WklyEpîdem Rec - Relevé èpidém hebd
1990 , 65 , 345-352
No. 45
W orld Health Organization Geneva
Organisation mondiale de la Santé Genève
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address : EPIDNATIONS GENEVA fete* 415416 Fax 79107 46 Automatic Telex Reply Seivice Telex 415768 Geneva with ZCZC and ENGL for reply in English
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9 November 1990
65th YEAR - 6 5 e ANNÉE
9 novembre 1990
THE RISK OF TRANSMISSION OF AIDS AND OTHER BLOOD-RELATED DISEASES DURING ROUTINE MALARIA ACTIVITIES The AIDS epidemic has focused attention on the well-known biohazards which are associated with blood collections for epi demiological or clinical purposes. Blood-borne pathogens can be transmitted from an infected person to uninfected individuals through contaminated equipment when carrying out routine blood sampling procedures, i.e. venepuncture and finger-pncking. WHO’s Global Programme on AIDS estimates that the risk of HIV infection following a prick with a needle contaminated with HIV-positive blood is 0.13-0.5%. The risk of transmission of hepatitis B virus in this way is higher ; it has been estimated by the Centers for Disease Control (CDC), United States of America, to be 6-30% in unvaccmated persons. Several other diseases, e.g., Chagas disease, syphilis and malaria, may be transmitted by the same route, albeit more rarely. The precautions needed for pre venting transmission of HIV are the ones that should always be applied with respect to any of the blood-borne diseases. When invasive techniques are needed, the sterility of the ma terial should be ensured and, equally, its proper disposal carefully planned and executed. WHO has produced guidelines on steril ization and disinfection methods effective against H IV 1 which are available in English, French and Spanish from WHO head quarters (Distribution and Sales). It must be considered the respon sibility of officers in charge o f malaria control programmes that all blood collection activities carried out for malaria control purposes be performed with the necessary precautions against H IV infection. It is strongly recommended that persons with national responsibility in the field of malaria elaborate a set of rules for work with blood based on the above-mentioned WHO guidelines. Generally, the precautions needed to minimize the risk of HIV infection in malaria work do not differ from those that apply in other clinical settings, but various specific aspects merit some comments. • For capillary (e.g. finger-prick) blood sampling, only single-use disposable lancets should be used. • When, for economic or operational reasons, it is absolutely necessary to reuse such lancets, they must be sterilized by standard methods. When this is not possible, e.g., in the field, 1 World Health Organization, AIDS Series No 2 Guidelines on sterilisation and high-level dtmjection methods effective against human immunodeficiency virus (HIV). Second edition Geneva, 1989, Price, Sw f'r 4 -/US $3,20 Epidemiolûgica! notes contained m this issue
RISQUE DE TRANSMISSION DU SIDA ET D’AUTRES MALADIES LIÉES AU SANG AU COURS DES ACTIVITÉS ANTIPALUDIQUES SYSTÉMATIQUES L’épidémie de SIDA a attiré l’attention sur les risques bien connus que comportent les prélèvements sanguins à des fins épidémiologiques ou cliniques. Des germes pathogènes présents dans le sang peuvent se transmettre d’une personne infectée à des sujets non infectés par du matériel contaminé au cours du prélèvement systématique d’échantil lons sanguins, par ponction veineuse ou piqûre du bout du doigt. Le programme mondial OMS de lutte contre le SIDA évalue à 0,13-0,5% le risque d’infection à VIH par suite d’une piqûre effectuée avec une aiguille contaminée par du sang infecté. Le risque de transmission du virus de l’hépatite B par cette voie est plus élevé; les Centers for Disease Control (CDC), Etats-Unis d’Amérique, l’ont estimé à 6-30% chez les personnes non vaccinées. Plusieurs autres maladies telles que la maladie de Chagas, la syphilis et le paludisme peuvent se transmettre de la même façon, bien que plus rarement. Les précautions à prendre pour éviter la transmission du VIH ne sont autres que celles qu’il faut toujours obser ver lorsque existe un risque de transmission sanguine d’une maladie quelconque. Lorsqu’il faut recourir à des méthodes effractives, la stérilité du matériel doit être assurée, et son élimination efficace soigneusement planifiée et exécutée. L’OMS a publié un guide pour les méthodes de stérilisation et de désinfection efficaces contre le V IH 1 paru en anglais, en français et en espagnol et disponible au Siège de l’OMS (Distribution et Vente). C'est aux responsables des programmes de lutte antipaludique qu ’il incombe de veiller à ce que les précautions nécessaires contre l ’infection à VIH soient prises pendant le prélèvement des échantillons sanguins dans le cadre des activités de lutte antipaludique. Il est vivement recommandé que les responsables nationaux de la lutte antipaludique énoncent des règles applicables aux manipulations de sang basées sur le guide OMS men tionné ci-dessus. En général, les précauuons à prendre pour réduire au maximum le risque d’infection à VIH au cours des activités de lutte antipaludique sont sensiblement identiques aux mesures applicables dans d’autres situations cliniques, mais quelques observations particulières s’impo sent. • En cas de prélèvement au niveau des capillaires sanguins (piqûre du bout du doigt), seules des lancettes à usage unique doivent être utili sées. • Si, pour des raisons économiques ou opérationnelles, il est absolument indispensable de réutiliser ces lancettes, elles doivent être stérilisées par les méthodes normales. Si cela n ’est pas possible, par exemple sur 1 Organisation mondiale de la Santé, Série OMS SIDA, N° 2, Guide pour les méthodes de stérilisation et de désinfection efficaces contre le virus de l ’ immunodéficience humaine . Deuxième édition- Genève, 1989 Prix. Fr.s 4.-/US $3 20Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), arboviral surveillance, Diarrhoeal Diseases Control Pro gramme, influenza, transmission of AIDS and other blood-related diseases during routine malaria activ ities. List of newly infected areas, p. 352.
Grippe, programme de lutte contre les maladies diar rhéiques, surveillance des arboviroses, syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), transmission du SIDA et d'autres maladies liées au sang au cours des acti vités antipaludiques systématiques. Liste des zones nouvellement infectées, p. 352.
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disinfection should be carried out by boiling for at least 20 min utes. • Whether lancets are reused or not, their disposal and destruc tion must be planned in detail by supervisory staff, according to local circumstances. • N urses, ancillary staff and microscopists need to be informed of the risks they and individuals who are pricked are exposed to, if rules are not followed.
le terrain, elles peuvent être désinfectées par une ébullition d’au moins 20 minutes.
• Que les lancettes soient réutilisées ou non, leur élimination et leur destruction doivent être planifiées en détail, compte tenu de la situa tion locale, par le personnel responsable. • Les infirmiers(ères), les personnels auxiliaires et les microscopistes doivent être informés des risques auxquels ils sont exposés, ainsi que les personnes ayant fait l’objet du prélèvement, lorsque les règles ne sont pas respectées. • Even dried blood films may contain live HIV. In practice, the . • Même des frottis sanguins desséchés peuvent contenir le VIH vivant. Dans la pratique, le risque d’infection consécutif à leur manipulation risk of infection by handling them is probably minimal, but est vraisemblablement minime, mais les personnels de laboratoire laboratory workers should be aware of the theoretical risk, so doivent avoir conscience du risque théorique pour éviter de manipu that they avoid handling slides with blood films if, for instance, ler les lames ponant un frottis s’ils ont, par exemple, une blessure au they have a wound on a fmger. doigt. • Dans certains programmes antipaludiques, il était courant de juxta • In some antimaiaria programmes, it has been customary to poser des gouttes épaisses provenant de 4 ou 5 sujets différents sur une prepare thick films from 4 or 5 individuals on one slide, with même lame, avec le risque que le sang encore frais d’un échantillon the risk of undned blood from one sample contaminating the contamine le doigt de la personne suivante au moment où elle dépo finger of the next person when his/her blood is deposited on the sait son sang sur la lame. Cette pratique est, bien entendu, inaccep slide. Clearly, this is unacceptable. table. • Field workers may have made a habit of using the same piece of • Les agents de terrain ont peut-être pris l’habitude d’utiliser un même morceau de coton sec pour essuyer, sur plusieurs malades, la goutte de dry cotton wool for several patients to wipe the first drop of sang qui se forme sur le doigt après la piqûre. Il est indispensable de blood after a finger-prick. It is necessary to exert continued vérifier en permanence l’absence de telles pratiques et de faire appli control to see that such practices do not occur and to enforce quer les règles visant à l’élimination correcte de tout objet contaminé proper disposal of all blood-contaminated objects. par du sang. • Some malaria control programmes, steeped in eradication pro • Certains programmes de lutte antipaludique, imprégnés des habitu des des programmes d’éradication, peuvent encore prélever plus gramme traditions, may take more blood samples than are d’échantillons de sang qu’il n’est nécessaire et la perspecuve du risque actually necessary, and consideration of the risk of transmission de transmission de pathogènes par voie sangume peut être l’occasion of blood-borne pathogens may therefore be a good opportunity de revoir les objectifs et les possibilités des prélèvements de sang. Dans for reviewing the objective and scope of blood collections. In certains cas, au lieu d’enquêtes couvrant toute une population, il some situations, whole population surveys might be replaced by pourra être préférable de limiter les enquêtes à des échantillons representative sample surveys, which may be easier to supervise représentatifs, plus facile à contrôler. adequately. Des méthodes assurant une bonne sécurité biologique peuvent élimi Good biosafety practices can virtually eliminate the risk of HIV transmission through blood collections, but in the less con ner virtuellement le risque de transmission du VIH lors du prélèvement d’échantillons sanguins, mais sur le terrain, où les paramètres sont moins trollable circumstances of field work, the risk cannot be reduced bien contrôlés, le risque ne peut être complètement éliminé. Il faut to zero This must be weighed against the potential benefits of évaluer ce risque par rapport aux avantages potentiels de ces prélève these blood collections ments sanguins.
ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS) Prescribing of HIV tests by sentinel general practitioners F rance . - Monitoring of the prescriptions of HIV tests by general practitioners began in March 1987 on the national tele processing surveillance network for communicable diseases.1 The aim was to assess to what extent general practitioners were faced with the problem of H W infection, observe the trend of demand among the population seen and the number of seropo sitive cases detected, and describe the population thus identified as seropositive. Since March 1987, the sentinel general practitioners of the network (numbering some 500 in May 1988) have been noting the context of each case where they prescribe HIV tests, whatever the result of the test. Cases are described anonymously, The variables recorded are: date of prescription, patient’s sex and age, person calling for the test (physician or patient), reason for testing, pre sence of suggestive symptoms, presence or past history of sexually transmitted diseases (STD), and result of the test.
SYNDROME D’IMMUNQDÉFICIENCE ACQUISE (SIDA) Prescriptions de tests VIH par les médecins généralistes sentinelles F rance . - La surveillance des prescriptions de tests VIH par les médecins généralistes a débuté sur le Réseau téléinformatique national de surveillance et d’information sur les maladies transmissibles en mars 1987.1 L ’objectif était d’évaluer dans quelle mesure le médecin généra liste était confronté au problème de l’infection à VIH, de suivre l’évo lution de la demande dans la population des consultants et du nombre de séropositifs dépistés, et de décrire cette population identifiée comme séropositive. Depuis mars 1987, les médecins généralistes sentinelles du réseau (environ 500 en mai 1988) décrivent le contexte de chaque prescription de tests VIH qu’ils effectuent, quel que soit le résultat du test. Les cas sont décrits de façon anonyme. Les variables relevées sont la date de la prescription, le sexe, l’âge du patient, la personne requérant le test (médecin ou patient), le motif de recours au test, la présence de symp tômes évocateurs,'la présence ou les antécédents de maladies sexuelle ment transmissibles (MST), et le résultat du test.
Results Among this sample of general pracutioners, over 50% are prescribers of serological testing (a prescriber is a physician who has ordered at least 1 test during the year) and the percentage of such physicians is stable over the period considered (p >0.05). Analysis of the data for the 5 successive years shows an appreciable increase in the mean number of tests prescribed per physician, which varies from 4.4 tests per physician in 1987 to 6.9 tests per physician in 1989, 1 See No 41,1990 pp 313-314
Résultats Parmi cet échantillon de généralistes, plus de 50% sont des prescrip teurs de sérologies (un prescripteur est un médecin ayant prescrit au moins 1 test dans l’année) et le pourcentage de ces médecins est stable au cours du temps (p >0,05). L’analyse des 3 années successives montre une augmentauon sensible du nombre moyen de tests prescrits par médecin prescripteur, qui varie de 4,4 tests par médecin en 1987 à 6,9 tests par médecin en 1989. 1 Voir N» 41, 1990, pp 313-314,
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In 1987, 75% ofihe physicians prescribed between I and4tests per year and 1% between 20 and 25 tests. In 1989, 50% of tie physicians prescribed between 1 and 4 tests and 6% between 20 and 25 tests per year. The mean number of prescriptions per physician per week (calculated for all the physicians in the network, whether pre scribes or not) was 0.20 (± 0 0 1 2 ) in 1987,0.16 (±0.07) in 1988 and 0.23 ( ±0.012) in 1989 (Table 1). Extrapolating to the whole of France, the total number of tests prescribed was approximately 515000 (± 31 300) in 1987, 404 000 (± 1 9 500) in 1988 and 611 000 (± 3 0 500) in 1989.
En 1987,75% des médecins prescrivaient entre 1 et 4 tests par an et 1% entre 20 et 25. En 1989,50% des médecins ont prescrit entre 1 et 4 tests et 6% entre 20 et 25 tests par an. Le nombre moyen de prescriptions par médecin et par semaine (cal culé sur l’ensemble des médecins du réseau, qu’ils prescrivent ou non) était égal à 0,20 (±0,012) en 1987, à 0,16 (±0,07) en 1988 et à 0,23 (±0,012) en 1989 (Tableau 1). Si on extrapole à la France entière, on obtient un nombre de prescriptions égal à environ 515 000 (± 31 000 tests en 1987, 404 000 (± 19 500) tests en 1988 et 611 000 (± 3 0 500) tests en 1989.
Tableau 1.
Table 1. Number of HIV tests prescribed by general practitioners, France, 1987-1989 Evolution du nombre des prescriptions de tests VIH effectuées en médecine générale, France, 1987-1989 Variables 1987 1988 1989 Total
Number of tests recorded m the network — Nombre de tests décrits sur le réseau . , , . ............... .................................. Percentage of physicians prescribing tests — Pourcentage de médecins prescripteurs . » . . . . . . . . ..... Mean number of tests per physician per week — Nombre moyen de tests par médecin et par semaine . . . . . . . . Esumated total number of tests prescribed per year — Estimauon du nombre total de tests presents par an . . . .
1 037 51.2 0.20 515 000
1 640 56.9 0.16 404 000
1 739 53.6 0.23 611 000
4 416 S4.0
0.20 1530 000
Characteristics of individuals tested T he mean age of those tested was 30 years, and 55% of them were aged between 20 and 29 years (Fig, 1). There is no difference in the mean age according to the year, but a significant age difference according to sex, women being younger than men (28.4 years versus 31.3).
Caractéristiques des consultants L’âge moyen des consultants était de 30 ans et 5 5% d’entre eux avaient entre 20 et 29 ans (Fig. 1). On n’observe pas de différence d’âge moyen selon les années; on observe, en revanche, une différence d’âge signi ficative selon le sexe des consultants : les femmes sont plus jeunes que les hommes (28,4 ans contre 31,3 ans).
Fig. 1 HIV testing: breakdown by age group of persons prescribed tests by general practitioners, France, 1987-1989 Tests VIH: distribution par groupe d’âge des consultants vus en médecine générale, France, 1987-1989
Age (années) - Age (years) ■ 1S 67
□
1988
G
1989
The percentage of males among those seen by the physicians fell significantly from 51.6% in 1987 to 43.9% in 1989. In 1987, over half the tests prescribed were asked for by the patient himself (53.4%), whereas the corresponding percentage m 1989 was 42.7% (p <0.001). The trend of reasons for testing is shown in Table 2. The reason was unknown for some 10.6% of patients in 1987 and 8.3% in 1989, In 1987, one-quarter (25 3%) of the tests were performed in the context of routine examinauons (premarital and prenatal screening). This percentage had reached 55.1% by 1989. Over the 3 years, 7 children whose mothers were seropositive were tested. The reasons that have decreased most in frequency are declared homosexuality (from 7 5% to 2.8%) and intravenous (IV) drug use (from 8,5% to 1.5%). The percentages of patients tested owing to the presence of an STD or an infection show no significant change over the period concerned. Test results and patients found seropositive Most of the tests (91.3%) were performed in private lab oratories, 3.6% in hospitals and 3.3% at blood transfusion centres. In 1987,5.2% of serological tests proved positive, compared with 4.0% m 1988 and only 2.0% in 1989.
Le pourcentage d’hommes parmi les consultants a diminué signifi cativement de 51,6% en 1987 à 43,9% en 1989. En 1987, plus de la moitié des prescriptions ont été demandées par le consultant lui-même (53,4%), alors qu’en 1989 ce pourcentage était de 42,7% (p <0,001). L’évoluuon des motifs de recours au test est décrite dans le Tableau 2. Le motif était inconnu chez environ 10,6% des consultants en 1987 et chez 8,3% en 1989. En 1987, un quart des tests (25,3%) a été effectué dans le cadre d’examens de routine (dépistage prénuptial et prénatal). Ce pourcentage a atteint 55,1% en 1989. Au cours des 3 années, 7 enfants dont la mère étau séropositive ont été testés. Les motifs dont la fréquence diminue le plus sont l’homosexualité déclarée (7,5% â 2,8%) et la toxi comanie par voie intraveineuse [IV] (8,5% à 1,5%). Les pourcentages des consultants examinés en raison de la présence d’une MST ou d’une infection ne varient pas significativement dans le iemps. Résultats des tests et patients séropositifs La majorité des tests a été effectuée dans des laboratoires privés (93.1%), 3,6% à l’hôpital et 3,3% dans des centres de transfusion san guine. En 1987, 5,2% des sérologies se sont révélées positives, 4,0% en 1988 et seulement 2,0% en 1989.
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Table 2. Evolution (%) of the reasons for prescribing HTV tests by general practitioners, France, 1987-1989 Tableau 2. Evolution (%) des motifs de recours au test VIH present en médecine générale, France, 1987-1989
Reason for prescribing test — Motifs des prescriptions Male homosexual/bisexual — Homosexuel/bisexuel masculin ............................................. Blood transfusion before July 1985 — Transfusé avant juillet 1985 .................. IV drug use — Toxicomanie IV , . ................................................. . ..... Subject living m an endemic region — Sujet vivant dans une région endémique . . Partner seropositive or at risk — Partenaire séropositif ou à risque . . . . . . . . . . . STD or hepatitis B — MST ou hépatite B ...................................................................... Presence of symptoms — Présence de symptômes . . . ............................ Professional health worker — Professionnel de la s a n t é .................. ..................... Sexual contact considered to be at risk'1 — Contact sexuel jugé à risque2 . . . .... Premarital test — Test prénupual . ................................................. ............ ... . Prenatal test — Test prénatal ............................... . ..... ............... Other reasonsb — Autres raisonsb ..................................... ................... Total . . . . . . ..... ............ ...
1987 75 38 85 3.8 5.1 86 6.0 25 14.9 16.5 88 14.2 1 0 0 .0
1988 5.0 3,5 4,3 2.4 3.1 7.8 5,4 1,9 9.4 27.8 17.7 11.8 1 0 0 .0
1989 28 20 15 1.6 1.5 6.1 5.3 U 10.4 31.7 23.4 12.7 1 0 0 .0
J Heterosexuals with multiple partners, prostitutes, little-known partners, rape, intercourse with prostitutes, unprotected intercourse, unfaithful spouse — Hétérosexuels à partenaires multiples, prostituées, partenaires peu connus, viols, rapports avec prostituées, rapports non protégés, conjoint infidèle b Including applications for visas to travel abroad, for naturalization or life insurance, anxiety, medical check-up, family contact, stay in prison, tattooing, preoperauve exammauon, media effect, and request by spouse — Regroupant les demandes de visa pour l’étranger, pour naturalisation ou assurance-vie, angoisse, bilan de santé, contact familial, séjour en prison, tatouage, examen pré-opératoire, effet média, demande du conjoint
The percentage of men found seropositive ranged from 5.7% in 1987 to 6.3% in 1988 and 4.4% in 1989. The corresponding percentages for women were 4.7%, 2.0% and 0.7% respect ively. The mean age of seropositive patients was 29.7 years (±10.1 years) and did not differ significantly from the percentage found seronegative. On the other hand, seropositive patients more often had a history of STD (45% compared with 31%, p <0.001) and more often presented with suggestive symptoms or an infection than those found seronegative (38% as against 5%, p <0.001). Over the entire period 1987-1989, 20% of the homosexuals presenting and 32% of the IV drug users were seropositive. There is no significant difference between years in the percentages of patients found positive in the various groups. No professional health worker was found seropositive and 1 of the 7 children of seropositive mothers was found seropositive. In 70% (107) of the 153 seroposinve subjects for whom the reason for screening was specified, the following risk factors were present: IV drug use (52 ; 34%) homosexuality or bisexuality (37; 24.2%), partners of subjects found seropositive or belonging to the above 2 groups (18; 11.8%). O f these, 20.3% (31 seropositive cases) were tested for medical reasons found when they pre sented: symptoms suggesuve of HIV infection or the presence of STD or hepatitis B. In addition to these 2 sets of reasons for screening are the following: blood transfusion prior to 1985, patients originating from an endemic region, and muluple sexual partners (11 séropositives; 7.2%). Diagnostic screening, which accounted for 42.8% of the tests, resulted in the identification of 97.4% of the seropositive cases, whereas routine screening, performed without any guiding indi cation, accounted for 57.2% of the tests prescribed and 2.6% of the seropositive cases. Diagnostic screening resulted in the identifi cation of séropositives in 8.7% of the cases, or over 40 limes more than rouiine screening (0.2% of séropositives). Discussion By extrapolation to the whole of France, it is estimated that about 400 000 and 600 000 tests respectively were performed on the patients of general practitioners in urban areas for the years 1988 and 1989. During the same period, the 115 free and anonymous screemng centres (CDAG) set up in 1988 in all the nauonal departments tested 32 900 persons in 1988 and 58 480 in 1989. In both systems, therefore, there has been an increase in resort to testing. Analysis of these 2 groups of population shows marked differences in the sex ratio, which was 1.6 at the CDAG in 1988 and 1989 compared with 0.9 and 0.8 respectively m this study. T he seroposiuvity rates recorded by the 2 screening sys tems declined significantly over the period concerned, from 4.7% to 3.3% at the CDAG and from 4.1% to 2.4% in this study. The
Le pourcentage d’hommes séropositifs variait de 5,7% en 1987, à 6,3% en 1988 et 4,4% en 1989. Parmi les femmes, ces pourcentages étaient respecuvement de 4,7%, 2,0% et 0,7% Les patients séropositifs avaient en moyenne 29,7 ans ( ± 10,1 ans) et leur âge ne différait pas sigmficauvement de celui des consultants séro négatifs. En revanche, les patients séropositifs présentaient plus souvent des antécédents de MST (45% contre 31%,p <0,001) et plus souvent des symptômes évocateurs ou une infecuon au moment de la consultation que les consultants séronégaufs (38% contre 5%, p <0,001). Sur toute la période 1987-1989,20% des consultants homosexuels et 32% des consultants toxicomanes IV étaient séropositifs. On n’observe pas de différence sigmficauve entre les pourcentages des patients séro positifs en fonction du temps dans les différents groupes. Aucun pro fessionnel de la santé n ’a été trouvé séropositif, et 1 des 7 enfants dont la mère était séropositive a été trouvé séropositif. Parmi les 153 sujets séropositifs dont le motif de dépistage était pré cisé, 70% (107) présentaient des facteurs de risque: toxicomanie IV (52; 34%), homosexualité ou bisexualité (37 ; 24,2%), partenaires de sujets séropositifs ou appartenant aux 2 groupes précédents ( 18 ; 11,8%) ; 20,3% (31 sujets séropositifs) ont été testés pour des raisons médicales appa raissant à la consultation : présence de symptômes évoquant l’infection à VIH ou existence de MST ou d’hépatite B. A ces 2 séries de moufs de dépistage s’ajoutent les éléments suivants: transfusion de sang avant 1985, sujets originaires d’une région endémique, contacts sexuels divers (11 séroposiufs; 7.2%). Le dépistage orienté, qui représente 42,8% des tests, a abouti à l’iden tification de 97,4% des séropositifs, tandis que le dépistage systématique, effectué sans élément d’orientation, représentait 57,2% des tests pres crits et 2,6% des séropositifs. Le dépistage orienté a abouti à l’identifi cation de séropositifs dans 8,7% des cas, sou plus de 40 fois plus que dans le dépistage non orienté (0,2% de séropositifs). Discussion L ’extrapolation à la France entière a permis d’estimer à environ 400 000 et 600 000 les nombres de tests effectués en médecine générale de ville pour les années 1988 et 1989. Dans le même temps les 115 consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) créées en 1988 dans chaque département ont examinés 32 900 consultants en 1988 et 58 480 consultants en 1989. On observe donc dans les 2 systèmes une augmentation du recours au test. L’étude de ces 2 populations de consultants montre des différences notables au niveau du rappon de masculinité, de 1,6 dans les CDAG en 1988 et 1989 contre 0,9 et 0,8 dans cette étude. Les taux de séropositivité observés par les 2 systèmes de dépistage baissent significativement au cours du temps, de 4,7 à 3,3% dans les CDAG et de 4,1 à 2,4% dans cette étude. L'augmentation du nombre de patients examinés est corroborée par les résultats d’une
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increase in the number of patients tested is borne out by the findings of a survey covering 163 laboratories. These showed a 22% increase in the number of tests and a significant fall in the percentage of ELISA-reactive sera, which ranges from 3.98% in the first half of 1988 to 3.44% in the first half of 1989, In conclusion, in 1989 half the tests upon persons seen by general practitioners were performed as pan of routine prenatal and premarital check-ups, with a resultant considerable increase in the proponion of females among those tested. The seropositivity rate recorded shows a decline in comparison with prior years, reflecting the large increase in the number of persons tested who do not belong to any risk group.
enquête effectuée auprès de 163 laboratoires. U ne augmentation de 22% des tests et une diminution significative du pourcentage des sérums réactifs en ELISA, qui varie de 3,98% au premier semestre 1988 à 3,44% au premier semestre 1989 ont été observées. En conclusion, en 1989, la moitié des tests effectués chez les consul tants des médecins généralistes a été faite dans le cadre d’examens systématiques prénataux et prénuptiaux, entraînant ainsi une augmen tation importante de la proportion des femmes parmi la population des consultants. Le taux de séropositivité observé est en diminution par rapport aux années précédentes, en liaison avec l’augmentation impor tante du nombre de consultants n ’appartenant à aucun groupe à risque.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire No. 14/1990 ; Direction générale de la Santé.)
DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Household surveys C h i n a . — In order to collect further baseline data for the evaluation of planned activities, and to assess current case man agement practices m the home, 3 household surveys were carried out by the national Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Pro gramme in Shandong Province from 12 to 17 August 1989. The province is situated in the east of China and has a population of 78.1 million, 87% of which lives in rural areas. Previous activities in respect of diarrhoeal diseases control in the province have been confined to disease surveillance, but in the past year there has been an acceleration of the programme. A Diarrhoea Training Unit is now functional in Jinan, and CDD Programme Managers’ and Supervisory Skills Courses were held in early 1989.
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Enquêtes dans les ménages C h in e . — Afin de recueillir davantage de données de base pour l’évaluation des activités prévues et de dresser un bilan des méthodes de prise en charge des cas à domicile, les responsables du programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) ont conduit 3 enquêtes dans les ménages dans la province de Shandong, du 12 au 17 août 1989. Située à l’est de la Chine, cette province compte 78,1 millions d’habitants, dont 87% vivent en milieu rural. Dans cette province, les activités de lutte contre les maladies diar rhéiques étaient limitées à la surveillance de la maladie, mais il y a eu une accélération du programme au cours de l’année. Une unité de formation au traitement de la diarrhée est maintenant opérationnelle à Jinan et des cours pour les directeurs des programmes et la formation aux techniques de supervision ont été organisés au début de 1989.
Methodology The surveys were conducted following the standard method ology described in the WHO CDD Household Survey Manual (WHO document CDD/SER/86.2 Rev.l [1989]). Three counties in the province were selected to represent different strata based on per capita income. In each of the counties 50 clusters were chosen in a 2-stage sampling scheme, using the village as the smallest sampling unit. The interviewers were staff from the anti-epidemic stations in the province, who were trained for the survey as a group during 4 days. They were supervised by 6 persons, who had received special training in field supervision, methods of checking ques tionnaires for errors, and data entry and analysis. Each day, the supervisors entered the data collected into spreadsheets on ponable microcomputers. In the week following the field work, all the questionnaires and data entries were double-checked, the data were further analysed, and the survey report was completed. Results In total, 14 615 households were visited and 8 298 children under 5 years of age surveyed, The 2-week diarrhoea incidence ranged from 18.8% to 24 1% (Table 1). The annual incidence varied from 2.8 to 3.6 episodes per child under 5.
Méthodologie On a appliqué pour ces enquêtes la méthodologie type décrite dans le Manuel LMD d ’enquête dans les ménages (document OMS CDD/ SER/86.2 Rev.l [1989]). Trois comtés de la province ont été sélectionnés pour représenter différentes strates en fonction du revenu par habitant. Dans chaque comté, 50 grappes ont été choisies sur la base d’un plan de sondage en 2 étapes, le village étant retenu comme la plus petite unité d’échantillonnage. Les enquêteurs étaient des membres du personnel des postes provin ciaux de lutte contre les épidémies, qui avaient bénéficié au préalable d’une formation en groupe de 4 jours. Ils étaient encadrés par 6 per sonnes qui avaient reçu une formation spéciale sur les méthodes d’en cadrement sur le terrain, de contrôle des questionnaires et de saisie et d’analyse des données. Chaque jour, les superviseurs enregistraient les données récoltées sur des micro-ordinateurs portatifs. Dans la semaine qui a suivi le travail sur le terrain, tous les quesuonnaires et toutes les données enregistrées ont été contrôlés, les données ont été analysées en profondeur et le rapport de l’enquête a été établi. Résultats Au total, les enquêteurs ont visité 14615 ménages et examiné 8 298 enfants de moins de 5 ans. Le taux d’incidence de la diarrhée pour les 2 semaines se situait entre 18,8% et 24,1% (Tableau I). Le taux annuel d’incidence se situait entre 2,8 et 3,6 épisodes par enfant de moins de 5 ans.
Table 1. Diarrhoea incidence and prevalence in children under 5, in 3 counties in Shandong Province, China, August 1989 Tableau 1. Incidence et prévalence de la diarrhée chez les moins de 5 ans dans 3 comtés de la province de Shandong, Chine, août 1989 Couniy (sample size) — Comté (taille de l'échantillon) Tengzhou (2 768) % (2 X SE) Two-week incidence — Incidence sur 2 semaines Diarrhoea point prevalence — Prevalence instantanée Diarrhoea incidence (seasonally adjusted) in episodes per year — Incidence de la diarrhée (corrigée des variations saisonnières) en nombre annuel d’épiso des , . . . ................ . 18,8 (2 1) 90(1.1) Heze (2 772) % (2 X SE) 20 9 (2.7) 8.7 (1.5) Ningjin (2 758) % (2 X SE) 24 1 (2 8) 9.2 (1.3)
2 77
3.08
3.55
2 X SE - 2 âmes standard errer (95% confidence limita). — 2 X SE = 2 fois l’écari type (intervalle de confiance a 95%).
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The results with regard to feeding behaviour during diarrhoea, as compared with before the episode, are given in Table 2. Almost all the mothers who were breast-feeding their children before diarrhoea started continued to do so during the illness (98.8%100%). While most of the caretakers gave their children at least the same amount of solid and semi-solid food while they had diar rhoea (58.9%-71.6%), a much smaller number gave extra fluid (22.7%-25.5%). Table 2. Tableau 2.
Les renseignements obtenus sur l’alimentation donnée pendant les épisodes de diarrhée par opposition à l’alimentation avant l’épisode figurent au Tableau 2. La quasi-totalité des mères qui allaitaient leur enfant avant le début de l’épisode de diarrhée ont continué à le faire pendant la maladie (98,8%-100%). Si la plupart ont donné à leur enfant au moins la même quantité d’aliments solides et semi-solides pendant la maladie (58,9%-71.6%), elles ont été beaucoup moins nombreuses à leur donner des quantités supplémentaires de liquide (22,7%-25,5%).
Food and fluid-giving practices during diarrhoea in children under 5, in 3 counties in Shandong Province, China, August 1989 Administration d ’aliments et de liquides aux enfants de moins de 5 ans atteints de diarrhée, dans 3 comtés de la province de Shandong, Chine, août 1989 County — Comté Tengzhou % (2 X SE) [Number — Nombre] Heze % (2 X SE) [Number — Nombre] Nmgjin % (2 X SE) (Number — Nombre]
Continued breast-feeding rate — T aux de maintien de l’allaitement au sein ..................... ... Continued feeding rate —T aux de maintien de l’alünentation .............................................. , ..................« . [D2] Increased fluid rate — Taux d’administration accrue de liq u id e ...................................................................... ... [D3]
PU
99 4 (1.2) 1162] 70.6 (8 2) [1701 22.7 (7.1) [194]
100.0 (—) 1154] 58 9 (8 2) [175] 23.2 (8.0) 11641
98.8 (1 7) [170J 716(7.2) [2011 25.5 (6.3) [239]
2 X SE = 2 urnes standard error (95% confidence limits). — 2 X = 2 fois l’écan type (intervalle de confiance à 95%) [D l| — Number of children breast-fed before diarrhoea sianed — Nombre d’enfams nourris au sein avant le début de l'épisode de diarrhée [D2| - Number of children on foods before diarrhoea started — Nombre d’enfants nourris avec des aliments solides avant le début de l’épisode de diarrhée [D3| = Number of children on Quids before diarrhoea started. — Nombre d’enfants recevant des liquides avant le début de l’épisode de diarrhée
The most commonly used fluid was water, which was given to 48%-83% of the children before the diarrhoea episode started, Another fluid commonly given was sugar-water (18%-33%). Rice water, a potentially beneficial fluid for the prevention of dehy dration, was given to 0%-10% of the children. Sugar-salt solution was not used. Only 1 out of the 713 caretakers interviewed in the 3 counties had given oral rehydration salts (ORS) to her child. The rates of use of intravenous (IV) fluids varied from 0% to 6.5%, being highest in Tengzhou (Table 3). Drugs were given in the majority of cases (50.0%-58.7%). Table 3.
Le liquide le plus couramment utilisé était l’eau, donnée à 40%-83% des enfants avant le début de l’épisode de diarrhée. L’eau sucrée était aussi couramment utilisée (18%-33%). L’eau de riz, qui peut être très efficace pour la prévention de la déshydratation, a été donnée à 0%-10% des enfants. Les soluuons sucre-sel n’ont pas été utilisées. Seule 1 des 713 parents interrogés dans les 3 comtés avait donné des sels de réhy dratation orale (SRO) à son enfant. Les iaux d’utilisation de liquides administrés par voie intraveineuse (IV) se situaient entre 0% et 6.5%, les taux les plus élevés étant enre gistrés à Tengzbou (Tableau 3). Des médicaments ont été administrés dans la majorité des cas (50,0%-58,7%),
ORS, drug and IV fluid use during diarrhoea in children under 5, in 3 counties in Shandong Province, China, August 1989 Tableau 3. Administration de SRO, de médicaments et de liquides IV aux enfants de moins de 5 ans atteints de diarrhée, dans 3 comtés de la province de Shandong, Chine, août 1989 County (Number of children with diarrhoea in last 24 hours) Comté (Nombre d’enfants ayant présenté des épisodes de diarrhée au cours des dernières 24 heures) Tengzhou (248) Heze (241) Ningjrn (254)
%(2 X SE) ORS use ra te — Taux d’utilisauon des SRO.......... Drug use rate — Taux d’utilisation de médicaments IV fluid use rate —Taux d’utilisation de liquides IV 0.4 (0.8) 50.0 (6.9) 6.5 (3.9)
%(2 X SE) 53.1 (8.2) 0.8 (1,1)
%(2 X SE) 58.7 (6 4)
2 X SE = 2 ornes standard error (95% confidence limits) — 2 X SE * fois l'écart type (intervalle de confiance à 95%).
When comparing the results from the 3 counties, the diarrhoea incidence in Ningjin (the county with the lowest per capita income) appears to have been significantly higher than in Tengzhou (the county with the highest per capita income). With the exception of the IV fluid use rates, there were no other major differences between the 3 counties. Discussion and recommendations The 3 surveys have shown that diarrhoea is a common disease in Shandong Province. The estimated annual incidence Is 2.8-3.6 episodes per child under 5. Based on this, the total number of diarrhoea episodes per year in children under 5 In Shandong Province can be estimated at 22 million.
Si l’on compare les résultats obtenus pour les 3 comtés, on constate que le taux d’incidence de la diarrhée à Ningjin (comté où le revenu par habitant est le plus faible) paraît avoir été sensiblement plus élevé qu’à Tengzhou (comté où le revenu par habitant est le plus élevé). A l’ex ception des taux d’utilisation de liquides IV, aucune autre différence majeure n’a été relevée entre les 3 comtés. Discussion et recommandations Ces 3 enquêtes ont montré que la diarrhée est une maladie courante dans la province de Shandong. Le taux annuel d’incidence est esumé à 2,8-3,6 épisodes par enfant de moins de 5 ans. Sur la base de ces chiffres, le total annuel des épisodes de diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans dans la province de Shandong peut êire estimé à 22 millions.
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There is obviously a need to examine what can be done to reduce the high morbidity. Health education for the promotion of proper personal and domestic hygiene should be accelerated. Another important activity for diarrhoea prevention is promotion of breast-feeding. In the long run, provision of clean water and good sanitation is essential for the reduction of diarrhoeal diseases. In regard to the management of children with diarrhoea, it is noteworthy that almost all mothers continue to breast-feed. Ordi nary feeding is also maintained in the majority of cases On the other hand, few caretakers seem to be aware of the importance of giving more fluid to a child with diarrhoea, since only 22.7%25.5% did so. Many cases of dehydration could no doubt be pre vented if children were given more to drink from the onset of diar rhoea. It is important to encourage, through health education, good habits as regards feeding and to educate caretakers to increase the quantity of home-available fluids given to the child from the onset of diarrhoea. Meanwhile, some of the fluids traditionally given to children should be studied for their composition and acceptability for use in large quantities during diarrhoea. Pre-packaged ORS is hardly ever used. It is suggested that ORS be reserved for cases with dehydration and that health workers be trained to recogmze this condition Caretakers should be taught the warning signs of dehydration that they should look for when their child has diarrhoea. The high rate of drug use is probably a reflection of health workers’ practices and indicates that they need to be better trained in clinical case management of diarrhoea.
De toute évidence, il importe de déterminer ce qui peut être accompli pour faire baisser cette morbidité élevée. 11 faudrait intensifier les mesu res d’éducation pour la santé destinées à encourager une bonne hygiène individuelle et domestique. De même, l’allaitement au sein est impor tant pour la prévention de la diarrhée. A long terme, l’alimentation en eau saine et l’assainissement jouent un rôle essenuel dans la diminution de la prévalence des maladies diarrhéiques. Pour ce qui est de la prise en charge des enfants atteints de diarrhée, on notera que presque toutes les mères continuent de les allaiter. L’ali mentation normale est également maintenue dans la majorité des cas. Par contre, peu de parents semblent savoir combien il est important de donner davantage de liquide à un enfant atteint de diarrhée puisque 22,7%-25 5% seulement l’ont fait. De nombreux cas de déshydratation pourraient certainement être prévenus si l’on donnait davantage de liquide aux enfants dès le début de la diarrhée. Par le biais de l’éducation pour la santé, il est important d’encourager de bonnes habitudes en matière d’alimentation et d’apprendre aux parents à donner davantage de liquides disponibles à la maison dès le début des épisodes de diarrhée. En attendant, il faudrait analyser certains des liquides traditionnellement donnés aux enfants pour savoir si leur composition permet de les administrer en grandes quantités pendant les épisodes de diarrhée. Les SRO préemballés ne sont pratiquement jamais utilisés. Ces der niers devraient être réservés aux cas de déshydratation et les agents de santé devraient apprendre à reconnaître ces cas. De plus, les parents devraient également apprendre à reconnaître les premiers signes de déshydratation et les rechercher chez leurs enfants atteints de diar rhée. La forte consommation de médicaments est vraisemblablement due aux habitudes des agents de santé et montre que ces derniers ont besoin d’une meilleure formauon sur la prise en charge clinique des cas de diar rhée.
(Based on/D’après. A joint Ministry of Health/WHO/UNICEF report/U n rapport conjoint Ministère de la Santé/OMS/UNICEF.)
ARBOVIRAL SURVEILLANCE Update: St. Louis encephalitis in Florida and Texas, 19901 U n i t e d S t a t e s o f A m e r i c a . — In July 1990, active surveil lance of nauonal arboviral transmission patterns indicated that outbreaks of St. Louis encephalitis (SLE) might occur in Florida and in Houston and Harris County, Texas. Subsequently, a clus ter of cases was reported from central Florida, and sporadic cases were recognized in Harris County,
SURVEILLANCE DES ARBOVTROSES Mise à jour: encéphalite de St-Louis, Floride et Texas, 19901 E t a t s - U n i s D’A m é r i q u e . — En juillet 1990, la surveillance active des schémas nationaux de transmission des arboviroses a indiqué que des flambées d’encéphalite de St-Louis pourraient survenir en Floride, à Houston et dans le comté de Harris, au Texas. Un groupe de cas a par la suite été signalé dans le centre de la Floride et des cas sporadiques ont été reconnus dans le comté de Harris.
Florida As of 24 October 1990, 74 laboratory-confirmed cases and 26 suspect cases of SLE had been reported. Two patients had died and 1 fatal case was under investigation. The affected counties have maintained programmes of lam enting and aerial and ground-based adulticiding for control of Culex nigripalpus, the principal mosquito vector of SLE in Florida. Residents and visi tors to affected counties have been cauuoned to continue using personal protective measures against mosquitos. In some affected counties, evening recreational activities have been rescheduled to daylight hours. Texas In 1990, mosquitos infected with SLE virus were detected in Houston and surrounding Harris County on 19 June, almost 1 month earlier than in previous epidemic years and at higher levels than usual. As of 7 September, 2 cases of SLE had been reported; since then, 10 additional cases have been confirmed serologically. All 12 patients were residents of Harris County, Two infected patients have died, but the causes of death have not been established. Mosquito surveillance and control activities have been inten sified throughout Harris County, especially in areas repotting human cases and in areas where infected mosquitos were found. No infected mosquitos have been detected since 26 September. 1 See No 42, 1990, pp. 327-328
Floride Le 24 octobre 1990,74 cas confirmés en laboratoire et 26 cas suspects d’encéphalite de St-Louis avaient été signalés. Deux malades sont décé dés, et 1 cas m onel était en cours d’examen. Les comtés affectés ont maintenu leurs programmes d’opérations larvicides et d’épandanges aériens et terrestres d’imagoctdes pour lutter contre Culex nignpalpus, principal moustique vecteur de l’encéphalite de St-Louis en Floride. Les résidents et les visiteurs des comtés affectés ont été avenis qu’ils devaient continuer à prendre des mesures de protection personnelles contre les mousuques. Dans cenains de ces comtés, des activités récréatives pré vues en soirée se sont tenues en plein jour. Texas En 1990, des mousuques infectés par le virus de l’encéphahte de St-Louis ont été trouvés à Houston et dans le comté voisin de Harris le 19 juin, soit près d’un mois plus tôt que les années d’épidémies précé dentes, et à des taux plus élevés que d’habitude. Le 7 septembre, 2 cas d’encéphalite de St-Louis avaient été signalés; depuis, 10 autres cas ont été confirmés sérologiquement. Les 12 malades étaient domiciliés dans le comté de Hams. Deux malades infectés sont mons, mais les causes de décès n’ont pas été établies. Les activités de surveillance et de lutte contre les mousuques ont été intensifiées dans tout le comté de Harris, notamment dans les zones où des cas humains avaient été signalés et où des moustiques infectés ont été décelés. Aucun moustique infecté n ’a été trouvé depuis le 26 septembre. 1 Voir N° 42, 1990, pp 327-328
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MMWR E ditorial N ote: SLE is transmitted in Florida prin cipally by Cx. mgripalpus, a predominantly exophilic (outdoor biting) mosquito found throughout central and south Florida. Feeding activity is most intense at night, especially at dusk and at dawn. Although vector control is an important means of decreas ing transmission of SLE to humans, personal protective measures are also important. These practices include avoiding night-time outdoor activity in affected counties, especially at dusk and dawn ; for persons who cannot avoid outdoor activity during these periods, wearing long-sleeved shirts and long trousers of tightly woven material and applying mosquito repellents are recom mended. In Harris County, Texas and throughout the south-eastern United States, Cx. quinquefasciatus, the southern house mos quito, is the principal vector of SLE. In contrast to Cx. nignpdpus which feeds in various outdoor locations, Cx. quinquefasciatus is a highly domesticated species and may feed indoors or outdoors. Risk for acquiring the disease has been epidemiologically asso ciated with inadequately screened residences; conversely, airconditioned residences, especially residences with central airconditioning units, have been found to be protective. In both central Florida and in Harris County, Texas the risk for further epidemic transmission should decline as the activity of vector mosquitos diminishes with cooling temperatures.
N ote de la R édaction du MMWR : La transmission de l’encéphalite de St-Louis en Floride est due principalement à Cx. nigripdpus, mous tique essentiellement exophile (dont l’agressivité s’exerce en plein air), que l’on trouve dans toute la Floride centrale et méridionale. Ce mous tique s’alimente surtout la nuit, en particulier au crépuscule et à l’aube. Si la lutte antivectorielle est importante pour réduire la transmission de l’encéphalite de St-Louis aux humains, les mesures de protection per sonnelles le sont également. Il est ainsi préférable d’éviter toute activité nocturne extérieure dans les comtés affectés, notamment au crépuscule et à l’aube; pour les personnes qui ne peuvent éviter de sortir à ces moments, il est recommandé de porter des chemises à manches longues et des pantalons longs faits d’une étoffe tissée serré, et de s’enduire de produits répulsifs. Dans le comté de Harris, Texas, et dans tout le sud-est des Etats-Unis, Cx. quinquefasciatus, moustique domestique du sud, est le principal vec teur de l’encéphalite de St-Louis. Contrairement à Cx. nignpdpus, qui s’alimente à l’extérieur des habitations, Cx■quinquefasciatus est une espèce hautement domestiquée qui peut s’alimenter à l’intérieur comme à l’extérieur des habitations. Le risque de contracter cette maladie a été associé, épidémiologiquement, à l’absence de treillis aux pones et aux fenêtres des habitations; on a constaté, en revanche, que les résidences climatisées, notamment celles qui sont dotées d’une climatisation cen trale, étaient bien protégées. Dans le centre de la Floride et le comté de H am s, T exas, le risque de voir se poursuivre la transmission épidémique devrait diminuer à mesure que l’activité des moustiques vecteurs diminue du fait de la baisse des températures.
(Based oniD’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 39, No. 42, 1990; US Centers for Disease Control.)
INFLUENZA F inland (30 October 1990). — Influenza A was diagnosed by
GRIPPE F inlande (30 octobre 1990). — Le virus grippal A a été diagnostiqué
antigen detection in a child during the past week. F rance (26 October 1990). — Influenza A was diagnosed by antigen detection in 4 children in Marseilles during the past week. C o m m en t : Reports are now beginning to b e received from WHO National Influenza Centres regarding the 1990-1991 influenza season. Up to now, no centre has reported outbreaks or signs of spreading influenza viruses. However, influenza has been confirmed in Czechoslovakia1 as well as in the 2 countries men tioned above. Seven states of the United States of America report sporadic influenza activity, but without influenza virus isolation as of 2 November. ■ See No. 43,1990. p. 336.
par détection de l’antigène chez un enfant au cours de la semaine écoulée. F rance (26 octobre 1990). — Le virus grippal A a été diagnostiqué à Marseille par détection de l’antigène chez 4 enfants au cours de la semaine écoulée. C ommentaire : Des rapports commencent maintenant à parvenir des centres nationaux OMS pour la grippe concernant la saison grippale 1990-1991. Jusqu’ici aucun centre n’a signalé de flambées ou de pro pagation de virus grippaux. La maladie a cependant été confirmée en Tchécoslovaquie1 ainsi que dans les 2 pays ci-dessus. Aux Etats-Unis d’Amérique, 7 Etats signalent une activité grippale sporadique, mais sans isolement de virus au 2 novembre. > Voir N“ 43, 1990, p 336
DISEASES SUBJECT TO TH E REGULATIONS - MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT Notifications received from 2 to 8 November 1990 —Notifications reçues du 2 au 8 novembre 1990 C D P A Cases - Cas Deaths - Décès Port ' Airport - Aéroport Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles i imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres révises r Suspected cases - Cas suspects
Europe PLAGUE - PESTE Africa - Afrique MADAGASCAR C D 13.21.1X C NETHERLANDS - PAYS-BAS D 5 X I1
...... USSR - URSS
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Antananarivo Province Tsiroanomandidy S. Préf. . . . CHOLERA - CHOLÉRA Asia - Asie SINGAPORE - SINGAPOUR
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. . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 Date of notification/Date de notification * Cases occurred in October/Ces cas se sont produits en octobre. C D 21-27JC
............................... 3
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There have been no notifications of newly infected areas or areas removed Aucune notification de zones nouvellement infectées ou de zones supprimées n’a été reçue. Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire . . . . . . . . . I ........... . . , ................ . , . .................... .................................... ISSN 0049-8114
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