DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF) Increase in number of cases in the Americas 1980-19871 Prior to an outbreak in Cuba in 1981, suspected cases of DHF in the Americas had been reported on only 4 occasions, from Curaçao, Puerto Rico, Jamaica and Honduras. During a 1968 outbreak due to dengue-2 in Curaçao, transient épistaxis, haematemesis and petechiae were observed together with thrombo cytopenia as low as 10 000/ml in some patients. Some cases were first infections and others were reinfections after a previous epi demic, in 1964, during which dengue type 2 virus was isolated and dengue-3 might also have been present. During the 1975 dengue epidemic m Puerto Rico, 3 dengue confirmed patients had developed haemorrhagic manifestations. None of them went into shock and none died. Only 1 of the patients had a disease that resembled DHF as observed in South-East Asia. Two non-fatal cases suggestive of dengue shock syndrome were reported in Jamaica during an outbreak of dengue-1 which occurred in 1977» In Honduras, in 1978,5 fatalities were reported as suspected cases of DHF during a dengue-1 outbreak but no clinical data were available nor were specimens submitted for laboratory exami nation.
DENGUE HÉMORRAGIQUE Augmentation du nombre de cas dans les Amériques, 1980-19871 Avant la flambée de dengue hémorragique qui s’était déclarée à Cuba en 1981, les seuls épisodes de cas suspects répertoriés dans les Amériques l’avaient été à Curaçao, à Pono Rico, à la Jamaïque et au Honduras En 1968, à Curaçao, au cours d’une poussée due au virus de la dengue de type 2, on avait observé chez certains malades une épistaxis transitoire, une hématémèse et des pétéchies accompagnées d’une thrombopénie parfois importante (plaquettes circulantes: 10 000/ml). Certains cas étaient des primo-infections et d’autres des réinfections à la suite d’une première épidémie qui avait eu lieu en 1964 et au cours de laquelle on avait isolé le virus de la dengue de type 2 et soupçonné la présence du virus de type 3. Au cours de l’épidémie de dengue qui a eu heu à Porto Rico en 1975, 3 malades ayant une dengue confirmée ont présenté des manifestations hémorragiques. Aucun d’entre eux n ’a été jusqu’à l’état de choc et aucun n’est décédé. Un seul présentait des symptômes ana logues à la dengue hémorragique observée en Asie du Sud-Est Deux cas évoquant un syndrome de choc de la dengue, mais sans être mortels, ont été signalés à la Jamaïque au cours d’une poussée de dengue de type 1 en 1977. Au Honduras, 5 décès probablement dus à la dengue hémorragi que ont été rapportés au cours d’une poussée de dengue de type 1 en 1978, mais on ne dispose à leur sujet d’aucune donnée clinique et aucun prélèvement n’a été analysé au laboratoire. Toutefois, à la suite de la flambée cubaine, chaque année (sauf en 1983), des cas confirmés ou présumés de dengue hémorragique ont été rapportés dans les Amériques. N euf pays ou territoires ont rapporté des cas de dengue hémorragique, chez les enfants comme chez les adultes. Tous les cas notifiés par l’île d’Aruba, le Brésil, la Colombie et le Nicaragua concernaient des adultes et ont été mortels. La plupart des cas relevés à Porto Rico concernaient des enfants de moins de 15 ans, et le seul cas de Sainte-Lucie était un enfant de 6 ans. Au Suriname, des cas sont apparus lors d’une poussée de dengue de type 1 ; il s’agissait de 3 hommes de plus de 45 ans qui ont présenté un état de choc sans manifestations hémorragiques, bien qu’il ait été accom pagné de thrombopénie et d’hémoconcentration chez les trois et qu’ils aient tous trois montré des signes sérologiques d ’une infecuon par le virus de la dengue (sans spécification du type) ; l’un d’eux est décédé un mois plus tard par suite de la rupture de varices oesophagiennes. ■ Von N» 31, 1988, pp 236-238
Following the Cuban outbreak, however, every year (except 1983) confirmed or suspected cases of D HF have been reported in the Americas. Nine countries or territories reported cases of DHF among children and adults. All cases notified by Aruba, Brazil, Colombia and Nicaragua were among adults and were fatal. Most cases in Puerto Rico were children under 15 years of age and the only case in Saint Lucia was in a 6-year-old child. In Suriname, cases occurred during an outbreak of dengue-1 ; they were 3 males over the age of 45 who developed shock without haemorrhagic manifestations, although all had thrombocytope nia and haemoconcentration and all 3 had serological evidence of unspecified dengue infection ; 1 died a month later from bleeding of oesophageal varices. 1 See No 31, 1988, pp, 236-238.
Epidemiological notes contained in this issue
informations épidémiologiques contenues dans ce numéro*
Acquired im m unodeficiency syndrom e (A ID S ), dengue haemorrhagic fever, epidem iological surveil lance and control of com m unicable diseases. Expanded Program m e on Im m unization, influenza. International Health Regulations, List o f new ly infected areas, p. 20.
Dengue hémorragique, grippe, program m e élargi de vacci nation, Règlem ent sanitaire international, surveillanceépidém iologique et lutte contre les m aladies transm issibles, syndrom e d'im m unodéfience acquise (S ID A ). Liste des zones nouvellem ent infectées, p. 20.
Wkly Epidem Rec No 3 - 19 January 1990
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Relevé épidém hebd N° 3 - 19 janvier 1990
During an epidemic of dengue-4 in Mérida, Mexico, in 1984, over 5 390 cases were reported, including 9 cases of haemorrhagic disease, 4 of which had a fatal outcome. Eight of these (including the 4 fatalities) were laboratory-confirmed as dengue (3 by virus isolation and 5 by serology). Only 1 patient met WHO’s criteria for D HF,1 Two cases in Aruba were sibling adults who manifested haemorrhagic disease and died. Diffuse acute liver necrosis was observed in both patients and dengue-1 virus was isolated from one of them. All 7 cases' reported from Nicaragua occurred among adults and dengue-1 virus was isolated from one of them. In Colombia, a 19-year-old male presented fever, jaundice, skin and internal haemorrhages, and hepatosplenomegaly, and died ; a secondary serological reaction to dengue antigen was detected by HI and monoclonal antibody capture ELISA but clinically the case did not fulfil WHO’s criteria for DHF.
The 4 Brazilian cases were persons above 13 years of age who developed haemorrhages, shock, and died; dengue-1 virus was isolated or dengue antigen was detected from organs of these patients; one of the patients was a 17-year-old boy who had juvenile rheumatoid arthritis and microspherocytosis. The Saint Lucia case was a 6-year-old girl, who developed severe haemorrhagic disease, thrombocytopenia and haemoconcentration; the diagnosis was made serologically, but the infect ing serotype was not determined. The cases from El Salvador were diagnosed on clinical gro unds and only a few were serologically confirmed as dengue; a fatal case was said to fulfil WHO’s criteria for DHF. Of the 48 cases of DHF documented in Puerto Rico during 1985-1987, 46 occurred in 1986 and 1987. All these cases met WHO’s criteria for DHF. Most were among patients under 15 years of age; 4 were fatal. The 2 cases in 1985 were proven by virus isolation, one being a strain of dengue-1 and the other a strain of dengue-2. Of the 21 cases notified in 1986, 6 were diagnosed by virus isolation (3 isolates each of dengue-2 and dengue-4) and the remaining cases by serology. The 1987 cases were associated with infections due to serotypes 1 and 2. It should be noted that there were many more cases of haemorrhagic dis ease observed in Puerto Rico that were clinically compatible with DHF, but no adequate clinical and/or laboratory data for diag nostic confirmation was obtained. Comments The pathogenesis of D HF still persists as a challenge. Anti body-dependent enhancement of dengue virus replication in cells of mononuclear phagocyte lineage has been considered as an important factor in the regulation of dengue disease in humans; and variation in virus antigenic epitopes may also serve to modu late infection Variation in virulence of dengue virus strains has also been claimed to determine severity of dengue infection. An integral hypothesis for the development of DHF has been pre sented ; it takes into consideration individual and epidemiological risk factors, and also viral factors. These hypotheses, however, do not explain why D H F appears in some areas while other areas apparently receptive to the disease have been spared. In any case, if the events which preceded the D H F outbreak in Cuba are considered to be predictive of the threat of DHF, then several countries in South America are at high risk. These countries, namely Bolivia, Brazil, Ecuador and Paraguay which were free of dengue for several decades, or never had dengue before, expenencedoutbreaksofdengue-l,asituationsimilartothatobserved in Cuba. Therefore, should dengue-2 Be introduced into these countries in the next few years, this may possibly result m the development of an epidemic of D HF, as observed in Cuba.
On a signalé plus de 5 390 cas au cours d’une épidémie de dengue de type 4 survenue à Mérida (Mexique) en 1984, dont 9 cas de dengue hémorragique (parmi lesquels 4 ont été mortels). Huit d’entre eux (y compris les 4 cas mortels) ont été confirmés au laboratoire (3 par isole ments du virus et 5 par la sérologie). Seul un malade répondait aux critères de l’OMS pour la dengue hémorragique.1 Les 2 cas d’Aruba étaient des adultes d’une même fratrie qui ont présenté une maladie hémorragique et sont décédés. On a observé chez ces 2 malades une nécrose hépatique aigue diffuse et l’on a pu isoler chez l’un d’eux le virus de la dengue de type 1. Les 7 cas répertoriés au Nicaragua sont survenus chez des adultes et l’on a isolé le virus de la dengue de type 1 chez l’un d’eux. En Colombie, un jeune homme de 19 ans a présenté de la fièvre, un ictère, des hémorragies cutanées et internes, une hépatosplénomégalie, et il est décédé ; une réaction sérologique secondaire contre l’antigène de la dengue a été décelée par inhibition de l’hémagglutination et par ELISA par capture d’anticorps monoclonaux, mais cliniquement, ce cas ne répondait pas aux critères de la dengue hémorragique établis par l’OMS. Les 4 cas brésiliens concernaient des personnes de plus de 15 ans. et ayant présenté des hémorragies et un état de choc à la suite duquel elles sont décédées; on a isolé le virus de la dengue de type 1 ou l’antigène de la dengue dans les organes de ces malades; l’un d’entre eux était un garçon de 17 ans atteint de polyarthrite chronique de l’enfant et de microsphérocytose. Le cas de Sainte-Lucie était une fillette de 6 ans qui a présenté une maladie hémorragique sévère, avec thrombopénie et hémoconcentrauon; la sérologie a permis de poser le diagnostic, mais le sérotype infectant n’a pas été déterminé. Les cas qui se sont produits en El Salvador ont été diagnostiqués à partir d’éléments cliniques et quelques-uns seulement ont été confirmés par la sérologie; un cas mortel répondait aux critères de la dengue hémorragique établis par l’OMS. Sur les 48 cas de dengue hémorragique attestés à Porto Rico au cours de la période 1985-1987,46 se sont produits en 1986 et 1987. Ils répon daient tous aux critères établis par l’OMS. La plupart concernaient des sujets de moins de 15 ans; 4 d’entre eux ont été monels. Les 2 cas rapponés en 1985 ont été confirmés par isolement du virus qui, dans un cas, appartenait à une souche de type 1, et dans l’autre à une souche de type 2 Sur les 21 cas notifiés en 1986, 6 ont été diagnostiqués par isolement du virus (3 isolements du virus de type 2 et 3 isolements du virus de type 4) et les autres par la sérologie. Les cas de 1987 étaient associés à des infections dues aux sérotypes 1 et 2. Il est à noter qu’on a observé de nombreux autres cas de maladies hémorragiques à Pono Rico, dont les manifestations cliniques pouvaient être celles de la dengue hémorragique, mais pour lesquelles on n’a pu obtenir aucune donnée clinique et/ou de laboratoire venant confirmer le diagnostic. Remarques La pathogénie de la dengue hémorragique reste un mystère. Le ren forcement de la réplication virale dépendant des anticorps dans les cel lules de la lignée mononucléée phagocytaire a été considéré comme un facteur important pour la régulation de cette maladie chez l’homme; la variation des épitopes viraux peut également servir à moduler cette infection. On a également avancé que le degré de virulence des diverses souches du virus de la dengue déterminait la gravité de la maladie. Une hypothèse complète concernant l’apparition de la dengue hémorragique a été présentée; elle uent compte des facteurs de risque individuels et épidémiologiques ainsi que des facteurs viraux. Toutefois, ces hypothè ses n’expliquent pas pourquoi la dengue hémorragique apparaît dans certaines régions, alors que d ’autres, apparemment réceptives à la mala die, sont épargnées. En tout état de cause, si l’on considère que les événements qui ont précédé la flambée de dengue hémorragique de Cuba sont indicateurs d’une menace de dengue hémorragique, alors plusieurs pays d’Amérique du Sud sont à haut risque. Ces pays, à savoir la Bolivie, le Brésil, l’Equateur et le Paraguay, qui ont été épargnés par la dengue pendant plusieurs décennies ou qui ne l’ont jamais connue, ont vu se produire des poussées de dengue de type 1, comme à Cuba. En conséquence, si la dengue de type 2 était introduite dans ces pays dans les quelques années à venir, il pourrait bien en résulter une épidémie de dengue hémorragique telle que celle qui s’est produite à Cuba.
1 Acme onset fever, haemorrhagic manifestations including at least a positive 1 Fièvre importante d’installation brutale, manifestations hémorragiques comprenant au tourniquet test, thrombocytopenia of 100 000/rul or less, and haemoconccniraiion moins un signe du lacet positif, thrombopénie avec u n nombre de plaquettes circulantes (Hot increased by 20% or more). < 100 QOG/ml, et hrmnronccmranon ( H a augmenté d’au moins 20%).
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Relevé éptdém hebd N° 3 - 19 janvier 1990
Immunization against dengue may become an important tool in the prevention of dengue infection in the future. Liveattenuated dengue-1,2 and 4 candidate vaccines are being evalu ated in Thailand and efforts are being made to develop a genet ically engineered dengue vaccine. Nevertheless, it may take sev eral years until an efficacious dengue vaccine is available for general use. Meanwhile, vector control measures remain the principal tool for the prevention of dengue infection/
Lai vaccination contre la dengue pourrait fort bien devenir un impor tant outil de prévention contre la dengue à l’avenir. Des vaccins expé rimentaux préparés à partir de virus vivants atténués de types 1, 2 et 4 sont à l’essai en Thaïlande, et l’on s’efforce de mettre au point un vaccin obtenu par génie génétique. Néanmoins, la mise au pomt d’un vaccin efficace contre la dengue et à usage général pourra prendre encore plusieurs années. En attendant, les mesures de lutte antivectorielle res tent le principal outil de la prévention.
(Based on/D’après; Epidemiological Bulletin, Vol. 10, No. 1, 1989; Pan American Health Organization.)