WORLD HEALTH ORGANIZATION
A37 /A/5R/3 10 mai 1984
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ TRENTE- SEPTIEME ASSEMBLES MONDIALE DE LA SANTE
COMMISSION A
PRICES- VERBAL PROVISOIRE DE LA TROISIEME SEANCE
Palais des Nations, Genève Jeudi 10 mai 1984, 9 heures
PRESIDENT puis
:
:
Dr K. AL-AJLOUNI (Jordanie) Professeur F. RENGER (République démocratique allemande)
Sommaire P age
Stratégie mondiale de la santé pour tous d'ici l'an 2000 Rapport sur la surveillance des progrès réalisés dans l'exécution des stratégies de la santé pour tous (suite) . :
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Note Le présent procès- verbal n'est qu'un document provisoire. Les comptes rendus des interventions n'ont pas encore été approuvés par les auteurs de celles -ci, et le texte ne doit pas en être cité.
Les rectifications A inclure dans la version définitive doivent jusqu'A la fin de l'Assemblée, soit être remises par écrit A l'Administrateur du service des Conférences qui assiste aux séances, soit être envoyées au service des Comptes rendus (bureau 4013, Siège de l'OMS). Elles peuvent aussi être adressées au Chef du Bureau des Publications, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse, cela avant le leT juillet 1984. Le texte définitif sera publié ultérieurement dans de la Santé :
Trente -Septième Assemblée mondiale Procès- verbaux des commissions (document WHA37/1984 /REС/3). :
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TROISIEME SEANCE Jeudi 10_mai 1984, 9
heures (Jordanie)
Président
:
Dr K. AL-AJLOUNI
STRATÉGIE MONDIALE DE LA SANTÉ POUR TOUS D'ICI L'AN 2000 RAPPORT SUR LA SURVEILLANCE DES Point 19 de l'ordre PROGRES REALISES DANS L'EXECUTION DES STRATEGIES DE LA SANIE POUR TOUS du jour (résolutions WHАЗ4.36, WHА35.23, WHA36.34, ЕВ73.R3 et ЕВ73.R6; documents А37(4 et А37/5) (suite) : :
Mme BOROTHO (Lesotho) tient à remercier le Conseil exécutif dont le rapport (document А37/4), tout comme les commentaires présentés par le Directeur général (document А37/5) ont grandement facilité la tache de l'Assemblée de la Santé. Le concours que le personnel du Siège et les bureaux régionaux ont prêté aux Etats Membres pour mesurer les progrès accomplis dans la mise en oeuvre de la stratégie mondiale a constitué pour les pays une aide très précieuse en leur permettant d'identifier les domaines où il faut agir sans tarder. En ce qui concerne le Lesotho, les activités de surveillance ont permis de localiser un petit nombre de problèmes qui indiquent que la voie vers la santé pour tous d'ici l'an 2000 est encore pavée de difficultés. Ainsi, si l'on veut obtenir des données fiables, il faudra renforcer considérablement les systèmes de collecte et de traitement des données. Par ailleurs, les budgets nationaux ne permettent pas de distinguer avec précision la part allouée aux dépenses des soins de santé primaires, de sorte qu'il est difficile d'en faire état. Les activités de surveillance ont aussi montré que bon nombre des obstacles rencontrés ont trait à la disponibilité et à l'utilisation des ressources. Les questions relatives au personnel, par exemple - qu'il s'agisse de développement, de stabilité de l'emploi, de reconversion aux soins de santé primaires, ou d'affectation - doivent faire l'objet d'une attention toute particulière á tous les échelons du système de prestation des soins de santé. De même l'appui logistique pour les soins de santé primaires est une question qui mérite de retenir l'attention. L'insuffisance des moyens de transport et de communication entrave gravement les activités de soutien et de supervision des programmes des soins de santé primaires, notamment lorsqu'il s'agit d'installations implantées dans des endroits reculés. On s'efforce actuellement de mettre sur pied des programmes pour améliorer la situation et d'établir des liaisons radio entre les centres de santé éloignés et les établissements hospitaliers dont ils dépendent. Comme dans le cas du traitement des données, les problèmes de logistique sont étroitement liés au processus de surveillance et d'évaluation des soins de santé primaires. Les capacités de gestion constituent un autre sujet de préoccupation. Il est maintenant admis que la réalisation de l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 ne dépend pas uniquement du secteur de la santé. On relève, dans la plupart des pays, un engagement très réel à l'égard des objectifs de la stratégie et des efforts multisectoriels pour les atteindre. Ainsi, le Ministère du Développement rural collabore avec celui de la Santé dans l'exécution de projets d'approvisionnement en eau et d'assainissement, tandis que le Ministère de l'Agriculture détache des vulgarisateurs pour inculquer aux populations villageoises des notions de nutrition. Il est vital d'assurer la bonne coordination de tous les efforts entrepris, mais la faiblesse des capacités de gestion constitue encore un obstacle majeur. Les Etats Membres sont reconnaissants à TOMS de l'aide qu'elle leur apporte pour remplir les questionnaires sur les progrès réalisés. Il est certain qu'au Lesotho, par exemple, il aurait été impossible, sans le concours d'un membre du personnel de l'OMS, de donner une réponse satisfaisante à certaines questions, voire d'y répondre tout court. Peut -être pourrait on simplifier et raccourcir ce questionnaire, car il est évident qu'il sera très difficile d'obtenir des réponses uniformes; il serait donc préférable de demander aux pays d'indiquer uniquement ce qui a été effectivement réalisé pour mettre en place les éléments essentiels des soins de santé primaires, de façon à pouvoir établir une courbe de tendance pour chaque pays. -
Le Professeur NAJERA (Espagne) tout en reconnaissant qu'il s'agit là d'un domaine très vaste, voudrait simplement faire état de quatre sujets de préoccupation. S'agissant de la politique sanitaire et de l'engagement politique, il est vrai, comme l'a dit le Directeur général, qu'il est plus facile d'approuver les principes d'un programme que d'entreprendre de
А37 /A /SR /3 Page 3 - ou, plutôt, le droit à une protection de la santé devrait être inscrit dans la Constitution et la législation des pays. Ainsi qu'il est indiqué au paragraphe 1, alinéa 8, du dispositif du projet de résolution contenu dans la résolution EB73.R6, des lois et règlements devraient être édictés afin de faciliter les changements fondamentaux de structure nécessaires pour que l'instauration de la santé pour tous devienne davantage qu'un simple slogan. Si les progrès accomplis au cours des cinq dernières années dans l'élaboration de plans d'action et dans le développement des systèmes de santé n'ont pas été à la mesure de ce qu'ils auraient pu être,- c'est précisément parce que les changements fondamentaux de structure n'ont pas été faits. Une véritable réorientation du système de santé exige une législation précise, allant au-delà des simples considérations de santé, et ayant mêmе pour effet, si besoin est, de modifier le cours du développement socio- économique de façon à le faire cóincider avec les principes de la santé pour tous. Par ailleurs, les indicateurs utilisés pour mesurer les progrès accomplis devraient être assez sensibles pour indiquer les changements qui ont effectivement lieu. Faute d'avoir apporté les modifications de structure nécessaires, la participation communautaire est restée théorique et passive. Or, cette participation devrait être spontanée, et se présenter comme une conséquence logique du bon fonctionnement du système et une adhésion active aux principes de la stratégie et à leur application. Le rôle particulier qui incombe à la recherche - non seulement la recherche médicale et biologique, mais celle qui intéresse tous les domaines ayant trait à la santé - dans la réalisation des objectifs de la stratégie mérite d'être souligné. Comme la planification doit reposer sur l'épidémiologie, la recherche épidémiologique - c'est-à -dire l'examen des problèmes de santé de la population et de l'efficacité des services de santé - revêt une importance particulière et devrait servir de base pour la surveillance des progrès réalisés. Pour sa part, l'Espagne fournit des efforts considérables et est en passe de surmonter bien des difficultés rencontrées; le fait même de pouvoir identifier et analyser les problèmes qui sont à l'origine de ces difficultés devrait grandement faciliter l'aboutissement des efforts consentís. La délégation espagnole appuie le projet de résolution contenu dans la résolution EB73.R6.
les concrétiser. Le droit à la santé
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Le Dr BATCHVAROVA (Bulgarie) tient à féliciter le Conseil exécutif de son rapport. Bien qu'ils ne soient pas entièrement positifs, les résultats de ce premier examen de la mise en oeuvre de la stratégie mondiale revêtent une très grande importance pour les Etats Membres dans la mesure où ils permettent d'analyser la situation aux échelons national, régional et mondial. Cette analyse a non seulement le mérite de servir de point de comparaison pour des évaluations futures, mais aussi celui de mettre en évidence les lacunes constatées, de façon que l'on puisse prendre rapidement des mesures correctives aux échelons appropriés. Le Directeur général s'est montré quelque peu déçu des résultats obtenus, ce qui est compréhensible, mais il faut bien garder en mémoire que l'Assemblée de la Santé a établi un calendrier d'exécution et qu'il faudra peut -être faire preuve de plus de patience et laisser aux Etats Membres le temps d'élaborer soigneusement leur stratégie nationale et leurs plans d'exécution. Les observations formulées par le Directeur général sur les insuffisances constatées seront très utiles aux Etats Membres et pourront guider les administrateurs nationaux de la santé. Les questions qu'il a soulevées devraient être soigneusement étudiées à tous les échelons qui interviennent dans la mise en oeuvre de la stratégie. De même, le Directeur général a eu raison de faire observer que les mesures précises que prendront les Etats Membres pour atteindre les objectifs de la santé pour tous dépendront des conditions prévalant dans les différents pays. Pour sa part, la délégation bulgare est convaincue, compte tenu de sa propre expérience en la matière, que la suppression des inégalités sociales dans le domaine de la santé exige des réformes sociales et économiques. La question soulevée par le Directeur général, de savoir si les pays seront en mesure de tirer mutuellement la leçon de leurs propres expériences, pose un certain nombre de questions de principe. Certes, l'expérience d'autrui est toujours utile dans la mesure où elle peut éviter des chevauchements d'activités, que ce soit dans le cadre de la coopération bilatérale ou par l'intermédiaire de l'OMS, mais l'on ne saurait trop insister sur l'importance des notions d'auto- assistance et d'autoresponsabilité. Certains pays, dont la Bulgarie, ont une très grande expérience en la matière et seraient heureux de coopérer avec les Etats que cela intéresserait, et ce pour n'importe quel aspect des activités sanitaires, qu'il s'agisse de planification, de gestion, de l'organisation des services de santé, de formation ou des systèmes d'information sanitaire.
А37 /A /SR /3 Page 4 En conclusion, le Dr Batchvarova rappelle que le chef de la délégation bulgare a déjà rendu compte, en séance plénière, des progrès accomplis en Bulgarie dans l'exécution de la stratégie mondiale. Le Dr WARD -BREW (Ghana) dit que sa délégation a pris note du caractère incomplet des renseignements fournis par les Etats Membres et au fait qu'il faudrait, dans certains cas, solliciter le concours des bureaux régionaux pour améliorer les systèmes d'information sanitaire. S'agissant du Ghana, l'ancienne infrastructure, relativement solide, des services sociaux établis dans les régions urbaines s'est progressivement effritée ces dernières années en raison de la conjoncture économique et de la rapide croissance de la population urbaine. Dans les régions rurales, la situation laisse encore plus à désirer, puisque un cinquième seulement des établissements sanitaires sont situés dans les régions rurales, оù un habitant seulement sur sept a accès à un approvisionnement en eau saine et un sur cinquante à l'alimentation électrique, que le taux de mortalité infantile est de 1 pour 10 naissances et que l'on relève un taux de mortalité élevé dans le groupe des moins de quatre ans. Enfin, les espérances de vie à la naissance sont de 50 ans pour les femmes et de 47 pour les hommes. De nombreuses problèmes socio- économiques, raisons sont à l'origine de cette mauvaise situation sanitaire modes de vie peu sains, conditions non propices à la santé (manque d'approvisionnement en eau saine, pénurie alimentaire, logements précaires et absence de réseaux d'évacuation des déchets), mauvaise qualité des prestations et couverture insuffisante des services de santé. Les liens entre le sous- développement, la pauvreté et la maladie sont trop évidents et trop connus pour que l'on s'y attarde plus longuement. Le Ghana possède 106 hôpitaux, 119 postes desanté et 67 centres, dont la plupart sont gérés par le MYnistère de la Santé. Ces statistiques, pour un pays d'Afrique occidentale qui compte 13 millions d'habitants et 2 écoles de médecine, sont probablement des indicateurs relativement justes des progrès accomplis dans l'exécution des stratégies de la santé pour tous. Les services de santé du Ghana opèrent dans des conditions très difficiles, imputables à une grave pénurie de personnels et de ressources, ce qui se traduit par une maintenance insuffisante de l'équipement et une forte pénurie de médicaments et autres articles indispensables. Si l'on applique, pour évaluer la situation sanitaire, tous les instruments de mesure connus et prévus dans les 12 indicateurs mondiaux - taux brut de mortalité, mortalité infantile, espérance de vie à la naissance, résultats scolaires, produit national brut par habitant, approvisionnement en eau, nutrition, etc. - on constate que le Ghana occupe l'avant- avant - dernière position. Les autorités ghanéennes reconnaissent aujourd'hui que tout investissement dans les services de santé ne peut que profiter au développement socioéconomique national. La stratégie de la santé pour, tous s'articule autour des notions de justice sociale, d'engagement politique, de décentralisation et de coordination intersectorielle, sans oublier celle de la participation communautaire qui est un des éléments essentiels des soins de santé primaires. C'est pourquoi on a entrepris de réorganiser le système sanitaire ghanéen en assurant, au niveau du district, une décentralisation pour la planification, l'exécution et l'évaluation de toutes les activités relatives à la santé. La situation économique actuelle est telle qu'il est difficile de prévoir dès maintenant si et comment l'on progressera vers la réalisation de l'objectif de la santé pour tous. Pourtant, si l'on multiplie les efforts pour assurer aux communautés leur autonomie en matière de soins de santé primaires, la plupart des Ghanéens devraient être en mesure de mener une vie socialement et économiquement productive, conformément aux objectifs de la santé pour tous d'ici l'an 2000. La délégation ghanéenne appuie le projet de résolution contenu dans la résolution ЕB73.R6. :
Le Professeur BERTAN (Turquie) dit qu'il a beaucoup apprécié le rapport du Conseil exécuainsi que les commentaires du Directeur général. En 1979, le Gouvernement turc a entrepris un programme national de soins de santé primaires pour répondre aux besoins essentiels de santé de la population et promouvoir l'exécution d'activités de santé correspondantes, en milieu rural et urbain. Les politiques nationales en matière de santé ont été revues compte tenu du principe de la santé pour tous et des objectifs précis ont été définis pour un programme national d'éducation pour la santé, en vue d'encourager la participation communautaire, la collaboration plurisectorielle et la répartition équitable des services de santé, de ralentir la croissance démographique et de réduire la mortalité et la morbidité infantiles. En l'espace de deux ans et demi, plusieurs lois ont été édictées pour promouvoir les soins de santé primaires à divers échelons. Les centres de santé tif,
А37 /А /SR /3 Page 5 rurale créés dans le courant des années 1960 ont été remis en service et des diplômés des écoles de médecine y ont été affectés pour une période d'au moins deux ans. On peut dire maintenant que la plupart des centres de santé rurale comportent un effectif suffisant comprenant au moins un médecin. Des lois ont aussi été promulguées concernant la planification familiale et la nutrition infantile la publicité d'aliments pour nourrissons a été interdite et des mesures ont été prises pour assurer la sécurité des produits alimentaires; une formation a été donnée au personnel paramédical, par exemple les sages- femmes, en ce qui concerne l'emploi de moyens de contraception et l'avortement a été légalisé. Le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale a été réorganisé de façon à assurer l'intégration administrative des services dans le cadre des soins de santé primaires. Des liens plus étroits et plus actifs ont été établis entre les universités de façon à pouvoir mobiliser le personnel nécessaire et renforcer la coopération plurisectorielle dans l'exécution des stratégies de la santé, en privilégiant les soins de santé primaires. A ce propos, il importe de féliciter l'OMS des efforts qu'elle fournit pour promouvoir une collaboration étroite entre le secteur de la santé et les universités. Selon le rapport du Conseil exécutif, trois quarts des Etats Membres seulement ont présenté des rapports d'activités sur les progrès accomplis dans l'exécution de leurs stratégies nationales. Le fait que les autres pays n'aient pas présenté des rapports provient sans doute moins d'un manque d'intérêt que de problèmes techniques et de difficultés à répondre aux questions posées. Il semblerait aussi que les rapports soumis ne contiennent pas toujours des informations fiables. Combien de pays ont -ils été en mesure de donner des chiffres exacts sur les taux de mortalité infantile, les taux de natalité bruts, l'espérance de vie à la naissance, l'état nutritionnel, etc. ? Certes, le rassemblement et l'analyse d'informations sanitaires posent souvent des difficultés aux pays en développement, mais il importe que ces informations soient fiables si l'on veut pouvoir évaluer avec précision les changements intervenus. La création, dans certaines régions, de centres de santté, soumis à un contrôle approprié, pourrait faciliter la collecte d'informations sanitaires exactes, étant entendu que ce système serait étendu à tout le pays dès que la situation le permettra. La délégation turque appuie le projet de résolution contenu dans la résolution ЕВ73.R6. :
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dit que le Parlement national indien a approuvé une politique natioLe Dr BISHT (Inde) nale de santé qui a des buts et des objectifs clairement définis correspondant à l'objectif principal de la santé pour tous d'ici l'an 2000. La stratégie de la santé pour tous fait partie intégrante du plan de développement social et économique national et le septième plan quinquennal indien de développement sera lancé en 1985. Le Ministère de la Santé a identifié des indicateurs pour l'infrastructure, les services, les aspects liés à la santé (par exemple approvisionnement en eau, assainissement, nutrition, environnement et éducation) et pour l'impact de ces facteurs. Les premiers travaux sont terminés et les ressources sont en train d'être allouées aux domaines qui réclament une attention urgente. Les zones rurales et urbaines ont été considérées séparément de façon à pouvoir ajuster les montants alloués, en cours d'exécution si le besoin s'en fait sentir. L'Inde est un pays qui ne compte pas moins de 700 millions d'habitants et dont la géographie et la topographie sont très variées puisqu'on y trouve aussi bien des déserts que les massifs montagneux les plus élevés. Il est donc extrémement difficile d'assurer une couverture sanitaire adéquate à l'ensemble de la population. Toutefois, la formation de 300 000 agents de soins de santé primaires et de 200 000 agents de niveau intermédiaire qui a été réalisée jusqu'ici constitue déjà un début et représente un effort gigantesque. L'Inde s'attache à faire participer les établissements médicaux aux prestations de soins de santé. Chaque établissement est responsable de trois districts de santé, comptant chacun 100 000 à 150 000 personnes. On encourage donc les agents médicaux et paramédicaux des établissements à former une équipe, fournissant l'ensemble des soins de santé. La recherche sur les services de santé, y compris la recherche de terrain, est devenue partie intégrante des services de santé. L'Inde a fourni une coopération technique aux pays voisins car elle dispose de nombreux établissements d'enseignement et de formation médicaux et paramédicaux. L'Inde a éprouvé de nombreuses difficultés dans sa première évaluation de l'exécution de la stratégie de la santé pour tous. La principale difficulté a été le facteur humain. Il a été difficile de sensibiliser la collectivité et de faire comprendre à chaque individu qu'il doit être responsable envers lui -même, envers sa famille et envers la collectivité. On a souvent confié aux personnes chargées de la prestation de soins et de la gestion des services de santé .
А37 /A /SR /3 Page 6 au niveau inférieur des responsabilités qui dépassaient leurs compétences; au niveau intermédiaire, sur le terrain, elles étaient souvent davantage conscientes de leurs droits que de leurs responsabilités, se montrant peu disposées à faire ce qu'on leur demandait; et au niveau le plus élevé, les administrateurs médicaux et sanitaires ont eu besoin d'un soutien logistique considérable qu'on espère pouvoir leur fournir dans le cadre du prochain plan quinquennal. Il faut apprendre à travailler en équipe. Les contraintes financières existeront toujours, mais elles ne doivent pas constituer un obstacle au progrès. L'accent doit être mis sur la responsabilité individuelle car, en dernière analyse, c'est l'élément fondamental qui permettra d'atteindre l'objectif de la santé pour tous. Pour améliorer les progrès dans cette direction, le Dr Bisht estime qu'il convient de contribuer à améliorer les systèmes d'information sanitaires. Des sections spéciales doivent être mises sur pied dans le cadre des services de santé, surtout dans les pays en développement très peuplés pour la surveillance des divers indicateurs. Il reste peu de temps et il faudra probablement accélérer le développement des services de santé car la qualité de l'information obtenue dépend de la qualité des services. L'éducation est indispensable pour que la population n'assimile pas ses désirs à ses besoins et s'abstienne de réclamer des mesures соûteuses dont l'efficacité ne correspond pas au prix; en démocratie, la population réclame souvent des mesures qui vont à l'encontre de la planification et réussissent à obtenir des ressources affectées à des domaines qui n'en ont pas besoin. Le Dr Bisht souscrit au projet de résolution contenu dans la résolution ЕВ73.R6 tout en soulignant que pour pouvoir l'appliquer, les pays peuplés à faible revenu par habitant auront besoin d'un soutien technique et éducationnel accru.
Le Dr АВВАS (Somalie) souligne l'engagement pris depuis longtemps par son gouvernement en faveur de l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000, engagement qui vise en particulier à rectifier l'injustice caractérisant jadis les prestations et services de santé et la situation socialement inacceptable dans laquelle une communauté urbaine minoritaire mais articulée revoit une part disproportionnée des services de santé aux dépens des communautés nomades et rurales et des habitants des bidonvilles des pays en développement. Les efforts de la Somalie porteront au cours des deux prochaines décennies sur l'amélioration et l'extension des services de santé en faveur de ces collectivités -là. La Somalie accepte donc sans difficulté les principes de la santé pour tous qui correspondent à ses aspirations politiques et sociales consacrées par la Constitution. Ainsi, la Somalie a mis au point une stratégie nationale en coopération avec l'OMS afin de renforcer l'infrastructure sanitaire existante et de mettre l'accent sur les soins de santé primaires. En vue de ce dernier objectif, des mesures ont été prises pour développer les personnels de santé en nommant des coordonnateurs des soins de santé primaires au niveau de district et aux niveaux régional et central et en assurant la formation de cadres et un système de transfert. En outre, les efforts ont été intensifiés dans la lutte contre les maladies transmissibles et en faveur de la santé maternelle et infantile et de l'amélioration de la condition nutritionnelle. L'expérience de ces dernières années a montré à la Somalie que, si elle peut se vanter d'avoir enregistré certains succès dans l'exécution des soins de santé primaires, il est évident que les carences globales de la gestion sanitaire ont provoqué certains échecs. D'autres facteurs, comme le manque de ressources qui frappe le monde entier, ont aggravé la situation. Les problèmes actuellement les plus graves en matière de gestion sanitaire proviennent de l'absence de la base d'information indispensable. En outre, si l'on mettait au point des mécanismes permettant d'attirer les investissements étrangers, à la fois financiers et techniques, d'autres améliorations pourraient être apportées grace aux relations internationales et bilatérales. L'expérience a aussi montré à la Somalie qu'un engagement politique résolu en faveur d'une répartition équitable des ressources sanitaires, le fait de considérer la santé comme partie intégrante du développement ainsi que les efforts coordonnés des secteurs social et économique sont tous des conditions indispensables de la réalisation de l'objectif de la santé pour tous. Ainsi, la formulation d'une politique nationale de santé doit se doubler de réformes de l'infrastructure existante et de mesures visant à assurer la participation communautaire. En outre, la planification doit favoriser à la fois la participation et l'innovation, fixer des priorités et définir le genre de ressources et de technologies à incorporer à chaque niveau, d'abord ceux de l'individu, de la famille, et des soins communautaires, ensuite le niveau intermédiaire et central, enfin celui du transfert. Une des clefs du succès est la participation
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active des collectivités au processus de développement et une attitude positive de l'individu à l'égard de sa propre santé. A cette fin, et pour desservir les groupes négligés jusqu'ici, l'éducation est indispensable et il faut modifier la conception de la formation des personnels de santé. Les agents de santé existants en Somalie seront recyclés et suivront une nouvelle formation; de nouvelles catégories d'agents de santé viendront travailler avec eux. Vu la tache gigantesque que constitue l'application des soins de santé primaires, il est important d'assurer une répartition budgétaire satisfaisante. La coopération s'impose entre les pays développés et en développement et entre les secteurs prospères et moins prospères à l'intérieur de chaque pays. A cet égard, le Dr Abbas souligne l'importance de la mise au point par l'OMS des examens d'utilisation des ressources de santé dans les pays, lesquels constituent un instrument précieux. Sans doute, une évolution considérable est -elle déjà intervenue dans la conception des systèmes de prestations sanitaires, mais les progrès en vue de la santé pour tous resteront lents tant que des "royaumes" continueront d'être proclamés dans les programmes verticaux de l'infrastructure sanitaire. L'introduction des canevas et format communs et des 12 indicateurs qui - selon la délégation somalie restent encore à simplifier - devrait stimuler la réflexion et l'action et permettre de réaliser de nouveaux progrès. Enfin, la délégation somalie souscrit aux vues exprimées dans les deux documents dont la Commission est saisie. Le Dr REGMI (Népal) dit que le Népal a été l'un des premiers pays à répondre à l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 et que son Gouvernement s'est engagé à fournir des soins de santé minimaux de base à chaque secteur de la population, Il s'efforce de mobiliser les ressources internes et envisage la possibilité de bénéficier de l'aide et de la coopération de pays amis. Poursuivant son oeuvre de décentralisation, il est en train de mettre sur pied des
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commissions sanitaires dans chaque district. Des postes sanitaires sont créés dans les 75 districts ruraux et des programmes sanitaires de base ont été commencés dans certains districts. Un réseau national d'hêpitaux a également été créé. Les efforts visant à lutter contre les maladies transmissibles ont été renforcés par l'introduction d'un programme élargi de vaccination. Il reste peu de temps pour atteindre l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 et de nouveaux efforts s'imposent. Le simple fait d'adopter des résolutions et de prendre un engagement politique peut avoir un effet salutaire, mais la réalisation effective est aux mains d'administrateurs qui jusqu'ici n'étaient pas familiarisés avec la notion de santé pour tous. Certes, la participation communautaire est indispensable mais il n'est pas facile de déterminer comment la réaliser. Tous les secteurs doivent être encouragés à coopérer à la poursuite de l'objectif. Les pays développés peuvent apporter une contribution en mobilisant des ressources la plupart des pays en développement manquent surtout d'administrateurs de services de santé et de systèmes d'information. L'OMS peut également apporter une aide à cet égard. En conclusion, tous les pays peuvent être considérés comme formant un seul être humain si une partie de l'organisme ne fonctionne pas de façon satisfaisante, l'individu ne peut être considéré comme bien portant. Les pays développés doivent aider les parties malades de l'organisme mondial en fournissant une assistance technique et surtout financière. Le Dr Regmi souscrit au projet de résolution contenu dans la résolution ЕВ73.R6. :
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Le Dr PRIETO (Argentine) rappelle la longue tradition argentine de participation à l'OMS 1'OPS et de coopération avec les deux organisations ainsi que les interruptions malheureuses que le pays a subies dans son développement constitutionnel, en particulier du fait du récent régime autoritaire qui avait constamment modifié sa politique sanitaire. Désormais, toutefois, sous le Gouvernement démocratique présidé par le Dr Raul Alfonsin, l'Argentine revient à l'Assemblée mondiale de la Santé réitérer son appui en faveur de l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 et des stratégies des soins de santé primaires visés dans la résolution ЕВ73.R6 qu'elle soutient sans réserve. Ces observations sur les événements récents en Argentine doivent permettre de comprendre plus facilement les efforts actuels pour renverser les effets d'une situation économique désastreuse qui a frappé surtout les groupes les plus exposés de la population. Dans un vaste pays peuplé de 30 millions d'habitants seulement, la tâche est gigantesque. Bien que le Gouvernement puisse compter sur l'appui des législateurs, les planificateurs sanitaires se heurtent à de nombreux obstacles au niveau administratif où le personnel est fréquemment indifférent, voire opposé au changement. Des efforts sont néanmoins faits pour modifier les structures afin de et à
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relever le défi que constitue le passage d'un système fondé sur les soins curatifs à la promotion de la santé. la priorité est donnée aux soins A ,cette fin, les politiques suivantes ont été adoptées de santé primaires par la décentralisation des services et la participation communautaire en coopération avec le secteur de la sécurité sociale; un effort est fait pour assurer une meilleure répartition du revenu et des services sanitaires nationaux qui devraient permettre de réduire la malnutrition et les maladies infectieuses et professionnelles; une répartition plus équitable des médicaments, des produits alimentaires et de l'équipement est assurée par une législation appropriée; l'Etat assume la responsabilité des hepitaux, en abandonnant l'idée surannée qui consiste à les considérer comme des établissements de charité pour les transformer en des centres de santé pour tout le monde. Le nouveau Gouvernement argentin est en effet convaincu qu'une véritable démocratie est une condition indispensable de la réalisation de l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000. En conclusion, le Dr Prieto réaffirme l'appui de l'Argentine à tous les pays latinoaméricains qui comme elle subissent les effets de la récession économique et cherchent à assurer leur développement malgré les coûts sociaux élevés. Avec un courage renouvellé, tous s'efforcent d'assurer une meilleure vie à leur population. :
Le Dr MANTRA (Indonésie) dit que la notion fondamentale de la stratégie de la santé pour tous d'ici l'an 2000 se reflète dans la politique nationale de l'Indonésie et dans les stratégies nationales de développement ainsi que dans le système de santé national. Celui -ci comprend trois principaux éléments, à savoir les principes dont s'inspirent les politiques fondamentales, les stratégies de développement à long terme pour réaliser la santé pour tous d'ici l'an 2000 et la structure fondamentale permettant d'organiser et de coordonner les divers efforts dans les permettre à la populasecteurs connexes. A long terme, les objectifs sont au nombre de cinq tion d'étre responsable de sa propre santé et à chacun de vivre une vie saine et productive; promouvoir un milieu vital approprié favorable à la santé de la population; améliorer l'état nutritionnel; réduire la morbidité et la mortalité; et promouvoir une vie de famille saine et prospère par l'acceptation du principe de la famille peu nombreuse, gage de bien -étre. Pour atteindre ces objectifs, cinq programmes sont appliqués renforcement du système de prestations sanitaires, développement des personnels de santé; mise en oeuvre d'une politique nationale de médicaments; renforcement des programmes de nutrition et de salubrité de l'environnement; et développement de la gestion sanitaire et de la législation sanitaire. L'expérience a montré que, lorsque les ressources sont limitées, une approche intégrée est indispensable. Le système d'informations sanitaires et la capacité gestionnaire des agents des niveaux moyens et inférieurs, surtout les agents des soins de santé primaires, sont en train d'être renforcés et un rang de priorité élevé est donné à l'éducation pour la santé. Les taux de mortalité sont élevés en Indonésie - surtout la mortalité infantile due aux maladies transmissibles et diarrhéiques et à la malnutrition. Une des premières priorités du quatrième plan de développement quinquennal est donc d'intégrer les activités de santé maternelle et infantile, de planification familiale, de vaccination, de nutrition et des maladies diarrhéiques. Des indicateurs sont en train d'être mis au point qui mettent l'accent sur ces activités, sur la base des indicateurs mondiaux de l'OMS et des politiques et directives indonésiennes pour la réalisation de la santé pour tous. Malgré les problèmes que pose la mise au point des indicateurs, l'Indonésie est convaincue que la surveillance et l'évaluation de l'exécution de la stratégie de la santé pour tous d'ici l'an 2000 est une activité indispensable. : :
Le Dr HAMDAN (Emirats Arabes Unis) dit que son pays a commencé de mettre en oeuvre la stratégie, qui est d'ailleurs conforme à sa Constitution qui garantit à tous les citoyens le droit à des prestations de santé gratuites. La fourniture de soins médicaux gratuits soulève actuellement un certain nombre de problèmes que l'on s'efforce de résoudre, de même qu'on cherche à éviter la prescription de médicaments trop nombreux. Le Gouvernement turc a fait rapport à l'OMS sur la mise en oeuvre de la stratégie nationale, selon les 12 indicateurs mondiaux retenus. Il est indispensable que tous les pays collaborent avec l'Organisation pour atteindre l'objectif fixé et que tous les gouvernements prennent conscience de l'importance de cet objectif pour leurs régions et leurs pays respectifs. De grands progrès ont été accomplis depuis la Déclaration d'Alma -Ata et il faut espérer que son pays pourra, à condition de ne jamais oublier l'objectif fixé, assurer à toute la population des soins de santé d'ici l'an 2000, et instaurer un état de prospérité socio- économique, de santé et de bien être.
А37 /A /SR /3 Page 9 Le Gouvernement turc a travaillé en étroite collaboration avec le Bureau régional de la Méditerranée orientale et le Conseil des Ministres arabes de la Santé, ainsi qu'avec le Conseil des Ministres de la Santé des pays arabes du Golfe; les problèmes régionaux ont été examinés de façon approfondie au cours de réunions regroupant des représentants de tous ces organismes. Les autorités turques s'efforcent d'améliorer le système d'information sanitaire, de façon que les ministères des pays intéressés puissent utiliser les données recueillies en vue d'améliorer les prestations de santé dans toute la Région. Elles souhaiteraient aussi collaborer avec les pays développés et espèrent que ces derniers seront en mesure d'apporter une aide à la Turquie dans le domaine de la formation de personnel et des technologies de la santé. Il est important d'améliorer le niveau de vie de tous les travailleurs et il faut absolument que chacun soit correctement nourri et logé pour pouvoir mener une vie productive. Les différences constatées dans l'interprétation des indicateurs mondiaux peuvent donner à penser que les approches adoptées diffèrent selon les régions et il est donc important que les gouvernements abordent la question d'une approche coordonnée durant l'Assemblée de la Santé. Le Dr lamdan conclut en déclarant satisfaisants les rapports soumis à la Commission.
Le Dr BELLO (Venezuela) dit que son pays a déjà réussi à atteindre quelques- uns des objectifs proposés pour l'an 2000 et à progresser dans la réalisation de certains autres; mais il est d'autres objectifs qui ne pourront être atteints en temps voulu, en raison de la structure de la population. L'une des réalisations accomplies concerne le taux de mortalité infantile qui, en 1982, était de 29,8 décès pour 1000 naissances vivantes. Le taux de mortalité chez les enfants de moins de 4 ans reste préoccupant, puisqu'il est de 2 pour 1000, soit trois fois plus que dans les pays développés. Pour les autres groupes d'âge, les comparaisons avec d'autres pays sont satisfaisantes. Vu le succès relatif des campagnes de lutte contre les maladies infectieuses et contagieuses chez les moins de 5 ans, la différence est essentiellement due à la malnutrition, même si celle -ci ne figure pas comme cause de décès sur les certificats de décès. En 1982, l'espérance de vie à la naissance était de 69,18 % et le taux d'alphabétisation (hommes et femmes réunis) de plus de 70 %. Pourtant, et malgré le soutien officiel apporté par le Gouvernement venezuelien aux objectifs de la santé pour tous d'ici l'an 2000 et ses efforts dans le domaine des soins de santé primaires, force est d'admettre que depuis quelques décennies on observe une tendance croissante à une concentration de technologies modernes sophistiquées dans les zones urbaines, au détriment des zones rurales plus pauvres. Le défi que doit relever le Gouvernement turc est de réorienter le système et de transformer l'infrastructure sanitaire, de façon à tirer meilleur profit des sommes investies dans le secteur de la santé. S'agissant du deuxième indicateur mondial, il faut préciser que bien que l'on ait mis en place des mécanismes administratifs et législatifs pour assurer la participation de la population à la mise en oeuvre des stratégies, le fonctionnement de ces mécanismes soulève encore de graves difficultés. L'une d'elles tient à la persistance de la conviction que l'Etat peut et doit se charger de tout. Pour ce qui est des indicateurs socio-économiques concernant la part du PNB allouée à la santé et l'utilisation d'une proportion raisonnable des dépenses nationales de santé pour les soins de santé locaux, on peut dire que des sommes relativement importantes sont allouées pour les soins de santé; toutefois, il n'est pas possible de donner des chiffres exacts, du fait de la multiplicité des institutions et de la diversité des systèmes administratifs et des normes juridiques. Pour des raisons démographiques, il sera impossible d'atteindre certains des objectifs fixés d'ici l'an 2000. Le Venezuela ne pourra notamment pas ramener à 50 % le nombre de décès résultant de maladies de l'appareil circulatoire et à 20 % celui des décès dus à des tumeurs, du fait que la population venezuelienne est relativement jeune, puisqu'elle compte seulement 14,5 % de plus de 45 ans et 3,3 % de plus de 65 ans. Selon les estimations, les chiffres correspondants ne seront que de 17,8 % et de 4,4 % d'ici l'an 2000. Le Professeur Renger prend la présidence.
Le Professeur JAKOVLJEVIC (Yougoslavie) annonce qu'il parlera au nom des Ministres de la Santé des pays non alignés qui ont en revu la stratégie mondiale de la santé pour tous lors de leur huitième réunion le 9 mai 1984. Après avoir exprimé leur satisfaction du rapport du Conseil exécutif et des commentaires formulés par le Secrétaire général, les ministres ont décidé de soumettre un projet de résolution sur la coopération technique entre pays en développement pour le soutien de l'action en faveur de la santé pour tous d'ici l'an 2000. Ce projet de résolution, qui sera présenté par la Yougoslavie et plusieurs autres pays, concerne
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essentiellement la contribution des pays„en développement à la mise en oeuvre du septième programme général de travail de l'OMS. Aux termes de la résolution II (voir le document A37/INF.DOC/6), les ministres de la santé des pays non alignés et d'autres pays en développement ont adopté un programme à moyen terme pour la période 1984 -1989 et un plan initial d'action pour 1984 -1985 en vue de mobiliser tous les efforts et les ressources des pays en développement pour la mise en oeuvre des stratégies mondiale et nationales. Après avoir examiné le projet de résolution ЕВ73.R6 présenté par le Conseil exécutif, les ministres, tout en approuvant l'orientation générale, ont proposé d'y apporter les amendements suivants :
1. Au troisième alinéa du préambule, à la deuxième ligne, ajouter après le mot "socioéconomique ", les mots "sur la base des principes du nouvel ordre économique international ", l'alinéa étant libellé comme suit :
"Notant que la réalisation de l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 est intimement liée au développement socio- économique sur la base des principes du nouvel ordre économique international, à l'engagement en faveur de la paix dans le monde et au maintien de celle -ci;" 2.
Après le troisième alinéa du préambule, ajouter deux nouveaux alinéas libellés comme :
suit
"Reconnaissant que tous les pays sont décidés à contribuer pleinement à la réalisation de l'objectif de la santé pour tous par le renforcement de l'autoresponsabilité individuelle et collective, dont la coopération technique entre pays en développement est un élément essentiel; Consciente de l'importante contribution que la coopération entre tous les pays et l'appui des pays développés et des organisations internationales peuvent apporter en vue d'une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles;" Après le deuxième alinéa du paragraphe libellé comme suit Э. :
2
du dispositif, ajouter un nouvel alinéa 3,
"3) d'encourager tous les pays développés à fournir d'urgence un soutien technique et économique approprié aux pays en développement, sur une base bilatérale ou par le truchement de 1'OМ d'autres institutions des Nations Unies et d'organisations ,
internationales;" les anciens alinéas 3) 4.
et 4) du paragraphe 4 du dispositif deviennent les alinéas 4)
et 5).
A l'alinéa 4) du paragraphe 4 du dispositif, à la troisième ligne, après les mots de "com"fournir aux pays l'appui pétence respectifs ", remplacer "aider les pays à" par ce qui suit technique et financier requis en vue d", le texte définitif de l'alinéa étant libellé comme suit :
:
"de renforcer encore la collaboration à l'intérieur du système des Nations Unies et avec les autres organisations intergouvernementales, non gouvernementales et bénévoles dans leurs domaines de compétence respectifs, pour fournir aux pays l'appui technique et financier requis en vue d'atteindre l'objectif de la santé pour tous." M. Sung Woo LEE (République de Corée) appuie pleinement la résolution ЕВ73.R6 du Conseil exécutif et le projet de résolution qu'elle contient. Le Gouvernement de la République de Corée a élaboré un plan sanitaire prospectif à long terme pour l'an 2000. En 1980, une législation spéciale sur les soins de santé dans les régions rurales a ouvert la voie à l'application, à l'échelon national, des résultats d'un projet de démonstration de santé communautaire exécuté durant la période 1976 -1980. Pour compléter le réseau de centres et de sous -centres de santé déjà en place, il est prévu de mettre en poste dans tout le pays, d'ici la fin de 1985, 2000 agents de santé communautaire. Grâce au réseau de soins de santé primaires projeté, tous les Coréens, quels que soient le lieu de leur résidence ou leur situation socio- économique, pourront avoir facilement accès à des soins de santé de bonne qualité.
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Le Dr SOME (Haute -Volta) estime que le mauvais état de santé d'un peuple doit être imputé non seulement à la maladie, mais aussi à des facteurs d'aliénation et de soumission entraînant un sous -développement général. L'expérience de la Haute -Volta enseigne qu'aucun régime impopulaire, aucun système économique reposant sur des inégalités sociales, ne saurait promouvoir un système de santé pour tous. Jusqu'à la révolution du 4 août 1983, la Haute -Volta, qui avait pourtant souscrit à la Déclaration d'Alma -Ata, menait une politique sanitaire au profit d'une minorité de nantis des zones urbaines et qui absorbait plus de 75 % du budget de la santé. La surveillance de la santé des populations constituait le dernier souci du pouvoir en place, d'oú l'absence actuelle de données statistiques exploitables. Malgré les ressources importantes que l'OMS mobilise pour elle, la Haute -Volta connaît un niveau de santé très bas. Depuis le 4 août 1983, cependant, son adhésion à la stratégie des soins de santé primaires n'est plus une simple opération de démagogie, mais relève désormais du souci de mettre en place un système de santé conforme au niveau du développement socioéconomique et à la nécessité de mettre les soins essentiels à la portée de toute la population, en comptant avant tout sur les ressources nationales. L'objectif primordial est de décentraliser les ressources disponibles au profit des grandes masses rurales de la périphérie. Pour ce faire, la programmation sanitaire nationale a été adaptée à la restructuration administrative du pays en 25 provinces. Une structure pyramidale a été adoptée qui est constituée, de la base vers le sommet, de postes de soins de santé primaires au niveau de chaque village, de 465 centres de santé et de promotion sociale destinés à desservir une population de 15 000 à 20 000 habitants, de 50 centres médicaux tenus par des médecins, de 10 centres hospitaliers régionaux tenus par des équipes médicales pluridisciplinaires et, enfin, de 2 hôpitaux nationaux pour les soins spécialisés. La politique sanitaire de la Haute -Volta donne le pas aux mesures de promotion et de prévention sur les mesures curatives, jugées trop coûteuses, sélectives et limitées. Cette approche est dictée par le faible niveau de développement d'un pays qui connaît encore un taux de morbidité et de mortalité élevé dû à des maladies comme le paludisme, la rougeole, les maladies diarrhéiques et les affections broncho -pulmonaires, la méningite, la fièvre jaune, la lèpre, la bilharziose, etc. Le Gouvernement voltaîque est convaincu que l'amélioration notable de l'état de santé d'un peuple passe par l'immunisation, l'éducation pour la santé et toute autre action menée consciemment par les communautés elles -mêmes. Les mesures prises pour atteindre l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 sont fondées sur des notions importantes telles que le développement rural qui doit mettre à portée des populations l'autosuffisance alimentaire, l'approvisionnement en eau potable, l'éducation et la recherche scientifique. Aucun succès ne sera possible si l'on écarte du principe du développement intégré qui tient compte des limites et de l'interdépendance des secteurs du développement et permet l'utilisation rationnelle des ressources disponibles. Dans ce contexte, il faut insister sur le fait que des interventions extérieures dans le domaine de la santé doivent s'intégrer au programme sanitaire national des pays et respecter leur choix en matière de développement socioéconomique, si l'on veut éviter un effort désordonné et un gaspillage des ressources. La santé pour tous d'ici l'an 2000 n'est pas concevable sans l'effort conscient de chacun, dans le cadre d'une participation communautaire efficace et reposant sur un régime politique soucieux des intérêts nationaux. Faute d'organiser le système de santé sur ces bases, les diverses résolutions de l'0MS resteront lettre morte. Le Dr TSHABALALA (Swaziland) félicite le Conseil exécutif du rapport constructif qu'il a présenté. Le Gouvernement du Swaziland a élaboré une politique nationale de santé qui met l'accent sur la fourniture des soins de santé primaires à toutes les collectivités et qui, espère -t -оп, servira de guide pour la distribution des soins de santé tant par les services gouvernementaux que par les systèmes non gouvernementaux. En outre, le Ministère de la Santé a élaboré un plan sanitaire indiquant des priorités, des objectifs et des cibles et la contribution au plan quinquennal de développement. En ce qui concerne la réorientation du système de santé, le Gouvernement du Swaziland a déjà préparé des directives pour la décentralisation qui précisent le rôle du groupe spécial de la décentralisation et celui des équipes de gestion sanitaire au niveau des districts, qui commencent à se constituer dans quelques régions et comprennent des techniciens appartenant soit au système gouvernemental, soit à des institutions non gouvernementales. En outre, des comités de communauté, dont le nombre devrait atteindre 88 dans les cinq années à venir, ont été constitués pour participer à la planification, à la mise en oeuvre et à la surveillance des activités communautaires prioritaires.
A37/A/SR/3 Page 12 L'orientation des personnels de santé a commencé et quelques responsables de niveau intermédiaire et des personnels d'encadrement des services cliniques ont revu une formation dans le domaine technique et gestionnel et, pour quelques -uns d'entre eux, également en matière d'encadrement des agents de santé primaires. Quelques activités de réorientation ont également pour les assistants attachés aux projets d'approvisionnement en eau et d'assaiété organisées nissement des collectivités. Il reste encore à organiser quelques activités de réorientation à l'intention de certains personnels des secteurs gouvernementaux et non gouvernementaux. Une utile coopération a été réalisée avec les organisations non gouvernementales, qui ont constitué à l'échelon national un organisme travaillant en étroite collaboration avec le ministère de la santé pour la mise en oeuvre et le suivi des stratégies de soins de santé primaires. Des consultations restent néanmoins nécessaires. Le Swaziland a été confronté à un certain nombre de problèmes résultant de la sécheresse et des inondations, et la réinstallation des collectivités s'est faite lentement. Mais le Swaziland demeure persuadé que l'objectif sera atteint en temps prévu, tout en étant conscient que puisque des fonds ont dG être utilisés pour la réadaptation, des problèmes financiers se poseront sans aucun doute. Le Dr Tshabalala a pris acte de la nécessité pour les Etats Membres de mettre l'accent sur le développement des méthodes de gestion pour la mise en oeuvre de la stratégie mondiale. Il semble que l'importance de cet élément n'ait pas encore été universellement reconnue, d'où les problèmes que posent la planification, la surveillance, la coopération intersectorielle et la coordination. La plupart des pays sont maintenant conscients, semble -t -il, de la nécessité d'une aide extérieure à cet égard, faute de quoi les pays continueront à buter sur nombre de difficultés dans la surveillance et l'évaluation de leurs systèmes de santé. On a mentionné les politiques et plans; mais il n'apparaît pas encore de façon évidente que tous ces plans aient fait l'objet de toutes les consultations nécessaires à l'intérieur des pays eux -mmes avec ceux à qui il incombera de mettre en oeuvre les programmes et rassembler les données pour les rapports. Il conviendrait d'examiner les possibilités de travail d'équipe avec une direction appropriée, qui est importante pour la présentation des rapports de surveillance et d'évaluation en temps voulu. Une assistance serait nécessaire également pour la mise sur pied de systèmes d'information sanitaire et pour la gestion des ressources financières. On voit que très peu de gouvernements ont étudié le financement du système de soins de santé de sorte que la plupart d'entre eux ne savent pas combien ils consacrent aux soins de santé primaires. La délégation du Swaziland soutiendra la résolution proposée par le Conseil exécutif. Le Professeur SYLLA (Sénégal) estime que le rapport du Conseil exécutif et les témoignages des délégations ont montré à l'évidence la complexité de ces problèmes de surveillance des progrès de la stratégie mondiale de la santé pour tous. La délégation du Sénégal a pris bonne note des observations sur les douze indicateurs mondiaux de l'OMS, révélant que beaucoup de pays ont eu des difficultés pour les indicateurs qui ne sont pas spécifiquement médicaux, mais relèvent plutôt du domaine socio- économique. L'évaluation du pourcentage du produit national brut consacré à la santé, par exemple, a présenté de réelles difficultés pour bon nombre de pays en développement. L'amélioration de la collaboration intersectorielle et une meilleure circulation de l'information pourraient atténuer ces difficultés et faciliter l'instauration de systèmes de surveillance et d'évaluation simplifiés mais efficaces. Lors de sa dernière session, le Comité régional de l'Afrique a souligné combien il était souhaitable de parvenir à une meilleure compréhension des indicateurs de l' OMS La délégation sénégalaise soutient donc le projet de résolution présenté par le Conseil exécutif et forme le voeu que les différentes recommandations formulées par les Membres de la Commission A au cours du débat permettront de mieux appréhender les problèmes d'évaluation lors des séminaires sur les soins de santé primaires qui doivent se tenir prochainement en Afrique sous l'égide de l'OMS. Le Dr SOTELO (Pérou) indique que son Gouvernement a entrepris activement et sans réserve l'application des stratégies en vue de la santé pour tous en l'an 2000 par les soins de santé primaires et la participation communautaire. Les grands traits de la mise en oeuvre ont déjà été communiqués à l'Assemblée de la Santé par le Ministère de la Santé du Pérou, et M. Sotelo voudrait simplement appeler l'attention de la Commission sur quelques points apparus au cours des derniers mois qui sont particulièrement importants pour la réalisation de cet objectif dans son pays.
А37 /A /SR /3 Page 13 Il pense en particulier au développement des ressources humaines pour les soins de santé primaires sur la base d'une évaluation soigneuse des besoins communautaires, et au rôle que peuvent jouer les membres de la communauté ayant déjà participé à des activités sanitaires, tels que les volontaires de la promotion de la santé et les accoucheuses traditionnelles. Une autre question importante est celle du plan d'information de la population, par le truchement des médias afin d'atteindre toutes les couches de la société, dans le cadre d'une campagne qui dans un premier temps porterait sur la technique de la réhydratation par voie orale, sur les avantages des vaccinations offertes dans le cadre du Programme élargi de Vaccination et sur certains aspects de la planification familiale. Le troisième point est celui de l'application pour l'action sanitaire, de l'approche fondée sur le risque, introduite d'abord dans le domaine de la santé de la reproduction, où l'on s'est efforcé surtout d'aider les jeunes femmes à avoir leurs maternités au meilleur âge pour elles et avec un meilleur espacement de manière à avoir des familles plus restreintes. Le dernier point est celui de la réorganisation totale de l'aide apportée par le système de santé aux niveaux primaires de soins, notamment pour les questions administratives et financières. Le Pérou félicite le Secrétariat de son effort d'évaluation des progrès réalisés et souhaite renouveler l'assurance de son engagement pour une participation continue non seulement l'échelon à l'échelon national, mais également aux échelons de la sous -région de 1' hémisphère et mondial. Il espère que le soutien extérieur apporté sur le plan technique et financier pour les activités sanitaires, et surtout pour les soins de santé primaires dans le cadre de la stratégie, sera utilisé de façon optimale, et à cette fin, le Pérou favorisera le plus possible la coordination du processus, qui lui apparaît essentielle pour une utilisation aussi efficace que possible des ressources.
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Le Dr FERNANDO (Sri Lanka) estime que le rapport du Conseil exécutif met à juste titre l'accent essentiellement sur l'évaluation de la pertinence des stratégies pour l'objectif de la santé pour tous et des progrès réalisés dans leur mise en oeuvre. Commentant un certain nombre de points de ce rapport, qui concernent plus particulièrement la situation dans son pays, le Dr Fernando rappelle que le Sri Lanka compte parmi les quelques pays qui (paragraphe 19) ont élaboré une politique nationale et mis sur pied un mécanisme chargé d'examiner périodiquement la stratégie tels qu'un conseil national du développement sanitaire. Le commentaire du paragraphe 24 concernant l'absence de cibles détaillées et de calendrier ou de projections relatives aux ressources dans les plans nationaux ne s'applique pas au Sri Lanka, où la préparation d'un plan d'action jusqu'en l'an 2000 est en cours. Aux termes du paragraphe 26, i1 semble que peu de pays aient instauré des processus de planification adéquats faisant partie intégrante de processus gestionnaires axés sur le développement sanitaire, et c'est certainement le cas au Sri Lanka. Il serait effectivement essentiel de donner la priorité à des efforts orientés dans cette direction. C'est pourquoi, l'unité de planification a été progressivement renforcée au cours des trois dernières années, bien qu'il reste encore à faire à cet égard. Le Sri Lanka a défia reconnu la nécessité d'une réorientation des systèmes de santé (paragraphes 35 et 36). Il a été envisagé de procéder au début de 1985 à une évaluation des stratégies adoptées et de la présenter au conseil national du développement sanitaire. Des essais de faisabilité devront être menés avant que l'on puisse étendre les nouveaux systèmes à l'ensemble du pays. S'agissant de la question de l'engagement des communautés (paragraphes 44 et 46 en particulier), il faut signaler qu'il y a au Sri Lanka un engagement réel des communautés du fait de la création des gramodaya mandalayas. Le rôle des agents de santé bénévoles demanderait une évaluation spéciale du point de vue tant de leur efficacité que des moyens d'entretenir leur motivation. Pour l'orientation et la formation des agents sanitaires, l'approche globale préconisée (paragraphe 55) pour le développement des personnels est en voie d'application au Sri Lanka, car un institut national des sciences de la santé prend en compte, dans l'élaboration de ses plans de développement des personnels, les modifications qui ont été proposées. En ce qui concerne la mobilisation des ressources matérielles et financières (paragraphes 60 et 61), les dépenses du Sri Lanka pour la santé en 1980 ne représentaient que 3 % du produit national brut. La nécessité d'une révision du budget sanitaire et des allocations de ressources pour les soins de santé primaires a été mesurée, de même que les difficultés, soulignées par le Ministre de la Santé, de s'écarter de la médicalisation de la société au profit d'une approche axée sur les soins de santé primaires.
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S'agissant de la coordination à l'intérieur du secteur sanitaire et avec les autres secteurs qui s'intéressent au développement sanitaire (paragraphes 69 et 72), le Sri Lanka va procéder à une évaluation de l'efficacité du réseau national de développement sanitaire. Bien qu'un certain travail ait été fait en matière de définition des tâches des agents de santé il reste beaucoup à faire dans ce domaine. Le Gouvernement srilankais partage le point de vue général concernant la nécessité d'une coopération plus efficace avec les autres pays (paragraphe 76) étant donné que le besoin est particulièrement aigú dans le domaine du développement des personnels parmi ceux qui sont cités. Une liste des besoins a été dressée mais les mécanismes CTPD n'ont pas encore donné des résultats suffisants. Une réunion récente de fonctionnaires de haut niveau dans la Région de l'Asie du Sud -Est devrait permettre des progrès considérables à cet égard. S'agissant de la pertinence des fonctions et structures de l'OMS eu égard à la mise en oeuvre de la stratégie, et en particulier des mesures adoptées pour renforcer le rôle du représentant et coordonnateur des programmes OMS au niveau des pays et la participation des Etats Membres dans la guidance, la coordination, la surveillance et l'évaluation des activités à ce niveau (paragraphes 103 et 107), le Sri Lanka procède à des revues périodiques (tous les trois mois) du programme de l'OMS dans le pays et on ne peut que se féliciter de l'action du coordonnateur des programmes OMS. Il est dit (paragraphe 137), à propos de la mobilisation de ressources extérieures au profit de l'action sanitaire, que sans un sérieux effort au niveau national en diverses directions énumérées, et notamment pour envisager d'autres modes de financement des systèmes de santé et renforcer leur gestion en vue d'en accroître le rendement et l'efficacité, il sera très difficile aux pays de parvenir à un degré quelconque d'autosuffisance. Cette observation a conduit le Dr Fernando à penser que TOMS devrait également apporter son soutien aux efforts de coopération bilatérale en vue de la mobilisation de moyens supplémentaires. S'agissant des conclusions et des perspectives, il est certain que la santé ne bénéficie pas encore d'une haute priorité dans la distribution des ressources nationales (paragraphe 147), et tel est certainement le cas à Sri Lanka. Mais on peut espérer une part plus équitable en 1985. L'estimation des ressources qui actuellement vont au secteur sanitaire est certainement loin d'être une opération simple, et la plupart des pays, dont le Sri Lanka, rencontrent beau coup de difficultés (paragraphe 148) en la matière. Le Conseil a estimé que le renforcement des potentiels nationaux pour appliquer les processus gestionnaires était un secteur tout indiqué pour l'intensification de la coopération technique (paragraphe 149). LOIS a déjà entrepris cette tâche dans la Région de l'Asie du Sud -Est et l'on peut espérer que les efforts seront encore intensifiés. Il faut relever en conclusion que le taux de mortalité infantile a diminué à Sri Lanka, passant de 38,1 à 34,4 pour 1000 naissances vivantes. La délégation srilankaise est persuadée que son pays pourra atteindre l'objectif de la santé pour tous en l'an 2000. Le Dr НASSOUN (Iraq) exprime tout d'abord le profond chagrin que lui a causé la mort récente du Dr Braga, du Brésil, qu'il considérait non seulement comme un ami mais également comme une personnalité éminente du Conseil exécutif et de l'Assemblée de la Santé. Félicitant le Conseil exécutif de son rapport, il estime que le canevas commun a permis d'obtenir un taux de réponse élevé, mêmе si l'information présentée n'est pas toujours du niveau adéquat. C'est le cas notamment pour sa propre région. Les raisons tiennent probablement moins au manque de données qu'au type de données. Il serait donc souhaitable que l'OMS collabore avec les pays en développement à la recherche de solutions aux problèmes que pose la surveillance des stratégies, en raison surtout du manque de personnel de formation appropriée. Il voudrait, avec un certain nombre de délégués, souligner qu'il ne sera pas possible d'atteindre l'objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000 si se perpétue la situation tragique qu'engendrent les guerres dans différentes parties du monde. Il est impossible de parvenir à la santé totale sans la paix, et il voudrait faire écho aux paroles prononcées par le Directeur général à la présente session pour appeler à une orchestration de toutes les voix qui permettra de poursuivre en harmonie le combat en faveur de la santé pour tous. La délégation de l'Iraq donne son plein appui au projet de résolution proposé par le Conseil exécutif. Le Dr QUIJANO (lexique) donne à la Commission quelques -uns des plus récents renseignements recueillis en 1981 sur les mesures prises dans son pays pour appliquer la stratégie mondiale. A propos des indicateurs, il fait observer que le taux de mortalité générale a régressé 6,38 en 1978 à 5,89 pour 1000 habitants en 1981, et le taux de mortalité infantile de 56 à de 35 pour 1000 naissances
vivantes,
la
plupart des décès dans cette dernière catégorie étant
A37 /A /SR /3 Page 15 à des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité maternelle est passée de 1,4 à 0,9 pour 1000 entre 1970 et 1980, et l'espérance de vie à la naissance se maintient à 64,2 ans. De même, la proportion de la population alimentée en eau saine est de 71 %. Le taux d'analphabétisme est tombé de 22 7o à 13 % en 1980, en même temps que le nombre d'enfants inscrits dans des établissements d'enseignement primaire atteignait 15 millions. Le nombre de foyers disponibles a augmenté de près de 3 millions entre 1973 et 1980, soit 31 %, et la moitié de ces nouveaux logements disposent d'installations sanitaires. Il existe une nette tendance à l'urbanisation, si l'on considère que le pourcentage de la population vivant en milieu rural a passé de 43 % en 1970 à 35 % en 1980. Pendant la même période, la population active a progressé de 12 à 19 millions et tandis que la proportion de celle -ci engagée dans des activités du secteur primaire demeure à peu près stable, celle des secteurs secondaire et
imputables
tertiaire augmente considérablement. En ce qui concerne la structure de la population, le groupe des moins de 15 ans est passé de 46 à 42 7 au cours des 10 dernières années. En 1981 et 1982, plus d'un million d'étudiants ont été inscrits dans des établissements d'enseignement supérieur, et 90 000 d'entre eux se destinent aux professions de la santé, les écoles de médecine formant chaque année 13 000 médecins. La couverture des services de santé s'est améliorée, et 43,5 % de la population bénéficient de soins offerts par les institutions de sécurité sociale, alors que le développement de l'infrastructure desservant l'ensemble de la population atteignait 112 7, ce qui donne en chiffres absolus une augmentation de 3479 à 3772 du nombre des unités de soins de santé primaires. Cette progression est imputable à deux programmes, l'un financé par les pouvoirs publics, à l'aide des fonds du gouvernement général, et s'appliquant aux populations rurales, tandis que l'autre programme, relevant du Ministère de la Santé, a pour objectif d'assurer la couverture sanitaire des zones suburbaines. Des services de base sont ainsi offerts à 16,5 millions de personnes, sans compter celles qui recourent aux prestations du secteur privé. Le lexique cherche à se suffire à lui -même dans le domaine des réalisations sanitaires, et l'accent est mis plus particulièrement sur la production de substances biologiques et pharmaceutiques, ainsi que sur l'équipement médical. En décembre 1982, le Gouvernement a promulgué une série de mesures destinées à surmonter la pénurie de médicaments, puis en février 1984 un décret présidentiel a été pris, afin de promouvoir et de réglementer l'industrie pharmaceutique. Une liste extrêmement simplifiée de médicaments essentiels a été préparée, qui comporte 329 médicaments génériques et 484 formulations diverses, ce qui constitue un guide utile pour une meilleure utilisation de ces produits. Le Dr BARRIOS (Nicaragua) approuve le rapport du Conseil ainsi que les observations du Directeur général et les renseignements intéressants qu'elles contiennent. Au Nicaragua, une très haute priorité a été donnée sur les plans politique, technique et économique, à la concrétisation du droit de tous les citoyens à la santé ainsi qu'à l'instauration de la santé pour tous d'ici l'an 2000. Tant les pouvoirs publics que la population ne négligent aucun effort pour atteindre ces objectifs. Cependant, les grandes inégalités qui existent entre pays développés et pays en développement, aggravées par les pressions économiques qu'exercent les sociétés transnationales ainsi que par les établissements internationaux et privés de crédit, témoignent incontestablement d'une volonté politique diamétralement opposée à l'objectif de la santé pour tous. Dans le cas du Nicaragua et d'autres nations amies, ces pressions ont été encore plus loin et comportent une agression qui ne répond à aucune provocation sur le terrain économique, politique et militaire, et qui impose la loi de la destruction et de la mort à tout ce que le peuple a édifié avec sa sueur et son sang. A propos de la situation dans les Amériques, le Dr Barrios souhaite qu'il soit pris acte des profondes préoccupations de son Gouvernement au sujet de la crise politique, économique et sociale qui sévit dans la Région. Sur le plan de la dette extérieure, la situation de son pays devient chaque jour plus critique, et le déficit du commerce extérieur augmente massivement, affectant ainsi gravement l'importation des produits nécessaires au développement. Pour atteindre l'objectif de la santé pour tous, il sera non seulement nécessaire que les pays en développement fassent preuve de détermination, mais aussi que les pays développés s'engagent sans détour à suivre leur destinée historique, qui est de lutter pour la paix, afin que tous puissent oeuvrer de concert pour atteindre les objectifs sociaux de l'homme du vingtième siècle et assurer ainsi au vingt et unième siècle l'avénement d'un monde meilleur. Il devrait être possible de parvenir à ce résultat grâce à la création d'un nouvel ordre économique international dans lequel les inégalités entre les pays seraient progressivement éliminées.
A37 /A/SR/3 Page 16 Le Dr AL -RAMER (Bahreïn) estime que la Commission doit avant tout s'attacher A déterminer quels sont les progrès systématiques qui ont été accomplis vers l'objectif mondial de la santé pour tous, grace aux soins de santé primaires, et A savoir si une politique globale a été élaborée en matière de personnel, et si les problèmes essentiels de l'administration et de l'information sanitaires, de méme que ceux de la formation permanente, ont revu toute l'attention voulue. Il conviendrait parallèlement d'examiner la situation en ce qui concerne la recherche et son orientation vers les besoins communautaires. M. Al -lamer espère que chacun conviendra que la santé ne constitue pas une entité distincte et qu'elle ne peut exister que dans un contexte d'égalité, de progrès économiques et de conditions de vie acceptables. C'est le rôle d'un système efficace de surveillance d'évaluer les progrès accomplis dans la réalisation de ces objectifs. Si tous ces problèmes sont efficacement traités, l'objectif fixé sera atteint dans les délais prévus.
Le Dr SYLLA (Guinée), en félicitant le Conseil de son attitude réaliste, déclare que l'absence évidente d'informations fiables sur certains des indicateurs essentiels, ainsi que l'a fait observer le Directeur général, constitue certainement la caractéristique de la majorité des pays africains, dont le sien. Le rapport du Conseil est particulièrement opportun, car il fait clairement ressortir les insuffisances des systèmes nationaux d'information. Cette situation doit inciter l'Organisation A recourir plus largement A tous les moyens appropriés pour aider les pays qui le désirent A renforcer leur potentiel gestionnaire et encourager les activités intersectorielles, faute de quoi il sera difficile d'obtenir des renseignements fiables sur quelques -uns des 12 indicateurs mondiaux. De l'avis du Dr Sylla, l'approche multisectorielle des activités de santé doit commencer au niveau de la formation des personnels de santé et autres. Le thème choisi pour les discussions techniques de la Trente -Septième Assemblée mondiale de la Santé vient A son heure, car les écoles de formation professionnelle et les universités ont un rôle très important A jouer dans l'exécution des stratégies de la santé pour tous. C'est pourquoi un réaménagement des programmes de formation en santé a déjà été entrepris en Guinée. Au cours des deux dernières années, les trois écoles secondaires de santé ont adopté un nouveau programme adapté au profil des soins de santé primaires. Une chaire de santé publique a été créée A la Faculté de Médecine pour l'enseignement des méthodes de surveillance épidémiologique, de la nutrition appliquée et de la gestion des services de santé. Un groupe de 125 étudiants de médecine a participé A un séminaire sur les soins de santé primaires, en fin de cycle, et ils effectuent actuellement des enquétes préliminaires en milieu rural afin de recueillir des informations pour leur thèse de doctorat.
Mme SONNER (Fédération internationale des Associations du Dossier de Santé) rappelle que Directeur général, dans son allocution d'ouverture, a instamment invité les pays A faire de l'évaluation le ressort de leur action. Au cours des débats, plusieurs intervenants ont insisté sur l'absence d'informations fiables et admis qu'il convenait de renforcer dans la plupart des pays la collecte, l'analyse et l'utilisation de l'information. Très souvent, des méthodes et des procédés simples, pragmatiques et efficaces, bien adaptés aux conditions économiques et sociales existant dans chaque pays, suffisent A apporter les changements nécessaires dans les systèmes nationaux de santé, et A permettre aux services responsables de surveiller et d'évaluer les progrès, en modifiant les indicateurs si nécessaire. A ce sujet, Mme Bonner désire attirer l'attention des délégués sur l'existence de l'organisation qu'elle représente - la Fédération internationale des Associations du Dossier de Santé - et sur les objectifs de celle -ci. La Fédération a été fondée il y a 30 ans en tant qu'association du dossier médical. Quinze ans plus tard, pour suivre les récentes orientations de la médecine, elle s'est fixée de nouveaux objectifs et, symboliquement, son appellation a été modifiée pour faire place au dossier de santé. Actuellement, les deux expressions dossier médical et dossier de santé sont associées, ce qui montre que cette notion de dossier s'applique tout aussi bien aux maladies, A la mortalité et A la morbidité qu'aux soins de santé primaires, c'est -à -dire A la fois A la médecine curative et A la médecine préventive. Un certain nombre de projets ont été mis au point en collaboration avec l'OMS, qui est directement concernée par l'amélioration du dossier de santé, et l'un des premiers projets comportait une enquête complète sur les programmes de formation en statistiques sanitaires offerts dans les Etats Membres; cette enquête visait essentiellement la pratique hospitalière. Depuis 1978, la santé pour tous et les stratégies des soins de santé primaires ont exercé une large influence sur le choix des projets ultérieurs, comme l'indiquent leurs titres dossiers le :
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notification et utilisation de données de dossiers médicaux ou sanitaires d'autres provenances que les hôpitaux, formation de moniteurs des agents de santé communautaire et moyens propres à améliorer les dossiers de santé. La Fédération ne compte actuellement qu'une vingtaine d'organisations nationales. membres. On peut toutefois espérer que, grace à un appui de l'OMS pour répertorier les besoins des gouvernements et faire connaître les besoins particuliers, le savoir et l'expérience de la Fédération en matière de rassemblement, d'utilisation efficace et d'évaluation de l'information sanitaire pourraient permettre une amélioration notable des systèmes nationaux de santé. Les projets futurs dépendront sans aucun doute des connaissances acquises et des demandes d'assistance émanant de différentes parties du monde. On peut citer en exemple, parmi les proune liste des programmes d'enseignement et de formation professionnelle jets déjà mentionnés existant dans les Etats Membres; une bibliographie des publications relatives aux dossiers médicaux ou de santé; et l'organisation de conférences -ateliers, notamment dans les pays en développement. La Fédération est bien entendu disposée à fournir à l'OMS et à ses Etats Membres tous les renseignements supplémentaires qu'ils pourraient souhaiter obtenir et elle accueillera avec plaisir toutes observations et suggestions, de manière que son action puisse répondre aux besoins de chacun et contribuer efficacement aux efforts communs visant à instaurer la santé pour tous d'ici l'an 2000. de soins de santé primaires, :
Le Dr KLIVAROVA (Tchécoslovaquie) se déclare pleinement consciente des difficultés qu'il d'établir un rapport sur les progrès réalisés en faveur de l'instauration de la santé pour tous dans une seule région, détachée du contexte mondial. Un certain nombre d'observations peuvent néanmoins être faites. Il semble que certains indicateurs mondiaux aient un caractère trop général, qu'ils reflètent mal la situation réelle du pays et que la priorité doive être accordée à l'introduction d'indicateurs qualitatifs par région. Par exemple, le pourcentage du produit national brut consacré à la santé ne donne aucune idée des sommes que les pouvoirs publics dépensent réellement dans ce domaine. En revanche, les effectifs de médecins et d'agents de santé de rang intermédiaire, bien qu'ils constituent un indicateur quantitatif, reflètent cependant bien le niveau des soins de santé et il s'agit donc en même temps d'un indicateur qualitatif. La тете remarque s'applique au nombre d'étudiants obtenant leur diplôme d'une école de médecine universitaire ou d'écoles de niveau intermédiaire. Le nombre de lits d'hôpitaux est également un indicateur tant qualitatif que quantitatif; il témoigne du degré d'accessibilité des hôpitaux et de l'existence de services spécialisés hautement qualifiés, et non pas simplement de soins de santé primaires. Cependant, ce genre d'indicateurs ne figurent pas dans le dispositif de surveillance. Le problème de l'approvisionnement en eau ne doit pas être limité simplement à l'accessibilité des points d'approvisionnement, mais doit également prendre en compte la qualité du produit aussi bien en milieu rural qu'en milieu rubain. Un autre point important, ce sont les mesures prises par des services de santé afin de mettre en application les résultats des progrès scientifiques. En Tchécoslovaquie, par exemple, le programme de vaccination est solidement implanté, et il couvre plus de 90 % de la population enfantine. D'excellents résultats ont été obtenus dans la lutte contre la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, la rougeole et la rubéole chez les filles, et un programme de vaccination contre la parotidite vient d'être lancé. Le service de santé tchécoslovaque publie chaque année un ouvrage de référence sur l'ensemble des indicateurs qualitatifs et quantitatifs, qui est envoyé au Bureau régional de l'Europe ainsi qu'au Siège de l'OMS. Il y après de 40 ans que des mesures systématiques ont été adoptées en Tchécoslovaquie pour offrir à la population les services médicaux et sanitaires dont elle a besoin et créer des conditions de vie et de travail favorables. Il ne faut jamais oublier que la protection et les soins médico- sanitaires qu'offre un pays constituent un critère essentiel de son niveau de développement culturel et socio- économique. Une des principales conditions préalables à l'instauration de la santé pour tous est la paix dans le monde et la fin de la course aux armements, et le Dr Klivarova souhaiterait qu'il en soit fait mention dans le projet de résolution proposé par le Conseil exécutif dans sa résolution ЕВ73.R6. y a
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Le PRESIDENT explique que, étant donné que la discussion sur le présent point de l'ordre du jour, si elle se poursuit A la prochaine séance, risque d'avoir lieu en même temps que les discussions techniques, il a été décidé de renvoyer l'examen du point 19 de l'ordre du jour au lundi 14 mai, afin de permettre aux délégués qui le désirent de participer A ces discussions. Entre- temps, la Commission A poursuivra ses travaux le samedi 12 mai, pour examiner le point 20 de l'ordre du jour - La nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant (rapport de situation et d'évaluation; et mesure dans laquelle est mis en oeuvre le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel).
La séance est levée A 12 h 40.
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