SOIXANTIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point 12.17 de l’ordre du jour provisoire
A60/24 22 mars 2007
Progrès en matière d’usage rationnel des médicaments Rapport du Secrétariat
1. Le présent rapport fait le point des principaux éléments du dossier de l’usage rationnel des médicaments pour plus de commodité. On s’est en particulier occupé des aspects représentant le principal objet de la résolution EB120.R12 et de ceux au sujet desquels le Conseil exécutif a demandé un complément d’information à sa cent vingtième session. L’examen actuel de la question fait suite aux discussions qui ont eu lieu à la Cinquante-Huitième Assemblée mondiale de la Santé sur l’usage rationnel des médicaments par les prescripteurs et les malades dans le contexte de la menace que pose la résistance aux antimicrobiens pour la sécurité sanitaire mondiale et de l’adoption de la résolution WHA58.27 sur l’amélioration de l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens. De nombreux Etats Membres ont souligné qu’il fallait faire davantage pour remédier à l’usage irrationnel des médicaments, qui constituait un grave problème mondial. 2. La définition de l’usage rationnel des médicaments a été formulée à la Conférence d’experts sur l’usage rationnel des médicaments qui s’est tenue à Nairobi en 1985 et qui a été approuvée par l’Assemblée de la Santé dans ses résolutions WHA39.27 et WHA54.11 sur la stratégie pharmaceutique révisée. Le but de la stratégie pharmaceutique de l’OMS pour 2004-2007, fondée sur la résolution WHA54.11, est que les gens aient partout accès aux médicaments essentiels dont ils ont besoin ; que ces médicaments soient sûrs, efficaces et de bonne qualité ; et qu’ils soient prescrits et utilisés de façon rationnelle.1 L’OMS oeuvre par conséquent pour que les professionnels de la santé et les consommateurs utilisent les médicaments de façon rationnelle sur le plan thérapeutique et selon un bon rapport coût/efficacité, afin de maximaliser le potentiel pharmaceutique dans la fourniture des soins de santé.2 Ainsi, le champ de l’usage rationnel ou à bon escient couvre l’élimination de l’utilisation excessive et de la sous-utilisation des médicaments, ainsi que l’absence d’observance du traitement. Les systèmes de surveillance au sein de l’OMS ont quantifié le degré de gravité de l’usage irrationnel des médicaments de par le monde et reconnu que la mise en oeuvre de politiques nationales visant à encourager l’usage rationnel était insuffisante. Si ces problèmes sous-jacents ne sont pas résolus, les objectifs de la stratégie pharmaceutique de l’OMS ne peuvent être atteints et la résolution WHA58.27 sur l’amélioration de l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens ne peut être pleinement appliquée.
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Document WHO/EDM/2004.5. Document A58/14.
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3. Les ventes mondiales de médicaments pour 2004 se sont élevées à environ US $550 milliards, 10 à 40 % des budgets de la santé étant consacrés aux médicaments. Les données montrent que plus de la moitié de tous les médicaments des pays en développement et des pays à économie de transition, ainsi qu’une proportion considérable de médicaments, notamment d’antibiotiques, dans les pays développés sont mal utilisés, d’où un gaspillage de ressources souvent rares. L’achat de nombreux médicaments par les patients eux-mêmes entraîne d’importantes difficultés financières pour les personnes pauvres et démunies des pays en développement. Par ailleurs, l’usage irrationnel de médicaments entrave la guérison des patients et risque de nuire gravement à leur santé. La résistance aux antimicrobiens, qui s’accroît dramatiquement dans le monde entier à cause de la prescription excessive d’antibiotiques, est source de morbidité et de mortalité importantes, et son coût a été estimé à environ US $4 à 5 milliards aux Etats-Unis d’Amérique et €9 milliards en Europe. Par ailleurs, les réactions indésirables aux médicaments et les erreurs de médication, qui augmentent également avec l’usage immodéré du nombre accru de médicaments disponibles, entraînent une morbidité et une mortalité importantes, et leur coût atteint quelque £380 millions par an selon les estimations au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord et jusqu’à US $5,6 millions par hôpital et par an aux Etats-Unis d’Amérique. Ces dommages ne peuvent être réduits que par la prise de mesures adéquates contre l’usage irrationnel des médicaments. 4. Afin de s’acquitter du rôle de surveillance précisé dans la résolution WHA54.11, le Secrétariat a créé une base de données regroupant les enquêtes, publiées ou non, sur l’usage des médicaments (792 à ce jour), qui ont été menées dans les pays en développement et dans les pays à économie de transition depuis 1990. Les données obtenues montrent qu’au niveau des soins de santé primaires en Afrique, en Asie et en Amérique latine, seuls 40 % environ de tous les patients étaient traités conformément aux directives cliniques pour de nombreuses affections courantes, et qu’aucune amélioration n’avait été constatée au cours des 15 dernières années. Par exemple, moins de la moitié de tous les patients atteints de diarrhée aiguë étaient soignés au moyen de sels de réhydratation orale, quand plus de la moitié recevaient des antibiotiques. A peine plus de la moitié des patients atteints de pneumonie recevaient les antibiotiques voulus, alors que plus de la moitié de tous les patients atteints d’infection virale des voies respiratoires hautes recevaient des antibiotiques de façon inadéquate. Les données montrent clairement que l’usage des médicaments dans le secteur privé est souvent pire que dans le secteur public. Ainsi, 40 % environ des cas de diarrhée aiguë de l’enfant sont traités suivant les recommandations cliniques dans le secteur public et moins de 20 % dans le secteur privé à but lucratif. Moins de la moitié des enquêtes ont été accompagnées d’interventions visant à promouvoir l’usage rationnel des médicaments – soit un chiffre faible pour un si grand nombre de pays sur une période de 15 ans. La plupart de ces interventions ont été introduites au niveau local et seulement 20 % d’entre elles ont été correctement évaluées pour leur impact sur l’usage des médicaments. Bien que certaines interventions parmi les plus efficaces et durables aient associé des stratégies gestionnaires et économiques, 75 % des interventions mises en oeuvre avaient un objet éducatif et 25 % seulement un caractère gestionnaire ou économique. 5. Au cours des dix dernières années, le Secrétariat s’est efforcé avec des partenaires de combler les lacunes en matière de connaissances et de réunir suffisamment de données en vue de faire des recommandations sur la manière de promouvoir l’usage rationnel des médicaments. Les interventions recommandées, qui soulignent la stratégie pharmaceutique de l’OMS, sont les suivantes :1 • mettre en place un organe national multidisciplinaire qui serait mandaté pour coordonner les politiques sur l’usage des médicaments et en surveiller l’impact ;
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Document WHO/EDM/2002.3.
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• formuler et utiliser des directives cliniques factuelles pour la formation, la supervision et le soutien de la prise de décisions essentielles au sujet des médicaments ; • sélectionner, sur la base de traitements de choix, des listes de médicaments essentiels qui sont utilisées dans l’achat de médicaments et le remboursement par les caisses d’assurance ; • créer des comités pharmaceutiques et thérapeutiques dans les districts et les hôpitaux pour améliorer l’usage des médicaments ; • promouvoir une formation pratique en pharmacothérapie dans les programmes d’études du premier cycle ; • faire de l’enseignement médical continu en cours d’emploi une condition de l’autorisation d’exercer ; • promouvoir des systèmes de supervision, de vérification et de retour d’information dans les milieux institutionnels ; • fournir une information indépendante (y compris des données comparatives) au sujet des médicaments ; • promouvoir l’éducation du public au sujet des médicaments ; • éliminer les incitations financières perverses qui débouchent sur des prescriptions irrationnelles ; • élaborer et faire respecter la réglementation voulue, notamment les règles visant à assurer que les activités médicales promotionnelles suivent les critères éthiques de l’OMS adoptés dans la résolution WHA41.17 ; • réserver suffisamment de fonds publics pour assurer une disponibilité équitable des médicaments et des personnels de santé. Un grand nombre de ces interventions sont à la portée technique et financière de tous les Etats Membres. En l’absence de ces activités, il est impossible de respecter l’usage rationnel des médicaments. Les éléments dont il a été fait état à la Deuxième Conférence internationale sur l’amélioration de l’usage des médicaments (Chiang Maï, Thaïlande, 30 mars-2 avril 2004), appuyée par l’OMS, ont réaffirmé l’efficacité de ces interventions. De nombreux différents aspects des politiques et des systèmes de santé peuvent influencer la façon dont les médicaments sont utilisés, à savoir notamment : l’assurance ; le financement ; la sélection, la fixation des prix et la disponibilité des médicaments, et leur promotion et réglementation ; les structures d’amélioration de la qualité telles que les comités pharmaceutiques et thérapeutiques pour la surveillance et la supervision ; l’éducation ; et la disponibilité de professionnels de santé ayant reçu la formation voulue. La coordination des nombreux différents acteurs et disciplines concernés pour promouvoir l’usage rationnel des médicaments au niveau national est très difficile quand il n’existe souvent aucune instance ni organe dûment mandaté pour faciliter le processus. En conséquence, la principale recommandation de la Conférence aux pays a été de se doter de programmes pharmaceutiques nationaux afin de promouvoir l’usage rationnel des médicaments par une mise en oeuvre coordonnée d’interventions durables
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comprenant des aspects multiples, étendues au niveau national et comportant des systèmes permettant une surveillance de l’usage des médicaments afin d’évaluer les progrès accomplis.1 6. Egalement conformément à la résolution WHA54.11, afin de surveiller la situation pharmaceutique des pays, le Secrétariat a créé une deuxième base de données2 contenant des informations sur la politique pharmaceutique de tous les Etats Membres en 1999 et 2003. Les données montrent que, si plusieurs Etats Membres mettent en oeuvre certaines politiques nationales recommandées par l’OMS, un grand nombre d’entre eux n’utilisent pas toutes les options disponibles. Par exemple, sur l’ensemble des Etats Membres ayant fourni des informations, moins de 60 % d’entre eux ont surveillé l’usage des médicaments au cours des deux années précédentes ; environ 50 % ont mis sur pied un programme d’éducation du public sur l’usage des médicaments au cours des deux années précédentes ; environ 40 % financent un enseignement médical indépendant et continu à l’intention des prescripteurs et ont créé un centre d’information pharmaceutique ; 30 à 40 % disposent de comités pharmaceutiques et thérapeutiques dans la plupart des hôpitaux et des Régions ; dans environ 60 %, les directives cliniques ont été mises à jour au cours des cinq années précédentes ; un peu plus de 70 % se sont dotés d’une liste nationale de médicaments essentiels, mais seulement 30 % l’utilisent aux fins du remboursement par les caisses d’assurance ; et seulement 60 à 70 % forment leurs prescripteurs au concept des médicaments essentiels, à la pharmacothérapie, à la prescription rationnelle et à l’application des directives cliniques. 7. Il est probable que l’usage irrationnel des médicaments et ses effets néfastes vont aller croissant, si aucune mesure n’est prise, et ce pour deux raisons. Premièrement, l’usage des médicaments dans les pays en développement et les pays à économie de transition est souvent bien pire dans le secteur privé que dans le secteur public, et le secteur privé fournit de plus en plus de soins de santé dans le monde entier. Cette situation est peut-être due en partie à une moins bonne réglementation du secteur privé dans certains pays. Deuxièmement, nombre de grandes initiatives mondiales destinées à élargir l’accès aux médicaments essentiels et à étendre le traitement du VIH/sida, de la tuberculose, du paludisme et d’autres maladies axent leurs efforts sur l’accès aux médicaments contre ces maladies. Bien que ces programmes comportent des précautions pour assurer l’usage rationnel des médicaments, souvent une attention et des ressources insuffisantes sont vouées au problème fondamental très répandu de l’usage inapproprié d’autres médicaments. 8. Dans la résolution WHA39.27, l’Assemblée de la Santé a fixé le mandat à remplir pour promouvoir l’usage rationnel des médicaments. Elle a par la suite adopté plusieurs résolutions sur certains aspects tels que la promotion des médicaments (WHA41.17, WHA45.30, WHA47.16 et WHA51.9) et le rôle du pharmacien (WHA47.12) et, plus généralement, les médicaments essentiels (WHA43.20, WHA45.27 et WHA47.13), la stratégie pharmaceutique révisée (WHA41.16, WHA49.14 et WHA52.19) et la stratégie pharmaceutique de l’OMS (WHA54.11). Les connaissances récentes et l’existence de recommandations concrètes et factuelles exigent toutefois une nouvelle approche politique, sectorielle et transversale des systèmes de santé et des médicaments afin de promouvoir l’usage rationnel de ces derniers. Une telle approche n’a pas été articulée dans les résolutions susmentionnées. En particulier, les programmes pharmaceutiques nationaux qui sont nécessaires et recommandés (voir ci-dessus le paragraphe 5) n’existent malheureusement pas dans de nombreux pays. La nécessité urgente de mettre en place de tels programmes constitue l’enjeu du présent rapport et du projet de résolution contenu dans la résolution EB120.R12.
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Voir http://mednet3.who.int/icium/icium2004/recommendations.asp. Voir les documents WHO/EDM/2004.5 et WHO/TCM/2006.2.
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9. Lors de l’examen de la question à ses cent dix-huitième et cent vingtième sessions, le Conseil exécutif a reconnu que l’usage irrationnel des médicaments constitue pour la santé publique mondiale une grave crise à laquelle c’est en mettant l’accent sur les systèmes et les politiques de santé qu’il faudra faire face. Une telle démarche suppose un renouvellement du mandat de l’Organisation susceptible de faciliter l’acheminement des ressources accrues vers ce domaine d’activité. A sa cent dix-huitième session, le Conseil a explicitement préconisé l’adoption d’une résolution allant spécifiquement dans ce sens et ne revenant pas sur les aspects déjà traités dans des textes antérieurs.1 Après avoir examiné la question à sa cent vingtième session,2 le Conseil a adopté la résolution EB120.R12.
MESURES A PRENDRE PAR L’ASSEMBLEE DE LA SANTE 10. L’Assemblée de la Santé est invitée à examiner le projet de résolution contenu dans la résolution EB120.R12.
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Document EBSS-EB118/2006/REC/1, procès-verbal de la cinquième séance de la cent dix-huitième session du Conseil, section 4. Document EB119/2006-EB120/2007/REC/2, procès-verbal de la sixième séance de la cent vingtième session du Conseil et procès-verbal de la huitième séance de la cent vingtième session, section 2. 2
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