EPIDEM IOLOGY: CURRENT U SES AND FUTURE PROSPECTS PART U : FUTURE PROSPECTS
EPIDEM IOLOGIE: UTILISATIO NS ACTUELLES ET PERSPECTIVES PARTIE U : PERSPECTIVES
The previous overview1 suggests a series o f approaches which require future development and which are detailed below. H ealth Care Services
Le bref aperçu du numéro précédent1suggérait une série d’approches à développer qui sont exposées de manière détaillée ci-après. Services de soins de santé
The practice of epidemiology should be reoriented in order to realize the discipline’s full potential for improving knowledge, evaluation, and the control of health problems and for developing health care services. To improve surveillance, collected data should be analysed and utilized at the local level where decision-making should also take place. Moreover, at progressively higher levels, analysis must also be earned out to contribute to the understanding of health prob lems, support decision-making at each level and provide informa tion for central levels where planning and standard setting take place. Surveillance should be extended to such problems as malnutri tion, chronic diseases, accidents, chemical intoxication, occupa tional problems and environmental pollution. However, since reporting systems used in epidemiological surveillance of acute diseases may not permit the acquisition of information adequate for understanding other problems, new data sources and mecha nisms for data collection will have to be identified. New methods for analysis will have to be defined to evaluate the preventive and curative measures directed towards these conditions. The evaluation of health conditions should be expanded to include additional indicators such as the number of years of life lost prematurely and the number of cases which can be prevented under certain assumptions o f effectiveness of disease control measures. Likewise, demographic analyses should consider par ticular characteristics of the Region such as the urban explosion, fertility variations and the composition of the population pyramid. At higher levels in the health infrastructure, multidisciplinary functional groups with adequate representation by epidemiology should be formed for the purpose of promoting joint analysis for problem definition and programme evaluation. These groups should work closely with particular programmes. Their establish ment becomes more important as the complexity and compartmentalization of the health sector increases. To facilitate local programming and evaluation of health care services, data analysis should be based on the smallest geo graphical units and should consider the structural characteristics of the health services and the distribution of population groups by living conditions. Programmed activities should be directed at solving the problems of these groups. 1 See No 3 4 .19S4. pp. 257-258.
Il faudrait réorienter la pratique de l’épidémiologie pour permettre à cette discipline de réaliser tout son potentiel en ce qui concerne l’amé lioration des connaissances, l’évaluation, la lutte contre la maladie et le développement de services de soms de santé. Pour améliorer la surveillance, les données réunies devraient être ana lysées et utilisées au niveau local où devrait également intervenir la prise de décision. L’analyse devrait en outre être effectuée à des niveaux pro gressivement plus élevés afin de faciliter la compréhension des problèmes de santé, d'appuyer la prise de décision à chaque échelon et de fournir des informations au niveau central où s’effectuent la planification et réta blissement des normes. La surveillance devrait être étendue à des problèmes tels que la mal nutrition, les maladies chroniques, les accidents, les intoxications chimi ques, les maladies professionnelles, la pollution de l’environnement. Toutefois, comme les systèmes de notification utilisés pour la surveil lance épidémiologique des maladies aiguës ne permettent pas nécessai rement l’acquisition d’informations adéquates pour la compréhension d'autres problèmes, il faudra identifier des sources de données et des mécanismes de collecte des données nouveaux. Il faudra aussi définir de nouvelles méthodes d’analyse pour évaluer les mesures préventives et curatives orientées vers ces affections. Il faudra développer l’évaluation de la situation sanitaire et y introduire des indicateurs supplémentaires, comme le nombre d'années d ’existence perdues par décès prématuré et le nombre de cas pouvant être prévenus en posant certaines hypothèses quant à l’efficacité des mesures de lutte contre les maladies. De même, les analyses démographiques devraient considérer certaines caractéristiques de la Région telles que l’explosion urbaine, les variations de la fécondité et la composition de la pyramide des âges. Au sommet de l’infrastructure sanitaire, il faudrait constituer des groupes fonctionnels multidisciplinaires dans lesquels l’épidémiologie serait bien représentée afin de promouvoir une analyse commune facili tant la définition du problème et l’évaluation du programme. Ces groupes coopéreraient étroitement avec des programmes donnés. Leur établisse ment est d’autant plus important que le secteur de la santé devient plus complexe et plus compartimenté. Pour faciliter la programmation et l’évaluation des services de soins de santé au niveau local, l’analyse des données devrait être basée sur la plus petite unité géographique et devrait considérer les caractéristiques struc turelles des services de santé et la distribution des groupes de population par conditions de vie. Les activités programmées devraient être orientées vers la solution des problèmes de ces groupes. 1 Voir N° 34,1984, pp. 257-258.
Epidemiological noies contained in dns number
lnionnaiioos épidémiologiques contenues dans ce numéro
Chlamydial D isease Surveillance, Communicable Disease Surveillance, Epidemiology, Influenza Surveillance, Inter national H ealth Regulations. List of Infected Areas, p. 271.
Epidemiologie, Règlement sanitaire international, surveillance de la grippe, surveillance des infections à Chlamydia, surveillance des mnladiœ transm issibles. Liste des zones infectées, p. 271.
Wkfy Epidem Rec No 35-31 August 1984
-
266
-
A M épuUm, hebd. Nu 35 - 31 août 1914
The analysis of certain indicators m terms of national averages can be complemented by analyses of health conditions of par ticular population groups stratified by types and levels of risk, including access by the population to health services. The development of analytical capabilities will assist in defining more clearly what information is required and will generate increasingly pertinent and relevant analyses. Thus, epidemiology will ennch the process of health service planning and health evalu ation, particularly m the areas of problem definition, priority set ting, identification of alternatives and technological options and evaluation of strategies, programmes and services.
L’analyse de certains indicateurs en termes de moyennes nationales peut être complétée par des analyses de la situation sanitaire de groupes de population donnés stratifiés par types et par niveaux de risque, en tenant compte de l’accès de la population aux services de santé. Le développement des capacités d’analyse permettra de définir plus clairement les informations requises et de produire des analyses de plus en plus pertinentes. L'épidémiologie enrichira donc le processus de pla nification des services de santé et d’évaluation sanitaire, en particulier dans les domaines de la définition des problèmes, de la fixation des priorités, de l’identification de solutions de remplacement et d’options technologiques et dans l’évaluation des stratégies, des programmes et des services.
Epidemiological Research A continumg analysis of health conditions will reveal gaps in substantive and methodological knowledge that cannot be filled by study o f existing data. These gaps should become the object of research activities which should be undertaken by the health care service delivery agencies themselves. All these elements should be taken into account when formu lating national research policies, and identified research priorities should be compatible with those o f the health sector. Moreover, creation of an appropriate infiastructure will be necessary to facili tate the implementation o f these policies. The infiastructure will require mechanisms for coordinating the efforts o f diverse univer sity and health care service institutions and groups which, m turn, provide necessary resources and advice. The infiastructure should facilitate the development of more comprehensive, integrated research projects, with the necessary multidisciplinary support for collaborative studies on a national and international scale. At the same ume, these mechanisms should contribute to the develop ment o f research capabilities in a proportion o f health profes sionals, both in universities and in health care services, and the promotion of epidemiological research as a standard activity in health programmes. Under these general policies, special attention should be given to epidemiological and social research which focuses on the healthdisease process as both a result and a determinant o f the level of well-being and living conditions to which different groups in a society are exposed. The priorities for specific research ought to be formulated in each country on the basis o f an analysis of its own situation and be directed towards the solution of its most important problems. Nevertheless some general priority areas can be identified, for example the frequency and distribution of principal health prob lems and the biological and social risk factors that shape that distribution. These areas should include accidents, chronic dis eases, occupational health and environmental pollution as well as the problems of the elderly. The definition of health problems would be expedited if the health profile of a given group could be inferred from its living conditions. To validate this relationship, studies are required to relate the observed mortality and morbidity profile with variables which are easy to measure such as housing employment and income levels. Health care services research should be strengthened to include aspects related to coverage and how the population uses or fails to use these services, their accessibility and degree of acceptance and satisfaction, and their relationships with different types of tech nical, administrative and funding organizations. Research should focus special attention on measuring the effec tiveness and efficiency of disease prevention and control measures aimed at the most prevalent problems. In this sense, epidemiology must be extensively involved in the development of mechanisms for evaluating existing and new technologies used not only for health promotion and protection, but also for medical care where there is a tendency to adopt increasingly more costly technologies which are not always proven to be effective. Epidemiological research must play a central role in evaluating and choosing tech nologies in terms of effectiveness, efficiency, feasibility and prac ticably for implementation at different levels in health care ser vices. Much of this research will require new methodologies which should include simplified procedures and methods which can be incorporated into the activities of the health care services at dif ferent levels The majority of this research, especially as applied to health care services, should be multidisciplinary and carried out by teams composed of epidemiologists and specialists in administration, economics, sociology and other disciplines as necessary.
Recherche épidémiologique L’analyse continue de la situation sanitaire fera apparaître les lacunes des connaissances factuelles et méthodologiques qui ne peuvent être comblées par l’étude des données existantes. Ces lacunes devraient faire l’objet de recherches entreprises par les organismes de prestations de soins de santé eux-mêmes. Il faudra tenir compte de tous ces éléments au moment de formuler des politiques de recherche nationales, et les priorités de la recherche qui seront identifiées devront être compatibles avec celles du secteur sani taire. Il faudra en outre créer une infiastructure appropriée pour faciliter la mise en œuvre de ces politiques. Dans l’infrastructure il faudra prévoir des mécanismes coordonnant les activités de divers établissements et groupes universitaires et de soins de santé qui, à leur tour, fourniront les ressources et les avis nécessaires. L’infrastructure devrait faciliter la mise au point de projets de recherche plus complets et mieux intégrés, les études collectives bénéficiant d’un appui multidisciplinaire à l’échelle nationale et internationale. Simultanément, ces mécanismes devraient contribuer au développement des capacités de recherche dans une cer taine proportion des personnels de santé travaillant dans les universités et dans les services de soins de santé, et à la promotion de la recherche épidémiologique considérée comme une activité normale du programme de santé. Dans le cadre de ces politiques générales, on prêtera une attention spéciale à la recherche épidémiologique et sociale centrée sur le processus santé/maladie considéré à la fois comme un résultat et comme un facteur déterminant du niveau de bien-être et des conditions de vie de différents groupes de la société. Les priorités de la recherche dans chaque pays devraient être basées sur une analyse de la situation du pays et orientées vers la solution des problèmes les plus importants. On pourra néanmoins identifier certains secteurs prioritaires, comme la fréquence et la distribution des principaux problèmes de santé et les facteurs de risque biologique et social qui déterminent cette distribution. Parmi ces secteurs figureront les acci dents, les maladies chroniques, la médecine du travail, la pollution du milieu, et les problèmes des personnes âgées. La définition des problèmes de santé serait accélérée si le profil sani taire d’un groupe donné pouvait être déduit de ses conditions de vie. Pour prouver l’existence de cette relation, il faut faire des études rapportant le profil observé de mortalité et de morbidité à des variables faciles à mesurer comme le logement, le travail et le niveau de revenu. Il faudrait étendre la recherche sur les services de soins de santé à certains aspects en rapport avec la couverture, l’utilisation ou la nonutilisation des services par ta jiopulation, leur accessibilité, le degré d’acceptation et de satisfaction, leurs relations avec différents types d’orgamsmes techniques, administratifs et de financement La recherche devrait porter essentiellement sur la mesure de l’efficacité et de l’efficience de la lutte contre les maladies les plus courantes et de leur prévention. En ce sens, l’épidémiologie a un rôle important à jouer dans la mise au point de mécanismes d’évaluation des technologies existantes et nouvelles utilisées non seulement pour la promotion et la protection de la santé, mais aussi pour les soins médicaux où l’on a tendance â adopter des technologies de plus en plus coûteuses dont l’efficacité reste souvent à prouver. La recherche épidémiologique doit jouer un rôle central dans l’évaluauon et le choix de technologies efficaces, efficientes et applicables dans la pratique à différents niveaux des services de soins de santé.
Pour beaucoup de ces recherches il faudra mettre au point des métho dologies nouvelles, notamment des procédures et des méthodes simpli fiées, qui pourront être intégrées aux activités des services de soins de santé à différents niveaux La plupart des recherches, en particulier celles qui sont appliquées aux services de soins de santé, devraient être multidisciplinaires et exécutées par des équipes composées d'épidémiologistes et de spécialistes de i’administration, de l'économie, de la sociologie et d’autres disciplines, selon les besoins.
Wkiy Epidetn Hec No. 35 - 31 August 1984
-
267
-
Relevé épidém hebd N° 35 - 31 août 1984
Training in Epidemiology If ihe above viewpoints and recommendations for the uses of epidemiology in health care services and research are to be imple mented, then training programmes in epidemiology will have to undergo a profound transformation at all levels. All health personnel should receive some training in epidemi ology, and the characteristics of that training will depend on sev eral factors including health and training policies, structure and organization of health care services and functional responsibilities of health care personnel. Manpower training programmes must meet the needs of the health care delivery system in order to produce appropriately trained health personnel in general and epidemiologists in particular. Training should include long-range academic instruction as well as alternatives m continuing medical education, and provide opportunities for in-service training, basic courses, refresher courses and epidemiology seminars for professionals with no poor training in this area. Instruction in epidemiology and epidemiological methods should include a solid foundation which permits analysis of any health problem ; it should allow for approaches to combinations of health problems in specific population groups and not be restricted to the traditional approach of teaching the epidemiology o f a few specific diseases. The training process should include different levels o f com plexity: a basic, practical approach to epidemiology for profes sionals in health care delivery; an undergraduate level for students of health sciences; general public health training; and, finally, specific training for epidemiologists with different degrees of spe cialization. The training process should include innovative tech niques such as modular self-teaching courses, the use of simulation exercises, and training-by-doing using course content based on actual situations in the countries themselves. Within this context, the linkage between the training process and health care delivery should be improved so that professionals can “leam-by-domg” . The epidemiological research which is needed in health services offers an excellent opportunity for strengthening this education-health care linkage, since epidemi ology acts as a unifying element for the body of health knowledge. This linkage should be used to improve epidemiological training through active participation at all levels of the health planning process, especially in defining health problems and possible inter ventions. Greater coordination is necessary between ministnes, schools, university centres and other parts of the health sector, since these relationships are important for the development of epidemiology as a profession and, in particular, for the training of specialists, teachers and researchers. The development of training programmes with the features described will need resources beyond those currently available in nauonal institutions. National resources should be mobilized and mechanisms should be developed for exchange among existing programmes of teaching staff, instructional materials and educarional experiences m general with the support and participation of international agencies. Finally, it should be stressed that the interdisciplinary nature of epidemiology enables it to transcend the mere aggregation of con cepts and complementary actions and to contribute to a synthesis of knowledge which is important for the understanding of health problems. Epidemiology should guide research, training and activ ities aimed at providing health services which are more effective, efficient and equitable for the populations of the countries of the Region. 1 See No, , 1W4. pp.
Formation en épidémiologie L’application des vues et des recommandations ci-dessus concernant les utilisations de l’épidémiologie dans les services de soins de santé et dans la recherche, suppose une transformation profonde des programmes de formation en épidémiologie à tous les niveaux. Tous les personnels de santé devraient recevoir une certaine formation en épidémiologie. Les caractéristiques de cette formation dépendront de plusieurs facteurs, parmi lesquels les politiques en matière de santé et de formation, la structure et l’organisation des services de soins de santé, les fonctions des personnels. Les programmes de formation doivent répondre aux besoins du système de prestations de soins de santé afin de produire des personnels de santé qualifiés d’une manière générale et des épidémiologistes en particulier. La formation devrait comporter des enseignements formels et d’autres méthodes employées dans l’enseignement médical permanent; elle devrait aussi prévoir des possibilités de formation en cours d’emploi, des cours de base, des cours de recyclage et des séminaires d’épidémiologie pour les professionnels n’ayant pas reçu de formation préalable dans cette discipline. L’enseignement de l’épidémiologie et des méthodes épidémiologiques devrait donner des bases solides permettant l’analyse de n’importe quel problème sanitaire ; il de vrait permettre d’aborder des problèmes de santé complexes dans des groupes de populations donnés et ne pas être limité à l’enseignement traditionnel de l’épidémiologie de quelques maladies spé cifiques. Le processus de formation devrait comporter différents niveaux de complexité : approche pratique de l’épidémiologie pour les professionnels des soins de santé; mveau universitaire pour les étudiants en sciences de la santé; formation en santé publique générale; enfin, formation spéci fique pour épidémiologistes avec différents degrés de spécialisation. La formation devrait recourir à des techniques innovatrices comme l’autoenseignement par modules, les exercices de simulation, l’apprentissage par la pratique, basée sur des situations réelles dans les pays euxmêmes. Dans ce contexte, il faudrait améliorer la liaison entre le processus de formation et les prestations de soins de santé afin que les professionnels puissent «apprendre en faisant». La recherche épidémiologique néces saire dans les services de santé offre une excellente occasion de renforcer la liaison enseignement/soins de santé, puisque l’épidémiologie est un élément unificateur de l’ensemble des connaissances sanitaires. Cette liaison devrait servir à améliorer la formation épidémiologique en faisant participer activement les intéressés à tous les niveaux du processus de planification sanitaire, en particulier pour la définition des problèmes de santé et les interventions possibles. 1 1 faudrait renforcer la coordination entre ministères, écoles, centres universitaires et autres éléments du secteur sanitaire, puisque ces rela tions sont importantes pour le développement de l’épidémiologie en tant que profession, et en particulier pour la formation de spécialistes, d’ensei gnants et de chercheurs. L’établissement de programmes de formation possédant les caractéris tiques décrites demandera des ressources dépassant celles dont disposent actuellement les institutions nationales. Il faudra donc mobiliser les res sources nationales et développer des mécanismes d’échanges d’ensei gnants, d’aides didactiques et d’expénences éducatives en général avec l’appui et la participation d’organisations internationales. Il faut souligner pour finir que la nature interdisciplinaire de l’épidé miologie lui permet d’être plus qu’une simple agrégation de concepts et d’actions complémentaires et de contribuer à une synthèse des connais sances, qui est importante pour la compréhension des problèmes de santé. L’épidémiologie devrait guider la recherche, la formation et les activités visant à fournir des services de santé plus efficaces, plus effi cients et plus équitables aux populations des pays de la Région.1 1 Voir N ° , 1984, pp.
(Based on/D’après: PAHO Epidemiological Bulletin, 1984, Volume 5, No. 1.) E d i t o r i a l C o m m e n t ; The above concepts and recommenda tions are clearly applicable not only to the Region of the Americas but worldwide. The strengthening of epidemiological services will require not only improved collection and analysis of information but, in some countries at least, a major overhaul of the epi demiological and health statistical infrastructure. Where no pre vention or control programme exists for a particular disease or health problem, the attempt to provide data on a routine basis should be dropped and efforts should be concentrated on col lecting information for use in the management of the health system. Some countries do not have sufficient physicians to staff an epidemiological service. In such cases training non-medical per sonnel in epidemiology could be an effective solution. However, N o t e d e l a R é d a c t i o n : Il est clair que les concepts et les recomman dations ci-dessus ne sont pas applicables seulement à la Région des Amériques, mais à travers le monde entier. Le renforcement des services épidémiologiques passe, non seulement par l’amélioration de la collecte et de l’analyse des données, mais aussi — dans certains pays du moins — par une révision majeure de l’infrastructure épidémiologique et statis tique. Dans les cas où n’existe aucun programme de prévention ou de lutte contre une maladie ou un problème de santé particulier, on n’essayera pas de fournir des données régulièrement et l’on concentrera les efforts sur la collecte d'informauons utilisables dans la gestion du système de santé. Certains pays n’ont pas suffisamment de médecins pour équiper un service épidémiologique. En pareil cas, il peut être bon de former des non-médecins en épidémiologie. Mais cette formule ne donnera de résul-
Wkly Eptdem Rec No. 35 — 31 August 1984
-
268
-
Relevé éputém iubd. N° 35 - 31 août 1984
this would only produce lasting results if the countries set up a career structure which would induce such personnel to remain m the field of epidemiology. In addition, short introductory or refresher courses should be provided to health services personnel at all levels, to promote the use o f an epidemiological approach to health care.
tats durables que si les pays créent une structure de carrière incitant ces personnels à rester dans le domaine de l’épidémiologie. 1 1faudra en outre organiser à l’intention des personnels des services de santé à tous les échelons des cours d’introduction, ou de recyclage de brève durée, pour promouvoir l'application de la méthode épidémiologique aux soins de santé.