W HOOPING COUGH SURVEILLANCE U nited Kingdom . — Statutory notifications of whooping cough
SURVEILLANCE DE LA COQUELUCHE n i . — Les notifications obligatoires de la coqueluche indiquent que l’épidémie actuelle est la plus importante depuis que la vaccination anticoqueluche a été introduite de manière systématique dans le calendrier de vaccination des enfants, c’est-à-dire depuis 1957. Les noufications reçues au cours du troisième trimestre de 1982 ont été plus nombreuses que pour n’importe quel tnmestre depuis le printemps de 1957 (Fig. 1).
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indicate that the present epidemic is the largest since pertussis vaccine came into general use as part of the childhood routine schedule of immunizations in 1957. Notifications m the third quarter o f 1982 exceeded those in any quarter since the spring of 1957 (Fig. 1).
Fig. 1 Quarterly N otifications o f W hooping Cough Cases, England and W ales, 1940-1982 Nombre de cas de coqueluche notifiés par trimestre, Angleterre et Pays-de-G alks, 1940-1982 70 Vaccine first available — Découverte du vaccin Vaccine in general use — Généralisation de la vaccination
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Notifications
Whooping cough became notifiable in England and Wales in 1940. There was a peak in 1941 and another more sustained increase between 1948 and 1953 corresponding with the post-war rise in the child population. Notifications fell by more than two-thirds between 1957 and 1961 in the years immediately following the start of wides pread immunization, but then declined more slowly, with outbreaks every 3-4 years, the smallest in 1974-1975.
En Angleterre et au Pays-de-Galles, la coqueluche est soumise à déclaration depuis 1940. Après un pic en 1941, on a enregistré une augmentation plus marquée entre 1948 et 1953, correspondant à l’augmentation de la population enfantine après la guerre. Le nombre de cas notifiés a ensuite diminué de plus des deux tiers entre 1957 et 1961, c’est-à-dire immédiatement après le début de la vaccination systématique, et continué de diminuer, mais beaucoup plus lente ment, des flambées survenant tous les 3 ou 4 ans, la moins grave se situant en 1974-1975.
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Notifications began to nse again in 1977 after the fall in immuni zation acceptance rates and large outbreaks followed in 1978-1979 and 1981-1982. The weekly trends in the number of notifications in these two outbreaks followed a remarkably similar pattern, although both the interepidemic level before the 1981-1982 outbreak and the 1981-1982 outbreak itself have run at a higher level (Fig. 2). Age of Notified Cases Notifications were available by age group after 1946 and showed a fairly consistent yearly age distribution o f about two-thirds m children aged 0-4 years, about 10% (186 948 cases) under 1 year, and a third aged 5 years and over. Age specific notification rates, however showed two recent changes. First, the rates were highest m age group 1-4 years, except in the years 1970-1975 when they were exceeded by the rate in children under 1 year. Second, since the decline in immunization uptake beginning in 1975, notification rates increased in all age groups but the increase was greatest in children aged 1-4 years, over four-fold between 1970-1975and 1976-1981 compared with 2.3 times in child ren under 1 year of age.
Le nombre de cas notifiés a recommencé à augmenter en 1977, après la baisse du taux d'acceptation de la vaccination, et deux flam bées importantes se sont produites en 1978-1979 et en 1981-1982. Le nombre de cas notifiés par semaine lors de ces deux poussées a pré senté une évolution étonnamment semblable, bien qu’il soit resté plus élevé aussi bien entre l’épidémie de 1978-1979 et celle de 1981-1982 que pendant cette dernière (Fig. 2). Cas notifiés (âge)
La ventilation des cas notifiés par groupes d’âge est disponible depuis 1946 : elle a ré vélé une répartition annuelle des cas par âge assez homogène: environ les deux tiers chez des enfants de 0 à 4 ans, 10% (186 948 cas) chez les moins de 1 an, et un tiers chez les enfants de 5 ans et plus. Deux changements sont cependant intervenus récemment dans les taux de notification par âge. Premièrement, c’est dans le groupe d’âge de 1 à 4 ans que les taux ont été le plus élevés, sauf pour les années 1970-1975, où le maximum a été noté chez les enfants de moins de 1 an. Deuxièmement, avec le recul de la vaccination, moins bien acceptée à partir de 1975, les taux de notification ont augmenté dans tous les groupes d’âge, mais surtout chez les enfants de 1 à 4 ans, pour lesquels ils ont été au moins multipliés par 4 entre 1970-1975 et 1976-1981, alors qu’ils n’ont été multipliés que par 2,3 pour les enfants de moins de 1 an.
Fig. 2 W eekly N otifications of W hooping Cough Cases, England and W ales, 1977-1979,1981-1982 Nombre de cas de coqueluche notifiés par semaine, Angleterre et Pays-de-G alles, 1977-1979,1981-1982
Deaths Between 1940 and 1945 the annual number of deaths due to whoop ing cough ranged between 678 and 2 383, an average of 1 120 per year, and the average annual case fatality ratio in these 6 years was 1.20 per 100 notifications. The deaths and case fatality ratios then declined abruptly, decreasing ten-fold by the mid- 1950s. Although deaths con tinued to declme in the next 20 years (in 1975 there were only 12 deaths compared with 87 in 19 55), the case fatality ratio fell little ; the annual ratios for these years were between 0.13 and 0.11. However, the ratio again fell abruptly after 1975 ; between 1976 and 1981 there was an average of 7 deaths per year and the ratio was 0.04, about one-thirtieth that o f the early 1940s. The provisional number o f noti fications in the first 9 months of 1982 was 47 508 and the number of deaths 11, a fatality ratio of 0.02. Most of the deaths were in children aged less than 1 year, but the proportion in this age group increased from about two-thirds in 19461951 to about 70% since this time. The case fetality ratio was also higher in this age group, about 20 times that at other ages, an annual average ratio of 1.18 compared with 0.06 respectively between 1946 and 1981. Laboratory Reports Typing of Bordetella pertussis isolates showed that before the intro duction of routine immunization most were types 1,2 and 1,2,3. The
Décès
Entre 1940 et 194S, le nombre annuel de décès imputables à la coqueluche s’est situé entre 678 et 2 383, soit 1120 en moyenne par an, et le quotient de létalité annuel moyen pour ces 6 années a été de 1,20 pour 100 notifications. Le nombre de décès et le quotient de létalité ont ensuite brusquement décliné pour n’être plus que 10 fois inferieurs au milieu des années S0. Si le nombre de décès a continué de diminuer au cours des 20 années suivantes (en 197S, 12 décès seule ment ont été notifiés, contre 87 en 19SS), le quotient de létalité n’a pas beaucoup diminué; les chiffres annuels pour ces années se situent entre 0,13 et 0,11. Toutefois, le quotient a à nouveau baissé après 1975;entre 1976et 1981, on a enregistré en moyenne 7 décès par an et le quotient de létalité a été de 0,04, soit une valeur environ 30 fois plus faible qu’au début des années 40. Le chiffre provisoire des notifica tions pour les 9 premiers mois de 1982 s’élevait à 47 S08, dont 11 décès, soit un quotient de létalité de 0,02. La plupart des décès sont survenus chez des enfants de moins de 1 an, mais la proportion de cas dans ce groupe d’âge est passée d’environ les deux tiers en 1946-1951 à environ 70% depuis. Le quotient de létalité est également plus élevé chez les moins de 1 an, d’environ 20 fois plus que dans les autres groupes d’âge, avec une moyenne annuelle de 1,18 contre 0,06 entre 1946 et 1981. Rapports de laboratoire Le typage des isolements de Bordetella pertussis a montré qu’avant
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original vaccines contained mainly antigens 1 and 2 and subsequently type 1, 3 became predominant in the community. Antigen 3 was included in the vaccines in the late 1960s, but between 1970 and 1979 type 1,3 remained the most common type circulating, accounting for more than 80% of nearly 6 000 isolates examined. Since 1980 this proportion has declined to 62% of nearly 2 000 isolates and types 1,3 and 1, 2, 3 have increased. Immunization Acceptance The acceptance rate for children who completed vaccination in England and Wales by the end of the second calendar year after birth, increased from 70% in 1964 to between 70 and 80% until the public controversy about vaccination reactions in the mid-1970s. The rate then fell to reach its lowest level o f 30% in 1978. The Department of Health and Social Security Joint Committee on Vaccination and Immunisation reviewed the disease and the effect and value of immu nization. Their report, published in 1981, concluded that the evidence available indicated that the risk of serious complications to immuni zation was slight and was outweighed by its advantages. The public began to be reassured and subsequent national publicity and the major outbreak of 1981-1982 have led to an increase in acceptance rates estimated in England to be 45% in 1981 and 50% in the first 6 months of 1982. Issues o f pertussis vaccine up to September 1982 indicate that these rates have probably risen further; in the first 9 months of the year the number of doses o f triple vaccine issued already nearly equalled that of 1981 and the number o f doses o f monovalent vaccine was nearly 9 times the 1981 total.
rencontrés étaient les types 1, 2 et 1, 2, 3. A l’origine, les vaccins contenaient essentiellement les antigènes 1 et 2, mais par la suite le type 1,3 est devenu le plus courant dans la communauté. L’antigène 3 a été incorporé aux vaccins à la fin des années 60, mais entre 1970 et 1979, le type 1,3 est resté le plus courant, représentant plus de 80% des quelque 6 000 isolements examinés. Depuis 1980, cette proportion est retombée à 62% pour environ 2 000 isolements et la fréquence des types 1, 3 et 1, 2, 3 a augmenté. Acceptation de la vaccination Le taux d’acceptation pour les enfants ayant reçu toutes les vacci nations avant la fin de l’année suivant celle de leur naissance est passé, en Angleterre et au Pays-de-Galles, de 70% en 1964 à 70-80% au milieu des années 1970, moment où la vaccination a commencé à être controversée. Le taux a ensuite diminué pour atteindre son niveau le plus bas, avec en 1978,30%. Le Joint Committee on Vaccination and Immunisation du Department of Health and Social Security aétudiéla maladie et les effets et le bien-fondé de la vaccination. 1 1a conclu dans son rapport, publié en 1981, que les éléments d’appréciation disponi bles indiquaient que le risque de complications graves dues à la vac cination était faible et largement compensé par les avantages. L’opi nion publique a été rassurée et les campagnes menées ensuite au plan national, ainsi que l’épidémie importante qui s’est déclarée en 19811982, ont provoqué une hausse des taux d’acceptation, qui ont été évalués en Angleterre à4 5 % enl981et50% pourle premier semestre de 1982. La production de vaccin anticoquelucheuxjusqu’en septem bre 1982 laisse à penser que les taux ont probablement poursuivi leur évolution en hausse ; pour les 9 premiers mois de l’année, le nombre de doses de vaccin triple produites est déjà presque égal au nombre de doses produites pendant toute l’année en 1981 et le nombre de doses de vaccin monovalent est près de 9 fois supérieur au nombre total pour 1981. Discussion L’évolution récente du nombre de cas de coqueluche notifiés ou vus par les médecins généralistes a été reflétée par les rapports de labora toire concernant B pertussis, qui ont confirmé que les poussées de 1977-1978 et 1981-1982 correspondaient bien à cette maladie. Le changement dans la répartition par âge des cas de coqueluche notifiés, avec une incidence accrue dans le groupe d’âge des 1 à 4 ans, était prévu et reflète le déclin de la vaccination des jeunes enfants depuis le milieu des années 70. On ne dispose d’aucune information quant à la gravité des cas de coqueluche enregistrés lors des deux épidémies les plus récentes. Le quotient de létalité a décliné ces dernières années, surtout chez les enfants de moins de 1 an, mais cela tient probablement davantage à l’amélioration des soins intensifs aux nourrissons qu'à une moindre gravité de la maladie. La moins bonne acceptation de la vaccination a été la conséquence directe des campagnes de presse, de radio et de télévision sur ses prétendus dangers et il est vraisemblable qu’il faudra plusieurs années avant que le tort ainsi causé au programme de vaccination puisse être réparé. L’augmentation des taux d’acceptation en 1982, dont il faut se féliciter, n’a pas modifié la physionomie de l’épidémie actuelle, par rapport à celle de 1978-1979, et il reste à savoir si la repnse des vaccinations sera suffisante pour éviter une autre épidémie impor tante dans 3 ou 4 ans. f, No. 82/41 ; Public Health Laboratory Service.)
Discussion
Recent trends in notifications of whooping cough and general prac titioner consultations have been mirrored by trends in laboratory reports o f# pertussis confirming that the outbreaks o f 1977-1978 and 1981-1982 were indeed pertussis. The change m age distribution in notified whooping cough, increasing more in the 1-4 year-old age group was expected, reflecting the decline in infant immunization since the mid 1970s. No information was available about severity of whooping cough in the two recent epidemics. The case fatality ratio declined in recent years, especially in children under 1 year, but this was probably asso ciated with improved infant intensive care rather than a change in the seventy of the disease. The decline in immunization uptake was a direct consequence of publicity in the press, on radio and television given to the alleged hazards of immunization and it is likely to take several years before this damage to the immunization programme can be overcome. The recent welcome increase in acceptance rates in 1982 has not altered the pattern of the current epidemic from that of 1978-1979 and it remains to be seen whether uptake can increase sufficiently to prevent another large outbreak in 3 to 4 years time. (Based on/D’après: Communicable Disease Rep