Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Guideline: daily iron supplementation in infants and children

30 mars 2016 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

GUIDELINE

DAILY IRON SUPPLEMENTATION in infants and children

2016

Guideline:

DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN INFANTS AND CHILDREN

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: daily iron supplementation in infants and children. 1.Iron - administration and dosage. 2.Anaemia, Iron-Deficiency - prevention and control. 3.Infant. 4.Child. 5.Dietary Supplements. 6.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154952 3 (NLM classification: WH 160)

© World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www. who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Cover design and layout: Chris Yuen (chris.waiman@gmail.com) Design and layout: Elysium sàrl Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland

SUGGESTED CITATION Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016.

CONTENTS ACKNOWLEDGEMENTS VII Financial support VII EXECUTIVE SUMMARY 1 Purpose of the guideline 1 Guideline development methodology 1 Available evidence 2 Recommendations 2 Remarks 3 Research priorities 4 SCOPE AND PURPOSE 5 BACKGROUND 5 Anaemia in infants and children 6 Iron supplementation in malaria-endemic areas 6 OBJECTIVES 7 SUMMARY OF AVAILABLE EVIDENCE 7 Daily iron supplementation in infants and children aged 6–23 months 8 Summary of the evidence 8 Recommendation 8 Rationale 9 Daily iron supplementation in children aged 24–59 months 9 Summary of the evidence 9 Recommendation 9 Rationale 10 Daily iron supplementation in children aged 60 months and older 10 Summary of the evidence 10 Recommendation 11 Rationale 11 Daily iron supplementation in infants and children in malaria-endemic areas 11 Summary of the evidence 11 Recommendation 12 Rationale 12 REMARKS 13 RESEARCH PRIORITIES 14 DISSEMINATION, IMPLEMENTATION AND ETHICAL CONSIDERATIONS 14 Dissemination 14 Implementation 14 Regulatory considerations 15 Ethical considerations 16 Monitoring and evaluation of guideline implementation 16

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

GUIDELINE DEVELOPMENT PROCESS 17 Advisory groups 17 Scope of the guideline, evidence appraisal and decision-making 18 MANAGEMENT OF COMPETING INTERESTS 19 PLANS FOR UPDATING THE GUIDELINE 20 REFERENCES 21 ANNEX 1. Grade summary of findings tables A. Daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months B. Daily iron supplementation in children aged 24–59 months C. Daily iron supplementation in children aged 60 months and older D. Daily iron supplementation in infants and children in malaria-endemic areas Summary of the considerations of the members of the guideline development group for determining the strength of the recommendation for daily iron supplementation in children aged 6–23 months Summary of the considerations of the members of the guideline development group for determining the strength of the recommendation for daily iron supplementation in children aged 24–59 months 27 27 28 29 30 31 32

ANNEX 2. ANNEX 3. ANNEX 4. ANNEX 5. ANNEX 6. ANNEX 7.

Summary of the considerations of the members of the guideline development group for determining the strength of the recommendation for daily iron supplementation in children aged 60 months and older 33 Summary of the considerations of the members of the guideline development group for determining the strength of the recommendation for daily iron supplementation in malaria-endemic areas 34

WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development 35 WHO guideline development group 36

ANNEX 8. External resource experts 39 ANNEX 9. WHO Secretariat 40 ANNEX 10. Peer-reviewers 41 ANNEX 11. Questions in population, intervention, control, outcomes (PICO) format 42 A. Effects and safety of daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months 42 B. Effects and safety of daily iron supplementation in children aged 24–59 months 43 C. Effects and safety of daily iron supplementation in children aged 60 months and older 44

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ACKNOWLEDGEMENTS This guideline was coordinated by the World Health Organization (WHO) Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development. Dr Pura Rayco-Solon, Dr Lisa Rogers and Dr Juan Pablo Peña-Rosas oversaw the preparation of this document. WHO acknowledges the technical contributions of the following individuals (in alphabetical order): Dr Pedro Alonso Fernandez, Dr Andrea Bosman, Ms Hala Boukerdenna, Dr Maurice Bucagu, Dr Carmen Casanovas, Dr Camila Chaparro, Dr Maria Nieves Garcia-Casal, Dr Viviana Mangiaterra, Dr Peter Ehizibue Olumese, Dr Pascal Ringwald, Ms Silvia Schwarte, Ms Zita Weise Prinzo and Mr Gerardo Zamora. We would like to express our gratitude to Dr Susan Norris from the WHO Guidelines Review Committee Secretariat and members of the Guidelines Review Committee for their technical support throughout the process. Thanks are also due to Ms Alma Alic from the Department of Compliance and Risk Management and Ethics, for her support in the management of the conflicts of interest procedures. Ms Jennifer Volonnino, from the Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development, provided logistic support. WHO gratefully acknowledges the technical input of the members of the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and the WHO guidelines development groups, especially the chairs of the meeting concerning this guideline, Ms Deena Alaasor and Dr Maria Elena del Socorro Jefferds. WHO is also grateful to the staff of the Cochrane Infectious Diseases, for their support in developing and updating one of the systematic reviews used to inform this guideline.

Financial support

WHO thanks the Bill & Melinda Gates Foundation for providing financial support for this work. The Micronutrient Initiative and the International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control Program of the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) provided financial support to the Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development, for the commissioning of systematic reviews of nutrition interventions. Donors do not fund specific guidelines and do not participate in any decision related to the guideline development process, including the composition of research questions, membership of the guideline groups, conduct and interpretation of systematic reviews, or formulation of recommendations.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

vii

WHO GUIDELINE1: DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN INFANTS AND CHILDREN EXECUTIVE SUMMARY Approximately 300 million children globally had anaemia in 2011. Deficiency in iron, a mineral necessary to carry oxygen in haemoglobin, is thought to be the most common cause of anaemia. Iron deficiency can result from inadequate intake or absorption of dietary iron, increased need in periods of growth, increased losses from menstruation in adolescent girls, or infection by intestinal helminths, such as schistosomiasis or hookworm infestation, in areas endemic to these parasites. Iron is an essential nutrient for development and cell growth in the immune and neural systems, as well as in regulation of energy metabolism and exercise. The economic costs of iron deficiency anaemia from annual physical productivity losses have been calculated to be around US$ 2.32 per capita, or 0.57% of gross domestic product in low- and middle-income countries. The WHO has consistently recommended oral iron supplementation as one of the interventions that can reduce the prevalence of anaemia. Iron is required for the survival and virulence of many pathogens. Concerns have been expressed on a possible increased risk of malaria with iron interventions in malaria-endemic areas, particularly among iron-replete children. On the other hand, screening to identify iron deficiency in children prior to iron supplementation is not feasible in many malaria-endemic settings. Given the importance and magnitude of anaemia globally, particularly in areas where malaria transmission is intense, an assessment of all available evidence has been carried out, to examine the safety and effectiveness of iron supplementation in children, including in malariaendemic areas.

This guideline aims to help Member States and their partners in their efforts to make informed decisions on the appropriate nutrition actions to achieve the Sustainable Development Goals (SDGs) (1), the global targets set in the Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition (2) and the Global strategy for women’s, children’s, and adolescents’ health (2016–2030) (3). The recommendations in this guideline are intended for a wide audience, including policy-makers, their expert advisers, and technical and programme staff at organizations involved in the design, implementation and scaling-up of programmes for anaemia prevention and control, and in nutrition actions for public health. The recommendations supersede those of previous WHO guidelines on iron supplementation in children where they pertain specifically to daily oral iron supplementation among infants and children.

Purpose of the guideline

Guideline development methodology

WHO developed the present evidence-informed recommendations using the procedures outlined in the WHO handbook for guideline development (4). The steps in this process included: (i) identification of priority questions and outcomes; (ii) retrieval of the evidence; (iii) assessment and synthesis of the evidence; (iv) formulation of recommendations, including research priorities; and planning for (v) dissemination; (vi) implementation, equity and ethical considerations; and (vii) impact evaluation and updating of the guideline. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology was followed (5), to prepare evidence profiles related to preselected topics, based on up-to-date systematic reviews. 1

This publication is a World Health Organization (WHO) guideline. A WHO guideline is any document, whatever its title, containing WHO recommendations about health interventions, whether they be clinical, public health or policy interventions. A standard guideline is produced in response to a request for guidance in relation to a change in practice, or controversy in a single clinical or policy area, and is not expected to cover the full scope of the condition or public health problem. A recommendation provides information about what policy-makers, health-care providers or patients should do. It implies a choice between different interventions that have an impact on health and that have ramifications for the use of resources. All publications containing WHO recommendations are approved by the WHO Guidelines Review Committee.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

The guideline development group consisted of content experts, methodologists and representatives of potential stakeholders and beneficiaries. One guideline group participated in a meeting concerning this guideline, held in Geneva, Switzerland, on 20–25 February 2010, where the guideline was scoped. A second guideline group participated in a meeting held in Geneva, Switzerland, on 14–18 March 2011, to discuss the safety of iron supplementation in children living in areas of high malaria transmission, and a third meeting was convened in Geneva, Switzerland, on 23–26 June 2014, where the guideline was finalized. Two experts served as technical peer-reviewers of the draft guideline.

Available evidence

The available evidence comprised four systematic reviews that followed the procedures of the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (6) and assessed the effects of daily iron supplementation in infants, preschool-age and school-age children, as well as the effect of iron on the incidence and severity of malaria, including deaths in children living in malaria-endemic settings. The reviews included individually randomized and cluster-randomized controlled trials. All studies compared a group of children who received iron supplementation to a group that did not receive iron. For systematic reviews done prior to 2013, the WHO Secretariat conducted an additional search on PubMed (June 2014) prior to the meeting of the guideline development group. In addition, in August 2015, a full literature search was performed as part of the review of evidence for malaria and iron supplementation. These searches did not identify any relevant additional studies. The overall quality of the available evidence for daily iron supplementation in children and in malaria-endemic settings varied from high to very low for the critical outcomes of anaemia, iron deficiency and iron deficiency anaemia. The quality of evidence was moderate to very low for morbidity, mortality and growth measurements. The evidence for clinical malaria as an outcome in studies conducted in malaria-endemic settings was considered of high to moderate quality.

Recommendations1 •

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in infants and young children aged 6–23 months, living in settings where anaemia is highly prevalent,2 for preventing iron deficiency and anaemia (strong recommendation, moderate quality of evidence).

Table A. Suggested scheme for daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a

Infants and young children (6–23 months of age) 10–12.5 mg elemental irona Drops/syrups Daily Three consecutive months in a year Where the prevalence of anaemia in infants and young children is 40% or higherb

10–12.5 mg of elemental iron equals 50–62.5 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 30–37.5 mg of ferrous fumarate or 83.3–104.2 mg of ferrous gluconate. b In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

1 2

These recommendations supersede those of previous WHO guidelines on iron supplementation in children. Where the prevalence of anaemia is 40% or higher in this age group. For the latest estimates, please refer to the Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) hosted at WHO (7).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

•

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in preschool-age children aged 24–59 months, living in settings where anaemia is highly prevalent,2 for increasing haemoglobin concentrations and improving iron status (strong recommendation, very low quality of evidence).

Table B. Suggested scheme for daily iron supplementation in children aged 24–59 months TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a

Preschool-age children (24–59 months of age) 30 mg elemental irona Drops/syrups/tablets Daily Three consecutive months in a year Where the prevalence of anaemia in infants and young children is 40% or higherb

30 mg of elemental iron equals 150 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 90 mg of ferrous fumarate or 250 mg of ferrous gluconate. b In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

•

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in school-age children aged 60 months and older, living in settings where anaemia is highly prevalent,2 for preventing iron deficiency and anaemia (strong recommendation, high quality of evidence).

Table C. Suggested scheme for daily iron supplementation in school-age children (5–12 years of age) TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a

School-age children (5–12 years of age) 30–60 mg elemental irona Tablets or capsules Daily Three consecutive months in a year Where the prevalence of anaemia in infants and young children is 40% or higherb

30–60 mg of elemental iron equals 150–300 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 90–180 mg of ferrous fumarate or 250–500 mg of ferrous gluconate. b In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

•

In malaria-endemic areas, the provision of iron supplementation in infants and children should be done in conjunction with public health measures to prevent, diagnose and treat malaria (strong recommendation, high quality of evidence).

Remarks •

The remarks in this section are intended to give some considerations for implementation of the recommendations, based on the discussion of the guideline development group. Daily oral iron supplementation is a preventive strategy for implementation at the population level. If a child is diagnosed with anaemia, national guidelines for the treatment of anaemia should be followed.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

• • •

If the prevalence of anaemia is 20–40%, intermittent regimens of iron supplementation can be considered. The selection of the most appropriate delivery platform should be context specific, with the aim of reaching the most vulnerable populations and ensuring a timely and continuous supply of supplements. In malaria-endemic areas, iron supplementation does not increase the risk of clinical malaria or death when regular malaria-surveillance and treatment services are provided. Oral iron interventions should not be given to children who do not have access to malaria-prevention strategies (e.g. provision of insecticide-treated bednets and vector-control programmes), prompt diagnosis of malaria illness, and treatment with effective antimalarial drug therapy. The risk of clinical malaria is not more likely among iron-replete children given iron supplementation in malaria-endemic areas. There is no need to screen for anaemia prior to iron supplementation in settings where anaemia is highly prevalent. Since malaria infection occurs in early infancy and is especially dangerous at this age, in malariaendemic areas, iron supplements should only be given to infants who sleep under insecticide-treated bednets, and where all episodes of malaria illness can be promptly treated with effective antimalarial drug therapy according to national guidelines. In the presence of comprehensive surveillance and prompt diagnosis and treatment of malaria, there was no compelling evidence of increased risk of adverse events from iron supplementation. Insufficient and inequitable health-care services are associated with an increase in risks in general.

•

Research priorities

Discussions between the members of the WHO guideline development group and the external review group highlighted the limited evidence available in some knowledge areas, meriting further research on iron supplementation in infants and children, particularly in the following areas: • the optimal dose, schedule and duration of iron supplementation; the effect of different doses and durations of iron supplementation on different severity, prevalence or causes of anaemia in all WHO regions; additional data on the safety of iron supplementation (liver damage; iron overload after continuing the supplementation programme for a number of years; iron supplementation given in conjunction with other interventions; insulin resistance; effects in non-anaemic or non-iron-deficient children); the effect of adding other micronutrients to the iron supplement on haemoglobin concentrations and the prevalence of anaemia; implementation research on effective behaviour-change strategies for sustained adherence and innovative delivery mechanisms for iron supplements; additional long-term studies on functional outcomes (e.g. cognitive and motor development).

•

• • •

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

SCOPE AND PURPOSE This guideline provides global, evidence-informed recommendations on daily iron supplementation in infants and children, as a public health intervention for the prevention of anaemia and iron deficiency. It also includes recommendations for iron supplementation in countries where malaria is prevalent. The guideline aims to help Member States and their partners in their efforts to make informed decisions on the appropriate nutrition actions to achieve the Sustainable Development Goals (SDGs) (1), in particular, Goal 2: End hunger, achieve food security and improved nutrition and promote sustainable agriculture. It will also support Member States in their efforts to achieve the global targets set in the Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition, as endorsed by the Sixty-fifth World Health Assembly in 2012, in resolution WHA65.6 (2), and the Global strategy for women’s, children’s, and adolescents’ health (2016–2030) (3). The recommendations in this guideline are intended for a wide audience, including policy-makers, their expert advisers, and technical and programme staff at organizations involved in the design, implementation and scaling-up of programmes for anaemia prevention and control, and in nutrition actions for public health. This document presents the key recommendations and a summary of the supporting evidence.

BACKGROUND Approximately 300 million children globally had anaemia in 2011 (8, 9). The highest prevalence of anaemia is among children aged under 5 years and women (10, 11). South Asia and central and west Africa continue to have the highest burden of anaemia (9–11). Anaemia is characterized by a decrease in the number of red blood cells, sometimes with changed size or shape of the red blood cells, to a level that impairs the normal physiological capacity of the blood to transport oxygen to cells around the body. Anaemia is measured most reliably by a fall in haemoglobin concentration and can indicate poor nutrition and health (12, 13). Anaemia has been estimated to cause 68.4 million years lost to disability in 2010, or 8.8% of disability from all conditions that year (11). Deficiency in iron, a mineral necessary to carry oxygen in haemoglobin, is thought to be the most common cause of anaemia (10–14). Iron deficiency can result from inadequate intake or absorption of dietary iron, increased need for iron in periods of growth or pregnancy, increased losses from menstruation, or infection with intestinal helminths such as schistosomiasis or hookworm infection, in areas where these infestations are endemic (12–16). Other important causes of anaemia include infections such as malaria, tuberculosis and HIV; other nutritional deficiencies such as of folate and vitamins B12, A and C; genetic conditions and haemoglobinopathies such as sickle cell disease and thalassaemia; and chronic kidney disease (9–11). Iron is an essential nutrient in development and cell growth in the immune and neural systems, as well as in regulation of energy metabolism and exercise (17,18). Approximately 38–62% of anaemia is responsive to iron supplementation. In malaria-hyperendemic settings, only 6–32% of anaemia is responsive to iron supplementation (19). Iron deficiency affects approximately two billion people worldwide; of these, about 500 million have anaemia (20). The economic costs of iron deficiency anaemia from annual physical productivity losses have been calculated to be around US$ 2.32 per capita, or 0.57% of gross domestic product in low- and middle-income countries (21). WHO has consistently recommended iron supplementation as one of the interventions that can decrease rates of anaemia (22, 23).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Iron deficiency anaemia has been correlated with suboptimal mental and motor development in children (24–33) and women (34), though some of the effects reported may be due to confounding (35). Iron supplementation has been shown to improve some of the mental or motor outcomes (18, 36–40), but the effects of supplementation have been inconsistent (41–47) and some impairment may be irreversible (29). Conversely, there are concerns that iron may produce adverse effects, including increased susceptibility to infections such as malaria (48–50) and impaired physical growth (51, 52).

Anaemia in infants and children

The risks for anaemia in children start during gestation. Anaemia in the child’s mother during pregnancy is associated with increased risk of low birth weight and maternal and child mortality (53). Children born to mothers with anaemia may be more likely to be iron deficient and anaemic early in life. This may irreversibly affect the cognitive development and physical growth of infants (17, 23, 54, 55). Iron is required by infants to produce red blood cells in the first months after birth. Infants commonly use iron stored during the last months of gestation. When the infant is 4–6 months of age, the stores can become low or depleted. This is exacerbated when there are inadequate iron stores due to low birth weight and prematurity (56); increased requirements from rapid growth and erythropoiesis; inadequate iron from the diet, such as in cases of early introduction of cereal-based complementary food, from which iron absorption can be as low as 5% (57), or with prolonged milk feeding (10, 58); and blood loss due to intestinal parasitic infections (59). In the preschool years, children undergo rapid growth, with an increase in red blood cells and high iron requirements (60). As children reach their third year, growth velocity decreases and daily iron requirements may decline. They are becoming ambulant and, if sanitation is poor, are more likely to acquire intestinal parasitic infections that cause iron deficiency (61). Young children are being weaned from breastfeeding but foods being given may be inadequate for their iron needs (53). Among school-age children, iron deficiency has been associated with impaired cognitive and physical development (20, 28), and provision of iron showed a positive effect (44, 62, 63). However, a causal relation between iron deficiency and cognitive impairment has not been confirmed (64). Assurance of cognitive and physical development though optimal nutrition in school-age children could have benefits beyond school performance (24). No increase in the incidence of respiratory infections has been found as a result of iron supplementation among children (37–39, 65), although, in systematic review, there is evidence of a very slight increase in the risk of developing diarrhoea (at an estimated incidence rate difference of 0.05 episodes per child-year) (65).

Iron supplementation in malaria-endemic areas

Malaria is a leading cause of morbidity and mortality in children in sub-Saharan Africa, with most infections caused by Plasmodium falciparum (66). The effect of malaria on anaemia in areas of high transmission has been observed to be less after 36 months of age (67, 68). At a very young age, children are somewhat less vulnerable to malaria, owing to immunity passively acquired from their mothers, as well as lower exposure to transmission (69, 70). Malaria infection is an important contributor to anaemia in endemic regions, through direct haemolysis of infected red blood cells, the body’s immune destruction of both parasitized and uninfected red blood cells, and temporary dysfunction of the bone marrow (71, 72). Iron is required for both regulation of immunity against infections and the survival and virulence of many pathogens (17, 73). One study reported a small decrease in the risk for mild clinical malaria in a cohort of children in Kenya (74), while others have shown increased risk of malaria with iron interventions (49, 50).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

In 2006, the results of an evaluation of iron and folate supplements in a malaria-endemic area of Zanzibar (Pemba Island) were published (48). This study was terminated prematurely, based on a higher proportion of hospitalization or death among participants randomized to the iron and folic acid treatment group, particularly among those who were iron replete at baseline. Previous recommendations on daily iron supplementation as a public health measure for infants and children have not differentiated between malaria-endemic or non-endemic areas. A 2007 technical consultation convened by WHO considered iron supplementation among children in malaria-endemic settings, and suggested that, in malaria-endemic areas, screening to identify iron deficiency in children aged less than 2 years, prior to treatment with iron, would need to be in place (75). Concerns have been expressed about the implementation of the conclusions of this consultation in a public health setting (76–79). Given the importance and magnitude of anaemia globally, an assessment of all available evidence has been carried out, to examine the positive and adverse effects of daily iron supplementation in children, including in malaria-endemic areas.

OBJECTIVES The recommendations in this guideline supersede those of previous WHO guidelines on iron supplementation in children such as Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers (23) and the Conclusions and recommendations of the WHO Consultation on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malaria-endemic areas (80), as they pertain specifically to daily oral iron supplementation among infants and children.

SUMMARY OF AVAILABLE EVIDENCE Three systematic reviews that followed the procedures of the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (6) were prepared on the use of iron supplementation among children aged 4–23 months (81), 2–5 years (46) and 5–12 years (82). A further review was done on iron supplementation in children in malariaendemic areas, based on an update of previous systematic reviews (79, 84). In all the reviews, iron was administered orally (excluding parenteral administration). All reviews searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline and Embase. Some also searched through the WHO regional databases (African Index Medicus, WHO Regional Office for Africa Health Sciences Library, Latin American and Caribbean Health Science Literature Database, Index Medicus for the South-East Asia Region, the Western Pacific Region, and the Eastern Mediterranean Region (46, 81, 82), the WHO International Clinical Trials Registry Platform (81, 83), the Proquest Digital Thesis (46, 81, 82), the Australian Digital Theses Database (46, 81, 82), OpenSIGLE (46, 81) and OpenGrey (82). The reviews that limited the analysis to specific age ranges (4–23 months (81), 2–5 years (46) or 5–12 years (82)) considered studies that specifically recruited children from the specified age range but also included studies if the mean or median fell within the age range, if at least 75% of the subjects fell within the designated age range, or if the majority of the study’s recruitment age range overlapped with the review’s designated age range. These reviews included studies that recruited otherwise healthy children, excluding studies that recruited only children with severe anaemia, those with developmental disability, or those with conditions that affect iron metabolism. Studies were included if they administered iron daily (81) or at least 5 days a week (46, 82). Studies were excluded if they provided iron through point-of-use (home) fortification or fortified food and condiments. Outcomes included haemoglobin concentration, anaemia prevalence, iron deficiency, iron deficiency anaemia, cognitive performance, physical growth and safety (including gastrointestinal adverse events and infections like malaria).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Daily iron supplementation in infants and children aged 6–23 months Summary of the evidence The evidence that informed the recommendations on daily iron supplementation in infants and children aged 6–23 months is based on a systematic review of trials involving infants and children aged 4–23 months (81). The systematic review on daily iron supplementation in infants and young children aged 4–23 months included 33 trials (n = 42 015 children). Two of the 33 trials were cluster-randomized trials that involved 32 976 infants and young children. Excluding these two large studies would result in inclusion of 31 trials (9039 infants and young children) (81). Infants and young children aged 4–23 months who received daily iron supplementation had a lower risk for the critical outcomes of anaemia (risk ratio [RR]: 0.61; 95% confidence interval [CI]: 0.50 to 0.74; 17 trials, n = 4825), iron deficiency (RR: 0.30; 95% CI: 0.15 to 0.60; 9 trials, n = 2464) and iron deficiency anaemia (RR: 0.14; 95% CI: 0.10 to 0.22; 6 trials, n = 2145), compared to children receiving placebo or supplementation without iron. There was no difference in growth measures between those receiving daily iron supplementation and those receiving placebo or supplementation without iron: stunting (RR: 1.10; 95% CI: 0.92 to 1.32; 3 trials, n = 1504) and wasting (RR: 1.03; 95% CI: 0.65 to 1.64; 3 trials, n = 1504). The quality of evidence for the critical outcomes varied from high for iron deficiency anaemia; moderate for anaemia and stunting; and low for wasting and mortality, using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology (5, 85, 86). The GRADE summary of findings table for daily oral iron supplementation compared to placebo or control in infants and young children aged 6–23 months is shown in Annex 1A.

Recommendation •

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in infants and young children aged 6–23 months, living in settings where anaemia is highly prevalent,1 for preventing iron deficiency and anaemia (strong recommendation, moderate quality of evidence).

The suggested scheme for daily iron supplementation in infants and young children (6–23 months of age) is presented in Table A.

Table A. Suggested scheme for daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a

10–12.5 mg of elemental iron equals 50–62.5 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 30–37.5 mg of ferrous fumarate or 83.3–104.2 mg of ferrous gluconate. In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7). In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Rationale •

The guideline development group took into consideration the following factors during the deliberations: The outcome of iron deficiency anaemia had high-quality evidence. Heterogeneity in results was noted for the outcomes of anaemia and iron deficiency but was related to different beneficial effect sizes rather than different effects. The effect sizes of the intervention on the outcomes were large. The evidence for morbidity and developmental outcomes is weak but the recommendation does not directly address these outcomes. In cases where the population prevalence of anaemia is greater than 40%, the causes of anaemia are multifactorial and unlikely to be exclusively caused by iron deficiency. Even taking this into account, most children in most cases will benefit from iron supplementation in settings of high anaemia prevalence. Not enough data are available on long-term harm, for instance on overdose, specifically for children who are iron replete.

•

Daily iron supplementation in children aged 24–59 months Summary of the evidence The evidence that informed the recommendations on daily iron supplementation in children aged 24–59 months is based on a systematic review of trials involving children aged 2–5 years (46). The systematic review on the effects of daily iron supplementation in preschool-age children aged 2–5 years included 15 trials (n =4212 children) (46). Only one trial reported on anaemia and none of the included trials reported on the other critical outcomes of iron deficiency or iron deficiency anaemia specifically. However, ferritin, an indicator of iron stores and a biomarker for iron deficiency, was reported in five trials. Children receiving daily iron supplementation had higher ferritin concentrations compared to children receiving placebo or supplementation without iron (mean difference [MD]: 11.64 ng/mL; 95% CI: 6.02 to 17.25; 5 trials, n = 944). Additionally, haemoglobin, a biomarker used to diagnose anaemia using age- and sex-specific cut-off values, was reported in nine trials. Children receiving daily iron supplementation had a higher mean haemoglobin concentration than those receiving placebo or supplementation without iron (MD: 6.97 g/L; 95% CI: 4.21 to 9.72; 9 trials, n = 2154). There were no differences between children receiving daily iron supplementation and those receiving a placebo or supplementation without iron, in terms of final height (MD: –0.1 Z-score; 95% CI: –1.14 to 0.12; 3 trials, n = 634) and final weight (MD: –0.04 Z-score; 95% CI: –0.12 to 0.05; 2 trials, n = 634). The quality of evidence for the critical outcomes was very low for anaemia and low for measures of physical growth, using GRADE methodology (5, 85, 86). The GRADE summary of findings table for daily oral iron supplementation compared to placebo or control in children aged 24–59 months is shown in Annex 1B.

Recommendation •

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in preschool-age children aged 24–59 months, living in settings where anaemia is highly prevalent,1 for increasing haemoglobin concentrations and improving iron status (strong recommendation, very low quality of evidence).

In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

The suggested scheme for daily iron supplementation in preschool-age children (24–59 months of age) is presented in Table B.

Table B. Suggested scheme for daily iron supplementation in children aged 24–59 months TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a b

30 mg of elemental iron equals 150 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 90 mg of ferrous fumarate or 250 mg of ferrous gluconate. In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

Rationale •

The guideline development group took into consideration the following factors during the deliberations: Only one study reported on anaemia; none of the studies reported on iron deficiency or iron deficiency anaemia. However, synthesis of evidence from studies that reported on ferritin concentrations and haemoglobin levels had high quality. There is no clear evidence regarding harms at proposed doses for diarrhoea and other gastrointestinal effects, liver damage, insulin resistance or iron overload. In well-established and well-functioning health-systems settings, the additional costs of distributing iron supplementation may be low. This may not be the case in low-resource settings. Therefore, reaching the children in need and ensuring a high coverage, taking into account the operational costs, merits consideration.

• •

Daily iron supplementation in children aged 60 months and older Summary of the evidence The evidence that informed the recommendations on daily iron supplementation in children aged 60 months and older is based on a systematic review of trials involving children aged 5–12 years. The systematic review on daily iron supplementation in school-age children aged 5–12 years included 32 trials (n = 7089 children) (82). Children receiving daily oral iron supplements had a lower risk of the critical outcomes of anaemia (RR: 0.50; 95% CI: 0.39 to 0.64; 7 trials, n = 1763), iron deficiency (RR: 0.21; 95% CI: 0.07 to 0.63; 4 trials, n = 1020) and iron deficiency anaemia (RR: 0.12; 95% CI: 0.02 to 0.66; 2 trials, n = 334). There was a small but statistically significant difference in final height between children receiving daily iron supplementation and those receiving a placebo or supplementation without iron (MD: 0.09 Z-score; 95% CI: 0.01 to 0.17; 5 trials, n = 1318) but not in final weight (MD: 0.10 Z-score; 95% CI: –0.03 to 0.23; 5 trials, n = 1318).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

The quality of evidence varied between high (for the critical outcomes of anaemia, iron deficiency and iron deficiency anaemia) and low (for growth measures), using the GRADE methodology (5, 85, 86). The GRADE summary of findings table for daily oral iron supplementation compared to placebo or control in children aged 60 months and older is shown in Annex 1C.

Recommendation •

Daily iron supplementation is recommended as a public health intervention in school-age children aged 60 months and older, living in settings where anaemia is highly prevalent1, for preventing iron deficiency and anaemia (strong recommendation, high quality of evidence).

The suggested scheme for daily iron supplementation in school-age children (5–12 years of age) is presented in Table C.

Table C. Suggested scheme for daily iron supplementation in school-age children (5–12 years of age) TARGET GROUP SUPPLEMENT COMPOSITION SUPPLEMENT FORM FREQUENCY DURATION SETTINGS a

30–60 mg of elemental iron equals 150–300 mg of ferrous sulfate heptahydrate, 90–180 mg of ferrous fumarate or 250–500 mg of ferrous gluconate. In the absence of prevalence data in this group, consider proxies for high risk of anaemia. For the most recent estimates, visit the WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (7).

Rationale •

The guideline development group took into consideration the following factors during the deliberations: The evidence is of high quality for priority outcomes (anaemia, iron deficiency, iron deficiency anaemia). Cognition and growth may be as important as haemoglobin and anaemia in this age group and the quality of evidence for these outcomes is moderate. The main challenge may be in reaching this age group. They can be reached through school-based programmes but success may then depend on the school systems and the attendance rates. Some consideration will need to be made for reaching children outside of the school system. No major harms were identified in this age group, though there is not enough evidence on gastrointestinal effects, potential toxic endpoints and the impact of iron overload.

•

Daily iron supplementation in infants and children in malaria-endemic areas Summary of the evidence The evidence that informed the recommendations on daily iron supplementation in infants and children in malaria-endemic areas is based on a systematic review of trials involving children living in malaria hyper- or 1

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

holo-endemic areas (83). The systematic review on daily iron supplementation in children in malaria hyper- or holo-endemic areas included 39 trials (n = 32 759 children). The majority (n = 30) of the trials were individually randomized and nine trials were cluster randomized (83). This is an update of previously published Cochrane reviews (78, 84). The review included children aged less than 18 years, with or without anaemia at baseline. Pregnant women were excluded. The review included studies that gave oral iron through any form, including fortification of food or drink, as long as they provided at least 80% of the recommended daily allowance by age for the prevention of anaemia (36). Studies were included if they administered iron for any duration or interval. There was no difference in the risk of clinical malaria between the iron-supplementation group and those receiving placebo or supplementation without iron (RR: 0.93; 95% CI: 0.87 to 1.00; 14 trials, n = 7168). The risk for clinical malaria among children receiving iron supplementation was lower, specifically among those younger than 2 years of age (RR: 0.89; 95% CI: 0.82 to 0.97; 5 trials), though there was no significant statistical difference between age groups (test for subgroup difference χ2 = 3.56; P = 0.17). In the subgroup of children who did not have anaemia at baseline in particular, there was no difference in the risk for clinical malaria between those in the iron-supplementation or in the control group (RR: 0.97; 95% CI: 0.86 to 1.09; 5 trials, n = 4986). In the studies where malaria-prevention and treatment programmes were being implemented, the risk of clinical malaria was lower for children randomized to receive iron supplementation (RR: 0.91; 95% CI: 0.84 to 0.97; 7 trials, n = 5586). However, in the subgroup of studies in which there was no malaria-prevention or treatment programme being implemented during the study, the risk for malaria among children receiving iron supplementation was higher (RR: 1.16; 95% CI: 1.02 to 1.31; 9 trials, n = 19 086; test for subgroup difference χ2 = 15.70; P < 0.01). The risk for clinical malaria among children receiving iron supplementation was lower when clinical malaria was accompanied by high-grade parasitaemia (RR: 0.90; 95% CI: 0.81 to 0.98; 6 trials). There was no difference in risk between the children receiving iron versus those receiving placebo or no treatment in terms of all-cause mortality (risk difference: 0.00; 95% CI: 0.00 to 0.01; 18 trials, n = 7576). The quality of evidence was moderate for clinical malaria and high for severe malaria and all-cause mortality, using the GRADE methodology (5, 85, 86). The GRADE summary of findings table for daily oral iron supplementation compared to placebo or control in malaria-endemic areas is shown in Annex 1D.

Recommendation •

In malaria–endemic areas, the provision of iron supplementation in infants and children should be done in conjunction with public health measures to prevent, diagnose and treat malaria (strong recommendation, high quality of evidence).

Rationale •

The guideline development group took into consideration the following factors during the deliberations: The evidence that iron supplementation does not increase the risk of clinical malaria is of moderate quality, owing to publication bias (no small studies in favour of iron supplementation have been published). The quality of evidence that iron supplementation in malaria-endemic areas decreases the risk of severe malaria and does not increase the risk of death is high. In malaria-endemic settings with limited malaria prevention and clinical care, universal iron supplementation may be associated with an increased risk of malaria.

•

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

•

The risk of clinical malaria is not more likely among iron-replete children given iron supplementation in malaria-endemic areas. The cost and logistics that would otherwise be used to screen for anaemia prior to universal iron supplementation in settings where anaemia is highly prevalent can be channelled to other priority health interventions.

Remarks

The remarks in this section are intended to give some considerations for implementation of the recommendations, based on the discussion of the guideline development group. • Daily iron supplementation is a preventive strategy for implementation at the population level. If a child is diagnosed with anaemia, national guidelines for the treatment of anaemia should be followed. If the prevalence of anaemia is 20–40%, intermittent regimens of iron supplementation can be considered (87). The selection of the most appropriate delivery platform should be context specific, with the aim of reaching the most vulnerable populations and ensuring a timely and continuous supply of supplements. In malaria-endemic areas, iron supplementation does not increase the risk of clinical malaria or death when regular malaria-surveillance and treatment services are provided. Oral iron interventions should not be given to children who do not have access to malaria-prevention strategies (e.g. provision of insecticide-treated bednets and vector-control programmes), prompt diagnosis of malaria illness, and treatment with effective antimalarial drug therapy. The risk of clinical malaria is not more likely among iron-replete children given iron supplementation in malaria-endemic areas. There is no need to screen for anaemia prior to iron supplementation in settings where anaemia is highly prevalent. In the presence of comprehensive surveillance and prompt diagnosis and treatment of malaria, there was no compelling evidence of increased risk of adverse events from iron supplementation. Insufficient and inequitable health-care services are associated with an increase in risks in general. Infants and children under 5 years of age are at considerably higher risk of contracting malaria (66). The WHO Global technical strategy for malaria 2016 –2030 provides a technical framework to guide and support malaria-endemic countries as they work towards malaria control and elimination (89).

• •

•

Iron supplementation is the customary intervention that comes to mind to address anaemia but it should ideally form only a part of a comprehensive, integrated programme for anaemia reduction, antenatal and neonatal care, and improved infant and young child nutrition. Interventions for decreasing iron deficiency or iron deficiency anaemia should include nutrition counselling that promotes diet diversity and food combinations that improve iron absorption; malaria-control programmes including intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy and in children, as well as use of insecticide-treated bednets; control of parasitic infections; and improvement in sanitation. Antenatal programmes should promote adequate gestational weight gain and other complementary measures for monitoring, prevention and control of anaemia, such as screening for anaemia, deworming treatment and a referral system for the management of cases of severe anaemia. Delayed umbilical cord clamping is effective in preventing iron deficiency in infants and young children. Other options for children include fortification of staple foods and provision of micronutrient powders, including iron.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

RESEARCH PRIORITIES Discussions between the members of the WHO guideline development group and the external review group highlighted the limited evidence available in some areas, meriting further research on iron supplementation in infants and children, particularly in the following areas: • the optimal dose, schedule and duration of iron supplementation; the effect of different doses and durations of iron supplementation on different severity, prevalence and causes of anaemia in all WHO regions; additional data on the safety of iron supplementation (liver damage; iron overload after continuing the supplementation programme for a number of years; iron supplementation given in conjunction with other interventions; insulin resistance; effects in non-anaemic or non-iron-deficient children); the effect of adding other micronutrients to the iron supplement on haemoglobin concentrations and the prevalence of anaemia; implementation research on effective behaviour-change strategies for sustained adherence and alternative delivery mechanisms for iron supplements; additional long-term studies on functional outcomes (e.g. cognitive and motor development).

•

• • •

DISSEMINATION, IMPLEMENTATION AND ETHICAL CONSIDERATIONS Dissemination The current guideline will be disseminated through electronic media, such as slide presentations and the World Wide Web, through either the WHO Nutrition mailing lists (89), social media, the WHO nutrition website (89) or the WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) (89). eLENA compiles and displays WHO guidelines related to nutrition, along with complementary documents such as systematic reviews and other evidence that informed the guidelines; biological and behavioural rationales; and additional resources produced by Member States and global partners. In addition, the guideline will be disseminated through a broad network of international partners, including WHO country and regional offices, ministries of health, WHO collaborating centres, universities, other United Nations agencies and nongovernmental organizations. Derivative products such as summaries and collation of recommendations related to iron supplementation will be developed for a more tailored product that is useful for end-users. Particular attention will be given to improving access to these guidelines for stakeholders that face more, or specific, barriers in access to information, or to those who play a crucial role in the implementation of the guideline recommendations, for example, policy-makers and decision-makers at subnational level that disseminate the contents of the guideline, and health workers and education staff that contribute to the delivery of the intervention. Disseminated information may emphasize the benefits of iron supplementation for infants and children in populations or regions presenting an important risk of anaemia and iron deficiency. In addition, these guidelines and the information contained therein should be accessible to the nongovernmental organizations working in coordination with national authorities on the implementation of nutrition interventions, especially those related to the prevention and control of anaemia in infants and children.

Implementation

As this is a global guideline, it should be adapted to the context of each Member State. Prior to implementation, a public health programme that includes the provision of iron supplements to children should have

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

well-defined objectives that take into account available resources, existing policies, suitable delivery platforms and suppliers, communication channels, and potential stakeholders. Ideally, iron supplementation should be implemented as part of an integrated programme on child health, which includes addressing micronutrient deficiencies. Considering the actual experience of children and their caregivers with the intervention is also a relevant implementation consideration: ongoing assessment of the accessibility and acceptability of the intervention can inform programme design and development, in order to increase therapeutic adherence and better assess the impact of the programme. This is particularly relevant in settings where the prevailing social norms and determinants may set unequal conditions and opportunities for different groups. For instance, in some settings, gender norms may create unequal opportunities for girls and boys at any age, within and outside of school; in other settings, social perceptions around ethnicity and race intervene in how certain population groups access and use an intervention. Furthermore, intersectoral action is fundamental in those settings where the intervention is delivered in coordination with the education sector. The education sector is an important partner in the implementation of the recommendation referring to school-age children. Appropriate coordination mechanisms and proper training of health workers and education staff is necessary for delivery of the intervention and also for collection of data needed for programme monitoring and surveillance, including information on factors related to health inequities. Specific efforts to increase the acceptability of the intervention to children and their caregivers are also important. Greater acceptability and adoption are better achieved if they are accompanied by simple and easy-to-access information that can be understood by different population groups, in a way that is culturally appropriate and understandable. Accessing hard-to-reach population groups is extremely important during implementation stages, as it contributes to preventing or tackling health inequities and to furthering the realization of children’s rights to health. Appropriate surveillance and monitoring systems can thus provide information on the impact of the disseminated guidelines and their implementation (including information on the adequacy of funding and the effectiveness of the supply chain and distribution channels).

Regulatory considerations

The development of norms, standards and guidelines to promote quality assurance and quality control is a responsibility enshrined in WHO’s Constitution. Their development involves consultation with and input from regulatory authorities in the country, including its national drug quality-control laboratories (91). The WHO Essential Medicines List (EML) compiles medicines that satisfy the priority health-care needs of populations and are selected with due regard to disease prevalence, evidence on efficacy and safety, and comparative cost-effectiveness (92). Hence, the WHO EML is used by countries for the development of their own national essential medicines lists. The quality criteria for vitamins and minerals included in the WHO EML should take into account WHO/Food and Agriculture Organization of the United Nations standards (93). Universal access to essential medicines is part of the approach of universal health coverage and is used to assess national commitment and progress towards the highest attainable standard of health. Three basic criteria contribute to promoting access to essential medicines: quality, pricing and supply. WHO’s regulatory capacity guidance can assist Members States in need of support, in terms of availability, quality and safety of essential medical products, decrease of prices, and improvement of financing, health insurance and socialprotection coverage mechanisms (94).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Ethical considerations

Ethics refers to standards of what is right or wrong and fair or unfair, which can advise people on what to do and not do in terms of rights, obligations and benefits to society and individuals. Ethics is central to science, research, policy-making and implementation. Every field of human action, including public health nutrition, is subject to facing ethical challenges. Four principles constitute the most widely accepted framework for ethics in medicine, and are used in other health-related fields: (i) respect for individual autonomy; (ii) beneficence; (iii) non-maleficence; and (iv) justice. These principles assist health workers in identifying whether an intervention is producing benefits to individuals and communities; preventing harms, also at the individual and societal levels; distributing health benefits across social groups, i.e. how much an intervention is contributing to health equity; and respecting and promoting the exercise of human rights. The delivery of micronutrients to infants and children with micronutrient deficiency is in line with the right to health of children and with the aforementioned ethical principles. For this reason, an assessment of the ethical implications of implementing this intervention is pertinent in malaria-endemic settings, owing to the possible interactions and potential adverse effects of increased iron intake by children affected by malaria. Children who live in malaria-endemic settings should indeed receive adequate iron. However, the provision of iron supplementation should be done in conjunction with public health measures to prevent, diagnose and treat malaria. Otherwise, a nutrition programme working in isolation and not coordinated with a malaria-prevention and treatment programme may lead to unintentional harm, absence of benefit and increased health inequities. Coordination with public health measures to prevent, diagnose and treat malaria is not just a sound implementation decision, but also an ethics-informed decision. Such coordination should comprise appropriate training for health workers in public health nutrition, so they are knowledgeable of the particular requirements of an iron-supplementation programme for infants and children that should be observed in malaria-endemic areas. Such training should also be provided to education staff co-working in the implementation of this intervention in school-age children and educational settings. These considerations by no means imply that iron supplementation should not be provided to children in malaria-endemic settings. On the contrary, children in these settings should receive iron supplementation, inasmuch as they suffer greater vulnerability to ill-health, including malnutrition. It requires, however, that appropriate coordination between nutrition and malaria programmes is in place, so the intervention can actually produce health benefits.

Monitoring and evaluation of guideline implementation

A plan for monitoring and evaluation with appropriate indicators, including equity-oriented indicators, is encouraged at all stages (95). The impact of this guideline can be evaluated within countries (i.e. monitoring and evaluation of the programmes implemented at national or regional scale) and across countries (i.e. adoption and adaptation of the guideline globally). The WHO Department of Nutrition for Health and Development, Evidence and Programme Guidance Unit, jointly with the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt) programme, and with input from international partners, has developed a generic logic model for micronutrient interventions in public health (96), to depict the plausible relationships between inputs and expected SDGs, by applying the micronutrient programme evaluation theory. Member States can adjust the model and use it in combination with appropriate indicators, for designing, implementing, monitoring and evaluating the successful escalation of nutrition actions in public health programmes. Additionally, the WHO/CDC eCatalogue of indicators for micronutrient programmes (97), which utilizes the logic model, has been developed as a user-friendly and non-comprehensive web resource for those actively engaged in providing technical assistance in monitoring,

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

evaluation and surveillance of public health programmes implementing micronutrient interventions. Indicators for iron supplementation are currently being developed and, once complete, will provide a list of potential indicators with standard definitions that can be selected, downloaded and adapted to a local programme context. The eCatalogue will serve as a repository of indicators to monitor and evaluate micronutrient interventions. While it does not provide guidance for designing or implementing a monitoring or evaluation system in public health, some key indicators may include useful references for that purpose. Since 1991, WHO has hosted the VMNIS micronutrients database (7). Part of WHO’s mandate is to assess the micronutrient status of populations, monitor and evaluate the impact of strategies for the prevention and control of micronutrient malnutrition, and track related trends over time. The Evidence and Programme Guidance Unit of the Department of Nutrition for Health and Development manages the VMNIS micronutrient database, through a network of regional and country offices, and in close collaboration with national health authorities. For evaluation at the global level, the WHO Department of Nutrition for Health and Development has developed a centralized platform for sharing information on nutrition actions in public health practice implemented around the world. By sharing programmatic details, specific country adaptations and lessons learnt, this platform will provide examples of how guidelines are being translated into actions. The Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA) (98) provides valuable information on the implementation of numerous nutrition policies and interventions. The use of GINA has grown steadily since its launch in November 2012. An efficient system for the routine collection of relevant data, including relevant determinants of health, therapeutic adherence, and measures of programme performance, is critical to ensure supplementation programmes are effective and sustained, and drivers to the achievement of the right to health for all population groups. Monitoring differences across groups in terms of accessibility, availability, acceptability and quality of the interventions contributes to the design of better public health programmes. The creation of indicators for monitoring can be informed by the approaches of social determinants of health (98), so inequities can be identified and tackled. It is particularly important to design sound implementation strategies to serve as the base for scaling up efforts. Appropriate monitoring requires suitable data, so efforts to collect and organize information on the implementation are also fundamental.

GUIDELINE DEVELOPMENT PROCESS This guideline was developed in accordance with the WHO evidence-informed guideline-development procedures, as outlined in the WHO handbook for guideline development (4).

Advisory groups

The WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development (see Annex 6), led by the Department of Nutrition for Health and Development, was established in 2009 with representatives from all WHO departments with an interest in the provision of scientific nutrition advice. The WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development meets twice yearly and both guided and provided overall supervision of the guideline development process. Two additional groups were formed: a guideline development group and an external review group. Two guideline development groups participated in the development of this guideline (see Annex 7). Their role was to advise WHO on the choice of important outcomes for decision-making and on interpretation of the evidence. The WHO guideline development group – nutrition actions includes experts from various WHO expert advisory panels and those identified through open calls for specialists, taking into consideration

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

a balanced gender mix, multiple disciplinary areas of expertise, and representation from all WHO regions. Efforts were made to include content experts, methodologists, representatives of potential stakeholders (such as managers and other health professionals involved in the health-care process), and technical staff from WHO and ministries of health from Member States. Representatives of commercial organizations may not be members of a WHO guideline group. The final draft guideline was peer-reviewed by three content experts, who provided technical feedback. These peer-reviewers (see Annex 8) were identified through various expert panels within and outside WHO (5, 85, 86, 101).

Scope of the guideline, evidence appraisal and decision-making

An initial set of questions (and the components of the questions) to be addressed in the guideline formed the critical starting point for formulating the recommendation. The questions were drafted by technical staff at the Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development, based on the policy and programme guidance needs of Member States and their partners. The population, intervention, control, outcomes (PICO) format was used (see Annex 11). The questions were discussed and reviewed by the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and the guideline development group – nutrition actions, and were modified as needed. A meeting of the guideline development group – nutrition actions was held on 14–16 March 2010, in Geneva, Switzerland, to finalize the scope of the questions and rank the outcomes and populations of interest for the recommendations on iron supplementation. The guideline development group discussed the relevance of the questions and modified them as needed. The group scored the relative importance of each outcome from 1 to 9 (where 7–9 indicated that the outcome was critical for a decision, 4–6 indicated that it was important and 1–3 indicated that it was not important). The final key questions on this intervention, along with the outcomes that were identified as critical for decision-making, are listed in PICO format in Annex 11. Four systematic reviews (46, 81, 82, 83) were used to summarize and appraise the evidence, using the Cochrane methodology (6) for randomized controlled trials and observational studies. Evidence summaries were prepared according to the GRADE approach to assess the overall quality of the evidence (5, 85, 86, 101). GRADE considers the study design; the limitations of the studies in terms of their conduct and analysis; the consistency of the results across the available studies; the directness (or applicability and external validity) of the evidence with respect to the populations, interventions and settings where the proposed intervention may be used; and the precision of the summary estimate of the effect. Both the systematic review and the GRADE evidence profiles for each of the critical outcomes were used for drafting this guideline. The draft recommendation was discussed by the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and in consultations with the WHO guideline development group – nutrition actions, held on 14–18 March 2011 and 23–26 June 2014 in Geneva, Switzerland. The procedures for decision-making are established at the beginning of the meetings, including a minimal set of rules for agreement and decision-making documentation. At least two thirds of the guideline development group should be present for an initial discussion of the evidence and proposed recommendation and remarks. The members of the guideline development group secretly noted the direction and strength of the recommendation using a form designed for this purpose, which also included a section for documenting their views on (i) the desirable and undesirable effects of the intervention; (ii) the quality of the available evidence; (iii) values and preferences related to the intervention in different settings; and (iv) the cost of options available to health-care workers in different settings (see Annex 2). Each member used one form, if not advised otherwise after managing any potential conflict of interests. Abstentions were not allowed. The process was improved with the availability of a predefined link to an online form prepared using survey

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

software. Subsequent deliberations among the members of the guideline development group were of private character. The WHO Secretariat collected the forms and disclosed a summary of the results to the guideline development group. If there was no unanimous consensus (primary decision rule), more time was given for deliberations and a second round of online voting took place. If no unanimous agreement was reached, a twothirds vote of the guideline development group was required for approval of the proposed recommendation (secondary decision rule). Divergent opinions could be recorded in the guideline. The results from voting forms are kept on file by WHO for up to 5 years. Although there was no unanimous consensus, more than 80% of the guideline development group members decided that each recommendation was strong. WHO staff present at the meeting, as well as other external technical experts involved in the collection and grading of the evidence, were not allowed to participate in the decision-making process. Two co-chairs with expertise in managing group processes and interpreting evidence were nominated at the opening of the consultation, and the guideline development group approved the nomination. Members of the WHO Secretariat were available at all times, to help guide the overall meeting process, but did not vote and did not have veto power.

MANAGEMENT OF COMPETING INTERESTS According to the rules in the WHO Basic documents (102) and the processes recommended in the WHO handbook for guideline development (4), all experts participating in WHO meetings must declare any interest relevant to the meeting, prior to their participation. The responsible technical officer and the relevant departments reviewed the declarations-of-interest statements for all guideline development group members before finalization of the group composition and invitation to attend a guideline development group meeting. All members of the guideline development group, and participants of the guideline development meetings, submitted a declaration of interests form, along with their curriculum vitae, before each meeting. Participants of the guideline development group meetings participated in their individual capacity and not as institutional representatives. In addition, they verbally declared potential conflicts of interest at the beginning of each meeting. The procedures for management of competing interests strictly followed the WHO guidelines for declaration of interests. The management of the perceived or real conflicts of interest declared by themembers of the guideline group is summarized next.1 Dr Beverley-Ann Biggs declared that the University of Melbourne received funding from the National Health and Medical Research Council and Australian Research Council for research on intermittent iron and folic acid supplementation in pregnancy, conducted in collaboration with the Research and Training Center for Community Development, the Key Centre for Women’s Health and the Murdoch Children’s Research Institute. It was agreed that she could participate fully in the deliberations and decision-making on this guideline. Dr Luz Maria De-Regil declared that her present employer is an international nongovernmental organization devoted to the improvement of micronutrient status among infants, children and women. These activities are primarily financed by the government of Canada. The Micronutrient Initiative (MI) is a leading organization working exclusively to eliminate vitamin and mineral deficiencies in the world’s most vulnerable populations. It was decided that Dr De-Regil could be a member of the guideline development group and would disclose her interests and the interests of her organization in the relevant guidelines related to micronutrient interventions. She participated in the deliberations related to recommendations for iron supplementation but recused herself from voting on this guideline. 1

A conflict-of-interest analysis must be performed whenever WHO relies on the independent advice of an expert in order to take a decision or to provide recommendations to Member States or other stakeholders. The term “conflict of interest” means any interest declared by an expert that may affect, or be reasonably perceived to affect, the expert’s objectivity and independence in providing advice to WHO. WHO’s conflict-of-interest rules are designed to avoid potentially compromising situations that could undermine or otherwise affect the work of the expert, the committee or the activity in which the expert is involved, or WHO as a whole. Consequently, the scope of the inquiry is any interest that could reasonably be perceived to affect the functions that the expert is performing.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Dr Lynnette Neufeld declared that her current employer has received funding in the past 4 years for research and programming related to iron supplementation. At the moment she is not leading any of these initiatives. In a prior position she held with MI, she commissioned research related to iron supplementation. It was decided that Dr Neufeld could be a member of the guideline development group and had to disclose her and her organization’s interests in the relevant guidelines related to micronutrient interventions. She could participate in the deliberations but she recused herself from the decision-making (voting) on recommendations related to iron supplementation. Dr Héctor Bourges Rodriguez declared being chair of the Board of Directors of the Danone Institute in Mexico (DIM), a non-profit organization promoting research and dissemination of scientific knowledge in nutrition, and receiving funds as chair honorarium from DIM. DIM is funded by Danone Mexico, a food company and subsidiary of The Danone Company, Inc. The main products of Danone group worldwide are dairy, bottled water and baby products. Because Danone does not manufacture products nor make claims related to anaemia or iron supplementation, it was agreed that he could participate fully in the deliberations and decision-making on this guideline. External experts also declared their interest but did not participate in the deliberations or decision-making process.

PLANS FOR UPDATING THE GUIDELINE The WHO Secretariat will continue to follow the research development in the area of oral iron supplementation in infants and children in malaria-endemic and non-malaria endemic settings, particularly for questions in which the quality of evidence was found to be low or very low. If the guideline merits an update, or if there are concerns about the validity of the guideline, the Department of Nutrition for Health and Development will coordinate the guideline update, following the formal procedures of the WHO handbook for guideline development (4). As the guideline nears the 10-year review period agreed by the guideline development group, the Department of Nutrition for Health and Development at the WHO headquarters in Geneva, Switzerland, along with its internal partners, will be responsible for conducting a search for new evidence.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

REFERENCES 1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Sustainable Development Knowledge Platform. Sustainable Development Goals (https://sustainabledevelopment.un.org/topics, accessed 4 December 2015). 2. Resolution WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. In: Sixty-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012:12–13 (http://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6_resolution_en.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 3. Global strategy for women’s children’s and adolescents’ health (2016–2030). Survive,thrive, transform. Geneva: Every Woman Every Child; 2015 (http://www.who.int/life-course/partners/global-strategy/globalstrategyreport2016-2030-lowres. pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 4. WHO Handbook for guideline development, 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/kms/ handbook_2nd_ed.pdf, accessed 4 December 2015). 5. GRADE Working Group (http://www.gradeworkinggroup.org/, accessed 4 December 2015). 6. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0 (updated March 2011). London: The Cochrane Collaboration; 2011 (http://community.cochrane.org/handbook, accessed 4 December 2015). 7. World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS). Micronutrients database (http:// www.who.int/vmnis/en/, accessed 4 December 2015). 8. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemia_2011/en/, accessed 4 December 2015). 9. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F et al. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e16–25. doi:10.1016/ S2214-109X(13)70001-9. 10. De Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, editors. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. WHO global database on anaemia. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43894/1/9789241596657_ eng.pdf, accessed 4 December 2015). 11. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615–24. doi:10.1182/blood-2013-06-508325. 12. Assessing the iron status of populations: a report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control technical consultation on the assessment of iron status at the population level, 2nd ed including literature reviews. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75368/1/9789241596107_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed 4 December 2015). 13. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/, accessed 4 December 2015). 14. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/vmnis/indicators/serum_ferritin.pdf, accessed 4 December 2015). 15. Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(1):44–51. 16. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML, Chwaya HM, Albonico M. Hookworm control as a strategy to prevent iron deficiency. Nutr Rev. 1997;55(6):223–32.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

17. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr. 2001;131(2s-2):568S–579S; discussion 580S. 18. Iannotti LL, Tielsch JM, Black MM, Black RE. Iron supplementation in early childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr. 2006;84(6):261–76. 19. Gera T, Sachdev HP, Nestel P, Sachdev SS. Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44(4):468–86. 20. Stoltzfus RJ, Mullany L, Black RE. Iron deficiency anaemia. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004:163–209 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42792/1/9241580348_eng_Volume1. pdf, accessed 4 December 2015). 21. Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency. Food Policy. 2003;28(1):51–75. 22. Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84409/1/9789241505550_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 23. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 24. Bryan J, Osendarp S, Hughes D, Calvaresi E, Baghurst K, van Klinken JW. Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutr Rev. 2004;62(8):295–306. 25. Fanjiang G, Kleinman RE. Nutrition and performance in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(3):342–7. 26. Grantham-McGregor SM, Walker SP, Chang S. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proc Nutr Soc. 2000;59(1):47–54. 27. Kretchmer N, Beard JL, Carlson S. The role of nutrition in the development of normal cognition. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):997s– 1001s. 28. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, Johnston KE, Cliver SP, Ramey SL et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age. J Pediatr. 2002;140(2):165–70. 29. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S560–71. 30. Greisen G. Mild anaemia in African school children: effect on running performance and an intervention trial. Acta Paediatr Scand. 1986;75(4):662–7. 31. Gera T, Sachdev HP, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical performance in children and adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2007;44(1):15–24. 32. Gewa CA, Weiss RE, Bwibo NO, Whaley S, Sigman M, Murphy SP et al. Dietary micronutrients are associated with higher cognitive function gains among primary school children in rural Kenya. Br J Nutr. 2009;101(9):1378–87. doi:10.1017/ S0007114508066804. 33. Aukett MA, Parks YA, Scott PH, Wharton BA. Treatment with iron increases weight gain and psychomotor development. Arch Dis Child. 1986;61(9):849–57. 34. Beard JL, Murray Kolb LE, Perez E, Berg A, Tomlinson M, Irlam J et al. Iron status alters cognitive and behavioral functoining in women during reproductive years. In: Report of the 2003 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Integrating programs to move iron deficiency and anemia control forward. 6 February 2003. Washington DC: INACG; 2003:40 (http://www.ilsi.org/ResearchFoundation/Publications/INACGfinal.pdf, accessed 4 December 2015). 35. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr. 2001;131(2s-2):649S–666S; discussion 666S-668S. 36. Stoltzfus RJ, Dreyfus ML, WHO. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington DC: ILSI Press; 1998. 37. de Silva A, Atukorala S, Weerasinghe I, Ahluwalia N. Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr. 2003;77(1):234–41. 38. Mitra AK, Akramuzzaman SM, Fuchs GJ, Rahman MM, Mahalanabis D. Long-term oral supplementation with iron is not harmful for young children in a poor community of Bangladesh. J Nutr. 1997;127(8):1451–5. 39. Richard SA, Zavaleta N, Caulfield LE, Black RE, Witzig RS, Shankar AH. Zinc and iron supplementation and malaria, diarrhea, and respiratory infections in children in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2006;75(1):126–32. 40. Tielsch JM, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Katz J, LeClerq SC, Adhikari R et al. Effect of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on preschool child mortality in southern Nepal: community-based, cluster-randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):144–52. 41. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr. 2003;133(11 Suppl. 2):3927s–3931s. 42. Bhandari N, Bahl R, Taneja S. Effect of micronutrient supplementation on linear growth of children. Br J Nutr. 2001; 85(Suppl. 2):S131–7. 43. Ramakrishnan U, Aburto N, McCabe G, Martorell R. Multimicronutrient interventions but not vitamin a or iron interventions alone improve child growth: results of 3 meta-analyses. J Nutr. 2004;134(10):2592–602. 44. Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005;8(2):117–32. 45. Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2006;9(7):904–20. 46. Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013;131(4):739–53. doi:10.1542/peds.2012-2256. 47. Wang B, Zhan S, Gong T, Lee L. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD001444. doi:10.1002/14651858. CD001444.pub2. 48. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):133–43. 49. Oppenheimer SJ. Iron and its relation to immunity and infectious disease. J Nutr. 2001;131(2s-2):616S–633S; discussion 633S–635S. 50. Oppenheimer SJ, Gibson FD, Macfarlane SB, Moody JB, Harrison C, Spencer A et al. Iron supplementation increases prevalence and effects of malaria: report on clinical studies in Papua New Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1986;80(4):603–12.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

51. Idjradinata P, Watkins WE, Pollitt E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet. 1994. 343(8908):1252–4. 52. Soofi S, Cousens S, Iqbal SP, Akhund T, Khan J, Ahmed I et al., Effect of provision of daily zinc and iron with several micronutrients on growth and morbidity among young children in Pakistan: a cluster-randomised trial. Lancet. 2013;382(9886):29–40. doi:10.1016/S0140-6736(13)60437-7. 53. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Guidelines for the eradication of iron deficiency anaemia. A report of the International Nutritional Anaemia Consultative Group. Washington DC: The Nutrition Foundation; 1977. 54. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr. 2008;138(12):2534–6. 55. Lozoff B, Brittenham GM, Viteri FE, Wolf AW, Urrutia JJ. The effects of short-term oral iron therapy on developmental deficits in iron-deficient anemic infants. J Pediatr. 1982;100(3):351–7. 56. Chaparro CM. Setting the stage for child health and development: prevention of iron deficiency in early infancy. J Nutr. 2008;138(12):2529–33. 57. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva: World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42716/1/9241546123.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 58. Pasricha S-R, Shet AS, Black JF, Sudarshan H, Prashanth NS, Biggs BA et al. Vitamin B-12, folate, iron, and vitamin A concentrations in rural Indian children are associated with continued breastfeeding, complementary diet, and maternal nutrition. Am J Clin Nutr. 2011;94(5): 1358–70. doi:10.3945/ajcn.111.018580. 59. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, Tielsch JM, Jape JK, Albonico M et al. Low dose daily iron supplementation improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr. 2004;134(2):348–56. 60. Wharton BA. Iron deficiency in children: detection and prevention. Br J Haematol. 1999;106(2):270–80. 61. Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Hookworm infection. N Engl J Med. 2004;351(8):799–807. 62. Falkingham M, Abdelhamid A, Curtis P, Fairweather-Tait S, Dye L, Hooper L. The effects of oral iron supplementation on cognition in older children and adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr J. 2010;9:4. doi:10.1186/1475-2891-9-4. 63. Seshadri S, Gopaldas T. Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school-aged children: the Indian experience. Am J Clin Nutr. 1989;50(3):675–86. 64. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):931–45. 65. Gera T, Sanchev HPS. Effect of iron supplementation on incidence of infectious illness in children. BMJ. 2002;325(7373):1142– 51. 66. World malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr-2014-no-profiles.pdf, accessed 4 December 2014). 67. Korenromp EL, Armstrong-Schellenberg JR, Williams BG, Nahlen BL, Snow RW. Impact of malaria control on childhood anaemia in Africa – a quantitative review. Trop Med Int Health. 2004;9(10):1050–65. 68. Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Font F, Galindo C, Acosta C et al. African children with malaria in an area of intense Plasmodium falciparum transmission: features on admission to the hospital and risk factors for death. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(3):431–8.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

69. Riley EM, Wagner GE, Akanmori BD, Koram KA et al. Do maternally acquired antibodies protect infants from malaria infection? Parasite Immunol. 2001;23(2):51–9. 70. Sitali L, Chipeta J, Miller JM, Moonga HB, Kumar N, Moss WJ et al. Patterns of mixed Plasmodium species infections among children six years and under in selected malaria hyper-endemic communities of Zambia: population-based survey observations. BMC Infect Dis. 2015;15:204. doi:10.1186/s12879-015-0935-7. 71. Menendez C, Fleming AF, Alonso PL. Malaria-related anaemia. Parasitol Today. 2000;16(11):469–76. 72. Ekvall H. Malaria and anemia. Curr Opin Hematol. 2003;10(2):108–14. 73. Kochan I. The role of iron in bacterial infections, with special consideration of host-tubercle bacillus interaction. Curr Top Microbiol Immunol. 1973;60:1–30. 74. Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Dorfman JR, Alexander ND, Bäck R, Kortok M et al. Iron deficiency and malaria among children living on the coast of Kenya. J Infect Dis. 2004;190(3):439–47. 75. Report of the World Health Organization Technical Consultation on Prevention and Control of Iron Deficiency in Infants and Young Children in Malaria-Endemic Areas, Lyon, France, 12–14 June 2006. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S489–631. 76. Prentice AM, Cox SE. Iron and malaria interactions: research needs from basic science to global policy. Adv Nutr. Journal. 2012;3(4):583–91. doi:10.3945/an.111.001230. 77. Stoltzfus RJ. Iron and malaria interactions: programmatic ways forward. Adv Nutr. 2012;3(4):579–82. doi:10.3945/ an.111.000885. 78. Suchdev PS, Leeds IL, McFarland DA, Flores R. Is it time to change guidelines for iron supplementation in malarial areas? J Nutr. 2010;140(4):875–6. doi:10.3945/jn.109.118638. 79. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M. Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006589. doi:10.1002/14651858.CD006589.pub2. 80. World Health Organization Secretariat on behalf of the participants of the Consultation. Lyon, France 12–14 June 2006. Conclusions and recommendations of the WHO consultation on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malaria-endemic areas. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S621–S627. 81. Pasricha SR, Hayes E, Kalumba K, Biggs BA. Effect of daily iron supplementation on health in children aged 4–23 months: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Glob Health. 2013;1(2):e77–86. doi:10.1016/ S2214-109X(13)70046-9. 82. Low M, Farrell A, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in primary-school-aged children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2013;185(17):E791–802. doi:10.1503/cmaj.130628. 83. Neuberger A, Okebe J, Yahav D, Paul M.Oral iron supplements for children inmalaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD006589. doi: 10.1002/14651858.CD006589.pub4. 84. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD006589. doi:10.1002/14651858.CD006589.pub3. 85. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al., GRADE Worknig Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–6. doi:10.1136/ bmj.39489.470347.AD. 86. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

87. Guideline: intermittent iron supplementation in preschool and school-age children. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44648/1/9789241502009_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 88. Global technical strategy for malaria 2016–2030. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/malaria/ publications/atoz/9789241564991/en/, accessed 4 December 2015). 89. World Health Organization. Nutrition (http://www.who.int/nutrition/en/, accessed 4 December 2015). 90. World Health Organization, e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) Guideline development process (http://www. who.int/elena/about/guidelines_process/en/, accessed 4 December 2015). 91. The WHO Expert Committee on Specification for Pharmaceutical Preparations. Quality assurance of pharmaceuticals: meeting a major public health challenge. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/medicines/publications/ brochure_pharma.pdf, accessed 4 December 2015). 92. World Health Organization. Essential medicines and health products (http://www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/, accessed 4 December 2015). 93. World Health Organization (WHO) and Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Codex Alimentarius: Guidelines for vitamin and mineral food supplements. Geneva: World Health Organization and the Food and Agriculture Organization; 2005 (CAC/GL 55; http://www.codexalimentarius.org/standards/list-of-standards/en/?provide=standards&order Field=fullReference&sort=asc&num1=CAC/GL, accessed 4 December 2015). 94. Continuity and change. Implementing the third WHO Medicines Strategy 2008–2013. Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO/EMP/2010.2; http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16880e/s16880e.pdf, accessed 4 December 2015). 95. Evaluation of the Good Governance for Medicines programme (2004–2012). Brief summary of findings. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/EMP/MPC/2013.1; http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s20188en/s20188en. pdf, accessed 4 December 2015). 96. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt) (http://www.cdc.gov/immpact/, accessed 4 December 2015). 97. World Health Organization. eCatalogue of indicators for micronutrient programmes (https://extranet.who.int/indcat/, accessed 4 December 2015). 98. World Health Organization. Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA) (http://www.who.int/nutrition/gina/en/, accessed 4 December 2015). 99. Handbook on health inequality monitoring: with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 100. United Nations System Standing Committee on Nutrition (SCN) (http://www.unscn.org, accessed 4 December 2015). 101. National Collaborating Centre for Methods and Tools. Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument (updated 1 November, 2013). Hamilton: McMaster University; 2011 (http://www.nccmt.ca/registry/view/eng/100.html, accessed 4 December 2015). 102. Basic documents, 48th ed. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/gb/bd/, accessed 4 December 2015).

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 1. GRADE SUMMARY OF FINDINGS TABLES

A. Daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months

Daily oral iron supplementation compared to placebo or control in infants and young children aged 6–23 months

Patient or population: infants and young children aged 6–23 months Intervention: daily oral iron supplementation Comparison: placebo or control Setting: all settings (including malaria-endemic areas) Relative effect* (95% CI) RR 0.61 (0.50 to 0.74) 4825 (17 RCTs) 2464 (9 RCTs) 2145 (6 RCTs) 1504 (3 RCTs) 1504 (3 RCTs) (3 RCTs) Number of Pparticipants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Comments

Outcomes

Anaemia (haemoglobin below a cut-off value determined by the trialists)

Iron deficiency (as measured by trialists by using indicators of iron status such as RR 0.30 ferritin or transferrin) (0.15 to 0.60)

⨁⨁⨁⊝ MODERATE 1

Iron deficiency anaemia (defined by the presence of anaemia plus iron deficiency, RR 0.14 diagnosed with an indicator of iron status selected by trialists) (0.10 to 0.22) RR 1.10 (0.92 to 1.32) RR 1.03 (0.65 to 1.64) Rate ratio 1.10 (0.91 to 1.34)

⨁⨁⨁⊝ MODERATE 2

Growth measures (stunting)

⨁⨁⨁⨁ HIGH 3

Growth measures (wasting)

⨁⨁⨁⊝

MODERATE 4

Mortality (all cause, acute respiratory infections, diarrhoea, malaria)

⨁⨁⊝⊝ LOW 5

*The risk in the intervention group (and its 95% CI) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: confidence interval; RCT: randomized controlled trial; RR: risk ratio.

⨁⨁⊝⊝

LOW 6

Reported as rate ratio using generic inverse variance method.

GRADE Working Group grades of evidence High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

There was no serious risk of bias among the studies that included this outcome. There was significant heterogeneity in the analysis. Thus, the quality of evidence was downgraded owing to inconsistency. 2. There was no serious risk of bias among the studies that included this outcome. There was significant heterogeneity in the analysis. Thus, the quality of evidence was downgraded owing to inconsistency. The magnitude of effect was large, with the RR is between 0.5 and 0.2 (the quality of evidence was not upgraded for the large effect size seen). 3. There was no serious risk of bias among the studies that included this outcome. The magnitude of effect was very large, with the RR less than 0.2 (the quality of evidence was not upgraded for this). 4. The effect size has a wide confidence interval that range from large benefit to small harm. The quality of evidence for this outcome was downgraded for imprecision. 5. The effect size has a wide confidence interval that range from large benefit to large harm. There was low total number of events. The quality of evidence for this outcome was downgraded for very serious concerns on imprecision. 6. The effect size has a wide confidence interval that range from small benefit to large harm. Only two studies reported on this outcome with a few total number of events. The quality of evidence for this outcome was downgraded for serious concerns on imprecision and possible publication bias. For details of studies included in the review, see reference (81).

28 Relative effect* (95% CI) RR 0.98 (0.88 to 1.08) 359 (1 RCT) None of the studies reported on this outcome. None of the studies reported on this outcome. 634 (3 RCTs) Not estimable Not estimable Number of participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Comments

B. Daily iron supplementation in children aged 24–59 months

Daily oral iron supplementation compared to placebo or control in children aged 24–59 months

Patient or population: children aged 24–59 months Intervention: daily oral iron supplementation Comparison: placebo or control Setting: all settings (including malaria-endemic areas)

Outcomes

Anaemia (haemoglobin below a cut-off value determined by the trialists)

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Iron deficiency (as measured by trialists by using indicators of iron status such as ferritin or transferrin)

⨁⊝⊝⊝ VERY LOW 1

Iron deficiency anaemia (defined by the presence of anaemia plus iron deficiency, diagnosed with an indicator of iron status selected by trialists) The mean growth measures (height Z-score) in the intervention group was 0.01 Z-score lower (1.14 lower to 0.12 higher) The mean growth measures (weight Z-score) in the intervention group was 0.04 Z-score lower (0.12 lower to 0.05 higher) Not estimable 634 (3 RCTs) LOW 2

Growth measures (height Z-score)

⨁⨁⊝⊝ ⨁⨁⊝⊝ LOW 3

Growth measures (weight Z-score)

Mortality

None of the studies reported on this outcome.

Only one cross-over design study reported on this outcome. The quality of evidence was downgraded for serious risk of bias (incomplete outcome data and selective reporting), indirectness (the age of the participants ranged from 12 to 48 months) and suspected publication bias. 2. The studies synthesized for this outcome had uncertain random sequence generation and allocation concealment. The quality of evidence was downgraded for serious risk of bias and strongly suspected publication bias. 3. The studies synthesized for this outcome had uncertain random sequence generation and allocation concealment. The quality of evidence was downgraded for serious risk of bias and strongly suspected publication bias. For details of studies included in the review, see reference (46).

C. Daily iron supplementation in children aged 60 months and older

Daily oral iron supplementation compared to placebo or control in children aged 60 months and older

Patient or population: children aged 60 months and older Intervention: daily oral iron supplementation Comparison: placebo or control Setting: all settings (including malaria-endemic areas) Relative effect* (95% CI) 1763 (7 RCTs) 1020 (5 RCTs) Number of participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Comments

Outcomes

Anaemia (haemoglobin below a cut-off value determined RR 0.50 by the trialists) (0.39 to 0.64) RR 0.21 (0.07 to 0.63)

Iron deficiency (as measured by trialists by using indicators of iron status such as ferritin or transferrin)

⨁⨁⨁⊝ MODERATE 1

⨁⨁⊝⊝ LOW 2

Iron deficiency anaemia (defined by the presence RR 0.12 of anaemia plus iron deficiency, diagnosed with an (0.02 to 0.66) indicator of iron status selected by trialists) 334 (2 RCTs)

⨁⨁⨁⊝ MODERATE 3

Growth measures (height Z-score)

The mean growth measures (height Z-score) in the intervention group was 0.09 Z-score higher (0.01 higher to 0.17 higher) The mean growth measures (weight Z-score) in the intervention group was 0.1 Z-score higher (0.03 lower to 0.23 higher) not estimable 1318 (5 RCTs)

1318 (5 RCTs)

Growth measures (weight Z-score)

⨁⨁⨁⊝

MODERATE 4

Mortality (all cause, acute respiratory infections, diarrhoea, malaria)

⨁⨁⊝⊝ LOW 5

None of the studies reported on this outcome.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

There was no serious risk of bias among the studies that included this outcome. There was significant heterogeneity in the analysis. Thus, the quality of evidence was downgraded owing to inconsistency. The magnitude of effect was large, with the RR is between 0.5 and 0.2 (the quality of evidence was not upgraded for the large effect size seen). 2. There was no serious risk of bias among the studies that included this outcome. There was significant heterogeneity in the analysis. There were no small studies with negative results. Thus, the quality of evidence was downgraded owing to inconsistency and strongly suspected publication bias. The magnitude of effect was large, with the RR is between 0.5 and 0.2 (the quality of evidence was not upgraded for this). 3. Only two studies reported on this outcome with a low total number of events. Neither study had serious risk of bias. The quality of evidence was downgraded for strongly suspected publication bias. The magnitude of effect was very large, with the RR less than 0.2 (the quality of evidence was not upgraded for this). 4. Most of the studies had risk of bias (unknown random sequence generation or allocation concealment or selective reporting). 5. Most of the studies had risk of bias (unknown random sequence generation or allocation concealment or selective reporting). There was significant heterogeneity in studies. The quality of evidence was thus downgraded for serious risk of bias and inconsistency. For details of studies included in the review, see reference (82).

30 Relative effect* (95% CI) RR 0.93 (0.87 to 1.00) 7168 (14 RCTs) MODERATE 2 3720 (5 RCTs) 1415 (3 RCTs) 2033 (6 RCTs) 2112 (9 RCTs) 4986 (5 RCTs) 5586 (7 RCTs) 19 086 (9 RCTs) 3421 (6 RCTs) 7576 (18 RCTs) RR 0.89 (0.82 to 0.97) RR 0.97 (0.75 to 1.26) RR 1.04 (0.91 to 1.20) RR 0.92 (0.84 to 1.00) RR 0.97 (0.86 to 1.09) RR 0.91 (0.84 to 0.97) RR 1.16 (1.02 to 1.31) RR 0.90 (0.81 to 0.98) Risk difference 0.00 (0.00 to 0.01) Number of articipants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Comments 6–23 months 24–59 months 60 months or older Anaemic at baseline Non-anaemic at baseline Yes (malaria-prevention and treatment programme available) No (malaria-prevention and treatment programme not available or unclear)

D. Daily iron supplementation in infants and children in malaria-endemic areas

Daily oral iron supplementation compared to placebo or control in infants and children in malaria-endemic settings

Patient or population: infants and children (aged 6 months to 18 years) Intervention: iron supplementation1 Comparison: placebo or control Setting: malaria-endemic areas

Outcomes

Clinical malaria (fever >37.5 °C and any parasitaemia), all

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Clinical malaria by age:

⨁⨁⨁⊝

Clinical malaria by baseline anaemia:4

Clinical malaria by availability of malaria-prevention and treatment programme:5

Severe malaria (clinical malaria with high-grade parasitaemia)

All-cause mortality

⨁⨁⨁⨁

HIGH

⨁⨁⨁⊝

MODERATE 6

Both arms might include antimalarial treatment as long as both arms receive the same antimalarial treatment. The quality of evidence was downgraded for possible publication bias. There were no small positive studies in favour of iron. 3 Test for subgroup difference for clinical malaria by age: χ2 = 3.56; P = 0.17 4 Test for subgroup difference for clinical malaria by baseline anaemia: χ2 = 0.61; P = 0.43 5 Test for subgroup difference for clinical malaria by availability of malaria prevention and treatment programme: χ2 = 15.70; P<0.01 6 The quality of evidence was downgrade for possible publication bias. For details of studies included in the review, see reference (83).

ANNEX 2. SUMMARY OF THE CONSIDERATIONS OF THE MEMBERS OF THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP FOR DETERMINING THE STRENGTH OF THE RECOMMENDATION FOR DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN CHILDREN AGED 6–23 MONTHS

QUALITY OF EVIDENCE:

Iron deficiency anaemia had high-quality evidence. The recommendation addresses the outcomes targeted for improvement and for these outcomes the evidence is high, based on several randomized controlled trials. Heterogeneity was noted but was related to different beneficial effect sizes rather than different effects. The effect sizes of the intervention on the outcomes were large. The evidence for morbidity and developmental outcomes is weak but the recommendation does not directly address these outcomes. In cases where the population prevalence of anaemia is greater than 40%, the causes of anaemia are multifactorial and unlikely to be exclusively caused by iron deficiency. Even taking this into account, most children in most cases will benefit from intermittent iron supplementation or daily supplementation. Iron-replete children might not gain from the intervention. Acceptability might be an issue given associated side-effects (gastrointestinal) and compliance may be difficult. Where access to health facilities is limited, as in many rural areas, the problem may be more prevalent. Inequities in access may thus negatively affect successful implementation.

VALUES AND PREFERENCES:

TRADE-OFF BETWEEN BENEFITS AND HARMS:

Benefits include improved haemoglobin and lower risk of anaemia, which have functional consequences. Potential harms include diarrhoea, but evidence is low or very low or not thoroughly evaluated for potential harms. Not enough data are available on long-term harm, for instance on overdose, specifically for children who are iron replete.

COSTS AND FEASIBILITY:

Cost information was not presented but the cost of iron supplements is generally minor compared to the cost of the delivery platform and the need for strong behaviour change and monitoring. Supplements are generally cheaper lipid-based nutrient supplements.

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 3. SUMMARY OF THE CONSIDERATIONS OF THE MEMBERS OF THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP FOR DETERMINING THE STRENGTH OF THE RECOMMENDATION FOR DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN CHILDREN AGED 24–59 MONTHS

QUALITY OF EVIDENCE:

The evidence provided is based on studies from different time periods, with small sample sizes and where allocation concealment and random selection were not always evident. Studies varied in terms of dose and duration of treatment. Only one study reported on anaemia; none of the studies reported on iron deficiency or iron deficiency anaemia. Studies that reported on ferritin and haemoglobin had high or moderate quality.

VALUES AND PREFERENCES:

It is important to consider the ability to reach children in need, a child’s acceptance of supplementation, family adherence and health-systems issues in the implementation. The intervention improves haemoglobin and ferritin concentrations and prevents anaemia. There is no clear evidence regarding harms at proposed doses for diarrhoea and other gastrointestinal effects, liver damage, insulin resistance or iron overload In well-established and well-functioning health-systems settings, the costs may be low. This may not be the case in lowresource settings. Therefore, reaching the children in need and ensuring a high coverage merits consideration. The drug cost might be acceptable, but operational costs need to be accounted for, in order to ensure a continuous supply, proper supervision and optimal monitoring, as the target group is very large.

TRADE-OFF BETWEEN BENEFITS AND HARMS:

COSTS AND FEASIBILITY:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 4. SUMMARY OF THE CONSIDERATIONS OF THE MEMBERS OF THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP FOR DETERMINING THE STRENGTH OF THE RECOMMENDATION FOR DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN CHILDREN AGED 60 MONTHS AND OLDER

QUALITY OF EVIDENCE:

The evidence is of high quality for priority outcomes (anaemia, iron deficiency, iron deficiency anaemia). Cognition and growth may be as important as haemoglobin and anaemia in this age group and the quality of evidence for these outcomes is moderate. The main challenge may be in reaching this age group. Lack of awareness on the importance of prevention and treatment of anaemia may reduce acceptability and compliance. The intervention improves anaemia, iron deficiency anaemia and iron deficiency. No major harms were identified in this age group, though there is not enough evidence on gastrointestinal effects, potential toxic endpoints and the impact of iron overload. Schools may be an appropriate delivery platform for this age group and thus should be considered. The school infrastructure is usually conducive for implementing this intervention. However, success may then depend on the school systems and the attendance rates. Some consideration might need to be made for children outside of school.

VALUES AND PREFERENCES:

TRADE-OFF BETWEEN BENEFITS AND HARMS:

COSTS AND FEASIBILITY:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 5. SUMMARY OF THE CONSIDERATIONS OF THE MEMBERS OF THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP FOR DETERMINING THE STRENGTH OF THE RECOMMENDATION FOR DAILY IRON SUPPLEMENTATION IN MALARIA– ENDEMIC AREAS QUALITY OF EVIDENCE: The quality of evidence that iron supplementation does not increase the risk of clinical malaria is moderate overall. It was noted that the questions for which the quality of evidence was low or very low may not necessarily be of high priority, for various reasons. Research questions that may be considered as high priority were discussed and listed in this guideline. Since malaria infection occurs in early infancy and is especially dangerous at this age, in malaria-endemic areas, iron supplements should only be given to infants who sleep under insecticide-treated bednets, and where all episodes of malaria illness can be promptly treated with effective antimalarial drug therapy according to national guidelines. In malaria-endemic areas, where there is limited malaria prevention and clinical care, universal iron supplementation may be associated with an increased risk of malaria. Control of infectious diseases and malaria with insecticide-treated bednets and vector control, and treatment of malaria episodes with effective antimalarial therapy, are critical components of health care and should be instituted, together with promotion of exclusive breastfeeding up to the age of 6 months, followed by high-quality complementary feeding. In the presence of comprehensive surveillance and prompt diagnosis and treatment of malaria, there was no compelling evidence of increased risk of adverse events from iron supplementation. Insufficient and inequitable health-care services are associated with an increase in risks in general.

VALUES AND PREFERENCES:

TRADE-OFF BETWEEN BENEFITS AND HARMS:

COSTS AND FEASIBILITY:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 6. WHO STEERING COMMITTEE FOR NUTRITION GUIDELINES DEVELOPMENT Dr Najeeb Mohamed Al Shorbaji Director, Deparment of Knowledge Management and Sharing World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Douglas Bettcher Director, Department of Prevention of Noncommunicable Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Ties Boerma Director, Department of Health System Policies and Workforce World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Francesco Branca Director, Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization Avenue Appia, 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Richard Brennan Director, Department of Emergency Risk Management and Humanitarian Response World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Gottfried Otto Hirnschall Director, Department of HIV/AIDS World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Knut Lonnroth Medical Officer, Global TB Programme World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Elizabeth Mason Director, Director of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland

Dr Kazuaki Miyagishima Director, Department of Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Maria Purificacion Neira Director, Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Jean-Marie Okwo-Bele Director, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Professor John Charles Reeder Director, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Aafje Rietveld Medical Officer, Global Malaria Programme World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Isabelle Romieu Section Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas 69372 Lyon Cedex 08 France Dr Nadia Slimani Group Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas 69372 Lyon Cedex 08 France Dr Marleen Temmerman Director, Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 7. WHO GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP

Dr Heba El Laithy Professor of Statistics and Head of Statistical Departments at Faculty of Economics Cairo University Egypt Statistics, economics Dr Rafael Flores-Ayala Team lead, International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control Programme Centers for Disease Control and Prevention United States of America Nutrition and human capital formation, nutrition and growth, impact of micronutrient interventions Professor Davina Ghersi Senior Principal Research Scientist National Health and Medical Research Council Australia Policy-making, systematic reviews, evidenc Professor Malik Goonewardene Senior Professor and Head of Department Department of Obstetrics and Gynaecology University of Ruhuna Sri Lanka Obstetrics and gynaecology, clincal practice Dr Rukhsana Haider Chairperson Training and Assistance for Health and Nutrition Foundation Bangladesh Breastfeeding, capacity-building on counselling and nutrition Dr Junsheng Huo Professor National Institute for Nutrition and Food Safety Chinese Centre for Disease Control and Prevention China Food fortification, food science and technology, standards and legislation Dr Janet C King Senior Scientist Children’s Hospital Oakland Research Institute University of California, Davis Micronutrients, maternal and child nutrition, dietary requirements

Ms Deena Alasfoor Directorate of Training and Education Ministry of Health Oman Health programme management, food legislations, surveillance in primary health care Dr Beverley-Ann Biggs Head, International and Immigrant Health Group Department of Medicine University of Melbourne Australia Micronutrients supplementation, clinical infectious diseases Dr Norma Campbell Professor Departments of Medicine Community Health Sciences and Physiology and Pharmacology University of Calgary Canada Physiology and pharmacology, hypertension prevention and control Dr Mary Chea Deputy Manager of National Nutrition Programme National Maternal and Child Health Centre Ministry of Health Cambodia Programme implementation, midwifery Dr Maria Elena del Socorro Jefferds Behavioural Scientist, Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity Centers for Disease Control and Prevention United States of America Behaviour science, programme evaluation Dr Luz Maria De-Regil Director, Research and Evaluation and Chief Technical Adviser Micronutrient Initiative Canada Epidemiology, systematic reviews, programme implementation

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Dr Patrick Wilfried Kolsteren Head of Laboratory Department of Food Safety and Food Quality Ghent University Belgium Public health, food safety, laboratory methods Dr Marzia Lazzerini Director Department of Paediatrics and Unit of Research on Health Services and International Health Institute for Maternal and Child Health Italy Paediatrics, malnutrition, infectious diseases, methods Dr Guansheng Ma Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Food safety, public health, programme management Professor Malcolm E Molyneux Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Malaria, international tropical diseases research and practice Dr Mahdi Ramsan Mohamed Chief of Party RTI International United Republic of Tanzania Malaria Dr Lynnette Neufeld Director, Monitoring, Learning and Research Global Alliance for Improved Nutrition Switzerland Micronutrients, programmes, epidemiology Professor Orish Ebere Orisakwa Professor of Pharmacology and Toxicology Department of Experimental Pharmacology and Toxicology University of Port Harcourt Nigeria Pharmacology, food safety, toxicology Dr Mical Paul Associate Professor Technion-Israel Institute of Technology Israel Infectious diseases, HIV

Engineer Wisam Qarqash Senior Education and Curriculum Development Specialist Jordan Health Communication Partnership Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Jordan Design, implementation and evaluation of health communications and programmes Professor Dalip Ragoobirsingh Director, Diabetes Education Programme University of West Indies Jamaica Diabetes Dr Daniel J Raiten Program Officer Office of Prevention Research and International Programs Center for Research for Mothers and Children United States of America Micronutrients, programmes, infant feeding

Director, Nutrition Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion

Dr Héctor Bourges Rodríguez

Salvador Zubiran Mexico Nutritional biochemistry and metabolism research, food programmes, policy, and regulations Professor HPS Sachdev Senior Consultant Paediatrics and Clinical Epidemiology Sitaram Bhartia Institute of Science and Research India Paediatrics, systematic reviews Ms Rusidah Selamat Deputy Director (Operations) of Nutrition Division Ministry of Health Malaysia Public health nutrition Dr Rebecca Joyce Stoltzfus Professor and Director Program in International Nutrition, Program in Global Health Division of Nutritional Sciences Cornell University United States of America International nutrition and public health, iron and vitamin A nutrition, programme research Dr Kalid Asrat Tasew Consultant Paediatrician St Paul Hospital Millennium Medical College Ethiopia Paediatrics

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

Dr Carol Tom Regional Food Fortification Adviser A2Z Project East, Central and Southern African Health Community United Republic of Tanzania Food fortification technical regulations and standards, policy harmonization Dr Igor Veljkovik Health and Nutrition Officer United Nations Children’s Fund (UNICEF) Office in Skopje The former Yugoslave Republic of Macedonia Programme implementation Dr Maged Younes Independent international expert on global public health Italy Food safety, public health, programme management

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 8. EXTERNAL RESOURCE EXPERTS

Dr Nancy Aburto Nutrition Adviser United Nations World Food Programme Italy Dr Guillermo Carroli Director Centro Rosarino de Estudios Perinatales Argentina Ms Nita Dalmiya Nutrition Specialist, Micronutrients United Nations Children’s Fund United States of America Dr Maria Cecilia Dedios Sanguinetti Independent consultant, Evaluation United States of America Dr Kathryn Dewey Professor, Department of Nutrition Director, Program in International and Community Nutrition University of California United States of America Ms Mary-Anne Land Research Associate The George Institute for Global Health Australia Dr Sant-Rayn Pasricha MRC Human Immunology Unit Weatherall Institute of Molecular Medicine University of Oxford John Radcliffe Hospital United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Usha Ramakrishnan Program Director, Doctoral Program in Nutrition and Health Sciences Department of Global Health Rollins School of Public Health Emory University United States of America

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 9. WHO SECRETARIAT

Dr Eugenio Villar Montesinos Coordinator, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health (PHE) Ms Zita Weise Prinzo Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Mr Gerardo Zamora Technical Officer (implementation research and equity), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development

Ms Sanjhavi Agarwal Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Maryam Bigdeli Technical Officer Alliance for Health Policy and Systems Research Dr Carmen Casanovas Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Maria de las Nieves Garcia-Casal Consultant, Micronutrients Department of Nutrition for Health and Development Dr Eyerusalem Kebede Negussie Medical Officer, HIV Treatment and Care Department of HIV/AIDS) Dr Suzanna McDonald (rapporteur) Consultant, Immunology, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Daniela Meneses (rapporteur) Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Juan Pablo Peña-Rosas Coordinator, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Pura Rayco-Solon Epidemiologist (infectious disease and nutrition), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Lisa Rogers Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Nigel Rollins Medical Officer, Research and Development Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Ms Victoria Saint Technical Officer, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health

WHO regional offices Regional Office for Africa Dr Mercy Chikoko Acting Regional Adviser for Nutrition WHO Regional Office for Africa Cité du Djoué, PO Box 06 Brazzaville, Congo

Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Dr Chessa Lutter Regional Adviser, Child and Adolescent Health Pan American Health Organization 525 23rd Street, NW, Washington DC 20037 United States of America

Regional Office for South-East Asia Dr Kunal Bagchi Regional Adviser – Nutrition and Food Safety Healthy Ageing WHO Regional Office for South-East Asia World Health House Indraprastha Estate, Mahatama Gandhi Road New Delhi 110002 India

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 10. PEER-REVIEWERS

Dr Clara Menéndez Director of the Maternal, Child and Reproductive Health Initiative Barcelona Institute for Global Health Spain Dr Parminder Suchdev Nutrition Branch National Center on Chronic Diseases Prevention and Health Promotion Centers for Disease Control and Prevention United States of America

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

ANNEX 11. QUESTIONS IN POPULATION, INTERVENTION, CONTROL, OUTCOMES (PICO) FORMAT A. Effects and safety of daily iron supplementation in infants and young children aged 6–23 months Could iron supplements given to infants and young children aged 6–23 months improve health outcomes? If so, (a) at what dose, frequency and duration of the intervention? (b) in which settings? POPULATION: Children aged 6–23 months Subpopulations: − By early exposure to iron: infants who regularly received an iron supplement within the first 6 months of life versus no iron − By feeding practices: exclusively breastfed versus iron-fortified formula versus mixed (breast milk plus iron-fortified formula with or without complementary food, multiple micronutrient powders) − By malaria (no transmission or elimination achieved, susceptibility to epidemic malaria, year-round transmission with marked seasonal fluctuations, yearround transmission; with consideration of Plasmodium falciparum and/or Plasmodium vivax) − By use of concurrent antimalarial measures introduced in the study: yes versus no − By antimalarial measures implemented by the health system: yes versus no − By infant’s anaemia status: anaemic versus non-anaemic Iron supplementation Subgroup analyses: − By dose: 2 mg/kg/day versus other − By frequency: daily versus weekly versus flexible − By duration: 3 months or less versus >3 months − By additional nutrient: in combination with other micronutrients or not − By targeting: universal versus prescribed No iron supplementation Placebo Same supplement without iron Short-term outcomes (age 6–23 months) − Anaemia − Iron deficiency anaemia − Iron deficiency − Morbidity − Malaria incidence and severity (parasitaemia with or without symptoms) − Growth measures: underweight, stunting status, head circumference − Mortality − All cause − Acute respiratory infections − Diarrhoea − Malaria All countries

INTERVENTION:

CONTROL:

OUTCOMES:

SETTING:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

B. Effects and safety of daily iron supplementation in children aged 24–59 months

Could iron supplements given to children aged 24–59 months improve health outcomes? If so, (a) at what dose, frequency and duration of the intervention? (b) in which settings? POPULATION: Children aged 24–59 months Subpopulations: − By previous exposure to iron: infants who regularly received an iron supplement within the first 23 months of life versus no iron − By malaria (no transmission or elimination achieved, susceptibility to epidemic malaria, year-round transmission with marked seasonal fluctuations, yearround transmission; with consideration of Plasmodium falciparum and/or Plasmodium vivax) − By use of concurrent antimalarial measures introduced in the study: yes versus no − By antimalarial measures implemented by the health system: yes versus no − By anaemia status of population: >40% versus 40% or less Iron supplementation Subgroup analyses: − By dose: 2 mg/kg/day versus other − By frequency: daily versus weekly versus flexible − By duration: 3 months or less versus >3 months − By additional nutrient: in combination with other micronutrients or not − By targeting: universal versus prescribed No iron supplementation Placebo Same supplement without iron Short-term outcomes (age 24–59 months) − Anaemia − Iron deficiency anaemia − Iron deficiency − Morbidity − Malaria incidence and severity (parasitaemia with or without symptoms) − Growth measures: underweight, stunting status, head circumference − Mortality − All cause − Malaria All countries

INTERVENTION:

CONTROL:

OUTCOMES:

SETTING:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

C. Effects and safety of daily iron supplementation in children aged 60 months and older

Could iron supplements given to children aged 60 months and older improve health outcomes? If so, (a) at what dose, frequency and duration of the intervention? (b) in which settings? POPULATION: Children aged 60 months and older Subpopulations: − By previous exposure to iron: infants who regularly received an iron supplement within the first 59 months of life versus no iron − By malaria (no transmission or elimination achieved, susceptibility to epidemic malaria, year-round transmission with marked seasonal fluctuations, yearround transmission; with consideration of Plasmodium falciparum and/or Plasmodium vivax) − By use of concurrent antimalarial measures introduced in the study: yes versus no − By antimalarial measures implemented by the health system: yes versus no − By anaemia status of population: >40% versus 40% or less − By individual’s anaemia status: anaemic versus non anaemic Iron supplementation Subgroup analyses: − By dose: 2 mg/kg/day versus other − By frequency: daily versus weekly versus flexible − By duration: 3 months or less versus > 3 months − By additional nutrient: in combination with other micronutrients or not − By targeting: universal versus prescribed No iron supplementation Placebo Same supplement without iron Short-term outcomes (age 6–18 years) − Anaemia − Iron deficiency anaemia − Iron deficiency − Morbidity − Malaria incidence and severity (parasitaemia with or without symptoms) − Mortality − All cause − Acute respiratory infections − Diarrhoea − Malaria All countries

INTERVENTION:

CONTROL:

OUTCOMES:

SETTING:

WHO Guideline: Daily iron supplementation in infants and children.

For more information, please contact: Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +41 22 791 4156 Email: nutrition@who.int

www.who.int/nutrition

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه در‬ ‫شیرخواران و کودکان‬

‫مائده علیزاده‪ ،‬شکیبا پوراسد شهرک‪ ،‬دکتر عزیزه فرشباف خلیلی‬

‫دانشکده پرستاری و‬ ‫مامایی تبریز‬

‫‪1‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه‬ ‫در شیرخواران و کودکان‬

‫دانشکده پرستاری و مامایی‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪2‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫بنام خداوند بخشنده مهربان‬ ‫انتشار توسط سازمان جهانی بهداشت در سال ‪6102‬‬ ‫تحت عنوان‪:‬‬ ‫‪GUIDELINE‬‬ ‫‪DAILY IRON SUPPLEMENTATION in infants and children‬‬ ‫سازمان جهانی بهداشت ‪6102‬‬ ‫انتشارات سازمان جهانی بهداشت حقوق ترجمه و انتشار به زبان فارسی را به دانشگاه علوم‬ ‫پزشکی تبریز اعطا نموده است که تنها مسئول برای انتشار فارسی میباشد‪.‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان‬ ‫مترجمین‪ :‬مائده علیزاده*‪ ،‬شکیبا پوراسد شهرک **‪ ،‬دکتر عزیزه فرشباف خلیلی**‬

‫ناشر‪ :‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬ ‫سال ترجمه و انتشار‪6102-6107 :‬‬

‫عضو گروه پرستاری دانشکده علوم پزشکی مراغه *‪ ،‬اعضای گروه مامایی دانشگاه علوم‬ ‫پزشکی تبریز **‬

‫‪3‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫مقدمه‬ ‫کمخونی یکی از مشکالت شایع در کشورهای در حال توسعه بشمار میرود که یکی از مهمترین علت آن کمبود‬ ‫دریافت آهن از طریق غذا میباشد‪ .‬فقر آهن سبب عوارض زیاد و شدیدی در شیرخواران و کودکان میشود که گاهی‬ ‫این عوارض جبران ناپذیر میباشند؛ برای مثال کمخونی سبب کاهش ضریب هوشی در شیرخواران میشود که کل‬ ‫زندگی آنها را در آینده تحت تاثیر قرار میدهد‪.‬‬ ‫با توجه به اینکه سیاست فعلی نظام جمهوری اسالمی ایران بر افزایش موالید قرار گرفته است‪ ،‬بنابراین لزوم توجه به‬ ‫سالمت کودکان متولد شده امروز که آینده سازان فردا هستند بیش از پیش مهم به نظر میرسد‪ ،‬از سوی دیگر‪ ،‬از‬ ‫آنجایی که امروزه تاکید تمام مجامع علمی و بین المللی بر پزشکی مبتنی بر شواهد قرار گرفته و با توجه به نیاز مبرم‬ ‫در مورد مطالب مبتنی بر شواهد در مورد مکمل یاری آهن برای گروه سنی شیرخواران و کودکان‪ ،‬پس از مشورت با‬ ‫همکاران و جستجوی پایگاه اینترنتی سازمان جهانی بهداشت مبحث فوق برای ترجمه انتخاب شد‪ .‬پس از کسب مجوز‬ ‫از سازمان جهانی بهداشت و انجام هماهنگیهای الزم با ریاست محترم دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم‬ ‫پزشکی تبریز‪ ،‬ترجمه کتاب شروع شد‪ .‬بعد از اتمام ترجمه‪ ،‬تمام کتاب مورد بازخوانی و اصالح قرار گرفت و پس از چند‬ ‫بار بازخوانی برای انتشار آماده گردید‪ .‬از آنجایی که تنها نامه نانوشته بدون اشکال است‪ ،‬از شما تقاضا داریم هر گونه‬ ‫پیشنهادات و نظرات خود را در مورد این ترجمه با ما به آدرس ‪ sh.pourasad@yahoo.com‬در میان بگذارید‪.‬‬ ‫گروه مترجمین‬

‫‪4‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫فهرست‬ ‫راهنمای سازمان بهداشت جهانی‪ :‬مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان ‪9......................................................‬‬ ‫خالصه اجرایی ‪9....................................................................................................................................................................‬‬ ‫هدف راهنما ‪01......................................................................................................................................................................‬‬ ‫روش تهیه راهنما ‪01.............................................................................................................................................................‬‬ ‫شواهد موجود ‪00....................................................................................................................................................................‬‬ ‫پیشنهادات ‪00........................................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات ‪01..........................................................................................................................................................................‬‬ ‫اولویتهای پژوهش ‪02............................................................................................................................................................‬‬ ‫چشم انداز و هدف ‪02............................................................................................................................................................‬‬ ‫زمینه ‪07.................................................................................................................................................................................‬‬ ‫کم خونی در شیرخواران و کودکان ‪01..................................................................................................................................‬‬ ‫مکمل یاری آهن در مناطق با آندمی ماالریا ‪09...................................................................................................................‬‬ ‫اهداف ‪61...............................................................................................................................................................................‬‬ ‫خالصهای از شواهد موجود ‪60..............................................................................................................................................‬‬ ‫مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماهه ‪66.................................................................................................‬‬ ‫خالصه شواهد ‪66..................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها ‪62............................................................................................................................................................................‬‬ ‫استدالل ‪62............................................................................................................................................................................‬‬ ‫مکمل یاری آهن در کوکان ‪ 62‬تا ‪ 19‬ماه ‪62.......................................................................................................................‬‬ ‫خالصه شواهد ‪62..................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها ‪61............................................................................................................................................................................‬‬ ‫استدالل ‪62...........................................................................................................................................................................‬‬ ‫مکمل یاری آهن در کوکان ‪ 21‬ماهه و بزرگتر ‪67...............................................................................................................‬‬ ‫‪5‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫خالصه شواهد ‪67..................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها ‪61............................................................................................................................................................................‬‬ ‫استدالل ‪69............................................................................................................................................................................‬‬ ‫مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان در مناطق بومی ماالریا ‪69..................................................................................‬‬ ‫خالصه شواهد ‪69..................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها ‪20............................................................................................................................................................................‬‬ ‫استدالل ‪20............................................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات ‪20..........................................................................................................................................................................‬‬ ‫اولویتهای پژوهش ‪22............................................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار‪ ،‬اجرا و مالحظات اخالقی ‪22......................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار ‪22................................................................................................................................................................................‬‬ ‫اجرا ‪22...................................................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات تنظیم مقررات ‪21..................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات اخالقی ‪22.............................................................................................................................................................‬‬ ‫پایش و ارزشیابی اجرای راهنما ‪27......................................................................................................................................‬‬ ‫فرایند تهیه راهنما ‪21.............................................................................................................................................................‬‬ ‫حیطههای راهنما‪ ،‬نقد شواهد و تصمیمگیری ‪29..................................................................................................................‬‬ ‫مدیریت تعارض منافع ‪20......................................................................................................................................................‬‬ ‫منابع ‪22.................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪11...........................................................................................................................................................................0‬‬ ‫‪ :A‬مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کوکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه ‪11..................................................................................‬‬ ‫‪ :B‬مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان ‪ 62‬تا ‪ 19‬ماهه ‪11........................................................................................‬‬ ‫‪ :C‬مکمل یاری آهن در کوکان ‪ 21‬ماهه و بزرگتر ‪20.........................................................................................................‬‬ ‫‪ :D‬مکمل یاری آهن در شیرخواران و کوکان در مناطق آندمیک ماالریا ‪21.......................................................................‬‬ ‫‪6‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ضمیمه ‪27.......................................................................................................................................................................... 6‬‬ ‫ضمیمه ‪21.......................................................................................................................................................................... 2‬‬ ‫ضمیمه ‪29.......................................................................................................................................................................... 2‬‬ ‫ضمیمه ‪71.......................................................................................................................................................................... 1‬‬ ‫ضمیمه ‪70.......................................................................................................................................................................... 2‬‬ ‫ضمیمه ‪72.......................................................................................................................................................................... 7‬‬ ‫ضمیمه ‪77.......................................................................................................................................................................... 1‬‬ ‫ضمیمه ‪71.......................................................................................................................................................................... 9‬‬ ‫ضمیمه ‪11........................................................................................................................................................................ 01‬‬ ‫ضمیمه ‪10........................................................................................................................................................................ 00‬‬

‫‪7‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫راهنمای سازمان بهداشت جهانی‪ :1‬مکمل یاری آهن روزانه در شیرخوران و کودکان‬ ‫خالصه اجرایی‬ ‫در سال ‪ ،6100‬نزدیک به ‪ 211‬میلیون کودک در سطح جهان کم خونی داشتند‪ .‬تصور میرود شایعترین علت کم خونی‬ ‫کمبود آهن می باشد که یک ماده معدنی ضروری برای اکسیژن رسانی به هموگلوبین است‪ .‬کمبود آهن می تواند ناشی‬ ‫از مصرف یا جذب ناکافی آهن در رژیم غذایی‪ ،‬افزایش نیاز در دوره رشد‪ ،‬افزایش کمبود در دختران نوجوان در اثر‬ ‫قاعدگی یا عفونت با کرمهای روده مانند شیستوزومیازیس یا هجوم کرم قالبدار در مناطق آندمیک این انگل باشد‪.‬‬ ‫آهن یک ماده مغذی ضروری برای تکامل و رشد سلول در سیستم ایمنی و عصبی و عامل تنظیم متابولیسم انرژی و‬ ‫فعالیت بدنی است‪ .‬سرانهی ضرر بهرهوری فیزیکی ساالنه هزینههای اقتصادی کم خونی ناشی از فقر آهن ‪ 6/26‬دالر‬ ‫آمریکا به ازای هر نفر‪ ،‬یا ‪ ٪1/17‬از تولید ناخالص داخلی در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط محاسبه شده است‪.‬‬ ‫سازمان بهداشت جهانی مکمل خوراکی آهن را به عنوان یکی از مداخالتی که می تواند شیوع کم خونی را کاهش‬ ‫دهد‪ ،‬همواره توصیه کرده است‪.‬‬ ‫آهن برای بقا و ویروالنس بسیاری از عوامل بیماریزا مورد نیاز است‪ .‬نگرانی در افزایش خطر احتمالی ماالریا با‬ ‫مداخالت آهن در مناطق ماالریای بومی‪ ،‬به ویژه در میان کودکان با ذخیره آهن باال مطرح شده است‪ .‬از سوی دیگر‪،‬‬ ‫غربالگری برای شناسایی فقر آهن در کودکان قبل از مصرف مکمل آهن در بسیاری از محیط های ماالریای بومی‬ ‫امکانپذیر نیست‪ .‬با توجه به اهمیت و دامنه وسیع کم خونی در سطح جهان‪ ،‬به ویژه در مناطقی که سرایت ماالریا شدید‬ ‫است‪ ،‬یک ارزیابی از مناطق بومی ماالریا به منظور بررسی کارآیی و ایمنی مصرف مکمل آهن در کودکان انجام شده‬ ‫است‪.‬‬ ‫هدف راهنما‬

‫‪1‬این مجموعه ‪ ،‬یک راهنمای سازمان بهداشت جهانی)‪ (WHO‬است‪ .‬راهنمای ‪ WHO‬هرگونه مستندی با هر عنوانی را گویند که حاوی توصیه های ‪ WHO‬در‬ ‫مورد مداخله های بالینی‪ ،‬بهداشت عمومی یا سیاست گذاری باشد‪ .‬یک راهنمای استاندارد در پاسخ به یک درخواست یا راهنمایی در مورد تغییر در عملکرد‪ ،‬یا تناقض‬ ‫در یک حیطهی بالینی یا سیاستگذاری تهیه میشود و انتظار نمیرود که بطور کامل تمام جنبههای موضوع یا مشکل بهداشت عمومی را حل کند‪ .‬یک توصیه حاوی‬ ‫اطالعاتی است که مشخص میکند سیاستگذاران‪ ،‬کارکنان مراقب سالمت یا بیماران باید چه کنند؛ تاکید بر انتخاب بین چند مداخله و استفاده از منابع متعدد دارد که‬ ‫بر سالمت تاثیر دارند‪ .‬تمام انتشاراتی که حاوی توصیههای ‪ WHO‬هستند توسط کمیته مرور راهنمای ‪ WHO‬تایید شدهاند‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫هدف این راهنما کمک به کشورهای عضو و شرکای آنها در تصمیم گیری آگاهانه در مورد اقدامات تغذیه مناسب برای‬ ‫رسیدن به اهداف توسعه پایدار (‪ )0‬است که اهداف جهانی در برنامه پیاده سازی جامع تغذیه مادر‪ ،‬نوزاد و کودک و‬ ‫استراتژی جهانی برای سالمت زنان‪ ،‬کودکان و نوجوانان را در بردارد (‪.)6102-6121‬‬ ‫پیشنهادات این راهنما برای سیاست گذاران‪ ،‬مشاوران متخصص و کارکنان فنی که در گیر طراحی‪ ،‬اجرا و گسترش‬ ‫برنامه های پیشگیری و کنترل کم خونی و همچنین کارشناسان تغذیه در بهداشت عمومی در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫این پیشنهادات جایگزین پیشنهادات قبلی راهنمای سازمان بهداشت جهانی در مصرف مکمل آهن در کودکان است‬ ‫که به طور خاص مربوط به مکمل روزانه آهن خوراکی در میان نوزادان و کودکان میباشد‪.‬‬ ‫روش تهیه راهنما‬ ‫سازمان بهداشت جهانی (‪ )WHO‬با استفاده از روش های مشخص در کتاب دستنامه سازمان بهداشت جهانی برای‬ ‫تهیه راهنما ‪ )2( WHO‬توصیههای مهم از شواهد موجود را توسعه داد‪ .‬مراحل این فرایند شامل‪ )i ( :‬شناسایی سوال‬ ‫اولویت دار و پیامدها؛ ( ‪ )i i‬بازیابی شواهد؛ ( ‪ )i i i‬ارزیابی و سنتز شواهد)‪ )i v‬فرموالسیون توصیه ها‪ ،‬از جمله اولویت‬ ‫های تحقیقاتی و برنامه ریزی برای آنها (‪ )v‬انتشار‪ )vi ( ،‬اجرا‪ ،‬تساوی حقوق و مالحظات اخالقی‪ )vi i ( ،‬ارزیابی‬ ‫تاثیر و به روز رسانی راهنما‪ .‬آماده سازی پروفایل های شواهد مربوط به موضوعات از پیش انتخاب شده‪ ،‬بر اساس مرور‬ ‫نظاممند‪ ،‬بهروز و ‪ GRADE‬انجام شد (‪.)1‬‬ ‫گروه تهیه راهنما شامل کارشناسان محتوا‪ ،‬روش شناسان و نمایندگان سهامداران بالقوه و ذینفعان می باشد‪ .‬یک گروه‬ ‫جلسه ای در مورد این راهنما که در ژنو‪ ،‬سوئیس در ‪ 61-61‬فوریه ‪ 6101‬برگزار شد‪ ،‬و در آن همین راهنما مد نظر‬ ‫بود شرکت کردند‪ .‬گروه دوم راهنما در نشستی در ژنو‪ ،‬سوئیس در ‪ 01-02‬مارس ‪ 6100‬برگزار شد‪ ،‬شرکت کرده‪ ،‬به‬ ‫بحث در مورد ایمنی مصرف مکمل یاری آهن در کودکان در مناطق با سرایت باالی ماالریا پرداختند‪ .‬جلسه سوم در‬ ‫ژنو‪ ،‬سوئیس در ‪ 62-62‬ژوئن ‪ ،6102‬برای نهایی سازی راهنما برگزار شد‪ .‬دو تن از کارشناسان به عنوان داوران همکار‬ ‫پیش نویس راهنما تعیین شده بودند‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫شواهد موجود‬ ‫شواهد موجود شامل چهار مرور نظام مند است که از روش های کتابچه کوکران برای مرور نظام مند مداخالت (‪)2‬‬ ‫پیروی میکند و تأثیر مصرف قرص آهن روزانه در نوزادان‪ ،‬کودکان پیش دبستانی و دبستانی و همچنین اثر آهن در‬ ‫بروز و شدت ماالریا‪ ،‬از جمله مرگ و میر در کودکان درمناطق بومی ماالریا را مورد ارزیابی قرار میدهد‪ .‬بررسی ها‬ ‫شامل کارآزمایی تصادفی روی افراد و تصادفی‪-‬خوشه ای میباشد‪ .‬تمام مطالعات به مقایسه گروهی از کودکان که‬ ‫مکمل آهن دریافت میکردند با گروهی که آهن دریافت نمیکردند‪ ،‬پرداخته اند‪ .‬برای مرور های نظام مند قبل از‬ ‫‪ ، 6102‬دبیرخانه سازمان بهداشت جهانی انجام یک جستجوی اضافی در ‪( PubMed‬ژوئن ‪ )6102‬را قبل از نشست‬ ‫گروه توسعه راهنما انجام داد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬در ماه اوت سال ‪ ،6101‬یک مرور کامل مطالعات به عنوان بخشی از‬ ‫بررسی شواهد برای مکمل ماالریا و آهن انجام شد‪ .‬این بررسیها هیچ مطالعه اضافی مرتبط را شناسایی نکردند‪.‬‬ ‫کیفیت کلی شواهد موجود برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان و درمناطق ماالریای بومی برای پیامدهای مهم‬ ‫کم خونی‪ ،‬فقر آهن و کم خونی ناشی از فقر آهن از زیاد تا بسیار کم متفاوت است‪ .‬کیفیت شواهد برای اندازه گیری‬ ‫های رشد و مرگ و میراز متوسط تا بسیار پایین بود‪ .‬کیفیت شواهد بر ماالریای بالینی به عنوان نتیجه مطالعات انجام‬ ‫شده در مناطق بومی ماالریا از زیاد به متوسط در نظر گرفته شد‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫پیشنهادات‬

‫‪ ‬مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در نوزادان و کودکان در سنین‬ ‫‪ 6-23‬ماه‪ ،‬که در مناطق با شیوع زیاد کم خونی زندگی میکنند‪ 2‬برای جلوگیری از کمبود آهن و کم خونی‬ ‫توصیه میشود (توصیه قاطع‪ ،‬با کیفیت متوسط شواهد)‪.‬‬

‫‪6‬توصیه ها جایگزین راهنماهای قبلی ‪ WHO‬در مورد مکمل یاری آهن در کودکان هستند که بطور اختصاصی مربوط به مکمل خوراکی آهن روزانه در شیرخواران و‬ ‫کودکان بودند‪.‬‬ ‫‪ 2‬در غیاب داده های شیوع در این گروه‪،‬سایر جایگزین های خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید‪ .‬برای دستیابی به جدید ترین تخمین ها به سیستم اطالعات‬ ‫)‪ (VMINIS))Vitamin and Mineral Nutrition‬که توسط ‪ WHO‬میزبانی میشود‪ ،‬مراجعه کنید‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫جدول ‪ .A‬طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل یاری آهن روزانه در نوزادان و خردساالن‪6-22‬ماه‬ ‫‪0‬‬

‫نوزادان و خردساالن) ‪ 2-62‬ماه(‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪ 01‬تا ‪06/1‬میلی گرم آهن المنتال‬ ‫قطره ‪ /‬شربت‬ ‫روزانه‬ ‫سه ماه متوالی در یک سال‬ ‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان‬ ‫‪6‬‬

‫خردسال ‪ ٪21‬و یا باالتر است‬

‫‪01-06/1 .0‬میلی گرم آهن المنتال برابر ‪ 11-26/1‬میلی گرم ‪ferrous sulfate heptahydrate‬‬ ‫‪ 21 -27/1،‬میلی گرم ‪ ferrous fumarate‬یا ‪ 12/2 -012/6‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬ ‫‪ .6‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروکسی در نظر بگیرید‪.‬‬ ‫برای آخرین آمار‪ ،‬به ‪(VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition‬‬ ‫‪ Information System‬مراجعه کنید (‪)7‬‬ ‫‪ ‬مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان پیش دبستانی در سنین ‪24-59‬‬ ‫ماه‪ ،‬که در مناطق با شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند برای افزایش غلظت هموگلوبین و بهبود وضعیت‬ ‫آهن توصیه میشود (توصیه قاطع‪ ،‬کیفیت بسیار پایین شواهد)‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫جدول ‪ .B‬طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل یاری آهن روزانه در کودکان ‪24-59‬ماه‬ ‫کودکان پیش دبستانی )‪24-59‬ماه(‬ ‫‪0‬‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪ 21‬میلی گرم آهن المنتال‬ ‫قطره‪ /‬شربت‪ /‬قرص‬ ‫روزانه‬ ‫سه ماه متوالی در یک سال‬

‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان‬ ‫است ‪6‬‬

‫خردسال ‪ ٪21‬و یا باالتر‬

‫‪ 21 . 0‬میلی گرم آهن المنتال برابر ‪ 011‬میلی گرم‪ 91 ، ferrous sulfate heptahydrate‬میلی گرم‬ ‫‪ ferrous fumarate‬یا ‪611‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬ ‫‪ . 6‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروکسی در نظر بگیرید‪ .‬برای آخرین آمار‪،‬‬ ‫به ‪(VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information‬‬ ‫‪ System‬مراجعه کنید (‪)7‬‬ ‫‪ ‬مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان دبستانی در سنین ‪ 21‬ماه و‬ ‫بزرگتر‪ ،‬که در مناطق در آن کم خونی بسیار شایع است زندگی میکنند‪ 2‬برای جلوگیری از کمبود آهن و کم‬ ‫خونی توصیه می شود (توصیه قاطع‪ ،‬با کیفیت باالی شواهد) ‪.‬‬

‫‪2‬در غیاب دادههای شیوع در این گروه‪ ،‬سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید‪ .‬برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات‬ ‫)‪ (VMINIS))Vitamin and Mineral Nutrition‬که توسط ‪ WHO‬میزبانی میشود‪ ،‬مراجعه کنید‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫جدول ‪ .C‬طرح پیشنهادی برای مصرف مکملیاری آهن روزانه در کودکان پیش دبستانی ‪ 5-12‬ماه‬ ‫کودکان پیش دبستانی )‪ 5-12‬ماه(‬ ‫المنتال‪0‬‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪21 -21‬میلی گرم آهن‬ ‫قرص‪/‬کپسول‬ ‫روزانه‬

‫سه ماه متوالی در یک سال‬ ‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان‬ ‫‪6‬‬

‫خردسال ‪ ٪21‬و یا باالتر است‬

‫‪ 30-60. 0‬میلی گرم آهن المنتال برابر‪ 011-300‬میلی گرم ‪90- ،ferrous sulfate heptahydrate‬‬ ‫‪ 180‬میلی گرم ‪ ferrous fumarate‬یا ‪250-500‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬ ‫‪ .6‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروکسی در نظر بگیرید‪ .‬برای آخرین آمار‪،‬‬ ‫به ‪(VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information‬‬ ‫‪ System‬مراجعه کنید (‪)7‬‬ ‫‪ ‬در مناطق بومی ماالریا‪ ،‬ارائه مکمل آهن در نوزادان و کودکان باید در رابطه با اقدامات بهداشت عمومی برای‬ ‫جلوگیری‪ ،‬تشخیص و درمان ماالریا (توصیه قاطع‪ ،‬کیفیت باالی شواهد) انجام شود‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫مالحظات‬ ‫اظهارات در این بخش با هدف توجه به اجرای توصیه ها‪ ،‬بر اساس بحث گروه توسعه راهنما در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬مکمل یاری آهن خوراکی روزانه یک استراتژی پیشگیری برای اجرا در سطح جامعه است‪ .‬اگر کودک مبتال به‬ ‫کم خونی تشخیص داده شد‪ ،‬راهنماهای ملی برای درمان کم خونی را باید برای وی انجام شود‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر شیوع کم خونی ‪ ٪61-21‬است‪ ،‬رژیم های متناوب مصرف مکمل آهن می تواند در نظر گرفته شود‪.‬‬ ‫‪ ‬انتخاب مناسبترین شیوه تجویز باید مبتنی بر شرایط زمینه ای‪ ،‬با هدف حصول اطمینان از تامین به موقع و‬ ‫مداوم مکمل یاری آهن در جمعیتهای آسیب پذیر باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬در مناطق بومی ماالریا‪ ،‬زمانی که خدمات کنترل و درمان ماالریا به طور منظم ارائه شده است‪ ،‬مکمل یاری‬ ‫آهن خطر ابتال به ماالریا ی بالینی یا مرگ را افزایش نمیدهد‪ .‬مداخالت آهن خوراکی درکودکانی که‬ ‫دسترسی به استراتژیهای ماالریا (به عنوان مثال‪ ،‬ارائه پشه بندهای آغشته به حشره کشها و برنامههای‬ ‫کنترل ناقل)‪ ،‬تشخیص سریع بیماری ماالریا‪ ،‬و درمان با داروهای موثر ضد ماالریا را ندارند‪ ،‬ممنوع میباشد‪.‬‬ ‫‪ ‬در مناطق بومی ماالریا‪ ،‬احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره آهن باال که مکمل یاری آهن‬ ‫دریافت می کنند وجود دارد‪ .‬در مناطقی که کم خونی بسیار شایع است نیازی به غربالگری برای کم خونی‬ ‫قبل از مصرف مکمل آهن نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬از آنجا که بیماری ماالریا در ابتدای دوران کودکی رخ میدهد و به خصوص در این سن خطرناک است‪ ،‬در‬ ‫مناطق آندمیک مکمل یاری آهن فقط باید به نوزادان که زیر پشه بندهای آغشته به حشرهکش میخوابند و‬ ‫در صورت ابتال به ماالریا فورا با داروی موثر ضد ماالریا طبق راهنما های ملی درمان میشوند‪ ،‬داده شود‪.‬‬ ‫‪ ‬در حضور نظارت جامع‪ ،‬تشخیص سریع و درمان ماالریا‪ ،‬هیچ شاهد قانع کننده مبنی بر افزایش خطر عوارض‬ ‫جانبی ناشی از مصرف مکمل آهن وجود نداشت‪ .‬به طور کلی علت افزایش احتمال عوارض‪ ،‬خدمات ناکافی و‬ ‫نادرست مراقبت از سالمت است‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫اولویتهای پژوهش‬ ‫بحث بین اعضای گروه توسعه راهنمای ‪ WHO‬و گروه بررسی خارجی نشان داد که شواهد موجود در برخی حوزه‪-‬‬ ‫های دانش محدود بوده و تحقیقات بیشتر در مورد مصرف مکمل آهن در نوزادان و کودکان‪ ،‬به ویژه در زمینه های زیر‬ ‫مورد نیاز است‪:‬‬ ‫‪ ‬دوز مناسب‪ ،‬برنامه و مدت زمان مصرف مکمل آهن؛ اثر دوزهای مختلف و مدت زمان مکمل آهن بر شدت‬ ‫های مختلف‪ ،‬شیوع یا علل کم خونی در تمام مناطق ‪WHO‬‬ ‫‪ ‬داده های اضافی در ایمنی مکمل آهن (آسیب کبدی؛ آهن اضافه بعد از تداوم برنامههای مکمل به مدت چند‬ ‫سال؛ مکمل آهن داده شده در رابطه با دیگر مداخالت‪ ،‬مقاومت به انسولین‪ ،‬اثرات در کودکان غیر مبتال به‬ ‫کم خونی یا غیر مبتال به فقر آهن)‬ ‫‪ ‬اثر افزودن ریزمغذی دیگر به عنوان مکمل آهن بر غلظت هموگلوبین و شیوع کم خونی‬ ‫‪ ‬تحقیق کاربردی در راهبردهای تغییر رفتار موثر برای پایبندی پایدار و مکانیزم انتقال نوآورانه برای مکمل‬ ‫های آهن‬ ‫‪ ‬مطالعات دراز مدت بیشتر بر روی نتایج کارکردی (به عنوان مثال توسعه شناختی و حرکتی)‪.‬‬

‫چشم انداز و هدف‬ ‫این راهنما توصیههای جهانی و مبتنی بر شواهد در مصرف مکمل یاری آهن روزانه در نوزادان و کودکان‪ ،‬به عنوان‬ ‫یک مداخله بهداشت عمومی برای پیشگیری از کم خونی و فقر آهن ارایه میدهد همچنین توصیههایی برای مصرف‬ ‫مکمل آهن در کشورهایی که بیماری ماالریا شایع میباشد ارائه میدهد‪.‬‬ ‫هدف راهنما کمک به کشورهای عضو و شرکای آنها در تالش برای تصمیمگیری آگاهانه در مورد اقدامات تغذیه‬ ‫مناسب برای دستیابی به اهداف توسعه پایدار بود )‪ ،)0( (SDGs‬به ویژه‪ ،‬هدف ‪ :6‬پایان گرسنگی‪ ،‬دستیابی به امنیت‬ ‫غذایی و بهبود تغذیه و ترویج کشاورزی پایدار‪ .‬همچنین راهنما کشورهای عضو را در تالش برای رسیدن به اهداف‬ ‫جهانی تعیین شده در برنامه پیاده سازی جامع تغذیه مادر‪ ،‬نوزاد و کودک‪ ،‬مصوبهی مجمع بهداشت جهانی شصت و‬

‫‪15‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫پنجم در سال ‪ 6106‬و ‪ )6( 21/2WHA‬و استراتژی جهانی برای سالمت نوجوانان زنان‪ ،‬کودکان(‪)2( )6102-6121‬‬ ‫تایید شده را حمایت خواهد کرد‪.‬‬ ‫توصیهها در این راهنما برای مخاطبان متعددی است که شامل سیاست گذاران‪ ،‬مشاوران متخصص آنها و کارکنان فنی‬ ‫که درگیر طراحی‪ ،‬اجرا و گسترش برنامهها برای پیشگیری و کنترل کم خونی بوده و کارشناسان تغذیه برای سالمت‬ ‫عمومی میباشد‪ .‬این سند توصیه های اصلی و خالصهای از شواهد پشتیبان آنها را ارائه میدهد‪.‬‬

‫زمینه‬ ‫در سال ‪ ،6100‬نزدیک به ‪ 211‬میلیون کودک در سطح جهان کم خونی (‪1‬و ‪ )9‬داشتند‪ .‬بیشترین میزان شیوع کم‬ ‫خونی در کودکان زیر ‪ 1‬سال و زنان (‪01‬و‪ )00‬است‪ .‬آسیای جنوبی و مرکزی و غرب آفریقا همچنان باالترین میزان‬ ‫کم خونی را دارند (‪9‬و‪.)00‬‬ ‫کم خونی با کاهش در تعداد سلول های قرمز خون مشخص می شود‪ ،‬گاهی اوقات تغییر اندازه یا شکل سلولهای قرمز‬ ‫خون به سطحی میرسد که باعث اختالل در ظرفیت فیزیولوژیکی طبیعی خون برای انتقال اکسیژن به سلول های‬ ‫سراسر بدن میشود‪ .‬قابل اعتمادترین سنجه برای کم خونی کاهش غلظت هموگلوبین میباشد و میتواند تغذیه و‬ ‫بهداشت نامناسب را (‪06‬و ‪ )02‬نشان دهد‪ .‬تخمین زده شده که کم خونی باعث از دست دادن ‪ 21/2‬میلیون سال به‬ ‫دلیل ناتوانی در سال ‪ 6101‬و یا ‪ 1/1‬درصد ناتوانی در تمام جنبهها در همان سال بوده است (‪.)00‬‬ ‫تصور می شود کمبود آهن‪ ،‬یک ماده معدنی ضروری برای حمل اکسیژن به هموگلوبین‪ ،‬شایعترین علت کم خونی‬ ‫باشد (‪ .)02-01‬کمبود آهن میتواند ناشی از مصرف یا جذب ناکافی آهن در رژیم غذایی‪ ،‬افزایش نیاز به آهن در دوران‬ ‫رشد یا بارداری‪ ،‬افزایش کمبود ناشی از قاعدگی‪ ،‬یا عفونت با کرمهای روده مانند شیستوزومیازیس یا کرم قالبدار در‬ ‫مناطقی که این آلودگی انگلی بومی هستند‪ ،‬باشد (‪ .)02- 06‬از علل مهم دیگر کم خونی میتوان به عفونت هایی مانند‬ ‫ماالریا‪ ،‬سل و اچ آی وی‪ ،‬کمبودهای تغذیهای دیگر مانند فوالت و ویتامین های ‪ A ،B12‬و ‪ ،C‬شرایط ژنتیکی و‬ ‫هموگلوبینوپاتیها ( ‪ ) haemoglobinopathies‬مانند بیماری سلول داسی شکل و تاالسمی و بیماری مزمن‬ ‫کلیوی اشاره کرد ) ‪ .)9،00‬آهن یک ماده مغذی ضروری در رشد و تکامل سلولهای سیستم ایمنی و عصبی و در تنظیم‬

‫‪16‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫متابولیسم انرژی و فعالیت بدنی است (‪ .)07،01‬حدود ‪ ٪21-26‬از کم خونی به مکمل آهن پاسخ میدهند‪ .‬در مناطق‬ ‫ماالریای فرابومی (هیپرآندمیک)‪ ،‬تنها ‪ 2-26‬درصد از کم خونی ها پاسخگو به مکمل آهن است (‪.)09‬‬ ‫در حدود دو میلیارد نفر در سراسر جهان به فقر آهن مبتال هستند که از این تعداد‪ ،‬حدود ‪ 111‬میلیون کم خونی دارند‬ ‫(‪ .)61‬هزینه های اقتصادی ناشی از کم خونی فقر آهن از محل زیان بهره وری فیزیکی ساالنه ‪ 6/26‬دالر آمریکا به‬ ‫ازای هر نفر‪ ،‬یا ‪ ٪1/17‬از تولید ناخالص داخلی در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط محاسبه شده است )‪.(21‬‬ ‫سازمان بهداشت جهانی )‪ (WHO‬مکمل خوراکی آهن را به عنوان یکی از مداخالتی که میتواند شیوع کم خونی را‬ ‫کاهش دهد همواره توصیه کرده است )‪.(22,23‬‬ ‫کم خونی ناشی از فقر آهن منجر به اختالل در تکامل مطلوب ذهنی و حرکتی در کودکان (‪ )22-62‬و زنان (‪)22‬‬ ‫مرتبط است‪ ،‬هر چند ممکن است برخی از اثرات گزارش شده به دلیل مخدوش شدن باشد (‪ .)21‬برخی از مطالعات‬ ‫نشان دادهاند که مکمل یاری آهن برخی از پیامدهای روانی و یا حرکتی را بهبود می بخشد (‪ ،)21-22 ،01‬اما اثر‬ ‫مکمل متناقض است (‪ )27-20‬و برخی از اختالالت ممکن است غیر قابل برگشت باشند (‪ .)69‬آهن ممکن است‬ ‫عوارض جانبی مانند افزایش حساسیت به عفونت هایی مانند ماالریا (‪ )11-21‬و اختالل در رشد فیزیکی (‪)16 ،10‬‬ ‫ایجاد کند‪.‬‬

‫کم خونی در شیرخواران و کودکان‬ ‫خطرات کم خونی در کودکان از دوران بارداری شروع میشود‪ .‬کم خونی مادر در دوران بارداری با افزایش خطر وزن‬ ‫کم هنگام تولد و مرگ و میر مادر و کودک همراه است (‪ .)12‬کودکان متولد شده از مادران مبتال به کم خونی به‬ ‫احتمال زیاد مبتال به کم خونی فقر آهن در اوایل زندگی می شوند‪ .‬این کم خونی ممکن است عوارض برگشت ناپذیری‬ ‫در رشد شناختی و رشد جسمانی کودکان داشته باشد‪.)11 ،12 ،62 ،07( .‬‬ ‫آهن برای تولید گلبول های قرمز نوزادان در ماه های اول پس از تولد نیاز است‪ .‬نوزادان معموال از آهن ذخیره شده در‬ ‫آخرین ماههای بارداری استفاده میکنند‪ .‬زمانی که نوزاد به سن ‪ 4-6‬ماهگی میرسد‪ ،‬ذخایر آهن میتواند کم یا تمام‬ ‫‪17‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫شود‪ .‬موارد زیر این امر را تشدید میکنند‪ :‬ذخایر ناکافی آهن به دلیل کم وزنی هنگام تولد و نارسی (‪)12‬؛ افزایش نیاز‬ ‫به دلیل رشد سریع و اریتروپوئزیس‪ ،‬آهن ناکافی در رژیم غذایی به عنوان مثال در شروع زود هنگام مکمل غذایی‬ ‫مبتنی بر غالت‪ ،‬که باعث جذب آهن تقریبا پنج درصدی میشود (‪ )17‬و یا تغذیه طوالنی مدت (‪ )11 ،01‬شیر و از‬ ‫دست دادن خون به علت عفونتهای انگلی روده (‪.)19‬‬ ‫در سالهای پیش دبستانی‪ ،‬کودکان بدلیل افزایش سلول های قرمز خون و رشد سریع‪ ،‬نیاز بیشتری به آهن دارند (‪.)21‬‬ ‫وقتی کودکان به سه سالگی میرسند‪ ،‬سرعت رشد کاهش می یابد و نیازهای روزانه آهن ممکن است کم شود‪ .‬بچهها‬ ‫در این سنین دایما در حال تحرک هستند‪ ،‬و اگر بهداشت ضعیف باشد‪ ،‬احتمال خطر عفونت های انگلی روده که باعث‬ ‫فقر آهن میشود‪ ،‬بیشتر است (‪ .)20‬کودکانی که از شیر مادرگرفته میشوند ممکن است غذاهایی که به آنها داده می‬ ‫شود نیازهای آهن را تامین نکند (‪.)12‬‬ ‫در میان کودکان مدرسهای‪ ،‬کمبود آهن با اختالل شناختی و رشد جسمی (‪ )61 ،61‬در ارتباط است و تأمین آهن اثر‬ ‫مثبتی (‪ )22 ،26 ،22‬را در مطالعات نشان داده است‪ .‬با این حال‪ ،‬رابطه علت و معلولی بین فقر آهن و اختالل شناختی‬ ‫تایید نشده است (‪ .)22‬اطمینان از رشد شناختی و فیزیکی از طریق تغذیه مطلوب در کودکان دبستانی می تواند مزایای‬ ‫فراتر از عملکرد مدرسه در بر داشته باشد (‪.)62‬‬ ‫تاکنون هیچ افزایشی در بروز عفونت های تنفسی در نتیجه مصرف مکمل یاری آهن در کودکان (‪ )21 ،29-27‬گزارش‬ ‫نشده است‪ ،‬هر چند در مرور نظام مند‪ ،‬شواهد حاکی از افزایش بسیار جزئی در خطر ابتال به اسهال است (برآورد تفاوت‬ ‫میزان بروز ‪ 1/11‬موارد بیماری در سال برای هر کودک) (‪.)21‬‬

‫مکمل یاری آهن در مناطق بومی ماالریا‬ ‫ماالریا یکی از علل اصلی مرگ و میر در کودکان با بسیاری از عفونتهای ناشی از پالسمودیوم فالسیپاروم در‬ ‫کشورهای جنوب صحرای آفریقا است (‪ .)22‬اثر ماالریا در کم خونی در مناطق انتقال باال بعد از ‪ 22‬ماهگی کمتر‬ ‫مشاهده شده است (‪ .)21 ،27‬کودکان در سن بسیار پایین با توجه به ایمنی غیرفعال که از مادران خود به دست می‬ ‫آورند‪ ،‬و همچنین احتمال کمتر انتقال‪ ،‬تا حدودی نسبت به ماالریا کمتر آسیبپذیر هستند (‪ 29‬و ‪ .)71‬عفونت ماالریا از‬ ‫‪18‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫عوامل مهم کم خونی در مناطق آندمیک است‪ ،‬که از طریق همولیز مستقیم سلول های قرمز خون آلوده‪ ،‬تخریب‬ ‫سیستم ایمنی بدن توسط سلول های قرمز خون آلوده به انگل و غیر آلوده و اختالل موقت در عملکرد مغز استخوان‬ ‫وارد بدن میشود (‪ 70‬و ‪.)76‬‬ ‫آهن هم برای تنظیم ایمنی در برابر عفونتها و هم برای بقا و ویروالنس بسیاری از عوامل بیماریزا (‪ )72 ،07‬مورد‬ ‫نیاز است‪ .‬مطالعه ای کاهش جزیی خطر ابتال به ماالریای بالینی خفیف در گروهی از کودکان در کنیا را گزارش کرده‬ ‫است (‪ ،)72‬در حالی که مطالعات دیگر افزایش خطر ابتال به ماالریا با مداخالت آهن را نشان داده اند (‪.)11 ،29‬‬ ‫در سال ‪ ، 6112‬نتایج ارزیابی از مکمل های آهن و فوالت در منطقه ماالریای بومی زنگبار (جزیره پمبا) منتشر شد‬ ‫(‪ .)21‬این مطالعه به علت نسبت باالی بستری شدن در بیمارستان یا مرگ در میان شرکت کنندگان که به صورت‬ ‫تصادفی در گروه درمان آهن‪ -‬اسید فولیک بودند‪ ،‬به ویژه مرگ و بستری در میان کسانی که در ابتدای مطالعه از‬ ‫ذخیره آهن باالتری برخوردار بودند‪ ،‬قبل از موعد مقرر حذف شد‪.‬‬ ‫توصیههای قبلی در مصرف مکمل یاری آهن روزانه به عنوان یک اقدام بهداشت عمومی برای نوزادان و کودکان در‬ ‫مناطق ماالریای بومی یا غیر بومی متفاوت نبود‪ .‬مشاوره فنی ‪ 6117‬که توسط ‪ WHO‬برگزار شد و در آن مکمل‬ ‫یاری آهن برای کودکان در مناطق ماالریای بومی در نظر گرفته شد‪ ،‬پیشنهاد کرد که در مناطق ماالریای بومی‪ ،‬برای‬ ‫شناسایی کمبود آهن در کودکان کمتر از‪ 6‬سال‪ ،‬قبل از درمان با آهن‪ ،‬نیاز به غربالگری در محل میباشد (‪.)71‬‬ ‫در مورد اجرای نتیجه گیری این مطالعه در شرایط بهداشت عمومی (‪ )79-72‬نگرانی وجود دارد‪ .‬با توجه به اهمیت و‬ ‫گستردگی کم خونی در سطح جهان‪ ،‬یک ارزیابی از تمام شواهد موجود به منظور بررسی اثرات مثبت و منفی مصرف‬ ‫قرص آهن روزانه در کودکان‪ ،‬از جمله در مناطق ماالریای بومی انجام شده است‪.‬‬ ‫اهداف‬ ‫توصیهها در این راهنما جایگزین راهنما های قبلی ‪ WHO‬در مصرف مکمل یاری آهن در کودکان میباشد مانند‪ :‬کم‬ ‫خونی ناشی از فقر آهن‪ :‬ارزیابی‪ ،‬پیشگیری و کنترل یا راهنمایی برای مدیران برنامه (‪ )62‬و نتیجه گیری و توصیه‬ ‫های مشاوره ‪ WHO‬در پیشگیری و کنترل فقر آهن در نوزادان و کودکان خردسال در مناطق ماالریای بومی (‪.)11‬‬ ‫زیرا آنها بطور خاص با مکمل آهن خوراکی روزانه نوزادان و کودکان سر و کار دارند‪.‬‬ ‫‪19‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫خالصه شواهد موجود‬ ‫سه مرور نظاممند که از روشهای کتابچه کوکران (‪ )2‬درمورد استفاده از مکمل آهن میان کودکان ‪ 2-62‬ماه (‪-1 ،)10‬‬ ‫‪ 6‬سال (‪ )22‬و ‪ 1-06‬سال (‪ )16‬استفاده کردند‪ ،‬تهیه شد‪ .‬بررسی بیشتر در مصرف مکمل آهن در کودکان در مناطق‬ ‫ماالریای بومی‪ ،‬بر اساس به روز رسانی از مرور نظاممند قبلی انجام شد (‪ .)12 ،79‬در همه بررسیها‪ ،‬آهن به صورت‬ ‫خوراکی (به جز تجویز تزریقی) تجویز شد‪Controlled Trials, Cochrane Central Register of .‬‬ ‫‪ Medline and Embase‬در تمامی مرورها جستجو شد و برخی جستجو را از طریق پایگاه داده های منطقهای‬ ‫سازمان بهداشت جهانی انجام دادند (ایندکس مدیکوس آفریقا‪ ،‬کتابخانه علوم سالمت دفتر منطقه ای ‪ WHO‬در‬ ‫آ فریقا‪ ،‬پایگاه داده های علوم سالمت امریکای التین‪ ،‬ایندکس مدیکوس منطقه آسیای جنوب شرقی‪ ،‬منطقه غربی‬ ‫اقیانوس آرام و منطقه مدیترانه شرقی‪ ،‬پلتفورم ثبت کارآزماییهای بالینی بین المللی ‪ ،WHO‬پایاننامههای دیجیتال‬ ‫‪ ،Proquest‬پایگاه دادههای پایاننامههای دیجیتال استرالیا و ‪.Open Gray‬‬ ‫مرورهایی که محدود به تحلیل محدوده سنی خاصی بودند ( ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه‪ 6 )10( ،‬تا ‪ 1‬سال (‪ )22‬یا ‪ 1‬تا ‪ 06‬سال (‪) )16‬‬ ‫مطالعاتی را مد نظر قرار دادند که کودکانی را در همان گروه سنی خاص بررسی کرده بودند‪ .‬در عین حال موارد زیر نیز‬ ‫مدنظر قرار میگرفت‪ :‬مطالعاتی که میانگین یا میانه سنی در محدوده مذکور قرار می گرفت‪ ،‬اگر حداقل ‪ ٪71‬موارد در‬ ‫محدوده سنی مورد نظر قرار میگرفتند‪ ،‬یا زمانی که محدوده سنی اکثر افراد تحت مطالعه با محدوده سنی مورد نظر‬ ‫همپوشانی داشت‪ .‬این مرورها شامل مطالعاتی میشدند که کودکانی را که از سایر جهات سالم بودند وارد مطالعه کرده‬ ‫بودند‪ ،‬مطالعات مربوط به کودکان مبتال به کم خونی شدید‪ ،‬ناتوانی های تکاملی و شرایطی که متابولیسم آهن را تحت‬ ‫تاثیر قرار میداد‪ ،‬حذف شدند‪ .‬مطالعاتی وارد مرور شدند که که در آنها آهن هر روز (‪ )10‬یا حداقل ‪ 1‬روز در هفته‬ ‫(‪22‬و‪ )16‬تجویز میشد‪ .‬مطالعاتی که در آنها آهن از طریق مکملهای خانگی یا غذاها یا چاشنیهای غنی شده از آهن‬ ‫تجویز شده بود حذف شدند‪ .‬پیامدها شامل غلظت هموگلوبین‪ ،‬شیوع کم خونی‪ ،‬کمبود آهن‪ ،‬آنمی فقر آهن‪ ،‬عملکرد‬ ‫شناختی‪ ،‬رشد بدنی و ایمنی (شامل عوارض گوارشی و عفونتهایی مانند ماالریا) بود‪.‬‬

‫‪20‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫مکمل روزانه آهن در شیرخواران و کودکان ‪ 6‬تا ‪ 22‬ماه‬ ‫خالصهی شواهد‬ ‫شواهد مربوط به توصیه مصرف روزانه مکمل یاری آهن در شیرخواران و کودکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه بر اساس مرور نظاممند‬ ‫کارآزمایی هایی بود که روی شیرخواران و کودکان ‪2 -62‬ماه انجام شده بود (‪ . )10‬مرور نظاممند در مورد مصرف‬ ‫روزانه مکمل یاری آهن در شیرخواران و کودکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه شامل ‪ 22‬کارآزمایی بود (‪ n=42015‬کودک) دو تا از‬ ‫‪ 22‬کارآزمایی تصادفی شده خوشه ای)‪ (clustere randomized trial‬با ‪ 26972‬شیرخوار و کودک بودند‪ .‬بدون‬ ‫در نظر گرفتن این دو مطالعه بزرگ ‪ 20‬کارآزمایی وارد مرور شد ( ‪ 9129‬شیرخوار و کودک)‪.‬‬ ‫شیرخواران و کودکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماهه که مکمل یاری آهن روزانه دریافت کردند ریسک کمتری برای بروز پیامدهای‬ ‫بحرانی کم خونی ( نسبت خطر ‪ 1/20‬با حدود اطمینان ‪ %91‬بین ‪ 1/11‬تا ‪ 07 ،1/72‬کارآزمایی با حجم نمونه ‪،) 2161‬‬ ‫کمبود آهن ( نسبت خطر ‪ ،1/21‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/01‬تا ‪ 1/2‬و حجم نمونه ‪ )6222‬و کم خونی فقر آهن (‬ ‫نسبت خطر ‪ 1/02‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/01‬تا ‪ ،1/66‬شش کارآزمایی با حجم نمونه ‪ )6021‬در مقایسه با‬ ‫کودکانی که دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت میکردند‪ ،‬داشتند‪.‬‬ ‫تفاوتی در سنجههای رشد بین کسانی که مکمل روزانه آهن دریافت می کردند و کسانی که دارونما یا مکمل بدون‬ ‫آهن دریافت میکردند وجود نداشت‪ :‬کوتاه قدی (نسبت خطر ‪ 0/01‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/96‬تا ‪ ،0/26‬سه‬ ‫کارآزمایی با حجم نمونه ‪ )0112‬و کم وزنی (نسبت خطر ‪ 1/12‬با حدود اطمینان ‪ %91‬بین ‪ 1/21‬تا ‪ ،0/22‬سه کارآزمایی‬ ‫با حجم نمونه ‪.)0112‬‬ ‫بر اساس روش درجهبندی ارزیابی‪ ،‬توسعه و ارزشیابی )‪ ،(GRADE‬کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بحرانی از‬ ‫شواهد در سطح باال برای کم خونی فقر آهن تا شواهد متوسط برای کم خونی و کوتاه قدی و شواهد ضعیف برای کم‬ ‫وزنی و مرگ و میر متفاوت بود ( ‪1‬و‪11‬و‪ . )12‬جدول خالصه یافتههای ‪ GRADE‬برای مصرف مکمل یاری آهن‬ ‫روزانه خوراکی در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان سن ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه در ضمیمه ‪ A‬آورده شده است‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫توصیهها‬ ‫‪ .0‬مکمل روزانه آهن بعنوان یک مداخله ی بهداشت عمومی در شیرخواران و کودکان ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه‪ ،‬که در مناطق‬ ‫با شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند‪ .‬برای پیشگیری از کمبود آهن و کم خونی توصیه میشود (توصیه‬ ‫قوی‪ ،‬کیفیت متوسط شواهد)‬ ‫شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در شیر خواران و کودکان ( ‪ 2‬تا ‪ 62‬ماه) در جدول ‪ A‬آورده شده است‪.‬‬ ‫جدول ‪ .A‬شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در شیر خواران و کودکان ( ‪ 6‬تا ‪ 22‬ماه)‬ ‫‪0‬‬

‫نوزادان و خردساالن) ‪ 2-62‬ماه(‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪ 01-06/1‬میلی گرم آهن المنتال‬ ‫قطره ‪ /‬شربت‬ ‫روزانه‬ ‫سه ماه متوالی در یک سال‬ ‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان‬ ‫‪6‬‬

‫خردسال ‪ ٪21‬و یا باالتر است‬

‫‪ 01 .1‬تا ‪ 06/1‬میلی گرم آهن المنتال برابر ‪ 11-26/1‬میلی گرم ‪،ferrous sulfate heptahydrate‬‬ ‫‪ 21‬تا ‪ 27/1‬میلی گرم ‪ ferrous fumarate‬یا ‪ 12/2 -012/6‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬ ‫‪ .2‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروفیالکسی در نظر بگیرید‪ .‬برای آخرین آمار‪،‬‬ ‫به ‪(VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information‬‬ ‫‪ System‬مراجعه کنید (‪.)7‬‬

‫‪22‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫استدالل‬ ‫تهیهکنندگان راهنما عوامل زیر را طی بررسی و مشورت مد نظر قرار دادند‪:‬‬ ‫‪ -0‬پیامد مربوط به کم خونی فقر آهن شواهد با کیفیت باال داشت‪ .‬ناهمگونی در نتایج در مورد پیامدهای کم‬ ‫خونی و کمبود آهن مشاهده شد که این ناهمگونی بیشتر مربوط به اندازه اثر های متفاوت بود تا اثرات متفاوت‪.‬‬ ‫اندازه اثرهای مداخله های مربوط به پیامد بزرگ بودند‪ .‬شواهد موربیدیته و بروز پیامدها ضعیف میباشد ولی‬ ‫توصیهها مستقیما مربوط به این پیامدها نیستند‪.‬‬ ‫‪ .6‬در مواردی که شیوع کم خونی در جمعیت بیش از ‪ ٪21‬باشد‪ ،‬علل کم خونی چند عاملی است و صرفا مربوط‬ ‫به کمبود آهن نیست‪ .‬با در نظر گرفتن این مورد‪ ،‬بیشتر کودکان در شرایط مختلف در شیوع باالی کم خونی‬ ‫از مکمل آهن سود میبرند‪.‬‬ ‫‪ .2‬دادههای کافی در مورد ضرر دراز مدت‪ ،‬بعنوان مثال دوز بیش از حد‪ ،‬بخصوص در کودکان با کمبود آهن‬ ‫یافت نشد‪.‬‬

‫مکمل یاری روزانه آهن در کودکان ‪ 22‬تا ‪ 95‬ماه‬ ‫خالصه شواهد‬ ‫شواهدی که مربوط به توصیههای مکمل روزانه آن در کودکان ‪ 62‬تا ‪ 19‬ماهه هستند بر اساس مرورهای نظاممند‬ ‫کارآزماییهایی بود که بر روی کودکان ‪ 6‬تا ‪ 1‬ساله انجام شده بودند ( ‪ .)22‬مرور نظام مند اثرات مکمل روزانه آهن در‬ ‫کودکان ‪ 6‬تا ‪ 1‬ساله در بر گیرنده ‪ 01‬کارآزمایی بود ( تعداد ‪ 2606‬کودک) ( ‪.)22‬‬ ‫فقط یک کارآزمایی گزارشی از کم خونی داده بود و هیچ یک از آنها گزارشی از سایر پیامدهای بحرانی کمبود آهن یا‬ ‫کم خونی فقر آهن نداده بودند‪ .‬با این وجود‪ ،‬فریتین‪ ،‬شاخص ذخیره آهن و شاخص کمبود آهن در پنج کارآزمایی‬ ‫گزارش شده بود‪ .‬کودکانی که مکمل یاری آهن روزانه دریافت میکردند‪ ،‬ذخیره آهن بیشتری در مقایسه با کودکانی که‬ ‫دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت می کردند‪ ،‬داشتند ( تفاوت میانگین ها‪ 00/22 ng/dl :‬با حدود اطمینان ‪٪91‬‬ ‫بین ‪ 2/16‬تا ‪ 1 ،07/61‬کارآزمایی با تعداد نمونه ‪ .)922‬به عالوه هموگلوبین‪ ،‬شاخصی که برای تشخیص کم خونی از‬ ‫مقادیر اختصاصی سنی و جنسی در آن استفاده میشود در ‪ 9‬کار آزمایی گزارش شده بود‪ .‬کودکانی که مکمل آهن‬ ‫‪23‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫روزانه دریافت میکردند میانگین غلظت هموگلوبین بیشتری نسبت به آنهایی که دارونما یا مکمل بدون آهن دریافت‬ ‫کرده بودند‪ ،‬داشتند (تفاوت میانگینها‪ ،2/97 g/dl :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 2/60‬تا ‪ ،9/76‬نه کارآزمایی با حجم‬ ‫نمونه ‪.)6012‬‬ ‫تفاوتی بین کودکانی که مکمل آهن روزانه دریافت میکردند و آنها که دارونما یا مکمل بدون آهن میگرفتند‪ ،‬از نظر‬ ‫قد کامل شده (تفاوت میانگینها‪ ،-1/0 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ -0/02‬تا ‪ ،1/06‬سه کارآزمایی با حجم نمونه ‪(222‬‬ ‫و وزن کامل شده (تفاوت میانگینها‪ ،-1/12 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ -1/06‬تا ‪ ،1/11‬دو کارآزمایی با حجم نمونه‬ ‫‪ (222‬وجود نداشت‪.‬‬ ‫کیفیت شواهد بر اساس ‪ GRADE‬برای پیامدهای بحرانی برای کم خونی خیلی ضعیف و برای سنجههای رشد بدنی‬ ‫ضعیف بود( ‪1‬و‪11‬و‪ .)12‬جدول خالصه یافتههای ‪ GRADE‬برای مکمل روزانه آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل‬ ‫در کودکان ‪ 62‬تا ‪ 19‬ماه در ضمیمه ‪ 1B‬آورده شده است‪.‬‬

‫توصیهها‬ ‫مکمل روزانه آهن به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان پیش دبستانی ‪ 62‬تا ‪ 19‬ماهه که در مناطق با‬ ‫شیوع باالی کم خونی زندگی میکنند‪ ،1‬جهت افزایش غلظت هموگلوبین و بهبود وضعیت آهن توصیه میشود (توصیه‬ ‫قوی‪ ،‬کیفیت بسیار پایین شواهد)‬ ‫شیوه پیشنهادی برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان پیش دبستانی (‪24-59‬ماه) در جدول ‪ B‬نشان داده شده‬ ‫است‪.‬‬

‫‪5‬در غیاب دادههای شیوع در این گروه‪،‬سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید‪ .‬برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات‬ ‫)‪ (VMINIS))Vitamin and Mineral Nutrition‬که توسط ‪ WHO‬میزبانی میشود‪ ،‬مراجعه کنید‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫جدول ‪ .B‬شیوه تجویز مکمل آهن روزانه در کودکان ‪24-59‬ماه‬ ‫کودکان پیش دبستانی )‪24-59‬ماه(‬ ‫المنتال ‪0‬‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪ 21‬میلی گرم آهن‬

‫قطره ‪ /‬شربت‪ /‬قرص‬ ‫روزانه‬ ‫سه ماه متوالی در یک سال‬ ‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان خردسال‬ ‫‪6‬‬

‫‪ ٪21‬و یا باالتر است‬

‫‪ 21.1‬میلی گرم آهن المنتال برابر ‪ 011‬میلی گرم ‪ 91 ،ferrous sulfate heptahydrate‬میلی گرم‬ ‫‪ ferrous fumarate‬یا ‪ 611‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬ ‫‪ .6‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروفیالکسی در نظر بگیرید‪ .‬برای آخرین آمار‪،‬‬ ‫به ‪(VMNIS )WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information‬‬ ‫‪ System‬مراجعه کنید (‪.)7‬‬ ‫استدالل‬ ‫گروه توسعه راهنما در طی مذاکرات عوامل زیر را در نظر گرفتند‪:‬‬ ‫‪ ‬تنها یک مطالعه کم خونی را گزارش کرده بود؛ هیچ یک از مطالعات کمبود آهن یا کم خونی ناشی از فقر‬ ‫آهن را گزارش نکردند‪ .‬با این حال‪ ،‬بررسی شواهد بر مطالعاتی متمرکز بود که غلظت فریتین را گزارش کرده‬ ‫بودند و سطح هموگلوبین کیفیت باال داشت‪.‬‬ ‫‪ ‬هیچ مدرک روشنی در مورد مضرات دوزهای پیشنهادی برای اسهال و دیگر اثرات گوارشی‪ ،‬آسیب کبدی‪،‬‬ ‫مقاومت به انسولین و یا آهن اضافه وجود ندارد‪.‬‬ ‫‪25‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ ‬در مناطقی که سیستمهای سالمت جا افتاده و عملکرد خوبی دارند‪ ،‬هزینههای اضافی توزیع مکمل آهن‬ ‫ممکن است کم باشد که احتماال در مناطق با منابع کم اینکار عملی نشود‪ .‬بنابراین‪ ،‬دستیابی به کودکان‬ ‫نیازمند و تضمین پوشش باال‪ ،‬با در نظر گرفتن هزینه های عملیاتی‪ ،‬شایان توجه است‪.‬‬

‫مکمل آهن روزانه در کودکان ‪ 66‬ماه و بزرگتر‬ ‫خالصهی شواهد‬ ‫شواهدی که شامل اطالعاتی در مورد توصیههای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان ‪ 21‬ماهه و بزرگتر هستند بر‬ ‫اساس مرور نظاممند کارآزماییهای مربوط به کودکان ‪ 1-06‬سال است‪ .‬مرور نظاممند مصرف مکمل آهن روزانه در‬ ‫کودکان دبستانی در سنین ‪ 1-06‬سال‪ ،‬شامل ‪ 26‬کار آزمایی میباشد (‪ .)16( )n= 7119‬درکودکانی که مکمل یاری‬ ‫آهن خوراکی روزانه دریافت میکنند خطر پیامدهای مهم کم خونی (نسبت خطر‪ ،1/11 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین‬ ‫‪ 1/29‬تا ‪ ،1/22‬هفت کارآزمایی با حجم نمونه ‪ (0722‬و کم خونی ناشی از فقر آهن (نسبت خطر‪ ،1/06 :‬با حدود‬ ‫اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/16‬تا ‪ ،1/22‬دو کارآزمایی با حجم نمونه ‪ (222‬کمتر است‪.‬‬ ‫اختالف معنی دار آماری در قد کودکان دریافت کننده مکمل یاری آهن روزانه و دریافت کننده دارونما یا مکمل بدون‬ ‫آهن (تفاوت میانگینها‪ ،1/19 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/10‬تا ‪ ،1/07‬پنج کارآزمایی با حجم نمونه ‪ (0201‬وجود‬ ‫دارد اما در وزن نهایی اختالف معنی دار آماری مشاهده نشد (تفاوت میانگینها‪ ،1/01 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین‬ ‫‪ -1/12‬تا ‪ ،1/62‬پنج کارآزمایی با حجم نمونه ‪.(0201‬‬ ‫کیفیت شواهد بین باال (برای پیامدهای مهم کم خونی‪ ،‬فقر آهن و کم خونی فقر آهن) و پایین (برای اندازه گیری رشد)‬ ‫با استفاده از روش ‪ GRADE‬متفاوت بود (‪ .)12 ،11 ،1‬خالصه ‪ GRADE‬جدول یافتهها برای مکمل روزانه آهن‬ ‫خوراکی نسبت به گروه دارونما و یا کنترل در کودکان ‪ 21‬ماهه و بزرگتر در ضمیمه ‪ C‬نشان داده شده است‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫توصیهها‬ ‫مکمل آهن روزانه به عنوان یک مداخله بهداشت عمومی در کودکان دبستانی در سن ‪ 21‬ماه و بزرگتر در مناطقی که‬ ‫کم خونی بسیار شایع است‪ ،2‬برای جلوگیری از کمبود آهن و کم خونی توصیه میشود (توصیه قوی‪ ،‬با کیفیت باالی‬ ‫شواهد)‪.‬‬ ‫شیوه تجویز برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان دبستانی (‪ 1-06‬سال) در جدول ‪ C‬نشان داده شده است‪.‬‬

‫جدول ‪ .C‬شیوه تجویز برای مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان دبستانی ‪ 5-12‬ساله‬ ‫کودکان دبستانی )‪ 5-12‬ساله(‬ ‫‪0‬‬

‫گروه هدف‬ ‫ترکیب مکمل‬ ‫شکل مکمل‬ ‫تناوب مصرف‬ ‫مدت زمان‬ ‫مناطق‬

‫‪ 21 -21‬میلی گرم آهن المنتال‬ ‫قرص‪/‬کپسول‬ ‫روزانه‬ ‫سه ماه متوالی در یک سال‬

‫مناطقی که شیوع کم خونی در نوزادان و کودکان‬ ‫‪6‬‬

‫خردسال ‪ ٪21‬و یا باالتر است‬

‫‪ 30-60 .1‬میلی گرم آهن المنتال برابر‪ 011 -300‬میلی گرم ‪90-180 ،ferrous sulfate heptahydrate‬‬ ‫میلی گرم ‪ ferrous fumarate‬یا ‪ 250-500‬میلی گرم ‪.ferrous gluconate‬‬

‫‪6‬در غیاب دادههای شیوع در این گروه‪،‬سایر جایگزینهای خطر باالی کم خونی را در نظر بگیرید‪ .‬برای دستیابی به جدیدترین تخمینها به سیستم اطالعات‬ ‫)‪ (VMINIS))Vitamin and Mineral Nutrition‬که توسط ‪ WHO‬میزبانی میشود‪ ،‬مراجعه کنید‪.‬‬

‫‪27‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .2‬در صورت عدم شیوع در این گروه‪ ،‬برای خطر کم خونی‪ ،‬پروکسی در نظر بگیرید‪ .‬برای آخرین آمار‪ ،‬به ‪(VMNIS‬‬ ‫‪ WHO-hosted Vitamin and Mineral Nutrition Information System‬مراجعه کنید (‪.)7‬‬ ‫استدالل‬ ‫گروه توسعه راهنما در طی مذاکرات عوامل زیر را مورد توجه قرار دادند‪:‬‬ ‫‪ ‬شواهد برای پیآمدهای اولویت دار از کیفیت باال برخوردار است (کم خونی‪ ،‬فقر آهن‪ ،‬کم خونی ناشی از فقر‬ ‫آهن)‪ .‬شناخت و رشد به اندازه هموگلوبین و کم خونی در این گروه سنی مهم میباشد و کیفیت شواهد این‬ ‫پیامدها در حد متوسط است ‪.‬‬ ‫‪ ‬چالش اصلی ممکن است رسیدن به این گروه سنی باشد که از طریق برنامه های مبتنی بر مدرسه میسر است‬ ‫اما موفقیت به سیستمهای مدرسه و میزان دستیابی به آن بستگی داشته باشد‪ .‬باید برای دستیابی به کودکان‬ ‫در خارج از سیستم مدرسه نیز توجه کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬هیج عارضهای در این گروه سنی مشخص نشد‪ ،‬هر چند که شواهد کافی در اثرات گوارشی‪ ،‬نقطه پایانی بالقوه‬ ‫سمی و تاثیر آهن مازاد وجود ندارد‪.‬‬

‫مکمل آهن روزانه در شیرخواران و کودکان در مناطق بومی ماالریا‬ ‫خالصه شواهد‬ ‫شواهدی وجود دارد که نشان میدهند توصیه ها در مورد مصرف مکمل یاری آهن روزانه در شیرخواران و کودکان در‬ ‫مناطق بومی ماالریا بر اساس مرور نظاممند کارآزماییهای مربوط به کودکانی که در مناطق ماالریای هیپراندمیک و‬ ‫هولوآندمیک زندگی میکنند‪ ،‬میباشد‪ .‬مرور نظاممند در مصرف مکمل آهن روزانه در کودکان در مناطق ماالریای‬ ‫هیپرآندمیک و هولوآندمیک شامل ‪ 29‬کارآزمایی ( تعداد ‪ 26719‬کودک) ‪ 719‬میباشد‪ .‬اکثریت کار آزماییها (به تعداد‬ ‫‪ )21‬بصورت فردی و نه کارآزمایی به صورت خوشهای تصادفی انجام شدند (‪ .)12‬این به روز رسانی مرورهای کوکران‬ ‫که قبال منتشر شده است‪ ،‬میباشد(‪ .)12 ،71‬این مرور شامل کودکان کمتر از ‪ 01‬سال‪ ،‬با یا بدون کم خونی در آغاز‬ ‫مطالعه است‪ .‬زنان باردار از مطالعه حذف شدند‪ .‬مرور شامل مطالعاتی بود که آهن خوراکی به هر طریقی‪ ،‬از جمله غنی‬ ‫سازی غذا و یا نوشیدنی به کودکان تجویز کرده بودند‪ ،‬تا زمانی که آنها حداقل ‪ ٪11‬از مصرف روزانه توصیه شده تا‬ ‫‪28‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫سن پیشگیری از کم خونی را (‪ )22‬تامین میکردند‪ .‬مطالعاتی که آهن برای هر مدت و یا فاصله زمانی تجویز میکردند‬ ‫وارد مرور شدند‪.‬‬ ‫هیچ تفاوتی در خطر ابتال به ماالریای بالینی بین گروه دریافت کننده مکمل یاری آهن و گروه دارونما یا مکمل بدون‬ ‫آهن وجود ندارد(نسبت خطر‪ ،1/92 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ -1/17‬تا ‪ ،0/11‬چهارده کارآزمایی با حجم نمونه‬ ‫‪ .( 7021‬خطر ماالریای بالینی در کودکان دریافت کننده مکمل یار آهن به خصوص در میان کودکان کمتر از ‪ 6‬سال‬ ‫پایین تر بود (نسبت خطر‪ ،1/19 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/16‬تا ‪ ،1/97‬پنج کارآزمایی (‪ ،‬هر چند تفاوت آماری‬ ‫معنی داری بین گروه های سنی وجود ندارد (آزمون تفاوت زیرگروه ‪χ2 = 2/12‬؛ ‪ .)P = 1/07‬در زیر گروه کودکانی که‬ ‫در ابتدا بطور خاص کم خونی را نداشتند‪ ،‬تفاوتی در خطر ابتال به ماالریای بالینی بین گروه دریافت کننده مکمل یاری‬ ‫آهن و یا در گروه شاهد وجود نداشت‪.‬‬ ‫مطالعاتی که در مناطق با برنامه های درمانی و پیشگیری از ماالریای در حال اجرا انجام شده بود‪ ،‬خطر ابتال به‬ ‫ماالریای بالینی درکودکانی که بصورت تصادفی مکمل آهن دریافت میکردند کمتر بود (نسبت خطر‪ ،1/90 :‬با حدود‬ ‫اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/12‬تا ‪ ،1/97‬هفت کارآزمایی با حجم نمونه ‪.(1112‬‬ ‫با این حال‪ ،‬در زیر گروه مطالعاتی که هیچ برنامه پیشگیری یا درمان ماالریا در طول مطالعه اجرا نمیشد‪ ،‬خطر ابتال به‬ ‫بیماری ماالریا در کودکان دریافت کننده مکمل آهن باالتر بود (نسبت خطر‪ ،0/02 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 0/16‬تا‬ ‫‪ ،0/20‬نه کارآزمایی با حجم نمونه ‪( (09112‬آزمون تفاوت زیرگروه‪χ2 = 15.70:‬؛ ‪.)P <0.01‬‬ ‫زمانی که ماالریای بالینی به همراه انگل درجه باال بود‪ ،‬خطر ماالریای بالینی در کودکان دریافت کننده مکمل یاری‬ ‫آهن کمتر بود (نسبت خطر‪ ،1/91 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/10‬تا ‪ ،1/91‬شش کارآزمایی(‪ .‬هیچ تفاوتی در خطر‬ ‫بین کودکان دریافت کننده آهن در مقابل دریافت کنندههای دارونما و یا بدون درمان از نظر تمام علل مرگ و میر‬ ‫وجود نداشت (نسبت خطر‪ ،1/11 :‬با حدود اطمینان ‪ ٪91‬بین ‪ 1/11‬تا ‪ ،1/10‬هجده کارآزمایی‪(.‬‬ ‫با استفاده از روش ‪،GRADE‬کیفیت شواهد متوسط برای ماالریای بالینی و باال برای ماالریای شدید و تمام علل‬ ‫مرگ و میر تعیین شد (‪ .)12 ،11 ،1‬خالصه ‪ GRADE‬جدول یافتهها برای مکمل آهن خوراکی روزانه نسبت به‬ ‫گروه دارونما و یا کنترل در مناطق بومی ماالریا در پیوست ‪ 1D‬نشان داده شده است‪.‬‬

‫‪29‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫توصیهها‬ ‫در مناطق ماالریای بومی‪ ،‬ارائه مکمل آهن در شیرخواران و کودکان باید در راستای اقدامات بهداشت عمومی برای‬ ‫پیشگیری‪ ،‬تشخیص و درمان ماالریا (توصیه قوی‪ ،‬کیفیت باالی شواهد) باشد‪.‬‬ ‫استدالل‬ ‫گروه تهیه راهنما در طی مذاکرات خود عوامل زیر را مورد توجه قرار دادند‪:‬‬ ‫‪ ‬با توجه به سوگرایی انتشار‪ ،‬شواهدی که نشانگر مصرف مکمل آهن بر افزایش خطر ابتال به ماالریای‬ ‫بالینی تاثیر ندارد‪ ،‬از کیفیت متوسط برخوردار است (هیچ مطالعه کوچک به نفع مصرف مکمل آهن منتشر‬ ‫نشده است)‪ .‬کیفیت شواهدی که مکمل آهن در مناطق بومی ماالریا خطر ماالریای شدید را کاهش می‬ ‫دهد و خطر مرگ را افزایش نمی دهد‪ ،‬باال است‪.‬‬ ‫‪ ‬در مناطق بومی ماالریا‪ ،‬پیشگیری محدود ماالریا و مراقبت های بالینی‪ ،‬مصرف مکمل آهن همگانی‬ ‫ممکن است با افزایش خطر ابتال به ماالریا در ارتباط باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره مکمل آهن باال در مناطق بومی ماالریا کمتر است‪.‬‬ ‫هزینه و تدارکات به هر صورتی برای غربالگری کم خونی قبل از مصرف مکمل آهن همگانی در مناطقی‬ ‫که در آن کم خونی بسیار رایج است میتواند به سمت دیگر اولویتهای مداخالت بهداشتی هدایت شود‪.‬‬ ‫مالحظات‬ ‫اظهارات در این بخش اجرای توصیهها را بر اساس بحث در مورد گروه توسعهی راهنما مورد توجه قرار داده است‪:‬‬ ‫‪ ‬مکمل آهن روزانه یک استراتژی پیشگیری برای اجرا در سطح جامعه است‪ .‬اگر کودک مبتال به کم‬ ‫خونی تشخیص داده شود‪ ،‬راهنماهای ملی برای درمان کم خونی را باید به دنبال داشته باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر شیوع کم خونی ‪ ٪61-21‬باشد‪ ،‬رژیم های متناوب مکمل آهن میتواند در نظر گرفته شود (‪.)17‬‬ ‫‪ ‬انتخاب مناسبترین برنامه تجویز باید بر اساس شرایط زمینهای‪ ،‬با هدف دستیابی به جمعیتهای آسیب‬ ‫پذیر و حصول اطمینان از تامین به موقع و مداوم مکمل باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬در مناطق بومی ماالریا که نظارت بر ماالریا و خدمات درمانی به طور منظم ارائه میشود‪ ،‬مکمل آهن‬ ‫خطر ابتال به ماالریای بالینی یا مرگ را افزایش نمیدهد‪ .‬مداخالت آهن خوراکی نباید به کودکان که‬ ‫‪30‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫دسترسی به استراتژی های پیشگیری از ماالریا (به عنوان مثال ارائه پشه بندهای آغشته به حشرهکشها و‬ ‫برنامه کنترل ناقل)‪ ،‬تشخیص سریع بیماری ماالریا و درمان با درمان موثر دارو ضد ماالریا ندارند‪ ،‬داده‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪ ‬در مناطق ماالریای بومی‪ ،‬احتمال خطر ماالریای بالینی در کودکان با ذخیره آهن باال که مکمل آهن‬ ‫دریافت میکنند‪ ،‬کمتر است‪ .‬در مناطقی که کم خونی بسیار رایج است نیازی به غربالگری کم خونی قبل‬ ‫از مصرف مکمل آهن نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬با وجود نظام مراقبت جامع و تشخیص سریع و درمان ماالریا‪ ،‬هیچ شاهد قانع کنندهای برای افزایش‬ ‫خطر عوارض جانبی مکمل آهن وجود ندارد‪ .‬خدمات سالمت ناکافی و ناعادالنه بطور کلی با افزایش‬ ‫خطر همراه است‪.‬‬ ‫‪ ‬شیرخواران و کودکان زیر ‪ 1‬سال بطور قابل توجهی در معرض خطر ماالریا قراردارند (‪ .)22‬همچنانکه‬ ‫مناطق بومی ماالریا در جهت کنترل و ریشه کردن ماالریا کار می کنند‪ ،‬استراتژی فنی جهانی ماالریای‬ ‫‪ 6121- 6102 WHO‬یک چارچوب فنی برای هدایت و حمایت از آنها تهیه میکند (‪.)19‬‬ ‫مکمل آهن مداخله مرسومی است که برای درمان کم خونی به ذهن میرسد‪ ،‬اما بطور ایدهآل‪ ،‬تنها بخشی از یک‬ ‫برنامه یکپارچه جامع کاهش کم خونی قبل از تولد و مراقبت از نوزادان و بهبود تغذیه شیرخواران و کودکان را تشکیل‬ ‫میدهد‪ .‬مداخالت برای کاهش فقر آهن یا کم خونی ناشی از فقر آهن باید شامل مشاوره تغذیه برای ترویج تنوع رژیم‬ ‫غذایی و ترکیب مواد غذایی برای بهبودی جذب آهن‪ ،‬برنامه های کنترل ماالریا از جمله درمان متناوب پیشگیری از‬ ‫ماالریا در دوران بارداری و در کودکان و همچنین استفاده از پشه بندهای آغشته به حشرهکش‪ ،‬کنترل عفونت های‬ ‫انگلی و بهبود بهداشت باشد‪ .‬برنامه های مخصوص زنان حامله باید از افزایش مناسب وزن بارداری و دیگر اقدامات‬ ‫تکمیلی برای پایش‪ ،‬پیشگیری و کنترل کم خونی مانند غربالگری برای کم خونی‪ ،‬درمان کرمزدایی و نظام ارجاع‬ ‫برای مدیریت موارد کم خونی شدید را ترویج دهد‪ .‬تاخیر در بستن بند ناف در جلوگیری از فقر آهن در شیرخواران و‬ ‫کودکان خردسال موثر است‪ .‬گزینههای دیگر برای کودکان شامل غنیسازی مواد غذایی اصلی و ارائه پودر ریز مغذیها‬ ‫از جمله آهن میباشد‪.‬‬

‫‪31‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫اولویتهای پژوهش‬ ‫بحث بین اعضای گروه تهیه راهنمای ‪ WHO‬و گروه مرور خارجی شواهد به محدودیت شواهد در برخی از حیطهها و‬ ‫انجام تحقیقات بیشتر در مورد مصرف مکمل آهن در شیرخواران و کودکان‪ ،‬به ویژه در زمینههای زیر تاکید داشتند‪:‬‬ ‫‪ ‬دوز مناسب‪ ،‬برنامه و مدت زمان مصرف مکمل آهن‪ ،‬اثر دوزها و مدت زمان مصرف قرص آهن با‬ ‫شدت مختلف‪ ،‬شیوع و علل کم خونی در تمام مناطق مختلف ‪WHO‬‬ ‫‪ ‬دادههای اضافی در ایمنی مکمل یاری آهن (آسیب کبدی‪ ،‬آهن مازاد بعد از تداوم برنامه های مکمل‬ ‫برای چند سال‪ ،‬مکمل آهن داده شده در رابطه با دیگر مداخالت‪ ،‬مقاومت به انسولین‪ ،‬اثرات در‬ ‫کودکان بدون کم خونی یا بدون فقر آهن)‬ ‫‪ ‬اثر افزودن ریزمغذیهای دیگر به عنوان مکمل آهن بر غلظت هموگلوبین و شیوع کم خونی‬ ‫‪ ‬تحقیق کاربردی درمورد استراتژیهای تغییر رفتار موثر برای پذیرش )‪ (adherence‬پایدار درمان‬ ‫و مکانیزم تحویل جایگزین برای مکملهای آهن‬ ‫‪ ‬مطالعات دراز مدت بیشتر بر روی نتایج عملکردی (به عنوان مثال توسعه شناختی وحرکتی)‬

‫انتشار‪ ،‬اجرا و مالحظات اخالقی‬ ‫انتشار‬ ‫راهنمای فعلی از طریق رسانههای الکترونیکی‪ ،‬از جمله ارائه اسالید و شبکه جهانی اینترنت )‪Wide World‬‬ ‫‪ ، )Web‬یا از طریق ‪ ،)19( WHO Nutrition mailing lists‬رسانه های اجتماعی‪WHO nutrition ،‬‬ ‫‪ )19( website‬و یا )‪ WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA‬انتشار‬ ‫خواهد یافت (‪ eLENA .)19‬راهنماهای ‪ WHO‬مربوط به تغذیه‪ ،‬همراه با اسناد تکمیلی مانند مرور نظاممند و‬ ‫شواهد دیگر که راهنما اعالن میکنند‪ ،‬دالیل بیولوژیکی و رفتاری و منابع اضافی تولید شده توسط کشورهای عضو و‬ ‫شرکای جهانی را جمع آوری و نشان میدهد‪ .‬بعالوه‪ ،‬راهنما از طریق شبکه گستردهای از شرکای بین المللی‪ ،‬از جمله‬ ‫کشورها و دفاتر منطقهای ‪ ،WHO‬وزارتخانههای بهداشت‪ ،‬مراکز همکار ‪ ،WHO‬دانشگاهها‪ ،‬دیگر نهادهای سازمان‬

‫‪32‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ملل و سازمان های غیر دولتی منتشر خواهد شد‪ .‬محصوالت مشتق مانند خالصه و تلفیق توصیههای مربوط به مکمل‬ ‫آهن محصولی مناسبتر که برای کاربران نهایی مفید است ارایه خواهد شد‪.‬‬ ‫توجه خاص به بهبود دسترسی به راهنما برای ذینفعانی که با موانع بیشتر و یا خاص در دسترسی به اطالعات روبرو‬ ‫هستند یا کسانی که نقش بسیار مهمی در اجرای توصیههای راهنما بازی میکنند مثل سیاست گذاران و تصمیم گیران‬ ‫در سطح ملی که مطالب راهنما را منتشر میکنند و کارکنان سالمت و آموزش که به ارایه مداخله کمک میکنند‪،‬‬ ‫خواهد شد‪ .‬اطالعات منتشر شده ممکن است بر مزایای مصرف قرص آهن برای شیرخواران و کودکان در جمعیت و یا‬ ‫مناطقی که خطر کم خونی و فقر آهن جدی است تاکید داشته باشد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬سازمانهای غیردولتی که با‬ ‫مقامات ملی در اجرای مداخالت تغذیه بخصوص آنهایی که مربوط به پیشگیری و کنترل کم خونی در نوزادان و‬ ‫کودکان هستند‪ ،‬هماهنگ میشوند‪ ،‬باید به راهنما و اطالعات موجود در آن دسترسی داشته باشند‪.‬‬

‫اجرا‬ ‫از آنجایی که این راهنما‪ ،‬یک راهنمای جهانی میباشد‪ ،‬باید با بافت هر کشور عضو انطباق داشته باشد‪ .‬قبل از اجرا‪،‬‬ ‫برنامه بهداشت عمومی که شامل ارائه مکملهای آهن به کودکان است باید تعریف کاملی از اهداف را که شامل در نظر‬ ‫گرفتن منابع موجود‪ ،‬سیاستهای موجود‪ ،‬شیوه مناسب تجویز‪ ،‬کانالهای ارتباطی و سهامداران بالقوه ارایه دهد‪ .‬در حالت‬ ‫ایده آل مکمل آهن باید به عنوان بخشی از یک برنامه یکپارچه بر سالمت کودکان‪ ،‬که شامل پرداختن به کمبود ریز‬ ‫مغذیها میباشد اجرا شود‪.‬‬ ‫همچنین تجربه واقعی کودکان و مراقبت کنندههای آنها از مداخله‪ ،‬یک مالحظهی عملی مهم است‪ :‬ارزیابی مداوم و‬ ‫در دسترس و قابل قبول بودن مداخله میتواند اطالعاتی در طراحی و توسعه برنامه‪ ،‬به منظور افزایش پایبندی درمانی و‬ ‫ارزیابی بهتر تاثیر برنامه ارایه دهد‪ .‬این امر به ویژه مربوط به مناطقی است که در آن هنجارهای اجتماعی و عوامل‬ ‫تعیین کننده حاکم ممکن است شرایط و فرصت های نابرابر برای گروههای مختلف ایجاد کند‪ .‬برای مثال‪ ،‬در برخی از‬ ‫مناطق‪ ،‬معیارهای جنسیتی ممکن است فرصتهای نابرابر برای دختران و پسران در هر سنی‪ ،‬در داخل و خارج از‬ ‫مدرسه ایجاد کنند‪ .‬در مناطق دیگر‪ ،‬تصور اجتماعی راجع به دخالت قومیتی و نژادی در نحوه دسترسی و استفاده از‬ ‫مداخله توسط گروههای جمعیتی خاص مطرح هست‪.‬‬ ‫‪33‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫بعالوه‪ ،‬اقدامات بین بخشی در مناطقی که در آنها مداخله در هماهنگی با بخش آموزش و پرورش ارایه شده است‪،‬‬ ‫اساسی است‪ .‬آموزش یک جزء مهم در اجرای برنامه کودکان مدرسه ای میباشد‪ .‬مکانیسمهای هماهنگی مناسب و‬ ‫آموزش مناسب کارکنان بهداشتی و کارکنان آموزش و پرورش برای ارایه مداخله و همچنین برای جمع آوری اطالعات‬ ‫مورد نیاز نظارت و سرپرستی برنامه‪ ،‬از جمله اطالعات در عوامل مربوط به نابرابریهای بهداشتی ضروری است‪.‬‬ ‫تالش ویژه ای برای ارتقای پذیرش مداخله برای کودکان و مراقبت کنندهی آنها نیز مهم هست‪ .‬پذیرش و انطباق‬ ‫بیشتر در صورتی به نحو مطلوب حاصل میشود که گروههای مختلف جامعه توسط اطالعات ساده که به آسانی قابل‬ ‫دسترسی است‪ ،‬بتوانند آنها را درک کنند‪ ،‬بطوریکه از لحاظ فرهنگی مناسب و قابل فهم باشد‪.‬‬ ‫دسترسی به گروههای جمعیتی دور از دسترس از آنجایی که به جلوگیری و یا مقابله با نابرابریهای بهداشتی و به پیشبرد‬ ‫تحقق حقوق کودکان به سالمت کمک میکند‪ ،‬در مراحل اجرا بسیار مهم است‪ .‬بنابراین نظارت و سرپرستی‬ ‫سیستم های مناسب می تواند اطالعاتی در مورد تاثیر انتشار راهنما و اجرای آنها ارائه دهد (شامل اطالعات در کفایت‬ ‫بودجه و اثربخشی زنجیره عرضه و کانال های توزیع)‪.‬‬

‫مالحظات تنظیم مقررات‬ ‫ایجاد هنجارها‪ ،‬استانداردها و راهنما به منظور تضمین و کنترل کیفیت‪ ،‬یکی از مسئولیت های قانونگذاری سازمان‬ ‫جهانی بهداشت است‪ .‬این اقدامات شامل مشاوره با مسئولین و دستاندرکاران تنظیم مقررات شامل آزمایشگاههای ملی‬ ‫کنترل کیفی دارو است (‪.)90‬‬ ‫لیست داروهای اساسی سازمان بهداشت جهانی)‪ (EML‬در برگیرنده داروهای مورد نیاز مراقبت های سالمت اولویت‪-‬‬ ‫دار جمعیت میباشد که بر اساس شیوع بیماری‪ ،‬شواهد مربوط به کارآیی و ایمنی و هزینه اثربخشی مقایسه ای انتخاب‬ ‫شده است (‪.)96‬‬ ‫بنابراین ‪ EML‬سازمان بهداشت جهانی به منظور ایجاد لیست داروهای اساسی ملی هر کشور تهیه میشود‪.‬‬ ‫معیارهای کیفیت برای ویتامینها و مواد معدنی در ‪ EML‬سازمان بهداشت جهانی‪ ،‬بر اساس استانداردهای سازمان غذا‬ ‫و کشاورزی ‪ WHO‬میباشد (‪.)92‬‬

‫‪34‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫دسترسی همه جانبه به داروهای اساسی بخشی از رویکرد پوشش همگانی سالمت است و به منظور ارزیابی تعهد ملی و‬ ‫پیشرفت به سمت باالترین استانداردهای قابل دستیابی سالمت بکار میرود‪ .‬سه معیار اصلی در ارتقای دسترسی به‬ ‫داروهای اساسی نقش دارند‪ :‬کیفیت‪ ،‬قیمت و عرضه‪ .‬راهنمای تنظیم مقررات سازمان بهداشت جهانی به کشورهای‬ ‫عضو در صورت نیاز به حمایت در قالب دسترسی‪ ،‬کیفیت و ایمنی محصوالت دارویی اساسی‪ ،‬کاهش قیمت و بهبود‬ ‫نظام مالی‪ ،‬بیمه سالمت و مکانیسمهای پوشش حمایت اجتماعی‪ ،‬کمک میکند (‪.)92‬‬

‫مالحظات اخالقی‬ ‫اخالق به استانداردهایی اشاره دارد که نشان دهنده درست و غلط و عادالنه یا ناعادالنه بودن هستند و مردم را در مورد‬ ‫آنچه در خصوص حقوق‪ ،‬التزام ها و منافع جامعه و افراد انجام بدهند یا ندهند‪ ،‬راهنمایی میکند‪ .‬اخالق محور علم‪،‬‬ ‫پژوهش‪ ،‬سیاستگذاری و اجرا است‪ .‬چالشهای اخالقی در هر زمینه عملکرد انسان شامل تغذیه در سالمت عمومی‬ ‫پیش میآید‪.‬‬ ‫چهار اصل مورد قبول که تشکیل دهنده چهارچوب اخالق پزشکی هستند و در سایر عرصههای مرتبط با سالمت هم‬ ‫بکار میروند عبارتند از ‪ )0‬احترام به استقالل فردی ‪ )6‬سود رسانی ‪ )2‬ضرر نرساندن ‪ )2‬عدالت‪ .‬این اصول به کارکنان‬ ‫سالمت در تعیین موارد ذیل کمک میکنند‪ :‬اینکه یک مداخله تا چه حد برای افراد و جوامع سودمند است‪ ،‬از زیان‬ ‫پیشگیری میکنند‪ ،‬توزیع مناسبی از منافع سالمت در گروههای مختلف اجتماع فراهم میکنند و اینکه تا چه حد یک‬ ‫مداخله عادالنه است و احترام و ارتقای حقوق بشر را در نظر میگیرد‪.‬‬ ‫تجویز ریز مغذیها به شیرخواران و کودکان که کمبود ریز مغذی دارند در راستای حق سالمت کودکان و اصول‬ ‫اخالقی مذکور است‪ .‬به همین دلیل‪ ،‬ارزیابی پیامدهای اخالقی اجرای این مداخالت در مناطق بومی ماالریا به دلیل‬ ‫تداخل احتمالی و عوارض دریافت زیاد آهن در کودکان این مناطق مهم است‪ .‬با این حال تامین مکمل یاری آهن باید‬ ‫بر اساس اقدامات پیشگیری‪ ،‬تشخیص و درمان ماالریا انجام گیرد‪ .‬در غیر این صورت‪ ،‬یک برنامه تغذیهای که‬ ‫هماهنگی با برنامههای پیشگیری و درمان ماالریا نداشته باشد منجر به زیان غیر عمدی‪ ،‬عدم سودرسانی و افزایش‬ ‫نابرابری سالمت میشود‪.‬‬

‫‪35‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫هماهنگی با اقدامات پیشگیری‪ ،‬تشخیص و درمان ماالریا نه تنها یک تصمیم اجرایی مناسب است‪ ،‬بلکه یک تصمیم‪-‬‬ ‫گیری آگاه از اخالق است )‪ .(ethics –informed decision‬چنین هماهنگیهایی شامل برنامههای آموزشی‬ ‫مناسب برای کارکنان سالمت در تغذیه بهداشت عمومی است‪ ،‬بنابراین آنها از نیازهای خاص برنامه های مکمل یاری‬ ‫آهن برای شیرخواران و کودکان که در مناطق بومی ماالریا زندگی میکنند‪ ،‬آگاه هستند‪ .‬چنین آموزشهایی باید برای‬ ‫کادر آموزش که در اجرای این مداخالت برای کودکان سنین مدرسه همکاری میکنند نیز ارائه شود‪.‬‬ ‫این مالحظات تاکید می کند که مکمل یاری آهن نباید به کودکان در مناطق ماالریا خیز داده شود‪ .‬در مقابل‪ ،‬کودکان‬ ‫این مناطق مکمل آهن را تا حدی باید دریافت کنند که به دلیل سوء تغذیه دچار آسیب پذیری و بیماری نشوند‪ .‬این امر‬ ‫نیازمند هماهنگی مناسب بین برنامههای تغذیه و ماالریا است تا مداخله واقعا بتواند سالمت را ایجاد کند‪.‬‬

‫پایش و ارزشیابی اجرای راهنما‬ ‫برنامه پایش و ارزشیابی با شاخصهای مناسب شامل شاخصهای عدالت محور در تمام مراحل توصیه میشود (‪.)91‬‬ ‫اثر این راهنما را می توان در کشورهای مختلف ( مثال پایش و ارزشیابی برنامههای اجرا شده در مقیاس ملی و منطقه‪-‬‬ ‫ای) و بین کشورها ( مثال بومی سازی جهانی راهنما) ارزشیابی کرد‪ .‬بخش تغذیه برای سالمت و توسعه سازمان جهانی‬ ‫بهداشت‪ ،‬واحد شواهد و راهنمای برنامهها‪ ،‬همراه با مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای آمریکا )‪ ،(CDC‬برنامه‬ ‫بینالمللی پیشگیری و کنترل سوء تغذیهی ریز مغذیها )‪ (IMMPaCT‬همراه با شرکای بین المللی یک الگوی‬ ‫منطقی )‪ (logic model‬برای مداخالت ریزمغذیها در سالمت عمومی ایجاد کردهاند (‪ )92‬تا ارتباطهای احتمالی‬ ‫بین دروندادها و اهداف مستمر توسعه )‪ (SDGs‬را از طریق اجرای تئوریهای ارزشیابی به تصویر بکشند‪.‬‬ ‫کشورهای عضو میتوانند الگوی مذکور را با شرایط خود تطبیق دهند و از آن با ترکیب شاخص های مناسب برای‬ ‫طراحی‪ ،‬اجرا‪ ،‬پایش و ارزشیابی گسترش عملیات تغذیهای در برنامه های سالمت عمومی استفاده کنند‪ .‬بعالوه برنامه‪-‬‬ ‫های ‪ ( WHO/CDC‬کاتالوگ شاخصهای برنامه ریزمغذیها) (‪ )97‬که در آن از الگوی منطقی استفاده شده‪،‬‬ ‫منبعی مبتنی بر شبکه و کاربرپسند و غیرجامع است و برای کسانی که در تامین کمک های فنی برای پایش‪ ،‬ارزشیابی‬ ‫و مراقبت )‪ (surveillance‬برنامههای اجرای مداخالت ریزمغذی ها فعالیت میکنند‪ ،‬کاربرد دارد‪ .‬شاخصهای‬ ‫مکمل یاری آهن اخیرا ایجاد شدهاند و به محض تکمیل شدن‪ ،‬فهرستی از شاخص های بالقوه با تعاریف استاندارد که‬ ‫‪36‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫قابلیت انتخاب‪ ،‬بارگذاری و بومیسازی با شرایط محلی را دارد‪ ،‬ارائه میدهند‪ .‬کاتالوگ الکترونیکی‪ e-Catalogue‬به‬ ‫عنوان مخزن شاخص پایش و ارزشیابی مداخالت ریزمغذیها بکار میرود‪ .‬با اینکه این برنامه راهنمایی برای طراحی یا‬ ‫اجرای یک نظام پایش و ارزشیابی ارائه نمیدهد‪ ،‬برخی از شاخصهای کلیدی آن حاوی منابع مفیدی به این منظور‬ ‫هستند‪.‬‬ ‫از سال ‪ ،0990‬سازمان بهداشت جهانی پایگاه داده های ‪ VMINS‬مربوط به ریزمغذیها را ارائه داد (‪ .)7‬بخشی از‬ ‫تـعهدات سازمان بهداشت جهانی ارزیابی وضعیت ریزمغذیها در جمعیت‪ ،‬پایش و ارزشیابی اثر استراتژیهای پیشگیری‬ ‫و کنترل سوء تغذیه ریزمغذیها و پیگیری روندهای زمانی آنها است‪ .‬واحد شواهد و راهنمای برنامهها در بخش تغذیه‬ ‫برای سالمت و توسعه این پایگاه دادهها را از طریق شبکه محلی و دفاتر منطقهای کشورها و طی هماهنگی با مسئولین‬ ‫سالمت ملی مدیریت میکند‪.‬‬ ‫به منظور ارزشیابی در سطح جهانی‪ ،‬بخش تغذیه برای سالمت و توسعه محیطی را بصورت متمرکز برای به اشتراک‬ ‫گذاری اطالعات مربوط به اقدامات تغذیهای در سالمت عمومی که در کل جهان اجرا میشوند‪ ،‬ایجاد کرده است‪ .‬با به‬ ‫اشتراکگذاری جزئیات برنامهای‪ ،‬بومی سازیهای کشوری و دروس آموخته شده‪ ،‬این محیط مثالهایی از چگونگی‬ ‫تبدیل راهنما به عمل فراهم میکند‪ .‬پایگاه دادههای جهانی اجرای عملیات تغذیه ای)‪ )91( (GINA‬اطالعات با‬ ‫ارزشی را برای اجرای سیستمها و مداخالت مختلف ارائه میدهد‪ .‬کاربرد ‪ GINA‬از زمان شروع به کار آن در نوامبر‬ ‫‪ 6106‬به سرعت در حال رشد است‪.‬‬ ‫نظامی کارآمد برای جمع آوری روتین دادههای مرتبط‪ ،‬شامل تعیین گروههای سالمت‪ ،‬پذیرش درمان‪ ،‬اقدامات اجرای‬ ‫برنامه‪ ،‬برای اطمینان از اثربخشی و تداوم برنامههای مکمل یاری و راههایی برای نیل به حقوق سالمت برای تمام‬ ‫افراد اجتماع الزامی است‪.‬‬

‫فرآیند تهیه راهنما‬ ‫این راهنما در راستای اقدامات مربوط به تهیه راهنماهای آگاه از شواهد ‪(evidence-informed guideline‬‬ ‫)‪ development‬که در کتابچه تهیه راهنماهای ‪ WHO‬آمده‪ ،‬تهیه شده است‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫گروه مشورتی کمیته راهبری تهیه راهنماهای تغذیه ( ضمیمه ‪ )2‬توسط بخش تغذیه برای سالمت و توسعه‪ ،‬رهبری‬ ‫میشود که در سال ‪ 6119‬با حضور نمایندگانی از تمام دفاتر ‪ WHO‬با هدف تهیه توصیه های تغذیهای علمی تشکیل‬ ‫شد‪ .‬این کمیته راهبری هر سال دو بار تشکیل جلسه میدهد و در هر دو بار فرآیند تهیه راهنماها هدایت و نظارت می‪-‬‬ ‫شود‪ .‬دو گروه دیگر نیز تشکیل شدهاند‪ :‬گروه تهیه راهنما و گروه بررسی خارجی )‪.(external review group‬‬ ‫دو گروه تهیه کننده راهنما در تهیه این راهنما مشارکت داشتند ( ضمیمه ‪ .)7‬نقش آنها مشورت دادن به ‪ WHO‬در‬ ‫انتخاب پیامدهای مهم تصمیم گیری و تفسیر شواهد بود‪ .‬گروه تهیه راهنماهای تغذیهای شامل متخصصین از پانلهای‬ ‫مشورتی ‪ WHO‬و افراد متخصصی بودند که از طریق فراخوان دعوت شده بودند‪ .‬در این انتخابها ترکیب متعادلی از‬ ‫نظر جنس‪ ،‬تنوع تخصصها‪ ،‬و نمایندگی از تمام مناطق ‪ WHO‬رعایت شده بود‪ .‬سعی شد که متخصصین محتوا‪،‬‬ ‫روششناسها‪ ،‬نمایندگان ذینفعان (مانند مدیران و سایر افراد دخیل در فرآیند مراقبت سالمت) و کادر فنی از ‪WHO‬‬ ‫و وزارت های بهداشت کشورهای عضو دعوت شوند‪ .‬نمایندگان سازمان های تبلیغاتی از اعضای گروه تهیه کننده راهنما‬ ‫نبودند‪.‬‬ ‫نسخهی نهایی راهنما توسط سه نفر مسلط به محتوا داوری شد و آنها بازخورد فنی خود را ارائه دادند‪ .‬این داوران‬ ‫(ضمیمه ‪ )1‬توسط چندین پانل خبرگان در داخل و خارج ‪ WHO‬انتخاب شدند (‪1‬و‪11‬و‪ 12‬و‪.)010‬‬

‫حیطههای راهنما‪ ،‬نقد شواهد و تصمیمگیری‬ ‫یک سری سواالت اولیه (و اجزای سواالت) در راهنما‪ ،‬نقطه آغازین تنظیم توصیههای راهنما بود‪ .‬سواالت توسط‬ ‫کارکنان فنی در واحد شواهد و راهنمای برنامه‪ ،‬بخش تغذیه برای سالمتی و توسعه‪ ،‬بر اساس نیازهای راهنمای‬ ‫سیاست گذاری و برنامه در هر کشور عضو و شریک های آنها پیشنهاد شد‪ .‬از فرمت جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬کنترل و پیامد‬ ‫)‪ (PICO‬استفاده شد‪ .‬سواالت توسط کمیته راهبری توسعه راهنماهای تغذیهای و گروه توسعه راهنماهای عملیاتی‬ ‫تغذیه مورد بحث و بررسی قرار گرفتند و در صورت لزوم تعدیل شدند‪.‬‬ ‫جلسه گروه توسعه راهنماهای عملیاتی تغذیه ‪ 02‬تا ‪ 02‬مارس ‪ 6101‬در ژنو سوئیس جهت نهایی کردن حیطه سواالت‬ ‫و رتبه دادن به پیامدها و جمعیت مورد نظر برای توصیههای مکمل آهن تشکیل شد‪ .‬گروه تهیه راهنما در مورد تناسب‬ ‫سواالت بحث کردند و در صورت نیاز آنها را تعدیل نمودند‪ .‬گروه به اهمیت نسبی هر پیامد از ‪ 0‬تا ‪ 9‬امتیاز داد (‪ 7‬تا ‪9‬‬ ‫‪38‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫نشان دهندهی اهمیت بسیار زیاد پیامد برای تصمیم گیری‪ 2 ،‬تا ‪ 2‬نشان دهنده اهمیت زیاد و ‪ 0‬تا ‪ 2‬نشان دهنده عدم‬ ‫اهمیت بود)‪ .‬سواالت کلیدی نهایی در این مداخله‪ ،‬همراه با پیامدهایی که در تصمیم گیری مهم بودند به فرمت‬ ‫‪ PICO‬در ضمیمه ‪ 00‬آورده شدهاند‪.‬‬ ‫چهار مرور نظاممند (‪22‬و‪10‬و‪16‬و‪ )12‬برای خالصه سازی و نقد شواهد با استفاده از روش کوکران (‪ )2‬برای مطالعات‬ ‫تصادفی شده شاهددار)‪ (RCT‬و مطالعات مشاهدهای استفاده شدند‪.‬‬ ‫خالصهی شواهد برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد بر اساس رویکرد ‪ GRADE‬آماده شد (‪1‬و‪11‬و‪12‬و‪.)010‬‬ ‫‪ GRADE‬موارد زیر را در نظر می گیرد‪ :‬طراحی مطالعه‪ ،‬محدودیتهای مطالعه از نظر اجرا و تحلیل‪ ،‬ثبات نتایج بین‬ ‫مطالعات مختلف‪ ،‬تعمیم پذیری (کاربرد و اعتبار بیرونی) شواهد به جمعیت‪ ،‬مداخالت و زمینههایی که مداخله پیشنهادی‬ ‫در آنها به کار میرود و دقت برآورد اثر خالصه‪.‬‬ ‫مرور نظاممند و ‪ GRADE‬برای هریک از پیامد های مهم این راهنما استفاده شدند‪ .‬نسخه اولیه توصیهها توسط‬ ‫کمیته راهبری راهنماهای توسعه تغذیه و مشاوره با گروه تهیه راهنمای تغذیهای در جلسهای که در ‪ 02‬تا ‪ 01‬مارس‬ ‫‪ 6100‬و ‪ 62‬تا ‪ 62‬ژوئن ‪ 6102‬در ژنو سوئیس بررسی شد‪.‬‬ ‫فرآیند تصمیم گیری در ابتدای جلسات مصوب شد که شامل قوانین توافق و مستندات تصمیم گیری بود‪ .‬حداقل دو‬ ‫سوم از اعضای گروه برای بحث اولیه در مورد شواهد و توصیههای ارائه شده باید حضور میداشتند‪ .‬اعضای گروه در‬ ‫یک فرم بطور محرمانه که به همین منظور طراحی شده بود‪ ،‬جهت و قدرت توصیهها را یادداشت کردند‪ .‬این فرمها‬ ‫حاوی بخشی برای ثبت نظرات اعضا در موارد زیر بود‪:‬‬ ‫‪ )0‬اثرات مطلوب و نامطلوب مداخله ‪ )6‬کیفیت شواهد موجود ‪ )2‬ارزش ها و ترجیح های مرتبط با مداخله در شرایط‬ ‫مختلف ‪ )2‬هزینه راهکارهای در دسترس کارکنان سالمت در شرایط مختلف ( ضمیمه ‪ . )6‬در صورتی به هر عضو یک‬ ‫فرم داده میشد که بعد از بررسی تعارض‪ ،‬تصمیم دیگری در مورد نظرات وی گرفته نشود‪ .‬خودداری از رای دادن در‬ ‫جلسات مجاز نبود‪ .‬فرآیند با تهیه لینک از پیش تعریف شده برخط )‪ (online‬در نرم افزار مطالعه پیمایشی ارتقا پیدا‬ ‫کرد‪ .‬مذاکرات بعدی بین اعضای گروه بصورت خصوصی و شخصی انجام شد‪ .‬دبیرخانه ‪ WHO‬فرمها را جمع آوری‬ ‫کرد و خالصهی نتایج را به گروه تهیه راهنما ارائه داد‪ .‬اگر اجماع متفق القول ( قانون اول تصمیم گیری) ایجاد نمی‪-‬‬ ‫شد‪ ،‬زمان بیشتری برای مذاکرات و دور دوم رای گیری برخط )‪ (online‬داده میشد‪ .‬اگر توافق متفق القول حاصل‬ ‫‪39‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫نمیشد‪ ،‬رای دو سوم اعضای گروه برای تصویب یک توصیه کافی بود ( قانون دوم تصمیم گیری)‪ .‬نظرات متفاوت در‬ ‫راهنما ثبت میشد‪ .‬نتایج فرمهای رای گیری در پرونده های ‪ WHO‬تا پنج سال حفظ می شوند‪ .‬گرچه توافق متفق‬ ‫القولی وجود نداشت‪ ،‬بیش از ‪ 11‬درصد گروه تهیه کننده راهنما تصمیمشان بر این بود که سطح تمام توصیهها در حد‬ ‫قوی می باشد‪.‬‬ ‫کارکنان ‪ WHO‬در جلسه حضور داشتند‪ .‬همچنین‪ ،‬سایر خبرگان فنی دخیل در جمع آوری و درجه بندی شواهد‪،‬‬ ‫اجازهی مشارکت در فرآیند تصمیمگیری را نداشتند‪ .‬دو نائب رییس با تخصص مدیریت فرآیندهای گروهی و تفسیر‬ ‫شواهد‪ ،‬در ابتدای مشاورهها ‪ ،‬انتخاب شدند و گروه تهیه کننده راهنما این انتخاب را تایید کردند‪ .‬اعضای دبیرخانه‬ ‫‪ WHO‬همیشه در دسترس بودند تا فرآیند کامل جلسه را هدایت کنند ولی رای ندادند و حق لغو نیز نداشتند‪.‬‬

‫مدیریت تعارض منافع‬ ‫نظر به قوانین مربوط به مستندات پایه ‪ )016( WHO‬و فرآیند پیشنهادی در کتابچه توسعه راهنمای ‪،)2( WHO‬‬ ‫تمام متخصصین شرکت کننده در جلسات ‪ WHO‬باید قبل از مشارکت شان اعالم کنند که هیچ منافعی در این جلسه‬ ‫ندارند‪ .‬مامور فنی مسئول و بخشهای مرتبط اظهارنامههای تمام اعضای گروه را قبل از نهایی شدن ترکیب گروه و‬ ‫دعوت برای شرکت در جلسات تهیه راهنما مرور کردند‪ .‬تمام اعضای گروه تهیه راهنما و شرکت کنندگان جلسات تهیه‬ ‫راهنما‪ ،‬فرم اظهارنامه را همراه با رزومه شخصی خود قبل از هر جلسه ارائه دادند‪ .‬شرکت کنندگان جلسات تهیه راهنما‬ ‫به عنوان شخص حقیقی دعوت شده بودند و نماینده موسسه خود نبودند‪ .‬به عالوه آنها هرگونه تعارض منافع خویش را‬ ‫بصورت شفاهی در شروع هر جلسه اعالم کردند‪ .‬اقدامات الزم برای مدیریت تعارض منافع دقیقا بر اساس راهنماهای‬ ‫‪ WHO‬بود‪ .‬نحوه مدیریت تعارض منافع اظهار شده توسط اعضا در ادامه آورده شده است‪.7‬‬ ‫دکتر ‪ Beverley-Ann Biggs‬اظهار کرد که دانشگاه ملبورن بودجهی خود را از شورای پژوهش پزشکی و‬ ‫شورای پژوهشی استرالیا برای پژوهش در مورد مکمل متناوب آهن و اسید فولیک در حاملگی دریافت کرده است که‬ ‫‪ 7‬تحلیل تعارض منافع باید زمانی که ‪ WHO‬به توصیههای مستقل یک فرد متخصص به منظور تصمیم گیری یا تهیه توصیههایی برای دولتهای عضو یا سایر‬ ‫ذینفعان تکیه میدهد‪ ،‬انجام شود ‪.‬اصطالح "تعارض منافع" هرگونه منافعی است که یک متخصص اظهار میکند و این منافع عینیت و استقالل وی را در ارائهی‬ ‫توصیه به ‪ WHO‬تحت تاثیر قرار میدهد‪ .‬قوانین تعارض منافع ‪ WHO‬به منظور اجتناب از شرایطی که میتواند بر عملکرد فرد متخصص‪ ،‬کمیته یا فعالیتهایی که‬ ‫فرد متخصص در آن دخیل است یا بطور کلی در ‪ WHO‬را تحت تاثیر قرار دهد اثر بگذارد‪ ،‬وضع شدهاند‪ .‬متعاقبا محدوده موضوع شامل هر منفعتی است که میتواند‬ ‫عملکرد فرد متخصص را تحت تاثیر قرار دهد‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫این مراکز با مرکز آموزش و پژوهش توسعه جامعه‪ ،‬مرکز کلیدی سالمت زنان و انستیتوی پژوهشی کودکان همکاری‬ ‫دارند‪ .‬مشارکت کامل در تصمیم گیری در این راهنما مورد موافقت قرار گرفت‪.‬‬ ‫دکتر ‪ Luz Maria De-Regil‬اظهار کرد که محل کار فعلی وی‪ ،‬یک سازمان بین المللی غیر دلتی (مردم نهاد)‬ ‫است که به توسعه ی وضعیت ریز مغذی ها بین شیرخواران‪ ،‬کودکان و زنان میپردازد‪ .‬این فعالیت ها در ابتدا مورد‬ ‫تایید دولت کانادا بود‪ .‬ابتکار ریز مغذیها یک سازمان پیشرو است که منحصرا روی حذف کمبود ویتامین و مواد معدنی‬ ‫در بین محرومترین مردم کشور کار میکند‪ .‬تصمیم گرفته شد که دکتر ‪ De-Regil‬عضو گروه تهیه دستورالعمل‬ ‫باشد و میتواند منافع خود و سازمانش را در رابطه با دستورالعمل مربوطه به ریزمغذیها تعدیل کند‪ .‬وی در بررسی در‬ ‫مورد توصیههای مکمل آهن شرکت کرد ولی از رای دادن در این راهنما خودداری کرد‪.‬‬ ‫دکتر ‪ Lynnette Neufeld‬اظهار کرد که محل کار فعلی وی‪ ،‬بودجهای در چهار سال اخیر برای پژوهش مربوط به‬ ‫مکمل آهن دریافت کرده است‪ .‬در حال حاضر وی هیچ کدام از این ابتکارات را هدایت نمیکند‪ .‬در موقعیت قبلیاش‬ ‫که با ابتکارات ریز مغذیها کار میکرد‪ ،‬متعهد به انجام پژوهش در مورد مکملهای آهن بود‪ .‬تصمیم گرفته شد که‬ ‫دکتر ‪ Neufeld‬میتواند عضو گروه تهیه راهنما باشد و باید منافع خود یا سازمانش را که مرتبط با راهنمای‬ ‫ریزمغذیها هستند را اظهار کند‪ .‬او در بحث و بررسیها شرکت کرد ولی از تصمیم گیری و رای دادن در مورد توصیه‪-‬‬ ‫های مکمل آهن امتناع کرد‪.‬‬ ‫‪Danone Institute in‬‬ ‫دکتر ‪ Bourges Rodriguez Hector‬اظهار کرد که رییس بورد‬

‫)‪ Mexico(DIM‬که یک سازمان غیر انتفاعی است که وظیفهاش ترویج پژوهش و انتشار اطالعات علمی در مورد‬ ‫تغذیه و دریافت بودجه بعنوان ر‪md‬س افتخاری آن موسسه است‪ DIM .‬از ‪ Danone Mexico‬بودجه میگیرد‪،‬‬ ‫یک شرکت غذایی و یارانهای مرتبط با شرکت ‪ Danone.‬است‪ .‬محصوالت اصلی گروه ‪ Daone‬شامل لبنیات‪ ،‬آب‬ ‫بطری و محصوالت کودک است‪ .‬از آنجاییکه ‪ Danone‬هیچ محصول یا ادعایی در مورد تولید مکمل آهن ندارد‪،‬‬ ‫موافقت شد که وی به طور کامل در بحث و بررسی و تصمیم گیری در مورد راهنما شرکت کند‪ .‬متخصصین خارجی نیز‬ ‫منافع خود را اظهار کردند ولی در بحثها یا تصمیم گیریها شرکت نکردند‪.‬‬

‫‪41‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫برنامه به روز رسانی راهنما‬ ‫دبیرخانه ‪ WHO‬توسعه پژوهش در زمینه مکمل خوراکی آهن در شیرخواران و کودکان در مناطق بومی و غیر بومی‬ ‫ماالریا را بخصوص سواالتی که کیفیت شواهد برای پاسخ به آنها پایین یا خیلی پایین است‪ ،‬پیگیری خواهد کرد‪ .‬اگر‬ ‫راهنما نیازمند به روز رسانی باشد یا اگر در مورد روایی راهنما نگرانی باشد‪ ،‬بخش تغذیه برای سالمت و توسعه کار به‬ ‫روز رسانی را بر اساس راهکارهای کتابچه تهیه راهنمای ‪ WHO‬انجام خواهد داد‪.‬‬ ‫به محض اینکه دوره ‪ 01‬سالهی مرور به تایید گروه تهیه راهنما نزدیک شد‪ ،‬بخش تغذیه برای سالمت و توسعه در‬ ‫‪ WHO‬در ژنو سوئیس همراه با شرکای داخلی خود‪ ،‬مسئول انجام جستجو برای شواهد جدید هستند‪.‬‬

‫‪42‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫منابع‬ 1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Sustainable Development Knowledge Platform. Sustainable Development Goals (https://sustainabledevelopment.un.org/topics, accessed 4 December 2015). 2. Resolution WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. In: Sixty-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012:12–13 (http://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6_resolution_en.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 3. Global strategy for women’s children’s and adolescents’ health (2016–2030). Survive,thrive, transform. Geneva: Every Woman Every Child; 2015 (http://www.who.int/lifecourse/partners/global-strategy/globalstrategyreport2016-2030lowres. pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 4. WHO Handbook for guideline development, 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/kms/handbook_2nd_ed.pdf, accessed 4 December 2015). 5. GRADE Working Group (http://www.gradeworkinggroup.org/, accessed 4 December 2015). 6. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0 (updated March 2011). London: The Cochrane Collaboration; 2011 (http://community.cochrane.org/handbook, accessed 4 December 2015). 7. World Health Organization. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS). Micronutrients database (http://www.who.int/vmnis/en/, accessed 4 December 2015). 8. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemia_2011/ en/, accessed 4 December 2015). 9. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F et al. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e16–25. doi:10.1016/S2214-109X(13)70001-9. 43

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

10. De Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, editors. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. WHO global database on anaemia. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43894/1/9789241596657_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 11. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615–24. doi:10.1182/blood-2013-06-508325. 12. Assessing the iron status of populations: a report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control technical consultation on the assessment of iron status at the population level, 2nd ed including literature reviews. Geneva: World Health Organization; 2008 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75368/1/9789241596107_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed 4 December 2015). 13. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/, accessed 4 December 2015). 14. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/vmnis/indicators/serum_ferritin.pdf, accessed 4 December 2015). 15. Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(1):44–51. 16. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML, Chwaya HM, Albonico M. Hookworm control as a strategy to prevent iron deficiency. Nutr Rev. 1997;55(6):223–32. 17. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr. 2001;131(2s-2):568S–579S; discussion 580S. 18. Iannotti LL, Tielsch JM, Black MM, Black RE. Iron supplementation in early childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr. 2006;84(6):261–76. 19. Gera T, Sachdev HP, Nestel P, Sachdev SS. Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44(4):468–86. 44

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

20. Stoltzfus RJ, Mullany L, Black RE. Iron deficiency anaemia. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004:163–209 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42792/1/9241580348_eng_Volume1.pdf, accessed 4 December 2015). 21. Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency. Food Policy. 2003;28(1):51–75. 22. Essential nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84409/1/9789241505550_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 23. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 24. Bryan J, Osendarp S, Hughes D, Calvaresi E, Baghurst K, van Klinken JW. Nutrients for cognitive development in school-aged children. Nutr Rev. 2004;62(8):295–306. 25. Fanjiang G, Kleinman RE. Nutrition and performance in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(3):342–7. 26. Grantham-McGregor SM, Walker SP, Chang S. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proc Nutr Soc. 2000;59(1):47–54. 27. Kretchmer N, Beard JL, Carlson S. The role of nutrition in the development of normal cognition. Am J Clin Nutr. 1996;63(6):997s–1001s. 28. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, Johnston KE, Cliver SP, Ramey SL et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age. J Pediatr. 2002;140(2):165–70. 29. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S560–71.

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

30. Greisen G. Mild anaemia in African school children: effect on running performance and an intervention trial. Acta Paediatr Scand. 1986;75(4):662–7. 31. Gera T, Sachdev HP, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical performance in children and adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2007;44(1):15–24. 32. Gewa CA, Weiss RE, Bwibo NO, Whaley S, Sigman M, Murphy SP et al. Dietary micronutrients are associated with higher cognitive function gains among primary school children in rural Kenya. Br J Nutr. 2009;101(9):1378–87. doi:10.1017/S0007114508066804. 33. Aukett MA, Parks YA, Scott PH, Wharton BA. Treatment with iron increases weight gain and psychomotor development. Arch Dis Child. 1986;61(9):849–57. 34. Beard JL, Murray Kolb LE, Perez E, Berg A, Tomlinson M, Irlam J et al. Iron status alters cognitive and behavioral functoining in women during reproductive years. In: Report of the 2003 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium. Integrating programs to move iron deficiency and anemia control forward. 6 February 2003. Washington DC: INACG; 2003:40 (http://www.ilsi.org/ResearchFoundation/Publications/INACGfinal.pdf, accessed 4 December 2015). 35. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr. 2001;131(2s-2):649S–666S; discussion 666S668S. 36. Stoltzfus RJ, Dreyfus ML, WHO. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington DC: ILSI Press; 1998. 37. de Silva A, Atukorala S, Weerasinghe I, Ahluwalia N. Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr. 2003;77(1):234–41. 38. Mitra AK, Akramuzzaman SM, Fuchs GJ, Rahman MM, Mahalanabis D. Long-term oral supplementation with iron is not harmful for young children in a poor community of Bangladesh. J Nutr. 1997;127(8):1451–5.

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

39. Richard SA, Zavaleta N, Caulfield LE, Black RE, Witzig RS, Shankar AH. Zinc and iron supplementation and malaria, diarrhea, and respiratory infections in children in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2006;75(1):126–32. 40. Tielsch JM, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Katz J, LeClerq SC, Adhikari R et al. Effect of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on preschool child mortality in southern Nepal: community-based, cluster-randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):144–52. 41. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr. 2003;133(11 Suppl. 2):3927s–3931s. 42. Bhandari N, Bahl R, Taneja S. Effect of micronutrient supplementation on linear growth of children. Br J Nutr. 2001; 85(Suppl. 2):S131–7. 43. Ramakrishnan U, Aburto N, McCabe G, Martorell R. Multimicronutrient interventions but not vitamin a or iron interventions alone improve child growth: results of 3 metaanalyses. J Nutr. 2004;134(10):2592–602. 44. Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005;8(2):117–32. 45. Sachdev H, Gera T, Nestel P. Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomized controlled trials. Public Health Nutr. 2006;9(7):904–20. 46. Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in 2- to 5year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013;131(4):739–53. doi:10.1542/peds.2012-2256. 47. Wang B, Zhan S, Gong T, Lee L. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD001444. doi:10.1002/14651858. CD001444.pub2. 48. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A et al. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2006;367(9505):133–43. 47

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

49. Oppenheimer SJ. Iron and its relation to immunity and infectious disease. J Nutr. 2001;131(2s-2):616S–633S; discussion 633S–635S. 50. Oppenheimer SJ, Gibson FD, Macfarlane SB, Moody JB, Harrison C, Spencer A et al. Iron supplementation increases prevalence and effects of malaria: report on clinical studies in Papua New Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1986;80(4):603–12. 51. Idjradinata P, Watkins WE, Pollitt E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet. 1994. 343(8908):1252–4. 52. Soofi S, Cousens S, Iqbal SP, Akhund T, Khan J, Ahmed I et al., Effect of provision of daily zinc and iron with several micronutrients on growth and morbidity among young children in Pakistan: a cluster-randomised trial. Lancet. 2013;382(9886):29–40. doi:10.1016/S0140-6736(13)60437-7. 53. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Guidelines for the eradication of iron deficiency anaemia. A report of the International Nutritional Anaemia Consultative Group. Washington DC: The Nutrition Foundation; 1977. 54. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. J Nutr. 2008;138(12):2534–6. 55. Lozoff B, Brittenham GM, Viteri FE, Wolf AW, Urrutia JJ. The effects of short-term oral iron therapy on developmental deficits in iron-deficient anemic infants. J Pediatr. 1982;100(3):351–7. 56. Chaparro CM. Setting the stage for child health and development: prevention of iron deficiency in early infancy. J Nutr. 2008;138(12):2529–33. 57. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva: World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42716/1/9241546123.pdf?ua=1, accessed 4 December 2015). 58. Pasricha S-R, Shet AS, Black JF, Sudarshan H, Prashanth NS, Biggs BA et al. Vitamin B12, folate, iron, and vitamin A concentrations in rural Indian children are associated with continued breastfeeding, complementary diet, and maternal nutrition. Am J Clin Nutr. 2011;94(5): 1358–70. doi:10.3945/ajcn.111.018580. 48

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

59. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, Tielsch JM, Jape JK, Albonico M et al. Low dose daily iron supplementation improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr. 2004;134(2):348–56. 60. Wharton BA. Iron deficiency in children: detection and prevention. Br J Haematol. 1999;106(2):270–80. 61. Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Hookworm infection. N Engl J Med. 2004;351(8):799–807. 62. Falkingham M, Abdelhamid A, Curtis P, Fairweather-Tait S, Dye L, Hooper L. The effects of oral iron supplementation on cognition in older children and adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr J. 2010;9:4. doi:10.1186/1475-2891-9-4. 63. Seshadri S, Gopaldas T. Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school-aged children: the Indian experience. Am J Clin Nutr. 1989;50(3):675– 86. 64. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr. 2007;85(4):931–45. 65. Gera T, Sanchev HPS. Effect of iron supplementation on incidence of infectious illness in children. BMJ. 2002;325(7373):1142–51. 66. World malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr-2014noprofiles.pdf, accessed 4 December 2014). 67. Korenromp EL, Armstrong-Schellenberg JR, Williams BG, Nahlen BL, Snow RW. Impact of malaria control on childhood anaemia in Africa – a quantitative review. Trop Med Int Health. 2004;9(10):1050–65. 68. Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, Font F, Galindo C, Acosta C et al. African children with malaria in an area of intense Plasmodium falciparum transmission: features on admission to the hospital and risk factors for death. Am J Trop Med Hyg. 1999;61(3):431–8.

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malariaendemic areas. Food Nutr Bull. 2007;28(4 Suppl.):S621–S627. 81. Pasricha SR, Hayes E, Kalumba K, Biggs BA. Effect of daily iron supplementation on health in children aged 4–23 months: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Glob Health. 2013;1(2):e77–86. doi:10.1016/S2214-109X(13)700469. 82. Low M, Farrell A, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in primary-school-aged children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2013;185(17):E791–802. doi:10.1503/cmaj.130628. 83. Neuberger A, Okebe J, Yahav D, Paul M.Oral iron supplements for children inmalariaendemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(2):CD006589. doi: 10.1002/14651858.CD006589.pub4. 84. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malariaendemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD006589. doi:10.1002/14651858.CD006589.pub3. 85. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al., GRADE Worknig Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–6. doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD. 86. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026. 87. Guideline: intermittent iron supplementation in preschool and school-age children. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44648/1/9789241502009_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 88. Global technical strategy for malaria 2016–2030. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241564991/en/, accessed 4 December 2015).

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

89. World Health Organization. Nutrition (http://www.who.int/nutrition/en/, accessed 4 December 2015). 90. World Health Organization, e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA) Guideline development process (http://www.who.int/elena/about/guidelines_process/en/, accessed 4 December 2015). 91. The WHO Expert Committee on Specification for Pharmaceutical Preparations. Quality assurance of pharmaceuticals: meeting a major public health challenge. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/medicines/publications/brochure_pharma.pdf, accessed 4 December 2015). 92. World Health Organization. Essential medicines and health products (http://www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/, accessed 4 December 2015). 93. World Health Organization (WHO) and Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). Codex Alimentarius: Guidelines for vitamin and mineral food supplements. Geneva: World Health Organization and the Food and Agriculture Organization; 2005 (CAC/GL 55; http://www.codexalimentarius.org/standards/list-ofstandards/en/?provide=standards&order Field=fullReference&sort=asc&num1=CAC/GL, accessed 4 December 2015). 94. Continuity and change. Implementing the third WHO Medicines Strategy 2008–2013. Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO/EMP/2010.2;http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16880e/s16880e.pdf, accessed 4 December 2015). 95. Evaluation of the Good Governance for Medicines programme (2004–2012). Brief summary of findings. Geneva: World Health Organization; 2013 (WHO/EMP/MPC/2013.1; http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s20188en/s20188en.pdf, accessed 4 December 2015). 96. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt) (http://www.cdc.gov/immpact/, accessed 4 December 2015).

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

97. World Health Organization. eCatalogue of indicators for micronutrient programmes (https://extranet.who.int/indcat/, accessed 4 December 2015). 98. World Health Organization. Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA) (http://www.who.int/nutrition/gina/en/, accessed 4 December 2015). 99. Handbook on health inequality monitoring: with a special focus on low- and middleincome countries. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf, accessed 4 December 2015). 100. United Nations System Standing Committee on Nutrition (SCN) (http://www.unscn.org, accessed 4 December 2015). 101. National Collaborating Centre for Methods and Tools. Critically appraising practice guidelines: The AGREE II instrument (updated 1 November, 2013). Hamilton: McMaster University; 2011 (http://www.nccmt.ca/registry/view/eng/100.html, accessed 4 December 2015). 102. Basic documents, 48th ed. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/gb/bd/, accessed 4 December 2015).

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .A‬مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کودکان خردسال در سنین ‪ 6-22‬ماه‬

‫مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان خردسال در سنین ‪ 2-62‬ماه‬ ‫بیمار یا جامعه‪ :‬شیرخواران و کودکان خردسال در سنین ‪ 2-62‬ماه‬ ‫مداخله‪ :‬مکملیاری روزانه خوراکی آهن‬ ‫مقایسه‪ :‬دارونما یا کنترل‬ ‫مکان‪ :‬همهی مناطق (از جمله مناطق اندمیک ماالریا)‬ ‫پیشنهادات‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫*(‪)GRADE‬‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‪0‬‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‪6‬‬ ‫⨁⨁⨁⨁‬ ‫باال‪2‬‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‪2‬‬ ‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫پایین‪1‬‬ ‫تعداد شرکت‬ ‫کنندگان‬ ‫(مطالعات)‬ ‫‪2161‬‬ ‫(‪07‬کارآزمایی)‬ ‫‪6222‬‬ ‫(‪ 9‬کارآزمایی)‬ ‫‪6021‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫‪0112‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫‪54‬‬

‫اثر نسبی*‬ ‫(‪)95% CI‬‬ ‫‪RR 6/61‬‬ ‫(‪)1/11-1/72‬‬ ‫‪RR 6/2‬‬ ‫(‪)1/011-1/21‬‬ ‫‪RR 6/12‬‬ ‫(‪)1/01-1/66‬‬ ‫‪RR 1/16‬‬ ‫(‪)1/96-0/26‬‬ ‫‪RR 1/62‬‬

‫پیامدها‬

‫کم خونی (هموگلوبین زیر یک مقدار برش تعیین شده توسط‬ ‫کارآزماییها)‬ ‫کمبود آهن (همانند اندازهگیریهای انجام شده توسط‬ ‫کارآزماییها با استفاده از شاخصهای وضعیت آهن مانند‬ ‫فریتین یا ترانسفرین )‬ ‫کم خونی فقر آهن (وجود کم خونی به اضافه کمبود آهن‪،‬‬ ‫تشخیص داد شده با یک شاخص وضعیت آهن که توسط‬ ‫کارآزماییها انتخاب شده است)‬ ‫معیارهای رشد (کوتاه قدی ‪)stunting‬‬

‫‪0112‬‬

‫معیارهای رشد (الغری ‪)wasting‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫به صورت‪Rate Ratio‬با استفاده از متد‬ ‫واریانس معکوس عمومی گزارش شده است‪.‬‬

‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫پایین‪2‬‬

‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬

‫(‪)1/21-0/22‬‬ ‫‪Rate‬‬ ‫‪Ratio1/16‬‬ ‫(‪)1/90-0/22‬‬

‫مرگ و میر (همه موارد‪ ،‬عفونتهای تنفسی حاد‪ ،‬اسهال‪،‬‬ ‫ماالریا)‬

‫ضمیمه ‪ :1‬جداول ‪" GRADE‬خالصهای از یافتهها"‬ ‫*خطر در گروه مداخله (و ‪ %91 CI‬آن) بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است (و ‪ %91 CI‬آن)‪.‬‬ ‫‪ :CI‬فاصلهی اطمینان‪ : (randomized controlled trial) RCT ،‬کارآزمایی کنترل شده تصادفی‪RR ،‬خطر نسبی‪.‬‬ ‫رتبه بندی شواهد کار گروهی ‪*GRADE‬‬ ‫کیفیت باال‪ :‬ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است‪.‬‬ ‫کیفیت متوسط‪:‬ما در مورد اثر تخمینی تقریباً مطمئن هستیم‪ .‬اثر واقعی احتماالً نزدیک به اثر تخمینی است‪ ،‬اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساساً متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت پایین‪ :‬اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است‪ .‬اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت خیلی پایین‪ :‬ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم‪ .‬اثر واقعی احتماالً به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫‪ -0‬خطر جدی سوگیری (‪ )bias‬در مطالعاتی که پیامد را وارد کردهاند‪ ،‬وجود ندارد‪ .‬هتروژنیتی چشمگیری در آنالیز وجود داشت‪ .‬بنابراین‪ ،‬کیفیت شواهد با توجه به تناقص کاهش‬ ‫نشان داد‪ .‬میزان اثر بزرگ بود‪ ،‬با ‪ RR‬بین ‪ 1/1‬و ‪( 1/6‬کیفیت شواهد برای اندازه اثر بزرگ مشاهده شده ارتقاء نیافته است)‬ ‫‪ -6‬خطر جدی سوگیری (‪ )bias‬در مطالعاتی که پیامد را وارد کردهاند‪ ،‬وجود ندارد‪.‬میزان اثر خیلی بزرگ بود‪ ،‬با ‪ RR‬کمتر از ‪( 1/6‬کیفیت شواهد برای این ارتقاء نیافته است)‬ ‫‪ -2‬اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای داردکه ازسود بزرگ تا آسیب کوچک است‪ .‬کیفیت شواهد برای این پیامد به دلیل عدم دقت کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫‪55‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ -2‬اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای داردکه ازسود بزرگ تا آسیب بزرگ است‪ .‬تعداد کل پایینی از حوادث وجود داشت‪ .‬کیفیت شواهد برای این پیامد به دلیل نگرانیهای‬ ‫بسیار جدی در مورد عدم دقت کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫‪ -1‬اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای دارد که از سود کوچک تا آسیب بزرگ است‪ .‬تنها دو مطالعه در مورد این پیامد بات عداد کل پایینی از حوادث گزارش شده است‪.‬‬ ‫کیفیت شواهد برای این پیامد را به دلیل نگرانیهای جدی در مورد عدم دقت و تورش انتشار احتمالی کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫‪ -2‬اندازه اثر یک فاصله اطمینان گستردهای دارد که از سود کوچک تا آسیب بزرگ است‪ .‬تنها دو مطالعه در مورد این پیامد با تعداد کل پایینی از حوادث گزارش شده است‪ .‬کیفیت‬ ‫شواهد برای این پیامد را به دلیل نگرانیهای جدی در مورد عدم دقت و تورش انتشار احتمالی کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫برای جزئیات مطالعات وارد شده در مطالعه مروری‪ ،‬رفرانس (‪ )10‬راببینید‪.‬‬

‫‪56‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .B‬مکمل یاری روزانه آهن کودکان سنین ‪ 22-95‬ماه‬ ‫مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در کودکان سنین ‪ 62-19‬ماه‬ ‫بیمار یا جامعه‪ :‬کودکان سنین ‪ 62-19‬ماه‬ ‫مداخله‪ :‬مکملیاری روزانه خوراکی آهن‬ ‫مقایسه‪ :‬دارونما یا کنترل‬ ‫مکان‪ :‬همهی مناطق (از جمله مناطق اندمیک ماالریا)‬ ‫پیشنهادات‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫*(‪)GRADE‬‬ ‫⊝⊝⊝⨁‬ ‫خیلی‬ ‫تعداد شرکت‬ ‫کنندگان‬ ‫(مطالعات)‬ ‫‪219‬‬ ‫(‪ 0‬کارآزمایی)‬ ‫هیچ مطالعهای در‬ ‫مورد این پیامد‬ ‫گزارش نشده است‬ ‫هیچ مطالعهای در‬ ‫مورد این پیامد‬ ‫گزارش نشده است‬ ‫‪222‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫اثر نسبی*‬ ‫(‪)95% CI‬‬ ‫‪RR 6/59‬‬ ‫(‪)1/11-0/11‬‬ ‫غیر قابلتخمین‬ ‫کم خونی (هموگلوبین زیر یک مقدار برش تعیین شده توسط‬ ‫کارآزماییها)‬ ‫کمبود آهن (همانند اندازهگیریهای انجام شده توسط‬ ‫کارآزماییها با استفاده از شاخصهای وضعیت آهن مانند‬ ‫فریتین یا ترانسفرین )‬ ‫کم خونی فقر آهن (وجود کم خونی به اضافه کمبود آهن‪،‬‬ ‫تشخیص داد شده با یک شاخص وضعیت آهن که توسط‬ ‫کارآزماییها انتخاب شده است)‬ ‫معیارهای رشد (قد ‪)z-score‬‬ ‫پیامدها‬

‫پایین‪0‬‬

‫غیر قابلتخمین‬

‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫پایین‪6‬‬

‫میانگین معیارهای رشد (‪z-score‬‬ ‫قد) در گروه مداخله‪z- 1/10‬‬ ‫‪ score‬پایینتر بود (‪ 0/02‬پایینتر‬ ‫تا ‪ 1/06‬باالتر)‬ ‫‪57‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫پایین‪2‬‬

‫‪222‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی‬

‫میانگین معیارهای رشد (‪z-‬‬ ‫‪score‬وزن) در گروه مداخله‪1/12‬‬ ‫‪z-score‬پایینتر بود (‪ 1/06‬پایین‪-‬‬ ‫تر تا ‪ 1/11‬باالتر)‬

‫معیارهای رشد (وزن‪)z-score‬‬

‫هیچ مطالعهای در‬ ‫مرگ و میر‬ ‫غیر قابلتخمین‬ ‫مورد این پیامد‬ ‫گزارش نشده است‬ ‫*خطر در گروه مداخله (و ‪ %91 CI‬آن) بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است (و ‪ %91 CI‬آن)‪.‬‬ ‫‪ :CI‬فاصلهی اطمینان‪ : (randomized controlled trial) RCT ،‬کارآزمایی کنترل شده تصادفی‪ RR ،‬خطر نسبی‪.‬‬ ‫رتبه بندی شواهد کار گروهی ‪*GRADE‬‬ ‫کیفیت باال‪ :‬ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است‪.‬‬ ‫کیفیت متوسط‪:‬ما در مورد اثر تخمینی تقریباً مطمئن هستیم‪ .‬اثر واقعی احتماالً نزدیک به اثر تخمینی است‪ ،‬اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساساً متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت پایین‪ :‬اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است‪ .‬اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت خیلی پایین‪ :‬ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم‪ .‬اثر واقعی احتماالً به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫‪ -0‬تنها یک مطالعه با طرح متقاطع در مورد این پیامد گزارش شده است‪ .‬کیفیت شواهد به دلیل خطر جدی تورش (اطالعات از پیامدهای ناقص وگزارش انتخابی)‪ ،‬غیرمستقیم‬ ‫بودن (سن شرکت کنندگان در بازه ‪ 06‬تا ‪ 21‬ماه بود) و شک به تورش انتشار کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫‪ -6‬در مطالعاتترکیب شده برای اینپیامد توالیسازیتصادفیوپنهانسازی تخصیصنامشخص بود‪ .‬کیفیتشواهدبه دلیلخطرجدیتورشوشک قوی به تورش انتشارکاهشنشان داد‪.‬‬ ‫‪ -2‬در مطالعات ترکیب شده برای این پیامد توالیسازی تصادفی و پنهانسازی تخصیص نامشخص بود‪ .‬کیفیت شواهدبه دلیل خطر جدی تورش و شک قوی به تورش‬ ‫انتشارکاهش نشان داد‪.‬‬ ‫‪58‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫برای جزئیات مطالعات وارد شده درمطالعه مروری‪،‬رفرانس (‪ )22‬را ببینید‪.‬‬

‫‪59‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪.C‬مکمل یاری روزانه آهن در کودکان ‪ 66‬ماهه و باالتر‬ ‫مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در کودکان ‪ 21‬ماهه و باالتر‬ ‫بیمار یا جامعه‪ :‬کودکان ‪ 21‬ماهه و باالتر‬ ‫مداخله‪ :‬مکملیاری روزانه خوراکی آهن‬ ‫مقایسه‪ :‬دارونما یا کنترل‬ ‫مکان‪ :‬همهی مناطق (از جمله مناطق اندمیک ماالریا)‬ ‫پیشنهادات‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫*(‪)GRADE‬‬ ‫⊝⨁⨁⨁‬ ‫متوسط ‪0‬‬ ‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫پایین‪2‬‬ ‫⊝⨁⨁⨁‬ ‫‪2‬‬ ‫متوسط‬ ‫⊝⨁⨁⨁‬ ‫متوسط ‪2‬‬ ‫⊝⊝⊕⊕‬ ‫تعداد شرکت‬ ‫کنندگان‬ ‫(مطالعات)‬ ‫‪0722‬‬ ‫(‪ 7‬کارآزمایی)‬ ‫‪0161‬‬ ‫(‪ 1‬کارآزمایی)‬ ‫‪222‬‬ ‫(‪ 6‬کارآزمایی)‬ ‫‪0201‬‬ ‫(‪ 1‬کارآزمایی)‬ ‫‪0201‬‬ ‫اثر نسبی*‬ ‫(‪)95% CI‬‬ ‫‪RR 6/96‬‬ ‫(‪)1/29-1/22‬‬ ‫‪RR 6/21‬‬ ‫(‪)1/17-1/22‬‬ ‫‪RR 6/12‬‬ ‫(‪)1/16-1/22‬‬ ‫میانگین معیارهای رشد (‪z-score‬‬ ‫قد)در گروه مداخله‪z-score 1/19‬‬ ‫باالتر بود (‪1/10‬باالترتا ‪ 1/07‬باالتر)‬ ‫میانگین معیارهای رشد (‪z-‬‬ ‫‪60‬‬

‫پیامدها‬

‫معیارهای رشد (وزن‪)z-score‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬ ‫‪1‬‬

‫پایین‬

‫(‪ 1‬کارآزمایی‬

‫‪score‬وزن)در گروه مداخله‪z- 1/0‬‬ ‫‪score‬باالتر بود (‪ 1/12‬پایینترتا‬ ‫‪ 1/62‬باالتر)‬ ‫غیر قابلتخمین‬

‫هیچ مطالعهای در مورد این‬ ‫پیامد گزارش نشده است‬

‫مرگ و میر (همه موارد‪ ،‬عفونتهای تنفسی حاد‪ ،‬اسهال‪،‬‬ ‫ماالریا)‬ ‫*خطر در گروه مداخله (و ‪ %91 CI‬آن) بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است (و ‪ %91 CI‬آن)‪.‬‬ ‫‪ :CI‬فاصلهی اطمینان‪ : (randomized controlled trial) RCT ،‬کارآزمایی کنترل شده تصادفی‪ RR ،‬خطر نسبی‪.‬‬ ‫رتبه بندی شواهد کار گروهی ‪*GRADE‬‬ ‫کیفیت باال‪ :‬ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است‪.‬‬

‫کیفیت متوسط‪ :‬ما در مورد اثر تخمینی تقریباً مطمئن هستیم‪ .‬اثر واقعی احتماالً نزدیک به اثر تخمینی است‪ ،‬اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساساً متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت پایین‪ :‬اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است‪ .‬اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت خیلی پایین‪ :‬ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم‪ .‬اثر واقعی احتماالً به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫‪ .0‬هیچگونه خطرتورش در میان مطالعاتی که این پیامد را وارد کرده بودند‪ ،‬وجودنداشت‪ .‬هتروژنیتی قابل توجهی در تجزیه و تحلیل وجود داشت‪ .‬بنابراین‪ ،‬کیفیت شواهد با توجه‬ ‫به تناقض کاهش نشان داد ‪.‬میزان اثر بزرگ بود ‪ ،‬با ‪ RR‬بین ‪1/1‬و‪( 1/6‬کیفیت شواهد برای اندازه اثر بزرگ مشاهده شده بهبود نیافته است)‪.‬‬ ‫‪ .6‬هیچگونه خطر تورش درمیان مطالعاتی که این پیامد را وارد کرده بودند‪ ،‬وجود نداشت‪ .‬هتروژنیتی قابل توجهی در تجزیه و تحلیل وجود داشت‪ .‬هیچ مطالعه کوچکی با نتایج‬ ‫منفی وجود نداشت‪ .‬بنابراین‪ ،‬کیفیت شواهد با توجه به تناقض و شک قوی به تورش انتشار کاهش نشان داد‪ .‬میزان اثر بزرگ بود‪ ،‬با ‪ RR‬بین ‪1/1‬و‪( 1/6‬کیفیت شواهد برای‬ ‫اندازه اثر بزرگ مشاهده شده بهبود نیافته است)‪.‬‬ ‫‪ .2‬تنها دو مطالعه در رابطه با این پیامد با تعداد کل پایین حوادث گزارش شدهاند ‪ ،‬هیچ مطالعهای خطر جدی تورش نداشت‪ .‬کیفیت شواهد با توجه به شک قوی به تورش انتشار‬ ‫کاهش نشان داد‪ .‬میزان اثر بسیار بزرگ بود‪. ،‬با ‪ RR‬کمتر از‪( 1/6‬کیفیت شواهد با توجه به این بهبود نیافته است)‪.‬‬ ‫‪61‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .2‬بسیاری از مطالعات خطرتورش داشتند (توالیسازی تصادفی یا پنهانسازی تخصیص و یا گزارش انتخابی ناشناخته بود)‪.‬‬ ‫‪ .1‬بسیاری از مطالعات خطر تورش داشتند (توالیسازی تصادفی یا پنهانسازی تخصیص و یا گزارش انتخابی ناشناخته بود) ‪.‬هتروژنیتی قابل توجهی در مطالعات وجود داشت‪.‬‬ ‫بنابراین‪ ،‬کیفیت شواهد با توجه به خطر جدی تورش و تناقض کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫برای جزئیات مطالعات وارد شده درمطالعه مروری‪ ،‬رفرانس (‪ )16‬را ببینید‪.‬‬

‫‪62‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .D‬مکمل یاری روزانه آهن در شیرخواران و کودکان در مناطق آندمیک ماالریا‬ ‫مکملیاری روزانه خوراکی آهن در مقایسه با دارونما یا کنترل در شیرخواران و کودکان در مناطق آندمیک ماالریا‬ ‫بیمار یا جامعه‪ :‬شیرخوارانو کودکان (سنین ‪ 2‬ماه تا ‪ 01‬سال)‬ ‫مداخله‪ :‬مکملیاری آهن‪0‬‬ ‫مقایسه‪ :‬دارونما یا کنترل‬ ‫مکان‪ :‬مناطق اندمیک ماالریا‬ ‫پیشنهادات‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫*(‪)GRADE‬‬ ‫⊝⨁⨁⨁‬ ‫متوسط ‪6‬‬ ‫تعداد شرکت‬ ‫کنندگان‬ ‫(مطالعات)‬ ‫‪7021‬‬ ‫(‪ 02‬کارآزمایی)‬ ‫‪2761‬‬ ‫(‪ 1‬کارآزمایی)‬ ‫‪0201‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫‪6122‬‬ ‫(‪ 2‬کارآزمایی)‬ ‫‪6006‬‬ ‫(‪ 9‬کارآزمایی)‬ ‫‪2912‬‬ ‫(‪1‬کارآزمایی)‬ ‫اثر نسبی*‬ ‫(‪)95% CI‬‬ ‫‪RR 6/52‬‬ ‫(‪)1/17-0/11‬‬ ‫‪RR 6/95‬‬ ‫(‪)1/16-1/97‬‬ ‫‪RR 6/59‬‬ ‫(‪)1/71-0/62‬‬ ‫‪RR1/62‬‬ ‫(‪)1/90-0/61‬‬ ‫‪RR 6/52‬‬ ‫(‪)1/12-0/11‬‬ ‫‪RR 6/59‬‬ ‫(‪)1/12-0/19‬‬ ‫‪63‬‬

‫پیامدها‬

‫ماالریای بالینی (تب> ‪ 27/1‬و هرگونه پارازیتمی)‪ ،‬همه‬ ‫‪ 2-62‬ماهه‬ ‫‪ 62-19‬ماهه‬ ‫‪ 21‬ماهه یا باالتر‬ ‫آنمیک در شروع مطالعه‬ ‫غیر آنمیک در شروع مطالعه‬ ‫ماالریای بالینی با توجه به کمخونی‬ ‫پایه‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫ماالریای بالینی با توجه به سن‪:‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪1112‬‬ ‫(‪7‬کارآزمایی)‬ ‫‪09112‬‬ ‫(‪ 9‬کارآزمایی)‬ ‫⨁⨁⨁⨁‬ ‫باال‬ ‫⊝⨁⨁⨁‬ ‫متوسط ‪2‬‬ ‫‪2260‬‬ ‫(‪2‬کارآزمایی)‬ ‫‪7172‬‬ ‫(‪01‬کارآزمایی)‬

‫‪RR 6/51‬‬ ‫(‪)1/12-1/97‬‬ ‫‪RR1/16‬‬ ‫(‪)0/16-0/20‬‬ ‫‪RR 6/56‬‬ ‫(‪)1/10-1/91‬‬ ‫‪Risk difference‬‬ ‫‪6 /66‬‬ ‫(‪)1/11-1/10‬‬

‫بله (در دسترس بودن برنامه‬ ‫پیشگیری از ماالریا و درمان)‬

‫ماالریای بالینی با توجه به دسترسی‬ ‫برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان‪1‬‬

‫خیر (در دسترس نبودن یا‬ ‫عدم وضوح برنامه پیشگیری‬ ‫از ماالریا و درمان)‬ ‫ماالریای شدید (ماالریای بالینی با پارازیتمی گرید باال)‬ ‫تمام علل مرگ و میر‬

‫*خطر در گروه مداخله (و ‪ %91 CI‬آن) بر اساس خطر فرضی در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله است (و ‪ %91 CI‬آن)‪.‬‬ ‫‪ :CI‬فاصلهی اطمینان‪ : (randomized controlled trial) RCT ،‬کارآزمایی کنترل شده تصادفی‪ RR ،‬خطر نسبی‪.‬‬ ‫رتبه بندی شواهد کار گروهی ‪*GRADE‬‬ ‫کیفیت باال‪ :‬ما خیلی مطمئن هستیم که اثر واقعی نزدیک به اثر تخمینی است‪.‬‬ ‫کیفیت متوسط‪:‬ما در مورد اثر تخمینی تقریباً مطمئن هستیم‪ .‬اثر واقعی احتماالً نزدیک به اثر تخمینی است‪ ،‬اما این احتمال هم وجود دارد که آن اساساً متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت پایین‪ :‬اطمینان ما در مورد اثر تخمینی محدود شده است‪ .‬اثر واقعی ممکن است به صورت اساسی با اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬ ‫کیفیت خیلی پایین‪ :‬ما اعتماد خیلی کمی در مورد اثرات تخمینی داریم‪ .‬اثر واقعی احتماالً به صورت اساسی از اثر تخمینی متفاوت باشد‪.‬‬

‫‪64‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .0‬هر دو بازوی مطالعه ممکن است شامل درمان ضدماالریا باشند تازمانیکه هر دو بازو همان درمان ضدماالریا را دریافت میکنند‪.‬‬ ‫‪ .6‬کیفیت شواهد برای تورش احتمالی در انتشار کاهش نشان داد‪ .‬هیچ مطالعه مثبت کوچک در حمایت از آهن وجود نداشت‪.‬‬ ‫‪ .2‬تست برای تفاوت زیرگروهی برای ماالریای بالینی با توجه به سن‪χ2 = 2/12 :‬؛‪P =1/07‬‬ ‫‪ .2‬تست برای تفاوت زیرگروهی برای ماالریای بالینی با توجه به کمخونی پایه‪=χ21/20 :‬؛‪P =1/22‬‬ ‫‪ . 1‬تست برای تفاوت زیر گروهی برای ماالریای بالینی با توجه به دسترسی برنامه پیشگیری از ماالریا و درمان‪χ2 =01/71 :‬؛‪P<1/10‬‬ ‫‪ . 2‬کیفیت شواهد جمع وجورکردن با توجه به تورش احتمالی در انتشار کاهش نشان داد‪.‬‬ ‫برای جزئیات مطالعات وارد شده در مطالعه مروری‪ ،‬رفرانس (‪ )12‬را ببینید‪.‬‬

‫‪65‬‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ضمیمه ‪ .2‬خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل‬ ‫یاری روزانه آهن در کودکان ‪ 6-22‬ماهه‬ ‫کم خونی فقر آهن شواهدی با کیفیت باال داشت‪ .‬توصیهها پیامدهایی هدفمند برای‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫بهبود را نشان میدهند و برای این پیامدها‬ ‫بر اساس چندین کارآزمایی تصادفی کنترل شده‪ ،‬شواهد دارای کیفیت باال است‪.‬‬ ‫هتروژنیتی مورد توجه قرار گرفت‪ ،‬اما مربوط به اندازههای مختلف اثر مفید به جای اثرات‬ ‫متفاوت بود‪ .‬اندازههای اثر مداخله در مورد پیامدها بزرگ بود‪ .‬شواهد برای موربیدیتی و‬ ‫پیامدهای تکاملی ضعیف بوده‪ ،‬اما توصیهها به طور مستقیم این پیامدها را نشان نمی‪-‬‬ ‫دهد‪.‬‬ ‫در مواردی که شیوع جمعیتی کم خونی بیشتر از ‪ 21‬درصد است‪،‬‬ ‫علل کم خونی چندعاملی بوده و بعید است که منحصراً توسط کمبود آهن ایجاد شود‪.‬‬ ‫حتی با در نظر گرفتناین‪ ،‬بیشتر کودکان در اغلب موارد از مکملیاری متناوب آهن یا‬ ‫مکمل روزانه بهرهمند خواهند شد‪.‬‬ ‫ذخایر زیاد آهن در کودکان ممکن نیست که از مداخله حاصل شود‪.‬‬ ‫مقیولیت ممکن است مسئلهای مرتبط با عوارض جانبی (گوارشی) بوده و پذیرش ممکن‬ ‫است مشکل باشد‪.‬‬ ‫جایی که در آن دسترسی به تسهیالت بهداشتی محدود است‪ ،‬مانند بسیاری از مناطق‬ ‫روستایی‪ ،‬مشکل ممکن است شایعتر باشد‪ .‬نابرابریها در دسترسی بدین ترتیب ممکن‬ ‫است اثر منفی بر اجرای موفقیت آمیز داشته باشد‪.‬‬ ‫موازنه بین فواید و مزایا شامل بهبود هموگلوبین و کاهش خطر کم خونی است که نتایج عملکردی دارد‪.‬‬ ‫مضرات بالقوه شامل اسهال است‪ ،‬اما شواهد کم یا خیلی کم است یا‬ ‫مضرات‬ ‫به طور کامل برای مضرات بالقوه ارزیابی نشده است‪.‬‬ ‫هنوز اطالعات کافی در مورد مضرات طوالنی مدت در دسترس نیست‪ ،‬برای مثالدر مورد‬ ‫مصرف بیش از حد‪ ،‬مخصوصا برای کودکانی که دارای ذخایر زیاد آهن هستند‪.‬‬ ‫اطالعات هزینه ارائه نشده است‪ ،‬اما هزینه مکملهای آهن به طور کلی در مقایسه با‬ ‫هزینههای ارایه پلت فرم و نیاز به تغییر رفتار قوی و پایشجزئی است‪ .‬مکملها عموما‬ ‫مکملهای مغذی ارزانتر با پایه چربی هستند‪.‬‬ ‫هزینه و امکانسنجی‬ ‫ارزشها و مزایا‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ضمیمه‪ .2‬خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای‬ ‫مکملیاری روزانه آهن در کودکان ‪ 22-95‬ماهه‬ ‫شواهد ارائه شده بر اساس مطالعات ازدورههای زمانی مختلف‪ ،‬با حجم نمونه کوچک بود‬ ‫و در آنها پنهانسازی تخصیص و انتخاب تصادفی همیشه آشکار نبود‪ .‬مطالعات از نظر‬ ‫دوز و طول مدت درمان متفاوت بود‪.‬‬ ‫تنها یک مطالعه در مورد کم خونی گزارش شد؛ هیچ یک از مطالعات در مورد کمبود‬ ‫آهن یا کم خونی فقر آهن گزارش نشده است‪ .‬مطالعاتی که فریتین و هموگلوبین را‬ ‫گزارش کردند‪ ،‬کیفیت باال و یا متوسط داشتند‪.‬‬ ‫در نظر گرفتن توانایی برای رسیدن به کودکان نیازمند‪ ،‬پذیرش‬ ‫مکملیاری توسط کودک‪ ،‬پایبندی خانواده و مسائل مربوط به سیستمهای سالمتدر اجرا‬ ‫مهم است‪.‬‬ ‫ارزشها و مزایا‬ ‫کیفیت شواهد‬

‫موازنه بین فواید و مداخله‪ ،‬غلظت هموگلوبین و فریتین را افزایش میدهد و از کم خونی جلوگیری میکند‪.‬‬ ‫شواهد واضحی در رابطه با مضرات دوزهای پیشنهادی برای اسهال و سایر اثرات‬ ‫مضرات‬ ‫گوارشی‪ ،‬آسیب کبدی‪ ،‬مقاومت به انسولین و یا اضافه بار آهن وجود ندارد‪.‬‬ ‫در سیستمهای سالمتی که به خوبی بنیانگذاری شده و عملکرد خوبی دارند‪ ،‬هزینهها‬ ‫ممکن است پایین باشد‪ .‬این ممکن است در مورد سیستمهایی با منابع کم امکانپذیر‬ ‫نباشد‪ .‬بنابراین‪ ،‬رسیدن به کودکان نیازمند و حصول اطمینان از پوشش باال شایان توجه‬ ‫است‪.‬‬ ‫هزینه دارو ممکن است قابل قبول باشد‪ ،‬اما هزینههای عملیاتی‬ ‫به منظور اطمینان از تامین مداوم‪ ،‬نظارت مناسب و پایش مطلوب‪،‬‬ ‫نیاز به محاسبه دارد چون گروه هدف بسیار بزرگ است‪.‬‬ ‫هزینه و امکانسنجی‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ضمیمه ‪ .2‬خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل‪-‬‬ ‫یاری روزانه آهن در کودکان ‪ 66‬ماهه و باالتر‬ ‫شواهد برای پیامدهای اولویتدار (کم خونی‪ ،‬فقر آهن‪ ،‬کم خونی فقر آهن) دارای کیفیت‬ ‫باال هست‪ .‬شناخت و رشد ممکن است به اندازه هموگلوبین‬ ‫و کم خونی در این گروه سنی مهم باشد و کیفیت شواهد برای این پیامدها در حد‬ ‫متوسط است‪.‬‬ ‫چالش اصلی ممکن است در رسیدن به این گروه سنی باشد‪ .‬کمبود‬ ‫آگاهی در مورد اهمیت پیشگیری و درمان کم خونی ممکن است‬ ‫مقبولیت و پذیرش را کاهش دهد‪.‬‬ ‫کیفیت شواهد‬

‫ارزشها و مزایا‬

‫موازنه بین فواید و مداخله کم خونی‪ ،‬کم خونی فقر آهن و کمبود آهن را بهبود میبخشد‪ .‬مضرات عمدهای‬ ‫در این گروه سنی تشخیص داده نشد‪ ،‬هر چند شواهد کافی‬ ‫مضرات‬ ‫در مورد اثرات گوارشی‪ ،‬نقاط پایانی بالقوه سمی و تاثیر آهن‬ ‫اضافه بار وجود ندارد‪.‬‬ ‫مدارس ممکن است جایگاه ارایه مناسب برای این گروه سنی باشد و در نتیجه باید در‬ ‫نظر گرفته شود‪ .‬زیرساخت مدرسه معموال برای اجرای این مداخله مساعد است‪ .‬با این‬ ‫حال‪ ،‬موفقیت پس از آن ممکن است بستگی به سیستم مدرسه و میزان همراهی آن‬ ‫داشته باشد‪ .‬برخی مالحظات ممکن است نیاز باشد که برای کودکان خارج از مدرسه در‬ ‫نظر گرفته شود‪.‬‬ ‫هزینه و امکانسنجی‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫ضمیمه ‪ .9‬خالصه مالحظات اعضای گروه توسعه دستورالعمل جهت تعیین قدرت توصیهها برای مکمل‪-‬‬ ‫یاری روزانه آهن در مناطق اندمیک ماالریا‬ ‫کیفیت شواهدی که مکملیاری آهن خطر ابتال به ماالریای بالینی را افزایش نمی دهد‪،‬‬ ‫به طور کلی متوسط است‪ .‬به این نقطه توجه شد که سواالت‬ ‫در مواردی که کیفیت شواهد پایین یا خیلی پایین بود ممکن است لزوما به دالیل‬ ‫مختلف دارای اولویت باال نباشند‪ .‬سواالت پژوهش که ممکن است به عنوان اولویت باال‬ ‫در نظر گرفته شوند‪ ،‬در این دستورالعمل مورد بحث قرار گرفته و ذکر شدند‪.‬‬ ‫از آنجا که عفونت ماالریا در اوایل شیرخواری رخ میدهد و به ویژه‬ ‫در این سن خطرناک است‪ ،‬در مناطق آندمیک ماالریا‪ ،‬مکملهای آهن تنها‬ ‫باید به شیرخوارانی داده شود که زیر پشهبندهای آغشته به حشرهکش می خوابند‪ ،‬و در‬ ‫جایی که تمام دورههای بیماری ماالریا میتواند به سرعت با‬ ‫دارو درمانی موثر ضد ماالریا مطابق با دستورالعملهای ملی درمان شود‪.‬‬ ‫کیفیت شواهد‬

‫ارزشها و مزایا‬

‫موازنه بین فواید و در مناطق آندمیک ماالریا که پیشگیری و مراقبت بالینی محدودی برای ماالریا وجود‬ ‫دارد‪ ،‬مکملیاری جهانی آهن ممکن است با افزایش خطر‬ ‫مضرات‬ ‫ابتال به ماالریا در ارتباط باشد‪ .‬کنترل بیماریهای عفونی‬ ‫و ماالریا با پشهبندهای آغشته به حشرهکش و کنترل بردار‪ ،‬و درمان‬ ‫دورههای ماالریا با درمان موثر ضد ماالریا‪ ،‬اجزای مهم مراقبتهای بهداشتی هستند و‬ ‫همراه با تغذیه انحصاری با شیر مادر تا سن ‪ 2‬ماه‪ ،‬و ادامه آن‬ ‫با تغذیه تکمیلی با کیفیت باال ‪ ،‬باید برقرار شوند‪.‬‬ ‫در حضور نظارت جامع و تشخیص و درمان سریع ماالریا‪،‬‬ ‫هیچ شواهد قانع کنندهای دال بر افزایش خطر عوارض جانبی مکملیاری‬ ‫آهن وجود ندارد‪ .‬خدمات مراقبتهای بهداشتی ناکافی و نابرابر‬ ‫به طور کلی با افزایش خطرات در ارتباط است‪.‬‬ ‫هزینه و امکانسنجی‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Director, Director of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Kazuaki Miyagishima Director, Department of Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Maria Purificacion Neira Director, Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Jean-Marie Okwo-Bele Director, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Professor John Charles Reeder Director, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Aafje Rietveld Medical Officer, Global Malaria Programme World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland Dr Isabelle Romieu Section Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas 69372 Lyon Cedex 08 France Dr Nadia Slimani Group Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer 150, cours Albert Thomas 69372 Lyon Cedex 08 France Dr Marleen Temmerman

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Director, Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27 Switzerland ANNEX 7. WHO GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP Ms Deena Alasfoor Directorate of Training and Education Ministry of Health Oman Health programme management, food legislations, surveillance in primary health care Dr Beverley-Ann Biggs Head, International and Immigrant Health Group Department of Medicine University of Melbourne Australia Micronutrients supplementation, clinical infectious diseases Dr Norma Campbell Professor Departments of Medicine Community Health Sciences and Physiology and Pharmacology University of Calgary Canada Physiology and pharmacology, hypertension prevention and control Dr Mary Chea Deputy Manager of National Nutrition Programme National Maternal and Child Health Centre Ministry of Health Cambodia Programme implementation, midwifery Dr Maria Elena del Socorro Jefferds Behavioural Scientist, Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity Centers for Disease Control and Prevention United States of America Behaviour science, programme evaluation Dr Luz Maria De-Regil Director, Research and Evaluation and Chief Technical Adviser Micronutrient Initiative Canada Epidemiology, systematic reviews, programme Implementation Dr Heba El Laithy

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Professor of Statistics and Head of Statistical Departments at Faculty of Economics Cairo University Egypt Statistics, economics Dr Rafael Flores-Ayala Team lead, International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control Programme Centers for Disease Control and Prevention United States of America Nutrition and human capital formation, nutrition and growth, impact of micronutrient interventions Professor Davina Ghersi Senior Principal Research Scientist National Health and Medical Research Council Australia Policy-making, systematic reviews, evidenc Professor Malik Goonewardene Senior Professor and Head of Department Department of Obstetrics and Gynaecology University of Ruhuna Sri Lanka Obstetrics and gynaecology, clincal practice Dr Rukhsana Haider Chairperson Training and Assistance for Health and Nutrition Foundation Bangladesh Breastfeeding, capacity-building on counselling and nutrition Dr Junsheng Huo Professor National Institute for Nutrition and Food Safety Chinese Centre for Disease Control and Prevention China Food fortification, food science and technology, standards and legislation Dr Janet C King Senior Scientist Children’s Hospital Oakland Research Institute University of California, Davis Micronutrients, maternal and child nutrition, dietary Requirements Dr Patrick Wilfried Kolsteren Head of Laboratory Department of Food Safety and Food Quality Ghent University Belgium Public health, food safety, laboratory methods

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Dr Marzia Lazzerini Director Department of Paediatrics and Unit of Research on Health Services and International Health Institute for Maternal and Child Health Italy Paediatrics, malnutrition, infectious diseases, methods Dr Guansheng Ma Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Food safety, public health, programme management Professor Malcolm E Molyneux Senior Scientist Malawi-Liverpool Wellcome Trust Clinical Research Programme Malawi Malaria, international tropical diseases research and practice Dr Mahdi Ramsan Mohamed Chief of Party RTI International United Republic of Tanzania Malaria Dr Lynnette Neufeld Director, Monitoring, Learning and Research Global Alliance for Improved Nutrition Switzerland Micronutrients, programmes, epidemiology Professor Orish Ebere Orisakwa Professor of Pharmacology and Toxicology Department of Experimental Pharmacology and Toxicology University of Port Harcourt Nigeria Pharmacology, food safety, toxicology Dr Mical Paul

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Associate Professor Technion-Israel Institute of Technology Israel Infectious diseases, HIV Engineer Wisam Qarqash Senior Education and Curriculum Development Specialist Jordan Health Communication Partnership Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Jordan Design, implementation and evaluation of health communications and programmes Professor Dalip Ragoobirsingh Director, Diabetes Education Programme University of West Indies Jamaica Diabetes Dr Daniel J Raiten Program Officer Office of Prevention Research and International Programs Center for Research for Mothers and Children United States of America Micronutrients, programmes, infant feeding Dr Héctor Bourges Rodríguez Director, Nutrition Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran Mexico Nutritional biochemistry and metabolism research, food programmes, policy, and regulations Professor HPS Sachdev Senior Consultant Paediatrics and Clinical Epidemiology Sitaram Bhartia Institute of Science and Research India Paediatrics, systematic reviews Ms Rusidah Selamat Deputy Director (Operations) of Nutrition Division Ministry of Health Malaysia Public health nutrition Dr Rebecca Joyce Stoltzfus Professor and Director Program in International Nutrition, Program in Global Health Division of Nutritional Sciences Cornell University United States of America International nutrition and public health, iron and vitamin A nutrition, programme research

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Dr Kalid Asrat Tasew Consultant Paediatrician St Paul Hospital Millennium Medical College Ethiopia Paediatrics Dr Carol Tom Regional Food Fortification Adviser A2Z Project East, Central and Southern African Health Community United Republic of Tanzania Food fortification technical regulations and standards, policy harmonization Dr Igor Veljkovik Health and Nutrition Officer United Nations Children’s Fund (UNICEF) Office in Skopje The former Yugoslave Republic of Macedonia Programme implementation Dr Maged Younes Independent international expert on global public health Italy Food safety, public health, programme management ANNEX 8. EXTERNAL RESOURCE EXPERTS Dr Nancy Aburto Nutrition Adviser United Nations World Food Programme Italy Dr Guillermo Carroli Director Centro Rosarino de Estudios Perinatales Argentina Ms Nita Dalmiya Nutrition Specialist, Micronutrients United Nations Children’s Fund United States of America Dr Maria Cecilia Dedios Sanguinetti Independent consultant, Evaluation United States of America

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Dr Kathryn Dewey Professor, Department of Nutrition Director, Program in International and Community Nutrition University of California United States of America Ms Mary-Anne Land Research Associate The George Institute for Global Health Australia Dr Sant-Rayn Pasricha MRC Human Immunology Unit Weatherall Institute of Molecular Medicine University of Oxford John Radcliffe Hospital United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Usha Ramakrishnan Program Director, Doctoral Program in Nutrition and Health Sciences Department of Global Health Rollins School of Public Health Emory University United States of America ANNEX 9. WHO SECRETARIAT Ms Sanjhavi Agarwal Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Maryam Bigdeli Technical Officer Alliance for Health Policy and Systems Research Dr Carmen Casanovas Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Maria de las Nieves Garcia-Casal Consultant, Micronutrients Department of Nutrition for Health and Development Dr Eyerusalem Kebede Negussie

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Medical Officer, HIV Treatment and Care Department of HIV/AIDS) Dr Suzanna McDonald (rapporteur) Consultant, Immunology, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Ms Daniela Meneses (rapporteur) Intern, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Juan Pablo Peña-Rosas Coordinator, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Pura Rayco-Solon Epidemiologist (infectious disease and nutrition), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Lisa Rogers Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Dr Nigel Rollins Medical Officer, Research and Development Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health Ms Victoria Saint Technical Officer, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health Dr Eugenio Villar Montesinos

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

Coordinator, Social Determinants of Health Department of Public Health, Environmental and Social Determinants of Health (PHE) Ms Zita Weise Prinzo Technical Officer, Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development Mr Gerardo Zamora Technical Officer (implementation research and equity), Evidence and Programme Guidance Department of Nutrition for Health and Development WHO regional offices Regional Office for Africa Dr Mercy Chikoko Acting Regional Adviser for Nutrition WHO Regional Office for Africa Cité du Djoué, PO Box 06 Brazzaville, Congo Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Dr Chessa Lutter Regional Adviser, Child and Adolescent Health Pan American Health Organization 525 23rd Street, NW, Washington DC 20037 United States of America Regional Office for South-East Asia Dr Kunal Bagchi Regional Adviser – Nutrition and Food Safety Healthy Ageing WHO Regional Office for SouthEast Asia World Health House Indraprastha Estate, Mahatama Gandhi Road New Delhi 110002 India ANNEX 10. PEER-REVIEWERS Dr Clara Menéndez

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪Director of the Maternal, Child and Reproductive Health Initiative Barcelona Institute for Global‬‬ ‫‪Health Spain‬‬ ‫‪Dr Parminder Suchdev‬‬ ‫‪Nutrition Branch National Center on Chronic Diseases Prevention and Health Promotion Centers‬‬ ‫‪for Disease Control and Prevention United States of America‬‬

‫ضمیمه ‪ .11‬سواالت در فرمت جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬کنترل‪ ،‬عواقب (‪)PICO‬‬ ‫‪ .A‬اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن درشیرخواران و کودکان خردسال در سنین ‪ 6-32‬ماه‬ ‫آیا مکملهای آهن داده شده به شیرخواران و کودکان خردسال در سنین ‪ 6-32‬ماه میتواند پیامدهای سالمتی‬ ‫را بهبود بخشد؟ اگر چنین است‪( ،‬الف) با چه دوز‪ ،‬دفعات و مدت مداخله؟ (ب) در چه محیطی؟‬ ‫کودکان در سن ‪ 6-32‬ماه‬ ‫زیر گروههای جمعیتی‪:‬‬ ‫ با تماس اولیه با آهن‪ :‬شیرخوارانی که به طور منظم مکمل آهن در ‪ 6‬ماه اول زندگی‬‫دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن‬ ‫ با عملکردهای تغذیهای‪ :‬شیردهی انحصاری در مقابل فرموالی غنی شده با آهن در‬‫مقابل مخلوط (شیر مادر به عالوه فرموالی غنی شده با آهن با یا بدون غذای تکمیلی‪،‬‬ ‫پودرهای ریز مغذی چندگانه)‬ ‫ با ماالریا (بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری‪ ،‬استعداد ابتال به بیماری همهگیر‬‫ماالریا‪ ،‬انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص‪ ،‬انتقال در طول سال؛ با در نظر‬ ‫گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و‪ /‬یا پالسمودیوم ویواکس)‬ ‫ با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه‪ :‬بله در مقابل‬‫خیر‬ ‫ با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت‪ :‬بله در مقابل خیر‬‫‪ -‬بر اساس وضعیت کم خونی شیرخوار‪ :‬کم خونی در مقابل غیر کم خونی‬

‫جمعیت‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫مکملیاری آهن‬ ‫تجزیه و تحلیل زیر گروهی‪:‬‬ ‫ با دوز‪ 3 :‬میلیگرم‪ /‬کیلوگرم‪ /‬روز در مقابل دوز دیگر‬‫ با دفعات‪ :‬روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر‬‫ با مدت زمان‪ 2 :‬ماه یا کمتر در مقابل> ‪ 2‬ماه‬‫ با مواد مغذی اضافی‪ :‬در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه‬‫ با هدف قرار دادن‪ :‬جهانی در مقابل تجویزی‬‫بدون مکملیاری آهن‬ ‫دارونما‬ ‫همان مکمل بدون آهن‬ ‫پیامدهای کوتاه مدت (سنین ‪ 6-32‬ماه)‬ ‫ کم خونی‬‫ کم خونی فقر آهن‬‫ فقر آهن‬‫ بیماریزایی‬‫ بروز و شدت ماالریا (وجود انگل در خون با یا بدون عالئم)‬‫ معیارهای رشد‪ :‬کموزنی‪ ،‬وضعیت کوتاه قدی‪ ،‬دور سر‬‫ مرگ و میر‬‫ همه علل‬‫ عفونت های حاد تنفسی‬‫اسهال‬‫‪ -‬ماالریا‬

‫مداخله‬

‫کنترل‬

‫پیامدها‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫همه کشورها‬

‫محیط‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .B‬اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن در کودکان سنین ‪ 32-95‬ماه‬ ‫آیا مکملهای آهن داده شده به کودکان سنین ‪ 32-95‬ماه میتواند پیامدهای سالمتی را بهبود بخشد؟ اگر‬ ‫چنین است‪( ،‬الف) با چه دوز‪ ،‬دفعات و مدت مداخله؟ (ب) در چه محیطی؟‬ ‫کودکان در سن ‪ 32-95‬ماه‬ ‫زیر گروههای جمعیتی‪:‬‬ ‫ با تماس قبلی با آهن‪ :‬شیرخوارانی که به طور منظم مکمل آهن در ‪ 32‬ماه اول‬‫زندگی دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن‬ ‫ با ماالریا (بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری‪ ،‬استعداد ابتال به بیماری همهگیر‬‫ماالریا‪ ،‬انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص‪ ،‬انتقال در طول سال؛ با در نظر‬ ‫گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و‪ /‬یا پالسمودیوم ویواکس)‬ ‫ با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه‪ :‬بله در مقابل‬‫خیر‬ ‫ با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت‪ :‬بله در مقابل خیر‬‫ بر اساس وضعیت کم خونی جمعیت‪ %24> :‬در مقابل ‪ %24‬یا کمتر‬‫مکملیاری آهن‬ ‫تجزیه و تحلیل زیر گروهی‪:‬‬ ‫ با دوز‪ 3 :‬میلیگرم‪ /‬کیلوگرم‪ /‬روز در مقابل دوز دیگر‬‫ با دفعات‪ :‬روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر‬‫ با مدت زمان‪ 2 :‬ماه یا کمتر در مقابل> ‪ 2‬ماه‬‫ با مواد مغذی اضافی‪ :‬در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه‬‫ با هدف قرار دادن‪ :‬جهانی در مقابل تجویزی‬‫بدون مکملیاری آهن‬ ‫دارونما‬ ‫همان مکمل بدون آهن‬

‫جمعیت‬

‫مداخله‬

‫کنترل‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫پیامدهای کوتاه مدت (سنین ‪ 32-95‬ماه)‬ ‫ کم خونی‬‫کم خونی فقر آهن‬‫ فقر آهن‬‫ بیماریزایی‬‫بروز و شدت ماالریا (وجود انگل در خون با یا بدون عالئم)‬‫معیارهای رشد‪ :‬کموزنی‪ ،‬وضعیت کوتاه قدی‪ ،‬دور سر‬‫مرگ و میر‬‫همه علل‬‫ ماالریا‬‫همه کشورها‬

‫پیامدها‬

‫محیط‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪ .C‬اثرات و ایمنی مکمل یاری روزانه آهن در کودکان سنین ‪ 66‬ماه و باالتر‬ ‫آیا مکملهای آهن داده شده به کودکان سنین ‪ 64‬ماه و باالتر میتواند پیامدهای سالمتی را بهبود بخشد؟ اگر‬ ‫چنین است‪( ،‬الف) با چه دوز‪ ،‬دفعات و مدت مداخله؟ (ب) در چه محیطی؟‬ ‫کودکان سنین ‪ 64‬ماه و باالتر‬ ‫زیر گروههای جمعیتی‪:‬‬ ‫ با تماس قبلی با آهن‪ :‬شیرخوارانی که به طور منظم مکمل آهن در ‪ 95‬ماه اول‬‫زندگی دریافت کردند در مقابل عدم دریافت آهن‬ ‫ با ماالریا (بدون انتقال یا دستیابی به حذف بیماری‪ ،‬استعداد ابتال به بیماری همهگیر‬‫ماالریا‪ ،‬انتقال در طول سال با نوسانات فصلی مشخص‪ ،‬انتقال در طول سال؛ با در نظر‬ ‫گرفتن پالسمودیوم فالسیپاروم و‪ /‬یا پالسمودیوم ویواکس)‬ ‫ با استفاده از اقدامات ضد ماالریای همزمان معرفی شده در این مطالعه‪ :‬بله در مقابل‬‫خیر‬ ‫ با اقدامات ضد ماالریای اجرا شده توسط نظام سالمت‪ :‬بله در مقابل خیر‬‫ بر اساس وضعیت کم خونی جمعیت‪ %24> :‬در مقابل ‪ %24‬یا کمتر‬‫ بر اساس وضعیت کم خونی شخصی‪ :‬کم خونی در مقابل غیر کم خونی‬‫مکملیاری آهن‬ ‫تجزیه و تحلیل زیر گروهی‪:‬‬ ‫ با دوز‪ 3 :‬میلیگرم‪ /‬کیلوگرم‪ /‬روز در مقابل دوز دیگر‬‫ با دفعات‪ :‬روزانه در مقابل هفته در مقابل انعطاف پذیر‬‫ با مدت زمان‪ 2 :‬ماه یا کمتر در مقابل> ‪ 2‬ماه‬‫ با مواد مغذی اضافی‪ :‬در ترکیب با دیگر ریزمغذیها یا نه‬‫ با هدف قرار دادن‪ :‬جهانی در مقابل تجویزی‬‫بدون مکملیاری آهن‬ ‫دارونما‬

‫جمعیت‬

‫مداخله‬

‫کنترل‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫همان مکمل بدون آهن‬ ‫پیامدهای کوتاه مدت (سنین ‪ 6-81‬سال)‬ ‫ کم خونی‬‫کم خونی فقر آهن‬‫ فقر آهن‬‫ بیماریزایی‬‫بروز و شدت ماالریا (وجود انگل در خون با یا بدون عالئم)‬‫مرگ و میر‬‫ عفونت های حاد تنفسی‬‫اسهال‬‫همه علل‬‫ ماالریا‬‫همه کشورها‬

‫پیامدها‬

‫محیط‬

‫دستورالعمل استفاده از مکمل یاری آهن روزانه برای شیرخواران و کودکان‬

‫‪DAILY IRON SUPPLEMENTATION in infants‬‬ ‫‪and children‬‬

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 30 mars 2016

Source Organisation mondiale de la santé