麻疹疫苗： 麻疹疫苗：WHO 立场文件
依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO） 就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更 新的立场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用，归纳了各相 关疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了 WHO 目前 的立场。这些文件经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅，并且自 2006 年起， 由 WHO 的免疫战略咨询专家组（SAGE）审核和认可。这些立场文件主要供各 国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场文件感兴趣的还 可能包括一些国际资助机构、疫苗生产企业、医学界、科学媒体和公众。 这份经修订的关于麻疹疫苗的 WHO 立场文件将取代 2004 年 3 月公布于《疫情 周报》的相应文件。脚注仅提供了数目有限的核心参考文献；其摘要以及综合性 的参考文献清单可从以下网址获取： http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html。 本立场文件同时也提供了与 3 个分级表的链接，利用这些分级表可以评估一些重 要结论所需的科学证据的质量。 背景 麻疹的流行病学 麻疹的流行病学
麻疹病毒具有很强的传染性。在麻疹疫苗广泛使用之前，超过 90%的人在 10 岁 以前已经感染，其中多数可出现症状。麻疹仅见于人类；麻疹病毒经呼吸道飞沫 及直接接触传播。麻疹从暴露到出疹的潜伏期为 10~14 天（范围：8~15 天） ，患 者在出疹前 4 天至出疹后 4 天均具有传染性。在热带地区，多数麻疹病例发生在 旱季；在温带地区，冬末春初是发病高峰期。据估算，2001 年全球因麻疹造成 的伤残调整生命年损失为 2300 万人年。 麻疹可通过免疫接种得到预防。2007 年，第一针麻疹疫苗在全球的接种率达到 了 82%；据估算，从 2000 年至 2007 年，麻疹所致死亡人数从 75 万人下降至 19.7 万人。 不过，在卫生基础设施薄弱的国家，麻疹仍然是死亡和残疾的重要原因 之一。在部分国家，虽然免疫接种已显著降低了麻疹发病，但由于不能在所有地 区保持较高的儿童免疫接种率，而导致麻疹疫情复燃。 1 2
病原体与疾病
麻疹病毒属副粘病毒科(family Paramyxoviridae)麻疹病毒属(genus Morbillivirus)。 它是一种有包膜的单链 RNA 病毒， 数十年来在全球范围内均保持为单一抗原型。 基因组编码包括血凝素蛋白(haemagglutinin protein, H) 和融合蛋白(fusion protein, 1
Brenzel L et al. Disease control priorities in developing countries. In: Cairns KL et al, eds. Vaccine-preventable diseases. Washington, DC, The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2006:389–411. (Also available from http://files.dcp2.org/pdf/expressbooks/vaccine.pdf). 2 No. 49, 2008, pp. 441–448.
见
1
在内的 8 种蛋白质。患者在感染麻疹病毒后可获得终生免疫力，这得益于机体 产生的抗 H 蛋白中和抗体。对麻疹病毒基因组的测序迄今已发现了 23 种不同的 基因型，可用于追踪麻疹的传播。 在潜伏期末期，患者出现高热、咳嗽、鼻炎和结膜炎等前驱症状。3~4 天后患者 可出现典型的斑丘疹，常伴有高达 39~40 °C 的发热。在出疹时可于口颊粘膜上 产生麻疹特有的带浅蓝色的白斑（Koplik 斑） 。出疹后第 3 天患者病情通常可好 转，并于起病后 7~10 天完全康复。 麻疹的严重程度差异很大，取决于宿主和环境等许多因素。严重的或致死性麻疹 的高危因素包括：年龄在 5 岁以下；生活在过度拥挤的环境中；营养不良（通常 是维生素 A 缺乏） ；免疫系统疾病，如 HIV 感染晚期。在发展中国家，麻疹在幼 儿中的病死率可达 5%~10%。 在工业化国家，麻疹致死罕见，不过，在既往健 康的人员中发生重型麻疹乃至死亡的病例也偶有报告。麻疹较常见的并发症包括 中耳炎、喉气管支气管炎和肺炎。在儿童病例中，中耳炎的发生率为 5%~15%， 肺炎为 5%~10%。在发展中国家，患者（尤其是婴幼儿）可发生持续腹泻伴蛋白 质丢失性肠病。在麻疹病例中，急性麻疹后脑炎的发生率约为 1/1000，亚急性硬 化性全脑炎（一种进展缓慢的中枢神经系统感染）的发生率约为十万分之一至万 分之一。 F) 3 4 5 6
麻疹和维生素 A
维生素 A 缺乏可导致康复缓慢以及麻疹并发症发生率升高。此外，麻疹感染也 可加剧维生素 A 缺乏和结膜干燥症。因此，有相当大一部分可预防的儿童盲是 由麻疹所致（尤其是在非洲） 。 在麻疹治疗期间，给予 2 个剂次的维生素 A 可产生良好效果，这一点已被充分 证实。 WHO 当前的方针 是倡导对所有急性麻疹病例给予 2 个剂次的维生素 A。 可在作出诊断后即刻给予大剂量维生素 A，并于次日给予第 2 个剂次。WHO 推 荐的年龄别每日剂量如下：6 月龄以下婴儿，50 000 IU；6~11 月龄，100 000 IU； ≥12 月龄，200 000 IU。如果儿童有维生素 A 缺乏的临床症状（如 Bilot 斑） ，可 在 4~6 周后给予第 3 个剂次。即便是在麻疹症状通常并不严重的国家，对于所有 严重麻疹病例也应给予维生素 A。 7 8
暴露于麻疹后的保护性免疫力9
虽然循环系统中的抗 H 抗原中和抗体的存在足以预防麻疹病毒感染，但是一旦 3
de Swart RL, Yuksel S, Osterhaus AD. Relative contributions of measles virus hemagglutinin- and fusion protein-specific serum antibodies to virus neutralization. Journal of Virology, 2005, 79:11547–115451. 4 Rota PA, Featherstone DA, Bellini WJ. Molecular epidemiology of measles virus. Current Topics in Microbiology and Immunology, 2009, 330:129–150. 5 Wolfson LJ et al. Estimates of measles case fatality ratios: a comprehensive review of community-based studies. International Journal of Epidemiology, 2009, 38:192–205. 6 Campbell H et al. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. International Journal of Epidemiology, 2007, 36:1334–1348. 7 uiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, (4):CD001479. 8 esponse to measles outbreaks in measles mortality reduction settings. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/IVB/09.03). ( http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_09.03/en/index.html). 9 Module 7: measles update 2009. Geneva, World Health Organization, 2009 (The Immunological basis for immunization series). ( http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241597555/en/index.html).
另见 另见：
2
发生感染，仍然需要细胞介导的免疫力来清除病毒。在自然感染麻疹病毒后，人 体可出现长期（可能是终生）的免疫记忆，其中包括不断产生麻疹病毒特异性抗 体，和循环系统中的麻疹病毒特异性 CD4+和 CD8+ T 淋巴细胞。虽然抗麻疹病 毒抗体的水平经过一段时间后可出现下降，但仍具备再次感染后体液免疫和细胞 免疫能力迅速提高的能力，从而保护机体免于感染。依赖被动获得母传抗体滴度 水平，婴儿在出生后 6~9 个月内通常都具备抵御麻疹病毒感染的能力。如感染量 较大，偶尔也可突破母传抗体提供的这种保护能力；在某些既往从未接种过麻疹 疫苗且幸免于自然感染的产妇所产的新生儿中也曾观察到过麻疹病例。 麻疹疫苗
目前上市供应的麻疹减毒活疫苗的种类很多，有的是单价疫苗，有的则为含麻疹 疫苗成分的联合疫苗（MCV） ，可含风疹、流行性腮腺炎、水痘疫苗，或含部分 上述疫苗。在使用麻疹-风疹联合疫苗、麻疹-流行性腮腺炎-风疹（MMR）联合 疫苗或麻疹-流行性腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）联合疫苗时，由各疫苗抗原诱导 的保护性免疫应答以及疫苗相关不良事件都没有什么差别（见下文） 。 大部分麻疹减毒活疫苗来源于麻疹病毒 Edmonston 株，该毒株是由 Enders 和 Peebles 在 1954 年分离到的。熟知的来源于 Edmonston 株疫苗株有 Schwarz 株、 Edmonston–Zagreb 株、AIK-C 株和 Moraten 株，所有这些疫苗株自 20 世纪 60 年代开始在世界范围内广泛使用。对这些疫苗株选定的基因进行核苷酸序列分析 显示其差异很小（<0.6%） 。 非 Edmonston 株来源的其他疫苗株，比如 CAM-70、 TD-97、Leningrad-16 和 Shanghai-191，与之相比则序列变异较大。因为这些减 毒活疫苗临床上在免疫效果或不良反应方面没有显著差异，所以本文将这些疫苗 统称为“麻疹疫苗” ，无论其是否作为单一抗原或作为 MCV 联合疫苗使用。麻 疹疫苗对所有野生的麻疹病毒基因型都具有很好的保护效力。 国际上现有的麻疹疫苗是安全有效的，免疫规划接种时可互换使用。从未有资料 证明麻疹疫苗株病毒可由人传人。 在使用前，用无菌稀释液复溶疫苗。每剂 0.5ml 疫苗中含有≥1000 个疫苗病毒感 染单位，MCV 联合疫苗也用这个浓度。麻疹疫苗也含有作为稳定剂的山梨醇或 水解明胶和少量新霉素，但不含硫柳汞。一般来说，建议将冻干疫苗贮存于冷藏 状态下，但也可将其贮存于-70 ℃ ~ -20℃，以长时间后保存效价。稀释液不应冷 冻，但在复溶前应降温。复溶后麻疹疫苗在 20℃放置一小时后，其效价降低大 约 50%，37℃放置一小时，其效价将全部丧失。同时疫苗对光照也非常敏感，因 此需要将它保存在带颜色的玻璃瓶中。复溶后的疫苗必须于 2~8℃避光保存，并 且在 6 小时之内使用。麻疹疫苗通常皮下注射，但是肌内注射也有效。 10
疫苗株及其特征
MCV 诱导的免疫应答 9
麻疹疫苗可诱导与自然感染相当的体液免疫和细胞免疫，不过抗体滴度通常较 10
Parks CL et al. Comparison of predicted amino acid sequences of MV strains in the Edmonston vaccine lineage. Journal of Virology, 2001, 75:910–920. 3
低。此外，与自然感染过麻疹的产妇相比，接种麻疹疫苗的产妇所生婴儿体内的 母传抗体平均浓度也较低。接种麻疹疫苗后，血中可出现一过性的、麻疹特异性 免疫球蛋白（Ig）M 抗体，而粘膜分泌液中则出现 IgA 抗体；IgG 抗体可在血液 中持续存在多年。疫苗接种也可诱导麻疹病毒特异性的 CD4+和 CD8+ T 淋巴细 胞。 抗 H 蛋白和抗 T 蛋白抗体对麻疹病毒具有中和作用，并且与抗麻疹感染保护力 最为密切相关。一般认为，中和抗体的存在（通常通过空斑减少中和试验测定） 是存在保护力（保护水平>120 mIU/ml）的最可靠的指标。不过，许多实验室采 用酶联免疫吸附试验来评估免疫力。 像野生型麻疹病毒株一样，麻疹疫苗病毒株对细胞介导的免疫应答同样具有刺激 和抑制效应。不过，这种抑制作用仅在接种后几周内存在，且一般认为它是无害 的。 给≤6 月龄的婴儿接种麻疹疫苗后一般不能诱导血清转化，因为此时婴儿的免疫 系统尚未成熟，且存在母传中和抗体。 从全球大量研究的结果来看，在 8~9 月 龄接种第一针麻疹疫苗的婴儿中，出现血清转化的比例的中位数为 89.6%（四分 位距，82%~95%） ；在 11~12 月龄接种第一针麻疹疫苗的婴儿中，出现血清转化 的比例的中位数为 99%（四分位距，93%~100%） 。高亲合力抗体的形成对麻疹 病毒的保护性免疫力的形成来说至关重要。6 月龄或 9 月龄接种麻疹疫苗的抗体 亲合力通常要低于 12 月龄接种者。 复种研究显示，接种第一针麻疹疫苗后无应答的儿童在接种第二针后基本上都出 现了免疫力（中位比例，97%；四分位距，87%~100%） 。 对体内已存在抗体的 人，复种可能无法实现足量的病毒复制，因此也就不能达到加强免疫的抗体浓度 水平。虽然疫苗诱导的抗体浓度经过一段时间后逐渐下降，并可能检测不出，但 免疫记忆可持续存在；一旦暴露于麻疹病毒，多数曾接种过麻疹疫苗的人都会出 现保护性的免疫应答。 11 12 9
疫苗的有效性和保护期
大规模免疫接种活动对麻疹发病率所产生的全球性影响已得到充分验证， 大量 现场研究也证实了 MCV 的有效性。鉴于该疫苗具有确凿的效益，因此人为地设 置对照人群且不对其接种麻疹疫苗是不符合伦理的，所以在本领域鲜有随机对照 试验。 一些研究人员证实，在接种疫苗后，麻疹中和抗体可长期存在（长达 26~33 年） ， 抗麻疹病毒保护力也可持续多年。不过，目前尚不能肯定的是：如果仅接种一针 麻疹疫苗，且没有反复自然暴露的加强免疫作用，是否足以产生终生保护力？曾 13 14 11
Stowe J et al. No evidence of an increase of bacterial and viral infections following Measles, Mumps and Rubella vaccine. Vaccine, 2009, 27:1422–1425. 12 Caceres VM, Strebel PM, Sutter RW. Factors determining prevalence of maternal antibody to MV throughout infancy: a review. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:110–119. 13 Strebel PM et al. Measles vaccine. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008: 352–398. 14 I http://www.who.int/immunization/measles_grad_effectiveness_safety.pdf 4
带重点参考文献的分级表 （有效性） ：与不接种相比，接种麻疹疫苗后可更有效地降低麻疹感染率（科 研证据分级：中） 。见
有一些研究通过测量 IgG 亲合力来区分原发性免疫失败和继发性免疫失败； 结果 提示，继发性免疫失败至少是“偶有发生” 。 另一方面，针对教学机构内的麻 疹暴发开展的大量研究以及在出现麻疹疫情复燃的国家或孤岛中开展的研究均 未发现，免疫力下降是主要的危险因素。 15,16 17
接种策略
麻疹疫苗的接种方针和服务提供策略在各国差异很大。 “扩大免疫规划”初期曾 建议仅接种一针 MCV。不过，如果仅在 9 月龄接种一针麻疹疫苗，原发性免疫 失败率可高达 10%~15%，因此，该接种策略已被证实并不足以防止麻疹暴发。 截至 2008 年，WHO 193 个会员国中已有 192 个国家采纳了接种 2 针次麻疹疫苗 的策略。共有 132 个国家常规接种 2 针次，其中 49 个国家定期开展全国性免疫 接种活动，即所谓的“补充免疫活动”(SIAs)； 39 个国家开展一次性的初始强 化免疫；44 个国家完全依靠常规免疫规划提供 2 针次麻疹疫苗。共有 60 个国家 采取常规接种第 1 针、再定期开展 SIAs 的策略。 MCV 第 1 针（MCV1）和第 2 针（MCV2）的接种时间和接种策略在各个国家/ 地区间差异很大；不过，总的来看，在那些免疫规划历史较久的国家，一般倾向 于在婴幼儿年龄更大一些的时候接种这 2 针疫苗，同时主要依靠常规免疫服务来 提供疫苗。 卫生基础设施较为薄弱的国家通过 SIAs 来提供 MCV2， 因为这些 SIAs 的特定服务对象就是游离于卫生服务系统之外的儿童。各国的麻疹疫苗接种程序 差异很大，这是由以下各方面的差别造成的：麻疹传播强度；麻疹防控目标（如 减少死亡还是消除麻疹） ；卫生服务基础设施；免疫规划达及不同年龄段儿童的 能力。 较早期的证据提示，为阻断麻疹病毒传播而启动的 SIA 可能并不能对暴发进程 产生实质性影响。 不过，近期的研究 显示，在某些地区，为应对暴发而启动 的免疫接种活动可降低发病和传播（尤其是在尽早开展免疫接种、覆盖的年龄段 较广以及接种率较高的情况下） 。WHO 已发布了修订的麻疹暴发应对指南。 单价麻疹疫苗或与其他疫苗的联合疫苗（如麻疹-风疹疫苗或 MMR）对麻疹具有 同等的保护效力。MCVs 无论是作为联合疫苗使用，还是与其他疫苗（白喉类毒 素、破伤风类毒素、百日咳疫苗、b 型流感嗜血杆菌疫苗、脊髓灰质炎疫苗[口 服脊灰疫苗(OPV)或灭活脊灰疫苗]、水痘疫苗、乙肝疫苗或七价肺炎球菌疫苗） 18 19 20 8 15
Paunio M et al. IgG avidity to distinguish secondary from primary measles vaccination failures: prospects for a more effective global measles elimination strategy. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, 4:1215–1225. 16 Pannuti CS et al. Identification of primary and secondary measles vaccine failures by measurement of immunoglobulin G avidity in measles cases during the 1997 São Paulo epidemic. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 2004, 11:119–122. 17 II http://www.who.int/immunization/measles_grad_duration.pdf 18 SIAs SIA 9 14 SIAs SIA 2-4 9-59 19 WHO guidelines for epidemic preparedness and responses to measles outbreaks. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/CDS/CSR/ISR/99.1). 20 Grais RF et al. Exploring the time to intervene with a reactive mass vaccination campaign in measles epidemics. Epidemiology and Infection, 2006,134:1–5. 5
带重点参考文献的分级表 ：随着接种后时间的推移，对抗临床麻疹的保护性免疫力似乎并未显著下降 （科研证据分级：低） 。见 的主要目标是达及那些常规服务未能覆盖的儿童。一般有两种方法：一种是全国性的初始强化免疫 活动（ ） ，目标人群为全体 月龄至 岁的儿童，其目的是消除普通人群对麻疹的易感性。另一种是定 期开展后续强化免疫活动（ ） ，即以前次 之后出生的所有儿童为目标，每 年开展一次全国性的 后续强化免疫活动，目标人群为 月龄儿童，其目的是消除新近的出生队列中形成的麻疹易感者。
同时接种于不同的身体部位，各成分的免疫原性和反应原性是相似的。 ， 类似 地，现有资料提示，麻疹疫苗、黄热病疫苗或流行性乙型脑炎疫苗可同时在不同 部位接种。 不过，已观察到这种做法可能导致麻疹疫苗诱导的免疫应答有所下 降，因此，应进一步研究同时接种流行性乙型脑炎疫苗对麻疹疫苗的有效性可能 产生的影响。 通常，活疫苗应同时接种或至少间隔 4 周后才能接种另一种。但 OPV 是例外。该疫苗可在麻疹疫苗接种前后的任何时间接种，而不会对麻疹疫 苗诱导的免疫应答产生干扰。 21 22 23 24
麻疹疫苗接种和 HIV
近期，受 WHO 全球疫苗安全咨询委员会（GACVS）的委托，相关研究人员对 麻疹疫苗在 HIV 感染儿童中使用的安全性和免疫原性进行了系统综述和 Meta 分 析。 结果显示，HIV 阳性儿童在接种麻疹疫苗后出现严重不良事件的风险并不 比非 HIV 感染儿童高。对接种后麻疹抗体滴度的血清学评估表明，在 6 月龄时 接种，HIV 感染儿童和既往未暴露于 HIV 的儿童中所形成的保护力十分相似(综 合相对 危 险度 [RR] 1.05; 95% 可信区间 [CI], 0.83–1.34; 异质性 I , 65.7%; P=0.054)。 如在 9 月龄时接种，与既往未暴露于 HIV 的儿童相比，HIV 感染儿 童（有或无艾滋病的临床体征）出现抗体的人数相对较少(综合相对危险度 [RR] 0.79; 95%CI, 0.61–1.02; 异质性 I , 81.5%; P=0.005)。两项研究提示，抗体应答的 消退速度在 HIV 感染儿童中要快于非 HIV 感染儿童。只有少量文献探讨过高效 抗逆转逆病毒治疗(HAART)对麻疹疫苗诱导的免疫应答所产生的影响， 并且也很 难在已接种麻疹疫苗的儿童和未接种麻疹疫苗的 HIV 感染儿童之间进行比较。 关于临床有效性的资料同样缺如。基于该综述，GACVS 认为，目前尚无证据表 明需要对 WHO 关于无症状 HIV 感染儿童中接种麻疹疫苗的建议作出修改。 25 2 26 2 27,28
不良反应
麻疹疫苗接种后的不良反应通常较经微且为一过性。 在接种后 24 小时之内注 射部位可能会发生轻微疼痛和压痛，有时可伴发低热和局部淋巴结肿大。在接种 29,30 21
Zepp F et al. Immunogenicity and safety of a tetravalent measles-mumps-rubella-varicella vaccine co-administered with a booster dose of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in healthy children aged 12–23 months. European Journal of Pediatrics, 2007, 166:857–864. 22 Black SB et al. Immunogenicity and safety of measles-mumps-rubella, varicella and Haemophilus influenzae type b vaccines administered concurrently with a fourth dose of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine compared with the vaccines administered without heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:306–311. 23 Gatchalian S et al. Comparison of the immunogenicity and safety of measles vaccine administered alone or with live, attenuated Japanese encephalitis SA 14-14-2 vaccine in Philippine infants. Vaccine, 2008, 26:2234–2241. 24 No. 4, 2008, pp. 37–44. 25 No. 32, 2009, pp. 325–332. 26 I2 27 No. 14, 2004, pp. 129–144. 28 III HIV HIV http://www.who.int/immunization/measles_grad_HIV.pdf 29 Demicheli V et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005 (4): CD004407. 30 Elliman D et al. Measles, mumps and rubella: prevention. In: Clinical Evidence. London, United Kingdom, BMJ Publishing, 2007 (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0316/0316_I1.jsp). 6
见 见 异质性 值定义：估算的相对危险度的总变异中，各研究间差异所致变异所占的比例（非偶然误差引起） 见 带重点参考文献的分级表 ：在 感染儿童中，麻疹疫苗接种与严重不良事件的风险增加不具有相 关性，但免疫原性可能要比非 感染儿童低（科研证据分级：极低） 。见
后大约 7~12 天，高达 5%的受种者可出现至少达 39.4℃的发热，并持续 1~2 天。 有时这种发热会导致热惊厥（发生率约为 1:3000） 。2%的疫苗受接种者会出现一 过性的皮疹；受接种者发生血小板减少性紫癜的几率约为 1/30 000。 除过敏 性反应外，在接种 MCV2 后出现这些不良反应的几率相对较低。 接种后也可出现疫苗成分（包括新霉素和作为稳定剂使用的水解明胶或山梨醇） 诱发的变态反应。麻疹疫苗的过敏反应罕见，发生率约为 1/10 万剂。 像接种单价麻疹疫苗一样，接种 MMR 疫苗和 MMRV 疫苗后的不良事件多数也 是轻微和一过性的；不过，儿童接种第一针 MMRV 疫苗后 7~10 天，热惊厥的 发生率(9/10 000)约为同时分开接种 MMR 疫苗和水痘疫苗的 3 倍。 在接种含有 风疹病毒、流行性腮腺炎病毒或水痘病毒的 MCVs 后，可能观察到风疹、流行 性腮腺炎或水痘的临床特征，但极罕见。 在不同国家开展的大量研究也表明，在接种麻疹疫苗后不会增加患永久性神经系 统后遗症的危险，也没有证据支持在接种 MCVs 后会增加患格林-巴利综合征的 危险性。此外，也没有足够的证据支持接种麻疹疫苗是发生炎症性肠病或自闭症 的危险因素。这些研究对象数量非常大，有足够的统计学把握度检测出非常罕见 的关联性。 31,32 33 34 35
适应症 适应症、注意事项和禁忌
若无禁忌，作为国家免疫规划疫苗之一，所有婴儿和幼儿中都应接种麻疹疫苗。 对麻疹易感和有暴露于麻疹病毒风险（如前往麻疹流行地区）的青少年和成人， 也可接种麻疹疫苗。因为很多麻疹暴发发生于医疗机构，医疗工作者和患者都会 被感染，所以对易感的医务工作者进行免疫接种也相当重要。 使用免疫球蛋白或其他含抗体的血液制品可能中和疫苗的效力，时间可长达 3~11 个月，具体视麻疹抗体的剂量而定。在接种麻疹疫苗后，如果可能的话，2 周内应避免给予血制品。 轻度的并发感染一般不视作疫苗接种的禁忌，不过，如患者出现高热或其他提示 严重疾病的体征，应避免接种麻疹疫苗。理论上孕妇也应避免接种麻疹疫苗（无 论是单独接种还是与其他疫苗联合接种） 。处于 HIV 感染早期不是接种麻疹疫苗 的禁忌。 对新霉素、明胶或疫苗中其他组分有过敏史者不接种麻疹疫苗。此外，由于以下 原因而导致免疫功能严重低下的人禁忌接种麻疹疫苗：先天性疾病、严重的 HIV 感染、进展期白血病或淋巴瘤、严重恶性疾病、正在接受大剂量类固醇类激素、 31 32
Duclos P, Ward BJ. Measles vaccines: a review of adverse events. Drug Safety, 1998, 19:435–454. Beeler J, Varricchio F, Wise R. Thrombocytopenia after immunization with measles vaccines: review of the vaccine adverse events reporting system (1990 to 1994). Pediatric Infectious Disease Journal, 1996, 15:88–90. 33 Salisbury DM, Campbell H, Edwards B. Measles rubella immunisation campaign in England – one year on. London: Department of Health, 1995. 34 What clinicians need to know about MMRV vaccine safety. Atlanta, US Centers for Disease Control and Prevention, April 2008 (http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vsd/mmrv.htm). 35 I http://www.who.int/immunization/measles_grad_effectiveness_safety.pdf
带重点参考文献的分级表 ：麻疹疫苗不会引发严重不良事件（科研证据分级：中） 。见 7
烷化剂或抗代谢物治疗以及正在接受可抑制免疫功能的放疗。 接种麻疹疫苗的成本效果
随着价廉高效的麻疹疫苗的问世，在许多国家/地区，麻疹免疫接种已成为成本 效果最好的公共卫生干预措施之一。在拉丁美洲，据估算，如果常规免疫接种率 ，其节约的费用要明显高于 和大规模免疫接种活动的覆盖率都很高（达到 95%） 仅有达到中等覆盖率（85%）的常规免疫措施。 在加拿大和美国，通过 2 针次 常规免疫或 2 针次常规免疫结合初始强化免疫接种，都可望获得较好的成本-效 益比（>1） 。 在常规免疫接种率较低的国家和地区，与通过常规免疫途径单独 接种 1 针次麻疹疫苗相比，SIAs 或流动外展服务接种麻疹疫苗，每额外预防一 例麻疹，所需成本<US$ 100。 在非洲和东南亚分别开展的研究发现，在儿 童保健一揽子干预措施中增加麻疹疫苗具有很高的成本效果。 总之，研究 发现，无论采用何种方法来接种疫苗，提供 2 针次麻疹疫苗都具有很高的成本效 果。 36 37,38 39,40,41 42,43,44
建议对所有无麻疹疫苗接种禁忌的易感儿童和成人接种麻疹疫苗。国际上现有的 麻疹减毒活疫苗是安全 有效 的，可提供长期的保护效力， 价格低廉，并且 行免疫规划接种时可交替使用。 在所有儿童中接种 2 针次麻疹疫苗应成为各国免疫规划的工作标准。及时接种第 一针（即，在母传抗体的保护力消失后尽快接种）目前仍是免疫规划的高度优先 事项。第二针麻疹疫苗既可以按免疫程序规定的年龄通过常规免疫服务接种，也 可以通过大规模免疫接种活动(SIAs)对特定年龄段的儿童接种，具体视何种免疫 策略能达到较高的覆盖率而定。为实现每个儿童均接种 2 针次麻疹疫苗的目标， 应加大对相关工作的投入，以便记录和监测两针次疫苗的接种情况，内容包括是 何时通过大规模免疫接种活动接种的。 由于要求麻疹的人群免疫力在所有地区都达到 93%~95％以上，才能预防麻疹流 行。实现和保持较高的免疫接种率目前仍是有效控制麻疹的基石。拟达到的接种 35 14 17
WHO 关于麻疹疫苗的立场
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另见
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率水平取决于各国的疾病控制目标。在目标是“减少麻疹死亡”的国家，接种率 在国家一级应达到≥90%、各地区应达到≥80%。在目标是“消除麻疹”的国家， 则每个地区 2 针次接种率都应达到≥95%。 在 2005 年世界卫生大会，WHO 所有会员国批准了《全球免疫远景和战略》框 架中列举的目标，即在 2010 年前使全球麻疹死亡率比 2000 年降低 90%。虽然 对于“消除麻疹”目前尚无全球公认的目标，但 WHO 的 4 个区域（美洲区、欧 洲区、东地中海区和西太平洋区）已采纳了“消除麻疹” （即阻断麻疹病毒在确 定的地理区域内传播） 作为本区域的目标。 美洲区通过实施积极有效的控制策略， 目前已经实现了消除麻疹的目标。从全球范围来看，优先重点是在欠发达国家加 强麻疹控制 — 这些国家在全球麻疹疾病负担中所占的比例畸高。 接种 MCV1 的最佳年龄
在麻疹病毒持续传播，婴儿死于麻疹的风险仍然很高的国家，MCV1 应在 9 月龄 接种。在这些地区，应及时接种 MCV1，确保在婴儿易感期即提供最佳的保护效 力。多数麻疹病例为 1 岁以上、既往未接种过麻疹疫苗者，因此，通过常规免疫 途径接种的 MCV1 不应仅限于 9~12 月龄的婴儿。应尽可能利用接触儿童保健服 务的一切机会，为所有 1 岁以上、既往未接种过麻疹疫苗的儿童接种 MCV1。 在麻疹传播率极低（即，接近消除）的国家，婴儿感染麻疹的风险很低，MCV1 可在 12 月龄时接种，以获得较高的血清阳转率。将 MCV1 的接种年龄从 9 月龄 提高至 12 月龄，是合理和适当的政策改变。然而，在实施这一变更之前，政策 制订者应审视本地的相关资料，包括：婴儿实际接种麻疹疫苗的年龄；与 9 月龄 接种相比，12 月龄接种可望达到的接种率；年龄别麻疹发病率。此外，也应调 查比较 9 月龄和 12 月龄接种的麻疹疫苗免疫原性和效果。 SIAs 的间隔时间
在一些卫生系统功能一般或较为薄弱的国家， 定期开展麻疹疫苗 SIAs 是极为有 效的策略，可为那些不能获得常规保健服务的儿童提供保护。在社区层面，SIAs 可迅速提高人群免疫力，从而阻断麻疹传播（亦即实现群体免疫） 。麻疹暴发的 风险是由人群中易感者的累积率决定的，因此，免疫规划部门应利用疫苗接种率 数据来监测易感者的累积状况，并在学龄前易感儿童人数达到一个出生队列的数 量之前开展后续强化免疫活动。 研究发现， 这一方法在免疫规划操作上是可行的， 并足以预防大规模暴发。 在常规免疫程序中引进 MCV2
如果根据现有的最准确的方法（如，良好开展的人群调查或 WHO/UNICEF 估算 值） ，表明其 MCV1 接种率已连续 3 年达到≥80%的国家，则可以在常规免疫规 划中增加 MCV2。一般来说，对于那些尚未达到这一标准的国家，工作重点应该 是提高 MCV1 接种率，并开展高质量的后续强化免疫活动，而不是将 MCV2 加 入本国的常规免疫程序。 9
常规 MCV2 的引进仅能覆盖一个出生队列，且需要较长一段时间才能达到较高 的接种率，因此，各国不应中断定期开展的 SIAs。在引进 MCV2 常规免疫接种 后，应继续监测易感人群的累积状况；在易感学龄前儿童人数达到一个出生队列 的数量之前就应开展 SIA。 美洲区的经验表明，较高的 MCV1 接种率，同时定期开展高质量的 SIAs，可实 现消除麻疹的目标。因此，在常规免疫规划中增加 MCV2 接种对于阻断麻疹传 播来说并非是必需的。无论如何，出于以下一个或多个原因，各国可以决定将 MCV2 加入常规免疫程序（同时继续开展 SIAs） ： （i）延缓易感儿童的累积，从 （ii）降低国家对 SIAs 的依赖程度，在最终单纯依靠 2 而延长 SIAs 的间隔时间； 针次常规接种即可保持较高的人群免疫力(>93%）后可停止 SIAs; （iii）建立 1 岁“健康儿童就诊” (well-child visit) 制度，以尽可能利用机会，结合其他常规 疫苗的接种（如百白破加强免疫）和其他健康干预措施（如驱虫、提供蚊帐或服 用维生素 A）完成 MCV2 接种。 在引进 MCV2 常规接种之前， 各国应确定 MCV2 的适种年龄， 建立针对个人 （如， 免疫接种卡）和卫生系统（如，疫苗接种登记册）的接种剂次记录系统，并培训 相关人员使之能及时安排各剂次的接种并追踪漏种者。 常规接种 MCV2 的最佳时间
有麻疹传播，且 MCV1 是在 9 月龄时接种的国家，应在 15~18 月龄时常规接种 MCV2。MCV1 和 MCV2 的间隔时间不得小于 1 个月。向 1 岁儿童提供 MCV2 免疫接种可降低易感儿童的累积率，减少麻疹暴发风险。 低麻疹传播（即，接近消除） ，且 MCV1 是在 12 月龄时接种的国家，常规接种 MCV2 的最佳年龄应结合免疫接种规划考虑，以达到最高的 MCV2 接种率，进 而达到最高的人群免疫力。在 15~18 月龄接种 MCV2 可确保对个体实现早期保 护，延缓易感幼儿的累积，并可与其他疫苗的接种活动（如 DTP 加强免疫）一 致。如果 MCV1 的接种率高(>90%)且入学率也高(>95%)，那末在入学时常规接 种 MCV2 可能是实现高接种率和预防校园内麻疹暴发的有效策略。 对于主要依靠定期 SIAs 来达到较高人群免疫力的国家来说，只有当 MCV1 和常 规接种的 MCV2 在全国的接种率至少连续 3 年达到>90–95%时（经最准确的方 法测定） ，才可以考虑停止 SIAs。 在停止 SIAs 之前，应由一个国家级委员会（如国家免疫咨询小组）进行审核。 该委员会应检查以下内容：国家一级和地区 一级麻疹疫苗接种率的历史资料 （MCV1、常规接种的 MCV2 和 SIAs） ；不同地区间常规免疫接种率的差异程度； 人群免疫状况；如不开展 SIAs，预期的易感人群累积速度；麻疹流行病学和麻 疹监测系统。如无充分的资料，或相关资料显示停止 SIAs 后人群免疫力会降至 群体免疫阈值（93%~95%）以下，则应继续开展 SIAs。在无法开展全国 SIAs 45 45
停止后续强化免疫活动 停止后续强化免疫活动的 强化免疫活动的判断标准 判断标准
“地区”定义为一国内部的第三级行政级别。 10
的地方（例如，因内乱、政治动荡或财政限制等原因） ，应在亚国家层面（省/ 州一级）开展 SIAs 以延缓易感个体的累积。 无论遵循的是何种免疫接种策略或程序，MCV1 和 MCV2 均应记载于儿童免疫 接种卡，并记入医疗机构的疫苗接种登记册。儿童入学时应筛查其麻疹疫苗接种 史，对于缺乏相应的证据表明其接种过 2 针次麻疹疫苗者应予以补种。 如果晚期 HIV 感染者患麻疹，其病程会很严重，因此要对潜在易感的、已感染 HIV 但尚无症状的儿童和成年人开展常规的麻疹免疫接种。 根据传统的定义，甚 至可考虑对那些无严重免疫抑制的有症状 HIV 感染者接种麻疹疫苗。在 HIV 感 染和麻疹高发地区，第一针 MCV 在婴儿 6 月龄时即可接种。此外，根据国家免 疫程序，应对此类儿童再接种 2 针次麻疹疫苗。 应对麻疹暴发 HIV 阳性者接种麻疹疫苗 28
为限制麻疹暴发的影响，WHO 鼓励开展监测以早期发现疫情、彻底评估传播风 险以及严重疾病的转归，建立快速应对机制，其中包括扩大使用麻疹疫苗。 应 由具有广泛代表性的地区级或区域级麻疹暴发协调委员会做出决定，明确在地方 层级需要采取的疫苗接种措施。为了在暴发期间保护高危患者，暴露后 2 天内进 行免疫接种可减轻麻疹的临床进程，甚至可能预防临床症状的出现。对免疫接种 有禁忌的患者，应该在暴露后 3~5 天内给予麻疹免疫球蛋白治疗，这样也会达到 类似的效果。 21
疫苗安全性监测
认真细致的疫苗安全性监测工作在任何免疫接种规划中都是重要的组成部分。 WHO 已发布了指南以帮助设计和落实疫苗安全性监测系统，主要供发展中国家 使用。 SIAs 中的安全性监测经验为各国提供了独特的机遇，也可用于改进常 规免疫规划中的安全性监测工作。 46
（Weekly Epidemiological Record. No.35, 2009, pp. 349-360）
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见 http://www.who.int/immunization_safety/publications/aef/en/index.html。 11