Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID-19 : orientations évolutives, 23 novembre 2021

ORIENTATIONS ÉVOLUTIVES 23 NOVEMBRE 2021 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID-19 ORIENTATIONS ÉVOLUTIVES 23 NOVEMBRE 2021 Ce document actualise les orientations provisoires initialement publiées sous le titre « Prise en charge clinique de la COVID-19 : orientations provisoires, 27 mai 2020 », dont la mise à jour la plus récente était intitulée « COVID-19 prise en charge clinique : orientations évolutives, 25 janvier 2021 ». L’OMS continue à suivre de près la situation et reste attentive à tout changement susceptible d’avoir une incidence sur ces orientations provisoires. Si certains facteurs devaient évoluer, l’OMS publierait une nouvelle mise à jour. Dans le cas contraire, ces orientations provisoires arriveront à échéance deux ans après leur date de publication. © Organisation mondiale de la Santé 2022. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number : WHO/2019-nCoV/clinical/2021.2 -3- Table des matières Avant-propos .................................................................................................................................................................................. 4 Résumé .......................................................................................................................................................................................... 5 Abréviations .................................................................................................................................................................................... 6 1. Rappel des faits ........................................................................................................................................................................ 8 Caractérisation clinique ............................................................................................................................................................. 8 Élaboration et application des orientations .............................................................................................................................. 10 2. Méthodes ................................................................................................................................................................................ 11 3. Destinataires des recommandations ....................................................................................................................................... 15 4. Parcours de soins COVID-19 (voir l’annexe 1) ....................................................................................................................... 16 5. Application immédiate de mesures appropriées de lutte contre l’infection .............................................................................. 17 6. Dépistage, triage et évaluation clinique : reconnaissance précoce des patients qui présentent une COVID-19 .................... 19 7. Diagnostic biologique .............................................................................................................................................................. 26 8. Prise en charge de la COVID-19 bénigne : traitement symptomatique ................................................................................... 28 9. Prise en charge de la COVID-19 modérée : traitement de la pneumonie ............................................................................... 30 10. Prise en charge de la forme grave de la COVID-19 : traitement de la pneumonie sévère ...................................................... 35 11. Prise en charge de la COVID-19 avec état critique : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ................................ 39 12. Prise en charge de la COVID-19 avec état critique : choc septique........................................................................................ 43 13. Prévention des complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique ................................... 45 14. Syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) chez les enfants atteints de COVID-19 [nouveau chapitre] ... 53 15. Traitements contre la COVID-19 ............................................................................................................................................. 65 16. Traitement d’autres infections aiguës et chroniques chez les patients atteints de COVID-19 ................................................ 66 17. Prise en charge des manifestations neurologiques et mentales associées à la COVID-19 .................................................... 68 18. Maladies non transmissibles et COVID-19 ............................................................................................................................. 71 19. Réadaptation des patients atteints de COVID-19 ................................................................................................................... 72 20. Prise en charge des femmes atteintes de COVID-19 pendant et après la grossesse ............................................................ 76 21. Alimentation et prise en charge des nourrissons et des jeunes enfants dont la mère est atteinte de COVID-19 .................... 78 22. Prise en charge des personnes âgées atteintes de COVID-19 ............................................................................................... 81 23. Soins palliatifs et COVID-19 ................................................................................................................................................... 83 24. Soins aux patients COVID-19 après la phase aiguë de la maladie ......................................................................................... 84 25. Principes éthiques pour assurer des soins optimaux pendant la pandémie de COVID-19 ..................................................... 86 26. Notification et codage pendant la pandémie de COVID-19 (mortalité et morbidité) ................................................................ 88 27. Recherche clinique pendant la pandémie de COVID-19 ......................................................................................................... 90 Remerciements ............................................................................................................................................................................. 91 Références bibliographiques ........................................................................................................................................................ 97 Annexe 1 : Parcours de soins COVID-19 ................................................................................................................................... 108 Annexe 2 : Documents utiles pour la prise en charge clinique de la COVID-19 ......................................................................... 109 Annexe 3 : stratégie de recherche (chapitre 15) ......................................................................................................................... 112 Annexe 4 : description des études incluses (chapitre 15) ........................................................................................................... 113 Annexe 5 : définitions du cas de syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) (chapitre 15) ........................... 114 Annexe Web : recommandations GRADE – informations complémentaires (en anglais) ........................................................... 116 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -4- Avant-propos Le Plan stratégique de préparation et de riposte décrit les objectifs stratégiques de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour mettre fin à la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et fournit un appui aux partenaires nationaux pour élaborer une stratégie de riposte structurée. Les principaux objectifs de l’OMS concernant la COVID-19 consistent à : 1) mettre fin à la transmission ; 2) prodiguer des soins optimaux à tous les patients et sauver des vies ; 3) minimiser l’impact de l’épidémie sur les systèmes de santé, les services sociaux et l’activité économique. Le document de l’OMS Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community (en anglais) (1) décrit les principales mesures à prendre pour atteindre ces objectifs dans chaque scénario de transmission — absence de cas, cas sporadiques, groupes de cas et transmission communautaire — afin de permettre une mise en œuvre rapide des opérations cliniques et de santé publique dans les délais nécessaires. Les orientations fournies dans ce document s’appuient sur les priorités stratégiques susmentionnées. Elles sont destinées aux cliniciens qui prennent en charge les cas suspects ou confirmés de COVID-19. Ce document n’entend pas se substituer au jugement clinique ou à une consultation auprès d’un spécialiste, mais vise plutôt à renforcer la prise en charge clinique de première ligne et l’action de santé publique. Les éléments à prendre en compte pour les populations particulières et vulnérables, notamment les enfants, les personnes âgées et les femmes enceintes, sont mis en avant dans ce document. Ce document fait référence au parcours de soins COVID-19 (annexe 1). Il s’agit du parcours de soins coordonné et pluridisciplinaire dans lequel entre un patient après avoir fait l’objet d’un dépistage et être devenu un cas suspect de COVID-19. Il s’inscrit dans la continuité des soins de ce patient jusqu’à sa sortie du parcours de soins. Son objectif est de garantir des soins sûrs et de qualité tout en stoppant la transmission du virus. Tous les autres patients entrent dans le système de santé par un parcours de soins hors COVID-19. Pour consulter les orientations techniques les plus récentes concernant la riposte à la COVID-19, visiter la page OMS Documents d’information sur le nouveau coronavirus (2). Toute intervention clinique en lien avec la COVID-19 impose des aptitudes de base en soutien psychosocial. Ces compétences sont indispensables chez toutes les personnes participant à la réponse clinique à la COVID-19, que ces personnes travaillent ou non dans le domaine de la santé mentale et du soutien psychosocial. Des aptitudes de base en soutien psychosocial sont essentielles pour favoriser le bien-être émotionnel des personnes atteintes de COVID-19 et pour apporter un soutien aux personnes dont un proche est décédé des suites de la COVID-19, aux membres de la famille qui prennent soin d’une personne atteinte de COVID-19 ou à celles qui se sont rétablies après avoir contracté la COVID-19. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -5- Résumé Info-capsule Directives cliniques : quelles sont les interventions à appliquer pour prendre en charge les patients atteints de la COVID-19 ? Public concerné : les présentes orientations s’adressent aux cliniciens et aux décideurs en matière de soins de santé. Pratique en vigueur : le nombre de données factuelles relatives à la prise en charge clinique de la COVID-19 est en augmentation rapide. De nombreux essais randomisés et d’observation ont été entrepris en vue d’orienter la pratique. La présente version du document Prise en charge clinique des patients COVID-19 : orientations évolutives inclut deux nouvelles recommandations. Recommandations : dans cette mise à jour, le groupe chargé de l’élaboration des orientations formule une recommandation conditionnelle pour l’utilisation de corticostéroïdes en complément des soins de soutien (au lieu des soins de soutien seuls ou en association avec des immunoglobulines intraveineuses) chez les enfants hospitalisés âgés de 0 à 19 ans satisfaisant la définition normalisée du cas de syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS). Le groupe émet également une recommandation conditionnelle pour l’utilisation de corticostéroïdes en complément des soins habituels chez les enfants hospitalisés âgés de 0 à 19 ans qui satisfont la définition normalisée du cas de PIMS et les critères de diagnostic de la maladie de Kawasaki. Les recommandations publiées dans la version précédente restent inchangées. Comment ces orientations ont-elles été élaborées ? Un groupe chargé de l’élaboration des orientations (ci-après « le groupe »), composé d’experts en contenu, de cliniciens, de patients, de spécialistes en éthique et de méthodologistes, a formulé des recommandations en conformité avec les normes de fiabilité en vigueur en appliquant l’approche GRADE (Classification de l’analyse, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations). Aucun conflit d’intérêts n’a été signalé pour les membres du groupe ou autres contributeurs au processus d’élaboration des orientations. Ces orientations évolutives témoignent d’une innovation de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) motivée par le besoin urgent d’établir une collaboration mondiale en vue de définir des orientations fiables et évolutives concernant la COVID-19 qui sous-tendront l’élaboration des politiques et la pratique dans le monde entier. L’OMS s’est associée à l’organisation à but non lucratif Magic Evidence Ecosystem Foundation (fondation MAGIC) pour obtenir un appui aux fins de la diffusion d’orientations évolutives sur la COVID-19. Données probantes les plus récentes : les recommandations du groupe sur l’utilisation des corticostéroïdes chez les enfants hospitalisés qui satisfont la définition clinique normalisée du PIMS ont été guidées par les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse des publications regroupant les données de trois études (n = 885) (3)(4)(5). Les données de ces études étaient très peu fiables pour les trois comparaisons effectuées — a) ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses versus immunoglobulines intraveineuses seules, b) corticostéroïdes versus immunoglobulines intraveineuses et c) ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses versus corticostéroïdes seuls — et pour tous les résultats définis comme prioritaires — notamment décès, recours nécessaire à la ventilation mécanique invasive deux jours après l’instauration du traitement, prise en charge hémodynamique nécessaire deux jours après l’instauration du traitement, anévrisme coronaire, dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu deux jours après l’instauration du traitement et baisse de la fièvre deux jours après l’instauration du traitement. Comprendre les recommandations : Lorsqu’il est passé des données probantes aux recommandations en faveur de l’utilisation des corticostéroïdes chez les enfants hospitalisés qui satisfont la définition normalisée du PIMS, le groupe n’a pas perdu de vue la fiabilité très faible des données. La majorité des membres du groupe ont déduit que la plupart des patients bien informés, ainsi que leur famille, souhaiteraient recevoir un agent thérapeutique en complément des soins de soutien du PIMS plutôt qu’aucun agent thérapeutique particulier, et ce malgré la grande incertitude quant à l’obtention d’effets bénéfiques importants. Par ce choix, les patients accordent une grande importance à des effets bénéfiques incertains, et jugent moins important d’éviter les potentiels effets indésirables liés au traitement. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -6- Abréviations ARN acide ribonucléique AWaRe classification AWaRe (accessibilité essentielle/utilisation sélective/dernier recours) des antibiotiques BiPAP ventilation non invasive à deux niveaux de pression (de l’anglais Bilevel Positive Airway Pressure) bpm battements par minute CDC Centers for Disease Control and Prevention CICR Comité international de la Croix-Rouge CIM Classification internationale des maladies CIM-10 Dixième Révision de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes CIM-11 Onzième Révision de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes COVID-19 maladie à coronavirus 2019 CSU couverture sanitaire universelle ECA enzyme de conversion de l’angiotensine ECMO oxygénation extracorporelle EPI équipement de protection individuelle ETAT ensemble évaluation-traitement dans le cadre du triage d’urgence FC fréquence cardiaque FICR Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge FiO2 fraction inspirée en oxygène GRADE approche GRADE (classification de l’analyse, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations [de l’anglais Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation]) HAD échelle de dépression et d’anxiété (Hospital Anxiety and Depression scale) IC intervalle de confiance IMC indice de masse corporelle InFACT International Forum for Acute Care Trialists IO indice d’oxygénation IQR intervalle interquartile ISARIC International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium MAGIC Magic Evidence Ecosystem Foundation MERS-CoV coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient MNT maladie non transmissible NEWS2 National Early Warning Score 2 NT-proBNP pro-brain natriuretic peptide OMS Organisation mondiale de la Santé OR odds ratio OSI indice de saturation en oxygène PAM pression artérielle moyenne Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -7- PaO2 pression partielle en oxygène dans le sang artériel PAS pression artérielle systolique pc poids corporel PCIMAA ensemble prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte PCR amplification en chaîne par polymérase PEP pression expiratoire positive PEWS Paediatric Early Warning Score PICO Population, Intervention, Comparaison, Résultat PIMS syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique PIT poids idéal théorique PPC pression positive continue PRFI pays à revenu faible ou intermédiaire QNS Assurance de la qualité des normes et des critères RCPCH Royal College of Paediatrics and Child Health RR risque relatif RT-PCR transcription inverse suivie d’une amplification en chaîne par polymérase SARS-CoV-2 coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère SDRA syndrome de détresse respiratoire aiguë SIDA syndrome d’immunodéficience acquise SOFA évaluation séquentielle de la défaillance d’organes (de l’anglais Sequential Organ Failure Assessment) SpO2 saturation en oxygène SPR syndrome post-réanimation SRAS syndrome respiratoire aigu sévère SRIS syndrome de réponse inflammatoire systémique TAAN test d’amplification des acides nucléiques TDR test diagnostique rapide UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance UNSI unité néonatale de soins intensifs US-CDC Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis d’Amérique USI unité de soins intensifs VIH virus de l’immunodéficience humaine VNI ventilation non invasive VSG vitesse de sédimentation globulaire Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -8- 1. Rappel des faits Le 29 octobre 2021, la COVID-19 avait été diagnostiquée chez plus de 249 millions de personnes dans le monde, selon le tableau de bord de l’OMS (6). La pandémie a fait jusqu’à présent plus de 4,9 millions de morts (6). Dans plusieurs pays à revenu élevé, la vaccination a un impact notable sur le nombre de cas et les hospitalisations, mais le manque d’accès aux vaccins à l’échelle mondiale signifie que de nombreuses populations restent vulnérables (7)(8). Même chez les personnes vaccinées, la durée de protection et le degré d’efficacité des vaccins actuels contre les variants émergents du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) restent incertains. Dans l’ensemble, des traitements plus efficaces contre la COVID-19 sont encore nécessaires. La pandémie de COVID-19 — et l’explosion tant de la recherche que des informations fausses — a mis en évidence la nécessité de disposer d’orientations évolutives fiables, accessibles et régulièrement mises à jour qui permettent de mettre en contexte les nouveaux résultats et de formuler des recommandations claires pour la pratique clinique (9). Caractérisation clinique Infection infraclinique par le SARS-CoV-2 : la proportion de personnes infectées par le SARS-CoV-2 qui demeurent asymptomatiques est encore mal définie. Une méta-analyse réalisée au début de la pandémie a fait état d’une estimation globale de 31 % sur la base de 7 études portant sur des populations dépistées prédéfinies, avec un intervalle de prévision compris entre 26 % et 37 % (10). Une revue systématique de 79 études a trouvé que 20 % (17 à 25 %) des personnes restaient asymptomatiques tout au long de l’infection (10). Selon une autre revue systématique portant sur 13 études considérées comme présentant un faible risque de biais, 17 % des cas resteraient asymptomatiques (14-20 %) (11). Une autre méta-analyse a porté sur 28 études. Une variance importante a été constatée entre 2 études en population générale, avec des proportions d’infections infracliniques au moment des tests de diagnostic de 20 % et 75 % ; chez les cas contacts, la proportion était comprise entre 8,2 % et 50 %. Par ailleurs, 59 % (49-68 %) des patientes enceintes étaient restées asymptomatiques tout au long de ces études, tandis que 54 % (42-65 %) des résidents d’établissements pour personnes âgées étaient asymptomatiques au moment du test, 28 % (13-50 %) d’entre eux demeurant asymptomatiques pendant toute la période de suivi (12). Dans une revue systématique et méta-analyse récente de 28 études (n = 6071 cas de COVID-19), la proportion d’infections infracliniques était comprise entre 1,4 % et 78,3 %, avec une proportion groupée pondérée de patients demeurant asymptomatiques pendant tout l’épisode infectieux de 25 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 16-38 %), la moyenne étant comprise entre 28 % et 31,4 % lorsque la méthode de validation croisée « tous sauf un » (« leave-one out ») était employée (13). Les tests de cohorte entière, tels qu’appliqués sur le bateau de croisière Diamond Princess, ont mis en évidence une proportion de sujets asymptomatiques (parmi tous les cas infectés) de 17,9 % (IC à 95 % : 15,5-20,2 %) (14) et, dans une cohorte de 356 patients dialysés, 52 (40,3 %) présentaient une maladie asymptomatique ou une maladie non détectée par transcription inverse suivie d’une amplification en chaîne par polymérase (RT-PCR) lors de la sérologie des anticorps (15). Classification du degré de gravité : chez les patients qui deviennent ensuite symptomatiques, la plupart des personnes atteintes de COVID-19 ne présentent qu’une forme bénigne (40 %) ou modérée (40 %) de la maladie (voir les définitions dans le Tableau 6.3). Celle-ci s’aggrave chez environ 15 % des patients, imposant un apport en oxygène, et 5 % présentent un état critique associé à des complications, telles qu’une insuffisance respiratoire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), un état septique et un choc septique, une thromboembolie et/ou une défaillance multiviscérale, notamment une insuffisance rénale et cardiaque aiguë (16). On peut s’attendre à ce que ces proportions varient en fonction des stratégies de surveillance mises en œuvre, de l’utilisation d’interventions thérapeutiques et d’autres types, des variations démographiques régionales, de la vaccination et de l’apparition de nouveaux variants. Le Tableau 6.2 présente la liste actualisée des facteurs de risque associés à la forme grave de la maladie et au décès. Manifestations mentales et neurologiques : la COVID-19 est associée à des manifestations mentales et neurologiques, notamment anxiété, dépression, troubles du sommeil, céphalées, vertiges, troubles de l’odorat ou du goût (17), myalgies, délire/encéphalopathie, agitation, accident vasculaire cérébral, lésion cérébrale hypoxique ischémique, convulsions, coma, méningo-encéphalite et syndrome de Guillain-Barré (18)(19)(20)(21). L’anxiété et la dépression semblent fréquentes chez les personnes hospitalisées atteintes de COVID-19. Une étude de cohorte menée auprès de patients hospitalisés à Wuhan, en Chine, a ainsi révélé que plus de 34 % des personnes ressentaient des symptômes anxieux et 28 %, des symptômes dépressifs (22). Les résultats préliminaires d’études de cohorte rétrospectives portant sur plus de 60 000 cas de COVID-19 aux États-Unis d’Amérique indiquent une incidence de 18,1 % des diagnostics psychiatriques (y compris troubles anxieux et insomnie) au cours des 2 semaines ou des 3 mois suivant un diagnostic de COVID-19, dont 5,8 % étaient de nouveaux diagnostics psychiatriques (23). Dans de nombreux cas, des manifestations neurologiques ont été signalées même en l’absence de symptômes respiratoires. Plus de 80 % des patients COVID-19 inclus dans une cohorte de patients hospitalisés aux États-Unis Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -9- d’Amérique ont présenté des symptômes neurologiques pendant leur maladie. Ces manifestations étaient associées à un risque 4 fois plus important de forme grave de la COVID-19 dans cette cohorte (24). Une série de cas observationnelle française a établi que 65 % des personnes atteintes de COVID-19 hospitalisées en unité de soins intensifs (USI) présentaient des signes de syndrome confusionnel (ou de délire) et 69 % montraient des signes d’agitation (25). Le délire, en particulier, a été corrélé à une augmentation du risque de mortalité chez les personnes atteintes de COVID-19 (26). Par ailleurs, la COVID-19 a été associée à des cas de maladie vasculaire cérébrale aiguë (y compris d’accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique), signalés dans plusieurs séries de cas et/ou cohortes en Chine, aux États-Unis d’Amérique, en France, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni (22)(25)(27)(28)(29). Des cas de syndrome de Guillain-Barré et de méningo-encéphalite ont également été décrits chez des personnes atteintes de COVID-19 (30)(31)(32). Caractérisation clinique chez les enfants : les manifestations cliniques de la COVID-19 sont généralement plus bénignes chez les enfants que chez les adultes (33)(34)(35). Un nombre relativement faible de cas confirmés de COVID-19 a été signalé chez les nourrissons, qui présentent en outre une forme bénigne de la maladie (35)(36). Une présentation aiguë associée à un syndrome hyperinflammatoire entraînant une défaillance multiviscérale et un état de choc a toutefois été signalée (37)(38). Elle est désignée par le terme « syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant et de l’adolescent temporairement associé à la COVID-19 (PIMS) ». Les affections sous-jacentes associées à une maladie sévère chez l’enfant semblent analogues à celles observées chez l’adulte. Sur 655 enfants atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19 confirmée en laboratoire, pour lesquels on disposait également d’informations complètes sur les affections sous- jacentes, 23 % présentaient une telle affection, le plus fréquemment une obésité, une maladie pulmonaire chronique (dont l’asthme), une maladie cardiovasculaire et une immunodépression (38). Caractérisation clinique chez les femmes enceintes : selon une revue systématique évolutive (dernière contribution en date du 6 octobre 2020), les femmes atteintes de COVID-19 qui sont enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment seraient moins souvent symptomatiques (0,28 ; IC à 95 % : 0,13-0,62 ; 4 études ; 462 051 femmes) ou manifestent des symptômes courants, tels que la fièvre, la dyspnée et la myalgie, par rapport aux femmes non enceintes en âge de procréer (39). Ces résultats reposent essentiellement sur des études menées auprès de femmes enceintes prises en charge en milieu hospitalier, quel que soit le motif de prise en charge, et n’incluent que peu de données sur les femmes en début de grossesse ou en post-partum. Les femmes atteintes d’une forme grave de la COVID-19 qui sont enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment sont plus susceptibles de nécessiter une admission en unité de soins intensifs (odds ratio [OR] = 2,13 ; IC à 95 % : 1,53-2,95 ; 7 études, 601 108 femmes), une ventilation invasive (OR = 2,59 ; IC à 95 % : 2,28-2,94 ; 6 études, 601 044 femmes) ou une oxygénation extracorporelle (ECMO) (OR = 2,02 ; IC à 95 % : 1,22-3,34 ; 2 études, 461 936 femmes). Des grossesses tardives, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, l’appartenance à la population non blanche (ce facteur est incertain et pourrait être lié à un biais d’échantillonnage), les comorbidités préexistantes, l’hypertension chronique et un diabète préexistant sont des facteurs de risque de forme grave de la COVID-19. Aucune augmentation des complications liées à la COVID-19 n’a été constatée au cours du troisième trimestre de la grossesse par rapport au premier trimestre de la grossesse ou entre les femmes multipares et les femmes primipares, mais ces comparaisons ont porté sur des échantillons de taille restreinte. Affection post-COVID-19 : l’OMS a récemment publié le document Une définition de cas clinique pour l’affection post- COVID-19 établie par un consensus Delphi, 6 octobre 2021 (40). Pour harmoniser la codification, l’unité Classifications et terminologie de l’OMS a créé des codes CIM-10 et CIM-11 pour l’« affection post-COVID-19 » (41). Des données probantes sur cette affection commencent à apparaître. Une méta-analyse récente laisse supposer que les facteurs suivants pourraient être associés à l’affection post-COVID-19 : vieillissement, sexe féminin, mauvais état de santé mentale ou générale avant la pandémie, asthme, tabagisme, vapotage, hospitalisation, surpoids ou obésité (42). D’après trois méta- analyses, les symptômes suivants sont plus fréquents : fatigue, dyspnée, toux, troubles du sommeil, anxiété, dépression, troubles cognitifs et difficultés à se concentrer (43)(44)(45). Parmi ces symptômes, une fatigue et des troubles de la concentration persistants ont été observés au-delà de 12 semaines (46). Variants préoccupants et degré de gravité de la maladie : l’OMS reconnaît à ce stade quatre variants préoccupants : Alpha, Bêta, Gamma et Delta (Coronavirus disease - Answers) (en anglais) (47). Les variants préoccupants semblent se transmettre plus facilement, le variant Delta surpassant actuellement tous les autres (219)(48)(49)(50)(51). Il est toutefois difficile de déterminer si un variant préoccupant entraîne une hausse de la gravité ou de la mortalité, de nombreux autres facteurs pouvant également influer sur cette dernière. Ces facteurs incluent, entre autres, la proportion de la population qui est à risque, les taux de vaccination dans la population à risque, la pression exercée sur le système de santé et les contremesures médicales administrées aux patients (à savoir, les traitements). Des publications récentes établissent une corrélation entre le virus Delta et l’hospitalisation, mais plus de données sont nécessaires (52)(53)(54)(55)(56)(57). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -10- Élaboration et application des orientations Pourquoi cette nouvelle version des orientations ? La version actuelle des orientations évolutives de l’OMS porte sur l’utilisation de corticostéroïdes chez les enfants atteints de PIMS. Elle fait suite à la publication de deux études d’observation le 1er juillet 2021 (3)(5). Qui a élaboré ces orientations ? Pour élaborer ces nouvelles recommandations, l’OMS a fait appel à d’autres experts membres du groupe chargé de l’élaboration des orientations. Le groupe se composait de 25 personnes, dont 23 étaient des experts en contenu (cliniciens, méthodologistes, scientifiques) et deux des parents de patients ayant précédemment contracté la COVID-19. Les discussions du groupe étaient guidées par le président des méthodes (expertise méthodologique) et un président de section clinique (expertise en contenu). Consulter ce lien pour accéder à une biographie rapide des membres du groupe. L’OMS a choisi les membres du groupe en veillant à assurer une représentation géographique mondiale, un équilibre entre les genres, ainsi qu’un savoir-faire technique et clinique approprié. Tous les membres permanents du groupe n’ont donc pas participé à cette actualisation. L’unité technique a recueilli et analysé les déclarations d’intérêts et n’a identifié aucun conflit d’intérêts parmi les membres du groupe. Outre la distribution d’un formulaire de déclaration d’intérêts, le processus de déclaration a été décrit par le Secrétariat de l’OMS au cours de la réunion et les membres du groupe ont eu l’occasion de déclarer tout intérêt non cité dans le formulaire. De plus, les recherches sur le Web n’ont identifié aucun conflit. Comment utiliser ces orientations ? Étant donné que ces orientations de l’OMS sont évolutives, elles sont rédigées, diffusées et actualisées dans MAGICapp, dans un format et une structure qui les rendent conviviales et faciles à suivre (58). Cela permet la mise à jour dynamique des données probantes et des recommandations afin de prioriser les faits nouveaux tout en conservant les recommandations existantes, le cas échéant. La section 2 présente les principaux aspects méthodologiques du processus d’élaboration des orientations évolutives. Les orientations sont disponibles via : • le site Web de l’OMS au format PDF ; • MAGICapp, dans des formats multiniveaux de présentation en ligne. Les formats en ligne et les outils complémentaires ont pour objet de faciliter la compréhension et l’utilisation des orientations dans une pratique clinique chargée. Les formats multiniveaux de présentation en ligne visent à permettre aux utilisateurs finaux de commencer par se familiariser avec les recommandations, puis de les approfondir en relevant les données probantes justificatives et d’autres informations utiles à l’application des recommandations dans la pratique, y compris les outils pour la prise de décision partagée (outils d’aide à la décision dans le cadre des consultations cliniques) (58). Des modules pédagogiques et des outils supplémentaires destinés aux agents de santé sont disponibles : • l’outil de prévision des fournitures essentielles de l’OMS (WHO COVID-19 essential supplies forecasting tool, COVID-ESFT) (en anglais) ; • l’ensemble d’outils de l’OMS pour les infections graves des voies respiratoires (WHO Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation) (en anglais) ; • la série de cours sur la prise en charge clinique de la chaîne Openwho.org de l’OMS ; • l’Académie de l’OMS. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -11- 2. Méthodes Les versions précédentes (v1.1, v1.2) de ce document ont été élaborées en consultation avec l’International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), l’International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium (ISARIC) et la campagne « Survivre à l’état septique » 2019 et ont été adaptées du document précédemment publié (en anglais) Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected: interim guidance (59). Dans la troisième version (v1.3) des directives cliniques sur la COVID-19, le comité d’orientation de l’OMS a élargi les questions abordées dans les versions précédentes afin d’inclure des recommandations applicables aux diverses formes de la maladie (formes bénigne et modérée en sus de la forme grave) et au parcours de soins complet du patient, des tests de diagnostic à la réadaptation. Un groupe chargé de l’élaboration des orientations (ci-après « le groupe »), composé d’experts de diverses spécialités et nationalités, s’est réuni. Compte tenu des délais serrés et du très vaste champ d’application de la troisième version des lignes directrices, le processus GRADE officiel n’a pas pu être appliqué (questions PICO ; revues systématiques ; documents officiels portant sur les valeurs et les préférences, et intégration de réflexions sur les coûts, les ressources et la faisabilité) pour chaque recommandation. Le projet de questions PICO et la synthèse des données factuelles publiées ont été coordonnés par la Division scientifique lors de revues systématiques rapides. Le comité d’orientation de l’OMS a rédigé une ébauche des recommandations d’intervention en s’appuyant sur ces analyses. Cette ébauche et les synthèses des données probantes ont été préalablement transmises au groupe. Le groupe a tenu plusieurs réunions et est parvenu à un consensus sur toutes les recommandations. La valence et la force des recommandations sont indiquées au moyen de symboles plutôt qu’avec la terminologie GRADE officielle (recommandations fortes et conditionnelles avec degré de fiabilité des données probantes, ou déclarations de meilleure pratique). Le symbole VERT identifie une recommandation forte ou une déclaration de meilleure pratique en faveur d’une intervention. Le symbole ROUGE identifie une recommandation ou une déclaration de meilleure pratique à l’encontre d’une intervention. Le symbole JAUNE identifie une recommandation conditionnelle en faveur d’une intervention ou une recommandation dont la mise en œuvre impose des précautions particulières. Pour la quatrième version (v1.4) et la présente version (v1.5) des orientations, de nouvelles recommandations ont été élaborées en conformité avec des normes et des méthodes qui en garantissent la fiabilité, dans le cadre d’un processus innovant permettant d’actualiser les recommandations de manière efficiente et réactive. Ces méthodes sont conformes au manuel WHO Handbook for guideline development (en anglais) (60). Orientations connexes Ces orientations évolutives de l’OMS pour la prise en charge clinique de la COVID-19 sont concomitantes aux orientations évolutives sur le traitement contre la COVID-19 (en anglais) (61), également publiées dans le BMJ (62) et disponibles sur MAGICapp. Calendrier Ces orientations visent à être fiables et évolutives, mises à jour de manière réactive et diffusées à l’échelle mondiale lorsque de nouvelles données probantes justifient la modification des recommandations relatives aux traitements contre la COVID-19, avec l’objectif de publier au moins deux mises à jour chaque année en continuant de suivre les normes et les méthodes visant à garantir la fiabilité des orientations. Approche par étapes Nous présentons ici l’approche par étapes que nous avons adoptée en vue d’améliorer l’efficience et l’actualité des orientations évolutives et fiables, dans le cadre de l’élaboration et de la diffusion des recommandations. Pour ce faire, divers processus ont été mis en œuvre simultanément. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -12- Étape 1 : Surveiller et établir un relevé des données probantes, et déclencher la synthèse des données Une veille des données factuelles portant sur les principaux thèmes est assurée avec l’appui de l’équipe d’examen rapide de l’OMS et de son réseau de collaborateurs. En février 2021, le comité d’orientation de l’OMS a déclenché ce processus d’actualisation des orientations, assorti de l’élaboration des questions PICO (Population, Intervention, Comparaison, Résultat). La formulation ou l’actualisation de telle ou telle recommandation est déclenchée par les éléments suivants : • la probabilité de modifier les pratiques ; • la pertinence pour un public mondial. Étape 2 : Réunir le groupe chargé de l’élaboration des orientations Un sous-ensemble du comité d’orientation de l’OMS, le groupe de coordination des orientations sur la santé de la mère et de l’enfant (voir « Remerciements »), s’est réuni à plusieurs reprises afin de préparer la constitution du groupe chargé de l’élaboration des orientations. Une enquête a été menée pour affiner le degré de priorité des différents résultats pour la population PIMS et servir de base à l’établissement des valeurs et préférences. Lors de sa réunion du 10 juin 2021, le groupe chargé de l’élaboration des orientations a passé en revue les résultats de l’enquête et les questions PICO. Une autre réunion a ensuite été organisée le 24 juin 2021 pour que le groupe s’accorde sur les recommandations. Étape 3 : Rédiger la synthèse des données probantes Le groupe OMS de coordination des orientations sur la santé de la mère et de l’enfant, avec le soutien de l’unité Assurance de la qualité des normes et des critères (QNS), a commandé une revue systématique indépendante visant à étudier les effets bénéfiques et néfastes de l’intervention. L’équipe qui a réalisé la revue systématique était composée d’un bibliothécaire, de méthodologistes et de cliniciens et était spécialisée dans l’application de l’approche GRADE et l’évaluation de la fiabilité des données (voir « Remerciements »). Étape 4 : Élaborer les recommandations Les membres du groupe sont responsables des activités essentielles suivantes : • Conseiller sur les questions prioritaires et le champ d’application des orientations. • Conseiller sur le choix des résultats importants pour la prise de décisions. • Commenter les données probantes ayant servi à formuler les orientations. • Conseiller sur l’analyse des éléments de preuve, en prenant expressément en compte le bilan global ou les risques et avantages. • Formuler des recommandations, en tenant compte de la diversité des valeurs et des préférences, selon l’approche GRADE. L’approche GRADE a servi de cadre pour établir le degré de fiabilité des données probantes et définir à la fois la valence et la force des recommandations (63)(64). Des déclarations de bonnes pratiques peuvent venir compléter ou remplacer une recommandation particulière lorsque des preuves indirectes suffisantes, issues de recoupements entre diverses données factuelles, notamment de plusieurs comparaisons indirectes, étayent fortement les nets avantages de la mesure recommandée, si la collecte des preuves indirectes associées en faveur de cette recommandation est jugée onéreuse et improductive. Toutefois, la méthode employée doit être décrite avec transparence et précision et son choix doit être justifié de manière explicite. Bien que des procédures de vote aient été établies au préalable, pour le cas où un consensus ne serait pas atteint, elles n’ont pas été nécessaires pour cette recommandation, qui a recueilli l’assentiment du groupe. Les facteurs clés, énoncés ci-dessous, ont servi à formuler des recommandations à la fois transparentes et fiables : • effets bénéfiques et néfastes absolus concernant tous les résultats importants pour les patients au moyen de synthèses structurées des données probantes (p. ex. tableaux récapitulatifs des résultats selon l’approche GRADE) ; • qualité et fiabilité des données probantes (63)(65) ; • valeurs et préférences des patients (66) ; • ressources et autres considérations (concernant notamment la faisabilité, l’applicabilité et l’équité) (66) ; • chaque résultat comprendra une estimation des effets avec un intervalle de confiance, et une mesure de la fiabilité des données, présentés dans les tableaux récapitulatifs. Si ces données font défaut, des résumés narratifs en tiendront lieu ; • les recommandations seront classées comme conditionnelles ou fortes, en conformité avec l’approche GRADE. Si les membres du groupe divergent sur l’évaluation des données probantes ou la force des recommandations, l’OMS votera sur celles-ci selon les méthodes établies. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -13- Étape 5 : Procéder à un examen externe et interne Les orientations de l’OMS ont ensuite été passées en revue par des examinateurs externes présélectionnés (voir « Remerciements »), puis approuvées par les comités d’examen des publications et des orientations de l’OMS. Les membres du groupe d’examen externe ont examiné le document final des lignes directrices afin d’identifier toute erreur factuelle et de faire des observations sur la clarté du langage, les problèmes contextuels et les implications en termes de mise en œuvre. Effets bénéfiques et néfastes Pour les recommandations précédentes, les membres du groupe ont priorisé les résultats (classement de 9 [hautement important] à 1 [pas important]) chez les patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19, en prenant en compte leur point de vue (Tableau 2.1). Le groupe a conclu que les valeurs et préférences chez les enfants et les adolescents atteints de PIMS pouvaient différer de celles qui avaient été appliquées dans les recommandations précédentes. Un nouvel exercice ciblé de priorisation des résultats a été mené (Tableau 14.1). Cette nouvelle priorisation des résultats a été utilisée pour mettre à jour la méta-analyse. Estimations du risque de référence Les synthèses des données probantes qui sous-tendent la recommandation formulée dans les orientations font état des effets absolus prévus des corticostéroïdes par rapport aux soins habituels pour tous les résultats importants pour les patients. Les effets absolus du traitement sont évalués d’après le pronostic (c.-à-d. les estimations des risques de référence) associé aux estimations relatives des effets (p. ex., risque relatif [RR], OR) obtenues grâce à la méta-analyse. Valeurs et préférences Les données publiées n’étaient pas suffisantes pour fournir au groupe une revue systématique et informative des études présentant l’expérience des patients ou leurs valeurs et préférences quant aux décisions concernant les traitements médicamenteux contre la COVID-19. Le groupe s’en est donc remis à son jugement pour déterminer ce que des patients bien informés souhaiteraient après avoir soigneusement pesé les effets bénéfiques et néfastes du traitement, ainsi que sa lourdeur, et ce que seraient donc leurs préférences de traitement. Le groupe comptait parmi ses membres quatre patients qui avaient été atteints de la COVID-19. L’OMS mène actuellement une enquête auprès de patients afin d’élargir les valeurs et de préférences qui seront présentées dans la prochaine actualisation des orientations. Dans les recommandations précédentes, le groupe s’est accordé à penser que les valeurs et les préférences suivantes correspondraient à celles de patients bien informés : • Un décès serait le résultat le plus important pour les patients, suivi de la nécessité d’avoir recours à la ventilation mécanique et de la durée de cette ventilation, du délai d’amélioration clinique et des événements indésirables graves associés à l’intervention. • La plupart des patients hésiteraient à utiliser un médicament pour lequel les données probantes laisseraient une grande incertitude quant aux effets qu’il aurait sur les résultats susmentionnés. C’est particulièrement le cas lorsque les données laissent supposer que les effets thérapeutiques, s’ils existent, sont faibles et que la possibilité d’effets néfastes importants demeure. • Dans une autre situation présentant des effets bénéfiques plus importants et moins d’incertitude quant aux effets tant bénéfiques que néfastes, un plus grand nombre de patients seraient enclins à choisir l’intervention. Le groupe a toutefois reconnu que les valeurs et les préférences sont susceptibles de varier. Certains patients seront enclins à choisir un traitement pour lequel les données probantes n’ont pas exclu des effets bénéfiques importants, en particulier lorsque l’affection sous-jacente est potentiellement mortelle. D’autres, cependant, ne choisiront l’intervention que si elle paraît vraiment leur être bénéfique. Bien que le groupe se soit essentiellement intéressé au point de vue du patient, il a également pris en compte une perspective plus large (population) dans laquelle la faisabilité, l’acceptabilité, l’équité et le coût sont des considérations importantes. Pour ces nouvelles recommandations (voir le chapitre 15), la majorité des membres du groupe ont déduit que la plupart des patients bien informés, ainsi que leur famille, souhaiteraient recevoir un agent thérapeutique en complément des soins de soutien du PIMS plutôt qu’aucun agent thérapeutique particulier, et ce malgré la grande incertitude quant à l’obtention d’effets bénéfiques importants. Par ce choix, les patients accordent une grande importance à des effets bénéfiques incertains, et jugent moins important d’éviter les effets indésirables bénins potentiellement liés au traitement. Sélection et classement des résultats par ordre d’importance Les membres du groupe ont priorisé les résultats selon le point de vue des patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -14- Tableau 2.1. Classement des résultats du point de vue des patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19. Résultat Moyenne Écart type Fourchet- te Décès à 28 jours 9 0 9-9 Recours nécessaire à la ventilation mécanique invasive 8,4 0,8 7-9 Durée de la ventilation mécanique invasive 7,7 1,0 5-9 Effets indésirables graves (p. ex., événements indésirables conduisant à l’arrêt du traitement médicamenteux) 7,1 1,4 4-9 Durée des symptômes 6,6 1,5 3-9 Durée de l’oxygénothérapie 6,6 1,3 5-9 Durée d’hospitalisation 6,4 1,3 3-8 Hépatite (augmentation des enzymes hépatiques) 5,3 1,8 2-9 Durée de l’excrétion virale 4,9 2,4 2-9 Nausées/vomissements 4,5 1,7 2-8 Diarrhée 4,3 1,5 2-8 Échelle de classement : 7 à 9 — extrêmement important ; 4 à 6 — important ; 1 à 3 — d’importance limitée. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -15- 3. Destinataires des recommandations Info-capsule Le groupe a choisi d’utiliser les définitions de l’OMS relatives à la gravité fondées sur des indicateurs cliniques, adaptées sur la base de la classification de la gravité de la COVID-19 établie par l’Organisation. Ces définitions ne prennent pas en compte l’accès aux soins de santé pour définir les sous-groupes de patients. Définitions du degré de gravité de l’OMS • Forme critique de la COVID-19 : définie par les critères du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), un état septique, un choc septique ou d’autres problèmes de santé nécessitant normalement des soins vitaux, comme la mise sous ventilation mécanique (invasive ou non) ou l’administration de vasopresseurs. • Forme grave de la COVID-19 : définie par n’importe laquelle des catégories suivantes : • saturation en oxygène <90 % de l’air ambiant ; • chez l’adulte, signes de détresse respiratoire grave (utilisation des muscles accessoires, incapacité à former une phrase complète, fréquence respiratoire >30 respirations par minute) et, chez l’enfant, tirage intercostal important, geignement expiratoire, cyanose centrale ou tout autre signe général inquiétant (incapacité de téter ou de boire, léthargie ou baisse du niveau de conscience, convulsions) associés à des signes de pneumonie. • Forme bénigne de la COVID-19 : définie comme l’absence de tout signe de forme grave ou critique de la COVID-19. Avertissement : le groupe a observé que le seuil de saturation en oxygène de 90 %, établi pour définir une forme grave de la COVID-19, est arbitraire et doit être interprété avec précaution s’il est utilisé pour définir le degré de gravité de la maladie. Par exemple, les médecins doivent s’en remettre à leur jugement pour déterminer si une saturation en oxygène basse est un signe de gravité ou une caractéristique normale pour un patient atteint d’une maladie pulmonaire chronique. De même, une saturation comprise entre 90 et 94 % en air ambiant est anormale (chez le patient dont les poumons sont normaux) et peut être un signe précoce de gravité, si la saturation continue à baisser. De manière générale, en cas de doute, le groupe suggère d’appliquer le principe de précaution en considérant qu’il s’agit d’une forme grave de la maladie. L’infographie illustre ces trois formes de gravité de la COVID-19 et les caractéristiques essentielles à prendre en compte dans la pratique. Infographie coproduite par la revue BMJ et la fondation MAGIC. Conception : Will Stahl-Timmins (voir les recommandations rapides de la revue BMJ). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -16- 4. Parcours de soins COVID-19 (voir l’annexe 1) Lever les précautions visant à limiter la transmission (dont l’isolement) et effectuer la sortie du parcours de soins COVID-19 comme suit. Remarques : 1. Une personne entre dans le parcours de soins COVID-19 après avoir été dépistée, sur la base d’une définition normalisée du cas, notamment par une évaluation des symptômes, si elle satisfait les critères de cas suspect. • Les cas suspects peuvent, dans certaines situations, être désignés comme des « personnes ou patients en cours d’évaluation » (en anglais, « persons or patients under investigation, PUI »). • Les cas probables sont les cas suspects dont le test de diagnostic du SARS-CoV-2 est non concluant ou non disponible. • Les cas confirmés correspondent aux personnes dont l’infection par le SARS-CoV-2 a été confirmée en laboratoire. 2. Tous les cas suspects, probables ou confirmés d’infection par le SARS-CoV-2 doivent être immédiatement placés en isolement afin de contenir la transmission du virus. Voir le chapitre sur les mesures de lutte anti-infectieuse à appliquer aux différents groupes — cas suspects, probables et confirmés. 3. La recherche des co-infections (à savoir, grippe, paludisme, tuberculose) et/ou maladies chroniques doit être intégrée au parcours de soins COVID-19, en veillant à ce que ces autres affections soient prises en charge conformément aux protocoles nationaux ou locaux. 4. Tous les cas suspects doivent être testés afin de déterminer s’il s’agit de cas confirmés. Jusqu’à l’obtention de résultats négatifs, tous les cas suspects doivent demeurer dans le parcours de soins COVID-19. Si les tests ne sont pas réalisables, la personne devient un cas probable (sur la base des suspicions cliniques) et doit être prise en charge dans le parcours de soins COVID-19. Nous recommandons d’établir les parcours de soins COVID-19 aux niveaux local, régional et national. Ces parcours de soins concernent les cas suspects ou confirmés de COVID-19. Remarques : 1) Critères pour la levée de l’isolement des patients (c’est-à-dire la levée des mesures de précaution pour éviter la transmission) sans qu’un nouveau test soit nécessaire : • Pour les patients symptomatiques : 10 jours après l’apparition des symptômes, plus ou moins trois jours d’absence de symptômes (y compris la fièvre et les symptômes respiratoires). • Les cas asymptomatiques doivent rester isolés pour une période de 10 jours après avoir été testés positifs au SARS-CoV-2. 2) Par exemple, si un patient a présenté des symptômes pendant deux jours, l’isolement pourrait être levé au bout de 10 jours + 3 jours = 13 jours à compter de la date d’apparition des symptômes ; chez un patient qui a présenté des symptômes pendant 14 jours, la levée de l’isolement peut intervenir 14 jours + 3 jours = 17 jours à partir de la date d’apparition des symptômes ; un patient dont les symptômes ont persisté pendant 30 jours pourra sortir de l’isolement au bout de 30 jours + 3 jours = 33 jours après l’apparition des symptômes. 3) Les pays peuvent choisir de continuer à utiliser les tests de diagnostic en tant que critères pour la levée de l’isolement. Dans ce cas, la recommandation initiale de deux tests PCR (amplification en chaîne par polymérase) négatifs obtenus à au moins 24 heures d’intervalle peut être appliquée. 4) Certains patients peuvent présenter des symptômes au-delà de la période d’infectiosité. Voir chapitre 24, « Prise en charge des patients COVID-19 après la phase aiguë de la maladie ». 5) Le parcours de soins doit être clairement établi dans chaque pays pour permettre le suivi de chaque patient jusqu’à la fin de la maladie, rétablissement complet inclus. Les critères de sortie des soins cliniques doivent tenir compte, entre autres, de l’état de santé du patient et de son vécu de la maladie. 6) La sortie du parcours de soins COVID-19 diffère de la sortie clinique d’un établissement de santé ou en vue du transfert d’un service à un autre. Par exemple, certains patients peuvent encore nécessiter des soins de réadaptation ou d’autres types après la sortie du parcours de soins COVID-19, selon les besoins cliniques définis pendant ce parcours. Si la sortie du parcours de soins COVID-19 et la sortie clinique coïncident, plusieurs aspects cliniques, notamment l’harmonisation des traitements, le plan de suivi par un prestataire de soins établi et le bilan des vaccinations systématiques, devront être pris en compte. 7) Pour plus d’informations, voir le document d’information scientifique Critères pour lever l’isolement des patients atteints de COVID-19 (67). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -17- 5. Application immédiate de mesures appropriées de lutte contre l’infection La lutte anti-infectieuse est un élément essentiel, qui fait partie intégrante de la prise en charge des patients, de la sécurité des agents de santé et de la lutte contre les infections nosocomiales. En dehors du dépistage, du triage et du contrôle rapide de la source de l’infection, les orientations de l’OMS soulignent l’importance des contrôles administratifs, environnementaux et techniques dans les établissements de santé (68). Le port universel du masque dans les établissements de santé (qui doit être porté en permanence, sauf lors de la prise d’aliments ou de boissons) doit être systématiquement imposé (au personnel, aux patients, aux visiteurs et aux prestataires de services, entre autres) dans les zones de transmission communautaire du SARS- CoV-2 ou de foyers épidémiques connues ou suspectées (69). Il en est de même pour l’usage approprié et rationnel de tous les équipements de protection individuelle (EPI) (70). Pour obtenir les orientations complètes les plus récentes de l’OMS, voir Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID-19) : orientations provisoires (68) et Transmission du SARS-CoV-2 : implications pour les précautions visant à prévenir l’infection, 9 juillet 2020 (71). Comment mettre en œuvre les mesures de lutte anti-infectieuse pour les cas suspects ou confirmés (68) Dépistage et triage en vue de l’identification précoce des cas suspects de COVID-19 et mise en œuvre rapide des mesures de lutte contre la transmission. Dépister toutes les personnes au premier point de contact avec l’établissement de santé pour permettre leur identification précoce, puis leur mise en isolement/séparation immédiate. Remarque : Demander au cas suspect ou confirmé de COVID-19 de porter un masque médical, et le diriger vers une zone séparée bien ventilée ; dans la mesure du possible, le placer en isolement dans une chambre. Une distance d’au moins un mètre doit être maintenue entre les patients. Inviter chaque patient à tousser ou éternuer dans son coude replié ou dans un mouchoir couvrant le nez et la bouche, à jeter les mouchoirs dans une poubelle fermée immédiatement après utilisation et à appliquer les mesures d’hygiène des mains après un contact avec des sécrétions respiratoires. Dans les zones de transmission communautaire de la COVID-19, limiter l’accès aux seuls visiteurs essentiels, tels que les parents d’enfants hospitalisés et les aidants, et leur demander de porter un masque. Appliquer les précautions standard pour tous les patients. Remarques : Appliquer systématiquement les précautions standard en fonction du risque évalué chez chaque patient lors des actes de diagnostic ou des soins. Les précautions standard incluent, entre autres, l’hygiène des mains et l’hygiène respiratoire ainsi que l’utilisation appropriée d’un EPI. Le port généralisé du masque est imposé de manière systématique dans les zones de transmission communautaire du SARS-CoV-2 ou de foyers épidémiques connues ou suspectées (69). Ces précautions comprennent également le placement approprié du patient, l’assainissement de l’environnement, la prévention des piqûres d’aiguille accidentelles ou des blessures par objets piquants ou tranchants et la gestion sécurisée des déchets. Se laver soigneusement les mains avec une solution hydroalcoolique si elles ne présentent pas de signes visibles de saleté, ou les laver à l’eau et au savon et les sécher avec des serviettes jetables, avant de mettre les EPI et après les avoir retirés et lorsque cela est nécessaire pendant les soins, conformément au document de l’OMS Les 5 indications de l’hygiène des mains (72). Si possible, utiliser du matériel médical à usage unique ou propre à chaque patient (notamment stéthoscopes, brassards de tensiomètre, oxymètres de pouls et thermomètres). Si le matériel doit être partagé entre plusieurs patients, le nettoyer et le désinfecter entre chaque patient. Veiller à ce que les agents de santé ne contaminent pas les surfaces sans lien direct avec les soins du patient (par exemple, les poignées de porte et les interrupteurs) et à ce qu’ils évitent de se toucher les yeux, le nez et la bouche avec des mains potentiellement contaminées, gantées ou non. Toutes les surfaces doivent être systématiquement nettoyées et désinfectées, en particulier les zones fréquemment touchées, les surfaces touchées par les patients et en cas de souillure visible ou de contamination par du sang ou des liquides biologiques. Les meilleures pratiques doivent être appliquées pour la gestion sécurisée des déchets des activités de soins, notamment les déchets liés aux interventions chirurgicales et aux soins obstétriques. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -18- Appliquer les précautions contre le contact et les gouttelettes pour les cas suspects ou confirmés de COVID-19. Remarques : Pour les cas suspects et confirmés de COVID-19, les précautions contre le contact et les gouttelettes ou contre la transmission aérienne des agents pathogènes doivent être appliquées, en fonction de l’activité prévue. Dans la mesure du possible, désigner une équipe d’agents de santé qui prendra soin des cas suspects ou confirmés de COVID-19 et limiter leurs contacts avec ces patients. Placer chaque cas dans une chambre individuelle bien ventilée, lorsque cela est réalisable. Lorsqu’il n’y a pas de chambres individuelles disponibles ou si le taux anticipé d’occupation des lits est supérieur ou égal à 100 %, les cas suspects, probables ou confirmés de COVID-19 doivent être regroupés dans des chambres correctement ventilées, avec un espace d’au moins un mètre entre les lits. Limiter les mouvements des patients au sein de l’établissement et veiller à ce qu’ils portent un masque médical lorsqu’ils sortent de leur zone de soins (par exemple, en cas de transport). Les agents de santé doivent porter des gants, une blouse à manches longues propre, un masque médical et une protection oculaire (lunettes ou écran facial). Ils doivent retirer ces EPI lorsqu’ils quittent la zone de soins du patient, en respectant les instructions de sécurité (73). Appliquer les précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes lors de l’exécution d’actes générant des aérosols. Remarques : Réaliser ces actes dans des pièces suffisamment ventilées. Lors des actes générant des aérosols (intubation trachéale, ventilation non invasive [PPC et BiPAP], trachéotomie, réanimation cardio-respiratoire, ventilation manuelle avant intubation, bronchoscopie et induction de l’expectoration par nébulisation d’une solution saline hypertonique) ou dans les lieux où de tels actes sont réalisés, des précautions doivent être prises contre la transmission aérienne des agents pathogènes, en complément des précautions contre le contact. Utiliser les EPI appropriés, y compris un masque de protection respiratoire ajusté (N95 ou équivalent ou offrant un niveau de protection supérieur), des gants, une blouse à manches longues et une protection oculaire (lunettes ou écran facial). Dans les unités de soins intensifs (USI) où des actes générant des aérosols sont fréquemment réalisés, l’agent de santé peut opter pour un masque de protection respiratoire qu’il portera pendant toute sa journée de travail lorsque ces USI se trouvent dans des zones de transmission communautaire. Les données factuelles sont insuffisantes pour classer l’oxygénothérapie à haut débit et le traitement par nébuliseur comme des actes générateurs d’aérosols en jeu dans la transmission de la COVID-19. Par conséquent, les précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes doivent être utilisées en complément des précautions contre le contact. Remarque : lorsqu’il existe un risque de co-infection par la tuberculose, des mesures particulières peuvent être nécessaires en complément des mesures ci-dessus (74). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -19- 6. Dépistage, triage et évaluation clinique : reconnaissance précoce des patients qui présentent une COVID-19 L’objectif principal de la riposte mondiale à la COVID-19 est de ralentir et stopper la transmission, de détecter, d’isoler et de tester tous les cas suspects et de prodiguer des soins adaptés, au moment opportun, aux patients atteints de COVID-19. Le lieu de soins recommandé dépend du scénario épidémiologique. Il s’agit soit d’un établissement de soins ou d’un équipement collectif désigné pour la COVID-19 soit, lorsque cela est impossible, du domicile. Voir le document de l’OMS Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community (en anglais) (1). La troisième recommandation de ce chapitre, inédite, porte sur les méthodes à appliquer lors de la prise de décisions cliniques concernant la COVID-19. Nous recommandons de dépister toutes les personnes au premier point de contact avec le système de santé afin d’identifier les cas suspects ou confirmés de COVID-19. Remarques : 1. Le dépistage peut être réalisé au service d’urgences, dans un service de consultations externes/centre de soins primaires, dans la communauté par un agent de santé communautaire ou par télémédecine. Dans le cadre de cette flambée épidémique, ce dépistage doit être réalisé en respectant les distances de sécurité (>1 m). Utiliser une simple série de questions dérivée des définitions du cas de l’OMS (voir le Tableau 6.1). Il est recommandé d’établir des protocoles de dépistage applicables à tous les points d’accès au système de santé et pendant les activités de recherche des contacts. Chez les personnes âgées ou immunodéprimées, les premiers symptômes peuvent être atypiques : fatigue, baisse de la vigilance, perte de mobilité, diarrhée, perte d’appétit, délire et absence de fièvre (75)(76)(77). Les questions de dépistage doivent donc être adaptées en fonction du contexte, sur la base des connaissances épidémiologiques. 2. Les personnes symptomatiques (voir le Tableau 6.1) qui satisfont la définition du cas suspect de COVID-19 entrent dans le parcours de soins COVID-19. Elles doivent recevoir immédiatement un masque médical et être placées en chambre individuelle. Si aucune chambre individuelle n’est libre, regrouper les patients dont le diagnostic clinique est similaire, et en fonction des facteurs de risque épidémiologiques, en maintenant une séparation spatiale (au moins un mètre entre les patients). Les cas suspects ne doivent pas être regroupés avec les cas confirmés (voir le chapitre 7 relatif aux stratégies de lutte anti-infectieuse). 3. Dans les zones touchées par d’autres infections endémiques entraînant de la fièvre, telles que le paludisme, la dengue, la tuberculose, etc., les patients fébriles doivent être dépistés conformément aux protocoles habituels (74)(78)(79)(80)(81), qu’ils présentent ou non des signes et symptômes respiratoires. Une co-infection par le virus responsable de la COVID-19 est possible. 4. Lorsqu’une circulation du virus de la grippe est avérée ou soupçonnée, la recherche de ce virus doit être intégrée à la stratégie de dépistage chez les patients présentant de la fièvre et un syndrome grippal, conformément aux protocoles locaux habituels. Une co-infection par le virus responsable de la COVID-19 est possible. 5. Des flambées de grande ampleur ont été observées dans des établissements de soins de longue durée (76). Le parcours de soins COVID-19 doit être déclenché pour tous les résidents d’établissements de soins de longue durée qui ont été en contact avec un cas confirmé dans cet établissement. Cela inclut la mise en isolement immédiate, le test et, si nécessaire, le traitement. Dans cette situation, la priorité doit être donnée au bien-être des résidents et à la protection des agents de santé, avec une prise en charge clinique et la mise en place de mesures de lutte anti-infectieuse basées sur l’état de santé et le pronostic (par exemple, dépistage de la COVID-19 chez les visiteurs) (82). Au sein de la communauté, les agents de santé communautaires doivent continuer à appliquer les protocoles habituels pour identifier et traiter les autres maladies courantes et signes de danger tout en déclenchant le parcours de soins COVID-19 (y compris l’orientation des patients au besoin) pour les cas suspects. Se reporter aux orientations de l’OMS/la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (FICR)/le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) sur les soins de santé hors institution, y compris les soins de proximité et les campagnes sanitaires, dans le contexte de la pandémie de COVID-19 (83). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -20- Dans les établissements de santé, après le dépistage et l’isolement, effectuer le triage des cas suspects de COVID-19 au moyen d’un outil normalisé (tel que l’outil Interagency Integrated Triage Tool de l’OMS/la FICR), puis évaluer les patients pour déterminer le degré de gravité de leur maladie (voir le Tableau 6.3). • Mettre en place des soins rapides pour les personnes gravement malades, selon une approche systématique, conformément au document de l’OMS/du Comité international de la Croix-Rouge (CICR) Basic emergency care (en anglais) (84)(85). • Après l’évaluation initiale du patient, sa prise en charge et sa stabilisation, l’orienter vers le lieu de soins de la COVID-19 approprié : au sein de l’établissement de santé (unité de soins intensifs ou autre service) ou vers un autre établissement de santé. Remarques : 1. Les patients présentant une forme bénigne ou modérée de la maladie peuvent ne pas nécessiter d’interventions d’urgence ou d’hospitalisation ; cependant, l’isolement est nécessaire pour tous les cas suspects ou confirmés afin de contenir la transmission du virus. La décision de surveiller un cas suspect dans un établissement de santé, un équipement collectif ou au domicile doit être prise au cas par cas. Cette décision dépendra du tableau clinique, du besoin de soins de soutien, des facteurs de risque potentiels de maladie grave (voir le Tableau 6.2) et des conditions de vie à domicile, notamment la présence de personnes vulnérables au sein du foyer. Lorsqu’il existe un risque de co-infection par la tuberculose, des mesures particulières peuvent être nécessaires en complément des mesures ci-dessus (74). 2. L’identification précoce des patients susceptibles de développer une forme grave de la maladie et des patients atteints d’une forme grave de la maladie permet d’instaurer rapidement une thérapie de soutien optimale et de les orienter promptement, en toute sécurité, vers une destination désignée dans le parcours de soins COVID-19 (ayant accès à l’oxygène et à l’assistance respiratoire). 3. Les facteurs de risque connus de dégradation rapide, de maladie grave et/ou de mortalité accrue sont : âge avancé (>60 ans) et maladies non transmissibles (MNT), telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète, les maladies pulmonaires chroniques, le cancer et les maladies vasculaires cérébrales (86) (voir le Tableau 6.2). Les patients présentant au moins l’un de ces facteurs de risque doivent faire l’objet d’une surveillance étroite, de préférence dans un établissement de santé. Comme indiqué plus haut, la décision de mettre en place cette surveillance dans un établissement de santé, un équipement collectif ou au domicile doit être prise au cas par cas. Cette décision dépendra du tableau clinique, du besoin de soins de soutien, des facteurs de risque et des conditions de vie à domicile, notamment la présence d’autres personnes vulnérables au sein du foyer. Les facteurs de risque de forme grave de la maladie pendant la grossesse incluent grossesse tardive, IMC élevé, appartenance à une population non blanche, comorbidités préexistantes et affections spécifiques à la grossesse, telles que diabète gestationnel et toxémie gravidique (39). 4. Certains patients développent une pneumonie sévère nécessitant une oxygénothérapie, qui évolue, chez un très petit nombre, vers un état critique associé à des complications, telles qu’une insuffisance respiratoire ou un choc septique (voir le Tableau 6.3) (87)(88). 5. La présence d’une COVID-19 doit être confirmée avant d’en déterminer la gravité, en particulier chez les enfants, chez lesquels il est particulièrement important d’établir un diagnostic différentiel avec la détresse respiratoire. 6. Dans la mesure du possible, les cas pédiatriques suspects ou confirmés de COVID-19 doivent rester avec les personnes qui en ont la charge (si celles-ci sont également des cas suspects ou confirmés de COVID-19) et doivent être pris en charge dans des espaces adaptés aux enfants, en tenant compte de leurs besoins particuliers en matière de soins médicaux, de soins infirmiers, d’alimentation, de santé mentale et de soutien psychosocial. Recommandation conditionnelle Chez les patients atteints de COVID-19, quelle que soit sa gravité, qui sont évalués dans un centre de soins ou un hôpital, nous suggérons de faire appel au jugement clinique, en tenant compte des valeurs et des préférences du patient ainsi que des politiques locales et nationales éventuelles, pour orienter les décisions concernant la prise en charge, y compris l’admission à l’hôpital ou en unité de soins intensifs (USI), plutôt que d’appliquer les modèles de prévision pronostique disponibles (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -21- Informations pratiques Les modèles de pronostic existants font l’objet d’une revue systématique évolutive, accessible sur le site https://www.covprecise.org/living-review/ (en anglais). Incertitudes Les modèles de pronostic disponibles doivent être validés dans d’autres populations. Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Effets néfastes importants Concernant l’admission à l’hôpital ou en USI des patients atteints de COVID-19, la prise de décision repose en général sur le jugement clinique et sur les politiques locales et nationales, qui peuvent inclure des considérations éthiques quant à l’allocation des ressources. Au cours de la pandémie, de nombreux modèles ont été mis au point pour prévoir l’admission à l’hôpital ou en USI, la nécessité d’une ventilation mécanique, la mortalité et d’autres résultats chez les patients atteints de COVID-19. L’outil d’évaluation multidomaine PROBAST a mis en évidence un risque de biais mal défini ou élevé avec tous les modèles existants (89). En outre, aucune étude n’a encore permis de déterminer si l’utilisation et la mise en œuvre de ces modèles améliorent le processus de décision (partagé) et les résultats ultérieurs chez les patients. Le degré de fiabilité des données probantes relatives à l’effet sur les résultats des patients est très faible pour ces modèles de pronostic. Fiabilité des données probantes Très faible Le groupe a jugé très peu fiables les données probantes en faveur des modèles de pronostic appliqués aux patients COVID-19 en raison du risque de biais, de la précision prédictive insuffisante de nombreux modèles (intervalle de statistiques de concordance pour les modèles pronostiques compris entre 0,54 et 0,99), du manque d’études de validation et du manque d’éléments d’appréciation concernant l’impact de l’utilisation de ces modèles sur le processus de décision et sur les résultats des patients. Un examen et une évaluation de l’applicabilité des modèles existants et des risques de biais associés sont disponibles (https://www.covprecise.org/living-review/). Ces modèles de prévision pronostique diffèrent des modèles de triage mis au point pour identifier les patients auxquels une admission sera proposée (en général en USI). Les modèles de triage n’ont pas été passés en revue. Le groupe a reconnu que la fiabilité des données probantes pourrait être réévaluée ultérieurement, la mise au point et la validation des modèles se poursuivant. Les résultats des études évaluant la précision prédictive des modèles et l’impact des modèles satisfaisants sur le processus de décision et les résultats des patients pourraient également influer sur la fiabilité. Préférences et valeurs Variabilité importante attendue ou incertaine Sur la base des valeurs et préférences adoptées, le groupe a déduit que la majorité des médecins et des patients bien informés ne souhaiteraient pas que les décisions thérapeutiques reposent sur les modèles de pronostic existants, compte tenu de la fiabilité très faible des données probantes montrant des effets bénéfiques pour l’évolution de l’état de santé des patients. À l’inverse, certains patients pourraient demander à ce que ces modèles soient appliqués pour orienter leurs soins, les données factuelles ne mettant en évidence aucun effet néfaste. Ressources et autres considérations Considérations importantes Les facteurs prédictifs fréquemment inclus dans ces modèles de pronostic incluent l’âge, le sexe, les comorbidités, les signes vitaux (tels que température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, pression artérielle), des éléments d’imagerie, la numération lymphocytaire et le taux de protéine C réactive (https://www.covprecise.org/living-review/). Certains tests de laboratoire et certaines modalités d’imagerie peuvent ne pas être disponibles en situation de ressources limitées, et les modèles existants n’ont pas été validés dans ces conditions. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -22- Justification Le groupe a mis en avant la fiabilité très faible des données probantes en faveur de l’utilisation des modèles de pronostic pour améliorer le processus de décision clinique et les résultats des patients. Il a en outre reconnu le manque d’études et la faisabilité incertaine en situation de ressources limitées ainsi que l’impact négatif potentiel sur l’équité en santé, selon l’utilisation qui est faite des modèles de pronostic pour éclairer les décisions cliniques. Dès lors, le groupe a formulé une recommandation conditionnelle en faveur des pratiques habituelles pour orienter le processus de décision. Ces pratiques reposent sur le jugement clinique, les valeurs et préférences des patients et les éventuelles politiques locales et nationales. Analyses de sous-groupes Le groupe n’a trouvé aucun élément se rapportant à des effets de sous-groupe entre les patients atteints de la COVID-19 à divers degrés de gravité ou entre les enfants et les adultes. En d’autres termes, la recommandation conditionnelle s’applique à tous ces sous-groupes. Applicabilité Populations particulières Les données sur les performances et l’impact des modèles de pronostic chez la femme enceinte sont insuffisantes. Le groupe a donc conclu que la recommandation s’applique aux femmes enceintes. Info-capsule Tableau 6.1 Symptômes associés à la COVID-19 Les signes et symptômes d’appel de la COVID-19 sont variables. La plupart des personnes présentent de la fièvre (83-99 %), une toux (59-82 %), une fatigue (44-70 %), une anorexie (40-84 %), un essoufflement (31-40 %) et des myalgies (11-35 %). D’autres symptômes non spécifiques, notamment maux de gorge, congestion nasale, céphalées, diarrhée, nausées et vomissements, ont également été signalés (86)(90)(91)(92). Une perte de l’odorat (anosmie) ou du goût (agueusie), qui précède l’apparition des symptômes respiratoires, a par ailleurs été décrite (17)(93)(94). Les autres manifestations neurologiques signalées incluent les vertiges, l’agitation, l’asthénie, les convulsions ou des signes évocateurs d’un accident vasculaire cérébral, notamment des troubles de la parole ou de la vision, une perte sensorielle ou des troubles de l’équilibre en position debout ou à la marche (18)(19). Chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés, en particulier, les premiers symptômes peuvent être atypiques : fatigue, baisse de la vigilance, perte de mobilité, diarrhée, perte d’appétit, syndrome confusionnel et absence de fièvre (75)(76)(77). Les symptômes dus aux adaptations physiologiques chez la femme enceinte, tels que la dyspnée, la fièvre, les symptômes gastro-intestinaux ou la fatigue, les issues défavorables de grossesse ou la présence d’autres maladies, par exemple le paludisme, peuvent recouvrir en partie les symptômes de la COVID-19 (95). Chez l’enfant, la fièvre et la toux peuvent être moins fréquentes que chez l’adulte (96). Info-capsule Tableau 6.2 Facteurs de risque de maladie grave Âge supérieur à 60 ans (risque croissant avec l’âge). Les maladies non transmissibles (MNT) sous-jacentes — diabète, hypertension, cardiopathie, maladie pulmonaire chronique, maladies vasculaires cérébrales, démence, troubles mentaux, maladie rénale chronique, immunosuppression, infection à VIH (virus de l’immunodéficience humaine) (97), obésité et cancer — ont été associées à une hausse de la mortalité (98)(99). Les autres facteurs de risque associés à un risque plus élevé incluent le tabagisme (100)(101). Un score élevé à l’évaluation séquentielle de la défaillance d’organes (SOFA) et un taux de D-dimère >1 µg/l à l’admission ont également été associés à une mortalité plus élevée (86)(?). Facteurs de risque chez la femme enceinte : grossesse tardive, IMC élevé, appartenance à une population non blanche, affections chroniques et affections spécifiques à la grossesse, comme le diabète gestationnel et la toxémie gravidique (39). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -23- Info-capsule Tableau 6.3 Classification du degré de gravité de la COVID-19 Forme bénigne Patients symptomatiques (Tableau 6.1) répondant à la définition du cas de COVID-19, exempts de signes de pneumonie virale ou d’hypoxie. Pour obtenir les définitions du cas les plus récentes, voir le site Web de l’OMS (2). Forme modérée Pneumonie Adolescent ou adulte présentant des signes cliniques de pneumonie (fièvre, toux, dyspnée, respiration rapide), mais aucun signe de pneumonie sévère, y compris SpO2 ≥90 % en air ambiant (103). Enfant présentant des signes cliniques de pneumonie non sévère (toux ou difficulté à respirer + respiration rapide et/ou tirage sous-costal) et aucun signe de pneumonie sévère. Respiration rapide (en respirations/min) : <2 mois : ≥60 ; 2-11 mois : ≥50 ; 1-5 ans : ≥40 (104). Bien que le diagnostic puisse reposer sur l’examen clinique, l’imagerie thoracique (radiographie, tomodensitométrie, échographie) peut le faciliter et permettre d’identifier ou d’écarter des complications pulmonaires. Avertissement : le seuil de saturation en oxygène de 90 % comme critère d’une forme grave de la COVID-19 était arbitraire et doit être interprété avec précaution. Par exemple, les médecins doivent s’en remettre à leur jugement pour déterminer si une saturation en oxygène basse est un signe de gravité ou une caractéristique normale pour un patient atteint d’une maladie pulmonaire chronique. De même, une saturation supérieure à 90-94 % en air ambiant est anormale (chez un patient ayant des poumons sains) et peut être un signe précoce de gravité, si l’on observe une diminution de ce taux. De manière générale, en cas de doute, le groupe suggère d’appliquer le principe de précaution en considérant qu’il s’agit d’une forme grave de la maladie. Forme grave Pneumonie sévère Adolescent ou adulte présentant des signes cliniques de pneumonie (fièvre, toux, dyspnée) plus l’un des signes ou symptômes suivants : fréquence respiratoire >30 respirations/min ; détresse respiratoire sévère ; ou SpO2 <90 % en air ambiant (103)(105). Enfant présentant des signes cliniques de pneumonie (toux ou difficulté à respirer + respiration rapide ou tirage sous-costal) + au moins l’un des signes et symptômes suivants : • SpO2 <90 % ; • tirage sous-costal très important, geignement expiratoire, cyanose centrale ou tout autre signe général inquiétant (incapacité de téter ou de boire, léthargie ou perte de connaissance, ou convulsions) (104). Bien que le diagnostic puisse reposer sur l’examen clinique, l’imagerie thoracique (radiographie, tomodensitométrie, échographie) peut le faciliter et permettre d’identifier ou d’écarter des complications pulmonaires. Forme critique Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (106)(107)(108) Apparition dans la semaine suivant un accident clinique connu (à savoir, une pneumonie) ou la survenue ou l’aggravation de symptômes respiratoires. Imagerie thoracique (radiographie, tomodensitométrie ou échographie pulmonaire) : opacités bilatérales ne pouvant entièrement s’expliquer par la présence d’une surcharge volémique, d’une atélectasie lobaire ou pulmonaire, ou de nodules. Origine des infiltrats pulmonaires : insuffisance respiratoire ne pouvant entièrement s’expliquer par une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrique. En l’absence de facteurs de risque, une évaluation objective est nécessaire (par exemple, une échocardiographie) pour exclure une origine hydrostatique des infiltrats/de l’œdème. Anomalie de l’oxygénation chez l’adulte (106)(108) : • SDRA bénin : 200 mm Hg < PaO2/FiO2a ≤ 300 mm Hg (avec une PEP ou PPC ≥5 cm H2O).b Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -24- • SDRA modéré : 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg (avec une PEP ≥5 cm H2O).b • SDRA sévère : PaO2/FiO2 ≤100 mm Hg (avec une PEP ≥5 cm H2O).b Anomalie de l’oxygénation chez l’enfant : consigner l’IO et l’OSI.c Utiliser l’IO lorsqu’il est disponible. Si la mesure de la PaO2 n’est pas disponible, faire un sevrage de la FiO2 pour maintenir une SpO2 ≤97 % afin de calculer l’OSI ou le rapport SpO2/FiO2 : • VNI à deux niveaux ou PPC ≥5 cm H2O via masque facial complet : PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg ou SpO2/FiO2 ≤264. • SDRA bénin (ventilation invasive) : 4 ≤ IO < 8 ou 5 ≤ OSI < 7,5. • SDRA modéré (ventilation invasive) : 8 ≤ IO < 16 ou 7,5 ≤ OSI < 12,3. • SDRA sévère (ventilation invasive) : IO ≥16 ou OSI ≥12,3. État septique (109)(110) Adultes : dysfonctionnement aigu d’un organe, engageant le pronostic vital, dû au dérèglement de la réaction de l’hôte à une infection suspectée ou avérée. Les signes de dysfonctionnement organique sont notamment les suivants : altération de l’état mental (délire), dyspnée ou tachypnée, faible saturation en oxygène, oligurie (109), accélération du rythme cardiaque, pouls faible, extrémités froides ou hypotension, marbrures de la peau, mise en évidence en laboratoire d’une coagulopathie, d’une thrombopénie, d’une acidose, d’un niveau élevé d’acide lactique ou d’une hyperbilirubinémie. Enfant : infection suspectée ou avérée et ≥2 critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) en fonction de l’âge,d dont l’un doit être une température ou une numération leucocytaire anormale. Choc septique (109)(110) Adulte : hypotension persistante malgré une réanimation liquidienne, nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥65 mm Hg et un taux sérique d’acide lactique >2 mmol/l. Enfant : toute hypotension (PAS<5e centile ou >2 écarts types au-dessous de la pression normale pour l’âge) ou deux ou trois des signes suivants : altération de l’état mental ; bradycardie ou tachycardie (FC <90 bpm ou >160 bpm chez le nourrisson, et FC <70 bpm ou >150 bpm chez l’enfant) ; allongement du temps de remplissage capillaire (>2 secondes) ou pouls faible ; respiration rapide ; marbrures cutanées, ou peau froide ou éruption pétéchiale ou purpurique ; taux élevé d’acide lactique ; oligurie ; hyperthermie ou hypothermie (111). Thrombose aiguë Thromboembolie veineuse aiguë (à savoir, embolie pulmonaire), syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral aigu. PIMS Définition du cas préliminaire : enfants et adolescents âgés de 0-19 ans ayant de la fièvre pendant au moins trois jours ET présentant deux des manifestations suivantes : éruption cutanée ou conjonctivite non purulente bilatérale ou signes d’inflammation mucocutanée (bouche, mains ou pieds) ; hypotension ou état de choc ; signes de dysfonctionnement myocardique, de péricardite, de valvulite ou d’anomalies coronariennes (y compris des anomalies à l’échocardiographie ou des taux élevés de troponine/NT-proBNP) ; signes de coagulopathie (temps de Quick, temps de céphaline, taux élevé de D-dimères), problèmes gastro-intestinaux aigus (diarrhée, vomissement ou douleur abdominale) ; ET des marqueurs d’inflammation élevés tels que la vitesse de sédimentation globulaire, la protéine C réactive ou la procalcitonine ; ET aucune autre cause microbienne évidente d’inflammation, y compris la septicémie bactérienne, les syndromes de choc staphylococcique ou streptococcique ; ET des éléments révélateurs d’une COVID-19 (test RT-PCR, de détection antigénique ou sérologique positif) ou contact probable avec des patients atteints de COVID-19. Voir le document d’information scientifique de l’OMS du 15 mai 2020 (en anglais) : Multisystemic inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19 (https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory- syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -25- a Si l’altitude est supérieure à 1000 m, un facteur de correction doit être utilisé, calculé comme suit : PaO2/FiO2 x pression atmosphérique / 760. b Lorsque la PaO2 n’est pas connue, un rapport SpO2/FiO2 ≤315 est évocateur d’un SDRA (y compris chez le patient non ventilé). c L’indice d’oxygénation (IO) est une mesure invasive de la sévérité de l’insuffisance respiratoire hypoxémique. Il peut être utilisé pour prédire l’évolution des patients pédiatriques. Il est calculé comme suit : pourcentage de la fraction d’oxygène inhalé multiplié par la pression moyenne dans les voies respiratoires (en mm Hg), divisé par la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (en mm Hg). L’indice de saturation en oxygène (OSI) est une mesure non invasive, qui est un marqueur de substitution fiable de l’IO chez les enfants et les adultes en insuffisance respiratoire. Pour le calcul de l’OSI, la PaO2 est remplacée par la saturation en oxygène mesurée par sphygmo-oxymétrie (SpO2) dans l’équation de l’IO. d Critères de SRIS : température anormale (>38,5 °C ou <36 °C) ; tachycardie ou bradycardie anormale pour l’âge si <1 an ; tachypnée anormale pour l’âge ou besoin de ventilation mécanique ; numération leucocytaire anormale pour l’âge ou >10 % des bandes. Abréviations : bpm, battements par minute ; FC, fréquence cardiaque ; FiO2, fraction inspirée en oxygène ; IO, indice d’oxygénation ; NT-proBNP, pro-brain natriuretic peptide ; OSI, indice de saturation en oxygène ; PAM, pression artérielle moyenne ; PaO2, pression partielle en oxygène dans le sang artériel ; PAS, pression artérielle systolique ; PEP, pression expiratoire positive ; PPC, pression positive continue ; RT-PCR, transcription inverse suivie d’une amplification en chaîne par polymérase ; SDRA, syndrome de détresse respiratoire aiguë ; SOFA, évaluation séquentielle de la défaillance d’organes ; SpO2, saturation en oxygène ; SRIS, syndrome de réponse inflammatoire systémique ; VNI, ventilation non invasive. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -26- 7. Diagnostic biologique Pour plus d’informations sur le prélèvement d’échantillons, leur traitement et leur analyse en laboratoire et sur l’algorithme de diagnostic, se reporter aux orientations de l’OMS Tests diagnostiques pour le dépistage du SARS- CoV-2 (112). Pour tous les cas suspects de COVID-19, nous recommandons à tout le moins de prélever des échantillons respiratoires en vue des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN), par exemple par transcription inverse suivie d’une amplification en chaîne par polymérase (RT-PCR). Des tests répétés d’échantillons prélevés dans les voies respiratoires supérieures et/ou basses pourraient être nécessaires pour établir un diagnostic (113). Les échantillons de selles font partie des autres prélèvements susceptibles de faciliter le diagnostic de la COVID-19 (sous réserve de validation par le laboratoire destinataire). Si la personne est décédée, un prélèvement d’échantillons post mortem peut être envisagé (112). La recherche d’autres virus respiratoires et bactéries doit également être envisagée selon les indications cliniques, conformément aux lignes directrices locales. Les tests sérologiques de détection des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 sont déconseillés à des fins diagnostiques dans le cadre de la flambée actuelle de COVID-19. Remarques : 1. Utiliser un équipement de protection individuelle approprié pour prélever les échantillons (précautions contre les gouttelettes et le contact pour les échantillons des voies respiratoires supérieures ; précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes pour les échantillons des voies respiratoires basses). Voir les lignes directrices sur la lutte anti-infectieuse pour obtenir des recommandations actualisées (70)(71). 2. Dans la semaine qui suit l’apparition des symptômes, des charges virales relativement élevées sont généralement retrouvées dans les échantillons prélevés dans les voies respiratoires supérieures. Nous recommandons de prélever des échantillons nasopharyngés et oropharyngés. Pour cela, veiller à utiliser un écouvillon pour prélèvement viral (stérile, en Dacron ou en rayonne, et non en coton). Pour l’écouvillonnage nasopharyngé, utiliser un écouvillon spécial doté d’une longue tige souple. Pour connaître les méthodes appropriées de prélèvement dans les voies respiratoires supérieures, se reporter au document Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation (en anglais) (85). Sauf instruction contraire du laboratoire destinataire, l’échantillon doit être transporté dans un milieu de transport viral. 3. Par rapport aux échantillons des voies respiratoires supérieures, les échantillons des voies respiratoires basses ont une plus grande probabilité de donner un résultat positif après la première semaine de maladie. Par conséquent, si les échantillons des voies respiratoires supérieures sont négatifs et qu’une suspicion clinique persiste, recueillir également des échantillons issus des voies respiratoires basses lorsque ceux-ci sont facilement disponibles (expectorations ou produits d’aspiration endotrachéale/de lavage bronchoalvéolaire chez les patients ventilés). Les cliniciens peuvent choisir de ne prélever que des échantillons des voies respiratoires basses lorsque ceux-ci sont facilement disponibles (par exemple, chez les patients sous ventilation mécanique). L’induction de l’expectoration doit être évitée en raison du risque accru de transmission par aérosols. Chez un patient qui présente une suspicion de COVID-19, en particulier en cas de pneumonie ou de maladie grave, l’obtention d’un résultat négatif sur un seul échantillon des voies respiratoires supérieures n’est pas suffisante pour écarter ce diagnostic. Il est donc recommandé de prélever des échantillons supplémentaires des voies respiratoires supérieures et basses (112). Chez les cas confirmés de COVID-19 hospitalisés, des échantillons des voies respiratoires supérieures et basses peuvent être prélevés à plusieurs reprises, selon les indications cliniques, mais cela n’est plus indiqué pour la levée des précautions contre la COVID-19 (67). 4. Le TAAN est le test recommandé pour diagnostiquer la COVID-19. Cependant, lorsque le TAAN n’est pas disponible ou lorsque les délais d’obtention des résultats remettent en cause l’utilité clinique, un test antigénique peut être inclus dans l’algorithme de diagnostic si les conditions adéquates sont réunies. Pour plus d’informations sur l’utilisation appropriée des tests antigéniques, voir les orientations provisoires Détection des antigènes à l’aide de tests immunologiques rapides pour le diagnostic de l’infection à SARS-CoV-2 (114). Si des tests antigéniques sont utilisés, veiller à ce que la collecte d’échantillons et les tests soient réalisés conformément au mode d’emploi, à ce que le personnel reçoive une formation appropriée et à ce que des contrôles de qualité soient intégrés dans le système de qualité diagnostique et évalués à intervalles réguliers. 5. Si les TAAN ou les tests RT-PCR donnent à plusieurs reprises des résultats négatifs chez un patient pour lequel il y a une forte suspicion de COVID-19, un échantillon de sérum apparié pourra être prélevé, à savoir un échantillon au cours de la phase aiguë de la maladie et un autre pendant la convalescence, deux à quatre semaines plus tard. Ceci n’est applicable que si des dosages sérologiques (semi-)quantitatifs validés sont disponibles dans le laboratoire destinataire, ainsi que du personnel formé à l’interprétation des résultats. Ces échantillons appariés permettent d’effectuer une évaluation rétrospective de la séroconversion ou de l’augmentation des titres d’anticorps pour apporter des éléments supplémentaires à l’appui de la présence d’une COVID-19 chez cette personne malgré les TAAN négatifs. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -27- Selon les données épidémiologiques locales et les symptômes cliniques, rechercher d’autres étiologies potentielles (par exemple, grippe, paludisme, dengue, fièvre typhoïde), s’il est besoin. Remarques : 1. D’autres agents pathogènes respiratoires doivent être recherchés chez les patients, conformément aux lignes directrices de prise en charge clinique locales. Ces agents incluent, sans en exclure d’autres — les agents recherchés dépendant des paramètres épidémiologiques ou cliniques — les virus pathogènes respiratoires, tels que les virus grippaux A et B (y compris les virus zoonosiques de la grippe A), le virus respiratoire syncytial, les virus paragrippaux, les rhinovirus, les adénovirus, les entérovirus (par exemple, EVD68), les métapneumovirus humains et les coronavirus humains endémiques (c’est-à-dire HKU1, OC43, NL63 et 229E). Les agents pathogènes bactériens incluent par exemple Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, les agents pathogènes respiratoires atypiques (tels que Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci ou pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Les échantillons des voies respiratoires supérieures et basses conviennent généralement à la recherche de virus pathogènes respiratoires. Pour la culture bactérienne, des expectorations ou d’autres échantillons des voies respiratoires basses sont nécessaires. 2. Une double infection par d’autres agents pathogènes respiratoires (viraux, bactériens et fongiques) a été découverte chez des patients COVID-19 (115). Par conséquent, un résultat positif pour un agent pathogène autre que le virus responsable de la COVID-19 n’exclut pas la présence d’une COVID-19, et inversement. Certains microbes présents dans les cultures d’échantillons respiratoires peuvent soit être des agents pathogènes, soit faire partie de la flore buccale/respiratoire normale. Ainsi, chez chaque patient, il convient de déterminer si un microorganisme détecté est co-infectieux ou s’il fait partie de la flore normale. 3. Dans les zones d’endémie du paludisme, les patients fébriles doivent être testés à l’aide de tests de diagnostic rapide (TDR) validés ou d’une goutte épaisse et d’un frottis de sang pour détecter la présence d’un paludisme ou d’autres co-infections, et traités de manière appropriée (116). Dans les zones d’endémie, les infections à arbovirus (dengue/chikungunya) doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel des maladies fébriles indifférenciées, en particulier en cas de thrombopénie (79). Une co-infection avec le virus responsable de la COVID-19 est également possible, et un test de diagnostic positif pour la dengue (par exemple, avec des TDR de la dengue) n’exclut pas de réaliser également un test de diagnostic de la COVID-19 (117). Si une tuberculose est également soupçonnée, recueillir des expectorations en appliquant des instructions spécifiques (par exemple, effectuer les prélèvements dans une zone ouverte, hors du domicile, et à distance des autres personnes) ou dans un espace ouvert et bien aéré — de préférence hors de l’établissement de santé (74). Le personnel doit se tenir suffisamment éloigné du patient pendant le prélèvement de l’échantillon. 4. Lorsqu’une circulation du virus de la grippe est connue ou suspectée, rechercher ce virus chez les patients atteints d’une maladie sévère ou accompagnée de complications et chez les patients présentant des facteurs de risque de grippe sévère (attention : cela inclut les jeunes enfants et les femmes enceintes jusqu’à deux semaines après l’accouchement) au moyen d’un test moléculaire rapide permettant d’obtenir des résultats en 24 heures, de préférence. Plus le délai entre le prélèvement des échantillons et les résultats des tests est long, moins ce test sera bénéfique pour la prise en charge clinique (voir la note d’orientation) (118). Le traitement empirique, lorsqu’il est indiqué, doit être instauré sans attendre les résultats (voir le chapitre 16, « Traitement d’autres infections aiguës et chroniques chez les patients atteints de COVID-19 »). Pour les patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19, effectuer également des prélèvements sanguins en vue d’une hémoculture, de préférence avant l’instauration du traitement antimicrobien (109). Remarque : Si des hémocultures ne peuvent pas être mises en place dans les délais nécessaires avant l’administration du traitement antimicrobien, préciser les antibiotiques administrés dans la demande adressée au laboratoire. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -28- 8. Prise en charge de la COVID-19 bénigne : traitement symptomatique Les patients atteints d’une forme bénigne de la maladie peuvent consulter aux urgences ou dans un service de soins primaires/consultations externes ou être identifiés lors d’actions de sensibilisation communautaire, notamment au cours de visites à domicile ou par télémédecine. Info-capsule Le chapitre 10 (Prise en charge de la COVID-19 modérée : traitement de la pneumonie) contient une nouvelle recommandation sur l’utilisation de la sphygmo-oxymétrie à domicile. Nous recommandons de placer en isolement les cas suspects ou confirmés de COVID-19 bénigne pour contenir la transmission du virus, conformément au parcours de soins COVID-19 établi. Ces patients peuvent être isolés dans un établissement de soins ou un équipement collectif désigné pour la COVID-19 ou encore à domicile (auto-isolement). Remarques : 1. Dans les zones touchées par d’autres infections endémiques entraînant de la fièvre (telles que le paludisme, la dengue, etc.), les patients fébriles doivent être dépistés et traités pour ces infections conformément aux protocoles habituels (79)(78)(81), qu’ils présentent ou non des signes et symptômes respiratoires. Une co-infection par le virus responsable de la COVID-19 est possible. 2. La décision de surveiller un cas suspect de COVID-19 bénigne dans un établissement de santé, un équipement collectif ou au domicile doit être prise au cas par cas, en se référant au parcours de soins COVID-19. Cette décision peut en outre dépendre du tableau clinique, du besoin de soins de soutien, des facteurs de risque potentiels de maladie grave et des conditions de vie à domicile, notamment la présence de personnes vulnérables au sein du foyer. 3. En cas de prise en charge en auto-isolement à domicile, se reporter aux orientations de l’OMS Soins à domicile pour les patients COVID-19 qui présentent des symptômes bénins, et prise en charge de leurs contacts (119). Nous recommandons d’administrer un traitement symptomatique aux patients atteints de COVID-19 bénigne, par exemple des antipyrétiques en cas de fièvre et de douleur, associé à une alimentation adaptée et une réhydratation adéquate. Remarque : Il n’existe actuellement aucune preuve de la survenue d’événements indésirables sévères chez les patients atteints de COVID-19 qui utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (120). Fournir aux patients qui présentent une COVID-19 bénigne des conseils sur les signes et les symptômes de complications justifiant des soins d’urgence. Remarque : Les patients présentant des facteurs de risque de maladie grave doivent faire l’objet d’une surveillance étroite en raison du risque de dégradation de leur état. Si leurs symptômes s’aggravent (par exemple, sensation vertigineuse, difficulté à respirer, douleurs thoraciques, déshydratation, etc.), ils doivent consulter en urgence par l’intermédiaire du parcours de soins COVID-19 établi. Les aidants d’enfants atteints de COVID-19 bénigne doivent surveiller l’apparition de signes et symptômes de dégradation clinique imposant une réévaluation d’urgence. Ces signes et symptômes incluent : difficulté à respirer/respiration rapide ou superficielle (chez les nourrissons : geignement expiratoire, incapacité à téter), lèvres ou visage bleus, douleurs ou oppression thoraciques, syndrome confusionnel d’apparition récente, incapacité à se réveiller/interagir alors que l’enfant est éveillé, incapacité à boire ou à garder les liquides ingérés. Envisager d’autres systèmes de prestations, par exemple les soins à domicile, la consultation téléphonique, la télémédecine ou les équipes de proximité pour épauler les aidants lors de cette surveillance (121). Voir la nouvelle recommandation sur l’utilisation de la sphygmo-oxymétrie à domicile dans le chapitre 10. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -29- Nous recommandons de ne pas utiliser l’antibiothérapie ou l’antibioprophylaxie chez les patients atteints de COVID-19 bénigne. Remarque : L’utilisation étendue des antibiotiques doit être découragée, car elle pourrait entraîner une augmentation des taux de résistance bactérienne, avec des conséquences sur la charge de morbidité et les décès dans la population pendant la pandémie de COVID-19 et au-delà (122)(123)(124). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -30- 9. Prise en charge de la COVID-19 modérée : traitement de la pneumonie Les patients atteints d’une forme modérée de la maladie peuvent consulter aux urgences ou dans un service de soins primaires/consultations externes ou être identifiés lors d’actions de sensibilisation communautaire, notamment au cours de visites à domicile ou par télémédecine. Pour connaître la définition de la pneumonie non sévère, voir le Tableau 6.3. Info-capsule La deuxième recommandation de ce chapitre est inédite et concerne l’utilisation de la sphygmo-oxymétrie à domicile. Nous recommandons de placer en isolement les cas suspects ou confirmés de COVID-19 modérée (pneumonie) pour contenir la transmission du virus. Les patients présentant une forme modérée de la maladie peuvent ne pas nécessiter d’interventions d’urgence ou d’hospitalisation ; cependant, l’isolement est nécessaire pour tous les cas suspects ou confirmés. • Le lieu d’isolement dépend du parcours de soins COVID-19 établi : dans un établissement de santé, un équipement collectif ou au domicile. • Le choix du lieu doit être pris au cas par cas, et il dépendra du tableau clinique, du besoin de soins de soutien, des facteurs de risque potentiels de maladie grave et des conditions de vie à domicile, notamment la présence de personnes vulnérables au sein du foyer. • Les patients fortement susceptibles de se dégrader (voir le Tableau 6.2) doivent de préférence être isolés en milieu hospitalier. Remarque : Dans les zones touchées par d’autres infections endémiques entraînant de la fièvre (telles que le paludisme, la dengue, etc.), les patients fébriles doivent être dépistés et traités pour ces infections conformément aux protocoles habituels (79)(78)(116), qu’ils présentent ou non des signes et symptômes respiratoires. Une co-infection par le virus responsable de la COVID-19 est possible. Recommandation conditionnelle Chez les patients symptomatiques non hospitalisés atteints de COVID-19 qui présentent des facteurs de risque de progression vers une forme grave de la maladie, nous suggérons de mettre en place un suivi par sphygmo- oxymétrie à domicile dans le cadre d’un ensemble de prestations, assorti de l’éducation du patient et du dispensateur de soins et d’une surveillance appropriée (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). Informations pratiques Le groupe a formulé une recommandation conditionnelle concernant le suivi à domicile par sphygmo-oxymétrie. Cette recommandation repose sur la mise à disposition et l’accessibilité d’oxymètres de pouls fiables, de haute qualité, pour un usage à domicile ; sur l’intégration de la sphygmo-oxymétrie à domicile dans un système de santé permettant d’assurer une formation et d’apporter les ressources humaines nécessaires ; et sur le ciblage des patients susceptibles de retirer le plus d’effets bénéfiques de cette intervention, à savoir les patients à haut risque et les patients symptomatiques. Par ailleurs, aucune recommandation n’a été formulée concernant la fréquence ou la durée du suivi par sphygmo-oxymétrie. Remarque : une formation aux mesures de lutte anti-infectieuse appropriées (nettoyage et désinfection) doit être incluse. Incertitudes Le groupe invite à poursuivre les recherches pour lever les incertitudes, en particulier en situation de ressources limitées. Des recherches restent nécessaires pour garantir que les différents oxymètres de pouls satisfont la qualité exigée. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -31- Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Effets bénéfiques ou néfastes incertains Les effets bénéfiques théoriques possibles du suivi par oxymétrie à domicile incluent la détection et le traitement plus précoces d’une maladie grave (y compris une surveillance renforcée des signes de dégradation ou l’instauration d’une corticothérapie), la réassurance du patient lorsque les valeurs de suivi sont normales, la réduction de la tension hospitalière — les patients qui ne nécessitent pas de soins aigus n’étant pas hospitalisés — et des circonstances plus favorables pour instaurer un dialogue éducatif entre le patient et le dispensateur de soins (fiabilité très faible). Les effets néfastes possibles du suivi par oxymétrie à domicile incluent l’accroissement du niveau d’anxiété et de stress chez le patient, l’augmentation du nombre de visites à l’hôpital de patients qui n’auraient en d’autres circonstances pas consulté à l’hôpital et une réassurance trompeuse liée à une interprétation tendancieuse des données. Des oxymètres de pouls de faible qualité ou peu précis, en particulier lorsqu’ils n’ont pas été validés pour différentes couleurs de peau, peuvent conduire à une réassurance trompeuse ou à de fausses alarmes (fiabilité très faible). Le groupe laisse entendre que les effets bénéfiques potentiels l’emporteraient sur les effets néfastes possibles, en particulier dans des sous-groupes de patients précis, à savoir les patients symptomatiques et ceux qui présentent des facteurs de risque de maladie grave. Le groupe avance également que cette intervention ne serait bénéfique que chez les patients symptomatiques atteints de COVID-19, et pas chez les patients asymptomatiques. Fiabilité des données probantes Très faible Concernant les résultats principaux d’hospitalisation, de mortalité, de ventilation mécanique et d’admission en unité de soins intensifs, le groupe a jugé que la fiabilité des données probantes était très faible. Préférences et valeurs Pas de grande variabilité attendue En tenant compte des valeurs et préférences établies, le groupe a déduit que des patients bien informés jugeraient que les effets néfastes mineurs possibles associés au suivi par oxymétrie à domicile ne l’emportent pas sur les effets bénéfiques théoriques potentiels pour les résultats d’hospitalisation et de satisfaction du patient. Les patients membres du groupe ont approuvé cette recommandation. Ressources et autres considérations Considérations importantes Un nombre limité de patients ont accès au suivi par oxymétrie à domicile en raison d’un manque d’équipement disponible, de personnel compétent pour le suivi, de capacités à interpréter les résultats à domicile et de connaissances sur sa mise en œuvre. La sphygmo-oxymétrie à domicile peut s’avérer utile dans certaines situations, y compris lorsque les ressources sont limitées, en particulier si la tension hospitalière est importante et que, de fait, il peut être nécessaire d’effectuer le suivi des patients au domicile. Toutefois, le suivi par oxymétrie à domicile n’aura un intérêt que si les utilisateurs sont correctement formés à l’interprétation des données et peuvent contacter facilement des dispensateurs de soins susceptibles de les conseiller sur les mesures à prendre en fonction des résultats obtenus. Une réflexion sur l’éducation et la formation des patients et des dispensateurs de soins, ainsi que sur la dotation en personnel nécessaire pour mettre en œuvre des parcours de soins offrant un accès aux soins aigus, devra être coordonnée. Justification Lorsqu’il est passé des données probantes à la recommandation conditionnelle concernant le suivi à domicile par sphygmo- oxymétrie des patients atteints de COVID-19, le groupe a souligné le manque de données factuelles en faveur ou à l’encontre de cette pratique et le besoin d’essais cliniques de haute qualité portant sur les symptômes de stress des patients et sur d’autres résultats cliniques susmentionnés. Le groupe a également mis en avant l’importance des facteurs contextuels, notamment les considérations de ressources, l’accessibilité, la faisabilité et l’impact sur l’équité en santé. Enfin, le groupe a estimé que les effets bénéfiques théoriques pour les populations symptomatiques et à haut risque n’étaient marqués que lorsque cette intervention était intégrée dans un ensemble de prestations plus étendu et assorti d’une éducation thérapeutique et d’une surveillance. Les principales réserves émises par le groupe incluaient l’importance de coordonner toute intervention de ce type avec une éducation du patient et du dispensateur de soins quant à la signification des mesures pertinentes de l’oxymètre, pour leur permettre d’agir en fonction des résultats. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -32- Analyses de sous-groupes Les données présentées étaient insuffisantes pour réaliser des analyses de sous-groupes. Applicabilité Populations particulières Il n’existe aucun élément d’appréciation concernant le suivi à domicile par sphygmo-oxymétrie des populations particulières de patients COVID-19. Les réflexions relatives à la mise en œuvre et à l’applicabilité étaient axées essentiellement sur les populations à haut risque, chez lesquelles les effets bénéfiques seraient les plus marqués. Pour plus d’informations sur la définition des personnes qui seraient jugées à haut risque dans le cadre de cette mise en œuvre, voir le Tableau 7.2. Question clinique/PICO Population : patients traités à domicile chez lesquels une COVID-19 est confirmée ou suspectée Intervention : SpO2 <92 % (sphygmo-oxymétrie à domicile) Comparaison : SpO2 ≥92 % (sphygmo-oxymétrie à domicile) Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison SpO2 ≥92 % (sphygmo- oxymétrie à domicile) Intervention SpO2 <92 % (sphygmo- oxymétrie à domicile) Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Hospitalisation Risque relatif 7 (IC à 95 % : 3,4-14,5) D’après les données de 77 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) 103 pour 1000 840 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions importantes 1 Une SpO2 <92 % pourrait augmenter le besoin d’hospitalisation Différence : +737 pour 1000 (IC à 95 % : [+453 ; +1597]) Hospitalisation en soins intensifs Risque relatif 9,8 (IC à 95 % : 2,2-44,6) D’après les données de 77 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions importantes 2 Une SpO2 <92 % pourrait augmenter le besoin d’hospitalisation en soins intensifs SDRA Risque relatif 8,2 (IC à 95 % : 1,7-38,7) D’après les données de 77 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions importantes 3 Une SpO2 <92 % pourrait augmenter le risque de SDRA Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -33- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison SpO2 ≥92 % (sphygmo- oxymétrie à domicile) Intervention SpO2 <92 % (sphygmo- oxymétrie à domicile) Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Choc septique Risque relatif 6,6 (IC à 95 % : 1,3-32,9) D’après les données de 77 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions importantes 4 Une SpO2 <92 % pourrait augmenter le risque de choc septique Hospitalisation D’après les données de patients provenant de 2 études (d’observation [non randomisées]) Deux études à un seul bras (sans groupe de référence) de faible ampleur, proposant un suivi à domicile aux patients sortis des services d’urgences : 3 patients sur 20 (150 pour 1000) et 6 patients sur 52 (115 pour 1000) utilisant des moniteurs de SpO2 à domicile ont dû être hospitalisés. Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions importantes 5 Aucune donnée n’indique si le suivi de la SpO2 à domicile a une incidence sur les taux d’hospitalisation par rapport à l’absence d’un tel suivi 1. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : importantes. Biais de publication : faible. 2. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : importantes. Biais de publication : faible. 3. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : importantes. Biais de publication : faible. 4. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : importantes. Biais de publication : faible. 5. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : importantes. Biais de publication : faible. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -34- Pour les cas suspects ou confirmés de COVID-19 modérée, nous recommandons de ne prescrire des antibiotiques qu’en présence d’une suspicion clinique d’infection bactérienne. Remarques : 1. De rares patients atteints de COVID-19 contractent une infection bactérienne secondaire. Une revue systématique récente des patients hospitalisés atteints de COVID-19 a indiqué que seuls 8 % d’entre eux ont contracté une co-infection bactérienne ou fongique pendant leur séjour à l’hôpital (115). 2. Chez les personnes âgées, en particulier celles qui résident en établissements de soins de longue durée, et chez les enfants de moins de cinq ans, envisager une antibiothérapie empirique en raison du risque de pneumonie (122)(123). Ces patients n’étant pas hospitalisés, un traitement par des antibiotiques dont l’accessibilité est essentielle (Access) (tels que la co-amoxicilline) est adéquat au lieu d’un traitement par antibiotiques à large spectre (antibiotiques à utilisation sélective [Watch] et antibiotiques de dernier recours [Reserve]) (124). Nous recommandons de surveiller étroitement les patients atteints de COVID-19 modérée afin de détecter tout signe ou symptôme d’évolution de la maladie. Des mécanismes de suivi étroit doivent être prévus et permettre l’intensification des soins médicaux si cela s’avère nécessaire. Remarques : 1. Les patients traités à domicile et leurs aidants doivent recevoir des conseils concernant les signes et symptômes de complications (telles que difficulté à respirer, douleurs thoraciques, etc.). Si l’un de ces symptômes apparaît, ils doivent consulter en urgence par l’intermédiaire du parcours de soins COVID-19 établi. Envisager d’autres systèmes de prestations, par exemple les soins à domicile, la consultation téléphonique, la télémédecine ou les équipes de proximité pour épauler les aidants lors de cette surveillance. 2. Pour les patients hospitalisés, surveiller régulièrement les signes vitaux (y compris par sphygmo-oxymétrie) et, dans la mesure du possible, utiliser les scores d’alerte médicale rapide (par exemple, NEWS2, PEWS) pour faciliter l’identification précoce et l’intensification du traitement en cas de dégradation (125). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -35- 10. Prise en charge de la forme grave de la COVID-19 : traitement de la pneumonie sévère Info-capsule La quatrième recommandation de ce chapitre, inédite, concerne le positionnement en décubitus ventral des patients éveillés. Tous les espaces où peuvent être soignés des patients gravement atteints doivent être équipés d’oxymètres de pouls, de systèmes fonctionnels d’approvisionnement en oxygène et de dispositifs jetables et à usage unique d’administration d’oxygène (canules nasales, masque avec système de Venturi et masque avec réservoir). Remarque : Ceci inclut les différents services des établissements de santé, dont les urgences, les unités de soins intensifs, les consultations de soins primaires/externes, ainsi que les infrastructures préhospitalières et les équipements collectifs adaptés susceptibles de recevoir des patients atteints d’une forme grave de COVID-19. Voir le document de l’OMS Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres (en anglais) (126). Nous recommandons l’administration immédiate d’une supplémentation en oxygène à tout patient qui présente des signes d’urgence pendant la réanimation pour atteindre une SpO2 cible ≥94 % et à tout patient exempt de signes d’urgence et d’hypoxémie (c’est-à-dire, patient hypoxémique stable) pour atteindre une SpO2 cible >90 % ou ≥92-95 % chez la femme enceinte. Remarques concernant les adultes : 1. Les adultes présentant des signes d’urgence (obstruction des voies respiratoires ou absence de respiration, détresse respiratoire sévère, cyanose centrale, état de choc, coma et/ou convulsions) doivent bénéficier en urgence d’une prise en charge des voies respiratoires et d’une oxygénothérapie pendant la réanimation pour atteindre une SpO2 cible ≥94 % (84)(127). 2. Lorsque le patient est stabilisé, cibler une SpO2 >90 % chez les adultes (à l’exception des femmes enceintes) et ≥92-95 % chez les femmes enceintes. 3. Les débits d’oxygène doivent être délivrés par des dispositifs appropriés (par exemple, utiliser une canule nasale pour les débits allant jusqu’à 5 l/min, un masque avec système de Venturi pour les débits de 6-10 l/min et un masque avec réservoir pour les débits de 10-15 l/min). Pour plus d’informations sur la titration de l’oxygène, se reporter au document de l’OMS Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation (en anglais) (85). 4. Chez l’adulte, les techniques de positionnement, par exemple la position semi-assise avec support, peuvent contribuer à optimiser l’oxygénation, soulager l’essoufflement et réduire la dépense énergétique (279). 5. Chez les patients adultes présentant des signes de production accrue de sécrétions, de rétention des sécrétions et/ou de toux faible, le désencombrement respiratoire peut faciliter l’élimination des sécrétions. Les techniques incluent le drainage postural et un cycle actif de technique respiratoire. Dans la mesure du possible, les dispositifs tels que l’insufflation-exsufflation mécanique et la respiration en pression positive intermittente doivent être évités. Les techniques mises en œuvre doivent être adaptées à chaque patient, dans le respect des lignes directrices disponibles (279). Remarques concernant les enfants : 1. Les enfants présentant des signes d’urgence (obstruction des voies respiratoires ou absence de respiration, détresse respiratoire sévère, cyanose centrale, état de choc, coma ou convulsions) doivent bénéficier en urgence d’une prise en charge des voies respiratoires et d’une oxygénothérapie pendant la réanimation pour atteindre une SpO2 cible ≥94 % (84)(127)(128). 2. Une fois le patient stabilisé, cibler une SpO2 >90 % (128). 3. Chez les jeunes enfants, utiliser de préférence des lunettes nasales ou une canule nasale, ces dispositifs pouvant être mieux supportés. Assurer un suivi étroit des patients pour détecter les signes de dégradation de l’état clinique, notamment une insuffisance respiratoire d’évolution rapide et un état de choc, et prodiguer immédiatement les soins de soutien nécessaires. Remarques : 1. Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19, une surveillance régulière des signes vitaux (y compris par sphygmo-oxymétrie) est nécessaire et, dans la mesure du possible, des scores d’alerte médicale précoce (par exemple, NEWS2, PEWS) doivent être utilisés pour faciliter l’identification rapide d’une dégradation et l’intensification du traitement (125). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -36- 2. Des tests hématologiques et biochimiques, ainsi qu’un électrocardiogramme et une imagerie thoracique, doivent être effectués à l’admission, puis en fonction des indications cliniques, afin de surveiller la survenue de complications, par exemple un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée et/ou un état de choc. Le traitement des patients présentant des manifestations sévères de la COVID-19 repose sur des soins de soutien sûrs et efficaces, prodigués au moment opportun. 3. Surveiller les patients atteints de COVID-19 pour détecter tout signe ou symptôme évocateur d’une thromboembolie artérielle ou veineuse, tel qu’un accident vasculaire cérébral, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou un syndrome coronarien aigu, et appliquer les protocoles hospitaliers de diagnostic (par exemple, tests de laboratoire et/ou imagerie) et de prise en charge. 4. Chez la femme enceinte, appliquer les techniques de réanimation, puis surveiller le bien-être du fœtus une fois la mère stabilisée. La fréquence des observations du rythme cardiaque du fœtus doit être personnalisée en fonction de l’âge gestationnel, de l’état clinique de la mère (par exemple, hypoxie) et de l’état du fœtus. Recommandation conditionnelle Nous suggérons de placer en décubitus ventral les patients éveillés hospitalisés pour une forme grave de la COVID-19 et nécessitant une supplémentation en oxygène (y compris une oxygénothérapie à haut débit) ou une ventilation non invasive (recommandation conditionnelle, fiabilité faible). Informations pratiques Le groupe a formulé une recommandation conditionnelle de positionner en décubitus ventral les patients éveillés atteints d’une forme grave de la COVID-19 nécessitant une supplémentation en oxygène (oxygénothérapie à haut débit incluse) ou une ventilation non invasive. Compte tenu des effets bénéfiques incertains du positionnement en décubitus ventral des patients éveillés, la vigilance reste de mise, et un suivi étroit des patients est nécessaire pour détecter tout signe de dégradation clinique. Le suivi des patients et la formation des dispensateurs de soins prenant en charge des patients éveillés positionnés en décubitus ventral font partie intégrante de la mise en œuvre, dans le cadre d’une formation multidimensionnelle à la gestion des soins aigus, qui inclut la formation à l’utilisation du dispositif médical. Il a été suggéré de cibler une durée de positionnement en décubitus ventral des patients éveillés de huit à 12 heures par jour, en la découpant en périodes plus courtes réparties sur la journée. Incertitudes D’autres essais contrôlés randomisés seraient utiles pour déterminer avec plus de précision les effets bénéfiques et néfastes ainsi que les populations d’intérêt particulières. Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Effets bénéfiques ou néfastes incertains Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé sur le positionnement en décubitus ventral des patients éveillés atteints de COVID-19 nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation non invasive. Des études d’observation portant sur ces patients laissent supposer des effets bénéfiques sur certains résultats importants pour les patients, à savoir la mortalité et le besoin d’une intubation (fiabilité très faible). Les données factuelles issues d’essais contrôlés randomisés sur le positionnement en décubitus ventral des patients (non-COVID-19) intubés en état critique présentant un SDRA ont mis en évidence des effets bénéfiques en matière de mortalité. L’effet sur des résultats moins importants est incertain. Les effets néfastes du positionnement en décubitus ventral des patients éveillés pourraient être l’inconfort et la douleur (fiabilité très faible). Des signes indirects d’éventuels effets néfastes du positionnement en décubitus ventral ont été observés dans les essais randomisés sur des patients intubés sous sédatif, à savoir escarres, lésions nerveuses et instabilité hémodynamique, qui n’ont pas été jugés pertinents dans cette population moins gravement atteinte. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -37- Fiabilité des données probantes Faible Concernant les résultats importants pour les patients que sont la mortalité et le besoin d’une ventilation mécanique, le groupe a jugé les preuves directes très peu fiables. Concernant le résultat important pour les patients de mortalité, le degré de fiabilité des preuves indirectes recueillies chez des patients intubés sous sédatif atteints de SDRA a été revu à la baisse, passant d’élevé à faible, en raison de la nature indirecte des preuves, les principaux éléments pris en compte étant la physiologie particulière de l’état critique, la collecte des données réalisée hors période de pandémie de COVID-19 et les différences entre les stratégies de sédation employées. Préférences et valeurs Pas de grande variabilité attendue S’appuyant sur les valeurs et préférences convenues, le groupe a déduit que la quasi-totalité des patients bien informés accepterait le positionnement en décubitus ventral s’ils étaient éveillés et nécessitaient une supplémentation en oxygène ou une assistance respiratoire non invasive, compte tenu de l’absence d’effets néfastes montrée par les études d’observation et d’après l’expérience du groupe. Le groupe n’attendait pas de variation majeure des valeurs et préférences entre les différents patients concernant cette intervention. Dans certains cas, l’inconfort ressenti par le patient en décubitus ventral pourrait limiter la durée de maintien de ce positionnement. Ressources et autres considérations Considérations importantes Les patients en mesure de suivre des instructions peuvent se placer eux-mêmes en décubitus ventral, sans l’assistance d’agents de santé. Lorsqu’une assistance est requise, du personnel doit être prévu pour assurer une formation, notamment sur le suivi de l’état respiratoire. Le groupe a estimé que cette intervention devrait être réalisable dans tous les lieux de soins, mais que sa mise en œuvre impose une formation et un suivi spécialisés. Justification Lorsqu’il est passé des données factuelles à la recommandation conditionnelle de positionner en décubitus ventral les patients éveillés hospitalisés pour une forme grave de la COVID-19, le groupe a mis l’accent sur le faible degré de fiabilité des données probantes concernant la réduction de la mortalité, par rapport au degré de fiabilité élevé chez les patients en état critique atteints de SDRA. Le groupe a en outre souligné les effets néfastes limités ressortant de l’expérience accumulée à ce jour sur ce positionnement dans différentes situations de ressources. Analyses de sous-groupes Le groupe a souligné que des données étaient nécessaires dans des populations particulières, à savoir les enfants, les personnes âgées et les femmes enceintes au cours des deux premiers trimestres de la grossesse. Question clinique/PICO Population : patients hospitalisés pour une forme grave de la COVID-19 Intervention : positionnement en décubitus ventral des patients éveillés + soins habituels Comparaison : soins habituels Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -38- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Soins habituels Intervention Positionnement en décubitus ventral des patients éveillés + soins habituels Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Mortalité D’après les données de 334 patients provenant de 17 études (d’observation [non randomisées]) 17 études à bras unique (sans groupe de référence) incluant 334 participants au total ; 37 patients sur 334 (110 pour 1000) placés en décubitus ventral et recevant une supplémentation en oxygène ou une VNI sont décédés. Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions très importantes 1 Il n’existe aucune donnée comparative évaluant l’effet du positionnement en décubitus ventral des patients COVID-19 éveillés sur la mortalité. Intubation D’après les données de 450 patients provenant de 25 études (d’observation [non randomisées]) 25 études à bras unique (sans groupe de référence) incluant 450 participants au total ; 130 patients sur 450 (289 pour 1000) placés en décubitus ventral et recevant une supplémentation en oxygène ou une VNI ont nécessité une intubation. Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions très importantes 2 Il n’existe aucune donnée comparative évaluant l’effet du positionnement en décubitus ventral des patients COVID-19 éveillés sur les taux d’intubation. Effet indésirable (douleur ou inconfort) D’après les données de 151 patients provenant de 6 études (d’observation [non randomisées]) 6 études à bras unique (sans groupe de référence) incluant 151 participants au total ; 29 patients sur 151 (192 pour 1000) placés en décubitus ventral et recevant une supplémentation en oxygène ou une VNI ont signalé une douleur ou un inconfort. Très faible En raison d’un risque de biais élevé et d’imprécisions très importantes 3 Il n’existe aucune donnée comparative évaluant l’effet du positionnement en décubitus ventral des patients COVID-19 éveillés sur les événements indésirables. 1. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. 2. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. 3. Risque de biais : élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. Administrer les solutions de remplissage avec précaution aux patients atteints de COVID-19 sans hypoperfusion tissulaire qui ne répondent pas au remplissage vasculaire. Remarque : L’administration de solutions intraveineuses pour traiter les patients atteints de COVID-19 doit être effectuée avec prudence ; une réanimation liquidienne trop énergique pourrait détériorer l’oxygénation, en particulier dans les structures disposant de capacités limitées de ventilation mécanique (129). Ceci concerne les enfants comme les adultes. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -39- 11. Prise en charge de la COVID-19 avec état critique : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) Chez les patients hospitalisés en état critique, la mortalité varie considérablement dans différentes séries de cas examinées pendant la pandémie. Les recommandations suivantes reprennent les normes internationales actuelles pour la prise en charge du SDRA, quelle qu’en soit la cause (109). Info-capsule Le chapitre 14 (Prévention des complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique) inclut une nouvelle recommandation concernant l’utilisation des bouquets de soins existants. Chez certains patients atteints de COVID-19 et de SDRA bénin, une ventilation non invasive — pression positive continue (PPC), ventilation non invasive à deux niveaux de pression (BiPAP) — avec oxygénothérapie à haut débit peut être tentée. Pour connaître la définition du SDRA bénin, modéré et sévère, voir le Tableau 6.3. Remarques : 1. Les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique et une instabilité hémodynamique, une défaillance multiviscérale ou une altération de l’état mental ne doivent pas être traités par oxygène à haut débit ou ventilation non invasive (VNI) en remplacement d’une autre option comme la ventilation invasive. 2. Les patients placés sous oxygénothérapie à haut débit ou VNI à titre d’essai doivent être surveillés et pris en charge par du personnel expérimenté en oxygénothérapie à haut débit et/ou VNI et capable de procéder à une intubation endotrachéale en cas de dégradation rapide ou d’absence d’amélioration après un essai de courte durée (une heure environ). Dans ces conditions, l’intubation ne doit pas être différée. 3. Les systèmes d’oxygénothérapie à haut débit pour adultes peuvent délivrer un débit de gaz de 60 l/min et une FiO2 maximale de 1,0. Les dispositifs pédiatriques ne sont généralement adaptés qu’à un débit de 25 l/min maximum, et de nombreux enfants auront besoin d’un dispositif pour adulte pour recevoir un débit adéquat. Lorsque l’administration d’une oxygénothérapie à haut débit ou d’une VNI est envisagée hors des structures de soins habituelles, il est important d’évaluer les ressources en oxygène pour garantir que les débits élevés requis par ces dispositifs pourront être maintenus. Voir le document de l’OMS Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres (en anglais) (126). 4. Compte tenu de l’incertitude quant au risque de génération d’aérosols, l’oxygénothérapie à haut débit et la VNI, y compris la PPC à bulles, imposent de prendre des précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes jusqu’à ce qu’une évaluation plus approfondie de leur sécurité puisse être effectuée. Si ces interventions sont réalisées en dehors des chambres individuelles d’unité de soins intensifs qui disposent de systèmes appropriés de ventilation, le regroupement des patients nécessitant ces interventions dans des services dédiés facilitera la mise en œuvre des précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes, à condition que l’ensemble du personnel qui entre dans ces services porte l’équipement de protection individuelle approprié et que l’environnement soit suffisamment aéré. 5. En comparaison avec l’oxygénothérapie classique, l’oxygénothérapie à haut débit peut réduire le besoin d’intubation (130)(131). Les patients qui présentent une hypercapnie (exacerbation d’une maladie pulmonaire obstructive, œdème pulmonaire cardiogénique), une instabilité hémodynamique, une défaillance multiviscérale ou une altération de l’état mental ne doivent généralement pas recevoir d’oxygénothérapie à haut débit, bien que des données récentes suggèrent que celle-ci pourrait être utilisée sans danger chez les patients présentant une hypercapnie légère ou modérée et qui ne s’aggrave pas (130)(131)(132). Il n’existe pas de lignes directrices reposant sur des bases factuelles relatives à l’oxygénothérapie à haut débit, et peu de rapports ont été publiés sur son utilisation chez les patients infectés par d’autres coronavirus (133). 6. Les lignes directrices sur la VNI ne contiennent aucune recommandation sur l’utilisation de cette méthode en cas d’insuffisance respiratoire hypoxémique (sauf en cas d’œdème pulmonaire cardiogénique, d’insuffisance respiratoire postopératoire ou de VNI précoce chez les patients immunodéprimés) ou de maladie virale pandémique (s’agissant des études portant sur le syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS] ou la grippe pandémique) (132). Les risques sont notamment un retard à l’intubation, des volumes courants importants et des pressions transpulmonaires nocives. Des données limitées semblent indiquer un taux d’échec élevé de la VNI chez les patients atteints d’une autre infection virale, comme l’infection à coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) (133). 7. Lorsque la ventilation mécanique risque de ne pas être disponible, la PPC nasale à bulles peut être une solution plus accessible pour les nouveau-nés et les enfants présentant une hypoxémie sévère (134). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -40- Nous recommandons d’identifier rapidement une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë évolutive lorsqu’un patient en détresse respiratoire ne réagit pas à l’oxygénothérapie standard et de préparer le patient à une oxygénothérapie/une assistance respiratoire avancée. Remarque : Il est possible que le patient continue de fournir des efforts accrus pour respirer ou de présenter une hypoxémie alors que de l’oxygène est administré par un masque avec réservoir (débit de 10-15 l/min, c’est-à-dire le débit minimal habituellement requis pour maintenir le gonflement du ballon ; FiO2 comprise entre 0,60 et 0,95). Chez les patients atteints de SDRA, l’insuffisance respiratoire hypoxémique est souvent imputable à des anomalies des rapports ventilation/perfusion intrapulmonaires, ou effet shunt, et impose habituellement une ventilation mécanique (109). Nous recommandons que l’intubation endotrachéale soit effectuée par un agent de santé qualifié et expérimenté, en respectant les précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes. Remarque : Les patients atteints de SDRA, en particulier les jeunes enfants, les patients obèses et les femmes enceintes, présentent un risque de désaturation rapide lors de l’intubation. Il est recommandé de procéder à une oxygénation préalable avec une FiO2 à 100 % pendant cinq minutes et d’utiliser un masque avec réservoir. Dans la mesure du possible, éviter la ventilation par ballon-masque pour limiter l’exposition aux aérosols. L’intubation en séquence rapide sera effectuée après examen des voies respiratoires n’ayant révélé aucun signe d’intubation difficile (135)(136)(137). Nous recommandons d’instaurer une ventilation mécanique à faible volume courant (4-8 ml/kg de poids idéal théorique [PIT]) et à faible pression d’inspiration (pression plateau <30 cm H2O). Remarque concernant les adultes : La mise en œuvre d’une ventilation mécanique à faible volume courant et à faible pression inspiratoire est une recommandation forte dérivée de directives cliniques pour les patients atteints de SDRA (109). Elle est également suggérée pour les patients atteints d’insuffisance respiratoire due à un état septique et qui ne remplissent pas les critères de SDRA (109). Le volume courant cible initial est de 6 ml/kg de PIT ; un volume courant allant jusqu’à 8 ml/kg de PIT est autorisé en cas d’effets secondaires (par exemple, mauvaise synchronisation, pH <7,15). Une hypercapnie contrôlée est autorisée. Il existe des protocoles pour les équipements de ventilation (138). Une sédation profonde peut être nécessaire pour contrôler la pulsion respiratoire et atteindre le volume courant souhaité. Remarque concernant les enfants : Chez l’enfant, la pression plateau cible est moins élevée (<28 cm H2O), et un pH cible inférieur est autorisé (7,15-7,30). Les volumes courants doivent être adaptés à la sévérité de la maladie : 3-6 ml/kg de PIT en cas de compliance insuffisante de l’appareil respiratoire et 5-8 ml/kg de PIT lorsque la compliance est mieux préservée (139). Chez les patients adultes atteints de SDRA sévère (PaO2/FiO2 <150), il est recommandé de pratiquer la ventilation en décubitus ventral pendant 12 à 16 heures par jour. Remarques : 1. La ventilation en décubitus ventral est recommandée chez les patients adultes, de préférence à raison de 16 heures par jour. Elle peut être envisagée chez les patients pédiatriques atteints de SDRA sévère, mais les ressources en personnel et leurs compétences doivent être suffisantes pour pouvoir appliquer cette technique en toute sécurité. Des protocoles (y compris des vidéos) sont disponibles (140)(141). 2. Il n’existe que peu de données factuelles concernant le positionnement en décubitus ventral chez les femmes enceintes atteintes de SDRA. Il pourrait être envisagé en début de grossesse. Au troisième trimestre de la grossesse, le positionnement en décubitus latéral pourrait être bénéfique. Adopter une stratégie prudente pour l’administration de solutions de remplissage chez les patients atteints de SDRA sans hypoperfusion tissulaire qui ne répondent pas au remplissage vasculaire. Remarque concernant les adultes et les enfants : Ces recommandations figurent également dans d’autres lignes directrices internationales (109). Leur principale conséquence est de réduire la durée de la ventilation. Un exemple de protocole est disponible pour la mise en œuvre de ces recommandations (142). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -41- Chez les patients atteints de SDRA modéré ou sévère, il est suggéré de tenter une ventilation en pression expiratoire positive (PEP) élevée plutôt que basse, après évaluation du rapport bénéfices/risques. Dans le contexte de la COVID-19, nous suggérons de personnaliser la ventilation par PEP à condition que les effets (bénéfiques ou néfastes) et la pression motrice soient surveillés pendant la phase de titration. Remarques : 1. La titration de la PEP impose de comparer les effets bénéfiques (réduction de l’atélectraumatisme et amélioration du recrutement alvéolaire) et les risques (surdistension en fin d’inspiration causant des lésions pulmonaires, et plus forte résistance vasculaire pulmonaire). Il existe des tableaux permettant de titrer la PEP en fonction de la FiO2 nécessaire pour maintenir la SpO2 (143). Chez le jeune enfant, la PEP maximale est de 15 cm H2O. Une pression motrice élevée (pression plateau − PEP) pourrait être un facteur prédictif plus juste de forte mortalité chez les patients atteints de SDRA qu’un volume courant important ou une pression plateau élevée (144), mais il n’existe actuellement pas de données issues d’essais cliniques randomisés concernant les stratégies de ventilation qui ciblent la pression motrice. 2. Une stratégie connexe de manœuvres de recrutement repose sur l’administration épisodique de PPC à un niveau élevé (30-40 cm H2O), des augmentations progressives de la PEP à pression motrice constante ou élevée. Le rapport bénéfices/risques est comparable. L’utilisation d’une PEP élevée et de manœuvres de recrutement a été recommandée sous conditions dans une directive de pratique clinique. Pour la PEP, la directive s’appuyait sur une méta-analyse des données individuelles de patients (145) recueillies dans le cadre de trois essais contrôlés randomisés. Toutefois, un essai contrôlé randomisé réalisé ultérieurement avec une PEP élevée et des manœuvres de recrutement à haute pression prolongée a mis en évidence des effets néfastes, laissant penser que le protocole suivi dans cet essai devrait être évité (146). Il est suggéré de surveiller les patients pour identifier ceux qui répondent à l’application initiale d’une PEP élevée ou à un protocole différent de manœuvres de recrutement et d’arrêter ces interventions en l’absence de réponse (147). Chez les patients atteints de SDRA modéré ou sévère (PaO2/FiO2 <150), des bloqueurs neuromusculaires ne doivent pas être administrés en perfusion continue de manière systématique. Remarque : Un essai a montré que cette stratégie améliore la survie des patients adultes atteints de SDRA modéré à sévère (PaO2/FiO2 <150) sans entraîner de faiblesse notable (148). Cependant, un essai récent de plus grande ampleur a montré que l’utilisation d’un blocage neuromusculaire conjointement à une PEP élevée n’est pas associée à des bénéfices en matière de survie par comparaison avec une stratégie de sédation légère sans blocage neuromusculaire (149). Chez les patients (adultes et enfants) atteints de SDRA, le blocage neuromusculaire intermittent ou continu peut néanmoins être envisagé dans certaines situations : mauvaise synchronisation patient- ventilateur malgré la sédation, de sorte que la limite du volume courant ne peut être atteinte de façon certaine ; hypoxémie ou hypercapnie réfractaire. Ne pas débrancher le patient du ventilateur au risque d’entraîner une perte de PEP, une atélectasie et un risque accru d’infection des agents de santé. Remarques : 1. Utiliser des sondes endotrachéales d’aspiration en circuit fermé ; fermer le clamp de la canule lorsqu’une déconnexion est requise (par exemple pour le transfert du patient sur un ventilateur de transport). 2. Éviter l’hyperinflation manuelle et privilégier l’hyperinflation mécanique, si elle est indiquée (279). Si le patient produit une quantité excessive de sécrétions ou qu’il a des difficultés à les éliminer, envisager d’utiliser des techniques de désencombrement respiratoire. Ces techniques ne doivent être appliquées que si elles sont jugées appropriées sur le plan médical (279) et que des mesures de lutte anti-infectieuse appropriées sont en place. Remarques : 1. Un cycle actif de techniques respiratoires et de techniques de positionnement peut être utilisé pour optimiser l’oxygénation (150)(151). Les techniques de désencombrement respiratoire et de gestion des sécrétions incluent le positionnement assorti d’un drainage postural, les cycles actifs de techniques respiratoires, le traitement par pression expiratoire positive et les manœuvres de toux avec assistance ou stimulation (151). Ces techniques sont uniquement indiquées chez les patients présentant une hypersécrétion de mucus et ayant des difficultés à éliminer les sécrétions et chez les patients atteints de comorbidités respiratoires ou neuromusculaires (151). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -42- 2. Toutes les interventions visant à induire une toux afin de désencombrer les voies respiratoires sont susceptibles de générer des aérosols. Les précautions contre la transmission aérienne des agents pathogènes doivent donc être en place (voir le chapitre 7 sur la lutte anti-infectieuse) (68). Il est en outre recommandé d’utiliser des dispositifs jetables conçus pour un usage chez un patient unique (par exemple le dispositif de pression expiratoire positive). 3. Envisager un entraînement des muscles respiratoires chez les patients qui se rétablissent d’un état critique lorsqu’une faiblesse des muscles respiratoires est soupçonnée (151). 4. L’intervention précoce de l’équipe de réadaptation pluridisciplinaire est primordiale pour améliorer les résultats à court et long termes, en particulier chez les patients en état critique. Cela peut inclure des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des orthophonistes, des prestataires en santé mentale et psychosociale, des diététiciens et, dans les cas complexes, des spécialistes en médecine physique et de réadaptation. Cependant, la composition des personnels chargés de la réadaptation peut varier en fonction du contexte et de l’offre et dans différentes parties du monde. Dans les structures disposant d’une expertise en oxygénation extracorporelle (ECMO), envisager d’adresser les patients atteints d’hypoxémie réfractaire (par exemple, avec un ratio pression partielle en oxygène dans le sang artériel [PaO2] sur fraction inspirée en oxygène [FiO2] <50 mm Hg pendant 3 heures ou avec un ratio PaO2/FiO2 <80 mm Hg pendant >6 heures) malgré une stratégie de ventilation protectrice. Remarques : Un essai contrôlé randomisé sur l’utilisation de l’ECMO chez des patients adultes atteints de SDRA a été arrêté précocement sans mettre en évidence de différence statistiquement significative concernant le résultat principal de mortalité à 60 jours entre l’ECMO et la prise en charge médicale classique (notamment le décubitus ventral et le blocage neuromusculaire) (152). Cependant, l’ECMO était associée à un risque plus faible de survenue du critère composite de mortalité et de passage à l’ECMO (152). D’après une analyse bayésienne post-hoc de cet essai contrôlé randomisé, il est très probable que l’ECMO réduise la mortalité pour toute une série de postulats préalables (153). Dans une étude de cohorte menée chez des patients atteints de syndrome respiratoire du Moyen-Orient, l’ECMO était associée à une mortalité moins élevée que le traitement conventionnel (133). L’ECMO est un traitement consommateur de ressources, qui ne doit être proposé que dans les centres experts prenant en charge suffisamment de cas pour maintenir cette expertise et dont le personnel et les ressources sont suffisants pour appliquer les mesures requises de lutte anti-infectieuse (154)(155). Chez l’enfant, l’ECMO peut également être envisagée en présence d’un SDRA sévère. Des données factuelles de haute qualité en faveur d’un effet bénéfique font cependant défaut (139). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -43- 12. Prise en charge de la COVID-19 avec état critique : choc septique Chez les patients hospitalisés en état critique, la mortalité varie considérablement dans différentes séries de cas examinées pendant la pandémie. Les recommandations suivantes reprennent les normes internationales actuelles pour la prise en charge de l’état septique, quelle qu’en soit la cause (109). Info-capsule Le chapitre 14 (Prévention des complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique) inclut une nouvelle recommandation concernant l’utilisation des bouquets de soins existants. Identifier un choc septique chez l’adulte lorsqu’une infection est suspectée ou confirmée ET qu’il est nécessaire d’administrer des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥65 mm Hg ET que le taux d’acide lactique est ≥2 mmol/l, en l’absence d’hypovolémie (voir le Tableau 6.3). Identifier le choc septique chez les enfants présentant une hypotension (PAS <5e centile ou >2 écarts types au-dessous de la pression normale pour l’âge) ou au moins deux des signes suivants : altération de l’état mental ; bradycardie ou tachycardie (FC <90 bpm ou >160 bpm chez le nourrisson, et FC<70 bpm ou >150 bpm chez l’enfant) ; allongement du temps de remplissage capillaire (>2 secondes) ou pouls faible ; tachypnée ; marbrures cutanées, ou peau froide ou éruption pétéchiale ou purpurique ; taux élevé d’acide lactique ; oligurie ; hyperthermie ou hypothermie (voir le Tableau 6.3). Remarques : 1. Si la mesure du taux d’acide lactique n’est pas disponible, définir l’état de choc sur la base de la pression artérielle (c’est-à-dire de la PAM) et des signes cliniques d’hypoperfusion. 2. Les soins habituels reposent sur la détection précoce des signes d’état de choc et l’instauration immédiate des traitements suivants, dans un délai d’une heure après cette détection : traitement antimicrobien et administration d’un bolus liquidien et de vasopresseurs pour traiter l’hypotension (109). L’utilisation d’un cathéter veineux central et de cathéters artériels dépendra des ressources disponibles et des besoins de chaque patient. Des lignes directrices détaillées issues de la campagne « Survivre à l’état septique » et de l’OMS sont disponibles pour la prise en charge du choc septique chez l’adulte (109) et chez l’enfant (104)(110). D’autres schémas de prise en charge liquidienne chez l’adulte et chez l’enfant sont proposés en situation de ressources limitées (156)(157). Pour la réanimation d’un adulte en choc septique, administrer 250 à 500 ml de solution cristalloïde en bolus rapide au cours des 15 à 30 premières minutes. Pour la réanimation d’un enfant en choc septique, administrer 10 à 20 ml de solution cristalloïde en bolus par kilogramme de poids corporel au cours des 30 à 60 premières minutes. La réanimation liquidienne peut entraîner une surcharge liquidienne, notamment une insuffisance respiratoire, en particulier en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Si le patient ne répond pas à l’épreuve de remplissage ou si des signes de surcharge liquidienne apparaissent (par exemple, une distension des veines jugulaires, des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire, un œdème pulmonaire à l’imagerie ou une hépatomégalie), réduire ou interrompre l’administration de liquides. Cette mesure est particulièrement importante chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire hypoxémique. Remarques : 1. Les solutions cristalloïdes comprennent le sérum physiologique et la solution de lactate de Ringer. 2. Déterminer le besoin en bolus liquidiens supplémentaires (250-500 ml chez l’adulte ; 10-20 ml/kg chez l’enfant) en fonction de la réponse clinique et de l’amélioration des objectifs de perfusion, et chercher à nouveau des signes de surcharge hydrique après chaque bolus. Ces objectifs incluent : PAM >65 mm Hg, ou objectifs adaptés à l’âge chez l’enfant ; diurèse >0,5 ml/kg/h chez l’adulte et 1 ml/kg/h chez l’enfant ; et amélioration des marbrures cutanées et de la perfusion des extrémités, du remplissage capillaire, de la fréquence cardiaque, du niveau de conscience et du taux d’acide lactique. 3. Une fois la réanimation initiale terminée, et en fonction des ressources et de l’expérience disponibles localement, le volume à administrer pourra être ajusté en se fondant sur l’utilisation d’indices dynamiques de la réponse au remplissage vasculaire (109). Ces indices comprennent le lever de jambes passif, les épreuves de remplissage avec mesures séquentielles du volume d’éjection systolique ou les variations de la pression systolique, de la pression pulsée, du diamètre de la veine cave inférieure ou du volume d’éjection systolique en réponse aux changements de la pression intrathoracique lors de la ventilation mécanique. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -44- 4. Chez la femme enceinte, la compression de la veine cave inférieure peut entraîner une diminution du retour veineux et de la précharge cardiaque, et provoquer une hypotension. Pour cette raison, il est parfois nécessaire de placer en décubitus latéral les femmes enceintes qui présentent un état septique et/ou un choc septique, afin de libérer la veine cave inférieure (158). 5. Les essais cliniques en situation de ressources limitées comparant l’utilisation de stratégies de remplissage énergiques et conservatrices suggèrent que la mortalité est plus élevée chez les patients traités par des thérapies liquidiennes énergiques (156)(157). Pour connaître la stratégie initiale de prise en charge de l’état de choc en situation de ressources limitées, se reporter au document de l’OMS/du CICR Basic emergency care (module Shock) (en anglais) (84). Ne pas administrer de cristalloïdes hypotoniques, d’amidons ou de gélatines pour la réanimation. Remarque : Par comparaison aux cristalloïdes, les amidons sont associés à une augmentation du risque de décès et d’insuffisance rénale aiguë. Les effets des gélatines sont moins évidents, mais elles sont plus chères que les cristalloïdes (109)(159). Les solutions hypotoniques (par opposition aux solutions isotoniques) augmentent moins efficacement le volume intravasculaire. Les lignes directrices « Survivre à l’état septique » suggèrent également d’utiliser de l’albumine pour la réanimation des patients qui ont besoin de quantités importantes de cristalloïdes, mais cette recommandation conditionnelle est fondée sur des données factuelles de faible qualité (109). Chez l’adulte, administrer des vasopresseurs si l’état de choc persiste pendant ou après la réanimation liquidienne. La cible initiale est une PAM ≥65 mm Hg chez l’adulte et une amélioration des marqueurs de la perfusion. Chez l’enfant, administrer des vasopresseurs en cas de signes évidents de surcharge hydrique ou si les signes suivants persistent après deux bolus liquidiens : • signes d’état de choc, par exemple altération de l’état mental ; • bradycardie ou tachycardie (FC <90 bpm ou >160 bpm chez le nourrisson, et FC <70 bpm ou >150 bpm chez l’enfant) ; • temps de remplissage capillaire prolongé (>2 secondes) ou pouls faible ; • tachypnée ; marbrures cutanées, ou peau froide ou éruption pétéchiale ou purpurique ; taux élevé d’acide lactique ; oligurie persistante après deux bolus répétés ; • ou cibles de pression artérielle adaptée à l’âge non atteintes (110). Remarques : 1. Le moyen le plus sûr d’administrer des vasopresseurs (c’est-à-dire la norépinéphrine, l’épinéphrine, la vasopressine et la dopamine) consiste à utiliser un cathéter veineux central en assurant un débit strictement contrôlé ; mais il est également possible de les administrer sans risque par perfusion intraveineuse périphérique (160) ou par perfusion intra-osseuse. Contrôler fréquemment la pression artérielle et ajuster la dose de vasopresseurs au minimum nécessaire pour maintenir une bonne perfusion et prévenir les effets secondaires. Une étude récente suggère que chez l’adulte âgé de 65 ans ou plus, une PAM cible de 60 à 65 mm Hg est équivalente à une PAM cible ≥65 mm Hg (161). 2. La norépinéphrine est considérée comme le traitement de première intention chez l’adulte ; on peut lui adjoindre de l’épinéphrine ou de la vasopressine pour atteindre la PAM cible. En raison du risque de tachyarythmie, l’utilisation de la dopamine doit être réservée aux quelques patients qui présentent un faible risque de tachyarythmie ou une bradycardie. 3. Chez l’enfant, l’épinéphrine est considérée comme le traitement de première intention, et la norépinéphrine peut être ajoutée en cas de persistance de l’état de choc malgré l’administration d’une dose optimale d’épinéphrine (110). Si l’on ne dispose pas d’un cathéter veineux central, les vasopresseurs peuvent être administrés par perfusion intraveineuse périphérique dans une grosse veine, sous réserve d’exercer une surveillance étroite pour détecter tout signe d’extravasation et de nécrose tissulaire. En cas d’extravasation, arrêter la perfusion. Les vasopresseurs peuvent aussi être administrés par perfusion intra-osseuse. Si des signes d’hypoperfusion ou d’anomalies de la fonction cardiaque persistent malgré l’obtention d’une PAM adéquate grâce au remplissage vasculaire et à l’administration de vasopresseurs, envisager l’administration d’un traitement inotrope, par exemple de la dobutamine. Remarque : Aucun essai contrôlé randomisé n’a comparé les résultats cliniques obtenus avec la dobutamine et avec un placebo. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -45- 13. Prévention des complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique Info-capsule La première recommandation de ce chapitre, inédite, porte sur l’utilisation des bouquets de soins existants. La troisième recommandation, également inédite, concerne l’utilisation d’anticoagulants à des fins thromboprophylactiques. Recommandation conditionnelle Chez les patients atteints de COVID-19 avec état critique, sous ventilation mécanique invasive ou non, nous suggérons d’utiliser les bouquets de soins existants (définis comme au moins trois pratiques fondées sur des données probantes appliquées ensemble et de manière systématique pour améliorer les soins ; voir des exemples dans la section « Des données probantes à la prise de décisions »), choisis localement au niveau de l’hôpital ou de l’unité de soins intensifs (USI) et si nécessaire adaptés aux circonstances locales (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). Informations pratiques Le groupe a formulé une recommandation conditionnelle en faveur des bouquets de soins chez les patients COVID-19 avec état critique. Les bouquets de soins existants pour les patients en état critique visent notamment à atténuer le délire et à améliorer l’état cognitif et le sommeil (voir [162] ; d’autres informations sont disponibles, en anglais, sur le site https://www.icudelirium.org/medical-professionals/overview), à prévenir la pneumonie sous ventilation assistée (163), à traiter l’état septique (voir http://links.lww.com/CCM/C326) et à prévenir l’infection du cathéter veineux central (164) et les escarres (https://www.nice.org.uk/guidance/cg179). Les données observationnelles ont montré une corrélation variable entre les composants de certains bouquets et les résultats importants pour les patients (165). Les composants des bouquets de soins pourraient évoluer avec l’enrichissement de la base de connaissances même lorsque ces bouquets ont été validés. Les bouquets susceptibles d’entraîner une forte adhésion doivent être privilégiés dans les hôpitaux ou en USI. Incertitudes Le suivi de plusieurs essais contrôlés randomisés menés auprès de patients atteints de COVID-19 est en cours. Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Quelques effets bénéfiques Les preuves indirectes obtenues chez des patients exempts de COVID-19 laissent supposer que certains bouquets de soins pourraient améliorer des résultats importants pour les patients, tels que la mortalité, mais les effets varient en fonction du bouquet considéré et de la population ciblée. Le degré de fiabilité des données probantes est généralement faible à très faible. Des exemples de bouquets de soins applicables aux cas critiques sont disponibles dans l’onglet Informations pratiques et dans la revue des publications par la Collaboration Cochrane présentée dans l’annexe Web. L’effet sur d’autres résultats est incertain. Les effets néfastes potentiels des bouquets de soins incluent la charge administrative liée à leur mise en œuvre initiale, à la formation continue et au suivi des performances (fiabilité très faible). Fiabilité des données probantes Faible L’examen des données factuelles a consisté en une lecture rapide des publications par la Collaboration Cochrane, complétée des références fournies par les membres du groupe. La revue systématique Cochrane a identifié des données probantes en faveur d’une réduction de la mortalité après la mise en œuvre des bouquets de soins chez les patients en état critique, avec une fiabilité très faible. Les références supplémentaires ont fourni des données factuelles en faveur d’effets importants sur la mortalité des bouquets de soins visant à atténuer le délire (162), à prévenir la pneumonie sous ventilation assistée (163), à traiter l’état septique (http://links.lww.com/CCM/C326) et à prévenir les infections du cathéter veineux central (164) et les escarres (https://www.nice.org.uk/guidance/cg179), avec une fiabilité faible à très faible. Toutes les preuves examinées étaient indirectes et provenaient de populations de patients non-COVID-19. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -46- Préférences et valeurs Pas de grande variabilité attendue S’appuyant sur les valeurs et préférences convenues, le groupe a déduit que la majorité des patients bien informés souhaiteraient bénéficier des bouquets de soins, après adaptation aux circonstances locales et à leur situation particulière, compte tenu de la fiabilité faible à très faible des arguments laissant supposer une baisse de la mortalité et du très faible risque d’effets néfastes. Ressources et autres considérations Considérations importantes L’adaptation de certaines pratiques intégrées dans les bouquets de soins pourra être nécessaire pour assurer leur mise en œuvre dans toutes les situations, en fonction de leur contenu. Ainsi, une mobilisation et une réadaptation précoces intégrées dans un bouquet de soins visant à réduire le délire peuvent imposer une formation supplémentaire, et la pose d’une voie centrale peut nécessiter de placer plusieurs serviettes stériles ou une blouse stérile sur le patient lorsque la structure ne dispose pas de champs opératoires stériles de grande taille. Justification Lorsqu’il est passé des données factuelles à la recommandation conditionnelle en faveur des bouquets de soins chez les patients COVID-19 avec état critique, le groupe a mis en avant la fiabilité faible à très faible des données probantes à l’appui d’une baisse de la mortalité ainsi que les charges administratives possibles liées à la mise en œuvre. Le groupe a admis que le personnel de l’hôpital ou de l’USI pouvait effectuer une sélection parmi les bouquets de soins existants et les adapter aux circonstances locales, si nécessaire, en fonction des ressources disponibles et de la faisabilité. Le groupe a estimé que les critères d’accessibilité et d’impact sur l’équité en santé n’influeraient pas sur cette recommandation. Il n’avait pas connaissance d’études en cours portant sur les bouquets de soins dans la population de patients COVID-19 avec état critique. Analyses de sous-groupes Le groupe n’a trouvé aucun élément se rapportant à la question des effets de sous-groupe entre les patients atteints à divers degrés de gravité ou entre les enfants et les adultes. En d’autres termes, la recommandation conditionnelle s’applique à tous ces sous-groupes. Applicabilité Populations particulières Aucune des études examinées portant sur des bouquets de soins n’incluait d’enfants. Par conséquent, la possibilité d’appliquer cette recommandation aux enfants est incertaine. Toutefois, le groupe a estimé que la mise en œuvre des bouquets de soins pertinents pour les enfants atteints de COVID-19 aurait des effets comparables à ceux observés chez l’adulte. De même, le groupe a conclu que la recommandation s’applique aux femmes enceintes. Question clinique/PICO Population : patients atteints de COVID-19 et de syndrome de détresse respiratoire aiguë ou de pneumonie virale, en état critique, hospitalisés en USI, avec ou sans ventilation invasive. Populations pédiatrique (<18 ans) et adulte (≥18 ans). Intervention : bouquets de soins validés existants*, choisis localement dans l’hôpital ou l’USI, adaptés aux circonstances locales et considérés appropriés pour les patients atteints de COVID-19, comme précisé ci-dessus. *Un bouquet de soins est défini comme au moins trois pratiques fondées sur des données probantes appliquées ensemble et de manière systématique pour améliorer les soins. Comparaison : absence d’utilisation des bouquets de soins existants Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -47- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Soins habituels Intervention Positionnement en décubitus ventral des patients éveillés + soins habituels Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Mortalité (essais randomisés) à 6 mois Risque relatif 0,75 (IC à 95 % : 0,53-1,06) D’après les données de 180 patients provenant d’une étude (contrôlée randomisée) 489 pour 1000 367 pour 1000 Très faible En raison du caractère indirect très marqué et d’imprécisions très importantes 1 Les bouquets de soins appliqués en USI pourraient réduire la mortalité. Différence : -122 pour 1000 (IC à 95 % : [-259 ; +29]) Mortalité (études d’observa- tion) à 28 jours ou jusqu’à la sortie de l’hôpital Risque relatif 0,75 (IC à 95 % : 0,65-0,86) D’après les données de 1258 patients provenant de 7 études (d’observation [non randomisées]) 359 pour 1000 269 pour 1000 Très faible En raison du caractère indirect très marqué et d’imprécisions très importantes 1 Les bouquets de soins appliqués en USI pourraient réduire la mortalité. Différence : -90 pour 1000 (IC à 95 % : [-126 ; -50]) Charge administrative D’après les données de 0 patient provenant de 0 étude Très faible Les bouquets de soins peuvent être associés à une charge administrative non négligeable. Empiètement sur l’autonomie des médecins D’après les données de 0 patient provenant de 0 étude Très faible Les bouquets de soins peuvent être associés à un empiètement sur l’autonomie des médecins. 1. Disparités : mineures. Caractère indirect : une part très importante des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. 2. Disparités : mineures. Caractère indirect : une part très importante des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. La coagulopathie est fréquente chez les patients atteints d’une forme grave de COVID-19, et des cas de thromboembolie veineuse et artérielle ont été signalés (27)(28)(166)(167)(168). Surveiller les patients atteints de COVID-19 pour détecter tout signe ou symptôme évocateur d’une thromboembolie, telle qu’un accident vasculaire cérébral, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou un syndrome coronarien aigu. En cas de suspicion clinique, appliquer immédiatement les stratégies appropriées de diagnostic et de prise en charge. Thromboprophylaxie Recommandation conditionnelle Chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19, en l’absence d’une indication établie pour augmenter la dose d’anticoagulants, nous suggérons d’administrer des anticoagulants aux doses thromboprophylactiques habituelles plutôt qu’à des doses thérapeutiques ou intermédiaires (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -48- Informations pratiques La posologie thérapeutique d’anticoagulants correspond à la dose utilisée pour traiter la thromboembolie veineuse aiguë. La posologie intermédiaire est souvent interprétée comme le double de la dose thromboprophylactique habituelle. Le groupe a formulé une recommandation conditionnelle en faveur de la posologie thromboprophylactique habituelle d’anticoagulants chez les patients atteints de COVID-19 ne présentant aucune indication établie pour recevoir une dose supérieure. Aucun suivi n’est nécessaire chez les patients recevant la posologie thromboprophylactique habituelle d’anticoagulants, en dehors d’une surveillance de la numération plaquettaire après un délai de cinq à sept jours si l’héparine non fractionnée est utilisée. La posologie doit être ajustée en fonction du poids corporel ou de l’IMC et de la fonction rénale, conformément aux protocoles locaux. Par exemple, en cas d’insuffisance rénale, le patient doit recevoir de l’héparine non fractionnée ou une dose réduite d’héparine de bas poids moléculaire. Posologie thromboprophylactique habituelle proposée : Énoxaparine 40 mg par injection sous-cutanée toutes les 24 heures : - Les posologies prophylactiques (non ajustées sur le poids) chez les personnes de faible poids corporel (<45 kg pour les femmes, <57 kg pour les hommes) peuvent augmenter le risque de saignement. Une observation clinique attentive est conseillée. - IMC >40 kg/m2 ou poids >120 kg : énoxaparine 40 mg par injection sous-cutanée toutes les 12 heures. Héparine non fractionnée 5000 unités par injection sous-cutanée toutes les 8 ou 12 heures : - IMC >40 kg/m2 ou poids >120 kg : 7500 unités toutes les 12 heures ou 5000 unités toutes les 8 heures. Tinzaparine 4500 unités/jour si IMC <40 kg/m2 ou poids <120 kg ; 9000 unités/jour si IMC >40 kg/m2 ou poids >120 kg. Daltéparine 5000 unités/jour si IMC <40 kg/m2 ou poids <120 kg ; 5000 unités toutes les 12 heures si IMC >40 kg/m2 ou poids>120 kg. Fondaparinux 2,5 mg par injection sous-cutanée toutes les 24 heures. L’énoxaparine et l’héparine non fractionnée figurent toutes les deux dans la Liste modèle OMS des médicaments essentiels. L’énoxaparine présente l’avantage d’être administrée une seule fois par jour. La thromboprophylaxie standard devrait être maintenue jusqu’à la sortie de l’hôpital. Si la posologie thérapeutique est prescrite, les cliniciens doivent être sensibilisés au risque accru de saignement, notamment d’hémorragie grave nécessitant une transfusion (par exemple, gastro-intestinale) ou de saignement cliniquement significatif même si aucune transfusion n’est requise (par exemple, intracrânien). Cette augmentation des risques peut également apparaître à la posologie intermédiaire d’anticoagulants, notamment s’il existe d’autres facteurs de risque de saignement concomitants. La thrombopénie induite par l’héparine associée à une thrombose figure également parmi les risques liés à l’héparine non fractionnée et, dans une moindre mesure, à l’héparine de bas poids moléculaire. Les anticoagulants potentiels pouvant être administrés aux posologies thérapeutique et intermédiaire incluent l’héparine de bas poids moléculaire, l’héparine non fractionnée, les anticoagulants oraux directs et le fondaparinux. Les facteurs influant sur le choix de l’agent incluent la possibilité d’un suivi en laboratoire (requis pour l’héparine non fractionnée), le besoin d’une réversibilité rapide (en faveur de l’héparine non fractionnée), la présence d’un dysfonctionnement rénal sévère (en faveur de l’héparine non fractionnée), l’interaction avec d’autres médicaments utilisés pour traiter la COVID-19 (en particulier pour les anticoagulants oraux directs), la commodité (moindre avec l’héparine non fractionnée, meilleure avec les anticoagulants oraux directs) et la suspicion de thrombopénie induite par l’héparine (en faveur du fondaparinux ou des anticoagulants oraux directs). En cas d’administration d’anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire, le taux de créatinine de référence, la numération plaquettaire, le temps de prothrombine ou le rapport normalisé international et le temps de céphaline doivent être mesurés. Le temps de céphaline ou les taux d’anti-facteur Xa et, dans l’idéal, la numération plaquettaire, doivent être surveillés chez les patients recevant la posologie thérapeutique d’héparine non fractionnée. Chez les patients recevant de la warfarine, une surveillance du rapport normalisé international est nécessaire. Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Effets néfastes importants Les anticoagulants administrés à dose thérapeutique ou intermédiaire, par rapport à la dose prophylactique, pourraient réduire la mortalité (fiabilité très faible) et le risque d’embolie pulmonaire, mais augmentent probablement le risque d’hémorragie grave (fiabilité moyenne pour l’anticoagulation à des fins thérapeutiques ; fiabilité faible pour les anticoagulants administrés à une dose intermédiaire). Les effets sur d’autres résultats sont incertains. Il y a de fortes chances pour que la réduction absolue des risques de mortalité et d’embolie pulmonaire et l’augmentation absolue du risque d’hémorragie grave soient plus marquées chez les patients dont l’état est grave ou critique en raison de la COVID-19. Chez ces patients, le risque initial de présenter ces complications pourrait être plus élevé que chez ceux atteints d’une forme bénigne ou modérée de la maladie. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -49- Fiabilité des données probantes Très faible Concernant la réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire, le groupe a jugé très faible la fiabilité des arguments en faveur de l’administration des anticoagulants à une dose thérapeutique ou intermédiaire en raison d’imprécisions importantes (les intervalles de confiance s’étendaient des effets bénéfiques importants aux effets néfastes importants) et du risque de biais (facteur de confusion dans les études d’observation ; pas d’essais randomisés). Pour la prévention des hémorragies graves, le groupe a estimé que la fiabilité des éléments en faveur d’une posologie thromboprophylactique standard, par rapport à l’administration d’anticoagulants à des doses thérapeutiques, était modérée. Cette opinion reposait sur la faible fiabilité des données obtenues lors des études d’observation sur la COVID-19, qui a été revue à la hausse (fiabilité moyenne) en raison des nombreuses preuves indirectes à faible risque de biais (essais randomisés portant sur l’administration de doses thérapeutiques d’anticoagulants dans d’autres indications). La fiabilité des éléments en faveur de la prévention des hémorragies graves a été jugée faible lorsque l’administration d’anticoagulants à des doses thromboprophylactiques standard était comparée aux doses intermédiaires. Le groupe a reconnu que la publication, dans les mois à venir, des comptes rendus des essais randomisés encore en cours comparant l’administration d’anticoagulants à des doses intermédiaires ou thérapeutiques aux doses thromboprophylactiques habituelles devrait très probablement améliorer la fiabilité des données probantes et pourrait conduire à une révision des recommandations. Préférences et valeurs Pas de grande variabilité attendue La majorité des membres du groupe a déduit que la plupart des patients bien informés ne souhaiteraient pas recevoir des anticoagulants à des doses thérapeutiques ou intermédiaires compte tenu de la très faible fiabilité des éléments en faveur d’une réduction possible de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire et de la faible fiabilité (pour les doses intermédiaires) ou de la fiabilité moyenne (pour les doses thérapeutiques) des éléments suggérant une augmentation du risque d’hémorragie grave. Une minorité des membres du groupe estimait que certains patients bien informés opteraient pour recevoir des anticoagulants à des doses intermédiaires compte tenu de la très faible fiabilité des éléments en faveur d’une réduction possible de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire et de la faible fiabilité des éléments suggérant une augmentation du risque d’hémorragie grave. Ressources et autres considérations Considérations importantes L’héparine sodique non fractionnée et les héparines de bas poids moléculaire telles que l’énoxaparine sont relativement économiques et figurent dans la Liste modèle OMS des médicaments essentiels ; cependant, leur disponibilité est variable. Des pénuries peuvent limiter l’offre d’héparines de bas poids moléculaires dans certaines situations. En situation de ressources limitées, la prise en charge des complications hémorragiques chez les patients recevant des anticoagulants à une posologie supérieure à celle utilisée en thromboprophylaxie standard peut être difficile en raison des capacités restreintes en tests de coagulation et produits de transfusion. Justification Lorsqu’il est passé des données factuelles à la recommandation conditionnelle d’administrer des anticoagulants aux doses thromboprophylactiques habituelles chez les patients atteints d’une forme modérée, grave ou critique de la COVID-19, le groupe a mis l’accent sur la très faible fiabilité des éléments à l’appui d’une réduction de la mortalité ou du risque d’embolie pulmonaire avec les doses plus fortes d’anticoagulants. Le groupe a reconnu que les éléments à l’appui d’une augmentation du risque d’hémorragie grave provenaient essentiellement d’études sur les doses thérapeutiques plutôt qu’intermédiaires d’anticoagulants. Les membres du groupe ont prévu une variabilité des valeurs et préférences des patients et ont estimé que d’autres facteurs contextuels, notamment les considérations relatives aux ressources, l’accessibilité, la faisabilité et l’incidence sur l’équité en santé, n’auraient pas d’influence sur la recommandation. Le groupe a reconnu que les essais randomisés en cours devraient considérablement enrichir la base de connaissances durant les mois à venir. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -50- Analyses de sous-groupes Le groupe n’a trouvé aucun élément se rapportant à la question des effets de sous-groupe entre les patients atteints à divers degrés de gravité, entre les enfants et les adultes, et pour différents schémas thérapeutiques d’anticoagulants (agent, dose et durée), et n’a donc formulé aucune recommandation par sous-groupe. En d’autres termes, la recommandation conditionnelle s’applique à tous ces sous-groupes. Applicabilité Populations particulières Aucune des études n’incluait d’enfants. Par conséquent, la possibilité d’appliquer cette recommandation aux enfants est incertaine. Néanmoins, le groupe n’estimait pas que les enfants atteints de COVID-19 réagiraient différemment à une posologie thérapeutique ou intermédiaire d’anticoagulants. Une étude d’observation incluant des femmes enceintes a mis en évidence des éléments en faveur d’une réduction possible de la mortalité, avec une très faible fiabilité. Le groupe a estimé que les femmes enceintes seraient exposées à un risque d’augmentation des saignements comparable à celui du reste de la population. Le groupe a donc conclu que la recommandation s’applique aux femmes enceintes. Lors de la grossesse, les anticoagulants sans danger pour le fœtus incluent l’héparine non fractionnée et l’héparine de bas poids moléculaire, qui ne traversent pas la barrière placentaire. Question clinique/PICO Population : patients hospitalisés sans indication pour une anticoagulation thérapeutique Intervention : anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire Comparaison : anticoagulants à la posologie prophylactique Résumé Ce tableau récapitulatif des résultats a été généré à partir d’une revue systématique évolutive (www.hematology.org/COVIDguidelines), sur la base des données consultées le 1er décembre 2020. Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Anticoagulants à la posologie prophylactique Intervention Anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Mortalité à 14 jours Rapport de risques 0,86 (IC à 95 % : 0,73-1,07) D’après les données de 2626 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) Différence : -19 (IC à 95 % : [-38 ; +3]) Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions très importantes 1 L’administration d’anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire pourrait réduire la mortalité. Embolie pulmonaire à 14-28 jours Odds ratio 0,09 (IC à 95 % : 0,02-0,57) D’après les données de 82 patients provenant d’une étude (d’observation [non randomisée]) Différence : -16 (IC à 95 % : [-15 ; -7]) Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions très importantes 2 L’administration d’anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire pourrait réduire le risque d’embolie pulmonaire. Hémorragie grave à 4-12 jours (d’observation [non randomisée]) L’estimation des effets était comprise entre un OR de 1,42 (cas et témoins appariés) et 3,89 (cohorte rétrospective). Les différences de risque étaient comprises entre : -7 pour 1000 et +46 pour 1000 Modérée Fiabilité revue à la hausse, car l’effet aurait été réduit par tous les facteurs de confusion plausibles 3 L’administration d’anticoagulants à la posologie thérapeutique ou intermédiaire augmente probablement la survenue d’hémorragies graves. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -51- 1. Risque de biais : très élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. 2. Risque de biais : très élevé. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : très importantes. Biais de publication : faible. 3. Disparités : mineures. Caractère indirect : une faible part des informations. Imprécisions : négligeables. Biais de publication : faible. Fiabilité revue à la hausse : l’effet aurait été réduit par tous les facteurs de confusion plausibles. Revalorisation par rapport à une fiabilité faible en raison du grand nombre de preuves indirectes pertinentes. Info-capsule Le Tableau 13.1 illustre les interventions visant à prévenir les complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique. Ces interventions se fondent sur les lignes directrices « Survivre à l’état septique » (109) et sur d’autres lignes directrices (163)(169)(170)(171), et se limitent généralement à des recommandations réalisables reposant sur des données factuelles de qualité. Les publications récentes encouragent le maintien des meilleures pratiques pendant la flambée épidémique de COVID-19 (172). Pour accéder à des outils pratiques facilitant leur mise en œuvre, voir le document de l’OMS Clinical care for severe acute respiratory infection toolkit: COVID-19 adaptation (en anglais) (85). Tableau 13.1 Interventions visant à prévenir les complications chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés et en état critique Résultat prévu Interventions Réduction du nombre de jours de ventilation mécanique invasive • Appliquer des protocoles de sevrage prévoyant une évaluation quotidienne de l’aptitude du patient à respirer spontanément • Réduire le plus possible la sédation continue ou intermittente, en ciblant des points de fin de titrage spécifiques (sédation légère, sauf contre-indication) ou par une interruption journalière de la perfusion continue des sédatifs • Procéder à une mobilisation précoce • Mise en œuvre des interventions ci-dessus sous la forme d’un bouquet de soins (peut également réduire le délire), tel que l’ensemble ABCDE (pour Awakening and Breathing Coordination, Delirium assessment/management, and Early mobility –  réveil et coordination de la respiration, évaluation/prise en charge du délire et mobilisation précoce) Réduction de l’incidence de la pneumopathie acquise sous ventilation • Favoriser l’intubation orale, qui est préférable à l’intubation nasale chez les adolescents et chez les adultes • Maintenir le patient en position semi-couchée (tête de lit surélevée de 30º à 45º) • Utiliser un système d’aspiration en circuit fermé ; vider régulièrement la tubulure et jeter le condensat • Utiliser un nouveau circuit de ventilateur pour chaque patient ; une fois le patient ventilé, changer le circuit s’il est souillé ou endommagé, mais pas systématiquement • Remplacer l’échangeur de chaleur et d’humidité lorsqu’il ne fonctionne pas convenablement, lorsqu’il est souillé, ou tous les cinq à sept jours Réduction de l’incidence des infections sanguines liées au cathéter • Utiliser une liste de contrôle, un observateur vérifiant en temps réel que chaque étape nécessaire à une insertion stérile a été réalisée ; cette liste servira à rappeler quotidiennement que le cathéter doit être retiré s’il n’est plus requis Réduction de l’incidence des escarres • Retourner le patient toutes les deux heures Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -52- Réduction de l’incidence de l’ulcère de stress et des saignements gastro- intestinaux • Instaurer une nutrition entérale précoce (dans les 24 à 48 heures suivant l’admission) • Chez les patients qui présentent des facteurs de risque de saignements gastro- intestinaux, administrer des antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine ou des inhibiteurs de la pompe à protons. Les facteurs de risque des saignements gastro- intestinaux incluent une ventilation mécanique pendant ≥48 heures, la coagulopathie, un traitement substitutif de l’insuffisance rénale, une maladie hépatique, la présence de plusieurs comorbidités et un score de défaillance d’organes élevé Réduction de l’apparition d’une résistance aux antimicrobiens • Appliquer des protocoles de réduction progressive de la posologie dès que le patient est stable sur le plan clinique et qu’il ne présente plus de signes d’infection bactérienne Réduction de l’apparition des effets indésirables des médicaments • Exposer le patient à un traitement antimicrobien empirique pendant la durée la plus courte possible pour éviter la néphrotoxicité et les autres effets secondaires liés à l’utilisation inutile d’antimicrobiens Promotion de la prescription et de l’utilisation appropriées d’antimicrobiens pendant la pandémie de COVID-19 (173) • Lorsqu’il n’existe qu’une faible suspicion d’infection bactérienne, ne pas prescrire d’antibiotiques aux cas suspects ou confirmés de COVID-19, pour éviter les effets secondaires à court terme des antibiotiques chez le patient et les conséquences néfastes à long terme d’une hausse de la résistance aux antimicrobiens Effets indésirables des médicaments Les nombreux effets secondaires cliniquement significatifs des médicaments susceptibles d’être utilisés pour prendre en charge la COVID-19 doivent être pris en compte, tout comme les interactions médicamenteuses. Ces effets secondaires et interactions peuvent influer sur les symptômes de la COVID-19 (notamment sur les fonctions respiratoire, cardiaque, immunitaire, mentale et neurologique). Les effets pharmacocinétiques comme pharmacodynamiques doivent être pris en compte. Remarques : 1. Les interactions médicamenteuses et effets secondaires potentiels pertinents pour les symptômes de la COVID-19 incluent la sédation, la cardiotoxicité par allongement de l’intervalle QTc et la dépression respiratoire, qui peuvent dépendre de la dose (c’est-à-dire augmenter avec la dose). Les médicaments présentant des effets délétères dépendants de la dose doivent donc être utilisés à la dose minimale efficace et pendant la plus courte durée possible. 2. Utiliser les médicaments qui présentent le moins de risques d’interactions possible avec les autres médicaments que le patient pourrait recevoir. Les médicaments psychotropes ayant des propriétés sédatives, tels que les benzodiazépines, peuvent dégrader la fonction respiratoire. Certains médicaments psychotropes allongent l’intervalle QTc (par exemple, certains antipsychotiques et certains antidépresseurs). Utiliser les médicaments qui présentent le moins de risques possible d’effets secondaires susceptibles d’aggraver les symptômes de la COVID-19, notamment la sédation, les symptômes respiratoires ou cardiaques, le risque de fièvre ou d’autres troubles immunologiques ou encore les anomalies de la coagulation. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -53- 14. Syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) chez les enfants atteints de COVID-19 [nouveau chapitre] Cette section présente les informations que le groupe a demandées et utilisées pour formuler ses recommandations sur les corticostéroïdes chez les enfants hospitalisés atteints de COVID-19 âgés de 0 à 18 ans qui satisfont la définition clinique normalisée du PIMS (voir les définitions normalisées dans l’annexe 5). Résultats prioritaires Pour les recommandations précédentes, les membres du groupe ont priorisé les résultats (classement de 9 [hautement important] à 1 [pas important]) chez les patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19, en prenant en compte leur point de vue (Tableau 2.1). Le groupe a conclu que les valeurs et préférences chez les enfants et les adolescents atteints de PIMS pouvaient différer de celles qui avaient été appliquées dans les recommandations précédentes. Un nouvel exercice ciblé de priorisation des résultats a été mené (Tableau 14.1). Cette nouvelle priorisation des résultats a été utilisée pour mettre à jour la méta-analyse. Valeurs et préférences Pour ces nouvelles recommandations relatives au PIMS, la majorité des membres du groupe ont déduit que la plupart des patients bien informés, ainsi que leur famille, souhaiteraient recevoir un agent thérapeutique en complément des soins de soutien du PIMS plutôt qu’aucun agent thérapeutique particulier, et ce malgré la grande incertitude quant à l’obtention d’effets bénéfiques importants. Par ce choix, les patients accordent une grande importance à des effets bénéfiques incertains, et jugent moins important d’éviter les effets indésirables bénins potentiellement liés au traitement. Tableau 14.1. Classement des résultats du point de vue des patients atteints de PIMS et de leurs parents. Résultat Médiane Moyenne Écart type Fourchette Décès 9 8,81 0,56 7-9 Recours nécessaire à la ventilation mécanique invasive 8 8,07 0,94 6-9 Recours nécessaire à la prise en charge hémodynamique 8 7,48 1,52 3-9 Effets indésirables graves 7 7,23 0,93 5-9 Qualité de vie 7 7,19 1,28 3-9 Anévrismes cardiaques à la sortie de l’hôpital 7 6,96 1,57 2-9 Variation de la fonction cardiaque par rapport à l’entrée dans l’étude 7 6,74 1,38 3-9 Symptômes persistants à 3 mois 6 6,37 1,57 3-9 Durée d’hospitalisation 6 6,04 1,62 2-9 Durée du séjour en UPSI 6 6 1,36 4-8 Durée des symptômes 6 5,74 1,55 2-8 Présence de fièvre plus de 48 heures après l’administration du traitement 5 4,81 1,85 1-7 UPSI : unité pédiatrique de soins intensifs. Échelle de classement : 7 à 9 — extrêmement important ; 4 à 6 — important ; 1 à 3 — d’importance limitée. Synthèse des données probantes Les recommandations du groupe sur l’utilisation des corticostéroïdes chez les enfants hospitalisés qui satisfont la définition clinique normalisée du PIMS ont été guidées par les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse des publications regroupant les données de trois études, n = 885 (3)(4)(5). Les annexes 3 et 4 présentent les critères de recherche systématique et le tableau des caractéristiques des essais, respectivement. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -54- Les données de ces études étaient très peu fiables pour les trois comparaisons effectuées — a) ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses versus immunoglobulines intraveineuses seules, b) corticostéroïdes versus immunoglobulines intraveineuses et c) ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses versus corticostéroïdes seuls — et pour tous les résultats définis comme prioritaires — notamment décès, recours nécessaire à la ventilation mécanique invasive deux jours après l’instauration du traitement, prise en charge hémodynamique nécessaire deux jours après l’instauration du traitement, anévrisme coronaire, dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu deux jours après l’instauration du traitement et baisse de la fièvre deux jours après l’instauration du traitement. Les données probantes ont été résumées dans les tableaux récapitulatifs des résultats et présentées aux membres du groupe travaillant sur les questions PICO prédéfinies et les résultats prioritaires : corticostéroïdes + immunoglobulines intraveineuses versus immunoglobulines intraveineuses seules ; corticostéroïdes seuls versus immunoglobulines intraveineuses seules ; et corticostéroïdes + immunoglobulines intraveineuses versus corticostéroïdes seuls (voir l’onglet Données de la recherche ci-dessous). Des données très peu fiables ont été découvertes pour tous les résultats relevant des trois questions PICO. Analyse de sous-groupes Aucune analyse de sous-groupes n’a été réalisée. Recommandation conditionnelle Nouveau • Chez les enfants hospitalisés âgés de 0 à 18 ans qui satisfont la définition normalisée du cas de PIMS, nous suggérons d’utiliser des corticostéroïdes en complément des soins de soutien (au lieu des soins de soutien seuls ou en association avec des immunoglobulines intraveineuses) (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). • Chez les enfants hospitalisés âgés de 0 à 18 ans qui satisfont la définition normalisée du cas de PIMS et les critères de diagnostic de la maladie de Kawasaki, nous suggérons d’utiliser des corticostéroïdes en plus des soins habituels de la maladie de Kawasaki (recommandation conditionnelle, fiabilité très faible). Informations pratiques Informations pratiques Il existe plusieurs définitions du cas de PIMS légèrement différentes (annexe 5). Ces orientations sont valables, quelle que soit la définition normalisée du cas de PIMS. Les définitions du cas continueront d’être mises à jour pour tenir compte des nouvelles données obtenues. L’accès aux corticostéroïdes étant bien plus étendu que l’accès aux immunoglobulines intraveineuses, le groupe fait observer que la plupart des patients recevront des corticostéroïdes avant de recevoir des immunoglobulines intraveineuses, même lorsque ces deux traitements leur ont été prescrits. Voie d’administration : les corticostéroïdes systémiques peuvent être administrés par voie orale ou intraveineuse. Toutes les études se sont intéressées à la voie intraveineuse. Dose et durée : dans les trois études prises en compte dans la méta-analyse, diverses doses de méthylprednisolone ont été administrées par voie intraveineuse ; la dose administrée n’a pas été précisée dans l’une de ces études. Dans les deux autres, la posologie était de 0,8-2,0 mg/kg/j pendant 5 jours, ou des doses plus fortes, de 10-30 mg/kg/j, étaient administrées en bolus pendant 3 jours. Ces deux schémas posologiques peuvent être envisagés. Pour plus de précisions sur l’étude, voir l’annexe 4. Suivi : il peut s’avérer prudent de surveiller l’apparition de complications connues associées à l’utilisation des corticostéroïdes, telles que l’hyperglycémie et les changements de comportement. Soins de soutien : le groupe a plus particulièrement insisté sur l’importance des soins de soutien de haute qualité pour améliorer les résultats chez ces enfants, en dehors de tout traitement spécifique. Se reporter au Mémento de soins hospitaliers pédiatriques de l’OMS pour connaître les recommandations de prise en charge syndromique des enfants sévèrement atteints, qui insiste notamment sur l’importance d’identifier les autres affections pouvant conduire à un choc, un état septique ou des infections sévères, ainsi qu’aux recommandations formulées par d’autres organisations concernant les mesures de réanimation pour les patients atteints de la maladie de Kawasaki (104). Incertitudes Le groupe a rappelé la nécessité de conduire d’autres essais cliniques randomisés sur ces agents dans cette population. Le groupe a reconnu que les résultats, qui devraient être disponibles dans les mois à venir, des essais randomisés encore en cours sur les interventions thérapeutiques sur le PIMS devraient très probablement améliorer la fiabilité des données probantes et pourraient conduire à une révision des recommandations. Le recrutement des patients dans les essais randomisés doit être placé au premier rang des priorités. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -55- Des données probantes à la prise de décisions Effets bénéfiques et néfastes Soins de soutien/soins habituels : le groupe a souligné l’importance des soins de soutien optimisés pour les enfants qui satisfont la définition normalisée du cas de PIMS. Ainsi, pour l’interprétation de ces résultats, les soins de soutien doivent être considérés comme les soins habituels en vigueur et ces interventions comme complémentaires à ces soins. Voir les documents de l’OMS Mémento de soins hospitaliers pédiatriques (104) et Paediatric emergency triage, assessment and treatment: care of critically ill children (en anglais) (127). Interventions : • L’effet des corticostéroïdes administrés en complément des immunoglobulines intraveineuses, par comparaison aux immunoglobulines intraveineuses seules en complément des soins de soutien ou aux soins de soutien seuls, sur tous les résultats prioritaires, notamment le décès pendant le séjour à l’hôpital, le recours nécessaire à la ventilation mécanique, les anomalies des artères coronaires et le dysfonctionnement cardiaque, est très incertain (fiabilité très faible, preuves directes). • L’effet des corticostéroïdes seuls, par comparaison aux immunoglobulines intraveineuses en complément des soins de soutien ou aux soins de soutien seuls, sur tous les résultats prioritaires, notamment le décès pendant le séjour à l’hôpital, le recours nécessaire à la ventilation mécanique, les anomalies des artères coronaires et le dysfonctionnement cardiaque, est très incertain (fiabilité très faible, preuves directes). • L’effet des corticostéroïdes administrés en complément des immunoglobulines intraveineuses, par comparaison aux corticostéroïdes seuls, sur tous les résultats prioritaires, notamment le décès pendant le séjour à l’hôpital, le recours nécessaire à la ventilation mécanique et d’autres résultats prioritaires, est très incertain (fiabilité très faible, preuves directes). D’après l’expérience clinique du groupe concernant d’autres affections, les effets néfastes possibles des corticostéroïdes ont été jugés moins importants que leurs effets bénéfiques potentiels. Cependant, le groupe a souligné que, pour assurer une évaluation et une prise en charge adéquates de tous les enfants présentant un choc, d’autres infections graves doivent être prises en compte en fonction des paramètres épidémiologiques (à savoir, paludisme, infection à VIH, etc.). Selon l’expérience clinique du groupe sur d’autres affections, les effets néfastes possibles des immunoglobulines intraveineuses incluent une surcharge hydrique liée au volume des préparations d’immunoglobulines intraveineuses administrées. Le groupe a reconnu que la prise en charge de la maladie de Kawasaki, une affection comparable sur le plan clinique pouvant être difficile à distinguer du PIMS, inclut les immunoglobulines intraveineuses (104). Fiabilité des données probantes Très faible Pour tous les résultats relevant des trois questions PICO prédéfinies, le groupe a considéré que la fiabilité des données probantes était très faible en raison du risque de biais lié aux protocoles observationnels et à des imprécisions importantes (les intervalles de confiance incluaient aussi bien des effets bénéfiques importants que des effets néfastes importants). Les données relatives aux corticostéroïdes et aux immunoglobulines intraveineuses proviennent d’études d’observation comparant ces agents associés à chacun d’eux utilisé individuellement. Préférences et valeurs Variabilité attendue La majorité des membres du groupe ont déduit que la plupart des patients bien informés, ainsi que leur famille, souhaiteraient recevoir un agent thérapeutique en complément des soins de soutien du PIMS plutôt qu’aucun agent thérapeutique particulier, et ce malgré la grande incertitude quant à l’obtention d’effets bénéfiques importants. Par ce choix, les patients accordent une grande importance à des effets bénéfiques incertains, et jugent moins important d’éviter les effets indésirables bénins potentiellement liés au traitement. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -56- Ressources Considérations importantes Les corticostéroïdes sont faciles à se procurer dans toutes les régions du monde et la méthylprednisolone figure sur la Liste modèle OMS des médicaments essentiels. Divers aspects importants doivent être pris en considération concernant l’approvisionnement en immunoglobulines intraveineuses, notamment leur coût plus élevé, et la difficulté à se les procurer dans certains environnements de soins et régions. Justification Lorsqu’il est passé des données probantes aux recommandations conditionnelles concernant les enfants hospitalisés atteints de PIMS, le groupe a mis en avant le degré de fiabilité très faible des données à l’appui d’une baisse de la mortalité et du recours nécessaire à la prise en charge hémodynamique et à la ventilation mécanique lorsque les corticostéroïdes sont administrés. Le groupe a en outre reconnu que certains patients satisfont simultanément les critères de diagnostic de la maladie de Kawasaki et que, dans de nombreuses régions du monde, les soins habituels consistent à administrer des immunoglobulines intraveineuses, lorsque ce traitement est disponible, dans cette population. Le groupe a insisté sur la difficulté pratique à différentier les deux populations, d’où l’accent mis sur les immunoglobulines intraveineuses dans les parcours de soins malgré le manque de preuves directes à l’appui. Les essais randomisés ne montrant aucun effet délétère des immunoglobulines intraveineuses, le groupe s’est prononcé pour l’administration d’immunoglobulines intraveineuses, lorsqu’elles sont disponibles, aux enfants qui satisfont simultanément les critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki et du PIMS. Le groupe a reconnu que les essais randomisés en cours devraient considérablement enrichir la base de connaissances durant les mois à venir. Analyses de sous-groupes Compte tenu des données disponibles, le groupe n’a trouvé aucun élément se rapportant à la question des effets de sous- groupe entre les patients atteints à divers degrés de gravité et n’a donc formulé aucune recommandation par sous-groupe. En d’autres termes, les recommandations conditionnelles s’appliquent à tous les sous-groupes de patients. Les données sont notamment insuffisantes pour étayer des recommandations différentes dans les tranches d’âge plus jeunes (la maladie de Kawasaki les touchant plus fréquemment). Aucune analyse reposant sur la dose de corticostéroïdes ou d’immunoglobulines intraveineuses administrée n’a été possible compte tenu des limitations des études. Applicabilité Populations particulières Le groupe n’a pas conclu à une différence d’applicabilité de ces recommandations à des populations particulières. Question clinique/PICO Population : enfants âgés de 0 à 19 ans satisfaisant une définition normalisée du cas de PIMS hospitalisés dans un pays à revenu élevé ou un pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) Intervention : immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Comparaison : immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -57- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Intervention Immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Décès au cours du séjour à l’hôpital Odds ratio 0,32 (IC à 95 % : 0,05-1,86) D’après les données de 334 patients provenant d’une étude 1 (d’observation [non randomisée]) 16 pour 1000 5 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 2 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur le décès au cours du séjour à l’hôpital est très incertain Différence : -11 pour 1000 (IC à 95 % : [-15 ; +14]) Assistance ventilatoire 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,52 (IC à 95 % : 0,1-2,76) D’après les données de 429 patients provenant de 2 études 3 (d’observation [non randomisées]) 210 pour 1000 109 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé, de disparités importantes et d’imprécisions importantes 4 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur le recours nécessaire à l’assistance ventilatoire dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -101 pour 1000 (IC à 95 % : [-189 ; +370]) Prise en charge hémodynamique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,52 (IC à 95 % : 0,32-0,83) D’après les données de 551 patients provenant de 3 études 5 (d’observation [non randomisées]) 580 pour 1000 302 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très sérieux 6 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur la réduction du recours nécessaire à la prise en charge hémodynamique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -278 pour 1000 (IC à 95 % : [-395 ; -99]) Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -58- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Intervention Immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital Odds ratio 0,46 (IC à 95 % : 0,05-4,22) D’après les données de 224 patients provenant d’une étude 7 (d’observation [non randomisée]) 5 pour 1000 2 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 8 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur l’anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital est très incertain Différence : -3 pour 1000 (IC à 95 % : [-5 ; +16]) Dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,55 (IC à 95 % : 0,18-1,67) D’après les données de 543 patients provenant de 3 études 9 (d’observation [non randomisées]) 520 pour 1000 373 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 10 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur le dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -147 pour 1000 (IC à 95 % : [-357 ; +124]) Amélioration clinique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 1,09 (IC à 95 % : 0,53-2,23) D’après les données de 304 patients provenant d’une étude 11 (d’observation [non randomisée]) 268 pour 1000 292 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 12 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur l’amélioration clinique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +24 pour 1000 (IC à 95 % : [-126 ; +329]) Fièvre persistante 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,69 (IC à 95 % : 0,5-0,95) D’après les données de 661 patients provenant de 3 études 13 (d’observation [non randomisées]) 993 pour 1000 685 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très sérieux 14 L’effet de l’ajout de corticostéroïdes aux immunoglobulines intraveineuses sur la réduction de la fièvre dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -307 pour 1000 (IC à 95 % : [-497 ; -50]) Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -59- 1. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 2. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 3. Revue systématique avec études incluses : [3], [4]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 4. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Disparités : importantes. Fiabilité diminuée en raison de disparités, car l’intervalle au carré est >50 % ou la valeur p indiquait la présence d’une hétérogénéité statistique. Un modèle à effets aléatoire a été utilisé pour regrouper les OR. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 5. Revue systématique avec études incluses : [5], [3], [4]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 6. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. 7. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 8. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 9. Revue systématique avec études incluses : [3], [4], [5]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 10. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 11. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 12. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 13. Revue systématique avec études incluses : [5], [3], [4]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 14. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Question clinique/PICO Population : enfants âgés de 0 à 19 ans satisfaisant une définition normalisée du cas de PIMS hospitalisés dans un pays à revenu élevé ou un pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) Intervention : immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Comparaison : corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Intervention Immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Décès au cours du séjour à l’hôpital D’après les données de 233 patients provenant d’une étude 1 (d’observation [non randomisée]) 0 pour 1000 24 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 2 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur le décès au cours du séjour à l’hôpital est très incertain Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -60- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Intervention Immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Assistance ventilatoire 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 3,7 (IC à 95 % : 0,88-16,67) D’après les données de 234 patients provenant d’une étude 3 (d’observation [non randomisée]) 62 pour 1000 230 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 4 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur le recours nécessaire à la ventilation dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +168 pour 1000 (IC à 95 % : [-7 ; +971]) Prise en charge hémodynamique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 1,75 (IC à 95 % : 0,64-4,76) D’après les données de 238 patients provenant d’une étude 5 (d’observation [non randomisée]) 164 pour 1000 288 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 6 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur le recours nécessaire à la prise en charge hémodynamique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +123 pour 1000 (IC à 95 % : [-59 ; +617]) Anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital Odds ratio 0,61 (IC à 95 % : 0,06-5,88) D’après les données de 159 patients provenant d’une étude 7 (d’observation [non randomisée]) 4 pour 1000 3 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 8 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur l’anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital est très incertain Différence : -2 pour 1000 (IC à 95 % : [-4 ; +21]) Dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 2,08 (IC à 95 % : 0,56-7,69) D’après les données de 238 patients provenant d’une étude 9 (d’observation [non randomisée]) 81 pour 1000 169 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 10 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur le dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +88 pour 1000 (IC à 95 % : [-36 ; +542]) Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -61- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Intervention Immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Amélioration clinique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,56 (IC à 95 % : 0,24-1,32) D’après les données de 212 patients provenant d’une étude 11 (d’observation [non randomisée]) 408 pour 1000 228 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 12 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur l’amélioration clinique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -180 pour 1000 (IC à 95 % : [-310 ; +129]) Fièvre persistante 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 1,3 (IC à 95 % : 0,55-3,23) D’après les données de 195 patients provenant d’une étude 13 (d’observation [non randomisée]) 356 pour 1000 475 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 14 L’effet de l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses aux corticostéroïdes sur la fièvre persistante dans les deux jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +119 pour 1000 (IC à 95 % : [-160 ; +792]) 1. Revue systématique avec études incluses : [3]. Le risque relatif ajusté n’est pas disponible. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 2. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 3. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 4. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 5. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 6. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 7. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 8. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 9. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 10. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 11. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 12. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 13. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 14. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -62- Question clinique/PICO Population : enfants âgés de 0 à 19 ans satisfaisant une définition normalisée du cas de PIMS hospitalisés dans un pays à revenu élevé ou un pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) Intervention : corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Comparaison : immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Intervention Corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Décès au cours du séjour à l’hôpital D’après les données de 239 patients provenant d’une étude 1 (d’observation [non randomisée]) 16 pour 1000 0 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 2 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur le décès au cours du séjour à l’hôpital est très incertain Assistance ventilatoire 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,31 (IC à 95 % : 0,07-1,43) D’après les données de 237 patients provenant d’une étude 3 (d’observation [non randomisée]) 93 pour 1000 29 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 4 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur le recours nécessaire à l’assistance ventilatoire dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -64 pour 1000 (IC à 95 % : [-86 ; +40]) Prise en charge hémodynamique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,43 (IC à 95 % : 0,15-1,22) D’après les données de 241 patients provenant d’une étude 5 (d’observation [non randomisée]) 276 pour 1000 119 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 6 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur le recours nécessaire à la prise en charge hémodynamique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -157 pour 1000 (IC à 95 % : [-234 ; +61]) Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -63- Résultat Période Résultats et indicateurs de l’étude Comparaison Immunoglobulines intraveineuses seules en tant que traitement initial Intervention Corticostéroïdes seuls en tant que traitement initial Fiabilité des données probantes (qualité des données) Résumé en langage courant Anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital Odds ratio 0,75 (IC à 95 % : 0,18-3,22) D’après les données de 171 patients provenant d’une étude 7 (d’observation [non randomisée]) 5 pour 1000 4 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 8 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur l’anévrisme coronaire à la sortie de l’hôpital est très incertain Différence : -1 pour 1000 (IC à 95 % : [-4 ; +11]) Dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,69 (IC à 95 % : 0,18-2,62) D’après les données de 243 patients provenant d’une étude 9 (d’observation [non randomisée]) 110 pour 1000 76 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 10 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur le dysfonctionnement ventriculaire gauche aigu dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -34 pour 1000 (IC à 95 % : [-90 ; +178]) Amélioration clinique 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 1,95 (IC à 95 % : 0,83-4,6) D’après les données de 212 patients provenant d’une étude 11 (d’observation [non randomisée]) 268 pour 1000 522 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 12 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur l’amélioration clinique dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : +254 pour 1000 (IC à 95 % : [-45 ; +965]) Fièvre persistante 2 jours après l’instauration du traitement Odds ratio 0,51 (IC à 95 % : 0,21-1,2) D’après les données de 208 patients provenant d’une étude 13 (d’observation [non randomisée]) 473 pour 1000 241 pour 1000 Très faible En raison d’un risque de biais très élevé et d’imprécisions importantes 14 L’effet des corticostéroïdes seuls par rapport aux immunoglobulines intraveineuses seules sur la fièvre persistante dans les 2 jours qui suivent l’instauration du traitement est très incertain Différence : -232 pour 1000 (IC à 95 % : [-374 ; +95]) Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -64- 1. Revue systématique avec études incluses : [3]. Le risque relatif ajusté n’est pas disponible. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 2. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 3. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 4. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 5. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 6. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 7. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 8. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 9. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 10. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 11. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 12. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. 13. Revue systématique avec études incluses : [3]. Référence/comparateur : bras témoin de référence pour l’intervention. 14. Risque de biais : très élevé. Fiabilité diminuée de deux points en raison d’un risque important de biais de confusion et de sélection dans toutes les études, ce qui a significativement abaissé la confiance quant à la certitude de l’effet estimé. Imprécisions : importantes. Fiabilité diminuée en raison d’imprécisions compte tenu des intervalles de confiance larges autour des effets absolus qui croisent la ligne d’effet nul. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -65- 15. Traitements contre la COVID-19 Info-capsule Pour consulter les lignes directrices les plus récentes concernant les traitements de la COVID-19 en pratique clinique, voir le site Web de l’OMS, le site Web du BMJ et MAGICapp. Nous recommandons de ne pas administrer de traitements n’ayant pas fait leurs preuves en dehors des essais cliniques pour traiter ou prévenir la COVID-19. Remarque : Hors essais cliniques, les critères suivants doivent être satisfaits pour autoriser l’accès à des traitements expérimentaux : 1) il n’existe aucun traitement efficace éprouvé ; 2) il n’est pas possible d’entreprendre des études cliniques dans l’immédiat ; 3) il existe des données provisoires en faveur de l’efficacité et de l’innocuité de l’intervention issues au moins d’études de laboratoire ou sur l’animal, et l’utilisation de l’intervention hors essais cliniques a été suggérée par un comité consultatif scientifique suffisamment qualifié sur la base d’une analyse bénéfices/risques favorable ; 4) les autorités nationales compétentes, ainsi qu’un comité d’éthique suffisamment qualifié, ont approuvé une telle utilisation ; 5) des ressources adéquates sont disponibles pour garantir la minimisation des risques ; 6) le consentement éclairé du patient a été obtenu ; et 7) l’utilisation de cette intervention en situation d’urgence est surveillée et les résultats sont documentés et partagés en temps utile avec l’ensemble de la communauté médicale et scientifique (174). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -66- 16. Traitement d’autres infections aiguës et chroniques chez les patients atteints de COVID-19 La prévalence des co-infections aiguës ou des infections secondaires concomitantes à la COVID-19 n’a pas été suffisamment décrite, mais elle semble faible (115). Elle dépend de facteurs locaux et d’infections endémiques ou d’autres infections émergentes (90)(122)(123)(173). Le recours excessif aux antibiotiques augmente le risque d’apparition et de transmission de bactéries multirésistantes. Les infections par des bactéries multirésistantes sont plus difficiles à traiter et sont associées à une hausse de la morbidité et de la mortalité. Pour les cas suspects ou confirmés de COVID-19 bénigne, nous formulons une recommandation à l’encontre d’une antibiothérapie ou d’une antibioprophylaxie. Pour les cas suspects ou confirmés de COVID-19 modérée, nous recommandons de ne prescrire des antibiotiques qu’en présence d’une suspicion clinique d’infection bactérienne. Pour les cas suspects ou confirmés de forme grave de la COVID-19, nous recommandons l’utilisation d’antimicrobiens empiriques pour traiter tous les agents pathogènes possibles, sur la base du jugement clinique, des facteurs liés à l’hôte (au patient) et de l’épidémiologie locale, le plus tôt possible (dans l’heure qui suit l’évaluation initiale, si possible), dans l’idéal après obtention d’hémocultures. Le traitement antimicrobien doit être réévalué quotidiennement pour décider d’une éventuelle désescalade de dose. Remarques : 1. Chez les patients gravement atteints, un traitement antimicrobien précoce et empirique approprié (109) peut être administré aux urgences et/ou dans des structures préhospitalières. L’antibiothérapie empirique doit reposer sur le diagnostic clinique (pneumonie acquise dans la communauté, pneumonie liée aux soins de santé [si l’infection a été contractée dans un établissement de soins] ou état septique), sur les données épidémiologiques et de sensibilité locales et sur les directives thérapeutiques nationales. Choisir les antibiotiques ayant le moins d’impact écologique sur la base des données et des orientations de l’établissement, de la région ou du pays (par exemple, les antibiotiques du groupe Access [accessibilité essentielle] dans la classification AWaRe) (124). La classification AWaRe répartit les antibiotiques en trois groupes (Access [accessibilité essentielle], Watch [utilisation sélective] et Reserve [dernier recours]) en fonction de leur indication pour les syndromes infectieux courants, de leur spectre d’action et de leur propension à augmenter l’antibiorésistance. La classification AWaRe est un outil destiné à la bonne gestion des antibiotiques aux niveaux local, national et mondial qui vise à optimiser l’utilisation des antibiotiques et à réduire l’antibiorésistance. 2. L’antibiothérapie empirique doit être réduite progressivement sur la base des résultats des analyses de microbiologie et du jugement clinique. Envisager régulièrement le passage de l’administration par voie intraveineuse à une administration par voie orale et administrer un traitement ciblé en fonction des résultats microbiologiques. 3. L’antibiothérapie empirique doit être aussi courte que possible. En général, elle sera de cinq à sept jours. 4. Une augmentation du recours aux antibiotiques pendant la pandémie peut entraîner des réactions indésirables, notamment des infections à Clostridioides difficile, dont les manifestations cliniques peuvent aller de la diarrhée et de la fièvre à la colite (175). Des programmes de gestion responsable des antibiotiques doivent être mis en place ou maintenus chez les patients COVID-19. Le traitement des autres co-infections peut reposer sur un diagnostic confirmé en laboratoire ou sur des critères épidémiologiques et cliniques. Remarques : 1. Dans les zones d’endémie du paludisme, lorsqu’un test diagnostique rapide du paludisme est également positif, un traitement par antipaludéens doit être instauré dès que possible conformément au protocole local (78). 2. Pendant les périodes de circulation locale suspectée ou confirmée de la grippe saisonnière, le traitement empirique par un inhibiteur de la neuraminidase (à savoir, l’oséltamivir) doit être envisagé chez les patients atteints d’une maladie sévère ou exposés à un risque de grippe sévère, et être administré le plus tôt possible. 3. En cas de co-infection suspectée ou confirmée par la tuberculose, suivre les protocoles locaux de traitement de la tuberculose (81). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -67- On ne sait actuellement pas si l’immunodépression due à des co-infections chroniques, telles que l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), augmente le risque de forme grave de la COVID-19. Cependant, les personnes vivant avec le VIH dont la maladie est à un stade avancé sont plus exposées aux infections opportunistes (en particulier la tuberculose) (176) et, d’une manière générale, aux complications associées. Les services de dépistage du VIH en établissement doivent être maintenus, et les patients récemment diagnostiqués doivent commencer le traitement antirétroviral le plus tôt possible. Chez les personnes vivant avec le VIH qui reçoivent déjà un traitement, le traitement antirétroviral et le traitement prophylactique des co-infections doivent impérativement être maintenus au moyen de prescriptions sur plusieurs mois. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -68- 17. Prise en charge des manifestations neurologiques et mentales associées à la COVID-19 Les personnes atteintes de COVID-19 présentent un risque accru de manifestations neurologiques, neuropsychiatriques et mentales (voir chapitre 1, « Rappel des faits »). Les manifestations neuropsychiatriques, telles que le délire ou l’encéphalopathie, et les manifestations neurologiques, telles que l’accident vasculaire cérébral, peuvent constituer des signes d’appel en l’absence de symptômes respiratoires (voir le Tableau 6.1). Outre les manifestations neurologiques aiguës, un syndrome de Guillain-Barré, une encéphalomyélite disséminée aiguë et des présentations de type leucoencéphalite hémorragique aiguë peuvent survenir plusieurs semaines après la phase aiguë de l’infection (32). Il existerait en outre un risque de conséquences neurologique à plus long terme, notamment de troubles cognitifs (177) et/ou de syndrome post-réanimation. D’autres recherches sont nécessaires pour mieux définir ces complications. Lors du diagnostic de COVID-19, l’anxiété et les symptômes dépressifs sont courants, en particulier lorsqu’une hospitalisation est envisagée, en raison de l’inquiétude pour sa propre santé ou pour celle des autres, de la nécessité d’un isolement physique (qui peut entraîner un isolement social), du risque de décès, de la peur d’infecter d’autres personnes et de l’inquiétude liée à l’abandon d’autres membres de la famille susceptibles d’avoir besoin de soins. Les facteurs de stress propres à la COVID-19 incluent : peur de tomber malade et de mourir, peur de l’exclusion sociale/mise en quarantaine, perte de revenus et de proches, et sentiments d’impuissance, d’ennui et de solitude liés à l’isolement. Ces facteurs de stress peuvent déclencher de nouveaux symptômes ou exacerber une affection mentale ou neurologique sous-jacente. Des troubles mentaux préexistants, neurologiques ou liés à l’usage de substances psychoactives, augmentent le risque de maladie grave, de décès ou de complications à long terme dues à la COVID-19 (98)(99)(178)(179)(180)(181). Les personnes atteintes de COVID-19 sont en outre plus susceptibles de présenter des troubles du sommeil en raison des réponses aiguës au stress. Chez les personnes hospitalisées, d’autres raisons viennent s’ajouter, notamment des facteurs environnementaux, les actes médicaux invasifs (par exemple, ventilation mécanique) et l’association fréquente de plusieurs médicaments susceptibles d’altérer les rythmes du sommeil (182). Chez les patients atteints de COVID-19, nous recommandons la mise en œuvre de mesures visant à prévenir le délire, qui constitue une urgence neuropsychiatrique aiguë. Les patients doivent ainsi être évalués au moyen de protocoles normalisés afin de détecter l’apparition d’un délire. Un clinicien doit alors évaluer immédiatement le patient pour identifier la cause sous-jacente du délire et administrer le traitement approprié. Remarques : 1. Toute cause sous-jacente de délire doit être prise en charge par une surveillance de l’état d’oxygénation et de l’état d’hydratation, une correction des anomalies métaboliques ou endocriniennes, le traitement des co-infections, la minimisation du recours aux médicaments susceptibles d’entraîner ou d’aggraver un délire, le traitement du sevrage des substances, l’identification et la minimisation des interactions médicamenteuses délétères et le maintien de cycles de sommeil aussi normaux que possible (183). 2. Chez les patients sous ventilation invasive, réduire le plus possible la sédation continue ou intermittente, en ciblant des points de fin de titrage spécifiques (sédation légère, sauf contre-indication) ou par une interruption journalière de la perfusion continue des sédatifs, afin de réduire le délire (183). 3. Chez les patients agités (difficulté à rester en place ou activité motrice excessive, souvent accompagnée d’anxiété), adopter des stratégies de communication calmante et tenter de réorienter la personne. Les douleurs aiguës dues à une maladie physique ou à une dyspnée doivent être considérées comme des éléments déclencheurs de l’agitation et doivent être prises en charge immédiatement. Si l’agitation persiste malgré les stratégies décrites ci-dessus et que la personne manifeste une détresse sévère, un recours aux médicaments psychotropes peut être nécessaire (184). 4. Lorsque des médicaments antipsychotiques sont utilisés pour traiter l’agitation, tenir compte des effets secondaires susceptibles d’aggraver les symptômes, notamment la sédation, les effets respiratoires ou cardiaques, le risque de fièvre ou d’autres troubles immunologiques ou encore les anomalies de la coagulation, ainsi que des interactions éventuelles avec d’autres médicaments. Utiliser les doses minimales efficaces de médicaments antipsychotiques, à la fréquence la plus faible et pendant la durée la plus courte possible, en ajustant les doses en fonction de l’âge, des comorbidités et du degré de détresse (184). En cas d’agitation sévère, de faibles doses d’halopéridol (administrées par voie orale ou par injection intramusculaire) peuvent être envisagées, mais nécessitent la surveillance étroite d’effets indésirables tels que l’allongement de l’intervalle QT et les symptômes extrapyramidaux (184). 5. Si l’halopéridol est contre-indiqué compte tenu de l’état clinique du patient (par exemple, allongement de l’intervalle QT, infarctus du myocarde récent, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, etc.), d’autres médicaments antipsychotiques associés à une meilleure tolérance cardiovasculaire peuvent être utilisés après examen attentif des autres risques (tels que la détresse respiratoire ou la sédation) et des interactions médicamenteuses (185). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -69- 6. Si l’agitation sévère persiste malgré les stratégies décrites ci-dessus, des benzodiazépines peuvent être ajoutées, de préférence à demi-vie courte et à moindre risque d’interactions médicamenteuses (telles que le lorazépam) ; les doses les plus faibles doivent être utilisées pendant la durée la plus courte possible. Éviter l’administration par voie intraveineuse (185). Accident vasculaire cérébral Les patients présentant des symptômes neurologiques d’évolution rapide évocateurs d’un accident vasculaire cérébral doivent être évalués dès que possible. Les protocoles standard de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux doivent être appliqués, notamment la thrombolyse systémique et/ou la thrombectomie intra-artérielle, si elles sont indiquées. Les manifestations cliniques d’un accident vasculaire cérébral peuvent inclure une faiblesse des membres ou du visage, un déficit sensoriel, des troubles de la parole, une déficience visuelle, une ataxie, un syndrome confusionnel ou une diminution de la conscience. Les mesures de lutte anti-infectieuse standard doivent être appliquées pendant l’évaluation clinique, l’examen de neuro-imagerie ou les gestes réalisés sur les patients atteints d’accident vasculaire cérébral. Remarque : Un accident vasculaire cérébral peut passer inaperçu chez un patient hospitalisé en unité de soins intensifs qui est sévèrement malade ou qui ne réagit pas. Il est donc recommandé d’établir un seuil bas qui déclenchera la conduite d’évaluations plus poussées (y compris par neuro-imagerie) en cas de dégradation brutale de l’état neurologique. Nous recommandons d’apporter les soins essentiels de santé mentale et soutien psychosocial à tous les cas suspects ou confirmés de COVID-19 en interrogeant ces personnes sur leurs besoins et leurs préoccupations et en y répondant (186). Remarques : 1. Des compétences de base en soutien psychosocial sont essentielles à la prise en charge de tous les patients et font partie intégrante des soins à prodiguer à tous les groupes de patients, y compris aux enfants, aux personnes âgées, aux femmes enceintes et aux autres personnes atteintes de COVID-19 (187). 2. Cette recommandation concorde avec la note d’information du Comité permanent interorganisations sur les aspects psychosociaux et de santé mentale de l’épidémie de COVID-19 (186), le guide sur les compétences psychosociales élémentaires pour les intervenants dans la lutte contre la COVID-19 (187) et les recommandations de l’OMS sur l’accès au soutien selon les principes de premiers secours psychologiques aux personnes en détresse aiguë récemment exposées à un événement traumatique (188). 3. Interroger les personnes sur leurs besoins et inquiétudes concernant le diagnostic, le pronostic et d’autres questions de nature sociale, familiale ou professionnelle. Écouter attentivement, essayer de comprendre ce qui est le plus important pour la personne actuellement, l’aider à définir ses priorités et la mettre en relation avec les ressources et services pertinents. 4. Donner des informations précises sur l’état de santé de la personne et les plans de traitement, dans un langage accessible et non technique, le manque d’information pouvant être une source majeure de stress. Aider les personnes à répondre aux préoccupations et besoins urgents et les épauler pour la prise de décision, selon les besoins. Aider à maintenir le lien avec les proches et l’aide sociale, y compris par téléphone ou internet, selon le cas. 5. Les interventions de santé mentale et soutien psychosocial et le suivi doivent être maintenus une fois la personne sortie de l’hôpital pour s’assurer que ses symptômes ne s’aggravent pas et qu’elle continue à aller bien. Ceci peut passer par la télémédecine, lorsque ce service est disponible et adapté. 6. Compte tenu du stress que la COVID-19 peut engendrer aussi bien au niveau individuel que familial, de la forte prévalence des troubles mentaux courants chez les femmes pendant les périodes qui précèdent et qui suivent l’accouchement et de l’acceptabilité des programmes qui leur sont destinés, les interventions de santé mentale et soutien psychosocial ciblant les mères doivent être plus largement mises en œuvre. Des services de prévention doivent être disponibles en plus des services qui traitent les troubles mentaux. 7. Les parents et aidants qui doivent être séparés de leurs enfants et les enfants qui doivent être séparés de leurs aidants principaux doivent avoir accès à des agents de santé et à d’autres types de personnels dûment formés en interventions de santé mentale et soutien psychosocial. Les interventions de santé mentale et soutien psychosocial doivent être adaptées aux besoins des enfants et tenir compte de leur développement social et émotionnel, de leur niveau d’apprentissage et de leur comportement (186). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -70- Nous recommandons d’identifier et d’évaluer rapidement l’anxiété et les symptômes dépressifs dans le contexte de la COVID-19 et d’instaurer des stratégies de soutien psychosocial et des interventions de premier recours pour prendre en charge toute anxiété ou tout symptôme dépressif d’apparition récente. Remarques : 1. Des compétences de base en soutien psychosocial, telles que les premiers secours psychologiques, la gestion du stress et de brèves interventions psychologiques reposant sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale, doivent être envisagées chez les personnes qui manifestent des symptômes anxieux (188)(189). 2. Pour soulager l’anxiété à l’origine d’une détresse sévère résistante aux stratégies de soutien psychosocial, des benzodiazépines peuvent être envisagées, en particulier en milieu hospitalier. Les benzodiazépines ne doivent être utilisées qu’avec une prudence extrême, en privilégiant celles à demi-vie courte et à moindre risque d’interactions médicamenteuses (telles que le lorazépam). Les plus faibles doses doivent être utilisées pendant la durée la plus courte possible. Éviter les fortes doses et l’utilisation au long cours. Les benzodiazépines exposent à un risque de syndrome confusionnel et de dépression respiratoire, peuvent aggraver les réactions de stress traumatique, peuvent engendrer une tolérance et une dépendance et sont connues pour être prescrites de manière indiscriminée dans de nombreuses situations d’urgence (184). 3. De brèves interventions psychologiques reposant sur les principes de la thérapie cognitivo- comportementale, sur le traitement par la résolution de problèmes et sur la formation à la relaxation, peuvent être envisagées chez les personnes qui manifestent des symptômes de dépression (190). Réfléchir à un soutien mental à distance (à savoir, thérapie par téléphone) lorsque l’accès aux services habituels est interrompu. 4. Si les symptômes anxieux ou dépressifs persistent après le rétablissement de la COVID-19 et/ou la sortie de l’hôpital, un trouble anxieux ou dépressif sous-jacent peut être soupçonné. Un professionnel de la santé mentale doit alors être consulté, et ce trouble doit faire l’objet d’une prise en charge appropriée. Se reporter au Guide d’intervention mhGAP pour lutter contre les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non spécialisées (191). 5. Il est important d’interroger la personne sur ses idées ou planifications d’actes d’automutilation, en particulier pendant la flambée de COVID-19, en raison de facteurs de risque d’automutilation et d’actes suicidaires, tels que le sentiment d’isolement, la perte d’un proche, la perte d’emploi, les pertes financières et le désespoir. Retirer les moyens possibles d’automutilation, déclencher un soutien psychosocial, effectuer un suivi de la personne et consulter un professionnel de la santé mentale si nécessaire. Se reporter au Guide d’intervention mhGAP pour lutter contre les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non spécialisées (191). 6. Pour assurer des soins polyvalents, en fonction de l’évaluation initiale, mettre la personne en relation avec des services d’aide à l’emploi, de formation et sociaux (y compris des services d’hébergement) et d’autres secteurs pertinents après sa sortie de l’hôpital (191). 7. Une thérapie cognitivo-comportementale axée sur les traumatismes, une désensibilisation et reprogrammation par les mouvements oculaires ou des interventions de gestion du stress doivent être envisagées chez les adultes atteints d’état de stress post-traumatique (192). Nous recommandons les stratégies de soutien psychosocial en tant qu’interventions de première intention pour la prise en charge des troubles du sommeil dans une situation de stress aigu. Remarques : 1. Les conseils d’hygiène du sommeil (notamment, éviter l’utilisation de psychostimulants tels que la caféine, la nicotine ou l’alcool) et la gestion du stress (par exemple les techniques de relaxation et les pratiques de pleine conscience) permettent de réduire efficacement les troubles du sommeil et peuvent être proposés. Des interventions psychologiques reposant sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale peuvent également être envisagées. 2. Chez les personnes hospitalisées pour une COVID-19, d’autres causes d’insomnie peuvent inclure les facteurs environnementaux (par exemple, trop de lumière et de bruit la nuit), l’anxiété, la toux persistante, le délire, l’agitation, la douleur ou la dyspnée. Les causes sous-jacentes doivent être identifiées et prises en charge en priorité, avant de recourir à des agents hypnotiques. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -71- 18. Maladies non transmissibles et COVID-19 Des maladies non transmissibles (MNT) préexistantes, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète, les maladies respiratoires chroniques, l’hypertension, l’obésité et le cancer, ont été identifiées en tant que facteurs de risque indépendants de décès (voir le Tableau 6.1). Lors de la prise en charge des cas suspects et confirmés de COVID-19 présentant des MNT sous- jacentes, nous recommandons de poursuivre ou de modifier le traitement médical précédent en fonction de l’état clinique du patient. Les médicaments antihypertenseurs ne doivent pas être systématiquement arrêtés chez les patients atteints de COVID-19, mais ce traitement devra peut-être être ajusté compte tenu d’aspects généraux chez les patients présentant une maladie aiguë, en veillant en particulier à maintenir une pression artérielle normale et à préserver la fonction rénale. Remarque : Le SARS-CoV-2 se lie au récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) 2 pour pénétrer dans les cellules. Il a été suggéré que les médicaments antihypertenseurs qui exercent leur activité en inhibant l’ECA ou en bloquant le récepteur de l’ECA 2 pourraient soit aggraver soit améliorer l’évolution clinique des patients atteints de COVID-19 (193). À ce jour, aucune étude ne confirme ces hypothèses et il est généralement recommandé de poursuivre ces traitements sauf s’il existe d’autres motifs pour les arrêter (par exemple, hyperkaliémie, hypotension ou dégradation aiguë de la fonction rénale) (194). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -72- 19. Réadaptation des patients atteints de COVID-19 Au début de la pandémie de COVID-19, les besoins en réadaptation des patients en cours de rétablissement avaient été déterminés sur la base des données factuelles obtenues dans la population de patients en soins critiques et des séquelles à long terme chez les personnes ayant survécu à une infection par le SARS-CoV-1 (195)(196)(197)(198)(199)(200)(201)(202)(203) (204)(205)(206). Le syndrome post-réanimation (SPR) désigne des déficiences très variées, incluant notamment un déconditionnement physique et des troubles cognitifs et mentaux. Les patients COVID-19 fortement susceptibles d’être hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) sont également ceux qui présentent un risque plus élevé de SPR, c’est-à-dire les personnes âgées atteintes de maladies sous-jacentes telles que le diabète ou l’hypertension ou présentant une plus grande fragilité ou d’autres troubles chroniques (207). La faiblesse acquise en soins intensifs est très répandue chez les survivants au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), comme chez les patients COVID-19 avec état critique ayant nécessité une sédation prolongée (208), et la récupération peut être incomplète cinq ans après la sortie de l’USI (209). Selon certaines études, des troubles cognitifs seraient présents chez 70 % à 100 % des patients à la sortie de l’hôpital, 46 % à 80 % des patients 1 an après et 20 % des patients à 5 ans. Les troubles de l’humeur, dont la dépression et l’état de stress post-traumatique, sont également répandus et persistants (209). Chez les personnes ayant survécu à un SDRA dont la fonction pulmonaire est relativement préservée, la diminution de la capacité d’exercice persiste à un an (210). Chez les personnes ayant survécu à une infection par le SARS-CoV-1, la fonction pulmonaire à un an a été décrite comme normale dans 63 % des cas, légèrement réduite dans 32 % des cas et moyennement altérée dans 5 % des cas, avec des anomalies caractérisées par un syndrome restrictif et une capacité de diffusion du monoxyde de carbone réduite (211). Les symptômes suivants ont été signalés quatre à huit semaines après la sortie de l’hôpital, aussi bien chez les patients COVID-19 admis en USI que chez ceux hospitalisés dans d’autres services : fatigue persistante liée à la maladie, essoufflement, symptômes d’état de stress post-traumatique, douleurs, altération de la voix, toux, dysphagie, anxiété, dépression et troubles de la concentration, de la mémoire et de la continence. Chez les patients hospitalisés en USI, la prévalence des symptômes appartenant à la quasi-totalité des domaines signalés était supérieure à celle observée chez les patients COVID-19 admis dans d’autres services (212). Plus de la moitié des patients COVID-19 hospitalisés, quelle que soit leur prise en charge clinique, ont signalé une fatigue persistante 60 jours après l’apparition des symptômes (212)(213). Avec la progression de la pandémie et la surveillance des patients n’ayant pas nécessité de soins critiques, de nouvelles données factuelles sur les symptômes persistants associés à la COVID-19 se font jour et mettent en évidence des similitudes avec d’autres maladies à coronavirus. Certains patients infectés par le SARS-CoV-1 ont par la suite développé une maladie de longue durée caractérisée par des douleurs généralisées, une fatigue, une dépression et des troubles du sommeil (214)(205). Un état de stress post-traumatique a également été décrit après une infection par le SARS-CoV-1 (205). Selon les premiers résultats obtenus, les symptômes persistants les plus fréquents (que les patients soient hospitalisés ou non) incluent fatigue, douleurs musculaires, essoufflement et céphalées à une échéance de suivi de quatre mois (215). Une absence de retour à l’état de santé habituel dans les deux à trois semaines qui ont suivi le test de diagnostic a été signalée par environ un tiers des adultes symptomatiques suivis en consultation externe (216). Selon une étude, trois mois après l’apparition des symptômes, un tiers des patients non hospitalisés présentaient un certain niveau de dépendance pour leur hygiène personnelle (217). En outre, plusieurs complications de la COVID-19 touchant divers domaines cliniques ont été signalées. Ces complications étaient liées à un événement thrombotique (accident ischémique et cardiopathie ischémique, par exemple), à une invasion directe (notamment myocardite, myosite et méningite) ou à une réaction à médiation immunitaire (syndrome de Guillain-Barré, par exemple). Bien que bon nombre de ces complications relèvent de la réadaptation, elles ne sont pas abordées dans ce chapitre. Les cliniciens et les professionnels de la réadaptation peuvent se reporter aux lignes directrices de pratique clinique existantes pour connaître les modalités de prise en charge adéquate de ces séquelles. Chez les patients hospitalisés, les professionnels de la réadaptation peuvent intervenir pendant la phase aiguë de la maladie pour soulager la détresse respiratoire, prévenir les complications et favoriser la communication. Remarques : 1. La décision de mettre en place une réadaptation relève d’une équipe pluridisciplinaire et dépend notamment de l’état du patient (220). S’assurer que des mesures appropriées de lutte anti-infectieuse sont disponibles dans les zones de réadaptation désignées qui prennent en charge les patients atteints de COVID-19 encore contagieux. Utiliser au mieux les informations numériques et/ou écrites pour fournir des instructions aux patients (151). La télésanté peut jouer un rôle pendant les phases aiguë et subaiguë, au cours desquelles une réadaptation en face à face est coûteuse, risquée et irréaliste (221). Réfléchir à des stratégies de communication avec les familles pendant la période de distanciation physique et obtenir leur engagement (222). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -73- 2. Une mobilisation précoce est recommandée chez tous les patients présentant un risque sévère de déficits fonctionnels en raison d’une fragilité ou d’une faiblesse acquise en soins intensifs (279). En USI, la mobilisation précoce doit faire partie intégrante d’un bouquet de soins (voir la nouvelle recommandation concernant les bouquets de soins dans les chapitres 12 et 13 sur la prise en charge des patients COVID-19 avec état critique). Les niveaux appropriés d’activité devront être décidés sur la base de l’échelle de vigilance-agitation de Richmond (151). Surveiller étroitement les taux de saturation en oxygène, une désaturation pouvant survenir. Le passage à chaque niveau suivant de mobilité peut être déterminé sur la base de l’échelle de mobilité en USI. 3. Se reporter au chapitre 12 (Prise en charge de la COVID-19 avec état critique : syndrome de détresse respiratoire aiguë) pour obtenir des exemples d’interventions respiratoires à envisager. 4. Des troubles de la voix et de la parole, souvent dus à l’intubation ou à un trouble cognitif, peuvent engendrer des difficultés de communication. Les stratégies de communication améliorée sont un moyen d’assistance potentiel. En outre, le patient devra être adressé à un orthophoniste si cela est possible. 5. Les patients COVID-19 présentant une dysphagie sont susceptibles de faire des fausses routes. La dysphagie est fréquente après l’extubation et la prévalence présumée des fausses routes dans la population en soins critiques générale est comprise entre 10 % et 25 % à la sortie de l’USI (195). Adresser le patient à un professionnel de la santé dûment qualifié, par exemple un orthophoniste, pour des exercices supplémentaires de respiration, de vocalisation et d’ingestion d’aliments et de boissons, si possible (223). 6. Une amélioration de la mobilité à la sortie de l’hôpital et une probabilité plus élevée de retour au domicile ont été mises en évidence chez les patients atteints de COVID-19 ayant bénéficié de consultations de thérapie physique plus fréquentes et de plus longue durée moyenne (224). D’après certains comptes rendus, les exercices aérobies précoces pourraient être mal supportés et entraîner une désaturation rapide chez les patients COVID-19 hospitalisés. L’entraînement pourra commencer par des exercices fonctionnels progressifs, avec peu ou pas de matériel (151), notamment des exercices d’amplitude de mouvement actifs, des exercices d’équilibre et de la marche avec ou sans aide. Lorsque les exercices (assistés) sont bien supportés en décubitus dorsal, le professionnel de la réadaptation pourra passer à des exercices en position assise, puis debout (151). Avant la sortie de l’hôpital, les besoins en réadaptation des patients COVID-19 doivent être évalués pour faciliter leur orientation ultérieure. Remarques : 1. Les patients COVID-19 hospitalisés peuvent présenter des besoins en réadaptation constants qui ne permettent pas une sortie de l’hôpital en toute sécurité ou qui imposent des services de réadaptation prolongés. Ces besoins peuvent être liés à un déconditionnement physique et à des troubles respiratoires, cognitifs, de la déglutition et de la santé mentale. Prendre en compte la situation personnelle de chaque patient, notamment le soutien social et l’environnement domestique, pour décider du protocole d’intervention ou des besoins d’assistance. 2. Lorsque l’examen le justifie, une évaluation plus poussée des besoins en réadaptation peut être effectuée en appliquant un ensemble de mesures portant sur les domaines fonctionnels potentiellement touchés. Ceci implique notamment, mais pas seulement : la fonction respiratoire (telle que la fréquence respiratoire et la SpO2), la mobilité (échelle de mobilité en USI, par exemple), la force musculaire (notamment, score du Medical Research Council), l’équilibre (échelle d’équilibre de Berg, par exemple), la dysphagie (notamment épreuves d’ingestion de liquides et d’aliments) et les activités de la vie quotidienne (indice de Barthel, par exemple). Des tests supplémentaires pourraient être utiles à la suite d’un premier dépistage des troubles mentaux et cognitifs (Montreal Cognitive Assessment, échelle HAD [échelle de dépression et d’anxiété], échelle de l’état de stress post-traumatique en 5 items, par exemple). 3. Lorsque le patient est prêt à sortir de l’hôpital, évaluer les besoins en équipement d’assistance (aide à la mobilité, par exemple) et les besoins en oxygène au repos et à l’effort. Une désaturation en oxygène à l’effort peut survenir pendant la phase de récupération, même lorsque l’exercice physique est d’intensité modérée, et n’est liée ni à la saturation en oxygène au repos ni au degré de dyspnée (225). La désaturation à l’effort peut être évaluée au moyen d’une épreuve rapide, telle que le test de passage de la posture assise à la posture debout chronométré sur une minute (226). 4. Lorsque des besoins en réadaptation prolongés sont identifiés, orienter la personne pour un suivi en milieu hospitalier, en consultations externes ou dans la communauté, selon les indications et les types et l’importance des besoins en réadaptation. Lorsqu’un patient ne nécessite pas de réadaptation en milieu hospitalier, mais tirerait parti de soins de suite et de réadaptation après sa sortie de l’hôpital, l’adresser à un service de soins externes ou communautaire en fonction de l’offre locale. Envisager les solutions opposant le moins d’obstacles à la fréquentation/l’utilisation du service et, s’ils sont disponibles et adaptés, orienter le patient vers des services de télémédecine (221), en particulier lorsque les mesures de lutte anti-infectieuse empêchent les consultations en face à face. 5. Les données, y compris la documentation, doivent être transmises entre hôpitaux et aux autres services de réadaptation et services de soins de santé primaires en milieu hospitalier ou hors institution (220). 6. S’assurer que les patients reçoivent l’éducation et les informations nécessaires pour l’autogestion des symptômes de la COVID-19, en particulier lorsque des freins aux soins de suivi et de réadaptation sont anticipés (brochure patient https://apps.who.int/iris/handle/10665/350651). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -74- Les patients atteints de COVID-19 doivent recevoir l’éducation et les informations nécessaires à l’autogestion de l’essoufflement et à la reprise des activités, à la fois en milieu hospitalier et dans des structures extrahospitalières prenant en charge ce type de patients. Remarques : 1. Une éducation au contrôle de la respiration peut faciliter le soulagement des troubles respiratoires liés à la COVID-19, en particulier si le patient présente des problèmes d’essoufflement. Diverses positions peuvent être conseillées aux patients pour les aider à soulager l’essoufflement, par exemple se coucher sur le côté, haut du corps relevé, ou se placer assis, membres supérieurs en appui, ainsi que diverses techniques de respiration, par exemple respiration lèvres pincées et respiration carrée. Il est recommandé aux patients d’adapter leur allure de marche pour limiter l’essoufflement et prévenir la désaturation à l’effort. Un essoufflement sévère qui n’est pas soulagé par les techniques de positionnement et de respiration impose une évaluation médicale. 2. Tous les patients en réadaptation doivent être éduqués à une reprise prudente des activités quotidiennes, à un rythme approprié qui soit sans danger et adapté à leur niveau d’énergie, en tenant compte des restrictions imposées par leurs symptômes actuels, et qui ne provoque pas de fatigue après l’effort. Les exercices doivent être augmentés progressivement, en tenant compte des symptômes. 3. Chez les patients atteints de COVID-19 et d’affections cardiovasculaires ou pulmonaires sous-jacentes concomitantes, la reprise de l’exercice doit se faire après consultation de professionnels de la santé compétents (218)(227)(228). Les patients COVID-19 présentant une atteinte cardiaque confirmée doivent passer un bilan cardiaque avant la reprise de l’exercice. 4. Une reprise progressive des activités sportives doit également être encadrée par des professionnels de la santé compétents. Un exemple est fourni dans les lignes directrices de retour au jeu en cas de myocardite (218)(227)(228). Des troubles physiques, cognitifs et mentaux doivent être recherchés chez les patients sortis de l’hôpital ou pris en charge à domicile qui présentent des symptômes persistants et/ou des limitations fonctionnelles, et une prise en charge appropriée doit être proposée. Remarques : 1. Les patients atteints de COVID-19, quelle que soit la gravité de la maladie, pourraient présenter des symptômes persistants et un déclin fonctionnel qui n’est pas systématiquement manifeste (troubles cognitifs, par exemple). Interroger les membres de la famille ou les aidants sur les difficultés fonctionnelles prémorbides liées à l’état de santé des patients, et les comparer avec leurs manifestations actuelles. 2. L’examen peut inclure une anamnèse complète, une évaluation des affections médicales préexistantes, une observation du patient exécutant des tâches fonctionnelles, et un questionnaire sur les symptômes ou un outil de dépistage facile à administrer (229) (test du temps pour se lever et marcher pour évaluer la fonction physique, questions de Whooley pour la dépression, questionnaire à deux items Generalized Anxiety Disorder pour l’anxiété et questionnaire Mini-Cog pour les fonctions cognitives, par exemple). Les épreuves d’effort rapides visant à évaluer la désaturation à l’effort ne doivent en aucun cas être réalisées en l’absence d’une supervision médicale si les valeurs d’oxymétrie au repos sont <96 % (226). 3. Lorsque les ressources le permettent, définir et évaluer cliniquement les types de déficiences par domaine fonctionnel, notamment fonction respiratoire (spirométrie, capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone, échelle de dyspnée du Medical Research Council, par exemple), fonction cardiovasculaire (notamment distance parcourue en marchant en six minutes), fonction de déglutition (échelle de sévérité de la dysphagie, par exemple), fonction musculo- squelettique (notamment, force de préhension, score du Medical Research Council), fonction cognitive (Montreal Cognitive Assessment, Mini-examen de l’état mental, par exemple) et fonction mentale (notamment échelle de dépression et d’anxiété, échelle de l’état de stress post-traumatique en 5 items, échelle révisée de l’effet des événements). Des tests supplémentaires peuvent être indiqués pour évaluer la douleur, la fatigue et les difficultés rencontrées lors des activités quotidiennes (229). 4. Une aggravation tardive de la COVID-19 reste possible et des complications inflammatoires, thromboemboliques et autonomes à déclenchement tardif, notamment embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque et accident vasculaire cérébral, ont été signalées. Le personnel de réadaptation ou de santé doit être alerté et le patient adressé à un spécialiste, dans le cadre d’un parcours de soins pluridisciplinaire coordonné. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -75- Offrir des programmes de réadaptation personnalisés allant des soins en phase subaiguë aux soins à long terme, selon les besoins du patient. Les programmes de réadaptation prescrits et offerts dépendront des symptômes persistants et des limitations fonctionnelles. Remarques : 1. Les incapacités secondaires à la COVID-19, telles que la fatigue, la faiblesse musculaire et les troubles cognitifs, pourraient avoir un impact sur la réalisation des activités quotidiennes. Au fur et à mesure que les patients retrouveront leur force et leur condition physique, leur autonomie pour mener à bien leurs activités quotidiennes s’améliorera, mais certains d’entre eux devront accepter le soutien supplémentaire d’un aidant pendant quelque temps. Offrir un entraînement aux activités quotidiennes et réfléchir à un aménagement du domicile (barres d’appui dans la douche et les toilettes, main courante dans les escaliers, par exemple) et à la fourniture de produits d’assistance (notamment aide à la mobilité, chaise de douche, cadre de soutien pour toilettes), selon les besoins. 2. Les protocoles d’entraînement des programmes de réadaptation pulmonaire polyvalents s’appliquent aux patients COVID-19 présentant une fatigue persistante, une capacité d’exercice réduite et un essoufflement (150)(225)(230). Les patients COVID-19 requièrent des programmes encadrés personnalisés, qui seront adaptés en cas d’anomalies des échanges gazeux (150)(225)(230)(231) sur la base des besoins en oxygène de référence au repos et à l’effort. 3. Les patients présentant un déconditionnement physique et une faiblesse musculaire doivent commencer par des exercices qui les aideront à récupérer leur aptitude à réaliser leurs activités quotidiennes. Commencer par des exercices actifs d’amplitude de mouvement et, lorsqu’ils sont bien supportés, passer à un renforcement musculaire progressif, en général assorti d’un entraînement de résistance. La reprise de l’exercice physique doit toujours tenir compte des symptômes (227). 4. Une éducation doit être proposée aux patients présentant des troubles de la mémoire, de la concentration et de la résolution de problèmes, ainsi que des conseils sur les stratégies de définition des attentes (y compris des membres de la famille) et de soulagement du stress et de l’anxiété. La réadaptation par la remédiation cognitive peut apporter un soutien au moyen d’exercices cognitifs (exercices de mémoire, puzzles, jeux, lecture, par exemple) et d’outils de compensation tels que les incitations (notamment listes et notes) et le découpage des activités par étapes. Encourager le patient à participer à des activités quotidiennes qui font sens pour lui. 5. Des agents de santé et d’autres types de personnels dûment formés doivent apporter des soins essentiels de santé mentale et soutien psychosocial aux patients atteints d’anxiété, de dépression ou d’état de stress post-traumatique. Voir le chapitre 17 sur les manifestations neurologiques et mentales (229)(232)(233). 6. Une démarche pluridisciplinaire est recommandée chez les patients souffrant de douleurs persistantes pour offrir une prise en charge de la douleur conforme aux principes du modèle biopsychosocial. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -76- 20. Prise en charge des femmes atteintes de COVID-19 pendant et après la grossesse Selon une revue systématique évolutive (dernière contribution en date du 6 octobre 2020), les femmes atteintes de COVID-19 qui sont enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment seraient moins souvent symptomatiques (0,28 ; IC à 95 % : 0,13-0,62 ; 4 études ; 462 051 femmes) ou manifestent des symptômes courants, tels que la fièvre, la dyspnée et la myalgie, par rapport aux femmes non enceintes en âge de procréer (39). Ces résultats reposent essentiellement sur des études menées auprès de femmes enceintes prises en charge en milieu hospitalier, quel que soit le motif, et n’incluent que peu de données sur les femmes en début de grossesse ou en post-partum. Les femmes enceintes atteintes de COVID-19 sont plus susceptibles de connaître une naissance avant terme (OR = 1,47 ; IC à 95 % : 1,14-1,9 ; 18 études ; 8549 femmes) que les femmes enceintes exemptes de la maladie. Les taux globaux de naissance avant terme spontanée chez les femmes enceintes atteintes de COVID-19 sont dans l’ensemble analogues à ceux observés pendant la période qui a précédé la pandémie. Un tiers des nouveau-nés dont la mère était atteinte de COVID-19 ont été admis en unité néonatale de soins intensifs (UNSI) (33 %) et présentaient un risque accru d’admission en UNSI quelle que soit l’indication (OR = 4,89 ; IC à 95 % : 1,87-12,81 ; 10 études ; 5873 nouveau-nés) par rapport à ceux dont la mère était exempte de COVID-19. La transmission du SARS-CoV-2 pourrait être possible in utero ou per-partum, mais la plupart des infections néonatales signalées à ce jour sont survenues pendant la période postnatale (39). Toutefois, la rigueur d’évaluation de la transmission du SARS-CoV-2 de la mère à l’enfant dans les études disponibles était variable, ce qui a limité l’interprétation de ces résultats. Ce chapitre s’appuie sur les recommandations existantes de l’OMS sur la grossesse et les maladies infectieuses, et fournit des remarques supplémentaires concernant la prise en charge des femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment. Nous recommandons de placer sous surveillance étroite toutes les femmes enceintes ayant été en contact avec un cas confirmé de COVID-19, compte tenu du risque de transmission asymptomatique de la COVID-19. Les femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment chez lesquelles une forme bénigne de la COVID-19 est suspectée ou confirmée peuvent ne pas nécessiter de soins aigus à l’hôpital, sauf s’il existe un risque de dégradation rapide ou qu’elles ne peuvent avoir accès rapidement à un hôpital. Cependant, la mise en isolement est recommandée pour contenir la transmission du virus. Cet isolement peut avoir lieu dans un établissement de santé, un équipement collectif ou au domicile, selon le parcours de soins COVID-19 établi. Les femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment qui sont atteintes d’une forme modérée ou grave de la COVID-19 doivent recevoir des soins aigus à l’hôpital — en raison du risque de dégradation rapide pouvant justifier des soins de soutien en cas de maladie respiratoire sévère — et/ou des interventions visant à améliorer la survie maternelle et fœtale. Remarques : 1. Informer les femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment des signes chez la mère et le nouveau-né, y compris des signes de danger de la COVID-19 et de perception d’une diminution des mouvements fœtaux. Leur conseiller de consulter en urgence en cas d’aggravation de la maladie ou d’apparition d’autres signes de danger, notamment ceux de la grossesse (y compris : saignement ou écoulement vaginal, vision trouble, céphalées intenses, faiblesse ou vertiges, douleurs abdominales intenses, œdème du visage, des doigts ou des pieds, intolérance aux aliments ou aux liquides, convulsions, difficulté à respirer, diminution des mouvements fœtaux). Actualiser les plans de préparation à l’accouchement et aux complications pour qu’elles sachent quand et où consulter. 2. Les interventions d’auto-prise en charge doivent être encouragées chez les femmes enceintes et en post- partum en auto-isolement à domicile. Les consultations prénatales et postnatales de routine en établissement de santé doivent être reportées, et les conseils et soins prénatals et postnatals doivent emprunter d’autres plateformes, par exemple être délivrés à domicile, par téléphone ou par télémédecine (234)(235). Toute consultation médicale reportée doit être reprogrammée à une date ultérieure à la période d’auto-isolement, conformément aux lignes directrices et conseils nationaux, et en accord avec le dispensateur de soins. Chez les femmes devant faire appel à des services d’avortement, envisager d’autres types de prestations de services, notamment l’autogestion de l’avortement médicamenteux jusqu’à 12 semaines de gestation, les femmes ayant accès à des informations précises et à un dispensateur de soins à tous les stades du processus. Le report de la consultation des services d’avortement peut augmenter la morbidité et la mortalité lorsque les personnes ont recours à des pratiques d’avortement non sécurisées, la délivrance de services d’avortement étant soumise aux limites d’âge gestationnel définies par la loi (236). Voir le document WHO Consolidated guideline on self-care interventions for health (en anglais) (238). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -77- 3. Donner des conseils aux femmes sur un régime alimentaire sain, la mobilité et l’exercice physique, l’apport en micronutriments pour elles-mêmes et leur nourrisson, le tabagisme et le tabagisme passif, la consommation d’alcool et d’autres substances psychoactives, conformément aux lignes directrices de l’OMS sur les soins prénatals et postnatals. Une enquête clinique visant à détecter les risques de violence fondée sur le genre doit être fortement envisagée lorsqu’un soutien peut être proposé (y compris l’orientation vers un centre spécialisé, s’il y a lieu) et lorsque les conditions minimales exigées par l’OMS sont remplies. Voir la référence (239). 4. Lors de la prise en charge de femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment atteintes de maladies non transmissibles sous-jacentes ou d’affections induites par la grossesse (diabète gestationnel, hypertension gravidique, par exemple), poursuivre ou modifier le traitement médical précédent en fonction de l’état clinique de la patiente. Les femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment qui présentent une COVID-19 suspectée, probable ou confirmée, doivent avoir accès à des soins qualifiés, respectueux et centrés sur la femme, notamment à une prise en charge par une sage-femme, obstétricale, du fœtus et du nouveau-né, ainsi qu’à des interventions de santé mentale et soutien psychosocial, avec la possibilité de prendre en charge les complications maternelles et néonatales. Remarques : 1. Les soins qualifiés, respectueux et centrés sur la femme font référence à des soins organisés pour toutes les femmes et prodigués à toutes les femmes dans le respect de leur dignité, de leur vie privée et de la confidentialité, qui garantissent l’absence de préjudice et de maltraitance et permettent un choix éclairé. Pendant le travail et l’accouchement, cela inclut un accompagnant de leur choix, le traitement de la douleur, la mobilité pendant le travail et le choix de la position d’accouchement. 2. L’accompagnant doit être dépisté selon la définition normalisée du cas. S’il est atteint d’une COVID-19 suspectée ou confirmée, convenir d’un autre accompagnant en bonne santé avec l’accord de la femme. Insister auprès de tous les accompagnants sur l’importance des mesures de lutte anti-infectieuse pendant le travail, l’accouchement et le séjour postnatal de la mère et du nouveau-né dans l’établissement de santé, y compris en les formant à l’utilisation d’un équipement de protection individuelle et en leur demandant de restreindre leurs déplacements dans l’établissement de santé. Le mode d’accouchement doit être personnalisé en fonction des indications obstétricales et des préférences de la femme. L’OMS recommande de ne déclencher le travail ou de ne pratiquer de césarienne que si la situation médicale le justifie, en fonction de l’état de santé de la mère et du fœtus. Une COVID-19 confirmée ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne. Voir WHO recommendations for induction of labour (en anglais) (240). Remarques : 1. La décision de procéder à un accouchement d’urgence ou à une interruption de grossesse est particulièrement difficile et se fonde sur de nombreux facteurs, notamment l’âge gestationnel, la sévérité de l’état de la mère ainsi que la viabilité et le bien-être du fœtus. 2. Les interventions visant à accélérer le travail et l’accouchement (par exemple, prolongation de la phase de travail, épisiotomie, extraction instrumentale) ne doivent être entreprises que si la situation médicale le justifie, en fonction de l’état de santé de la mère et du fœtus. Voir Recommandations de l’OMS sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement (241). 3. Le clampage tardif du cordon ombilical (au plus tôt une minute après la naissance) est recommandé, car il est favorable à la bonne santé de la mère et du nourrisson et à une nutrition adéquate. Le risque de transmission de la COVID-19 par le sang devrait être minime. Aucune donnée factuelle ne montre qu’un clampage tardif du cordon ombilical augmente le risque de transmission virale de la mère au nouveau-né. Les effets bénéfiques avérés d’un clampage retardé d’au moins une à trois minutes l’emportent sur les effets néfastes théoriques et non établis. 4. Des décisions personnalisées doivent être prises concernant le report du déclenchement planifié (programmé) ou de la césarienne chez les femmes enceintes chez lesquelles une COVID-19 bénigne est suspectée ou confirmée (239). Les femmes enceintes ou dont la grossesse a pris fin récemment qui ont guéri d’une COVID-19 et sont sorties du parcours de soins COVID-19 doivent pouvoir recevoir des soins courants en période prénatale, post-partum et après avortement, selon le cas, et être encouragées à consulter. Des soins supplémentaires doivent être fournis en cas de complications. Remarques : 1. Toute femme enceinte atteinte de COVID-19 ou en cours de rétablissement doit recevoir des informations et des conseils sur le risque d’issue défavorable de la grossesse. 2. Les choix et les droits des femmes en matière de soins de santé sexuelle et reproductive doivent être respectés, quelle que soit leur situation au regard de la COVID-19, notamment l’accès à la contraception et à un avortement sécurisé dans toute la mesure où la loi le permet (236). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -78- 21. Alimentation et prise en charge des nourrissons et des jeunes enfants dont la mère est atteinte de COVID-19 Relativement peu de cas confirmés de COVID-19 ont été signalés chez le nourrisson, et ces cas ont présenté une forme bénigne de la maladie. Sur 115 paires mère-enfant décrites dans 17 articles où un cas de COVID-19 avait été confirmé chez la mère, 13 enfants étaient également atteints de la COVID-19 (4 étaient allaités, 5 recevaient du lait pour bébés, 2 recevaient une alimentation mixte, et les modes d’alimentation n’avaient pas été décrits pour 2 nourrissons). Des échantillons de lait maternel de 20 mères ont été analysés par RT-PCR pour rechercher des particules d’acide ribonucléique (ARN) du SARS-CoV-2 ; 7 d’entre elles avaient un enfant atteint de COVID-19 (2 nouveau-nés allaités, 1 nourri par du lait pour bébés, 2 recevant une alimentation mixte, et 2 non déclarés). Parmi les 20 femmes dont le lait maternel a été testé, 18 ont obtenu des résultats négatifs et 2, des résultats positifs. L’une des deux mères dont l’échantillon de lait maternel était positif au SARS-CoV-2 avait opté pour une alimentation mixte pour son enfant, exempt de COVID-19 ; l’enfant de l’autre mère était atteint de COVID-19 (le mode d’alimentation n’avait pas été signalé) (242)(243)(244)(245)(246)(247)(248)(249)(250)(251). L’allaitement maternel protège contre les maladies et le décès pendant la période post-néonatale ainsi que tout au long de la petite enfance et de l’enfance. L’effet protecteur est particulièrement marqué contre les maladies infectieuses, qui sont prévenues à la fois par le transfert direct d’anticorps et d’autres facteurs anti-infectieux et par le transfert durable d’une compétence immunologique et d’une mémoire immunologique. Voir le document de l’OMS Essential newborn care and breastfeeding (en anglais) (252). Les lignes directrices standard en matière d’alimentation du nourrisson doivent donc être suivies en prenant les précautions appropriées de lutte anti-infectieuse. Les recommandations en matière de soins et d’alimentation des nourrissons dont la mère est atteinte d’une COVID-19 suspectée ou confirmée favorisent la santé et le bien-être de la mère et du nourrisson. Ces recommandations doivent tenir compte non seulement des risques d’infection du nourrisson par le virus responsable de la COVID-19, mais aussi du risque de morbidité grave et de mortalité associé à l’absence d’allaitement ou à l’utilisation inadaptée de substituts du lait maternel, ainsi que des effets protecteurs du contact peau à peau et de la méthode « mère kangourou ». Compte tenu des données actuelles, l’OMS a conclu que les mères atteintes d’une COVID-19 suspectée ou confirmée ne doivent pas être séparées de leur nourrisson. Le contact mère-nourrisson et le port du nourrisson améliorent la thermorégulation et d’autres paramètres physiologiques, réduisent significativement la mortalité et la morbidité et renforcent le sentiment d’attachement chez l’enfant et les parents. Dans l’ensemble, la recommandation de garder ensemble les mères et leurs enfants repose sur plusieurs bénéfices majeurs qui l’emportent sur les effets néfastes potentiels (probablement mineurs) liés à une transmission de la COVID-19 à l’enfant. Nous recommandons d’inciter les femmes atteintes d’une COVID-19 suspectée ou confirmée à commencer et poursuivre l’allaitement. D’après les données disponibles, les mères doivent être informées que les bénéfices de l’allaitement l’emportent nettement sur les risques de transmission. Remarques : 1. L’OMS reconnaît que la recommandation de maintenir un contact étroit entre une mère infectée et son nourrisson peut sembler contredire les autres mesures de lutte anti-infectieuse, qui incluent l’isolement des personnes atteintes de COVID-19 (39). Cependant, le rapport bénéfices/risques est nettement différent chez les nourrissons et les adultes. Chez le nourrisson, le risque d’infection par le virus de la COVID-19 est faible, l’infection est généralement bénigne ou asymptomatique et les conséquences d’une absence d’allaitement ou d’une séparation de la mère et de l’enfant peuvent être importantes. À ce stade, il semble que, chez le nourrisson et l’enfant, la COVID-19 expose à un risque nettement inférieur pour la survie et la santé que les autres infections et maladies contre lesquelles l’allaitement a un effet protecteur. Cette protection est particulièrement importante lorsque les services de santé et les autres services communautaires sont eux-mêmes en tension. À l’inverse, les risques associés à la COVID-19 chez l’adulte sont nettement supérieurs et plus sévères. Une meilleure communication est nécessaire pour répondre aux incertitudes et à la confusion associées à cette question chez les administrateurs de programme, les agents de santé et les communautés. 2. Voir le Tableau 21.1 ci-après pour obtenir des recommandations lorsqu’une mère atteinte de COVID-19 prend soin de son nourrisson. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -79- Info-capsule Tableau 21.1. Résumé des recommandations lorsqu’une mère atteinte de COVID-19 prend soin de son nourrisson Interventions Contact mère- nourrisson à la naissance La mère ne doit pas être séparée de son nourrisson, sauf si son état de santé l’empêche de prendre soin de lui. Si la mère n’est pas en mesure de prendre soin du nourrisson, un autre aidant familial compétent doit être identifié. La mère et le nourrisson doivent pouvoir rester ensemble, le nouveau-né étant maintenu dans la chambre de sa mère de jour comme de nuit, et pratiquer le contact peau à peau, y compris la méthode « mère kangourou », en particulier immédiatement après la naissance et pendant la mise en place de l’allaitement, qu’ils présentent ou non une COVID-19 suspectée ou confirmée. Les nouveau-nés dont la mère est atteinte d’une COVID-19 suspectée ou confirmée doivent être allaités dans l’heure qui suit la naissance. Les mères doivent appliquer les mesures appropriées de lutte anti-infectieuse. Une mise en place précoce et continue des contacts peau à peau entre la mère et le nourrisson doit être favorisée et encouragée le plus tôt possible après la naissance, tout en appliquant les mesures nécessaires de lutte anti-infectieuse. Ceci concerne également les nourrissons nés avant terme ou de faible poids de naissance. Si le nouveau-né ou le nourrisson est malade et nécessite des soins spécialisés (par exemple en unité néonatale), des dispositions doivent être prises pour autoriser un accès libre de la mère à l’unité, avec la mise en place des mesures appropriées de lutte anti-infectieuse. Une mise en route précoce de l’allaitement au sein entraîne des bénéfices plus importants. Cela peut s’appliquer aux mères qui accouchent par césarienne, après une anesthésie, ou à celles qui ne sont pas stables sur le plan médical, ce qui les empêche de commencer à allaiter dans l’heure qui suit la naissance. Pendant la petite enfance Les nourrissons doivent être nourris exclusivement par allaitement dans les six mois qui suivent la naissance, le lait maternel apportant tous les nutriments et liquides dont ils ont besoin. À partir de l’âge de six mois, le lait maternel doit être complété par divers aliments appropriés, sûrs et riches en nutriments. L’allaitement doit se poursuivre jusqu’à l’âge de deux ans, voire au-delà. Des conseils sur l’allaitement, un soutien psychosocial de base et un soutien pratique en matière d’allaitement doivent être fournis à toute femme enceinte et à toute mère d’un nourrisson ou d’un jeune enfant si elle, ou son nourrisson/jeune enfant, présente une COVID-19 suspectée ou confirmée. Si l’allaitement est interrompu Dans les situations où une mère est gravement malade et ne peut pas s’occuper de son nourrisson ou continuer à l’allaiter directement, cette mère doit être encouragée à extraire son lait et recevoir le soutien nécessaire pour que ce lait maternel soit donné en toute sécurité à son nourrisson, tout en appliquant les mesures appropriées de lutte anti- infectieuse. Si l’état de santé de la mère l’empêche d’allaiter ou d’extraire son lait, étudier la faisabilité d’utiliser du lait maternel provenant d’une donneuse. Si cela est impossible, envisager de faire appel à une nourrice (allaitement de l’enfant par une autre femme) ou à des substituts appropriés du lait maternel, en tenant compte de la faisabilité, de la sécurité, de la durabilité, du contexte culturel, de l’acceptabilité pour la mère et de la mise à disposition d’un tel service. Les mères qui sont dans l’incapacité de mettre en place l’allaitement dans l’heure qui suit l’accouchement seront encouragées à le faire dès que cela est possible. Une fois la mère rétablie, une aide doit être fournie pour la relactation afin de rétablir la fabrication de lait maternel et de poursuivre l’allaitement. Par ailleurs, il faudra aider les mères qui allaitent à se laver la poitrine au savon et à l’eau si elles ont toussé dessus avant d’allaiter. Ce nettoyage n’est pas nécessaire avant chaque allaitement. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -80- Bien que le port d’un masque médical soit recommandé, une mère qui ne dispose pas de masque doit malgré tout être encouragée à poursuivre l’allaitement, les bénéfices l’emportant sur les risques de transmission du virus si les autres mesures de lutte anti- infectieuse sont appliquées. Meilleures pratiques d’allaitement Les établissements de santé offrant des services aux mères et aux nouveau-nés doivent permettre à une mère d’allaiter aussi souvent et aussi longtemps qu’elle le souhaite. Pour ne pas perturber l’allaitement, les soins prodigués à la mère doivent suivre des pratiques adaptées. Toute mère doit recevoir un soutien pratique qui lui permette de mettre en route et d’établir l’allaitement maternel et de gérer les difficultés fréquemment rencontrées lors de l’allaitement. Ce soutien doit être fourni par des professionnels de la santé dûment formés et par des conseillers en allaitement non professionnels et des pairs de la communauté. La promotion de l’utilisation de substituts du lait maternel, de biberons et de tétines ou de sucettes est à proscrire dans toutes les zones des établissements fournissant des services de maternité et de néonatalogie et chez tous les membres du personnel. Les établissements de santé et leur personnel ne doivent pas donner aux nourrissons des biberons, des tétines ou d’autres produits relevant du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et des résolutions ultérieures de l’Assemblée mondiale de la Santé qui s’y rapportent. Si l’état de santé de la mère l’empêche d’allaiter ou d’extraire son lait, étudier les meilleures solutions de remplacement de l’allaitement pour un nouveau-né ou un nourrisson, dans l’ordre de priorité suivant : 1) du lait maternel provenant d’une donneuse doit être administré, si ce lait est disponible dans un lactarium ; 2) si les stocks sont limités, administrer le lait maternel d’une donneuse en priorité aux nouveau-nés prématurés ou de faible poids de naissance ; 3) le recours à une nourrice peut être envisagé, si cela est accepté par la mère et sa famille, et que des nourrices et des services de soutien aux mères et aux nourrices sont disponibles. Aucun test de diagnostic de la COVID-19 n’est obligatoire chez les nourrices potentielles. Recourir aux nourrices en priorité pour les nourrissons les plus jeunes. Dans les zones de prévalence de l’infection à VIH, les nourrices potentielles doivent recevoir des conseils sur l’infection à VIH et passer un test rapide, s’il est disponible. En l’absence de tests, effectuer, dans la mesure du possible, une évaluation du risque d’infection à VIH. Si l’évaluation des risques d’infection à VIH et les conseils connexes ne sont pas possibles, favoriser et soutenir malgré tout le recours à une nourrice ; 4) des substituts du lait maternel peuvent être utilisés en dernier recours. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -81- 22. Prise en charge des personnes âgées atteintes de COVID-19 L’âge a été décrit comme un facteur de risque de mortalité accrue chez les personnes atteintes de COVID-19. Les autres facteurs de risque signalés sont le tabagisme, le diabète, l’hypertension, les maladies cardiovasculaires, le cancer, les maladies pulmonaires chroniques et le déclin fonctionnel (253)(254)(255). Les personnes âgées étant souvent atteintes de ces affections, elles sont potentiellement les plus exposées au risque de létalité. En outre, la majorité des usagers des services de soins de longue durée sont des personnes âgées atteintes de plusieurs affections sous-jacentes et dont le système immunitaire est affaibli, ce qui les prédispose davantage à la forme grave de la COVID-19 et à une issue défavorable (256). Se reporter à la note d’orientation de l’OMS Prévention et gestion de la COVID-19 dans l’ensemble des services de soins de longue durée (256) et aux orientations de l’OMS Manuel — conseils sur l’évaluation et les filières axées sur la personne dans les soins de santé primaires (257) pour connaître les filières de soins coordonnées axées sur la personne. Nous recommandons de dépister la COVID-19 chez les personnes âgées au premier point d’accès dans le système de santé, d’identifier rapidement les cas suspects de COVID-19 et de leur prodiguer le traitement approprié, conformément au parcours de soins COVID-19 établi. Ceci doit être effectué dans toutes les structures où une personne âgée est susceptible de consulter, y compris, entre autres, les urgences hospitalières, les structures de soins primaires, les structures de soins préhospitaliers et les établissements de soins de longue durée. Remarques : 1. Les patients âgés peuvent présenter des symptômes d’appel atypiques (y compris le délire) de la COVID-19, en particulier lorsqu’ils sont atteints d’un déficit cognitif et de démence (258)(259) (voir le Tableau 6.1). Les agents de santé doivent en tenir compte pendant le processus de dépistage. 2. Fournir aux personnes âgées et à leurs aidants des informations accessibles sur les manifestions cliniques de la COVID-19, y compris les symptômes atypiques, la manière de surveiller les symptômes et quand et comment obtenir des soins. Déterminer s’il existe des directives anticipées pour les patients atteints de COVID-19 (par exemple, souhaits en matière de recours aux soins intensifs) et respecter leurs priorités et préférences. Adapter le plan de soins aux souhaits exprimés par le patient et prodiguer les meilleurs soins, quel que soit le choix de traitement. Nous recommandons de passer en revue les prescriptions médicales pour réduire la polymédication et éviter les interactions médicamenteuses et les événements indésirables chez les personnes traitées atteintes de COVID-19. Remarques : 1. Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque de polymédication en raison de la prescription de nouveaux médicaments, d’un manque d’harmonisation des traitements et d’un manque de coordination des soins, ce qui augmente le risque d’effets néfastes pour la santé. Si des médicaments sont prescrits pour des manifestations mentales et neurologiques de la COVID-19 chez la personne âgée, faire preuve d’une extrême prudence compte tenu du risque accru d’effets secondaires des médicaments ou d’interactions avec les autres médicaments prescrits. 2. Plus de 20 % des adultes de plus de 60 ans sont atteints de troubles mentaux ou neurologiques préexistants pour lesquels ils prenaient peut-être des médicaments avant l’infection (260). Si une personne est atteinte de troubles mentaux ou neurologiques précédemment diagnostiqués et qu’elle reçoit déjà un traitement, réfléchir à l’impact de ces médicaments (ou de leur interruption) sur les symptômes de la COVID-19. La décision d’arrêter des médicaments ou d’ajuster leur posologie chez les personnes atteintes de COVID-19 doit reposer sur des analyses scrupuleuses des risques et des bénéfices et, dans la mesure du possible, un spécialiste doit être consulté. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -82- Assurer une collaboration pluridisciplinaire entre les médecins, les infirmiers, les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les travailleurs sociaux, les prestataires en santé mentale et psychosociale, les agents communautaires et d’autres professionnels de la santé lors du processus de prise de décision pour tenir compte de la multimorbidité et du déclin fonctionnel (257)(261)(262). Remarques : 1. Les changements physiologiques liés à l’âge entraînent une diminution des capacités physiques et mentales, qui se manifeste notamment par une malnutrition, un déclin cognitif ou des symptômes dépressifs, ces divers problèmes interagissant à plusieurs niveaux. Ces interactions rendent nécessaire une approche intégrée du dépistage, de l’évaluation et de la prise en charge des personnes âgées (257). 2. Pour garantir le niveau de soins requis, des soins axés sur la personne, notamment gériatriques, psychosociaux et palliatifs, devront être prodigués par une équipe pluridisciplinaire, après une évaluation minutieuse des affections préexistantes, des aptitudes fonctionnelles initiales et de la gravité de la maladie, suivie de réévaluations fréquentes (263)(264). 3. Les déficiences auditive et visuelle deviennent plus courantes chez les personnes âgées et peuvent constituer un frein à la communication, en particulier lorsque les masques empêchent la lecture labiale et rendent le discours moins intelligible. Un déclin cognitif doit également être envisagé lors de la communication avec des patients âgés. Ces déficiences doivent être identifiées précocement pour que les agents de santé qui interviennent dans leurs soins puissent ajuster leur communication en conséquence (265). 4. Les personnes âgées atteintes de COVID-19, y compris celles admises en unité de soins intensifs et/ou traitées par oxygénothérapie prolongée et alitement, sont plus susceptibles de présenter un déclin fonctionnel marqué et de nécessiter des soins de réadaptation coordonnés après une hospitalisation en soins intensifs (voir le chapitre 19, « Réadaptation des patients atteints de COVID-19 »). 5. S’assurer que les infections chroniques sont diagnostiquées et traitées de manière adaptée chez les personnes âgées. D’autres infections, notamment la tuberculose, peuvent imiter la COVID-19 ou coexister avec elle et passer ainsi inaperçues, avec pour conséquence une mortalité accrue (74)(80)(81). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -83- 23. Soins palliatifs et COVID-19 Les soins palliatifs constituent une approche intégrée multifacette visant à améliorer la qualité de vie des patients adultes et pédiatriques et de leur famille dans le contexte des problèmes associés à une maladie parfois mortelle telle que la COVID-19. Les soins palliatifs sont axés sur la prévention et le soulagement de la souffrance et reposent sur l’identification, l’évaluation et le traitement précoces des facteurs de stress physique, psychosocial et spirituel. Les soins palliatifs incluent, entre autres, l’accompagnement des mourants (266). Les interventions palliatives doivent être intégrées au traitement curatif (266). Les soins palliatifs essentiels, notamment le soulagement de la dyspnée ou des autres symptômes et le soutien social, doivent être pratiqués par tous les médecins, infirmiers, travailleurs sociaux et autres personnes prenant soin de patients adultes ou pédiatriques atteints de COVID-19 (266)(267). Se reporter au guide de l’OMS, Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises (en anglais) (266). Nous recommandons de déterminer, chez tous les patients atteints de COVID-19, s’il existe des directives anticipées pour la COVID-19 (par exemple, souhaits en matière de recours aux soins intensifs) et de respecter leurs priorités et préférences afin d’adapter le plan de soins et de leur prodiguer les meilleurs soins, quel que soit le traitement choisi. Les interventions de soins palliatifs doivent être accessibles dans chaque établissement qui prend en charge des patients atteints de COVID-19. Remarques : 1. Les interventions appropriées doivent être accessibles dans chaque établissement qui prend en charge des patients atteints de COVID-19. Des mesures doivent être prises pour garantir l’accès à ces interventions à domicile (266). 2. Les soins palliatifs incluent, entre autres, l’accompagnement des mourants. Les interventions palliatives doivent être intégrées au traitement curatif. Les soins palliatifs essentiels, notamment le soulagement de la dyspnée ou des autres symptômes et le soutien social, doivent être pratiqués par tous les médecins, infirmiers, travailleurs sociaux et autres personnes prenant soin de patients atteints de COVID-19. 3. En milieu hospitalier, les soins palliatifs ne requièrent pas de service distinct. Ils peuvent être prodigués dans toutes les structures. 4. Réfléchir à des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques (opioïdes, par exemple) pour soulager une dyspnée réfractaire au traitement de la cause sous-jacente (à savoir, oxygénothérapie, augmentation par paliers de l’assistance respiratoire, corticostéroïdes) et/ou dans le cadre de l’accompagnement des mourants (268). La marge thérapeutique étroite des opioïdes dans la prise en charge de la dyspnée impose de prescrire ces médicaments conformément aux protocoles de traitement reposant sur des bases factuelles et de surveiller étroitement les patients pour éviter les effets inattendus délétères d’un mésusage. Lorsque des opioïdes sont utilisés, les composés les moins susceptibles d’entraîner un délire chez les patients malades doivent être privilégiés. Les agents de santé doivent se référer aux normes de leur établissement concernant l’utilisation potentielle des opioïdes pour traiter la dyspnée chez les patients atteints de COVID-19. 5. Le soulagement de la souffrance spirituelle et psychologique est un aspect important des soins palliatifs. Les visites des membres de la famille et de conseillers spirituels doivent être facilitées, en particulier chez les patients en fin de vie. Ceci peut faire appel à diverses techniques, telles que les communications audio ou vidéo. 6. Les soins palliatifs font partie des approches axées sur la personne ; tous les patients et leur famille doivent donc participer activement aux processus de décision concernant l’augmentation progressive des soins. Les décisions médicales, dans la mesure du possible, doivent tenir compte des priorités et des préférences des patients, et doivent systématiquement être expliquées avec clarté aux patients et à leurs proches. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -84- 24. Soins aux patients COVID-19 après la phase aiguë de la maladie De nouvelles données factuelles sur les symptômes persistants associés à la COVID-19 commencent à apparaître. Ces symptômes présentent des similitudes avec ceux observés lors d’autres maladies à coronavirus (214). Les caractéristiques cliniques des effets à moyen et long termes de la COVID-19 n’ont pas encore été décrites avec précision et restent encore mal comprises. Chez les patients hospitalisés en USI ou dans d’autres services, une fatigue persistante liée à la maladie, un essoufflement, des symptômes d’état de stress post-traumatique, des douleurs, une altération de la voix, une toux, une dysphagie, de l’anxiété, une dépression et des troubles de la concentration, de la mémoire et de la continence ont été signalés. Chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifs (USI), la prévalence des symptômes appartenant à la quasi- totalité des domaines signalés était supérieure à celle observée chez les patients COVID-19 admis dans d’autres services (212). Par ailleurs, plus de la moitié des patients COVID-19 hospitalisés, quelle que soit leur prise en charge clinique, ont signalé une fatigue persistante 60 jours après l’apparition des symptômes (212)(213). Selon les premiers résultats obtenus, les symptômes persistants les plus fréquents (que les patients soient hospitalisés ou non) incluent fatigue, douleurs musculaires, essoufflement et céphalées à une échéance de suivi de quatre mois (215). Une absence de retour à l’état de santé habituel dans les deux à trois semaines qui ont suivi le test de diagnostic a été signalée par environ un tiers des adultes symptomatiques suivis en consultation externe (216). Selon une étude, trois mois après l’apparition des symptômes, un tiers des patients non hospitalisés présentaient un certain niveau de dépendance pour leur hygiène personnelle (217). Énoncé de bonnes pratiques Les cas suspects ou confirmés de COVID-19 (quelle que soit la gravité de la maladie) présentant des symptômes persistants ou évolutifs ou de nouveaux symptômes doivent avoir accès à des soins de suite. Remarques : Reconnaissance • Il doit être conseillé à tous les patients atteints de COVID-19 (et à leurs aidants) de surveiller la disparition des signes et symptômes. Si au moins l’un d’eux persiste, que de nouveaux symptômes apparaissent ou que les symptômes évoluent, un avis médical devra être demandé, conformément au parcours de soins national (local). • Ceci inclut des conseils sur les complications aiguës engageant le pronostic vital, comme l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde, les anomalies du rythme, la myopéricardite et l’insuffisance cardiaque, l’accident vasculaire cérébral, les convulsions et l’encéphalite (237)(269), qui imposent une consultation d’urgence. • Les patients atteints d’une forme grave ou critique de la COVID-19 peuvent développer un syndrome post- réanimation (SPR) qui se manifeste par diverses incapacités, notamment un déconditionnement physique, des troubles respiratoires et cognitifs et des troubles de la déglutition et de la santé mentale. Pour plus d’informations sur le SPR, voir le chapitre 19, « Réadaptation des patients atteints de COVID-19 ». Prise en charge • Des parcours de soins nationaux (locaux) coordonnés doivent être mis en place. Ils peuvent inclure des prestataires de soins primaires (c’est-à-dire des médecins généralistes), des spécialistes compétents, des équipes de réadaptation pluridisciplinaires, des prestataires de soins de santé mentale et psychosociale et des services sociaux. • La prise en charge doit être personnalisée en fonction des besoins des patients et coordonnée. • Les interventions incluent la prise en charge rapide des complications engageant le pronostic vital. Lorsque les complications n’engagent pas le pronostic vital, la prise en charge peut inclure une éducation, des conseils relatifs aux stratégies d’autogestion (à savoir, techniques de respiration, définition de tranches de temps gérables), un soutien et une éducation pour les aidants, des groupes de soutien, la gestion du stress, l’atténuation de la stigmatisation et l’adaptation du domicile, la prescription de programmes de réadaptation et/ou une prise en charge spécialisée. • Voir le chapitre 19, « Réadaptation des patients atteints de COVID-19 », pour connaître les recommandations relatives au dépistage, à l’évaluation et aux interventions de réadaptation qui faciliteront l’orientation ultérieure des patients pour un suivi en milieu hospitalier, en consultations externes ou dans la communauté, afin de garantir la continuité des soins lors des périodes de transition. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -85- Informations pratiques Incertitudes Les recherches sur les séquelles à moyen et long termes de la COVID-19 doivent être poursuivies en priorité. Certains des points identifiés incluent : • Une définition du cas consensuelle pour faciliter la surveillance, le diagnostic, la prise en charge et la recherche au niveau mondial, qui sera organisée par l’OMS. • Une caractérisation clinique détaillée des séquelles à moyen et long termes au moyen d’outils normalisés de collecte des données (voir le chapitre 27, « Recherche clinique pendant la pandémie de COVID-19 »). • Une démarche de recherche pluridisciplinaire faisant intervenir les patients et les communautés touchées par la COVID-19. • L’impact des traitements sur les résultats à plus long terme. Des données probantes à la prise de décisions Préférences et valeurs Pas de grande variabilité attendue S’appuyant sur les valeurs et préférences convenues, le groupe a déduit que les patients bien informés jugeraient les effets néfastes possibles associés au suivi de la COVID-19 comme négligeables, et qu’assurer l’accès aux soins est une valeur importante à prendre en compte. Ressources et autres considérations Considérations importantes Des parcours de soins nationaux (locaux) coordonnés doivent être mis en place. Ils peuvent inclure des prestataires de soins primaires (c’est-à-dire des médecins généralistes), des spécialistes compétents, des équipes de réadaptation pluridisciplinaires, des prestataires de soins de santé mentale et psychosociale et des services sociaux. D’autres systèmes de prestations, par exemple les soins à domicile, la consultation téléphonique, la télémédecine ou les équipes de proximité, peuvent être utilisés. Justification Applicabilité Populations particulières Divers éléments doivent être pris en compte lors du suivi des populations particulières telles que les personnes âgées (voir le chapitre 23, « Prise en charge des personnes âgées atteintes de COVID-19 ») et les enfants et leurs aidants. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -86- 25. Principes éthiques pour assurer des soins optimaux pendant la pandémie de COVID-19 L’éthique est au cœur des soins cliniques dispensés aux patients COVID-19 et elle s’applique à tous les patients. Ces soins reposent sur l’expertise clinique pour prendre en charge au mieux les patients dans le cadre d’une relation de soins. Ce chapitre présente rapidement certaines des considérations éthiques à garder à l’esprit dans le contexte de la COVID-19 (270)(271). Respect moral universel : chaque personne est importante. Les décisions en matière de traitement et de soins doivent reposer sur les besoins médicaux et non sur des éléments discriminatoires, non pertinents, tels que l’appartenance ethnique, la religion, le sexe, l’âge, le handicap ou l’appartenance politique. Les patients qui présentent des problèmes de santé ou des symptômes semblables doivent recevoir un traitement et des soins équivalents. Faire preuve de respect moral signifie faire participer autant que possible les patients et leurs aidants à la prise de décision, en leur expliquant les possibilités et les limites des traitements. Devoir de diligence : chaque patient a droit aux meilleurs soins et traitements possibles disponibles compte tenu des circonstances. Même en temps de crise, lorsque les ressources sont rationnées, les professionnels de la santé et les agents de première ligne ont un devoir de diligence envers leurs patients et doivent favoriser leur bien-être en tirant parti des ressources disponibles. Les professionnels de la santé et les agents de première ligne ont également droit à ce devoir de diligence. Ainsi, l’équipement de protection individuelle (EPI) approprié doit être fourni aux professionnels de la santé et aux agents de première ligne afin de favoriser leur sécurité et leur bien-être. Il s’agit d’un avantage pour eux, mais qui a des répercussions sur la société entière, les professionnels de la santé et les agents de première ligne étant ainsi disponibles le plus longtemps possible pour soutenir la riposte clinique. Non-abandon : il résulte du respect moral universel et du devoir de diligence qu’aucune personne nécessitant des soins médicaux ne doit jamais être négligée ou abandonnée. Les soins doivent s’étendre à la famille et aux amis des patients et les possibilités de maintien de la communication avec eux doivent être étudiées. Des soins palliatifs doivent être accessibles à tous les patients en insuffisance respiratoire chez lesquels l’assistance respiratoire doit être interrompue ou arrêtée. Protection de la communauté : des mesures appropriées de lutte anti-infectieuse doivent être mises en place, respectées et imposées. Ces mesures protègent les patients, les professionnels de la santé et la communauté. Pendant une pandémie, les mesures doivent être axées à la fois sur les soins cliniques des patients et sur la promotion de la santé publique. Confidentialité : toutes les communications entre un patient et un clinicien doivent demeurer confidentielles, sauf en cas de problème de santé publique impératif (par exemple, recherche et surveillance des contacts, etc.) ou de toute autre justification acceptée pour le non-respect de la confidentialité. Les informations personnelles doivent être tenues en lieu sûr, sauf en cas de motif justifié de non-respect de la vie privée. Nous recommandons aux hôpitaux et aux systèmes de santé locaux, régionaux, nationaux et internationaux de planifier et préparer une augmentation rapide des ressources de soins cliniques (personnel, structure, fournitures et systèmes) pour pouvoir prodiguer des soins adaptés à tous les patients COVID-19 et maintenir les services de santé essentiels (1)(272). Allocation de maigres ressources : nous recommandons à chaque établissement d’établir un plan à suivre pour l’allocation des interventions médicales essentielles (telles que l’oxygène, les lits de soins intensifs et/ou les ventilateurs) et pour l’accès à ces interventions dans un contexte de pénurie de ressources. Ce plan doit définir un but général précis. Prise de décision concernant l’allocation : la planification de la pénurie consiste en partie à s’assurer qu’un système équitable de prise de décision en matière d’allocation est en place. Remarques : 1. Une possibilité consiste à disposer de personnel familier des critères de triage et des protocoles d’allocation, qui diffère de l’équipe de prise en charge. Les décisions en matière d’allocation doivent respecter le plan établi et être réexaminées à intervalles réguliers. Si nécessaire, une ressource précédemment allouée peut être réaffectée si elle ne se montre pas bénéfique dans son allocation première. 2. Par exemple, l’objectif peut être de garantir la meilleure utilisation possible de ressources limitées sur la base de critères médicaux définis. Les critères de triage doivent viser un équilibre entre utilité et équité médicales et facilité de mise en œuvre. Les mêmes critères doivent être appliqués à tous les patients dont les besoins sont comparables, quelle que soit leur situation au regard de la COVID-19. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -87- Nous recommandons de définir clairement le passage de la prise de décision en matière d’allocations dans un contexte habituel à un contexte pandémique pour que les établissements ne restreignent pas trop tôt l’accès à certaines ressources par anticipation d’une future pénurie qui pourrait ne jamais survenir. Remarques : 1. Le « point de bascule » vers une allocation des ressources en situation de pandémie doit être clairement défini (par exemple, déclaration du Ministère de la santé ou hôpitaux atteignant la limite de leur capacité en lits d’unité de soins intensifs ou en ventilateurs). Ceci doit tenir compte d’une utilisation maximale des ressources cliniques lors d’un pic d’activité. 2. Quelle que soit la méthode choisie, elle doit relever d’un processus équitable, par exemple en appliquant les principes de procédure suivants : • Pluralisme : les réactions des populations les plus touchées doivent être obtenues. • Transparence : le mécanisme doit être facilement accessible et compréhensible (niveau école élémentaire) et disponible dans toutes les langues principales de la zone couverte par l’établissement. • Responsabilisation : un mécanisme doit être prévu pour réexaminer l’application d’un protocole de triage approuvé, ou pour répondre aux demandes de réexamen d’une décision particulière, lorsque des informations cliniques récentes ou actualisées sont disponibles ou que d’autres problèmes surviennent. • Cohérence : les principes d’allocation doivent être appliqués de manière cohérente. Nous recommandons, pour les aidants : • un accès à une formation adéquate en prise en charge, y compris en mesures de lutte anti-infectieuse ; • un accès à un EPI approprié et adéquat ; • une dispense de restrictions de déplacements, qui nuiraient aux soins du patient ; • un accès à un soutien psychologique, social et spirituel, ainsi qu’au répit et au soutien en cas de deuil, selon les besoins. Remarque : Les aidants sont exposés aux mêmes risques de détresse psychologique, sociale et spirituelle que les patients. Ils sont également exposés à un risque d’infection. Des interventions essentielles en santé mentale et soutien psychosocial doivent être proposées à tous les aidants en les interrogeant sur leurs besoins et leurs préoccupations et en y répondant (273). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -88- 26. Notification et codage pendant la pandémie de COVID-19 (mortalité et morbidité) Tous les conseils relatifs au codage sont disponibles dans les langues officielles de l’OMS. Ils sont accessibles, accompagnés d’informations détaillées sur les objectifs de la classification, sur le site https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases/emergency-use-icd-codes-for-covid-19-disease- outbreak. Pour plus d’informations, voir les Tableaux 26.1 et 26.2. Tableau 26.1 Codage de la morbidité et de la mortalité associées à la COVID-19 selon la CIM-10 et la CIM-11 CIM Description des codes CIM-10 • Le code d’urgence de la CIM-10 « U07.1 COVID-19, virus identifié » est attribué au diagnostic de COVID-19 confirmé par des tests de laboratoire. • Le code d’urgence de la CIM-10 « U07.2 COVID-19, virus non identifié » est attribué à un diagnostic clinique ou épidémiologique de COVID-19 lorsque les tests de laboratoire ne permettent pas de conclure ou ne sont pas disponibles. • Les codes U07.1 et U07.2 peuvent être utilisés pour le codage de la mortalité et pour désigner la cause du décès dans les tableaux. CIM-11 • Le code utilisé pour un diagnostic confirmé de COVID-19 est RA01.0. • Le code utilisé pour un diagnostic clinique (suspicion ou probabilité) de COVID-19 est RA01.1. Diverses catégories supplémentaires ont été convenues pour pouvoir consigner ou identifier les affections survenant dans le contexte de la COVID-19. Des codes à trois et quatre caractères ont été définis pour prendre en compte les différents niveaux de profondeur de codage en vigueur dans différents pays. Les catégories ci-dessous ne seront pas utilisées pour les statistiques primaires des causes de décès uniques. Elles pourront être utilisées pour l’analyse et la notification de causes de décès multiples. Tableau 26.2 Codage des affections survenant dans le contexte de la COVID-19 dans la CIM-10 et la CIM-11 CIM-10 1. U08 Antécédents personnels de COVID-19 U08.9 Antécédents personnels de COVID-19, sans précision Note : ce code facultatif sert à consigner tout antécédent confirmé ou probable de COVID-19 susceptible d’agir sur l’état de santé de la personne examinée, et à veiller à ce que cette personne ne souffre plus de la COVID-19. Ce code ne doit pas être utilisé pour les statistiques primaires de mortalité. 2. U09 État de santé après la COVID-19 U09.9 État de santé après la COVID-19, sans précision Note : ce code facultatif permet d’établir un lien avec la COVID-19. Ce code ne doit pas être utilisé pour des cas qui présentent encore des symptômes de la COVID-19. 3. U10 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19 U10.9 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19, sans précision CIM-11 RA02 Affection post-COVID-19 RA03 Syndrome inflammatoire multisystémique associé à la COVID-19 QC42/RA01 Antécédents personnels de COVID-19 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -89- Pour la mortalité, nous recommandons d’utiliser les codes d’urgence de la Classification internationale des maladies (CIM) décrits dans Lignes directrices internationales pour la certification et la classification (codage) des décès dus à la COVID-19 (274). Remarques : 1. Le but est de recenser tous les décès dus à la COVID-19. À des fins de surveillance, est considéré comme un « décès dû à la COVID-19 » un décès résultant d’une maladie cliniquement compatible, chez un cas probable ou confirmé de COVID-19, en l’absence de toute autre cause évidente de décès sans lien avec la maladie à coronavirus (par exemple, un traumatisme). Aucune période de rétablissement complet de la COVID-19 ne devrait avoir eu lieu entre la maladie et le décès. Un décès dû à la COVID-19 ne peut pas être imputé à une autre maladie (par exemple, à un cancer) et doit être comptabilisé indépendamment des affections préexistantes qui sont soupçonnées d’avoir déclenché une évolution sévère de la COVID-19. 2. Il est important de préciser dans la partie 1 du certificat l’enchaînement des événements ayant conduit au décès. Par exemple, dans les cas où la COVID-19 provoque une pneumonie, un état septique et une détresse respiratoire aiguë, la pneumonie, l’état septique et la détresse respiratoire aiguë doivent être mentionnés, de même que la COVID-19, dans la partie 1. Les certificateurs doivent donner autant de détails que possible en fonction de leur connaissance du cas, des dossiers médicaux ou des tests de laboratoire (274). 3. La terminologie officielle, « COVID-19 », doit être utilisée pour toute certification de cette cause du décès. La COVID-19 doit être inscrite sur le certificat médical de décès pour toutes les personnes décédées lorsque cette maladie a causé le décès ou y a contribué, ou est soupçonnée de l’avoir fait. Cela permettra de réduire l’incertitude quant à la classification ou au codage et de surveiller correctement ces décès. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -90- 27. Recherche clinique pendant la pandémie de COVID-19 Un recensement évolutif et une revue systématique des études sur la COVID-19 sont disponibles (275). Pour plus d’informations sur la feuille de route de recherche de l’OMS, voir https://www.who.int/teams/blueprint/covid-19 (en anglais). Nous recommandons la collecte de données cliniques normalisées sur tous les patients hospitalisés pour enrichir les connaissances sur l’évolution naturelle de la maladie et la Plateforme mondiale de données sur la COVID-19 de l’OMS (voir le site Web pour plus d’informations). Remarques : 1. Les États Membres sont invités à alimenter la Plateforme mondiale de données sur la COVID-19 de l’OMS avec des données cliniques anonymisées ; contacter COVID_ClinPlatform@who.int pour obtenir des identifiants de connexion. Cela permettra d’éclairer la riposte de santé publique et clinique. 2. Quatre cahiers d’observation sont désormais disponibles. Ils sont accessibles sur le site Web de l’OMS (276). • Version abrégée du cahier d’observation • Cahier d’observation avec module grossesse • Cahier d’observation pour les cas de syndrome inflammatoire multisystémique temporairement associé à la COVID-19 • Cahier d’observation de suivi 3. Des protocoles de recherche clinique sont également disponibles (277). L’essai Solidarity de l’OMS est un essai clinique randomisé en cours de recrutement. Pour plus d’informations, voir le site Web de l’OMS (278). Remarque : L’âge est désigné comme un facteur prédictif de mortalité chez les patients atteints de COVID-19. L’exclusion systématique des personnes âgées des activités de recherche ou de l’accès aux agents thérapeutiques expérimentaux n’est pas justifiée (271). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -91- Remerciements Remerciements pour la contribution au document Prise en charge clinique de la COVID-19 : orientations évolutives de novembre 2021 Membres du comité d’orientation de l’OMS : Janet V. Diaz (Responsable de l’équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19, Programme OMS de gestion des urgences sanitaires, Genève) ; John Appiah (Responsable de la prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique) ; Lisa Askie (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Rajiv Bahl (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; April Baller (Lutte anti- infectieuse) ; Anshu Banerjee (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Silvia Bertagnolio (Division Maladies transmissibles et non transmissibles/équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19) ; Mercedes Bonet (Département Santé reproductive et recherche) ; Andrea Bosman (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Marie-Charlotte Bousseau (Soins palliatifs) ; Maurice Bucagu (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Neerja Chowdhary (Département Santé mentale) ; Jane Cunningham (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Meg Doherty (Traitement et soins, Département VIH/SIDA) ; Tarun Dua (Programme Maladies neurologiques et neurosciences, Prise en charge des troubles mentaux et des affections cérébrales, Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Karen Edmond (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Nedret Emiroglu (Renforcement de la préparation des pays, Département Préparation aux situations d’urgence) ; Dennis Falzon (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; Nathan Ford (Département VIH/SIDA et Programme mondial de lutte contre l’hépatite) ; Licé Gonzalez Angulo (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; John Grove (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Laurence Grummer-Strawn (Département Nutrition pour la santé et le développement) ; Fahmy Hanna (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Peter Hughes (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Benedikt Huttner (Programme de lutte anti-infectieuse et Division Maladies infectieuses) ; Yuta Iwamoto (Prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental) ; Ernesto Jaramillo (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; Maria Van Kerkhove (Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Caron Kim (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Rok Ho Kim (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Kavitha Kolappa (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Teresa Kortz ; Gary Kuniyoshi (Bureau régional OMS du Pacifique occidental/Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Ornella Lincetto (Représentante de l’OMS pour le Royaume du Bhoutan) ; Jody- Ann Mills (Département Prise en charge des maladies non transmissibles, handicap, prévention de la violence et du traumatisme) ; Lorenzo Moja (Département Politique et normes pour les produits de santé) ; Susan Norris (Métrologie et systèmes de mesure) ; Olufemi Oladapo (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Peter Olumese (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Mark van Ommeren (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Martina Penazzato (Responsable pédiatrique du Programme de lutte contre le VIH, l’hépatite, les infections sexuellement transmissibles et les infections de l’appareil reproducteur) ; Dina Pfeifer (Bureau régional de l’OMS pour l’Europe/Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Anayda Portela (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Jacobus Preller (Responsable de l’équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19) ; Andreas Reis (équipe Éthique en santé à l’échelle mondiale, Division de la Scientifique en chef) ; Pryanka Relan (Département Services de santé intégrés/équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19) ; Ludovic Reveiz (Département Données et informations pour les interventions sanitaires, Systèmes de gestion des incidents liés à la COVID-19, Organisation panaméricaine de la santé) ; Lisa Rogers (Département Nutrition pour la santé et le développement) ; Nigel Rollins (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Nicoline Schiess (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Katrin Seeher (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Ingrid Smith ; Howard Sobel (coordonnateur régional OMS Santé reproductive et santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Maria Pura Solon (Méthodes et normes, Division scientifique Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Yuka Sumi (Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Soumya Swaminathan (Bureau de la Scientifique en chef) ; Nishijima Takeshi (Responsable de la prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental) ; Anna Thorson (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Kavita Trivedi ; Marco Vitoria (CSU, Maladies transmissibles et MNT) ; Prinzo Weise (Département Amélioration de la santé des populations) ; Wilson Were (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Pushpa Wijesinghe (Responsable de la prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est) ; Matteo Zignol (CSU, Maladies transmissibles et MNT). Chargées de projet : Anne Colin et Anouar Bouraoui (Unité de préparation en matière de soins de santé, Département des urgences sanitaires). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -92- Le comité d’orientation de l’OMS est entièrement responsable des décisions concernant l’élaboration d’orientations et la convocation du groupe chargé de l’élaboration des orientations. L’OMS a réuni les membres du groupe : Duncan Chanda (Centre de recherche sur les maladies infectieuses de l’adulte, centre hospitalier universitaire, Lusaka [Zambie]) ; Vu Quoc Dat (Département des maladies infectieuses, Université de médecine, Hanoï [Viet Nam]) ; Gabina Del Olmo Gonzalez (parent d’un patient [Italie]) ; Ann De Sutter (Université de Gent [Belgique]) ; Bin Du (Peking Union Medical College Hospital, Beijing [Chine]) ; Stephen Freedman (Alberta Children’s Hospital Research Institute, University of Calgary [Canada]) ; Heike Geduld (Département de médecine d’urgence, Université Stellenbosch [Afrique du Sud]) ; Madiha Hashimi (Université Ziauddin, Karachi [Pakistan]) ; Manai Hela (Service de médecine d’urgence, Tunis [Tunisie]) ; Beverley Hunt (Thrombosis and Haemostasis, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Londres [Royaume-Uni]) ; Fyezah Jehan (Aga Khan University Hospital, Karachi [Pakistan]) ; Sushil Kumar Kabra (Institut panindien des Sciences médicales, New Delhi [Inde]) ; Yae-Jean Kim (Faculté de médecine de l’Université Sungkyunkwan, Centre médical Samsung, Séoul, [République de Corée]) ; Niranjan Kissoon (Département de pédiatrie et de médecine d’urgence, Université de Colombie-Britannique, Vancouver [Canada]) ; Yee Sin Leo (National Centre for Infectious Diseases [Singapour]) ; Rakesh Lodha (Department of Pediatrics, Institut panindien des Sciences médicales, New Delhi [Inde]) ; Greta Mino (Hôpital Alcivar, Guayaquil [Équateur]) ; Emmanuel Nsutebu (Sheikh Shakhbout Medical City, Abu Dhabi [Émirats arabes unis]) ; Pablo Rojo (Unité des maladies infectieuses pédiatriques, Hospital 12 de Octubre, Madrid [Espagne]) ; Manu Shankar- Hari (University College London, Londres [Royaume-Uni]) ; Shalini Sri Ranganathan (Université de Colombo [Sri Lanka]) ; Sridhar Venkatapuram (King’s College, Londres [Royaume-Uni]) ; Monica Garrido Zamora (parent d’un patient, Italie) Méthodologiste : Gordon Guyatt (Université McMaster [Canada]). Présidents de la section clinique : Neill Adhikari (Sunnybrook Health Sciences Centre et Université de Toronto [Canada]) et Srinivas Murthy (professeur associé, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver [Canada]). Nous adressons nos remerciements au Comité de collaboration chargé de l’appui à l’élaboration des orientations, qui a assuré la coordination nécessaire à l’élaboration rapide des orientations de l’OMS et leur diffusion : Neill Adhikari (Sunnybrook Health Sciences Centre et Université de Toronto [Canada]) ; Lisa Askie (OMS) ; Rajiv Bahl (OMS) ; Janet V. Diaz (OMS) ; Karen Edmond (OMS) ; Gordon Guyatt (Université McMaster [Canada]) ; Marta Lado (OMS) ; Srinivas Murthy (Université de la Colombie-Britannique [Canada]) ; Jacobus Preller (OMS) ; Archana Seahwag (OMS) ; Joan B. Soriano (OMS) ; Wilson Were (OMS) et la fondation Magic Evidence Ecosystem Foundation (MAGIC) pour leur appui au cours du processus de publication par le canal de MAGICapp : Olav Vandvik, Arnav Agarwal, Lyubov Lytvyn, Stijn Rita Patrick van de Velde, Ying Wang, Linan Zeng, Dena Zeraatkar. Nous tenons à remercier tout spécialement les collaborateurs suivants d’avoir réalisé les revues systématiques : Harsita Patel (Section of Paediatric Infectious Diseases, Imperial College, Londres [Royaume-Uni]), Barney Scholefield (Birmingham Acute Care Research Group, Institute of Inflammation and Ageing, University of Birmingham, Paediatric Intensive Care Unit, Birmingham Women’s and Children’s NHS Foundation Trust, Birmingham [Royaume-Uni]), James Martin (Birmingham Acute Care Research Group, Institute of Inflammation and Ageing, University of Birmingham, Birmingham [Royaume-Uni]), Mirjam Kool (Birmingham Acute Care Research Group, Institute of Inflammation and Ageing, University of Birmingham, Birmingham [Royaume-Uni]), Elizabeth Whittaker (Section of Paediatric Infectious Diseases, Imperial College London, Imperial College NHS Trust, Londres [Royaume-Uni]). Nous tenons à remercier tout spécialement l’Infothèque de l’OMS : Thomas Allen (Infothèque de l’OMS) pour la recherche de données probantes. Nous tenons à remercier tout spécialement les examinateurs externes de leur contribution aux nouvelles recommandations : Richard Kojan (The Alliance for International Medical Action) ; Gabriel Alcoba, Francisco Bartolome, Marcio da Fonseca, Bhargavi Rao, Saschveen Singh, Armand Sprecher (Médecins Sans Frontières). Remerciements pour la contribution au document Prise en charge clinique de la COVID-19 : orientations provisoires du 18 janvier 2021 Membres du comité d’orientation de l’OMS : Janet V. Diaz (Responsable de l’équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19, Programme OMS de gestion des urgences sanitaires, Genève) ; John Appiah (Responsable de la prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique) ; Lisa Askie (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; April Baller (Lutte anti-infectieuse) ; Anshu Banerjee (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Mercedes Bonet (Département Santé reproductive et recherche) ; Andrea Bosman (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Marie-Charlotte Bousseau (Soins palliatifs) ; Maurice Bucagu (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Neerja Chowdhary (Département Santé mentale) ; Jane Cunningham (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Meg Doherty (Traitement et soins, Département VIH/SIDA) ; Tarun Dua (Programme Maladies neurologiques et Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -93- neurosciences, Prise en charge des troubles mentaux et des affections cérébrales, Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Nedret Emiroglu (Renforcement de la préparation des pays, Département Préparation aux situations d’urgence) ; Dennis Falzon (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; Nathan Ford (Département VIH/SIDA et Programme mondial de lutte contre l’hépatite) ; Licé Gonzalez Angulo (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; John Grove (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Laurence Grummer-Strawn (Département Nutrition pour la santé et le développement) ; Fahmy Hanna (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Peter Hughes (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Benedikt Huttner (Programme de lutte anti-infectieuse et Division Maladies infectieuses) ; Ernesto Jaramillo (Programme mondial de lutte contre la tuberculose) ; Maria Van Kerkhove (Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Caron Kim (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Rok Ho Kim (Département Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Kavitha Kolappa (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Teresa Kortz ; Gary Kuniyoshi (Bureau régional OMS du Pacifique occidental/Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Ornella Lincetto (Représentante de l’OMS pour le Royaume du Bhoutan) ; Jody-Ann Mills (Département Prise en charge des maladies non transmissibles, handicap, prévention de la violence et du traumatisme) ; Lorenzo Moja (Département Politique et normes pour les produits de santé) ; Susan Norris (Métrologie et systèmes de mesure) ; Olufemi Oladapo (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Peter Olumese (Programme mondial de lutte contre le paludisme) ; Mark van Ommeren (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Martina Penazzato (Responsable pédiatrique du Programme de lutte contre le VIH, l’hépatite, les infections sexuellement transmissibles et les infections de l’appareil reproducteur) ; Dina Pfeifer (Bureau régional de l’OMS pour l’Europe/Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Anayda Portela (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Jacobus Preller (Responsable de l’équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19) ; Andreas Reis (équipe Éthique en santé à l’échelle mondiale, Division de la Scientifique en chef) ; Pryanka Relan (Département Services de santé intégrés/équipe clinique chargée de la riposte à la COVID-19) ; Ludovic Reveiz (Département Données et informations pour les interventions sanitaires, Systèmes de gestion des incidents liés à la COVID-19, Organisation panaméricaine de la santé) ; Lisa Rogers (Département Nutrition pour la santé et le développement) ; Nigel Rollins (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Nicoline Schiess (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Katrin Seeher (Département Santé mentale et abus de substances psychoactives) ; Ingrid Smith ; Howard Sobel (coordonnateur régional OMS Santé reproductive et santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) ; Maria Pura Solon (Méthodes et normes, Division scientifique Assurance de la qualité des normes et des critères) ; Yuka Sumi (Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Soumya Swaminathan (Bureau de la Scientifique en chef) ; Anna Thorson (Département Santé sexuelle et reproductive, et recherche) ; Kavita Trivedi ; Marco Vitoria (CSU, Maladies transmissibles et MNT) ; Prinzo Weise (Département Amélioration de la santé des populations) ; Wilson Were (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent, et vieillissement) ; Pushpa Wijesinghe (Responsable de la prise en charge des cas, Bureau régional de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est) ; Matteo Zignol (CSU, Maladies transmissibles et MNT). Chargée de projet : Jacqueline Lee Endt (unité Préparation aux soins de santé, Département Gestion des situations d’urgence sanitaire). Le comité d’orientation de l’OMS est entièrement responsable des décisions concernant l’élaboration d’orientations et la convocation du groupe chargé de l’élaboration des orientations. L’OMS a réuni les membres du groupe : Wagdy Amin (Ministère de la santé et de la population [Égypte]) ; Erlina Burhan (Département de pneumologie et de médecine respiratoire de la Division des infections, Faculté de médecine, Université d’Indonésie [Indonésie]) ; Frédérique Bausch (Hôpital universitaire de Genève [Suisse]) ; Darren Brown (Physiotherapy, Chelsea and Westminster Hospital NHS Foundation Trust, Londres [Royaume-Uni]) ; Maurizio Cecconi (Hôpital et centre de recherche Humanitas, Milan [Italie]) ; Duncan Chanda (Adult Infectious Disease Centre, centre hospitalier universitaire, Lusaka [Zambie]) ; Vu Quoc Dat (Département des maladies infectieuses, Université de médecine de Hanoï, Hanoï [Viet Nam]) ; Bin Du (Peking Union Medical College Hospital, Beijing [Chine]) ; Heike Geduld (Emergency Medicine, Stellenbosch University [Afrique du Sud]) ; Patrick Gee (patient, membre du groupe [États-Unis d’Amérique]) ; Madiha Hashimi (Ziauddin University, Karachi [Pakistan]) ; Manai Hela (Service de médecine d’urgence, Tunis [Tunisie]) ; Beverly Hunt (Thrombosis and Haemostasis, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, Londres [Royaume-Uni]) ; Sushil Kumar Kabra (Institut panindien des Sciences médicales, New Delhi [Inde]) ; Seema Kanda (patiente, membre du groupe, Ontario [Canada]) ; Leticia Kawano-Dourado (Institut de recherche, Hospital do Coração, São Paulo [Brésil]) ; Yae-Jean Kim (Faculté de médecine de l’Université Sungkyunkwan, Centre médical Samsung, Séoul [République de Corée]) ; Niranjan Kissoon (Département de pédiatrie et de médecine d’urgence, Université de Colombie- Britannique, Vancouver [Canada]) ; Arthur Kwizera (Makerere College of Health Sciences, Kampala [Ouganda]) ; Claire McLintock (Haematology, Auckland City Hospital, Auckland [Nouvelle-Zélande]) ; Imelda Mahaka (patiente, membre du groupe, Pangaea Harare [Zimbabwe]) ; Greta Mino (Hôpital Alcivar, Guayaquil [Équateur]) ; Emmanuel Nsutebu (Sheikh Shakhbout Medical City, Abu Dhabi [Émirats arabes unis]) ; Natalia Pshenichnaya (Institut central de recherche en épidémiologie de Rospotrebnadzor, Moscou [Russie]) ; Nida Qadir (Pulmonary and Critical Care Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles [États-Unis d’Amérique]) ; Saniya Sabzwari (Aga Khan University, Karachi [Pakistan]) ; Rohit Sarin (National Institute of Tuberculosis and Respiratory Diseases, New Delhi [Inde]) ; Michael Sharland (St George’s University, Londres [Royaume-Uni]) ; Yinzhong Shen (Centre clinique de santé publique de Shanghai, Université Fudan, Shanghai [Chine]) ; Sally Singh (Pulmonary and Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -94- Cardiac Rehabilitation, University of Leicester [Royaume-Uni]) ; Joao Paulo Souza (Université de São Paulo [Brésil]) ; Shalini Sri Ranganathan (Université de Colombo [Sri Lanka]) ; Miriam Stegemann (Charite, Berlin [Allemagne]) ; Sebastian Ugarte (Faculté de médecine de l’Université Andres Bello, Clinique Indisa, Santiago [Chili]) ; Sridhar Venkatapuram (King’s College, Londres [Royaume-Uni]) ; Dubula Vuyiseka (patiente, membre du groupe, University of Stellenbosch [Afrique du Sud]) ; Ananda Wijewickrama (Ministère de la santé [Sri Lanka]). Méthodologiste : Gordon Guyatt (Université McMaster [Canada]). Présidents de la section clinique : Neill Adhikari (Sunnybrook Health Sciences Centre et Université de Toronto [Canada]) et Srinivas Murthy (professeur associé, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver [Canada]). Nous adressons nos remerciements au Comité de collaboration chargé de l’appui à l’élaboration des orientations, qui a assuré la coordination nécessaire à l’élaboration rapide des orientations de l’OMS et leur diffusion : Neill Adhikari (Sunnybrook Health Sciences Centre et Université de Toronto [Canada]) ; Lisa Askie (OMS) ; Janet V. Diaz (OMS) ; Gordon Guyatt (Université McMaster [Canada]) ; Marta Lado (OMS) ; Srinivas Murthy (Université de la Colombie-Britannique [Canada]) ; Jacobus Preller (OMS) ; Archana Seahwag (OMS) ; Joan B. Soriano (OMS) ; et la fondation Magic Evidence Ecosystem Foundation (MAGIC) pour leur appui au cours du processus de publication par le canal de MAGICapp : Olav Vandvik, Arnav Agarwal, Lyubov Lytvyn, Stijn Rita Patrick van de Velde, Ying Wang, Linan Zeng, Dena Zeraatkar. Nous tenons à remercier tout spécialement les collaborateurs suivants d’avoir réalisé les revues systématiques : National Institute for Health and Care Excellence (NICE [Royaume-Uni]) : COVID-19 rapid evidence review: managing the long- term effects of COVID-19, animé par Justine Karpusheff et Sara Buckner. Lignes directrices de l’American Society of Hematology/revue systématique du centre GRADE de l’Université McMaster (www.hematology.org/COVIDguidelines), animé par Holger Schünemann, Robby Nieulaat (Université McMaster [Canada]). Bibliothèque Cochrane : Quelles sont les données probantes suggérant que les faisceaux de soins améliorent les résultats des patients atteints de la COVID-19 dans le cadre des soins intensifs ? Analyse exploratoire rapide, préparée par V. Smith, D. Devane, A. Nichol, D. Roche. Karel GM Moons (Centre médical universitaire d’Utrecht, www.covprecise.org) ; Laure Wynants (Louvain/Maastricht) ; Maarten van Smeden (Utrecht) : Analyse systématique évolutive des modèles de prévision pronostique de la COVID-19. Nous tenons à remercier tout spécialement les experts qui ont fourni les présentations au groupe : Pasi Penttinen (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies) : Facteurs de risque d’évolution défavorable après la COVID-19 — résultats d’une analyse systématique des publications. Nous tenons à remercier tout spécialement l’équipe d’examen rapide de l’OMS et l’Infothèque de l’OMS : Thomas Allen (Infothèque de l’OMS) ; Haley Holmer (Assurance de la qualité des normes et des critères de l’OMS) ; Ajay Rangaraj (Département OMS CSU, maladies transmissibles et MNT) ; Vanessa Veronese (Programme de l’OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales) ; pour avoir effectué la recherche de données factuelles. Nous tenons à remercier tout spécialement les examinateurs externes de leur contribution aux nouvelles recommandations : Richard Kojan (The Alliance for International Medical Action) ; Gabriel Alcoba, Francisco Bartolome, Marcio da Fonseca, Bhargavi Rao, Saschveen Singh, Armand Sprecher (Médecins Sans Frontières). Nous tenons à remercier tout spécialement les arbitres scientifiques suivants pour les actualisations du chapitre 17 (Manifestations neurologiques et mentales) : José Luis Ayuso-Mateos (Directeur, Service de psychiatrie, Universidad Autónoma de Madrid, CIBERSAM et Centre collaborateur de l’OMS pour la recherche et la formation en matière de santé mentale [Espagne]) ; Corrado Barbui (Centre collaborateur de l’OMS pour la recherche et la formation en matière de santé mentale et l’évaluation des services, Université de Vérone [Italie]) ; Ettore Beghi (Professeur de neurologie, Département de Neurosciences, Istituto di Ricerche Farmacologiche, Milan [Italie]) ; Sherry H-Y Chou (professeur associé en soins intensifs, neurologie et neurochirurgie, University of Pittsburgh School of Medicine [États-Unis d’Amérique]) ; Mario Maj (Directeur, Département de psychiatrie, Université de Naples [Italie]) ; Benedict Michael (Senior Clinician Scientist Fellow, Institute of Infection and Global Health, University of Liverpool, Liverpool [Royaume-Uni]) ; Shubham Misra (chargé de recherches principal, Département de neurologie, Institut panindien des Sciences médicales, New Delhi [Inde]) ; Pratima Murthy (Professor and Head, Department of Psychiatry, National Institute of Mental Health and Neuro-Sciences, Bangalore [Inde]) ; Alessandro Padovani (Neurologue, Directeur, unité NeuroCOVID, Université de Brescia [Italie]) ; Kameshwar Prasad (Professeur de neurologie, Institut panindien des Sciences médicales, New Delhi [Inde]) ; Kiran Thakur (neurologue, Winifred Mercer Pitkin Assistant Professor of Neurology, Department of Neurology, Columbia University Irving Medical Center-New York Presbyterian Hospital, New York City [États-Unis d’Amérique]). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -95- Nous tenons à remercier tout spécialement les arbitres scientifiques suivants pour les actualisations du chapitre 19 (Réadaptation) : Neelum Zehra Bukhari (Head, Department Occupational Therapy, Ziauddin College of Rehabilitation Sciences, Ziauddin University [Pakistan]) ; Professeure Trish Greenhalgh (Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford [Royaume-Uni]) ; Peter A. Lim (Rehabilitation Medicine, Singapore General Hospital, Clinical Associate Professor, Duke- NUS Medical School [Singapour] et Clinical Professor, Physical Medicine and Rehabilitation, Baylor College of Medicine, Houston, TX [États-Unis d’Amérique]) ; Professeure Sally Singh (Head of Pulmonary and Cardiac Rehabilitation, University Hospitals Leicester [Royaume-Uni]) ; Dre Abena Tannor (Rehabilitation Medicine, Komfo Anokye Teaching Hospital, Accra [Ghana]). Des remerciements particuliers sont également adressés au groupe d’experts de l’OMS COVID-19 IPC Global Expert Panel : April Baller (Lutte anti-infectieuse, Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Carole Fry (Plateforme d’interconnexion et groupe spécial sur la lutte anti-infectieuse, Services de santé intégrés, OMS). Remerciements pour la contribution au document Prise en charge clinique de la COVID-19 : orientations provisoires du 27 mai 2020 Comité d’orientation de l’OMS : Janet V. Diaz (Direction), Nazneen Anwar, Florence Baingana, April Baller, Anshu Banerjee, Silvia Bertagnolio, Mercedes Bonet, Andrea Bosman, Marie-Charlotte Bousseau, Andrea Bruni, Maurice Bucagu, Neerja Chowdhary, Jane Cunningham, Meg Doherty, Tarun Dua, Alexandra Fleichmann, Nathan Ford, Stéfanie Freel, Laurence Grummer-Strawn, Fahmy Hanna, Benedikt Huttner, Ernesto Jaramillo, Maria Van Kerkhove, Caron Kim, Kavitha Kolappa, Teresa Kortz, Ornella Lincetto, Aiysha Malik, Carmen Martinez, Alessandro Massazza, Jody-Ann Mills, Lorenzo Moja, Susan Norris, Olufemi Oladapo, Peter Olumese, Mark van Ommeren, Martina Penazzato, Anayda Portela, Andreas Reis, Pryanka Relan, Lisa Rogers, Nigel Rollins, Khalid Saeed, Katrin Seeher, Allison Schaefer, Nicoline Schiess, Ingrid Smith, Howard Sobel, Maria Pura Solon, Renato Souza, Yuka Sumi, Anna Thorson, Kavita Trivedi, Marco Vitoria, Prinzo Weise, Inka Weissbecker, Wilson Were, Matteo Zignol. Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) : Maya Arii. Membres du groupe chargé de l’élaboration des orientations : Neill Adhikari (Sunnybrook Health Sciences Centre et Université de Toronto [Canada]) ; John Appiah (Senior Specialist, Paediatric Critical Care and Head of Paediatric Intensive Care Unit of the Komfo Anokye Teaching Hospital [Ghana]) ; Abdullah Balkhair (Chef de l’unité des maladies infectieuses et du département de lutte contre les infections, Université du Sultan Qabous [Oman]) ; Florence Baingana (chercheuse attachée à l’université, Makerere University, Kampala [Ouganda]) ; Lucille Blumberg (National Institute for Communicable Diseases [Afrique du Sud]) ; Bin Cao (China-Japan Friendship Hospital, Université médicale de la capitale, Beijing [Chine]) ; Maurizio Cecconi (Chef du service d’anesthésie et des unités de soins intensifs, Hôpital de recherche Humanitas, Milan [Italie]) ; Bronwen Connolly (Queen’s University Belfast [Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord]) ; Vu Quoc Dat (Département des maladies infectieuses, Université de médecine [Viet Nam]) ; Jake Dunning (Head of Emerging Infections and Zoonoses, Public Health England [Royaume-Uni]) ; Rob Fowler (Université de Toronto [Canada]) ; Heike Geduld (African Federation for Emergency Medicine, Cape Town [Afrique du Sud]) ; Charles Gomersall (Université chinoise de Hong Kong, Région administrative spéciale de Hong Kong [Chine]) ; Rumina Hasan (Professor, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Aga Kahn University [Pakistan] et Honorary Professor, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine [Royaume-Uni]) ; Manai Hela (Service de médecine d’urgence, Tunis [Tunisie]) ; David S. Hui (Président du Département de médecine et de thérapeutique, Université chinoise de Hong Kong, Région administrative spéciale de Hong Kong [Chine]) ; Yae- Jean Kim (Université Sungkyunkwan, Centre médical Samsung [République de Corée]) ; Niranjan Kissoon (Professeur de soins critiques, Université et hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique, Vancouver [Canada]) ; Arthur Kwizera (Department of Anaesthesia and Critical Care, Makerere University, Kampala [Ouganda]) ; Pisake Lumbiganon (Directeur du centre collaborateur de l’OMS pour la synthèse des travaux de recherche en santé reproductive, Faculté de médecine, université Khon Kaen [Thaïlande]) ; Flavia Machado (Département d’anesthésie, de la prise en charge de la douleur et de soins intensifs, Université fédérale de São Paulo [Brésil]) ; Srinivas Murthy (professeur associé, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver [Canada]) ; Saniya Sabzwari (Aga Khan University Hospital, Karachi [Pakistan]) ; Rohit Sarin (Director, National Center of Excellence Supranational TB Reference Laboratory, New Delhi [Inde]) ; Yinzhong Shen (Centre clinique de santé publique de Shanghai, Université Fudan, Shanghai [Chine]) ; Maria Asuncion Silvestre (President, Kalusugan ng Mag-Ina [Health of Mother and Child], Quezon City [Philippines]) ; Joāo Paulo Souza (Professeur de Santé publique, Département de médecine sociale, Faculté de médecine Ribeirao Preto, Université de São Paulo [Brésil]). Groupe d’évaluateurs externes : Shekhar Saxena (Professor, Department of Global Health and Population, Harvard TH Chan School of Public Health, Boston, MA [États-Unis d’Amérique]) ; Francesco Castelli (Directeur, Département des maladies infectieuses et tropicales, Université de Brescia et hôpital général Brescia Civili [Italie]) ; Richard Kojan (Président, The Alliance for International Medical Action) ; Benedict Michael (Senior Clinician Scientist Fellow, Institute of Infection and Global Health, University of Liverpool, Liverpool [Royaume-Uni]). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -96- Évaluation externe du chapitre 15 (Manifestations neurologiques et mentales) : José Luis Ayuso-Mateos (Directeur, Service de psychiatrie, Universidad Autónoma de Madrid, CIBERSAM et Centre collaborateur de l’OMS pour la recherche et la formation en matière de santé mentale [Espagne]) ; Corrado Barbui (Centre collaborateur de l’OMS pour la recherche et la formation en matière de santé mentale et l’évaluation des services, Université de Vérone [Italie]) ; Rabih El Chammay (Directeur, Programme national de santé mentale, Beyrouth [Liban]) ; Oye Gureje (Director, Institute of Neurosciences, University College Hospital, Ibadan [Nigéria]) ; Mario Maj (Directeur, Département de psychiatrie, Université de Naples [Italie]) ; Farrah Mateen (professeure associée de neurologie, Harvard Medical School, Boston, MA [États-Unis d’Amérique]) ; Pratima Murthy (Professor and Head, Department of Psychiatry, National Institute of Mental Health and Neuro-Sciences, Bangalore [Inde]) ; Giovanni Ostuzzi (Psychiatre, Université de Vérone [Italie]) ; Chuan Shi (Psychiatre, Université de Péking, Beijing [Chine]) ; Felicia Smith (Psychiatrist, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA [États-Unis d’Amérique]) ; Graham Thornicroft (Professor of Community Psychiatry, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, and Health Service & Population Research Department, King’s College London [Royaume-Uni]) ; Peter Ventevogel (Conseiller principal en santé mentale, Haut-Commissaire des Nations Unies pour les réfugiés, Genève [Suisse]). Des remerciements particuliers sont également adressés au groupe d’experts de l’OMS COVID-19 IPC Global Expert Panel : Benedetta Allegranzi (Plateforme d’interconnexion et groupe spécial sur la lutte anti-infectieuse, Services de santé intégrés, OMS) ; April Baller (Lutte anti-infectieuse, Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Fernanda Lessa (US-CDC [détachement de l’OMS]) ; Madison Moon (Lutte anti-infectieuse, Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire) ; Alice Simniceanu (Lutte anti-infectieuse, Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire). Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -97- Références bibliographiques 1. World Health Organization: Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community. 2020; Site Web 2. Organisation mondiale de la Santé, Lignes directrices pour le nouveau coronavirus (2019-nCov). 2020 ; Site Web 3. McArdle AJ, Vito O, Patel H, Seaby EG, Shah P, Wilson C, et al.: Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med 2021;385(1):11-22 Revue Site Web 4. Ouldali N, Toubiana J, Antona D, Javouhey E, Madhi F, Lorrot M, et al.: Association of Intravenous Immunoglobulins Plus Methylprednisolone vs Immunoglobulins Alone With Course of Fever in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. JAMA 2021;325(9):855-864 Revue Site Web 5. Son MBF, Murray N, Friedman K, Young CC, Newhams MM, Feldstein LR, et al.: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children — Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med 2021;385(1):23-34 Revue Site Web 6. COVID-19 prise en charge clinique : orientations évolutives. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2021 (WHO/2019-nCoV/clinical/2021.1 ; https://apps.who.int/iris/handle/10665/339920, consulté le 20 mars 2021). Site Web 7. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard [base de données en ligne]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://covid19.who.int, consulté le 20 mars 2021). Site Web 8. Coronavirus (COVID-19) Vaccinations [ressource en ligne]. Our World in Data; 2021 (https://ourworldindata.org/covid-vaccinations, consulté le 20 mars 2021). Site Web 9. Naci H, Kesselheim AS, Røttingen J-A, Salanti G, Vandvik PO, Cipriani A: Producing and using timely comparative evidence on drugs: lessons from clinical trials for covid-19. bmj 2020;371 10. Buitrago-Garcia D, Egli-Gany D, Counotte MJ, Hossmann S, Imeri H, Ipekci AM, et al.: Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections: A living systematic review and meta- analysis. PLoS medicine 2020;17(9):e1003346 Pubmed Revue 11. Byambasuren O, Cardona M, Bell K: Estimating the extent of true asymptomatic COVID-19 and its potential for community transmission: systematic review and meta-analysis. Disponible à la référence SSRN 3586675. 2020 Apr 23. 12. Yanes-Lane M, Winters N, Fregonese F, Bastos M, Perlman-Arrow S, Campbell JR, et al.: Proportion of asymptomatic infection among COVID-19 positive persons and their transmission potential: A systematic review and meta-analysis. PloS one 2020;15(11):e0241536 Pubmed Revue 13. Alene M, Yismaw L, Assemie MA, Ketema DB, Mengist B, Kassie B, et al.: Magnitude of asymptomatic COVID-19 cases throughout the course of infection: A systematic review and meta-analysis. PloS one 2021;16(3):e0249090 Pubmed Revue 14. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G: Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro surveillance : bulletin Européen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 2020;25(10): Pubmed Revue 15. Clarke C, Prendecki M, Dhutia A, Ali MA, Sajjad H, Shivakumar O, et al.: High Prevalence of Asymptomatic COVID-19 Infection in Hemodialysis Patients Detected Using Serologic Screening. Journal of the American Society of Nephrology: JASN 2020;31(9):1969-1975 Pubmed Revue 16. The novel coronavirus pneumonia emergency response epidemiology team: Vital Surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 Novel Coronavirus diseases (COVID-19)-China 2020. China CDC weekly 2020;2(8) 113-22 17. Spinato G., Fabbris C., Polesel J., Cazzador D., Borsetto D., Hopkins C., et al.: Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-CoV-2 Infection. JAMA 2020; Pubmed Revue Site Web 18. Favas TT, Dev P, RN C: Neurological manifestations of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of proportions. Neurological Sciences 2020; Revue 19. Abdullahi A, Candan SA, Abba MA: Neurological and musculoskeletal features of COVID-19: a systematic review and meta- analysis. Frontiers in Neurology 2020;11:687 20. Kantonen J, Mahzabin S, Mäyränpää MI: Neuropathologic features of four autopsies COVID-19 patients. Letter to the editor. Brain Pathology 2020; Revue 21. Koutroumanidis M, Gratwicke J, Sharma S: Alpha coma EEG pattern in patients with severe COVID-19 related encephalopathy. Clinical Neurophysiology 2020;S1388-2457(0):30480-6 Revue 22. Mao L., Jin H., Wang M., Hu Y., Chen S., He Q., et al.: Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; Pubmed Revue Site Web 23. Taquet M, Luciano S, Geddes JR, Harrison PJ: Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry 2020;S2215- 0366(20):30462-4 Revue 24. Liotta EM, Batra A, Clark JR, Shlobin NA, Hoffman SC, Orban ZS, et al.: Frequent neurologic manifestations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients. Annals of Clinical and Translational Neurology 2020;7(11):2221-2230 Revue Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -98- 25. Helms J., Kremer S., Merdji H., Clere-Jehl R., Schenck M., Kummerlen C., et al.: Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web 26. Chen T., Wu D., Chen H., Yan W., Yang D., Chen G., et al.: Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020;368 m1091 Pubmed Revue Site Web 27. Oxley TJ, Mocco J., Majidi S., Kellner CP, Shoirah H., Singh IP, et al.: Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web 28. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM, et al.: Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; Pubmed Revue Site Web 29. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA: Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry 2020;7(10):875-882 Revue 30. Zhao H., Shen D., Zhou H., Liu J., Chen S.: Guillain-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence?. Lancet Neurol 2020;19(5):383-384 Pubmed Revue Site Web 31. Poyiadji N., Shahin G., Noujaim D., Stone M., Patel S., Griffith B.: COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology 2020; 201187 Pubmed Revue Site Web 32. Nanda S, Handa R, Prasad A, Anand R, Zutshi D, Dass SK, et al.: COVID-19 associated Guillain-Barre Syndrome: Contrasting tale of four patients from a tertiary care centre in India. Am J Emerg Med 2020;39 125-8 Revue 33. Ludvigsson JF: Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta paediatrica (Oslo, Norway: 1992) 2020;109(6):1088-1095 Pubmed Revue 34. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, et al.: Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. The Lancet. Infectious diseases 2020;20(6):669-677 Pubmed Revue 35. Liguoro I, Pilotto C, Bonanni M, Ferrari ME, Pusiol A, Nocerino A, et al.: SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. European journal of pediatrics 2020;179(7):1029-1046 Pubmed Revue 36. Salvatore CM, Han J-Y, Acker KP, Tiwari P, Jin J, Brandler M, et al.: Neonatal management and outcomes during the COVID-19 pandemic: an observation cohort study. The Lancet. Child & adolescent health 2020;4(10):721-727 Pubmed Revue 37. Riphagen S., Gomez X., Gonzalez-Martinez C., Wilkinson N., Theocharis P.: Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; Pubmed Revue Site Web 38. Kaushik A, Gupta S, Sood M, Sharma S, Verma S: A Systematic Review of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated With SARS-CoV-2 Infection. The Pediatric infectious disease journal 2020;39(11):e340-e346 Pubmed Revue 39. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S: Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;370 m3320 Revue 40. World Health Organization: A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021. 2021 41. Emergency use ICD codes for COVID-19 disease outbreak. (https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases/emergency-use-icd-codes-for-covid-19- disease-outbreak, consulté le 12 janvier 2020) 42. Thompson EJ, Williams DM, Walker AJ, Mitchell RE, Niedzwiedz CL, Yang TC, et al.: Risk factors for long COVID: analyses of 10 longitudinal studies and electronic health records in the UK. MedRxiv 2021 43. Domingo FR, Waddell LA, Cheung AM, Cooper CL, Belcourt VJ, Zuckermann AM, et al.: Prevalence of long-term effects in individuals diagnosed with COVID-19: a living systematic review. medRxiv 2021 44. Michelen M, Manoharan L, Elkheir N, Cheng V, Dagens D, Hastie C: Characterising long-term covid-19: a rapid living systematic review. medRxiv. Publié en ligne en décembre 2020;9 2020-12 45. Nasserie T, Hittle M, Goodman SN: Assessment of the Frequency and Variety of Persistent Symptoms Among Patients With COVID-19: A Systematic Review. JAMA network open 2021;4(5):e2111417-e2111417 46. Taquet M, Geddes JR, Husain M, Luciano S, Harrison PJ: 6-month neurological and psychiatric outcomes in 236 379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records. The Lancet Psychiatry 2021;8(5):416-427 47. World Health Organization: Coronavirus disease - Answers. (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/coronavirus-disease- answers?query=variants+of+concern&referrerPageUrl=https%3A%2F%2Fwww.who.int%2Femergencies%2Fdisease s%2Fnovel- coronavirus-2019%2Fcoronavirus-disease-answers, consulté le 2 novembre 2021) Site Web 48. Tegally H, Wilkinson E, Giovanetti M, Iranzadeh A, Fonseca V, Giandhari J, et al.: Detection of a SARS-CoV-2 variant of concern in South Africa. Nature 2021;592(7854):438-443 Pubmed Revue 49. Sinha S, Tam B, Wang SM: Altered interaction between RBD and ACE2 receptor contributes towards the increased transmissibility of SARS CoV-2 delta, kappa, beta, and gamma strains with RBD double mutations. bioRxiv 2021; Revue Site Web 50. Curran J, Dol J, Boulos L, Somerville M, McCulloch H, MacDonald M, et al.: Transmission characteristics of SARS- CoV-2 variants of concern Rapid Scoping Review. medRxiv 2021; Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -99- 51. Campbell F, Archer B, Laurenson-Schafer H, Jinnai Y, Konings F, Batra N, et al.: Increased transmissibility and global spread of SARS-CoV-2 variants of concern as at June 2021. Euro surveillance : bulletin Européen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 2021;26(24): Pubmed Revue 52. Bager P, Wohlfahrt J, Fonager J, Rasmussen M, Albertsen M, Michaelsen TY, et al.: Risk of hospitalisation associated with infection with SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 in Denmark: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases Revue Site Web 53. NERVTAG paper on COVID-19 variant of concern B.1.1.7. GOVUK. Publié en ligne en 2021. https://www.gov.uk/government/publications/nervtag-paper-on-covid-19-variant-of-concern-b117, http://files/64/nervtag-paper-on-covid-19-variant-of-concern-b117.html %, consulté le 8 février 2021 54. Pearson CAB, Russell TW, Kucharski AJ, Edmunds WJ, Eggo RM, and the CMMID COVID-19 working group: Estimates of severity and transmissibility of novel South Africa SARS-CoV-2 variant 501Y.V2. https://cmmid.github.io/topics/covid19/reports/sa-novel- variant/2021_01_11_Transmissibility_and_severity_of_501Y_V2_in_SA.pdf 55. Funk T, Pharris A, Spiteri G, Bundle N, Melidou A, Carr M, et al.: Characteristics of SARS-CoV-2 variants of concern B.1.1.7, B.1.351 or P.1: data from seven EU/EEA countries, weeks 38/2020 to 10/2021. Euro surveillance : bulletin Européen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 2021;26(16): Pubmed Revue 56. Fisman DN, Tuite AR: Progressive Increase in Virulence of Novel SARS-CoV-2 Variants in Ontario, Canada. medRxiv 2021/01/01; 2021.07.05.21260050 Revue Site Web 57. Freitas ARR, Beckedorff OA, Cavalcanti LPDG, Siqueira AM, Castro DBD, Costa CFD, et al.: The emergence of novel SARS-CoV-2 variant P.1 in Amazonas (Brazil) was temporally associated with a change in the age and sex profile of COVID-19 mortality: A population based ecological study. Lancet Regional Health. Americas 2021;1 100021 Pubmed Revue 58. Vandvik PO, Brandt L, Alonso-Coello P, Treweek S, Akl EA, Kristiansen A, et al.: Creating clinical practice guidelines we can trust, use, and share: a new era is imminent. Chest 2013;144(2):381-389 Pubmed Revue 59. Organisation mondiale de la Santé, Prise en charge clinique des infections respiratoires aiguës sévères lorsqu’une infection par le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) est soupçonnée : lignes directrices provisoires. Organisation mondiale de la Santé, 2019. 60. World Health Organization: WHO Handbook for guideline development. 2nd Edition. Site Web 61. Organisation mondiale de la Santé, Traitements contre la COVID-19 : orientations évolutives, 24 septembre 2021. Organisation mondiale de la santé, 2021. 62. Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, Lamontagne F, Askie L, Lytvyn L, et al.: A living WHO guideline on drugs for covid-19. bmj 2020;370 63. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al.: GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (sous la direction de Clinical research) 2008;336(7650):924-6 Pubmed Revue 64. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al.: Going from evidence to recommendations. BMJ (sous la direction de Clinical research) 2008;336(7652):1049-51 Pubmed Revue 65. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al.: GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology 2011;64(4):401-6 Pubmed Revue 66. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al.: GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. Journal of clinical epidemiology 2013;66(7):726-35 Pubmed Revue 67. Organisation mondiale de la Santé, Critères pour lever l’isolement des patients atteints de COVID-19 : document d’information scientifique, 2020 ; Site Web 68. Organisation mondiale de la Santé, Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID-19) : orientations provisoires, 2020 ; Site Web 69. Organisation mondiale de la Santé, Port du masque dans le cadre de la COVID-19 : orientations provisoires, 2020 ; Site Web 70. Organisation mondiale de la Santé, Utilisation rationnelle des équipements de protection individuelle contre la COVID-19 et éléments à considérer en cas de grave pénurie : orientations provisoires, 2020 ; Site Web 71. World Health Organization: Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions. Scientific brief. 2020 ; Site Web 72. Organisation mondiale de la Santé, Les 5 indications de l’hygiène des mains, 2020 ; Site Web 73. Organisation mondiale de la Santé, Étapes pour enfiler l’équipement de protection individuelle (EPI) comprenant une blouse, 2015 ; Site Web 74. World Health Organization, Guidelines on tuberculosis infection prevention and control. 2019; Site Web 75. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A., James A., Jacobs JR, et al.: Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web 76. McMichael TM, Currie DW, Clark S., Pogosjans S., Kay M., Schwartz NG, et al.: Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -100- 77. Tay HS, Harwood R.: Atypical presentation of COVID-19 in a frail older person. Age Ageing 2020; Pubmed Revue Site Web 78. World Health Organization, Guidelines for the treatment of malaria, 3rd edition. 2015; Site Web 79. World Health Organization, Dengue guidelines, for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009; Site Web 80. World Health Organization, Information Note. Tuberculosis and COVID-19. Geneva, World Health Organization. 2020; Site Web 81. Organisation mondiale de la Santé, Ligne directrice pour le traitement de la tuberculose sensible aux médicaments et la prise en charge du patient, 2017 ; Site Web 82. World Health Organization, Infection prevention and control for long-term care facilities in the context of COVID-19. 2020; Site Web 83. World Health Organization, Community based health care including outreach and campaigns in the context of the COVID-19 pandemic Interim Guidance May 2020 WHO IFRC UNICEF. 2020; Site Web 84. World Health Organization, WHO-ICRC Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured. 2018; Site Web 85. World Health Organization, Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit: COVID-19 adaptation. 2020; Site Web 86. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., et al.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506 Pubmed Revue Site Web 87. Wu Z., McGoogan JM: Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; Pubmed Revue Site Web 88. Yang X., Yu Y., Xu J., Shu H., Xia J., Liu H., et al.: Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS- CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; Pubmed Revue Site Web 89. Moons KGM, Wolff RF, Riley RD, Whiting PF, Westwood M, Collins GS, et al.: PROBAST: A Tool to Assess Risk of Bias and Applicability of Prediction Model Studies: Explanation and Elaboration. Annals of internal medicine 2019;170(1):W1-W33 Pubmed Revue 90. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., et al.: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395(10223):507-513 Pubmed Revue Site Web 91. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., et al.: Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; Pubmed Revue Site Web 92. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y., Liang WH, Ou CQ, He JX, et al.: Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;382(18):1708-1720 Pubmed Revue Site Web 93. Giacomelli A., Pezzati L., Conti F., Bernacchia D., Siano M., Oreni L., et al.: Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020; Pubmed Revue Site Web 94. Tong JY, Wong A., Zhu D., Fastenberg JH, Tham T.: The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 194599820926473 Pubmed Revue Site Web 95. Elshafeey F., Magdi R., Hindi N., Elshebiny M., Farrag N., Mahdy S., et al.: A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2020; Pubmed Revue Site Web 96. Team CCR: Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(14):422-426 Pubmed Revue Site Web 97. World Health Organization, Clinical features and prognostic factors of COVID-19 in people living with HIV hospitalized with suspected or confirmed SARS-CoV-2 infection. (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019- nCoV-Clinical-HIV-2021.1, consulté le 2 novembre 2021) Site Web 98. Wang Q, Xu R, Volkow ND: Increased risk of COVID-19 infection and mortality in people with mental disorders: analysis from electronic health records in the United States. World Psychiatry 2020;7 10.1002/wps.20806 Revue 99. Li L, Li F, Fortunati F, Krystal JH: Association of a Prior Psychiatric Diagnosis with mortality among hospitalised patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Netw Open 2020;3(9):e2023282 Revue 100. Alqahtani JS, Oyelade T., Aldhahir AM, Alghamdi SM, Almehmadi M., Alqahtani AS, et al.: Prevalence, Severity and Mortality associated with COPD and Smoking in patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS One 2020;15(5):e0233147 Pubmed Revue Site Web 101. Organisation mondiale de la Santé, Tabagisme et COVID-19. Déclaration du 11 mai 20, 2020 ; Site Web 102. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The lancet 2020;395(10229):1054-1062 103. World Health Organization, IMAI District Clinician Manual. Hospital care for adolescents and adults. 2020; Site Web 104. Organisation mondiale de la Santé, Mémento de soins hospitaliers pédiatriques : prise en charge des affections courantes de l’enfance, 2e éd. 2020 ; Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -101- 105. Russell FM, Reyburn R, Chan J, Tuivaga E, Lim R, Lai J, et al.: Impact of the change in WHO’s severe pneumonia case definition on hospitalized pneumonia epidemiology: case studies from six countries. Bulletin of the World Health Organization 2019;97(6):386-393 Pubmed Revue 106. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E., et al.: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307(23):2526-33 Pubmed Revue Site Web 107. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S., Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G: Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16(5 Suppl 1):S23-40 Pubmed Revue Site Web 108. Riviello ED, Kiviri W., Twagirumugabe T., Mueller A., Banner-Goodspeed VM, Officer L., et al.: Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):52-9 Pubmed Revue Site Web 109. Rhodes A., Evans LE, Alhazzani W., Levy MM, Antonelli M., Ferrer R., et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-377 Pubmed Revue Site Web 110. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W., Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al.: Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med 2020;46(Suppl 1):10-67 Pubmed Revue Site Web 111. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al.: American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45(6):1061-1093 Pubmed Revue Site Web 112. World Health Organization, Diagnostic testing for SARS-CoV-2 interim guidance. 2020; Site Web 113. TH L, RJ L, RTP L, T B, al ET: Testing for SARS-CoV-2: Can we stop at 2?. Clinical Infectious diseases 2020;71(16) 2246-2248 Revue 114. Organisation mondiale de la Santé, Détection des antigènes à l’aide de tests immunologiques rapides pour le diagnostic de l’infection à SARS-CoV-2 : orientations provisoires, 2020 ; Site Web 115. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N., Ranganathan N., Skolimowska K., Gilchrist M., et al.: Bacterial and fungal co- infection in individuals with coronavirus: A rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis 2020; Pubmed Revue Site Web 116. World Health Organization, Compendium of WHO malaria guidance – prevention, diagnosis, treatment, surveillance and elimination. 2019; Site Web 117. Yan G., Lee CK, Lam LTM, Yan B., Chua YX, Lim AYN, et al.: Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis 2020; Pubmed Revue Site Web 118. Organisation mondiale de la Santé, Préparation en cas de grippe au cours de la pandémie de COVID-19. (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Influenza-readiness-COVID-19-2020.1, consulté le 17 janvier 2021) Site Web 119. Organisation mondiale de la Santé, Soins à domicile pour les patients COVID-19 qui présentent des symptômes bénins, et prise en charge de leurs contacts : lignes directrices provisoires, 17 mars 2020. Organisation mondiale de la Santé, 2020. 120. World Health Organization, The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19. 2020; Site Web 121. Greenhalgh T., Koh GCH, Car J.: Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368 m1182 Pubmed Revue Site Web 122. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., Group EP: Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87 Pubmed Revue Site Web 123. Llor C., Bjerrum L.: Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf 2014;5(6):229-41 Pubmed Revue Site Web 124. World Health Organization, AWARE classification of antibiotics. 2019; Site Web 125. Duncan H., Hutchison J., Parshuram CS: The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care 2006;21(3):271-8 Pubmed Revue Site Web 126. World Health Organization, Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment. 2020; Site Web 127. World Health Organization, Paediatric emergency triage, assessment and treatment. 2016; Site Web 128. Organisation mondiale de la Santé, Oxygénothérapie pour les enfants : manuel à l’usage des agents de santé. 2016 ; Site Web 129. Schultz MJ, Dünser MW, Dondorp AM: Current Challenges in the Management of Sepsis in ICUs in Resource-Poor Settings and Suggestions for the Future. 2019; Pubmed Revue 130. Lee MK, Choi J., Park B., Kim B., Lee SJ, Kim SH, et al.: High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute- moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12(6):2046-2056 Pubmed Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -102- 131. Luo Y., Ou R., Ling Y., Qin T.: [The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27(10):841-4 Pubmed Site Web 132. Rochwerg B., Brochard L., Elliott MW, Hess D., Hill NS, Nava S., et al.: Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50(2): Pubmed Revue Site Web 133. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H., Aldawood AS, Ghabashi A., et al.: Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160(6):389-97 Pubmed Revue Site Web 134. Ekhaguere OA, Mairami AB, Kirpalani H.: Risk and benefits of Bubble Continuous Positive Airway Pressure for neonatal and childhood respiratory diseases in Low- and Middle-Income countries. Paediatr Respir Rev 2019;29 31-36 Pubmed Revue Site Web 135. Peng PWH, Ho PL, Hota SS: Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth 2020;124(5):497-501 Pubmed Revue Site Web 136. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN: Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020;8(4):e19 Pubmed Revue Site Web 137. Detsky ME, Jivraj N., Adhikari NK, Friedrich JO, Pinto R., Simel DL, et al.: Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(5):493-503 Pubmed Revue Site Web 138. NIH NHLBI ARDS Clinical Network: Mechanical Ventilation Protocol Summary. 2008; Site Web 139. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G: Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16(5 Suppl 1):S51-60 Pubmed Revue Site Web 140. Guerin C., Reignier J., Richard JC, Beuret P., Gacouin A., Boulain T., et al.: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368(23):2159-68 Pubmed Revue Site Web 141. Messerole E., Peine P., Wittkopp S., Marini JJ, Albert RK: The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(10):1359-63 Pubmed Revue Site Web 142. National Heart L, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials N, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al.: Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354(24):2564-75 Pubmed Revue Site Web 143. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, et al.: Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2004;351(4):327-36 Pubmed 144. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L., Costa EL, Schoenfeld DA, et al.: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372(8):747-55 Pubmed Revue Site Web 145. Briel M., Meade M., Mercat A., Brower RG, Talmor D., Walter SD, et al.: Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta- analysis. JAMA 2010;303(9):865-73 Pubmed Revue Site Web 146. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial I, Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, et al.: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End- Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318(14):1335-1345 Pubmed Revue Site Web 147. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R., Fan E., et al.: Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(1):70-6 Pubmed Revue Site Web 148. Papazian L., Forel JM, Gacouin A., Penot-Ragon C., Perrin G., Loundou A., et al.: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363(12):1107-16 Pubmed Revue Site Web 149. National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M., Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, et al.: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380(21):1997-2008 Pubmed Revue Site Web 150. M V, M L, E G, P F, F D, S G, et al.: Italian suggestions for pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients recovering from acute respiratory failure: results of a Delphi process. Monaldi Arch Chest Dis 2020;90(2) Revue 151. Felten-Barentsz K, van Oorsouw R, Klooster E, Koenders N, Driehuis F, Hulzebos EH, et al.: Recommendations for hospital-based physical therapists managing patients with COVID-19. Physical Therapy 2020;100(9):1444-1457 Revue 152. Combes A., Hajage D., Capellier G., Demoule A., Lavoue S., Guervilly C., et al.: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378(21):1965-1975 Pubmed Revue Site Web 153. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijeysundera DN, Fan E, Jüni P, et al.: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320(21):2251-2259 Pubmed Revue 154. Combes A., Brodie D., Bartlett R., Brochard L., Brower R., Conrad S., et al.: Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(5):488-96 Pubmed Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -103- 155. Munshi L., Walkey A., Goligher E., Pham T., Uleryk EM, Fan E.: Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2019;7(2):163-172 Pubmed Revue Site Web 156. Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC, et al.: Effect of an Early Resuscitation Protocol on In-hospital Mortality Among Adults With Sepsis and Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318(13):1233-1240 Pubmed Revue 157. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al.: Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. The New England journal of medicine 2011;364(26):2483-95 Pubmed Revue 158. Bridwell RE, Carius BM, Long B, Oliver JJ, Schmitz G: Sepsis in Pregnancy: Recognition and Resuscitation. The western journal of emergency medicine 2019;20(5):822-832 Pubmed Revue 159. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A, et al.: Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Annals of internal medicine 2014;161(5):347-55 Pubmed Revue 160. Loubani OM, Green RS: A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. Journal of critical care 2015;30(3):653.e9-17 Pubmed Revue 161. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al.: Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; Pubmed Revue 162. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al.: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical care medicine 2018;46(9):e825-e873 Pubmed Revue 163. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, et al.: Strategies to prevent ventilator- associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infection control and hospital epidemiology 2014;35 Suppl 2 S133-54 Pubmed 164. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al.: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011;52(9):e162-93 Pubmed Revue 165. Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF: Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes. JAMA internal medicine 2016;176(9):1277-83 Pubmed Revue 166. Violi F., Pastori D., Cangemi R., Pignatelli P., Loffredo L.: Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge. Thromb Haemost 2020; Pubmed Revue Site Web 167. Siddamreddy S., Thotakura R., Dandu V., Kanuru S., Meegada S.: Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Presenting as Acute ST Elevation Myocardial Infarction. Cureus 2020;12(4):e7782 Pubmed Revue Site Web 168. Wichmann D., Sperhake JP, Lutgehetmann M., Steurer S., Edler C., Heinemann A., et al.: Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2020; Pubmed Revue Site Web 169. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP, et al.: Strategies to prevent central line- associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infection control and hospital epidemiology 2014;35(7):753-71 Pubmed Revue 170. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D, et al.: Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. Journal of critical care 2008;23(1):126-37 Pubmed Revue 171. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, et al.: Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. American journal of respiratory and critical care medicine 2017;195(1):115-119 Pubmed Revue 172. Kotfis K., Williams Roberson S., Wilson JE, Dabrowski W., Pun BT, Ely EW: COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care 2020;24(1):176 Pubmed Revue Site Web 173. Struelens MJ: The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions. BMJ 1998;317(7159):652-4 Pubmed Revue Site Web 174. Organisation mondiale de la Santé, Usage hors indication de médicaments pour la COVID-19. Note d’information scientifique. 2020 ; Site Web 175. Aldeyab MA, Kearney MP, McElnay JC, Magee FA, Conlon G., MacIntyre J., et al.: A point prevalence survey of antibiotic use in four acute-care teaching hospitals utilizing the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) audit tool. Epidemiol Infect 2012;140(9):1714-20 Pubmed Revue Site Web 176. Mary-Ann D, Western Cae department of Health with National Institute for Communicable Diseases SA: HIV and risk of COVID-19 death: a population cohort study from the Western Cape Province, South Africa. MedRxiv 2020; Revue 177. Beaud V, Crottaz-Herbette S, Dunet V, Vaucher J, Bernard-Valnet R, Du Pasquier R, et al.: Pattern of cognitive deficits in severe COVID-19. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry 2020; jnnp-2020-325173 Revue 178. Volkow ND: Collision of the COVID-19 and addiction epidemics. Annals of Internal Medicine 2020;173(1):61-62 Revue Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -104- 179. Bianchetti A, Rozzini R, Guerini F, Boffelli S, Ranieri P, Minelli G, et al.: Clinical Presentation of COVID-19 in dementia patients. The journal of Nutrition, health & aging 2020;24(6):560-562 Revue 180. Hwang JM, Kim JH, Park JS, Chang MC, Park D: Neurological diseases as mortality predictive factors for patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Neurological Sciences 2020;41(9):2317-2324 Revue 181. Woolf S, Chapman DA, Sabo RT, Weinberger DM, Hill L: Excess deaths from COVID-19 and other causes March- April 2020. JAMA 2020;324(5):510-513 Revue 182. Bourne RS, Mills GH: Sleep disruption in critically ill patients--pharmacological considerations. Anaesthesia 2004;59(4):374-84 Pubmed Revue Site Web 183. Barr J., Fraser GL, Puntillo K., Ely EW, Gelinas C., Dasta JF, et al.: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41(1):263-306 Pubmed Revue Site Web 184. Ostuzzi G, Papola D, Gastaldon C, Schoretsanitis G, Bertolini F, Amaddeo F, et al.: Safety of psychotropic medications in people with COVID-19: evidence review and practical recommendations. BMC Med 2020;18(1):215 Revue 185. Ostuzzi G, Gastaldon C, Papola D, Fagiolini A, Dursun S, Taylor D, et al.: Pharmacological treatment of hyperactive delirium in people with COVID-19: rethinking conventional approaches. Ther Adv Psychopharmacol 2020;10 1-9 Revue 186. Organisation mondiale de la Santé, Note d’information provisoire — Prise en compte des aspects psychosociaux et de santé mentale de l’épidémie de Covid-19 (note d’information élaborée par le groupe de référence pour la santé mentale et le soutien psychosocial du CPI). 2020 ; Site Web 187. World Health Organization, Basic Psychosocial skills: A guide for COVID-19 responders. 2020; Site Web 188. World Health Organization: mhGAP Evidence Resource Center: Support based on psychological first aid principles in people recently exposed to a traumatic event. 2012; Site Web 189. Organisation mondiale de la Santé, Les premiers secours psychologiques : Guide pour les acteurs de terrain. 2012 ; Site Web 190. World Health Organization: mhGAP Evidence Resource Center: Evidence-based recommendations for management of depression in non-specialized health settings. 2012; Site Web 191. Organisation mondiale de la Santé, Guide d’intervention mhGAP pour la prise en charge des troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non spécialisées, version 2.0, 2016 ; Site Web 192. Organisation mondiale de la Santé, Faire ce qui compte en période de stress : un guide illustré. Site Web 193. World Health Organization, COVID-19 and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers. Scientific Brief. 2020; Site Web 194. Mehra MR, Desai SS, Kuy S., Henry TD, Patel AN: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web 195. Brodsky MB, Huang M., Shanholtz C., Mendez-Tellez PA, Palmer JB, Colantuoni E., et al.: Recovery from Dysphagia Symptoms after Oral Endotracheal Intubation in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. A 5-Year Longitudinal Study. Ann Am Thorac Soc 2017;14(3):376-383 Pubmed Revue Site Web 196. Mikkelsen ME, Shull WH, Biester RC, Taichman DB, Lynch S., Demissie E., et al.: Cognitive, mood and quality of life impairments in a select population of ARDS survivors. Respirology 2009;14(1):76-82 Pubmed Revue Site Web 197. Dijkstra-Kersten SMA, Kok L., Kerckhoffs MC, Cremer OL, de Lange DW, van Dijk D., et al.: Neuropsychiatric outcome in subgroups of Intensive Care Unit survivors: Implications for after-care. J Crit Care 2020;55 171-176 Pubmed Revue Site Web 198. Oeyen SG, Vandijck DM, Benoit DD, Annemans L., Decruyenaere JM: Quality of life after intensive care: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2010;38(12):2386-400 Pubmed Revue Site Web 199. Needham DM, Feldman DR, Kho ME: The functional costs of ICU survivorship. Collaborating to improve post-ICU disability. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(8):962-4 Pubmed Revue Site Web 200. Cuthbertson BH, Roughton S., Jenkinson D., Maclennan G., Vale L.: Quality of life in the five years after intensive care: a cohort study. Crit Care 2010;14(1):R6 Pubmed Revue Site Web 201. Pfoh ER, Wozniak AW, Colantuoni E., Dinglas VD, Mendez-Tellez PA, Shanholtz C., et al.: Physical declines occurring after hospital discharge in ARDS survivors: a 5-year longitudinal study. Intensive Care Med 2016;42(10):1557-1566 Pubmed Revue Site Web 202. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A., Thompson JL, Pun BT, et al.: Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369(14):1306-16 Pubmed Revue Site Web 203. Huang M., Parker AM, Bienvenu OJ, Dinglas VD, Colantuoni E., Hopkins RO, et al.: Psychiatric Symptoms in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors: A 1-Year National Multicenter Study. Crit Care Med 2016;44(5):954-65 Pubmed Revue Site Web 204. Hopkins RO, Weaver LK, Collingridge D., Parkinson RB, Chan KJ, Orme JFJ: Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):340-7 Pubmed Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -105- 205. Herridge MS, Tansey CM, Matte A., Tomlinson G., Diaz-Granados N., Cooper A., et al.: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011;364(14):1293-304 Pubmed Revue Site Web 206. Dinglas VD, Aronson Friedman L, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Shanholtz CB, Ciesla ND, et al.: Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. Critical care medicine 2017;45(3):446-453 Pubmed Revue 207. Jaffri A, Jaffri UA: Post-Intensive care syndrome and COVID-19: crisis after crisis?. Heart Lung 2020;49(6):883-884 Revue 208. Van Aerde N, Van den Berghe G, Wilmer A, Gosselink R, Hermans G, COVID-19 Consortium: Intensive care unit acquired muscle weakness in COVID-19 patients. 2020;46(11):2083-2085 Revue 209. Herridge MS, Moss M, Hough CL, Hopkins RO, Rice TW, Bienvenu OJ, et al.: Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients and their family caregivers. Care Medicine 2016;42(5):725-738 Revue 210. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al.: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 2003;348(8):683-93 Revue 211. Ong KC, Wei-Keong Ng A, Soon-U Lee L, Kaw G, Kwek SK, Khee-Shing Leow M, et al.: 1-year pulmonary function and health status in survivors of severe acute respiratory syndrome. Chest 2005;128(3):1393-400 Revue 212. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L: Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. Jourdan of medical virology 2020; Revue 213. Carfi A, Bernabei R, Landi F, Gemelli against COVID-19 Post-acute care study group: Persistent Symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020;324(6):603-605 Revue 214. Moldofsky H, Patcai J: Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome;a case-controlled study. BMC Neurology 2011;11 37 Revue 215. Dennis A, Wamil M, Kapur S, Alberts J, Badley AD, Decker GA, et al.: Multi-organ impairment in low-risk individuals with long COVID. MedRxiv 2020; Revue 216. MW T, SS K, CJ L, EB R, NI S, al ET: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistage health care systems network-United States, March-June 2020. MMWR.Morbidity and Mortality Weekly Report 2020;69(30) 993-998 Revue 217. Vaes AW, Machado FVC, Meys R, Delbressine JM, Goertz YMJ, Van Herck M, et al.: Care dependency in non- hospitalized patients with COVID-19. Journal of clinical medicine 2020;9(9):2946 Revue 218. Barker-Davies RM, O´Sullivan O, Senaratne KPP, Baker P, Cranley M, harm-Datta S, et al.: The Stanford Hall consensus statement for post COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med 2020;54(16) 949-959 Revue 219. Buchan SA, Tibebu S, Daneman N, Whelan M, Vanniyasingam T, Murti M, et al.: Increased household secondary attacks rates with Variant of Concern SARS-CoV-2 index cases. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2021; Pubmed Revue 220. Physiotherapy CSO: Rehabilitation of adults who are hospitalised due to COVID-19: physiotherapy service delivery. 2020; Site Web 221. CFD L: Adoption of tele rehabilitation in a developing country before and during the COVID-19 pandemic. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2020;63(6) 563-564 Revue 222. Hart JL, Turnbull AE, Oppenheim IM, Courtright KR: Family-centered care during the COVID-19 era. J Pain Symptom Manage 2020;60(2):e93-e97 Revue 223. Brodsky MB, Nollet JL, Spronk PE, Gonzalez-Fernandez M: Prevalence, pathophysiology, diagnostic modalities and treatment options for dysphagia in critically ill patients. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2020;99(12):1164-1170 Revue 224. Johnson JK, Lapin B, Free K, Stilphen M: Frequency of physical therapist intervention is associated with mobility status and disposition at hospital discharge for patients with COVID-19. Physical Therapy 2020; pzaa181 Revue 225. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T: COVID-19: Interim guidance on rehabilitation in the hospital and post-hospital phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society- coordinated International Task Force. The European respiratory journal 2020;56(6):2002197 Revue 226. Greenhalgh T, Javid B, Knight M, Inada-Kim M: What is the efficacy and safety of rapid exercise tests for exertion desaturation in covid-19. Site Web 227. Metzl JD, McElheny K, Robinson JN, Scott DA, Sutton KM, Toresdahl BG: Considerations for return to exercise following mild-to-moderate COVID-19 in the recreational athlete. HSS J 2020;16(Suppl 1):1-6 Revue 228. D P, JH K, EH C: A Game Plan for the resumption of sport and exercise after Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Cardiology 2020; Revue 229. G H, N B, D C-Z, al ET: COVID-19- KCE contributors. Post intensive care syndrome in the aftermath of COVID-19: appendices. 2020; Site Web 230. British Thoracic Society: Quality standards for pulmonary rehabilitation in adults. 2014; Site Web 231. Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF): KNGF position statement: Recommendations for physiotherapy in patients with COVID-19, July 2020. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -106- 232. Lewis C, Roberts NP, Bethell A, Robertson L, Bisson JI: Internet-based cognitive and behavioural therapies for post- traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Systems Rev 2018;12(12):CD11710 Revue 233. Belsher BE, Beech E, Evatt D, Smolenski DJ, Shea MT, Otto JL, et al.: Present-centered therapy (PCT) for post- traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Systems Rev 2019;(11):CD012898 Revue 234. Organisation mondiale de la Santé, Questions-réponses sur la COVID-19, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2020 ; Site Web 235. Organisation mondiale de la Santé, L’OMS publie les premières lignes directrices sur les interventions de santé numérique. 2020 ; Site Web 236. Organisation mondiale de la Santé, Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé. Deuxième édition. 2012 ; Site Web 237. Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, Buxton M, Husain L: Management of post-acute-covid-19 in primary care. BMJ 2020;370 m3026 Revue 238. World Health Organization, WHO Consolidated Guideline on Self-Care Interventions for Health Sexual and Reproductive Health and Rights. 2019; Site Web 239. Organisation mondiale de la Santé, Recommandations de l’OMS concernant les soins prénatals pour que la grossesse soit une expérience positive. 2016 ; Site Web 240. World Health Organization, WHO recommendations for induction of labour. 2011; Site Web 241. World Health Organization, WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. 2018; Site Web 242. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al.: Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Translational pediatrics 2020;9(1):51-60 Pubmed Revue 243. Buonsenso D, Costa S, Sanguinetti M, Cattani P, Posteraro B, Marchetti S, et al.: Neonatal Late Onset Infection with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. American journal of perinatology 2020;37(8):869-872 Pubmed Revue 244. Cui Y, Tian M, Huang D, Wang X, Huang Y, Fan LI, et al.: A 55-Day-Old Female Infant Infected With 2019 Novel Coronavirus Disease: Presenting With Pneumonia, Liver Injury, and Heart Damage. The Journal of infectious diseases 2020;221(11):1775-1781 Pubmed Revue 245. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al.: Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA 2020;323(18):1846-1848 Pubmed Revue 246. Fan C, Lei DI, Fang C, Li C, Wang M, Liu Y, et al.: Perinatal Transmission of COVID-19 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry?. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2020; Pubmed Revue 247. Ferrazzi E, Frigerio L, Savasi V, Vergani P, Prefumo F, Barresi S, et al.: Vaginal delivery in SARS-CoV-2-infected pregnant women in Northern Italy: a retrospective analysis. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2020;127(9):1116-1121 Pubmed Revue 248. Seo G, Lee G, Kim MJ, Baek S-H, Choi M, Ku KB, et al.: Rapid Detection of COVID-19 Causative Virus (SARS- CoV-2) in Human Nasopharyngeal Swab Specimens Using Field-Effect Transistor-Based Biosensor. ACS nano 2020;14(4):5135-5142 Pubmed Revue 249. Kam K-Q, Yung CF, Cui L, Tzer Pin Lin R, Mak TM, Maiwald M, et al.: A Well Infant With Coronavirus Disease 2019 With High Viral Load. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2020;71(15):847-849 Pubmed Revue 250. Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen XU, Wang J, Sheng X, et al.: Lack of Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, China. Emerging infectious diseases 2020;26(6):1335-1336 Pubmed Revue 251. Wang S, Guo L, Chen L, Liu W, Cao Y, Zhang J, et al.: A Case Report of Neonatal 2019 Coronavirus Disease in China. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2020;71(15):853-857 Pubmed Revue 252. World Health Organization, WHO Essential newborn care and breastfeeding. 2002; Site Web 253. Laosa O, Pedraza L, Alvarez-Bustos A, Carnicero JA, Rodriguez-Artalejo F, Rodriguez-Mañas L: Assessment at hospital admission of mortality risk from COVID-19: the role of functional status. Journal of the Medical Directors Association 2020;21(12): Revue 254. Petermann-Rocha F, Hanlon P, Gray SR, Welsh P, Gill JMR, Foster H: Comparison of two different frailty measurements and risk of hospitalisation or death from COVID-19: findings from UK Biobank. BMC Med 2020;18(1):355 Revue 255. Chinnadurai R, Ogedengbe O, Agarwal P, Money-Coomes S, Abdurrahman AZ, Mohammed S, et al.: Older age and frailty are the chief predictors of mortality in COVID-19 patients admitted to an acute medical unit in a secondary care setting-a cohort study. BMC Geriatrics 2020;20(1):409 Revue 256. Organisation mondiale de la Santé, Prévention et gestion de la COVID-19 dans l’ensemble des services de soins de longue durée : note d’orientation, 24 juillet 2020 ; Site Web 257. Organisation mondiale de la Santé, Manuel - conseils sur l’évaluation et les filières axées sur la personne dans les soins de santé primaires. 2019 ; Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -107- 258. Wang H, Li T, Barbarino P, Gauthier S, Broadly H, Molinuevo JL, et al.: Dementia care during COVID-19. Lancet 2020;395(10231):1190-1191 Revue 259. Wang H: Delirium: a suggestive sign of COVID-19 in dementia. EClinicalMedicine 2020; 100524 Revue 260. Organisation mondiale de la Santé, Santé mentale et vieillissement. Principaux faits. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2017. (https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-of-older-adults consulté le 13 mai 2020). 2017 ; Site Web 261. Albutt K, Luckhurst CM, Alba GA, Hechi ME, Mokhati A, Breen K, et al.: Design and Impact of a COVID-19 Multidisciplinary Bundled Procedure Team. Annals of Surgery 2020;272(2):e72-e73 Revue 262. Galluccio F, Ergonen T, A GM, AES A, M P-H, R A, et al.: Treatment algorithm for COVID-19: a multidisciplinary point of view. Clinical Rheumatology 2020;39(7) 2077-2084 Revue 263. Meisner BA, Boscart V, Gaudrenau P, Stolee P, Ebert P, Heyer M: Interdisciplinary and collaborative approaches needed to determine Impact of COVID-19 on older adults and aging: CAG/ACG and CJA/RCV joint statement. Canadian journal on aging 2020;39(3):333-343 Revue 264. Wang H, Li T, Gauthier S, Yu E, Tang Y, Barbarino P, et al.: Coronavirus epidemic and geriatric mental healthcare in China: how a coordinated response by professional organisations helped older adults during an unprecedented crisis. International Psychogeriatrics 2020;32(10):1117-1120 Revue 265. Organisation mondiale de la Santé, Considérations relatives aux personnes handicapées à prendre en compte dans le cadre de la flambée de COVID-19. 2020 ; Site Web 266. World Health Organization, WHO Guide Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian emergencies and crises. 2018; Site Web 267. Krakauer EL, Daubman BR, Aloudat T, Bhadelia N, Black L, Janjanin S, et al.: Palliative care needs of people affected by natural hazards, political or ethnic conflict, epidemics of life-threatening infections, and other humanitarian crises. Waldman E, Glass M, (Eds.), A Field Manual for Palliative Care in Humanitarian Crises, New York: Oxford 2020; 4-13 268. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V., Curtis JR, et al.: American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest 2010;137(3):674-91 Pubmed Revue Site Web 269. Andrenelli E, Negrini F, De Sire A, Patrini M, Lazzarini SG, Ceravolo MG, et al.: Rehabilitation and COVID-19: a rapid living systematic review 2020 by Cochrane Rehabilitation Field. Update as of September 30th, 2020. European journal of physical and rehabilitation medicine 2020; Pubmed Revue 270. World Health Organization, Q&A: Ethics and COVID-19: resource allocation and priority setting. 2020; Site Web 271. World Health Organization, Managing ethical issues in infectious disease outbreaks. 2016; Site Web 272. Organisation mondiale de la Santé, Maintenir les services de santé essentiels : orientations de mise en œuvre dans le cadre de la COVID-19 : orientations provisoires, 1 juin 2020. 2020 ; Site Web 273. Pfefferbaum B., North CS: Mental Health and the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med 2020; Pubmed Revue Site Web 274. World Health Organization, International guidelines for certification and classification (coding) of COVID-19 as cause of death. Based on ICD. International Statistical Classification of Diseases. 2020; Site Web 275. The COVID-NMA initiative: A living mapping and living systematic review of Covid-19 trials. (https://covid-nma.com, consulté le 15 janvier 2021). 2021; Site Web 276. Organization WH: Global COVID-19: clinical platform. 2020; Site Web 277. International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium: Clinical Characterisation Protocol. 2020; Site Web 278. Organisation mondiale de la Santé, Essai clinique Solidarity de traitements contre la COVID-19. 2020 ; Site Web 279. Thomas P., Baldwin C., Bissett B., Boden I., Gosselink R., Granger CL, et al.: Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother 2020; Pubmed Revue Site Web Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -108- Annexe 1 : Parcours de soins COVID-19 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -109- Annexe 2 : Documents utiles pour la prise en charge clinique de la COVID-19 Clinical Care for Severe Acute Respiratory Infection Toolkit: COVID-19 Adaptation (2020) (en anglais) Cet outil est destiné aux cliniciens qui travaillent dans des hôpitaux de soins aigus dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, et qui prennent en charge des patients adultes et pédiatriques atteints d’infections respiratoires aiguës, dont la pneumonie sévère, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l’état septique et le choc septique. L’objectif principal est de fournir une partie des outils nécessaires utilisables lors de la prise en charge des patients en état critique, de l’entrée à la sortie de l’hôpital. https://www.who.int/publications/i/item/clinical-care-of-severe-acute-respiratory-infections-tool-kit IMAI District Clinician Manual: Hospital Care for Adolescents and Adults. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources (2011) (en anglais) Ce manuel a été rédigé à l’intention des cliniciens travaillant dans un hôpital de district (soins de recours de premier niveau) qui diagnostiquent et prennent en charge des adolescents et des adultes malades dans les milieux à faibles ressources. Il a pour but d’assister le raisonnement clinique et de fournir une méthode clinique efficace et des protocoles de prise en charge des affections courantes et graves ou potentiellement mortelles dans les hôpitaux de district. Le public cible inclut les médecins, le personnel soignant, les agents de santé et les infirmiers praticiens chevronnés. Il a été conçu pour être applicable dans les milieux à forte comme à faible prévalence d’infection à VIH. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548281 WHO-ICRC Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured (2018) (en anglais) Élaboré par l’OMS et le CICR, en collaboration avec l’International Federation for Emergency Medicine, Basic emergency care (BEC): approach to the acutely ill and injured est un cours de formation en libre accès destiné aux dispensateurs de soins de première ligne qui prennent en charge les maladies ou les traumatismes aigus dans les milieux limités en ressources. Chaque Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -110- module du coffret BEC inclut un cahier d’exercices et une série de diapositives électroniques. Le coffret BEC, qui intègre les orientations de l’ensemble évaluation-traitement dans le cadre du triage d’urgence (ETAT) de l’OMS pour les enfants et de l’ensemble prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte (PCIMAA), enseigne une méthode systématique d’évaluation initiale et de prise en charge des problèmes de santé pour lesquels le facteur temps joue un rôle important et une intervention précoce sauve des vies. https://www.who.int/publications/i/item/basic-emergency-care-approach-to-the-acutely-ill-and-injured Mémento de soins hospitaliers pédiatriques : prise en charge des affections courantes de l’enfance, 2e éd (2013) Ce mémento est destiné aux médecins, au personnel infirmier et autres agents de santé responsables des soins administrés aux enfants dans des hôpitaux de premier niveau de recours qui disposent des services de laboratoire et des médicaments essentiels de base. Ces lignes directrices portent sur la prise en charge des principales causes de mortalité infantile dans la plupart des pays en développement, notamment la pneumonie, et couvrent également les procédures courantes, la surveillance des patients et les soins de soutien dans les services d’hospitalisation. https://apps.who.int/iris/handle/10665/187940 Oxygénothérapie pour les enfants (2017) Ce manuel à l’intention des agents de santé est destiné à être utilisé au chevet des malades pour guider l’administration d’une oxygénothérapie aux enfants. Il porte notamment sur la disponibilité et l’utilisation clinique de l’oxygénothérapie chez l’enfant dans les établissements de santé afin de servir de guide aux agents de santé, aux ingénieurs biomédicaux et aux administrateurs. Il traite de la détection de l’hypoxémie, de l’utilisation de la sphygmo-oxymétrie, de l’utilisation clinique de l’oxygène, des systèmes de délivrance d’oxygène et de la surveillance des patients sous oxygène. Ce manuel s’intéresse également à l’utilisation pratique de la sphygmo-oxymétrie, des concentrateurs d’oxygène et des bouteilles d’oxygène. https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789241549554 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -111- Spécifications techniques pour les concentrateurs d’oxygène (2015) Ce document fournit une vue d’ensemble des différents concentrateurs d’oxygène disponibles ainsi que des spécifications techniques permettant d’aider aux choix de l’appareil, à son acquisition et à l’assurance de la qualité. Il attire notamment l’attention sur les prescriptions de performance et les caractéristiques techniques minimales des concentrateurs d’oxygène et du matériel connexe qui conviennent à une utilisation dans un établissement de santé. https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789241509886 WHO-UNICEF technical specifications and guidance for oxygen therapy devices (en anglais) (2019) Le but de ce document est d’améliorer l’accès à des produits de qualité pour assurer l’approvisionnement en oxygène, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ainsi que dans tous les pays, quel que soit leur revenu, lorsqu’ils font face à des situations où les ressources sont limitées. Il se propose de fournir un appui aux ministères de la santé pour garantir la disponibilité de l’approvisionnement en oxygène, ainsi que de sensibiliser à l’importance d’une sélection, d’un achat, d’un entretien et d’une utilisation appropriés des dispositifs médicaux, qu’il s’agisse de biens d’équipement ou de dispositifs à usage unique. https://www.who.int/publications/i/item/9789241516914 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -112- Annexe 3 : stratégie de recherche (chapitre 15) Nous avons effectué une extraction rapide des données probantes pertinentes en nous basant sur les critères suivants : Base de données COVID-19 Littérature mondiale sur la maladie des coronavirus URL https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/ Termes utilisés pour la recherche "Systemic Inflammatory Response Syndrome" OR "Mucocutaneous Lymph Node Syndrome") OR "inflammatory syndrome" OR "inflammatory syndromes" OR MIS-C OR "Hyperinflammatory shock" OR MIS$C OR Kawasaki OR "inflammatory syndrome"~3 OR "syndrome inflammatory"~3) OR "inflammatory multisystem"~3 OR PIMS* OR kawa$covid* OR kawacovid* Types d’études Études randomisées et non randomisées des interventions Date de la recherche 17 juin 2021 Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -113- Annexe 4 : description des études incluses (chapitre 15) Nom, année Méthodologie Région En population Nombre d’enfants satisfaisant la définition du PIMS de l’OMS/des CDC/du RCPCH Tranche d’âge (médiane, IQR) Comparaison des interventions Dose de corticostéroïdes utilisée Ouldali, 2021 (4) Cohorte observationnelle, appariée pour le coefficient de propension France Oui 111 8,6 (4,7 ; 12,1) Immunoglobulines intraveineuses seules vs immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes Méthylprednisolone par voie intraveineuse soit : i) à une dose quotidienne standard de 0,8-1 mg/kg pc (max. 30 mg pendant 12 h) pendant 5 jours, soit ii) en bolus de 15-30 mg/kg/j pendant 3 jours BATS, 2021 (3) Cohorte observationnelle, appariée pour le coefficient de propension Monde entier Non 490a 8,3 (4,2 ; 12) I) Immunoglobulines intraveineuses seules vs immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes II) Corticostéroïdes seuls vs immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes III) Immunoglobulines intraveineuses seules vs corticostéroïdes seuls Type et dose de corticostéroïdes et durée d’administration non précisés Son, 2021 (5) Cohorte observationnelle, appariée pour le coefficient de propension États‐Unis Oui 284 8,7 (4,9 ; 12,8) Immunoglobulines intraveineuses seules vs immunoglobulines intraveineuses plus corticostéroïdes Méthylprednisolone par voie intraveineuse soit : i) à une dose quotidienne standard de 2 mg/kg/j pendant un nombre indéterminé de jours, soit ii) en bolus de 10-30 mg/kg/j pendant un nombre indéterminé de jours a Cette étude incluait des enfants satisfaisant diverses définitions du cas ; 490 enfants répondaient aux critères de l’OMS. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -114- Annexe 5 : définitions du cas de syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) (chapitre 15) Organisation Définition du cas Organisation mondiale de la Santé 1. Âge compris entre 0 et 19 ans ; ET 2. Fièvre ≥3 jours ; ET 3. Signes cliniques d’une atteinte multisystémique (au moins deux des signes suivants) : • éruption cutanée, conjonctivite bilatérale non purulente ou signes d’inflammation mucocutanée (bouche, mains ou pieds) ; • hypotension ou état de choc ; • dysfonctionnement myocardique, péricardite, valvulite ou anomalies coronariennes (y compris anomalies à l’échocardiographie ou taux élevés de troponine/peptide B-natriurétique [BNP]) ; • signes de coagulopathie (allongement du temps de Quick ou du temps de céphaline ; augmentation du taux de D-dimères) ; • symptômes gastro-intestinaux aigus (diarrhées, vomissements ou douleurs abdominales) ; ET 4. Marqueurs d’inflammation élevés (p. ex., vitesse de sédimentation globulaire [VSG], protéine C réactive ou procalcitonine) ; ET 5. Aucune autre cause microbienne évidente d’inflammation, y compris la septicémie bactérienne et les syndromes de choc toxique staphylococcique/streptococcique ; ET 6. Signes d’infection par le SARS-CoV-2 accompagnés de l’un QUELCONQUE des résultats suivants : test par RT-PCR positif au SARS-CoV-2 ; sérologie positive ; test de détection antigénique positif ; contact avec une personne atteinte de COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis 1. Personne âgée de <21 ans présentant une fièvre, des arguments de laboratoire en faveur d’une inflammation et des signes de maladie grave sur le plan clinique imposant une hospitalisation, avec atteinte multisystémique (≥2 organes ; atteinte cardiaque, rénale, respiratoire, hématologique, gastro-intestinale, dermatologique ou neurologique) ; ET 2. Aucun autre diagnostic plausible ; ET 3. Test RT-PCR, sérologique ou antigénique positif démontrant une infection en cours ou récente par le SARS-CoV-2 ; ou exposition à un cas suspect ou confirmé de COVID-19 dans les quatre semaines qui ont précédé l’apparition des symptômes. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -115- Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCR) 1. Enfant présentant une fièvre persistante, une inflammation (neutrophilie, taux élevé de protéine C réactive et lymphopénie) et des signes de dysfonction d’un ou plusieurs organes (état de choc, troubles cardiaques, respiratoires, rénaux, gastro-intestinaux ou neurologiques) avec des manifestations supplémentaires. Ceci peut inclure les enfants satisfaisant une partie ou la totalité des critères de la maladie de Kawasaki. 2. Exclusion de toute autre cause microbienne, y compris la septicémie bactérienne, les syndromes de choc staphylococcique ou streptococcique, les infections associées à une myocardite dues notamment aux entérovirus. 3. Le test de diagnostic par PCR du SARS-CoV-2 peut être positif ou négatif. Orientations évolutives concernant la prise en charge clinique de la COVID 19, 23 NOVEMBRE 2021 - Organisation mondiale de la Santé (OMS) -116- Annexe Web : recommandations GRADE — informations complémentaires (en anglais) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/338871/WHO-2019-nCoV-clinical-web_annex-2021.1-eng.pdf