Plataforma mundial de datos clínicos: formulario de notificación de casos de cólera: módulo 3, 9 de febrero de 2023

Módulo 3– Página 1 Formulario de notificación de casos de cólera: módulo 3, 9 de febrero de 2023 © Organización Mundial de la Salud 2023. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_3/2023.1 IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- Plataforma Mundial de Datos Clínicos FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE CÓLERA MÓDULO 3 INTRODUCCIÓN El presente formulario está concebido para recopilar datos obtenidos directamente mediante el examen y la entrevista de pacientes, así como la revisión de las notas clínicas u hospitalarias de casos presuntos, probables o confirmados de cólera. El formulario de notificación de casos permite recopilar datos de pacientes hospitalizados en establecimientos de tratamiento del cólera, en unidades de tratamiento del cólera o en salas especializadas para pacientes hospitalizados. Los datos pueden recopilarse de forma prospectiva o retrospectiva. El periodo de recogida de datos se define como el periodo comprendido entre el ingreso en el hospital, o la primera visita, y el alta hospitalaria, el traslado o la defunción. Este formulario consta de tres módulos: Módulo 1: Deberá cumplimentarse el primer día de presentación o ingreso en el establecimiento, unidad o sala de tratamiento del cólera. Módulo 2: Formulario diario: deberá cumplimentarse diariamente durante los días de hospitalización. Módulo 3: Deberá cumplimentarse en el momento del alta hospitalaria, traslado o defunción. ORIENTACIONES GENERALES Los números de identificación de los participantes consisten en un código de lugar y un número de participante. Envíe un correo electrónico al equipo de gestión de datos a globalclinicaldataplatform@who.int, donde le facilitarán instrucciones para la introducción de datos y le asignarán un código de lugar de cinco dígitos en el momento. Módulo 3– Página 2 Formulario de notificación de casos de cólera: módulo 3, 9 de febrero de 2023 © Organización Mundial de la Salud 2023. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_3/2023.1 IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO/DATOS DEMOGRÁFICOS Número de identificación [_________________________________] Nombre del lugar/establecimiento: [_______________________________________] II. RESUMEN DEL TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO Durante el ingreso, ¿ha recibido el paciente alguno de los siguientes tratamientos? Antibióticos: ☐ Sí ☐ No ☐ Se desconoce En caso afirmativo, indique todos los que procedan:  Penicilina/ampicilina/amoxicilina  Ceftriaxona/cefalexina/otra cefalosporina  Eritromicina/azitromicina/otro macrólido  Ciprofloxacina/otra quinolona  Cotrimoxazol/otra sulfonamida  Doxiciclina/otra tetraciclina  Meropenem/otro carbapenem Alimentación enteral: ☐ Sí, duración total (días) [__][__] ☐ No ☐ Se desconoce Líquidos por vía intravenosa: ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce Total de líquidos administrados por vía intravenosa durante el ingreso [__][__] , [__] l Tipo de acceso (marque todos los que correspondan) ☐ Vía intravenosa periférica ☐ Intraósea ☐ Catéter venoso central Vasopresores (epinefrina, norepinefrina o dopamina): ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce En caso afirmativo, duración total (días): [__][__] Reposición de electrolitos: Potasio (K+) ☐ Sí ☐ No ☐ Se desconoce 50% glucosa ☐ Sí ☐ No ☐ Se desconoce Zinc (Zn++) ☐ Sí ☐ No ☐ Se desconoce *Si el paciente está tomando F75/F100/RUTF entonces no se indica zinc. Solución de rehidratación oral: ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce Tratamiento de sobrecarga de líquidos: Furosemida ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce Oxigenoterapia: ☐ No se ha administrado ☐ Sonda nasal ☐ Máscara sin reservorio ☐ Máscara con reservorio (bolsa) ☐ Oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal. Especifique la duración total (días): [__][__] Si se ha utilizado alguno de los dispositivos de oxígeno anteriores, indique el caudal máximo utilizado (l/min): [__][__] Atención al final de la vida ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce III. PRUEBAS DE CÓLERA ¿Se han recogido muestras de heces para la detección del cólera? ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce Pruebas solicitadas al ingreso: Fecha de recogida: [dd/mm/aaaa] Prueba de diagnóstico rápido del cólera: ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce  Crystal VC  Otra: [___________] [__][__] /[__][__] / 20 [__][__]  Positiva  Negativa  Indeterminada Frotis rectal: ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce En caso afirmativo, especifique: [_______________] [__][__] /[__][__] / 20 [__][__]  Positiva  Negativa  Indeterminada Cultivo de heces de cólera O1 / O139 (ingreso): ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce En caso afirmativo, especifique: [_______________] [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Cultivo de heces  Positivo  Negativo  Indeterminado En caso positivo, cepa de V. cholerae [______] Prueba de embarazo ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce En caso afirmativo, especifique: ☐ Orina ☐ Suero [__][__] /[__][__] / 20 [__][__]  Positiva Negativa COVID-19 ☐ Sí ☐No ☐ Se desconoce [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] ☐ Prueba de diagnóstico rápido ☐ PCR ☐ Positiva ☐ Negativa  Indeterminada Módulo 3– Página 3 Formulario de notificación de casos de cólera: módulo 3, 9 de febrero de 2023 © Organización Mundial de la Salud 2023. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/Cholera/Clinical_CRF/Module_3/2023.1 IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Introduzca el resultado más anormal de la prueba durante el ingreso para cada uno de los siguientes. Prueba Fecha de recogida de la muestra (dd/mm/aaaa) Resultados Valores normales Hemoglobina (Hb) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] g/dl 11,0–13,5 Hematocrito [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] % 36–50 Plaquetas [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__][__][__] x109/l 150–400 Sodio [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l 135–145 Potasio (K+) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l 3,5–5,0 Urea [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l O [__][__][__][__] mg/dl 1,2–3,0 Creatinina [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__][__][__] mg/dl O [__][__][__][__] µmol/l 0,74–1,35 65–120 Cloro [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l 95–105 Bicarbonato (HCO3) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l 2–29 Lactato [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l < 2.0 Magnesio [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] , [__] mmol/l 1,5–2,0 V. INFORMACIÓN SOBRE EL ALTA Fecha del alta/traslado/defunción (dd/mm/aaaa): [__][__]/[__][__]/ 20[__][__] Hora del alta [__][__] : [__][__] Diagnóstico definitivo:  Caso confirmado de cólera  Caso probable de cólera  Caso sospechoso de cólera  No es un caso (especifique otro diagnóstico): [__________________________________________________________________________] Resultado al alta:  Recuperación completa SIN secuelas en el momento del alta  Recuperación completa CON secuelas En caso afirmativo, especifique:  Malestar  Otras, especificar: [__________________________________________________________________________________________]  Defunción. En caso afirmativo, especifique la fecha: [__][__]/[__][__]/ 20[__][__]  Derivado a otro establecimiento. En caso afirmativo, indique a qué establecimiento: [_____________________________________________]  Alta voluntaria en contra del criterio médico Atención posterior al alta: Se facilita un kit de alta (solución de rehidratación oral, jabón, kit de higiene)  Sí  No  Se desconoce