Infections par le VIH et cas de SIDA : projections jusqu'en l'an 2000

Infections par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en I'an 2000* J. Chin,' P. Sato2 & J.M. Mann3 Apr6s la reconnaissance du SIDA (syndrome d'immunod6ficience acquise) au d6but des ann6es 80, l'incertitude quant aux dimensions pr6sentes et a venir de l'infection due au VIH (virus de l'immuno- d6ficience humaine) a conduit a l'6laboration de nombreux modeles visant a estimer le nombre actuel et futur de suiets infect6s par le VIH et de cas de SIDA. Le Programme mondial de Lutte contre le SIDA (GPA) de l'Organisation mondiale de la Sant6 (OMS) a mis au point un modele de projection des cas de SIDA fond6 sur les donn6es de s6ropr6valence disponibles et sur le taux annuel de passage de l'infection par le VIH au SIDA, A l'intention des r6gions oi) la notification des cas de SIDA est incomplete et ou l'on n'a pas assez de donn6es pour quantifier les variables biologiques et comportementales. La quasi-totalit des moddles, y compris celui de l'OMS, ont pr6vu une forte augmentation du nombre de cas de SIDA d'ici le d6but des ann6es 1990. On considdre ces projections a court terme comme assez fiables car la plupart des nouveaux cas de SIDA frapperont des suiets ddjA infect6s par le VIH. La pr6vision a plus long terme (jusqu'a 10 ans ou davantage) est moins fiable car la pr6valence du VIH et les tendances futures sont conditionn6es par toute une s6rie de variables encore mal comprises pour la plupart. L 'OMS a donc eu recours a la m6thode Delphi pour les projections de la pr6valence du VIH de 1988 jusqu'au milieu de l'an 2000. Cette m6thode a pour but d'am6liorer la qualit6 des choix et des estimations concernant des points plus incertains en faisant syst6matiquement appel a des "experts". La valeur moyenne des projections obtenues par la m6thode Delphi pour la pr6valence du VIH en l'an 2000 atteint 3 a 4 fois l'estimation de base de 5,1 millions de cas en 1988; on s'est servi de ces projections pour obtenir des estimations annuelles du nombre de cas de SIDA de l'adulte jusqu'en l'an 2000. Les participants a l'enquete Delphi pensent que des programmes coordonn6s de lutte contre le VIH/SIDA sont susceptibles d'eviter pres de la moiti6 des nouvelles infections a VIH qui surviendraient sans cela entre 1988 et l'an 2000. Mais plus de la moiti6 des quelque 5 milions de cas de SIDA projet6s pour la prochaine d6cennie surviendront en d6pit des efforts de pr6vention les plus stricts et les plus efficaces puisqu'ils toucheront des sujets infect6s par le VIH avant 1989. Les projections-selon l'enquete Delphi-du nombre de sujets infect6s et de cas de SIDA obtenues a partir du modele de projection de I'OMS doivent etre p6riodiquement revues et modifi6es a mesure que de nouvelles donn6es deviennent disponibles. Ces projections doivent etre consid6r6es comme le premier d'une s6rie d'efforts visant a d6gager des estimations aux fins des strat6gies de planification de la lutte contre la pand6mie de VIH/SIDA au cours des ann6es 90. Introduction Des donnees precises sur le nombre de sujets infectes par le virus de l'immunodeficience humaine (VIH) et le nombre de cas de SIDA (syndrome d'immuno- * La version originale en anglais de cet article a et6 publi6e dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 66 (1) 1-11 (1990). 1 Chef, Surveillance, prevision et etude d'impact, Programme mondial de lutte contre le SIDA (GPA). Les demandes de tirAs A part doivent etre adressees au Dr J. Chin, SFI/GPA, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 2 EpidAmiologiste, Surveillance, prevision et etude d'impact, Programme mondial de lutte contre le SIDA. 3 Directeur, Programme mondial de lutte contre is SIDA. NO de tire a part: 5056 deficience acquise) font generalement defaut et il est difficile de les recueillir de fagon systematique. La mise au point de modeles permettant d'estimer l'am- pleur actuelle de la pandemie de VIH/SIDA et de faire des projections quant a I'evolution de la situa- tion a donc beaucoup retenu l'attention depuis que la maladie a ete reconnue au debut des annees 80. Les modeles pour le VIH/SIDA qui constituent des representations simplifiees ou des simulations de la realite appartiennent en gros a deux types prin- cipaux. Le premier se fonde sur les cas de SIDA notifies pour etablir des projections. Plusieurs groupes ont de'ja essaye d'etablir des previsions a court terme (< 5 ans) du nombre de cas de SIDA sur la base d'une extrapolation statistique a partir de la courbe tem- porelle des cas notifies (1, 2). On admet qu'apres un ajustement pour les retards inherents aux notifica- Bulletin de lOrganisation mondiale de Ia Santd, U (2): 143-153 (1990) © Organisation mondiale do la Santo 1990 143 J. Chin et al. tions (et, dans certains modeles, apres d'autres ajus- tements pour tenir compte des notifications incom- pletes), les tendances observees dans le passe en ce qui concerne le nombre de cas signales se maintien- dront au cours des prochaines annees. Il s'agit de modeles d'extrapolation relativement simples qui ne font pas appel 'a des donnees biologiques ou epidemiologiques. Ils sont donc limites et ne peuvent servir qu'a des projections 'a court terme la oiu la notification des cas est relativement fiable et com- plete. Le second type de modele est le modele plus complexe fonde sur les processus ou revetant un caractere deterministe. On cherche alors a incorporer des variables biologiques et comportementales qui decrivent la transmission du VIH et son histoire naturelle afin de simuler le processus de l'infection et de la maladie. Avec des modeles valables et des series de donnees exactes, on pourrait prevoir les tendances futures du nombre de sujets infectes et de cas de SIDA; les modeles obtenus seraient aussi tres utiles pour evaluer l'efficacite de differentes mesures de lutte contre le VIH. Or, le principal probleme que posent ces modeles plus complexes tient aux donnees detaillees ou aux estimations fiables des nombreux determinants potentiels de la transmission et de l'his- toire naturelle du VIH dont on a besoin et qui ne sont generalement pas disponibles aujourd'hui. Le present article expose les efforts faits par le Programme mondial de lutte contre le SIDA (GPA) de l'Organisation mondiale de la Sante (OMS) pour obtenir des projections a court terme du nombre de cas de SIDA a l'aide d'un modele de projection du SIDA, ainsi que des projections du nombre de sujets infectes par le VIH jusqu'en l'an 2000, au moyen de la methode Delphi. Mhthodes Modile OMS de projection des cas de SIDA Dans bien des regions, la notification des cas de SIDA est tres incomplete ou alors ne remonte qu'a 1986-1987. En outre, il arrive frequemment que les donnees detaillees permettant de quantifier les variables de la transmission du VIH soient rares voire inexistantes. Dans ce genre de situation, ni l'extrapolation ni la projection deterministe ne peuvent etre utilisees. A l'intention de ces regions, l'OMS a elabore un modele de projection des cas de SIDA qui utilise les donnees des enquetes serologiques concemant le VIH et les taux annuels de passage de l'infection au SIDA (3). Les donnees ou estimations de base necessaires pour appliquer ce modele sont les suivantes: a) Le nombre de sujets nouvellement infectes par le VIH, par annee de contamination. Ces estima- tions peuvent etre fondees sur les donnees fournies par les enquetes serologiques et les observations epidemiologiques indiquant quand l'infection a VIH a commence a se propager largement dans une population determinee. b) La proportion des sujets infectes par le VIH qui devraient faire un SIDA et le taux de passage a la maladie. On a d'abord cru que le taux de passage de l'infection au SIDA pourrait varier selon le mode de transmission et eventuellement selon le groupe racial. Les donnees les plus recentes indiquent toutefois que si l'on peut observer des variations mineures, le taux de passage vers le SIDA apres l'infection (aux fins du present article on s'est limite a l'infection par le VIH-1) ne varie pas beaucoup d'une region ou d'un mode de transmission a l'autre (4). On n'a releve qu'une seule exception nette, pour le passage au SIDA pediatrique, beaucoup plus rapide que chez l'adulte. Dans le modele de l'OMS, on utilise les chiffres ci-apres, fondes sur l'etude de vastes cohortes, pour les taux de passage vers le SIDA de l'adulte: 20% dans les cinq ans et 50% dans les 10 ans suivant l'infection. Au-dela de 10 ans, on ne dispose pas de chiffres, mais aux fins du modele on a suppose un passage vers le SIDA de l'ordre de 75% dans les 15 ans et de 95% dans les 20 ans suivant l'infection. Les details du modele de projection de l'OMS, surtout en ce qui concerne le SIDA pediatrique, ont de'ja 'ete' publi'es (3, 5). Projection de l'lntecllon A VIH jusqu'en l'an 2000 solon la m4thode Delphi La methode Delphi a ete mise au point pour chercher a ameliorer la qualite des choix a effectuer dans des situations relativement incertaines ainsi que pour donner un moyen de quantifier ces choix (6, 7). Il faut pour cela definir un groupe d'experts qui doivent repondre a un questionnaire uniforme. Les reponses sont analysees et les resultats de l'analyse commu- niques aux participants. Dans la recherche d'un con- sensus, les participants sont alors pries de remplir un nouveau questionnaire apres avoir pris connaissance des resultats de la premiere enquete. Pour obtenir les projections dont il est question ici, on a fait appel a 14 specialistes ayant une experience et une connaissance approfondies de l'epidemiologie du VIH/SIDA. Une majorite venait de pays developpes, mais plus de la moitie etaient originaires ou avaient une grande experience des pays en developpement. Aucun participant a l'enquete Delphi ne connaissait l'identite des autres et ne pouvait donc etre influence par leurs reponses. Les WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.I"4 Infections par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en l'an 2000 Tableau 1. Projection de Ia pand6mle de VIH/SIDA solon la m6thode Delphi: sItuation estim6e ou suppos6. A ml-1968 Schama apidamiologique Situation estimee a mi-1988 Pravalence suppos6e du VIH a mi-1988 (en millions) Schemas I et I/I1 (Australie/Nouvelle-Zalande, Pravalence du VIH, 2,5 millions Hommes homosexuels et bisexuels: 1,60 Canada/Etats-Unis d'Am6rique, Nombre cumul6 de cas de SIDA Toxicomanes par voie intraveineuse: 0,83 la plus grande partie de de l'adulte, 150 000 Transfusion de sang/produits sanguins: 0,04 I'Europe occidentale et la Autres, dont transmission de mare & plus grande partie de l'Amarique enfant: 0,03 latine) Sch6ma 11 (Afrique au sud du Sahara et Pravalence du VIH, 2,5 millions Transmission hatarosexuelle: 2,00 certaines parties des Caraibes) Nombre cumula de cas de SIDA de Transmission de mare a enfant: 0,27 I'adulte, 150 000 Transfusion de sang/produits sanguins: 0,15 Instruments d'effraction cutanae mal starilisas (secteur de santa ou non): 0,04 Autres, dont toxicomanes par voie intra- veineuse, hommes homosexuels et bisexuels: 0,04 Sch6ma I// (Europe orientale, Pravalence du VIH, 100 000 Hommes homosexuels et bisexuels: 0,03 Extrame-Orient, Proche et Nombre cumula de cas de SIDA Toxicomanes par voie intraveineuse: 0,03 Moyen-Orient, Afrique du Nord, de l'adulte, moins de 1000 Transmission hatarosexuelle: 0,022 Asie du Sud-Est et la plus Transfusion de sang/produits sanguins: 0,015 grande partie du Pacifique) Autres, dont transmission de mare a enfant et instruments d'effraction cutanae mal starilisas (secteur sanitaire ou non): 0,003 deux etapes de l'enquete se sont deroulees de la mi- decembre 1988 a la mi-avril 1989. Un questionnaire ainsi que les estimations de base pour la mi-1988 et les hypotheses sur les quatre schemas epidemiologiques mondiaux du VIH/SIDA a cette date ont d'abord fait l'objet d'un examen prealable interne avant d'etre envoyes aux parti- cipants (tableau 1). Le tableau 2 presente les autres hypotheses de depart fournies aux participants pour leur permettre d'etablir leurs projections jusqu'au milieu de l'an 2000. Les participants ont ete pries de prevoir le nombre cumule de sujets infectes par le VIH pour chacun des schemas epidemiologiques mondiaux VIH/SIDA (Fig. 1) et d'estimer la propor- tion des infections liees 'a des comportements a risque ou a des categories de transmission differents a l'interieur de chaque schema epidemiologique jusqu'au milieu de l'an 2000. R6sultats Projectilon i court terme du nombre de cas de SIDA d'apras le moddIe de proectlion de l'OMS La figure 2 montre la projection d'apres le modele de l'OMS pour les Etats-Unis d'Amerique, comparee avec le nombre de cas de SIDA notifies par ce pays et avec l'extrapolation statistique effectuee par les Cen- ters for Disease Control (CDC). Meme aux Etats- Unis, pays qui est suppose pouvoir compter sur un des meilleurs systemes de surveillance du SIDA, le nombre de cas signales represente au maximum 80 a 90% du nombre de cas effectifs (9, 10). En outre, les retards de notification ont augmente au cours des dernieres annees (11). Les projections OMS pour les Etats-Unis sont fondees sur l'estimation d'un million de sujets infectes par le VIH jusqu'en 1988, en admet- tant que l'infection a commence a se propager lar- gement vers 1980. La figure 2 montre que les projec- tions annuelles OMS du nombre de cas de SIDA depassent de 20 a 25% le nombre de cas signales- sauf pour 1988, annee pour laquelle les notifications, a la mi-avril 1989, etaient encore assez incompletes. Pour les annees 1988 a 1991, la projection des CDC est pratiquement la meme que celle de l'OMS. On a egalement eu recours dans ce modele aux observations epidemiologiques et aux donnees dis- ponibles sur la seroprevalence dans d'autres regions pour estimer le nombre total de cas de SIDA jusqu'en 1988 et le nombre cumule de cas fin 1991: les resultats sont presentes pour chaque continent et grande region de la planete au tableau 3. Le nombre cumule prevu de cas de SIDA d'ici fin 1991 depasse le million; et il est appele a tripler au cours de la periode consideree en Afrique et dans les Ameriques. En Asie, WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 145 J. Chin et al. Tableau 2. Enqu6te Delphi de projection concernant ie VIH/SIDA: hypoth6ses de d6part et sc6narlos de projection pour la perlode 1988-2000 Hypotheses de d6part: 1. On distingue quatre grands groupes de strat6gies d'intervention pour la lutte contre le VIH/SIDA: a) promotion de pratiques sexuelles a risque r6duit, notamment utilisation de pr6servatifs; b) promotion de la s6curite du sang et des produits sanguins; c) pr6vention de la transmission par des seringues et aiguilles mal st6rilisees; od prevention de la transmission de mere a enfant. 2. Aucune nouvelle mesure d'une efficacit6 spectaculaire n'est introduite entre 1988 et l'an 2000 (par exemple vaccin contre le VIH ou traitement curatif) 3. La r6partition geographique mondiale entre les schemas 1, I/l, II et IlIl reste constante jusqu'au milieu de I'an 2000. Sc6narios de projection pour la p6riode 1988-2000 selon la m6thode Delphi: Sc6nario 1: La lutte contre le VIH/SIDA n'est pas coordonnee aux niveaux mondial ou regional et ne fait pas l'objet d'un effort particulier au niveau des pays. Sc6nario 2: La lutte contre le VIH/SIDA estcoordonnee aux niveaux mondial et rAgional. Un accent particulier est mis sur la lutte contre l'6pid6mie dans tous les pays. Fig. 1. Schhmas 6pid6miologiques mondlaux pour ie VIHISIDA.' a On distingue quatre sch6mas 6pid6miologiques mondiaux pour l'infection a VIH et le SIDA A partir de 1988. Le schema est celui de I'Amerique du Nord, de l'Europe occidentale, de I'Australie et de la Nouvelle-Zelande (environ 90% des cas touchent des hommes homosexuels ou des toxicomanes par voie intraveineuse). Le schema 11 est celui de l'Afrique au sud du Sahara et d'une partie des Caralbes et le principal mode de transmission dans ces r6gions est h6terosexuel, avec un nombre a peu pres 6gal d'hommes et de femmes contamines. L'Amerique latine qui semble passer du schema au schema 11 est actuellement class6e comme schema I/il. Peu de cas ont ete enregistr6s jusqu'ici dans les pays appartenant au schema III, c'est-a-dire en Europe orientale, en Afrique du Nord, au Proche et au Moyen-Orient, en Asie et dans le Pacifique (Australie et Nouvelle-Z6lande exceptees). WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990.146 Infections par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en I'an 2000 Fig. 2. Etats-UnIs d'Am6rique: Comparalson du 1980 A 1992.' Nombre (en milliers) 100 80 60 40 20 0 nombre annuel do cas de SIDA signalis et des projections de 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Ann6e Nombre annuel de cas de SIDA: Signal6d Selon la projection de l'OMS Selon la projection des CDC ' Aux Etats-Unis d'Ambrique, pays consid6r6 comme assez rapide et complet pour la notification des cas de SIDA, le modAle de projection de l'OMS donne des r6sultats compatibles avec le nombre de cas signal6s jusqu'en 1988. Les r6sultats obtenus avOc ce modAle correspondent aussi aux projections des Centers for Disease Control (CDC), qui utilisent une autre approche pour la mod6lisation. on peut s'attendre a ce qu'il soit multiplie par 10 d'ici fin 1991, et cela parce que I'epidemie de SIDA dans la plupart des pays asiatiques en est encore a ses debuts et que le nombre de cas de SIDA double alors beaucoup plus rapidement que par la suite-pheno- mene d6ja constate en Afrique et dans les Ameriques. Comme on l'a deja dit, un modele portant sur les cas de l'adulte plutot que sur les cas pediatriques suppose qu'on ait recours a differentes estimations du passage de l'infection au SIDA. La figure 3 indique le Tableau 3. Estimations et projections OMS/GPA du nom- bre cumuli do sulets Infect6s par Ie VIH et de cas do SIDA VIH/1988 SIDA/1988 SIDA/1991 Afrique 2,5 millions 200 000 575 000 Ambriques 2,0 millions 150 000 425 000 Asie 0,05 million 500 5 000 Europe 0,5 million 25 000 100 000 Oc4anie 0,03 million 1 500 6 000 Total > 5 millions 377000 1111000 nombre annuel prevu de cas de SIDA pediatrique et de l'adulte pour l'Afrique au sud du Sahara jusqu'en 1991 en utilisant le modele OMS. On estime que,jusqu'en 1986, le nombre cumule de cas de SIDA pediatrique en Afrique depassait celui des cas de l'adulte mais qu'a partir de 1985 le nombre de cas a augmente plus rapidement chez l'adulte que chez l'enfant. La projection du nombre de nouveaux cas de SIDA (de l'enfant et de l'adulte) au cours de la seule annee 1991 en Afrique depasse les 200000. Prolectlons du nombre de sujets InfecMs par le VIH jusqu'en l'an 2000 d'apr6s la m6ihode Delphi Les participants a l'enquete Delphi devaient prevoir la prevalence du VIH au milieu de l'an 2000 pour les regions appartenant aux quatre schemas epidemio- logiques mondiaux du VIH/SIDA. Deux scenarios etaient envisages (tableau 2). Pour simplifier, on appellera le scenario 1 "scenario sans coordination" et le scenario 2 "scenario avec coordination". Le tableau 4 presente les resultats de l'enquete Delphi pour le monde entier et pour chaque schema WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 147 Fig. 3. Projections du nombre annuel de cas de SIDA on Afrique au sud du Sahara, 1960-1991.' Nombre (en milliers) IC 1' I I I 1 I 1 1980 1981 19821983198419851986 1987198819891990 1991 Ann6e SIDA p6diatrique SIDA de l'adulte TOTAL ' Les projections ont ete obtenues en utilisant le modble de projection de l'OMS. II apparait que d'ici 1991 on comptera plus de 600 000 cas de SIDA de l'adulte et quelque 180 000 cas chez des enfants Ag6s de 0 a 4 ans. Jusqu'en 1987, le nombre de cas p6diatriques est estime sup6rieur au nombre de cas de l'adulte. epidemiologique. Les resultats indiques representent la moyenne +1 ecart type. Lorsqu'un participant a indique une fourchette, on a pris la valeur moyenne de la fourchette. Les valeurs manquantes ont ete exclues, de meme que les reponses extremement elevees ou faibles. Les pourcentages de transmission et de groupe a risque utilises par les participants pour les projections au milieu de l'an 2000 ont ete ajustes de faqon a obtenir un total de 100%. Ces pourcen- tages et la prevalence prevue du VIH par schema epidemiologique constituaient la base du calcul de la prevalence du VIH par groupe de transmission/ risque au milieu de l'an 2000. La projection du nombre de sujets infectes a la suite d'une transmis- sion de la mere au fcetus ou a l'enfant a ete retran- chee de la projection totale de la prevalence du VIH afin de se limiter a l'estimation du nombre d'adultes infectes. Partant de l'estimation de la prevalence mon- diale du VIH au milieu de 1988, soit quelque 5,1 millions, les participants ont abouti a une projection trois a quatre fois plus importante d'ici le milieu de l'an 2000, a savoir un nombre moyen de 18,3 millions de sujets infectes. En comparant la projection moyenne au milieu de l'an 2000 et l'estimation de la prevalence A mi-1988, on constate que c'est dans les regions appartenant aujourd'hui au schema epidemiologique II que l'on peut attendre l'augmen- tation la plus forte du nombre de sujets infectes (8 millions). L'augmentation relative la plus forte (prevalence multipliee par 13) devrait intervenir dans les regions appartenant actuellement au schema III. La figure 4 presente les estimations du nombre cumule d'adultes infectes par le VIH au Tableau 4. Pr6valence du VIH par sch6ma 6pid6mio- loglque solon la m6thode Delphi Projection pour le milieu de l'an 2000 Estimation (moyenne + 1 ecart type) a mi-1988 Sc&nario 1 Scenario 2 (en millions) (en millions) (en millions) Monde entier 5,1 18,3±7,4 12,2±6,4 (11,0-32,4)' (3,8-26,1) Schemas et I/lI 2,5 6,5 i 2,0 3,9±1,9 (4,0-10,0) (1,9-7,0) Schema II 2,5 10,5+6,1 7,6+5,2 (4,3-22,7) (1,2-19,1) Sch&ma III 0,1 1,3±1,0 0,7±0,6 (0,3-3,2) (0,1-2,4) ' Les chiffres entre parenthbses indiquent la fourchette des r6ponses (en millions). WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. J. Chin et al. 148 Infectlons par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en I'an 2000 milieu de l'an 2000 pour le monde entier et pour chaque schema epidemiologique. Chaque baton est divise en trois segments. Le segment inferieur represente le nombre total cumule de sujets infectes au milieu de 1988; le segment intermediaire indique le nombre prevu de nouvelles infections survenant entre le milieu de 1988 et le milieu de l'an 2000 meme en presence d'un effort de lutte coordonne (infections non evitables); enfin le segment superieur represente le nombre de nouvelles infections qui pourraient survenir, selon les participants de l'enquete, s'il n'y avait pas d'effort coordonne majeur aux niveaux mondial et regional (infections evitables). Les par- ticipants ont estime a 6 millions environ le nombre mondial d'infections a VIH evitables grace a un effort coordonne de ce genre. Les projections de l'enquete Delphi laissent a penser que les efforts de prevention ont plus de chances d'etre efficaces dans les regions des schemas I et I/II que dans celles du schema II. Les participants a l'enquete ont estime que les efforts visant a lutter contre l'infection a VIH trans- mise par voie sexuelle pourraient reduire ce type de transmission de plus de 50% dans les regions des schemas I et I/II mais de 30% seulement environ dans les regions du schema II. La prevention de l'infection a VIH chez les toxicomanes par voie intraveineuse etait jugee beaucoup plus difficile, les participants ne s'attendant qu'a une reduction de l'ordre de 20%. Projection du nombre de cas de SIDA de I'adulte jusqu'en I'an 2000 Les projections du nombre de cas de SIDA pour chaque annee jusqu'en l'an 2000 ont ete effectuees sur la base du modele de l'OMS et des projections de la prevalence du VIH selon l'enquete Delphi. On a tout d'abord utilise les estimations de la prevalence du VIH dans le scenario 1 (sans coordination), le nombre de nouveaux adultes infectes de la mi-1988 au milieu de l'an 2000 etant de l'ordre de 12 millions. Ces infections ont ete reparties lineairement en remontant de l'an 2000 a 1988 pour estimer les cohortes annuelles de sujets infectes. Ensuite, le modele de l'OMS a permis de calculer le nombre annuel previsible de cas de SIDA de l'adultejusqu'en l'an 2000. Les resultats apparaissent a la figure 5 qui montre clairement que, selon les par- ticipants a l'enquete, la deuxieme decennie de la pandemie de VIH/SIDA, celle des annees 90, sera Fig. 4. Projection de la pr6valence du VIH chez l'adulte en I'an 2000 d'apris Is m6thode Delphi." En millions 20 15 ~. 10 - ...... 5 , TOTAL MONDIAL SCHEMAS I&I/II SCHEMA II SCHEMA III Nombre de suiets Infections EZ Infections 6vitables infect6s avant 1988 non 4vitables 'Malgre un effort coordonne de lutte contre le VIH/SIDA, on comptera un nombre sensiblement plus eleve de sujets infectes par le VIH dans le monde entier d'ici le milieu de I'an 2000. L'augmentation prevue du nombre de sujets infect6s pourrait etre rameneo au sommet du segment hachure de chaque baton moyennant un effort coordonne de lutte contre le VIH/SIDA (voir texte: scenario 2-avec coordination). Une telle reduction est jug6e plus probable dans les rAgions des schemas I et 1/11 que dans celles du schema 11. WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 149 J. Chin et al. beaucoup plus grave que la premiere decennie com- plete, celle des annees 80. Le nombre cumule prevu de cas de SIDA de l'adulte jusqu'en 1990 est inferieur a un million, alors que la projection depasse les 5 millions de cas pour les annees 90. La figure 5 montre egalement que si le rapport du nombre cumule de sujets infectes au nombre de cas de SIDA etait tres eleve pendant les annees 80 (de plusieurs centaines a plusieurs milliers d'infections pour un cas de SIDA), il devrait sensiblement baisser au milieu ou a la fin des annees 90 pour tomber au-dessous de 10 infec- tions pour un cas. Le nombre cumule prevu de cas de SIDA de l'adulte d'ici l'an 2000 est de l'ordre de 6 millions avec le scenario 1 (sans coordination) et de 5 millions avec le scenario 2 (avec coordination). Mais dans les deux scenarios, la projection totale en l'an 2000 comprend des cas de SIDA qui frapperont des sujets infectes aussi bien avant qu'apres la mi-1988. Le nombre de cas de SIDA qu'un effort de lutte coordonne aux niveaux mondial et regional permettrait d'eviter 'a l'avenir apparalit plus facilement si l'on distingue clairement les cas selon qu'ils frappent des sujets infectes avant ou apres la mi-1988. Ainsi la figure 6 fait apparaltre que plus de 3 millions de cas de SIDA de l'adulte (le segment inferieur des batons de la figure 6) devraient etre enregistres (la plupart pendant les annees 90) chez les 5 millions de sujets infectes avant la mi-1988. Avec le scenario 1, on prevoit quelque 3 millions de cas de SIDA supplementaires au cours des annees 90 chez les sujets infectes apres la mi-1988 (les deux segments superieurs des batons de la figure 6). Mais un effort coordonne (scenario 2) permettrait d'eviter environ 1,2 million de ces cas. Ainsi, d'apres les projections de l'enquete Delphi, un effort de lutte coordonne mondial et regional specialement intensifie au niveau du pays permettrait de ramener le nombre de cas de SIDA de l'adulte chez des sujets infectes par le VIH apres la mi-1988 d'un peu moins de 3 millions a 1,8 million environ- une difference de l'ordre de 40%. L'impact potentiel des efforts mondiaux de lutte sur le nombre de cas annuels de SIDA apparait a la figure 7. On note une augmentation sensible de 1985, Fig. 5. Nombre cumul6 do cas de SIDA de l'adults sur le base de Ia projection de la pr6valence du VIH 4tabile par la m6thode Delphi (voir texte: sc6narlo I - sans coordination) et du modile OMS de provision des cas de SIDA, 1980220O.a En millions I10 20 is 10H 5- 0- 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Ann6e _ Sc6nario 1 Nombre cumul6 de cas de SIDA Sc6nario 1 Nombre cumul6 de sujets infect6s par le VIH WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. ' Les cas survenus avant 1990 ne reprbsentent qu'une faible proportion du nombre cumul6 de cas de SIDA de l'adulto dans le monde au milieu de I'an 2000. ISO Infections par Is VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en I'an 2000 annee oui le nombre de cas etait estime a 15 000, jusqu'en l'an 2000 ofu l'on devrait enregistrer quelque 850 000 cas. Comme pour le nombre cumule de cas de SIDA apparaissant 'a la figure 6, le nombre total de cas 'a la figure 7 se subdivise en trois segments: les cas de SIDA frappant des sujets infectes avant la mi- 1988 occupent le segment inferieur et les cas frappant des sujets infectes apres la mi-1988 les deux autres segments, le segment superieur representant les cas qu'un effort coordonne de lutte au niveaux mondial et regional permettrait d'eviter. La figure 7 montre que les efforts de prevention au niveau mondial entrepris 'a la fin des annees 80 n'auraient aucun effet avant le milieu des annees 90. Meme en cas d'effort mondial concerte, les participants 'a l'enquete estiment 'a moins de la moitie la proportion des cas prevus jusqu'en l'an 2000 qui seraient evitables. Discussion La premiere decennie de la pandemie de VIH/SIDA s'acheve. Nous nous trouvons encore au debut d'une pandemie dont il reste difficile de prevoir les dimen- sions definitives. Pourtant, ce qu'on sait dej"a de l'epidemiologie et de l'histoire naturelle de l'infection a VIH permet de faire d'assez bonnes pre- visions 'a court terme. On peut raisonnablement penser que le nombre de cas de SIDA enregistres jusqu'ici dans le monde entier est au moins appele a quintupler au cours des cinq prochaines annees. La quasi-totalite des modeles d'extrapolation statistique appliques aux pays du schema I prevoient une multiplication du nombre des cas de SIDA d'ici 1990. Lorsque la notification des cas de SIDA est relativement stricte et complete, ces modeles sont consideres comme assez fiables pour deux ou trois ans. Le modele de l'OMS devrait lui aussi etre relativement fiable 'a court terme, 'a condition de se fonder sur des estimations assez precises de la sero- prevalence du VIH. Les projections I court terme du nombre de cas de SIDA d'apres le modele de l'OMS sont pratiquement independantes des tendances futures de l'incidence du VIH. La grande majorite des cas de SIDA (>90%) prevus pour les quatre ou cinq Fig. 6. Nombre cumul6 de cas de SIDA de l'adulto selon Ia projection de la pr6valence du VIH 6tabile par la m6thode Delphi, 1980-2000.a 7 6 5 4 3 2 0 En millions 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Ann6e _ Sujets Infect6s par _ Cas non 6vitables Cas 6vitables le VIH avant 1988 WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. I On devraitcompter 3 millions environ de cas cumul6s de SIDA de l'adulte d'ici l'an 2000 chez les quelque 5 millions de sujets contaminbs par le VIH & mi-1988. La figure montre qu'& ce total pourraient s'ajouter 3 millions d'autres cas suil n'y a pas d'effort coordonn6 de lutte (sc6nario 1). Ces 3 millions de cas suppl6mentaires pourraient 6tre r6duits de 40% et ramen6s & 1,8 million environ par un effort coordonn6 de lutte au niveau mondial et r6gional (sc6nario 2) au cours des 12 ann6es allant de la mi-1988 au milieu de l'an 2000. 1S1 J. Chin et al. Fig. 7. Nombre annuel de nouveaux cas de SIDA sur Ia base de la pr6valence du VIH 6tabile par Ia mithode Delphi et du modMle OMS do pr6vlslon du nombre de cas de SIDA.' En milliers / / 1995 2000 Ann6e _ Sujets infect6s Cas non 6vitables par le VIH avant 1988 II Cas 6vitables a Les nouveaux cas de SIDA de l'adulte pourraient atteindre quelque 850 000 par an d'ici l'an 2000. En raison du passage relativement lent de l'infection au SIDA (en moyenne, 10 ans environ), les efforts de lutte entrepris & la fin des ann6es 80 risquent de ne pas se traduire par une r6duction importante du nombre de cas de SIDA avant le milieu des ann6es 90. prochaines annees surviendraient meme si toute trans- mission cessait apres 1989. En effet, l'intervalle median estime entre l'infection et l'apparition du SIDA est tres long (10 ans environ). Ainsi, la majorite des nouveaux cas de SIDA survenant au cours des quatre a cinq prochaines annees frapperont des sujets infectes par le VIH avant 1989. Les projections basees sur le modele de l'OMS qui font etat de fortes augmentations du nombre de cas de SIDA au cours des cinq prochaines annees se recoupent avec la plupart des projections obtenues par les modeles d'extrapolation statistique. Pour la prevision a long terme, il faut disposer de projections des tendances et de la prevalence futures de l'infection 'a VIH, mais ce genre de projec- tion est beaucoup plus difficile a etablir. On a essaye de prevoir les tendances de l'infection a VIH sur la base de modeles bio-comportementaux complexes. Mais ces modeles supposent qu'on ait acces a des donnees considerables et detaillees ou 'a des estima- tions fiables pour de nombreuses variables concer- nant la dynamique encore mal connue de la transmis- sion du VIH. A l'heure actuelle, ce genre de modele pour les projections a long terme ne saurait inspirer une grande confiance. L'avenir du phenomene VIH/SIDA restant plein d'incertitudes, on a choisi la methode Delphi pour estimer la prevalence du VIH jusqu'en l'an 2000. La methode Delphi se fonde sur des estimations subjec- tives effectuees par des specialistes et son but est d'aider 'a elaborer des decisions de caractere politique. L'elaboration de la methode remonte aux annees 60 quand on l'a utilisee pour la mise au point de politiques de gestion; dans le secteur de la sante, ses premieres applications datent des annees 70. La methode Delphi est rapide et peu coiuteuse. II faut bien souligner que les estimations obtenues represen- tent les opinions et les estimations de "particuliers" choisis. On notera que les resultats de l'epreuve preliminaire interne sur le questionnaire Delphi etaient tres semblables aux donnees obtenues ensuite des participants. L'OMS a estime que dans le monde 5 a 10 millions de personnes etaient infectees par le VIH en 1988, mais elle a toujours pris le chiffre le plus bas, soit 5 millions, pour etablir ses projections. On a demande aux participants a l'enquete Delphi de partir d'une prevalence mondiale du VIH a mi-1988 d'environ 5,1 millions et de prevoir a partir de la le nombre de sujets infectes au milieu de l'an 2000. Les WHO Bulletin OMS. Vol 68 1990. 1000 - 800So 600 -.. 400 - 200 - 0 1985 1990 / /__1 eZ 7 1S2 Infections par le VIH et cas de SIDA: projections jusqu'en I'an 2000 projections fondees sur les reponses des participants risquent donc d'etre en deSa de la realite. Les projections de l'infection a VIH par la m'thode Delphi ont permis d'utiliser le modele OMS pour prevoir le nombre annuel de cas de SIDA jusqu'en l'an 2000. Selon les projections de l'OMS, le rapport du nombre cumule de sujets infectes au nombre cumule de cas de SIDA est appele a baisser regulierement. De plusieurs centaines ou plusieurs milliers d'infections pour un cas de SIDA lorsque le VIH a commence a se propager largement, il tombe a moins de 10 infections pour un cas apres la premiere decennie. II faut bien comprendre que le rapport du nombre de sujets infectes au nombre de cas de SIDA varie beaucoup dans le temps, surtout si l'on s'en sert pour determiner la prevalence du VIH a partir de la prevalence du SIDA notifiee. Au debut de l'epidemie de VIH/SIDA en Afrique au sud du Sahara, le modele de l'OMS indiquait que le SIDA pediatrique etait plus frequent que le SIDA de l'adulte. Cette constatation tient a ce que le passage de l'infection au SIDA est beaucoup plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte. Mais en raison du nombre beaucoup plus eleve d'adultes infectes, le nombre de sideens adultes depassera progressivement le nombre des cas pediatriques. Ces projections apportent aussi une indication peut-etre plus interessante, a savoir qu'au cours de la prochaine decennie, les programmes de lutte contre le VIH/SIDA pourraient permettre d'eviter jusqu'a 50% des nouvelles contaminations par le VIH (c'est- a-dire qu'au lieu de 12 millions de nouveaux sujets infectes par le VIH au cours des annees 90, il n'y en aurait que 6 millions). On constate aussi que plus de la moitie des quelque 5 millions de cas de SIDA prevus dans les annees 90 surviendront en depit d'un effort efficace de prevention du VIH/SIDA puisqu'ils frapperont des sujets infectes par le VIH avant 1989. Il faut comprendre qu'en consequence, meme avec des programmes de lutte contre le VIH/SIDA bien appuyes et coordonnes, on enregistrera une tres forte augmentation du nombre de cas de SIDA pendant les annees 90. Pour l'annee 1988, on a estime le nombre total de cas de SIDA dans le monde a plus de 90 000. Mais pour 1995 et l'an 2000, meme avec un effort mondial coordonne de lutte, on prevoit respec- tivement quelque 450 000 et plus de 600 000 cas. Les services sanitaires et sociaux du monde entier doivent donc renforcer leurs capacites pour faire face a cette augmentation rapide. Les projections de l'infection a VIH par la methode Delphi jusqu'au milieu de l'an 2000 doivent etre considerees comme revetant un caractere speculatif car de grandes incertitudes subsistent et on ne dispose que d'informations incompletes sur les variables telles que a) la proportion precise des sujets infectes par le VIH qui feront un SIDA, b) la mesure dans laquelle les efforts nationaux de lutte contre le VIH/SIDA parviendront a eliminer ou a modifier les comportements a risque et c) le nombre de personnes qui ont des comportements 'a haut risque d'infection par le VIH. Les projections obtenues par la methode Delphi doivent etre considerees comme le premier d'une longue serie d'efforts qui seront faits au cours de la decennie a venir pour obtenir des estimations sur la pandemie de VIH/SIDA aux fins de la plani- fication. I1 faudra donc reexaminer periodiquement l'ensemble des estimations et des projections sur le VIH/SIDA presentees dans cet article a mesure que les nouvelles donnees semblent le justifier. Blbilographie 1. Morgan, W.M. & Curran, J.W. Acquired immuno- deficiency syndrome: current and future trends. Public health reports, 101: 459-465 (1986). 2. Downs, A.M. et al. AIDS in Europe: current trends and short-term predictions estimated from surveillance data, January 1981-June 1986, AIDS, 1: 53-57 (1987). 3. Chin, J. & Mann, J. Global surveillance and forecast- ing of AIDS, Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 67: 1-7 (1989). 4. Moss, A.R. & Bacchetl, P. Natural history of HIV infection, AIDS, 3: 55-61 (1989). 5. Chin, J. et al. 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