Interventions de gestion des antimicrobiens : un guide pratique

Interventions de gestion des antimicrobiens : guide pratique

Interventions de gestion des antimicrobiens : guide pratique © Organisation mondiale de la santé 2022 Tous droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (C BYNC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci-dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. 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La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Résumé La résistance aux antimicrobiens constitue une urgence mondiale pour la santé publique. Les programmes de gestion des antimicrobiens ont été identifiés comme l’une des principales stratégies de lutte contre ce phénomène. Néanmoins, il reste difficile de sélectionner les interventions les mieux adaptées à chaque situation. Ce guide pratique décrit dix interventions de gestion couramment employées pour promouvoir l’usage optimal des antimicrobiens dans les établissements de santé. Les administrateurs, les responsables des soins de santé et les cliniciens en première ligne en apprendront davantage sur les interventions les plus courantes, sur les bases factuelles qui les appuient, ainsi que sur les importantes considérations liées à leur mise en œuvre, en particulier dans les lieux où peu de ressources sont disponibles. ISBN 978 92 890 5804 9 Les demandes concernant les publications du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe sont à adresser à : Publications Bureau régional de l’OMS pour l’Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhague Ø Danemark Vous pouvez également remplir un formulaire de demande de documentation, d’informations sanitaires ou d’autorisation de reproduire/ traduire sur le site Web du Bureau régional (https://www.euro.who.int/fr/publications/request-forms). Conception et mise en page : 4PLUS4.dk Table des matières vi Remerciements vi Sigles et abréviations vii Introduction x Par où commencer ? 1 Interventions à mettre en œuvre avant ou au moment de la prescription 2 Formation des cliniciens 8 Éducation des patients et du grand public 16 Directives propres à chaque établissement de santé pour la gestion des infections courantes 20 Antibiogrammes cumulés 26 Autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée 32 Détection des allergies aux antibiotiques sans fondement 37 Interventions à mettre en œuvre après la prescription 38 Audit prospectif avec retour d’informations 44 Réévaluations des antibiothérapies par les cliniciens prescripteurs (durée limitée de l’antibiothérapie) 50 Optimisation du dosage des antibiotiques 54 Durée de l’antibiothérapie 58 Bibliographie vi Remerciements Le présent guide a été préparé par Marisa Holubar (Centre collaborateur de l’OMS sur la résistance aux antimicrobiens et sa gestion, Faculté de médecine de l’Université de Stanford), par Elisabeth Robilotti (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) et par Stan Deresinski (Centre collaborateur de l’OMS sur la résistance aux antimicrobiens et sa gestion, Faculté de médecine de l’Université de Stanford), sous la direction technique de Saskia Nahrgang (Bureau régional de l’OMS pour l’Europe). Ketevan Kandelaki (Bureau régional de l’OMS pour l’Europe), Danilo Lo Fo Wong (Bureau régional de l’OMS pour l’Europe) et Onur Karatuna (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) Development Laboratory) ont contribué au présent guide et procédé à sa révision. Ce document a été produit avec l’aide financière de l’Union européenne. Les opinions qui y sont exprimées ne reflètent en aucun cas la position officielle de l’Union. Sigles et abréviations AWaRe Classification des antibiotiques ACCÈS (Access), PRÉCAUTION (Watch), DERNIER RECOURS (Reserve) CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing vii Introduction Introduction : la résistance aux antimicrobiens constitue une urgence mondiale pour la santé publique. Elle désigne la capacité d’un micro-organisme à survivre et à résister à l’exposition à des médicaments antimicrobiens, ce qui met en péril l’efficacité du traitement de l’infection. Il existe différents types d’antimicrobiens qui agissent contre différents types de micro- organismes, comme les antibactériens ou les antibiotiques contre les bactéries, les antiviraux contre les virus, les antifongiques contre les champignons, etc. Les antimicrobiens sont des médicaments salvateurs dont la découverte compte parmi les avancées scientifiques les plus importantes du XXe siècle. Cependant, les données attestant d’un mauvais usage répandu des antimicrobiens dans tous les établissements de santé s’accumulent. Le mauvais usage des antimicrobiens dans le domaine de la santé humaine est l’un des principaux moteurs rectifiables de l’émergence de la résistance aux antimicrobiens. Par « gestion des antimicrobiens », on entend les interventions coordonnées conçues pour promouvoir l’usage optimal des agents antibiotiques, notamment la décision de mettre en place une antibiothérapie, le choix du médicament, le dosage, la voie d’administration et la durée du traitement.  Objectif : ce guide pratique décrit les interventions de gestion les plus couramment déployées pour promouvoir l’usage optimal des antimicrobiens dans les établissements de santé. Si les bases factuelles qui appuient ces interventions proviennent essentiellement d’études menées dans des pays à revenu élevé, le présent guide souligne de quelles manières ces interventions peuvent être adaptées dans des établissements où les ressources sont limitées. Public cible : ce document cible les administrateurs et les responsables de soins de santé qui se familiarisent avec la gestion des antimicrobiens et qui prévoient de mettre en œuvre une ou plusieurs de ces interventions dans leur établissement de santé. Les cliniciens intéressés par le sujet peuvent également utiliser ce document comme référence. Champ d’application : le guide pratique présente dix interventions, parmi lesquelles six sont à mettre en œuvre avant ou au moment de la prescription et quatre après celle-ci. Ces interventions sont répertoriées dans le tableau 1 et chacune est assortie d’une fiche récapitulative. Bien que cette liste ne soit pas exhaustive, les interventions viii sélectionnées sont celles qui sont couramment mises en place et dont l’incidence a été évaluée dans la littérature médicale. Tableau 1. Liste des dix interventions compilées dans ce guide Interventions à mettre en œuvre avant ou au moment de la prescription Interventions à mettre en œuvre après la prescription 1. Formation des cliniciens 7. Audit prospectif avec retour d’informations 2. Éducation des patients et du grand public 8. Réévaluation des antibiothérapies (durée limitée de l’antibiothérapie) 3. Directives propres à chaque établissement de santé pour la gestion des infections courantes 9. Optimisation du dosage 4. Antibiogrammes cumulés 10. Optimisation de la durée du traitement 5. Autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée 6. Détection des allergies aux antibiotiques sans fondement Pertinence pour les cliniciens : les cliniciens en première ligne jouent un rôle déterminant dans la préservation des pouvoirs des antimicrobiens. Le cours en ligne d’OpenWHO, intitulé « Bon usage des antibiotiques : une approche par compétences »1, illustre de quelle manière les cliniciens peuvent améliorer leur pratique de prescription d’antibiotiques dans le cadre de l’échange entre le médecin et son patient. Les cliniciens reconnaîtront les étapes de la prise de décisions cliniques, décrites dans la figure 1. Si le timing peut varier selon qu’il s’agisse de soins ambulatoires ou de soins hospitaliers, le processus général de prise de décisions est semblable. Les interventions évaluées dans ce guide pratique ciblent différentes étapes de l’échange entre le clinicien et son patient. 1 En savoir plus : Bon usage des antibiotiques : une approche par compétences [site Web]. Dans : OpenWHO/ courses. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2016-2021 (https://openwho.org/courses/AMR- competency, consulté le 24 février 2021). ix Figure 1. Étapes de la prise de décisions cliniques Exemples d’utilisations du guide pratique : z comme référence lors de la planification de la mise en œuvre d’une intervention de gestion des antimicrobiens ; z comme un outil permettant d’informer vos collègues et les cliniciens de votre établissement sur la gestion des antimicrobiens. Obstacles à la gérance des antimicrobiens : les obstacles à la prescription appropriée des antimicrobiens sont nombreux et complexes. Cependant, les interventions de gérance des antimicrobiens peuvent permettre de les surmonter et s’avérer particulièrement efficaces. La fiche récapitulative de chaque intervention met en exergue certains obstacles et la façon dont les programmes peuvent en triompher. Les obstacles couramment cités sont : z les lacunes des cliniciens en matière d’usage optimal des antibiotiques ; z l’opposition que manifestent certains cliniciens à l’encontre de la gestion des antimicrobiens ; z l’accès limité à un diagnostic clinique ou à des tests microbiologiques fiables ; z un accès limité ou insuffisamment fiable à des antimicrobiens de qualité garantie ; z la crainte que le refus de prescrire des antimicrobiens, en particulier des antibiotiques, induise de mauvais résultats ; z une communication restreinte voire absente entre les prestataires de santé ; z des infrastructures et/ou un soutien administratif insuffisants en faveur des programmes ou des interventions de gestion des antimicrobiens ; z un accès limité aux données dans les établissements de santé, notamment aux tendances de prescription des antimicrobiens et aux données relatives à la prévalence de la résistance aux antimicrobiens au niveau local ; z l’acceptation limitée par le grand public/les patients de la gestion des antimicrobiens ; z l’accès public sans prescription aux antimicrobiens, notamment aux antibiotiques, au niveau local. Interventions à mettre en œuvre après la prescription Évaluation postérieure Modification des antimicrobies Réévaluation clinique Examen des donnéesÉducation du patient Interventions à mettre en œuvre avant ou au moment de la prescription Évaluation initiale Élaboration du diagnostic Décisions thérapeutiques Évaluation clinique xPar où commencer ? La réponse dépend des ressources dont dispose votre établissement. S’il ne bénéficie que d’un accès limité aux données microbiologiques, envisagez les interventions suivantes : z la formation des cliniciens ; z l’éducation des patients et du grand public ; z les directives propres à chaque établissement de santé pour la gestion des infections courantes ; z l’optimisation de la durée du traitement. Si votre établissement a accès en temps utile à des résultats microbiologiques précis fournis par un laboratoire, envisagez également de réaliser : z des antibiogrammes cumulés ; z des réévaluations des antibiothérapies (durée limitée de l’antibiothérapie). Si votre établissement emploie des pharmaciens cliniques, envisagez : z l’optimisation des dosages. Si votre établissement prévoit ou vient de constituer une équipe chargée de la gestion aux antimicrobiens qui dispose de temps pour examiner les dossiers des patients, envisagez : z l’autorisation préalable portant sur les médicaments à dispensation contrôlée ; z l’audit prospectif avec retour d’informations ; z la détection des allergies aux antibiotiques sans fondement. Interventions à mettre en œuvre avant ou au moment de la prescription 1 2Formation des cliniciens La formation continue des cliniciens est indispensable à la fourniture de soins optimaux aux patients. Il est essentiel que les responsables politiques et les administrateurs des soins de santé donnent l’occasion aux cliniciens de combler leurs lacunes au moyen d’une formation clinique et d’un perfectionnement professionnel continu. Les nouveaux traitements, les outils et stratégies de diagnostic optimal, et la mise en œuvre de bonnes pratiques de prescription, qui placent tous l’accent sur les soins et la sécurité des patients, constituent les fondements de l’excellence dans la pratique clinique et sont essentiels au succès de la gestion des antimicrobiens. La formation clinique peut prendre différentes formes, qui présentent divers avantages pour la formation à la gestion, mais qui induisent néanmoins différents coûts. Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention z L’intervention est indispensable pour se tenir au courant des pratiques et des directives les plus récentes en matière d’usage des antimicrobiens. z La formation des cliniciens permet de sensibiliser aux menaces locales, régionales et mondiales que fait peser la résistance aux antimicrobiens. z L’attention portée à la formation continue des médecins est un élément important pour la sécurité des patients dans la fourniture de services de soins de santé. Différents supports éducatifs peuvent être utilisés en fonction de la méthode d’apprentissage privilégiée par les prescripteurs. La formation à la gestion peut se dérouler dans différents cadres. Les nouveaux programmes et initiatives de gestion dotés de ressources limitées doivent exploiter le matériel en libre accès afin de créer des opportunités significatives de formation pour les prescripteurs (figure 2). 3Figure 2. Les ressources éducatives utilisées pour la formation continue dans le domaine médical Conditions préalables Il est nécessaire que les cliniciens soient investis et soucieux de maintenir à jour leurs connaissances cliniques, dans leur propre intérêt et pour encourager leurs pairs. Une direction forte, qui accorde la priorité à la formation continue et au perfectionnement professionnel et qui veille à impartir du temps aux cliniciens à cet effet, est indispensable. La direction peut également apporter son aide en incitant les ressources humaines à actualiser leurs connaissances cliniques. Bases factuelles z Une étude de Doron & Davidson (4) révèle qu’un recul bien plus important du taux de prescription annuel d’antibiotiques a été enregistré dans le groupe ayant mis en œuvre cette intervention par rapport au groupe témoin, et cet effet a persisté au cours des quatre mois de la période de suivi. Les interventions en matière de formation comprenaient des conférences, des réunions didactiques, des mémos par courriel et du téléconseil dispensé par un expert. z Dans une étude de Regev-Yochay et al. (5), les interventions pédagogiques, notamment les réunions de groupe, les ateliers, les séminaires et les campagnes de pratique, ont entraîné un recul du taux de prescription d’antibiotiques chez les enfants traités par des médecins ayant bénéficié de ces interventions, par rapport à ce même taux dans le groupe témoin (recul observé la première année de l’intervention). z Dans le cadre d’une étude menée par Weiss et al. (6), la distribution et la présentation de supports pédagogiques conviviaux (directives) auprès de médecins et de dentistes au Québec ont permis de réduire considérablement la prescription d’antibiotiques par rapport au reste du Canada. Méthodes d’apprentissage L’approche par résolution de problèmes, l’approche par étude de cas, l’approche en équipe Cadres de formation Ateliers, séances de débats, activités de simulation Ressources d’apprentissage OpenWHO (1), MEDtube (2) Cours sur la gestion des antibiotiques proposés par CDC Train (3) 4 z Il a été démontré que les interventions visant à modifier les comportements limitent les prescriptions inappropriées dans de nombreuses situations. Dans le contexte des soins de santé primaires, la consultation des pairs et une justification responsable ont permis de réduire les prescriptions inappropriées d’antibiotiques pour le traitement des infections aigües des voies respiratoires, qui pour la plupart sont d’origine virale (7,8). Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z La formation des cliniciens convient à tous les cadres de pratique clinique et à tous les niveaux de formation. z Les établissements disposant de ressources limitées peuvent mettre au point des supports de formation clinique portant sur un nombre limité de sujets liés à la gestion et pertinents pour leur établissement. z La formation des cliniciens est souvent conjuguée à d’autres interventions de gestion des antimicrobiens pour fournir un fondement solide à certaines approches (par ex., l’étude de la pharmacocinétique/pharmacodynamie permet de mieux comprendre la prophylaxie antimicrobienne). Risques/coûts Les risques/coûts incluent : z le manque de temps à consacrer au perfectionnement professionnel continu ; z le manque de supports pédagogiques accessibles à un large public ; z les préoccupations vis-à-vis de l’applicabilité au niveau local des programmes pédagogiques de masse ; z les barrières psychologiques qui découragent certains cliniciens de participer à des interventions pédagogiques (par ex. la crainte de ne pas en savoir suffisamment). 5Exemples d’exercices pédagogiques 1. À l’occasion de la Semaine mondiale pour un bon usage des antimicrobiens (18-24 novembre) qui se tient chaque année, organisez un événement pédagogique abordant l’usage prudent des antibiotiques qui cible l’un ou plusieurs des publics suivants : (I) médecins (débutants et/ou expérimentés) ; (II) professionnels de santé en général ; (III) étudiants ; (IV) patients. Vous pouvez profiter de l’occasion pour distribuer un questionnaire auprès des groupes ciblés afin d’évaluer leur degré de sensibilisation à la résistance aux antimicrobiens, ainsi qu’aux pratiques d’hygiène des mains et de gestion des antibiotiques. Ces données pourront par la suite être utilisées à des fins de recherche ou pour l’établissement d’un programme de formation clinique continue. 2. Dans votre pratique quotidienne, discutez en équipe des cas rencontrés qui impliquent une thérapie antimicrobienne et dont le diagnostic ou le traitement a posé des difficultés. Dans votre présentation, essayez d’intégrer : (I) les signes et les symptômes ; (II) les résultats de laboratoire ; (III) l’imagerie réalisée ; (IV) le traitement (en particulier les directives en vigueur) ; (V) les résultats et le suivi ; (VI) la prophylaxie. Encouragez la présentation régulière des cas par les différents membres de l’équipe. Faites-en une séance récurrente de réunions et de discussions. Envisagez des conférences interdisciplinaires d’étude de cas qui peuvent inclure des échanges avec d’autres services au sein de votre établissement (par ex. une conférence d’étude de cas concernant à la fois les soins pulmonaires/intensifs et les maladies infectieuses). REMARQUE : Le retour d’information formel (enquêtes) et informel (commentaires des participants) doit faire partie intégrante de l’évaluation systématique des exercices de formation clinique pour permettre d’évaluer l’utilité des offres de formation auprès du public ciblé. Les informations extraites de ces enquêtes peuvent être examinées par la direction pour garantir l’affectation des ressources appropriées. 63. Organisez des séminaires d’examen rapide avec votre équipe pour évoquer les mises à jour récentes des directives en matière de traitement des infections qui concernent votre service. Encouragez tous les membres de votre équipe (infirmiers, médecins, étudiants) à s’impliquer dans la planification du contenu et dans la diffusion de mises à jour à intervalle régulier (chaque trimestre/chaque année). Références 1. OpenWHO [site Web]. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2016-2021 (https:// openwho.org/). 2. MEDtube [site Web] (https://medtube.net/). 3. CDC’s Antibiotic Stewardship Training Series [website]. In: CDC TRAIN. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (https://www.train.org/cdctrain/training_plan/3697). 4. Doron S, Davidson LE. Antimicrobial stewardship. Mayo Clin Proc. 2011; 86(11):1113-23. doi: 10.4065/mcp.2011.0358. 5. Regev-Yochay G, Meir R, Dagan R, Roizin H, Morag B, Hetman S, et al. Reduction in antibiotic use following a cluster randomized controlled multifaceted intervention: the Israeli judicious antibiotic prescription study. Clin Infect Dis. 2011; 53(1):33-41. doi: 10.1093/cid/cir272. 6. Weiss K, Blais R, Fortin A, Lantin A Gaudet M. Impact of a multipronged education strategy on antibiotic prescribing in Quebec, Canada. Clin Infect Dis. 2011; 53(5):433 9. doi: 10.1093/cid/cir409. 7. Persell SD, Doctor JN, Friedberg MW, Meeker D, Friesema E, Cooper A, et al. Behavioral interventions to reduce inappropriate antibiotic prescribing: a randomized pilot trial. BMC Infect Dis. 2016; 16:373. 8. Meeker D, Linder JA, Fox CR, Friedberg MW, Persell SD, Goldstein NJ, et al. Effect of Behavioral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(6): p. 562-70. doi: 10.1001/jama.2016.0275. 7© OMS/Yoshi Shimizu 8Éducation des patients et du grand public Les patients et le grand public doivent être éduqués à l’usage approprié, à l’administration, au stockage et à l’élimination des antimicrobiens, comme les antibiotiques, pour qu’ils deviennent des alliés dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens. Cette éducation peut revêtir deux formes concrètes : 1) des campagnes d’éducation de masse visant à éclairer le grand public, tels des messages d’information sur la grippe et sur le fait que les antibiotiques ne traitent pas les infections virales ; et 2) la transmission directe du clinicien au patient d’informations portant sur une pathologie spécifique. Ces deux modes d’éducation permettent de sensibiliser davantage le grand public à la résistance aux antimicrobiens et de contrer les informations erronées et les idées reçues sur les antibiotiques omniprésentes dans la sphère publique. Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention La résistance aux antimicrobiens est un problème mondial, qui exige des solutions aux niveaux individuel, local, national et international. Une sensibilisation collective des patients et du grand public est essentielle pour endiguer ce phénomène. Conditions préalables z Ressources humaines : le personnel clinique et administratif d’un établissement a besoin de temps pour mettre au point et en œuvre une stratégie de communication. Il est utile que les personnes chargées de missions pédagogiques auprès des patients/du grand public puissent évaluer ce que ces derniers savent de la résistance aux antimicrobiens pour adapter le message en conséquence (par ex. l’accès à des données d’enquêtes réalisées au niveau local ou aux tendances nationales d’utilisation des antimicrobiens peut contribuer à diffuser des messages ciblés auprès de certaines populations). Envisagez d’intégrer la délivrance de messages concernant la résistance aux antimicrobiens dans les campagnes d’éducation à la santé conduites au niveau local (par ex. sur l’importance des vaccins, de la sécurité sanitaire des aliments et de l’hygiène des mains). 9 z Ressources d’ordre technique/de mise en œuvre : il est parfois nécessaire d’adapter le matériel accessible gratuitement en ligne à la situation locale. Les équipes peuvent, entre autres, avoir besoin de ressources pour ajuster des supports à des groupes spécifiques de patients (par ex. enfants/adolescents, parents ; patients qui parlent une langue différente). Un appui technique de haut niveau contribuant à concevoir des supports visuels ou multimédias constitue un avantage mais pas une nécessité. Il est possible d’utiliser des contenus en ligne, y compris sur les réseaux sociaux, notamment les supports mis au point par l’OMS, comme ceux consacrés à la Semaine mondiale pour un bon usage des antimicrobiens (voir liens ci-après). z Soutien de la direction : un réel engagement de la part de la direction administrative, qui témoigne de l’importance de la délivrance de messages sur la résistance aux antimicrobiens auprès des patients et du grand public, peut augmenter considérablement la portée du message. Bases factuelles z Des informations générales sur la sensibilisation du grand public et sa responsabilité dans l’usage judicieux des antibiotiques sont disponibles (1). z Le fait que le grand public en sache peu sur les antibiotiques et sur la résistance aux antimicrobiens est un problème mondial qui affecte l’ensemble des patients, des enfants jusqu’aux adultes (2-4). z La délivrance de votre message concernant la résistance aux antimicrobiens n’est pas chose aisée et doit être réalisée dans le cadre de la transmission d’autres messages essentiels liés à la santé (5). z La formation et l’engagement en la matière peuvent être soutenus par différentes personnes au sein du système de santé (6). z Les promesses de dons en ligne peuvent renforcer l’investissement du grand public et des professionnels de santé dans la lutte contre le problème de la résistance aux antimicrobiens (7). 10 Réfléchissez au message que vous souhaitez transmettre L’éducation du grand public à l’usage des antimicrobiens peut revêtir de nombreux aspects. Il est important de transmettre un message cohérent, facilement compréhensible et fondé sur des bases factuelles concernant l’usage approprié des antimicrobiens ; il doit aussi être approuvé par l’ensemble des parties prenantes de vos campagnes pédagogiques (par ex. responsables locaux, défenseurs des patients, membres de la communauté, médecins, personnel infirmier). Exemples de concepts clés sur lesquels vous pouvez centrer vos campagnes pédagogiques et qui sont intégrés dans de nombreuses initiatives de gestion : z Comment fonctionnent les antibiotiques ? z Quels types de maladies les antimicrobiens traitent-ils ? z Comment se développe la résistance aux antimicrobiens ? z Quand dois-je prendre des antibiotiques ? z Pourquoi est-ce important de suivre les instructions relatives à la durée et au dosage d’une antibiothérapie ? z Que dois-je faire des antibiotiques non utilisés ? z Comment les antibiotiques sont-ils utilisés en dehors du domaine de la santé humaine ? z Que puis-je faire de plus pour réduire les risques de contracter une maladie que les antibiotiques ne peuvent pas traiter ? (par ex. importance des vaccins dans le cas des maladies à prévention vaccinale) Chaque consultation par un patient représente une opportunité d’évoquer l’un de ces aspects fondamentaux de l’éducation à la résistance aux antimicrobiens. Encouragez les patients à poser des questions et à exprimer ce qu’ils ne comprennent pas. Créez un espace sûr dans lequel ils peuvent partager leurs doutes et leurs inquiétudes concernant l’usage ou le rejet des antibiotiques. 11 Exemples de campagnes menées par l’OMS et autres supports interactifs utiles Semaine mondiale pour un bon usage des antimicrobiens (8) Journée mondiale de l’hygiène des mains, 5 mai. Un exemple de campagne de l’OMS : « SAUVEZ DES VIES : pratiquez l’hygiène des mains » (9) Semaine mondiale de la vaccination 2019 (10) Messages clés destinés au grand public concernant la résistance aux antimicrobiens (11) Un site Web interactif proposant des activités de sensibilisation, conçu à l’occasion de la Semaine mondiale pour un bon usage des antibiotiques (12) Superbugs : un jeu sur téléphone mobile et tablette (13) Une bande dessinée en espagnol Superhéroes contra superbacterias: La resistencia a los antibióticos (14) Vidéos YouTube : Stop the superbugs (15) Educating patients about antibiotic use (16) © OMS/Yoshi Shimizu 12 Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Soins hospitaliers versus soins ambulatoires : les patients hospitalisés restent en général suffisamment longtemps pour que vous ayez l’occasion de mettre en œuvre des interventions pédagogiques et d’affirmer votre message. Les patients examinés dans le cadre de soins ambulatoires peuvent être moins malades et avoir une vision plus globale ; ils sont moins concentrés sur une pathologie aigüe et, par conséquent, plus réceptifs à des informations de nature pédagogique. En outre, les patients en soins ambulatoires ont parfois une relation plus stable avec leur clinicien, ce qui les rend mieux à même d’écouter les informations relatives à la résistance aux antimicrobiens et de les transmettre à leur tour. Dans les deux cas, les patients sont souvent accompagnés de leurs proches, ce qui contribue à une meilleure rétention du message. z À l’université : les étudiants peuvent être de bons enseignants pour les patients. Ils ont souvent plus de temps à consacrer à un échange personnalisé. En outre, la participation à de telles activités pédagogiques aide les étudiants à consolider leurs connaissances, à développer leurs compétences et le langage nécessaires à la communication médecin-patient, ainsi qu’à construire leur estime de soi en contribuant à modeler des comportements sains au niveau local. z Les salles d’attente : elles peuvent servir d’espaces utiles à la délivrance d’informations sanitaires lorsque le patient attend son rendez-vous et elles sont idéales pour mettre à profit des techniques permettant de consolider votre message. Risques/coûts z L’éducation des patients prend du temps et exige de répéter les messages. z L’acquisition des informations peut varier d’une population à l’autre selon sa volonté d’accepter les idées concernant la résistance aux antimicrobiens et selon sa connaissance moyenne des concepts scientifiques de base. z Certaines informations sur la résistance aux antimicrobiens peuvent provoquer une anxiété (par ex. la colonisation par des bactéries qui produisent des ββ-lactamases à spectre élargi) ou la crainte d’une stigmatisation (parmi les populations marginalisées, comme les réfugiés ou les immigrants). 13 Références 1. Ancillotti M, Eriksson S, Veldwijk J, Fahlquist JN, Andersson DI, Godskesen T. Public awareness and individual responsibility needed for judicious use of antibiotics: a qualitative study of public beliefs and perceptions. BMC Public Health. 2018; 18(1): 1153. doi.org/10.1186/s12889-018-6047-8. 2. Bert F, Gualano MR, Gili R, Scaioli G, Lovato E, Angelillo IF, et al. Knowledge and attitudes towards the use of antibiotics in the paediatric age group: a multicenter survey in Italy. Eur J Public Health. 2017; 27(3):506-12. doi: 10.1093/eurpub/ckw209. 3. Kamata K, Tokuda Y, Gu Y, Ohmagari N, Yanagihara K. Public knowledge and perception about antimicrobials and antimicrobial resistance in Japan: A national questionnaire survey in 2017. PLoS One. 2018; 13(11):e0207017. doi: 10.1371/journal.pone.0207017. 4. Mazinska B, Struzycka I, Hryniewicz W. Surveys of public knowledge and attitudes with regard to antibiotics in Poland: Did the European Antibiotic Awareness Day campaigns change attitudes? PLoS One. 2017; 12(2):e0172146. doi: 10.1371/journal.pone.0172146. 5. Rush L, Patterson C, McDaid L, Hilton S. Communicating antimicrobial resistance and stewardship in the national press: Lessons from sepsis awareness campaigns. J Infect. 2019; 78(2):88-94. doi: 10.1016/j.jinf.2018.09.001. 6. Childs-Kean LM, Briggs HL, Cho JC. All aboard!: Involvement of medical and pharmacy trainees in antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018; 40(2):1-6. doi: 10.1017/ice.2018.332. 7. Chaintarli K, Ingle SM, Bhattacharya A, Ashiru-Oredope D, Oliver I, Gobin M. Impact of a United Kingdom-wide campaign to tackle antimicrobial resistance on self-reported knowledge and behaviour change. BMC Public Health. 2016; 16(1):393. doi: 10.1186/s12889-016-3057-2. 8. Semaine mondiale pour un bon usage des antimicrobiens [site Web]. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2021 (https://www.who.int/fr/campaigns/ world-antimicrobial-awareness-week ; consulté le 5 février 2021). 9. SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2019 [Website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/campaigns/world-hand-hygiene- day/2021#:~:text=The%20SAVE%20LIVES%3A%20Clean%20Your,hygiene%20 improvement%20around%20the%20world, consulté le 30 mai 2022). 10. Semaine mondiale de la vaccination 2019 [site Web]. Genève : Organisation mondiale de la santé, 2019 (https://www.who.int/fr/campaigns/world- immunization-week/world-immunization-week-2019, consulté le 5 février 2021). 11. Messages clés destinés au grand public. Dans : European Antibiotic Awareness Day [site Web]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2021 (https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/get-informedkey-messages/key- messages-general-public, consulté le 5 février 2021). 14 12. Antibiotics handle with care, World Antibiotic Awareness Week 2019 [website]. Rome, Paris and Geneva: Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Organization for Animal Health, and World Health Organization, 2019 (https://apps.who. int/world-antibiotic-awareness-week/activities/en, consulté le 5 février 2021). 13. Superbugs the mobile game. In: Longitude Prize [website] London: Nesta, 58 Vicitoria Embankment, 2019 (https://longitudeprize.org/antimicrobial-resistance/superbugs, consulté le 5 février 2021). 14. Superheroes Against Superbugs: Antimicrobial Resistance. In: Policy & Global Development, Antimicrobial Resistance [website] Barcelona: Barcelona Institute for Global Health (ISGlobal), 2018 (https://www.isglobal.org/en/video/-/asset_publisher/ fXC2c747BWmd/content/superheroes-contra-superbacterias-la-resistencia-a-los- antibioticos#, consulté le 8 février 2021). 15. Stop the superbugs [YouTube video] Added by NRDCflix; 2013 (https://www.youtube. com/watch?v=ZZY-wp9vwWo, consulté le 8 février 2021). 16. Educating patients about antibiotic use [YouTube video]. Added by New York State Department of Health (NYSDOH); 2016 (https://www.youtube.com/ watch?v=YHYmb2OKoMU, consulté le 8 février 2021). 15© OMS/Yoshi Shimizu 16 Directives propres à chaque établissement de santé pour la gestion des infections courantes Il est possible d’adapter les directives nationales ou internationales reposant sur des bases factuelles pour que les directives ou algorithmes propres aux établissements de santé reflètent l’épidémiologie, l’accès aux tests diagnostiques et la disponibilité des médicaments au niveau local. L’adjonction d’interventions programmatiques aux directives nationales permet de mobiliser du soutien au sein des établissements de santé, en particulier lorsqu’un programme de gestion des antimicrobiens est créé. Les cibles communes aux directives propres à chaque établissement incluent : les infections des voies respiratoires, les infections des tissus cutanés et mous, les infections des voies urinaires et la prévention des infections sur le site opératoire. Dans ses directives, l’Infectious Diseases Society of America préconise d’assortir les directives propres à chaque établissement de santé d’une stratégie de mise en œuvre pour encourager la sensibilisation à leur égard et leur application (1). Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention Cette intervention : z permet de standardiser les pratiques de prescription et de limiter les écarts entre ces pratiques ; z permet une adaptation à la pharmacopée/aux médicaments disponibles et aux capacités des laboratoires au niveau local ; z fournit une référence pour un usage approprié des antimicrobiens qui peut être utilisée aux fins d’audits avec retour d’informations ; z ouvre la voie à des initiatives pédagogiques ciblées ; z permet que les cliniciens en première ligne soient inclus dans l’élaboration de directives propres à leur établissement de santé, ce qui augmente la probabilité qu’elles seront adaptées au contexte spécifique et que les cliniciens respecteront l’algorithme lors de la prise en charge de leurs patients. 17 Conditions préalables z Ressources humaines : la plupart du temps, les équipes de gestion des antimicrobiens coordonnent l’élaboration de directives propres à leur établissement et assurent le suivi du respect des recommandations prescrites dans ces directives (par ex. audit prospectif avec retour d’informations). z Compétences locales : l’utilisation des directives propres aux établissements de santé est plus répandue lorsque les cliniciens en première ligne participent à leur élaboration. z Soutien de la direction : le leadership institutionnel augmente la probabilité que les cliniciens en première ligne s’investissent dans l’élaboration et dans l’application des directives propres à l’établissement. z Plan de mise en œuvre : il peut prévoir la divulgation des directives propres à l’établissement : sous différents formats (par ex. support électronique, papier, voire au format cartes de visite), au moyen d’initiatives pédagogiques ciblées pour améliorer la sensibilisation et l’application des directives, ou par l’intégration des recommandations dans les protocoles de prise en charge (au format électronique ou papier). Le plan de mise en œuvre peut également inclure un audit prospectif avec retour d’informations pour suivre l’application de ces directives. Bases factuelles z Les directives propres aux établissements de santé (2-9) sont associées à : { un usage plus approprié des antibiotiques (par ex. lors du diagnostic d’une infection) ; { une progression de l’utilisation des antibiotiques à spectre plus étroit ; { le passage précoce à des antibiotiques administrés par voie orale (après une administration par voie parentérale) ; { une réduction de la durée des antibiothérapies. 18 Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Tous les contextes sont appropriés, y compris en hôpital, en service de soins de longue durée ou dans le cadre de soins ambulatoires. z Les nouveaux programmes de gestion des antimicrobiens comme les programmes éprouvés peuvent orienter l’élaboration de directives propres aux établissements de santé. z Les programmes doivent d’abord cibler une infection courante qui est rencontrée fréquemment dans l’établissement et qui n’est pas prise en charge de façon optimale (par ex. choix, dosage ou durée inappropriés de la thérapie antimicrobienne, ou mauvaise utilisation du test diagnostique). z Cette intervention est souvent assortie d’une formation ciblée et d’un audit avec retour d’informations. Risques/coûts z L’élaboration et la mise à jour des directives propres à chaque établissement et le suivi de leur application nécessitent du temps. En général, les directives doivent être réévaluées tous les 3 à 5 ans et chaque fois que de nouvelles bases factuelles sont mises à disposition. © OMS/Yikun Wang 19 Références 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E. et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016; 62(10):e51-77. doi: 10.1093/cid/ ciw118. 2. Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, Fernandez-Sabe N, Clemente M, Albero G, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2012; 172(12):922-928. doi:10.1001/archinternmed.2012.1690. 3. Foolad F, Nagel JL, Eschenauer G, Patel TS, Nguyen CT. Disease-based antimicrobial stewardship: a review of active and passive approaches to patient management. J Antimicrob Chemother. 2017; 72(12):3232-3244. doi:10.1093/ jac/dkx266. 4. Gibbons JA, Smith HL, Kumar SC, Duggins KJ, Bushman AM, Danielson JM, et al. Antimicrobial stewardship in the treatment of skin and soft tissue infections. Am J Infect Control. 2017; 45(11):1203 1207. doi:10.1016/j.ajic.2017.05.013. 5. Hauck LD, Adler LM, Mulla ZD. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Epidemiol. 2004; 14(9):669-675. doi:10.1016/j.annepidem.2004.01.003. 6. Jenkins TC, Irwin A, Coombs L, DeAlleaume L, Ross SE, Rozwadowski J, et al. Effects of clinical pathways for common outpatient infections on antibiotic prescribing. Am J Med. 2013; 126(4):327-335.e12. doi:10.1016/j.amjmed.2012.10.027. 7. Neuman MI, Hall M, Hersch AL, Brogan TV, Parikh K, Newland JG, et al. Influence of hospital guidelines on management of children hospitalized with pneumonia. Pediatrics. 2012; 130(5):e823-30. doi: 10.1542/peds.2012-1285. 8. Newman RE, Hedican EB, Herigon JC, Williams DD, Williams AR, Newland JG. Impact of a guideline on management of children hospitalized with community-acquired pneumonia. Pediatrics. 2012; 129(3):e597-604. doi:10.1542/ peds.2011-15. 9. Worrall CL, Anger BP, Simpson KN, Leon SM. Impact of a hospital-acquired/ ventilator-associated/healthcare-associated pneumonia practice guideline on outcomes in surgical trauma patients. J Trauma. 2010; 68(2):382-386. doi:10.1097/TA.0b013e318197bc74. 20 Antibiogrammes cumulés Les antibiogrammes cumulés, qui sont les données agrégées résultant des tests de sensibilité des micro-organismes aux antimicrobiens, décrivent la proportion d’isolats d’un micro-organisme donné qui demeure sensible à l’antibiotique ou aux antibiotiques recommandés, d’après les tests de sensibilité in vitro. Les antibiogrammes cumulés au niveau local sont très utiles en ce qu’ils orientent de manière empirique le choix des antimicrobiens pour le traitement des infections courantes sur le lieu des soins. En outre, ils peuvent éclairer l’élaboration de directives locales. Dans certains établissements, les prescripteurs en première ligne sont formés à exploiter les antibiogrammes cumulés pour décider de manière empirique de l’usage d’antimicrobiens. Avec le temps, les antibiogrammes cumulés peuvent être utilisés pour surveiller l’émergence d’une résistance au niveau local. Néanmoins, pour que cet outil soit utile, il doit être agrégé conformément à des lignes directrices aux fins de son exactitude (1-3). Un exemple est fourni dans la Figure 3. Figure 3. Exemple d’antibiogramme cumulé sur une année de souches d’E. coli isolées de prélèvements d’origine urinaire N o m b re d ’is o la ts A m p ic ill in e C é fa zo lin e C e ft ri ax o n e C é fé p im e E rt ap é n è m e G e n ta m ic in e A m ik ac in e C ip ro fl ox ac in e N it ro fu ra n to ïn e Tr im é th o p ri m e - su lf am é th o xa zo le 4 792 56 72 86 90 99 86 92 69 92 70 Source : (4) Pourcentage sensible à un médicament donné 21 Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention z L’antibiothérapie est souvent mise en place de manière empirique pour permettre de contrôler initialement une infection présumée d’origine inconnue. Les antibiogrammes cumulés au niveau local aident à identifier quels antibiotiques empiriques sont les mieux adaptés pour traiter les patients atteints d’infections courantes. z Les antibiogrammes cumulés peuvent éclairer les recommandations en matière d’antibiothérapie empirique incluses dans les directives propres à chaque établissement de santé pour la gestion des infections courantes. z Les antibiogrammes cumulés peuvent aussi fournir un bon aperçu de la résistance aux antibiotiques au niveau local au fil du temps (par ex. la proportion d’isolats de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline). z Les antibiogrammes cumulés optimisés, recommandés dans les lignes directrices américaines (5), sont une meilleure source d’informations que les antibiogrammes cumulés agrégés par les établissements de santé, mais ils sont aussi plus difficiles à produire. Les antibiogrammes dits stratifiés, notamment ceux qui sont spécifiques à un service (par ex. service des urgences ou unité de soins intensifs) ou à une population (par ex. les enfants ou les patients immunodéprimés), décrivent plus précisément le risque encouru par certains patients de présenter une infection due à un organisme résistant (6). Les antibiogrammes dits de combinaison prédisent la probabilité de résistance à plus d’un seul antibiotique et peuvent s’avérer plus utiles à l’heure de prendre en charge des patients vulnérables aux organismes multirésistants. Pour de plus amples informations, veuillez consulter les références ci-après. Conditions préalables z Ressources humaines : la réalisation d’antibiogrammes cumulés requiert du temps et du travail, en particulier de la part du personnel des laboratoires de microbiologie. Elle doit être mise en œuvre dans le respect des procédures en vigueur. z Laboratoire de microbiologie : les antibiogrammes cumulés sont réalisés à partir de l’agrégation des données issues de chaque culture. Pour éviter que ces données ne soient hétérogènes, les laboratoires de microbiologie doivent s’appuyer sur les protocoles normalisés et démontrer qu’ils respectent ces protocoles par des contrôles qualité appropriés des tests de sensibilité in vitro des micro-organismes aux antibiotiques. En outre, les antibiogrammes cumulés doivent être préparés de 22 façon standardisée pour en garantir la validité. Par exemple, les normes du Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) établissent que les antibiogrammes n’incluent que les micro-organismes pour lesquels au moins 30 isolats non réplicatifs sont disponibles. L’inclusion d’organismes représentés par un nombre inférieur d’isolats produirait des résultats inexacts (7). z Webinaire gratuit à la demande : Preparation, Presentation, and Promotion of Cumulative Antibiograms To Support Antimicrobial Stewardship Programmes [Préparation, présentation et promotion des antibiogrammes cumulés en soutien aux programmes de gestion des antimicrobiens] (8,9). z Appui des technologies de l’information : la préparation de cet outil exige une bonne gestion des bases de données et leur exploitation. z Plan de mise en œuvre : les établissements de santé doivent être capables de produire des antibiogrammes cumulés (par ex. au format papier ou électronique) et d’en faire la promotion. Les cliniciens en première ligne peuvent avoir besoin d’être formés à utiliser au mieux cet outil dans leur pratique quotidienne. z Soutien de la direction : le laboratoire de microbiologie aura besoin de ressources pour préparer les antibiogrammes cumulés tels que décrits précédemment. Bases factuelles z Les antibiogrammes fournissent un aperçu de l’émergence de la résistance aux antibiotiques dans certains établissements au fil du temps (10,11). z L’agrégation d’antibiogrammes peut s’avérer particulièrement utile pour la gestion des infections à organismes multirésistants (12,13). z Les antibiogrammes cumulés peuvent constituer un outil d’enseignement important dans la formation des cliniciens (14,15). Un groupe a permis de constater qu’avec une formation spécifique, le nombre de cliniciens qui rapportent avoir utilisé un antibiogramme cumulé pour choisir de manière empirique des antibiotiques a plus que doublé. 23 Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Cette intervention est appropriée pour tout hôpital qui dispose d’un laboratoire de microbiologie fiable comme en attestent ses performances techniques constantes en matière de test de sensibilité in vitro. z Envisagez cette intervention dans les hôpitaux qui mettent au point des directives locales pour la gestion des infections courantes afin que les listes d’antimicrobiens disponibles et les directives locales soient conformes aux données de sensibilité aux antimicrobiens agrégées au niveau local. Risques/coûts z L’élaboration d’antibiogrammes cumulés normalisés nécessite du temps et des ressources. z Certaines directives officielles, comme celle du CLSI, ne sont disponibles qu’à l’achat (9). Toutefois, un webinaire gratuit en anglais est mis à disposition (8). Il est probable que le manque d’accès à des lignes directrices ou à des protocoles pour la mise au point d’antibiogrammes cumulés produise des résultats non fiables et non comparables, comme l’ont démontré plusieurs études (16,17). z Les antibiogrammes cumulés optimisés (par ex. antibiogrammes stratifiés ou de combinaison) exigent des compétences techniques et un volume suffisant de données microbiologiques pertinentes pour que des conclusions précises puissent en être tirées. Références 1. Pakyz, AL. The utility of hospital antibiograms as tools for guiding empiric therapy and tracking resistance. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007; 27(9):1306-12. doi: 10.1592/ phco.27.9.1306. 2. Hostler CJ, Moehring RW, Dodds Ashley ES, Johnson M, Davis A, Lewis SS, et al. Feasibility and Value of Developing a Regional Antibiogram for Community Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018; 39(6):718-722. doi: 10.1017/ice.2018.71. 24 3. Joshi S. Hospital antibiogram: A necessity. Indian J Med Microbiol. 2010; 28:277-80 (https://www.ijmm.org/text.asp?2010/28/4/277/71802, consulté le 23 février 2021). 4. Antimicrobial Stewardship. A competency-based approach [website]. In: OpenWHO, Geneva: World Health Organization; 2016–2021 (https://openwho.org/courses/AMR- competency, consulté le 23 février 2021). 5. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016; 62(10):e51-77. doi: 10.1093/cid/ciw118. 6. Saxena S, Ansari SK, Raza MW, Dutta R. Antibiograms in resource limited settings: Are stratified antibiograms better? Infect Dis (Lond). 2016; 48(4):299-302. doi: 10.3109/23744235.2015.1113437. 7. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 28th edition. CLSI Supplement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018 (https:// clsi.org/media/1930/m100ed28_sample.pdf, consulté le 23 février 2021). 8. On demand: AST stewardship webinar. Preparation, presentation, and promotion of cumulative antibiograms to support antimicrobial stewardship programs [website]. In: Clinical and Laboratory Standards Institute; October 16, 2018 (https://clsi.org/standards/ products/microbiology/education/on-demand-ast-stewardship-webinar/, consulté le 23 février 2021). 9. Antibiograms: developing cumulative reports for your clinicians. M39QG [website]. In: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014 (https://clsi.org/standards/products/ microbiology/companion/m39qg/, consulté le 23 février 2021). 10. Schultz L, Lowe TJ, Srinivasan A, Neilson D, Pugliese G. Economic impact of redundant antimicrobial therapy in US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(10):1229-35. doi: 10.1086/678066. 11. Qadeer A, Akhtar A, Ul Ain Q, Saadat S, Mansoor S, Assad S, et al. Antibiogram of Medical Intensive Care Unit at Tertiary Care Hospital Setting of Pakistan. Cureus. 2016; 8(9):e809. doi: 10.7759/cureus.809. 12. Liang B, Wheeler JS, Blanchette LM. Impact of Combination Antibiogram and Related Education on Inpatient Fluoroquinolone Prescribing Patterns for Patients With Health Care-Associated Pneumonia. AnnPharmacother. 2016; 50(3):172-9. doi: 10.1177/1060028015625658. 13. Hsu AJ, Carrol KC, Milstone AM, Avdic E, Cosgrove SE, et al. The Use of a Combination Antibiogram to Assist with the Selection of Appropriate Antimicrobial Therapy for Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015; 36(12):1458-60. doi: 10.1017/ice.2015.196. 14. Gong TS, Qiu X, Song Y, Sun X, He Y, Chen Y, et al. Effect of Financially Punished Audit and Feedback in a Pediatric Setting in China, within an Antimicrobial Stewardship Program, and as Part of an International Accreditation Process. Front Public Health. 2016; 4:99. doi: 10.3389/fpubh.2016.00099. 25 15. Alhinai Z, Molloy LM, Wang B, McGrath E. The Antibiogram Project: Using the Hospital Antibiogram to Introduce Antimicrobial Stewardship to Pediatric Medical Residents. Clin Pediatr (Phila). 2016; 55(5):483-7. doi: 10.1177/0009922815594648. 16. Kohlmann R, Gatermann SG. Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data – The Influence of Different Parameters in a Routine Clinical Microbiology Laboratory. PLoS One. 2016; 11(1):e0147965. doi: 10.1371/journal.pone.0147965. 17. Moehring RW, Hazen KC, Hawking MR, Drew RH, Sexton DJ, Anderson DJ. Challenges in Preparation of Cumulative Antibiogram Reports for Community Hospitals. J Clin Microbiol. 2015; 53(9):2977-82. doi: 10.1128/JCM.01077-15. © OMS/Yoshi Shimizu 26 Autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée L’autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée exige que les cliniciens obtiennent l’accord de prescrire certains antimicrobiens avant qu’ils ne soient retirés de la pharmacie pour être administrés aux patients. Cet accord peut être donné par des membres de l’équipe chargée de la gestion des antimicrobiens, par des pharmaciens ou par des infectiologues, y compris les personnes en formation. L’autorisation préalable permet un contrôle direct des médicaments à dispensation contrôlée ; néanmoins, elle a l’inconvénient d’entraver l’autonomie du prescripteur et de retarder potentiellement la prise du médicament. Il s’agit de l’une des deux interventions clés sur le lieu de soins recommandées dans les directives concernant la mise en œuvre des programmes de gestion des antimicrobiens (1). Un schéma des étapes de l’autorisation préalable est présenté dans la figure 4. Figure 4. Schéma des étapes de l’autorisation préalable Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention z L’autorisation préalable permet un contrôle direct de l’usage des antimicrobiens ciblés et fournit, entre autres avantages, un mécanisme permettant de gérer les pénuries de médicaments. z Du fait qu’un accord est nécessaire pour retirer le médicament en pharmacie ou poursuivre son utilisation au-delà de la dose initiale, l’autorisation préalable permet d’optimiser l’usage empirique des antimicrobiens. Ordonnance de l’antimicrobien à dispensation contrôlée Le clinicien obtient de la personne désignée l’accord pour son usage (par ex. par téléphone) L’usage de l’antimicrobien à dispensation contrôlée est jugé approprié ou un traitement alternatif est recommandé 27 z La communication directe entre le clinicien prescripteur en première ligne et la personne qui donne son accord à l’utilisation des antimicrobiens permet une éducation personnalisée en la matière. z L’implication régulière des cliniciens prescripteurs donne plus de visibilité aux programmes de gestion des antimicrobiens et permet d’établir des liens avec ceux-ci. Conditions préalables z Ressources humaines : l’autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée est souvent accordée par les principaux membres de l’équipe de gestion des antimicrobiens ou par des infectiologues (y compris les personnes en formation). Le processus d’approbation exige du temps et un accès en temps réel à la personne qui fournit l’accord pour éviter des retards dans l’administration des antibiotiques. Par conséquent, une dose initiale peut être autorisée pour éviter tout délai en situation d’urgence (par ex. en cas de choc septique). La réussite de cette intervention dépend des aptitudes de la personne qui donne l’accord, de sa motivation et de ses compétences en matière de communication. z Soutien de la direction : le soutien de la direction de l’établissement est important en cas de désaccord entre les cliniciens et les personnes chargées de donner leur accord à l’utilisation des antimicrobiens. Bases factuelles z L’autorisation préalable portant sur les antimicrobiens à dispensation contrôlée (2-12) a été associée à : { un recul de l’usage des antibiotiques ciblés et du coût des médicaments ciblés ; { l’utilisation d’antibiotiques mieux adaptés ; { un recul des effets indésirables associés aux antibiotiques (5) (par ex. infections à Clostridium difficile) ; { une réduction des erreurs de dosage ; { une amélioration des résultats chez les patients. 28 Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z L’autorisation préalable est souvent mise en œuvre dans les hôpitaux et dans d’autres établissements de soins hospitaliers. z Cette intervention est à envisager lorsque les équipes de gestion des antimicrobiens et/ou les infectiologues disposent de suffisamment de ressources allouées à cette activité, notamment du personnel expérimenté et de temps suffisant (1). z Les établissements dont les ressources sont limitées peuvent choisir de ne cibler qu’un nombre restreint d’antimicrobiens ou de mettre en place des autorisations préalables seulement à certaines heures de la journée (par ex. pendant les horaires normaux d’activité), en permettant l’administration de la première dose ou au cours des premières 24 heures d’un médicament sans accord préalable. z L’autorisation préalable est souvent associée à d’autres interventions de gestion, notamment à des restrictions appliquées à la pharmacopée2 et à un audit prospectif avec retour d’informations. Les programmes peuvent étudier la possibilité d’utiliser la classification des antibiotiques ACCÈS, PRÉCAUTION et DERNIER RECOURS (classification AWaRe) pour déterminer quels médicaments assortir d’une restriction ou d’un audit prospectif avec retour d’informations (13). Risques/coûts Les risques/coûts sont dus au fait que l’intervention : z exige des ressources et du temps ; z requiert des compétences cliniques et d’excellentes aptitudes en matière de communication ; z peut induire une augmentation involontaire des prescriptions d’antimicrobiens à dispensation non contrôlée ; z peut entraîner une perte d’autonomie du prescripteur. Si l’administration de la dose initiale est permise sans autorisation, les prescripteurs peuvent retarder la prescription jusqu’aux heures où les personnes chargées de donner leur accord ne sont plus disponibles pour éviter ainsi l’obligation d’autorisation préalable. 2 « Formulary restrictions » : aux États-Unis, procédures permettant de restreindre la prescription de certains médicaments pour encourager les médecins à prescrire les médicaments appropriés et réaliser des économies en prévenant un usage inapproprié ou abusif. 29 Références 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E. et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016; 62(10):e51-77. doi: 10.1093/cid/ciw118. 2. Araujo da Silva AR, Albernaz de Almeida Dias DC, Marques AF, Biscaia di Biase C, Murni IK, Dramowski A, et al. Role of antimicrobial stewardship programmes in children: a systematic review. J Hosp Infect. 2018; 99:117-23. doi: 10.1016/j.jhin.2017.08.003. 3. Chan S, Hossain J, Di Pentima MC. Implications and impact of prior authorization policy on vancomycin use at a tertiary pediatric teaching hospital. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34:506-8. doi: 10.1097/INF.0000000000000615. 4. Chrysou K, Zarkotou O, Kalofolia S, Papagiannakopoulou P, Chrysos G, Themeli- Digalaki K, et al. First-year results of an antibiotic stewardship program in a Greek tertiary care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 373:33-37. doi: 10.1007/s10096-017-3137-y. 5. Dassner AM, Girotto JE. Evaluation of a second-sign process for antimicrobial prior authorization. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018; 7:113-18. doi: 10.1093/jpids/pix015. 6. Dona D, Mozzo E, Mardegan V, Trafojer U, Lago P, Salvadori S, et al. Antibiotics prescriptions in the neonatal intensive care unit: how to overcome every-day challenges. Am J Perinatol. 2017; 34:169-77. doi: 10.1055/s-0037-1602426. 7. Filice G, Drekonja D, Greer N, Butler M, Wagner B, MacDonald R, et al. Antimicrobial Stewardship Programs in Inpatient Settings: A Systematic Review’. Va Evidence- Based Synthesis Program Reports. Washington D.C.: Department of Veterans Affairs (US); 2013. PMID: 25411666. 8. Lukaszewicz Bushen J, Mehta JM, Hamilton KW, Binkley S, Timko DR, Lautenbach E, et al. Impact of two different antimicrobial stewardship methods on frequency of streamlining antimicrobial agents in patients with bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 01;38(1):89-95. PMID: 27825392. 9. Mehta JM, Haynes K, Wileyto EP, Gerber JS, Timko DR, Morgan SC, et al. Comparison of prior authorization and prospective audit with feedback for antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35:1092-9. doi: 10.1086/677624. 10. Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, Zhao Y, Anand G, Cooper J, et al. What is the more effective antibiotic stewardship intervention: preprescription authorization or postprescription review with feedback? Clin Infect Dis. 2017; 64:537-43. doi: 10.1093/ cid/ciw780. 11. Feazel LM, Malhotra A, Perencevich EN, Kaboli P, Diekema DJ, Schweizer ML. Effect of antibiotic stewardship programmes on Clostridium difficile incidence: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69:1748-54. doi: 10.1093/jac/dku046. 30 12. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25:230-9. doi: 10.1086/514545. 13. The 2019 WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/EMP/IAU/2019.11; https://apps.who. int/iris/handle/10665/327957, consulté le 23 février 2021). 31© OMS/Yoshi Shimizu 32 Détection des allergies aux antibiotiques sans fondement Les allergies aux antibiotiques comptent parmi les allergies aux médicaments les plus fréquemment rapportées par les patients. Cependant, la plupart des patients à qui l’on attribue une allergie présumée aux antibiotiques ne présentent pas cliniquement d’allergie significative et, parfois, elle est inexistante. Cet étiquetage de l’allergie aux antibiotiques peut avoir de lourdes conséquences sur le choix d’un antibiotique par le médecin pour traiter le patient concerné et il entraîne souvent une couverture trop large des antimicrobiens ou l’usage de thérapies de deuxième intention. Une étude réalisée en Australie a révélé que les patients présumés allergiques aux antibiotiques sont plus susceptibles d’être traités par voie intraveineuse (alors que des options viables par voie orale existent). En outre, ils ont plus de chances de recevoir une thérapie inadaptée ou une antibiothérapie plus longue par rapport aux patients qui ne sont pas considérés comme allergiques (1). Cette situation peut avoir des conséquences importantes sur les patients en termes de résultats. Les actions visant à vérifier les allergies aux antibiotiques au moyen d’un examen allergologique permettent de dissocier les patients qui auront de faibles chances de réagir à un traitement antibiotique des patients qui encourent un risque réel de réaction allergique néfaste. Les tests cutanés pour la recherche des allergies IgE-médiées sont les plus couramment utilisés pour évaluer les allergies à la pénicilline, même si des tests permettant la détection d’autres agents existent dans des établissements spécialisés. L’anamnèse de l’allergie aux antibiotiques, assortie ou non d’un test cutané spécifique pour supprimer les signalements erronés d’allergie aux antibiotiques des dossiers des patients, permet de détecter les allergies aux antibiotiques sans fondement et peut constituer une stratégie efficace pour promouvoir la gestion des antimicrobiens (voir figure 5 pour un schéma des étapes de ce processus). Les patients dont les allergies ont été signalées il y a longtemps sont les plus susceptibles de tirer profit d’une anamnèse approfondie et d’un test cutané. En effet, la plupart de ces patients présentent une allergie bénigne (voire inexistante) et plus de 50 % d’entre eux ont peut-être vaincu leur allergie au bout de 10 ans. 33 Figure 5. Schéma des étapes permettant de détecter les allergies aux antibiotiques sans fondement Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention Cette intervention : z augmente la possibilité d’utiliser des antibiotiques de première intention, en particulier chez les patients qui présentent une allergie présumée aux β-lactamines ; z limite les événements indésirables associés aux antibiotiques ; z réduit la durée des séjours en hôpital ; z améliore la capacité du prestataire de santé à dresser une anamnèse des allergies aux antibiotiques ; z permet des économies dans le domaine de la santé. Conditions préalables z Ressources humaines : les conditions préalables incluent : l’accès à un allergologue ou à une formation sur les allergies pour le lancement du programme, notamment à des prick-tests et à des injections intradermiques, le soutien de la pharmacie dans la préparation de doses progressives et de réactifs pour les injections intradermiques, et la capacité à former d’autres cliniciens, mais aussi des pharmaciens, pour étendre la portée du programme. z Ressources physiques : les conditions préalables incluent : des réactifs pour les tests cutanés (notamment chlorure de sodium comme témoin négatif, histamine comme témoin positif, déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline pour le prick-test et l’injection intradermique visant à diagnostiquer une allergie à la pénicilline), et un service/cadre d’appui (notamment des capacités équivalentes à celles de l’unité de soins intensifs) pour prendre en charge les réactions graves. z Soutien de la direction : les conditions préalables incluent : du temps imparti aux tests allergologiques (en soins hospitaliers et ambulatoires), des ressources pharmaceutiques et cliniques pour la réalisation de ces tests et un soutien pour la participation à des formations spécialisées permettant d’en apprendre davantage sur les tests si les ressources ne sont pas disponibles au niveau local. Établir une chronologie de la prise des médicaments et des symptômes Déterminer la gravité de la réaction (par ex. réaction anaphylactique ou effet indésirable courant) Déterminer si des tests supplémentaires sont requis pour détecter une éventuelle erreur (par ex. tests cutanés, provocation par dose progressive) 34 z Acceptation par la population : les cliniciens doivent avoir confiance dans les tests de provocation avec administration par voie orale de β-lactamines qui permettent d’évaluer précisément la capacité du patient à tolérer certains médicaments de cette catégorie. Par ailleurs, le patient sera rassuré à l’idée d’un essai par voie orale suite au résultat négatif du test cutané que s’il comprend des notions de base en immunologie que le clinicien recommandant la provocation par voie orale doit lui expliquer avec assurance. Bases factuelles z En étudiant l’usage d’antibiotiques chez des enfants dont l’allergie présumée à la pénicilline a été écartée et qui présentent un faible risque de symptômes allergiques, des chercheurs ont identifié des économies associées à l’utilisation de pénicilline ou de dérivés de la pénicilline (2). z Les programmes qui ciblent des patients hospitalisés permettent de réduire l’usage d’alternatives aux β-lactamines dans le cadre de soins hospitaliers et ambulatoires (3). z La détection des allergies aux antibiotiques sans fondement permet d’améliorer la prophylaxie antibiotique en cas d’opération chirurgicale (4). Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Cette intervention est plus susceptible d’être rapidement et efficacement mise en œuvre dans des hôpitaux de taille moyenne à grande et dans des établissements de soins ambulatoires regroupant plusieurs spécialités. Voici quelques exemples : en soins ambulatoires, les patients peuvent être orientés vers un test allergologique dans le cadre d’une évaluation pré-opératoire pour les besoins d’une opération chirurgicale programmée, tandis que les patients hospitalisés peuvent réaliser des tests en prévision de leur sortie pour garantir le choix de l’agent approprié dans le cadre d’une thérapie à long terme (par ex. traitement de l’endocardite ou de l’ostéomyélite). z Elle est idéale dans un cadre universitaire en raison de la présence de multiples services et spécialités et de l’accès à des cliniciens en formation qui peuvent aider à la réalisation des tests et au suivi des allergies. z Les établissements qui disposent de dossiers médicaux électroniques, permettant l’examen des données relatives aux allergies et le ciblage de groupes de patients déterminés, sont également adaptés. 35 Risques/coûts Les risques/coûts sont dus au fait que l’intervention : z exige des ressources et du temps ; z exige une méthodologie pour l’identification des groupes de patients à cibler ; z requiert des compétences cliniques comme l’aisance/la familiarité avec les stratégies de test allergologique allant d’une meilleure anamnèse à la provocation par injection intradermique ; z exige beaucoup de temps pour la réalisation de prick-tests et d’injections intradermiques, ainsi que pour l’observation qui suit la provocation par voie orale ; z nécessite une attention spécifique/un suivi et une sensibilisation pour que les allergies ne soient pas réintégrées dans le dossier du patient après leur suppression. Références 1. Trubiano JA, Cairns KA, Evans JA, Ding A, Nguyen T, Dooley MJ, et al. The prevalence and impact of antimicrobial allergies and adverse drug reactions at an Australian tertiary centre. BMC Infect Dis. 2015; 15:572. doi: 10.1186/ s12879-015-1303-3. 2. Vyles D, Chiu A, Routes J, Castells M, Phillips EJ, Kibicho J, et al. Antibiotic Use After Removal of Penicillin Allergy Label. Pediatrics. 2018; 141(5). doi: 10.1542/peds.2017-3466. 3. Chen JR, Tarver SA, Alvarez KS, Trang T, Khan DA. A Proactive Approach to Penicillin Allergy Testing in Hospitalized Patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(3)686-693. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.045. 4. Moussa Y, Shuster J, Matte G, Sullivan A, Goldstein RH, Cunningham D, et al. De-labeling of beta-lactam allergy reduces intraoperative time and optimizes choice in antibiotic prophylaxis. Surgery. 2018; 164(1):117-123. doi: 10.1016/j.surg.2018.03.004. 36 © OMS/Yikun Wang Interventions à mettre en œuvre après la prescription 37 38 Audit prospectif avec retour d’informations L’audit prospectif avec retour d’informations consiste en l’examen de l’usage effectif des antimicrobiens chez les patients et en la formulation de recommandations en temps réel à l’intention des prescripteurs afin d’optimiser la thérapie. Il nécessite l’identification des patients qui reçoivent les antimicrobiens sélectionnés, un examen du dossier du patient par un clinicien ou un pharmacien (en général un membre du programme ou de l’équipe de gestion des antimicrobiens) doté de compétences dans le domaine des maladies infectieuses, et l’investissement des prescripteurs à qui sont adressées les recommandations sur les antimicrobiens. Il s’agit de l’une des deux interventions clés sur le lieu de soins recommandées dans les directives américaines concernant la mise en œuvre des programmes de gestion des antimicrobiens (1). Un schéma du déroulement de cette intervention est présenté dans la figure 6. Figure 6. Schéma du déroulement de l’audit prospectif avec du retour d’informations Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention z L’audit prospectif avec retour d’informations permet l’optimisation en temps réel de la prise d’antimicrobiens par les patients pendant leur traitement. z La communication avec le soignant responsable du patient permet une sensibilisation personnalisée et le renforcement des principes de prescription appropriée des antimicrobiens, qui idéalement orienteront par la suite le prescripteur dans sa pratique. z Cette intervention est souvent persuasive car l’équipe de gestion des antimicrobiens fournit les raisons qui sous-tendent ses recommandations afin de convaincre les soignants de modifier la prescription d’antimicrobiens. Elle permet de préserver l’autonomie du prescripteur et d’instaurer une collaboration entre ce dernier et les programmes de gestion des antimicrobiens. Identification des cas Examen des cas par l’équipe de gestion des antimicrobiens Étude des recommandations avec le clinicien prescripteur 39 z L’implication régulière des soignants en première ligne donne plus de visibilité aux programmes de gestion des antimicrobiens et permet d’établir des liens avec ceux-ci. Conditions préalables z Ressources humaines : l’audit prospectif avec retour d’informations est souvent réalisé par les principaux membres de l’équipe de gestion des antimicrobiens. Ces personnes varient selon les établissements de santé et la culture médicale. Aux États-Unis d’Amérique, les directives nationales prescrivent que les principaux membres incluent un infectiologue et un pharmacien clinique formé dans le domaine des maladies infectieuses. Pour que le succès soit garanti, l’équipe qui réalise l’audit prospectif avec retour d’informations doit avoir les connaissances nécessaires et disposer de suffisamment de temps à allouer à cette tâche. Une évaluation réalisée récemment auprès des équipes néerlandaises de gestion des antimicrobiens a proposé une méthode permettant d’évaluer les activités et le temps requis pour mener à bien les activités de gestion (2). Lorsque les cliniciens ayant suivi une formation officielle sur les maladies infectieuses ne sont pas disponibles, les membres de l’équipe doivent, au minimum, disposer d’un haut niveau de connaissance de l’usage des antimicrobiens dans le traitement des maladies infectieuses. Il est également important que l’équipe ait d’excellentes compétences en communication lorsqu’elle transmet les recommandations aux soignants en première ligne. z Capacité d’identifier les cas concernés : dans les établissements qui utilisent des dossiers médicaux électroniques, cette étape est souvent réalisée par des systèmes informatiques de surveillance ou au moyen d’alertes intégrées. Il est également possible d’utiliser des autocollants avec un code couleur sur les dossiers des patients traités aux antibiotiques comme élément visuel qui facilite leur identification, en passant en revue tous les patients d’un service déterminé (par ex. l’unité de soins intensifs) ou tous ceux qui se voient administrés certains antibiotiques (par ex. les catégories ciblées dans la classification AWaRe). z Soutien de la direction : le soutien des directeurs d’établissements augmente la probabilité que les recommandations des équipes de gestion des antimicrobiens seront bien acceptées par les cliniciens en première ligne. z Communication avec le personnel en première ligne : le dialogue établi avec les cliniciens et les infirmiers en première ligne avant la mise en œuvre de l’audit prospectif avec retour d’informations permet de les sensibiliser, d’obtenir leur soutien et de définir le processus de discussion des recommandations, notamment les réunions à programmer ou les moyens de communication privilégiés. 40 Bases factuelles z L’audit prospectif avec retour d’informations est associé à : { une baisse de l’utilisation d’antibiotiques et des coûts associés aux médicaments ciblés ; { l’utilisation d’antibiotiques mieux adaptés ; { une réduction des effets indésirables associés aux antibiotiques (par ex. infections à Clostridium difficile) ; { une réduction des erreurs de dosage ; { une amélioration des résultats chez les patients. z Une étude croisée a permis de constater que l’audit prospectif avec retour d’informations induit une baisse plus importante de l’utilisation des antibiotiques que l’exigence d’une autorisation préalable à la prescription. z L’audit prospectif avec retour d’informations a été mis en œuvre avec succès dans de nombreux établissements, y compris de grands hôpitaux universitaires (3), des unités de soins intensifs (4-6), de petits hôpitaux locaux, des hôpitaux pour enfants (7,8) et des établissements de soins infirmiers compétents (9). © OMS/Yoshi Shimizu 41 Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z L’audit prospectif avec retour d’informations doit être envisagé quand les équipes de gestion des antimicrobiens disposent de ressources suffisantes à allouer à cette activité, notamment de personnel expérimenté et de temps. Les directives qui recommandent un audit prospec tif avec retour d’informations ou l’autorisation préalable à la prescription sont à la base d’un programme de gestion des antimicrobiens. z Cette intervention est plus souvent menée dans des hôpitaux ou des établissements de soins sur le long terme, lorsque les prescriptions d’antibiotiques peuvent être facilement modifiées pendant la thérapie. Elle peut également être mise en œuvre quand des résultats de tests microbiologiques sont disponibles (par ex. examen cytobactériologique des urines). z L’audit prospectif avec retour d’informations est souvent associé à d’autres interventions du programme de gestion des antimicrobiens, comme l’élaboration de directives en matière de traitement propres à chaque établissement et des restrictions appliquées à la pharmacopée. z Les ressources disponibles peuvent dicter la fréquence de l’audit prospectif, ainsi que le nombre d’antimicrobiens qu’il cible. Les établissements disposant de peu de ressources peuvent choisir de n’inclure qu’un nombre déterminé d’antimicrobiens et de ne réaliser l’audit prospec tif que quelques fois par semaine ou dans certaines unités ciblées. Risques/coûts Les risques/coûts sont dus au fait que cette intervention : z nécessite des ressources et du temps ; z exige une méthode pour l’identification des groupes de patients ciblés (voir ci- avant) ; z nécessite des compétences techniques et d’excellentes aptitudes en matière de communication ; z est assortie de recommandations dont le respect relève de la volonté de chacun. 42 Références 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus E, et al. Executive summary: Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016; 62(10):1197-1202. doi:10.1093/cid/ciw217. 2. ten Oever J, Harmsen M, Schouten J, Ouwens M, van der Linden PD, Verduin CM et al. Human resources required for antimicrobial stewardship teams: a Dutch consensus report, Clinical Microbiology and Infection, Volume 24, Issue 12; 2018, pp. 1273-1279. doi:10.1016/j.cmi.2018.07.005. 3. Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, Zhao Y, Anand G, Cooper J, et al. What is the More Effective Antibiotic Stewardship Intervention: Pre-Prescription Authorization or Post-Prescription Review with Feedback? Clin Infect Dis. 2016; 64:ciw780. doi:10.1093/cid/ciw780. 4. DiazGranados CA. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect Control. 2012; 40(6):526-529. doi:10.1016/j.ajic.2011.07.011. 5. Khdour MR, Hallak HO, Aldeyab MA, Nasif MA, Khalili AM, Dallashi AA, et al. Impact of antimicrobial stewardship programme on hospitalized patients at the intensive care unit: a prospective audit and feedback study. Br J Clin Pharmacol. 2018 Apr; 84(4):708-715. doi:10.1111/bcp.13486. 6. Kimura T, Uda A, Sakaue T, Yamashita K, Nishioka T, Nishimura S, et al. Long- term efficacy of comprehensive multidisciplinary antibiotic stewardship programs centered on weekly prospective audit and feedback. Infection. 46(2):215-224. doi:10.1007/s15010-017-1099-8. 7. Newland JG, Stach LM, De Lurgio SA, Hedican E, Yu D, Herigon JC, et al. Impact of a prospective-audit-with-feedback antimicrobial stewardship program at a children’s hospital. J Pediatric Infect Dis Soc. 2012; 1(3):179-186. doi:10.1093/jpids/pis054. 8. Turner RB, Valcarlos E, Loeffler AM, Gilbert M, Chan D. Impact of an Antimicrobial Stewardship Program on Antibiotic Use at a Nonfreestanding Children’s Hospital. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017; 6(3):e36-e40. doi:10.1093/jpids/piw059. 9. Doernberg SB, Dudas V, Trivedi KK. Implementation of an antimicrobial stewardship program targeting residents with urinary tract infections in three community long-term care facilities: a quasi-experimental study using time-series analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2015; 4:54. doi:10.1186/s13756-015-0095-y. 43© OMS/Yoshi Shimizu 44 Réévaluations des antibiothérapies par les cliniciens prescripteurs (durée limitée de l’antibiothérapie) La réévaluation de l’antibiothérapie, à laquelle la durée limitée de l’antibiothérapie fait souvent référence, est un rappel ou un message programmé qui enjoint le clinicien de réévaluer une prescription d’antibiotiques. L’antibiothérapie est souvent mise en place de manière empirique pour permettre de contrôler initialement une infection présumée d’origine inconnue. Toutefois, dans la pratique, il est nécessaire de réévaluer régulièrement les antibiotiques prescrits pour qu’ils restent adaptés à la situation. Ainsi, lorsqu’un pathogène spécifique est identifié comme l’agent infectieux, les cliniciens peuvent utiliser cette information pour ajuster la prescription d’antibiotiques et traiter de manière optimale le patient (1). Néanmoins, il est rare que l’antibiothérapie soit ajustée pendant l’hospitalisation du patient. Une étude, qui incluait six hôpitaux aux États- Unis, a révélé que 66 % des patients continuaient de recevoir les mêmes antibiotiques empiriques à large spectre au cinquième jour de leur hospitalisation (2). La réévaluation de l’antibiothérapie, ou durée limitée de l’antibiothérapie, rappelle aux cliniciens de réévaluer les antibiotiques prescrits pour qu’ils restent adaptés à la situation. Cette intervention peut être mise en œuvre de nombreuses façons (voir ci-après). Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention z La plupart du temps, les antibiotiques ne sont pas systématiquement réévalués pendant l’hospitalisation d’un patient. La durée limitée de l’antibiothérapie rappelle aux cliniciens surchargés de réévaluer les antibiotiques et permet ainsi d’optimiser la pratique des antibiotiques et d’améliorer les soins cliniques. z La durée limitée de l’antibiothérapie encourage les cliniciens à l’ajuster sans restreindre leur autonomie. 45 z Cette intervention n’exige pas forcément la présence d’une équipe officielle de gestion des antimicrobiens. Une réévaluation formelle de l’antibiothérapie invite les cliniciens en première ligne à réévaluer par eux-mêmes une prescription d’antibiotiques. Cette intervention contraste avec l’audit prospectif avec retour d’informations qui nécessite qu’un membre de l’équipe de gestion s’adresse directement au clinicien pour lui transmettre des recommandations en la matière, ce qui demande des efforts et du temps. Dans certaines situations, d’autres membres de l’équipe soignante, comme les pharmaciens ou les infirmiers, réévaluent l’antibiothérapie en collaboration avec les cliniciens. En fin de compte, la décision de modifier la thérapie antimicrobienne revient au clinicien prescripteur. z La durée limitée de l’antibiothérapie permet aussi de consolider d’autres principes de l’usage optimal des antibiotiques, en invitant notamment les cliniciens à réévaluer le dosage et la durée de l’antibiothérapie. Les cliniciens peuvent également utiliser comme ressource les recommandations cliniques de l’établissement pour réévaluer les antibiothérapies. z Les établissements de santé peuvent accorder la priorité à la réévaluation des antibiothérapies qui concernent les antibiotiques des catégories PRÉCAUTION et DERNIER RECOURS de la classification AWaRe. © OMS/Yoshi Shimizu 46 Conditions préalables z Ressources humaines : les cliniciens en première ligne doivent être impliqués dans la création d’alertes et la réalisation des réévaluations d’antibiothérapies pour intégrer au mieux cette intervention dans la pratique clinique. Ils doivent aussi être informés des méthodes optimales de réévaluation des antimicrobiens. z Accès en temps opportun à des résultats microbiologiques précis : lorsqu’une antibiothérapie est réévaluée, les cliniciens s’appuient sur des données microbiologiques ainsi que sur d’autres paramètres cliniques pour estimer le caractère approprié d’une prescription d’antibiotiques. Par exemple, lors de la prise en charge de patients en état critique présentant une septicémie, les hémocultures obtenues avant la mise en place d’une thérapie antimicrobienne empirique à large spectre peuvent par la suite permettre d’identifier l’organisme en cause, autorisant ainsi les cliniciens à ajuster la prescription de leurs patients en faveur d’un antimicrobien plus ciblé. Les protocoles visant à obtenir les échantillons appropriés pour les besoins des tests microbiologiques sont importants pour l’amélioration du rendement et de la pertinence clinique de ces tests. z Soutien opérationnel : il n’existe pas de « bonne » façon de mettre en œuvre cette intervention et elle peut facilement être adaptée d’un établissement de santé à l’autre. La réévaluation de l’antibiothérapie peut être réalisée par différents moyens, notamment en utilisant une liste de contrôle papier ou électronique, des rappels après l’administration d’un antibiotique au bout d’un certain nombre de jours (par ex. trois jours), des rappels mis en place dans le dossier médical électronique, ou par l’intermédiaire d’un échange verbal programmé entre le clinicien prescripteur et un autre prestataire de soins de santé (par ex. le pharmacien). Comme pour toutes les interventions de gestion, il s’avère souvent utile de cibler dans un premier temps une unité ou un service spécifique afin de concentrer les efforts et d’identifier la logistique nécessaire. z Documentation : les décisions prises dans le cadre de la réévaluation d’une antibiothérapie doivent être documentées pour en assurer le suivi et l’évaluation. z Soutien de la direction : le soutien de la direction est essentiel pour garantir le respect de cette nouvelle intervention. 47 Bases factuelles z Une étude quasi-expérimentale réalisée dans plusieurs établissements aux États- Unis a permis de constater qu’une réévaluation unique par le prescripteur d’une antibiothérapie quelle que soit sa nature entre les troisième et cinquième jour de l’hospitalisation du patient concerné a conduit à un recul effectif, bien que faible des thérapies inadaptées (de 45 % à 31 %), sans toutefois avoir de conséquences sur l’usage global des antibiotiques (3). z Dans un hôpital universitaire au Canada, des médecins en cours de spécialisation ont mené, à l’aide d’un outil en ligne, des audits d’« autogestion des antimicrobiens » deux fois par semaine auprès de patients qui recevaient l’un des quatre antimicrobiens ciblés. Ils ont constaté un recul de l’usage de ces antimicrobiens ciblés, associé à une réduction des coûts, sans toutefois noter de baisse de l’utilisation globale des antibiotiques. L’outil en ligne invitait également les cliniciens à réévaluer le dosage et la durée initiale de la thérapie (4). z Un hôpital pour anciens combattants des États-Unis a ciblé deux antibiotiques aux fins d’un programme de réévaluation des antibiothérapies qui prévoyait un dossier médical optimisé facilitant l’examen des données cliniques pertinentes, une note normalisée guidant les cliniciens lors de la réévaluation, ainsi qu’une campagne d’éducation/sensibilisation. Ils ont observé davantage d’arrêts précoces de l’un des antibiotiques ciblés après la mise en œuvre de cette intervention (5,6). Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Il est plus facile d’appliquer cette intervention en milieu hospitalier. z La réévaluation des antibiothérapies peut être réalisée par les cliniciens ; néanmoins, cette intervention a plus d’incidence lorsqu’elle est conjuguée à d’autres interventions de gestion des antimicrobiens, comme l’audit prospectif avec retour d’informations. 48 Risques/coûts z Cette intervention repose sur la participation et l’observance du clinicien en première ligne lorsqu’il est invité à réévaluer l’antibiothérapie, ainsi que sur sa base de connaissances qui lui permet d’ajuster le traitement de manière appropriée. Certains établissements ont mis au point des supports pédagogiques pour former les cliniciens à la réalisation de ces réévaluations. z Il n’existe pas de donnée qui éclaire la mise en œuvre optimale de la réévaluation des antibiothérapies, en particulier dans les établissements disposant de ressources limitées. z La réévaluation des antibiothérapies a plus d’incidence lorsqu’elle est conjuguée à d’autres interventions de gestion des antimicrobiens, comme l’audit prospectif avec retour d’informations. Références 1. Deresinski, S., Principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. Clin Infect Dis, 2007. 45 Suppl 3: p. S177-83. doi: 10.1086/519472. 2. Braykov NP, Morgan DJ, Schweizer ML, Uslan DZ, Kelesidis T, Weisenberg SA, et al. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases 2014; 14(12):1220-7. doi: 10,1016-09-3099/1470952-1. 3. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, Dzintars K, Morgan DJ, Li S, et al. Impact of a Prescriber- driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. 2018 68(9):1581-1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. 4. Lee TC, Frenette C, Jayaraman D, Green L, Pilote L. Antibiotic self-stewardship: trainee- led structured antibiotic time-outs to improve antimicrobial use. Ann Intern Med. 2014; 161(10 Suppl):S53-8. doi: 10.7326/M13-3016. 5. Graber CJ, Jones MM, Glassman PA, Weir C, Butler J, Nechodom K, et al. Taking an Antibiotic Time-out: Utilization and Usability of a Self-Stewardship Time-out Program for Renewal of Vancomycin and Piperacillin-Tazobactam. Hosp Pharm. 2015; 50(11):1011-24. doi: 10.1310/hpj5011-1011. 6. Jones M, Butler J, Graber C, Glassman P, Samore MH, Pollack LA, et al. Think twice: A cognitive perspective of an antibiotic timeout intervention to improve antibiotic use. J Biomed Inform. 2017; 71S:S22-S31. doi: 10.1016/j.jbi.2016.06.005. 49© OMS/Yoshi Shimizu 50 Optimisation du dosage des antibiotiques L’optimisation de la pratique des antibiotiques nécessite de prêter attention à toutes les caractéristiques du patient qui peuvent déterminer le dosage approprié, l’intervalle entre les prises et la voie d’administration d’un antibiotique utilisé dans une situation donnée. En effet, l’administration d’une trop faible dose risque de ne pas vaincre l’infection et de générer une résistance, tandis qu’une dose trop importante peut augmenter les chances qu’apparaissent les effets indésirables du traitement. L’optimisation du dosage des antibiotiques est une stratégie de gestion conçue pour améliorer les résultats et réduire les conséquences négatives de l’usage des antimicrobiens, notamment les effets indésirables chez le patient et le développement de la résistance aux antimicrobiens. Les caractéristiques individuelles du patient, comme son âge, son poids ou sa fonction rénale, sont examinés conjointement à d’autres facteurs spécifiques à la maladie, comme la localisation et la gravité de l’infection et le pathogène ciblé. Si cette stratégie est souvent déployée au moment de la prescription initiale des antibiotiques, elle peut aussi être utilisée pour améliorer l’usage des antimicrobiens au cours des examens de suivi du patient. Ces réévaluations du dosage de l’antimicrobien sont particulièrement importantes pour les patients dont l’évaluation clinique initiale peut avoir considérablement évolué, comme les patients qui sont transférés en unité de soins intensifs ou les patients qui sont placés sous hémodialyse ou qui subissent une transplantation rénale. Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention Cette intervention : z optimise l’usage des antibiotiques ; z améliore les résultats globaux des patients ; z réduit l’apparition d’effets indésirables chez les patients ; z améliore la prise en charge de certaines maladies (par ex. traitement de la méningite ou de l’endocardite qui requièrent un dosage spécifique) ; z limite l’utilisation d’antibiotiques et réduit le risque d’émergence de bactéries résistantes aux médicaments. 51 Moyens proposés aux pharmaciens et aux équipes de gestion des antimicrobiens pour optimiser les dosages Ces moyens incluent : z des protocoles pharmaceutiques (par ex. administration de β-lactamines en perfusion prolongée, dosage des aminosides et de la vancomycine à la discrétion du pharmacien3, adaptation du dosage en cas d’insuffisance rénale, passage de la voie intraveineuse à la voie orale pour l’administration d’antibiotiques le cas échéant) ; z un dosage par défaut des agents les plus couramment utilisés ; z des directives pour la gestion de certains diagnostics d’infection ; z une saisie des ordonnances structurée qui indique les différents dosages possibles selon le diagnostic visé (par ex. dosage en cas de méningite) lorsque des antibiotiques sont prescrits initialement, soit au format électronique, soit au format papier ; z des restrictions portant sur le dosage/les agents utilisés pour la prophylaxie dans le cadre d’une intervention chirurgicale. Conditions préalables z Ressources humaines : l’optimisation du dosage des antimicrobiens nécessite que des pharmaciens compétents dans l’intégration des données cliniques, microbiologiques et pharmacologiques aient accès aux données des patients. Souvent, il s’agit de la mission principale des membres clés de l’équipe de gestion des antimicrobiens, notamment d’infectiologues ou de pharmaciens cliniques, qui ont suivi une formation sur les maladies infectieuses, en particulier sur les principes de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie et sur la transition d’un traitement par voie intraveineuse à un traitement par voie orale, et qui ont une connaissance des tests de sensibilité des micro-organismes aux antimicrobiens. Lorsqu’un protocole est instauré dans l’établissement, il est nécessaire d’assurer le suivi de son dû respect. z Soutien de la direction : du temps doit être imparti aux membres de l’équipe afin qu’ils évaluent le dosage des antimicrobiens. Le soutien global apporté à l’équipe de gestion des antimicrobiens augmente la probabilité que les recommandations 3 « Dosing per pharmacy » en anglais : protocole américain permettant au pharmacien de déterminer le dosage approprié. 52 seront adoptées par d’autres médecins. Par exemple, le soutien dont témoigne la direction aux initiatives de dosage approprié peut faciliter l’adoption dans tout l’établissement de ces pratiques. Bases factuelles z La sécurité des patients peut être améliorée par le calcul des paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques pour certains médicaments et par des ajustements du dosage individuel orientés par la pharmacovigilance thérapeutique (1-3). z Les besoins de certains groupes de populations en termes de dosage ne sont pas toujours visés dans les notices d’emploi des médicaments et une approche individualisée serait dans ce cas bénéfique (4). Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Cette intervention est adaptée à tous les établissements. Dans le cadre de soins ambulatoires, par exemple, les stratégies d’optimisation du dosage peuvent porter sur un groupe spécifique, comme les patients qui présentent une insuffisance rénale. Dans les services de soins aigus, les stratégies d’optimisation du dosage peuvent cibler certains groupes de patients comme les patients en état critique, les patients sous hémodialyse ou encore les patients souffrant d’une insuffisance hépatique. z Les établissements qui disposent de dossiers médicaux électroniques peuvent examiner les données relatives au dosage et cibler des groupes de patients ou des antimicrobiens qui sont fréquemment concernés par de mauvais dosages (par ex. enfants et nouveau-nés, patients obèses, patients transplantés rénaux, patients sous aminosides). Les établissements qui disposent de dossiers au format papier et qui saisissent manuellement les ordonnances peuvent examiner rétrospectivement le dosage de certains médicaments et fournir aux médecins/aux services une formation en la matière. 53 Risques/coûts Les risques/coûts sont dus au fait que l’intervention : z nécessite une connaissance des principes de la pharmacocinétique/ pharmacodynamie ; z exige une méthode cohérente d’identification des données des patients pendant leur traitement (en particulier dans des situations fluctuantes, lorsqu’il faut doser des antimicrobiens en unité de soins intensifs ou dans les établissements qui prennent en charge les maladies graves) ; z produit des recommandations en matière de dosage qui peuvent ne pas être disponibles pour tous les médicaments ou groupes de population (par ex. patients sous hémodialyse, patients qui présentent une insuffisance hépatique). Références 1. Butterfield-Cowper JM, Lodise Jr. TP, Pai MP. A Fixed versus Weight-Based Dosing Strategy of Daptomycin May Improve Safety in Obese Adults. Pharmacotherapy. 2018; 38(9):981-5. doi: 10.1002/phar.2157. 2. Crass RL, Dunn R, Hong J, Krop LC, Pai MP. Dosing vancomycin in the super obese: less is more. J Antimicrob Chemother. 2018; 73(11):3081-6. doi: 10.1093/jac/dky310. 3. Polso AK, Lassiter JL, Nagel JL. Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature review. J Clin Pharm Ther. 2014; 39(6):584-608. doi: 10.1111/ jcpt.12200. 4. Cota JM, FakhriRavari A, Rowan MP, Chung KK, Murray CK, Akers KS. Intravenous Antibiotic and Antifungal Agent Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Dosing in Adults with Severe Burn Injury. Clin Ther. 2016; 38(9):2016-31. doi:10.1016/j.clinthera.2016.08.001. © OMS/Yoshi Shimizu 54 Durée de l’antibiothérapie Le choix de la durée appropriée d’une thérapie antimicrobienne est déterminant pour le traitement optimal des infections et il constitue un élément clé de la gestion des antimicrobiens. La littérature récente privilégie des thérapies plus courtes que celles qui étaient administrées jusqu’à présent pour divers diagnostics courants, comme les infections intra-abdominales et la pneumonie, et la durée de la thérapie est à l’étude pour de nombreux autres syndromes cliniques. Plusieurs interventions de gestion (visées dans d’autres segments du présent guide), comme l’utilisation de directives ou l’audit avec retour d’informations, visent précisément les mécaniques d’optimisation de la durée de la thérapie. Pour déterminer la bonne durée d’une thérapie, il est nécessaire de tenir compte du diagnostic, des données microbiologiques, de la réaction clinique du patient et des conditions de soins (hospitaliers ou ambulatoires). Si une estimation probabiliste de la durée du traitement doit être réalisée à l’examen préliminaire, il est essentiel que sa durée finale soit déterminée au cours des examens suivants, lorsque la réponse du patient à la thérapie est de nouveau évaluée. L’administration d’un traitement trop court risque ne pas venir à bout de l’infection, tandis que l’administration d’un traitement inutilement long augmente les chances de sélection des souches résistantes et d’apparition d’effets indésirables. L’optimisation de la durée du traitement antimicrobien est une stratégie de gestion courante, souvent considérée comme faisant partie intégrante d’un examen plus global des prescriptions d’antimicrobiens qui repose sur le principe suivant : l’usage approprié des antimicrobiens est effectif lorsque l’on prescrit « la bonne dose du bon médicament pendant la durée appropriée ». Les caractéristiques cliniques, comme l’âge du patient, sa fonction rénale, la localisation et la gravité de l’infection, le microbe isolé et le mode d’administration du médicament, contribuent toutes à déterminer la durée appropriée du traitement. Raisons justifiant la mise en œuvre de cette intervention Cette intervention : z réduit l’utilisation d’antibiotiques en supprimant les jours de traitement inutiles ; z améliore globalement les résultats des patients ; z limite les effets indésirables qui apparaissent chez les patients ; z améliore la prise en charge de certaines maladies (par ex. traitement des infections du système nerveux central ou de l’endocardite). 55 Interventions proposées aux fins d’une durée appropriée des thérapies Ces propositions consistent à : z intégrer la durée des thérapies dans les directives cliniques ; z aborder la durée des thérapies lors des interventions d’audit avec retour d’informations ; z intégrer un champ pour la durée attendue du traitement dans tous les formulaires de prescription (possible au format papier comme électronique) ; z mettre en avant la durée des thérapies dans les programmes de formation des médecins (à la fois en tant que concept et lors de l’analyse de scénarios cliniques déterminés) ; z fournir un retour d’informations aux médecins qui traitent les syndromes courants (par ex. infections des voies urinaires) trop longtemps, dans le cadre d’une intervention visant à changer les comportements ; z utiliser la procalcitonine pour aider à la décision d’interrompre une thérapie antimicrobienne lorsque sa mesure est possible. Conditions préalables z Ressources humaines : les membres de l’équipe de gestion ont besoin d’avoir accès aux données des patients pour estimer la durée optimale de la thérapie antimicrobienne. Il s’agit souvent d’une des fonctions principales des membres de l’équipe de gestion, notamment des infectiologues ou des pharmaciens cliniques ayant suivi une formation sur les maladies infectieuses, qui peut être codifiée dans les directives de l’établissement relatives à certains diagnostics (par ex. pneumonie acquise dans la communauté, infections des voies urinaires). Les membres de l’équipe doivent aussi pouvoir communiquer avec les cliniciens prescripteurs au moment de la réévaluation clinique pour établir des recommandations portant sur la durée finalement retenue. z Soutien de la direction : du temps doit être imparti aux membres de l’équipe afin qu’ils examinent la durée des traitements antimicrobiens. Le soutien global apporté à l’équipe de gérance des antimicrobiens augmente la probabilité que les recommandations seront adoptées par d’autres cliniciens. 56 Bases factuelles z L’attention portée aux données microbiologiques et aux autres données cliniques peut permettre de réduire la durée des antibiothérapies, y compris chez les patients gravement malades, et engendrer des économies (1). z Une durée plus courte de la thérapie peut s’accompagner d’une réduction des événements indésirables associés aux antimicrobiens et accroître l’observance du traitement par le patient (2). z L’attention portée à l’opportunité et à la durée définitive de l’antibiothérapie à des fins prophylactiques dans le cadre d’une intervention chirurgicale peut limiter la consommation d’antibiotiques sans augmenter le risque d’infections sur le site opératoire, tout en réduisant les surinfections (par ex. infection à Clostridium difficile) et la sélection des souches résistantes (3,4). Quand devez-vous choisir cette intervention et dans quelles situations est-elle appropriée ? z Cette intervention est adaptée à tous les établissements. Dans le cadre de soins ambulatoires, par exemple, les stratégies d’optimisation de la durée des thérapies peuvent placer l’accent sur des diagnostics spécifiques, comme la pneumonie acquise dans la communauté ou les infections des voies urinaires. Dans les services de soins aigus, les stratégies d’optimisation de la durée des thérapies antimicrobiennes peuvent placer l’accent sur certains groupes de patients, comme les patients gravement malades. Risques/coûts z Des données concernant la durée idéale de la thérapie ne sont peut-être pas disponibles pour tous les diagnostics. z Certaines méthodes de troncature de la durée des thérapies reposent sur des progrès cliniques et des mesures de biomarqueurs (comme la procalcitonine) qui ne sont pas disponibles dans tous les établissements de santé. z Les patients sont parfois indisponibles pour la réévaluation clinique permettant d’envisager une thérapie plus courte (par ex. s’ils rentrent chez eux après des soins ambulatoires). 57 Références 1. Loo LW, Liew YX, Lee W, Lee LW, Chlebicki P, Kwa ALH. Discontinuation of antibiotic therapy within 24 hours of treatment initiation for patients with no clinical evidence of bacterial infection: a 5-year safety and outcome study from Singapore General Hospital Antimicrobial Stewardship Program. Int J Antimicrob Agents. 2019; 53(5):606-611. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.01.008. 2. Aliberti S, Giuliani F, Ramirez J, Blasi R, DURATION Study Group. How to choose the duration of antibiotic therapy in patients with pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2015; 28(2):177-84. doi: 10.1097/QCO.0000000000000140. 3. Fujibayashi A, Niwa T, Tsuchiya M, Takeichi S, Suzuki K, Ohta H, et al. Antimicrobial stewardship intervention for the clinical pathways improves antimicrobial prophylaxis in surgical or non-surgical invasive therapies. Int J Clin Pract. 2019; 73(3):e13293. doi: 10.1111/ijcp.13293. 4. Branch-Elliman W, O’Brien W, Strymish J, Itani K, Wyatt C, Gupta K. Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events. JAMA Surg. 2019 Jul 1; 154(7):590-598. doi: 10.1001/ jamasurg.2019.0569. © OMS/Yikun Wang 58 Bibliographie À propos des obstacles à la gestion des antimicrobiens Broom J, Broom A, Plage S, Adams K, Post JJ. Barriers to uptake of antimicrobial advice in a UK hospital: a qualitative study. J Hosp Infect. 2016; 93(4):418-22. doi: 10.1016/j.jhin.2016.03.011. Chaves NJ, Cheng, AC, Runnegar N, Kirschner J, Lee T, Buising K. Analysis of knowledge and attitude surveys to identify barriers and enablers of appropriate antimicrobial prescribing in three Australian tertiary hospitals. Intern Med J. 2014; 44(6):568-74. doi: 10.1111/imj.12373. Feiring E, Walter AB. Antimicrobial stewardship: a qualitative study of the development of national guidelines for antibiotic use in hospitals. BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):747 (https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2683-4, consulté le 24 février 2021). Gebretekle GB, Mariam DH, Abebe W, Amogne W, Tenna A, Fenta TG, et al. Opportunities and barriers to implementing antibiotic stewardship in low and middle- income countries: Lessons from a mixed-methods study in a tertiary care hospital in Ethiopia. PLoS One. 2018; 13(12):e0208447. doi: 10.1371/journal.pone.0208447. Howard P, Pulcini C, Levy Hara G, West RM, Gound IM, Harbarth S, et al. An international cross-sectional survey of antimicrobial stewardship programmes in hospitals. J Antimicrob Chemother. 2015; 70(4):1245-55. doi: 10.1093/jac/dku497. Micallef C, Kildonaviciute K, Castro-Sanchez E, Scibor-Stepien A, Santos R, Aliyu SH, et al. Patient and public understanding and knowledge of antimicrobial resistance and stewardship in a UK hospital: should public campaigns change focus? J Antimicrob Chemother. 2017; 72(1):311-14. doi: 10.1093/jac/dkw387. Pakyz AL, Moczygemba LR, VanderWielen LM, Edmond MB, Stevens MB, Kuzel AJ. Facilitators and barriers to implementing antimicrobial stewardship strategies: Results from a qualitative study. Am J Infect Control. 2014; 42(10 Suppl):S257-63. doi: 10.1016/j.ajic.2014.04.023. Salsgiver E, Bernstein D, Simon MW, Eiras DP, Greendyke W, Kubin CJ, et al. Knowledge, Attitudes, and Practices Regarding Antimicrobial Use and Stewardship Among Prescribers at Acute-Care Hospitals. PLoS One. 2018; 39(3):316-22. doi: 10.22159/ajpcr.2018.v11i8.26308 59 Wolf J, Sun Y, Tang L, Newland JG, Gerber JS, Van Dyke CJ, et al. Antimicrobial Stewardship Barriers and Goals in Pediatric Oncology and Bone Marrow Transplantation: A Survey of Antimicrobial Stewardship Practitioners. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016; 37(3):343-7 (https://scholarlyexchange. childrensmercy.org/cgi/viewcontent.cgi?article=1292&context=papers, consulté le 24 février 2021). À propos de la formation des cliniciens Foral PA, Anthone JM, Destache CJ, Vivekanandan R, Preheim LC, Gorby GL, et al. Education and Communication in an Interprofessional Antimicrobial Stewardship Program. J Am Osteopath Assoc. 2016; 116(9):588-93. doi: 10.7556/jaoa.2016.116. Goff DA, Kullar R, Bauer KA, File TM. Eight Habits of Highly Effective Antimicrobial Stewardship Programs to Meet the Joint Commission Standards for Hospitals. Clin Infect Dis. 2017; 64(8):1134-9. doi: 10.1093/cid/cix065. Goldstein EJ, Goff DA, Reeve W, Naumovski S, Epson E, Zenilman J, et al. Approaches to modifying the behavior of clinicians who are noncompliant with antimicrobial stewardship program guidelines. Clin Infect Dis. 2016; 63(4):532-8. doi: 10.1093/cid/ciw247. Nudge vs Superbugs: a behavioural economics trial to reduce the overprescribing of antibiotics [site Web]. Dans : Australian Government, Department of Health; 2018 (https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/Nudge- vs-Superbugs-behavioural-economics-trial-to-reduce-overprescribing- antibiotics-June-2018, consulté le 23 février 2021). Rocha-Pereira N, Lafferty N, Nathwani D. Educating healthcare professionals in antimicrobial stewardship: can online-learning solutions help? J Antimicrob Chemother. 2015; 70(12):3175-7. doi: 10.1093/jac/dkv336. À propos de la détection des allergies aux antibiotiques sans fondement Blumenthal KG, Ryan EE, Li Y, Lee H, Kuhlen JL, Shenoy ES. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis. 2018; 66(3):329-336. doi: 10.1093/cid/cix794. Clinical Pathway for the Assessment of Penicillin Drug Allergy [site Web]. Dans : Children’s Hospital of Philadelphia; February 2019 (https://www. chop.edu/clinical-pathway/penicill in-drug-allergy-clinical-pathway, consulté le 23 février 2020). 60 Inglis JM, Caughey GE, Smitt W, Shakib S. Documentation of penicillin adverse drug reactions in electronic health records: inconsistent use of allergy and intolerance labels. Intern Med J. 2017; 47(11):1292-1297. doi: 10.1111/imj.13558. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA, Postelnick MJ, Greenberger PA, Peterson LR, et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med. 2000; 160(18):2819-22. doi: 10.1001/archinte.160.18.2819. Lutomski DM, Lafollette JA, Biaglow MA, Haglund LA. Antibiotic allergies in the medical record: effect on drug selection and assessment of validity. Pharmacotherapy. 2008; 28(11):1348-53. doi: 10.1592/phco.28.11.1348. Trubiano JA, Thursky KA, Stewardson AJ, Urbancic K, Worth LJ, Jackson C, et al. Impact of an Integrated Antibiotic Allergy Testing Program on Antimicrobial Stewardship: A Multicenter Evaluation. Clin Infect Dis. 2017; 65(1):166-174. doi: 10.1093/cid/cix244. À propos de la réévaluation des antibiothérapies par les cliniciens prescripteurs (durée limitée de l’antibiothérapie) Carter EJ, Greendyke WG, Furuya EY, Srinivasan A, Shelley AN, Bothra A, et al. Exploring the nurses’ role in antibiotic stewardship: A multisite qualitative study of nurses and infection preventionists. Am J Infect Control. 2018; 46(5):492-497. doi: 10.1016/j.ajic.2017.12.016. Liao CY, Nace DA, Crnich CJ, Bahrainian M, Ford JH. Effect of antibiotic time-outs on modification of antibiotic prescriptions in nursing homes. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Jun; 41(6):635-640. doi: 10.1017/ice.2020.75 Optimizing Antimicrobial Therapy with Timeouts [site Web]. Dans : Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program (https://stanford.cloud-cme.com/ course/courseoverview?P=0&EID=20656, consulté le 23 février 2021). Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, Zeng M, Gandra S, Mathur S, et al. Classifying antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use—be AWaRe. The Lancet Infectious Diseases. 2018; 18(1):18-20. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30724-7. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, Dzintars K, Morgan DJ, Li S, et al. Impact of a Prescriber-driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. 2019 Apr 24; 68(9):1581-1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. 61 À propos de l’optimisation du dosage des antibiotiques Alobaid AS, Hites M, Lipman J, Taccone FS, Roberts JA. Effect of obesity on the pharmacokinetics of antimicrobials in critically ill patients: A structured review. Int J Antimicrob Agents. 2016; 47(4):259-68. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.01.009. Crass RL, Rodvold KA, Mueller BA, Pai MP. Renal Dosing of Antibiotics: Are We Jumping the Gun? Clin Infect Dis. 2018 68(9):1596-1602. doi: 10.1093/cid/ciy790. Meng L, Mui E, Holubar MK, Deresinski SC. Comprehensive Guidance for Antibiotic Dosing in Obese Adults. Pharmacotherapy. 2017;37(11):1415-31. doi: 10.1002/phar.2023. Antimicrobial Guidebook [Website]. In: Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program; 2021 (https://med.stanford.edu/bugsanddrugs/ guidebook.html, consulté le 1er juillet 2020). 62 Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdjan Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdjan Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdjan Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdja Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le monde. Chacun d’entre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdjan Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovi e Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine Bureau régional de l’Europe de l’Organisation mondiale de la santé UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark Tél. : +45 45 33 70 00 Fax : +45 45 33 70 01 Courriel : eurocontact@who.int Site Web : http://www.euro.who.int Le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe États membres L’Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Le Bureau régiona de l’OMS pour l’Europe est l’un des six bureaux régionaux répartis dans le mo de. Chacun d’ ntre eux a son programme propre, dont l’orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu’il dessert. Albanie Allemagne Andorre Arménie Autriche Azerbaïdjan Bélarus Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Fédération de Russie Finlande France Géorgie Grèce Hongrie Irlande Islande Israël Italie Kazakhstan Kirghizistan Lettonie Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Malte Monaco Monténégro Norvège Ouzbékistan Pays-Bas Pologne Portugal République de Moldova Roumanie Royaume-Uni Saint-Marin Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tadjikistan Tchéquie Turkménistan Türkiye Ukraine ISBN 978 92 890 5804 9