Diagnostic errors

n: Diagnostic Errors Technical Series on Safer Primary Care Diagnostic Errors: Technical Series on Safer Primary Care ISBN 978-92-4-151163-6 © World Health Organization 2016 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. 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Contents Preface 1 1 Introduction 3 1.1 Scope 3 1.2 Approach 3 1.3 Defining diagnostic errors 3 2 Burden of diagnostic errors 5 3 Causes of diagnostic errors 6 3.1 Key causes 6 3.2 Conditions involved 7 4 Potential solutions 9 4.1 Improving education and skills 9 4.2 Empowering patients 9 4.3 Improving health systems 10 4.4 Health information technology 10 4.5 Improving access to testing 12 4.6 Learning from errors 12 4.7 Further research 13 5 Practical next steps 14 6 Concluding remarks 16 Contributors 22 References 24 1Preface Safer Primary Care Health services throughout the world strive to provide care to people when they are unwell and assist them to stay well. Primary care services are increasingly at the heart of integrated people-centred health care in many countries. They provide an entry point into the health system, ongoing care coordination and a person- focused approach for people and their families. Accessible and safe primary care is essential to achieving universal health coverage and to supporting the United Nations Sustainable Development Goals, which prioritize healthy lives and promote well-being for all. Health services work hard to provide safe and high quality care, but sometimes people are inadvertently harmed. Unsafe health care has been recognized as a global challenge and much has been done to understand the causes, consequences and potential solutions to this problem. However, the majority of this work up to now has focused on hospital care and there is, as a result, far less understanding about what can be done to improve safety in primary care. Provision of safe primary care is a priority. Understanding the magnitude and nature of harm in primary care is important because most health care is now offered in this setting. Every day, millions of people across the world use primary care services. Therefore, the potential and necessity to reduce harm is very considerable. Good primary care may lead to fewer avoidable hospitalizations, but unsafe primary care can cause avoidable illness and injury, leading to unnecessary hospitalizations, and in some cases, disability and even death. Implementing system changes and practices are crucial to improve safety at all levels of health care. Recognizing the paucity of accessible information on primary care, World Health Organization (WHO) set up a Safer Primary Care Expert Working Group. The Working Group reviewed the literature, prioritized areas in need of further research and compiled a set of nine monographs which cover selected priority technical topics. WHO is publishing this technical series to make the work of these distinguished experts available to everyone with an interest in Safer Primary Care. The aim of this technical series is to provide a compendium of information on key issues that can impact safety in the provision of primary health care. It does not propose a “one-size-fits-all” approach, as primary care is organized in different ways across countries and also often in different ways within a given country. There can be a mix of larger primary care or group services with shared resources and small services with few staff and resources. Some countries have primary care services operating within strong national support systems, while in other 2preface countries it consists mainly of independent private practices that are not linked or well-coordinated. The approach to improving safety in primary care, therefore, needs to consider applicability in each country and care setting. This technical series covers the following topics: Patients n Patient engagement Health workforce n Education and training n Human factors Care processes n Administrative errors n Diagnostic errors n Medication errors n Multimorbidity n Transitions of care Tools and technology n Electronic tools WHO is committed to tackling the challenges of patient safety in primary care, and is looking at practical ways to address them. It is our hope that this technical series of monographs will make a valuable and timely contribution to the planning and delivery of safer primary care services in all WHO Member States. 31 Introduction 1.1 Scope Diagnosis is one of the most important tasks performed by primary care providers. Diagnostic errors can lead to patient harm from wrong or delayed testing or treatment. They have emerged as a global priority in patient safety. This monograph raises awareness among the World Health Organization (WHO) Member States about strategies that could be implemented to reduce diagnostic errors in primary care. After outlining the approach taken to compile information, the monograph describes the importance of examining diagnostic errors, the most common types of diagnostic errors in primary care, and potential solutions. 1.2 Approach To compile information for this monograph, WHO sought the advice of experts in the field recommended by the Safer Primary Care Expert Working Group and reviewed relevant research and published literature. International experts in delivering safe primary care provided feedback, examples of strategies that have demonstrated success around the world and practical suggestions about potential priorities for countries to improve the safety of primary care services. 1.3 Defining diagnostic errors Correct and timely diagnosis relies on many factors, including the knowledge, experience and skill of primary care providers and the resources available to them. Diagnosis is a high-risk area for errors in primary care. Primary care providers typically see high numbers of people and their conditions are often difficult to diagnose due to potentially difficult clinical presentations (1). Primary care providers may have limited experience with uncommon diseases and varying access to diagnostic tests. The term “provider” is used throughout this monograph to refer to the primary care workforce. A diagnostic error emerges when a diagnosis is missed, inappropriately delayed or is wrong (2). Diagnoses can be completely missed (cancer missed despite symptoms), wrong (patients told they have one diagnosis when there is evidence of another) or delayed (abnormal test result suggestive of cancer, but no one has told the patient). There may be overlaps in these classifications. Diagnoses often occur over time, rather than at one point in time, including initial assessment, performing and interpreting diagnostic tests, follow-up and tracking 4introduction of diagnostic information, referral-related communication and coordination, and patient behaviour, adherence and engagement. Diagnostic errors can occur at each of these points (3). Diagnostic errors are a failure to provide an accurate and timely explanation of the patient’s health problems or communicate that explanation to the patient (4). They are considered as missed opportunities to make a correct or timely diagnosis based on available evidence. The missed opportunity may result from cognitive or system factors or both. To reduce hindsight bias, there should be evidence of omission (failure to do the right thing) or commission (doing something wrong) at the point in time at which the error occurred (5,6). Figure 1 depicts the relationship between diagnostic errors, missed opportunities and patient harm. Opportunities could be missed by providers, care teams, systems or the patient. A preventable error or delay in diagnosis may occur due to factors outside a provider’s immediate control and have little to do with the provider’s actions (7). Figure 1. Conceptual model of missed opportunities in diagnosis (5,6) Rather than target all delays in diagnosis, health care organizations could hone their detection strategies by focusing on clear areas of needed improvement (for example, Area B) and choose at least one diagnostic error detection strategy. Source: reproduced with permission from the publishers (reference numbers 5 and 6). 52 Burden of diagnostic errors Errors in hospitals have been found to be significant, but this monograph suggests that it is also important to be aware of diagnostic errors in primary care. Diagnostic errors are relatively common in primary care (8) and most people will likely experience a diagnostic error in their lifetime (4). A study conducted in a high-income country found that approximately 5% of adults experienced diagnostic errors in outpatient settings each year. Over half of these errors had the potential for severe harm. The researchers suggested that this was likely to be an underestimate (4) and the rate of diagnostic errors in low-income countries may be much higher. The extent of diagnostic errors related to children is unknown. However, a survey of children’s doctors in a high-income country found that more than one-half reported making a diagnostic error at least once or twice per month and recognized that they made harmful errors at least once or twice a year (7). In low- and middle-income countries, there may be even greater challenges due to limited access to diagnostic testing resources, a paucity of qualified primary care professionals or specialists and limited record-keeping systems. These factors may contribute to a higher rate of diagnostic errors in primary care (6). Delays in diagnosing cancer are common. About 7% of abnormal test results are not communicated to patients, which can lead to a delay in diagnosis (8). Breakdowns in the referral process can also lead to diagnostic errors and delays (9). 63 Causes of diagnostic errors 3.1 Key causes All aspects of the diagnostic process are vulnerable to error. Studies of diagnostic error often reveal a number of root causes in each case. Causes may include cognitive errors, such as failure to synthesize the available evidence correctly or failure to use physical examination or test data appropriately. In fact, there is evidence that cognitive errors can be identified in over half of the cases of diagnostic error. System flaws may also contribute to diagnostic errors as a result of problems with communication or coordination of care, problems with the availability of medical record data and insufficient access to specialists (10). A study in one developed country found that process breakdowns most frequently involved the patient-practitioner clinical encounter (79%), followed by referral problems (20%), patient-related factors (16%), follow-up and tracking of diagnostic information (15%) and performance and interpretation of diagnostic tests (14%). Almost half of all diagnostic errors involved more than one of these processes. Patient-practitioner encounter breakdowns were primarily related to problems with history-taking (56%), examination (47%) or ordering diagnostic tests for further workup (57%) (3). A wide range of factors may contribute to diagnostic errors (Table 1). Table 1. Factors that may contribute to diagnostic errors in primary care Factors Possible issues contributing to error Access to high quality primary care Limited access due to lack of money, remoteness, illiteracy, travel constraints or a limited number of health care facilities. Availability of health care professionals and specialists Lack of sufficient, competent health care professionals, for example, due to lack of training, outward migration or a poor employment situation. Specialty expertise may not exist or may be limited in number or quality. Teamwork Poor teamwork, lack of learning and feedback when errors occur. Availability of diagnostic tests Diagnostic tests limited in scope, availability or quality. Communication Little or no sharing of medical information. 7causes of diagnostic errors Factors Possible issues contributing to error Care coordination Consultations delayed or test results lost or a lack of health records documenting care. Follow-up Limited follow-up reduces the ability for diagnostic impressions to evolve. Affordability of care Care unaffordable or compromises other basic needs such as food or housing. Training of health care providers Training is suboptimal, in particular lack of training for clinical reasoning; certification and licensure requirements are deficient. Availability of health informatics resources Health informatics resources, including internet access, may not be available, especially in remote areas; unaffordable subscription or download fees for medical information. Culture Some cultures may be punitive, which discourage sharing and inhibit learning; physician-centric systems limit the value of the team. Patients may feel it is more appropriate to be passive care recipients. Human factors and cognitive issues The work environment and systems may be subject to distractions, interruptions and a lack of organization of information. 3.2 Conditions involved Data about the most common conditions involved in diagnostic errors are mainly from high-income countries. A systematic review identified diagnostic difficulties and errors in primary care among people with cancer, heart attack, meningitis, dementia, iron deficiency anaemia, asthma, tremor in the elderly and human immunodeficiency virus (HIV) (1). A study of 190 cases of diagnostic errors found that errors were common in patients with pneumonia (7%), decompensated congestive heart failure (7%), acute renal failure (5%), cancer (5%) and urinary tract infection (5%) (3). Another study identified errors most commonly involving infections, trauma and malignant neoplasms (11). Overall, it appears that missed cancer, infections and cardiovascular disease comprise the leading categories of harmful diagnostic errors in primary care. Each of these is explored briefly in turn. 8causes of diagnostic errors Cancer The burden of cancer is significant in countries across the world. Delayed cancer diagnosis is both harmful and costly. Cancer diagnosis is challenging especially because many cancers can present as nonspecific symptoms to primary care providers. However, efforts to increase diagnosis through screening may inadvertently lead to identifying benign or non-harmful cancers that do not require aggressive treatment. Infections Diagnostic errors are common in self-limiting infections, as well as in more serious infections. Viral infections are often misdiagnosed as bacterial infections, resulting in unnecessary use of antibiotics. The diagnosis of malaria can be particularly troublesome because key features, such as fever, are not specific (12). Almost 10% of cases of tuberculosis may be misdiagnosed due to misinterpretation of test results and failure to use basic diagnostic tools, such as microbiology or imaging (13). Globally, diagnoses of children with pneumonia, dehydration from diarrhoea and malaria are often suboptimal (14). Cardiovascular disease In both children and adults, a delayed diagnosis of cardiovascular conditions can occur and may worsen clinical outcomes. Errors may occur when subtle premonitory symptoms are missed or disregarded in primary care. Identifying people for whom primary or secondary prevention is needed requires appropriate diagnosis and management of risk factors or predisposing conditions, such as diabetes, hypertension and high cholesterol levels. Paediatrics Globally, misdiagnoses may contribute to the nearly 7 million children who die each year, mainly from preventable causes (15). However, information about misdiagnosis in children is limited. A systematic review of malpractice claims in primary care identified 34 studies (all from high-income countries), of which only two provided data about paediatrics claims. Common conditions resulting in claims in children were meningitis, gastroenteritis, pneumonia, appendicitis, sepsis and malignancy (16). 94 Potential solutions Interventions to reduce diagnostic errors have focused on improving the knowledge and skills of providers as well as addressing systems issues, such as communication, record keeping and test ordering processes (17). However, evidence about the effectiveness of approaches to reduce diagnostic errors is limited (18). It is likely that a combination of interventions would be most effective. 4.1 Improving education and skills Research suggests that providers may not always think through their decisions or interpret information well. Certain aspects of diagnostic reasoning might be more important, more common or more amenable to interventions. Interventions that could potentially improve clinical reasoning include training in how to practice reflectively and tools, such as mnemonics, checklists or online decision support tools that assist with differential diagnosis (19,20). Embedding decision support tools in electronic health records provides point of care support for diagnosis and treatment. Having more robust evidence about which clinical features provide greatest diagnostic value in primary care settings is essential. Improving the reliability of diagnosis requires better education of primary care providers. Trainees would benefit from explicit training in clinical reasoning, patient safety, human factors, critical thinking, managing uncertainty, cognitive heuristics and biases, test limitations, probability concepts, reliability science and systems thinking. Training focused on the causes and impact of diagnostic error might help providers become more competent in error prevention. Simulations and feedback can be a helpful way to learn. 4.2 Empowering patients Engaging and empowering patients is a low-cost investment with a large potential benefit. Patients can act as a safety net by being empowered to continue to watch for new symptoms emerging over time. This involves educating patients to know what symptoms to look for, what the expected time course of their illness is and how to access care again if their condition does not improve. In addition, patients can be proactive in ensuring diagnostic test results are reviewed. They can prompt providers to think comprehensively about a differential diagnosis by asking about alternative diagnoses and accessing medical information on their own. They can also help to prevent diagnostic errors by participating in follow-up and feedback (21). 10 potential solutions Patient empowerment includes dispelling misconceptions, such as “no news is good news” from the doctor (which could contribute to failures in the follow-up of abnormal test results), and encouraging people to raise any concerns or fears without feeling intimidated. However, this can be challenging in areas where a more passive approach or hierarchical culture prevails. Another monograph in this technical series explores ways to engage and empower patients to improve safety in more depth. 4.3 Improving health systems Systems that work in urban environments with easy access to technical support might face different challenges from those that function in dispersed rural areas. The stage of economic development of the country or community also affects the options in health system design. However, in all health systems it is likely that diagnosis could be improved by enhancing access to care and appropriate expertise, ensuring the competency of providers and primary care teams, making available high-quality diagnostic testing services (e.g. radiology/laboratory) and providing a suitable work environment with safe and effective health information technology (IT) to help optimize care (22). Relatively little is known about how best to measure the quality of primary care, particularly in lower resource settings. However, countries with stronger primary care systems have healthier people (23). There are large discrepancies globally in the number, type and dispersion of primary care providers. Government policies that build primary care as part of the overall healthcare system are essential. In areas where access to primary care is limited, health care providers other than doctors can deliver primary care, but it is important that these providers have appropriate training and support. Low-income countries may wish to prioritize reducing diagnostic errors in conditions that can be improved with a relatively minor investment. For example, these could include cancer or infection diagnoses or improved follow-up of patients seen for emergency care. Health IT could be leveraged to improve diagnosis at multiple levels and could facilitate both the measurement and the reduction of errors (24). 4.4 Health information technology Many forms of health IT could help to reduce diagnostic errors in countries across the world. If internet access is available, remote consultation and diagnosis can be useful. Remote readings of radiology imaging, cardiology, ophthalmology, pathology and dermatology have been used successfully (25). This increases access to subspecialty expertise, often in real-time. Health IT can also support diagnostic reasoning, help to detect errors and enhance follow-up and tracking (26). Table 2 summarizes a range of health IT approaches and tools that can be used to reduce diagnostic errors. 11 potential solutions Table 2. How health information technology can reduce diagnostic error (22) Process How technology can help Assists in information gathering Helps ensure that prior records and data are available. Aids the collection of key clinical data, ensuring that relevant important questions are asked, improving completeness of parts of the history that are often neglected (e.g. smoking, family history and recent travel) and; using trigger tools to identify patients more likely to have a diagnostic error (27). Improves information organization and display Decreases the cognitive burden and distraction and highlights key information to ensure they are not overlooked. Helps generate a broad differential diagnosis Suggests key follow-up questions or tests to consider; differential diagnosis generators are used to offset premature closure around a single diagnosis. Supports the weighing of diagnostic probabilities Combines clinical data probabilities with diagnostic testing information to calculate/revise the probability of a given disease. Facilitate the use of clinical prediction rules to help improve the weighing of diagnostic priorities/ probabilities. Helps develop a diagnostic plan Helps streamline “next steps” using order sets, default testing suggestions, guideline packages, for example, health IT can flag patients with an unexplained iron deficiency anaemia and automate or suggest the ordering of appropriate next steps. Improves access to reference information Provides access to information, journals, images and clinical guidelines. Facilitates patient follow-up Supports reliable, rather than ad hoc approaches to patient follow-up. For example, reminder tools can alert providers about the follow-up of abnormal tests or the ongoing monitoring of unresolved problems. Enables and improves screening programmes Improves compliance using automatic reminders and generating population-based reports. Helps identify high-risk patients, and patients who have been lost to follow-up. 12 potential solutions Process How technology can help Provides tools for collaborative diagnosis Facilitates access to second opinions from experts and makes it easier to solicit colleagues to discuss challenging cases, for example, via telemedicine or electronic consultations. Facilitates diagnostic feedback to clinicians Establishes a clear chain of events while documenting the care process more accurately; any errors ultimately discovered can be fed back and shared as a learning experience by all. Helps detect diagnostic errors Double checks can help catch mistakes; electronic algorithms can detect missed opportunities for diagnosis and discrepancies. Facilitates practice improvement research Produce epidemiologic data and comparisons between providers, practices or geographic locations to allow the exploration of differences in patient outcomes and adverse events related to possible diagnostic error. 4.5 Improving access to testing Access to diagnostic tests could significantly reduce diagnostic error, particularly in low-income countries. This applies to diagnosis both for communicable and non-communicable diseases. Interventions for improving diagnostic services would need to be considered a high priority given the high rates of delayed cancer diagnosis and the difficulties to make diagnoses based on clinical features alone. Pathology and imaging services to support diagnostic testing are often limited in low-income countries. In these settings, point-of-care testing may offer improved access to diagnostic and laboratory tests for monitoring non-communicable diseases, as well as rapid microbiological tests for infections such as HIV, malaria and sexually-transmitted infections. Health care providers would need to be trained in point-of-care testing and monitoring. 4.6 Learning from errors Health care organizations need ways to routinely assess the quality of diagnostic care. Strategies include tools that identify potential errors or triggers by looking at patients’ records, assigning “clinical champions” to encourage reporting and learning from errors, and identifying breakdowns in processes for the follow-up of abnormal findings (27,28). Finding and analyzing individual cases of diagnostic error provides an opportunity to understand the problem and explore solutions. Non-punitive and non-defensive discussions are valuable for improving awareness and learning how to avoid 13 potential solutions errors. These discussions can take place at clinic meetings and should involve all members of the health care team. Where possible, a formal root cause analysis could become a routine part of the learning effort. A key challenge is to understand the provider’s circumstances at the time of error, thus trying to avoid the hindsight bias that can arise when events are reviewed retrospectively. The goal is to understand why the actions (or inactions) made sense at the time and what could be improved in the future. As well as discussing problems, interventions that worked well should also be identified and emphasized. 4.7 Further research Rigorous research is needed to establish the frequency and cause of diagnostic errors and to evaluate potential solutions. Most studies about diagnostic error are retrospective and conducted in high- income countries. More robust data is needed from a wider range of primary care settings globally. Most primary care providers work alone and see a large number of patients. Research is needed to define how best to manage uncertainty in this context. Research is also needed about optimizing access to knowledge in frontline care. Many knowledge-related diagnostic questions go unanswered as busy providers move on to the next patient (29). Diagnostic decision support tools are underutilized, perhaps due to lack of time and concerns about their efficiency and utility (30). Another fertile area for investigation is the role of feedback. In addition to learning from their own and other people’s errors, providers need to continuously refine and recalibrate their diagnostic skills. Patients could play an important role in providing feedback. Research is needed to identify the most practical and effective methods of providing feedback to providers and how to implement systems that encourage providers and systems to learn from diagnostic errors. The confidential enquiry approach is used in several countries to explore reasons for underlying catastrophic diagnostic errors (31). 14 5 Practical next steps Primary care needs to be safe and of high quality in order to maintain and improve health and reduce the reliance on hospital care. Addressing errors, including diagnostic errors, is an important component of improving the safety of primary care. This patient safety issue affects every country and every diagnosis and involves many stakeholders. Diagnostic errors are relatively frequent and harmful in primary care, but much remains to be learned about them. There is no single intervention to prevent diagnostic errors and solutions need to be rigorously evaluated for benefits and unintended consequences. Research suggests the need for multifaceted interventions that take into account the local context where they are implemented (32). The United States Institute of Medicine (now known as National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) has published a number of recommendations for improving diagnosis relevant to primary care (33). Raising the standards of training for primary care staff, having family medicine specialists leading teams, reducing workload and ensuring adequate diagnostic facilities are key. Strategies that WHO Member States could consider prioritizing include: 1. Supporting the workforce n ensuring that the primary care workforce receives education on patient safety. Education about delayed and missed diagnoses should become part of mandatory training and continuing professional development; n including education about cognitive psychology and systems thinking routinely in curricula so that health care providers understand root causes and the importance of system level approaches; n making sure that primary care providers have adequate time to appropriately examine and assess patients; n training providers to incorporate reflections into their clinical practice; n setting up forums where cases could be discussed; n facilitating a culture where providers feel comfortable about identifying and discussing errors; n moving towards trained primary care specialists leading teams; n encouraging and supporting providers to work in multi-professional teams. 15 practical next steps 2. Including patients as part of the care team n encouraging patients to be proactive about asking for information and follow- up. Providers need to be trained to partner with patients and encourage these questions, so patients become a true partner in the diagnostic process. 3. Using supportive tools n redesigning clinic processes to ensure closed loop systems; n implementing electronic records with decision support; n using mnemonics, checklists and web-based support to generate an appropriate differential diagnosis; n building error-reporting systems to encourage learning from errors; n using health technologies, such as remote consultations, so that health care providers can get rapid access to specialists and senior colleagues; n ensuring that information systems present data in useful actionable ways; n reducing the cognitive load for providers is important, as is ensuring rapid access to information. 4. Improving diagnostic facilities n improving access to diagnostic tests in primary care, including point-of-care testing; n improving system design by accounting for human factors. 5. Prioritizing areas for improvement n targeting conditions with high rates of diagnostic errors for improvement interventions, such as cancer, cardiovascular conditions and infections; n investing in research into causes and solutions for diagnostic errors so that interventions can be adapted to the local context. There is no “one-size-fits-all” approach to reducing diagnostic errors in primary care. For example, there may be a difference between errors made by health care professionals with no postgraduate qualifications versus those trained as specialists. The solutions to error depend on the root causes and the local environment. The root causes of many diagnostic errors are likely to be inadequate clinical training, work overload, lack of essential facilities and other systems level issues. Addressing these issues lies at the heart of safer primary care. 16 6 Concluding remarks Primary care services are at the heart of health care in many countries. They provide an entry point into the health system and directly impact on people’s well-being and their use of other health care resources. Unsafe or ineffective primary care may increase morbidity and preventable mortality, and may lead to the unnecessary use of scarce hospital and specialist resources. Thus, improving safety in primary care is essential when striving to ensure universal health coverage and the sustainability of health care. Safer primary care is fundamental to the United Nations Sustainable Development Goals, particularly to ensure healthy lives and promote well-being for all at every age. Understanding the magnitude and nature of harm in primary care is important because a significant proportion of health care is offered in this setting, yet there is little clarity about the most effective ways to address safety issues at this level. This monograph summarizes the evidence and experience to understand and address diagnostic errors in order to improve patient safety in primary care. However, interventions to prevent diagnostic errors would need to be implemented in conjunction with other important aspects covered in this series. The Technical Series on Safer Primary Care addresses selected priority areas that WHO Member States could prioritize, according to local needs. This section summarizes the key messages from all of the monographs and provides a list of 10 key actions that are likely to have the most impact on improving safety in primary care. Links to online toolkits and manuals are also referenced in order to provide practical suggestions for countries and organizations committed to moving forward this agenda. 1. Set local priorities Countries and regions differ and a strategy that works well in one area may not transfer well to another. Similarly, issues in need of improvement in some regions may not be a priority for others. In seeking to improve safety in primary care, countries could use local information about their safety issues to identify key priorities at the national or regional level. Priority setting could be accomplished by drawing on input from patients and professionals, sourcing local statistics on safety issues and comparing key themes from the literature with local circumstances (34). Checklists are also available to help identify potential patient safety issues such as environmental risks in primary care services (35). One practical way to move forward is creating mechanisms for bringing together key stakeholders to consider the local information available and develop strategic and operational plans for improving safety in primary care. Communicating proposed priorities widely and amending them based on feedback from health 17 concluding remarks care professionals and patients would help to obtain their buy-in, as well as raise awareness of the importance of improving patient safety in primary care. Regular measurement of safety related performance indicators could be considered as one of the priorities. Policy-makers can use measurements to help identify local issues where performance is suboptimal and then evaluate different types of interventions for improvements. Priorities could be reviewed every few years to ensure that they remain in line with local needs and good practice. 2. Take a wider systems approach to improving safety Although the series has described specific technical areas, each monograph refers to interlinkages with other areas. Focusing on improving just one factor may not have a large or sustainable impact on patient safety overall. It may be important to simultaneously improve communication with patients, train health care professionals and introduce new tools to support more streamlined care. Taking a systems approach to safer primary care means looking at how different components relate to one another and considering various factors which could influence safety. These include factors such as workforce availability and capability. A practical systems level initiative is to focus on increased communication and coordination across different types of care including primary, secondary and also social care. This may include strengthening technical systems for sharing records and communicating what is happening. It is also important to build relationships between care professionals. At a policy level, this may involve considering how to develop supportive infrastructure, such as having a directory of services to help build networks of professionals and align resources. If hospital, primary care and social care professionals are able to meet and discuss safety issues, this could foster supportive relationships and increase understanding of each other’s roles. Regional forums or meetings could be set up so that professionals from different organizations can get to know each other and share their successes and challenges in improving patient safety. Manuals and reference lists are available with further ideas for improving coordination and reducing fragmentation across systems (36,37). 3. Communicate the importance of safety in primary care Policy-makers, health care professionals, patients and families may not always be aware that there are important safety issues to consider in primary care. Raising awareness of this as a priority area will help stakeholders to understand why safety in primary care is essential to improve people’s well-being and for safeguarding scarce health care resources. Serious consequences due to the lack of safety in primary care, particularity relating to poor transitions of care between primary and other levels, and administrative, diagnostic and medication errors could be highlighted to raise awareness on the need to improve patient safety in primary care. 18 concluding remarks Practical ways to increase awareness include incorporating safety-related information into the training of health professionals, communicating effectively to professionals and patients through channels that would be most appropriate for them and spreading key messages through media campaigns. A communications plan could be developed in tandem with local priority setting discussed earlier. 4. Focus on building a positive safety culture Effective leadership and supportive culture are essential for improving safety in primary care. This means creating an environment where professionals and patients feel able to speak up about safety issues that they are concerned about, without fear of blame or retribution. It means promoting an environment where people want to report risks and safety incidents in order to learn from them and reduce their recurrence, and where incidents are seen as caused largely by system failures rather than by individuals. This also includes the importance of having feedback mechanisms in place to explain any improvements made after safety issues have been raised. Promoting transparency is key to building a strong safety culture. A number of tools are available describing approaches to support the development and measurement of a positive safety culture (38,39). Practical steps that could be taken to strengthen safety culture include: leadership walkrounds, whereby senior managerial and clinical leaders “walk the floor” (in this case, leaders visiting clinics and speaking with staff and patients about what is working well and not so well); starting team meetings with a patient story; using reflective practice to focus on safety issues, such as audits and having mechanisms for reporting safety issues, such as through regular team meetings. Such approaches may need to be adapted for use in smaller primary care clinics. Regardless of the specific method, the focus should be on raising awareness, encouraging safety discussions and taking concrete follow-up actions to build a safety culture. 5. Strengthen ways of measuring and monitoring patient safety It is important to measure and monitor patient safety improvements over time. This may include having clear definitions of patient safety incidents and indicators to be measured annually, setting up national or local incident reporting systems where data is compiled regularly, or using tools to assess patient experiences and measure improvements in patient safety. Using checklists in individual practices can both improve the quality of care and act as a structured form of record keeping. A number of examples of checklists to improve safety monitoring are available (40). Data quality is fundamental to measuring improvements in patient safety. If accurate and comprehensive medical records are not kept, then errors and omissions are more likely to occur. As health systems mature, clinical governance processes tend to strengthen. This includes having processes for managing risks and identifying strategies for improvement. 19 concluding remarks A number of tools are available to measure and monitor different aspects of safety in primary care and countries could examine what is currently available and adapt materials based on local priorities (41,42). 6. Strengthen the use of electronic tools The adoption of electronic tools will be critical to improving safety in many ways. Examples include the use of electronic health records for more accurate and complete patient records; timely and reliable sharing of health data; supporting the diagnosis, monitoring and management of diseases and conditions; effecting behaviour change and reduction of health risk, and empowering and engaging patients and families in their own care. eHealth can help structure communication between professionals in a way that reduces errors and improves coordination. It can reduce unnecessary consultations and hospitalizations and improve access to knowledge about health conditions and their management for both professionals and patients. However, to achieve their full potential, electronic tools need to be integrated with other parts of service delivery and adapted to the local context. It takes time and resources to implement electronic tools, and requires the capacity to use and maintain them. It is therefore important to be strategic and to understand the foundations and design of systems in order to ensure the best return on investment. Linking the implementation of electronic tools in local settings to a national eHealth strategy is essential as it provides the foundation, justification and support needed to go forward in a coordinated way. Irrespective of the status of the health system, it is important to strengthen the use of electronic systems to improve patient safety. For some countries, this may involve the introduction of electronic health records to replace paper records. For others, it may mean having integrated electronic systems between primary care and hospital and social care, or making the tools easier for professionals and patients to use. Countries could draw on lessons learned from other countries about implementing electronic health records, including the challenges faced and how these were overcome, and what best practices could be applicable to their own setting. 7. Involve patients and family members Empowering and encouraging patients to speak up, for example when something does not seem right or when a symptom is inadequately explained, can be fundamental to improving patient safety. Family members play a key role as advocates and informal carers and therefore supporting and educating them can help to improve safety. Proactive engagement of patients and families can help to accelerate the implementation of health care safety initiatives. When systems open themselves up to patients rather than being reactive, this is likely to improve system efficiency and the quality of care. A number of tools have been evaluated to enhance patient and family involvement and awareness, including those with limited or low literacy skills (43-46). 20 concluding remarks 8. Strengthen workforce capacity and capability to improve safety There is a need to strengthen the primary care workforce in many settings by training a large pool of generalist workers, including doctors, nurses and those with supporting roles. Strengthening the workforce also involves focusing on recruitment and retention, including taking steps to enhance the physical and physiological safety of health care workers. Professional burnout, fatigue and stress can all adversely affect patient safety. The education and training of health care professionals to manage and minimize potential risks and harm that can occur in primary care are central to improving safety at all levels of care. This includes providing training on patient safety for students (including students who may not be training to work in primary care to ensure understanding across the different care pathways), multidisciplinary and inter-professional education, as well as continuing professional development. A number of free training course materials are available to help with this (47-49). As a further step, consideration could be given to making involvement in safety and quality improvement a requirement for ongoing training and professional licensure. In addition to formal education, informal approaches could also be applied to build the capacity of health workforce to improve safety. This may include holding regional meetings and coaching sessions to review patient safety incidents and areas for improvement, and holding small team meetings to upskill staff. 9. Focus on those at higher risk of safety incidents Some people are at greater risk of safety incidents in primary care. These include children, older people, those living in residential care or nursing homes and people with multiple health conditions. People with simultaneous mental health and physical health issues are also at increased risk of safety incidents. Focusing on groups at higher risk may improve the quality and safety of care by providing more personalized care and ensuring smoother transitions between and within services. For instance, upskilling professionals in how to identify and treat depression may have an impact given the high rate of adverse events among those with combined mental and physical health issues. Across the world, most systems were not designed to care for people with multiple health conditions. Systems may thus need to focus more on what can be done to improve care for people with multiple conditions, including whether social interventions would be more worthwhile than increasing medicalization. A number of guidelines and toolkits suggest practical steps to better support people at higher risk of safety incidents (50-54). 21 concluding remarks 10. Celebrate successes and share learning with others Local teams, regions and countries should celebrate their successes and share learning with others. Hearing what has worked well can spark ideas in others and help to continue the momentum towards safer primary care. Ongoing research plays a key role in identifying what works best to improve safety and how to implement best practices and success stories across diverse care settings. Although the technical series has drawn together a wide range of evidence and expertise, it has also highlighted a number of gaps about what works best to improve patient safety in the primary care context. By continuing to promote learning through research, and publishing and disseminating findings, countries could contribute to knowledge in this area. 22 Contributors Leadership group Aziz Sheikh University of Edinburgh Edinburgh, United Kingdom Liam Donaldson WHO Envoy for Patient Safety World Health Organization Geneva, Switzerland Neelam Dhingra-Kumar World Health Organization Geneva, Switzerland Project coordination and editorial support Sukhmeet Singh Panesar Baylor College of Medicine Houston, United States of America Chris Singh The Evidence Centre Wellington, New Zealand Authors Hardeep Singh Houston Veterans Affairs Health Services Research Center of Innovation Houston, United States of America Igho Onakpoya University of Oxford Oxford, United Kingdom Matthew Thompson University of Washington Seattle, United States of America David Westfall Bates Harvard University Boston, United States of America Edward Kelley World Health Organization Geneva, Switzerland Itziar Larizgoitia World Health Organization Geneva, Switzerland Debra de Silva The Evidence Centre London, United Kingdom Mark Graber State University of New York New York, United States of America Gordon Schiff Harvard Medical School Center for Primary Care Academic Innovations Collaborative Boston, United States of America 23 contributors Other contributors Ahmed Al-Mandhari Quality Assurance Center Ministry of Health, Oman John Ely University of Iowa Iowa City, United States of America Tejal Gandhi National Patient Safety Foundation Boston, United States of America Amanda Howe University of East Anglia Norwich, United Kingdom Edward Mann World Health Organization Geneva, Switzerland Chow Mun Hong SingHealth Polyclinics Singapore, Singapore Ruth Wilson Queen’s University Kingston, Canada Elzerie de Jager World Health Organization Geneva, Switzerland Paul Epner Society to Improve Diagnosis in Medicine Evanston, United States of America Katherine Hayes World Health Organization Geneva, Switzerland Olga Kostopoulou Imperial College London London, United Kingdom Paul Shekelle West Lost Angeles Veterans Affair Medical Centre Los Angeles, United States of America 24 References 1 Kostopoulou O, Delaney BC, Munro CW. 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The other topics include: PATIENTS n Patient engagement HEALTH WORKFORCE n Education and training n Human factors CARE PROCESSES n Administrative errors n Medication errors n Multimorbidity n Transitions of care TOOLS AND TECHNOLOGY n Electronic tools For more information, please contact: Department of Service Delivery and Safety World Health Organization Avenue Appia 20 CH-1211 Geneva 27 Switzerland Email: patientsafety@who.int www.who.int/patientsafety ISBN 978-92-4-151163-6

世界保健機関 Diagnostic Error 診断（関連） エラー この翻訳は世界保健機関（WHO）で作成されたものではありません。WHO は この翻訳の内容およびその正確性についての責任は負いません。オリジナルの 英語版 Diagnostic Errors - Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO が拘束力の ある原本となります。 本翻訳は、クリエイティブ・コモンズ表示 – 非営利 - 継承 3.0 ライセンス（CC BY-NC-SA 3.0; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/）の条件下 で使用可能です。 監 訳 者： 相馬孝博（千葉大学） 監訳協力： 鳥谷部真一（新潟大学）・田中和美（群馬大学） 目次 まえがき 4 1 はじめに 6 1.1 ねらい 6 1.2 アプローチ 6 1.3 診断（関連）エラーの定義 6 2 診断（関連）エラーによる負荷 8 3 診断（関連）エラーの原因 9 3.1 重要な原因 9 3.2 診断（関連）エラーが起こりやすい疾患 10 4 考えられる解決策 12 4.1 教育と技能の改善 12 4.2 患者のエンパワーメント 12 4.3 医療システムの改善 13 4.4 医療情報技術 13 4.5 検査のしやすさの改善 15 4.6 エラーから学ぶ 15 4.7 今後の研究 16 5 実用的な次のステップ 17 6 結び 19 Contributors 25 References 27 まえがき より安全なプライマリケア 世界中の医療機関は、体調の優れない人々にケアを提供し、その健康維持を支援する ことに日々奮闘しています。多くの国々では、人を中心に置いた統合的医療 （integrated people-centred health care）の核心としてのプライマリケアサービスの重要度 がますます高まってきています。プライマリケアは医療システムへの入り口であり、 その従事者は絶えずケアの調整を行い、患者志向のアプローチで患者とその家族に接 しています。医療が世界的に行きわたって、すべての人々の健康な生活を優先して幸 福（well-being）を促進する国連の持続可能な開発目標（United Nations Sustainable Development Goals）を達成するには、（医療にかかることができるという）アクセス 可能で安全なプライマリケアの存在が不可欠です。 医療従事者は安全で質の高いケアを提供するべく懸命に働いていますが、ときに患者 に意図しない害が及ぶこともあります。安全でない医療は世界的な課題として認識さ れており、この問題の原因、結果、解決策を理解するために多くの試みがなされてい ます。しかしながら、現時点ではそうした試みの大半が病院での診療とケアに重きを 置いたものとなっていて、プライマリケアの安全を改善する方策については、ほとん ど理解されていないのが実情です。 安全なプライマリケアの提供は優先すべき課題です。現在、医療の大部分がこの領域 で提供されていることから、プライマリケアにおける害の大きさと性質を理解するこ とが重要です。毎日、世界中で何百万人もの患者がプライマリケアサービスを利用し ています。したがって、この領域で害を軽減できる可能性は非常に高く、大いにその 必要があります。質の高いプライマリケアは回避可能な入院の減少につながる可能性 がありますが、安全でないプライマリケアは回避可能な疾患や健康被害を引き起こす 要因となり、ひいては不必要な入院、場合によっては身体障害、さらには死につなが ることさえあります。 制度の改変とその実施は、医療のあらゆるレベルで安全性を高めるのに極めて重要な 要素です。世界保健機関（World Health Organization：WHO）は、プライマリケアにつ いての入手できる情報の不足を認識して、Safer Primary Care Expert Working Group を立 ち上げました。このワーキンググループが文献のレビューを行い、研究が必要な分野 に優先順位を付けて、医療提供者向けの優先トピックをカバーした 9 つのモノグラフ を作成しました。WHO は、参加した著名な専門家の成果をより安全なプライマリケア に関心をもつすべての人が享受できるように、この医療提供者向けシリーズを公開し ています。 この医療提供者向けシリーズの目的は、プライマリケア領域で安全に影響を与えうる 重要な問題に関して概要となる情報を提供することです。プライマリケアは国によっ て組織のされ方が異なり、また往々にして 1 つの国の中でも地域間で相違があるため、 「万能」なアプローチを提案することは試みていません。資源を共有する大規模なプラ イマリケアサービスないしグループサービスと、スタッフや資源が限られた小規模な サービスが混在している場合もあるでしょう。国家による強力な支援体制の枠内でプ ライマリケアが運用されている国もあれば、主に個々の施設や医師が独自にプライマ 1 preface リケアを実践し、連携や協調があまりとれていない国もあります。そのため、プライ マリケアの安全を改善するためのアプローチについては、個々の国や医療状況で個別 に適用可能性を検討する必要があります。 この医療提供者向けシリーズでは、以下のトピックを扱っています。 患者 n 患者の参加（patient engagement） 医療提供者 n 教育・訓練（education and training） n ヒューマンファクターズ（human factors） 診療のプロセス n 管理運営エラー（administrative error） n 診断（関連）エラー（diagnostic error） n 投薬エラー（medication error） n 多重疾患（multimorbidity） n ケアの移行（transitions of care） ツールとテクノロジー n 電子ツール（electronic tools） WHO は、プライマリケアにおける患者安全（patient safety）の課題に取り組んでおり、 その改善に向けた実用的戦略を模索しています。この医療提供者向けシリーズが、す べての WHO 加盟国でより安全なプライマリケアを計画し提供する過程において、タ イムリーに有意義な貢献を果たすことを願ってやみません。 2 1 はじめに 1.1 ねらい 診断は、プライマリケアに従事する医療者が行う最も重要な作業の一つです。診断 （関連）エラー（diagnostic error）は、検査または治療の誤りや遅れにより、患者の害 につながる可能性があり、今や患者安全における世界的な優先課題とみなされていま す。 このモノグラフは、プライマリケアにおける診断（関連）エラーを減らすために導入 できる戦略について、世界保健機関（World Health Organization：WHO）の加盟国に注 意を喚起するものです。ここではまず、モノグラフの作成に際してとられたアプロー チを概説した後、診断（関連）エラーを検討することの重要性、プライマリケアでよ くみられる診断（関連）エラーの種類、そしてその解決策を提示しています。 1.2 アプローチ このモノグラフの作成にあたり、WHO は Safer Primary Care Expert Working Group が推 奨する各分野の専門家に助言を求め、関連する研究と公表文献のレビューを行いました。 安全なプライマリケアの提供を研究する専門家が世界中から招集され、フィードバッ クと世界中で成功例のある戦略を提示し、さらに、プライマリケアの安全性向上に向 けた各国の優先課題に関して実用的な提言を行いました。 1.3 診断（関連）エラーの定義 正確かつタイムリーな診断は、プライマリケアに従事する医療者の知識、経験および 技能ならびに利用可能な資源など、多くの要因に依存します。診断は、プライマリケ アにおいてエラーのリスクが高い領域です。プライマリケアに従事する医療者は通常、 多数の患者を診察しており、臨床像が複雑な症例もあり診断にはしばしば困難が伴い ます（1）。プライマリケアに従事する医療者は、まれな疾患の診療経験に乏しいこと があり、診断検査への利用のしやすさの程度も様々です。このモノグラフでこれ以降 「提供者（provider）」という用語を使用する場合は、プライマリケアに従事する医療 者を指します。 診断（関連）エラーは、診断が見落とされた場合、診断が極端に遅れた場合、または 間違った診断が下された場合に発生します（2）。診断は完全に見落とされる場合（症 状があるにもかかわらず、がんが見落とされる）もあれば、間違って下される場合 （別の疾患の所見があるにもかかわらず、それとは別の診断が下される）や、遅れる場 合（がんを示唆する異常な検査結果があるにもかかわらず、患者に知らされない）も あります。また、これらの事態が重複して起きることもあります。 3 introduction 診断は、ある一時点ではなく、しばしば経時的に行われます。そして、診断（関連） エラーはその過程の様々な時点で起こる可能性があり、例えば初期評価、診断検査の 実施と解釈、診断情報のフォローアップや追跡、患者の紹介に伴うコミュニケーショ ンや調整、あるいは患者の行動、アドヒアランス（adherence）、参加（engagement） などの過程で発生します（3）。 診断（関連）エラーとは、患者の健康上の問題について正確かつタイムリーな説明を 提供できないこと、または、その説明を患者に伝達できないことを言います（4）。そ の場合、得られている所見に基づいて正しい診断やタイムリーな診断を行う機会が喪 失されたものとみなされます。機会喪失の原因は、認知的要因、システム上の要因、 またはその両方の可能性があります。後知恵バイアス（hindsight bias）を減らすには、 エラーが発生した時点でオミッション（omission）（正しいことをしないこと）または コミッション（commission）（間違ったことをすること）の証拠を見つける必要があ ります（5,6）。図 1 は診断（関連）エラー、機会喪失、患者への害の関係を示したも のです。機会喪失は提供者、診療チーム、システムまたは患者のいずれかに起因しま す。予防可能なエラーと診断の遅延は、提供者が直接コントロールできない要因や、 提供者がどうすることもできない要因に起因することもあります（7）。 図 1．診断における機会喪失の概念モデル（5,6） 医療機関としては、すべての診断の遅れを標的にするのではなく、改善が明らかに必要な領域（例えば領 域 B）に重点を置いて検出戦略を強化したり、少なくとも 1 つの診断（関連）エラーに絞って検出戦略を 立てたりするとよいでしょう。 出典：出版社の許可を得て複製（参考文献 5 および 6）。 4 システムおよび/ または認知要因に起 因する診断における 機会喪失 われた 予防可能な 診断関連の害 患者の害に結びつく 診断の遅れ/誤り ただし、機会喪失の 明らかな証拠はない 診断の遅れ/誤り ただし、機会喪失 の明らかな証拠 はない われた 害 （治療/検査の遅れまたは 誤りに起因するもの） 機会喪失なし 機会喪失 2 診断（関連）エラーによる負荷 病院内で起きるエラーは重大な問題であることが知られていますが、このモノグラフ では、プライマリケアにおける診断（関連）エラーを認識することも重要であること を示していきます。診断（関連）エラーはプライマリケアでは比較的よくみられ（8） ほとんどの人が生涯のうちに一度は診断（関連）エラーを経験する可能性が高いとさ れています（4）。 ある高所得国で実施された研究では、毎年約 5％の成人が外来で診断（関連）エラー を経験していたことが明らかにされました。それらのエラーの半数以上は、重度の害 を及ぼす可能性があるものでした。著者らは、この値も過小評価されている可能性が 高いと示唆しており（4）、また低所得国での診断（関連）エラーの発生率はこれより はるかに高い可能性があります。 小児における診断（関連）エラーの程度は不明です。しかし、ある高所得国で小児を 診察する医師を対象として実施された調査では、回答者の半数以上が月に 1～2 回以上 の頻度で診断（関連）エラーをすると報告し、害につながるエラーを 1 年間で 1～2 回 以上したことを認めています（7）。 低所得国と中所得国では、診断検査へのアクセスが限られていること、資格のあるプ ライマリケアの医療専門職や専門医が不足していること、診療記録の管理システムに 限界があることなどに伴い、もっと大きな課題がある場合があります。これらの要因 は、プライマリケアにおける診断（関連）エラーの発生率を高める可能性があります （6）。 がんの診断は遅れることがよくあります。異常な検査結果の約 7％が患者に伝えられ ておらず、それが診断の遅れにつながる可能性があります（8）。患者の紹介時の不手 際も診断（関連）エラーと診断の遅れにつながることがあります（9）。 5 3 診断（関連）エラーの原因 3.1 重要な原因 診断は、そのあらゆる側面でエラーが起きやすいプロセスです。診断（関連）エラー の研究では、多くの場合、個々の症例でいくつかの根本原因が明らかになります。具 体的な原因には、入手できていたエビデンスを正しく統合できない、身体診察や検査 のデータを適切に利用できないといった認知エラー（cognitive error）が含まれる場合 があります。実際、診断（関連）エラーが起きた症例の半数以上で認知エラーを特定 できるというエビデンスがあります。コミュニケーションやケアの調整に関する問題、 医療記録データの利用可能性に関する問題、専門医へのアクセスの不備などの結果と して、システムの欠陥が診断（関連）エラーにつながることもあります（10）。 ある先進国の研究では、プロセスの破綻が最も多くみられたのは臨床での患者医師間 のコミュニケーション（79％）で、次いで紹介に伴う問題（20％）、患者関連の要因 （16％）、診断情報のフォローアップと追跡（15％）、そして診断検査の実施と解釈 （14％）でした。全診断（関連）エラーのほぼ半数が、これらのうち複数のプロセスに 関わるものでした。患者医師間のコミュニケーションの破綻は、主に病歴聴取 （56％）、診察（47％）、精査のための診断検査のオーダー（57％）の問題に関わるも のでした（3）。 様々な要因が診断（関連）エラーにつながる可能性があります（表 1）。 表 1．プライマリケアにおける診断（関連）エラーにつながりうる要因 要因 エラーにつながりうる問題 質の高いプライマリケア へのアクセス 経済的問題、僻地、無学、移動手段の制約、医療施 設の数が少なさなどのためにアクセスに制限があ る。 医療専門職と専門医の利用 可能性 訓練の不足、業務の外注化、不良な雇用条件などが 原因で、有能な医療従事者が不足している。専門知 識をもつスタッフがいないか、人数が少ない、また は質が低い。 チームワーク チームワークが悪い、エラーが起きた際の学習とフ ィードバックがない。 診断検査の利用可能性 対象範囲、利用可能性、質の点で診断検査に限界が ある。 コミュニケーション 診療情報の共有がほとんどない。 6 causes of diagnostic errors 要因 エラーにつながりうる問題 ケアの調整 コンサルテーションが遅れる、検査結果を紛失する、 ケアを記録した診療録がない フォローアップ フォローアップが限られているために診断に必要な情 報が充実しない 医療を受けられる金銭的 余裕 医療を受けられる金銭的余裕がない、または食料や住 居などの基本的ニーズが満たされていない 医療提供者の訓練 訓練が最適でない、特に臨床推論の訓練が十分でな い、免許や必要な要件が満たされていない 医療情報資源の利用可能 性 インターネットへのアクセスを始めとする、医療情報 資源が利用できない（特に僻地）。医療情報を提供の 購読料やダウンロード料金が高い 文化 文化によっては罰に重きが置かれ、それにより共有や 学習が妨げられることがある。医師中心のシステムは チームの価値を制限する。受動的である方が好ましい と患者自身が考えている場合もある ヒューマンファクターズ と認知の問題 職場の環境とシステムは、注意散漫、作業の中断、情 報集約の不備の影響を受けることがある。 3.2 診断（関連）エラーが起こりやすい疾患 診断（関連）エラーが特に起こりやすい疾患に関するデータは、主に高所得国で得ら れたものです。あるシステマティックレビューでは、がん、心筋梗塞、髄膜炎、認知 症、鉄欠乏性貧血、喘息、高齢者の振戦、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症がプ ライマリケアにおける診断が難しく、診断（関連）エラーが多い疾患であることが特 定されました（1）。190 件の診断（関連）エラーを調べた研究では、肺炎（7％）、 非代償性うっ血性心不全（7％）、急性腎不全（5％）、がん（5％）および尿路感染症 （5％）の患者でエラーの頻度が高いことが示されました（3）。別の研究では、感染症、 外傷および悪性腫瘍で最も多くエラーが認められました（11）。 全体としては、がん、感染症、心血管疾患の見落としが、プライマリケアにおける害 につながる診断（関連）エラーの主要なカテゴリーになっているようです。これらに ついて以下に簡単に説明します。 7 causes of diagnostic errors がん がんは世界中の国々で甚大な疾病負荷をもたらしています。がんの診断の遅れは、患 者に害をもたらすと同時に費用を増大させます。多くのがんがプライマリケアの段階 では非特異的な症状しか示さないことがあるため、がんの診断には特に困難が伴いま す。一方、スクリーニングによって診断率を高めようとすると、積極的な治療を必要 としない良性の腫瘍や害をもたらさないがんが同定されてしまうことがあります。 感染症 診断（関連）エラーは、比較的重篤な感染症だけでなく、自然に治癒する感染症でも よくみられます。ウイルス感染症は、しばしば細菌感染症と誤診され、抗菌薬の不必 要な使用につながります。マラリアの診断は発熱などの鍵となる所見が非特異的であ る場合、特に厄介になります（12）。結核症例の約 10％は、検査結果が誤って解釈さ れることや、微生物学的検査や画像検査などの基本的な診断方法が用いられないこと によって、誤診される可能性があります（13）。世界的には、肺炎、下痢による脱水、 マラリアの小児患者で至適な診断が下されないことが多くなっています（14）。 心血管疾患 心血管疾患の診断は小児でも成人でも遅れることがあり、臨床的な転帰の悪化につな がることがあります。プライマリケアの段階で微妙な前駆症状が見落とされたり無視 されたりすると、エラーが発生する可能性があります。一次予防や二次予防が必要な 個人を同定するには、糖尿病、高血圧、コレステロール高値などの危険因子や素因と なる病態を適切に診断して管理する必要がります。 小児科疾患 世界では毎年約 700 万人の小児が誤診により死亡している可能性があり、その多くが 予防可能な原因によるものとされています（15）。しかしながら、小児における誤診 に関する情報は限られています。プライマリケアにおける医療過誤訴訟に関するシス テマティックレビューでは、34 の研究（いずれも高所得国で実施）が特定されました が、そのうち小児科領域の訴訟に関するデータを提示していたのは 2 つのみでした。 小児科領域で訴訟につながる頻度が高かった病態は、髄膜炎、胃腸炎、肺炎、虫垂炎、 敗血症および悪性腫瘍でした（16）。 8 4 考えられる解決策 診断（関連）エラーを減らすための介入では、これまでは提供者の知識と技能の向上 のほか、コミュニケーション、診療録管理、検査オーダープロセスといったシステム 上の問題への取組みに重点が置かれていました（17）。しかし、診断（関連）エラー を減らすアプローチの有効性に関するエビデンスは限られています（18）。ただし、 いくつかの介入を組み合わせるのが最も有効であると考えられます。 4.1 教育と技能の改善 これまでの研究から、提供者は意思決定に際し常に熟慮したり、情報を適切に解釈し たりできるとは限らないことが示唆されています。診断推論のプロセスの中でも、特 に重要な側面、より一般的な側面、あるいは介入によって修正しやすい側面がありま す。臨床推論の向上に役立つ可能性がある介入として、熟慮して診療にあたる訓練の ほか、記憶しやすい覚え方、チェックリスト、鑑別診断を支援するオンライン意思決 定支援ツールなどがあります（19,20）。電子カルテに意思決定支援ツールを組み込め ば、診断および治療の要点についての支援が提供されます。プライマリケアで最も高 い診断的価値をもつ臨床的特徴が何かについて、より頑健なエビデンスを得ることが 極めて重要です。 診断の信頼性を向上させるには、プライマリケアに従事する医療者の教育を改善する 必要があります。そこでは、臨床推論、患者安全、ヒューマンファクターズ、批判的 思考、不確実性の管理、認知ヒューリスティクスとバイアス、検査の限界、確率の概 念、信頼性の科学、システム思考について明示的な訓練を行うのが有益でしょう。提 供者がエラーを防止する能力を高めるには、診断（関連）エラーの原因および影響に 焦点を置いた訓練が役立つでしょう。シミュレーションとフィードバックも学習の助 けになります。 4.2 患者のエンパワーメント 患者の参加（engagement）とエンパワーメント（empowerment）は、小さなコストで大 きなベネフィットをもたらす可能性があります。新たな症状が出現していないか観察 し続けるよう積極的に関与させることで、患者自身がセーフティネットとして機能す ることができます。そのためには、注意すべき症状、予想される疾患経過、病状が改 善しない場合の再受診の流れを患者に説明しておく必要があります。さらに、診断検 査の結果が必ず確認されるように、患者が能動的に動くことも可能です。患者がほか の診断の可能性について質問したり、自分で医療情報にアクセスしたりすることで、 医療提供者は幅広い鑑別診断を考えるよう促すことができます。患者はまた、フォロ ーアップやフィードバックに関与することでも診断（関連）エラーの防止に貢献する ことができます（21）。 9 potential solutions 患者のエンパワーメントには、医師からの「便りのないのはよい便り」などといった 誤解（異常な検査結果のフォローアップの失敗につながる可能性があります）を払拭 することや、患者が心配や不安をためらわずに口にできるよう促すことなどがありま す。ただしこれは、受動的なアプローチや階級的文化が浸透している分野では困難と なる場合があります。 この医療提供者向けシリーズの別のモノグラフでは、安全性向上のために患者の参加 とエンパワーメントを促す方法をより詳しく説明しています。 4.3 医療システムの改善 技術的なサポートを容易に受けられる都市環境で機能する制度と各地に点在する農村 地域で機能する制度との間では、直面している課題が異なる可能性があります。国ま たは地域社会の経済発展の程度も、医療システムの設計における選択肢に影響を与え ます。しかし、どのような医療システムであっても、ケアへのアクセスと適切な専門 知識を強化し、有能な提供者とプライマリケアチームを確保し、質の高い診断検査サ ービス（画像検査や臨床検査など）を利用可能にし、ケアの最適化を促す安全かつ有 効な医療情報技術（IT）を備えた職場環境を提供することで、診断精度を改善できる 可能性が高いと考えられます（22）。 プライマリケアの質を測定する最良の方法については、ほとんどわかっておらず、資 源の少ない環境では特に評価が困難です。しかし、プライマリケアの制度が充実して いる国の方が人々の健康状態が良好です（23）。プライマリケアに従事する医療者の 数、種類、分布には世界的に大きな不一致があります。プライマリケアを医療システ ムの一部として構築する政府の政策が不可欠です。プライマリケアへのアクセスが限 られている地域では、医師以外の医療提供者がプライマリケアを提供することができ ますが、そのような提供者が適切な訓練とサポートを受けていることが重要です。 低所得国では、比較的少ない投資で改善できる疾患の診断（関連）エラーを削減する ことを優先するのがいいでしょう。例えば、がんや感染症の診断、救急外来を受診し た患者のフォローアップの改善など考えられます。医療 IT は、複数のレベルで診断の 改善に活用でき、エラーの測定と削減の両方に役立ちます（24）。 4.4 医療情報技術 医療 IT には多くの形態があり、世界各国で診断（関連）エラーの削減に役立てられて います。インターネットアクセスがあるなら、遠隔コンサルテーション（remote consultation）や遠隔診断（remote diagnosis）が有用となる可能性があります。画像診 断、循環器科、眼科、病理診断、皮膚科の領域では、すでに遠隔医療の導入に成功し ています（25）。これにより各専門領域へのアクセスが向上しており、しばしばリア ルタイムで稼働しています。 医療 IT は診断推論を補助し、エラーの検出やフォローアップと追跡の強化にも役立ち ます（26）。診断（関連）エラーを減らすために使用できる様々な医療 IT のアプロー チとツールを表 2 にまとめています。 10 potential solutions 表 2．医療情報技術による診断（関連）エラーの削減（22） プロセス 技術の役立て方 情報収集を支援する 過去の記録やデータを閲覧可能な状態にしておくことを 支援する。重要な臨床データの収集を支援して、関連す る重要事項の問診が確実に行われるようにし、見落とさ れやすい病歴（喫煙歴、家族歴、最近の旅行歴など）の 網羅度を高める。トリガーツールを使用することで、診 断（関連）エラーが起こりやすい患者を特定する （27）。 情報の組織化と表示を改 善する 認知的な負担や注意を散漫にする状況を減らすととも に、見逃されないように重要な情報を強調して表示す る。 広範な鑑別診断の作成を 支援する フォローアップ時に検討すべき重要な疑問や検査を提示 する。鑑別診断作成ツールを用いることで、医師が一つ の診断にこだわって時期尚早な判断を下さないようにす る。 診断確率の比較を支援す る 臨床データから得られる確率と診断検査の情報を組み合 わせることで、特定の疾患の確率を計算／修正する。診 断の優先順位／確率の比較の改善に役立てるための臨床 予測ルールの利用を促進する。 診断計画の策定を支援す る オーダーのセット、基本的な検査の提案、ガイドライン 集によって「次のステップ」を能率化する。例えば、医 療 IT によって原因不明の鉄欠乏性貧血の患者にフラグを 立て、次にとるべきステップのオーダーを自動的に作成 したり提案したりする。 参照情報へのアクセスを 改善する 情報、専門誌、画像および臨床ガイドラインへのアクセ スを提供する。 患者のフォローアップを 容易にする 患者のフォローアップについて、その場限りのものでは なく、信頼性の高いアプローチを支援する。例えば、リ マインダーツールを用いることで、異常な検査結果のフ ォローアップや未解決の問題の継続的なモニタリングが 促される。 スクリーニングプログラ ムを可能にし、改善する 自動のリマインダーを使用し、集団ベースのレポートを 作成することで、コンプライアンスを改善する。高リス クの患者や追跡不能になった患者の特定に役立つ。 11 potential solutions プロセス 技術の役立て方 協働で診断を下すための ツールを提供する 専門家によるセカンドオピニオンへのアクセスを容易に し、遠隔医療や電子コンサルテーションなどを介して困 難な症例について同僚の助言を求めやすくする。 診断に関する医師へのフ ィードバックを容易にす る 診療プロセスをより正確に記録しながら、明確な時系列 情報を確立する。最終的に発見されたエラーをフィード バックし、すべての関係者が学習体験として共有できる ようにする。 診断（関連）エラーの検 出を支援する ダブルチェックによりミスの検出を支援できる。電子ア ルゴリズムにより診断機会の喪失や矛盾を検出できる。 診療を改善するための研 究の実施を容易にする 疫学データの作成や提供者、診療慣行または地域の比較 により、患者の転帰や診断（関連）エラーに関連してい た可能性がある有害事象の差に関する調査を可能にす る。 4.5 検査のしやすさの改善 診断検査へのアクセスを改善することで診断（関連）エラーを大幅に減らすことがで きますが、その効果は特に低所得国で大きくなります。このことは、感染症とそれ以 外の疾患のどちらの診断についても言えます。がんでは診断が遅延する頻度が高く、 臨床的特徴のみに基づいて診断を下すことが困難であることを考えると、診断サービ スを改善するための介入には高い優先順位をつける必要があります。 低所得国では、診断検査を補助する病理部門や画像検査部門のサービスが限られてい る場合がよくあります。そのような状況では、即時に行われるポイントオブケア検査 （point-of-care testing）を導入することで、感染症以外の疾患をモニタリングするための 診断検査や臨床検査と、HIV、マラリア、性感染症などの感染症に対する迅速な微生 物学的検査へのアクセスが改善される可能性があります。ただし、ポイントオブケア 検査とモニタリングについて医療提供者が訓練を受ける必要があるでしょう。 4.6 エラーから学ぶ 医療機関には、診断業務の質をルーチンに評価する方法が必要です。具体的な戦略と しては、患者の記録を検討したり、エラーの報告とエラーからの学習を奨励する賞 （clinical champion）を与えたり、異常所見のフォローアップ過程で問題を特定したりす ることで、潜在的なエラーやトリガーを特定するツールなどがあります（27,28）。 診断（関連）エラーが起きた個々の症例を見つけて分析することは、問題を理解して 解決策を探る機会になります。意識を高め、エラーを回避する方法を学ぶのには、懲 罰的でなく擁護的でもない議論が役立ちます。そのような議論は現場のミーティング で行うことができ、医療チームのメンバー全員が参加するべきです。可能であれば、 正式な根本原因分析（RCA）を学習活動にルーチンに組み込むのがよいでしょう。 12 potential solutions 重要な課題として、エラー発生時に提供者がいた状況を理解し、それにより、起きた 出来事を後ろ向きに検討する際に発生しうる後知恵バイアスの回避に務める必要があ ります。その目標は、その時点でその行為（または不作為）が正当化されたのかを理 解し、将来的に改善できる点を探ることです。問題点を議論するだけでなく、うまく 機能した介入を特定して強化する必要もあります。 4.7 今後の研究 診断（関連）エラーの頻度と原因を確定させ、解決策の候補を評価するには、厳格な 研究が必要です。 診断（関連）エラーに関する研究のほとんどは、後ろ向き研究であり、高所得国で実 施されたものです。そのため、世界的に幅広い地域のプライマリケア環境を検討した、 より頑健なデータが必要とされています。 大半のプライマリケアに従事する医療者は一人で働いており、多数の患者を診察して います。この状況で不確実性を管理する最善の方法を明らかにする研究を行う必要が あります。 最先端の診療に関する知識へのアクセスの最適化に関する研究も必要です。多忙な提 供者は次の患者の診察に移る際には、知識が関係する診断上の疑問の多くが放置され てしまいます（29）。診断意思決定支援ツールも十分に活用されておらず、これはお そらく、時間がないことと、ツールの有効性や有用性に懸念がもたれているためと考 えられます（30）。 フィードバックの役割も検討しがいのある分野です。自他のエラーから学ぶことに加 えて、提供者には診断技能を絶えず向上させ、アップデートしていくことが求められ ます。患者は提供者にフィードバックを行うことで重要な役割を果たせます。そこで、 提供者にフィードバックを行う最も実用的かつ効果的な方法と、提供者とシステムが 診断（関連）エラーから学ぶことを奨励するような制度を導入する方法について、研 究が必要です。いくつかの国では、極めて重大な影響を及ぼす診断（関連）エラーが 発生する理由を探索するために、機密調査（confidential enquiry）のアプローチが採用 されています（31）。 13 5 実用的な次のステップ 人々の健康を維持・増進し、病院での診療とケアへの依存度を低減するには、プライ マリケアが安全かつ質の高いものである必要があります。そして、診断（関連）エラ ーを始めとするエラーに対処することが、プライマリケアの安全性を向上させる鍵と なります。 この患者安全という問題は、あらゆる国であらゆる診断に影響を及ぼし、多くの利害 関係者を伴います。診断（関連）エラーはプライマリケアで比較的頻繁に発生し、害 をもたらしますが、まだ学ぶべきことが多く残っています。単独で診断（関連）エラ ーを防止できる介入策はなく、各対策の便益と意図せぬ結果を厳格に評価していく必 要があります。また、その対策が導入される地域の状況を考慮に入れた多面的な介入 が必要であることが研究から示唆されています（32）。 米国医学院（Institute of Medicine，現在は National Academies と呼ばれています）は、 プライマリケアにおける診断の改善を目的として、いくつかの勧告を公表しています （33）。プライマリケアに携わるスタッフの訓練の基準を引き上げ、家庭医療の専門医 にチームを指揮させ、労働負荷を軽減し、十分な診断設備を確保することが鍵になり ます。 WHO 加盟国が優先すべきと考えられる戦略としては以下のものがあります： 1. 医療関係者を支援する n プライマリケアに従事する医療者が患者安全に関する教育を受ける体制を確保する。 診断の遅れや見落としに関する教育を必須の訓練と継続的な専門職開発に組み込む べきである。 n 医療提供者が根本原因とシステムレベルのアプローチの重要性を理解できるように、 認知心理学とシステム思考を必須カリキュラムに組み込む。 n プライマリケアに従事する医療者が患者に対し適切な検査および評価を行えるだけ の十分な時間を確保する。 n 日々の診療にリフレクション（内省）を導入するようプライマリケアに従事する医 療者を訓練する。 n 症例について議論できる場を設ける。 n プライマリケアに従事する医療者が気兼ねなくエラーを特定して議論できる文化を 醸成する。 n 訓練を受けたプライマリケア専門医がチームを指揮するように働きかける。 n 多職種のチームで業務を遂行するようプライマリケアに従事する医療者を奨励およ び支援する。 14 practical next steps 2. 患者を診療チームのメンバーに組み込む n 積極的に情報を求め、フォローアップを受けるように患者を奨励する。プライマリ ケアに従事する医療者は患者のパートナーとなって患者に質問を促すように訓練を 受けるべきであり、それにより、患者を診断プロセスの真のパートナーにする。 3. 補助ツールを活用する n Closed Loop（閉じた回路）のシステムの実現を保証するために診療プロセスを再設 計する。 n 意思決定支援ツールを備えた電子カルテを導入する。 n 記憶しやすい覚え方、チェックリストおよびウェブベースの補助ツールを使用して 適切な鑑別診断を作成する。 n エラーからの学習を奨励するエラー報告システムを構築する。 n 医療提供者が専門医や上級医師に迅速にアクセスできるように、遠隔コンサルテー ションなどの医療技術を活用する。 n 情報システムのデータ提示が有用かつ実用的に行われるようにする。 n 提供者の認知的負担を軽減することが重要であり、情報への迅速なアクセスを確保 することも重要である。 4. 診断設備を改善する n 即時に行われるポイントオブケア検査を始めとする、プライマリケアにおける診断 検査へのアクセスを改善する。 n 人的要因を考慮して制度設計を改良する。 5. 改善すべき領域に優先順位を付ける n がん、心血管疾患、感染症など診断（関連）エラーの頻度が高い疾患に的を絞って 介入を改良する。 n 診断（関連）エラーの原因と解決策の研究に投資して、介入を個別の状況に応じて 調整できるようにする。 プライマリケアにおける診断（関連）エラーを減らす上で「万能」なアプローチはあ りません。例えば、学位をもたない医療専門職と専門医訓練を受けた医療専門職との 間には違いがあるでしょう。エラーに対する解決策は、根本原因と個別の状況によっ て異なります。多くの診断（関連）エラーの根本原因は、不十分な臨床訓練、オーバ ーワーク、不可欠な設備の不足、その他システムレベルの問題である可能性が高く、 これらの問題に対処することが、より安全なプライマリケアの鍵となります。 15 6 結び プライマリケアは多くの国で医療の根幹を成しています。プライマリケアは医療シス テムの入り口であり、人々の健康と他の医療資源の使用に直接影響を及ぼします。プ ライマリケアの安全性や有効性に問題があると、疾患の発症と予防可能な死亡が増加 する可能性や、病院や専門医など不足している資源の不必要な利用につながる可能性 があります。したがって、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの実現と持続可能な医 療の構築を目指すには、プライマリケアの安全性の改善が不可欠です。プライマリケ アの安全性向上は、国連の持続可能な開発目標（United Nations Sustainable Development Goal）の基本であり、特に年齢を問わずすべての人々の健康的な生活を確保し、幸福 （well-being）を促進する上で極めて重要です。 医療の大部分がプライマリケアで提供されていることから、プライマリケアにおける 害の大きさと性質を理解することが重要ですが、この段階での安全上の問題に最も効 果的に対処する方法については、ほとんどわかっていません。 このモノグラフでは、プライマリケアにおける患者安全を改善するために診断（関連） エラーを理解し、診断（関連）エラーに対処する上で役立つエビデンスと経験をまと めています。ただし、診断（関連）エラーを防止するための介入を導入する際には、 このシリーズで取り上げる他の重要な側面も考慮する必要があります より安全なプライマリケアに関する医療提供者向けシリーズ（Technical Series on Safer Primary Care）では、WHO 加盟国が各地域のニーズに応じて優先するであろう分野を 扱っています。このセクションでは、各モノグラフの要点をまとめ、プライマリケア の安全性の改善に最も大きな影響を与える可能性が高い 10 の措置を提示しています。 また、このアジェンダの推進に取り組む国や組織にとって実用的な提言を盛り込んだ オンラインツールキットおよびマニュアルへのリンクも掲載しています。 1. 地域ごとの優先課題を設定する 国や地域で状況が異なるため、ある地域でうまくいった戦略が別の地域ではうまくい かないということがあります。また、ある地域では改善が必要な問題でも、別の地域 では優先順位が低いという場合もあります。プライマリケアにおける安全性の改善を 模索する上で、各国は、現地の安全に関する情報を用いて、国家レベルまたは地域レ ベルで優先課題を決めるのがよいでしょう。優先課題を設定するには、患者と医療専 門職から意見を引き出して、安全上の問題に関する現地の統計を入手し、文献で主に 扱われているテーマを現地の状況と比較するとよいでしょう（34）。 プライマリケアサービスにおける環境面のリスクを始め、患者安全に関わる潜在的問 題を特定するのに利用できるチェックリストもあります（35）。 前進に向けた実用的な方法の一つに、主要な利害関係者を集めて入手可能な現地の情 報を検討し、プライマリケアの安全性を改善する戦略計画（strategic plan）と業務計画 （operational plan）を立てる仕組みを確立するというやり方があります。提案された優 先順位を広く周知し、医療専門職と患者からのフィードバックに基づいてそれを修正 16 concluding remarks することで、彼らの支持が得えられるだけでなく、プライマリケアにおける患者安全 の改善の重要性を認識させることにも役立つでしょう。 安全性に関連する業績指標の定期的な評価は、優先課題の一つと言えるでしょう。政 策立案者は、評価結果を利用して、業績が最適でない地域の問題を特定し、改善に向 けた様々な介入を検討できます。優先課題は地域のニーズとグッドプラクティスに沿 うよう数年ごとに見直すとよいでしょう。 2. 安全性の改善に向けてより幅広いシステムズアプローチを採用する このシリーズでは具体的な専門領域について記載していますが、個々のモノグラフで は他分野との相互関係にも言及しています。ただ一つの要因の改善に傾注しても、患 者安全全体に大きな影響や持続的な影響をもたらすことはできないでしょう。したが って、患者とのコミュニケーションの改善、医療専門職の訓練、そしてケアの効率化 を補助する新しいツールの導入を同時に行うことが重要なのかもしれません。 より安全なプライマリケアを目指してシステムズアプローチを採用するということは、 各要素の相互関係を調べ、安全性に影響を与えうる様々な要因を考慮することを意味 します。具体的な要因としては、利用可能な労働力とその能力などがあります。 システムレベルでの実用的な取組みでは、プライマリケア、セカンダリケア、ソーシ ャルケアなどの様々なケア間でのコミュニケーションと調整の改善に焦点を置きます。 記録を共有し、何が起きているかを伝達するための技術的なシステムを強化すること も含まれます。 医療専門職間の関係を構築することも重要です。政策レベルでは、医療専門職のネット ワーク構築と資源の調整を支援するサービスのディレクトリーを作成するなど、補助的 なインフラをどのように開発するかが検討されることもあります。病院、プライマリケ ア、ソーシャルケアの専門職同士が実際に会って安全性について議論することができれ ば、支持的な関係を醸成し、互いの役割の理解を深めることにつながります。異なる組 織の医療専門職が互いに面識をもち、患者安全を改善する上での成功体験と課題を共有 できるように、地域フォーラムや地域ミーティングを開催するのもよいでしょう。 システム間の調整を強化し、断片化を軽減するための更なるアイデアを示したマニュ アルと参照リストが公開されています（36,37）。 3. プライマリケアにおける安全性の重要性を伝える プライマリケアに考慮すべき安全上の問題があるとしても、それに政策立案者、医療従 事者、患者、家族が気づいているとは限りません。このことが優先課題であるという意 識を高めることで、人々の幸福を増進しつつ、不足している医療資源を確保するために は安全なプライマリケアが不可欠である理由を利害関係者が理解する助けになります。 プライマリケアにおける安全の欠如に起因する深刻な事態、特にプライマリケアと他 のレベルのケアとの間での移行の問題、管理運営エラー、診断（関連）エラー、投薬 エラーに基づく深刻な事態を取り上げることで、プライマリケアにおける患者安全の 改善が必要であるという意識を高められるでしょう。 17 concluding remarks 意識を高めるための実用的な方法としては、安全性関連の情報を医療専門職の教育に 取り入れること、適切な媒体を通じて医療専門職と患者に効果的に情報伝達を行うこ と、メディアキャンペーンを利用して重要なメッセージを広めることなどがあります。 コミュニケーション計画の策定にあたっては、前述の地域ごとに設定された優先課題 を考慮するとよいでしょう。 4. 積極的に安全性を求める職場文化の醸成に努める プライマリケアの安全性を改善するには、それを後押しする文化と優れた有効なリーダ ーシップが不可欠です。これは、医療専門職や患者が非難や報復を恐れることなく、安 全に関わる懸念事項を率直に指摘できる環境作りを意味します。つまり、リスクや安全 に関わるインシデントから学び、その再発を減らすために、そういったリスクやインシ デントの報告が奨励されるような環境を、また、インシデントの原因が個人ではなく主 にはシステムにあるとみなされる環境を作ることを意味しています。そのためには、安 全上の問題が提起された後になされた改善についてフィードバックを行う仕組みを整備 することも重要です。透明性の促進は、安全文化を醸成する鍵となります。 積極的な安全文化（positive safety culture）の醸成とその測定を支援するアプローチを 説明するいくつかのツールが公開されています（38,39）。 安全文化を強化するための実用的なステップとして、地位の高い管理者と臨床現場の リーダーが「巡回」する leadership walkrounds（この場合は、リーダーが診療現場を訪 れ、何がうまくいっていて、何がうまくいっていないかについてスタッフや患者と話 をする）や、患者の診療経緯を考察するためのチームミーティングの設定のほか、監 査や安全上の問題を報告する仕組みを構築（例、定期的なチームミーティングの開催） するなど、安全上の問題に焦点を置いた振り返りの実践（reflective practice）などが挙 げられます。このようなアプローチを採用する場合、小規模なプライマリケア施設で は調整が必要になる可能性がありますが、どのような方法を用いるにせよ、安全文化 を醸成するには、意識を高め、安全に関する議論を促し、具体的なフォローアップ活 動を行うことに焦点を置く必要があります。 5. 患者安全の測定およびモニタリングの方法を強化する 患者安全の改善を経時的に測定してモニタリングすることが重要です。具体的な方法と しては、患者安全のインシデントと毎年測定する指標を明確に定義すること、定期的に データが編纂されるインシデント報告制度を国または地域レベルで確立すること、患者 の体験を評価し患者安全の改善度を測定するツールを使用することなどが挙げられます。 個々の診療でチェックリストを使用することで、ケアの質が向上するだけでなく、構 造化された記録維持の形態としても機能します。安全性モニタリングの改善に役立つ チェックリストがいくつか公開されています（40）。 患者安全の改善を測定する上では、データの質が根本的に重要になります。正確かつ 包括的な診療記録が維持されないと、エラーやオミッションが起きる可能性が高くな ります。医療システムの成熟度が高いほど、臨床ガバナンスのプロセスは強化される 傾向があり、これにはリスクを管理するプロセスと改善のための戦略を特定するプロ セスが含まれます。 18 concluding remarks プライマリケアにおける安全性の様々な側面を測定してモニタリングするためのツー ルがいくつか公開されています。各国が現在利用できるものを調べ、現地の優先課題 に応じてツールを調整するのがよいでしょう（41,42）。 6. 電子ツールの使用を強化する 電子ツールの採用は、安全性を改善する上で様々な点で極めて重要です。その例とし ては、より正確かつ包括的に記録を付けるために電子カルテを使用する、医療データ の信頼性の高い適時な共有を実現する、疾患や病態の診断・モニタリング・管理を補 助する、行動の変化と健康リスクの低減を実現しつつ、患者と家族を啓発して自らの ケアへの参加を促す、などが挙げられます。eHealth によって医療専門職間のコミュニ ケーションが構築され、エラーの削減と調整の改善につながっていきます。これによ り不必要なコンサルテーションや入院が減り、医療専門職と患者の双方が健康状態と その管理に関する知識にアクセスしやすくなります。ただし、最大の効果を得るには、 電子ツールを医療サービスの他の部分と調和させ、現地の状況に応じて調整する必要 があります。 電子ツールを導入するには、時間と資源に加えて、そのツールを使用・維持する能力 が必要になります。したがって、費用対効果を最大化するには、戦略的に使用し、シ ステムの基盤と設計を理解することが重要です。調和のとれた形で前進するために必 要になる基盤、正当性、支援を得るためにも、個々の環境における電子ツールの導入 をその国の eHealth 戦略と関連づけることが不可欠です。 医療システムの状態に関係なく、患者安全の改善には電子システムの利用を強化する ことが重要です。そのために、紙媒体の記録を電子カルテに置き換える必要がある国 もあるでしょう。あるいは、プライマリケアと病院やソーシャルケアとの間で電子シ ステムを統合したり、医療提供者や患者がより使いやすくなるようにツールに改変を 加えたりするケースも考えられます。電子カルテの導入について得られた他国での教 訓（例えば、直面した課題やその克服方法、自国の環境にどのベストプラクティスが 適用できるかなど）を活用することもできます。 7. 患者と家族を巻き込む 例えば、何かがおかしいと思った場合や症状が十分に説明されていない場合などに、 患者に率直な発言を促すこと（患者のエンパワーメント）は、患者安全を改善する上 での基礎となります。家族は擁護者あるいは非公式の治療者として重要な役割を果た しますので、家族を支援し教育することも安全性の改善に役立ちます。 患者と家族が積極的に関与することは、医療安全構想の導入を加速するのに役立ちま す。システムが後手に回ることなく患者に開かれていれば、システムの効率と医療の 質の向上につながる可能性が高まります。 患者や家族の関与と意識を高める目的でいくつかのツールが評価されており、リテラ シースキルが高くない人を対象としたものもあります（43-46）。 19 concluding remarks 8. 安全性を改善するための労働者の能力を強化する 医師と看護師、そして補助的な役割を担う医療従事者を含めて、多数のジェネラリス トを訓練することにより、様々な環境におけるプライマリケアの労働力を強化すると いうニーズがあります。 労働力を強化するには、スタッフの募集と確保も必要になりますが、これには医療従 事者の物理的および生理学的な安全を強化するための措置を講じることも含まれます。 医療専門職にみられる燃え尽き症候群（burnout）や疲労、ストレスはいずれも患者安 全に悪影響を与える可能性があります。 プライマリケアで発生しうるリスクと害を管理し、それを最小限に抑えるための医療 専門職の教育・訓練は、あらゆるレベルのケアで安全性を改善する際の中核となりま す。具体的には、学生に対する患者安全の訓練（様々なケアの流れが理解できるよう に、プライマリケア環境で働くための訓練を受けないであろう学生も含む）、多職種 かつ職種間の連携教育、継続的な専門能力開発などがあります。これに役立つ無料の 訓練コース教材がいくつかあります（47-49）。さらなるステップとして、安全性と質 の改善への取組みを訓練の継続と専門職の免許交付の要件にすることも考えられます。 正式な教育に加えて、安全性を改善する医療従事者の能力を養うための非公式なアプ ローチもあります。具体的には、地域ミーティングやコーチングセッションを開催し て患者安全のインシデントや改善すべき分野を検討したり、小規模なチームミーティ ングを開催してスタッフのスキルアップを図ることなどが挙げられます。 9. 安全性に関わるインシデントのリスクが高い集団に焦点を置く プライマリケアでは、安全性に関わるインシデントが起こりやすい集団があります。 具体的には小児、高齢者、介護施設でのケアや居住型ケアを受けている人、複数の疾 患を併発している患者などが挙げられます。精神疾患と身体疾患を併発している人で も、安全性に関わるインシデントが起こるリスクが高くなります。 よりリスクの高いグループに焦点を置いて、より個別化したケアを提供し、サービス 間／サービス内の移行をより円滑に進められるようにすることで、医療の質と安全性 の改善を図ることができます。例えば、精神疾患と身体疾患を併発している患者では 有害事象の発生率が高いことを考えると、うつ病の同定と治療に関して医療専門職の スキルアップを図ることで効果が得られるかもしれません。 複数の疾患を併発した人のケアを念頭において設計されたシステムは、世界的に見て もほとんどありません。したがって、複数の疾患を併発した患者に対するケアを改善 するために何ができるのか（例えば、医療化の促進より社会的介入の方が価値がある かどうかなど）に、システムの焦点を置く必要があるでしょう。 いくつかのガイドラインとツールキットによって、安全に関わるインシデントの発生 リスクが高い人に対するサポートを改善するための実用的な手順が提唱されています （50-54）。 20 concluding remarks 10. 成功を讃え、他の人と学習を共有する 個々のチーム内や地域および国レベルで成功を称賛し、他者と学びを共有するべきで す。うまくいった経験を聞くことで、アイデアが刺激され、安全なプライマリケアの 実現に向けた推進力を維持するのに役立ちます。 安全性を改善するために何が最も効果的であるのか、またベストプラクティスや成功 事例をどのように実現するのかを特定する上では、進行中の研究が重要な役割を果た します。この医療提供者向けシリーズでは、幅広いエビデンスと専門知識がまとめら れていると同時に、プライマリケアにおける患者安全の改善に何が最も効果的かにつ いての知識不足も、いくつか浮き彫りにされています。研究を通して学習を促し続け、 得られた知見の公表・周知に努めることにより、各国がこの分野における知識の集積 に貢献していくことが可能となるでしょう。 21 Contributors Leadership group Aziz Sheikh University of Edinburgh Edinburgh, United Kingdom Liam Donaldson WHO Envoy for Patient Safety World Health Organization Geneva, Switzerland Neelam Dhingra-Kumar World Health Organization Geneva, Switzerland David Westfall Bates Harvard University Boston, United States of America Edward Kelley World Health Organization Geneva, Switzerland Itziar Larizgoitia World Health Organization Geneva, Switzerland Project coordination and editorial support Sukhmeet Singh Panesar Baylor College of Medicine Houston, United States of America Chris Singh The Evidence Centre Wellington, New Zealand Authors Hardeep Singh Houston Veterans Affairs Health Services Research Center of Innovation Houston, United States of America Igho Onakpoya University of Oxford Oxford, United Kingdom Matthew Thompson University of Washington Seattle, United States of America Debra de Silva The Evidence Centre London, United Kingdom Mark Graber State University of New York New York, United States of America Gordon Schiff Harvard Medical School Center for Primary Care Academic Innovations Collaborative Boston, United States of America 22 contributors Other contributors Ahmed Al-Mandhari Quality Assurance Center Ministry of Health, Oman John Ely University of Iowa Iowa City, United States of America Tejal Gandhi National Patient Safety Foundation Boston, United States of America Amanda Howe University of East Anglia Norwich, United Kingdom Edward Mann World Health Organization Geneva, Switzerland Chow Mun Hong SingHealth Polyclinics Singapore, Singapore Ruth Wilson Queen’s University Kingston, Canada Elzerie de Jager World Health Organization Geneva, Switzerland Paul Epner Society to Improve Diagnosis in Medicine Evanston, United States of America Katherine Hayes World Health Organization Geneva, Switzerland Olga Kostopoulou Imperial College London London, United Kingdom Paul Shekelle West Lost Angeles Veterans Affair Medical Centre Los Angeles, United States of America 23 References 1 Kostopoulou O, Delaney BC, Munro CW. 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