Polio surveillance: tracking progress towards eradication, worldwide, 2014–2015 Cynthia J. Snider,a Ousmane M. Diop,b Cara C. Burns,c Rudolph H. Tangermannb and Steven G.F. Wassilaka
Surveillance de la poliomyélite: suivi des progrès accomplis dans le monde vers l’éradication de la maladie, 2014-2015 Cynthia J. Snider,a Ousmane M. Diop,b Cara C. Burns,c Rudolph H. Tangermannb et Steven G.F. Wassilaka
Global efforts to eradicate polio began in 1988 and have been successful in 4 of the 6 WHO Regions. Nigeria was removed from WHO’s list of polio-endemic countries in September 2015, marking an important milestone towards the interruption of transmission of wild poliovirus (WPV) in the WHO African Region. The remaining endemic countries, Afghanistan and Pakistan (both in the WHO Eastern Mediterranean Region), were the only countries to report poliomyelitis cases caused by endemic WPV in 2015. All outbreaks caused by imported WPV during 2013–2014 have ended.1 The primary means of detecting poliovirus transmission is surveillance for children aged <15 years with acute flaccid paralysis (AFP), the main symptom of paralytic poliomyelitis.2 Stool specimens from AFP cases are tested for poliovirus, (WPV and vaccine-derived poliovirus (VDPV), in WHO-accredited laboratories within the Global Polio Laboratory Network (GPLN). In selected locations, AFP surveillance is supplemented with environmental surveillance (testing sewage for polioviruses3). Testing of stool and sewage samples includes genomic sequencing to characterize poliovirus isolates; sequencing results are used to map poliovirus transmission and to identify gaps in AFP surveillance.
Les efforts mondiaux pour éradiquer la poliomyélite ont débuté en 1988 et ont été couronnés de succès dans 4 des 6 Régions de l’OMS. Le Nigéria est sorti de la liste tenue par l’Organisation des pays d’endémie pour la poliomyélite en septembre 2015, ce qui a marqué une étape importante vers l’interruption de la transmission de poliovirus sauvages (PVS) dans la Région africaine de l’OMS. Les pays d’endémies restants, Afghanistan et Pakistan (appartenant tous les 2 à la Région OMS de la Méditerranée orientale), ont été les seuls États à notifier des cas de poliomyélite causés par un PVS endémique en 2015. Toutes les flambées provoquées par un PVS importé sur la période 2013-2014 ont pris fin.1 Le principal moyen pour détecter la transmission de poliovirus réside dans la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), principal symptôme de la poliomyélite paralytique,2 chez les enfants <15 ans. Les échantillons coprologiques provenant de cas de PPFA sont analysés à la recherche de poliovirus [PVS et poliovirus dérivés d’une souche vaccinale (PVDV)] dans des laboratoires accrédités par l’OMS appartenant au Réseau mondial de laboratoires pour la poliomyélite (RMLP). Dans un certain nombre de lieux sélectionnés, la surveillance de la PFA est complétée par une surveillance environnementale (analyse d’eaux usées à la recherche de poliovirus3). L’analyse des selles et des échantillons d’eaux usées inclut un séquençage génomique pour caractériser les isolements de poliovirus; les résultats de ce séquençage sont utilisés pour cartographier la transmission des poliovirus et identifier les lacunes dans la surveillance de la PFA. 1 2 3
1 2 3
See No. 22, 2014, pp. 237–243. See No. 17, 2014, pp. 165–172. Asghar H, Diop OM, Weldegebriel G, et al. Environmental Surveillance for Polioviruses in the Global Polio Eradication Initiative. J Infect. Dis. 2014; 210(S1):S294–303.
Voir No 22, 2014, p. 237-243. Voir No 17, 2014, p. 165-172. Asghar H, Diop OM, Weldegebriel G, et al. Environmental Surveillance for Polioviruses in the Global Polio Eradication Initiative. J Infect. Dis. 2014; 210(S1):S294–303. 193
This report presents 2014 and 2015 poliovirus surveillance data, focusing on 26 countries in 2 WHO Regions – 20 in the African Region and 6 in the Eastern Mediterranean Region – which had at least 1 case of poliomyelitis due to WPV or circulating VDPV (cVDPV) reported during 2011–2015, or were heavily affected by the 2014– 2015 Ebola outbreak (Guinea, Liberia, Sierra Leone). In 2015, 10 (50%) of 20 African Region and all 6 Eastern Mediterranean Region countries met both national AFP surveillance quality indicators. To complete and certify polio eradication, surveillance gaps must be identified and surveillance activities further strengthened, including supervision, monitoring, and specimen collection and handling.
Ce rapport présente les données de la surveillance des poliovirus pour 2014 et 2015, en se focalisant sur 26 pays appartenant à 2 Régions de l’OMS – 20 dans la Région africaine et 6 dans la Région de la Méditerranée orientale – ayant notifié au moins un cas de poliomyélite due à un PVS ou à un PVDV circulant (PVDVc) au cours de la période 2011-2015, ou lourdement touchés par la flambée de maladie à virus Ebola 2014-2015 (Guinée, Libéria et Sierra Leone). En 2015, 10 (50%) des 20 pays de la Région africaine et la totalité des 6 pays de la Région de la Méditerranée orientale ont obtenu des valeurs satisfaisantes des 2 indicateurs nationaux de qualité de la surveillance de la PFA. Pour achever et certifier l’éradication de la poliomyélite, il faut identifier les lacunes dans cette surveillance et renforcer encore les activités qui y participent, notamment la supervision, le suivi et la collecte et le traitement des échantillons.
Acute flaccid paralysis surveillance In the African Region, the number of reported AFP cases increased from 22 447 in 2014 to 26 238 in 2015. The number of WPV type 1 (WPV1) cases identified decreased from 17 in 4 countries in 2014 to zero in 2015. Date of onset for the last WPV1 case was 24 July 2014, in Nigeria. In the African Region, a total of 34 cVDPV cases (33 cVDPV2, 1 cVDPV1) were identified in 2014 in 4 countries. In 2015, 18 cVDPV cases (8 cVDPV2, 10 cVDPV1) were identified in 3 countries (Table 1). In the Eastern Mediterranean Region, 12 546 and 13 171 AFP cases were reported in 2014 and 2015, respectively. The number of WPV1 cases identified declined from 342 in 5 countries in 2014 to 74 in the 2 endemic countries (20 in Afghanistan and 54 in Pakistan) in 2015. For both years, the majority of WPV1 cases (89% and 73%, respectively) and all cVDPV2 were identified in Pakistan (Table 1). The quality of AFP surveillance is measured by 2 principal indicators. The first of these is the non-polio AFP (NPAFP) rate (i.e. the number of cases of NPAFP per year per 100 000 population aged <15 years). This indicator is met if the NPAFP rate is ≥2, which is considered sufficiently sensitive to determine whether poliovirus is circulating in an area. The second indicator is the proportion of AFP cases with collection of “adequate” stool specimens (i.e. specimens collected within 14 days of paralysis onset, 24–48 hours apart, and arriving in the laboratory in “good” condition4). To meet this indicator, adequate stool specimens should be collected for ≥80% of AFP cases, assuring that surveillance in the area can effectively identify WPV and VDPV from individuals with AFP.
Surveillance de la paralysie flasque aiguë Dans la Région africaine, le nombre de cas de PFA notifiés est passé de 22 447 en 2014 à 26 238 en 2015. Le nombre de cas d’infection par un PVS de type 1 (PVS1) identifiés a régressé de 17 dans 4 pays en 2014 à zéro en 2015. Le dernier cas de PVS1 était apparu le 24 juillet 2014 au Nigéria. Dans la Région africaine, 34 cas de PVDVc au total (33 PVDV2c et 1 PVDV1c) ont été repérés en 2014 dans 4 pays. En 2015, 18 cas de PVDVc (8 PVDV2c et 10 PVDV1c) ont été décelés dans 3 pays (Tableau 1). Dans la Région de la Méditerranée orientale, 12 546 cas de PFA ont été notifiés en 2014 et 13 171 en 2015. Le nombre de cas de PVS1 identifiés a reculé de 342 dans 5 pays en 2014 à 74 dans les 2 pays d’endémie (20 en Afghanistan et 54 au Pakistan) en 2015. Au cours de ces 2 années, la majorité des cas de PVS1 (89% et 73%, respectivement) et l’ensemble des cas de PVDV2c ont été identifiés au Pakistan (Tableau 1). La qualité de la surveillance de la PFA est mesurée par 2 indicateurs principaux. Le premier est le taux de PFA non poliomyélitique (PFANP) (c’est-à-dire le nombre de cas de PFANP par an pour 100 000 habitants <15 ans). Cet indicateur atteint une valeur satisfaisante lorsqu’il est ≥2, ce qui est considéré comme correspondant à une sensibilité suffisante pour déterminer si des poliovirus circulent dans la zone. Le second indicateur est le pourcentage de cas de PFA pour lesquels des échantillons coprologiques «adéquats» ont été recueillis (c’est à-dire des échantillons collectés dans les 14 jours suivant l’apparition de la paralysie et à 24 48 heures d’intervalle et parvenus au laboratoire en «bon état»4). Pour que cet indicateur atteigne un niveau satisfaisant, il faut que des échantillons coprologiques adéquats soient recueillis pour ≥80% des cas de PFA, ce qui garantit que la surveillance dans cette zone est en mesure d’identifier les PVS et les PVDV chez les individus atteints d’une PFA. Les indicateurs de surveillance ont été calculés pour 26 pays: 20 dans la Région africaine et 6 dans la Région de la Méditerranée orientale. En 2014 et 2015, 13 (65%) et 10 (50%) respectivement des 20 pays appartenant à la Région africaine ont obtenu une valeur satisfaisante pour les 2 indicateurs à l’échelle
Surveillance indicators were calculated for 26 countries: 20 in the African Region and 6 in the Eastern Mediterranean Region. In 2014 and 2015, 13 (65%) and 10 (50%) of the 20 African Region countries met both indicators at the national level, respectively. Of note, of the 3 coun-
4
Reverse cold chain maintained and received without leakage or desiccation at a WHO-accredited laboratory.
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Chaîne de froid inverse maintenue et échantillon reçu sans fuite ou dessiccation dans un laboratoire accrédité de l’OMS. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 15, 15 APRIL 2016
194
Table 1 National and subnational acute flaccid paralysis (AFP) surveillance indicators and number of confirmed cases of poliomyelitis due to wild poliovirus and circulating vaccine–derived poliovirus cases, by country, for all countries with poliovirus transmission during 2011–2015 or which were affected by the Ebola outbreak in West Africa within the WHO African and Eastern Mediterranean Regions, 2014 and 2015a Tableau 1 Indicateurs nationaux et infranationaux de surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) et nombre de cas confirmés de poliovirus sauvage et de poliovirus circulant dérivé d’une souche vaccinale, par pays, pour tous les pays ayant connu une transmission du poliovirus sur la période 2011-2015 ou qui ont été touchés par la flambée de maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest et appartenant à la Région africaine et à la Région Méditerranée orientale de l’OMS, 2014 et 2015a Regional/ national AFP Subnational cases with areas with adequate ≥80 adequate specimense specimens (%) – (%) – Zones Proportion infrarégionale/ nationales nationale avec ≥80% de cas de d’échantilPFA avec lons prélèvement adéquats d’échantillons (%) adéquatse (%)
WHO Regionb/Country – Région OMSb/Pays
No of AFP cases – Nombre de cas de PFA
Regional/ national NPAFP ratec – Taux régional/ national de PFANPc
Subnational areas with NPAFP rate ≥2d (%) – Zones infranationales avec un taux de PFANP ≥2d (%)
Population in areas meeting both Confirmed indicatorsf Confirmed cVDPV a (%) – WPV cases – casesa, g – Cas Population Cas confirmés confirmés de des zones de PVSa PVDVca, g satisfaisant aux deux indicateursf (%)
2014 African – Afrique Angola Cameroon – Cameroun CAR – RCAh Chad – Tchad Côte d’Ivoire DRC – RDC Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Ethiopia – Éthiopieh Gabon Guinea – Guinée Kenya Liberia – Libéria Madagascar Mali Mozambique Nigerh Nigeria – Nigéria Republic of the Congo – République du Congo Sierra Leone South Sudan – Soudan du Sud Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Afghanistan Iraq Pakistan 22 447 321 846 89 393 394 1 831 32 1 198 42 146 723 23 421 236 317 249 10 506 114 72 321 12 546 2 421 590 5 369 o
5.4 3.0 7.5 4.3 6.0 4.6 5.4 8.0 2.9 4.9 2.9 3.7 1.2 4.2 3.2 2.5 2.5 13.1 5.1 2.8 6.4 6.0 16.7 4.3 8.1
NA/ND 100 100 71 94 89 100 86 82 70 75 100 60 82 89 90 86 100 100 75 70 NA/ND 100 84 88
89 93 71 76 86 86 82 16 76 29 88 88 96 85 89 88 71 97 87 96 89 91 92 89 88
NA/ND 94 20 57 72 61 82 0 27 10 88 100 87 55 67 80 14 100 73 100 80 NA/ND 97 79 100
NA/ND 97 25 37 72 74 76 0 27 0 53 100 31 63 91 85 14 100 73 79 64 NA/ND 99 70 99
17 – 5 – – – – 5 1 – – – – – – – – 6 – 0 – 342 28 2 306
34 – – – – – – – – – 1 – – 1 – – – 30 – 0 2 22 – – 22
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N 15, 15 AVRIL 2016 195
Table 1 (continued) – Tableau 1 (suite) Regional/ national AFP Subnational cases with areas with adequate ≥80 adequate specimense specimens (%) – (%) – Zones Proportion infrarégionale/ nationales nationale avec ≥80% de cas de d’échantilPFA avec lons prélèvement adéquats d’échantillons (%) adéquatse (%) 97 82 95 2015 African – Afrique Angola Cameroon – Cameroun CAR – RCA Chad – Tchad Côte d’Ivoire DRC – RDCh Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Ethiopia – Éthiopieh Gabonh Guinea – Guinée Kenya Liberia Madagascar Mali Mozambique Niger h h h
WHO Regionb/Country – Région OMSb/Pays
No of AFP cases – Nombre de cas de PFA
Regional/ national NPAFP ratec – Taux régional/ national de PFANPc
Subnational areas with NPAFP rate ≥2d (%) – Zones infranationales avec un taux de PFANP ≥2d (%)
Population in areas meeting both Confirmed indicatorsf Confirmed cVDPV (%) – WPV casesa – casesa, g – Cas Population Cas confirmés confirmés de des zones de PVSa PVDVca, g satisfaisant aux deux indicateursf (%) 99 58 100 5 1 – – – –
Somalia – Somalie Syrian Arab Republici – République arabe syriennei Yemen – Yémen
420 306 578
8.1 4.0 5.8
100 93 100
95 71 100
26 238 458 618 81 435 353 2 089 11 1 179 61 143 624 22 692 247 323 222 13 960 117 38 329 13 171 2 738 520 5 770 281
6.2 4.3 5.6 3.9 6.6 4.0 5.9 3.6 2.8 8.9 2.7 3.2 1.2 6.4 3.2 2.6 2.3 17.1 5.3 1.4 6.5 6.4 18.9 3.7 9.2 5.4
NA/ND 100 100 71 100 94 100 43 82 100 63 100 60 100 78 100 71 100 100 25 100 NA/ND 100 84 100 100
90 96 83 80 87 90 74 36 76 33 77 85 95 60 84 80 59 98 78 79 94 90 93 82 88 96
NA/ND 100 80 43 78 89 9 0 45 0 38 75 60 14 67 60 0 100 45 25 90 NA/ND 94 58 88 100
NA/ND 100 67 34 87 94 6 0 29 0 26 83 57 23 79 57 0 100 29 23 90 NA/ND 94 49 99 100
0 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 74 20 – 54 –
18 – – – – – – – – – 7 – – 10 – – – 1 – – – 2 – – 2 –
Nigeria – Nigéria Republic of the Congo – République du Congoh Sierra Leone South Sudan – Soudan du Sud Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Afghanistan Iraq Pakistan Somalia – Somalie 196
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 15, 15 APRIL 2016
Table 1 (continued) – Tableau 1 (suite) Regional/ national AFP Subnational cases with areas with adequate ≥80 adequate specimense specimens (%) – (%) – Zones Proportion infrarégionale/ nationales nationale avec ≥80% de cas de d’échantilPFA avec lons prélèvement adéquats d’échantillons (%) adéquatse (%) 86 91 71 91 Population in areas meeting both Confirmed indicatorsf Confirmed cVDPV (%) – WPV casesa – casesa, g – Cas Population Cas confirmés confirmés de des zones de PVSa PVDVca, g satisfaisant aux deux indicateursf (%) 43 95 – – – –
WHO Regionb/Country – Région OMSb/Pays
No of AFP cases – Nombre de cas de PFA
Regional/ national NPAFP ratec – Taux régional/ national de PFANPc
Subnational areas with NPAFP rate ≥2d (%) – Zones infranationales avec un taux de PFANP ≥2d (%)
Syrian Arab Republici – République arabe syriennei Yemen – Yémen
235 539
3.0 5.4
57 100
NA: not available: NPAFP: nonpolio AFP; CAR: Central African Republic; DRC: Democratic Republic of the Congo. – ND: non disponible: PFANP: PFA non poliomyélitique; RCA: République centrafricaine; RDC: République démocratique du Congo. a
Data as of 22 February 2016. – Données au 22 février 2016. Regional NPAFP rates use United Nations Development Programme populations as denominators, therefore tend to be higher than country rates which use their summed subnational populations as denominators. Regional data are from: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm, accessed on 12 April 2016. – Les taux régionaux de PFA non poliomyélitique prennent comme dénominateur les chiffres de population indiqués par le Programme des Nations Unies pour le développement et tendent donc à être plus élevés que les taux nationaux, qui utilisent comme dénominateur la somme des populations infranationales de chaque pays. Les données régionales sont tirées de: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm, consulté le 12 avril 2016. For all subnational areas regardless of population size. – Pour toutes les zones infranationales, quelle que soit leur population.
b
c
Per 100 000 persons aged <15 years. – Pour 100 000 personnes de <15 ans. Standard WHO target is adequate stool specimen collection from ≤80 of AFP cases, in which 2 specimens are collected ≥24 hours (in this data set this is a treated as ≥1 calendar day) apart, and within 14 days of paralysis onset, and arrive in good condition (received by reverse cold chain and without leakage or desiccation) in a WHO–accredited laboratory. – Cible standard de l’OMS: prélèvement d’échantillons de selles adéquats pour ≥ 80% des cas de PFA, avec recueil de 2 échantillons à ≥24 heures d’intervalle (soit ≥1 jour civil pour cet ensemble de données) et dans un délai de 14 jours après apparition de la paralysie, devant arriver en bon état (par chaîne de froid inverse et sans fuite ou dessiccation) dans un laboratoire agréé par l’OMS.
d e
f
For all subnational areas regardless of population size. The 2 indicators are: National NPAFP rates of ≥2 and ≥80% of AFP cases with adequate specimens. – Pour toutes les zones infranationales, quelle que soit leur population. Les 2 indicateurs sont les suivants: taux nationaux de PFA non poliomyélitique ≥2 et prélèvement d’échantillons adéquats dans ≥80% des cas de PFA. cVDPV is associated with ≥2 AFP cases with genetically linked VDPVs. Guidelines for classification of cVDPV changed in 2015 and is available at http://www.polioeradication.org/portals/0/ Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf – PVDVc associé à ≥2 cas de PFA avec des PVDV génétiquement liés. Les lignes directrices sur la classification des PVDVc ont changé en 2015 et sont disponibles (uniquement en langue anglaise) sur http://www.polioeradication.org/portals/0/Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf Stool specimen adequacy dropped to <80% when stool condition was included with timeliness. Timeliness was defined as 2 specimens collected ≥24 hours (in this data set this is a treated as ≥1 calendar day) apart, and within 14 days of paralysis onset. Condition was defined as specimens arriving in good condition (received by reverse cold chain and without leakage or desiccation) in a WHO–accredited laboratory. – Le prélèvement d’échantillons de selles adéquats a chuté à <80% lorsque le bon état de l’échantillon était pris en compte ainsi que le respect des délais. On entend par respect des délais le recueil de 2 échantillons à ≥24 heures d’intervalle (soit ≥1 jour civil pour cet ensemble de données) et dans un délai de 14 jours après apparition de la paralysie, devant arriver en bon état (par chaîne de froid inverse et sans fuite ou dessiccation) dans un laboratoire agréé par l’OMS. The NPAFP rate for Syria is artificially low because of displaced populations and the lack of official data from areas not under government control. – Le taux de PFA non poliomyélitique pour la Syrie est à un niveau artificiellement bas en raison des déplacements de population et de l’absence de données officielles dans les zones qui ne sont pas sous contrôle gouvernemental.
g
h
i
tries most affected by Ebola, Guinea and Liberia, did not meet one of the national indicators and Sierra Leone did not meet either of the indicators in 2015. The 6 Eastern Mediterranean Region countries met both indicators in 2014 and 2015 (Table 1). However, surveillance indicators at the national level masked heterogeneity of surveillance performance at subnationals level (Map 1).
nationale. À noter que parmi les 3 pays les plus touchés par l’épidémie d’Ebola, la Guinée et le Libéria n’obtenaient pas une valeur satisfaisante pour l’un des indicateurs nationaux et la Sierra Leone n’avait enregistré une valeur satisfaisante pour aucun des indicateurs en 2015. Les 6 pays de la Méditerranée orientale ont atteint un niveau satisfaisant pour les 2 indicateurs en 2014 et 2015 (Tableau 1). Les indicateurs de surveillance mesurés à l’échelle nationale masquent toutefois l’hétérogénéités dans les performances de la surveillance aux niveaux infranationaux (Carte 1).
Environmental surveillance Sampling and testing of sewage supplements AFP surveillance by identifying poliovirus transmission that might occur in the absence of detected AFP cases.3 The total number of environmental surveillance collection sites within Afghanistan, Nigeria and Pakistan increased from 21 at the end of 2011 to 83 as of March 2015Overall, environmental surveillance is conducted in 34 countries without recent active WPV transmission, including 9 on the African continent.
Surveillance environnementale Le prélèvement et l’analyse d’eaux usées complètent la surveillance de la PFA en permettant d’identifier la transmission de poliovirus susceptible d’intervenir en cas d’absence de détection des cas de PFA.3 Le nombre total de sites de collecte d’échantillons environnementaux en Afghanistan, au Nigéria et au Pakistan est passé de 21 fin 2011 à 83 à mars 2015. Globalement, une surveillance environnementale est exercée dans 34 pays exempts de transmission active récente de PVS, dont 9 sur le continent africain.
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 15 AVRIL 2016 197
198 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 15, 15 APRIL 2016
Map 1 Combined performance indicators for the quality of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance1 in subnational areas (states and provinces) of 26 countries with poliovirus transmission during 2011–2015 or that were affected by the Ebola outbreak in West Africa during 2014–2015, WHO African and Eastern Mediterranean regions, 20152 Carte 1 Indicateurs combinés de qualité de la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA)1 dans les zones infranationales (états et provinces) des 26 pays ayant connu une transmission du poliovirus au cours de la période 2010-201 ou ayant été touchés par l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014-2015, Régions de l’OMS africaine et de la Méditerranée orientale, 20152 Syrian Arab Malta – Malte Turkey – Turquie Republic – République arabe syrienne Iran (Islamic Republic of) – Iran (République islamique d’) Tajikistan – Tadjikistan
Tunisia – Tunisie Morocco – Maroc Algeria – Algérie Western Sahara – Sahara occidental Lybia – Lybie Egypt – Egypte Jordan – Jordanie
Iraq
Afghanistan
Pakistan
Nepal – Népal
Saudi Arabia – Arabie saoudite Eritrea – Erythrée
India – Inde Oman
Senegal – Sénégal Gambia – Gambie Guinea-Bissau – Guinéeé-Bissau Sierra Leone
Mauritania – Mauritanie
Mali
Niger Sudan – Soudan
Yemen
Chad – Tchad Guinea – Guinée Burkina Faso Djibouti
Nigeria – Nigéria
Central African Republic – République centrafricaine
South Sudan – Soudan du Sud
Ethiopia – Ethiopie
Sri Lanka
Liberia – Libéria
Côte d’Ivoire
Ghana Togo
Benin – Bénin Cameroon – Cameroun Equatorial Guinea – Guinée équatoriale Gabon
Congo
Democratic Republic of the Congo – République démocratique du Congo
Uganda – Ouganda
Kenya
Somalia – Somalie
Maldives
Not applicable – Sans objet Province or state where population aged <15 years is <100 000 – Provinces ou États dans lesquels la population âgée de <15 ans est de <100 000 United Republic of Tanzania – République-Unie de Tanzanie
Rwanda Burundi
Angola Zambia – Zambie Zimbabwe Namibia – Namibie Botswana Malawi
NPAFP rate ≥2 and specimen adequacy ≥80% – Taux de PFANP ≥2 et conformité des échantillons dans ≥80% des cas NPAFP rate ≥2 and specimen adequacy <80% or NPAFP rate <2 and specimen adequacy ≥80% – Taux de PFANP ≥2 et conformité des échantillons dans <80% des cas ou taux de PFANP <2 et conformité des échantillons dans ≥80 % des cas NPAFP rate <2 and specimen adequacy <80% – Taux de PFANP <2 et conformité des échantillons dans <80 % des cas
Mozambique
Madagascar
South Africa – Afrique du Sud
Ebola: Ebola virus disease; NPAFP = nonpolio AFP. – Ebola: maladie à virus Ebola; PFANP = PFA non poliomyélitique 1 The Global Polio Eradication Initiative has set the following targets for countries with current or recent wild poliovirus transmission and their states/provinces: 1) NPAFP detection rate of ≥2 cases per 100 000 persons aged <15 years, and 2) adequate stool specimen collection from ≥80% of AFP cases, with specimen adequacy assessed by timeliness and condition. Timeliness was defined as 2 specimens collected ≥24 hours (in this data set this is a treated as ≥1 calendar day) apart, and within 14 days of paralysis onset. Condition was defined as 2 specimens arriving in good condition (received by reverse cold chain and without leakage or desiccation) in a WHO–accredited laboratory. – L’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite a fixé les cibles suivantes pour les pays concernés par une transmission actuelle ou récente du poliovirus sauvage, ainsi que leurs états et provinces: 1) taux de détection de la PFA non poliomyélitique ≥2 cas pour 100 000 personnes de <15 ans, et 2) prélèvement d’échantillons de selles adéquats dans ≥80% des cas de PFA, la conformité des 2 échantillons étant déterminée par le respect des délais et leur bon état. On entend par respect des délais le recueil de 2 échantillons à ≥24 heures d’intervalle (soit ≥1 jour civil pour cet ensemble de données) et dans un délai de 14 jours après apparition de la paralysie, devant arriver en bon état (par chaîne de froid inverse et sans fuite ou dessiccation) dans un laboratoire agréé par l’OMS. 2 Data are for AFP cases with onset during 2015, reported as of 22 February 2016. – Les données se rapportent aux cas de PFA dont les symptômes sont apparus en 2015, signalés au 22 février 2016.
In Nigeria, sampling is currently conducted at 43 sites in 10 states and the Federal Capital Territory. No WPV has been isolated from environmental samples collected in Nigeria since May 2014 when WPV1 was isolated from one sewage sample in Kaduna state. Continued transmission of cVDPV2 that emerged in Nigeria in 2005 and of cVDPV2 imported from Chad in 2013 was documented from sewage samples collected in 6 states in 2014 and Kaduna in 2015. Sampling in Afghanistan is conducted at 14 sites in 5 provinces. WPV1 was detected in samples collected in Helmand, Kandahar, and Nangarhar in 2014 and in all 5 provinces in 2015. In Pakistan, sampling is conducted at 40 sites in 5 provinces/regions. The proportion of sewage samples positive for WPV1 in Pakistan decreased from 35% in 2014 to 20% in 2015. WPV1 was detected in all 5 provinces/ regions in both years.
Au Nigéria, des prélèvements sont actuellement réalisés sur 43 sites dans 10 États et sur le Territoire de la Capitale fédérale. Aucun PVS n’a été isolé dans les échantillons environnementaux prélevés au Nigéria depuis mai 2014, époque où l’on avait isolé un PVS1 dans un échantillon d’eaux usées provenant de l’État de Kaduna. Une transmission continue de PVDV2c apparue au Nigéria en 2005 et des PVDV2c importés du Tchad en 2013 ont été mis en évidence dans des échantillons d’eaux usées collectés dans 6 États en 2014 et au Kaduna en 2015. En Afghanistan, des prélèvements ont lieu sur 14 sites dans 5 provinces. Des PVS1 ont été détectés dans des échantillons recueillis dans les provinces d’Helmand, de Kandahar et de Nangarhar en 2014 et dans l’ensemble des 5 provinces en 2015. Au Pakistan, des prélèvements sont effectués sur 40 sites dans 5 provinces/régions. Le pourcentage d’échantillons d’eaux usées positifs pour un PVS1 au Pakistan a régressé de 35% en 2014 à 20% en 2015. Des PVS1 ont été repérés dans l’ensemble des 5 provinces/régions au cours des 2 années.
Global Polio Laboratory Network The GPLN consists of 146 WHO-accredited poliovirus laboratories located in all WHO Regions. GPLN member laboratories follow standardized protocols to: (i) isolate and identify poliovirus, (ii) conduct intratypic differentiation (ITD) to identify WPV or screen for Sabin-like poliovirus and VDPV,5 and (iii) conduct genomic sequencing. Sequencing results are used to monitor pathways of poliovirus transmission by comparing the nucleotide sequence of the VP1 coding region of poliovirus isolates. To meet standard laboratory timeliness indicators for stool specimen processing, laboratories should report ≥80% of poliovirus isolation results within 14 days of specimen receipt, ≥80% of ITD results within 7 days of isolate receipt, and ≥80% of sequencing results within 7 days of identifying isolate intratype. The standard programmatic indicator combining field and laboratory performance is to report ITD results for ≥80% of isolates from AFP cases within 60 days of paralysis onset. This indicator takes into account the entire interval from paralysis onset to specimen testing (the Eastern Mediterranean Region uses a 45-day timeframe). The accuracy and quality of testing at GPLN member laboratories is monitored through an annual accreditation programme of onsite reviews and proficiency testing.
Réseau mondial de laboratoires pour la poliomyélite Le Réseau RMLP se compose de 146 laboratoires spécialisés dans les poliovirus et accrédités par l’OMS, qui sont établis dans l’ensemble des Régions de l’Organisation. Les laboratoires membres appliquent des protocoles standardisés pour i) isoler et identifier les poliovirus, ii) réaliser des différentiations intratypiques (DIT) pour déterminer si le virus est un poliovirus sauvage, apparenté à la souche Sabin ou dérivé d’une souche vaccinale,5 et iii) pratiquer des séquençages génomiques. Les résultats de séquençage sont utilisés pour suivre les voies de transmission des poliovirus en comparant les séquences nucléotidiques de la région codant pour la protéine VP1 des isolements de poliovirus. Pour que les indicateurs standard reflétant le traitement en temps utile des échantillons coprologiques en laboratoire indiquent une situation satisfaisante, il faut que les laboratoires communiquent ≥80% des résultats relatifs aux isolements de poliovirus dans les 14 jours suivant la réception des échantillons, ≥80% des résultats de DIT dans les 7 jours suivant la réception des isolements et ≥80% des résultats de séquençage dans les 7 jours suivant l’identification de l’intratype des isolements. L’indicateur programmatique standard combinant les performances de terrain et de laboratoire mesure la capacité à communiquer les résultats de DIT pour ≥80% des isolements provenant de cas de PFA dans les 60 jours suivant l’apparition de la paralysie. Cet indicateur prend en compte la totalité de l’intervalle entre l’apparition de la paralysie et l’analyse de l’échantillon (la Région de la Méditerranée orientale fixe un délai de 45 jours). L’exactitude et la qualité des analyses pratiquées par les laboratoires membres du RMLP sont suivies par un programme d’accréditation annuel, qui organise des examens sur site et des épreuves de bonne exécution. Les laboratoires du RMLP ont obtenu des niveaux satisfaisants des indicateurs de rapidité d’exécution pour l’isolement des poliovirus dans l’ensemble des régions et pour les 2 années, excepté la Région du Pacifique occidental en 2014 et la Région européenne en 2015 (Tableau 2). L’indicateur de rapidité d’exé-
GPLN laboratories met timeliness indicators for poliovirus isolation in all Regions for both years except the Western Pacific Region in 2014 and the European Region in 2015 (Table 2). The overall timeliness indicator for onset to ITD results was met in all Regions in both years
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Kilpatrick DR, Yang CF, Ching K, et al. Rapid group-, serotype-, and vaccine strainspecific identification of poliovirus isolates by real-time reverse transcription–PCR using degenerate primers and probes containing deoxyinosine residues. J Clin Microbiol 2009; 47:1939–1941.
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Kilpatrick DR, Yang CF, Ching K, et al. Rapid group-, serotype-, and vaccine strain-specific identification of poliovirus isolates by real-time reverse transcription–PCR using degenerate primers and probes containing deoxyinosine residues. J Clin Microbiol 2009; 47:1939–1941.
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 15 AVRIL 2016 199
Table 2 Number of poliovirus (PV) isolates from stool specimens of persons with acute flaccid paralysis and timing of results, by WHO Region, 2014a and 2015a Tableau 2 Nombre d’isolats du poliovirus (PV) obtenus à partir d’échantillons de selles de sujets atteints de paralysie flasque aiguë et délais de communication des résultats, selon la Région de l’OMS, 2014a et 2015a 2014 No. of PV isolates – Nbre d’isolats du poliovirus No. of specimens – Nbre d’échantil- Wild – sauvage lons % PV isolation % ITD % ITD results results results d on time within within – % de 7 dayse 60 daysf résultats – % de – % de cVDPVc – de l’isole- résultats résultats PVDVcc ment du de l’ITD de l’ITD PV comsous sous muniqués 7 jourse 60 joursf dans les délaisd 37 – 27 2 3 11 80 92 83 98 99 97 78 91 86 100 95 NA/ND 90 96 93 92 94 97 82 98 81 91 2015 No. of PV isolates – Nbre d’isolats du poliovirus No. of specimens – Nbre Wild – d’échansauvage tillons % PV isolation % ITD % ITD results results results d on time within within – % de 7 dayse 60 daysf résultats – % de – % de cVDPVc – de l’isole- résultats résultats PVDVcc ment du de l’ITD de l’ITD PV comsous sous muniqués 7 jourse 60 joursf dans les délaisd 17 – 2 4 2 7 32 82 84 93 63 97 96 86 79 100 99 93 86 98 92 95 100 95 70 98 86 91
200 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 15, 15 APRIL 2016
WHO Region – Région OMS
Sabinb
Sabinb
African – Afrique Americas – Amériques Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale European – Europe South-East Asia – Asie du Sud-Est Western Pacific – Pacifique occidental Totalg
45 856 1 675 23 552 3 224 115 539 13 852 203 698
83 – 329 – – – 412
4 038 39 809 26 2 785 352 8 049
50 960 1 698 25 827 3 655 96 783 13 327 192 250
– – 74 – – – 74
3 579 44 951 106 3 335 194 8 209
cVDPV = circulating vaccine-derived poliovirus; ITD = intratypic differentiation; NA: not available. – ITD = différenciation intratypique; ND: non disponible; PVDVc = poliovirus circulant dérivé d’une souche vaccinale. a
Data as of 1 April 2015 and 5 March 2016, respectively. – Données disponibles au 1er avril 2015 et au 5 mars 2016, respectivement. Either concordant Sabin-like results in ITD test and VDPV screening, or <1% sequence difference compared with Sabin vaccine virus (≤0.6% for type 2). – Concordance avec le type Sabin lors de l’ITD et du dépistage du PVDV ou <1% de différence de la séquence nucléotidique par rapport au virus vaccinal Sabin (≤0,6 % pour le type 2).
b
c
For PV types 1 and 3, 10 or more VP1 nucleotide differences from the respective PV; for PV type 2, 6 or more VP1 nucleotide differences from Sabin type 2 PV. – Pour les types 1 et 3 du poliovirus, 10 différences ou plus de la séquence nucléotidique de la région VP1 par rapport aux poliovirus respectifs; pour le type 2 du poliovirus, 6 différences ou plus de la séquence nucléotidique de la région VP1 par rapport au poliovirus Sabin de type 2. Results reported within 14 days for laboratories in the following WHO regions: African, Americas, Eastern Mediterranean and South-East Asia, and Western Pacific. Results reported within 28 days for the European Region. – Résultats communiqués dans les 14 jours pour les laboratoires des Régions de l’OMS suivantes: Afrique, Amériques, Méditerranée orientale, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental. Résultats communiqués dans les 28 jours pour la Région européenne.
d
e
Results of ITD reported within 7 days of receipt of specimen. As EURO performance maybe underestimated due to data entry issues, it has been excluded from analysis. – Résultats de l’ITD communiqués dans les 7 jours suivant la réception des échantillons. Des problèmes de saisie des données ayant pu mener à une sous-estimation des performances de la Région EURO, cette dernière a été exclue de l’analyse.
f
Results reported within 60 days of paralysis onset for all WHO regions except Eastern Mediterranean region, which reported within 45 days of paralysis onset. – Résultats communiqués dans les 60 jours suivant l’apparition de la paralysie pour toutes les Régions OMS à l’exception de la Méditerranée orientale, où ce délai est de 45 jours. For last 2 indicators, total represent mean of regions’ performance (in %). – Pour les 2 derniers indicateurs, le total représente la moyenne des performances de toutes les Régions (en %).
g
except the European Region in 2015. The GPLN had tested 203 698 stool specimens in 2014 and 192 250 stool specimens in 2015. WPV1 was isolated from 412 AFP case samples in 2014 and from 74 AFP case samples in 2015. In addition, cVDPV was detected in 80 AFP case samples in 2014 and 32 AFP case samples in 2015 (data as of 5 March 2016). For the first time since 2005, the majority of cVDPV cases detected globally were due to type 1. Of the 31 cVDPV cases in 2015, 19 (61%) were due to type 1 outbreaks in Lao People’s Democratic Republic (7), Madagascar (10) and Ukraine (2); the remaining cVDPV cases were type 2 (Guinea (7), Myanmar (2), Nigeria (1), and Pakistan (2)).
cution global entre l’apparition de la paralysie et l’obtention des résultats de DIT a atteint une valeur satisfaisante dans l’ensemble des régions pendant les 2 années, sauf dans la Région européenne en 2015. Le RMLP a analysé 203 698 échantillons coprologiques en 2014 et 192 250 en 2015. Des PVS1 ont été isolés dans 412 échantillons provenant de cas de PFA en 2014 et dans 74 échantillons émanant de tels cas en 2015. De plus, des PVDVc ont été détectés dans 80 échantillons provenant de cas de PFA en 2014 et dans 32 échantillons provenant de tels cas en 2015 (données du 5 mars 2016). Pour la première fois depuis 2005, la majorité des cas de PVDVc détectés dans le monde étaient dus au type 1. Sur les 31 cas de PVDVc recensés en 2015, 19 (61%) étaient associés à des flambées de type 1 à Madagascar (10), en République démocratique populaire lao (7) et en Ukraine (2); les cas de PVDVc restants étaient dus au type 2 [(Guinée (7), Myanmar (2), Nigéria (1) et Pakistan (2)]. La diversité génétique des isolements de PVS1 a régressé au cours de l’année 2015. En 2014, West Africa-B1 (WEAF-B1) et South Asia (SOAS) ont été les seuls génotypes de PVS1 circulant dans le monde. Si le génotype WEAF – B1 a été isolé dans 5 pays en 2014, le seul génotype repéré en 2015 a été SOAS en Afghanistan et au Pakistan. L’analyse de séquences continue d’indiquer, comme en 2014, que des cas de PVS1 et de PVDVc ont probablement été manqués par la surveillance de la PFA en 2015. À ce jour, des isolements de PVS1 orphelins ont été associés à 6 des 54 cas de PVS1 notifiés au Pakistan et à 2 des 20 cas de PVS1 signalés en Afghanistan pendant l’année 2015. Des virus PVDVc orphelins ont aussi été isolés dans des échantillons coprologiques provenant de cas de PFA en Guinée, à Madagascar, en République démocratique populaire lao et en Ukraine en 2015.
Genetic diversity declined among WPV1 isolates in 2015. In 2014, West Africa-B1 (WEAF-B1) and South Asia (SOAS) were the only WPV1 genotypes circulating globally. Although WEAF-B1 genotype was isolated from 5 countries in 2014, the only genotype detected in 2015 was SOAS from Afghanistan and Pakistan. Sequence analysis continues to indicate that, as in 2014, WPV1 and cVDPV cases were likely missed by AFP surveillance in 2015. To date, orphan WPV1 isolates were associated with 6 of 54 WPV1 cases reported from Pakistan and 2 of 20 WPV1 cases reported in Afghanistan in 2015. Orphan cVDPV viruses were also isolated from stool specimens of AFP cases in Guinea, Lao People’s Democratic Republic, Madagascar, and Ukraine in 2015.
Discussion No transmission of WPV was identified on the African continent in 2015. Certification of wild poliovirus-free status requires at least 3 years of timely and sensitive surveillance.6 However, AFP surveillance indicators were not met in half of the 20 African Region countries examined. Countries need to rapidly strengthen their AFP surveillance to ensure timely polio-free certification of the Region. This includes improving the timeliness of stool collection and ensuring specimens are transported appropriately. Specimen condition was a particular concern for the Democratic Republic of the Congo, Equatorial Guinea, Ethiopia, Gabon, Niger, and the Republic of the Congo and was a factor in 6 countries not reaching ≥80% adequate specimens in 2015.
Discussion Aucune transmission de PVS n’a été décelée sur le continent africain en 2015. La certification de la situation d’exemption de poliovirus sauvage nécessite 3 ans au moins de surveillance sensible et réactive.6 Cependant, les indicateurs de surveillance de la PFA n’ont pas atteint un niveau satisfaisant dans la moitié des 20 pays de la Région africaine examinés. Ces pays doivent renforcer rapidement leur surveillance de la PFA pour permettre la certification de l’exemption de poliovirus en temps utile dans la région. Cela suppose notamment d’améliorer les délais de collecte des échantillons et de s’assurer que ceux-ci sont transportés de manière appropriée. La situation des échantillons a été particulièrement préoccupante en Éthiopie, au Gabon, en Guinée équatoriale, au Niger, en République démocratique du Congo et en République du Congo et a contribué à empêcher 6 pays de parvenir à recueillir ≥80% d’échantillons adéquats en 2015. Des efforts doivent également être consentis d’urgence pour améliorer la surveillance de la PFA en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone, où les systèmes de santé ont été gravement perturbés par la flambée de maladie à virus Ebola. De 2013 à 2015,
Urgent efforts are also needed to improve AFP surveillance in Guinea, Liberia, and Sierra Leone where health systems were severely disrupted by the Ebola outbreak. From 2013 to 2015, NPAFP rates and specimen adequacy
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World Health Organization. Report of the 1st meeting of the Global Commission for the Certification of the Eradication of Poliomyelitis. 1995. WHO document WHO/EPI/ GEN/95.6.
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Organisation mondiale de la Santé. Report of the 1st meeting of the Global Commission for the Certification of the Eradication of Poliomyelitis. 1995. Document OMS WHO/EPI/GEN/95.6.
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 15, 15 AVRIL 2016 201
(i.e. timeliness and condition) declined in all 3 countries.7 Furthermore, specimen shipping and testing was suspended during parts of 2014–2015. Immunization services also need to be improved in the 3 countries. Since 2014, 8 cases of cVDPV2 have been detected in Guinea; cVDPV emergence is the result of low population immunity to poliovirus. The African Regional Office is collaborating with 8 high risk-countries in an initiative to strengthen AFP surveillance.
les taux de PFA non poliomyélitique et d’adéquation des échantillons (en termes de délai de collecte et d’état) ont baissé dans l’ensemble de ces 3 pays. En outre, l’expédition et l’analyse des échantillons ont été suspendues par périodes dans l’intervalle 2014-2015. Il faut aussi, dans ces 3 pays,7 améliorer les services de vaccination. Depuis 2014, 8 cas de PVDV2c ont été détectés en Guinée, l’émergence de PVDVc étant la conséquence d’une faible immunité des populations à l’égard des poliovirus. Le Bureau régional de l’OMS en Afrique collabore avec 8 pays à haut risque dans le cadre d’une initiative pour renforcer la surveillance de la PFA. Les indicateurs nationaux de la qualité de la surveillance de la PFA ont continué en 2015 de fournir des valeurs satisfaisantes dans l’ensemble des 6 pays de la Région de la Méditerranée orientale, y compris l’Afghanistan et le Pakistan, où 94% et 95% respectivement des habitants <15 ans vivaient dans des zones où les 2 indicateurs répondaient aux conditions. Néanmoins, la détection de virus orphelins et les résultats de la surveillance environnementale indiquent que des lacunes persistent dans la surveillance de la PFA dans les 2 pays. Les conclusions de ce rapport sont soumises à au moins 2 limitations. La première, c’est que les indicateurs de qualité de la surveillance ne reflètent pas pleinement les problèmes liés à la sécurité ainsi qu’à la mobilité et à la difficulté d’accès des populations, ou encore à d’autres facteurs influant sur les performances de la surveillance. Par exemple, en Iraq et en République arabe syrienne, l’interprétation des indicateurs de qualité de la PFA est difficile en raison des mouvements de population provoqués par les conflits. La seconde, c’est que des taux de PFA élevés n’impliquent pas nécessairement une surveillance sensible, car un pourcentage important des cas de PFA rapportés peuvent ne pas être de vrais cas de PFA et inversement, tous les vrais cas de PSA ne sont pas toujours signalés. La supervision et le suivi de la surveillance de la paralysie flasque aiguë peuvent contribuer à assurer que tous les cas de PFA sont identifiés, notifiés et investigués convenablement. À mesure que le nombre de cas de poliomyélite notifiés diminue, la sensibilité de la surveillance de la PFA devient un élément de plus en plus critique et la surveillance environnementale continue d’être un complément important à la première forme de surveillance. Le risque d’importation de PVS ou de PVDVc et celui d’émergence de PVDVc existent même dans les pays appartenant à des régions exemptes de poliomyélite. Pour identifier rapidement tous les cas de poliomyélite et y répondre sans délai, les performances de la surveillance doivent être évaluées en continu et la qualité doit être maintenue à l’échelle mondiale.
The national AFP surveillance quality indicators continued to be met all 6 Eastern Mediterranean Region countries, including Afghanistan and Pakistan in 2015 where 94% and 99% of the population <15 years of age lived in areas meeting both indicators, respectively. Nonetheless, detection of orphan viruses and environmental surveillance findings indicate continuing gaps in AFP surveillance in both countries.
The findings in this report are subject to at least 2 limitations. First, the surveillance quality indicators do not fully capture issues related to security and associated with mobile and difficult-to-access populations, or other factors that affect surveillance performance. For example, in Iraq and the Syrian Arab Republic, the interpretation of AFP surveillance quality indicators is difficult because of population movements due to conflict. Second, high nonpolio AFP rates do not necessarily imply sensitive surveillance; a proportion of reported AFP cases may not be true AFP cases and not all true AFP cases are reported. Supervision and monitoring of AFP surveillance can help ensure that all true AFP cases are identified, reported, and investigated appropriately.
As the number of reported polio cases decreases, sensitive AFP surveillance becomes increasingly critical, and environmental surveillance will continue to be an important supplement to AFP surveillance. The risk of WPV and cVDPV importation, and cVDPV emergence, exists even in countries within polio-free regions. To promptly identify and respond to all cases of polio, surveillance performance must be continuously assessed and quality must be maintained globally.
Author affiliations Global Immunization Division, Center for Global Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA; b Polio Eradication Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland; c Division of Viral Diseases, the United States Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA; (Corresponding author: Rudi Tangermann, tangermannr@who.int). a 7
Affiliations des auteurs Global Immunization Division, Center for Global Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis d’Amérique; b Département Eradication de la poliomyélite, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse; c Division of Viral Diseases, the United States Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis d’Amérique (auteur correspondant: Rudi Tangermann, tangermannr@ who.int). a 7
See No. 17, 2015, pp. 169–178.
Voir No 17, 2015, p. 169-178. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 15, 15 APRIL 2016
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