WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
1997, 72, 365-372 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 49
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 5 DECEMBER 1997 l 72nd YEAR 72e ANNÉE l 5 DÉCEMBRE 1997
Global AIDS surveillance Part II 1 Last week the WER presented a table giving the total number of reported AIDS cases from the beginning of the epidemic to the present. This article gives the distribution of reported AIDS cases by age and sex (Table 1) and by assumed mode of transmission (Table 2). A number of factors need to be kept in mind when interpreting these data. In the first place, they come from surveillance systems of varying quality, and as such are subject to all the limitations of international comparisons. For example, the proportion of AIDS cases which are reported ranges widely – from less than 10% in some countries to over 90% in others. Next, the development of AIDS occurs fairly late in the natural history of the disease. This has 2 major implications for the data presented here. Most of the people now living with HIV infection have not yet developed AIDS. For the most part, those who have already developed AIDS are those who were infected up to a decade ago. Thus, the AIDS data presented here reflect HIV transmission that took place years ago. In addition, there is considerable variation in the speed of progression from HIV to AIDS between children and adults, between those receiving treatment and those without treatment, and between different regions of the world. Finally, there is considerable variation in the way in which the data have been reported by countries. For those who reported by year of diagnosis, the data are presented here only for the 4 most recent years (1994, 1995, 1996 and 1997), in order to show the most recent patterns of AIDS. However, for countries not reporting AIDS cases by year of diagnosis, only the cumulative distribution of AIDS cases by age, sex and assumed mode of transmission can be shown here (as indicated in the last column of Tables 1 and 2). Therefore, a degree of caution should be exercised when doing intercountry comparisons of these data. 1
Surveillance mondiale du SIDA Partie II 1 La semaine dernière, le REH a présenté un tableau indiquant le nombre total de cas de SIDA signalés depuis le début de l’épidémie. Cet article donne maintenant la répartition des cas de SIDA signalés par âge et par sexe (Tableau 1) et par mode de transmission présumé (Tableau 2). Il faut tenir compte d’un certain nombre de facteurs dans l’interprétation de ces données. En premier lieu, elles proviennent de systèmes de surveillance de plus ou moins bonne qualité et, en tant que telles, sont sujettes à toutes les limites des comparaisons internationales. Ainsi, la proportion des cas de SIDA qui est signalée varie énormément – de moins de 10% dans certains pays à plus de 90% dans d’autres. Ensuite, l’apparition du SIDA survient relativement tard dans l’évolution de la maladie, ce qui a 2 conséquences principales pour les données présentées ici. La plupart des personnes vivant actuellement avec l’infection à VIH n’ont pas encore le SIDA. Pour la majeure partie, ceux qui ont déjà le SIDA sont des personnes qui ont été infectées au cours des 10 dernières années. Aussi les données sur le SIDA présentées ici correspondent-elles à une transmission du VIH survenue il y a des années. De plus, le rythme de progression du VIH vers le SIDA varie énormément entre enfants et adultes, entre ceux qui bénéficient d’un traitement et les autres, et entre régions du monde. Enfin, les modalités de notification par les pays varient considérablement. Pour les pays qui signalent en fonction de l’année du diagnostic, les données ne sont présentées ici que pour les 4 années les plus récentes (1994, 1995, 1996 et 1997), de manière à faire apparaître les schémas les plus récents pour le SIDA. Toutefois, pour les pays qui ne signalent pas les cas de SIDA en fonction de l’année du diagnostic, seule la répartition cumulée par âge, par sexe et par mode de transmission présumé des cas de SIDA peut être présentée ici (comme cela est indiqué dans la dernière colonne des Tableaux 1 et 2). Il faut donc être relativement prudent lorsque l’on compare ces données d’un pays à l’autre. 1
Part I appeared in No. 48 of 28 November 1997.
La Partie I a paru dans le No 48 du 28 novembre 1997.
CONTENTS Global AIDS surveillance – Part II Human monkeypox in Kasai Oriental, Democratic Republic of the Congo (former Zaire) – Preliminary report of October 1997 investigation Diseases subject to the Regulations 365 369 372 365
SOMMAIRE Surveillance mondiale du SIDA – Partie II Des cas humains d’orthopoxvirose simienne au Kasaï oriental, République démocratique du Congo (ex-Zaïre) – Rapport préliminaire de l’investigation d’octobre 1997 Maladies soumises au Règlement 365 369 372
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
Table 1 Male cases as percentage of reported AIDS cases and age at diagnosis, by continent for selected countries, as of 20 November 1997a (excludes cases with unknown age or sex) Male cases (% of reported cases) Cas masculins (% des cas signalés) Age (years) at diagnosis (%) Age (années) lors du diagnostic (%) 0-14 15-49 50+
Tableau 1 Cas masculins en pourcentage des cas de SIDA signalés et âge au moment du diagnostic, par continent pour certains pays, au 20 novembre 1997a (à l’exclusion des cas dont l’âge ou le sexe est inconnu) Male cases (% of reported cases) Cas masculins (% des cas signalés) 42 59 87 89 76 75 80 60 Age (years) at diagnosis (%) Age (années) lors du diagnostic (%) 0-14 6 8 2 3 6 5 4 10 15-49 50+ 86 80 86 91 80 93 90 71 8 12 12 6 14 2 7 19 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997
Country/Area Pays/Territoire
Year Année
Country/Area Pays/Territoire
Year Année
Africa — Afrique Algeria — Algérie Angola Benin — Bénin Botswana Burkina Faso Cameroon — Cameroun Central African Republic — République centrafricaine Côte d'Ivoire Djibouti Egypt Equatorial Guinea — Guinée équatoriale Ethiopia — Ethiopie Gambia — Gambie Ghana Guinea-Bissau — Guinée-Bissau Kenya Lesotho Malawi Mauritius — Maurice Morocco — Maroc Mozambique Sierra Leone South Africa — Afrique du Sud Sudan — Soudan Swaziland Togo Tunisia — Tunisie Zambia — Zambie Zimbabwe Americas — Amériques Antigua and Barbuda — Antigua-et-Barbuda Argentina — Argentine Bahamas Barbados — Barbade Belize Bermuda — Bermudes Bolivia — Bolivie Brazil — Brésil Canada Chile — Chili Colombia — Colombie Costa Rica Cuba Dominica — Dominique Dominican Republic — République dominicaine Ecuador — Equateur El Salvador Grenada — Grenade Guatemala Guyana
75 48 64 51 57 50 45 62 48 93 42 61 62 67 54 54 44 50 83 67 52 59 48 78 50 57 82 48 56
5 9 7 18 ... ... 13 2 2 0 3 2 6 2 1 10 9 10 ... 1 12 4 12 2 14 7 10 6 16
84 87 86 71 ... ... 81 89 90 96 95 93 80 91 76 86 87 84 ... 90 84 86 83 94 83 87 83 89 78
11 4 7 11 ... ... 6 9 8 4 3 5 14 7 23 5 4 6 ... 8 4 10 5 4 4 6 6 4 6
1985-1997 1985-1996 1985-1997 1988-1997 1994-1996 1995 1987-1997 1985-1995 1995-1996 1995-1997 1988-1996 1986-1997 1989-1996 1986-1996 1989-1996 1986-1996 1986-1996 1995-1997 1987-1997 1995-1996 1986-1996 1987-1996 1982-1996 1995-1997 1991-1997 1987-1997 1995-1996 1984-1997 1987-1997
Honduras Jamaica — Jamaïque Mexico — Mexique Nicaragua Panama Paraguay Peru — Pérou Saint Lucia — Sainte-Lucie Saint Vincent and the Grenadines — Saint -Vincent-et-Grenadines Suriname Trinidad and Tobago — Trinité-et-Tobago United States of Americab — Etats-Unis d'Amériqueb Uruguay Venezuela Asia — Asie China b — Chine b Hong Kong Special Administrative Region of Chinab — Hong Kong, Région administrative spéciale de la Chineb Indonesia — Indonésie Iran (Islamic Republic of) — Iran (République islamique d') Israel — Israël Japanb — Japonb Lao People's Democratic Republicb — République démocratique populaire laob Malaysia — Malaisie Myanmar Nepal — Népal Philippinesb Republic of Koreab — République de Coréeb Saudi Arabia — Arabie saoudite Singaporeb — Singapourb Sri Lanka Thailand — Thaïlande Turkey — Turquie Viet Nam Yemen — Yémen Europe Austria — Autriche Belgium — Belgique Croatia — Croatie Czech Republic — République tchèque Denmark — Danemark Finland — Finlande France
76 64 66 85 76 89 94
6 7 7 1 6 2 0
88 71 79 88 88 90 90
6 21 14 10 6 8 10
1994-1996 1994-1996 1994-1996 1994-1997 1994-1997 1994-1996 1985-1996
91 78 93 72 87
2 1 0 3 1
82 95 93 81 78
16 4 8 16 21
1985-1996 1995-1997 1995-1996 1995-1997 1985-1996
68 71 61 92 68 74 74 75 91 90 91 89 74 77 65 84 74 67 78 59
5 4 6 6 6 2 4 4 1 2 2 2 1 3 3 2 5 12 4 4
81 90 80 86 80 84 88 90 86 86 89 90 96 80 97 95 86 76 89 89
14 6 14 9 13 15 8 7 13 12 9 7 3 17 0 4 9 12 7 7
1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1996 1994-1996 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1996 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 1994-1997 366
60 94 81 58 65 89 58 94 69 81 84 88 60 77 70 77 95 84 91 80
2 2 1 0 2 0 2 0 0 5 3 0 1 1 4 3 0 0 1 1
91 92 95 98 88 88 90 83 89 91 76 96 96 87 81 80 82 83 88 85
7 7 3 2 10 12 9 17 11 4 21 4 3 11 15 17 18 16 10 13
1991-1996 1987-1996 1995-1997 1995-1996 1984-1996 1986-1996 1995-1996 1986-1996 1995-1997 1984-1997 1995-1997 1993-1996 1995-1996 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997
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Country/Area Pays/Territoire
Male cases (% of reported cases) Cas masculins (% des cas signalés) 85 86 90 83 76 87 84 84 82 83 56 79 84 80 80 74
Age (years) at diagnosis (%) Age (années) lors du diagnostic (%) 0-14 0 1 2 3 1 0 1 2 1 1 84 8 4 1 3 2 15-49 50+ 82 80 84 92 91 77 86 86 92 89 15 84 92 92 86 87 17 19 13 5 7 23 13 12 7 10 1 9 4 6 11 11
Year Année
Country/Area Pays/Territoire
Male cases (% of reported cases) Cas masculins (% des cas signalés) 74 84 72
Age (years) at diagnosis (%) Age (années) lors du diagnostic (%) 0-14 5 2 1 15-49 50+ 93 87 86 2 11 13
Year Année
Germany — Allemagne Greece — Grèce Hungary — Hongrie Ireland — Irlande Italy — Italie Luxembourg Netherlands — Pays-Bas Norway — Norvège Poland — Pologne Portugal Romania — Roumanie Russian Federation — Fédération de Russie Slovenia – Slovénie Spain — Espagne Sweden — Suède Switzerland — Suisse a b
1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997 1995-1997
Ukraine United Kingdom — Royaume-Uni Yugoslavia c — Yougoslavie c Oceania — Océanie Australiab — Australieb Guamb New Caledonia and Dependenciesb — Nouvelle-Calédonie et Dépendancesb New Zealandb — Nouvelle-Zélandeb Papua New Guineab — Papouasie-Nouvelle-Guinéeb
1995-1997 1995-1997 1995-1997
96 91
1 0
87 91
12 9
1982-1997 1985-1997
82 95 50
2 1 10
92 85 89
6 14 1
1987-1997 1984-1997 1987-1997
For countries reporting 25 cases or more. – Pour les pays signalant au moins 25 cas. Age distribution: 0-12, 13-49, 50+ years. – Répartition par âge: 0-12, 13-49, 50+ ans. c Refers to states/areas of the former Socialist Federal Republic of Yugoslavia with the exception of Bosnia and Herzegovina, Croatia, Slovenia, and The former Yugoslav Republic of Macedonia. – Concerne les Etats/territoires de l'ancienne République fédérale socialiste de Yougoslavie qui ne sont pas cités séparément, à l'exception de la Bosnie-Herzégovine, la Croatie, la Slovénie, et l'Ex-République yougoslave de Macédoine. ... = Data not available. – Données non disponibles.
Table 2 Reported AIDS cases by assumed mode of transmission (in percentage), by continent for selected countries, as of 20 November 1997a (excludes cases with unknown mode of transmission) Intravenous Transfusion/ drug use haemo- Mother- Year Utilisation philiac to-infant Année de drogues Transfusion/ Mèrepar voie intra- hémophile enfant veineuse
Tableau 2 Cas de SIDA signalés, selon le mode de transmission présumé (en pourcentage), par continent pour certains pays, au 20 novembre 1997a (à l’exclusion des cas pour lesquels le mode de transmission n’est pas connu) Intravenous Transfusion/ drug use haemo- Mother- Year Utilisation philiac to-infant Année de drogues Transfusion/ Mèrepar voie intra- hémophile enfant veineuse 0 28 0 1 0 2 11 0 5 0 7 8 3 0 14 1987-1997 1995-1997 1983-1995 1984-1990 1987-1997
Country/Area Pays/Territoire
Heterosexual Hétérosexuel
Homo-/ bisexual Homo-/ bisexuel
Country/Area Pays/Territoire
Heterosexual Hétérosexuel
Homo-/ bisexual Homo-/ bisexuel
Africa — Afrique Algeria — Algérie Angola Benin — Bénin Botswana Chad — Tchad Democratic Republic of the Congo — République démocratique du Congo Djibouti Egypt — Egypte Equatorial Guinea — Guinée équatoriale Ethiopia — Ethiopie Gabon Gambia — Gambie Guinea — Guinée Guinea-Bissau — Guinée-Bissau Lesotho Malawi Mauritania — Mauritanie Mauritius — Maurice Morocco — Maroc Mozambique Niger Nigeria — Nigéria Reunion — Réunion Senegal — Sénégal Sierra Leone South Africa — Afrique du Sud Sudan — Soudan Swaziland
63 59 92 94 98
9 1 0 0 0
5 9 0 0 0
18 24 2 0 0
5 8 6 6 2
1985-1997 1985-1997 1985-1997 1988-1995 1986-1997
Togo Tunisia — Tunisie United Republic of Tanzania — République-Unie de Tanzanie Zambia — Zambie Zimbabwe Americas — Amériques Antigua and Barbuda — Antigua-et-Barbuda Argentina — Argentine Bahamas Barbados — Barbade Belize Bermuda — Bermudes Bolivia — Bolivie Brazil — Brésil Canada Chile — Chili Colombia — Colombie Costa Rica Cuba Dominica — Dominique Dominican Republic — République dominicaine Ecuador — Equateur El Salvador Grenada — Grenade Guadeloupe Guatemala Guyana Honduras Jamaica — Jamaïque Martinique Mexico — Mexique Nicaragua
91 45 96 94 86
0 7 0 0 0
92 98 67 98 97 96 94 98 100 90 89 93 84 72 84 99 95 17 97 97 79 98 86
0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 16 0 0 0 35 1 1 7 0 0
0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16 9 0 0 0 35 0 0 0 0 0
3 0 14 0 2 0 0 0 0 6 2 1 0 3 10 0 4 8 1 0 1 0 0
4 2 0 2 2 4 6 2 0 4 9 2 0 1 6 1 1 4 0 3 13 1 14
1986-1995 1995-1997 1995-1997 1988-1996 1986-1996 1987-1996 1989-1996 1987-1996 1989-1993 1986-1993 1995-1996 1988-1995 1987-1997 1995-1997 1986-1997 1987-1995 1986-1995 1987-1990 1986-1994 1987-1996 1982-1997 1995-1997 1991-1995 367
57 21 92 79 65 31 60 34 13 25 16 22 45 20 81 42 84 81 61 77 86 80 84 69 34 49
39 31 2 16 30 34 29 34 71 67 83 73 54 68 6 56 9 7 22 16 7 11 8 17 55 41
0 42 0 0 1 30 4 25 13 6 0 2 0 0 4 0 2 2 6 1 1 0 0 6 1 7
0 1 0 0 0 4 0 4 2 1 1 1 1 0 6 0 0 5 6 2 3 0 0 6 8 2
4 1993-1996 4 1993-1996 6 1993-1996 6 1993-1996 4 1993-1996 2 1993-1996 7 1993-1996 4 1993-1996 1 1993-1996 2 1993-1996 1 1993-1996 2 1993-1996 1 1993-1996 12 1993-1996 3 1993-1996 1 1993-1996 5 1993-1996 4 1993-1996 5 1993-1996 3 1993-1996 3 1993-1996 8 1993-1996 8 1993-1996 3 1993-1996 2 1993-1996 2 1993-1996
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
Country/Area Pays/Territoire
Heterosexual Hétérosexuel
Intravenous Transfusion/ Homo-/ drug use haemo- Mother- Year bisexual Utilisation philiac to-infant Année Homo-/ de drogues Transfusion/ Mèrebisexuel par voie intra- hémophile enfant veineuse 36 28 48 10 14 5 13 52 38 54 1 5 1 12 0 5 0 0 0 33 30 4 0 59 0 4 2 0 0 0 0 2 2 3 0 20 5 1993-1996 6 1993-1996 3 1993-1996 10 1993-1996 5 9 4 0 7 3 19 0 1993-1996 1993-1996 1993-1996 1993-1995 1993-1996 1993-1996 1993-1997 1985-1997
Country/Area Pays/Territoire
Heterosexual Hétérosexuel
Intravenous Transfusion/ Homo-/ drug use haemo- Mother- Year bisexual Utilisation philiac to-infant Année Homo-/ de drogues Transfusion/ Mèrebisexuel par voie intra- hémophile enfant veineuse
Panama Paraguay Peru — Pérou Saint Lucia — Sainte-Lucie Saint Vincent and the Grenadines — Saint -Vincentet-Grenadines Suriname Trinidad and Tobago — Trinité-et-Tobago United States of America — Etats-Unis d'Amérique Uruguay Venezuela Asia — Asie Cambodia — Cambodge China — Chine Hong Kong Special Administrative Region of China — Hong Kong, Région administrative spéciale de la Chine Indonesia — Indonésie Iran (Islamic Republic of) — Iran (République islamique d') Israel — Israël Japan — Japon Lao People's Democratic Republic — République démocratique populaire lao Malaysia — Malaisie Myanmar Pakistan Philippines Republic of Korea — République de Corée Saudi Arabia — Arabie saoudite Singapore — Singapour Thailand — Thaïlande Turkey — Turquie Viet Nam Yemen — Yémen a b c d
57 50 47 75 81 86 83 13 24 36 80 17
57 72 48 31 39
35 24 0 36 27
2 3 10 17b 1
6 0 43 13 33
1 1 0 2 1
1985-1997 1987-1997 1995-1996 1980-1997 1985-1997
78 16 60 92 56 84 69 46 89 51 18 91
0 3 1 0 39 12 2 31 0 19 0 2
0 68 37 0 1 0 2 2 6 17b 81 0
18 12 2 0 3 4 21 20 0 12 1 7
4 2 0 8 2
1991-1997 1987-1997 1995-1997 1995-1997 1984-1997
Europeb,c Austria — Autriche Belgium — Belgique Bulgaria — Bulgarie Croatia — Croatie Czech Republic — République tchèque Denmark — Danemark Finland — Finlande France Germany — Allemagne Greece — Grèce Hungary — Hongrie Iceland — Islande Ireland — Irlande Italy — Italie Luxembourg Malta — Malte Monaco Netherlands — Pays-Bas Norway — Norvège Poland — Pologne Portugal Romania — Roumanie Russian Federation — Fédération de Russie Slovenia – Slovénie Spain — Espagne Sweden — Suède Switzerland — Suisse Ukraine United Kingdom — Royaume-Uni Yugoslavia d — Yougoslavie d Oceania — Océanie Australia — Australie Guam New Caledonia — Nouvelle-Calédonie New Zealand — Nouvelle-Zélande Papua New Guinea — Papouasie-Nouvelle-Guinée
15 44 77 36 16 17 23 19 8 18 10 7 13 14 19 12 11 13 20 14 27 20 32 23 11 21 17 24 15 17
46 40 19 50 68 70 69 48 70 65 77 83 35 15 56 51 45 72 58 33 24 2 64 59 17 60 39 6 70 15
30 7 0 8 2 9 4 26 16 5 0 5 44 68 17 2 42 12 17 51 44 0 1 7 68 12 41 64 8 53
7 5 4 6 13 3 4 5 5 12 12 5 5 2 7 32 3 3 4 2 4 63 2 7 2 6 2 1 5 14
2 4 0 1
1983-1997 1980-1997 1987-1997 1986-1997
0 1986-1997 1 1981-1997 1 1982-1997 1 1980-1997 1 1981-1997 1 1982-1997 0 1986-1997 0 1985-1997 3 1983-1997 2 1982-1997 1 1984-1997 2 1986-1997 0 1986-1997 1 1982-1997 1 1983-1997 1 1986-1997 1 1983-1997 16 1985-1997 2 4 2 1 1 5 2 1 1986-1997 1986-1997 1981-1997 1982-1997 1980-1997 1988-1997 1981-1997 1985-1997
0 1987-1997 5 1995-1997 0 1986-1997 5 1995-1997 2 1985-1997 0 1993-1997 0 1995-1996
5 17 21 8 87
89 64 63 87 4
3 10 12 2 0
4 10 2 3 0
0 0 2 0 10
1982-1997 1985-1997 1987-1997 1984-1997 1984-1997
For countries reporting 25 cases or more. – Pour les pays signalant au moins 25 cas. Intravenous drug use category includes homosexual drug user. – La catégorie «Utilisation de drogues par voie intraveineuse» comprend les homosexuels utilisateurs de drogues. Nosocomial infections not included in the table. – Infections nosocomiales non comprises dans le tableau. Refers to states/areas of the former Socialist Federal Republic of Yugoslavia with the exception of Bosnia and Herzegovina, Croatia, Slovenia, and The Former Yugoslav Republic of Macedonia. – Concerne les Etats/territoires de l’ancienne République fédérale socialiste de Yougoslavie qui ne sont pas cités séparément, à l’exception de la Bosnie-Herzégovine, la Croatie, la Slovénie, et l’Ex-République yougoslave de Macédoine.
Despite these caveats, a number of interesting observations can be made from Tables 1 and 2. For example, there are wide differences in transmission patterns between countries. Age distribution shows fewer differences. In every country except Romania,1 the vast majority of reported cases are in the 15-49-year age category. However, there are some general differences in the age distribution of AIDS cases from region to region. In 20 of the 24 industrialized countries listed in Table 1, more than 10% of the AIDS cases in the last 4 years have been diagnosed in adults over the age of 50. This may be due in part to improved treatment for HIV-infected people that postpones the development of AIDS. On the other hand, in sub-Saharan Africa, a relatively low percentage of AIDS cases has been diagnosed over age 50, whereas AIDS in children is an important phenomenon in many such countries. 1
Cela étant, les Tableaux 1 et 2 permettent de faire plusieurs observations intéressantes. Par exemple, il y a d’importantes différences entre pays dans les schémas de transmission. La répartition par âge accuse des différences moindres. Dans tous les pays, à l’exception de la Roumanie,1 la grande majorité des cas signalés concerne le groupe d’âge 15-49 ans. Il y a toutefois quelques différences générales dans la répartition par âge des cas de SIDA d’une région à l’autre. Dans 20 des 24 pays industrialisés figurant dans le Tableau 1, plus de 10% des cas de SIDA pour ces 4 dernières années ont été diagnostiqués chez des adultes de plus de 50 ans. Cela peut s’expliquer en partie par l’amélioration du traitement des personnes infectées par le VIH, ce qui retarde l’apparition du SIDA. En revanche, dans les pays d’Afrique subsaharienne, un pourcentage relativement faible de cas de SIDA a été diagnostiqué chez des personnes de plus de 50 ans, alors que le SIDA chez les enfants est un phénomène important dans bon nombre de ces pays. 1 La plupart des cas en Roumanie concernaient des enfants contaminés dans les années 80 lors d’une transfusion sanguine ou de l’utilisation de matériel d’injection non stérilisé.
Most cases in Romania were children infected in the 1980s by injections of blood or the use of unsterile injection equipment.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
Human monkeypox in Kasai Oriental, Democratic Republic of the Congo (former Zaire) Preliminary report of October 1997 investigation Background Human monkeypox is a severe systemic exanthem clinically similar to smallpox. It is a rare sporadic zoonosis caused by monkeypox virus (MPV), an orthopoxvirus enzootic among mammals including monkeys and squirrels in the rainforest of western and central Africa. Between February and August 1996, 71 cases of human monkeypox were reported from 13 villages in the Katako-Kombe health zones, Sankuru District, Kasai Oriental Province, Democratic Republic of the Congo.1 A preliminary investigation in 1996 found 42 clinically defined cases had occurred in the village of Akungula where squirrels and other animals are often hunted. In a second investigation organized by WHO, 92 suspect cases resident in the Katako-Kombe health zones were identified with disease onset from February 1996 to February 1997.2 MPV was subsequently isolated in culture from scabs or vesicular fluid from most of the active cases at the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, United States of America. This was the largest recorded outbreak of monkeypox with less severe clinical disease than previously observed. Distinguishing the role of primary and secondary transmission mechanisms in this ongoing outbreak is critical to the development of more effective intervention strategies, determining if the disease can sustain itself without repeated introduction from reservoir animals, and consideration of reintroduction of vaccinia vaccination, which is highly effective against monkeypox. Because of continuing reports of active cases following large internal population movements through a large area of Kasai Oriental Province during March and April 1997, a third investigation was organized by WHO. The mission objectives were to assess the magnitude of the outbreak, collect specimens, determine risk factors for disease transmission and recommend appropriate control measures. This report summarizes the preliminary results of this third investigation.
Des cas humains d’orthopoxvirose simienne au Kasaï oriental, République démocratique du Congo (ex-Zaïre) Rapport préliminaire de l’investigation d’octobre 1997 Contexte Les cas humains d’orthopoxvirose simienne se présentent comme un exanthème généralisé grave, dont le tableau clinique est comparable à celui de la variole. C’est une zoonose sporadique rare due à l’orthopoxvirus simien (OVS), un orthopoxvirus enzootique chez les mammifères, notamment les singes et les écureuils de la forêt ombrophile d’Afrique occidentale et centrale. De février à août 1996, 71 cas humains d’orthopoxvirose simienne ont été signalés dans 13 villages des zones sanitaires de Katako-Kombe, district de Sankuru, province du Kasaï oriental, en République démocratique du Congo.1 Une investigation préliminaire en 1996 a dénombré 42 cas cliniquement définis survenus dans le village d’Akungula, où l’on chasse souvent l’écureuil et d’autres animaux. Une deuxième investigation organisée par l’OMS a permis d’identifier 92 cas présumés chez des habitants des zones sanitaires de Katako-Kombe, le début de la maladie se situant entre février 1996 et février 1997.2 L’OVS a par la suite été isolé en culture au Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta, Géorgie, Etats-Unis d’Amérique, à partir de croûtes cicatricielles et de liquide vésiculaire chez la plupart des cas évolutifs. Cette flambée d’orthopoxvirose simienne est la plus importante qui ait été observée, avec des manifestations cliniques moins graves que lors des précédentes flambées. Il est capital de distinguer le rôle des mécanismes de la transmission primaire et de la transmission secondaire dans la présente flambée, si l’on veut pouvoir mettre au point des stratégies d’intervention plus efficaces, déterminer si la maladie peut se maintenir quand elle n’est pas introduite régulièrement à partir du réservoir animal, et étudier la réintroduction de la vaccination par le virus de la vaccine, très efficace contre l’OVS. Les rapports sur les cas évolutifs n’ayant pas cessé après les importants mouvements internes de population qui ont affecté une grande partie de la province du Kasaï oriental en mars et avril 1997, une troisième investigation a été organisée par l’OMS. Les objectifs de la mission étaient d’évaluer l’ampleur de la flambée, de recueillir des échantillons, de déterminer les facteurs de risque de transmission de la maladie et de recommander des mesures de lutte appropriées. Ce rapport est le résumé des résultats préliminaires de cette troisième investigation.
Methods Active case-searching was conducted in the KatakoKombe and Lodja health care zones of Kasai Oriental Province using similar possible and probable case definitions as the second mission.2 A probable monkeypox case was defined as the occurrence since February 1996 in a resident of the Kasai Oriental Province of fever, and a vesicular-pustular rash similar to a WHO reference photograph. A possible case was the occurrence since February 1996 of fever and vesicular or crusty rash in a resident of Kasai Oriental. A primary case was defined as a case with no reported contact episode with another case and a secondary case as an individual with a contact episode in the 7 to 21 days prior to disease onset. To assess risk factors for infection, a case-control and a retrospective cohort study were conducted. The secondary attack rate (AR) in the compound was estimated by dividing the number of firstgeneration secondary cases by the total number of susceptible household contacts within the cohort. Serum was 1 2
Méthodes Une recherche active des cas a été menée dans les zones sanitaires de Katako-Kombe et Lodja dans la province du Kasaï oriental, en utilisant des définitions du cas possible et du cas probable comparables à celles de la deuxième mission.2 Un cas probable d’orthopoxvirose simienne était défini par la survenue depuis février 1996, chez un habitant de la province du Kasaï oriental, d’une fièvre et d’une éruption pustulo-vésiculeuse semblable à celle de la photographie OMS de référence. Un cas possible a été défini par la survenue depuis février 1996, chez un habitant du Kasaï oriental, d’une fièvre et d’une éruption vésiculeuse ou croûteuse. La définition du cas primaire était un cas sans notion de contact avec un autre cas; la définition du cas secondaire était un cas chez un individu ayant eu un contact dans les 7 à 21 jours précédant le début de la maladie. Une étude cas-témoins et une étude de cohorte rétrospective ont été réalisées pour évaluer les facteurs de risque d’infection. Le taux d’attaque secondaire dans le quartier a été estimé en divisant le nombre de cas secondaires de première génération par le nombre total de contacts sensibles dans les 1 2
See No. 43, 1996, p. 326. See No. 15, 1997, pp. 101-104 and No. 34, 1997, p. 258.
Voir No 43, 1996, p. 326. Voir No 15, 1997, pp. 101-104 et No 34, 1997, p. 258.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
collected from over 300 of the cases and crusted scabs and vesicular fluid from 19 cases with active disease. These data and specimens are currently being analysed.
ménages au sein de la cohorte. Des prélèvements de sérum ont été effectués chez plus de 300 cas, et les croûtes cicatricielles et le liquide vésiculaire recueillis chez 19 cas atteints de maladie évolutive. Les données et les échantillons sont en cours d’analyse.
Results Four hundred and nineteen cases were identified, of which 344 were from the Katako-Kombe health zones (AR 1.1 per 1 000 population) and 75 cases in the Lodja health zones (AR 0.3 per 1 000) with onset of disease between February 1996 and October 1997. Three hundred and four cases met the probable case definition and 115 the possible case definition. Nineteen cases had active disease. Preliminary testing of lesional material identified MPV in 9 cases and varicella zoster virus (VSV) in 4. Of the 344 cases resident in the Katako-Kombe health zones, 55% were male (AR for males 1.3 per 1 000, AR for females 0.9 per 1 000). Individuals less than 16 years of age represented 85% of the cases. Twenty of the 344 cases (6%) had scar evidence of vaccinia vaccination and 19 reported a past history of chickenpox. The rash was moderate (100-250 skin lesions) or severe (more than 250 skin lesions) in 31% of cases and 41% stated that the eruption had lasted longer than 1 week. Ninety-eight per cent of these cases reported fever, 11% diarrhoea, 41% cough, 69% cervical lymphadenopathy, 63% sore throat and 50% mouth ulcers. Fiftyfour per cent of the cases were incapacitated for more than 3 days. Five cases died (case-fatality rate 1.5%) within 3 weeks of rash onset and they ranged in age from 4 to 8 years. Two cases were found with corneal opacities and 6 with alopecia. Fig. 1 Probable and possible cases of monkeypox, by date of onset of rash, Kasai Oriental Province. Democratic Republic of the Congo, February 1996-October (first half of the month) 1997 (511 cases)
Résultats Quatre cent dix-neuf cas ont été identifiés, dont 344 dans les zones sanitaires de Katako-Kombe (taux d’attaque: 1,1 pour 1 000 habitants) et 75 cas dans les zones sanitaires de Lodja (taux d’attaque: 0,3 pour 1 000), le début de la maladie se situant entre février 1996 et octobre 1997. On a dénombré 304 cas répondant à la définition du cas probable, et 115 cas à la définition du cas possible. Une maladie évolutive s’observait chez 19 cas. Des épreuves préliminaires à partir d’échantillons provenant des lésions ont permis d’identifier l’OVS chez 9 cas et le virus de la varicelle et du zona chez 4 cas. Sur les 344 cas habitant les zones sanitaires de KatakoKombe, 55% étaient des hommes (taux d’attaque chez les hommes: 1,3 pour 1 000; taux d’attaque chez les femmes: 0,9 pour 1 000). Les moins de 16 ans représentaient 85% des cas. Sur les 344 cas, 20 (soit 6%) avaient des cicatrices de vaccination par le virus de la vaccine, et 19 ont rapporté avoir fait une varicelle. L’éruption était modérée (100-250 lésions cutanées) ou sévère (plus de 250 lésions cutanées) chez 31% des cas, et 41% ont déclaré que l’éruption avait duré plus d’une semaine. Parmi ces cas, 98% ont signalé de la fièvre, 11% de la diarrhée, 41% de la toux, 69% des adénopathies cervicales, 63% une angine et 50% des ulcérations buccales. Une incapacité d’une durée supérieure à 3 jours a affecté 54% des cas. Cinq cas sont décédés (taux de létalité: 1,5%) dans les 3 semaines qui ont suivi le début de l’éruption; la fourchette d’âge était de 4 à 8 ans. Des opacités cornéennes ont été observées chez 2 cas et une alopécie chez 6 cas. Fig. 1 Nombre de cas probables ou possibles d’orthopoxvirose simienne en fonction de la date d’apparition d’une éruption, province du Kasaï oriental, République démocratique du Congo, février 1996-octobre (première moitié du mois) 1997 (511 cas)
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
In the Katako-Kombe and Lodja health zones, 511 cases (including the 92 cases identified during the second mission) were identified with onset of disease between February 1996 and October 1997 (Fig. 1). Two peaks of cases were observed respectively in August 1996 and August 1997. Cases were resident in 54 villages in the KatakoKombe health zones and 24 in the Lodja health zones. The highest AR was observed in Akungula (AR 113 per 1 000; population 399), the epicentre of the outbreak, in August 1996. The highest numbers of cases were subsequently reported from Ekanga, an adjacent village (54 cases clustered in 13 compounds; AR 43 per 1 000). The peak of the outbreak in Ekanga and the 2 nearby villages of Ombeka (21 cases; AR 22 per 1 000) and Dimanga (7 cases; AR 20 per 1 000) occurred in March 1997. The further peak of August 1997 represents cases resident in other villages. Twenty-two per cent of the 419 cases identified during the third mission were primary, and the remainder were defined as secondary. The age and sex distributions of primary and secondary cases were not significantly different. Of these secondary cases, 48% reported contact with another case in the compound, 42% in the household and 53% in the neighbourhood (some had more than 1 contact). Primary cases with no apparent connection to the Akungula/Ekanga cluster were reported from 49 of the total 78 villages where cases were found. Thirty-five per cent of the 419 cases reported being outside their home village in the 3 weeks before disease onset. Within a cohort of 320 contacts of index cases in the compound, a range of 30 to 39 first-generation secondary cases occurred (some secondary cases could be classified as co-primary or tertiary due to missing values), with a secondary household AR of 9% to 12%.
Dans les zones sanitaires de Katako-Kombe et de Lodja, 511 cas (y compris les 92 cas identifiés lors de la deuxième investigation) pour lesquels le début de la maladie a eu lieu entre février 1996 et octobre 1997 ont été identifiés (Fig. 1). La courbe du nombre de cas présente 2 pics, en août 1996 et août 1997 respectivement. Les cas sont survenus chez des habitants de 54 villages des zones sanitaires de Katako-Kombe et 24 villages des zones sanitaires de Lodja. Le taux d’attaque le plus élevé a été observé à Akungula (113 pour 1 000; 399 habitants), épicentre de la flambée, en août 1996. Le nombre le plus élevé de cas a été signalé par la suite à Ekanga, un village adjacent (54 cas groupés dans 13 quartiers; taux d’attaque: 43 pour 1 000). Le pic de la flambée à Ekanga et dans les 2 villages voisins de Ombeka (21 cas; taux d’attaque: 22 pour 1 000) et Dimanga (7 cas; taux d’attaque: 20 pour 1 000) se situe en mars 1997. Le deuxième pic, celui d’août 1997, correspond aux cas habitant dans d’autres villages. Sur les 419 cas identifiés au cours de la troisième mission, 22% étaient des cas primaires, et les autres ont été définis comme cas secondaires. La répartition par âge et par sexe des cas primaires et secondaires ne diffère pas de manière significative. Parmi les cas secondaires, 48% ont signalé un contact avec un autre cas du quartier, 42% dans le ménage et 53% dans le voisinage (certains ont eu plus d’un contact). Les cas primaires, sans liaison apparente avec l’agrégat de Akungula/Ekanga, ont été rapportés dans 49 des 78 villages au total dans lesquels ont été observés des cas. Sur les 419 cas, 35% ont déclaré avoir séjourné hors de leur village dans les 3 semaines qui ont précédé le début de la maladie. Dans une cohorte de 320 contacts de cas indicateurs présents dans le quartier, une fourchette de 30 à 39 cas secondaires de première génération sont survenus (étant donné le manque de certaines données, des cas secondaires pourront être classés comme co-primaires ou tertiaires), avec un taux d’attaque secondaire dans les ménages de 9% à 12%.
Discussion This third investigation was undertaken to answer questions arising from the earlier missions and to investigate the reports of continuing disease transmission. This is the largest reported outbreak of suspected monkeypox, with cases found over a large area of the Katako-Kombe and Lodja health zones. Transmission seems to have now ceased at the epicentre of the outbreak and the immediate surrounding villages. The more recently detected human cases are occurring in more geographically distant clusters, the majority with no apparent link to the original outbreak. These cases of sporadic transmission may be due to independent introductions of the virus into the human population, perhaps through increased animal contact. Clinical disease was milder than reported in the 1980s at which time case fatality approached 10% compared with 1.5% currently. The preliminarily calculated secondary AR was similar to that observed among unvaccinated contacts in the 1980s (9% to 12%). The apparent alteration in transmission dynamics may be due to an increase in the number of susceptible individuals as a consequence of the cessation of the smallpox vaccination programme, or a change in other factors related to transmissibility. The highly sensitive case definition recruited cases with other causes for a vesicular rash illness such as varicellazoster. A more specific case definition based on the results of analysis of biological specimens and clinical data will decrease this false positivity misclassification. In addition, analysis of the case-control and cohort studies will elucidate risk factors for person-to-person and animal-tohuman transmission. 371
Discussion Cette troisième investigation a été entreprise pour répondre aux questions soulevées par les missions précédentes et pour examiner les observations faisant état d’une transmission ininterrompue de la maladie. Cette flambée d’orthopoxvirose simienne présumée est la plus importante qui ait été notifiée, les cas étant observés dans un secteur étendu des zones de Katako-Kombe et Lodja. La transmission semble maintenant avoir cessé à l’épicentre de la flambée et dans les villages immédiatement proches. Les cas humains décelés plus récemment surviennent sous forme d’agrégats géographiquement plus distants, dont la majorité n’a pas de lien apparent avec la flambée initiale. Ces cas de transmission sporadique pourraient avoir pour origine l’introduction indépendante et répétée du virus dans la population humaine, due peut-être à une augmentation du contact avec les animaux. Les manifestations cliniques sont plus légères que celles qui ont été rapportées dans les années 80, le taux de létalité ayant alors atteint près de 10% contre 1,5% actuellement. Le taux d’attaque secondaire calculé de manière préliminaire était semblable à celui qui a été observé parmi les contacts non vaccinés dans les années 80 (9% à 12%). La modification apparente de la dynamique de la transmission pourrait être due à une augmentation du nombre de sujets sensibles résultant de l’arrêt du programme de vaccination antivariolique ou à une modification d’autres facteurs liés à la transmissibilité. La grande sensibilité de la définition du cas est à l’origine du recrutement de cas porteurs d’érythèmes vésiculeux ayant d’autres étiologies telles que la varicelle-zona. Une définition du cas plus spécifique, basée sur le résultat des analyses des prélèvements biologiques et des données cliniques, permettra de diminuer le taux de faux positifs. En outre, l’analyse des études cas-témoins et de cohorte permettra de connaître les facteurs de risque de la transmission interhumaine et de la transmission animal-homme.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 5 DECEMBER 1997 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 49, 5 DÉCEMBRE 1997
In view of the apparent cessation of new cases at the epicentre and with laboratory results pending, the findings at present do not warrant the reintroduction of vaccinia vaccine. This could potentially provide protection for the populations at highest risk of infection, but must be considered carefully because of the risk of severe vaccinerelated adverse events particularly in those infected with human immunodeficiency virus. To monitor and limit the risk of primary and secondary spread of infection, continuing surveillance and local disease control measures have been recommended. These include limiting care of active cases to a person who has received smallpox vaccine or previously had monkeypox, restricting cases from playing, eating or sleeping with others during active disease and avoiding handling dead or diseased wild animals. The need for other risk reduction measures will depend on the results of this continuing surveillance.
Compte tenu de l’absence apparente de nouveaux cas à l’épicentre, et dans l’attente des résultats de laboratoire, les observations ne justifient pas à l’heure actuelle la réintroduction du vaccin par le virus de la vaccine. Une telle solution pourrait conférer une protection aux populations exposées au risque maximal d’infection, mais doit être soigneusement pensée en raison du risque de réaction postvaccinale indésirable grave, notamment chez les personnes contaminées par le virus de l’immunodéficience humaine. Afin de surveiller et de limiter le risque de propagation primaire et secondaire de l’infection, il est recommandé de poursuivre la surveillance sans interruption et de prendre localement des mesures de lutte contre la maladie. Parmi ces dernières, on peut citer que les soins ne soient donnés aux cas évolutifs que par une personne qui a été vaccinée contre la variole ou qui a déjà fait une orthopoxvirose simienne, que les contacts soient limités entre les cas et les autres personnes – jeux, repas, sommeil – au cours de la phase active de la maladie, que l’on évite de manipuler les animaux sauvages morts ou malades. La nécessité de prendre d’autres mesures de réduction des risques dépendra des résultats de cette surveillance ininterrompue. (D’après: Un rapport de l’équipe d’investigation Ministère de la Santé/OMS, en collaboration avec les CDC; l’Ecole de Santé publique, Kinshasa; Epicentre, Paris, France; le European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), Bruxelles, Belgique; l’Institut national de Recherche biomédicale, Kinshasa; et le Public Health Laboratory Service, Angleterre et Pays de Galles.) La version anglaise de cet article paraît également dans Eurosurveillance Weekly 041297 (http://www.eurosurv.org) (Commission européenne) et Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, No 49 du 12 décembre 1997 (US Centers for Disease Control and Prevention).
(Based on: A report from the Ministry of Health /WHO investigation team, in collaboration with CDC; Ecole de Santé publique, Kinshasa; Epicentre, Paris, France; European Programme for Intervention Epidemiology Training [EPIET], Brussels, Belgium; Institut national de Recherche biomédicale, Kinshasa; and Public Health Laboratory Service, England and Wales.) This article is also being published in Eurosurveillance Weekly 041297 (http://www.eurosurv.org) (European Commission) and Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 46, No. 49 of 12 December 1997 (US Centers for Disease Control and Prevention).
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS
MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT
Notifications received from 28 November to 4 December 1997 Cholera • Choléra Africa • Afrique C D Benin – Bénin 20.IV-12.X ....................................................... 282 11 Burundi 29.IX-10.X ....................................................... 384 26 Cameroon – Cameroun 10.VII-19.X ....................................................... 619 119 Guinea-Bissau – Guinée-Bissau ...-24.X .................................................... 2 293 111
Notifications reçues du 28 novembre au 4 décembre 1997 Asia • Asie C D Indonesia – Indonésie 1.VII-30.IX 0 ........................................................ 381 Sri Lanka 15-21.XI ......................................................... 56 1 1 Confirmed cases only. – Cas confirmés seulement.
C D Kenya ...-25.X .................................................... 1 802 178 Malawi ...-1.X ....................................................... 130 15 Niger ...-5.X ....................................................... 238 12
Newly infected areas as at 4 December 1997 For criteria used in compiling this list, see No. 40, 1997, p. 304.
Zones nouvellement infectées au 4 décembre 1997 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le No 40, 1997, p. 304.
Cholera • Choléra Africa • Afrique Mozambique Maputo Province Boane District Manhica District Moamba District
Asia • Asie Sri Lanka Puttalam Health Division Arachchikattuwa District Marawila District Kurumegala Health Division Bingiriya District
s Price of the Weekly Epidemiological Record Annual subscription Sw. fr. 230.– 6.700 12.97
s Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s. 230.– ISSN 0049-8114 372 Printed in Switzerland