Diarrhoeol Diseases Control Programme
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques
Global activities Efforts aimed at the control of diarrhoea! diseases were intensified at all levels in 1990, when a new target was set of reducing diarrhoeal mortality by 50% by the year 2000. The Interim Programme Report for 1990 of the WHO Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Programme ‘ des cribes the progress made towards achieving its global targets through support to health services and research activities. Health services
Activités mondiales Les efforts de lune contre les maladies diarrhéiques ont été inten sifiés à tous les niveaux en 1990, lorsque a été fixé le nouvel objectif du programme, à savoir de réduire la mortalité associée à la diarrhée de 50% d'ici l'an 2000. Le rapport intérimaire pour 1990 du pro gramme OMS de lune contre les maladies diarrhéiques (LM D )1 décrit les progrès accomplis dans la réalisation de ses buts mondiaux par l'appui fourni aux services de santé et aux activités de recherche. Services de santé
• Programme planning and implementation: Two further countries drew up plans and policies for diarrhoeal disease control m 1990, and some 8 countries reviewed and updated their existing plans. • Training: A total of 26 Programme Managers' Courses were held during the year, including 24 national courses attended by 850 participants and 2 mtercountry courses attended by 60 staff from more than 20 countries. The Supervisory Skills Course was held 149 times, and it is esti mated that, at the end of 1990, 29.5% of health staff with supervisory responsibilities had been trained in 24 of the largest countries with operational CD D programmes. The overall coverage for the 123 countries for which information was available was 26.8% (Fig. 1). Forty countries reported holding 146 formal training courses on diarrhoea case management, which took place mainly in diarrhoea training units. During the year the Programme continued its survey of the status and quality o f treatment and training in such units, which now number 230 in 75 countries. At the end of 1990, the proportion of curative health staff trained in correct diarrhoea management in 24 of the largest countries with CDD programmes was 13.5%; the coverage in the 123 countries for which information was available was esti mated to be 14.3% (Fig. 1). * Document WHO/CDD/91.36 Available on request from the Director, Diarrhoeal Diseases Control Programme, WHO, 1211 Geneva 21, Switzerland
• Planification et mise en œuvre du programme: Deux pays supplé mentaires ont élaboré des plans et des politiques de lutte contre les maladies diarrhéiques en 1990 et 8 pays ont revu et mis à jour les plans existants. • Formation: Au total, 26 cours de formation destinés aux admi nistrateurs de programme ont été dispensés au. cours de l'année, dont 24 cours nationaux qui ont rassemblé 850 participants et 2 cours interpays auxquels ont assisté 60 personnes de plus de 20 pays. Le cours de formation aux techniques de supervision a été donné 149 fois, et on estime que 29,5% des personnels de santé ayant des fonctions d'encadrement avaient été formés à la fin de 1990 dans 24 des plus grands pays dotés de programmes LMD. Le taux de couverture globale dans les 123 pays sur lesquels on dispose de renseignements était de 26,8% (Fig. 1). Quarante pays ont dé claré avoir organisé 146 cours de formation officiels sur la prise en charge des cas de diarrhée, pour la plupart dans des unités de for mation au traitement de la diarrhée. Au cours de l'année, le pro gramme a poursuivi son examen de la situation de ces unités, actuel lement au nombre de 230 réparties dans 75 pays, et de la qualité du traitement et de la formation dispensés. A la fin de 1990, 13,5% des personnels soignants avaient été formés aux techniques appro priées de prise en charge des cas de diarrhée dans 24 des plus grand pays dotés de programmes LM D; la couverture dans les 123 pays sur lesquels des renseignements sont disponibles était estimée à 14,3% (Fig. 1). 1 Document WHO/CDD/91.36. Disponible sur demande adressée au Directeur, Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, OMS, 1211 Genève 21, Suisse.
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• RELEVE EFID EW O U K üQ UE HEBDOMADAIRE, H* 2 9 ,1 9 JUILLET 1991
Fig 1
Diarrhoeal Diseases Control Programme: Programme targets and status, 1989-1990
Fig. 1
Programme de lutte contre les maladies diarriiêiqaes: objectifs et situotioa da programme, 1989-1990
J N o target set for 1995 Progress sh o w n m relation to 1989 target - Pas d'objectif fix é pour 1 9 95 Progrès calculés par rapport à l'objectif ü e 1989. * B ased on survey results fro m 17 countries and global O R T use rate - Valeur fon dée sur les résultats d'en quê tes m ené es dans 17 pays e t le ta u x m ondial d'utilisation de la T R O
T o help make training in diarrhoea case management accessible to a greater number of health workers, the Programme issued in 1990 a training package for a 4-day clinical management course at smaller hospitals and health centres, and developed a self-instructional course for workers who are unable to attend a formal training course. It also organized 2 workshops to establish a core group of 24 consultants from 16 countries who will help countries to establish diarrhoea training units and conduct training activities. Progress was made in elaborating a training package to improve the teaching of diarrhoeal disease control in medical schools, and the first resource, a student's manual entitled “Readings on diarrhoea ”, was issued during the year. This was used during 3 workshops for paediatric faculty, 2 of which were held for the 9 medical schools in Viet N am and 1 for 6 medical schools in Nigeria. Five addi tional workshops for the teaching of diarrhoeal disease control in nursing and paramedical schools were held jointly with the Expanded Programme on Immunization, and a package of teaching materials is being developed for this purpose. • Increasing access to oral rehydration therapy (O RT): The Programme has defined a more effective strategy for home fluid therapy and is revising its guidelines for the selection of home fluids accordingly. An analysis of experience to date in the production and supply of oral rehydration salts (ORS) was undertaken together with UNICEF. It was agreed that the availability of an adequate supply to all developing coun tries, rather than support for ORS production in a limited number, should become the main objective in future years. T he production figures for ORS in developing countries increased slightly in 1989, passing the 1987 level o f350 mil lion packets; an estimated 83% of these packets conform to the WHO/UNICEF-recommended formula. A total of 64 countries are currently known to be producing ORS, com pared with 62 in 1989. • Promoting the rational use o f drugs: In late 1990, WHO published “The rationed use of drugs in the management of acute diarrhoea in children") which reviews experimental and clinical evidence for the efficacy and safety of the most com monly used antidiarrhoeal drugs. It also developed a drug use addendum to the household case management survey 1 See No 18, 1991, p. 131.
Pour qu'un nombre accru d'agents de santé aient accès à la prise en charge des cas de diarrhée, le programme a publié en 1990 le matériel didactique nécessaire pour un cours de prise en charge clinique de 4 jours dans les petits hôpitaux et les centres de santé, et il a mis au point un cours d'auto-apprentissage destiné aux agents n'ayant pas la possibilité de suivre un cours de formation officiel. H a aussi organisé 2 ateliers dans le but de créer un groupe de base de 24 consultants venant de 16 pays qui aideront les pays à mettre en place des unités de formation au traitement de la diarrhée et à mener à bien des activités de formation. Des progrès ont été réalisés dans la mise au point de matériel didactique destiné à améliorer l'ensei gnement de la lutte contre les maladies diarrhéiques dans les écoles de médecine, dont le premier élément, un manuel de l'étudiant inti tulé «Cours sur la diarrhée», a été publié dans le courant de l'année. Ce manuel a été utilisé à l'occasion de 3 ateliers destinés aux ensei gnants en pédiatrie, dont 2 ont été donnés pour les 9 écoles de méde cine du Viet Nam et 1 pour 6 écoles de médecine du Nigéria. Cinq autres ateliers sur l'enseignement de la lutte contre les maladies diarrhéiques dans les écoles d'enseignement infirmier et paramédi cal ont été donnés en liaison avec le programme élargi de vaccina tion, et un ensemble de matériels didactiques est en préparation à cet effet. • Elargissement de l'accès au traitementpar réhydrataxion orale (ORT) : Le programme a défini une stratégie plus efficace pour l'adminis tration de liquides à domicile et il a entrepris la révision de ses direc tives relatives au choix des préparations liquides en conséquence. Une analyse de l'expérience acquise à ce jour en matière de produc tion et de fourniture de sels de réhydratanon orale (SRO) a été entre prise en liaison avec l'UNICEF. H a été convenu que, pour les années à venir, le principal objectif devait être de faire en sorte que tous les pays en développement disposent de SRO en quantité suffisante et non de soutenir la production de SRO dans un petit nombre de pays. La quantité de SRO produits dans les pays en développement a légèrement augmenté en 1989, dépassant le niveau de 1987, à savoir 350 millions de sachets; on estime à 83% la proportion de ces sachets qui sont conformes à la formule recommandée par l'OMS/UNICEF. Le nombre des pays qui produisent des SRO est actuellement de 64, par rapport à 62 en 1989. • Promotion de l'usage rationnel des médicaments: Fin 1990, l'OMS a publié «L'usage rationnel des médicaments dans le traitement de la diar rhée aigue chez l'enfant» 1qui analyse les données expérimentales et cliniques sur l'efficacité et l'innocuité des médicaments antidiar rhéiques les plus couramment utilisés. U n additif à l'enquête sur la prise en charge des cas dans les foyers a aussi été élaboré et des1 1 Voir N" 18, 1991, p. 131
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and began to develop guidelines to assist national CDD pro grammes in planning and assessing educational, regulatory and managerial actions to promote the ranonal use of drugs. Several more countries took action during the year to reduce the availability of inappropriate drugs and 2 (hug manufac turers withdrew ineffective and/or unsafe drugs from the market in developing countries.
directives mises au point pour aider les administrateurs de pro grammes LM D nationaux à planifier et évaluer les initiatives prises en matière d'éducation, de réglementation et de gestion pour pro mouvoir l'usage rationnel des médicaments. Plusieurs autres pays ont pris des mesures au cours de l'année pour réduire l'offre de médi caments ne convenant pas au traitement de la diarrhée et 2 com pagnies pharmaceutiques ont retiré du marché, dans les pays en développement, des médicaments inefficaces et/ou pouvant être nocifs. • Communication: Des progrès ont été faits en 1990, en collabora tion avec ÎUN ICEF, dans la planification et la mise en œuvre des composantes communication de 4 programmes LM D nationaux. • Evaluation: Sept pays ont procédé à l'examen de leur programme en 1990. Les problèmes recensés étaient notamment les suivants: mauvais usage des médicaments, connaissance insuffisante du trai tement de la dysenterie et de la diarrhée persistante et incapacité des hôpitaux à nourrir les malades pendant le traitement. Il a été reconnu qu'il convenait d'accélérer la formation à la prise en charge des cas par des méthodes et des approches complémentaires et de décentraliser et d'institutionnaliser certaines activités. E n 1990, 20 pays ont organisé des enquêtes sur la prise en charge des cas à domi cile. Parallèlement aux données recueillies sur les taux d'utilisation des SRO et de la TRO, ces enquêtes ont montré que i) la plupart des mères continuent d'allaiter leur nourrisson pendant l'épisode diarrhéique, ii) de 60 à 70% des enfants se voient proposer des quan tités supérieures ou au moins égales d'aliments et iii) le pourcentage des enfants recevant une quantité accrue de liquides est générale ment faible (de 15 à 30%). Le nouveau manuel sur la réalisation des enquêtes relatives à la prise en charge des cas de diarrhée dans les établissements de santé a été mis à l'essai sur le terrain, révisé et imprimé en 1990; 4 pays ont effectué des enquêtes de ce type. U n manuel décrivant une méthode simple d'évaluation des taux de mor talité infantile sur la base d'entretiens avec les mères a aussi été mis au point. L'accès aux SRO dans le monde n'a guère évolué entre 1988 et 1989 (Fig. 1). Le taux le plus faible a été observé dans la Région africaine et le plus élevé dans la Méditerranée orientale. A la fin de 1989, le taux estimatif mondial d'utilisation de la TRO s'établissait à 36%, soit 4 points de pourcentage de plus qu'en 1988 (Fig. 1). Dans la Région africaine, le taux d'utilisation de la TR O est passé de 28% à 36%, des augmentations moindres ayant été enregistrées dans 3 autres Régions; en Asie du Sud-Est, toutefois, où des esti mations plus précises ont été obtenues pour 3 pays, le taux d'utili sation est tombé de 28% à 19%. Le taux de prise en charge des cas (proportion des épisodes de diarrhée soumis à la TRO appropriée, la quantité de liquides étant accrue et l'alimentation poursuivie) se serait établi à 19,1% à la fin de 1989 (Fig. 1). Sur la base du taux mondial d'utilisation de la TRO et des estimations révisées de la mortalité établies par l'Organisation des Nations Unies pour les armées 1985-1990, on estime à près d'un million le nombre de décès par diarrhée évités en 1989. • Interventions concernant la prévention de la diarrhée: Parmi les inter ventions possibles, la promotion de l'allaitement au sein bénéficie d'une attention spéciale. H uit pays ont été invités à rechercher les moyens de promouvoir l'allaitement au sein, et des fonctionnaires et des consultants se sont rendus dans plusieurs de ces pays en 1990 pour aider à évaluer la situation et à planifier les activités. Le pro gramme a proposé une série d'indicateurs de l'allaitement au sein à l'usage des administrateurs de programme LM D aux fins d’évalua tion.
• Communication: Progress was made in 1990, in col laboration with UNICEF, in the planning and implemen tation of the communication components of 4 national CD D programmes. • Evaluation: Seven countries conducted a programme review in 1990. Some of the problems identified were: inap propriate use o f drugs, poor knowledge of the treatment of dysentery and persistent diarrhoea, and inability of hospitals to provide food during treatment. It was recognized that case management training needed to be accelerated through the use o f additional methods and approaches, and that cer tain activities should be decentralized and institutionalized. In 1990, 20 countries conducted household case manage ment surveys. In addition to collecting data on ORS and ORT use rates, these surveys showed that (i) most mothers continue to breast-feed during the child's episode of diar rhoea, (ii) 60-70% of children are offered more or at least the same amount of food, and (iii) the proportion of children that receive increased amounts of fluid is low (15-30%). T he new manual for conducting surveys of diarrhoea case management in health facilities was field-tested, revised and printed in 1990; 4 countries conducted such surveys. T he Programme also finalized a manual describing a simple approach to estimating mortality rates in children based on interviews with mothers. Litde change was observed in the global access rate to ORS between 1988 and 1989 {Fig. 1). The lowest rate was seen in the African Region, and the highest in the Eastern Mediterranean. T he global use rate for O RT at the end of 1989 is estimated to have been 36%, an increase of 4 per centage points compared with 1988 (Fig. 1). The rate in Africa rose from 28% to 36% and smaller increases were seen in 3 other Regions; in South-East Asia, however, where more accurate estimates became available for 3 countries, there was a decline from 28% to 19%. T he case manage ment rate (the proportion of diarrhoea episodes treated with appropriate ORT and receiving an increased amount of fluid and continued feeding) is estimated to have been 19.1% at the end of 1989 (Fig. 1). Based on the global ORT use rate and the revised mortality estimates of the United Nations for the years 1985-1990, it is estimated that almost 1 million diarrhoea deaths were averted in 1989. • Interventions for the prevention of diarrhoea: Among the available interventions, promotion of breast-feeding is being given special emphasis. Eight countries have been approa ched to explore the possibility of providing support to breast-feeding activities, and staff and consultants visited several of these in 1990 to assist in assessing the situation and planning activities. The Programme drew up a propos ed set of breast-feeding indicators to be used by CDD pro gramme managers for evaluation purposes.
Research
Recherche
In accordance with a recommendation made in March 1990 by the Programme's Technical Advisory Group, the scien tific working groups which had guided research activities since 1986 were replaced by a core of experts to advise on prionty issues in each study area. Support was awarded in 1990 to 18 new projects in 13 countries in the areas of case management, epidemiology and prevention, vaccine 211
Conformément à une recommandation formulée en mars 1990 par le groupe consultatif technique du programme, les groupes de travail scientifiques qui avaient orienté la recherche depuis 1986 ont été remplacés par un noyau d'experts chargés de donner des avis sur les questions prioritaires qui se posent dans chacun des domaines d'étude. U n appui a été fourni en 1990 à 18 projets nouveaux exé cutés dans 13 pays dans les domaines suivants: prise en charge des
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evaluation) and implementation research. In addition, re newed support was approved for 25 established projects in 12 countries. The total number of projects supported to date is 400, of which 306 (76%) have been completed.
cas, épidémiologie et prévention, évaluation des vaccins et recherche sur la mise en œuvre des programmes. Il a aussi été décidé de recon duire l'appui fourni à 25 projets en cours d'exécution dans 12 pays. Le nombre total des projets soutenus à ce jour est de 400, dont 306 (76%) sont achevés. • Prise en charge des cas: Une méta-analyse de 13 essais cliniques aléatoires comparant les effets cliniques de la solution de SRO stan dard de l'OMS et d'une solution de SRO à base de riz contenant de 50 à 80 g/1 de riz en poudre a montré que la solution de SRO à base de riz réduisait la production de selles des adultes et des enfants atteints de choléra dans une proportion de 33-42% pendant les 24 premières heures de traitement. En revanche, la production de selles des nourrissons et des enfants atteints de diarrhée aigue d'origine non cholérique n'est réduite que de 17-19% pendant la même pério de. Les données fourmes par l'un des 3 essais cliniques concernant l'efficacité de 2 préparations de SRO à base de L-alanine dotées d'une osmolalité totale réduite indiquent que la solution contenant 50 mmol/1 de glucose et 50 mmol/1 de L-alanine ne présente pas d'avantages sensibles par rapport à la solution de SRO standard. U n essai clinique récent a permis de comparer l'efficacité d'une solution de SRO contenant 90 mmol/1 de L-glutamine et 90 mmol/1 de glu cose avec celle d'une solution de SRO standard chez les adultes atteints de choléra: la production de selles au cours des 24 premières heures a été réduite de 25% et la production totale de selles de 30% dans le groupe étudié. U n essai aléatoire contrôlé effectué récemment a montré qu'une alimentation qui se poursuit pendant l'épidose diarrhéique et un plus grand apport énergétique au cours de la convalescence peuvent prévenir les effets négatifs de la diarrhée sur la croissance, même chez des enfants qui ne souffrent pas de malnutrition grave. U n essai visant à déterminer l'efficacité de la smectite dans le traitement de la dianhée aiguë chez des enfants de 3 à 24 mois a montré que la production totale de selles ne diminuait pas de façon significative. U ne étude faite pour comparer l'acceptabilité de la solution de SRO standard à base de glucose, de la solution de SRO à base de riz pré cuit et d'une solution de SRO aromatisée a montré que bien que les mères n'éprouvent pas de grandes difficultés à préparer les solutions et qu'elles ne les utilisent pas comme substituts des aliments (ce qui pourrait poser des problèmes dans le cas des SRO à base de riz), il n'est nullement prouvé que les SRO à base de riz ou les SRO aro matisés soient mieux acceptés que les SRO standard. • Epidémiologie et prévention de la maladie: Des études ethnogra phiques ont été faites dans des communautés périurbaines pauvres pour aider à mettre au point des interventions destinées à promou voir l'allaitement au sein et une intervention actuellement en pré paration fait une large place à la communication d'informations sur la prévention et la gestion des problèmes liés à la lactation. Dans le cadre du même projet, des informations ont été rassemblées pour guider la mise au point d'une intervention visant à promouvoir de meilleures pratiques de sevrage. Le rôle des mauvaises pratiques d'hygiène en tant que facteur de risque de diarrhée sévère a été mis en lumière dans les résultats d'une étude cas-témoins récente aux Philippines, où les enfants vivant dans des environnements à valeur d'hygiène moyenne présentaient des risques d'hospitalisation 3,4 fois plus élevés, et ceux pour qui les valeurs d'hygiène étaient les plus basses des risques d'hospitalisation 6,2 fois plus élevés. Les résultats d'une étude de cohorte confirment l'existence d'une asso ciation entre les Escherichia coli d'adhésion diffuse et les infections à Cryptosporidium d'une part et le risque accru de persistance des épisodes diarrhéiques d'autre part; le rôle important joué par la mal nutrition et l'immunodéficience à médiation cellulaire en tant que facteurs de risque de la diarrhée persistante a aussi été confirmé dans cette étude. On a constaté, dans une étude multicentrique, que la majorité des décès par diarrhée au Sénégal (62%) étaient pré cédés par un tableau clinique de diarrhée aqueuse aiguë, ce qui n'était pas le cas au Brésil où les épisodes persistants provoquaient 62% des décès, la diarrhée aqueuse aiguë venant en deuxième posi tion (28%), suivie de la dysenterie (10%). • Recherche sur la mise en œuvre: Les premiers sujets qui ont été rete nus en priorité dans ce domaine de recherche relativement nouveau sont: la promotion d'une prise en charge correcte des cas à domicile, 212
• Case management: A meta-analysis of 13 randomized clinical trials that compared die clinical effects of standard WHO ORS solution and a nce-based ORS solution con taining 50-80 gfl of rice powder indicated that rice ORS solution reduces the stool output of adults and children with cholera by 33-42% during the first 24 hours of treatm ent In contrast, the stool output of infants and children with acute non-cholera diarrhoea is reduced by only 17-19% in the same period. Data available from 1 of 3 clinical trials to investigate the efficacy o f 2 L-alanine-based ORS formula tions with reduced total osmolality suggest that the solution containing 50 mmol/1 glucose and 50 mmol/1 L-alanine has no appreciable advantage over standard ORS solution. In a recently completed trial that compared the efficacy of an ORS solution containing 90 mmol/1 of L-glutamine and 90 mmol/1 of glucose with that of standard ORS solution in adult cholera patients, the rate of stool ouiput during the first 24 hours was reduced by 25% and the total stool output by 30% in the study group. A recently completed controlled trial has indicated that continued feeding during diarrhoea and increased energy intake during convalescence can prevent the negative impact of diarrhoea on growth, even in children who are not severely malnourished. In a trial to examine the efficacy of smectite in the treatment of acute diarrhoea in children aged 3 to 24 months, a non-significant reduction in total stool output was observed. A study conducted to compare the acceptability of standard glucose-based ORS with pre cooked rice-based ORS and flavoured ORS showed that while mothers experience no significant difficulties in pre paring the solutions and do not substitute them for food (which is particularly of concern for rice-based ORS), there is no evidence that either rice-based ORS or flavoured ORS is more acceptable than standard ORS.
• Epidemiology and disease prevention: Ethnographic studies were conducted in poor, peri-urban communities to help develop interventions to promote breast-feeding, and an intervention is now being designed which relies on providing information on the prevention and management of lactation problems. T he same project collected information to guide the development of an intervention to promote improved weaning practices. T he importance of poor hygienic prac tices as a risk factor for severe diarrhoea was highlighted by the results of a case-control study in the Philippines, where children living in environments with middle ratings were at 3.4, and those with the worst ratings at 6.2 times higher risk of hospitalization. Results from a cohort study support the association of diffuse adhesion Escherichia coli and Cryptosporidium infections with greater risk of persistent diarrhoea; the important roles of mal nutrition and cell-mediated immunodeficiency as risk feetors for persistent diarrhoea were also confirmed in this study. In a multicentre study, acute watery episodes were found to be the most frequent clinical pattern for diarrhoeal deaths in Senegal (62%), but not in Brazil, where persistent episodes contributed to 62% of the deaths, followed by acute watery diarrhoea (28%), and dysentery (10%).
• Implementation research: T he initial topics selected as pri ority issues in this relatively new area of research are pro motion of correct case management in the home,
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management of persistent diarrhoea in health facilities, and promotion of breast-feeding. An analysis of secondary data from a morbidity and treatment survey is currendy under way to document patterns of correct use of ORT and its essential elements, and to identify determinants of correct use and sustained use. A treatment algorithm for the man agement of severe forms of persistent diarrhoea has been prepared and will be evaluated to assess whether it can be used by less trained staff working under usual programme conditions. In the area of promotion of breast-feeding, the Programme is focusing on developing methods for situation analysis, and identifying the critical elements and impact of interventions such as mothers' support groups, health worker training, and policy/legal support of breast-feeding.
la prise en charge de la diarrhée persistante dans les services de santé, et la promotion de l'allaitement au sein. Les données secondaires obtenues dans le cadre d'une enquête sur la morbidité et le traite ment font actuellement l'objet d'une analyse qui permettra de mieux cerner ce qui constitue un usage correct de la TRO et quels en sont les éléments essentiels ainsi que de définir les déterminants d'un usage à la fois correct et prolongé. U n algorithme de traitement des formes sévères de diarrhée persistante a été préparé et il sera évalué en vue de déterminer s'il peut être employé par des personnels moins qualifiés travaillant dans les conditions habituelles du programme. Dans le domaine de la promotion de l'allaitement au sein, le pro gramme se concentre sur la mise au point de méthodes d'analyse de la situation et l'identification des éléments déterminants et des effets d'interventions telles que les groupes de soutien aux mères, la formation des agents de santé et le soutien de l'allaitement au sein par des mesures législatives et politiques. • Evaluation des vaccins: Des essais soutenus par l'OMS sur des vac cins simiens et simio-humains contre les infections à rotavirus ont été effectués en Finlande et au Pérou. Les principaux résultats de ces essais et d'autres essais récents sont les suivants: i) la protection conférée par des vaccins à sérotype unique et par le vaccin tétravalent est beaucoup plus grande dans les pays industrialisés que dans les pays en développement; ii) la protection conférée par des vaccins à sérotype unique n'est pas spécifique du sérotype et dure au moins 3 ans; iii) le vaccin tétravalent ne protège pas plus que le vaccin à sérotype unique, du moins pour ce qui est de la maladie due au sérotype 1; et iv) la plupart des nourrissons auxquels l'un ou l'autre des vaccins a été administré font une séroconversion à l'égard du rotavirus simien, mais rares sont ceux qui ont une réponse spécifique de sérotype. Il ressort des essais du vaccin WC-3 effectués sur des nourrissons dans 3 pays différents que la protection contre les diar rhées à rotavirus est de 0-76%, celles-ci étant essentiellement dues au sérotype 1. U ne étude du W179-9 (dérivé du WC-3 produisant l'antigène VP7 de sérotype 1) a mis en évidence une séroconversion de 97% à l'égard du WC-3, de 22% à l'égard du sérotype 1 et de 66% à l'égard du sérotype 3 et une protection totale (100%) contre la maladie due au rotavirus de sérotype 1 ou 3. Les essais du vaccin antityphoïdique buccal vivant Ty21a effec tués au Chili et en Indonésie ont été achevés. La forme galénique la plus efficace est celle qui consiste à reconstituer une préparation lyophilisée de bactéries dans une solution tampon avant l'adminis tration. L'efficacité du vaccin, qui variait de 53% à 77%, était meilleure chez l'aduhe que chez l'enfant et plus grande au Chili qu'en Indonésie, où le taux d'attaque est 10 fois supérieur. Le programme soutient actuellement des études en Indonésie pour déterminer l'immunogénicité du vaccin antityphoïdique parentéral à base d'an tigène Vi chez des nourrissons de 6, 9 et 12 mois avant de procéder à un essai d'efficacité du vaccin sur des enfants en bas âge. Le pro gramme a aussi appuyé les travaux visant à mettre au point des mutants immunogènes ne présentant aucun risque contre ShigeEa virulente en vue de leur utilisation en tant que vaccins buccaux vivants ainsi que des études destinées à améliorer l'efficacité du vac cin anticholérique buccal préparé à partir de germes entiers tués et à mettre au point une forme galénique plus pratique.
• Vaccine evaluation: WHO-supported trials of rhesus and rhesus-human vaccines against rotavirus infections have been completed in Finland and Peru. The main findings in these and other recently completed trials are that: (i) single serotype vaccines and tetravalent vaccine evoke substantial ly more protection in developed countries than in develo ping countries; (ii) the protection evoked by single-serotype vaccines is not serotype-specific and is sustained for at least 3 years; (iii) tetravalent vaccine is not more protective than single-serotype vaccine, at least for serotype-1 disease; and (iv) most infants given either vaccine seroconvert to rhesus rotavirus, but few develop serotype-specific responses. Trials of WC-3 vaccine carried out in infants in 3 countries showed 0-76% protection against rotavirus diarrhoea, due mostly to serotype 1. A study of WI79-9 (a derivative of WC-3 that produces the VP7 antigen of serotype 1) showed 97% seroconversion to W C -3,22% to serotype 1, and 66% to serotype 3; and 100% protection against disease caused by serotype-1 or 3 rotavirus.
T he trials of live oral Ty21a vaccine for typhoid fever, carried out in Chile and Indonesia, have been completed. The most effective formulation is one in which lyophilized bacteria are reconstituted in a buffer solution before being swallowed. T he efficacy of the vaccine ranged from 53% to 77%, was greater in adults than in children, and was greater in Chile than in Indonesia, which has a 10-fold higher attack rate. T he Programme is now supporting studies in Indonesia to determine the immunogenirity of Vi antigen parenteral typhoid vaccine in infants aged 6 ,9 or 12 months prior to conducting a trial of the efficacy of this vaccine in young children. Support has also been given to research to develop safe but immunogenic mutants of virulent Shigella for use as live oral vaccines; and to studies to improve the efficacy of oral whole-cell killed cholera vaccine and develop a more practical foimulation.