EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme Review P hilippines . — The Expanded Programme on Immunization (EPI) was officially launched in 1976 by making BCG vaccination available to all school-entrants. In 1977, BCG and DPT immuni zations were given to infants 3-14 months old in priority areas, was gradually expanded to other areas and became nation-wide in 1979. Immunization against poliomyelitis was given in areas with epidemics. This activity was then gradually expanded to other areas and given throughout the country by 1980. Tetanus toxoid for pregnant women was started in areas with high incidence of neonatal tetanus and became nation-wide in 1980. In 1982, the Ministry o f Health decided to conduct a review of all aspects of the EPI. The programme reviewed the managerial aspects, the cold chain component, vaccine production, procure ment and distribution, the surveillance o f EPI target diseases and also included immunization coverage and mortality surveys for neonatal tetanus and measles. The 16 evaluators came from different bureaus of the Ministry of Health. They' performed the programme review at central and regional levels. A more comprehensive in-depth review was per formed in 4 of the 13 regions at provincial and health centre levels. Following the review, the immunization schedule and strategy were modified. Immunization Coverage Survey In each of the 4 provinces, 30 clusters were randomly selected to find 7 children in each cluster. The target age group was children bom between 1 May 1980 and 30 Apnl 1981 The results of the surveys are shown in Table 1 There were 842 children seen during the surveys. O f these, 303 or 36% had their immunization cards. Among the remaining children, cards were lost, no card was issued to them or no immunization had been performed. The overall results also showed a relatively high percentage (58%) offully immunized children (1 dose of BCG, 2 doses of DPT and 3 doses of OPV). However, considerable differences in the rate of fully immunized children were found between provinces. The results of the immunization coverage survey were within ± 10% of the coverage rate reported through the routine reporting system (Table 2).
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme P hilippines . — Le programme élargi de vaccination (PEV) a été lancé officiellement en 1976, année au cours de laquelle tous les nouveaux scolarises ont pu être vaccinés par le BCG En 1977, le BCG et le DTC ont été administrés aux nourrissons de 3 à 14 mois dans les secteurs priori taires, pour être ensuite progressivement étendus aux autres secteurs et couvrir enfin tout le territoire en 1979. La vaccination antipoliomyélitique a été administrée dans les secteurs épidémiques, puis graduellement étendue à d’autres secteurs et administrée dans tout le pays en 1980. Avant d’être généralisée sur tout le territoire en 1980, l’anatoxine téta nique pour les femmes enceintes a commencé à être administrée dans les secteurs présentant une forte incidence de tétanos néonatal. En 1982, le Ministère de la Santé a décidé de procéder à un examen de tous les aspects du PEV. Le programme, qui a passé en revue les pro blèmes de gestion, la chaîne de froid, la production, l’achat et la distri bution des vaccins, ainsi que la surveillance des maladies cibles du PEV, comportait également des enquêtes de couverture vaccinale et de mor talité pour le tétanos néonatal et la rougeole. Les 16 enquêteurs, qui venaient de différents bureaux du Ministère de la Santé, ont procédé, à l’examen du programme aux niveaux central et régional. Un examen plus complet et plus approfondi a été exécuté dans 4 des 13 régions, au niveau provincial et au niveau des centres de santé. A la suite de l’examen, le programme et la stratégie des vaccinations ont été modifiés. Enquête de couverture vaccinale Dans chacune des 4 provinces, 30 grappes ont été choisies de façon aléatoire à raison de 7 enfants par grappe. Le gro upe d’âge cible était celui des enfants nés entre le 1er mai 1980 et le 30 avril 1981. Les résultats de l’enquête figurent au Tableau 1 On a examiné 842 enfants au cours de l’enquête. Sur ce nombre, 303, soit 36%, avaient leur carte de vaccination. Dans les autres cas, les cartes avaient été perdues, ou bien les enfants n’en avaient pas reçu, ou encore aucune vaccination n’avait été pratiquée. Les résultats d ’ensemble montraient aussi un pourcentage relativement éleve (58%) d’enfants complètement vaccinés ( 1 dose de BCG, 2 doses de DTC et 3 doses de vaccin antipoliomyélitique buccal [VPO]) Cependant, on observe des écarts considerables d’une province à l’autre en ce qui concerne le taux d’enfants complètement vaccinés. Les résultats de l’enquête de couverture vaccinale se situaient dans les limites de ±10% du taux de couverture notifié au moyen du système de notification ordi naire (Tableau 2),
Table 1. Results of Immunization Coverage Surveys in Children Aged 12-23 Months and their Mothers, 4 Provinces, Philippines, 1982 Tableau l Résultats des enquêtes de couverture vaccinale chez les enfants de 12 à 23 mois et leurs mères dans 4 provinces des Philippines, 1982 % Immunized % individu* vaccines No of Children Nombre dVnlimts Teianus Toxoid (Mothers) Anatoxine letamque (meres) l 44 27 69 77 54 Tetanus Toxoid iMoihers) Anaioxme letamque (mens) 2 26 25 59 69 45
Province
BCG
DPT DTC l
DPT DTC 2
OPV VPO 1
OPV VPO ■ >
OPV VPO 3
Fully Immunized* Complètement vaccines*
La Union . . . ................... Albay . . .. .. Bohol ................... ... Zamboanga del N o r t e ...................... Total ......................................................
212 212 214 204 842
51 66 77 84 69
55 71 78 90 73
33 61 72 81 61
55 73 78 89 74
34 65 75 81 64
32 61 72 79 61
30 56 70 75 58
• 1 dose ot BCG, 2 doses of DPT and 3 doses of OPV — 1 dose de BCG, 2 doses de DTC cl 3 doses de VPO
Reported Incidence of EPI Target Diseases The review included a study of epidemiological trends of the 6 target diseases in order to determine the impact of the programme The graph for the reported incidence rates of EPI target diseases in 1970-1981 (fig. I ) shows a reduction of the reported incidence to between half and one-third of the levels reported before the start of the immunization programme. An exception is measles, and it
Incidence notifiée des maladies cibles du PEV L’examen comportait l’étude des tendances épidémiologiques des 6 maladies cibles afin de déterminer l’impact du programme. Le graphique des taux d’incidence notifiés des maladies cibles du PEV pour 1970-1981 (Fig 1) montre que l’incidence notifiée a diminué jusqu’à ne plus repré senter qu’entre la moitié et le tiers des niveaux notifiés avant le début du programme de vaccination. La rougeole fait exception, mais il convient
WklyEpidem Rec No 25 - 22 June 1984
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Rdewepidèm hebd N» 25 -2 2 juin 1984
should be noted that measles vaccine was only included in the programme in July 1982, after the programme review. Neonatal Tetanus Mortality Survey Withm each of the 30 clusters in 4 provinces, 75 live births were sought which occurred within 12 months preceding the survey date. The diagnosis of death due to neonatal tetanus was based on the following criteria: — the child sucked normally during the first 2 days of life — the child failed to suck at the onset of disease — the child died between 2 and 28 days with spasms or convul sions. The results of the survey are shown m Table 3. Out o f8 754 live births surveyed, 387 died during infancy givingan infant mortality rate of 44 per 1 000 live births There were 110 neonatal deaths which represented a neonatal mortality rate o f 13 per 1 000 live births. The survey also showed that nearly half (48%) of these deaths were due to neonatal tetanus. The neonatal tetanus casefatality rate was 6 per 1 000 live births. These figures were con sidered to be rather conservative as under-recording o f infant and neonatal tetanus deaths may have been caused by the long recall period chosen for the survey.
de noter que le vaccin antirougeoleux ria été introduit dans le programme qu’en juillet 1982, après l’examen du programme. Enquête sur la mortalité par tétanos néonatal A l’intérieur de chacune des 30 grappes des 4 provinces, on a recherché 75 naissances vivantes s’étant produites dans les 12 mois ayant précédé la date de l’enquête. Le diagnostic de décès par tétanos néonatal était porté à partir des critères suivants: — l’enfant a tété normalement au cours des 2 premiers jours de la vie — l’enfant n’a plus tété lors de l’appantion de la maladie — l'enfant est mort entre l’âge de 2 et 28 jours avec spasmes ou convul sions. Les résultats de l’enquête figurent au Tableau 3 Sur les 8 754 enfants nés vivants objets de l’enquête, 387 sont morts en bas âge, ce qui donne un taux de mortalité infantile de 44 pour 1 000 naissances vivantes. On a compté 1ip décès de nouveau-nés, ce qui représente une mortalité néo natale de 13 pour 1 000 naissances vivantes. L’enquête a également montré que près de la moitié (48%) de ces décès étaient dus au tétanos néonatal. Le taux de létalité par tétanos du nouveau-né était de 6 pour 1 000 naissances vivantes. On a estimé que ces chiffres devaient être plutôt inférieurs à la réalité étant donné qu’une sous-estimation des décès de nourrissons et des décès par tétanos néonatal a pu résulter de la longue période de rappel retenue pour l’enquête.
Comparison of the Results of Immunization Coverage Rates Obtained Through Survey and Routine Reporting System, Philippines, 1982 Tableau 2 Comparaison des résultats des taux de couverture vaccinale obtenus au moyen de l'enquête et du système de notification régulier, Philippines, 1982 % Immunized According To. % d'individus vaccines d’apres : Vaccine — Vaccins Survey Results Résultats de l’enquête BCG (infants) — BCG (nourrissons) . ...................... DPT 2 - DTC 2 . . . . . . ... .... OPV 3 - VPO 3 ................ ................................... Fully im m unized* — Complètem ent vaccinés* . . . Tetanus toxoid 2 (mothers) - A natoxine teianique 2 (meres) 69 61 61 58 45 Routine Reporting System Système de notification ordinaire 75 62 53 53 37
Table 2
• i dose o f BCG, 2 doses of DPT and 3 doses of OPV — 1 dose de BCG, 2 doses de DTC et 3 doses de VPO
Table 3. Results of Neonatal Tetanus Mortality Survey, Philippines, 1982 Tableau 3 Résultats de l’enquête de mortalité par tétanos du nouveau-né, Philippines, 1982 Neonatal Deaths Décès nec natals Rate per 1 000 Live Births Taux pour 1 Û0Û naissances vivantes Neonatal Tetanus Deaths Décès par tétanos neonatal Rate per 1 000 Live Births Taux pour 1 000 naissances vivantes
Province
No. of Live Births Nombre de naissances vivantes
No. Nombre
No Nombre
% o f Deaths Due to Neonatal Tetanus % des décès dus au tétanos neonatal
La U nion . . . A lbay . . . . ..................................... ... B ohol ... ........................... Z am boanga del N o n e . . . . . . . . T o t a l .................... .................................................
2 252 2 251 2 255 1996 8754
38 33 18 21 110
17 15 8 11 13
15 17 10 11 53
7 8 4 6 6
39 52 56 52 48
Measles Mortality Survey Over 30 000 children below 5 years of age were surveyed in 4 provinces. Deaths were considered related to measles when occur ring within 14 days after onset o f fever. O f 762 deaths among children below 5 years o f age, there were 79 (10%) who died from measles or due to its early complications. Highest case-fatality was among children below 2 years of age.
Enquête de mortalité par rougeole Plus de 30 000 enfants de moins de 5 ans ont fait l’objet d’une enquête dans 4 provinces. Les décès étaient jugés liés à la rougeole lorsqu’ils se produisaient dans les 14 jours suivant 1'appantion de la fièvre. Sur 762 décès d’enfants de moins de 5 ans, on compte 79 enfants (10%) qui sont morts de la rougeole ou de ses complications précoces. La létalité la plus forte a été observée chez les enfants de moms de 2 ans.
(Based on/D’après: Report of the Review Team, Ministry of Health/Rapport des enquêteurs, Ministère de la Santé, Philippines.) E d it o r ia l N o ie : The results o f the review showed that the information on immunization coverage obtained through the rou tine reporting system is credible. The percentage of immunized children did not differ by more than 10% from that found in the special immunization coverage survey. However, results of the neonatal tetanus mortality survey showed that the routine surveillance system is still incomplete. Based on the surveyed neonatal tetanus case-fatality rate of 6 per 1 OOOlive births, one may expeci about 9 700 deaths among 11 000 cases to occur each year. N o t e d e l a R é d a c t i o n : Les résultats de l’examen ont montré que les informations concernant la couverture vaccinale obtenues au moyen du système ordinaire de notification sont crédibles. Le pourcentage des enfants vaccinés ne différait pas de plus de 10% de celui constaté lors de l'enquête spéciale sur la couverture vaccinale. En revanche, les résultats de l’enquête de mortalité par tétanos du nouveau-né ont montré que le système de surveillance ordinaire reste incomplet. Avec le taux de létalité par tétanos néonatal de 6 par 1 000 naissances vivantes fourni par l’enquête, on peut s’attendre à .environ 9 700 décès sur les 11000 cas par année.
Wkiy Epidern Rec No. 2 5 -2 2 June 1984
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Relevé éptdém hebd. N° 25 - 22 juin 1984
F ig . 1
Reported Incidence Rate of 6 Vaccine-preventable Diseases, Philippines, 1970-1981 Taux d’incidence notifiée de 6 maladies évitables par la vaccination, Philippines, 1970-1981
Assuming that neonatal tetanus constitutes about 50% of all tetanus cases, about 20 000 cases of tetanus can be expected each year. In 1981, only 1 953 tetanus cases were reported in the Phil ippines through the routine surveillance system. It may be deduced that the completeness of the routine surveillance system is about 10%. This is a slightly higher completeness rate than those estimated for 13 countries m the Regions of the Eastern Mediter ranean and South-East Asia.1 1 See No. 47, 1982, p 361-362
Si Ton suppose que le tétanos néonatal représente environ 50% de l’ensemble des cas die tétanos, on peut s’attendre à environ 20 000 cas de tétanos par année. En 1981, 1 953 cas de tétanos seulement ont été signalés aux Philippines par le système de surveillance ordinaire. On peut en conclure que le système de surveillance ne rend compte que d’environ 10% des cas. Cette valeur est légèrement supérieure à celles que l'on a pu estimer pour 13 pays des Régions de la Méditerranée orientale ei de l’Asie du Sud-Est.1 1 Voir N ° 47, 1982, p. 361-362