Punto de vista
¿Cómo será el médico general del siglo XXI? Janice K. Fisher En el presente artículo, una médica recién recibida que ejerce la medicina de familia en los Estados Unidos de América se hace eco del punto de vista, ampliamente compartido, de que es necesario un nuevo tipo de médico general, con funciones y conocimientos ampliados, si se quieren alcanzar las metas de salud para todos.
La atención sanitaria en los Estados Unidos consume el 15% del PNB, pero los indicadores asociados son desfavorables si se comparan con los de muchos otros países desarrollados. Para comprender esto, hay que tener en cuenta cómo se dispensa la atención sanitaria y cómo la utiliza la sociedad. A ese respecto, conviene examinar la función del médico general, que, trabajando como miembro de un equipo, ocupa una posición fundamental en el sistema de atención primaria. La Organización Mundial de Médicos de Cabecera ha definido las responsabilidades del médico general en estos términos: • Dispensar atención sanitaria a todos los pacientes, con independencia de su edad, sexo, situación socioeconómica y estado de salud. • Tratar la enfermedad, adoptar medidas preventivas y promover modos de vida sanos en los individuos y en las comunidades.
• Atender a los pacientes en los contextos familiar y comunitario. • Dispensar asistencia sanitaria integral y continua, teniendo en cuenta los facto-
Las escuelas·demedicina deben destirrollar planes de estudio orientados a la formilci6n de médicos generales capaces di dar respuesta a las enormes necesidades sanitanil:t de sus países y comunídade~
res culturales, sociales, psicológicos y económicos que influyen en la salud y en la enfermedad. • Prestar atención de salud, ya sea directamente o a través de otros miembros del equipo, según las necesidades del paciente y los recursos de la comunidad (1). Evidentemente, los médicos de cabecera no se limitan a tratar la enfermedad, pero tendrán que ampliar aún más sus funciones si quieren atender a sus comunidades de la manera más eficiente posible. Para responder al desafío que representan las 185
La dirección de la Dra. Fisher es 1317 Westpoint Orive W 11, Greenville, NC 27834, Estados Unidos de América.
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Punto de vista
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• • Prestador de asistencia sanitaria: L'' :ti tu r y mejorar 1:1 L·:1lidad de 1:1 ;¡.;istcncia :1 L1~ necesidadc . . de los p:lcientL'S con SL'I"\ icio~ prL'\·entÍ\OS, CULitiUlS \ ck rL•I¡aiJiliLicion integr:1dos. Decisor: lucn ur1:1 utilizaL·i(m t.lptinu de l:1 nuL·,·a tecnología. tL·niendo L'll cucnL1 l'<libiLkraciones t:·ticas y el hendicio fiIU 1 ek 1 p:1cicn te. Comunicador: promover modos de ,·ida .'<lnos -mediante las té·cnicas de L·omunicación- y la c1pacitaci(ll1 de grupos e individuos p:1ra pmtcger su propia sa-
Investigador: del w r:i L'lll prL·nder L'."t ud io . . qul' perrniLin L'sLihkL·er el IK'rfil .;;111it:lrio Lk l:t pohLIL·ic·m y :1plic1r y :1naliz:1r las L'.'itr:ltL·gü~ Lk salud púhliL·:I.
•
• Formulador de políticas: los n¡(·d ico . . Lkl lid:l11lL'ntL' formados deher:ín particip:1r en la planific1ci<'m. L'l de.;arrollu y la puL·sta L'n pr:ictic1 de l:t atL'Ill'i(m s:lniLIrLI :1 todo.~ los nin·k·s. Elnue,·o nH:·dico tendr:i que tomar Lkcisiones no s(Jio sanit;nias sino tamhié·n econ(Jmicas y sociales en relación con la :lfl'nci(m de salud. Adenüs clt: las tL'L'nicls de tratamiento, deher:1 conocer las de prevenci(m y salud pública y. lo que es más importante, los nuevos nH:·dicos tendr:b1 que formar parte de un equipo en el que cada miembro aporte su colaboración especial para lograr una atención sanitaria complet<l de los individuos y de las comunidades. El médico de ma!lana tcndr(l que demostrar su capacidad de liderazgo en: la promoción de la salud y la prevenci<'m de enfermedades; un desarrollo de la comuniclad encaminado a la prevención de enfermedades y a la promoci(m de moclos de vida sanos; la educación de los pacientes, de la sociedad en general, de los futuros mé'Liicos y de otros prestadores de atcnci(m .sanitaria. lksafortlllladanwntc, en los l':stad<h l lnidos Lk .\nlé'rict. no se c1paciL! :1 1< >.... L'sttld i:111tc . . p.1 r:1 rL·~I" lllck·r .1 L'":l~ L"\ igL'Ilci;t.,. Fs IJÜ.s, k1 luhido una .1nt..,:1d:1 tl'tHil'ncia :1 .1kjar..;c dL· la n!l'dicina general· acruallllL'Tltl'. Llll .1()",, ck lo . .; Illc'dico.s del p:tí., ""n Jlll'dilfh );l'Tll'Lik·s. lllil'TltLf'- ljlll' klll' ')')
•
l mi. • Lídercomunitario: armonizar las necesidades sanitarias individuales y colccti,·as, v encontrar el equilibrio entre las expectativas de los p:1cientcs y las de la sociedad en general, tanto a corto como a largo plazo. • Gestor: trabajar en equipos del sector sanitario e intersectoriales
Los nuevos médicos tendrán que formar parte de un equipo en el que cada miembro aporte su colaboración especial para lograr una atención sanitaria completa de los individuos y de las comunidades.
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El médico general del siglo XXI
años lo era el 76%. Encuestas realizadas en 1989 revelaron que sólo el 22, 5o/o de los médicos recién graduados querían continuar su carrera en la atención primaria, y que sólo el lOo/o de los estudiantes de medicina en primer año tenían planes de dedicarse a la medicina general (3). En cierta medida, ello es reflejo de la educación en un sistema sanitario orientado hacia la asistencia terciaria y el tratamiento de las enfermedades agudas. Muchas escuelas de medicina no tienen un departamento de medicina familiar. Además, la inmensa mayoría de los médicos ejerce en grandes ciudades donde el acceso a los hospitales que dispensan atención terciaria es relativamente fácil, mientras que las zonas rurales tienen una cifra insuficiente de personal sanitario. En general, las escuelas de medicina están vinculadas a esos hospitales, donde los modelos profesionales son en su gran mayoría especialistas y donde los estudiantes, a la vez que se familiarizan con la alta tecnología, empiezan a depender de ella y del envío rápido de los pacientes al especialista. Así, la idea de ejercer la medicina rural les resulta poco atractiva e intimidatoria. El elevado costo de la enseñanza de la medicina es una razón adicional para la especialización. Los estudiantes acumulan deudas considerables, y reembolsarlas puede ser más fácil cuando se accede a una especialidad altamente remunerada que cuando se es médico de cabecera. La atención sanitaria dispensada por los especialistas es más cara que la proporcionada por los médicos generales. Además, la esencia de la atención especializada es el tratamiento de la enfermedad, mientras que la medicina general debe concentrarse en su prevención. A los especialistas les incumbe en particular el tratamiento de Foro Mundial de la Salud • Volumen 17 • 1996
procesos patológicos agudos; a los generalistas, el de enfermedades crónicas e indiferenciadas. Los médicos generales están
Se debe poner empeño en des11rrol/11r l11s tkniclls de trablljpen equipo, lidei'IIZf/o y solución de problem11s, ssl como /11 cspecidsd pll,. establecer buenss ral11ciones con los p11cientes con mir••• crear un clim11 de con· fiBnztl estable entre el individuo y /11 colectiridlld y 11 sstablecer IBZDs de col11borac/6n p11ra l11sslud.
mejor equipados para prevenir la enfermedad y potenciar al má:x;imo la salud; su enfoque, más amplio, es fundamental para lograr una atención primaria eficiente. Muchos de los atributos exigidos al nuevo tipo de médico, señalados anteriormente, son ajenos al ámbito de la enseñanza tradicional de la medicina. Un médico así debe poseer formación no sólo en medicina sino también en ciencias del comportamiento, economía sanitaria, epidemiología y salud pública. Es necesario que sepa abordar la prevención de enfermedades y las consecuencias físicas, emocionales, sociales y económicas de la enfermedad. Se debe poner empeño en desarrollar las técnicas de trabajo en equipo, liderazgo y solución de problemas, así como la capacidad para establecer buenas relaciones con los pacientes con miras a crear un clima de confianza estable entre el individuo y la colectividad y a establecer lazos de colaboración para la salud. Cabe plantear la cuestión de por qué habrían de hacerse esfuerzos durante la carrera de medicina para crear especialistas modélicos en atención primaria, cuando ya existen vías para ese tipo de formación en 187
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los sectores de la enfermería, la asistencia social y la salud pública. De hecho, las enfermeras de atención directa se han mostrado, en determinadas circunstancias, más capaces que los médicos para conseguir la satisfacción del paciente y su observancia del tratamiento, así como los resultados sanitarios deseados (4). No obstante, es indudable que los médicos deben fijarse el objetivo de aplicar un tratamiento holístico a los pacientes, teniendo en cuenta factores físicos, mentales y sociales. Esto los obliga a colaborar con otros profesionales de la salud para dispensar a la comunidad, servicios completos de la mejor calidad posible y a encauzar sus conocimientos hacia la integración de la medicina curativa con la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Los médicos generales están en una posición que les permite no sólo recoger datos epidemiológicos sino también desarrollar, aplicar y supervisar directamente los efectos de los programas comunitarios de salud pública. Uno de los requisitos previos a la reforma de la atención de salud es que las escuelas de medicina desarrollen planes de estudio
orientados a la formación de médicos generales capaces de dar respuesta a las enormes necesidades sanitarias de sus países y comunidades en la forma descrita anteriormente. Otro es que las personas deben ser educadas para cambiar su visión y su utilización de los sistemas de atención sanitaria. Sólo si la sociedad acepta la atención primaria como método asistencial preferente cabe prever que se produzca una reforma significativa de la atención sanitaria. •
Referencias 1. The role of the general practitioner/family physician in health care systems. Hong Kong, World Federation of Family Physicians, 1991.
2.
Boelen, C. Medical education reform: the need for global action. Academic medicine, 1992, 67(11): 745-749. Colwill, J. M. Where have all the primary care applicants gone? New England journal of medicine, 1992. 326(6): 387-393. Ramsay, J. A., McKenzie, J. K., Fish, D. G. Physicians and nurse practitioners: do they provide equivalent care? American journal of public health, 1982, 72(1 ): 55-57.
3.
4.
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