Assessment of neonatal tetanus elimination, Namibia = Evaluation de l'é limination du tétanos néonatal, Namibie

A ssessm ent o f n e o n a ta l te ta n u s e lim in a tio n , N am ib ia InAugust2001,the Ministry of Health, in col­ laboration with WHO and UNICEF, assessed neonatal tetanus (NT) to determine whether the disease had been eliminated from Na­ mibia. The elimination of NT is defined as < 1 case per 1 000 live births in every health district. Of the countries in the region of southern Africa, Namibia is the second country, after Zimbabwe, to assess NT elimi­ nation. The assessment in Zimbabwe' had indicated that NT incidence had dropped below the elimination threshold. The initial step in the assessment in Na­ mibia was a review of data compiled by the Ministry of Health and Social Services for each of the 34 districts in the country for the years 1998,1999 and 2000. The data included reported NT, proportions of births with clean deliveries, and coverage of pregnant women with at least 2 doses of tetanus toxoid (TT). These are the 3 principal indicators used in the WHO-UNICEF algorithm to de­ termine whether NT elimination has possi­ bly been attained. In addition, data were compiled by district for coverage of preg­ nant women with antenatal care and for cov­ erage of infants with 3 doses of diphtheriapertussis-tetanus vaccine (DPT3). These 2 indicators are useful in evaluating admin­ istrative estimates of TT coverage, especially when antenatal care programmes provide TT immunization to pregnant women.

E v a lu a tio n d e l'é lim in a tio n du té ta n o s n é o n a ta l, N am ib ie En août 2001, le Ministère de la santé, en collabo­ ration avec rOMS et TUNICEF, a procédé à une évaluation de la situation du tétanos néonatal (TN) afin de déterminer si la maladie a été élimi­ née de la Namibie. L’élimination du TN est définie par la présence d’un nombre de cas < 1 pour 1 000 naissances vivantes dans chacun des districts sanitaires. Parmi les pays de l’Afrique australe, la Namibie est le deuxième pays, après le Zimbabwe, à évaluer l’élimination du TN. Au Zimbabwe,' l’évaluation a montré que l’incidence du TN est tombée au-dessous du seuü d’élimination. En Namibie, l’étape initicile a consisté à exami­ ner les données recueillies par le Ministère de la santé et les Services sociaux dans chacun des 34 districts du pays en 1998,1999 et 2000. Les don­ nées retenues portent sur le nombre de cas de TN déclarés, la proportion d’accouchements médi­ calisés parmi les naissances et la couverture des femmes enceintes avec au moins 2 doses d’ana­ toxine tétanique (TT); ce sont les 3 indicateurs principaux utilisés dans l’algorithme de l’OMSUNICEF servant à déterminer s’il a été possible d’atteindre l’élimination du TN. D’autres don­ nées ont été recueillies par district pour estimer la couverture des femmes enceintes ayant béné­ ficié de soins prénatals et la couverture des nour­ rissons par 3 doses de vaccin antidiphtériqueantitétanique-anticoquelucheux (DTC3). Ces 2 indicateurs permettent à l’administration d’obtenir des estimations de la couverture par TT, notamment quand cette vaccination est pro­ posée aux femmes enceintes dans le cadre des programmes de soins prénatals. Les données re­ cueillies concernant ces 5 indicateurs sont résu­ mées dans le Tableau 1 de l’année 2000.

WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 3 0 .6.500 1.2002 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

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Voir N° 14,2001,76,101-106.

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Table 1. Administrative data values for indicators for neonatal tetanus (NT) elimination, Namibia, 2000 Tableau 1. Valeur des indicateurs d’élimination du tétanos néonatal (TN) calculée à partir des données administratives, Namibie, 2000 National average Moyenne nationale 0.3 44 72 71 70 Range across districts Ecart entre districts 0-2.1 23-92 20-126 31-88 42-101

Indicator/Indicateur Reported NT per 1 000 live births – Cas de TN déclarés pour 1 000 naissances vivantes Births with clean delivery (%) – Naissances avec accouchement médicalisé (%) Women 15-49 with TT2+ (%) – Femmes de 15 à 49 ans couvertes par TT2+ (%)

Pregnant women with antenatal care (%) – Femmes enceintes ayant bénéficié de soins prénatals (%) Infants with DPT3 (%) – Nourrissons couverts par DTC3 (%)

Table 1 is a summary of the data compiled on the 5 indicators for 2000. The districts were ranked by the reported values of the 5 indicators. Two methods of ranking were used. The first involved equal weighting of the indicators, the second assigned greater weight to antenatal care and DPT3 than to TT2+, to compensate for difficulties in interpreting TT2+. Seven districts were identified as being at higher risk for NT by both methods of ranking. Of the 7 districts, 6 were in the north-western region of the country, and 1 (Opuwo) was in the central region bordering on the north-western region. Three of the 7 districts were selected for a communitybased survey to assess NT incidence and to measure TT coverage in women. The 3 selected districts (Engela, Opuwo and Oshakati) were the source of 7 of the 10 cases of NT reported throughout Namibia in 2000, and were 3 of the 4 districts which reported NT rates in excess of 1 per 1 000 live births during that year. A review of data from case investigations indicated that the case definition used to confirm NT cases had relatively poor specificity and may have resulted in misclassifying several of the 10 reported cases. The possible misclassification and the fact that 8 months had passed since cases were reported were considered in deciding to conduct the validation survey. The proximity of the 3 selected districts to each other reduced the cost, logistical problems and complexity of managing the survey. The survey was a combined lot quality assurance-cluster sampling (LQA-CS) procedure similar to that previously used to assess NT elimination in Bangladesh (1994), Indonesia (1995 and 2000), India (2000) and Zimbabwe (2000). This survey differed from the previous surveys in the reduction of the sample size to provide similar probabilities of classification for the smaller population of the districts to be surveyed. This particular LQA-CS was a double sample procedure with a first sample of 800 live births and a second sample of 1 200 live births. If no NT deaths were found in the first sample, the survey would be stopped and NT would be judged to be eliminated. If 1 or 2 NT deaths were identified in the first sample, the survey of the second sample would commence. If 2 or fewer NT deaths were found in the first and second sample combined, NT would also be judged to be eliminated. If more than 2 NT deaths were identified at any time, the survey could be stopped and NT judged to be not eliminated. Available data on the estimated population served by health facility areas in the 3 districts were used to select a systematic sample of 100 starting locations for clusters of 20 live births each. Forty of the 100 locations were then systematically 122

Les districts ont été classés par rang en fonction de la valeur notifiée des 5 indicateurs. Deux méthodes ont été utilisées, la première attribuant un poids égal à tous les indicateurs, la seconde attribuant un poids plus important aux soins prénatals et au DTC3 qu’à TT2+, pour compenser les difficultés d’interprétation concernant TT2+. Les deux méthodes ont mis en évidence 7 districts où le risque de TN est plus élevé. Parmi ces 7 districts, 6 se trouvent dans la région nord-ouest du pays et 1 (Opuwo) dans la région centrale, à la frontière de la région nord-ouest. Trois districts parmi les 7 ont été sélectionnés pour réaliser une enquête en communauté afin d’évaluer l’incidence du TN et de mesurer la couverture des femmes par TT. C’est dans ces 3 districts sélectionnés (Engela, Opuwo et Oshakati) que sont survenus 7 des 10 cas de TN déclarés dans l’ensemble de la Namibie en 2000; ces 3 districts font aussi partie des 4 districts où le taux de TN déclaré dépassait 1 pour 1 000 naissances vivantes au cours de cette même année. L’examen des données à partir des dossiers indique que la définition utilisée pour confirmer les cas de TN était relativement peu spécifique et pourrait être à l’origine d’erreurs de classification de plusieurs cas parmi les 10 signalés. Pour décider de réaliser l’enquête de validation, on a tenu compte des éventuelles erreurs de classification et du fait que 8 mois s’étaient écoulés depuis la déclaration des cas. La proximité des 3 districts sélectionnés a permis de réduire les coûts, les problèmes logistiques et la complexité de la gestion de l’enquête. L’enquête était du type sondage en grappes pour le contrôle de la qualité des lots (LQA-CS), comparable à celle qui a déjà été utilisée pour évaluer l’élimination du TN au Bangladesh (1994), en Indonésie (1995 et 2000), en Inde (2000) et au Zimbabwe (2000). Elle différait des précédentes enquêtes par la taille de l’échantillon, qui a été réduite pour pouvoir obtenir des probabilités de classification comparables étant donné que la population des districts enquêtés était plus faible. On a procédé à un double échantillonnage, le premier échantillon comportant 800 naissances vivantes et le deuxième échantillon, 1 200 naissances vivantes. Quand aucun décès par TN n’est observé dans le premier échantillon, l’enquête est interrompue, et on estime que le TN est éliminé. Si 1 ou 2 décès par TN sont identifiés dans le premier échantillon, on procède à l’enquête sur le deuxième échantillon. Si 2 décès au plus par TN sont observés dans les premier et deuxième échantillons regroupés, on estime également que le TN est éliminé. Si plus de 2 décès par TN sont identifiés à un moment quelconque de l’enquête, celle-ci peut être interrompue et on estime que le TN n’est pas éliminé. Les données disponibles concernant la population estimée desservie par secteur sanitaire dans les 3 districts ont été utilisées pour sélectionner un échantillon systématique de 100 sites de départ afin d’obtenir des grappes de 20 naissances vivantes chacune. Parmi ces 100 sites, 40 ont été sélectionnés systématiquement pour constituer le premier échantillon de 800 naissances vivantes ayant eu lieu entre le WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 15, 12 APRIL 2002

selected to form the first sample of 800 live births delivered between 15 July 2000 and 14 July 2001. In the process of ascertaining the 800 live births in the first sample, information on TT status and clean delivery was obtained on a subsample of 200 of the mothers of the live births eligible for the survey. Additionally, information on TT status was obtained from a separate sample of 200 women aged 15-49 who did not give birth in the period of eligibility. Five supervisors and 23 teams of 2 persons each were trained on survey methods and questionnaires. Lectures, demonstrations, role-play and field practice were the methods of training. The first sample was surveyed during a period of 3 days. The first sample was composed of 800 live births in 40 clusters comprising a total of 2 587 households and 18 156 household members; the crude birth rate estimated from the sample was 44 per 1 000. Among the 800 live births, 71% (64%-78%) occurred in a health facility. Three neonatal deaths were recorded. No neonatal deaths were attributable to NT. Therefore, the second sample did not need to be surveyed. The survey results on TT coverage (Table 2) support the assumption that TT2 coverage of pregnant women in the 3 districts combined (86%) met the у 80% criterion in the WHO-UNICEF algorithm for NT elimination. The point estimate for surveyed Child-bearing aged women (CBAW) who did not deliver during the study period was 77% — the upper 95% confidence interval for that point estimate (84%) exceeded the minimal coverage criterion in the algorithm.

15 juillet 2000 et le 14 juillet 2001. Au cours de la validation des données concernant les 800 naissances vivantes du premier échantillon, on a recueilli des informations sur la situation vaccinale vis-à-vis de TT et sur les conditions d’accouchement dans un sous-échantillon de 200 mères d’enfants nés vivants reconnus bons pour l’enquête. Des données concernant l’état vaccinal vis-à-vis de TT ont été obtenues sur un autre échantillon de 200 femmes de 15-49 ans n’ayant pas eu d’enfant pendant la période d’étude considérée. Cinq superviseurs et 23 équipes de 2 personnes ont été formés aux méthodes d’enquête et d’administration des questionnaires. La méthode de formation a consisté en conférences, démonstrations, jeux de rôle et pratique sur le terrain. L’enquête sur le premier échantillon a duré 3 jours. Le premier échantillon se composait de 800 naissances vivantes réparties dans 40 grappes, représentant au total 2 587 foyers comptant 18 156 membres; le taux brut de natalité estimé à partir de l’échantillon était de 44 pour 1 000. Sur les 800 naissances vivantes, 71% (64% et 78%) ont eu lieu dans un centre de santé. Trois décès néonatals ont été déclarés. Aucun décès néonatal n’était attribuable au TN. Il n’était par conséquent pas nécessaire de procéder à l’enquête sur le deuxième échantillon. Les résultats de l’enquête concernant la couverture par TT (Tableau 2) sont conformes à l’hypothèse que la couverture des femmes enceintes par TT2 dans les 3 districts regroupés (86%) est у au critère de 80% utilisé dans l’algorithme de l’OMS-UNICEF pour définir l’élimination du TN. L’estimation ponctuelle concernant les femmes en âge de procréer (CBAW) enquêtées n’ayant pas eu d’enfant au cours de la période d’étude était de 77% – la limite supérieure de l’intervalle de confiance qui est de 95% pour cette estimation ponctuelle (84%), a dépassé la couverture minimale utilisée comme critère dans l’algorithme.

Table 2. Card retention and tetanus toxoid (TT) coverage in 3 high-risk districts, community-based survey, Namibia, August 2000 Tableau 2. Taux de conservation de la carte et de couverture par l’anatoxine tétanique (TT) dans 3 districts à haut risque, enquête en communauté, Namibie, août 2000

With card/Avec carte Mothers – Mères Women aged 15-49 – Femmes de 15 à 49 ans 74% (66-81%) 67% (60-73%)

TT1 90% (84-95%) 85% (78-91%)

TT2 86% (80-92%) 77% (70-84%)

TT3 72% (64-80%) 70% (62-78%)

TT4 59% (51-66%) 60% (51-69%)

TT5 47% (38-56%) 52% (43-60%)

Editorial note. The results of the assessment, implemented in 3 of the highest-risk districts for NT, suggest that Namibia has achieved neonatal tetanus elimination. However, the country will have to implement measures to ensure that the elimination status is maintained. Recommended measures include: (1) continuation of programmes established to maintain elimination of NT, such as provision of TT to women during child immunization sessions, during antenatal care visits and at any other contact with the health service provision; (2) development of a plan of action to identify high-risk areas within districts for focused TT, antenatal care and clean delivery activities; (3) continued strengthening of surveillance for NT, including revision of the NT case definition and case investigation forms to increase diagnostic specificity; and (4) consultation with the Central Bureau of Statistics to obtain better population data for population subunits, in order to better estimate performance measures based on administrative data. Ⅲ RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 12 AVRIL 2002

Note de la rédaction. Les résultats de l’évaluation pratiquée dans 3 des districts où le risque de tétanos néonatal est le plus élevé donnent à penser que l’élimination du tétanos néonatal est atteinte en Namibie. Cependant, le pays devra mettre en œuvre des mesures permettant de maintenir l’élimination. Parmi les mesures recommandées, on peut citer: 1) poursuite des programmes instaurés pour maintenir l’élimination du TN, par la vaccination par TT des femmes au cours des séances de vaccination des enfants, lors des visites prénatales et à l’occasion de tous les contacts avec les services de santé; 2) élaboration d’un plan d’action pour identifier les secteurs à haut risque à l’intérieur des districts où devront être intensifiées les actions centrées sur la vaccination par TT, les soins prénatals et l’accouchement médicalisé; 3) renforcement ininterrompu de la surveillance du TN, y compris réexamen de la définition du cas de TN et des dossiers pour augmenter la spécificité du diagnostic; 4) concertation avec le bureau central des statistiques pour obtenir de meilleures données démographiques sur les sous-groupes de population, et donc des estimations plus exactes concernant les mesures de performance basées sur des données administratives. Ⅲ 123