Le paludisme et l'action de l'OMS

Le paludisme et l'action de IlOMS* J.A. Najeral Le paludisme est l'un des grands problemes de sant6 qui ont retenu I'attention de l'OMS depuis la crea- tion de l'Organisation. Le pr6sent article, qui fait I'historique de la question, analyse les diverses mani6res dont le probleme du paludisme a 6t6 aborde au cours des quarante dernieres annees et montre comment I'OMS s'est efforcee de s'acquiffer de son mandat constitutionnel. II expose la genese de la situation actuelle et permeffra de mieux comprendre les problemes qui se posent et les diverses approches de la luffe antipaludique. Introduction On a pu noter au cours des quarante dernieres annees une evolution tres nette tant du probleme mondial du paludisme que de la maniere dont il a ete perqu par les autorites sanitaires des pays d'endemie, par les paludologues, par la communaute scientifique, par les institutions collaboratrices inter- nationales et par I'OMS. La strategie mondiale de lutte antipaludique a donc e profondement rema- niee, ce qui a eu des repercussions sur les credits affectes par les pays a ces activites et sur l'appui international aux programmes antipaludiques. Ces modifications ont suscite de vives critiques et des recriminations qui visaient non seulement telle ou telle decision, mais aussi l'OMS, censement a l'origine de politiques erronees. En s'acquittant de son mandat constitutionnel et en s'efforgant de repondre aux demandes des pays Membres et aux resolutions de ses organes direc- teurs, I'OMS s'est trouvee dans l'obligation de reagir aI des influences contradictoires et a des pressions exercees par des sources diverses: les planificateurs de la sante qui demandaient des directives generales claires et simples, la communaute scientifique qui demandait souvent que les decouvertes les plus recentes de la science se traduisent rapidement en actes, les autorites sanitaires qui essayaient de resister aux changements administratifs et a l'augmentation des depenses et les paludologues qui resistaient a l'evolution des idees et s'en tenaient a des declarations de principe anterieures. On se * La version originale anglaise de cet article a et6 publi6e dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 67 (3): 229-243 (1989). 1 Directeur, Programme d'action antipaludique, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Gen6ve 27, Suisse. No. de tire A part: 4986 propose ici non pas d'enqueter sur les responsabilites individuelles ni de decider du bien-fonde de la poli- tique d'eradication ou de l'evolution en faveur de la lutte antipaludique mais d'etudier les origines de la situation actuelle, de fa9on a mieux apprehender l'orientation qu'il pourrait etre preferable de suivre maintenant. Historique L'importance du paludisme dans le monde en tant que probleme majeur de sante publique et obstacle serieux au developpement socio-economique avait ete reconnue des avant la Seconde Guerre mondiale. II etait aussi largement admis que la medecine et la sante publique disposaient de moyens efficaces, la premiere pour traiter la maladie, et la seconde pour lutter contre sa transmission ou la prevenir. La lutte antipaludique avait eu des resultats positifs dans diverses situations, comme l'exposaient des commu- nications scientifiques, et on a eu tendance a extra- poler la valeur de ces experiences sans tenir compte de tous les facteurs qui avaient pu contribuer 'a leur reussite et dont dependait leur applicabilite dans d'autres cas. La fa9on d'envisager le probleme et les resultats que l'on pouvait attendre d'actions de sante publique variait considerablement d'un groupe a un autre; elle n'etait pas la meme chez les paludologues qui s'occupaient de paludisme endemique dans les communautes rurales desheritees de l'Europe meri- dionale, les officiers qui avaient reussi a proteger l'armee alliee dans les Dardanelles pendant la Pre- miere Guerre mondiale, les- medecins coloniaux veil- lant a la bonne sante des colons europeens, les missionnaires disperses dans les zones rurales tropi- cales, les administrateurs de la sante publique deta- ches aupres de grands projets de developpement economique dans des regions impaludees (comme la vallee du Tennessee aux Etats-Unis, le canal de Panama, les plantations de caoutchouc en Malaisie, Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant*, 67 (4): 347-363 (1989) © Organisation mondiale de la Sant6 1989 347 J.A. Nalera les plantations de the en Inde ou les mines d'Afrique de l'Est ou d'Afrique australe) et les administrateurs internationaux de la sante s'occupant de projets d'eradication d'Anopheles gambiae au Bresil ou en Egypte. Divergences de vues et controverses ont separe les sceptiques des enthousiastes qui croyaient a l'efficacite des instruments de lutte existants. Cette foi dans l'eradication totale des maladies infectieuses etait nee de diverses theories, comme celle de Pasteur, pour qui l'homme avait le pouvoir de se de- barrasser de toutes les maladies parasitaires, ou celle de C.V. Chapin qui avait declare en 1888 que toute maladie que l'on pouvait prevenir partiellement pouvait etre prevenue totalement (30); on avait aussi dit que l'elimination d'une maladie dans une region delimitee etait une le,on concrete dont les avantages pouvaient se propager indefiniment (28). Un plai- doyer en faveur de l'eradication du paludisme dans l'hemisphere occidental, accompagne d'un plan d'action, fut presente en 1916 (18) mais la plupart des paludologues resterent sceptiques, surtout en Europe. C'est ainsi que, dans son deuxieme rapport d'ensemble (23), la Commission du Paludisme de la Societe des Nations a conclu en 1927 que le fait de savoir que les moustiques transmettaient le palu- disme n'avait pas contribue a la lutte contre la maladie et que la methode a suivre consistait a ren- forcer le secteur prive et le secteur public de la sante pour reduire la mortalite ainsi que la duree et la gravite de la maladie; on considerait alors que le paludisme ne cederait pas s'il etait attaque de front, mais qu'il finirait par disparaetre si l'on ameliorait la condition sociale de la population des regions impa- ludees. Avant meme la creation de l'OMS, le probleme du paludisme avait fait l'objet d'une attention crois- sante de la part de plusieurs organismes: * l'Organisation panamericaine de la Sante (OPS) qui, en 1907, a la troisieme Conference sanitaire internationale, a recommande aux gouvernements membres de diffuser largement des informations sur le paludisme, de distribuer gratuitement de la quinine aux pauvres, d'inclure le paludisme dans les notifications des autorites sanitaires des ports et d'exonerer de droits tous les produits utilises pour la prevention et le traitement de la maladie; en outre, le paludisme fut inscrit a l'ordre du jour de toutes les conferences sanitaires panamericaines ulterieures; * la dixieme Conference sanitaire panamericaine qui, en 1938, a cree la Commisssion panamericaine du Paludisme, chargee d'etudier l'epidemiologie de la maladie, sa chimiotherapie, la lutte antivectorielle, la legislation et la terminologie specifique se rapportant au paludisme; la Commission a publie trois rapports (en 1942, 1944 et 1947) etudiant ai fond l'epidemio- logie du paludisme et la lutte antipaludique dans la Region des Ameriques; * l'Organisation d'Hygiene de la Societe des Nations, qui a cree en 1923 la Commission du Palu- disme, laquelle a publie son premier rapport en 1924. Des ses debuts, la Commission, qui s'etait assure la collaboration de paludologues eminents de nom- breux pays, s'est preoccupee de mettre au point un programme essentiellement fonde sur l'organisation de cours de paludologie, completes par d'autres modes de formation, ainsi que sur l'organisation, au niveau international, de voyages d'inspection effec- tues par des paludologues competents qui etaient appeles a etudier les problemes qui se posaient sur place et a suggerer des mesures efficaces pour les re- soudre. Les efforts faits par la Commission pour ameliorer la therapie du paludisme et pour encou- rager la production d'antipaludiques ont certaine- ment constitue sa contribution la plus importante a la lutte antipaludique a l'echelle mondiale (2). La banalisation de l'emploi du vert de Paris comme agent chimique, de la gambusie comme larvi- cide biologique et du pyrethre comme imagocide a renforce l'arsenal antipaludique des annees 30; paral- lelement, en decouvrant que le principal vecteur du paludisme en Europe, A. maculipennis, etait en fait un complexe d'especes jumelles identifiables, on a resolu le probleme de 1"'anophelisme sans paludisme": l'un des principaux obstacles en raison desquels la lutte antimoustique n'etait pas reconnue comme base de grandes actions de lutte antipaludique en Europe se trouvait ainsi supprime. Activites de l'OMS Premiere pMrlode: Luite antipaludlque (1946-1954) La Commission interimaire de l'Organisation mon- diale de la Sante a reconnu l'importance du pro- bleme pose par le paludisme et la necessite de mesures immediates. Elle a donc cree un Comite d'experts sur le paludisme qui s'est reuni en 1947, ainsi qu'en 1948, peu apres la creation officielle de l'Organisation mondiale de la Sante (le 7 avril 1948). Dans son premier rapport, le Comite d'experts a expose les repercussions des progres recents de la science et de la technique. La decouverte du cycle exo-erythrocytaire des plasmodies, par exemple, permettait de mieux comprendre la biologie du parasite, et l'efficacite des insecticides de synthese et des nouveaux antipaludiques faisaient "luire l'espoir de l'eradication du paludisme-et meme des anopheles-de tout un pays" (32). Le Comite s'est toutefois rendu compte des dangers que l'emploi du DDT pouvait presenter pour l'environnement et, a propos des problemes de faisabilite et de cout, il a fait part de ses preoccupations: maintenant que "les WHO Bulletin OMS Vol. 67 19893Q Le paludisme et I'actlon de l'OMS conditions exceptionnelles du temps de guerre n'existent plus," a-t-il declare, "la Commission interi- maire de l'Organisation mondiale de la Sante ne doit pas appuyer des programmes ordinaires de lutte antipaludeenne au moyen du DDT qui soient, du point de vue financier, hors de la portee des autorites sanitaires des pays assistes" (32). Dans son deuxieme rapport, le Comite d'experts (33) a trace les grands lignes d'une "politique de l'OMS contre le paludisme" dont le but fondamental etait d'aider les gouvernements a lutter efficacement contre le paludisme selon les directives scientifiques modernes. L'une des conditions fondamentales de cette politique etait la creation d'une organisation antipaludique de caractere permanent. S'appuyant sur l'experience acquise aux Etats-Unis, en Inde, en Argentine, au Venezuela et au Bresil, le Comite a recommande que toutes ces organisations fassent partie integrante des services sanitaires centraux et provinciaux, sous reserve toutefois des modifications necessaires pour les adapter a des conditions locales extremement diff6rentes. Le Comite a beaucoup insis- te sur l'organisation de programmes internationaux et nationaux de formation, la diffusion de manuels techniques et l'education du public. Le Comite a insiste d'autre part sur l'utilisation du DDT en tant qu'agent de pulverisation intrado- miciliaire a effet remanent en reconnaissant nean- moins que l'on pouvait s'interroger sur son efficacite contre A. gambiae en Afrique. II a aussi souligne que l'emploi de doses excessives dans les pulverisations faites a l'exterieur (que ce soit par aeronef ou par pulverisation d'aerosols ou nebulisation) presentait des dangers en ce sens qu'elles pouvaient entrainer la destruction d'insectes utiles et de la faune et de la flore sauvages; I'avertissement du Comite visait aussi l'utilisation du DDT en tant que larvicide. Les grandes esperances placees dans la lutte antipaludique furent renforcees par une intervention du Secretaire d'Etat americain George Marshall, qui declarait a la seance inaugurale du quatrieme Congres international sur la Medecine tropicale et le Paludisme, reuni a Washington, DC, en 1948, que la conquete des maladies qui affaiblissaient des millions d'individus et les rendaient inefficaces, ainsi que la maximisation de la production de denrees alimen- taires provenant de terres qui, pour le moment, n'avaient qu'un faible rendement, representaient deux objectifs particulierement importants pour l'amelioration de la situation dans le monde (24). En 1948, la Premiere Assemblee mondiale de la Sante de l'Organisation mondiale de la Sante qui venait d'etre creee a accepte le programme de lutte antipaludique propose par la Commission interi- maire, cree une section du paludisme dans le cadre du secretariat et prie le Conseil executif d'envisager d'elaborer des programmes de lutte antipaludique en portant une attention particuliere non seulement a l'utilisation intensive des insecticides mais aussi a l'enregistrement et au traitement des cas, a l'amelioration des methodes de culture et de cons- truction et a l'appui a la recherche scientifique. Dans son troisieme rapport, le Comite d'experts (34) s'est declare d'eu; en effet, le succes des insecti- cides mis au point depuis 1940 etait abondamment confirme par nombre d'exemples nouveaux chaque annee et cependant, qu'il s'agisse de creer des orga- nisations gouvernementales pour une lutte anti- paludique efficace ou de surmonter la grave penurie de personnel qualifie, l'importance des besoins n'avait guere diminue. Le Comite a souligne qu'il etait necessaire de former les agents pulveriseurs aux precautions a prendre pour empecher la contami- nation; il analysait d'autre part les limitations pos- sibles de la lutte antipaludique par application d'insecticides a effet remanent qui pouvaient notam- ment apparaltre lorsque les personnes a proteger avaient l'habitude de dormir en plein air ou lorsque le moustique vecteur piquait surtout en dehors des habitations (ou se reposait habituellement a l'exterieur meme s'il piquait a l'interieur) ou encore lorsque les surfaces soumises aux pulverisations fai- saient frequemment l'objet de reparations ou de blanchiments (34). Dans ses quatrieme et cinquieme rapports, le Comite d'experts a reajuste la politique anti- paludique de I'OMS, definissant les principes fonda- mentaux de la lutte antipaludique et la place de l'assistance technique fournie par l'OMS. L'un des principaux problemes examines a ete le role de la lutte antipaludique en fonction d'autres problemes sanitaires. Dans son quatrieme rapport (35), le Comite a souligne que dans les regions insuffisam- ment developpees et fortement impaludees, la lutte antipaludique devrait etre envisagee en premier lieu et il a fait sienne la recommandation suivante de la Conference intergouvernementale des pays d'Orient sur l'hygiene rurale (adoptee 14 ans auparavant): "Dans les regions otu le paludisme constitue le pro- bleme hygienique et social le plus pressant, on devrait consacrer les ressources de l'administration sanitaire que l'on auginenterait, s'il y a lieu, prin- cipalement a la lutte contre cette maladie-meme s'il en resultait des restrictions dans les autres activites d'hygiene publique-jusqu'a ce que le paludisme ne presente plus une importance primordiale" (35). Neanmoins, le Comite, dans son cinquieme rapport (36), tout en estimant qu'il ne faudrait pas retarder la lutte antipaludique ou l'application d'autres tech- niques de sante publique par crainte des incidences sur l'accroissement de la population (probleme qui devrait etre resolu par d'autres methodes), a reconnu WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 J.A. Nalera que, tout en etant indispensable, la lutte contre le paludisme, de meme que d'autres formes d'actions sanitaires, n'assurait pas a elle seule un progres equi- libre si elle n'etait pas accompagnee de mesures sur les plans agricole, social et autres. Le Comite a consi- dere que c'etait la une raison de plus pour encou- rager la coordination des programmes de lutte antipaludique avec des initiatives dans d'autres domaines. Dans certains cas, les efforts faits pour mener une lutte efficace avec des insecticides a effet rema- nent ont echoue; c'est ainsi qu'on a enregistre, par exemple, des resultats decevants dans certaines r&- gions d'Afrique et aux Philippines et, d'autre part, l'effet excitant produit sur certains vecteurs par le DDT en Afrique et le HCH en Malaisie (35). Dans son cinquieme rapport (36), le Comite a etudie la question de l'inadaptation, dans certaines regions, des pulverisations intradomiciliaires d'insecticides 'a effet remanent pour lutter contre le groupe Kerteszia et il a note qu'une resistance acquise avait ete signa- lee chez A. quadrimaculatus aux Etats-Unis et A. sacharovi en Grece, cependant qu'au Panama on constatait un comportement d'evitement chez A. albimanus. On notait aussi que les insecticides pou- vaient etre rendus inactifs par des murs de terre, en raison dans certains cas de phenomenes d'adsorption et, dans d'autres cas, de la decomposition des insecti- cides par les produits ferrugineux contenus dans le mur. Le Comite a estime que ces cas ne devraient pas detourner les gouvernements d'entreprendre la lutte contre le paludisme mais il a estime qu'il fallait faire preuve de vigilance et etudier comme il conve- nait les phenomenes en cause. II a egalement con- sidere qu'a etre trop preoccupe par l'efficacite des insecticides a effet remanent, on risquait de s'abstenir d'utiliser d'autres methodes dans des circonstances particulieres (36). Il fallait aussi agir avec les precau- tions voulues lorsqu'on utilisait le DDT (pour eviter de contaminer les denrees alimentaires et les usten- siles de cuisine) ainsi que lors de l'emploi experimen- tal de nouveaux insecticides dont l'innocuite pour l'homme et les animaux n'avait pas encore ete prou- vee (35). Les pays ont considere que leurs reservoirs de paludisme avaient disparu apres une interruption complete de la transmission du paludisme pendant un certain nombre d'annees. Les pulverisations d'insecticides ont donc pris fin dans certaines regions des Etats-Unis, en Grece et un Guyane bri- tannique. La National Malaria Society des Etats- Unis a cree un comite charge de definir les criteres permettant de considerer que le paludisme a cesse d'etre endemique et ces criteres d'eradication du paludisme ont e adoptes par le Comite d'experts de l'OMS (36) qui a formule les recommandations sui- vantes: il conviendrait d'etablir un plan d'obser- vation attentive et suivie pour depister les cas ainsi qu'un plan d'investigations entomologiques; les formes cliniques de la maladie devraient etre sou- mises 'a declaration obligatoire; des laboratoires de- centralises devraient etre installes en nombre suffisant pour permettre des controles reguliers et l'examen rapide des frottis de sang dans tous les cas suspects; une organisation possedant des stocks d'insecticides et de medicaments devrait pouvoir intervenir d'urgence dans la region ou des cas seraient constates. Deuxieme perlode: eradIcatIon du paludlsme (1955-1969) Le succes de l'eradication du paludisme dans quelques pays et dans de vastes regions tropicales a donne une impulsion considerable au concept de l'eradication. De fait, la XIVeme Conference sani- taire panamericaine, reunie a Santiago (Chili) en 1954, a adopte un plan continental pour l'eradi- cation du paludisme dans la region des Ameriques, qui prenait en compte les facteurs suivants: efficacite reconnue du DDT, existence d'importantes organi- sations antipaludiques dans la plupart des pays d'Amerique, economies a long terme escomptees a la suite de l'eradication au lieu des depenses continues necessitees par les programmes de lutte, danger de voir les vecteurs devenir resistants aux insecticides en cas de lutte se poursuivant pendant une periode pro- longee. A l'epoque, l'Organisation panamericaine de la sante etait responsable de la coordination de trois autres programmes continentaux pour l'eradication d'Aedes aegypti (programme adopte en 1947), du pian (programme adopte en 1949) et de la variole (programme adopte en 1950). En 1954, la Deuxieme Conference asienne du paludisme, reunie a Baguio (Philippines) a, elle aussi, recommande que les prog- rammes nationaux de lutte antipaludique aient pour but ultime l'eradication de la maladie (37). L'annee suivante, en 1955, le Conseil executif de l'OMS a recommande la politique d'eradication du paludisme 'a la Huitieme Assemblee mondiale de la sante. La meme annee, le Conseil d'administration du FISE a accepte la recommandation presentee par le Comite mixte FISE/OMS des directives sanitaires, preconisant qu'un appui soit fourni aux projets nationaux et regionaux d'eradication du paludisme et que les plans de lutte antipaludique soient trans- formes des que possible en plans d'eradication de la maladie, et il a modifie sa politique en consequence. En mai 1955, la Huitieme Assemblee mondiale de la Sante, reunie a Mexico, a decide que l'Organisation mondiale de la Sante devait prendre l'initiative, fournir des conseils techniques et encou- WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989350 Le paludisme et l'action de l'OMS rager les recherches et la coordination des ressources dans la mise en cuvre d'un programme ayant pour objectif final l'eradication du paludisme dans le monde entier. L'Assemblee a autorise le Directeur general 'a obtenir de sources gouvernementales et privees des contributions financieres en vue de l'eradication du paludisme et a etabli un compte spe- cial pour I'eradication du paludisme. Dans son sixieme rapport, le Comite d'experts (38) a declare ce qui suit: "Par eradication du palu- disme, il faut entendre l'arret de la transmission du paludisme et la suppression du reservoir d'infection au moyen d'une campagne limitee dans le temps et portee a un tel degre de perfection que, lorsqu'elle prend fin, la reprise de la transmission n'est plus pos- sible." Du point de vue du Comite, il etait justifie de donner la preference a l'eradication plutot qu'a la lutte en raison de la valeur sociale et economique de l'eradication, dont le co'ut ne necessiterait un inves- tissement de capital que pendant une periode limitee, et a cause aussi du danger qu'une resistance aux insecticides ne nuise 'a l'efficacite continue de la lutte au moyen d'insecticides 'a effet remanent. Le Comite a compare les principes de l'eradication et de la lutte; il a notamment releve les principes suivants qui ont eu des consequences importantes pour l'organisation des programmes antipaludiques et qui ont meme ete a l'origine d'un grand nombre des problemes 'a la suite desquels il y a eu un mouvement de retour des programmes d'eradication vers des programmes de lutte: a) si, dans un programme d'eradication, I'association avec d'autres programmes de lutte contre les insectes n'est pas toujours realisable parce que l'eradication cherche a atteindre un but particu- lier, bien defini, dans un temps limite, le probleme ne se pose pas dans les programmes de lutte ordinaire; b) le depistage et le contr6le hematologique des cas suspects sont de premiere importance dans le programme d'eradication mais non dans le pro- gramme de lutte ordinaire; c) si l'etude epidemiologique des cas individuels est d'une importance croissante et finalement capi- tale a mesure qu'on se rapproche de l'eradication, elle est de peu d'utilite dans un programme de lutte ordinaire. Le Comite a souligne qu'il etait necessaire et urgent de disposer d'une organisation exceptionnelle et que la planification des activites depassait large- ment le cadre des activites ordinaires des ministeres de la sante publique. I1 a estime que la possibilite de realiser l'eradication etait une question d'organi- sation, de methode et d'argent et a averti les palu- dologues qu'ils ne devaient pas se laisser entrainer par les questions techniques et negliger les aspects gestionnaires et financiers. Les incidences de la decision prise par l'Assemblee mondiale de la Sante et des rapports du Comite d'experts ont ete rapides et considerables. Peu apres, la plupart des pays des Ameriques, d'Europe, d'Afrique du Nord, d'Asie et du Pacifique proclamaient officiellement que leurs programmes antipaludiques devenaient des campagnes d'eradication. Retrospectivement, il est facile de voir qu'une grande partie des connaissances epidemio- logiques et de la structure administrative necessaire manquait a ces programmes, ces aspects ayant e't negliges a cause du cote humanitaire de la demarche, de son urgence et du sentiment que des pressions d'experts pourraient peut-etre parvenir a sortir les services de sante de leur apathie chronique. II y a eu conflit entre, d'une part, la conception du programme envisage comme une course contre le developpement de la resistance aux insecticides et, d'autre part, la necessite d'une planification metho- dique (se fondant sur une connaissance adequate de l'epidemiologie locale et des conditions ecologiques et sociales) et d'une organisation efficace d'execution du programme, qui se situaient nettement au-dela des capacites de la plupart des pays de grande en- demicite. On a cherche a resoudre le probleme par des simplifications excessives et des normalisations, malgre les avertissements du Comite d'experts qui avait specifie qu'il etait impossible d'adopter sys- tematiquement des procedures detaillees car des differences epidemiologiques, meme legeres, pou- vaient fort bien faciliter ou entraver grandement les operations et influer sur la nature des services de sur- veillance et d'urgence necessaires (38). L'accent a ete mis sur les aspects operationnels des programmes et sur leur capacite d'identifier et de resoudre les pro- blemes. L'etude epidemiologique preliminaire a ete ramenee lha determination des regions impaludees, definies dans de nombreux cas comme les regions situees en dessous de l'altitude maximale a laquelle avait ete signalee une transmission du paludisme. Toutes ces regions etaient couvertes par le pro- gramme de pulverisation, sans qu'il soit tenu compte de leur endemicite ou de leur potentiel epidemique, non plus que du risque de la presence de P. falci- parum par opposition a la presence exclusive de P. vivax. Cette meconnaissance de l'epidemiologie n'a pu 'tre rectifiee meme apres 1'examen par le Comite (dans son huitieme rapport) (40) de l'incidence de la diversite des conditions epidemiologiques sur l'echelonnement des phases du programme et elle a entrave par la suite l'adoption de la stratification en vue de la planification de la lutte. L'OMS a fourni une assistance technique aux pays pour les aider a elaborer des plans d'action ge- neraux pour la duree prevue pour l'execution du programme d'eradication et a mis sur pied des WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 351 J.A. Nalera centres internationaux de formation a l'eradication du paludisme a l'intention de professionnels de la sante de haut niveau. Toutefois, les pays ont forme sur place la plus grande partie de leur personnel, souvent dans des centres speialises beneficiant d'une aide de l'OMS. L'Organisation s'est aussi effor&ee de coordonner les politiques des agences internationales d'assistance collaborant au programme, a savoir le FISE, l'USAID et le Service de Sante publique des Etats-Unis, ainsi que de promouvoir et d'appuyer la recherche appliquee et la recherche fondamentale pour le programme d'eradication. Ces efforts, qui ont permis d'instaurer un programme mondial d'evaluation et d'essais de nouveaux insecticides, (16, 56)8 n'ont cependant pas pu empecher un recul. Comme l'a ecrit McGregor (25), "dans le monde entier, l'appui a de nouvelles recherches sur le palu- disme, s'agissant meme des recherches sur les insecti- cides et la chimioth'erapie, a rapidement diminue. Pis encore, la disparition apparemment imminente d'une maladie naguere importante supprimait la necessite de former des experts paludologues. Il a fallu que dix ans passent et qu'une guerre ait lieu pour enrayer cette evolution catastrophique." Des problemes difficiles se sont poses en Afrique tropicale et dans certaines regions de l'Asie du Sud-Est qui, non seulement avaient l'endemicite la plus forte, mais ou se trouvaient aussi des zones habitees par des populations ayant une organisation tribale primitive incapable de faire face aux struc- tures administratives complexes et au coiut eleve de campagnes d'eradication du paludisme. Des projets pilotes ont et mis sur pied et organises par les gou- vernements avec l'assistance de l'OMS et une inter- ruption locale de la transmission a ete signalee dans certaines zones boisees (au Liberiab et au Cameroun (21)) ainsi que dans des zones d'altitude de meso- endemicite ou d'hyperendemicite (en Ouganda (11)); ces succes n'ont pas pu etre obtenus dans les regions de savane, meme si divers projets ont permis d'aboutir a une reduction considerable de l'indice plasmodique (a Sokoto (6, 8), Taveta Parec et Kankiya (14))d. Dans les pays ofu des projets pilotes avaient reussi, il a ete impossible d'etendre les acti- vites antipaludiques, qui ont ete finalement inter- " Pesticide Requirements for Public Health. Report of a WHO/ Pesticide Manufacturing Industry meeting (document OMS non publie, VBC/83.3, 1983) b Guttuso, C. A malaria eradication pilot project in Liberia (1958- 1961) (document non publie WHO/MAL/67.589, 1967) (resum6 en francais). c Wilon, D.B. Report on the Pare Taveta malaria scheme, 1954- 59. Dar-es-Salaam, 1960 (non publie). d Nalers, J.A. *t al. Mass drug administration and DDT indoors- spraying as antimalarial measures in the northern savannah of Nigeria (document non publi WHO/MAL/73.817, 1973). rompues meme dans les regions ou ces projets avaient ete implantes. Les succes obtenus ailleurs, meme s'ils ont ete moins rapides que prevu, ont ete remarquables. Neanmoins, a mesure que le nombre de regions qui atteignaient la phase de consolidation du pro- gramme augmentait, on constatait que, contraire- ment a ce que l'on avait espere, il serait impossible d'avoir un mecanisme de surveillance capable de maintenir ces regions exemptes de paludisme apres l'interruption des pulverisations. Le Comite d'experts faisait l'objet de sollicita- tions de plus en plus pressantes, l'invitant 'a definir des structures et des methodes de surveillance appropriees, mais, si l'on disposait de plus de dix ans d'experience d'utilisation du DDT dans la lutte anti- paludique au moment oCu l'eradication du paludisme avait ete planifiee, il n'existait que des temoignages indirects et des considerations theoriques pour ela- borer des directives concernant la surveillance du paludisme dans les dernieres phases du processus d'eradication. Cette constatation illustre le conflit entre, d'une part, les responsables de grandes cam- pagnes operationnelles qui reclamaient des normes -techniques simples et, d'autre part, le Comite d'experts qui s'est efforce, de son septieme a son dou- zieme rapport (39-44) d'elaborer, a partir d'un tres petit nombre d'observations, des directives gene- ralement applicables, le resultat etant que ces direc- tives, meme si elles n'etaient presentees que comme provisoires et a verifier sur place, ont pris ra- pidement un caractere de normes operationnelles universelles determinant l'organisation des services. Cet enchainement d'evenements a eu une conse- quence deplorable, a savoir que le probleme du palu- disme en tant que maladie a ete neglige. Dans l'espoir de parvenir rapidement a l'elimination totale du parasite et etant donne qu'il fallait que le pro- gramme identifie tous les cas de paludisme sub- sistants, le mecanisme de surveillance du paludisme s'est peu a peu substitue aux services de sante gene- raux pour la prise en charge des cas febriles. Cette prise en charge, confiee la plupart du temps a un personnel auxiliaire n'ayant recu qu'une formation tres limitee, etait axee sur la mise en evidence du parasite du paludisme et non pas forcement sur le traitement de la maladie. Tous les cas febriles ont ete traites comme des cas presumes de paludisme et ont requ une dose unique de traitement antipaludique; un etalement de sang etait aussi envoye pour examen a un laboratoire qui recherchait, souvent avec un delai de plusieurs semaines, les cas positifs a qui l'on administrait alors un traitement radical. Un cas de paludisme devenait donc l'equivalent d'un etalement de sang positif, de sorte que les services medicaux se sont desinteresses de la maladie et que la plupart des 352 WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 Le paludisme et I'actlon de l'OMS pays ont renon'e a toute tentative d'etude de l'epidemiologe du paludisme en tant que maladie. La resistance aux insecticides et le com- portement d'evitement des vecteurs sont devenus des problemes de plus en plus frequents dont l'evolution a 'te plus rapide que prevu. On a aussi pu constater la resistance des parasites aux antipaludiques meme si, pendant les annees 50, la resistance a la chloro- quine semblait se limiter aux regions septentrionales d'Amerique du Sud et a la peninsule indochinoise. DMs le debut des annees 60, on a pu identifier certaines regions dans lesquelles il etait impossible d'interrompre la transmission en appliquant de facon apparemment correcte les methodes d'attaque. Le huitieme rapport (40) a indique certaines causes d'echec technique dans certains programmes, notam- ment l'exophilie ou la resistance des vecteurs, les mouvements de population, I'absorption des insecti- cides par certains materiaux de construction, la resis- tance aux medicaments et la toxicite de la dieldrine (utilisee dans quelques programmes) tout en indi- quant que ces problemes, dont l'importance etait consideree comme locale, pourraient etre resolus grace aux methodes d'attaque existantes. II fallut bientot se rendre a l'evidence: les problemes etaient en fait beaucoup plus complexes, et le concept de "zones difficiles" (12, 42, 43, 45) a gagne du terrain; pour ces zones, dont le nombre croissait rapidement dans la Region des Ameriques et en Asie, deux de- marches etaient necessaires: une etude minutieuse des problemes fondamentaux et la recherche de solu- tions novatrices. Ces zones pouvaient etre des zones tribales dont la population etait dispersee sur une vaste superficie, des zones agricoles nouvellement exploitees, des zones d'utilisation intensive de pesti- cides agricoles provoquant une multiresistance de la part des vecteurs du paludisme, des zones frontieres et des zones de troubles socio-politiques. La maladie a reapparu de plus en plus frequem- ment dans les regions qui en etaient aux phases de consolidation et d'entretien, surtout en Amerique centrale et en Asie du Sud-Est, aboutissant a la fin de la decennie a une epidemie massive au Sri Lanka ou l'eradication du paludisme avait ete presque com- plete (5). Dans la plupart des cas, cette resurgence a t attribuee a l'incapacite des services de sante generaux de maitriser le paludisme en permanence et a entraine une reprise en force de la phase d'attaque, ce qui a permis le plus souvent d'ameliorer la situa- tion, sans toutefois faire mieux comprendre la dyna- mique epidemiologique sur laquelle se fonder pour ameliorer ulterieurement l'efficacite des services de sante, afin qu'ils puissent resoudre les problemes futurs. Peu 'a peu, dans le courant des annees 60, l'impression s'est renforcee que le programme mondial d'eradication du paludisme ne pourrait pas r6ussir dans un avenir previsible. Dans son huitieme rapport, le Comite d'experts avait dej"a procede a une analyse detaillee des causes d'echec (40). Par la suite, ces causes ont fait l'objet de nombreuses analyses, du point de vue de paludologues (Bruce-Chwatt (3, 4, 6), Farid (13), Lepes (20) et Ray (27)) et de celui de la sante publique en general (9, 22, 31). D'apres les temoignages qui commencaient a s'accumuler, meme s'il etait possible de reduire, voire d'interrompre la transmission du paludisme grace a des pulverisations d'insecticides dans des zones etendues, il etait tres difficile, sinon impossible, d'6tablir une surveillance efficace en l'absence d'une infrastructure sanitaire solide (15) qui faisait defaut a la plupart des pays d'endemie. En 1962, la Quin- zieme Assemblee mondiale de la Sante (resolution WHA15.19) a demande instamment aux gouverne- ments qui executaient des programmes d'eradication du paludisme de faire participer d'une maniere active leurs services de sante a ces programmes, en particu- lier dans le domaine des travaux epidemiologiques (49). Le Comite d'experts s'est efforce de faire prendre conscience aux pays qui n'avaient pas d'infrastructure sanitaire adequate qu'il leur fallait, avant d'elaborer des plans pour une campagne d'eradication, "favoriser un developpement synchro- nise de services de sante ruraux afin d'assurer l'execution convenable des phases de consolidation et d'entretien du futur programme d'eradication du paludisme" (40). L'idee d'un programme de pre- eradication n'a jamais eu de succes bien qu'elle ait ete appuyee a plusieurs reprises par le Conseil execu- tif de l'OMS et par l'Assemblee de la Sante apres 1962 (resolutions WHA16.23 et WHA18.3, par exemple). Les problemes poses par l'extension des activites d'eradication a de nouvelles zones et le reexamen de certaines experiences ont entraine une mise en cause des principes fondamentaux de l'eradication, en raison par exemple des constatations suivantes: * Il y avait visiblement contraste entre la frequence de la resurgence de la maladie dans les pays otu l'eradication avait ete effective avant 1955, et les nouveaux programmes verticaux. D'ou un rappel de la conclusion a laquelle on etait deja parvenu pendant les annees 50, 'a savoir que, dans le sud des Etats-Unis en tous cas, le paludisme en tant qu'endemie avait tres probablement disparu avant le lancement du programme DDT (1, 19). Ajoute a l'echec du systeme de surveillance propose, cela sem- blait indiquer que la definition de l'eradication du paludisme etait fautive et que l'eradication exigeait davantage qu'une elimination totale du reservoir, a WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 ms J.A. Nalera moins que cette elimination ne se fasse au niveau mondial. * Le principe fondamental des avantages econo- miques de l'eradication a ete mis en doute, non seu- lement parce que l'on s'est peu a peu rendu compte du cout eleve de la surveillance, mais aussi parce que l'on avait considere ces avantages comme evidents, sans prendre en consideration le principe de l'actualisation des futures depenses (10). Dans ses treizieme et quatorzieme rapports, le Comite d'experts (45, 46) a examine les principaux facteurs qui influent sur le deroulement des pro- grammes d'eradication du paludisme; dans de tres nombreux cas, il a constate de graves carences en matiere de planification, d'administration et de financement, de formation et de personnel, et de gestion des operations. Dans le quatorzieme rapport, I'accent a ete mis sur l'etude et la solution des pro- blemes techniques ainsi que sur la definition des con- ditions prealables au lancement d'un programme d'eradication du paludisme (46). Trolsieme perlode: la lutte antipaludique et l'objectlf ultime de 1'eradlcatlon (1969-1978) A la suite d'une revision de la strategie mondiale de l'eradication du paludisme qui avait ete recomman- dee en 1967, l'Assemblee mondiale de la Sante a reaf- firme qu'une eradication totale etait l'objectif ultime de la lutte antipaludique, mais elle a reconnu que, dans les regions ou l'eradication n'apparaissait pas encore possible, la lutte antipaludique a l'aide des moyens existants devait etre encouragee et pouvait etre consideree comme representant une etape ne- cessaire et valable sur la voie de cet objectif (47). La plupart des programmes antipaludiques, avec la collaboration de l'OMS, de l'OPS et d'autres institutions telles que le FISE et l'USAID, ont fait l'objet d'une evaluation par des equipes pluri- disciplinaires qui devaient decider si le programme pouvait parvenir a l'eradication dans un laps de temps court et previsible et, dans la negative, si ce programme devait etre considere comme un pro- gramme de lutte antipaludique. Retrospectivement, il est possible de voir maintenant que ces equipes ont ete soumises a de nombreuses pressions et que leurs conclusions ont e influencees par le fait que de nombreux programmes avaient interet a conserver leur organisation et leur autonomie, position que soutenaient frequemment les autorites sanitaires, qui redoutaient les problemes de main-d'oeuvre qui ris- quaient de se poser si les operations courantes sur le terrain etaient interrompues. Un autre probleme etait peut-etre encore plus grave: l'absence d'une definition du concept de la lutte antipaludique et d'une strategie de lutte accep- table. De nombreux programmes durent se rendre compte qu'ils ne reussiraient pas a eradiquer la maladie et on considera alors que leur passage a l'etat de programmes de lutte decoulait automa- tiquement de la modification de leur objectif avoue. Pour une raison ou pour une autre, on n'eut pas conscience que les structures qui avaient ete con,ues pour executer des activites jugees essentielles a l'eradication mais ne presentant guere de valeur pour des programmes de lutte non seulement etaient source de gaspillage mais absorbaient de fait la majeure partie des ressources humaines et materiel- les limitees dont disposait le programme. Rares ont ete les programmes qui ont reconnu la necessite de repartir de zero pour planifier les activites de lutte, definir des objectifs realistes et choisir une approche appropriee a la situation locale et a la solution des problemes identifies (26); ils ont ete encore moins nombreux, s'il y en a eu, a modifier leur approche et a passer de la simple execution de quelques interven- tions courantes a la mise en place d'une capacite d'identification et de solution des problemes. En outre, si l'on reconnaissait que l'eradication mondiale du paludisme n'etait peut-etre pas reali- sable dans un avenir programmable, I'argument selon lequel l'eradication etait un investissement en capital et non une depense renouvelable s'en trouvait affaibli, ce qui a entraine le retrait de l'appui finan- cier fourni a de nombreux programmes par le FISE, l'USAID et divers autres organismes collaborateurs. Parallelement, pendant les annees 70, le cout des insecticides et du transport a augmente, ce qui s'est traduit par des reductions importantes de la capacite operationnelle des programmes, des resultats me- diocres et un mauvais moral. Cette evolution a creuse le fosse separant d'une part les paludologues, qui se sont sentis abandonnes et, de l'autre, les administrateurs de la sante publique. II peut etre interessant de noter que, lorsqu'il s'est reuni en 1970, le Comite d'experts n'a pas elabore de directives techniques sur les approches et les methodes de lutte, mais a reaffilrme les principes de l'eradication du paludisme et en a reexamine les pratiques; tout en reconnaissant que la lutte antipaludique etait necessaire dans certaines zones, il a souligne que les avantages considerables decoulant de l'eradication dans de nombreuses regions du monde resteraient menaces si, dans des zones importantes, 1'endemicite n'etait que peu modifiee (48). Les orientations fournies par ce rapport, ainsi que par le seizieme rapport, consacre a la lutte antipaludique (50), concernant la maniere de transformer un programme inefficace d'eradication du paludisme en un programme de lutte anti- paludique etaient sommaires et partaient du principe que "dans ces regions, on visera a consolider les WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989354 Le paludisme et I'actlon de l'OMS resultats obtenus, a etendre le programme aux sec- teurs out la protection procurera le maximum d'avantages sur le plan socio-economique et a prote- ger les groupes a risque eleve" (50). Malheureuse- ment, la plupart des pays ont estime que la seule facon de consolider les resultats obtenus jusque-la consistait a maintenir, dans toute la mesure ou ils le pouvaient, les activites habituelles en cours. Pendant cette decennie, plusieurs pays ont essaye d'integrer des programmes d'eradication du paludisme d'une efficacite toute relative dans des ser- vices de sante de base insuffisamment developpes. Dans certains cas, il s'en est suivi une deterioration de la situation et un mouvement de retour vers l'approche verticale de la lutte antipaludique. Quatrieme p6rIode: la lutte antipaludique dans le cadre des soins de sante primaires (apr9s 1978) Tandis que les programmes antipaludiques etaient confrontes A toutes les difficultes mentionnees ci- dessus, les efforts entrepris pour instaurer des ser- vices de sante de base ne reussissaient pas davantage et se revelaient incapables d'arriver a une couverture viable dans les zones peripheriques des pays en de- veloppement. Par ces efforts, comme par les efforts faits pour l'eradication du paludisme, on a peut-etre voulu encourager les pays en developpement a adopter des modeles rationalises etablis d'apres 1'experience des pays developpes et centrer l'atten- tion sur des problemes techniques, en considerant que les questions d'acceptabilite ou de faisabilite politico-administrative n'etaient que de simples problemes operationnels ou administratifs qui seraient resolus pendant l'execution du programme, mais qui ne devaient pas exercer d'influence sur les conceptions de base. Apres la formulation, en 1978, de la strategie des soins de sante primaires pour le developpement de l'infrastructure sanitaire, il fallait definir la lutte antipaludique en fonction de cette infrastructure (51). En consequence, la Trente et Unieme Assemblee mondiale de la Sante a adopte une strategie de lutte antipaludique visant au moins a reduire la mortalite et les consequences sociales et economiques nega- tives de la maladie, a prevenir ou maitriser les epi- demies et a proteger les zones exemptes de paludisme, l'objectif ultime etant de parvenir a l'eradication de la maladie dans tous les cas ofu cela etait possible.' Les methodes de lutte devaient etre choisies en fonction de l'approche dite epidemio- logique dans le sens le plus large du terme, c'est-a- dire en prenant en consideration aussi pleinement que possible les facteurs biologiques, ecologiques, e Strat6gie de lutte antipaludique. Rapport du Directeur g6n6ral (document OMS non publi6 A31/19, 1978). sociaux et economiques du probleme du paludisme ainsi que les facteurs qui pourraient influer sur I'applicabilite ou l'efficacite de mesures de lutte speci- fiques et de leurs associations possibles. La strategie reconnaissait notamment, au depart, qu'il existait des situations epidemiologiques differentes, qu'elles pou- vaient se modifier, que certaines ressources etaient disponibles et qu'il etait donc necessaire d'adapter la planification de la lutte antipaludique aux conditions locales. Pour illustrer cette diversite de situations, elle envisageait quatre variantes tactiques dont les objectifs etaient de plus en plus complexes, allant de la diminution de la mortalite specifique et de la dimi- nution de la gravite de la maladie (variante I) a l'eradication complete (variante IV). En 1975, le PNUD, la Banque mondiale et I'OMS ont instaure conjointement un programme special de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), qui avait pour principal objectif de rechercher des instruments nouveaux ou amelior's de lutte contre la maladie et de developper le potentiel de recherche des pays d'endemie. En ce qui concerne le paludisme, le TDR a donne une prio- rite particuliere aux domaines suivants: chimiothe- rapie, immunologie et recherches de terrain neces- saires pour rendre les nouveaux outils operationnels, meilleure comprehension des problemes d'epide- miologie et de lutte et recherche des methodes per- mettant de resoudre ces problemes. Outre la com- posante specifique paludisme, d'autres composantes du programme-recherche sociale et economique, lutte biologique contre les vecteurs et epidemiologie--ont apporte des contributions tres importantes. Le dix-septieme rapport du Comite d'experts (52) a approfondi la notion de lutte en se fondant sur les quatre variantes techniques pour donner des exemples d'interventions possibles. Les variantes tac- tiques ont ete rapidement acceptees comme une maniere de decrire les programmes; ce qui a suscite un interet particulier c'etait que, pour la premiere fois depuis que la strategie d'eradication du palu- disme avait ete formulee en 1956, un choix concret etait offert pour lutter contre le paludisme en Afrique tropicale. Malheureusement, au lieu d'etre prises comme des exemples de situations -extremement diverses, ces variantes sont devenues des prototypes operationnels auxquels les programmes ont essaye de se conformer, frequemment sans succes, comme on pouvait s'y attendre. Evolution r6cente du probleme Traditionnellement, 1'evolution du probleme du paludisme a ete exposee en fonction du nombre de cas enregistres notifies 'a 'OMS par les Etats Membres. Ces renseignements sont publies sur une WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 355 J.A. Najera Fig. 1. Nombre de cas de paludisme notilfs, 1964-1985. (Millions) 8- MONDE (sauf la R6gion africaine et to C._ ~0 -o _ E :3 - o zL Ann6e base annuelle dans le Releve epid'emiologique hebdo- madaire et, depuis quarante ans, ils sont analyses dans le Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondiales. La figure 1, qui est empruntee A cette der- niere publication (55), indique l'evolution de la situa- tion de 1964 a 1985, ce qui correspond A la periode d'impact maximal de la campagne d'eradication. II n'y est pas tenu compte des renseignements pro- venant d'Afrique en raison de l'insuffisance et de l'irregularite des notifications, mais on peut constater l'impact de la reapparition massive de la transmis- sion en Inde en 1976 qui a amene a reprendre les activites de lutte. L'evolution de la situation en Chine est indiquee separement, les notifications offi- cielles a l'OMS n'ayant debute qu'en 1977. II est interessant de noter que la Chine n'a instaure de programme national de lutte antipaludique qu'apres avoir mis en place une infrastructure sanitaire fondee notamment sur les medecins aux pieds nus et qui est consideree comme l'une des realisations annon- ciatrices du concept des soins de sante primaires; 1'evolution de la diminution de l'incidence du palu- disme est analogue a celle que l'on observe dans les pays qui sont parvenus a l'eradication. La figure 1 indique egalement que, si l'on fait abstraction de l'Inde et de la Chine, une stagnation generale apparait pour le reste du monde au cours des quinze dernieres annees et que l'Inde, apres avoir jugule l'epidemie de 1976, semble traverser une periode de stagnation analogue. Si l'on dcompose ce tableau d'ensemble pour considerer les pays pris individuellement, il ressort que bon nombre d'entre eux ont connu des resur- gences periodiques suivies par une reprise des acti- vites de lutte, qui permettait une amelioration de la situation mais qui n'etait pas durable, et qui etait suivie d'une nouvelle resurgence. Cette sequence, que l'on peut comparer a une "lutte contre l'incendie", peut entrainer une amelioration progressive de la situation dans les zones plus developpees a mesure que la population se montre moins disposee a tolerer les episodes epidemiques et que les services de sante reagissent mieux. Dans les zones marginales, la reac- tion est presque toujours tardive et eventuellement inefficace, car elle se produit frequemment lorsque l'epidemie recule spontanement. Ce schema general se retrouve aussi dans les nouvelles zones difficiles; c'est le cas pour les exploi- WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989356 Le paludisme et I'actlon de I'OMS tations agricoles ou les mines a ciel ouvert dans la jungle, comme dans le bassin de l'Amazonie, les nou- velles colonies de peuplement des iles orientales de l'Indonesie, de nombreuses zones en Indochine et dans d'autres pays de l'Asie du Sud-Est, les nou- veaux projets de developpement agricole qui attirent une main-d'oeuvre nombreuse souvent inorganisee, les zones en proie a des troubles socio-politiques, les populations qui se livrent a des activites illegales, souvent dans des zones frontieres, les peuplements periurbains a croissance explosive et, d'une maniere generale, la plupart des zones dans lesquelles la cohesion sociale est faible et oCu le paludisme a ten- dance a se manifester hors du rayon d'action des ser- vices de sante. Ces zones qui posent aujourd'hui les problemes les plus graves du point de vue de la lutte antipaludique sont fondamentalement du meme type que les zones difficiles des annees 60; de plus, la crise recente de l'economie mondiale et l'amelioration des transports ont entraine un plus grand nombre d'individus vers ces "nouvelles zones frontieres". La situation que l'on vient d'exposer a favorise la selection de souches de P. falciparum resistantes aux antipaludiques ainsi que leur dispersion progres- sive a mesure qu'un nombre croissant de ces anti- paludiques (souvent en doses insuffisantes) etait utilise a des fins de prophylaxie et d'automedication. La figure 2 indique l'ampleur du probleme. Strategie de lutte antipaludique Problemes de mise en euvre Les problemes qui ont empeche la transformation des programmes d'eradication en programmes de lutte, A la suite de la resolution adoptee en 1969 par l'Assemblee mondiale de la Sante, ne sont pas encore tous resolus. L'integration des services qui est neces- saire suscite de tres grandes difficultes qui s'expliquent aussi bien par l'opposition des pro- grammes de lutte antipaludique a l'integration que par le peu d'enthousiasme manifeste par les services de sante generaux. Bref, il faut: a) redefinir la situa- tion epidemiologique; b) redistribuer les ressources; c) reorienter le personnel; et d) redistribuer les responsabilites respectives des services de sante spe- cialises et des services de sante generaux.' Toutefois, aucune de ces operations n'est facile a executer; voici quelques-unes des contraintes auxquelles elles sont soumises. a) Les personnels des services antipaludiques et des services de sante sont souvent incapables de renoncer a la notion de "campagne" et de reflechir a la planification d'un service antipaludique; cela ' Lopes, T. Presentation to the IV Meeting of Directors of the Anti- malaria Services of the Americas, Brasilia, 11-16 juillet 1983. s'explique en partie par un manque d'empressement a reconnaitre la validite d'une action de sante publique qui ne vise pas directement a reduire la transmission du paludisme. b) Le projet d'eradication reposant sur 1'efficacite d'une solution technique du probleme, on a beaucoup insiste sur la creation d'un mecanisme operationnel efficace de pulverisations d'insecticides et de collecte d'etalements de sang. Par contraste, la lutte antipaludique exige que les services specialises fournissent des directives techniques appropriees aux services de sante generaux et 'a la communaute, ainsi que des directives touchant la cooperation intersec- torielle. II faut disposer de plus de competences tech- niques et de moins d'effectifs. Dans plusieurs pays, par exemple, les services de sante generaux ont absorbe des agents peripheriques non qualifies qui ne peuvent etre employes qu'a des activites anti- paludiques traditionnelles et courantes: cela va com- pletement a l'encontre de l'objectif souhaite, qui est l'integration des services. c) Les ressources des programmes d'eradication ont ete essentiellement utilisees pour le diagnostic microscopique (diagnostic parasitologique) et pour le traitement antipaludique specifique des cas diagnos- tiques, plutot que pour la prise en charge du palu- disme en tant que maladie. Les services epidemiolo- giques ont donc ete con,us en vue d'eliminer les quelques foyers residuels ou les nouveaux foyers qui risquaient d'apparaitre pendant les phases de con- solidation ou d'entretien, et non pour detecter ni etu- dier les facteurs de risque non plus que pour elaborer des methodes de lutte adaptees aux conditions locales. L'accent a ete mis sur I'etude de cas indivi- duels plutot que sur l'etude de localites et la majeure partie des ressources en main-d'oeuvre et en materiel a ete concentr'e dans les zones otu la transmission etait moins forte. d) La plupart des programmes ne s'interessant toujours pas aux possibilites de variations epide- miologiques dans l'espace et dans le temps, toutes les considerations d'ordre epidemiologique se fondent sur les variations de l'incidence moyenne dans de grandes unites administratives et, dans bien des cas, P. falciparum ne fait pas l'objet d'une attention parti- culiere. e) Les tentatives d'integration des programmes antipaludiques dans l'infrastructure generale des ser- vices de sante se sont surtout traduites par des deci- sions administratives, sans que soit envisagee une nouvelle repartition des roles entre les services spe- cialises et les services generaux, ou entre les services de sante, les autres parties de la cooperation intersec- torielle et la communaute. La decentralisation et l'integration des services, au lieu de permettre a la communaute de surveiller leur efficacite, ont souvent WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 357 WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 J.A. Nalera S 4; c ,8 S .1 IL a I 'U *1 C6 Sr Le paludisme et l'action de l'OMS abouti a leur desorganisation, au relachement de la surveillance et a une baisse generale de la qualite du travail fourni. II n'etait donc pas rare que cette inte- gration soit suivie de poussees locales de la maladie, ce qui amenait les paludologues conservateurs a re- clamer le retablissement d'un programme vertical. En outre, les soins de sante primaires, en concur- rence avec les programmes verticaux pour ce qui est des ressources financieres et de l'influence politique, se ramenent souvent 'a une expansion des services curatifs a la peripherie sans qu'il soit tenu compte des besoins des services epidemiologiques ni de leur apport aux programmes specialises. L'influence de ces facteurs a varie selon les pro- grammes mais la plupart de ceux-ci ont eu tendance a perdre de leur dynamisme et a devoir, pour des raisons financieres, employer un personnel nom- breux a la peripherie; la part du budget consacree a la remuneration du personnel, surtout des agents techniques de niveau inferieur, augmentant constam- ment, il en est resulte une erosion progressive du potentiel ope'rationnel et de l'impulsion que peuvent donner des professionnels competents. Tandis que les activites courantes se poursuivaient dans les re- gions les mieux organisees, qui sont generalement celles qui sont le moins impaludees, il ne restait guere ou pas de ressources humaines ou materielles pour les zones les plus pauvres ou pour les zones frontieres dans lesquelles le probleme du paludisme a pris des proportions dramatiques. Mthodes actuelles En 1985, la Trente-Huitieme Assemblee mondiale de la Sante a recommande de proceder sans retard a une analyse de la situation du paludisme et des stra- tegies de lutte antipaludique en place dans chaque pays d'endemicite pour determiner leur efficacite et leurs chances de realiser leurs objectifs de maniere durable. A la suite des recommandations de l'Assemblee, le Comite d'experts a analyse dans son dix-huitieme rapport (54) la situation epidemiologique mondiale ainsi que les problemes poses par l'application de la strategie de lutte definie en 1978. Le Comite a egale- ment etudie l'approche epidemiologique de la lutte antipaludique, pour laquelle il est indispensable de reconnaitre que les situations epidemiologiques peuvent varier d'un endroit a l'autre. Meme si cette variabilite peut s'expliquer par des raisons tres diverses, elle peut etre etudiee en fonction de l'efficacite et de la durabilite potentielle des interven- tions possibles, ce qui permet d'identifier un nombre limite de types de situations definies en fonction de facteurs essentiellement demographiques, parasitolo- giques, entomologiques, ecologiques, ou sociaux et politico-administratifs. L'identification de la reparti- tion geographique de ces types de problemes du paludisme represente ce que l'on appelle la "stratifi- cation", d'apres laquelle on choisit les interventions appropriees. Toute action antipaludique a deux objectifs fon- damentaux: 1) En premier lieu, il s'agit de fournir a toute la population des zones impaludees une couverture totale ainsi qu'un acces facile a des moyens appro- pries de diagnostic et de traitement pour le palu- disme en tant que maladie. C'est la une reponse minimale aux besoins essentiels de la population. Toutefois, les efforts du secteur de la sante ont en partie pour but d'ameliorer la prise en charge peri- pherique des problemes de maladie en fournissant au niveau de la communaute des moyens de diagnostic et de traitement de base et en encourageant les indi- vidus, grace a une prise de conscience des problemes de sante, de maladie et des possibilites de traitement, a utiliser ces moyens. L'experience montre qu'il est possible de former des individus non qualifies a reconnaitre les principales causes de febrilite, a administrer des antipaludiques et a traiter la diar- rhee et les infections aigues des voies respiratoires. II est admis que ces services communautaires pour- raient evoluer et devenir des systemes plus per- fectionnes et plus utiles de soins medicaux, a condition d'etre convenablement epaules par un systeme d'orientation-recours disposant de dis- pensaires et d'h6pitaux prets a recevoir et a traiter les cas graves venant de la peripherie et rebelles au traitement qui leur a ete administre. De toute evi- dence, le simple fait que ces services existent ne peut pas influer sur le taux d'incidence du paludisme mais il pourra avoir des repercussions considerables sur la duree moyenne de la maladie, la frequence des cas graves et la mortalite. Ces services devraient aussi contribuer a faire adopter les mesures de protection individuelle contre la transmission, comme l'emploi de moustiquaires et la pose de grillages aux fenetres, et a organiser l'action de la communaute (dulment guidee par les autorites sanitaires) pour la fabrication et la repara- tion des moustiquaires, leur impregnation par des insecticides appropries et l'elimination des gites larvaires des anopheles. En outre, ils devraient permettre une vigilance epidemiologique et la sur- veillance de problemes specifiques, tels que l'extension ou l'intensification de la resistance des parasites aux antipaludiques, le d6pistage precoce des epidemies et meme l'identification des zones de forte endemicite oiu il conviendrait de prendre des mesures plus complexes pour juguler la transmission. Meme si, dans les zones fortement impaludees, les services communautaires doivent d'abord se con- centrer uniquement sur le diagnostic et le traitement WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 3S9 J.A. Nalera du paludisme (comme l'ont fait les dispensaires anti- paludiques qui existaient en Europe meridionale avant la seconde guerre mondiale, les collaborateurs bWnevoles de nombreux programmes antipaludiques dans les Ameriques et en Asie, ainsi que les dis- pensaires antipaludiques en Thallande), la future uti- lite de ces services dependra de leur integration dans l'infrastructure sanitaire et de leur capacite a se transformer en services de soins medicaux de plus vaste portee ou a completer les activites de tels ser- vices (on peut citer a titre d'exemple le develop- pement des services de sante rurale au Costa Rica). II n'existe donc pas de modele unique a suivre, I'experience acquise ne portant que sur certaines zones et sur quelques aspects du processus. II faut que ces services acceptent d"'apprendre en agissant", se documentent et echangent des donnees d'experience pour etudier, par exemple, les meilleurs moyens de former, de surveiller et d'appuyer le per- sonnel non qualifie, d'orienter et de suivre les pra- tiques medicales et paramedicales privees et de commercialiser les antipaludiques. 2) Le second objectif consiste a' lutter contre la transmission du paludisme ou a l'interrompre, ce qui est, aux yeux de beaucoup, la seule vraie lutte anti- paludique. De toute evidence, l'interruption de la transmission finirait par rendre inutiles les nombreux services peripheriques qui s'occupent du diagnostic et du traitement du paludisme, mais beaucoup de pays ont eprouve une vive deception en constatant qu'apres avoir consacre pendant des annees des fonds considerables 'a des efforts visant a interrompre la transmission, la maladie avait fait des reappari- tions massives auxquelles ils ne pouvaient faire face avec les services tres insuffisants dont ils disposaient. Dans la plupart des cas, ces situations tragiques incitent a reprendre les efforts de lutte contre la transmission, souvent avec de nouveaux insecticides, ou a utiliser des methodes d'action cou'teuses comme les pulverisations spatiales qui, elles aussi, reduisent tres sensiblement la transmission, mais que l'on ne peut continuer a appliquer, soit a cause des efforts financiers qu'elles exigent, soit parce qu'elles perdent peu a peu de leur efficacit6 pour des raisons opera- tionnelles, ou parce qu'une resistance apparait ou que la population les juge moins acceptables. Cette evolution de la situation, ou l'on avait au depart une endemicite et ou' l'on se trouve devant une succession d'epidemies periodiques, est totalement inacceptable, non seulement parce qu'elle represente un gaspillage general de ressources mais surtout parce que, la plupart du temps, elle cause dans la communaute de plus grandes pertes en termes de maladie et de deces que l'endemie originale. Comme on l'a indique ci-dessus, les activites de lutte contre la transmission devraient etre orientees par les services epidemiologiques dont les com- p'tences devraient etre elargies de maniere qu'ils puissent depister rapidement, voire predire les epi- demies, et identifier les zones d'endemicite elevee, leur densite de population et leur developpement socio-economique pour garantir que ces activites pourront effectivement se poursuivre de maniere durable. Les mesures antipaludiques ont fait l'objet de nombreuses classifications, la plupart des palu- dologues se fondant sur le maillon de la chaine de transmission qui est touche. Bruce-Chwatt, par exemple (7), classe les mesures, de lutte dans les categories suivantes: a) mesures de protection individuelle (choix de l'emplacement du domicile, pose de grillage metal- lique, moustiquaires, repulsifs, etc.) visant a reduire les contacts homme-vecteur; b) mesures de lutte antivectorielle, qui peuvent avoir plusieurs objectifs, notamment i) reduire le nombre de lieux de reproduction des vecteurs grace a des modifications ou des manipulations de l'environnement, ii) reduire la densite des vecteurs grace a des larvicides chimiques et biologiques ou a des pulverisations spatiales d'insecticides, et iii) re- duire la longevite des vecteurs par des pulverisations d'insecticides a effet remanent; c) mesures antiplasmodiques (prise en charge des cas, chimioprophylaxie et traitement contre les rechutes) visant a eliminer les hematozoaires. Les planificateurs de la sante publique voudront peut-etre commencer par identifier les interventions qui necessitent des services specialises, determiner celles qui devraient etre executees par les services de sante ou de soins medicaux generaux, ou qui exigent une mobilisation de la collaboration intersectorielle, et celles qui devraient etre executees par les indi- vidus, les familles et la communaute (53), en exami- nant avec soin ce qui est fait a l'heure actuelle a tous ces niveaux et la maniere dont chacun de ceux-ci peut etre encourage, aide et incite a mieux faire. La planification de la lutte antipaludique devrait prendre en consideration toutes ces methodes possibles, selon les cas particuliers et, en outre, etre integree et complete. A cet egard, les conseils de Hackett (17) restent valables: "rien ne s'oppose a ce que l'on utilise toute association de ces methodes qui apparalt pratique et financierement possible. Ce qui est discutable, c'est l'approche expeditive qui consiste a les utiliser n'importe comment, sans savoir si le co't de telle ou telle methode est justifie par les resultats que l'on peut obtenir dans les conditions locales. II n'est pas rare de voir des gens inexperi- mentes qui essayent tout a tort et a travers et qui n'arrivent a rien [... .] Aucune methode de lutte n'est rentable si son cofit depasse son efficacite ou si elle WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989no0 Le paludisme et l'action de l'OMS n'est pas necessaire pour arriver au resultat souhaite [.. .] La strategie generale de la lutte antipaludique doit etre adaptee a la situation locale et choisie avec plus de soin encore que celui qu'on apporte a la lutte contre les autres grandes maladies qui atteignent l'humanite [...] Comme dans le jeu d'echecs, le nombre de pieces est limite mais il se prete a une infinie diversite de combinaisons". L'application de ces principes aux nouveaux programmes de lutte antipaludique est assez simple mais, a l'heure actuelle, dans la plupart des zones impaludees en dehors de l'Afrique tropicale, il s'agit non pas d'elaborer de nouveaux plans mais de trans- former des programmes existants. De fait, les cinq milliards d'habitants du globe peuvent etre classes comme suit, en fonction de leur contact avec le palu- disme et du fait qu'ils vivent dans des regions dans lesquelles: a) le paludisme n'a jamais existe ou a disparu sans intervention antipaludique specifique: 27,4% de la population; b) le paludisme endemique a disparu apres une campagne specifique de lutte et la region est restee exempte de paludisme: 28,0% de la population; c) le paludisme endemique a ete sensiblement reduit, voire elimine apres la mise en aeuvre de mesures de lutte, mais la transmission a reapparu et la situation est instable ou s'aggrave peu a peu: 34,9% de la population; d) le paludisme endemique demeure fondamen- talement le meme et aucun programme national de lutte antipaludique n'a ete mis a execution (essentiellement en Afrique tropicale): 8,6% de la population (cette categorie est loin d'etre homogene; on y trouve des regions dans lesquelles des projets pilotes auraient reussi a interrompre la transmission du paludisme, notamment dans des zones boisees de moyenne altitude, tandis que dans des zones de savane de basse altitude, surtout au Sahel, meme les projets pilotes n'auraient pas abouti); e) de nouveaux problemes sont apparus a la suite de grands changements ecologiques ou sociaux, comme dans les cas de mise en exploitation agricole ou autres de zones de jungle, et dans les cas de troubles socio-politiques: 1,1% de la population mondiale. De toute evidence, la lutte antipaludique a forcement un caractere different dans chacune de ces regions, mais, pour le choix des objectifs et des methodes, il importe avant tout de prendre en con- sideration le stade de developpement des soins de sante primaires ainsi que l'etat de la lutte contre les autres maladies parasitaires ou a transmission vecto- rielle. Le reajustement des plans de lutte anti- paludique n'est pas simplement un probleme tech- nique; l'organisation existante peut etre utilis6e comme point de depart pour la creation de services epidemiologiques generaux mais il faut veiller a ce que l'infrastructure sanitaire conserve un noyau de comp'tences epidemiologiques qui permette de pla- nifier des interventions de lutte appropriees, de former et de recycler les personnels des services sani- taires et medicaux pour ameliorer leur action et de donner une impulsion a l'education de la population pour la sante. Il est possible de modifier les objectifs sans suivre le parcours decrit dans le deuxieme rapport de la Commission du Paludisme de la Socie- te des Nations: "Les annales des campagnes anti- paludiques particulieres relatent trop souvent une serie d'espoirs exageres, suivis tot ou tard de decep- tions et, en fin de compte, d'abandon de la tache entreprise" (23). La recherche devrait bnenficier du maximum d'appui car, en ce qui concerne le paludisme, elle couvre non seulement les domaines traditionnels de la chimiotherapie, de l'epidemiologie et de la lutte antivectorielle, mais elle englobe en outre des domaines en grande partie novateurs ou autrefois negliges tels que l'elaboration de vaccins et de nou- veaux outils diagnostiques et l'elucidation des fac- teurs sociaux, economiques, ecologiques et comportementaux (54). On a place de grands espoirs dans la mise au point d'un vaccin antipaludique car un vaccin effi- cace jouerait indubitablement un role important dans la lutte antipaludique; toutefois, il ne faut pas perdre de vue que, par le passe, tous les progres de la recherche, meme si on les a d'abord crus capables de resoudre definitivement le probleme, n'ont fait que contribuer a ameliorer la lutte antipaludique ou a faire disparaitre la maladie dans certaines zones ou dans certains groupes de population, mais que le probleme lui-meme subsiste. Si l'on passe en revue les decouvertes qui ont ete faites-decouverte des vertus curatives de Cinchona, isolement de la quinine, decouverte des plasmodies et de leur trans- mission par certains anopheles, decouverte de l'effet remanent du DDT et d'autres insecticides de synthese-on constate que toutes ces decouvertes ont abouti au projet de lutte antipaludique massive et d'eradication de la maladie. Lorsque l'on etablit des plans de lutte anti- paludique, on devrait se rappeler les conseils des paludologues classiques de l'epoque qui a prec'de celle du DDT, comme Russell: "Dans tous les domaines de l'effort humain, la perfection et la ra- pidite cou'tent cher. Cela s'applique certainement aux programmes de lutte antipaludique. Le paludologue tropical ne devrait sans doute pas rechercher la per- fection car les regions tropicales sont trop pauvres pour se la permettre. II faudrait plutot s'attacher a poursuivre constamment des efforts modestes. Du WHO Bulletin OMS Vol. 67 1989 361 J.A. Nalera temps plut6t que de l'argent et la continuite plutot que la perfection, voila les slogans dont devrait s'inspirer la lutte antipaludique dans les tropiques" (29). De son c6te, Hackett faisait en 1937 les obser- vations ci-apres qui sont toujours d'actualite: "Il est evident que les gouvernements ne peuvent pas se fier a une formule toute faite etablie 'a Geneve ou ail- leurs; ce qu'ils doivent faire, c'est mettre sur pied le mecanisme simple qui est necessaire pour definir et resoudre leurs propres problemes, localite par loca- lite [... .] L'apathie des gouvernements face aux effets catastrophiques du paludisme sur la population s'explique en partie [...] par le caractere insidieux de la maladie [...] mais, d'apres mon experience, l'inaction des gouvernements en matiere de preven- tion est plutot due a un scepticisme profondement ancre qui provient de ce que les depenses precedem- ment engagees dans la lutte antipaludique n'ont pas donne de resultats durables" (17). Quand la lutte antipaludique est planifi&e dans le cadre des soins de sante primaires, ces derniers ne peuvent pas etre consideres comme un choix tech- nologique ni comme un prealable a la lutte anti- paludique mais doivent etre con,us comme l'objectif commun du developpement sanitaire. Comme l'a dit Strode, que cite Hackett (17): "Nous n'avons pas forcement besoin d'un systeme de sante com- pletement developpe avant de nous attaquer 'a des problemes particuliers; nous commengons souvent par nous attaquer 'a certaines maladies pour instau- rer un systeme general". Ce qui compte, c'est que l'infrastructure mise en place, quelle qu'elle soit, puisse etre incorporee dans un systeme plus general, ou evoluer dans ce sens. Bibliographle 1. Andrews, J.M. et al. Malaria eradication in United States. American journal of public health, 40: 1405- 1411 (1950). 2. Boyd, M.F. Malariology. Philadelphie, Londres, W.B. Saunders, 1949. 3. Bruce-Chwatt, L.J. Malaria eradication at the cross- roads. 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