Meeting of the International Task Force for Disease Eradication, June 2009 The fourteenth meeting of the International Task Force for Disease Eradication convened at the Carter Center on 4 June 2009 to discuss the potential eradicability of measles.1
Réunion du Groupe spécial international pour l’éradication des maladies, juin 2009 La quatorzième réunion du Groupe spécial international pour l’éradication des maladies s’est tenue au Carter Center le 4 juin 2009 afin d’examiner les possibilités d’éradication de la rougeole.1
Measles eradication In January 2002, the task force had considered the potential for eradicating measles and concluded that “measles eradication is technically feasible, and it is a desirable goal, ultimately”.2 In June 2009, the task force
Éradication de la rougeole En janvier 2002, le Groupe spécial avait étudié les possibilités d’éradication de la rougeole et conclu que l’éradication de la rougeole était techniquement faisable et constituait à terme un objectif intéressant.2 En juin 2009, le Groupe spécial a passé en
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Members of the task force represent the following institutions: the Carter Center, the Harvard School of Public Health and Harvard University, the Japan International Cooperation Agency, Johns Hopkins University, the Liverpool School of Tropical Medicine, the Task Force for Global Health, UNICEF, the Association of Schools of Public Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, WHO and the World Bank. The summary of the second meeting of the International Task Force for Disease Eradication, held in 2002, is available from http://cartercenter.org/documents/1182. pdf
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Les membres du Groupe spécial sont des représentants des institutions suivantes: le Carter Center, l’Ecole de Santé publique de l’Université de Harvard, l’Agence japonaise de Coopération internationale, l’Université Johns Hopkins, l’Ecole de Médecine tropicale de Liverpool, le Groupe spécial pour la survie et le développement de l’enfant, UNICEF, the Association of Schools of Public Health, les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis d’Amérique, l’OMS et la Banque mondiale. Le résumé de la deuxième réunion du Groupe spécial international pour l’éradication des maladies, tenue en 2002, est disponible à l’adresse suivante: http://cartercenter.org/documents/1182. pdf 459
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reviewed the status of global measles control and regional elimination and, at the request of WHO, paid particular attention to the biological feasibility of eradicating measles. Biological feasibility Measles is one of the most infectious diseases, and people who recover from infection have lifelong immunity. Patients are most infectious during the 4-day prodromal period, immediately before the characteristic rash appears, and they continue to shed virus for another 4 days after the rash appears. Transmission occurs throughout the year but normally peaks during the dry season or in late winter and early spring; major epidemics occur at intervals of 2–4 years. There is no animal reservoir of infection and no asymptomatic carrier state. Measles virus is monotypic, genetically stable and shows no evidence of virus recombination. Before live attenuated measles vaccine was licensed in 1963, measles killed >2 million children every year worldwide. As immunization coverage expanded, the number of deaths from measles was reduced to about 750 000 in 2000 (estimated immunization coverage, 72%) and to about 197 000 deaths, mostly among children, in 2007 (estimated immunization coverage, 82%). The current goal is to raise immunization coverage to >90% at national level and to >80% in every district in every country, and to reduce deaths from measles worldwide to <75 000 by 2010; this reduction is 90% below the level in 2000. Since the introduction of vaccination, the epidemiology of measles has been complicated by the significant number of susceptible teenagers and young adults who have escaped infection with the natural virus as well as missed out on immunization; before immunization was widespread, almost everyone acquired measles naturally before the age of 15 years. The attenuated live measles vaccine is highly effective, yielding seroconversion rates of >95% in people aged >12 months; it is administered by subcutaneous injection and the vaccine must be refrigerated. The vaccine is less effective in infants aged <12 months (seroconversion is approximately 90% in children aged 9 months and 70% in those aged 6 months); children in this age group become susceptible at different times owing to the loss of maternal antibodies and the immaturity of their own immune systems. Hence, some infants are exposed to and infected by wild measles virus before they have been immunized effectively by vaccination. Almost all children who fail to respond to the first dose of the vaccine respond to the second dose, thus ensuring seroconversion rates after 2 doses of >95% if the first dose is given at 9 months or >99% if the first dose is given at >12 months. Providing all children with 2 doses of measles vaccine is standard in all national immunization programmes; the second dose is delivered either through campaigns or routine health services, depending on which approach reaches the most children and attains the highest coverage. Cellular and humoral immunity are both important for protection against measles. There is concern about the 460
revue la situation de la lutte antirougeoleuse dans le monde et de son élimination régionale et, à la demande de l’OMS, a accordé une attention particulière à la faisabilité biologique de l’éradication de la rougeole. Faisabilité biologique La rougeole est l’une des maladies les plus contagieuses et les personnes qui en guérissent sont immunisées à vie. Les patients sont très infectieux au cours de la période prodromique de 4 jours qui précède immédiatement l’apparition de l’éruption caractéristique et ils continuent d’excréter le virus pendant les 4 jours suivants. La transmission s’opère tout au long de l’année mais atteint normalement un pic au cours de la saison sèche ou à la fin de l’hiver et au début du printemps; des épidémies importantes se produisent tous les 2 à 4 ans. Il n’y a pas de réservoir animal de l’infection ni de porteurs asymptomatiques. Le virus rougeoleux est monotypique, génétiquement stable et ne montre aucun signe de recombinaison. Avant l’homologation d’un vaccin antirougeoleux vivant atténué en 1963, la rougeole tuait >2 millions d’enfants chaque année dans le monde. Au fur et à mesure de l’augmentation de la couverture vaccinale, le nombre de décès par rougeole a été abaissé jusqu’à environ 750 000 en 2000 (couverture estimée, 72%) et environ 197 000, principalement chez l’enfant, en 2007 (couverture vaccinale estimée, 82%). L’objectif actuel est d’augmenter la couverture vaccinale jusqu’à au moins 90% à l’échelle nationale et au moins 80% dans chaque district de chaque pays et de réduire le nombre de décès par rougeole dans le monde à moins de 75 000 d’ici 2010, soit une réduction de 90% par rapport au niveau de 2000. Depuis l’introduction de la vaccination, l’épidémiologie de la rougeole a été compliquée par le nombre important d’adolescents et de jeunes adultes sensibles qui ont échappé à l’infection par le virus naturel et n’ont pu bénéficier de la vaccination; avant que la vaccination ne soit répandue, presque tout le monde contractait la rougeole naturellement avant l’âge de 15 ans. Le vaccin antirougeoleux vivant atténué est très efficace, produisant des taux de séroconversion ≥95% chez les sujets âgés de >12 mois; il est administré par injection sous-cutanée et le vaccin doit être réfrigéré. Celui ci est moins efficace chez le nourrisson âgé de <12 mois (le taux de séroconversion est d’environ 90% chez l’enfant de 9 mois et de 70% chez celui de 6 mois); les enfants de cette classe d’âge deviennent sensibles à des moments différents en raison de la perte des anticorps maternels et de l’immaturité de leur propre système immunitaire. D’où le fait que certains nourrissons sont exposés au virus rougeoleux sauvage et infectés par lui avant d’avoir été immunisés efficacement par la vaccination. Presque tous les enfants qui ne répondent pas à la première dose de vaccin répondent à la seconde, assurant ainsi des taux de séroconversion après 2 doses ≥95% si la première dose est administrée à l’âge de 9 mois ou ≥99% si la première dose est administrée à partir de 12 mois. Dans tous les programmes nationaux de vaccination, la norme est de fournir 2 doses de vaccin antirougeoleux à tous les enfants; la deuxième dose est administrée soit à l’occasion de campagnes, soit dans les services de santé habituels, selon que l’une ou l’autre approche atteint le plus d’enfants et la couverture la plus élevée. L’immunité cellulaire et l’immunité humorale sont toutes deux importantes pour la protection contre la rougeole. La présence Weekly epidemiological record, No. 44, 30 october 2009
high prevalence of people in some populations whose immune systems are suppressed by HIV infection and might be less responsive to measles vaccine; so far, this does not appear to be a major problem. Urbanization and rapid population growth pose special challenges since they facilitate person-to-person spread of the highly contagious virus, including to very young children; experience shows that these conditions require sustained immunization coverage levels of >95% to interrupt transmission. Surveillance As the number of cases falls in a country, programmes move from the aggregated reporting of clinical cases to more intensive case-based surveillance. In this type of surveillance, laboratory testing is conducted on the first 5–10 patients in each outbreak as well as on all patients who meet the case-definition for measles but are not part of a laboratory-confirmed outbreak. Laboratory surveillance for measles is less complicated than surveillance for polio because laboratory confirmation of suspected cases is achieved primarily by detecting measles-specific immunoglobulin (Ig) M antibodies in a single serum sample taken when the patient first consults a member of the health system. A number of sensitive and specific commercial enzyme immunoassays are available to detect IgM at reasonable cost. Measles cases may also be confirmed when a 4-fold rise in IgG antibody is detected during the acute phase and the convalescent phase of infection, or by isolating the virus in cell culture or detecting viral RNA in clinical samples. The use of dried blood spots on filter paper or oral fluid samples to detect measles antibodies and viral RNA may help extend surveillance into remote areas. Global laboratory surveillance for measles and rubella is integrated into a single laboratory network that has an organizational structure similar to that of the Global Polio Laboratory Network. WHO’s global measles and rubella laboratory network has grown from 80 national, regional reference and global specialized laboratories in 78 countries in 2001 to 679 laboratories in 164 countries in 2007. These laboratories test approximately 300 000 serum samples every year for the presence of IgM to measles and rubella; the number of samples will increase substantially as more countries and regions initiate case-based surveillance. WHO’s network has begun to incorporate molecular techniques that will be used to detect viral RNA in clinical samples and to support molecular epidemiological studies. Genetic characterization of wild-type viruses is used to trace transmission pathways and, in elimination settings, to provide evidence of interruption of transmission of endemic virus. Region of the Americas In 1994, WHO’s Region of the Americas was certified as free of indigenous polio and immediately established a releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 30 octobre 2009
élevée dans certaines populations de sujets dont les systèmes immunitaires sont déprimés par une infection à VIH est un sujet de préoccupation car ils pourraient répondre moins bien au vaccin antirougeoleux; jusqu’ici, cela ne semble pas constituer un problème majeur. L’urbanisation et l’augmentation rapide de la population posent des problèmes particuliers puisqu’elles facilitent la propagation d’homme à homme de ce virus extrêmement contagieux, notamment aux très jeunes enfants; l’expérience montre qu’en pareil cas il faut maintenir une couverture vaccinale ≥95% pour interrompre la transmission. Surveillance Au fur et à mesure que le nombre de cas diminue dans un pays, les programmes passent d’une notification groupée des cas cliniques à une surveillance plus intensive basée sur les cas. Dans ce type de surveillance, les épreuves de laboratoire sont effectuées sur les 5 à 10 premiers malades lors de chaque flambée, ainsi que sur ceux qui répondent à la définition du cas de rougeole mais ne font pas partie d’une flambée confirmée au laboratoire. La surveillance de la rougeole au laboratoire est moins compliquée que celle de la poliomyélite parce que la confirmation au laboratoire des cas présumés se fait principalement par la détection des immunoglobulines M (IgM) spécifiques de la rougeole dans un échantillon de sérum unique prélevé lorsque le patient consulte pour la première fois un membre du personnel de santé. Un certain nombre de dosages immunoenzymatiques sensibles et spécifiques des IgM sont disponibles dans le commerce à un prix raisonnable. Les cas de rougeole peuvent également être confirmés lorsqu’on observe une multiplication par 4 du taux d’IgG au cours de la phase aiguë et de la phase de convalescence de la maladie, ou en isolant le virus en culture cellulaire, ou encore en mettant en évidence l’ARN viral dans des échantillons cliniques. L’utilisation de gouttes de sang séchées recueillies sur du papier filtre ou d’échantillons de salive pour détecter les anticorps antirougeoleux et l’ARN viral peut aider à étendre la surveillance jusqu’aux zones reculées. La surveillance mondiale au laboratoire de la rougeole et de la rubéole est intégrée dans un seul réseau de laboratoires qui possède une structure organisationnelle semblable à celle du réseau mondial de laboratoires pour la poliomyélite. Le réseau mondial OMS de laboratoires pour la rougeole et la rubéole est passé de 80 laboratoires nationaux, régionaux de référence et mondiaux spécialisés situés dans 78 pays en 2001 à 679 laboratoires situés dans 164 pays en 2007. Ces laboratoires testent près de 300 000 échantillons de sérum chaque année à la recherche d’IgM antirougeoleuses et antirubéoleuses; le nombre d’échantillons va nettement augmenter avec le nombre de pays et de régions qui vont démarrer la surveillance basée sur les cas. Le réseau OMS a commencé à incorporer des techniques moléculaires qui seront utilisées pour détecter l’ARN viral dans les échantillons cliniques et pour appuyer les études d’épidémiologie moléculaire. La caractérisation génétique des virus de type sauvage sert à retrouver les voies de transmission et, dans le cadre de l’élimination, à fournir la preuve de l’interruption de la transmission du virus endémique. Region des Amériques En 1994, la Région OMS des Amériques a été certifiée exempte de poliomyélite autochtone et a immédiatement fixé un objectif 461
regional goal to eliminate measles by the year 2000. The operational strategy used included mass catch-up immunization campaigns against measles that initially targeted all children aged 9 months to 14 years, regardless of their immunization history or disease history, in order to quickly raise immunization coverage to >95%. Programmes then sought to maintain high immunization coverage in the face of continuing new births of susceptible children by providing adequate routine immunization services. These efforts were supplemented as needed by follow-up campaigns that took place about every 4 years and targeted children aged 1–4 years to ensure simultaneous administration of the first dose of measles vaccine to those who had been missed by routine services and a second dose to young children who had already received their first dose. Most countries in the Region of the Americas conducted catch-up campaigns between 1989 and 1998, and followup campaigns starting in 1996. Many of these countries had already stepped up the delivery of measles vaccine by including it with polio during the latter years of the regional campaign to eliminate polio. The last endemic cases of measles in the Region of the Americas occurred in November 2002 in the Bolivarian Republic of Venezuela. Epidemiological surveillance supported by laboratory-confirmed diagnosis and high levels of vaccination coverage in keep-up and follow-up activities have been required to prevent numerous cases of measles imported from other regions from re-establishing endemic transmission in the region. Other noteworthy elements of success in the region include ensuring high levels of political support and relatively high coverage of routine immunization, enactment of vaccine laws to ensure funding of a line-item for immunization in national budgets, and development of the Revolving Fund for Vaccine Procurement, which was established by the Pan American Health Organization to facilitate the procurement and timely availability of measles vaccine. Since 2003, the Pan American Health Organization has urged its Member States to combine ongoing measles immunization with immunization against rubella to meet the new goal of eliminating rubella and congenital rubella syndrome from the region by 2010. Other regions Spurred by the disease burden associated with measles and also by successes in the Region of the Americas, all other regions of WHO have established target dates for eliminating measles transmission or for reducing measles mortality.
régional d’élimination de la rougeole avant l’an 2000. La stratégie opérationnelle utilisée comprenait des campagnes de vaccination de rattrapage de masse contre la rougeole qui ciblaient au début tous les enfants âgés de 9 mois à 14 ans, quels que soient leurs antécédents vaccinaux ou médicaux, afin d’élever rapidement la couverture vaccinale à ≥95%. Les programmes ont ensuite cherché à maintenir une couverture vaccinale élevée en dépit des naissances continuelles d’enfants sensibles en fournissant des services de vaccination systématique en suffisance. Ces efforts ont été complétés le cas échéant par des campagnes de suivi qui ont pris place à peu près tous les 4 ans et ont ciblé les enfants âgés de 1 à 4 ans pour faire en sorte que la première dose de vaccin antirougeoleux soit administrée à ceux qui avaient été manqués par les services de vaccination et que la deuxième dose soit administrée simultanément aux jeunes enfants qui avaient déjà reçu la première. La plupart des pays de la Région des Amériques ont effectué des campagnes de rattrapage entre 1989 et 1998, et des campagnes de suivi à partir de 1996. Bon nombre d’entre eux avaient déjà intensifié l’administration du vaccin antirougeoleux en l’associant au vaccin antipoliomyélitique au cours des dernières années de la campagne régionale visant à éliminer la poliomyélite. Le dernier cas endémique de rougeole dans la Région des Amériques s’est produit en novembre 2002 dans la République bolivarienne du Venezuela. Une surveillance épidémiologique appuyée par un diagnostic de laboratoire conforme aux indicateurs de résultats et une couverture vaccinale élevée maintenue sans relâche, ainsi que des activités de suivi ont été nécessaires pour éviter que de nombreux cas de rougeole importés d’autres Régions réinstaurent une transmission endémique dans la Région. Les autres éléments du succès remporté dans la Région qu’il convient de relever sont notamment le fait d’avoir assuré un niveau élevé de soutien politique et une couverture relativement élevée de la vaccination systématique, d’avoir adopté des lois sur les vaccins afin de garantir une ligne de crédits destinés à la vaccination dans les budgets nationaux, et d’avoir créé le Fonds autorenouvelable pour l’achat des vaccins, mis en place par l’Organisation panaméricaine de la Santé afin de faciliter l’achat et la disponibilité en temps voulu du vaccin antirougeoleux. Depuis 2003, l’Organisation panaméricaine de la Santé a demandé instamment à ses États Membres d’associer la vaccination antirougeoleuse à la vaccination antirubéoleuse afin d’atteindre le nouvel objectif d’élimination de la rubéole et du syndrome de rubéole congénitale dans la Région d’ici 2010. Autres régions Poussées par la charge de morbidité associée à la rougeole et encouragées par les succès remportés dans la Région des Amériques, les autres Régions de l’OMS ont fixé des dates butoir pour l’élimination de la transmission de la rougeole ou pour la réduction de la mortalité par rougeole.
The African Region established a goal in 2006 aim-
ing of reducing the level of measles deaths by 90% by 2009 compared with levels in 2000. In 2007, the region reduced the level by 89%; major challenges remain in several large countries such as Ethiopia, where every year about 1 million infants are missed by routine immunization, and Nigeria, where every
La Région africaine a fixé en 2006 un objectif visant à
réduire de 90% d’ici 2009 les décès par rougeole par comparaison avec l’an 2000. En 2007, la Région a réduit de 89% ces décès; de gros problèmes demeurent dans plusieurs grands pays tels que l’Éthiopie où, chaque année, près de 1 million de nourrissons sont manqués par la vaccination systématique et le Nigéria où, chaque année, >2 millions de Weekly epidemiological record, No. 44, 30 october 2009
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year >2 million infants are missed. Seven contiguous countries in southern Africa that began implementing the recommended strategy >10 years ago continue to make progress, but coverage fell and there has been a transient resurgence of measles in some areas.3 In 1997, the Eastern Mediterranean Region established the goal of eliminating measles by 2010. By 2007, this region had reduced measles incidence to 2.8/100 000, but the region faces significant insecurity in parts of Afghanistan, Iraq, Pakistan, Somalia and Sudan. In 2002, the European Region established a target date of 2010 for eliminating measles; this region achieved a low incidence of 0.6/100 000 by 2007. Special challenges that remain are the need to counter misperceptions of measles as a mild disease and overcome resistance to immunization because of misplaced fears about measles-containing vaccines in parts of France, Germany, Switzerland, Ukraine and the United Kingdom.
nourrissons sont manqués. Sept pays limitrophes d’Afrique du Sud ayant commencé à mettre en œuvre la stratégie recommandée il y a >10 ans continuent de progresser, mais la couverture a reculé et il y a eu une résurgence transitoire de la rougeole dans certaines zones.3 pour objectif d’éliminer la rougeole d’ici 2010; en 2007, cette Région avait réduit l’incidence de la rougeole à 2,8/100 000, mais elle se heurte à des problèmes d’insécurité importants dans certaines parties de l’Afghanistan, de l’Iraq, du Pakistan, de la Somalie et du Soudan. En 2002, la Région européenne a fixé à 2010 la date butoir pour l’élimination de la rougeole; cette Région est parvenue à une faible incidence de 0,6/100 000 en 2007. Des problèmes particuliers demeurent, notamment la nécessité de s’opposer à l’idée erronée qui veut que la rougeole soit une maladie bénigne et de venir à bout de la résistance à la vaccination due à des craintes injustifiées concernant les vaccins renfermant le vaccin antirougeoleux dans certaines régions d’Allemagne, de France, du Royaume-Uni, de Suisse, et d’Ukraine. En 2005, la Région de l’Asie du Sud-Est a adopté l’objectif mondial visant à réduire la mortalité par rougeole de 90% d’ici 2010 par rapport à la mortalité de l’an 2000. En 2007, elle l’avait réduite de 42%; le problème le plus important demeure en Inde où, selon les estimations, chaque année 8,5 millions de nourrissons ne reçoivent pas de première dose de vaccin antirougeoleux et où environ 204 millions d’enfants ont besoin de vaccinations de rattrapage.4 En 2005, la Région du Pacifique occidental a fixé la date butoir de 2012 pour l’élimination de la rougeole; en 2007, elle avait atteint une incidence de 6,3/100 000. Il existe un problème important en Chine où, chaque année, près de 1 million de nourrissons ne reçoivent pas de première dose de vaccin antirougeoleux, où la rougeole continue d’être présente dans les populations migrantes et où il y a eu une proportion croissante de cas chez les adultes. Défis opérationnels Les programmes se heurtent à plusieurs difficultés opérationnelles. La surveillance clinique et la notification de la rougeole sont encore insuffisantes; la couverture vaccinale est souvent surévaluée et les degrés d’immunité par âge ne sont habituellement pas connus lorsque des décisions sont prises concernant le moment auquel effectuer les campagnes de vaccination de masse de rattrapage et le ciblage des classes d’âge. Lors de la réunion, on a cité le Burkina Faso comme exemple de pays qui a vu une résurgence importante de la rougeole parce qu’une forte proportion de cas se sont produits chez des enfants non vaccinés et que les nombres communiqués ne sont pas compatibles avec la couverture vaccinale rapportée. Les autres problèmes opérationnels qui se posent ont trait à la faiblesse de l’infrastructure sanitaire et à la pénurie de ressources humaines dans de nombreux pays, tout particuliè3
En 1997, la Région de la Méditerranée orientale s’est fixé
In 2005, the South-East Asia Region adopted the
global goal of reducing the level of measles mortality by 90% by 2010 compared with mortality in 2000. In 2007, the region reduced the level by 42%; the most important challenge remains in India, where every year an estimated 8.5 million infants do not receive a first dose of measles vaccine and where about 204 million children need catch-up immunizations.4 In 2005, the Western Pacific Region established a target date of 2012 for eliminating measles; by 2007, it had attained a rate of 6.3/100 000. A major challenge exists in China, where every year about 1 million infants do not receive a first dose of measles vaccine, measles continues to be present in migrant populations and where there has been an increasing proportion of cases among adults. Operational challenges Programmes face several operational challenges. Clinical surveillance for, and the reporting of, measles is still poor; vaccination coverage is often overstated; and levels of age-specific immunity are usually not known when decisions are made about the timing of remedial mass immunization campaigns and the targeting of age groups. At the meeting, Burkina Faso was cited as an example of a country that has seen a substantial resurgence in the number of measles cases because a high proportion of cases have occurred among unvaccinated children and the numbers are incompatible with reported immunization coverage. Other operational challenges include weak health infrastructure and insufficient human resources in many countries, especially in Africa, as well as inadequate su3
In September 2009, WHO’s Regional Committee for Africa endorsed a report (Towards the elimination of measles in the African Region by 2020), thereby establishing elimination as a regional target. In September 2009, WHO’s Regional Committee for South-East Asia adopted a resolution aimed at mobilizing political, societal and financial support to eliminate measles; however, a target date for achieving this goal has not yet been set.
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En septembre 2009, le Comité régional OMS de l’Afrique a approuvé un rapport (Vers l’élimination de la rougeole dans la Région africaine d’ici 2020) instituant ainsi l’élimination comme cible régionale. 4 En septembre 2009, le Comité régional OMS de l’Asie du Sud-Est a adopté une résolution visant à mobiliser un soutien politique, sociétal et financier en vue de l’élimination de la rougeole; toutefois, aucune date butoir pour parvenir à cet objectif n’a encore été fixée. 463
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pervision of immunization programme staff, and inadequate funding and political support. Several countries have, however, used mass measles vaccination campaigns as platforms for providing additional child-survival interventions, such as polio immunization, and the distribution of bed nets, vitamin A capsules and deworming tablets. At the meeting, it was suggested that perhaps immunization against polio and measles should be combined in India and Nigeria because these are high-priority countries for both programmes, but some representatives felt that, since donors fund the 2 initiatives separately, there may be impediments to combining them. The successful elimination of measles in the Region of the Americas and the achievements in high-performing countries in other regions in the 7 years since the task force last considered this topic were discussed at length; emphasis was placed on the lessons learnt and their implications for the global eradication of measles. Participants emphasized the programmatic requirements (enumerated above) that had resulted in success in the Region of the Americas that are not yet present in other regions. It was agreed, however, that the successes prove that measles transmission can be interrupted in densely populated urban areas (such as Sao Paulo, Brazil, and Mexico City, Mexico) and that a high prevalence of people infected with HIV, such as is found in southern Africa, is not a barrier to interrupting transmission.
rement en Afrique, à la supervision déficiente du personnel du programme de vaccination et à un soutien financier et politique insuffisant. Plusieurs pays ont cependant utilisé les campagnes de vaccination de masse contre la rougeole pour assurer d’autres interventions liées à la survie de l’enfant, par exemple la vaccination antipoliomyélitique et la distribution de moustiquaires, de gélules de vitamine A et de comprimés de vermifuges. Lors de la réunion, il a été avancé qu’il faudrait peut-être associer les vaccinations contre la poliomyélite et la rougeole en Inde et au Nigéria du fait que ce sont des pays hautement prioritaires pour ces deux programmes, mais certains représentants ont estimé que, puisque les donateurs financent séparément ces deux initiatives, il pourrait y avoir des difficultés à les associer. La réussite de l’élimination de la rougeole dans la Région des Amériques et les réalisations obtenues dans les pays les plus efficaces des autres Régions au cours des 7 ans qui se sont écoulés depuis le dernier examen de la question par le Groupe spécial ont été longuement analysées, et l’accent a été mis sur les enseignements qui en ont été tirés et leurs implications pour l’éradication mondiale de la rougeole. Les participants ont insisté sur les conditions programmatiques (énumérées ci-dessus) qui ont permis les succès remportés dans la Région des Amériques et qui ne sont pas encore réunis dans les autres Régions. Il a cependant été convenu que ces succès prouvent que la transmission de la rougeole peut être interrompue dans des zones urbaines densément peuplées (comme à São Paulo au Brésil et à Mexico au Mexique) et qu’une forte prévalence de personnes infectées par le VIH, comme c’est le cas en Afrique australe, ne constitue pas un obstacle à l’interruption de la transmission. Des préoccupations importantes ont été exprimées concernant les diminutions récentes enregistrées dans le financement de la vaccination antirougeoleuse et des efforts connexes. Un des participants a comparé le fait de savoir qu’il y a actuellement un déficit de ressources, d’environ US$ 100 millions par an dans le monde, à une alerte avancée au raz-de-marée de décès évitables par rougeole dont on est sûr qu’il se produira si le financement destiné à soutenir des programmes efficaces n’est pas disponible.
Great concern was expressed about recent decreases in funding for measles immunization and related efforts. One participant likened knowledge of the current shortfall in resources of about US$ 100 million per year globally to advance warning of a tsunami of preventable deaths from measles that is sure to follow if funding to sustain effective programmes is not available.
Conclusions and recommendations 1. Much has been accomplished to reduce mortality from measles and eliminate transmission in the Region of the Americas, in parts of Africa and in other regions since 2002. These experiences demonstrate that large urban centres and a high prevalence of HIV infection are not barriers to interrupting transmission with available tools. These hard-won gains are fragile, however, and will require substantial efforts to secure and maintain. 2. The task force concluded, with greater confidence than 7 years ago, that measles eradication is biologically possible using available tools; this has already been demonstrated in the Region of the Americas, although challenges to implementation exist in each of the remaining 5 regions. 3. The delay in eradicating polio is a special obstacle to the global eradication of measles. Both goals may be advanced if forces are combined in India and 464
Conclusions et recommandations 1. On a beaucoup fait depuis 2002 pour réduire la mortalité par rougeole et éliminer la transmission de cette maladie dans la Région des Amériques, dans certaines parties d’Afrique et dans d’autres Régions. Ces expériences montrent qu’avec les outils dont on dispose, de grands centres urbains et une forte prévalence de l’infection à VIH ne constituent pas des obstacles à l’interruption de la transmission. Ces progrès durement acquis sont toutefois fragiles et exigeront que des efforts importants soient consentis pour se les approprier et les maintenir. 2. Le Groupe spécial a conclu avec plus d’assurance qu’il y a 7 ans que l’éradication de la rougeole est biologiquement possible au moyen des outils disponibles; cela a déjà été démontré dans la Région des Amériques, même s’il reste des problèmes pour la mettre en œuvre dans chacune des 5 Régions restantes. 3. Le retard accumulé dans l’éradication de la poliomyélite est un obstacle particulier auquel se heurte l’éradication mondiale de la rougeole. On peut faire avancer ces deux Weekly epidemiological record, No. 44, 30 october 2009
Nigeria, since both countries pose serious challenges to both initiatives. Donors should consider supporting a combined approach. 4. The projected global shortfall of about US$ 100 million per year for measles programmes, which will occur in 2010, is a large concern; this deficit enhances the risk that the disease will recrudesce in areas where it has already been controlled and consequently will raise the cost in lives and medical care. Countries, donors and others should be aware that allowing recrudescence would be more costly than preventing it. 5. Other regions should consider implementing certain aspects of the programme used in the Region of the Americas that contributed to elimination, especially the establishment of the Revolving Fund for Vaccine Procurement, the fostering of strong political support and the enactment of laws to ensure that funds for measles programmes are included in national budgets. 6. The crucial role of effective routine immunization services in helping to maintain high coverage of measles immunization deserves special attention, although even that alone is not enough. Regular follow-up campaigns are also required until routine services are able to reach very high coverage (>95%) of 2 doses. 7. Additional efforts are needed to improve surveillance (and thus reduce underreporting), to gain accurate and timely knowledge of vaccine coverage and to obtain country-specific data on age-specific immunity. 8. As more countries and regions initiate case-based surveillance, additional support will be needed to expand the capacity of WHO’s measles and rubella laboratory network. Not only will there be an increase in workload, but also more training will be needed to maintain the competence of technicians; to introduce new laboratory methods, especially molecular techniques; and to strengthen data management and quality control. 9. Although WHO has established a database to record information about circulating genotypes of measles viruses, there is an urgent need to develop a global sequence database to support molecular epidemiological investigations being conducted by the measles and rubella laboratory network. 10. Research to discover new tools or to improve existing ones is needed to strengthen the arsenal against this contagious disease. Any practical breakthrough in ways to mitigate any of the current requirements to inject, provide 2 doses, refrigerate measles vaccine, and to improve efficacy in young infants, would be a major contribution to measles eradication; the development of field tests to confirm measles infection and rapidly assess population immunity would also be helpful. releve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 30 octobre 2009
objectifs si l’on combine les efforts en Inde et au Nigéria puisque ces deux pays posent de sérieux problèmes aux deux initiatives. Les donateurs devraient envisager de soutenir une approche combinée. 4. Le déficit mondial projeté d’environ US$ 100 millions par an pour les programmes de lutte contre la rougeole, qui va se produire en 2010, est un important sujet de préoccupation; il renforce le risque que la maladie présente une recrudescence dans les zones où elle a déjà été éliminée et va de ce fait augmenter son coût en vies humaines et en soins médicaux. Les pays, les donateurs et autres acteurs doivent être conscients qu’il serait plus coûteux de laisser une recrudescence s’installer que de la prévenir. 5. Les autres Régions devraient envisager de mettre en œuvre certains des aspects du programme appliqué dans la Région des Amériques et qui ont contribué à l’élimination de la rougeole, en particulier la création d’un fonds autorenouvelable pour l’achat des vaccins, l’incitation à un soutien politique fort et l’adoption de lois garantissant que des fonds destinés aux programmes de lutte contre la rougeole figurent dans les budgets nationaux. 6. Le rôle décisif que peuvent jouer des services de vaccination systématique efficaces pour aider à maintenir une couverture élevée de la vaccination antirougeoleuse mérite une attention particulière, même si à lui seul il est insuffisant. Des campagnes de suivi régulières sont également nécessaires jusqu’à ce que les services de vaccination systématique soient capables d’atteindre une couverture très élevée (≥95%) des 2 doses. 7. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la surveillance (et ainsi réduire la sous notification), connaître de façon précise et en temps utile la couverture vaccinale, et obtenir des données par pays sur l’immunité par âge. 8. Au fur et à mesure que des pays et des Régions vont démarrer une surveillance basée sur les cas, un soutien supplémentaire sera nécessaire pour étendre la capacité du réseau OMS de laboratoires pour la rougeole et la rubéole. Il y aura non seulement une augmentation de la charge de travail, mais aussi des besoins en formation nécessaires pour la mise à jour des compétences des techniciens; il faudra introduire de nouvelles méthodes de laboratoire, et en particulier des techniques moléculaires, et renforcer la gestion des données et le contrôle qualité. 9. Bien que l’OMS ait constitué une base de données pour enregistrer les informations relatives aux génotypes circulants des virus rougeoleux, il est urgent de développer une base de données mondiale sur les séquences pour appuyer les études d’épidémiologie moléculaire menées par le réseau de laboratoires pour la rougeole et la rubéole. 10. Des recherches sont nécessaires pour découvrir de nouveaux outils ou améliorer ceux qui existent afin de renforcer l’arsenal dont on dispose contre cette maladie contagieuse. Toute avancée pratique permettant de limiter n’importe lequel des impératifs actuels que constitue le fait d’injecter, d’administrer 2 doses, de réfrigérer le vaccin et d’améliorer l’efficacité de celui-ci chez le jeune nourrisson constituerait un apport majeur à l’éradication de la rougeole; la mise au point de tests de confirmation de la rougeole et d’évaluation rapide de l’immunité de la population applicables sur le terrain serait également utile. 465
11. A study comparing the projected costs of eradicating measles versus the costs of maintaining indefinite control has recently been commissioned by WHO and funded by the Bill & Melinda Gates Foundation. 12. Experience with polio eradication suggests that northern India and northern Nigeria may prove extremely challenging to future eradication efforts. Operational research should be conducted to determine how to conduct high-quality immunization campaigns in Nigeria, while strengthening the delivery of routine services. In India, the challenges of extremely high birth rates and population density require studies of immunogenicity and effectiveness, as well as studies of transmission dynamics, to determine how the current vaccine can best be used to stop transmission in this setting. 13. Other potential biological barriers to that may require further investigation effect of the HIV pandemic on measles the protection afforded by measles among people infected with HIV. eradication include the disease and vaccination
11. L’OMS a récemment commandé une étude visant à comparer les coûts projetés de l’éradication de la rougeole à ceux du maintien indéfini de la lutte contre cette maladie, étude financée par la Fondation Bill & Melinda Gates. 12. L’expérience que l’on a de l’éradication de la poliomyélite laisse à penser que le nord de l’Inde et le nord du Nigéria pourraient s’avérer extrêmement problématiques pour les futurs efforts d’éradication. Il convient de mener des recherches opérationnelles afin de déterminer comment effectuer des campagnes de vaccination de qualité au Nigéria, tout en renforçant la fourniture des services de vaccination systématique. En Inde, le problème posé par des taux de natalité et une densité de population extrêmement élevés nécessite des études d’immunogénicité et d’efficacité, ainsi que des études sur la dynamique de la transmission, afin de déterminer comment le vaccin actuel pourrait être utilisé au mieux pour interrompre la transmission dans ce contexte. 13. L’effet de la pandémie d’infection à VIH sur la rougeole et la protection conférée par la vaccination antirougeoleuse chez les sujets infectés par le VIH constituent d’autres obstacles biologiques potentiels à l’éradication pouvant nécessiter des études complémentaires.