Миграция, этническая и расовая принадлежность и здоровье

560 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ Резюме книги МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ Реферат книги «МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ В МУЛЬТИКУЛЬТУРНЫХ ОБЩЕСТВАХ» Raj S Bhopal Ашеровский институт изучения здоровья населения и медицинской информатики, Эдинбургский университет, Соединенное Королевство Автор, отвечающий за переписку: Raj S Bhopal (адрес электронной почты: Raj.Bhopal@ed.ac.uk) АННОТАЦИЯ Как мигрирующий, социальный и недавно возникший вид, генетически Homo sapiens в значительной степени единообразен. Гене- тические различия между популяциями обыч- но связаны с адаптацией к окружающей сре- де, к примеру, цвет кожи. Люди неоднородны в культурном отношении, например в том, что касается их пищевых предпочтений, манеры одеваться и языков, на которых они говорят. Мы проводим различия между индивидами и группами, используя такие концепции, как расовая и этническая принадлежность. Эти концепции перекликаются, хотя в отноше- нии расовой принадлежности больший упор делается на физические особенности, а в отношении этнической принадлежности – на культурные. Эти концепции стали особенно важны в связи развитием международного туризма, миграцией и глобализацией. Ми- грационный статус, расовая и этническая принадлежность широко используются в де- мографических базах данных, а также в базах данных по здоровью и здравоохранению, демонстрируя важные групповые различия в показателях здоровья, использовании и ка- честве услуг здравоохранения. Некоторые из них представляют собой очевидные неспра- ведливые различия, то есть такие различия, в которых присутствует элемент несправед- ливости. Поэтому категории расовой и этни- ческой принадлежности стали неотъемле- мым элементом в повестке дня в отношении неравенств и несправедливых различий. Расовая и этническая принадлежность связана с такими категориями, как мигра- ционный статус, гражданство, автохтонный (коренной) статус и расизм. Международное право и международные меры политики всемерно поддерживают принципы противо- действия расизму и дискриминации. Важную роль в этом играют инициативы в области охраны общественного здоровья, стимулируя осуществление основанных на эпидемио- логических данных оценок потребностей, установление приоритетов и проведение высококачественных исследований с целью улучшения здоровья как большинства, так и меньшинства. Ключевые слова: ЭТНИЧЕСКИЙ, ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ, РАСА, РАСИЗМ, НЕРАВЕНСТВА, КУЛЬТУРА, МИГРАЦИЯ, МИГРАНТ ВВЕДЕНИЕ Люди представляют собой единый биологический вид с поразительно незначительными генетически- ми различиями между группами (1–3). Среди кон- цепций, которые группы людей используют для соб- ственной дифференциации, расовая и этническая принадлежность имеют особую важность для меди- цины и наук об охране общественного здоровья (4). Люди могут проводить различия между индивида- ми и группами с раннего младенческого возраста путем, к примеру определения физических призна- ков, связанных с расовой принадлежностью (5,6). Категории расовой и этнической принадлежности приобрели сегодня особую важность в глобальных масштабах благодаря международной миграции, которая объединяет людей различных националь- ностей, с различными физическими особенностями, религией, языками и традициями, создавая муль- тикультурные и мультиэтнические общества. (В данном обзоре я буду рассматривать группы на ос- новании их миграционного статуса, расовой и этни- ческой принадлежности, но иногда буду называть их этническими группами или меньшинствами). 561 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ ЗАДАЧИ, ИСТОЧНИКИ, МЕТОДЫ ОТБОРА, КОМПИЛЯЦИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ В НАСТОЯЩЕМ ОБЗОРЕ Задача этого обзора – кратко изложить содержание моей книги Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (Миграция, этническая и расо- вая принадлежность и здоровье в мультикультур- ных обществах) (1,2). Эта книга, в особенности ее предыдущая сокращенная версия, является основ- ным источником всех представленных материа- лов (10). Поэтому обзор основан на традиционных академических принципах изучения литературы, посвященной исследованиям, политике и практике, вместе с поиском по соответствующим веб-сайтам, в частности тем, которые посвящены международ- ным системам сбора данных, государственным мерам политики и приоритетам. Интерпретация основана на принципах общественного здравоохра- нения и эпидемиологии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСОВОЙ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПЕРЕМЕННЫЕ В ОБЛАСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НА ЭВОЛЮЦИОННУЮ МОДЕЛЬ, ОТНОСЯЩУЮСЯ К МИГРАЦИИ Традиционно концепция расы использовалась для классификации групп населения в подгруппы на осно- вании таких биологических факторов, как цвет кожи, форма лица и тип волос. Раса человека – это группа, к которой с учетом этих факторов он принадлежит или считается принадлежащим (2). В прошлом на- блюдались значительные злоупотребления расовыми классификациями, основанными на биологических признаках, в частности в рамках так называемого «окончательного решения еврейского вопроса» (1,2,11). Однако идея расовой принадлежности меняется и на- чинает включать в себя социальные факторы и общую историю, и поэтому она начинает сближаться с этни- ческой принадлежностью (2,12). Новые генетические технологии также приводят к переоценке биологиче- ской концепции расы (3,13). Концепция расы подверга- лась критике из-за нанесенного в связи с ее использо- ванием исторического урона (11), однако эта концепция сохраняет свою важность в общественном здравоохра- нении, в определенной мере для корректировки подоб- ного урона, в особенности в том, что касается расизма (14). Расизм – это представление о том, что некоторые группы превосходят другие из-за их расы (или свя- занных с ней характеристик, таких как этническая или религиозная принадлежность или миграционный статус). Расизм используется для того, чтобы дать пре- имущества для этих групп, якобы (но не в действитель- ности) превосходящих другие группы. При классификации людей понятие этнической принадлежности зависит от таких культурных и социальных факторов, как происхождение семьи, язык, пищевые предпочтения и ограничения и ре- лигия. Этническая принадлежность человека – это группа, к которой он принадлежит или считается принадлежащим в свете этих факторов (2). Проис- хождение семьи основано на родословной, так что как расовая, так и этническая принадлежность име- ют эту составляющую. В Европе концепция этниче- ской принадлежности во многом заменила концеп- цию расы (1). Однако в международных масштабах расовая и этническая принадлежность зачастую используются в качестве синонимов (4). Концепции расовой и этнической принадлежности связаны, но все же являются отдельными от концеп- ции гражданства (которое связано с подданством и/ или паспортом) и страной рождения, хотя эти два понятия часто используются как прокси для расо- вой и этнической принадлежности (1,2,15). Расовая, этническая принадлежность и их прокси занимают центральное место в эпидемиологии и общественном здравоохранении (16), по причинам, представленным в табл. 1. 562 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ На левой половине рис. 1 показано, как миграция из Восточной Африки привела к дифференциации среди народонаселения. Период, прошедший со времени миграции из Африки, который составляет 60 000–70 000 лет, был достаточно длинным для того, чтобы привести к различиям между подгруп- пами, но при этом недостаточным для создания нового человеческого вида. Иммигранты приезжа- ют с самыми различными показателями здоровья, свойственными месту их происхождения (либо практически постоянными, например в отношении генетических вариаций, либо подверженными ши- роким изменениям, например, низкое кровяное дав- ление). Последствия самого процесса миграции (на- пример воздействие процесса отбора), путешествие, новые жизненные обстоятельства, дискриминация на новом месте и другие факторы – все это влия- ет на показатели здоровья мигрантов (см. правую часть рис. 1). Концепции расовой и этнической принадлежности важны для демонстрации как неравенств, так и не- справедливых различий (то есть таких различий, которые включают элемент несправедливости) (8,12,17). Благодаря анализу подобных неравенств можно получить представление о тех факторах, которые лежат в их основе и, следовательно, опре- делить, какие вмешательства необходимо предпри- нять. Однако подобная работа может также приво- дить к стереотипизации, стигматизации и расизму. Некоторые потенциальные проблемы и преимуще- ства использования категорий расовой и этниче- ской принадлежности приведены в табл. 2. ТАБЛИЦА 1. ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ (ИЛИ РАСА ИЛИ МЕСТО РОЖДЕНИЯ) КАК ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕРЕМЕННАЯ Критерии отбора качественной эпидемиологической переменной Связь этнической принадлежности (или расы или страны рождения) с этими критериями Воздействует на здоровье на индивидуальном и популяционном уровне Этническая принадлежность оказывает мощное сопутствующее воздействие на здоровье Поддается точному измерению В большинстве групп населения этническую принадлежность трудно определить (это не так в отношении страны рождения) Дифференцирует группы населения по их опыту в отношении болезней или здоровья Огромные различия, связанные с этнической принадлежностью, наблюдаются для множества заболеваний, проблем со здоровьем и факторов, которые обусловливают проблемы со здоровьем Дифференцирует группы населения по ряду основных характеристик, относящихся к здоровью, таких, как, например, доход, обстановка и условия, в которых прошло детство, гормональный статус, генетическая наследственность или поведение в отношении здоровья Различия в картине заболеваемости в различных этнических группах отражают сочетание множества факторов окружающей среды и могут также отражать популяционные изменения в генетических факторах, в особенности в тех группах населения, в которых высок уровень миграции Формирует тестируемые этиологические гипотезы, и/или способствует разработке политики здравоохранения, и/ или способствует в планировании и предоставлении услуг здравоохранения, и/или способствует профилактике или борьбе с заболеваниями Трудно протестировать конкретные гипотезы, так как существует очень много глубинных различий между популяциями различной этнической принадлежности Обусловленные этнической принадлежностью различия в картине заболеваемости серьезно влияют на политику здравоохранения Знание этнической структуры населения имеет важнейшее значение для качественного процесса принятия решений Понимая распределения болезней и риска в соответствии с этнической принадлежностью, можно направить программы по профилактике и контролю на надлежащие этнические группы Источник: Адаптировано из таблицы 1.3 в Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). 563 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ КЛАССИФИКАЦИИ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ СБОРА ДАННЫХ При том, что создание классификаций и категорий в отношении миграционного статуса, этнической и расовой принадлежности является необходимым, эти классификации и категории являются праг- матическими и направлены на то, чтобы удовлет- ворить предполагаемые потребности конкретных групп населения в определенном месте и в опре- деленное время (17,18). Эти категории должны быть содержательными и приемлемыми так и для тех, кто создает и использует эту классификацию, так для тех, кто является ее предметом. В настоящее время большинство классификаций разработаны для са- мостоятельного предоставления сведений, которое сегодня рассматривается как передовая практика. В прошлом же расовая принадлежность обычно определялась наблюдателями. Иногда данные полу- чают из официальных регистров, в особенности это касается миграционного статуса. Подобные классификации позволяют осуществлять важный демографический анализ (1,2,8,19,20). Хотя обычно имеется целый ряд классификаций, чаще всего доминирует та, что используется при пере- писи населения (или аналогичных системах учета населения) (1,2,15,17,21). СЛОЖНОСТИ ПРИ СБОРЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ Необходимо разработать системы регистрации и обработки данных для учета, извлечения и ана- лиза данных по соответствующим параметрам, РИСУНОК 1. МОДЕЛЬ, СВЯЗЫВАЮЩАЯ ЭВОЛЮЦИОННЫЕ И НАБЛЮДАЕМЫЕ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ СИЛЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ВАРИАЦИИ В ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МИГРАЦИОННОГО СТАТУСА, РАСЫ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Источник: Адаптировано из рис. 10.1 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Миграция из Восточ- ной Афри- ки (60 000– 70 000 лет назад) Важные континен- таль ные/ре- гиональ ные различия, создававши- еся в тече- ние времени благодаря проживанию в различной среде Разли- чия в пока- зателях здоро- вья Реэмиграция (создание многорасо- вых, много- этничес ких и многокультур ных обществ) Наблю- даемые в настоящее время сход- ства и раз- личия в по- казателях здоровья и здравоох- ранения Генетические Изначальные вариации различной устойчивости Влияние миграционных процессов Сближение в условиях жизни, факторах риска, болезнях Расизм/ предубежде- ния/другие барьеры для сближения и ассимиляции Культурные Социально- экономические Технологиче- ские Эволюционные факторы (Десятки тысяч лет) Современные факторы (Сотни лет, десятки лет или меньше) 564 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ включая расовую и/или этническую группу, мигра- ционный статус, языковые предпочтения, религию и пищевые потребности и ограничения. При соз- дании баз данных и организации исследований по вопросам здоровья необходимо выбирать, какие аспекты миграционного статуса, расовой и этни- ческой принадлежности должны быть охвачены, а также какие методы сбора данных, концепции и терминология будут использоваться. Также необ- ходимо обеспечить взаимопонимание между про- вайдерами и держателями данных. Существует три основных подхода к сбору данных: (i) самооценка; (ii) оценка, осуществляемая другим, на основе изу- чения документации; (iii) оценка, осуществляемая ТАБЛИЦА 2. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАТЕГОРИЙ РАСЫ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ В МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ДИСЦИПЛИНАХ Категория Потенциальные проблемы Потенциальные преимущества Репутация/авторитет Поддерживает сложные с научной точки зрения концепции, которые раньше использовались неподобающим образом Использование концепций приведет к разработке и совершенствованию медико-санитарных наук и к улучшению здоровья Разделение общества Ослабляет социальную сплоченность из-за акцента на различиях и создания чувства неполноценности или превосходства Содействует улаживанию существующих социальных разногласий путем признания различий и воздействия на них, а также путем демонстрации сходств Расизм Предоставляет информацию, которая может ненадлежащим образом использоваться теми, кто хочет продемонстрировать неполноценность или превосходство конкретных групп Информация может способствовать в борьбе с несправедливостью, которая наблюдалась в прошлом, и направлять действия по предотвращению расизма в будущем Этноценстризм Устанавливает стандарты, которые обычно основаны на показателях для большинства населения и могут быть неуместными для конкретной этнической группы Демонстрируя, что в некоторых отношениях показатели здоровья у представителей этнических меньшинств лучше, можно установить более амбициозные стандарты для населения в целом, в том числе для большинства населения, то есть взять за стандарт группу населения с наилучшими показателями здоровья Акцентирование проблем Стигматизация и стереотипизация меньшинств путем акцентирования тех состояний, по которым их показатели здоровья являются наихудшими Демонстрируя, что в некоторых отношениях здоровье в группах меньшинств лучше, а не хуже здоровья большинства населения, исследования могут противодействовать стигме и стереотипам, существующим в отношении меньшинств Научные достижения Как и в прошлом, наука может направляться в сторону необоснованных выводов и неэтичных методов Если преимущества, которые можно получить в результате изучения расовой и этнической принадлежности будут применены, можно достичь важных успехов в отношении показателей здоровья населения Развитие служб здравоохранения В результате неверной информации или интерпретации службы здравоохранения могут отклоняться в сторону от реальных нужд населения При наличии надлежащих данных услуги здравоохранения могут быть лучше адаптированы для удовлетворения потребностей Клиническая помощь на уровне индивидов Клиницисты могут быть введены в заблуждение обобщениями, стереотипами и недостоверными исследованиями и информацией, полученной в процессе обучения Благодаря более глубокому пониманию расы и этнической принадлежности клиническая помощь может стать более эффективной Отношение к иммиграции Негативные данные о показателях здоровья и использовании услуг здравоохранения могут вызвать/закрепить негативное отношение к иммиграции Демонстрируя вклад иммигрантов в предоставление услуг здравоохранения и обеспечение здоровья населения, можно четче продемонстрировать преимущества иммиграции Источник: Адаптирована из таблицы 1.5 в Migration, ethnicity race and health in multicultural societies (1,2). 565 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ другим, основанная на наблюдении (см. табл. 3). Последний метод использовать не рекомендуется. Основные источники необходимых данных включа- ют переписи населения, системы учета населения, свидетельства о рождении и смерти, медицинские карты, регистры болезней. Все эти наборы данных часто не включают сведения о расовой, этнической принадлежности или миграционном статусе. Пер- спективным методом добавления этих параметров, полученных из других источников, является связы- вание данных (22). ТАБЛИЦА 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИГРАЦИОННОГО СТАТУСА, РАСОВОЙ ИЛИ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Цвет кожи/физические признаки Страна рождения человека или его родителей/бабушек и дедушек Анализ имени Происхождение семьи и анализ родословной или генеалогии Этническая и расовая группа согласно самооценке Детали миграционного статуса согласно самооценке: длительность проживания в данной стране, страна рождения или происхождения, является ли человек лицом, ищущим убежища, беженцем или незаконным мигрантом Источник: Адаптировано из таблицы 3.3 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). Пользователи при интерпретации данных должны приходить к веским объяснениям имеющихся раз- личий и сходств или по меньшей мере к постановке обоснованных вопросов, которые будут направлять интерпретацию. Концептуальная схема для интер- претации включает следующие факторы: ошибки в данных и в системе; случайная ошибка; необъек- тивности при сборе данных; различия в социаль- но-экономических условиях, образе жизни и других культурных и генетических факторах. РЕАКЦИЯ НА УРОВНЕ ОБЩЕСТВА Как правило, в социально неоднородных обществах существует понимание того, что показатели здоро- вья и потребности в отношении охраны здоровья населения варьируют в зависимости от миграцион- ного статуса и принадлежности к расовой или этни- ческой группе. Реакция на уровне общества может представлять собой от простого изучения разли- чий, обвинения меньшинств в их собственных про- блемах в отношении здоровья и даже исключения их из охвата услугами до организации специальных инициатив, адаптации услуг к их нуждам, созданию политики равноправия и справедливости услуг для удовлетворения их потребностей (23). Реакция за- висит от социального контекста и от политических и общественных взглядов на такие вопросы, как ми- грация, расовая и этническая принадлежность, как обсуждается на примере Соединенного Королев- ства, Нидерландов и Венгрии. В Соединенном Королевстве акцент в области здра- воохранения делается на мигрантах и их детях и внуках; при этом в основном применяется кон- цепция этнической принадлежности. Иммигрантов связывают (иногда ошибочно) с повышением риска инфекционных заболеваний и экологических опас- ностей для общества в целом. Подобные представ- ления оказывают пагубное влияние. С 1970-х гг. с це- лью решения проблем в области здравоохранения, которые в большей степени наблюдаются в группах меньшинств, ведутся тщательные исследования вариаций в картине заболеваемости. На основании их результатов осуществляются ответные действия в области политики, подкрепленные прочной зако- нодательной базой (23). В 1990-х гг. и в начале XXI века наблюдалась активизация повестки дня в об- ласти социальной справедливости, которая сочета- лась с мощным антидискриминационным законода- тельством в поддержку равноправия. В Законе 2010 г. о равных правах и недопущении дискриминации Соединенного Королевства раса (включая этниче- скую, религиозную принадлежность и миграци- онный статус) является одной из законодательно охраняемых характеристик. В конце XX века Нидерланды стали одним из наибо- лее многоликих мультиэтнических обществ в мире. В этой стране было институционально закреплено использование страны рождения в качестве основ- ного косвенного показателя или прокси этнической принадлежности (15). Однако в связи с политиче- скими изменениями не наблюдалось стабильного подхода к ответным действиям в области политики. В настоящее время распространена следующая по- зиция: хотя особый подход может быть необходим для обеспечения потребностей людей, рожденных за пределами страны, необходимо обеспечить быструю интеграцию и ассимиляцию, чтобы дети и внуки мигрантов уже не нуждались в специаль- ных услугах. Уровень проводимых в Нидерландах 566 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ исследований является высоким, что относится и к разработке масштабных когортных исследований. Венгрия является исторически многонациональ- ной страной с неспокойным прошлым. Одной из ее важнейших трудностей является распространение идеала равенства, закрепленного в венгерской конституции и законах, на проживающее в этой стране цыганской население (или рома) (25). Это этническое меньшинство проживает в Венгрии на протяжении многих столетий, укоренившись на ее территории с XIV или XV века. По сравнению с другими жителями цыганское население являет- ся очень бедным, среди них наблюдается низкий уровень образования и занятости, у них отмечается множество проблем в отношении здоровья, включая тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни представителей народности рома на 10 лет меньше, чем у остального населения. Однако закрепленное в Конституции перспективное видение Венгрии как справедливого общества в теории является положи- тельным, и если оно будет осуществлено на прак- тике, результат будет иметь огромное значение для Европы. Бросается в глаза разнообразие ответных действий, предпринимаемых в этих странах. Тем не менее, определенный сценарий просматривается: начало дает понимание наличия проблем в области здоро- вья, в особенности осведомленность о риске инфек- ционных болезней; затем проводится формальное исследование показателей здоровья и здравоохра- нения в соответствии с миграционным статусом, принадлежностью к этнической или расовой группе; затем формулируется политика или планы, иногда при поддержке законодательства; потом мы видим переход от политики исключения меньшинств к по- литике поддержки благополучия меньшинств; затем осуществляются конкретные действия для коррек- тировки существующих несправедливых различий, и, наконец, делается попытка адаптировать общие службы для обеспечения потребностей. Активизиро- вавшиеся в конце XX века глобальные и националь- ные движения за всеобщие права человека, а также понимание того, что иммиграция жизненно необ- ходима для их экономического и демографического благополучия, подвигли многие страны на то, чтобы сделать вопросы справедливости в отношении пока- зателей здоровья и здравоохранения центральным элементом политики стран (8). Данные должны собираться в рамках междуна- родных этических и правовых норм и механизмов, защищающих права человека, как представителей меньшинства, так и представителей большинства (26). Нельзя достичь целей равенства и справедливо- сти и проводить мониторинг прогресса в их дости- жении при отсутствии данных по миграционному статусу, расовой или этнической принадлежности, что было признано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1983 г. (27) и еще раз подчеркнуто в рам- ках глобальной консультации ВОЗ и Международ- ной организации по миграции (8). ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ В ОТНОШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ДАННЫХ Оценка потребностей в отношении здоровья – это обзор данных об определенной группе населения с целью улучшения показателей здоровья и совер- шенствования здравоохранения. Оценка потребно- стей в отношении здоровья в группах расовых и эт- нических меньшинств зачастую затруднена из-за нехватки сравнимых данных высокого качества и необходимой конкретизации на уровне подгруп- пы (28,29). Однако базы данных, в которых использу- ются широкие расовые или этнические категории (или такие прокси, как страна рождения), имеются в большинстве европейских стран (28). Оценка потребностей для групп меньшинств начи- нается с изучения показателей здоровья, картины заболеваемости и характеристик использования услуг по охране здоровья в каждой группе. Это – подход, основанный на расчете абсолютного риска (1,2,16). Результаты затем сравниваются с результа- тами для всего населения в целом (чаще всего) или с результатами для большинства. Альтернативным (редко используемым) подходом является сравне- ние с группой, в которой наблюдается наиболее желаемый уровень изучаемого показателя здоро- вья. Эти сравнительные подходы представляют собой подход, основанный на расчете сравнитель- ного риска (16). Квалитативные данные обогащают 567 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ и помогают подтвердить количественный анализ, предоставляя лицам, оценивающим потребности, доступ к мнениям, представлениям, убеждениям, сообщенным самими индивидами типам поведения и историям болезни (1,30). Проведенные оценки потребностей в отношении здоровья продемонстрировали, что общепринятые представления о потребностях меньшинств ча- сто являются ошибочными (29). Например, уровни иммунизации иногда являются высокими (а не низкими) (31), ожидаемая продолжительность жиз- ни может быть выше, чем у населения в целом (32), а материалы по просвещению в вопросах здоровья могут в очень незначительной степени соответство- вать картине заболеваемости (33). Однако некоторые обобщения являются справедливыми: потребности в отношении здоровья значительно варьируют от группы к группе; неудивительно, что в группах меньшинств иногда лучше ситуация в отношении показателей здоровья и даже в отношении охраны здоровья; качество услуг для групп меньшинств, включая профилактические мероприятия и личную коммуникацию, обычно хуже; потребности, по мне- нию самих групп меньшинств, в основном касаются таких вопросов, как коммуникация, информация, обеспечение религиозных требований, традици- онные пищевые ограничения и информированное согласие (29). Так как проведение оценки потребно- стей в отношении здоровья является трудоемким и дорогостоящим процессом, который не всегда удается осуществить, особую важность имеет ряд принципов (см. вставку 1) (1,2). <Insert Box 1 near here> НЕРАВЕНСТВА, НЕСПРАВЕДЛИВЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ЗДОРОВЬЕ И В ЗДРАВООХРАНЕНИИ На показатели здоровья, заболеваемость и структу- ру смертности в группах населения влияют такие факторы, как благосостояние, качество окружающей среды, характер питания, поведение и наследствен- ность (вставка 2) (20,34,35). Поэтому неудивительно, что существуют значительные неравенства по пока- зателям здоровья в зависимости от миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности. Важно понимать разницу между концепциями не- справедливых различий и неравенств (различий). Несправедливые различия – это различия, которые ВСТАВКА 1. ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Избегайте дробного подхода к обеспечению потребностей меньшинств в отношении здоровья, при котором так называемые специфические для мигрантов, представителей определенной расы или лиц определенной этнической принадлежности проблемы в области охраны здоровья решаются по отдельности. Необходим сбалансированный общий взгляд (29). 2. Основывайте оценку потребностей на ранжировании причин, используя число случаев и уровни заболеваемости (табл. 4, колонки 2–4). 3. Совершенствуйте интерпретацию, рассматривая сравнительные показатели, которые привлекут внимание к неравенствам и несправедливым различиям (табл. 4, колонки 4–5). 4. Интерпретируйте количественные данные в свете квалитативных выводов. 5. Интерпретируйте наблюдаемые различия, уделяя надлежащее внимание социальной и экономической депривации в качестве объясняющих факторов. 6. Имейте в виду, что предположения о биологических различиях между группами могут быть особенно подвержены ошибкам и ненадлежащей интерпретации и могут отрицательно повлиять на представления о меньшинствах. 7. Принимайте решения о том, как данные могут наилучшим образом использоваться для улучшения здоровья и здравоохранения как для представителей меньшинств, так и для представителей большинства. Подобные решения должны приниматься по возможности в консультации с представителями меньшинств, которых они касаются. 8. Группы этнических меньшинств нельзя исключать из (или препятствовать использованию ими) важнейших инициатив в области общественного здравоохранения и охраны здоровья, даже если организованы раздельные или специальные службы. 9. Потребности меньшинств должны изучаться и обеспечиваться одновременно с обеспечением потребностей остального населения, а не откладываться на более поздний срок для работы над ними отдельно. 10. В рамках всех мер политики и планов в области общественного здравоохранения должно быть четко представлено то, как будут обеспечиваться потребности меньшинств. 568 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ являются несправедливыми и неправомерными, например те, что обусловлены ненадлежащим доступом к информации или услугам. Именно на несправедливые различия должны прежде всего быть направлены предпринимаемые действия, в особенности, если имеются соответствующие эф- фективные вмешательства. В противоположность этому, некоторые неравенства или просто различия, например, разные уровни распространенности рака кожи, обусловленные пигментом кожных покровов, не являются несправедливыми. Неравенства или различия можно наглядно про- демонстрировать, используя практически все классификации миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности. Они обычно стано- вятся более явными, если принимать во внимание гетерогенность населения (то есть изучая группы индийцев и пакистанцев отдельно, а не вместе как представителей южной Азии) и делать разбивку по полу. Различия между этими группами зачастую яв- ляются значительными, особенно в том, что касает- ся конкретных заболеваний, например диабета, ин- сульта и рака кишечника. Могут даже наблюдаться различия в общих показателях здоровья, например в ожидаемой продолжительности жизни (32), хотя этот показатель редко подсчитывается. Выявление подобных различий между этническими группами может содействовать установлению новых, более амбициозных целевых ориентиров. Например, це- левой ориентир для смертности от ишемической болезни сердца мог бы быть установлен на низком уровне, наблюдаемом у проживающего в Европе китайского населения (36), а для смертности от рака кишечника – на низком уровне, наблюдаемом у про- живающего в Европе населения южно-азиатского происхождения (37). ПРИНЦИПЫ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИОРИТЕТОВ Установление приоритетов – это процесс осущест- вления рационального выбора из множества имею- щихся опций, который проводится на основе оценки потребностей в отношении здоровья. В основе про- цесса установления приоритетов может лежать на- ТАБЛИЦА 4. КАТЕГОРИИ В СТАНДАРТНОЙ ТАБЛИЦЕ, ПРИМЕНЯЕМОЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ХАРАКТЕРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, В ОСОБЕННОСТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТЕЙ Заболевание или состояние Число случаев Показатель Порядковый номер по числу случаев или показателю СОС/сравнительный риск Порядковый номер по СОС СОС – стандартизированное отношение смертности Источник: Адаптировано из таблицы 5.8 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). ВСТАВКА 2. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ИЛИ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗЛИЧИЯ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С МИГРАЦИОННЫМ СТАТУСОМ, РАСОВОЙ И ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ • Культурные нормы (например, запрет на курение, алкоголь и контрацепцию), многие из которых обусловлены религиозными взглядами, которые различны между группами населения. • Социальный, образовательный и экономический статус, то есть знание биологии и причин нездоровья, знание языков, признанные квалификации и возможности для работы. • Факторы окружающей среды до и после миграции, например климат, жилищные условия и качество воздуха. • Образ жизни: физическая активность, потребление алкоголя, питание; • Доступ к рекомендациям в отношении здоровья и следование этим рекомендациям (например, желание обращаться в социальные службы и службы здравоохранения и выполнять рекомендации; использование так называемых дополнительных или альтернативных методов лечения), в том числе в рамках системы здравоохранения страны происхождения. • Генетические и биологические факторы, например вес при рождении, динамика роста, состав тела, генетические характеристики и болезни. Источник: Адаптировано из вставки 6.1 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). 569 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ ука об охране общественного здоровья, в частности эпидемиология. Количественные и качественные данные о показателях здоровья и использовании услуг мигрантами и этническими меньшинствами часто имеются (хотя они могут быть необработан- ными). В противоположность этому, актуальная ин- формация, касающаяся цены и эффективности вме- шательств доступна редко, что представляет собой серьезную проблему (2). Установлению приоритетов способствует ряд прин- ципов, в частности принцип, заключающийся в том, что приоритетными являются действия, которые приносят максимальную пользу здоровью населе- ния или подгруппы населения. Другой принцип заключается в том, что приоритеты общества в це- лом исключительно важны для всех его членов. Эти общие приоритеты требуют корректировки на основе оценки потребностей в отношении здоровья конкретных групп. Требуемые корректировки могут быть небольшими для сообществ, давно прожива- ющих на данной территории и для представителей меньшинств, родившихся или выросших в данной стране. Однако эти корректировки могут быть зна- чительными для других, например, недавно пересе- лившихся мигрантов, которые не говорят на языке страны, или для тех, кто подвергается расовой дис- криминации или страдает от последствий пыток. Во всех мерах политики и планах в области здраво- охранения и общественного здоровья должно быть четко указано, в чем заключаются приоритеты и как они отличаются для групп меньшинств. МЕРЫ ПОЛИТИКИ И СТРАТЕГИИ В идеале меры политики для всего населения бу- дут охватывать потребности групп меньшинств на основе интегрированного подхода, известного как mainstreaming (актуализация). Однако подобная актуализация может не происходить по различным причинам, в том числе из-за отсутствия консенсуса в отношении ее важности, сложного характера ак- туальных вопросов, недостатка экспертизы и вре- мени, а также из-за нехватки места в документах по планированию услуг, из-за чего отсутствует четкое и детальное изложение методов и путей достиже- ния актуализации. В целом, ожидается, что группы меньшинств будут использовать услуги в рамках имеющихся служб, хотя работники здравоохране- ния, предоставляющие эти услуги, обычно делают некоторые корректировки. Все чаще мы наблюдаем ответные действия двух типов, представленных ниже: (i) организация специализированных услуг для меньшинств, но в рамках основных служб и (ii) разработка стратегий для содействия перестройке существующих служб для того, чтобы они отвеча- ли имеющимся потребностям. Полное разделение служб по этническому признаку в настоящий мо- мент поддержкой не пользуется. В частности, примерно до 1990 г. ответные поли- тические меры в Соединенном Королевстве были нерегулярными и фрагментарными. Они представ- ляли собой комбинацию отдельных проектов и мо- дификаций к основным услугам. С того времени был достигнут прогресс в отношении удовлетворения важнейших потребностей, таких как услуги по пе- реводу и учет пищевых традиций и норм в больни- цах (29). Закон о расовых отношениях с поправками 2000 г. (в настоящее время включенный в Закон 2010 г. о равных правах и недопущении дискриминации) в сочетании с прямыми или косвенными мерами по- литики государственных департаментов здравоох- ранения обусловили более масштабные изменения, которые базируются на обязанности государства по укреплению и поддержке расового равноправия (38). Такие общенациональные инициативы трансфор- мируются, зачастую с большим трудом, в местные планы действий, а в итоге – в изменения в местных службах здравоохранения. Хотя и существует множество мер политики, стра- тегий и программ действий, в международных масштабах службы здравоохранения испытывают трудности в обеспечении равноправных услуг здравоохранения в мультикультурных обществах. Эти трудности особенно заметны в отношении не- документированных мигрантов, автохтонного на- селения и давно проживающих в данной стране, но культурно и социально отличных групп населения, таких как рома. Претворение в жизнь политических идеалов ограничивается нехваткой финансирова- ния, экспертизы и данных, а также непрекращаю- щимися политическими спорами по таким вопро- сам, как иммиграция, убежище, расовое равенство и права человека. Все чаще при предоставлении услуг центральное место отводится вопросам справедливости, а крите- риями становятся эффективность предоставления 570 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ услуг здравоохранения и их качество. Достижение справедливых результатов в отношении показате- лей здоровья редко представляет собой конечную цель. Меры политики и стратегии по достижению улучшения здоровья меньшинств укрепляются и поддерживаются благодаря их включению в более широкую повестку дня в области социальной спра- ведливости и гражданских прав и в рамках более широких мер политики по сокращению неравенств. ИССЛЕДОВАНИЯ И ВОЗНИКАЮЩИЕ В ИХ РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗДОРОВЬЯ Здоровье меньшинств является довольно привле- кательной темой для исследований по целому ряду причин: центром исследований на эту тему зача- стую становятся группы населения, находящиеся в уязвимом положении; эта тема интересна и часто приводит к необычным результатам; различия между группами могут быть легко продемонстри- рованы; даже небольшие исследования могут при- вести к обоснованным, значительным и актуальным результатам. Исследования, в которых используются такие пока- затели, как миграционный статус, расовая и этни- ческая принадлежность, в основном интерпретиру- ются для достижения текущих целей в отношении социального равноправия и справедливости. Ре- зультаты многих исследований, осуществленных в прошлом, были использованы для достижения стоявших тогда на повестке дня политических и со- циальных целей, таких как сохранение рабства, оправдание необходимости сохранения Империи, поддержание социального и материального нера- венства (включая апартеид), антииммиграционная политика, нацеленная на тех, кто не являлся выход- цем из северной Европы, евгеника и геноцид, прово- димый нацистами (2,11). Наиболее важным уроком, вытекающим из этого, является то, что исследова- ния меньшинств должны проводиться в рамках этики и приносить пользу всем группам населения. Исследователи разрабатывают консенсусные за- явления о том, как этого добиться (39). В настоящее время наблюдается стремительное развитие иссле- дований генетических и обусловленных окружаю- щими условиями основ этнических/расовых разли- ВСТАВКА 3. НЕКОТОРЫЕ СЛОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ВОПРОСАМ ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, РАСЫ И ЗДОРОВЬЯ • Включение меньшинств в исследования и анализ данных в разбивке по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности. • Уточнение основной задачи исследования. • Определение таких концепций, относящихся к миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности, которые являются согласованными на международном уровне. • Определение точной терминологии и классификаций групп мигрантов/этнической/ расовой принадлежности, и изучение того, как они используются. • Признание того, что как группы меньшинств, так и группы большинства являются неоднородными. • Определение репрезентативных популяций. • Обеспечение сравнимости групп населения, которые будут сравниваться (это в особенности требует наличия социально-экономических данных в отношении всех этапов жизни). • Недопущение ненадлежащей интерпретации различий из-за искажающих факторов. • Точное измерение знаменателей и числителей при подсчете соотношений. • Обеспечение высокого качества данных, в особенности для их межкультурной сопоставимости. • Обеспечение максимальной полноты сбора данных. • Выявление специфических генетических предпосылок генетических гипотез. • Обеспечение надлежащим образом аргументированной интерпретации связей как каузальных, так и не каузальных. • Обеспечение максимальной достоверности результатов исследования и их обобщаемости. • Представление результатов исследования для пользы изучаемого населения и во избежание стигматизации и расизма. • Обеспечение того, что по результатам исследования предпринимаются надлежащие меры, которые в идеале должны приносить пользу всему населению. Источник: Адаптировано из вставки 9.5 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2) и впервые опубликовано в Bhopal (2003) (42). 571 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ чий, так как в результате миграции практически все общества становятся мультиэтническими (4). Тем не менее, группы меньшинств недостаточно представ- лены в крупнейших исследованиях, в особенности в когортных исследованиях (40) и испытаниях (41). Исследователи должны более четко объяснить, как они используют такие категории, как миграцион- ный статус, расовое и этническое происхождение, в качестве переменных и как они адаптируют свои классификации и методы. Работа исследователей не обязательно должна проводиться в рамках уже су- ществующих классификаций, разработанных в ад- министративных целях. Исследователи, которые хорошо осведомлены о тех группах меньшинств, которые участвуют в опросах, будут скорее поль- зоваться доверием, поэтому они с большей вероят- ностью получат большое число ответов и заручатся информированным согласием участников, и будут интерпретировать данные с высокой степенью достоверности. В рамках эпидемиологии существует множество трудностей в том, что касается миграционного ста- туса, расы и этнического происхождения (см. встав- ку 3). Одна из самых больших трудностей заклю- чается в том, чтобы делать качественную работу, несмотря на характерную для этой темы сложность и в условиях полемики и критицизма. Тщательное исследование и объяснение миграционного статуса, расовых и этнических различий предоставляет воз- можность для понимания причинно-следственных связей (см. табл. 5). Положительный эффект прине- сут концептуальная открытость, использование чет- кой и хорошо определенной терминологии, а также решение таких фундаментальных проблем, как согласование знаменателей и числителей и обеспе- чение репрезентативности населения, сравнимости подгрупп и верности инструментов измерения. ТАБЛИЦА 5. КАТЕГОРИЗАЦИЯ И АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ ЛЕЖАТЬ В ОСНОВЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕРЕМЕННОЙ: ЗА ПРИМЕР ВЗЯТ ИНСУЛЬТ Категория основных различий, которые могут объяснить ситуацию Пример возможных специфических различий в зависимости от миграционной, расовой или этнической группы Воздействие на сбор данных Биологические Уникальные варианты человеческих генов или варьирующая частота этих вариантов (полиморфизмы) ведут к различиям в биохимии или физиологии Необходимо собирать биологические данные, включая проведения анализа ДНК, крови и других тканей Сопутствующие заболевания Одна группа может иметь более высокий или более низкий уровень заболеваемости, который повышает или снижает риск инсульта, например диабет Необходимо собирать клинические данные, включая проведение надлежащих диагностических тестов Поведенческие Одна группа может употреблять в пищу больше фруктов и овощей по сравнению с другой, или в ней может наблюдаться более низкий уровень распространенности курения Необходимо собирать данные в отношении поведения, связанного со здоровьем Социальные Представители какой-либо группы могут проводить меньше времени с друзьями, семьей и в других социумах, что повышает психосоциальную нагрузку Необходимо собирать психосоциальные данные, которые могут стать потенциальными объяснениями Связанные с трудовой деятельностью Характер работы, включая вероятность найма, рабочее время и тип работы в значительной мере различается Необходимо собирать данные о трудовой деятельности Экономические Представители группы могут зарабатывать ниже среднего уровня или иметь различные суммы накоплений и благосостояния Необходимо собирать данные о различиях в доходе и благосостоянии и об их воздействии на образ жизни и стресс Медицинская помощь Представители группы могут испытывать к себе отличное от ожидаемого стандарта отношение со стороны работников здравоохранения Необходимо собирать данные о качестве, количестве и сроках вмешательств в области здравоохранения Источник: Адаптировано из таблицы 9.2 в Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies (1,2). 572 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ По множеству причин уровни заболеваемости и смертности среди меньшинств ниже, однако этот факт не получает достаточного внимания. В ре- зультате представление о плохом здоровье групп меньшинств может усилить уверенность в том, что иммигранты и расовые и этнические меньшинства являются бременем для страны. Представление о том, что у меньшинств показатели здоровья хуже, обусловлено тем, что внимание уделяется подоб- ным различиям в тех случаях, когда уровень забо- леваемости выше среди меньшинств. Наивно было бы думать, что простая демонстрация неравенств с разбивкой по миграционному статусу, расовой или этнической принадлежности сможет их сокра- тить. Исследования расизма имеют важное значе- ние, но сравнительно редко проводятся (4). Расизм, несомненно, является сложной для изучения темой в сфере здравоохранения, однако также существует сопротивление самому проведению подобных ис- следований, хотя такое сопротивление в меньшей степени наблюдается в США, чем в других местах (включая Европу) (43,44). ВЫВОДЫ Этическим оправданием для сбора данных в разбив- ке по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности является улучшение показателей здоровья. При ответственном использовании, кон- цепции миграционного статуса, расовой и этниче- ской принадлежности имеют потенциальную при- менимость в общественном здравоохранении, при охране здоровья, оказании клинической помощи и в медицинской науке (2,29,45), но если их использовать неграмотно, они могут принести вред (11). Строгая приверженность к основополагающей теории, а так- же принципам этики и справедливости имеет важ- нейшее значение в качестве основной меры защиты против возможных негативных последствий. Данные могут использоваться при оценке потреб- ностей, установлении приоритетов, обсуждении проблемы неравенств, разработке политики и стра- тегий, при обучении и проведении исследований. Данные образуют так называемый «добродетельный круг» – чем больше они используются, тем боль- ше энтузиазма для их сбора и улучшения систем данных. Данные также способствуют улучшению качества услуг, как напрямую, то есть благодаря совершенствованию процесса принятия решений, так и опосредованно, благодаря мотивации, кото- рую мониторинг и оценка создают для улучшения результатов деятельности. Вмешательства, в которых используются данные по миграционному статусу, расовой и этнической принадлежности, должны подвергаться тщательной оценке для определения вероятного баланса между затратами и пользой. В политической атмосфере, где сильны антииммигрантские настроения, ис- пользование показателей миграционного статуса, расовой и этнической принадлежности может пред- ставлять определенную сложность или даже быть контрпродуктивным. Необходимым дополнением к законодательству должна стать такая социальная атмосфера, где оказывается поддержка социаль- ной справедливости и ценностям многообразных сообществ. Концепции миграционного статуса и расовой и этнической принадлежности должны использоваться в общественном здравоохранении в сочетании с данными с целью одновременного и справедливого улучшения показателей здоровья всего населения, то есть как представителей мень- шинств, так и представителей большинства. Выражение признательности: данный обзор представляет собой отредактированное и несколько обновленное резюме (публикуется с разрешения Oxford University Press), книги Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition by Raj S Bhopal (2013), ISBN 9780199667864, и сокращенную и слегка отредактированную версию главы 10.5 “Ethnicity, race, epidemiology, and public health”, by Raj S Bhopal в Oxford textbook of global public health, 6th edition, volume 3 под редакцией Roger Detels, Martin Gulliford, Quarraisha Abdool Karim and Chorh Chuan Tan (2015). Я благодарен Oxford University Press за предоставление разрешения на публикацию. Благодарю Anne Houghton за оказанную административную поддержку. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не указан. Отказ от ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не 573 ТОМ 2 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2016 Г. | 401-588ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Bhopal RS. Ethnicity, race, and health in multicultural societies: foundations for better epidemiology, public health, and health care. Oxford: Oxford University Press; 2007. 2. Bhopal RS. Migration, ethnicity, race and health in multicultural societies, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2014. 3. Rosenberg NA, Pritchard JK, Weber JL, Cann HM, Kidd KK, Zhivotovsky LA et al. Genetic structure of human populations. Science 2002;298(5602):2381–5. 4. Afshari R, Bhopal RS. Ethnicity has overtaken race in medical science: MEDLINE-based comparison of trends in the USA and the rest of the world, 1965–2005. Int J Epidemiol 2010;39(6):1682–3. 5. Xiao WS, Xiao N, Quinn P, Anzures G, Lee K. Development of face scanning for own- and other-race faces in infancy. Int J Behav Dev 2013;37(2):100–5. 6. Anzures G, Quinn PC, Pascalis O, Slater AM, Tanaka JW, Lee K. Developmental origins of the other-race effect. Curr Dir Psychol Sci 2013;22(3):173–8. 7. Segal UA, Elliott D, Mayadas NS. Immigration worldwide policies, practices, and trends. Oxford: Oxford University Press; 2010. 8. Health of Migrants-the way forward. Report of a global consultation. Geneva: World Health Organization; 2010:1–119. 9. Как системы здравоохранения могут способствовать устранению неравенств в отношении здоровья, связанных с миграцией и этнической принадлежностью. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро; 2010 10. Bhopal R. Ethnicity, race, epidemiology, and public health. In: Detels R, Gulliford M, Karim QTC, editors. Oxford textbook of global public health, 6th edition. Oxford: Oxford University Press; 2015:1371–81. 11. Kohn M. The race gallery: the return of racial science. London: Jonathan Cape; 1995. 12. Satcher D. Our commitment to eliminate racial and ethnic health disparities. Yale J Health Policy Law Ethics 2001;1:1–14. 13. Fujimura JH, Rajagopalan R. Different differences: the use of “genetic ancestry” versus race in biomedical human genetic research. Soc Stud Sci 2011;41(1):5–30. 14. Krieger N. Does racism harm health? Did child abuse exist before 1962? On explicit questions, critical science, and current controversies: an ecosocial perspective. Am J Public Health 2003;93(2):194–9. 15. Stronks K, Kulu-Glasgow I, Agyemang C. The utility of “country of birth” for the classification of ethnic groups in health research: the Dutch experience. Ethn Health 2009;14(3):1–14. 16. Bhopal R. Concepts of epidemiology: integrating the ideas, theories, principles and methods of epidemiology, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2008. 17. Sillitoe K. Ethnic origin: the search for a question. Popul Trends 1978;13:25–30. 18. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Washington (DC): Office of Management and Budget; 1997. 19. United States Department of Health and Human Services. Report of the Secretary’s Task Force on black and minority health. Washington (DC): US Government Printing Office; 1985. 20. Davey Smith G, Chaturvedi N, Harding S, Nazroo J, Williams R. Ethnic inequalities in health: a review of United Kingdom epidemiological evidence. Critical Public Health 2000;10(4):377–408. 21. Office of Management and Budget. Standards for maintaining, collecting, and presenting federal data on race and ethnicity. Fed Regist 1997;62:58788–90. 22. Johnman C, Blakely T, Bansal N, Agyemang C, Ward H. Linkage of data in the study of ethnic inequalities and inequities in health outcomes in Scotland, New Zealand and the Netherlands: insights for global study of ethnicity and health. Public Health 2012;126(3):245–7. 23. Johnson MR. Ethnic minorities and health. J R Coll Physicians Lond 1984;18:228–30. 24. Dekker LH, Snijder MB, Beukers MH, de Vries JH, Brants HA, de Boer EJ et al. A prospective cohort study of dietary patterns of non-western migrants in the Netherlands in relation to risk factors for cardiovascular diseases: HELIUS-Dietary Patterns. BMC Public Health 2011;11:441. 25. Ministry of Foreign Affairs Budapest. Fact sheets on Hungary: Gypsies/Roma in Hungary. 2004. 26. International Migration Law N°19. Migration and the right to health: a review of international law. Geneva: International Organization for Migration; 2009. 27. Colledge M, Van Geuns HA, Svensson PG. Migration and health: towards an understanding of the health care needs of ethnic minorities. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 1983. 28. Rafnsson SB, Bhopal RS. Large-scale epidemiological data on cardiovascular diseases and diabetes in migrant and ethnic minority groups in Europe. Eur J Public Health 2009;19(5):484–91. 29. Black and minority ethnic groups. In: Abingdon RJ, editor. Health Care Needs Assessment: the epidemiologically based needs assessment reviews, 3rd series, Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2007:227– 389. 574 VOLUME 2 | ISSUE 4 | DECEMBER 2016 | 401-588PUBLIC HEALTH PANORAMA МИГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКАЯ И РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ЗДОРОВЬЕ 30. Bandesha G, Litva A. Perceptions of community participation and health gain in a community project for the South Asian population: a qualitative study. J Public Health (Oxf) 2005;27(3):241–5. 31. Baker D, Garrow A, Shiels C. Inequalities in immunization and breast feeding in an ethnically diverse urban area: cross-sectional study in Manchester, United Kingdom. J Epidemiol Community Health 2011;65(4):346–52. 32. Gruer L, Cezard G, Clark E, Douglas A, Steiner M, Millard A et al. Life expectancy of different ethnic groups using death records linked to population census data for 4.62 million people in Scotland. J Epidemiol Community Health 2016;70:1251–4. 33. Bhopal RS. Health education for ethnic minorities – current provision and future directions. Health Educ J 1988;47(4):137–40. 34. Nazroo JY. Genetic, cultural or socioeconomic vulnerability? Explaining ethnic inequalities in health. Sociology of Health & Illness 1998;20:710–30. 35. Krieger N. Shades of difference: theoretical underpinnings of the medical controversy on black– white differences in the United States, 1830–1870. In: La Veist TA, editor. Race, ethnicity and health. San Francisco: Jossey-Bass; 2002:11–33. 36. Bhopal RS, Rafnsson SB, Agyemang C, Fagot-Campagna A, Giampaoli S, Hammar N et al. Mortality from circulatory diseases by specific country of birth across six European countries: test of concept. Eur J Public Health 2011;22(3):353-9. 37. Bhopal R, Bansal N, Steiner M, Brewster DH, on behalf of the Scottish Health and Ethnicity Linkage Study. Does the “Scottish effect” apply to all ethnic groups? All cancer, lung, colorectal, breast and prostate cancer in the Scottish Health and Ethnicity Linkage Cohort Study. BMJ Open 2012;2(5):e001957. 38. Race Relations (Amendment) Act 2000: new laws for a successful multi-racial Britain: proposals for implementation. London: Home Office; 2001. 39. Mir G, Salway S, Kai J, Karlsen S, Bhopal R, Ellison GT et al. Principles for research on ethnicity and health: the Leeds Consensus Statement. Eur J Public Health 2013;23(3):504-10. 40. Ranganathan M, Bhopal R. Exclusion and inclusion of nonwhite ethnic minority groups in 72 North American and European cardiovascular cohort studies. PLoS Med 2006;3(3):e44. 41. Geller SE, Koch A, Pellettieri B, Carnes M. Inclusion, analysis, and reporting of sex and race/ethnicity in clinical trials: have we made progress? J Womens Health (Larchmt) 2011;20(3):315–20. 42. Bhopal R. Glossary of terms relating to ethnicity and race for reflection and debate. J Epidemiol Community Health 2003;58:441-5. 43. Parker H. Beyond ethnic categories: why racism should be a variable in ethnicity and health research. J Health Serv Res Policy 1997;2(4):256–9. 44. Krieger N, Carney D, Lancaster K, Waterman PD, Kosheleva A, Banaji M. Combining explicit and implicit measures of racial discrimination in health research. Am J Public Health 2010;100(8):1485–92. 45. Tobias M, Blakely T, Matheson D, Rasanathan K, Atkinson J. Changing trends in indigenous inequalities in mortality: lessons from New Zealand. Int J Epidemiol 2009;38(6):1711–22.