Пакет технических мер для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи Ведение пациента командой специалистов
Пакет технических мер для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи Ведение пациента командой специалистов WHO/NMH/ NVI/18.4 © Всемирная организация здравоохранения, 2019 Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерче- ских целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо ис- пользования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный пере- вод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: Пакет технических мер HEARTS для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи: ведение пациента командой специалистов [HEARTS Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: team-based care]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (WHO/NMH/ NVI/18.4). Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www. who.int/about/licensing/ Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правоо- бладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означа- ет, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Данная публикация содержит коллективные взгляды организаций, участвующих в совместной инициативе HEARTS, и не обязательно отражает политику или официальную позицию отдельных организаций. Зарегистрированный торговый знак «CDC» является собственностью Департамента здравоохранения и соци- альных служб Соединенных Штатов Америки и используется с его разрешения. Использование этого логотипа не является одобрением Департамента здравоохранения и социальных служб или Центров по контролю и профилактике заболеваний какого-либо конкретного продукта, услуги или предприятия. Перевод на русский язык выполнен Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохране- ния. Дизайн и макет: Møller & Kompagni Отпечатано в Дании Содержание Выражение благодарности 5 Пакет технических мер HEARTS 6 Введение 8 Содержание настоящего модуля 8 1 Ведение пациента командой специалистов 9 Преимущества 9 Барьеры 10 Требования 10 2 Применение командного подхода 11 Этапы внедрения командного подхода 11 1 Организация команды 11 2 Определение состава команды 11 3 Организация рабочего процесса, отражающая принципы новой модели предоставления медицинской помощи 15 4 Активизация взаимодействия между командой, практикой и пациентами 20 5 Использование поэтапного подхода к внедрению модели 20 6 Оптимизация модели медицинского обслуживания 21 3 Практические примеры 22 Лечение гипертонии в Таиланде 22 Командный подход к лечению НИЗ в Непале 23 Распределение обязанностей в Эфиопии 24 Приложение: Таблицы планирования 25 Библиография 33 Дополнительная информация 34 Рисунки Рисунок 1. Организация процесса измерения артериального давления 17 Рисунок 2: Пример организации процесса работы: интегрированный маршрут пациента, Таиланд 17 Рисунок 3: Пример выполняемых в рамках рабочего процесса действий: оказание помощи при хронических заболеваниях 20 Рисунок 4: Пример выполняемых в рамках рабочего процесса действий: контроль артериального давления 21 Таблицы Таблица 1: Командный подход к лечению артериальной гипертонии на Кубе 13 Таблица 2: Распределение ответственности персонала за лечение гипертонии 14 Таблица 3. Таблица перераспределения обязанностей клинического и кадрового персонала 15 Вставки Вставка 1. Этапы внедрения 12 Вставка 2: Экспериментальное внедрение командого подхода 22 Вставка 3: Преимущества командного подхода 23 Выражение благодарности ВОЗ хотела бы выразить благодарность экспертам следующих организаций за их приверженность, поддержку и участие в работе над Модулями пакета технических мер HEARTS: Американская Кардиологическая ассоциация; Центр по борьбе с хроническими заболеваниями (Индия); Международная федерация диабета; Международное общество артериальной гипертензии; Международное общество нефрологов; Центр США по контролю и профилактике заболеваний; инициатива “Решимость для спасения жизней” организации Vital Strategies; Региональное бюро Всемирной организации здравоохранения для стран Америки /Панамериканская организация здравоохранения; Всемирная федерация сердца; Всемирная лига по борьбе с гипертонией; Всемирная организация по борьбе с инсультом. Сотрудники штаб-квартиры ВОЗ, в региональных бюро ВОЗ и в страновых офисах ВОЗ в Эфиопии, Индии, Непале, Филиппинах и Таиланде внесли ценный вклад в обеспечение актуальности материалов на национальном уровне. ВОЗ хотела бы также выразить благодарность следующим организациям за их вклад в разработку данных модулей: Американской медицинской ассоциации (АМА), Программе надлежащих технологий в здравоохранении (PATH), Альянсу “Интегрированное ведение болезней подростков и взрослых” (IMAI), Университету Макмастера в Канаде, и Всеиндийскому институту медицинских наук, a также поблагодарить многочисленных международных экспертов, поделившихся своим временем и обширными знаниями. Пакет технических мер HEARTS Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине не умирает столько людей, сколько от ССЗ. Более трех четвертей всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода. Пакет технических мер HEARTS предлагает стратегический подход к укреплению здоровья сердечно-сосудистой системы. Он состоит из шести модулей и Руководства по осуществлению, и может использоваться Министерствами здравоохранения для укрепления стратегий управления ССЗ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Пакет HEARTS согласуется с Пакетом основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (WHO PEN). Модули HEARTS предназначены для использования лицами, формирующими политику, а также руководителями программ разных уровней в министерствах здравоохране- ния, отвечающих за аспекты предоставления услуг, направленных на лечение ССЗ, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Разные разделы модулей ориен- тированы на работников разных уровней системы здравоохранения и разных специ- альностей. Все модули требуют адаптации на страновом уровне. Модули HEARTS будут наиболее полезными: • На национальном уровне – сотрудникам Министерств здравоохранения, формирующим политику в области НИЗ, ответственным за: oo разработку стратегий, политики и планов, связанных с лечением ССЗ oo установление национальных целевых показателей по ССЗ, мониторинг прогресса и составление отчетности. • На субнациональном уровне – руководителям программ по укреплению здоровья/НИЗ, ответственным за: oo планирование, обучение, внедрение и мониторинг предоставления услуг • На уровне первичной медико-санитарной помощи – руководителям учреждений и инструкторам, осуществляющим обучение медицинского персонала первичного звена, ответственным за: oo распределение задач, организацию обучения и обеспечение бесперебойной работы учреждения oo сбор данных на уровне учреждения о достижении прогресса по целевым показателям в отношении ССЗ. Целевые аудитории могут варьировать в зависимости от условий, существующих си- стем здравоохранения и национальных приоритетов. 6 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов МОДУЛИ ПАКЕТА ТЕХНИЧЕСКИХ МЕР HEARTS Модуль Содержание модуля Целевая аудитория Националь- ный Субнацио- нальный Первичная медико-са- нитарная помощь Healthy-lifestyle counselling Консультирование по ведению здорового образа жизни Информация о четырех поведенческих факторах риска ССЗ. Описание кратких вмешательств как подхода к консультированию по вопросам факторов риска, и мотивированию к ведению здорового образа жизни 3 3 E vidence-based protocols Клинические протоколы, основанные на фактических данных Комплект протоколов, предназначенных для стандартизации клинического подхода к управлению артериальной гипертонией и диабетом 3 3 3 A ccess to essential medicines and technology Доступ к основным лекарственным средствам и технологиям Информация о закупках лекарственных средств и технологий для лечения ССЗ, количественной оценке, распределении, управлении и использовании запасов на уровне учреждения 3 3 3 R isk-based CVD management Управление ССЗ на основе оценки степени риска Информация об оценке и управлении ССЗ с использованием подхода определения общего риска, включая применение шкал риска для конкретных стран 3 3 Team-based care Ведение пациента командой специалистов Рекомендации и примеры предоставления медицинской помощи командой специалистов и распределения задач при лечении ССЗ. Включает некоторые учебные материалы 3 3 S ystems for monitoring Системы мониторинга Информация о методах организации мониторинга и отчетности о профилактике и лечении ССЗ. Содержит стандартизированные показатели и инструменты сбора данных 3 3 3 7HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Введение В условиях ограниченности ресурсов часто образуется дефицит врачей и медицин- ских работников (1). Для оказания более эффективной, ориентированной на пациента непрерывной медицинской помощи, в системе первичной медико-санитарной помощи в рамках организации процесса работы, а также при применении клинических прото- колов могут использоваться стратегии командного подхода. Командный подход к предоставлению медицинской помощи основан на ведении пациента многопрофильной командой специалистов (за счет использования нового медперсонала или перераспределения задач между существующим персоналом). В команды могут входить сами пациенты, врачи первичной медико-санитарной помо- щи, а также другие специалисты-медики смежных профессий, такие как медсестры, фармацевты, консультанты, социальные работники, диетологи, общинные медико-са- нитарные работники и другие. Командный подоход позволяет уменьшить нагрузку на врачей за счет использования навыков квалифицированного медицинского персонала. Убедительные фактические данные свидетельствуют о том, что ведение пациента командой специалистов спо- собствует улучшению контроля артериальной гипертонии у пациентов экономически выгодным методом (2). Некоторое распределение обязанностей/ведение пациентов командой уже происходит во многих странах. Настоящий модуль содержит дополни- тельные рекомендации о том, как обеспечить максимальную эффективность этого подхода для достижения наилучших результатов. Содержание настоящего модуля • Описание командного подхода и преимуществ и недостатков его использования; • Предлагаемые этапы внедрения командного подхода; • Практические примеры применения командного подхода в разных странах; • Образцы диаграмм и таблиц организации рабочего процесса, которые можно адаптировать для применения командного подхода в конкретной клинике. 8 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 1 Ведение пациента командой специалистов В мире существует хроническая нехватка подготовленных медицинских работников. По последним статистическим данным, глобальный дефицит кадровых ресурсов здра- воохранения составляет более четырех миллионов. В то же время спрос на здравоох- ранение растет, а неинфекционные заболевания (НИЗ) становятся все более распро- страненными во всем мире. Бремя НИЗ требует от систем здравоохранения лечить большое количество пациентов в течение длительных периодов времени. Оказание качественных медицинских услуг на уровне сообществ имеет решающее значение для борьбы с эпидемией НИЗ. По опыту лечения больных ВИЧ, ведение пациента коман- дой специалистов и/или распределение обязанностей может способствовать улучше- нию лечения и контроля НИЗ (3). Распределение обязанностей - это делегирование клинических и неклинических обязанностей от медработника одного уровня или специальности другому с целью обеспечения большей эффективности или результативности предоставления медицин- ских услуг. Например, в случае нехватки врачей, многие функции без потери качества могут быть эффективно делегированы неврачебному персоналу, например, среднему медицинскому персоналу и медсестрам. Это увеличивает доступ к медицинским услу- гам для населения. Распределение обязанностей может также применяться к лабора- торным функциям, управлению закупочной деятельностью и аптечным услугам (4). Ведение пациента командой специалистов - это стратегическое перераспределение функций между членами команды. В типовой команде все члены команды, возглавляе- мой врачом, играют неотъемлемую роль в оказании пациенту медицинских услуг. Врач (или в некоторых случаях практикующая медсестра или фельдшер) и команда мед- сестер и/или младшего медицинского персонала (ММП) распределяют между собой обязанности с целью улучшения качества обслуживания пациентов. Ведение пациента командой специалистов и перераспределение обязанностей, либо сочетание обоих вариантов, являются полезными моделями, которые могут быть адаптированы к потребностям страны. В настоящем модуле говорится об обоих, но для краткости используется один термин - “командный подход”. Преимущества • Расширение доступа к медицинскому обслуживанию (больше часов работы, меньше времени ожидания) • Улучшение обслуживания пациентов • Тесный контакт членов команды • Улучшение приверженности пациентов лечению • Улучшение последующего наблюдения пациентов • Улучшение контроля АД и других результатов лечения (заболеваемости и смертности от ССЗ, факторов риска развития коморбидных ССЗ, таких как диабет и высокий уровень холестерина) • Повышение осведомленности пациентов • Улучшение качества жизни пациента • Экономия времени для пациента и команды медиков • Эффективность с точки зрения затрат • Улучшение удовлетворенности пациентов и врачей 9HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Барьеры • Быстрая текучесть кадров • Удержание членами команды знаний, полученных в процессе обучения • Отношение пациентов: восприятие пациентом процесса лечения как осуществляемого не врачом, а неврачебным персоналом • Отношение и реакция врача • Законодательство и политика Требования Политические решения обычно принимаются на национальном уровне, однако существуют определенные методы, которые руководители медицинских учреждений могут использовать для успешного внедрения командного подхода: • Работа в тесной консультации и координации с врачом • Обучение медицинских работников новым навыкам • Обеспечение возможности дополнительного персонала выписывать лекарства • Четкое определение функций и обязанностей членов команды • Обеспечение строгого контроля, наставничества и поддержки со стороны опытного персонала медицинского учреждения • Планирование регулярных собраний команд клинической практики и обеспечение хорошо отлаженного взаимодействия между членами команды для обсуждения заболеваний и проблем пациентов с целью совместного решения этих проблем • Содействие регулярному диалогу между медицинским персоналом по вопросу усовершенствования задач с целью повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг • Разработка измеримых процессов и результатов. Более подробная информация и инструменты для практического применения этих методов содержатся в Разделе 2 “Применение командного подхода”. 10 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 2 Применение командного подхода* Применение командного подхода (7) зависит от условий страны, региона и медицин- ского учреждения. Настоящие рекомендации предназначены для адаптирования по мере необходимости. В данном разделе приведены поэтапное руководство по внедре- нию командного подхода, дополнительные ресурсы и примеры, которые могут помочь в процессе внедрения. Этапы внедрения командного подхода 1 Организация команды Соберите многопрофильную команду, состоящую из медсестер, младшего медицин- ского персонала (ММП), врачей, фармацевтов, общинных медико-санитарных работ- ников, диетологов, администраторов и информационно-технических специалистов во главе с руководителем, который обладает достаточным авторитетом в медицинской практике или учреждении, чтобы запустить процесс. Рассмотрите возможность уча- стия пациентов в работе команды (см. таблицу 1 на следующей странице). 2 Определение состава команды Разработайте модель предоставления медицинской помощи, которая будет отвечать потребностям ваших пациентов и команды. Продумайте, какие нынешние члены ко- манды могли бы получить новые навыки и выполнять новые функции. В состав вашей команды могут входить консультант, диетолог, практикующая медсестра, фельдшер, канцелярский персонал или другие сотрудники (см. таблицу 2 на следующей страни- це). Убедитесь, что команда состоит из врачей и вспомогательного персонала, стремящих- ся трансформировать существующую модель клинического ухода в модель с приме- нением командного подхода. Они должны быть энтузиастами, умеющими эффективно продвигать идею командного подхода, готовыми приложить дополнительные усилия для подготовки к переходу к новой модели и продолжать усовершенствовать новую модель после ее внедрения. Вставка 1. Этапы внедрения 1. Организация команды 2. Определение состава команды 3. Организация рабочего процесса, отражающая принципы новой модели предоставления медицинской помощи 4. Активизация взаимодействия между членами команды, медицинской практикой и пациентами 5. Использование поэтапного подхода к внедрению модели 6. Оптимизация модели медицинского обслуживания * Следующая система медицинского обслуживания командой специалистов адаптирована с разрешения Американской медицинской ассоциации из модуля командного подхода к медицинскому обслуживанию Steps Forward™. Дополнительные инновационные стратегии преобразования клинической практики, которые могут помочь в достижении четырехкратных целей, на сайте www. stepsforward.org. 11HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Таблица 1: Командный подход к лечению артериальной гипертонии на Кубе Вид дея- тельности Распределе- ние обязан- ностей Новый ответствен- ный персонал Требуемый объем дея- тельности Извлеченные уроки Контроль артериаль- ной гиперто- нии Измерение артериального давления Медицинские специа- листы: - Медсестра - Стоматологи - Физиотерапевты Медицинские специ- алисты, проходящие обучение: - Студенты-медики - Студенты-медсестры В сообществах: - Общинные меди- ко-санитарные работ- ники - Родственники паци- ентов Сертификация в изме- рении артериального давления Введение в цифровые устройства измерения артериального давления Существует необходи- мость использовать все имеющиеся возмож- ности для содействия контролю гипертонии Возможно включение общинных медико-са- нитарных работников и родственников па- циентов в результате расширения доступа к цифровым устройствам измерения артериаль- ного давления Сообщение о приеме антигипер- тензивных препаратов Фармацевты Создание ежемесячных отчетов на основе дан- ных о здоровье паци- ентов, не покупающих повторно рецептурные гипертензивные препа- раты в соответствую- щей аптеке сообщества Аптеки могут потен- циально превратиться в идеальные пункты медицинского просве- щения и контроля арте- риальной гипертонии в сообществе Регистр Заполнение данных в системе реги- страции Младший медицин- ский персонал Надлежащая подготов- ка по вопросам ввода данных Наличие введенных в систему данных позво- ляет упростить поиск данных и обеспечивает их доступность Обучение Самопомощь Студенты-медики и студенты-медсестры Общинные медико-са- нитарные работники Родственники паци- ентов Сами пациенты Подготовка по вопро- сам самопомощи для пациентов и их род- ственников, а также для добровольцев общин- ных медико-санитарных служб Необходимо увеличить доступ к цифровым устройствам измерения артериального давления Необходимо улучшить подготовку по вопросам самопомощи 12 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Таблица 2: Распределение ответственности персонала за лечение гипертонии З ад ач а В ра ч С пе ци ал ис т по л еч ен ию ги пе рт он ии М ед се ст ра Ф ар м ац ев т К он су ль та нт Д ие то ло г С оц иа ль ны й ра бо тн ик О бщ ин ны й м ед ик о- са ни та рн ы й ра бо тн ик (О М С Р ) К ан це ля рс ки й пе рс он ал Запись истории болезни 3 Постановка диагноза 3 Регулярная оценка вторичных причин, дополнительных факторов риска и повреждения органов 3 Очень сложные случаи* 3 Определение барьеров 3 3 3 Измерение АД 3 3 Проведение консультирования по вопросам здорового образа жизни 3 3 3 3 3 3 Обновление рецептов на лекарства 3 3 Коррекция лекарств 3 3 Наблюдение пациента 3 3 3 3 Направление пациента к специалисту 3 3 3 Ввод данных в систему 3 Составление расписания последующих визитов 3 3 3 3 Напоминания о визите 3 3 3 3 * Определяются как пациенты, состояние которых не улучшается, несмотря на множественную терапию, или пациенты с подозрением на вторичную причину. 13HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Таблица 3. Таблица перераспределения обязанностей клинического и кадрового персонала Используйте приведенную ниже таблицу для определения наилучшего осуществления страте- гии командного подхода с учетом имеющегося у вас кадрового потенциала. A. Задача B. Кто выполняет ее сейчас? C. Кто мог бы выполнять задачу (в идеале)? D. Требуется ли данному сотруднику дополнительная подготовка для выполнения данной задачи? E. Если ответ на вопрос D - “да”, то какой вид подготовки лучше всего подойдет (обучение выполнению функции или обучение работе в команде)? Запись истории болезни Постановка диагноза Регулярная оценка вторичных причин, дополнительных факторов риска и повреждения органов Очень сложные случаи Определение барьеров Измерение АД Организация проведения лабораторных исследований Проведение консультирования по вопросам здорового образа жизни Обновление рецептов на лекарства Коррекция лекарств Направление пациента к специалисту Ввод данных в систему Составление расписания последующих визитов Напоминания о визите Module 19. Implementing Care Teams. Content last reviewed May 2013. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD (http://www.ahrq.gov/professionals/prevention-chronic-care/improve/system/pfhandbook/mod19.html, accessed 17 October 2017). Institute for Healthcare Improvement, Partnering in Self-Management Support: A Toolkit for Clinicians, Self- Management Support Roles and Tasks in Team Care (http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/ SelfManagementToolk itforClinicians.aspx, accessed 17 October 2017). 14 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 3 Организация рабочего процесса, отражающая принципы новой модели предоставления медицинской помощи Определите свои новые рабочие процессы с использованием командного подхода. Помните, что вы создаете свою идеальную модель предоставления медицинской по- мощи на будущее, поэтому постарайтесь нестандартно подойти к созданию “команды мечты” и идеальной медицинской практики. Если какие-либо аспекты ваших текущих процессов функционируют эффективно, вы можете их включить в свою будущую мо- дель. Постарайтесь не ограничивать себя, подумайте, как сделать уже эффективный процесс еще более эффективным. Вы можете разработать последовательность выполняемых действий для всего кли- нического процесса (включая доврачебный осмотр, визит к врачу и действия после визита) или для конкретных задач, которые вы хотите поручить команде. На рисунке 1 показан пример простой схемы выполняемых действий по измерению артериального давления и последующего наблюдения пациента медсестрами или медперсоналом в клинике консорциума “Kaiser Permanente” (Калифорния). Рисунок 1. Организация процесса измерения артериального давления Визит к врачу АД на целевом уровне Измерение АД АД выше целевого Интенсификация лечения Наблюдение не врачом Преимущества: • Более короткий визит для пациента • Бесплатный визит • Гибкость планирования • Улучшение доступа к врачу Jaffe, M. Care Delivery Models in Different Settings – The Kaiser Permanente Northern California Hypertension Control Project: How a large health care organization improved blood pressure control. March 7, 2013. На рисунке 2 (на обороте) показан пример схемы клинического процесса лечения паци- ентов с артериальной гипертонией в районной больнице округа Онгкарак в Таиланде. В Таиланде система потоков пациентов и логистические аспекты маршрута пациента на каждом этапе интегрированы (8): Регистрация: Регистратура является первой точкой контакта для всего маршрута пациента. Вторники и четверги специально установлены для приема пациентов с гипертонической болезнью. Пациенты классифицируются в системе регистрации в соответствии с пронумерованной цветовой схемой: зеленый цвет - для пациентов с назначением; желтый - для пожилых людей, как вариант, обеспечивающий ускорение процедур; синий - для общих амбулаторных пациентов. 15HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Рисунок 2: Пример организации процесса работы: интегрированный маршрут пациента, Таиланд Рост и вес: Измерения веса и роста для каждого пациента вместе с измерениями артериального давления проводятся при каждом посещении. Артериальное давление: Артериальное давление измеряется и тщательно фиксиру- ется; измерение проводится снова, если первое оказалось высоким. Если во второй раз результат снова высокий, АД измеряется вручную. Если ручное измерение также показывает высокие результаты, пациента направляют в отделение экстренной по- мощи (ОЭП). Пациентам ОЭП также измеряется артериальное давление. Аппараты для измерения артериального давления калибруются ежегодно региональным бюро медицинских научных исследований. Анализ крови: Пациенты, пришедшие в клинику для проведения анализа крови, на- правляются в лабораторию. История болезни и медико-санитарное просвещение: Пациенты направляются либо к медсестре на доврачебную консультацию по вопросам, связанным с их историей бо- лезни, либо, перед консультацией с медсестрой, к специалистам в области здоровья Регистрация Получение цветного номера очереди Визит к фармацевту Измерения роста и веса пациента 2 Измерение артериального давления 3 Анализ крови 4 Сбор данных История болезни 5 Визит к врачу 6 После визита: медсестра 7 Медико- санитарное просвещение 5 1 8 16 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов и питания. История болезни заносится в амбулаторную карту пациента и базу данных больницы. Пациенты с высоким риском, требующие дополнительного медико-сани- тарного просвещения по вопросам охраны здоровья и питания, например, пациенты с хроническими заболеваниями почек (ХЗП) 3-й стадии, выявляются и направляются в общинную группу психологической поддержки, где медсестры и фармацевты предо- ставляют соответствующую информацию по вопросам пищевых предпочтений, раци- она питания и приема лекарственных средств, а также по вопросам текущих тенден- ций в сообществе. По итогам таких занятий предусмотрена система обратной связи, чтобы участники могли поделиться своими мнениями, идеями и соображениями. Визит к врачу: Амбулаторные карты пациентов и их регистрационные номера собира- ются и подаются врачу. Пациенты вызываются по очереди, на телевизионном экране высвечивается их имя, регистрационный номер и фотография. В картах пациентов используется система звездочек, по количеству которых во время приема врач может быстро понять уровень сахара или артериального давления пациента. Врач проводит дальнейшую консультацию и корректирует или назначает нужные лекарственные пре- параты, если необходимо. Встреча с медсестрой по итогам визита: После выхода от врача пациенты встреча- ются с медсестрой для обсуждения визита и назначенных лекарств, а затем направля- ются в аптеку за своим лекарством. Медсестра собирает и добавляет в карту пациен- та дополнительную важную информацию. Фармацевт: Пациенты подают в аптеку свои рецепты и ждут лекарства. Команда фармацевтов просматривает историю предыдущих курсов лечения с тем, чтобы убе- диться, что у пациентов не осталось избыточного количества лекарств от предыдущих назначений. Особенности системы Таиланда • Прямой информационный обмен между районной больницей и больницей укрепления здоровья является последовательным методом, помогающим ускорить перевод пациентов, направляемых на амбулаторное лечение. • Близость к услугам на каждом этапе маршрута облегчает возможность пациентов ориентироваться в системе здравоохранения. • Система звездочек для обозначения уровня сахара и АД при каждом посещении помогает пациентам понять их состояние здоровья и подкрепляет их знания о своем здоровье. • Сочетание информации пациента на телевизионном экране и их фотографии помогает пациентам, которые могут не уметь читать и/или иметь проблемы со зрением, понять, когда их вызывают. • Консультации в группе поддержки и включение фармацевтов в программу укрепления здоровья пациентов обеспечивают пациентам доступ к многопрофильной команде специалистов. На рисунках 3 и 4 приведены дополнительные примеры схем планирования рабочего процесса в клинике. Для помощи в разработке всестороннего командного подхода к предоставлению медицинских услуг пациентам до их визита, во время визита и после визита к врачу, см. таблицы выполняемых в рамках рабочего процесса действий в При- ложениях A - C. 17HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Р ис ун ок 3 : П ри м ер в ы по лн яе м ы х в ра м ка х ра бо че го п ро це сс а д ей ст ви й: о ка за ни е по м ощ и пр и хр он ич ес ки х за бо ле ва ни ях А да пт ир ов ан o из : A B C S T oo lk it fo r t he P ra ct ic e Fa ci lit at or , H ea lth yH ea rt s N YC . N ew Y or k C ity D ep ar tm en t o f H ea lth a nd M en ta l H yg ie ne . 2 01 7. В И З И Т П А Ц И Е Н ТА П О С Л Е Д У Ю Щ Е Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е П О Д ГО ТО В К А К В И З И ТУ П А Ц И Е Н ТА Р Е ГИ С ТР АТ У РА П од тв ер ж да ет п ре дс то ящ ие ви зи ты . Го то ви т уч еб ны е м ат ер иа лы дл я пр ед ст оя щ их п ри ем ов па ци ен то в. М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А С об ир ае тс я в ко нц е дн я, ч то бы об су ди ть п ац ие нт ов и н ео бх од им ое по сл ед ую щ ее н аб лю де ни е. М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А О бз ор п ра кт ик и и “и нф ор м ац и- он но й па не ли ” вр ач а с це ль ю оп ре де ле ни я по те нц иа ла д ля ул уч ш ен ия к ач ес тв а. В РА Ч П ла н ле че ни я / у хо да П ро во ди т ос м от р. Р аз ра ба - ты ва ет п ла н ле че ни я и це ли ле че ни я с па ци ен то м . О бз ор хо да л еч ен ия . О це ни ва ет и ус тр ан яе т ба рь ер ы . В ы пи сы ва ет э ле кт ро нн ы й ре це пт . А Д М И Н И С ТР АТ О Р В ед ет с пи со к па ци ен то в с хр он ич ес ки м и за бо ле ва ни ям и. В ы яв ля ет и п ри ор ит из ир уе т па ци ен то в с вы со ки м р ис ко м . Ф Е Л Ь Д Ш Е Р З аб ир ае т об ра зе ц дл я ла бо ра то рн ог о ан ал из а. П од тв ер ж да ет л аб ор ат ор ны е на зн ач ен ия и н ап ра вл ен ия к с пе ци ал ис та м . П ре до ст ав ля ет п ац ие нт у ре су рс ы . А Д М И Н И С ТР АТ О Р С вя зы ва ет ся с п ац ие нт ам и с вы со ки м р ис ко м и н аз на ча ет н а пр ие м . О тп ра вл яе т па ци ен та м на по м ин ан ия о п ос ле ду ю щ их ви зи та х. Р Е ГИ С ТР АТ У РА Н аз на ча ет н а сл ед ую щ ий п ри ем . В ы да ет з ак лю че ни е о ви зи те . В ы - пи сы ва ет п ац ие нт а. Р Е ГИ С ТР АТ У РА Р ег ис тр ир уе т па ци ен та . О бн ов ля ет к он та кт ну ю ин ф ор м ац ию . В но си т ра су / эт ни че ск ую п ри на дл еж но ст ь. С оз да ет э ле кт ро нн ы й пр о- ф ил ь па ци ен та . В ы да ет п ац и- ен ту о тч ет о х од е ле че ни я. Ф Е Л Ь Д Ш Е Р С ни м ае т ж из не нн о ва ж - ны е по ка за те ли , о бн ов ля ет сп ис ок л ек ар ст в. П ро во ди т об зо р ис то ри и бо ле зн и, ал ле рг ий и с оц иа ль но го а на - м не за . О це ни ва ет п ри ве р- ж ен но ст ь ле че ни ю . В РА Ч П ре дв ар ит ел ьн ы й ос м от р С ве ря ет л ек ар ст ва в м ес те с п ац ие нт ом . Ко нс ул ьт ир уе т по о тк аз у от у по тр еб ле - ни я та ба ка . За пи сы ва ет и ст ор ию б ол ез ни . * Н аз на - ча ет н уж ны е ла бо ра то рн ы е ан ал из ы . А Д М И Н И С ТР АТ О Р П од тв ер ж да ет с оо тв ет ст ву ю щ ую п ла - те ж ну ю д ок ум ен та ци ю . Р Е ГИ С ТР АТ У РА О тс ле ж ив ае т на зн ач ен ия к с пе ци ал ис ту . За по лн яе т на по м ин ан ие о п ос ле ду ю - щ ем в из ит е. О тв еч ае т на с оо бщ ен ия па ци ен та . О тп ра вл яе т ср оч ны е со об щ е- ни я вр ач у. Р Е ГИ С ТР АТ У РА О тс ле ж ив ае т на зн ач ен ия к с пе ци - ал ис ту . З ап ол ня ет н ап ом ин ан ие о по сл ед ую щ ем в из ит е. О тв еч ае т на со об щ ен ия п ац ие нт а. О тп ра вл яе т ср оч ны е со об щ ен ия в ра чу В РА Ч П ла н ле че ни я / у хо да П ро во ди т ос м от р. Р аз ра ба ты ва - ет п ла н ле че ни я и це ли л еч ен ия с па ци ен то м . О бз ор х од а ле че ни я. О це ни ва ет и у ст ра ня ет б ар ье ры . В ы пи сы ва ет э ле кт ро нн ы й ре це пт . М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А В ст ре ча ет ся н а со бр ан ия х, чт об ы о бс уд ит ь па ци ен то в за де нь . В ы яв ля ет и п ри ор ит и- зи ру ет п ац ие нт ов с в ы со ки м ри ск ом . 18 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Р ис ун ок 4 : П ри м ер в ы по лн яе м ы х в ра м ка х ра бо че го п ро це сс а д ей ст ви й: к он тр ол ь ар те ри ал ьн ог о д ав ле ни я А да пт ир ов ан o из : A B C S T oo lk it fo r t he P ra ct ic e Fa ci lit at or , H ea lth yH ea rt s N YC . N ew Y or k C ity D ep ar tm en t o f H ea lth a nd M en ta l H yg ie ne . 2 01 7. А Д М И Н И С ТР А ТО Р • С ос та вл яе т сп ис ки п ац ие н- то в/ от че ты о к ач ес тв е с це ль ю в ы яв ле ни я па ци ен то в с ди аг но зо м Г П Т, у к от ор ы х не т на зн ач ен ия н а пр ие м , и ко то ры е не б ы ли н а пр ие м е в те че ни е тр ех м ес яц ев . • В ы яв ля ет п ац ие нт ов с вы со ки м р ис ко м (т .е . п о ст ад ия м б ол ез ни ) и н аз на ча ет на п ри ем . Р Е ГИ С ТР А ТУ Р А • П од тв ер ж да ет п ре дс то я- щ ие в из ит ы . • П ро си т ка ж до го п ац ие нт а пр ин ес ти в се л ек ар ст ва и ж ур на лы з ап ис и А Д и бы ть г от ов ы м к и зм ер е- ни ю А Д . • Го то ви т об ра зо ва те ль ны е по со би я дл я пр ед ст оя - щ их в из ит ов . Р Е ГИ С ТР А ТУ Р А • Р ег ис тр ир уе т па ци ен та . • П ро си т па ци ен та от до хн ут ь не м ен ее 5 м ин ут пе ре д из м ер ен ие м А Д (и п ри н ео бх о- ди м ос ти о по ро ж - ни ть м оч ев ой пу зы рь ). Ф Е Л Ь Д Ш Е Р / М Е Д С Е С ТР А / Р Е ГИ С ТР А ТУ Р А • О бе сп еч ив ае т об уч ен ие п ац ие н- то в. • П ре до ст ав ля ет и нс тр ук ци и по по лу че ни ю л ек ар ст ва п о ре це пт у. • П ла ни ру ет б уд ущ ие в из ит ы в со от ве тс тв ии с у ка за ни ям и вр ач а. Ф Е Л Ь Д Ш Е Р / М Е Д С Е С ТР А / Р Е ГИ С ТР А ТУ Р А П ос ле ду ю щ ее н аб лю де ни е • С вя зы ва ет ся с п ац ие нт ам и пр и не об хо ди м ос ти п ре дп ис ан ия н ов ы х ил и ко рр ек ти ро вк и ст ар ы х ре це пт ов • Ув ед ом ля ет в ра ча . В Р А Ч • Н а ос но ве п ол уч ен но й ин ф ор м ац ии до ба вл яе т/ из м ен яе т ре це пт ы В Р А Ч П ре дв ар ит ел ьн ы й ос м от р • П ре дл аг ае т ко нс ул ьт ир ов ан ие по в оп ро са м о бр аз а ж из ни . П ре ж де ч ем к ор ре кт ир ов ат ь ле ка рс тв а, п ро ве ря ет и ст ор ию пр ие м а ле ка рс тв и з вн еш не й ап те ки н а во зм ож ны е пр об ле м ы с пр ив ер ж ен но ст ью . • Н аз на ча ет п ре па ра ты , п ри ни м а- ем ы е ра з в де нь , б ол ее д еш ев ы е дж ен ер ик и, к ом би ни ро ва нн ы е пр еп ар ат ы и б ол ее д ли те ль ны е за па сы л ек ар ст в, к ог да в оз м ож - но . • Р ек ом ен ду ет с ам оп ом ощ ь, к ог да во зм ож но . П ос ле ду ю щ ее н аб лю де ни е • О бщ ен ие с п ац ие нт ом и к ом ан - до й (т .е . к ог да п ла ни ро ва ть сл ед ую щ ий в из ит и /и ли те ле ф он ну ю к он су ль та ци ю ) Ф Е Л Ь Д Ш Е Р / М Е Д С Е С ТР А • Ус аж ив ае т и го то ви т па ци ен та к и зм ер ен ию А Д . • В ы бе ра ет п ра ви ль ны й ра зм ер м ан ж ет ы . • С оо бщ ае т па ци ен ту по ка за ни я ег о А Д и об ъ яс ня ет и х зн ач ен ие . • П ро си т па ци ен та по ка за ть в се п ри ни м ае - м ы е ле ка рс тв а и св ер яе т их . О бс уж да ет п от ен ци - ал ьн ы е пр об ле м ы с вр ач ом . • О це ни ва ет п ри ве рж ен - но ст ь ле че ни ю . С оо тв ет - ст ве нн о ко нс ул ьт ир уе т. В И З И Т П А Ц И Е Н ТА П О С Л Е Д У Ю Щ Е Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е П О Д ГО ТО В К А К В И З И ТУ П А Ц И Е Н ТА 19HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 4 Активизация взаимодействия между командой, практикой и пациентами Начните уведомления всего персонала медицинского учреждения о работе команды. Врачи и медицинский персонал могут почувствовать себя вне игры и самоизолиро- ваться, если они не задействованы. Какую тактику общения можно использовать с вашей командой? • Включите пункт о перераспределении обязанностей команды в качестве постоянного пункта повестки дня собраний команды и всего отделения • Сообщайте сотрудникам новую информацию на еженедельных собраниях или по телефону. • Обеспечьте возможность для врачей делить совместное рабочее пространство с остальной частью команды, чтобы способствовать общению между членами команды. Вставка 2: Экспериментальное внедрение командого подхода Некоторые клиники в Эфиопии экспериментально внедрили командный подход для улучшения контроля диабета и артериальной гипертонии. На ранних стадиях экс- периментального проекта руководители служб здравоохранения, администраторы, лаборанты, фармацевты и другие члены команды проводили собрания каждые две недели, а после окончательного внедрения проекта - ежемесячно. Задачи собраний состояли в обсуждении вопросов скрининга пациентов, удержания пациента на пре- парате, наличия материальных запасов, лабораторных услуг, медико-санитарного просвещения, мероприятий в сообществе, а также проблем и отчетности (9). Сообщайте о работе команды пациентам. Буклеты в комнатах ожидания и смотровых кабинетах также могут быть использованы для напоминания пациентам об изменениях в системе работы еще перед их визитом. 5 Использование поэтапного подхода к внедрению модели Процесс внедрения командного подхода к оказанию медицинских услуг будет прохо- дить постепенно. Он займет какое-то время, и не каждый день будет идеальным. Будь- те терпеливы; может пройти несколько месяцев, прежде чем команда почувствует, что она привыкла к новой системе. Один врач, внедривший командный подход в своей практике, рекомендует, чтобы вра- чи, которые рассматривают аналогичное внедрение, прежде всего были уверены, что они абсолютно к этому готовы, потому что это непросто. Он также продолжает: “Я не могу иначе представить себе свою работу”. Одна фельдшер, работающая в команде, сказала, что ей потребовалось около двух месяцев, чтобы почувствовать, что у нее действительно стало получаться правильно документировать визиты пациентов к врачу. Она работала в тесном взаимодействии с врачом; он объяснил ей свои предпочтения и показал, как делать каждую отдельную запись в карте пациента. Такая затрата времени необходима для успешного внедрения командного подхода. По мере усовершенствования модели опытный персонал может подготавливать или помогать в обучении новых сотрудников. 20 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 6 Оптимизация модели медицинского обслуживания Совместное рабочее пространство Члены команды, находящиеся в непосредственной близости друг от друга, более легко и часто общаются. Можно быстро ответить на вопросы друг друга, сократив тем самым время, которое может потребоваться членам команды для завершения задания или ответа на вопросы пациента. Все члены команды будут осведомлены о том, что делают их товарищи по команде, тем самым облегчая взаимное перераспре- деление и разделение обязанностей. Наконец, после насыщенного рабочего дня, ваш электронный почтовый ящик не будет заполнен сообщениями, которые могут быть легко рассортированы другим членом команды в течение дня. Управление информационным обменом В модели с применением командного подхода количество телефонных и электронных сообщений, отправляемых команде специалистов, должно уменьшиться по несколь- ким причинам: • Результаты лабораторных исследований обсуждаются во время визита, поэтому количество сообщений, отправляемых для обсуждения результатов или организации телефонного разговора с врачом, значительно сокращается. • Пациенты получают дополнительное медико-санитарное просвещение в конце своего визита, что приводит к уменьшению количества вопросов после визита. • Улучшается координация оказания медицинской помощи. Пациент покидает медицинское учреждение с готовым назначением на последующий визит, а также на соответствующие лабораторные анализы и диагностическое исследование, поэтому после выхода из клиники у него должно быть меньше вопросов. • В ходе визита могут быть даны направления в специализированные службы, такие как охрана психического здоровья или обучение здоровому образу жизни. Привлечение дополнительных членов команды к уходу за пациентами обеспечивает наличие у пациента контактной информации для последующих вопросов, касающихся этих конкретных услуг. Команда должна уметь справляться с большинством вопросов из тех, с которыми она сталкивается. Врач может делегировать решение многих вопросов и проблем медсе- страм или фельдшерам, которые работают с ним. При командном подходе их знание конкретного случая каждого пациента будет намного лучше, и они смогут ответить на большинство вопросов в соответствии с тем, что было сказано во время визита к вра- чу или определено планом ухода. Они также смогут постепенно улучшать свои навыки и еще более активно участвовать в этой важной работе. Вставка 3: Преимущества командного подхода Преимущества командного подхода превзошли мои ожидания. Первоначально я просто надеялся восстановить зрительный контакт с пациентами, поскольку для меня это является важным инструментом оценки во время визита пациента. То, что я увидел, вышло за рамки моих представлений. Да, время, отведенное на личный контакт с пациентами, увеличилось, но сам визит пациента протекает теперь также более эффективно и значимо. Поскольку моя документация теперь находится в ре- жиме реального времени, мои записи в карте пациента делаются более оперативно и своевременно. Наш медперсонал старается больше учиться, потому что чувству- ет себя частью команды, и им нравятся дополнительные задачи в рамках их клини- ческих обязанностей. Медперсонал чувствует себя более уверенно, консультируя пациентов во время их визитов в клинику, а также по телефону. Командный подход оказался беспроигрышным вариантом. И, самое главное, семьям это нравится! David Lautz, доктор медицинских наук, Kоординированная медицинская помощь, Стэнфорд 21HEARTS: Ведение пациента командой специалистов 3 Практические примеры Лечение гипертонии в Таиланде Диагностика и лечение гипертонии проводятся в общинных больницах районного уровня (одна на 75 000 человек), которые поддерживаются сетью больниц укрепления здоровья на уровне подрайонов (по одной на 5 000 человек) и добровольцами, зани- мающимися оказанием медико-санитарных услуг на уровне деревень. В районной больнице старшая клиническая медсестра назначается специалистом по ведению пациентов (или координатором медицинских услуг) клиники. Старым и новым пациентам средний медицинский персонал измеряет рост, вес, артериальное давление с помощью цифрового прибора измерения давления и записывает историю болезни. Новым пациентам врач ставит диагноз на основе показаний артериального давления и выписывает рецепт на лекарство. Пациенты получают групповое консультирование медсестрой или специалистом по вопросам питания. Фармацевт отпускает лекарства, а специалист по обработке данных вносит записи из бумажных амбулаторных карт в электронный регистр больницы. При последующих визитах пациенты, не достигшие целевого уровня артериального давления, снова идут на прием к врачу, который корректирует принимаемые препа- раты или их дозировку. Пациенты, у которых артериальное давление находится под контролем, при последующих визитах идут на прием к медсестре. Пациенты, не при- шедшие в клинику в назначенный день, получают телефонный звонок с напоминанием от специалиста по вводу данных и новое назначение на прием. Пациенты с контролируемым артериальным давлением направляются в больницу укрепления здоровья, расположенную по месту жительства. Эти больницы управля- ются неврачебным персоналом (командой больничных и патронажных медицинских сестер). Медсестра обеспечивает постоянное наличие рецепта/лекарства для «кон- тролируемых» пациентов или корректирует дозировку после консультации с врачом по телефону, в случае если артериальное давление выходит из-под контроля. Роли членов команды Старшая медсестра: Осуществляет общую координацию медицинских услуг (также называется специалистом по ведению пациентов), выписывает новые рецепты на уже принимаемое пациентом лекарство (без изменения препарата/дозировки), консульти- рует пациентов. Доктор: Ставит диагноз, назначает лекарственные препараты и анализы, подбирает лекарство/дозировку. Медсестра: Измеряет рост, вес, артериальное давление (АД) и записывает историю болезни. Консультант: Консультирует по вопросам питания и здорового образа жизни. Фармацевт: Проверяет приверженность лечению, отпускает лекарственные препара- ты и дает рекомендации о том, как принимать лекарства. Специалист по вводу данных: Вводит данные об АД пациента и детали назначенного лечения в электронный регистр; генерирует список пропустивших прием пациентов и обзванивает их, генерирует список пациентов, назначенных на прием на следующий день. Медсестра в больнице укрепления здоровья: Предоставляет новые рецепты на уже принимаемое пациентом лекарство, консультирует пациентов и иногда корректирует препарат/дозировку после консультации с врачом по телефону. 22 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Командный подход к лечению НИЗ в Непале В целях борьбы с растущим бременем НИЗ в Непале Отдел первичной медико-сани- тарной помощи (ПМСП) Министерства здравоохранения (МЗ) начал внедрение пакета основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (WHO PEN) в двух экспериментальных районах Кайлали и Илам. В случае успеха PEN в этих районах, в следующем году МЗ расширит масштабы внедрения пакета на 20 районов. Раннее выявление, лечение и направление к специалисту в отношении гипертонии, диабета и риска сердечно-сосудистых заболеваний (подход с учетом общего риска) проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи в районе. На районном уровне базовые услуги, связанные с НИЗ, предоставляются сетью центров первичной медико-санитарной помощи и добровольцами, занимающимися оказанием медико-са- нитарных услуг на уровне деревень. На уровне первичной медико-санитарной помощи в качестве руководителя назначается врач, а на общинном уровне руководителем являет- ся фельдшер. Старым и новым пациентам средний медицинский персонал измеряет рост, вес, артери- альное давление; оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний проводится с ис- пользованием инструментов ВОЗ для уровня медицинских пунктов. Пациентам центров первичной медико-санитарной помощи врач ставит диагноз на основе показаний арте- риального давления, уровня глюкозы в крови, общего холестерина и подверженности рискам, и выписывает рецепт. Пациенты получают консультирование врачом, фельдшером, штатной медицинской сестрой или вспомогательным медицинским персоналом, по мере наличия, которые так- же вводят в компьютер записи о приеме пациента, сделанные в бумажных документах, которые далее направляются в районный медицинский центр и в национальную систему управления информацией здравоохранения. При последующих визитах в медицинские пункты пациенты, не достигшие целевого уровня артериального давления, снова идут на прием к врачу, который корректирует принимаемые препараты или их дозировку. Пациенты с диабетом, у которых артериаль- ное давление находится под контролем, ведутся средним медицинским персоналом на уровне медпунктов. Пациенты, пропустившие назначение, получают телефонный звонок с напоминанием. Роли членов команды Врач: Осуществляет общее руководство предоставлением услуг по лечению НИЗ. Врач ставит диагноз, ведет пациентов и направляет, по мере необходимости, к специалистам, назначает лекарства и консультирует пациентов. Фельдшер: Осуществляет общее руководство предоставлением услуг по лечению НИЗ. Отвечает за раннее выявление, ведение и консультирование пациентов. Не выписывает лекарства, но предоставляет новые рецепты на уже принимаемое пациентом лекарство, выписанное врачом. Штатная медсестра (ПМСП): Измеряет рост, вес, АД и консультирует пациентов. Вво- дит данные об АД и детали назначенного лечения в электронный регистр по НИЗ. Вспомогательный медицинский персонал: Измеряет рост, вес, АД и консультирует пациентов. Вводит данные об АД и детали назначенного лечения в электронный регистр по НИЗ. Санитар: Измеряет рост, вес, АД и консультирует пациентов. Вводит данные об АД и детали назначенного лечения в электронный регистр по НИЗ. Общинный медико-санитарный работник: Проводит консультирование по вопросам питания и здорового образа жизни. Фармацевт (ПМСП): Проверяет приверженность лечению, отпускает лекарственные препараты и дает рекомендации о том, как принимать лекарства. 23HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Распределение обязанностей в Эфиопии В Эфиопии относительно большое количество медицинских работников, но ее мно- гочисленное население делает отношение медицинских работников к численности населения очень низким (0,84/1000 человек). Дефицит людских ресурсов в области здравоохранения стал заметен в начале 2000-х годов во время кризиса ВИЧ/СПИДа. Одной из политических реформ, предпринятых правительством Эфиопии для решения этой проблемы, была программа распреде- ления обязанностей в дополнение к укреплению системы предпрофессионального образования на разных уровнях. В рамках этой программы была внедрена программа расширения здравоохранения, направленная на обучение общинных медико-санитар- ных работников оказанию услуг в области укрепления здоровья и профилактики на уровне сообществ (медицинские пункты и визиты на дом к пациентам). Аналогичным образом, для решения проблемы нехватки врачей в 2005 году было начато осущест- вление программы ускоренной профессиональной подготовки медицинских работни- ков. Кроме того, медсестры также стали обучаться без отрыва от работы выполнению дополнительных задач, связанных с назначением лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. В настоящее время из-за постоянно растущей озабоченности по поводу роста НИЗ в стране, в рамках экспериментального проекта была принята практика перерас- пределения обязанностей для интеграции услуг по НИЗ на уровне ПМСП. В первую очередь стратегия перераспределения обязанностей делает акцент на использовании медсестер для ведения пациентов с хроническими заболеваниями, такими как гипер- тония и диабет, а также на оценке риска ССЗ с использованием простых логических алгоритмов и вспомогательных средств. Кроме того, на уровне больницы ПМСП врачи общей практики и медицинские работники заменяют специалистов. Професси- ональная подготовка этих специалистов разработана в форме каскадного обучения, в рамках которого специалисты региональных больниц обучают врачей общей практики и медицинских работников; врачи общей практики и медицинские работники обучают медсестер; медсестры обучают медицинских работников, ответственных за просвеще- ние пациентов. Экспериментальный проект продемонстрировал многообещающие результаты. МЗ планирует расширить масштабы этой модели, обеспечить наличие регионального потенциала для проведения профессиональной подготовки и укрепить программы преддипломной подготовки студентов таким образом, чтобы они включали аспекты интеграции услуг по НИЗ. 24 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Приложение: Таблицы планирования Следующие упражнения предназначены для того, чтобы помочь руководителям уч- реждений разработать планы рабочих процессов для подготовки к визиту пациента, самого визита пациента и последующего наблюдения. Здесь приводятся образцы планов рабочих процессов, и пользователю предлагается: • сопоставить рабочие процессы в собственной клинике с приведенными примерами наилучшей практики • использовать предоставленные образцы для разработки планов рабочих процессов в будущем. В рамках упражнений пользователю предлагается обсудить с другими сотрудниками ряд вопросов, касающихся текущих процессов, в ходе которых они могут выявить барьеры или дублирование функций, которые необходимо преодолеть для достижения идеального процесса. Пользователю рекомендуется подумать о том, как можно откор- ректировать существующую практику таким образом, чтобы включить в нее различ- ных членов медицинской команды. Подготовка к визиту пациента Таблица распределения обязанностей Оценка существующей практики Визит пациента Таблица распределения обязанностей Оценка существующей практики Последующее наблюдение Таблица распределения обязанностей Оценка существующей практики Следующие материалы были адаптированы из: ABCS Toolkit for the Practice Facilitator, HealthyHearts NYC. New York City Department of Health and Mental Hygiene. 2017. 25HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Н А И Л У Ч Ш А Я П РА К ТИ К А С У Щ Е С ТВ У Ю Щ А Я П РА К ТИ К А П О ТЕ Н Ц И А Л Ь Н А Я П РА К ТИ К А Д оп ол ни те ль ны е пр им еч ан ия : С ос та вл яе т сп ис ок п а- ци ен то в с хр он ич ес ки м и за бо ле ва ни ям и. В ы яв ля ет и п ри ор ит из и- ру ет п ац ие нт ов с в ы со ки м ри ск ом . С вя зы ва ет ся с па ци ен та м и с вы со ки м ри ск ом и н аз на ча ет в из ит . О тп ра вл яе т па ци ен та м на по м ин ан ия о по сл ед ую щ их в из ит ах . П од тв ер ж да ет п ре д- ст оя щ ие в из ит ы . Го то ви т об ра зо ва те ль - ны е м ат ер иа лы д ля пр ед ст оя щ их в из ит ов па ци ен то в. М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А П ро во ди т об зо р да нн ы х от че тн ос ти с це ль ю о пр ед ел ен ия во зм ож но ст ей д ля ул уч ш ен ия к ач ес тв а. П од го то вк а к ви зи ту – Т аб ли ца р ас пр ед ел ен ия о бя за нн ос те й 26 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов П ро це сс С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 1. П ро во ди тс я ли в к ли ни ке к ак ое -л иб о пл ан ир ов ан ие п ер ед в из ит ом п ац ие нт а? О пи ш ит е пр оц ес с. Р ег ис тр и о тч ет но ст ь С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 2. К ак в к ли ни ке о су щ ес тв ля ет ся м он ит ор ин г и ко нт ро ль п ац ие нт ов с х ро ни че ск им и за бо ле ва ни ям и? 3. П ро во ди тс я ли в к ли ни ке м он ит ор ин г гр уп п ри ск а? К ак п ре ду пр еж да ет ся в ра ч? 4. К ак ов ы т ек ущ ие т ре бо ва ни я к от че тн ос ти дл я кл ин ик и (н ап ри м ер , к он кр ет ны е гр уп пы п ац ие нт ов , в ре м ен ны е ис сл ед ов ан ия , о тч ет ы о к ли ни че ск их оп ер ац ия х, н ап ра вл ен ны е в кл ин ик у па ци ен ты , м ер ы п о ух од у за п ац ие нт ам и) ? К ак ч ас то с ос та вл яю тс я эт и от че ты ? 5. П ро во ди тс я ли в к ли ни ке о бз ор м ед иц ин ск их к ар т? К ак ч ас то ? О пи ш ит е эт от п ро це сс . Д оп ол ни те ль ны е пр им еч ан ия : П од го то вк а к ви зи ту – О це нк а су щ ес тв ую щ ей п ра кт ик и 27HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Ф Е Л Ь Д Ш Е Р З аб ри ра ет о бр аз цы д ля л аб ор ат ор ны х ан ал из ов . П од тв ер ж да ет л аб ор ат ор ны е ан ал из ы и н аз на че ни я к сп ец иа ли ст у. П ре до ст ав ля ет п ац ие нт у ре су рс ы . М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А Р Е ГИ С ТР АТ У РА Р Е ГИ С ТР АТ У РА Ф Е Л Ь Д Ш Е Р Ф Е Л Ь Д Ш Е Р В РА Ч В РА Ч Р Е ГИ С ТР АТ У РА З ап ис ы ва ет н а сл ед ую щ ий п ри ем . В ы да ет з ак лю че ни е по и то га м в из и- та . В ы пи сы ва ет п ац ие нт а. М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А О бс уж да ет п ац ие нт ов и н ео бх од им ое и м на бю де ни е в ко нц е дн я. М Е Д И Ц И Н С К А Я К О М А Н Д А В ст ре ча ет ся , ч то бы о бс уд ит ь па ци ен то в за д ен ь. О пр ед ел яе т и пр ио ри ти зи ру ет п ац ие нт ов с вы со ки м р ис ко м . Н А И Л У Ч Ш А Я П РА К ТИ К А С У Щ Е С ТВ У Ю Щ А Я П РА К ТИ К А П О ТЕ Н Ц И А Л Ь Н А Я П РА К ТИ К А Р Е ГИ С ТР АТ У РА Р ег ис тр ир уе т па ци ен та . О бн ов ля ет к он - та кт ну ю и нф ор - м ац ию . В но си т да нн ы е. Ф Е Л Ь Д Ш Е Р С об ир ае т ж из не нн о ва ж ны е по ка за те ли , о бн ов ля ет с пи - со к ле ка рс тв . П ро во ди т об зо р ис то ри и бо - ле зн и, а лл ер ги й и со ци ал ьн о- го а на м не за . О бз ор п ри ве р- ж ен но ст и ле ка рс тв ам . В РА Ч С ве ря ет л ек ар ст ва в м ес те с п ац ие нт ом . Н аз на ча ет н ео бх од им ы е ла бо ра то рн ы е ан ал из ы . П ро во ди т ос м от р. Р аз ра ба ты ва ет п ла н ле че ни я и це ли л еч ен ия с п ац ие нт ом . П ро во - ди т об зо р пр ог ре сс а. О це ни ва ет и у ст ра ня ет б ар ье ры . В ы пи сы ва ет л ек ар ст ва . П ре до ст ав ля ет к он су ль та ци ю , е сл и пр и- м ен им о. Н ап ра вл яе т на д оп ол ни те ль но е ле че ни е и/ ил и по м ог ае т в во пр ос ах с ам оп ом ощ и. В из ит п ац ие нт а – Та бл иц а ра сп ре де ле ни я об яз ан но ст ей 28 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов О ж ид ан ие п ри ем а па ци ен то м С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 1. К ак ов о ср ед не е вр ем я ож ид ан ия п ац ие нт а до н ач ал а ос м от ра в ра чо м ? 2. К ак р ег ис тр ат ур а ув ед ом ля ет ф ел ьд ш ер а, ч то па ци ен т го то в к пр ие м у? Ж из не нн о ва ж ны е по ка за те ли / П ер ви чн ая р ег ис тр ац ия С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 3. Ес ть л и в кл ин ик е ко м на та /з он а ра сп ре де ле ни я па ци ен то в по т яж ес ти б ол ез ни ? К то п ро во ди т ра сп ре де ле ни е, г де о на п ро во ди тс я и ка к? К ак ие по ка за те ли и зм ер яю тс я? К ак э то р ег ис тр ир уе тс я? 4. К то п ро во ди т пе рв ич ны е ск ри ни нг и, т . е . з ап ис ы ва ет гл ав ны е ж ал об ы , с уб ъе кт ив ну ю и ст ор ию и т . д .? 5. К то д ел ае т об зо р пр ин им ае м ы х ле ка рс тв в м ед иц ин ск ой к ар те ? Д ел ае тс я ли э то д ля к аж до го в из ит а? 6. П ро во ди т ли к ли ни ка с кр ин ин г на у по тр еб ле ни е та ба ка и к он су ль ти ро ва ни е по в оп ро са м о тк аз а от ку ре ни я дл я по ль зо ва те ле й та ба ка ? В ра ч С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 7. К ак ов в за им оо бм ен и нф ор м ац ие й и пр оц ес с пе ре да чи п ац ие нт а от ф ел ьд ш ер а к вр ач у (н ап ри м ер , об зо р ж из не нн о ва ж ны х по ка за те ле й, ж ал об )? 8. О бз ор т ог о, к ак в ра ч ве де т па ци ен то в с хр он ич ес ки м и за бо ле ва ни ям и, т .е . н ап ра вл ен ий , со гл ас ов ан ия л ек ар ст в и пр ив ер ж ен но ст и ле че ни ю , пр оц ед ур л еч ен ия и т . д . 9. К ак в ра ч со об щ ае т ф ел ьд ш ер у, ч то п ац ие нт г от ов к вы пи ск е? К ак ие д ей ст ви я пр ед пр ин им аю тс я, т .е . пр ед ос та вл яе тс я ли с че т, н ап ра вл ен ие н а ан ал из ы , ва кц ин ы и т .д .? 10 . С ко ль ко в ре м ен и тр еб уе тс я вр ач у, ч то бы н ап ис ат ь за м ет ки о в из ит е? Д ел ае т ли в ра ч за м ет ки в о вр ем я ил и по сл е ви зи та ? К ог да в ра ч по дп ис ы ва ет к ар ту ? В из ит п ац ие нт а – О це нк а су щ ес тв ую щ ей п ра кт ик и 29HEARTS: Ведение пациента командой специалистов C lin ic al d is ch ar ge С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 11 . В ы да ю тс я ли р ец еп ты п ац ие нт у на р ук и ил и от пр ав ля ю тс я не по ср ед ст ве нн о в ап те ку ? 12 . К то п ре до ст ав ля ет п ац ие нт у ре це пт ы н а ле ка рс тв о и ин ф ор м ац ию о л ек ар ст ве и е го п ри ем е (н ап ри м ер , ф ар м ац ев т ил и вр ач в о вр ем я ви зи та )? 13 . К то о бе сп еч ив ае т об уч ен ие п ац ие нт ов ? К ак им об ра зо м (т .е . б ум аж ны й, э ле кт ро нн ы й ф ор м ат )? Н ап ра вл ен ие к с пе ци ал ис ту С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 14 . Е ст ь ли у в ас с пи со к по ст ав щ ик ов у сл уг , к к от ор ы м вы о бы чн о на пр ав ля ет е па ци ен то в? В ы пи ск а С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 15 . К ак п ац ие нт н ап ра вл яе тс я на в ы пи ск у? О пи ш ит е пр оц ес с оф ор м ле ни я вы пи ск и. 16 . З ап ис ы ва ет ся л и па ци ен т на с ле ду ю щ ий п ри ем ? П ре до ст ав ля ю тс я ли е м у ин ст ру кц ии /м ед ик о- са ни та рн ое п ро св ещ ен ие ? 17 . П ре до ст ав ля ет л и кл ин ик а па ци ен ту к ак ие -л иб о ф ор м ы в о вр ем я вы пи ск и? Д оп ол ни те ль ны е пр им еч ан ия : В из ит п ац ие нт а – О це нк а су щ ес тв ую щ ей п ра кт ик и (п ро до лж ен ие ) 30 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Н А И Л У Ч Ш А Я П РА К ТИ К А : П О С Л Е Д У Ю Щ Е Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е С У Щ Е С ТВ У Ю Щ А Я П РА К ТИ К А : П О С Л Е Д У Ю Щ Е Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е П О ТЕ Н Ц И А Л Ь Н А Я П РА К ТИ К А : П О С Л Е Д У Ю Щ Е Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е Д оп ол ни те ль ны е пр им еч ан ия : Р Е ГИ С ТР АТ У РА О тс ле ж ив ае т на пр ав ле ни я к сп ец иа ли ст у. З ап ол ня ет на по м ин ан ие о н аб лю де ни и. О тв еч ае т на с оо бщ ен ия п ац ие нт а. П ер еп ра вл яе т ср оч ны е со об щ ен ия вр ач у. В РА Ч А на ли зи ру ет р ез ул ьт ат ы ла бо ра то рн ы х ан ал из ов . С вя зы ва ет ся с п ац ие нт ам и с ре зу ль та та м и ан ал из ов с от кл он ен ия м и от н ор м ы . О тв еч ае т на с оо бщ ен ия п ац ие нт а. В РА Ч В РА Ч А Д М И Н И С ТР АТ О Р К Л И Н И К И Р Е ГИ С ТР АТ У РА А Д М И Н И С ТР АТ О Р К Л И Н И К И П од тв ер ж да ет с оо тв ет ст ву ю щ ий пл ат еж ны й до ку м ен т. А Д М И Н И С ТР АТ О Р К Л И Н И К И Р Е ГИ С ТР АТ У РА П ос ле д ую щ ее н аб лю д ен ие – Т аб ли ца р ас пр ед ел ен ия о бя за нн ос те й 31HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Н ап ра вл ен ие к с пе ци ал ис ту С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 1. К ак з ам ы ка ет ся ц ик л, ч то бы о бе сп еч ит ь не пр ер ы вн ос ть м ед иц ин ск ой п ом ощ и (н ап ри м ер , м ед се ст ра , ф ел ьд ш ер , а дм ин ис тр ат ор к ли ни ки )? 2. К ли ни ка о бы чн о на пр ав ля ет п ац ие нт ов к сп ец иа ли ст у? Н ап ра вл яю т ли п ац ие нт ов в к ли ни ку ? Ч то ч ащ е пр ои сх од ит ? О пи ш ит е об щ ие п ро це сс ы . Tе ле ф он но е об щ ен ие С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 3. К ак ие т ел еф он ны е зв он ки н аи бо ле е ра сп ро ст ра не - ны (н ап ри м ер , о п оп ол не ни и ле ка рс тв а, р ез ул ьт ат ах ан ал из ов , н ап ра вл ен ия х к сп ец иа ли ст у) ? О пи ш ит е пр оц ес с. С ущ ес тв ую т ли к он кр ет ны е пр ав ил а в от но ш ен ии д ли те ль но ст и ра зг ов ор а? 4. К ак о тс ле ж ив аю тс я вх од ящ ие з во нк и (т .е . со зд ае тс я ли р ег ис тр ац ио нн ая з ап ис ь дл я ка ж до го те ле ф он но го з во нк а) ? 5. К ак п ро ис хо ди т во зв ра т зв он ко в? И сх од ящ ие зв он ки (н ап ри м ер , п о ре зу ль та та м л аб ор ат ор ны х ан ал из ов )? Tе ле ф он но е об щ ен ие С ущ ес тв ую щ ий п ро це сс Б ар ье ры /д уб ли ро ва ни е И д еа ль ны й пр оц ес с 6. В ра ч пе ре зв ан ив ае т па ци ен ту в н ер аб оч ее в ре м я ил и в вы хо дн ы е дн и? К ак д ок ум ен ти ру ю тс я та ки е зв он ки ? О пи ш ит е пр оц ес с. Д оп ол ни те ль ны е пр им еч ан ия : П ос ле д ую щ ее н аб лю д ен ие – О це нк а су щ ес тв ую щ ей п ра кт ик и 32 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Библиография 1 Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary healthcare. Geneva: World Health Organization; 2016. 2 Cardiovascular disease: team-based care to improve blood pressure control. A Community Guide systematic review; 2012 (https://www.thecommunityguide.org/ findings/cardiovascular-disease-team-based-care-improve-blood-pressure-control, по состоянию на 6 октября 2017 г.). 3 Joshi R, Alim M, Kengne AP, Jan S, Maulik PK, Peiris D, et al. Task shifting for non- communicable disease management in low and middle income countries – a systematic review. PLOS ONE. 2014;9(8). 4 Operations manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health centres in high-prevalence, resource-constrained settings: edition 1 for field testing and country adaptation. Geneva: World Health Organization; 2008. 5 Schottenfeld L, Petersen D, Peikes D, Ricciardi R, Burak H, McNellis R, et al. Creating patient-centered team-based primary care. AHRQ pub. no. 16-0002-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2016. 6 Proia KK, Thota AB, Njie GJ, Finnie RKC, Hopkins DP, Mukhtar Q, et al. Team-based care and improved blood pressure control: a Community Guide systematic review. Am J Prev Med. 2014;47(1):86-99. doi:10.1016/j.amepre.2014.03.004. 7 Sinsky C, Rajcevich E. Implementing team-based care to increase practice efficiency: engage the entire team in caring for patients. American Medical Association; 2015 (https://www.stepsforward.org/modules/team-based-care, по состоянию на 16 октября 2017 г.). 8 Bunluesin S. Ongkharak Hospital visit, trip report. 2017. 9 National training on hypertension for health care workers in Ethiopia: facilitator’s manual. Ministry of Health; 2016. 33HEARTS: Ведение пациента командой специалистов Дополнительная информация A community health worker training resource for preventing heart disease and stroke. Atlanta, GA: Division of Heart Disease and Stroke Prevention, Centers for Disease Control and Prevention. 2015. Available in English and Spanish at (https://www.cdc.gov/dhdsp/ programs/spha/chw_training/index.htm, по состоянию на 19 октября 2017 г.). Cardiovascular disease: interventions engaging community health workers. A Community Guide systematic review. March 2015 (https://www.thecommunityguide.org/findings/ cardiovascular-disease-prevention-and-control-interventions-engaging-community-health, по состоянию на 19 октября 2017 г.). Carter BL, Bosworth HD, Green B. The hypertension team: the role of the pharmacist, nurse and teamwork in hypertension therapy. J Clin Hypertens. 2012;14(1):51-65. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00542.x. Community health workers and Million Hearts. Million Hearts (https://millionhearts.hhs. gov/ files/MH_CommHealthWorker_Factsheet_English.pdf, по состоянию на 10 октября 2017 г.). Hypertension control: action steps for clinicians. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Dept of Health and Human Services; 2013 (https://millionhearts.hhs. gov/files/MH_HTN_Clinician_Guide.pdf, по состоянию на 10 октября 2017 г.). Gaziano T, Abrahams-Gessel S, Surka S, Sy S, Pandya A, Denman CA, et al. Cardiovascular disease screening by community health workers can be cost-effective in low-resource countries. Health Aff. 2015;39(9):1538-45. Mitchell P, Wynia M, Golden R, McNellis B, Okun S, Webb CE, et al. Core principles and values of effective team-based health care. Discussion Paper. Washington, DC: Institute of Medicine; 2012 (www.iom.edu/tbc). Patel P, Ordunez P, Di Pette D, Escobar MC, Hassell T, Wyss F, et al. Improved blood pressure control to reduce cardiovascular disease morbidity and mortality: The Standardized Hypertension Treatment and Prevention Project. J Clin Hypertens. 2016;18(12):1284-94. doi: 10.1111/jch.12861. Promoting Team-Based Care to Improve High Blood Pressure Control. Atlanta, GA: Division for Heart Disease and Stroke Prevention, Centers for Disease Control and Prevention. 2018. (https://www.cdc.gov/dhdsp/pubs/guides/best-practices/team-based-care.htm). Sidney S. Team-based care: a step in the right direction for hypertension control. Am J Prev Med. 2015;49(5):e81-e82. doi: 10.1016/j.amepre.2015.05.014. Xavier D, Gupta R, Kamath D, Sigamani A, Devereaux PJ, George N, et al. Community health worker-based intervention for adherence to drugs and lifestyle change after acute coronary syndrome: a multicentre, open, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(3):244-53. 34 HEARTS: Ведение пациента командой специалистов