é essencial proteger e promover o bem-estar do pessoal envolvido na resposta a emergências. Como mencionado anteriormente, socorristas, Fonte: (45) QUESTÕES RELEVANTES NO CICLO DA EMERGÊNCIA ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 19 trabalhadores da resposta à emergencia e profissionais de saúde agem sob condições estressantes e às vezes perigosas (47-49). Após o acidente de Fukushima, enfermeiros que tinham mais conhecimento sobre radiação tendiam a ter melhor saúde mental, sugerindo que educação e treinamento sobre os riscos à saúde secundários à exposição à radiação são importantes para os profissionais de saúde (47). As horas de trabalho e a resposta do pessoal ao estresse devem ser monitoradas continuamente (50) e os potenciais estressores relacionados ao trabalho devem ser abordados. A gestão de recursos humanos e o apoio às equipes são componentes importantes da integração do SPSSM ao sistema geral de PRER. As ações a seguir são fundamentais para resolver o problema. ■ Preparar uma política de apoio à equipe para prevenir ou mitigar os efeitos do estresse entre socorristas, trabalhadores da emeregência, trabalhadores de usinas nucleares e suas famílias (49). ■ Recrutar e treinar pessoal de SPSSM (profissionais e voluntários) (14), incluindo no treinamento informações básicas sobre proteção radiológica. ■ Fornecer educação e treinamento profissional, apoio e supervisão para prestadores de cuidados gerais de saúde sobre o uso de intervenções MHPSS (19). ■ Fornecer treinamento de PSP para todos os prestadores de cuidados, incluindo socorristas (46). 3.5 PRINCIPAIS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS PARA SPSSM COM BASE NA COMUNIDADE Em geral, as diretrizes éticas no trabalho de SPSSM são semelhantes às aplicadas na proteção radiológica. Os quatro valores éticos fundamentais que sustentam o sistema de proteção radiológica são: custo/beneficio, prudência, justiça e dignidade. Esses valores éticos fundamentais se aplicam a todos os três princípios de proteção radiológica: justificação, otimização e limitação de dose para melhorar ainda mais a responsabilidade, transparência e inclusão (51). As diretrizes éticas do SPSSM são regidas especificamente pelo custo/beneficio (onde qualquer dano deve ser compensado pelo benefício da intervenção), bem como pela qualidade e eficácia da intervenção. As considerações éticas para SPSSM em ambientes de emergência sãoapresentadas em várias diretrizes (41). A aplicação de princípios éticos ao SPSSM baseado na comunidade em ambientes de emergência ajuda a evitar práticas potencialmente arriscadas ou inseguras e a manter as comunidades seguras. Os principios mais importantes dos programas de apoio psicossocial em emergências são os seis princípios básicos das Diretrizes do CPI sobre saúde mental e apoio psicossocial em situações de emergência (14). Em particular, ao promover uma abordagem de SPSSM baseada na comunidade, é fundamental que os seguintes pontos sejam abordados. ■ Ao planejar e implementar intervenções, osrespondedores devem, conforme declarado acima, considerar as necessidades, os interesses e os recursos da população afetada. ■ Deve-se tomar cuidado para que todos os envolvidos em qualquer aspecto do SPSSM baseado na comunidade estejam cientes da proibição ética contra exploração e abuso sexual. ■ A confidencialidade deve ser mantida. Isso inclui fornecer serviços de forma que grupos vulneráveis possam receber atenção sem serem especificamente identificados por suas vulnerabilidades. ■ Não deve haver discriminação racial, sexual, linguística ou religiosa ao fornecer SPSSM às comunidades. Todos devem ser apoiados, incluindo indígenas, migrantes, minorias, pessoas com deficiência, independentemente da orientação de gênero ou identidade. ■ Os respondedores devem ter a capacidade de respeitar as culturas e valores locais e de adaptar suas habilidades às condições locais. ■ Os efeitos potencialmente negativos da ações devem ser discutidos com a comunidade desde o início e monitorados ao longo da resposta, para que possam ser resolvidos prontamente. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES ELEMENTOS CHAVE PARA PLANEJAMENTO DO SPSSM EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS OU NUCLEARES 20 4 | ELEMENTOS CHAVE PARA PLANEJAMENTO DO SPSSM EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS OU NUCLEARES Comissão Internacional de Proteção Radiológica (CIPR) define o princípio de justificação do sistema de proteção radiológica como um “processo de determinar se... uma ação proposta, ou conjunto de ações, em uma situação de emergência ou exposição existente será benéfica em geral (ou seja, se os benefícios para os indivíduos e a sociedade superam quais- quer custos ou danos). (52). Afirma ainda que as consequências da estraté- gia de proteção implementada “não se limitam às associadas à exposição à radiação, mas incluem outros riscos e os custos e benefícios da ativi- dade. Às vezes, o prejuízo da radiação será uma pequena parte do total. A justificação vai muito além do âmbito da proteção radiológica” (52). Da mesma forma, os Requisitos Gerais de Segurança (RGS) Parte 7 declaram claramente: “Cada ação de proteção...deverá ter sua justificativa demonstrada, tendo em conta não só os malefícios associados à exposição à radiação, mas também os malefícios associados aos impactos das ações empreendidas na saúde pública, na economia, na sociedade e no ambiente” (7). Exemplos de tais impactos incluem possíveis mortes entre pacientes evacuados sem os cuidados médicos necessários e possível redução da expectativa de vida devido ao reassen- tamento, bem como impactos não radiológicos na saúde, como consequências psicológicas e de saúde mental (4, 53). O uso de intervenções de SPSSM informadas por evidências podem reduzir o sofrimento, aumentar o bem-estar, melhorar o funcionamento das comuni- dades afetadas e, em última análise, contribuir para um resultado positivo de resposta e recuper- ação. O planejamento eficaz, portanto envolve A 21 a compreensão dos fatores e a incorporação deles em todas as etapas do gerenciamento de emergências, bem como educação e treinamento em SPSSM para planejadores e respondedores. Seguem-se elementos-chave do processo para abordar os aspectos SPSSM durante a fase de planejamento. 4.1 ANÁLISE DE RISCOS, VULNERABILIDADE E AVALIAÇÃO DE NECESSIDADES As avaliações de vulnerabilidades e necessidades dos planos SPSSM requerem várias etapas durante a fase de planejamento. Elas começam com os perigos de radiação convencionais e o mapeamen- to de riscos, que inclui a identificação dos cenários de emergência mais plausíveis para um determi- nado país ou região e os recursos provavelmente necessários para responder a eles. Além disso, etapas adicionais são específicas para a prepa- ração do SPSSM. Isso inclui as seguintes ações, entre outras. ■ Identificar potenciais impactos adversos à saúde mental de certas ações de proteção (como administração de comprimidos de iodo de potássio, abrigagem, evacuação, monitoramen- to individual e descontaminação). Por exemplo, a abrigagem por um tempo prolongado ou a acomodação temporária de evacuados em escolas e academias após o acidente nuclear de Fukushima exacerbou a saúde mental e as consequências psicológicas das comunidades afetadas. ■ Considerar possíveis intervenções SSMPS para cada ação de proteção para prevenir e reduzir consequências adversas. ■ Identificar pontos fracos nos sistemas e recursos públicos do SPSSM existentes. ■ Avaliar e priorizar as necessidades e lacunas identificadas nas capacidades e recursos necessários para responder. ■ Estabelecer intervalos regulares para revisar e atualizar a análise de risco e vulnerabilidade e a avaliação de necessidades. 4.2 POLÍTICA GERAL DE SAÚDE MENTAL Considerando a natureza complexa dos fatores de estresse aos quais uma população pode estar exposta durante qualquer desastre, incluindo emergências radiológicas, recomenda-se a imple- mentação de uma política ou plano público geral de saúde mental (não relacionado a situações de emergência) (17). Isso seria adicional a um plano de contingência SPSSM, que aborda especifica- mente situações de emergência. Este último inclui as seguintes ações (14): ■ envolver diferentes setores; ■ preparar uma lista de contatos de especialistas nacionais e internacionais relevantes em saúde mental pública que possam dar conselhos apropriados quando necessário; ■ envolver os líderes da comunidade local, ativis- tas e outros membros (o envolvimento dos membros da comunidade durante o processo de planejamento de desastres é vital e deve facilitar esta ação); ■ consultar pessoas e comunidades sobre as lições aprendidas de suas experiências anteri- ores com emergências e sobre as necessidades percebidas (54); ■ estabelecer prioridades e critérios para a alocação de recursos (muitas vezes limitados) (54); ■ testar regularmente os planos de resposta usando exercícios para diferentes cenários (54); ■ incluir, no plano de resposta, procedimen- tos operacionais essenciais para evacuação de estabelecimentos de saúde mental (se aplicável). 4.3 MAPEAMENTO DE RECURSOS EXISTENTES O mapeamento dos recursos existentes começa com a identificação e registro (mapeamento) de todos os mecanismos de apoio comunitário formais e informais disponíveis (incluindo os recursos dentro de cada setor que estariam envolvidos na resposta a emergências). Isso inclui vários recursos psicossociais, como profissionais e voluntários experientes e/ou treinados, serviços especializa- dos em SPSSM, disponibilidade de exercícios, que se baseam em lições de experiências anteriores. Também inclui materiais informativos em vários meios de comunicação sobre habilidades individu- ais de enfrentamento das emergências e história de vida, mecanismos de apoio social disponíveis e as capacidades das comunidades, ONGs e governo (todos os níveis) (14). ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 22 4.4 INTEGRAÇÃO DO SPSSM NOS CUIDADOS GERAIS DE SAÚDE A saúde mental e os aspectos psicossociais devem ser parte integrante da avaliação de risco à saúde pública e dos planos de preparação, resposta e recuperação para emergências para todos os tipos de emergências, independentemente da origem e fonte da emergência (17), incluindo emergências radiológicas e nucleares. Além disso, as intervenções de saúde mental devem ser realizadas na atenção primária à saúde (APS), bem como em hospitais gerais e ambulatórios. Os cuidados de saúde mental também podem ser integrados em serviços especializados, como pediatria, medicina de emergência, obstetrícia e ginecologia, bem como para outras doenças não transmissíveis (19). Com muita frequência, infelizmente, há negligência ou mesmo resistência ao envolvimento de profis- sionais de saúde mental em uma resposta de saúde pública durante uma crise aguda (55). Profissionais de saúde mental e apoio psicossocial e pessoal de PSP treinado em SPSSM têm habilidades-chave que podem ser aplicadas durante uma emergência, como a experiência de trabalhar com indivíduos ou comunidades angustiadas ou expressando descon- fiança e frustração. Eles também podem fornecer suporte útil a outros profissionais de saúde e de resposta a emergên- cias para ajudar a gerenciar aspectos da resposta. © OMS/ Francisco Guerrero Portanto, a incorporação do SPSSM na resposta geral de emergência é justificada. O treinamento em serviço e o apoio aos profissionais de saúde geral e demais planejadores e respondedores por especialistas em saúde mental são componentes essenciais para uma integração bem sucedida dos cuidados de saúde mental no sistema geral de saúde. Espaços que já trabalham com resposta em emergên- cia humanitária estão disponíveis e podem ser usados como modelo para outros tipos de emergências (19). As recomendações para o manejo clínico de transtor- nos de saúde mental durante a fase de resposta de uma emergência são fornecidas em referências citadas nesse documento (19, 46). A saúde mental e as intervenções psicossociais também devem ser organizadas em outras estruturas pré-existentes na comunidade, como escolas, centros comunitários, centros de juventude e de idosos. O envolvimento de membros da comunidade, como líderes religiosos, e o uso de recursos comunitários existentes devem ser maximizados. 4.5 MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO SPSSM O monitoramento e a avaliação (M&A) são necessári- os para saber se um programa, projeto ou intervenção está alcançando os resultados desejados. Para que o M&A meça efetivamente o status antes, durante e depois de um projeto, ele deve ser incorporado às ativi- dades de um programa desde o início (56). Neste documento, o termo monitoramento refere-se ELEMENTOS CHAVE PARA PLANEJAMENTO DO SPSSM EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS OU NUCLEARES 23 às visitas, observações e perguntas a serem feitas enquanto um programa está sendo implementado para avaliar seu progresso, conforme o esperado. Uma das questões-chave no monitoramento dos programas SPSSM é garantir que o programa não cause danos. Da mesma forma, o termo avaliação, conforme usado aqui, refere-se a examinar um programa no início, no meio (se o tempo permitir) e depois de concluído para ver se alcançou os resul- tados desejados. As atividades devem ser monitoradas e avaliadas por meio de indicadores que precisam ser determinados, se possível, antes de iniciar a atividade. Os indica- dores devem se concentrar em insumos (recursos disponíveis, incluindo serviços pré-existentes), processos (aspectos da implementação e utilização do programa) e resultados (como nível de angústia, resposta dos beneficiários, meios de subsistência). Devem ser tomadas providências para registrar os evacuados e aqueles que foram reassentados como resultado de um acidente radiológico ou nuclear, para permitir o monitoramento e acompanhamento desses grupos, se necessário. O Grupo de Referência do CPI sobre Saúde Mental e Apoio Psicossocial em Ambientes de Emergên- cia desenvolveu uma estrutura comum de M&A (56) para complementar as Diretrizes do CPI sobre saúde mental e apoio psicossocial em ambientes de emergência. A estrutura do CPI define indicadores como uma unidade de medida que especifica o que deve ser medido; Os indicadores destinam-se a responder se o impacto, os resultados ou os produtos deseja- dos foram ou não alcançados. Os indicadores podem ser quantitativos (por exemplo, porcenta- gens ou número de pessoas) ou qualitativos (como percepções, qualidade, tipo, conhecimento, capaci- dade). São usados indicadores de impacto e de resultado. ■ Os indicadores de impacto estão alinhados com a declaração de metas e visam refletir o resulta- do (ou impacto) das ações em uma escala mais ampla. Existem diferentes métodos de medição de impacto que envolvem indicadores quantitati- vos e qualitativos. Na estrutura da CPI, o impacto é reconhecido como uma mudança no nível individual e no coletivo ou grupo (56). Seguem exemplos de indicadores de impacto: ■ capacidade para realizar atividades diárias essenciais, que diferem de acordo com fatores como cultura, sexo, idade etc.; ■ indicadores subjetivos de bem-estar, como sentir- se calmo, seguro, forte e esperançoso, ou o contrário – ansioso, vulnerável, perdido e triste); ■ extensão do sofrimento incapacitante prolongado e/ou presença de transtornos mentais, neurológi- cos e de uso de substâncias; ■ capacidade de pessoas com problemas de saúde mental e psicossociais para lidar com problemas (por exemplo, através da comunicação, estresse, habilidades de gestão, resolução de problemas ou gestão de conflitos); ■ comportamento social (por exemplo, ajudar os necessitados, usar violência, bullying ou outro comportamento agressivo e assim por diante); ■ conectividade social (como qualidade e número de conexões que um indivíduo tem com outras pessoas em seus círculos sociais de família, amigos, colegas de trabalho e conhecidos). Os indicadores de resultado são indicadores que representam a medida de um resultado demon- strando que a família, a comunidade e as estrutu- ras sociais promovem o bem-estar psicossocial de seus membros (56). Os exemplos podem incluir o seguinte: ■ nível de conexão ou coesão familiar; ■ nível de capital social, tanto cognitivo (nível de confiança e reciprocidade dentro das comuni- dades) quanto estrutural (adesão e participação em redes ou grupos sociais e comunitários); ■ porcentagem de comunidades-alvo onde foram tomadas medidas para identificar, ativar ou fortalecer os recursos locais que apoiam o bem-estar e o desenvolvimento psicossocial; ■ percentagem de estruturas sociais formais e informais que incluem atividades e apoio específ- icos de saúde mental e psicossocial; ■ número de pessoas afetadas que usam difer- entes estruturas sociais formais e informais (como instalações educacionais, assistência médica, serviços sociais, grupos de mulheres e clubes de jovens); ■ número de pessoas em grupos de risco envolvi- das em oportunidades de subsistência. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 24 5 | CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM DURANTE AS FASES DE RESPOSTA À EMERGÊNCIA ependendo da escala e do cenário de uma emergência nuclear ou radiológica, as intervenções de saúde pública devem ser complementadas com uma série de intervenções SPSSM. Este capítulo não pretende discutir as ações de proteção urgentes que podem ser usadas em emergências, mas fornece uma visão geral das principais considerações do SPSSM para as fases de resposta a emergências. 5.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA ABRIGAGEM, EVACUAÇÃO E BTI Abrigagem, evacuação e realocação são ações de proteção que podem afetar a saúde mental e o bem-estar psicossocial após emergências nucle- ares, como foi visto após o acidente de Chernobyl em 1986 e após o Grande Terremoto e Tsunami do Leste do Japão de 2011 e o subsequente acidente nuclear, ambos causaram deslocamentos de populações das áreas afetadas (4, 24, 25). A abrigagem pode ser implementada como uma ação de proteção urgente, mas isso também pode se somar a outros fatores de estresse. Indivíduos em abrigagem devem permanecer dentro de uma construção, seja em casa, trabalho, escola, em local de compras, em um local de culto, na casa de um amigo ou em outro lugar. Uma resposta que requer abrigagem pode durar de algumas horas a vários dias ou semanas e pode exigir que os indivíduos sejam separados dos membros da família. Depen- dendo do tipo de emergência, os indivíduos abriga- dos podem ter acesso variado a suprimentos, materiais e informações. Por exemplo, se uma bomba suja for detonada em uma área, grupos de indivíduos podem ter que se abrigar em uma única sala e fechar as janelas, portas e saídas de ar com fita adesiva para evitar a exposição à radiação. Isso pode resultar em medo, confusão e raiva (57). O BTI deve ser conduzido rapidamente em caso de acidente nuclear envolvendo liberação de iodo D CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM DURANTE AS FASES DE RESPOSTA À EMERGÊNCIA 25 radioativo (58). A administração iodeto de potássio deve ser precedida por uma campanha de infor- mação explicando em termos simples a lógica e as modalidades para a administração eficazes do iodo (um folheto sobre ITB deve ser divulgado antecipa- damente na fase de planejamento para reduzir a ansiedade associada em relação aos efeitos colat- erais do iodo de potássio). A evacuação (discutida no Quadro 5) pode ser especialmente estressante para as pessoas mais vulneráveis da comunidade, como aquelas com condições de saúde pré-existentes, deficiências físicas, intelectuais, cognitivas ou psicossociais graves. Em alguns casos, pode levar a conse- quências drásticas, como visto entre os evacuados gravemente doentes de unidades de saúde após o desastre de Fukushima (4, 53). Além disso, quando um grande número de pessoas se desloca, pode surgir frustração e tensão entre os evacuados e as comunidades que os acolhem (14). Entre outras ações de proteção, a mitigação dos impactos psicossociais da abrigagem e evacuação que podem durar vários dias - incluindo uma poten- cial falta de acesso a informações, suprimentos ou suporte durante o periodo - deve ser incorporada ao treinamento dos respondedores e integrada ao planejamento do SPSSM. A experiência recente com distanciamento social e confinamento imple- mentado como contramedida em muitos países afetados pela pandemia global de COVID-19, apresentou lições sobre o gerenciamento das consequências do SPSSM de tais intervenções, que também podem ser aplicadas em caso de emergência radiológica (59). Se as medidas de segurança permitirem, os evacuados devem ser ativamente envolvidos na implementação de ações de proteção urgentes, como evacuação. Devem ser fornecidas expli- cações sobre porque é necessário deixar para trás pertences pessoais e animais de estimação, e comunicar que abrigo ou realocação temporária são organizados com o objetivo de manter os membros das famílias e comunidades juntos (54). Os líderes comunitários devem ser consulta- dos sobre decisões como: onde localizar centros religiosos, escolas e abastecimento de água, caso abrigos temporários e acampamentos sejam construídos. Essa atividade deve ser iniciada na fase de planejamento de preparação e resposta a emergências e esses relacionamentos mantidos para que possam ser ativados rapidamente em caso de emergência. Disponibilização de espaço religioso, recreativo e cultural aos evacuados demonstrou reduzir impactos na saúde mental e psicossocial da evacuação tais espaços devem, portanto ser incorporados ao planejamento de instalações temporárias (14). 5.2 PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF RADIATION MONITORING AND DECONTAMINATION O processo de descontaminação, se necessário, pode ser muito estressante para os afetados, principalmente quando um grande grupo de pessoas precisa ser descontaminado e o período de espera é longo. A ansiedade pode ser aumen- tada pela incerteza, medo de contaminação, não poder se esconder, desconforto e constrangimento associado à descontaminação. A necessidade de entregar objetos pessoais e pedir que as pessoas se despam durante a descontaminação aumenta os sentimentos de desconforto, constrangimento e insegurança e exigirá uma consciência cultural e religiosa específica (60). As pessoas podem ficar assustadas, mas as evidências sugerem que o pânico é raro (61-63). Para reduzir a ansiedade do público e promover a conformidade pública com os procedimentos de descontaminação, os socorristas devem se comunicar aberta e honestamente com o público sobre a natureza do evento, as ações que estão tomando e fornecer explicações focadas na saúde sobre porque a descontaminação é necessária. (61, 64). De fato, uma boa comunicação é essencial durante a descontaminação. O uso de pictogramas e infor- mações escritas podem ser úteis (65), especial- mente porque o equipamento de proteção individual dos socorristas pode dificultar as comunicações. Tanto quanto possível, as comunidades afetadas devem ser envolvidas no processo de tomada de decisão no que diz respeito à implementação das ações de proteção. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 26 Além disso, é necessário garantir espaço sufici- ente para que as pessoas se movimentem, para evitar que se sintam presas, ao mesmo tempo em que se fornece locais que permitam privacidade ao se despir. Roupas devem ser disponibilizadas para substituir as roupas contaminadas removi- das. Durante o processo de descontaminação, as crianças devem ser acompanhadas por um dos pais, cuidador ou um adulto conhecido da criança. 5.3 INTERVENÇÕES DE SPSSM À NÍVEL COMUNITÁRIO DURANTE A FASE DE RESPOSTA Dependendo das circunstâncias prevalecentes e dos requisitos de segurança contra radiação, as autoridades que lidam com a resposta devem considerar a implementação do MHPSS o mais rápido possível por meio da implementação de procedimentos SPSSM planejados. Além dos acordos formais entre as agências de resposta, isso também pode envolver compromissos ad hoc com estruturas sociais, fóruns, associações, ONGs e outros atores existentes ou recém-formados para implementar intervenções focadas na comunidade. Cuidados e intervenções são sugeridas (Fig. 6). Estes só devem ser realizados se puderem ser feitos com segurança (ou seja, não contradizem as disposições para prevenir e reduzir a exposição à radiação). © EPA A palavra inglesa contamination (contaminação) quando traduzida para alguns outros idiomas muitas vezes tem uma conotação negativa e é expressa por palavras como sujo e imundo. Ao se comunicar com o público e desenvolver materiais de comunicação, folhetos e assim por diante, as equipes de emergência e os planejadores devem estar atentos a esse problema e certificar-se de que as mensagens ao público sejam claras e livres de tais conotações. Uma linguagem cuidadosa e sensível pode ser necessária e esclarecimentos importantes para explicar o uso de terminologia específica. Repensando contaminação A experiência recente com o enfrentamento ao COVID-19 demonstrou que um período prolongado de confinamento, como medida de contenção de perigos, pode causar reações comportamentais e emocionais adversas, como aumento da violência doméstica, abuso de álcool, depressão e ansiedade. A OMS e o CPI oferecem orientações abrangentes sobre intervenções SPSSM para gerenciar essas consequências (59). Essas intervenções visam vários grupos vulneráveis da população, como idosos, que podem ser deixados sozinhos em confinamento e têm capacidade limitada de usar dispositivos de comunicação modernos; pessoas com doenças crônicas ou deficiências; mulheres grávidas ou lactantes; e, claro, crianças. Essas intervenções podem ser facilmente adotadas para outras crises de saúde, incluindo emergências radiológicas e nucleares. CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM DURANTE AS FASES DE RESPOSTA À EMERGÊNCIA ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 27 Quadro 5: Informações básicas sobre evacuação e realocação Fase inicial da resposta Na fase inicial de uma emergência nuclear (nas primeiras horas/dias), podem ser implementadas ações urgentes de proteção, em relação a movimentação de pessoas, para evitar a exposição à radiação. As decisões são baseadas nas condições do acidente da usina nuclear, quantidade de radioatividade liberada na atmosfera, condições meteorológicas predominantes (como velocidade e direção do vento, precipitação), entre outros fatores. A evacuação é a remoção urgente de populações dentro de um raio ao redor do local do evento, que é mais eficaz quando usada como medida de precaução antes que ocorra uma liberação no ar. A abrigagem é uma ação de proteção urgente implementada principalmente para fornecer proteção contra a exposição externa e usando uma estrutura para proteção Incentivar o restabelecimento de eventos culturais e religiosos (incluindo rituais de luto em colaboração com praticantes espirituais e religiosos) Envolver adultos e adolescentes em atividades concretas, intencionais e de interesse comum (como auxiliar no cuidado de doentes, especialmente aqueles atendidos em casa e organizar eventos voltados à promoção de um estilo de vida saudável) Incentivar atividades que facilitem a inclusão de pessoas vulneráveis Fig. 6: Intervenção de SPSSM na comunidade durante a fase de resposta Incentivar a organização de atividades recreativas para as crianças e incentivar a retomada da escolarização das crianças, mesmo que apenas parcialmente Minimizar os danos relacionados ao álcool e drogas por meio de argumentação e da comunicação contra uma pluma transportada pelo ar e radionuclídeos depositados ao ar livre. Fase tardia da resposta À medida que a quantidade de dados de monitoramento ambiental e humano aumenta, a situação torna-se menos incerta e outras ações de proteção podem ser implementadas, levando em consideração o prognóstico da situação radiológica a longo prazo. A realocação temporária é a movimentação de pessoas, a ser realizado de forma não urgente, de uma área contaminada para habitação temporária para evitar a exposição crônica à radiação. Pode ser uma continuação da ação protetora urgente de evacuação (como uma ação de longo prazo). Se o retorno após a realocação não for possível dentro de um ou dois anos, a realocação é considerada permanente e muitas vezes é chamada de reassentamento. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM NA FASE TARDIA DA EMERGÊNCIA 28 6 | CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM NA FASE TARDIA DA EMERGÊNCIA uando a fase aguda da emergência terminar, o sistema de saúde pública deve se concentrar na implementação de vigilância contínua e procedimentos de avaliação de risco, bem como promover acesso a serviços de saúde e acompanhamento contínuo de longo prazo, quando apropriado. O envolvimento amplo e inclusivo das partes interessadas é necessário para o levantamento das ações de proteção, permitindo a recuperação a longo prazo e o retorno ao senso de normalidade, ou seja, a reabilitação adequada das condições de vida (ao mesmo tempo em que equilibra os aspectos radiológicos e não radiológicos, para definir a nova situação) (9). Os recursos de comunicação também são importantes para ajudar as comunidades afetadas a entender a nova situação, permitindo que elas gerenciem seu risco radiológico, conforme viável, dentro de seu contexto cultural. Depois que uma população foi exposta a estresses graves, é preferível focar no desenvolvimento da comunidade a médio e longo prazo e nos serviços de saúde mental baseados em evidências e intervenções psicossociais, conforme explorado em Reconstruindo melhor (66). As emergências radiológicas podem ter um impacto duradouro nas comunidades afetadas, na saúde e na economia podendo persistir por décadas, como foi visto no passado. Portanto, essas consequências requerem acompanhamento de longo prazo e apoio da comunidade (54). Q 29 Infelizmente, embora o vigor e o financiamento dos programas SPSSM sejam maiores durante ou imediatamente após emergências agudas, a saúde mental e os efeitos psicossociais tendem a durar muito mais do que a fase de crise aguda. Em Fukushima, níveis reduzidos de estresse foram relatados entre os evacuados que foram autorizados a voltar para suas casas após a conclusão dos trabalhos de descontaminação (67). O desenvolvimento de serviços na perspectiva de atendimento de longo prazo tem como foco o estabelecimento de acesso sustentável aos serviços de saúde mental para toda a comunidade e não se restringe a subpopulações identificadas com base na exposição à radiação. No entanto, os serviços prestados dentro de um único sistema integrado e baseado na comunidade podem, quando necessário, ser adaptados para atender às necessidades de diferentes subpopulações. Os exemplos incluem a prestação de serviços de extensão/programas de conscientização para comunidades afetadas vulneráveis ou grupos marginalizados que relutam ou não podem comparecer aos serviços clínicos (41). 6.1 CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS E ESTIGMATIZAÇÃO O estigma social no contexto da saúde é uma associação negativa aplicada a uma pessoa ou grupo que teve uma doença específica. Em um surto, isso pode significar que as pessoas são rotuladas, estereotipadas, discriminadas, tratadas separadamente e/ou que sofrem perda de status devido a uma ligação percebida com uma doença (68). Tal tratamento pode afetar negativamente os portadores da doença, bem como seus cuidadores, familiares, amigos e comunidades. Pessoas que não têm a doença, mas compartilham outras características com esse grupo, também podem sofrer estigmatização. Por exemplo, a pandemia do COVID-19 provocou estigma social e comportamentos discriminatórios contra pessoas de certas origens étnicas, bem como qualquer pessoa que tenha tido contato com o vírus. É compreensível que haja confusão, ansiedade e medo entre o público. Infelizmente, esses fatores também alimentam estereótipos prejudiciais. As evidências mostram claramente que o estigma e o medo em torno das doenças transmissíveis dificultam a resposta (69, 70). Construir confiança utilizando-se serviços de saúde confiáveis e aconselhamentos baseados em evidências contraria esse medo, o que permite que as pessoas tenham empatia com as pessoas afetadas, entendam a própria doença e adotem medidas práticas e eficazes para manter a si e seus entes queridos seguros (59). Estigma e discriminação podem se apresentar após a exposição à radiação ionizante (25, 47). Por exemplo, a palavra japonesa “hibakusha”, que se refere aos sobreviventes da bomba atômica, tem sido usada para estigmatizar os sobreviventes dos bombardeios atômicos em Hiroshima e Nagasaki (1, 23). Em Chernobyl, trabalhadores responsaveis pelo tarbalho na usina pós acidente , pessoas evacuadas e residentes nas áreas contaminadas por precipitação radioativa foram oficialmente rotulados como “vítimas de Chernobyl” e foram compensados de várias maneiras (por exemplo, acompanhamento médico anual, férias de reabilitação em locais especiais, pequenas quantias em dinheiro, etc.). Isso reforçou a estigmatização das pessoas afetadas e à percepção de sua dependência de apoio externo, o que acabou levando à hostilidade em relação às vítimas de Chernobyl pelas comunidades vizinhas que inicialmente as aceitaram (2). Após o acidente nuclear de Fukushima em 2011, o bullying causado pelo estigma e preconceito em O medo da discriminação pode levar ao auto-estigma quando as pessoas perdem a autoconfiança e sofrem com o isolamento social” ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 30 relação aos evacuados, incluindo crianças, tornou- se um problema social (39). Uma das principais preocupações levantadas tanto pelas pessoas realocadas quanto pelas que ficaram em suas casas foi o medo da discriminação (42). O medo da discriminação também pode levar ao auto-estigma quando as pessoas perdem a autoconfiança e sofrem com o isolamento social (1). Os jovens são especialmente vulneráveis ao estigma, pois podem se preocupar em serem vistos negativamente por seus pares devido a suposições feitas sobre os efeitos da radiação, tais como os resultados da gravidez e a saúde de seus futuros filhos (1, 3). Foi relatado que mulheres jovens de Fukushima muitas vezes tentam esconder o fato de terem vivido em Fukushima (42). Além disso, os trabalhadores da usina nuclear de Fukushima Daiichi (e seus familiares) também foram estigmatizados e culpados pelo público pelas consequências do acidente. Discriminação, estigma e insultos contra os trabalhadores nucleares foram relatados como os principais fatores contribuintes para efeitos adversos à saúde mental 2 a 3 meses após o desastre (71). Para abordar e gerenciar a estigmatização das pessoas, a Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho (SCVCV) fez várias recomendações em sua resolução de 2019 (72). Estes incluem o seguinte: ■ Comprometer-se a focar nos elementos positivos da saúde mental e bem-estar psicossocial para indivíduos, famílias e comunidades por meio de atividades de promoção e prevenção da saúde mental, em vez de adotar uma abordagem de déficit e doença no trabalho humanitário. ■ Trabalhar por meio de mecanismos de apoio existentes que indivíduos, famílias e comunidades reconheçam, confiem e possam acessar. ■ Integrar o SPSSM em outras áreas e estruturas de programação relevantes para reduzir o estigma associado ao acesso ao SPSSM. ■ Fornecer informações oportunas, precisas e relevantes sobre saúde mental e bem- estar psicossocial sob medida para grupos- alvo específicos por meio de métodos de comunicação adequados (incluindo mídias sociais), dependendo do contexto e do público. ■ As mensagens sobre saúde mental e bem-estar psicossocial devem ter como objetivo influenciar positivamente as atitudes e comportamentos em relação às pessoas afetadas e não colocá-las em risco de mais isolamento e estigmatização. 6.2 INTERVENÇÕES de SPSSM A NÍVEL COMUNITÁRIO DURANTE A FASE TARDIA DA EMERGÊNCIA Uma série de intervenções de SPSSM padrão são recomendadas após emergências. Conforme afirmado ao longo deste documento, a comunicação e a educação do público são importantes durante a fase pós-emergência, pois isso promove a transparência e a confiança. Todo esforço deve ser feito para reconstruir a confiança nas estruturas sociais por meio do empoderamento da comunidade (34). Isso cria mecanismos para preencher as lacunas criadas pela ruptura das redes sociais de apoio e engaja as comunidades no processo de tomada de decisão. Tal abordagem cria o sentimento de propriedade compartilhada entre o público e reconstrói a confiança nas estruturas oficiais. A estratégia de comunicação deve incluir a educação do público sobre os riscos da exposição à radiação para evitar o medo desnecessário e a estigmatização social das pessoas afetadas, compartilhando mecanismos positivos de enfrentamento e incentivando o comportamento de busca de saúde (34). As intervenções devem enfatizar a importância de aceitar os evacuados na comunidade de acolhimento, juntamente com o estabelecimento de sistemas de apoio social para integrá-los (temporariamente) e educar trabalhadores comunitários, bem como líderes comunitários (como chefes de aldeias, assistentes sociais e de saúde, professores, jornalistas, líderes religiosos) em habilidades básicas de atendimento psicológico (41). Essas habilidades básicas incluem PSP, apoio emocional, fornecimento de informações/ resposta a perguntas frequentes, incentivo a comportamentos saudáveis e assim por diante. As intervenções também devem incluir a criação de grupos de apoio de auto-ajuda inclusivos e CONSIDERAÇÕES SOBRE SPSSM NA FASE TARDIA DA EMERGÊNCIA ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 31 baseados na comunidade. Esses grupos devem trabalhar para promover o apoio emocional mútuo e se concentrar em compartilhar problemas e formular soluções ou buscar maneiras eficazes de lidar com o estresse da emergência e da evacuação. Os grupos podem até desenvolver iniciativas em nível comunitário ou oportunidades de geração de renda para seus membros. As iniciativas de desenvolvimento econômico que incorporam apoio psicológico ajudam as pessoas a regressar a um sentido de normalidade e também a restabelecer o tecido socioeconómico rompido da sociedade e devem ser encorajadas (41). Grupos de risco requerem atenção especial, especialmente crianças. Devem ser implementadas atividades que apoiem as crianças e adolescentes a compreender a situação, reduzir a sua ansiedade e melhorar o seu bem-estar. Tais atividades devem incorporar também tempo para brincadeiras, com o objetivo de permitir que esse grupo volte à normalidade. Durante desastres e emergências, os planos de saúde mental e bem-estar social são frequentemente interrompidos devido à necessidade imediata de lidar com a emergência. Durante a fase pós-emergência, devem ser feitos esforços para restabelecer e apoiar políticas e planos nacionais relevantes de saúde mental e bem-estar social para o atendimento de pessoas com problemas e distúrbios de saúde mental. O objetivo de longo prazo é um sistema de saúde pública funcional com SPSSM como elemento central (66). Os elementos deste sistema incluem: ■ criar vínculos entre as pessoas afetadas e os serviços sociais e de saúde; ■ estabelecer um sistema de referência e tratamento para pacientes com necessidades de saúde mental; ■ garantir a continuidade dos serviços essenciais para pessoas com condições graves de saúde mental ou neurológicas que podem não ter acesso a medicamentos relevantes durante a emergência; ■ disponibilizar intervenções psicológicas sempre que possível para pessoas prejudicadas por sofrimento prolongado. © Getty Images ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES CONSIDERAÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO DO SPSSM 32 nvariávelmente as ações de SPSSM têm se concentrado exclusivamente nas fases de resposta e recuperação. Até recentemente, esta abordagem foi alinhada com modelos típicos que promovem uma resposta eficaz para intervenção em emergências. No entanto, o campo da gestão de desastres e emergências começou recentemente a mudar essas abordagens reativas para uma abordagem mais proativa de redução de risco de desastres. Essa mudança foi formalmente marcada por acordos para redução de risco de desastres, como o Marco de Sendai para Redução de Risco de Dessastres 2015–2030 e os esforços para expandir a adoção generalizada de práticas de redução de risco de desastres nos últimos anos (73). No entanto, embora o apoio psicossocial seja explicitamente mencionado na Estrutura de Sendai de 2015 para Redução do Risco de Desastres 2015-2030 e identificado entre as funções na estrutura de gerenciamento de riscos de desastres e emergências de saúde da OMS (74), a adoção de abordagens proativas tem sido limitada entre os atores do SPSSM em todo o mundo. No 7 | CONSIDERAÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO DO SPSSM entanto, existem alguns exemplos em países que demonstram viabilidade na implementação de programas focados na integração de atividades de SPSSM com perspectivas de redução de risco de desastres, inclusive na preparação. Relatórios sobre as melhores práticas de implementação de SPSSM e estudos de casos de outros tipos de emergências devem ser considerados (ver Quadro 6) Os desafios para a implementação dos requisitos do SPSSM em planos e procedimentos nacionais e locais podem incluir, mas não estão limitados ao seguinte: ■ falta de recursos financeiros e capacidade humana; ■ estigma em torno de questões de saúde mental; ■ comunicação limitada e falta de coordenação entre os setores de saúde mental e proteção radiológica e resposta a emergências; ■ experiência limitada e base de evidências científicas limitadas para apoiar os requisitos de implementação do SPSSM no contexto de preparação e resposta a emergências radiológicas e nucleares. I saúde mental re cu pe ra çã o re sp os ta desastre desafios abordagens pró- ativase st ru tu ra gestão psicossocial redução ca pa ci da de h um an a proteção Q&As preparo confinamento capacitação requerimentos pa rt es in te re ss ad as tomada de decisão comunidade discriminação surtos pe sq ui sa re vi sã o COVID-19 evidência ac id en te fe rr am en ta s p rá ti c o co or de na çã o fontes orientação finança radiação estigma suporte em ergências análise intervenção risco SP SS M engajamento al vo radiológico 33 7.1 FERRAMENTAS PRÁTICAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÔES Esse documento oferece orientação geral relevantes às partes interessadas para sua implementação nos níveis nacional, regional ou local - planejadores de emergência, agências de resposta, autoridades de saúde e assim por diante. As ferramentas práticas para aplicar das ações precisam ser mais desenvolvidas. Estes podem incluir fluxogramas de tomada de decisão, listas de verificação e protocolos, definindo os indicadores para implementação e materiais de comunicação para acompanhamento, como perguntas e respostas, perguntas frequentes, listas de prós e contras e infográficos. Exemplos relevantes de tais ferramentas foram desenvolvidos para outros tipos de emergências (17). Notavelmente, nos setores de emergências humanitárias e desastres naturais, bem como Quadro 6: Capacitação em SPSSM em países do Caribe - um estudo de caso Em 2017, muitos países do Caribe foram drasticamente afetados pelos furacões de categoria cinco Irma e Maria. Durante a resposta e recuperação de emergência, as necessidades de SPSSM muitas vezes não foram atendidas e muitas áreas lutaram para se recuperar. A maioria dos países afetados desenvolveu planos abrangentes de SPSSM, mas a implementação foi limitada devido à força de trabalho, restrições financeiras e práticas. A fim de preencher essa lacuna para futuros eventos perigosos, o Banco de Desenvolvimento do Caribe fez parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para implementar um projeto de 18 meses nos países do Caribe. O projeto começou com quatro objetivos: ■ capacitação ■ campanhas de comunicação e conscientização ■ M&A ■ desenvolvimento de planos acionáveis específicos para cada país. Um treinamento de instrutores de quatro dias para profissionais de saúde mental foi realizado em 2018 para capacitar para fornecimento PSP e aplicar o Guia de Intervenção Humanitária do Programa de Ação Global de Saúde Mental (mhGAP- HIG). O treinamento incluiu o desenvolvimento de uma lista de profissionais SPSSM que responderiam a emergências e divulgariam o treinamento. Em seguida, foram realizadas sessões de treinamento de atualização, cada uma com foco em componentes específicos de resposta, como avaliação de necessidades, A&M e violência comunitária, que foram então colocados em uma plataforma online para maior divulgação. Após 2017, a OPAS também reconheceu o impacto que o estigma e os papéis tradicionais de gênero, entre as comunidades caribenhas, continuam a ter na determinação do comportamento de busca de ajuda. Para atender a isso, a OPAS e o Banco de Desenvolvimento do Caribe desenvolveram uma campanha de conscientização com o slogan “Juntos mais fortes” com base no princípio “um amor, uma família” de muitas culturas caribenhas. Seu objetivo é disseminar informações sobre habilidades de enfrentamento durante uma emergência, mas também combater o estigma em torno da procura de ajuda, principalmente entre os homens. Esta campanha consiste em anúncios de utilidade pública, depoimentos em áudio e vídeo, postagens em mídias sociais e quadrinhos ilustrados da PSP. Essas abordagens foram testadas e contribuíram significativamente para aumentar a capacidade de resposta do SPSSM após o furacão Dorian no final de 2019. ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 34 experiências recentes com surtos de doenças transmissíveis, como a doença do vírus Ebola, a doença do vírus Zika e COVID-19 que oferecem uma infinidade de exemplos de aplicação de tais ferramentas e serviços, alguns deles adaptados para grupos específicos ou um ambiente específico. Por exemplo, a OMS desenvolveu uma série de materiais de orientação que abordam as necessidades do SPSSM em resposta à COVID-19, incluindo considerações sobre o auto-isolamento de pessoas, bem como ferramentas especiais inovadoras voltadas para crianças pequenas (59, 75). 7.2 NECESSIDADES DE PESQUISA Apesar dos inúmeros relatos de experiências em cenários de desastres, a maioria das evidências existente é de natureza descritiva, o que fornece um suporte bastante fraco para recomendações baseadas em evidências sobre a implementação do SPSSM no contexto de emergências radiológicas e nucleares. Portanto, estudos epidemiológicos de tipo analítico fortaleceriam a base de evidências de futuras recomendações de políticas relativas à implementação do SPSSM. Uma revisão sistemática sobre o impacto na saúde mental do acidente de Fukushima analisou 79 estudos publicados recentemente (18). No entanto, poucos estudos dessa revisão sistemática avaliaram a resiliência das pessoas afetadas. Estudos futuros devem ser estruturados para fornecer cuidados adequados e eficazes, bem como melhorar a compreensão da resiliência dos sobreviventes afetados. Ao resumir as necessidades de pesquisas futuras, os autores afirmaram: “A maioria desses estudos foi desprovida de grupos de controle configurados, portanto, pesquisas futuras precisam estabelecer metodologias meticulosamente projetadas para confirmar esses achados... efeitos”. Outra revisão sistemática do mesmo grupo de pesquisadores focou nas consequências emocionais e comportamentais do acidente nuclear em Fukushima, como estigmatização das pessoas afetadas, risco de suicídio e uso de tabaco e álcool entre os sobreviventes do desastre, bem como sua percepção sobre o risco da radiação à sua própria saúde e à saúde das gerações futuras (76). Aqui, também, as metodologias dos estudos não foram padronizadas. Estudos futuros com foco em métodos de intervenção e seus resultados serão, portanto, cruciais. Houve um número limitado de estudos sobre discriminação e estigmatização entre as pessoas afetadas pelo acidente nuclear em Fukushima, apesar de haver muitas notícias destacando esta questão. Poucos estudos transversais e longitudinais sobre usinas nucleares relataram o impacto da discriminação e estigmatização na saúde mental, mas mesmo para ambientes não ocupacionais, essa relação ainda não foi elucidada. Futuros estudos com foco na discriminação e estigmatização e em intervenções contra tal comportamento são necessários. As lacunas de pesquisa adicionais incluem: ■ análise comparativa da eficácia e impacto de vários tipos de intervenção de SPSSM; ■ pesquisa sobre as razões subjacentes da vulnerabilidade, os papéis de vários fatores que modificam as vulnerabilidades e as diferenças entre vários grupos da população; ■ desenvolvimento de um protocolo de pesquisa padrão e pesquisas compatíveis que permitam a intercomparação ou agrupamento de dados; ■ Identificação das melhores abordagens para o envolvimento interdisciplinar da área de proteção radiológica e ciências sociais e humanas para desenvolvimento de uma orientação harmonizada (com base na experiência em proteção contra radiações, ciências sociais e humanas) e melhorar as normas e padrões internacionais para aplicações do SPSSM em emergências radiológicas; ■ desenvolvimento de currículos de treinamento e educação interdisciplinar que atendam às necessidades do SPSSM para preparação e resposta a emergências envolvendo radiação. Estudos futuros devem ser estruturados para melhorar a compreensão da resiliência aos sobreviventes afetados” CONSIDERAÇÕES PARA IMPLEMENTAÇÃO DO SPSSM ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 35 8 | CONCLUSÕES ma abordagem de saúde pública é essencial para trabalhar a saúde mental e as consequências psicossociais da emergências radiológicas e nucleares (10, 11). Muitas das sequelas sociais e de saúde mental após emergências envolvendo radiação ionizante são semelhantes às de outras situações de emergência. No entanto, o medo agudo, as respostas psicológicas a doenças somáticas e lesões e o desenvolvimento a longo prazo de sintomas inexplicáveis do ponto de vista médico são particularmente prováveis em emergências radiológicas ou nucleares (3, 36, 77). Muitas das intervenções psicossociais e de saúde mental propostas não requerem um alto nível de habilidade especializada ou equipamentos caros para serem implementadas, mas requerem uma abordagem multidisciplinar, coordenação intersetorial, capacitação sistemática por meio de treinamento de pessoal (para comunicar efetivamente àqueles afetados) e métodos para divulgar informações sobre riscos da radiação que U permitam ao público conhece-los.O planejamento e a coordenação de plano de contingência são essenciais para preparar as comunidades e os profissionais de saúde para responder adequadamente e se recuperar de qualquer emergência. O desenvolvimento de serviços de saúde mental baseados em evidências ao longo de todo o ciclo de emergência contribuirá para uma resposta eficiente, melhorará a recuperação garantindo que as comunidades se reconstruam e floresçam. Historicamente, os campos de proteção radiológica e SPSSM funcionaram de forma independente. Essa proposta estabelece um precedente único e representa um passo inicial para integrá-los durante todo o ciclo de emergência. Ao detalhar os aspectos de saúde mental e psicossociais das emergências, particularmente as de acidentes radiológicos e nucleares, esse documento marca uma tentativa significativa de preencher a lacuna entre esses dois campos. Espera-se que essa integração leve a uma melhor preparação, melhor resposta e melhores resultados para todos os afetados por emergências. © Annie Bodmer-Roy / Salve as Crianças REFERÊNCIAS 36 1. Watts J. Tokyo Japan’s hibakusha still battle the effects of US nuclear bombs. The Lancet. 2000;356:1009. [Cited: 17 11, 2020.] https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140- 6736(05)72631-3 2. World Health Organization. Health effects of the Chernobyl accident and special health care programmes. Geneva: WHO; 2005. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.who. int/publications/i/item/9241594179 3. Bromet EJ, Havenaar JM. Psychological and perceived health effects of the Chernobyl disaster: a 20-year review. Health Phys. 2007;93:516–521. . [Cited: 17 11, 2020.] https://journals.lww.com/health-physics/ Abstract/2007/11000/PSYCHOLOGICAL_AND_ PERCEIVED_HEALTH_EFFECTS_OF_THE.17.aspx 4. Hasegawa A, Tanigawa K, Ohtsuru A, Yabe H, Maeda M, et al. From Hiroshima and Nagasaki to Fukushima - Health effects of radiation and other health problems in the aftermath of nuclear accidents, with an emphasis on Fukushima. The Lancet. 2015;992:479-488. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS0140-6736(15)61106-0/fulltext 5. Havenaar JM, Bromet EJ, Gluzman S. The 30-year mental health legacy of the Chernobyl disaster. World Psychiatry. 2016;15: 181-182. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4911770/pdf/WPS- 15-181.pdf 6. Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards, IAEA Safety Standards Series No. GSR Part 3, IAEA, Vienna (2014). [Cited: 17 11, 2020.] https://www-pub.iaea.org/MTCD/ publications/PDF/Pub1578_web-57265295.pdf 7. Preparedness and Response for a Nuclear or Radiological Emergency, IAEA Safety Standards Series No. GSR Part 7, IAEA, Vienna (2015). [Cited: 17 11, 2020.] https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/ Pub1133_scr.pdf 8. Arrangements for Preparedness for a Nuclear or Radiological Emergency, IAEA Safety Standards Series No. GS-G-2.1, IAEA, Vienna (2007). [Cited: 17 11, 2020.] https://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/ Pub1265web.pdf 9. Arrangements for the Termination of a Nuclear or Radiological Emergency, IAEA Safety Standards Series No. GSG-11, IAEA, Vienna (2018). [Cited: 17 11, 2020.] https:// www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/PUB1796_web. pdf 10. Carr Z, Weiss W, Roebbel N, Abrahams J. Protecting Public Health in Nuclear Emergencies-the Need to Broaden the Process. Radiat Prot Dosimetry. 2016 Sep;171(1):163- 7. doi: 10.1093/rpd/ncw233. Epub 2016 Aug 19. [Cited: 17 11, 2020.] https://academic.oup.com/rpd/article- abstract/171/1/163/2413790 11. Carr Z, Maeda M, Oughton D, Weiss W. Non- radiological impact of a nuclear emergency: preparedness REFERÊNCIAS and response with the focus on health. Radiat Prot Dosimetry. 2018;182: 112–119. [Cited: 17 11, 2020.] https:// academic.oup.com/rpd/article-abstract/182/1/112/5096862 12. The radiological accident in Goiania. Vienna: International Atomic Energy Agency;1988. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www-pub.iaea.org/mtcd/publications/pdf/pub815_web.pdf 13. Methodologies for assessing the economic consequences of nuclear reactor accidents. Paris: OECD, 2000. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.oecd-nea.org/jcms/ pl_13348 14. IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (IASC). 2007. [Cited: 17 11, 2020.] www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_iasc_ mental_health_psychosocial_june_2007.pdf 15. Environmental consequences of the Chernobyl accident and their remediation: twenty years of experience. Radiological assessment reports series No.8. Vienna: International Atomic Energy Agency, 2006. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.iaea.org/publications/7382/environmental- consequences-of-the-chernobyl-accident-and-their- remediation-twenty-years-of-experience 16. WHO Fact Sheet. Ionizing radiation, health effects and protective measures. [Online] Geneva: WHO, 2016. [Cited: 02 02, 2020.] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/ionizing-radiation-health-effects-and-protective- measures 17. WHO Mental health and psychosocial support in emergencies. www.who.int. [Online] WHO, 2005. [Cited: 11 04, 2020.] https:// www.who.int/mental_health/resources/ 18. Shigemura J, Terayama T, Kurosawa M, Kobayashi Y, Toda H, Nagamine M, et al. Mental health consequences for survivors of the 2011 Fukushima nuclear disaster: A systematic review. Part 1: Psychological consequences. CNS Spectrums 2020:1-16. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/ article/abs/mental-health-consequences-for- survivors-of-the-2011-fukushima-nuclear-disaster-a- systematic-review-part-1-psychological-consequences/ A0B246EB398745FDEE92AF78CA6D1B96 19. World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. mhGAP Humanitarian Intervention Guide (mhGAP-HIG): Clinical management of mental, neurological and substance use conditions in humanitarian emergencies. Geneva: WHO, 2015. [Cited: 17 11, 2020.] https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/162960/9789241548922_eng.pdf 20. NATO Civil Emergency Planning. Project on Minimum Standards and Non-Binding Guidelines for First Responders Regarding Planning, Training, Procedure and Equipment for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear (CBRN) Incidents. Guidelines for First responders to a CBRN incident. 2014. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.nato.int/nato_static_ fl2014/assets/pdf/pdf_2016_08/20160802_140801-cep-first- responders-CBRN-eng.pdf 37 21. Hick JL, Weinstock DM, Coleman CN, Hanfling D, Cantrill S, Redlener I, et al. Health care system planning for and response to a nuclear detonation. Disaster Med Public Health Prep. 2011;5(Suppl. 88):S73–S88. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.cambridge.org/core/journals/ disaster-medicine-and-public-health-preparedness/article/ health-care-system-planning-for-and-response-to-a-nuclear- detonation/C77E91B72B9302D4A8F0CF0E687FA105# 22. Kim Y, Tsutsumi A, Izutsu T, Kawamura N, Miyazaki T, Kikkawa T. Persistent distress after psychological exposure to the Nagasaki atomic bomb explosion. Brit J Psychiat. 2011;199: 411-416. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of- psychiatry/article/persistent-distress-after-psychological- exposure-to-the-nagasaki-atomic-bomb-explosion/05D47A8 B83C79466F9EBCEA47E5020B0 23. Ben-Ezra M, Shigemura J, Palgi Y, Hamama-Raz Y, Lavenda O, Goodwin R. From Hiroshima to Fukushima: PTSD symptoms and radiation stigma across regions in Japan. J PSychiat Res. 2015; 60: 185- 86. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/ S0022395614002969 24. Bromet EJ, Havenaar JM, Guey LT. A 25-year retrospective review of the psychological consequences of the Chernobyl accident. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23:297–305. [Cited: 17 11, 2020.] https://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0936-6555(11)00533-4 25. Maeda M, Oe M. Mental Health Consequences and Social Issues After the Fukushima Disaster. Asia Pacific J Public Health. 2017;29(2S): 36S–46S. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals.sagepub.com/doi/ full/10.1177/1010539516689695 26. Suzuki T. Nuclear Energy Policy after the Fukushima Nuclear Accident: An Analysis of “Polarized Debate” in Japan. [book auth.] Edited by Tolga Taner. Energy Policy. sl.: IntechOpen, 2019. [Cited: 17 11, 2020.] https://www. intechopen.com/books/energy-policy/nuclear-energy- policy-after-the-fukushima-nuclear-accident-an-analysis-of- polarized-debate-in-japan 27. Cleary PD. Houts, PS. The Psychological Impact of the Three Mile Island Incident. 1984, J Human Stress. 1984; 10: 28-34. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.tandfonline. com/doi/abs/10.1080/0097840X.1984.9934956 28. Fukasawa, M, Kawakami, N, Umeda, M, Miyamoto K, Akiyama T, Horikoshi, Yasumura S, Yabe H, Bromet EJ. Environmental radiation level, radiation anxiety, and psychological distress of non-evacuee residents in Fukushima five years after the Great East Japan. SSM - Pop Health. 2017;3: 740- 748. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2352827317301635 29. Miura, I, Nagai, M, Maeda, M, Harigane, M, Fujii, S, Oe, M, et al. Perception of Radiation Risk as a Predictor of Mid-Term Mental Health after a Nuclear Disaster: The Fukushima Health Management Survey. Int J Environ Res Public Health. 2017;14: E1067. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.mdpi.com/1660-4601/14/9/1067 30. Ben-Zur H, Zeidner M. Threat to Life and Risk- Taking Behaviors: A Review of Empirical Findings and Explanatory Models. Pers Soc Psychol Rev. 2009;13: 109–128. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals.sagepub. com/doi/abs/10.1177/1088868308330104 31. Hanna F. Alcohol and substance use in humanitarian and post-conflict situations. East Med Health J. 2017;23: 231-235. [Cited: 17 11, 2020.] https://applications.emro. who.int/EMHJ/V23/03/EMHJ_2017_23_03_231_235.pdf 32. International Health Regulations (2005) - 3ed. Geneva: World Health Organization. 2016:84. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.who.int/publications/i/ item/9789241580496 33. Seto M, Nemoto H, Kobayashi N, Kikuchi S, Honda N, Kim Y, Kelman I, Tomita H. Post-disaster mental health and psychosocial support in the areas affected by the Great East Japan Earthquake: a qualitative study. BMC Psych. 2019;19:261. [Cited: 17 11, 2020.] https:// bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/ s12888-019-2243-z 34. Communicating risk in public health emergencies: a WHO guideline for emergency risk communication (ERC) policy and practice. Geneva: World Health Organization, 2017. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.who. int/publications/i/item/communicating-risk-in-public-health- emergencies 35. Perko T, Turcanu C, Gennen D. Media reporting and changes in public opinion after Fukushima nuclear accident: Belgium as case study. Int. J. Nucl Govern Econ Ecol. 2012; 3: 291-307. [Cited: 17 11, 2020.] http://www. inderscience.com/storage/f789124110116253.pdf 36. Report on International Symposium on Communicating Nuclear and Radiological Emergencies to the Public. Vienna: International Atomic Energy Agency. 2018. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.iaea.org/sites/ default/files/19/01/cn-265-report.pdf 37. Tsubokura M, Onoue Y, Torii HA, Suda S, Mori K, Nishikawa Y, et al. Twitter use in scientific communication revealed by visualization of information spreading by influencers within half a year after the Fukushima Daiichi nuclear power plant accident. PLoS-ONE. 2018;13:e0203594. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals. plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0203594 38. Gouweloos J, Dückers M, te Brake H, Kleber R, Drogendijk A. Psychosocial care to affected citizens and communities in case of CBRN incidents: a systematic review. Environ Intl. 2014; 72:46-65. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.ifv.nl/kennisplein/Documents/201405-impact- arq-uu-gouweloos-brake-duckers-kleber-drogendijk- psychosocial-care-cbrn.pdf 39. Sawano, T, Nishikawa, Y, Ozaki, A, Leppold C, Tsubokura, M. The Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident and school bullying of affected children and adolescents: the need for continuous radiation education. J Radiat Res. 2018;59:381–384. [Cited: 17 11, 2020.] https://academic.oup.com/jrr/article/59/3/381/4964812 ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 38 40. Ginzburg HM. The psychological consequences of the Chernobyl accident - Findings from the International Atomic Energy Agency Study. Public Health Reports. 1993;108:184– 192. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1403359/pdf/ pubhealthrep00068-0042.pdf 41. Community-Based Approaches to MHPSS Programmes: A Guidance Note. IASC Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (IASC), 2019 [Cited: 17 11, 2020.] https://reliefweb.int/ report/world/community-based-approaches-mhpss- programmes-guidance-note 42. Fukushima families: children and families affected by Fukushima’s nuclear crisis share their concerns one year on. Tokyo: Save the Children. 2012. [Cited: 17 11, 2020.] https://resourcecentre.savethechildren.net/node/5746/ pdf/5746.pdf 43. EPR-Public Communication-2012. Communication with the public in a nuclear or radiological emergency. Vienna: International Atomic Energy Agency. 2012. [Cited: 17 11, 2020.] www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/EPR- Communcation_web.pdf 44. Guanlett L, Almot RJ, Robin G. How to inform the public about protective actions in a nuclear or radiological incident: a systematic review. Lancet Psychiat. 2019;6:72- 80. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.thelancet.com/ journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30173-1/fulltext 45. Kuroda Y, Iwasa H, Orui M, Moriyama N, Nakayama C, Yasumura S. Association between Health Literacy and Radiation Anxiety among Residents after a Nuclear Accident: Comparison between Evacuated and Non- Evacuated Areas. Int J Environ Res 2018;15:1463. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.mdpi.com/1660-4601/15/7/1463 46. World Health Organization, War Trauma Foundation and World Vision International. Psychological first aid: guide for field workers. Geneva: World Health Organization, 2011. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.who.int/ publications/i/item/9789241548205 47. Nukui H, Midorikawa, S, Murakami, M. Maeda M, and Ohtsuru A. Mental health of nurses after the Fukushima complex disaster: a narrative review. J Radiat Res. 2018; 59:ii108–ii113. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5941163/pdf/rry023.pdf 48. Rahu K, Rahu M, Tekkel M, Bromet E. Suicide Risk Among Chernobyl Cleanup Workers in Estonia Still Increased: An Updated Cohort Study. AEP. 2006;16: 917–919. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.sciencedirect. com/science/article/abs/pii/S104727970600192X 49. Matsuoka Y, Nishi D, Nakaya N, Sone T, Noguchi H, Hamazaki K, et al. Concern over radiation exposure and psychological distress among rescue workers following the Great East Japan Earthquake. BMC Pub Health 2012;12:249. [Cited: 17 11, 2020.] https://bmcpublichealth. biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-12-249 50. Antares Foundation. Managing stress in humanitarian workers. Guidelines for good practice. [Online] 2012. [Cited: 09.11, 2020.] [Cited: 17 11, 2020.]: https://www. antaresfoundation.org/filestore/si/1164337/1/1167964/ managing_stress_in_humanitarian_aid_workers_ guidelines_for_good_practice.pdf 51. Ethical foundations of the system of radiological protection. ICRP Publication 138. Ann ICRP. 2018;47. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.icrp.org/publication. asp?id=ICRP%20Publication%20138 52. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, Publication 103. ICRP. 2-4, Ann ICRP. 2007;37: 35. [Cited: 17 11, 2020.] http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20 Publication%20103 53. Hayakawa, M. Increase in disaster-related deaths: risks and social impacts of evacuation. Ann ICRP. 2016;45(2_ suppl):123–128. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals. sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0146645316666707 54. Operationalising Psychosocial Support in Crisis (OPSIC) Project. The Comprehensive Guideline on Mental Health and Psychosocial Support in Disaster Settings. 2016. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.uibk.ac.at/ psychologie/fachbereiche/psychotraumatology/resources/ opsic-mhpss-comprehensive-guideline-june-2016.pdf 55. Cooper J. Mental health and psychosocial support in the face of Ebola in Liberia: The personal and professional intersect. A personal account. Intervention 2015;13:49- 57. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.interventionjournal. com/sites/default/files/Mental_health_and_psychosocial_ support_in_the_face.7.pdf 56. A Common Monitoring and Evaluation Framework for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee (IASC). 2017. [Cited: 17 11, 2020.] https:// interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group- mental-health-and-psychosocial-support-emergency- settings/iasc-common 57. Dailey S, Jungersen TS. The mental health effects of sheltering-in-place. Counseling Today. [Online] June 13, 2013. [Cited: 02 07, 2020.] https://ct.counseling. org/2013/06/the-mental-health-effects-of-sheltering-in- place/ . 58. Iodine thyroid blocking: guidelines for use in planning for and responding to radiological and nuclear emergencies. Geneva: World Health Organization, 2017. [Cited: 17 11, 2020.] https://apps.who.int/iris/handle/10665/259510 59. Interim Briefing Note - Addressing mental health and psychosocial aspects of COVID19 outbreak. Version 1.5. February 2020. [web] [prod.]: IASC Reference Group on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings, 2020. [Cited: 17 11, 2020.] https:// interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group- mental-health-and-psychosocial-support-emergency- settings/interim-briefing REFERÊNCIAS 60. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) - Federal Office of Civil Protection and Disaster Assistance. Psychosoziales Krisenmanagement in CBRN-Lagen. BKK. 2011: 59- 108. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.coe.int/t/dg4/ majorhazards/ressources/virtuallibrary/materials/germany/ CBRN_Flyer_Internet.pdf 61. Carter H, Drury J, Rubin GJ, Williams RJ, Amlôt R. Effective responder communication improves efficiency and psychological outcomes in a mass decontamination field experiment: implications for public behaviour in the event of a chemical incident. 2014, PLoS ONE. 2014;9: e89846. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals. plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal. pone.0089846&type=printable 62. Johnson NR. Panic and the breakdown of social order: popular myth, social theory, and empirical evidence. 1987, Sociolog Focus. 1987;20:171–83. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00380237.19 87.10570950 63. Durodie B, Wessely S. Resilience or panic? The public and terrorist attack. Lancet. 2002;360:1901-2. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.kcl.ac.uk/kcmhr/publications/assetfiles/ cbrn/Durodie2002-resilienceorpanic.PDF 64. Carter H, Drury J, Amlôt R, Rubin GJ, Williams R. Applying crowd psychology to develop recommendations for the management of mass decontamination. Health Sec 2015;13:45–53. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4389693/ 65. Freyberg CW, Arquilla B, Fertel BS, Tunik MG, Cooper A. Disaster Preparedness: hospital decontamination and the pediatric patient – guidelines for hospitals and emergency planners. Prehosp Disas Med 2008;23:166- 172. [Cited: 17 11, 2020.] https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/18557297/ 66. Building back better: sustainable mental health care after emergencies. Geneva: World Health Organization, 2013. [Cited: 17 11, 2020.] https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/96378/WHO_MSD_MER_13.1_ eng.pdf?sequence=8 67. Murakami M, Takebayashi Y, Tsubokura M. Lower Psychological Distress Levels among Returnees Compared with Evacuees after the Fukushima Nuclear Accident. Tohoku J Exp Med 2019;247:13-17. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.jstage.jst.go.jp/article/tjem/247/1/247_13/_ article 68. IFRC, UNICEF, WHO. Social Stigma associated with COVID-19. A guide to preventing and addressing social stigma. Geneva. 2020. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.unicef.org/media/65931/file/Social%20stigma%20 associated%20with%20the%20coronavirus%20 disease%202019%20(COVID-19).pdf 69. Fischer LS, Mansergh G, Lynch J, Santibanez S.Addressing Disease-Related Stigma During Infectious Disease Outbreaks. (5-6), Cambridge : Cambridge University Press, Dec 2019, Disaster Med Public Health Prep, Vol. 13, pp. 989-994. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.cambridge.org/core/journals/disaster-medicine- and-public-health-preparedness/article/addressing- diseaserelated-stigma-during-infectious-disease-outbreaks/ 348BE5E7B157FC164FD1CC03196F11AE 70. Marbán-Castro E, Villén-Gonzalvo A, Enguita- Fernàndez C, Marín-Cos A, Menéndez C, Maixenchs M, et al. Uncertainties, Fear and Stigma: Perceptions of Zika Virus among Pregnant Women in Spain. 18, Sept 11, 2020, Int J Environ Res Public Health, Vol. 17, p. 6643. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.mdpi.com/1660-4601/17/18/6643 71. Shigemura J, Tanigawa T, Saito I, Nomura S. Psychological distress in workers at the Fukushima nuclear power plants. JAMA 2012;308:667-669. [Cited: 17 11, 2020.] https://jamanetwork.com/journals/jama/ fullarticle/10.1001/jama.2012.9699 72. RESOLUTION CD/19/R5. International Red Cross a d Red Crescent Movement policy on addressing mental health and psychosocial needs. Geneva: IFRC. 2019. [Cited: 17 11, 2020.] https://pscentre.org/wp-content/ uploads/2020/10/CD19-R5-Adopted-MHPSS-need-policy- draft-resolution-FINAL-EN_clean.pdf 73. Sendai Framework for Disaster Risk Reduction 2015–2030. Geneva: United Nations International Strategy for Disaster Reduction (UNISDR); 2015. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.preventionweb.net/files/43291_ sendaiframeworkfordrren.pdf 74. Health Emergency and Disaster Risk Management Framework. Geneva: World Health Organization, 2019. [Cited: 17 11, 2020.] https://www.who.int/hac/techguidance/ preparedness/health-emergency-and-disaster-risk- management-framework-eng.pdf 75. Inter-Agency Standing Committee (IASC). My Hero is You, Storybook for Children on COVID-19. [prod.] Inter- Agency Standing Committee Reference Group on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings (IASC MHPSS RG). Geneva: IASC, 2020. [Cited: 17 11, 2020.] https://interagencystandingcommittee.org/iasc- reference-group-mental-health-and-psychosocial-support- emergency-settings/my-hero-you 76. Terayama T, Shigemura J, Kobayashi Y, Kurosawa M, Nagamine M, Toda H, Yoshino A. Mental health consequences for survivors of the 2011 Fukushima nuclear disaster: A systematic review. Part 2: Emotional and behavioral consequences. CNS Spectrums 2020:1-13. [Cited: 17 11, 2020.] https:// www.cambridge.org/core/journals/cns-spectrums/ article/abs/mental-health-consequences-for-survivors- of-the-2011-fukushima-nuclear-disaster-a-systematic- review-part-2-emotional-and-behavioral-consequences/ 2582F4A09EE7824FACFEC4578B738AE0 77. Murakami M, Sato A, Matsui S, Goto A, Kumagai A, Tsubokura M, et al. Communicating With Residents About Risks Following the Fukushima Nuclear Accident. Asia Pac J Public Health 2017;29:74S-89S. [Cited: 17 11, 2020.] https://journals.sagepub.com/doi/ pdf/10.1177/1010539516681841 ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 39 XXX Grupo: Para os propósitos deste documento grupo é usado para se referir a um grupo de agências que se reúnem para trabalhar em conjunto em direção a objetivos comuns dentro de um determinado setor de resposta a emergências. A abordagem de grupo, instituída em 2006 como parte do processo de Reforma Humanitária das Nações Unidas, é um passo importante no caminho para uma coordenação humanitária mais eficaz. Resiliência da comunidade: É a capacidade de uma comunidade de se recuperar rápida e facilmente das consequências de uma emergência ou desastre. Comunidade: Grupo específico de pessoas, muitas vezes vivendo em uma área geográfica definida, que compartilham uma cultura, valores e normas comuns, são organizados em uma estrutura social de acordo com as relações desenvolvidas dentro da comunidade ao longo de um período de tempo. Os membros de uma comunidade ganham sua identidade pessoal e social compartilhando crenças, valores e normas comuns e também compartilham necessidades comuns e o compromisso de atendê-las. As comunidades também contêm organizações e instituições, como escolas, centros de saúde, organizações religiosas e organizações da sociedade civil, que desempenham funções de apoio aos indivíduos e oferecem um sentimento de pertencimento, segurança e proteção. O contexto da comunidade está inserido no nível social mais amplo, que envolve estruturas sociais, econômicas e políticas. Descontaminação: Remoção total ou parcial da contaminação por um processo físico, químico ou biológico deliberado. Esta definição pretende incluir uma ampla gama de processos para remover a contaminação de pessoas, equipamentos e edifícios, excluindo a remoção de radionuclídeos de dentro do corpo humano, ou a remoção de radionuclídeos por processos naturais de intemperismo ou migração. Desastre: Um desastre é uma interrupção séria do funcionamento de uma comunidade ou sociedade envolvendo perdas e impactos humanos, materiais, econômicos ou ambientais generalizados, que excede a capacidade da comunidade ou sociedade afetada de lidar com seus próprios recursos. Emergência: Uma situação ou evento não rotineiro que requer ação imediata, principalmente para mitigar um perigo real ou percebido ou consequências adversas para a vida humana, saúde, propriedade e meio ambiente. Isso inclui emergências nucleares e radiológicas e quaisquer outros tipos de emergências convencionais, como desastres naturais, surtos, incêndios e liberações de produtos químicos perigosos. Comunicação de risco em emergência: A troca de informações, conselhos e opiniões em tempo real entre especialistas, líderes comunitários ou funcionários e pessoas que estão em risco, que é parte integrante de qualquer resposta de emergência. Trabalhador de emergência: Uma pessoa com deveres específicos como trabalhador em resposta à uma emergência. Evacuação: Remoção rápida e temporária de pessoas de uma área para evitar ou reduzir a exposição à radiação em caso de emergência. Exposição (à radiação): Um estado ou condição de estar sujeito à irradiação de uma fonte que está fora do corpo (ou seja, exposição externa) ou dentro do corpo (como exposição interna). Via de exposição: Uma via pela qual a radiação ou radionuclídeos podem afetar um corpo vivo. Comitê Permanente Inter-Agências (CPI): Estabelecido pela Assembléia Geral das Nações Unidas (ONU) é o fórum de coordenação humanitária mais antigo e de mais alto nível do sistema das Nações Unidas reunindo os chefes executivos de 18 organizações, algumas da ONU, e outras não para garantir a coerência dos esforços GLOSSÁRIO GLOSSÁRIO 40 de preparação e resposta, formular políticas e acordar as prioridades para o fortalecimento da ação humanitária nas emergências. Saúde mental: Um estado de bem-estar em que cada indivíduo desenvolve seu próprio potencial, pode lidar com o estresse normal da vida, pode trabalhar de forma produtiva e frutífera e é capaz de contribuir para sua comunidade. Suporte psicossocial e de saúde mental e (SPSSM): qualquer tipo de apoio local ou externo que visa proteger ou promover o bem-estar psicossocial e/ou prevenir ou tratar a condição de saúde mental. O sistema humanitário global usa o termo SPSSM para unir uma ampla gama de atores que respondem a emergências como o surto de COVID-19, incluindo aqueles que trabalham com abordagens biológicas. Atenção primária: Um processo chave no sistema de saúde, incluindo primeiro contato no cuidado, acessibilidade, acompanhamento contínuo , abrangente e coordenado. O atendimento primário em saúde é acessível no momento da necessidade; os cuidados contínuos concentram-se na saúde a longo prazo de uma pessoa e não na curta duração da doença; a atenção integral é uma gama de serviços adequados aos problemas comuns na respectiva população e a atenção coordenada refere-se ao papel pelo qual a atenção primária atua para coordenar outros especialistas que o paciente possa necessitar. A atenção primária é um subconjunto do Cuidado Primário em Saúde. Atenção Primária à Saúde (APS): Conceito elaborado na Declaração de Alma-Ata de 1978, que se baseia nos princípios de equidade, participação, ação intersetorial, tecnologia adequada e papel central desempenhado pelo sistema de saúde. Primeiros Socorros Psicológicos (PSP): Assistência humana, solidária e prática a outros seres humanos que sofrem de graves crises e que podem precisar de apoio. Inclui os seguintes temas: prestar de cuidados e apoio práticos; avaliar necessidades e preocupações; ajudar as pessoas a atender às necessidades básicas (por exemplo, comida e água, informação); ouvir as pessoas, mas não pressioná-las a falar; confortar as pessoas e ajudá-las a se sentirem calmas; ajudar as pessoas a se conectarem a informações, serviços e suportes sociais; proteger as pessoas de mais danos. Emergência radiológica: Ver também “emergência radiológica ou nuclear”. Para os fins deste documento, o termo emergência radiológica é usado no lugar do termo “emergência radiológica ou nuclear”, que é comumente usado nas Normas Básicas Internacionais de Segurança da Agência Internacional de Energia Atômica. Risco da radiação: efeitos prejudiciais à saúde decorrentes da exposição à radiação (incluindo a probabilidade de tais efeitos ocorrerem) e quaisquer outros riscos relacionados à segurança (incluindo aqueles para o meio ambiente) que possam surgir como consequência direta de: (a) exposição à radiação; (b) presença de material radioativo(incluindo resíduos radioativos) ou sua liberação no meio ambiente; (c) perda de controle sobre um núcleo de reator nuclear, reação em cadeia nuclear, fonte radioativa ou qualquer outra fonte de radiação. Relaciona-se com a probabilidade de que consequências deletérias específicas possam surgir, com a magnitude e o caráter de tais consequências e com os fatores que contribuem para a vulnerabilidade do sujeito exposto. Dependendo do contexto, o termo “risco” pode ser usado para representar uma medida quantitativa ou como um conceito qualitativo. Material radioativo: Refere-se apenas à presença de radioatividade e não indica a magnitude do perigo envolvido. Refere-se a um material designado na legislação nacional ou por um órgão regulador como sujeito a controle regulatório devido à sua radioatividade. Emergência radiológica ou nuclear: Uma emergência envolvendo um perigo devido: (a) a energia resultante de uma reação nuclear em cadeia ou da decomposição dos produtos de uma reação em cadeia (emergência nuclear); ou (b) outros tipos de exposição à radiação (emergência radiológica). O termo “emergência radiológica” é usado em alguns casos quando uma distinção explícita na natureza do perigo é irrelevante 41 ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES (por exemplo, plano nacional de emergência radiológica). Realocação: Movimento não urgente de pessoas de uma área contaminada. É uma ação de proteção de longo prazo que pode ser uma continuação da ação de proteção urgente de evacuação. Uma realocação é permanente (também chamada de “reassentamento”) quando continua por mais de um ano e o retorno não é previsível; caso contrário, é uma realocação temporária. Comunicação de risco: Uma intervenção realizada antes (como parte das atividades de preparação), durante e após a fase de emergência (para apoiar a recuperação), para permitir que todos em risco tomem decisões informadas para proteger a si mesmos, suas famílias e comunidades contra ameaças à sua sobrevivência, saúde e bem-estar. Abrigagem: Ação de proteção urgente usada durante emergências nucleares para fornecer proteção contra exposição externa e reduzir a ingestão de radionuclídeos no ar por inalação, usando uma estrutura para proteção contra uma pluma no ar e/ou radionuclídeos depositados (por exemplo, recomendando que as pessoas fique dentro de casa). 42GLOSSÁRIO ESTRUTURA PARA ORGANIZAÇÃO DO SUPORTE PSICOSSOCIAL E DE SAÚDE MENTAL EM EMERGÊNCIAS RADIOLÓGICAS E NUCLEARES 54 Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis Coordenação de Vigilância Ambiental