Les principes de l’assurance de la qualité : rapport sur une réunion de l’OMS, Barcelone, 17-19 mai 1983

I • • ·1 # r Ref. Copy lllllll lllll llllllll\\ij\\1.1111~11\IJ\1111111111 Organisation mondiale de la sante -/., ~ Bureau regional de !'Europe ~ ~ Copenhague ~ ~ Rapports et Etudes EURO 94 Les principes de !'assurance de la qualite Rapport sur une reunion de !'OMS (j /2. o S() ( L'Organisation mondiale de la sante (OMS), creee en 1948, est une institu- tion specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Au sein de !'OMS, les professionnels de la sante de quelque 160 pays echangent des connaissances et des donnees d'experience en vue de faire acceder, d'ici !'an 2000, tousles habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive. Le Bureau regional de !'Europe est l'un des six Bureaux regionaux de !'OMS repartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont ('orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, qui compte 33 Etats Membres actifs 0 , se distingue par le fait qu'elle reunit un grand nombre de pays industrialises disposant de services medicaux tres modernes. Son pro- gramme differe done de ceux des autres Regions, car ii vise plus particulie- rement a resoudre les problemes des societes industrielles. Dans la strategie mise au point par le Bureau regional afin d'atteindre le but de «la sante pour tous en l'an 2000» , !es activites se subdivisent en trois grandes catego- ries : promotion de modes de vie favorables a la sante, prevention des maladies et des accidents et organisation de soins adequats, accessibles et acceptables pour tous . Ce qui caracterise aussi la Region, c'est sa grande diversite linguistique et !es difficultes qui en resultent sur le plan de la communication et de la diffusion de !'information. Les publications du Bureau regional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, fran9ais et russe) et les droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordes. a Albanie, Allemagne, Republique federale d', Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grece, Hongrie, Irlande, Islande, Israel , ltalie , Luxembourg, Malte, Maroc, Monaco, Norvege, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Republique democratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, Saint-Marin, Suede, Suisse , Tchecoslovaquie, Turquie, Union des Republiques socia listes sovietiques, Yougosla vie. Organisation mondiale de la sante - Bureau regional de !'Europe ~ J Copenhague ~ (JJf '7 (, J-, Rapports et Etudes EURO 94 Les principes de !'assurance de la qualite Rapport sur une reunion de !'OMS Barcelone, 17 -19 mai 1983 ICP/SPM 044 ISBN 92 890 2260 4 ISSN 0250-8400 © Organisation mondiale de la sante 1986 Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention univer- selle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisa tion doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des don- nees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mon- diale de Ia sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, vi lies ou zones, ou de leurs autoritcs, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont ag rees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule ini1iale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime les vues des participants a la reuni on et ne represen te pas necessairement les decisions ou la politique offici ellement adoptees par !'Organisa- tion mond iale de Ia sante . IMPRIME A U DANl.MARK SOMMAIRE Introduction ...... ..... ............. .... .... . .............. . ... .. ... ... . Portee et but de l'e tudc . ..... .. ........ . . ... .. .. .. .. . . . .. .. . . .. ..... .... . . Historique du probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Pourquoi !'assurance de la qualite est-e lle necessaire? . . . . . . . . . . . . . . . . J Raisons professionncllcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Ra isons socia les . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Rai sons pragmatiques ....... ... ................ ,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Quels sont les objectifs de !'assurance de la qualite? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Justifier les depcnscs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Amcliorer la gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Faciliter les innovat io ns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Comment introduire !'assurance de la qualite aux niveaux national et local? .......... ...... .. ... ......... . ......... . 7 Etudicr des mesures incitatives ct dissuas ives d'ordre fi nancier et juridiquc . . . . . . . 7 Obtcnir l'appui de la populatio n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 St imuler la curios ite professio nnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Fo rmer Jes et udiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Mettre a u point du materiel didactique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Obtenir l'appui des administra teurs d'etablisscmcnts de soi ns . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Envi sager des mesures legis latives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Quelles activites faudrait-il inclure dans un programme d'assurance de la qualite 10 Surveill a nce continue des so ins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Eva luatio n des probleme; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Niveau operalionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ed uca tio n des professionncls de la sa nte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Recherc he et dcvcloppcmenl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Misc au point d e systi: mes <.!'informatio n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 5 Comment ameliorer la qualite de serv ices juges mediocres? . . . . . . . . . . 15 Exam iner Jes sys ti:mes de gratifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Con nai tre Jes ha bitudcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Evi ler des strategies reprcssi vcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Utili scr Jes methodes de changement o rgani sa tio nncl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Conclusions et recomma ndations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 References Annexe I Liste des participants ......... . .......... . . ............. . 2 1 22 INTRODUCTION Le groupe de travail sur les principes de !'ass urance de la qua lite s'est reuni du 17 au 19 mai 1983 a l'h6pital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone (Espagne), a !'instigatio n du Bureau regional de l'OMS pour !'Europe. Au nombre des dix-huit participants et des six observateurs figuraient des medecins, des specialistes des soins infirmiers, de l'economie, de la bio- statistique et de !'administration hospitaliere, ainsi que plusieurs fonction- naires de la sante , des ense igna nts de medecine , et des enseignants de sante publique. M. Lluis Bohigas, directeur du service de la planification des soins de sante, au Ministere catalan de la san te, a ete elu president et le Dr William J essee a assu re Jes fonctions de rapporteur. La liste des participants figure a I' Annexe I. Portee et but de I' etude Partant du principe que !'assurance de la qualite etait un concept relative- ment nouveau, mais qu'il etait tres sou haitable d'introduire dans les Eta ts europeens membres de !'OMS, le groupe de travail devait indiquer comment la question pouvait etre presentee aux administrations nationales et aux professionnels de la sante, a la communaute scientifique et aux consomma- teurs de se rvices de sante. Le groupe a done tente d'analyser les questions suivan tes et de leur apporter des reponses : pourquoi !'assurance de la qualite est-elle necessaire ? Quels sont ses objectifs ? Comment peut-elle etre introduite aux niveaux national et local ? Quelles activites faudrait-il inclure dans un programme national d'assurance de la qualite? Comment peut-on ameliorer la qualite des services, si elle apparait mediocre ? Les recommandations formulees par le groupe de travail devraient aider a etablir des systemes globaux d'assurance de la qualite integres aux services de prestation de soins de san te. HISTORIQUE DU PROBLEME Bien que l'Assemblee mondiale de la sante et le Comite regional n'aient adopte aucune resolution mentionnant explicitement !'assurance de la qualite, ii est clair que le sujet est du ressort de l'OMS. La qualite des soins est implicite dans la Constitution de l'OMS, dans Jes Sixieme et Septieme programmes generaux de travail , et dans Jes nombreuses recommanda- tions concernant l'etablissement de normes et de criteres, ainsi que !'eva- luation des services de sante. En outre, ii est manifeste que !'assurance de la qualite suscite un interet croissant parmi Jes Etats Membres, en Europe et ailleurs. L'interet que l'OMS porte au sujet est le prolongement normal d'acti- vites anterieures resultant de ce mandat implicite . Dans Jes differents rapports et recommandations des groupes de travail convoques par le Bureau regional, Jes references a !'evaluation de la qualite des services de sante et a u bon usage des ressources disponibles sont de plus en plus frequentes . L'idee initiale que chacun avait droit ace que la mede- cine pouvait offrir de mieux a progressivement fait place a une concep- tion tenant davantage compte des resso urces et des couts, mettant en ava nt le rapport cout/efficacite aussi bien que Jes normes absolues de qualite. Le Bureau regional de )'OMS pour )'Europe a pris de nombreuses initiatives pour faciliter !'elaboration de methodes d'assurance de la qua- lite des soins de sante dans Jes Eta ts Membres . On peut citer a ce t egard la publication d'un manuel sur !'assurance de la qualite (1) et le coparrai- nage d'un symposium a Utrecht (Pays-Bas) du 18 au 20 octobre 1982. Le present groupe de trava il s'inscrit dans le droit fil de ces activites; son rapport a pour but de stimuler l'interet des Eta ts Membres europeens et de faci liter la communication entre tous ceux qui travaillent sur ce meme sujet. Malgre l'interet porte a !'assurance de la qualite , celle-ci demeure un concept nouveau et souvent obscur pour la majorite des professionnels de la sante en Europe. Unc abondante litterature americaine est consacree au sujet, mais Jes demarches exposees sont souvent si specifiques des services de sante americains qu'il est difficile, vo ire impossib le, de Jes transposer en Europe. C'est pourquoi, tout en reconnaissant l'interet de ce qui avait ete fait aux Etats-Unis , le groupe de travail a surtout fait appe l aux experiences de dix pays europeens pour elaborer Jes prin- cipes qui guideront )'evo lution des activites d'assurance de la qualite en Europe. 2 POURQUOI L'ASSURANCE DE LA QUALITE EST-ELLE NECESSAIRE? Les reponses a cette question soot fondamentales pour justifier les activites d'assurance de la qualite dans les services de soins de sante des Etats Membres de !'OMS. Or, ell es varieront selon que la question sera posee par tel ou tel auditoire . Trois types de raisons - individuelles et collectives - vont etre examines. Raisons professionnelles Les considerations professionnelles soot au premier rang des motifs inci- tant Jes praticiens a participer a des activites d'assurance de la qualite. Le desir de se corriger et de se controler est inheren t a l'exercice professionnel. Mais Jes motifs altruistes occupent aussi une place importante dans la deontologie de toutes Jes professions de la sante. L'assurance de la quatite peut done etre pen;ue par Jes praticiens com me un moyen de reperer leurs lacunes et, par suite, de completer leur formation. Les activites d'assurance de la qualite peuvent aussi susciter une remise en cause professionnelle favorable au perfectionnement des praticiens. La participation active des prestateurs de soins de sante a des programmes visant a ameliorer la qualite des services peut etre !'occasion d'analyser et d'expliquer les disparites constatees au niveau des soins dispenses et des resultats obtenus. Ces disparites peuvent stimuler la curiosi te intellectuelle des personnels de sante et les inciter a ametiorer leur performance. Raisons sociales Les activites., d'assurance de la qualite soot egale ment justifiees par la necessite de rendre compte a la societe des depenses de sante. A ceci s'ajoute le desir d'assurer la securite de la population et de la preserver de soins inappropries, infra-optimums, voire nocifs. Tout indique que !'incidence des maladies iatrogenes est considerable dans les pays occidentaux, et resulte sans doute du developpement rapide de la technologie (2. 3). II faut done etablir des programmes d'assurance de la qualite afin de reperer et de maitriser les risques inherents a la pratique medicate moderne, ce qui permettra de maximiser les a vantages qu'en tireront les malades tout en Jes mettant a l'abri des risques inutiles. Certains on t meme suggere qu 'on remplace la «qualite» des soins par Jes termes «efficience» et «efficacite» pour montrer la necessite d'evaluer, non seulement les resultats obtenus, mais aussi le rapport entre le cout et le resultat. Cette considerationjustifie aussi l'etablissement de systemes d'assurance de la qualite pour rendre compte des depenses devant la societe. 3 Raisons pragmatiques Enfin, des raisons pragmatiques tenant a la proliferation de ('information et au risque que les malades soient prives de se rvices di sponibles ou, a u contraire, ne patissent de services excessifs ou inappropries, rendent indis- pensable l'etabli ssement de programmes d'assurance de la qualite. La mise en a:uvre de programmes visant a reperer les lacunes et a ameliorer en permanence la qualite des so ins de sante est parfaitement compatible avec le but de ceux-c i et avec la definition de Ia sante proposee dans la Constitu- tion de l'OMS. Les programmes d'assurance de la qualite ne pourront atteindre leur but qu'avec la part icipation act ive des personnels de sante et l'appui continu des systemes de prestation de soi ns. Le groupe de travail a es time que les activites d'assurance de la qualite devaient viser d'abord a preserver le bien-etre physique, mental et social. L'OMS pourrait jouer un role tres utile a cet egard en promouvant la comparaison internationale des methodes employees dans ce domaine ou l'evolution est tres rapide. La coordination des informatio ns et la diffusion des resultats communiques par les differents Etats Membres permettraient d'eviter la repetit ion des erreurs et l'oubli des enseignements de ('expe- rience. Enfin , la participation de l'OMS donnerait un caractere officiel aux activites d'evaluation et d'amelioration de la qualite qui trop sou vent sont le fait d'individus isoles. Le developpement des activites d'assurance de la qualite en Europe suppose qu'un nombre suffisant de personnels de sante ou de decideurs politiques s'interesse au probleme dans chacun des Etats Membres. C'est ici que le role de l'OMS sera decisif. Enfin, le developpement des activites d'assurance de la qualite aura pour effet d'ameliorer les donnees sur les soins de sante, en particulier Jes informations utilisees en planification, ce qui permettra a celle-ci de partir de bases plus solides. QUELS SONT LES OBJECTIFS DE L'ASSURANCE DE LA QUALITE? Lorsqu'on tente de determiner les objectifs des programmes d'assurance de Ia qualite, ii faut d'abord s'entendre sur la definition de la «qualite ». Bien qu'une vaste litterature so it consacree au sujet, les personnels de sante ne sont pas encore parvenus a un consensus sur une definition operationnelle de la qualite des services de sante ( 4) . Cette lacune a ete tres prejudiciable a l'etablissement de programmes efficaces d'assurance de la qualite, chacun proposant sa definition, souvent incompatible avec celle des au tres. Une bonne definition des objectifs ou du contenu des activites d'assu- rance de Ia qualite doit necessairement prendre en consideration quatre elements : 4 - performance professionnelle (qualite technique); - utilisation des ressources (efficience); - conduite face au risque (risque de lesions ou de maladies associees aux services assures); - satisfaction du malade. Sur ces bases, on pourrait tenter de definir co mme suit !es objectifs d'un programme d'assurance de la qualite : assurer a chaque malade une combinaison de servics diagnostiques et therapeutiques ayant le maximum de chances de donner les mcilleurs resultats qu'on puisse attendre dans le cas particulier, compte tenu de l'etat des connaissances medicates, et de facteurs biologiques tels que l'age du malade, la maladie, les diagnostics secondaires concomitants, la conformite au traitement, etc.; moyennant une utilisation mini male des ressources necessaires pour atteindre ce resultat; avec un risque mini- mum de lesions supplementaires ou d'incapacite resultant du traitement , et a la satisfaction maxi male du malade au plan des soins eux-memes, des interactions avec les services de sa nte et des resultats obtenus. Si une activite isolee d'assurance de la qualite ne doit pas necessaire- ment prendre en consideration !es quatre elements de cette defin ition, en revanche, !es programmes globaux mis en place par des institutions ou des pays doivent accorder une importance egale a chacun d'entre eux. A considerer exclusivement un seul de ces elements on risque en effet de parvenir a des co nclusions erronees sur la qualite des services et de com- mettre des erreurs dans !es affecta tions de ressources ou !'orientation des services. Justifier les depenses Les programmes d'assurance de la qualite visent d'abord a etablir un mecanisme justifiant le systeme de prestations de soins, puisque a l'heure actuelle les services de sante sont dans une tres large mesure finances sur des fonds publics. L'activite d'assurance de qualite doit done faire la preuve que les fonds sont utilises de maniere efficiente et efficace. Elle peut done porter sur l'efficacite et sur l'efficience des soins assures, pour repondre aux preoccupations de la population concernant !'utilisation des ressources, aussi bien que pour ameliorer l'efficacite operat ionnelle et l'efficience des services. Ameliorer la gestion Les considerations qui precedent conduisent au second objectif des pro- grammes d'assurance de la qualite: constituer un outil de gestion aidant 5 a reso udre Jes problemes qui se pose nt dans !es etablissements de so ins de sa nte. Malgre !'appari tion de tout un jargon spec iali se, !'ass urance de la qua lite reste esse ntiell ement un processus tres simple consistant a reperer et a reso udre des prob lemes. Dans le cadre du processus gcstionnaire a pplique dans les etabl isse ments ou dans les systemes multi-institutio nnels, !'assurance de la qualite do it done viser a reperer les problemes qui se posent au niveau d'une des quatre composantes menti o nnees ci-dcss us (qua lite tec hnique, efficience, risque , sa ti sfac ti o n du malade); a ce rner la na ture de ces problemes et a tenter d'en determiner les ca uses; enfin , a fac iliter les mesures gestionnai res propres a reduire o u a elim iner les problemes qui a uront ete reperes. D ans cc contexte, ii est cla ir que les activ ites d'assurance de la quali te ne peuve nt etre iso lees des fonctions de gest ion des etablissements et des o rga ni satio ns de soins de sa nte. L'ideal sera it d'integrer !'assurance de la qualite a la gest io n a tous !es nivea ux. II es t essentiel par exe mple que chaque departement cl in ique d'un etabli s- sement ou d ' une o rganisation de soi ns de san te considere !'assurance de la qualite comme une de ses attributions, et non co mme un simple exe rcice academ ique sa ns gra nd rapport avec la prestation quotidienne de soins de sa nte. Faciliter les innovations Les programmes d'assurance de la qualite visent enfin a faci lit er les innova ti ons. L'evaluati o n d e la performance des perso nnels de so ins de sa nte et !es di sc uss io ns sur !es criteres applicab les a !'eva luati o n des methodes de soi ns et de leurs iss ues peuvent et re !'occas ion de fai re co nn aitre au personnel certai nes inn ovat io ns (par exe mpl e des progres technologiques) et de !es introduire plus rapidement dan s la pratique. De meme, des innovations au niveau de !'orga ni sa tion , de !'adm inis- trati o n et du fonct io nnement des etablissemen ts de soins peuvent et re d iffusees lorsqu'on evalue !'impact de ces activ ites sur !'issue des so ins, leur efficience, le ri sq ue encou ru et la sat isfacti o n des mal ades. Les act i- vites d'assurance de la qualite peuvent done faci li ter les echa nges d'in- fo rmati ons a l'interieur des differentes disciplines sa nitaires et en tre elles. L'utilisation du mal ade co mme unite d'analyse permet de mieux cerner !es result a ts o btenus par les se rvi ces de sa nte dans les quatre domaines menti o nnes plus haut, ains i que les differents ro les et attribu- tions des membres de l'equipe soignan te, et favorise leur co llabora tion . Une bo nne connaissance des roles des differentes di sc iplines et de la co ntributio n qu'elles peuve nt a ppo rter a !'ameliorat io n des so ins de sante est indispensa ble pour instaurer des se rvices de san te plus comp lets et plus efficaces. 6 COMMENT INTRODUIRE L'ASSURANCE DE LA QUALITE AUX NIVEAUX NATIONAL ET LOCAL? La mise en ceuvre de programmes d'assurance d e la qualite dans certains eta blissements ou a travers tout le systeme de soins de sante est une innovation qui se heurte a des res ista nces de tous o rdres et de to utes or igines. II est do ne ex tremement impo rt a nt de bien reflechir a la stra tegie et a Ia tactique qu'o n emplo iera pour faciliter le deve loppe ment de ces ac tivites au nivea u natio nal , au riivea u local et dans des institutions do nnees. En raison de la diversite des modeles d'o rganisa ti o n rencontres pa r mi les sys temes de pres tatio n de so ins de sa nte eu ropeens, on ne sa urait preconise r une methode unique po ur introduire !'assurance de la qualite . Les pays devront plut6 t a ller de !'ava nt prudemment en se gardant de heu rter les se nsib ilites po litiques et profess io nnell es et en faisan t les recom- ma nda tions appropriees. Etudier des mesures incitatives et dissuasives d'ordre financier et juridique Dans le cadre de ce processus graduel, ii faut reconnaitre que de nombreux professionnels redoutent qu'une definition expl ici te des normes des ser- vices de sante ne soi t a l'origine de litiges si Ies normes ne son t pas respectees. Jusqu 'a present, !'Europe n' a connu rien de semblab le a ce qui se passe a ux Etat s-Unis dans ce domai ne . En outre, la diversite des modes de finan ce ment des serv ices de sa nte fait que le role des incitations fin a ncieres varie d'un pays a l'autre. II en resulte qu'il faudra tenir compte des caracteristiques du systeme de fin ancement pour elaborer des incita- tions financieres propres a promouvoir des activites d'assurance de la qualite. Obtenir l'appui de Ia population A l'heure actuelle, ii n' est guere gra tifi ant pour les professionnels de la sa nte de po ursuivre des activ ites d'assurance de la qualite. C'est pourqu oi ii peut etre importa nt de mobiliser les moyens depression exte ri eure des conso mmateurs o u des gouverne men ts, ou bien de trouver d'autres moti- vations internes, pour inciter les pra ti ciens a participer ace type d'activite. Ce pendant, ii fau t bien reconnai tre qu'il n'est pas sans danger de faire sortir !'assurance de la qualite du domaine purement professionnel po ur la faire entrer dans le doma ine po litique. Les pressions exercees par le gouver- nement et par Jes consommateurs peuvent empie ter sur l'autonomie pro- fessionnelle et faire ado pter des so lutio n incompatibles avec les attentes o u Ies desirs des groupes professionnels. 7 Toute legislation visant a inciter les medecins ou d'autres praticiens a part iciper a ux activites d 'assurance de la qualite peut avoir l'effet co ntraire et les detourner de ces activit es. C'est ce qui s'est passe aux Etats-U nis avec le progra mme de la Professional S1andards Review Organisation. Dans certains cas, au contraire, des mesures legis latives ont susci te l'intcrct de profess ionnels de la sante reticents au depart et donne d'excellents res ultats . St imuler la curiosite professionnelle Dans le do mai ne professionnel, une des meill eures strateg ies po ur inte- resser les pra ticiens a !'assurance de la qua lite consiste a Ieur presen ter les dispari tes au niveau de la performa nce et des resultats ou de !'issue des so ins aux ma lades. Ainsi, ce rtaines differe nces des conceptions de la pra- tique relevees dans le cadre du projet perinata l bavarois (5) ont susci te la curi osite du corps medical qui a vo ulu en apprendre davan tage sur les raisons de ces variations et sur leurs implications pour !'iss ue des soins aux ma lades. Les systemes de donnees peuvent a ider a mettre en ev idence ces differences, da ns la mesure o u il s permettent de presenter des do nnees sur le process us o u sur !'issue pour des praticiens ou des eta blisseme nts determines. Former les etudiants Une a utre strategie importante dans le domaine profcss ionnel consiste a inculquer tout a u long des et udes !es principes des methodes d'assu- rance de la qualite et !es respo nsabilites incombant a cet egard a ux professionnels de la sa nte. JI es t ind ispensa ble d 'e tab lir , a !'intent ion des etudia nts en medecine , des eleves infirmiers et des eleves des differentes autres disciplines sanitaires, des programmes d' ense ignement efficace et d 'y inclure les princi pes sur lesquels reposent les acti vites d'assurance de Ia qualite, a insi que !es co nna issa nces et !es co mpetences q u' elles exigent. Tres rapidement , ces eleves devront etre incites a participer a ux presta tio ns de so ins et a !'eva luati o n de leur performance. Co mme l'enseignemen t professionnel es t essentiellement un processus d'imitation, ii faut que Ies eta blissements d'enseignement eux-memes participent acti vement aux activites d 'assurance de la qualite, afi n que les eleves puissent constater !'impo rtance de ces activites po ur les praticiens sur lesq uels ils prennent modele . Mettre au point du materiel didactique Les Eta ts Membres devront mettre au po int des publica tio ns et du materie l didactique po ur promouvo ir les activites d'ass urance de la qua lite et inciter 8 les prat1c1ens a se familiariser avec leurs methodes. Ces publications s'adresseront a quatre types au moins de lectorat et seront corn;:ues en consequence. Le materiel d'information et de promotion destine au grand public visera surtout a faire comprendre la necessite des ac ti vites d'assu- rance de la qualite, leurs possibilites et leurs limites. Les informations destinees a ux responsables politiques et aux financiers seront completees par de la documentation sur les considerations sociales qui motivent ces activites et sur !'importance de celles-ci pour !'amelioratio n du rapport cout/efficacite des services de sante. Le materiel destine aux personnels de san te stim ulera leur curiosite professionnelle et developpera chez eux une atti tude positive vis-a-vis de !'assurance de la qualite; ii comportera aussi de la documentation technique sur les methodes a appliquer pour reperer, analyser et resoudre les problemes qui se posent au niveau de la qua lite des soins. Enfin, le materiel destine aux enseignants et aux eleves sera quelque peu different et fournira des indications sur la maniere d'introduire l'ensei- gnement des competences et des attitudes qu'implique !'assurance de la qualite dans Jes programmes d'etude preparant aux diverses professions de san te. Obtenir l'appui des administrateurs des etablissements de soins Les administrateurs peuvent donner une forte impulsion aux activites d'assurance de la qualite en leur accordant un rang de priorite eleve dans le budget de leur etablissement. L'affectation de credits a des pro- grammes d'assurance de la qual ite souligne !'importance qu'ils revetent pour l'etablissement et peut inciter les professionnels a y participer acti- vement. II fa ut savoir en outre que ces activites constituent un excellent outil de gestion et qu'elles peuvent aider les directeurs de departements a reperer et a resoudre Jes problemes qui se posent au niveau des soins aux malades. On voit done que les administrateurs des etablissements pcuvent ici jouer un role important en encourageant le developpement d'autres act ivites simi laires. Des systemes d'information efficaces et une bonne gestion de !'information dans les etablissements sont egalement tres precieux et devront done etre coni;:us de maniere a pouvoir fournir des donnees a partir desquelles seront etablis des rapports d'une utilite maximale pour le processus d'assurance de la qualite. Envisager des mesures legislatives Certains pays envisageront peut-etre des mesures legislatives qui pour- raient avoi r un effet d'entrainement sur les activites d'assurance de la qualite et !'evaluation de programmes de sante specifiques; mais ii est essentiel que ces mesures soient completees par des dispositions financieres 9 appropriees. A cet egard, ii peut etre ut ile d'affecter une p roport io n don nee du budget des se rvices de sante a des ac ti vi tes d 'eva luat io n ou d'assurance de la qualite, a la co nditi o n toutefois de bien so uligner !es limites de ces activites a u stade actuel. Dans le court terme en effet , on ne peut a ttendre qu'elles a melio rent l'etat de sa nte ge nera l de la population, reduisent !es couts des so ins, ou modifient notablement le systeme de sa nte. En rcvanche, elles peuve nt entrainer localement des modifications impor- tan tes de la conceptio n des so ins qui auront un impact favorable sur le processus lui-meme et sur son issue . Dans le lo ng terme, ces changements apparemment mineurs peuvent avoir des retombees sa nita ires et econo- miques tres favorables. Quelle que soi t la methode adop tee pour mettre en a:uvre !es activit es d'assurance de la qua lit e, la res po nsabi lite et hique etjuridique de la qua lite des services continue de reposer essen ti ell ement sur !es proprietaires o u les directeurs des etabli sse ments de soins de sa nte. Qu'il s'ag isse d'etablisse- ments prives o u publics, ils doivent donner a ux ma lades !'ass urance que !es se rvices fou rni s repo ndent a des normes de qualite acce ptab les. On pou r- rait done envisager dans le secteur public un mecanisme d'examen et d'evaluation ex terne venant s'ajouter a ux meca nismes internes qui son t du resso rt des professio nnels de chaque etablissement o u orga nisa ti on de so ins. Cett e methode a urait le do uble ava ntage d' etre bi en acce ptee des membres de la profess io n medica te et de rendre compte des depenses devant la po pula tion. QUELLES ACTIVITES FAUDRAIT-IL IN C LURE DANS UN PROGRAMME NATIONAL D'ASSURANCE D E LA QUALITE? Quant a ux activites specifiques qu'il conviendra it d'inclure dans les pro- gra mmes d'ass ura nce de la qualite, to ut le mo nde se mble d'accord sur la necessite d'une approche pluraliste. En l'eta t act uel de nos conna issances, on ne sa ura it recommander une methode va la ble pour toutes !es ca tegories d'etablissements, o u pour tous !es sys temes de prestations de soi ns. Dans bien des cas, le choix d 'u ne met hode donnee est fonctio n de l'environ- neme nt politique, du ni veau opera tio nnel et de la complex it e de l' etab lis- sement ou de l'organisme, du degre de specia li sation des personnels de san te impliqu es dans le processus d'assurance de la qualite , et de differents au tres facteurs touchant a l'environnement. On peut cependa nt dresser une li sle des caracterist iques positives de telle methodc ou de tell e acti- vite incluse dans un programme d'assurance de la qualite; trois types d'activite cond itionnen t le succes du programme : su rveilla nce, eva luation, ame liorat ion. 10 Surveillance continue des soins Un systeme de surve illance continue des so ins a ux ma lades permettra d ' identifier les p ro b le mes qui po urra ient surgir et appeler une inte rve nti on . Differentes methodes o nt ete citees da ns la litterature (6). Ell es entrent da ns l' une des cinq ca tegori es enum erees ci-dessous. £cart par rapport a la nonne On pa rt du principe que !es so ins s'eca rtant de la no rme (moyenne) peuvent etre revela teurs de problemes a u nivea u de la q ua lit e. 11 fa ut neanmo ins so uligner que cette meth ode ne ti ent pas co mpte du fa it que la no rme peut cor respo nd re a des so ins mediocres o u au co ntra ire superi eurs et q ue des so ins s 'eca rtant de la norme peuvent etre des so ins superieurs a la no rme. C'es t po urquo i la plus gra nde prudence es t de rigueur da ns !'interpreta ti o n des do nnees sta tistiques . Examens se ref erant a des criteres lei , les problemes po tentiel s se defini ssent par un ecart par rappo rt a la definiti o n exp licite de process us ou d'issues de so ins desires . Ces definitio ns ou crit eres so nt prea la bl ement etablis par des pairs; c' es t a eux qu'o n rapporte ensuit e les so ins effecti vement ass ures. Tout eca rt pa r ra ppo rt a ux criteres est considere co m me un probleme potentiel justifiant une eva lua- ti on co mpl ementaire et eventuell ement une interventio n. Indices multifactoriels Cette methode assez compl exe suppose l' etablissement d ' ind ices de qua lit e po uva nt co mbiner des d o nnees no rma ti ves et des do nnees se refe- ra nt a des criteres. II ex iste de la doc umenta tio n sur !'ela bora tio n d ' indices multi facto ri els d e la qua lite; ma is la methode es t co mplexe et , s i el le es t utili see en recherche, elle es t peu employee da ns !es progra mmes o pera ti o nnels. Utilisation de petits groupes Co m me !es p ro fess io nnels assura nt les se rvices de sante son t gene ra lement les mieu x places pou r decele r !es problemes q ue posen t !es so ins a ux malades, ii peut et re t res util e de fa ire ap pel a de petits grou pes bien structures po ur o bteni r des in fo rmations et eta blir les priorites des inter- ve nti ons. La technique du gro upe nomina l (6), pa r exemple, a do nne de bons res ul ta ts, meme en !'a bsence de do nnees no rmati ves ou de do nnees se refe rant a des crit eres. 11 Enquetes Les enquetes forme lles menees parmi !es agents de sante - medecins , infirmieres et autres professionnels de la sante inclus - constituent un exce llent outil d'identification des problemes qui se posent au niveau de la qualite des soins. Les enquetes menees parmi !es malades peuvent egale- ment etre tres utiles pour reperer !es problemes a u plan de Ia qualite technique et de la sa ti sfaction des malades. Dans toute demarche visant a identifier d'eventuels problemes, ii est important que !es activites d'assurance de la qualite portent sur des ques- tions susceptibles d'amelioration qualitative. En outre, les resultats seront d'autant meilleurs que !es acti vites en question seron t centrees sur des problemes courants, couteux et sur !'issue desquels existe un large consen- sus professionnel. Evaluation des problemes Un programme national d'assurance de la qualite doit egalement eva luer !es problemes, reels ou soupc;onnes, mis a jour par le process us de surveil- lance continue. II existe de nombreuses methodes d'evaluation, et une litterature assez abondante leur a ete consacree (7). Mais toutes utilisent des cri teres definissant explicitement la performance acceptable ou atten- due et servent de point de reference pour comparer !es soins effect ivement assures. Les evalua tions peuvent utiliser differentes sources de donnees : dos- siers des malades, mais aussi observation directe, entretiens avec les malades et informatique. Quelle que soit la methode choisie, ou !es sources employees, !'evaluation doit permettre d'affirmer s'i l ya ou s'il n'y a pas de probleme et quelles sont les causes de celui-ci. Ce sera le point de depart de la troisieme fonct ion essent ielle, !'amelioration de la qualite des services dont ii sera quest ion aux pages 16-19. Niveau operationnel Pour determiner les activites que devra com porter un programme d'assu- rance de la qualite, on peut utiliser une matrice tridimensionnelle definis- sant les fonctions, le contenu et le niveau operationnel des activites d'assu- rance de la qualite dans le sys teme de soins de sante. Cette ma tri ce deli mite 48 cases distinctes, qui doivent retenir !'attention de tout systeme de prestation de soins de san te cherchant a mettre au point des act ivites efficaces d'assurance de la qualite. Comme le montre la figure I, les fonct ions de !'assurance de la qualite (surveillance continue, evaluation, 12 :::> z w f- z 0 u Fig. 1. Matrice tridimensionnelle representant les composantes d'un systeme national d'assurance de la qualite Performance professionnel le Utilisation des ressources Risque Satisfact ion des malades FONCTIONS 13 ame lioration) se superposent aux quatre secteurs const ituant le contenu (performance professionnelle, utilisation des ressources, risque, satisfac- tion des malades). C hacune de ces cases se retrouve a l'un des quatre niveaux d'orga- nisation du systeme de prestation de soins de sante (auto-prise en charge, soins primaires, soins secondaires, soins tertiaires). Lorsqu'on passe en revue les mesures susceptibles d'ameliorer la qualite des soins de san te ass ures au niveau national, ii est essentiel de considerer attentivement chaq ue case, et d'elaborer pour chacune les activites approprices. La ma trice vous amene a poser uncertain nombre de questions, par exemple: quelles activites ont ete mises au point pour suivre la performance pro- fessionnelle au niveau des soins secondaires ? ou bien, quelles activites o u quels mecanismes existent pour ameliorer !'utilisation des ressources au niveau des soins tertiaires? Des questions precises comme celles-ci conviennent mieux dans le contexte socio-politique d'un service national de sante que des questions plus genera les concernant par exemple le main- tien de la qualite. Cet te matrice peut done faciliter !'introduction d'une combinaison donnee d'activites d'assurance de la qua lite dans un pro- gramme de sante national. Out re les differentes activ ites operationnelles definies par la ma tri ce de la figure I, trois autres categories d'activites - education, recherche et developpement, systemes d'information - sont essentielles a la reussite d'un programme national d'assurance de la qualite. Education des professionnels de la sante L'un des principaux obstacles a l'etablissement et a la diffusion de pro- grammes d'assurance de la qualite a ete la meconnaissance de la nature , des objectifs ct des methodes de !'assurance de la qualite des soins de sante parmi !es professionnels et Jes etudian ts. Cette lacune, si elle n'cst pas comblee, rendra vains tous les efforts tendant a etablir des programmes d'assurance de la qualite. II est done indispensable que les pays mettent en place des curriculum et des activites de formation a !'intention des etu- diants en soins de sante a tousles stades de leurs etudes , aussi bien que des programmes de formation permanente en assurance de la qualite s'adres- sant aux praticiens en activite. Dans tousles pays, ce sont les strategies d'information de la popula- tion et des personnalites politiques qui susciteront au niveau de la popula- tion et du gouvernement l'appui indispensable au maintien des activites d'assurance de la qualite. A l'heure actuelle, la population attend genera- lement des soins medicaux beaucoup plus qu'on ne peut raisonnab lement esperer en matiere de guerison des maladies. Or, les activites d'assurance de la qualite ne pourront avoir un certain impact que si la population comprend mieux Jes Ii mites des soins medicaux, ses pro pres responsabilites 14 vis-a-vis de sa sa nte, enfin la necess ite d'une eva lua ti on et d'une ame li ora- ti on co ntinues des se rvi ces assures par Jes etab lissemen ts de so ins pour maximiser l' efficac ite et l' effic ience. Les dirigeants politiques de to us Jes pays doivent eux auss i mieux reconnaitre !'importance des activi tes d'assu- rance et d'eva luation de la qualite afin de reunir les fonds voulus. Rccherchc et developpement II est indispensable quc le financement des programmes de recherche et de developpcment en assurance de la qualite soit prevu systematiquement dans Jes budgets de la sante des pays. L 'affectation d'un pourcen tage donne du budget national de la sante a la recherche ct au developpement en eva lua ti on ct contr61e de la qualite est un assez bon moyen d'ameliorer la qual it e des services et de relever le niveau des prestatio ns dans un environ- neme nt socio-politique donne . L'amelioration de la qualitc des services passe par la condui te de recherches appropriees sur la mise au point de mecanismcs plus efficaces d'assurance de la qualite . Si certa ines des methodes empl oyees jusqu'a present on t ete cfficaccs, d'autres l' on t ete beaucoup moins . C'es t seulemen t par la recherche ct par )'analyse de ces questions comp lexes qu'on parviendra a identifier et a resoudre les pro- blemes que pose la qualite des soins. Mise au point de systemes d'information Les pays devron t enfin etablir des systemes d'information fournissant le type de donnees necessaires. Malheurcusement, la plupart des systemes d'information destines a l'usage des organisations ou des services de so ins ne sont pas assez specifiques ou complets pour lcs ac tivites d'assurance de la qua lite. Beaucoup so nt orien tes uniquement vers la productivite ou vers )' aspect financier et ne tiennent pas compte des donnees cliniques indispen- sables. Meme si ce n'est pas le cas, ii se produit souvent des erreurs au niveau de la co ll ecte des donnees, et Jes recoupements d'informations sur des malades determines entre Jes differents niveaux de soins sont souvent difficiles . La so luti on de ces problemcs facilitera beaucoup !'utilisation des systemes d'informa tion sanitaire dans le cadre de !'ass urance de la qualite et fournira un o util extremement precieux de recher che sur l'efficacite des prestations de soi ns . COMMENT AMELIORER LA QUALITE DE SERV ICES JUGES MEDIOCRES '1 Le systeme national d'assurance de la qualite a enfin pour but )'ameliora- ti on des so ins de sante. Si cette composante est absente o u insuffisamment 15 developpee, l'energie et les ressources consacrees aux deux premieres fonc- tions auront ete employees en pure perte. Or, des trois fonctions, celle-ci est la plus difficile. En effet, les soins de s1nte sont une activite complexe, souvent conduite dans des institutions dont !'organisation est elle aussi complexe, assuree par des professionnels autonomes, et faisant appel a des expertises scientifiques de haut niveau, ce qui peut rendre extremement difficile !'introduction de changement. Des changements peuvent cependant etre operes par le recours a certains principes de comportement individuel et institutionnel. Actuelle- ment, l'un des principaux obstacles est la passivite des professionnels de la sante et des organisations de soins vis-a-vis des initiatives de changement suscitees par les programmes J'assurance de la qualite . Ce probleme a ete aborde precedemment (page 3 et pages 6-7). S'il peut etre resolu par une action educative menee a tous les niveaux du processus de format ion des personnels de sante, l'efficacite de diverses activites d'amelioration de la qualite dans tout le systeme de soins de sante s'en trouvera grandement renforcee. Examiner les systemes de gratifications Les praticiens opposent aux efforts deployes pour modifier leur compor- tement une resistance dont les motivations sont nombreuses. L 'une des plus puissantes tient aux systemes de gratification a l'ceuvre dans les services de prestation de soins. II est done essentiel d'examiner les incita- tions economiques et autres qui peuvent influencer le comportement des praticiens. II serait vain de tenter d'imposer des changements allant a l'encontre des incitations economiques, a moins qu'on ne dispose de severes anctions economiques ou politiques. Comme la plupart des pays d'Europe occidenta le prefereront sans doute ne pas recourir a ces sanc- tions, ii sera capital d'identifier les motivations economiques ou d'autres systemes de gratifications. Connaitre les habitudes II faut par ailleurs garder a !'esprit que le comportement des praticiens est souvent conditionne par une longue serie de stimuli comportementaux qui ont produit une serie de reponses conditionnees a des situat ions cli- niques donnees. Si ces reponses ne sont pas aussi bonnes qu'elles le devraient, elles peuvent constituer un obs tacle redoutable aux efforts de changement. Mais la plupart des adu ltes peuvent etre amenes a modifier des comportements, si complexes soient-ils , s'ils y trouvent leur interet. En outre, les professionnels de la sante sont souvent motives par la decouverte qu'un nouveau comportement sert l'interet de leurs malades. 16 L'altruisme professio nnel est un puissant facteur d'amelioration de la qualite des so ins; ii faut le reconnaitre et l'utili se r chaque fois que c'est possible . Eviter des strategies repressives De nombreuses mesures tendant a a meli ore r la qualite on t eu le tort de faire appel a des sa nctio ns qui provoquent immedia temcnt des reactions de defense chez !es praticiens. La na ture humainc es t a insi faite que tout individu attaque sur le plan profess ion nel defendra le staTu quo. II es t done capita l d'etablir des mecanismes portant a !'attention des praticiens !es points sur lesq uels des ame liora tio ns sont possibles de telle maniere qu'ils n'eprouvent pas le beso in de defendre leur comportemen t present. L'expe- rience a montre la superiorite a cet egard des contacts directs sur les co mmunications ecrites qui tendent a prendre un caractere peremptoire et a evoquer la sanction officie lle. II faudra faire des recherches s ur les strategies individuell es de changement dans le cadre des initiatives de recherche et de developpement dont ii a ete question aux pages 10-16. Utiliser les methodes de changement organisationnel Dans les organ isa tions de so ins de sa nte, les initiatives de changement se heurtent souvent a toutes sortes de st rategies de resistance au niveau de !'organisation. L'abondante litterature consacree aux changements plani- fies (8) peut aider a renforcer l'efficacite des initiatives d'assurance de la qualite au niveau des institutions. Plus une organisation est importante et complexe, et mieux elle resiste au changement. Or, !'assurance de la qualite doit etre cons ideree com me un agent de modification institutionnelle; et les personnels qui en seron t responsables devront et re capables de reperer les causes de resistance au changement dans les organisa tions et parfaitement reco nnaitre les s tra tegies et les tactiques du changement planifie . Les st ra tegies de cha ngement re pertoriees dans la litterature entren t dans quatre categories (9): reeducation, faci lit a tion, persuasion, au torite. Reeducation La reeduca tion es t le p rocess us par leq uel !'organisa ti o n et ses membres apprennent des procedes nouveaux et -du moins l'espere-t-on - mei lleurs. Cette approche pa rt du principe que des individus raisonnables reagiront de ma niere raiso nnable lorsq u'ils sero nt en possession d'informations permettant de conclure a l'opportunite du cha nge men t. A cet egard, ii est esse ntiel que les informatio ns ne so ient pas presentees d'une maniere menai;:ante. On vo it done co mbien ii es t important de disposer d e sys temes d'informatio n sur !'assurance de la qualite. 17 Facilitation Les strategies de facilitation tentent d'aider !'organisation a changer. Elles comportent toutes sortes de methodes mises au point par des specialistes des sciences sociales, y compris des psychologues des organisations, specia- lises par exemple dans la formation d'equipes, la solution de connits, la realisation de consensus, et diverses methodes de groupes visant a facilitcr le processus de changement organisationnel. Persuasion Les strategies de persuasion reposent sur !'aptitude d'un membre respecte de !'organisation ou d'un etranger innuent a susciter la renexion sur une conception nouvelle ou differente de la performance de !'organisation. Particulierement efficace au debut du processus de changement, ce meca- nisme suppose que d'autres methodes prennent ensuite le relais pour consolider les resultats acquis, une fois le changement amorce. Autorite Les strategies de changement autoritaires sont sou vent employees dans les organisations, mais presentent plusieurs inconvenients. La motivation est exterieure et l'acquiescement apparent s'accompagne sou vent d'une resis- tance profonde au changement a plus long terme. L'autorite peut consti- tuer une bonne motivation exterieure, a la condition de faire place a un autre mecanisme qui consolidera et interiorisera le nouveau comportement ainsi cree. Neanmoins, !'imposition de strategies autoritaires de change- ment par ceux qui detiennent l'autorite dans !'organisation, ou qui ont le pouvoir d'innuer sur !es destinees de !'organisation de l'exterieur, peut etre extremement valable au depart. II est clair aussi qu'il faudra faire des recherches supplementaires sur les ameliorations qui peuvent etre apportees aux soins de sante dans de meilleures conditions de rentabilite. Cela pourra mettre en cause la nature meme des services de sante dans les pays developpes, en particulier la place actuellement faite a la medecine curative et a la technologie sophistiquee. II apparaitra peut-etre qu'un des moyens les plus efficaces d'ameliorer la qualite consiste a privilegier la prevention et la prise en charge de leur sante par les individus. De toute maniere, on aura toujours besoin de mecanismes efficaces pour identifier et resoudre les problemes des soins aux ma lades, et par consequent d'activites d'assurance de la qualite des soins de sante. 18 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS II incombe a !'OMS de faciliter !'e laboratio n, la prom o ti o n et la mise en reuvre de mecanismes efficaces d'assurance de la qualite da ns les Etats Membres de !'Europe. La na ture des activites dependra bien s ur de la situation locale , politique et professionnell e, mais les efforts des pays com me ceux de !'OMS dcv ro nt s'inspirer de sept grands principes. I . Les method es empl oyees doivent permettre de determiner et de reso udre les problem es que posent les pres tatio ns de se rvices de sa nte et de reperer les possibilites d' a melioration des soi ns, dans l'intere t du bien-e tre phys iqu e, mental et soc ial des malades . 2. Les activites d'ass ura nce de la qualit e devra ient prendre en compte l'efficience et le risque, a uss i bien que l'efficacite, afi n de promouvoir des so ins de la qualite op timale, d'un co ut minimal , comporta nt un ri sque minimal de les ion o u d'inca paci te. 3. Les programmes devra ie nt prendre en co mpte Jes aspects emotionnels et soc ia ux , aussi bien que scientifiques et techniques , de la qualite des soins de sa nte . 4 . Les acti vites d'ass urance de la qualite doivent etre, non plus isolees , mais integrees aux fonctions de gestion clinique et institutionnelle des professionnels de la san te et des etablissements de soi ns . Elles devraient done faire partie des attributions des personnels exer~ant des fonctions cliniques et administratives a tous Jes niveaux. L'administratio n de chaque etab li ssement de so ins de sa nte devrait fournir les ressources et l'appui necessaires pour faciliter et coordonner Jes activites d'assurance de la qualite . 5. L'ass urance de la qualite interesse tousles niveaux, et doit porter aussi bien sur la relation ma lade/ prestateur de soins que sur Jes activites na ti o- nales , en passant par Jes activit es divisionnaires, institutionnelles et regiona les . 6. Toutes lcs professions de la sante doivent part1c1per aux activites d'ass ura nce de la qualite. Com me la fourniture de services de sa nt e suppose le~ interven ti ons coo rdonnecs de di verses disciplines, !'eva luatio n ct !'ame- liora ti o n de la qualite des se rvices impliqucnt aussi une coord inatio n interdisciplinaire entre les personnels so igna nts. 19 7. Comme les soins de san te evoluent rapidement et que les methodes d'assurance de la qualite des soins en so nt encore au stade de !'experimenta- tion et du developpement, !es methodes d'assurance de la qualite utili sees dans les Etats Membres devraient pouvoir evoluer en meme temps que l'etat des connaissances en la matiere. Ces principes devraient guider !'elaboration d'activites d'assurance de la q ualite dans Jes pays. Po ur faciliter la mise au point et !'execution de progra mmes d'assurance de la qualite conformes aces principes, le groupe de travail a fo rmule les recommandations suivantes: I. II faudrait elaborer et executer un plan de co llecte et de diffusion d'informations sur les methodes d'assurance de la qualite, les acti vites menees e t les resultats ob tenus dans les Eta ts Membres. Ce plan prevoirait des publications documentaires, incitati ves et techniques sur !'assurance de la qualite destinees au grand public, aux decideurs, aux professionnels de la sante, aux responsables du financement et aux educateurs. 2. JI faudrait encourager les organisations de personnels de sante des Etats Membres a etablir et a executer des programmes incitant leurs membres a participer aux activites d'assurance de la qualite. 3. Chaque Etat Membre devrait, dans le cadre de son plan national de sante, designer une ou plusieurs organisations responsables des activites d'assurance de la qualite et etablir des mecanismes pour donner a la population !'assurance que ces activites sont bien executees. 4. II faudrait inciter les Etats Membres a affecter uncertain pourcentage du budget de la sante aux activites d'assurance de la qualite touchant a la recherche, au developpement, a !'education et a la misc en ceuvre des programmes. 5. Les etablissements d'enseignement des Etats Membres devraient eta- blir des programmes pour inculquer a tousles etudiants en soins de sante les attitudes, les savoir-faire et les connaissances necessaires a un controle efficace de la qualite. Des programmes d'enseignement post-universitaire ou de formation permanente developperaient ces attitudes, ces savoir-faire et ces connaissances parmi les professionnels de la sante en exercice. 6. Les Etats Membres devraient, le cas echeant, etablir la legislation necessaire a !'application des recommandations ci-dessus. Le groupe de travail a reconnu que les principes et !es recommanda- tions qu'il avait enumeres etaient ambitieux. Leur a plication sera necessai- rement progressive et les priorites varieron t d'un pays a l'autre. ll s off rent 20 neanmoins a !'OMS et aux Eta ts Membres un cadre de travail qui pourra les aider a etablir un systeme complet d'assurance de la qualite integre au systeme de prestations de soins de sante. Le groupe a conclu que !'action concertee des professionnels de la sa nte , des etablissements de soins, des gouvernements et du systeme d'enseignement pour atteindre ce but assure- rait a la population des services de sante efficaces et efficients donnant a chacun le maximum de chances de jouir d'une bonne sante. REFERENCES I. Vuori, H. V. L'assurance de la qualite des prestations de sante. Copen- hague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1984 (La san te publique en Europe, N° 16). 2. Mc Lamb, J. & Huntley , R.R. The hazards of hospitalization. Southern medical journal. 60 : 469 - 4 72 ( 196 7). 3. Steel K. et al. Iatrogenic illness on a general medical service at a University Hospital. New England journal of medicine. 304 : 638- 642 (1981). 4. Donabedian, A. The definition of quality and approaches to its assess- ment. Ann Arbor, Health Administration Press, 1980. 5. Selbmann, H.K. et al. Comparison of hospitals supporting quality assurance. Methods of information in medicine. 21 : 75-80 (1982). 6. Jessee, W.F. Identify ing health care quality problems : a practical manual. Chapel Hill, Department of Health Policy and Administra- tion, 1982 (HPAA Monograph, N°8). 7. Vanagunas, A. Quality assessment : alternate approaches. Quality review bulletin. 5(2) : 7- 10 ( I 979). 8. Jessee, W.F. Approaches to improving the quality of health care : organizational change. Quality review bulletin. 7(7) : I 3-18 ( I 98 I). 9. Zaltman, G. & Duncan, R. Strategies/or planned change. New York, John Wiley, 1977. 21 Annexe I LISTE DES PARTICIPANTS Conseillers temporaires 22 M. L. Bohigas, departement de la planification des soins de sante, administration de la sante catalane, departement de la sante et de !'assistance sociale, Direction generale de la sante, Barcelone (Espagne) (president) . Dr J. Heyrman, Minderbroedstraat 17, Lou va in (Belgique). Dr W. F. Jessee, Associate Professor of Health Policy a nd Adminis- trati on, The University of North Carolina a t Chapel Hill, Chapel Hill, NC, Etats-Unis d'Amerique (rapporteur). Dr D. Jolly, directeur, Programme de !'assistance publique a Paris (France). Dr A. Net i Castel, directeur , H6pital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone (Espagne). Mme R.M. Pelkonen , Kopolantie, Suonenjoki (Finlande). Dr F. Perraro, departement de medecine interne d'urgence, H6pital general, Udine (Italie). Dr E. Reerink, directeur executif, Institut national pour !'assurance de la qualite dans Jes h6pitaux, Utrecht (Pays-Bas). Professeur P. Reizenstein , departement d'hematologie, Institut Karo- linska, Stockholm (Suede) . Dr P. de Schouwer, secretaire general , Ministere de la sa nte publique et de la famille, division des relations internationales, Bruxelles (Belgique). Professeur H.K . Selbmann, Universite Ludwig-Maximi lian, institut de tra itement des donnees medicales, departement de statistiques et de biomathematiques, Munich (Republique federale d'Allemagne). Dr M.G. Sheldon, Department of Community Health, University of Nottingham Medical School (Royaume-Uni). Professeur M. Simonic, Zelemgak 43, Zagreb, Yougoslavie. Dr R. Sunol, coordonnateur de l'assurance de la qualite, H6pital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone (Espagne). Dr J. Wyn Owen, directeur, Health Services Development Group, United Medical Enterprises Ltd, Londres (Royaume-Uni). Representants d' autres organisations Conseil international des inflrmieres Dr J. Nadal, conseiller executif pour l'enseignement et la recherche, Ministere de la sante et de la protection des consommateurs, Madrid (Espagne). Mme T. Piulachs, directrice du departement de l'enseignement et de la recherche, H6pital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone (Espagne). Observateurs Dr J.L. Ausin, Departement de l'inspection de la sante, Barcelone (Espagne). Dr J.L. Lancho, sous-directeur general de l'evaluation sanitaire, Ministere de la sante et de la protection des consommateurs, Madrid (Espagne). Mme C. Netzel, directrice des soins infirmiers, H6pital de la Sante Creu i Sant Pau, Barcelone (Espagne). Dr H. Pardell, directeur du departement de medecine interne, H6pital «Cre u Roja», Barcelone (Espagne) . Dr J. Ramos Sarasa, sous-directeur des dispositions fonctionnelles, Ministere de la sante et de la protection des consommateurs, Madrid (Espagne) . Mme M. Shanahan, Director, Department of Publications, Joint Commission on Accreditation of Hospitals , Chicago, IL (Etats-Unis d' Amerique). Bureau regional de /'OMS pour /'Europe Dr H. Vuori, fonctionnaire regional pour les Soins de sante primaires . 23 1111111 11111 11111 11111 11111 11111111111111111111111