La surmortalité des aveugles en zone de savane ouest-africaine

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 59 (5): 773-776 (1981) La surmortalite des aveugles en zone de savane ouest-africaine A. PROST1 & J. VAUGELADE2 L'observation d'une population de 11 000 personnes tIgees de plus de 30 ans au cours d'unepOriode de six ans dans la re'gion du bassin de la Volta (Afrique occidentale) apermis de mettre en evidence une mortalite importante des aveugles. La c6citO entrafne chez l'adulte une reduction de l'espe'rance de vie d'environ treize ans. La surmortalite des aveugles est nette dans tous les groupes d'dge et est en moyenne quatrefois plus elevee que celle des non-aveugles. Elle paraft liWe d la cecit elle-me^me et etre peu dependante de la morbidite6 onehocerquienne. Plusieurs indices recents ont conduit A penser qu'en milieu rural africain l'esperance de vie des sujets aveugles etait reduite par rapport A celle des non-aveugles du meme Age. Ainsi a-t-on note au Liberia (3, 4) une diminution du taux de cecite en zone onchocerquienne au-delA de l'Age de 50 ans; selon l'hypothese emise, la cecite survient chez l'onchocerquien encore jeune, aux alentours de 30 ans, et cet handicap reduit la probabilite qu'ont ces malades de survivre au-delA de l'age de 50 ans. Des constatations epidemiologiques concordantes ont ete faites au cours de nos enquetes chez les hommes des zones onchocerquiennes de Haute-Volta. Rolland et al. (7), etudiant l'evolution sur neuf ans d'un village onchocerquien, ont indique que le taux global de cecite etait reste stable au cours de la periode consi- deree, mais que 12 des 16 aveugles identifies lors du premier examen etaient morts dans l'intervalle. Enfin, Hervouet (5) a confirme que dans un important foyer voltaique d'onchocercose 407o des aveugles existant en 1959 etaient morts au cours des six annees suivantes. II est difficile de determiner si cette surmortalite est due au handicap visuel lui-meme ou si elle est l'abou- tissement d'un processus pathologique dont la cecite ne serait qu'un element revelateur. Ainsi, dans la keratomalacie, cecite d'origine nutritionnelle forte- ment associee A une mortalite elevee, la cecite n'est qu'un symptome d'une evolution grave et non la cause directe du deces. La part des choses est plus difficile A faire dans les processus chroniques, comme ceux qui causent la majorite des cecites de l'adulte, et en particulier dans l'onchocercose. I Epidtmiologiste, Programme OMS de lutte contre l'oncho- cercose dans la region du bassin de la Volta, B.P. 549, Ouaga- dougou, Haute-Volta. 2 Demographe, Institut national de la Statistique et de la Demo- graphie, B.P. 374, Ouagadougou, Haute-Volta. Nous avons cherche ici A approcher les differentes composantes du phenomrne A partir de l'etude longi- tudinale d'une population et A etablir des quotients comparatifs de mortalite des divers groupes etudies. MATtRIEL ET MtTHODES Pour evaluer l'efficacite des operations de lutte entomologique engagees contre le vecteur de l'oncho- cercose en Afrique occidentale, l'Organisation mon- diale de la Sante a etabli un reseau d'evaluation epidemiologique, constitue de 450 villages repartis dans sept Etats et representatifs des differents niveaux d'endemie onchocerquienne. Ils totalisent une population de 131 000 personnes, dont la sur- veillance s'exerce au cours d'enquetes A passages repetes, separes par des intervalles de un A cinq ans et en moyenne de trois ans. Chaque individu est identifie personnellement lors du premier examen. En l'absence d'etat civil, l'Age est determine chez l'adulte par approximation et en relation avec celui d'autres membres connus de la meme famille. Lors des passages ulterieurs sont enregistres les evene- ments demographiques, en particulier les deces et I'emigration. La presente etude est fond&e sur l' observation, au cours de la periode 1974-1980, d'un echantillon de 33 000 personnes, sur lesquelles l'enquete a porte A plusieurs reprises. Comme les taux de cecite sont faibles avant 30 ans et que seuls trois deces d'aveugles ont ete observes avant cet age, nous limiterons la presentation des resultats aux groupes d'Age adultes, au dela de 30 ans, qui regroupent 11 000 personnes constituant une population de reference de 31 089 personnes/annee (voir definition ci-apr6s). La moitie reside en Haute-Volta et le reste en Cote d'Ivoire, 4114 773 - A. PROST & J. VAUGELADE au Ghana, au Mali, au Niger et au Togo. Dans cet echantillon, la representation relative des sexes est equilibree et 600 individus sont aveugles. Plus de la moitie des observations (57%o) provient de collecti- vites ofu l'onchocercose sevit sur le mode hyperende- mique, suivant la definition de Prost et al. (6), avec un taux moyen de cecite de 3%. Les autres observa- tions ont ete recueillies en mesoendemie (proportion d'aveugles, 1,2%) et en hypoendemie (proportion d'aveugles, 0,5%o). Pour egaliser les intervalles de temps separant deux passages, les populations de reference sont expri- m&es en personnes/annee A l'aide de la formule de ponderation: Population observee x &art (en mois) separant deux enquetes/12 De plus, on peut considerer que les individus ayant quitte l'echantillon au cours de l'intervalle separant deux passages l'ont fait de fa$on reguliere dans le temps. En moyenne, ils ont donc ete soumis au risque <<deces constatable>> pendant la moitie de cet intervalle, ce qui peut s'exprimer autrement en disant que la moitie des individus disparus ont ete soumis a l'observation. On peut ainsi calculer pour chaque tranche d'Age un quotient perspectif de mortalite par periode quinquennale: d6c6d6s x 5/ {population ponderee - (disparus pond6r6s/2)} Compte tenu de l'&art moyen de trois ans separant deux enquetes, les quotients quinquennaux sont en fait decales de 1,5 ans. Ainsi, le quotient 35-39 ans represente la probabilite de deceder entre 36,5 et 41,5 ans. RtSULTATS ET COMMENTAIRES Dans l'ensemble de l'echantillon observe, la mortalite des aveugles apparait en moyenne quatre fois plus forte que celle des non-aveugles (tableau 1). Bien que n'etant pas toujours significative, cette surmortalite est nette dans tous les groupes d'age, malgre des fluctuations aleatoires importantes dues au fait que le nombre d'aveugles decedes ne depasse 10 dans chaque groupe qu'au-dela de 45 ans. Les quotients de mortalite observes dans la fraction de l'echantillon residant en Haute-Volta (tableau 2) sont comparables A ceux observes lors de l'enquete demo- graphique nationale 1960-1961 (1) et confirment la Tableau 2. Comparaison des quotients quinquennaux de mortalit6 pour 1000 determin6s chez les adultes en Haute- Volta au cours de deux enquetes Enquete Age Echantillon OMS par sondage (ans) de 1975 A 1980 1960-1961 30-34 63 79 35-39 62 62 40-44 85 88 45-49 107 107 50-54 157 146 55-59 167 157 60-64 234 266 .65 377 - Tableau 1. Mortalit6 comparee des adultes aveugles et non aveugles Population de reference Age (en personnes/annee Deces enregistrAs Quotients quinquennaux pa (ans) soumises au risque) de mortalite pour 1000 Non-aveugles Aveugles Non-aveugles Aveugles Non-aveugles Aveugles Ensemble 30-34 6 054 118 52 3 43 127 45 NSb 35-39 5 825 193 46 7 39 181 44 <0,01 40-44 3 838 142 46 4 60 141 63 NSb 45-49 4 231 220 67 15 79 341 93 <0,01 50-54 3 276 309 81 12 124 194 130 NSb 55-59 2 715 301 67 20 123 332 145 <0,01 60-64 1 718 239 56 21 163 439 197 <0,01 .65 1 568 342 83 36 265 526 312 <0,01 Total 29 225 1864 498 118 85 317 99 p<0,01 a Test de chi-carrb comparant la distribution observbe des dbcbs entre les deux groupes A une distribution proportionnelle aux effectifs. b Non significatif. 774 S.URMORTALITE DES AVEUGLES EN AFRIQUE OCCIDENTALE Tableau 3. Table de survie des adultes non aveugles et aveugles Age Non-aveuigles Aveugles (ans) Survivants Deces Quotients Survivants Deces Quotients 30 1000 43 43 1000 127 127 35 957 37 39 873 158 181 40 920 56 60 715 101 141 45 864 68 79 614 209 341 50 796 99 124 405 79 194 55 697 86 123 326 108 332 60 611 99 163 218 96 439 65 511 136 265 122 64 526 70 375 - - 58 - - Durbe moyenne de viea 33 ans 20 ans a Duree moyenne de vie a 70 ans prise Agale A 80 ans. validit'e de I'echantillon 'etudi'e. L'analyse detaillee montre que 607o des aveugles ages de 30 ans meurent avant leur cinquantieme anni- versaire, contre 20%o des non-aveugles. L'esperance de vie d'un aveugle de 30 ans est ainsi de vingt ans, alors que celle du non-aveugle de meme age est de trente-trois ans. II est donc possible de dire que la cecite entraine chez I'adulte une reduction moyenne de l'esperance de vie d'au moins treize ans (tableau 3). Les quotients de mortalite aprbs 30 ans sont peu influences par le sexe (22 pour 1000 chez les hommes, 18 pour 1000 chez les femmes). Le tableau 4 montre qu'ils ne sont que peu influences par le niveau d'endemicite onchocerquienne. La maladie ne serait donc pas facteur de surmortalite en elle-meme. Par contre, la cecite est facteur de surmortalite dans toutes les populations. L'explication du phenomene doit sans doute etre recherchee dans le statut de Tableau 4. Quotients quinquennaux de mortalitb pour 1000 chez les adultes de plus de 30 ans en fonction de 1'end6mi- citb de l'onchocercose Zones de meso- et Zones Degre de hypo- d'hyper- Ensemble de signifi- endemicite endemicite l'echantillon cationa Non-aveugles 88 82 85 NS Aveugles 256 335 317 NS Population totale 92 104 99 NS a NS = non significatif. I'aveugle, dans la dependance economique et meme vivriere (2), et sans doute dans la difficult' d'une assistance efficace lorsqu'elle repose sur de petites communautes situees elles-memes a la limite de la survie. II est possible que les efforts faits actuelle- ment pour la rehabilitation des aveugles aient pour consequence une reduction de la mortalite dans ce groupe. Bien que de facon non significative au plan statis- tique, la surmortalite est plus forte en zone hyper- endemique. On peut alors se demander si l'intensite de l'infection onchocerquienne, directement liee au risque de ceite, ne serait pas un facteur aggravant a l'echelon individuel. En hypoendemie, la plupart des cecites ne sont pas d'origine onchocerquienne et seul le handicap visuel serait a l'origine de la reduction de l'esperance de vie. En hyperendemie, ce phenomene s'ajouterait a l'effet general debilitant d'une forte infection parasitaire. Cette hypothese pourrait expli- quer qu'Hervouet (S) ait constate une diminution relative de la surmortalite des aveugles au cours de la periode qui a suivi l'interruption de la transmission de l'onchocercose dans le foyer de Loumana, donc l'arret de l'accumulation parasitaire. II y a la un indice qui devra faire l'objet d'investigations plus approfondies. Une autre consequence est la sous-estimation constante de la prevalence de la cecite lors des enquetes conduites en zone de savane ouest-afri- caine. Les taux observes doivent etre consideres comme des informations ponctuelles, ou comme des instantanes qui ne refletent pas la dynamique du phenomene. La surmortalite des aveugles implique une incidence de la cecite beaucoup plus forte que ne le laissent supposer les simples taux observes. 775 776 A. PROST & J. VAUGELADE SUMMARY EXCESS MORTALITY AMONG BLIND PERSONS IN THE WEST AFRICAN SAVANNAH ZONE A study of mortality was carried out in a sample of 11 000 persons (including 600 blind) aged over 30 years, distributed in six countries in West Africa, in order to evaluate the factors that contribute to death in such populations. Surveil- lance was carried out by means of examinations at intervals that varied from 1 to 5 years. More than half of the obser- vations (57%) were made in areas where onchocerciasis was hyperendemic and the remainder in zones where the disease was either meso- or hypoendemic. Overall, the mortality rate among blind persons was found to be four times higher than among the non-blind. This difference, although not statistically significant, was found consistently in all age groups. The life expectancy of a 30-year-old blind person was 20 years while that of a non- blind person of the same age was 33 years. Mortality rates were similar in males and females and only small differences in mortality appear to have been related to the level of onchocerciasis endemicity. Thus blindness itself appears to have been a factor contributing to the excess mortality. In hyperendemic areas, the general debilitating effect of severe onchocercal infection would be expected to be an additional contributory factor. The possibility of a higher level of mortality among the blind is a factor that should be taken into account in epi- demiological surveys of blindness in such areas. BIBLIOGRAPHIE 1. Service de la statistique et de la mecanographie de la Republique de Haute-Volta. Enquete demographique par sondage en Republique de Haute-Volta 1960-61, Paris, Ed. INSEE, 1970, 2 vol., 466 pp. 2. ANDRE, F. Le statut economique et social des aveugles de Wayen, village Mossi. Etudes et documents du CERDI, Universite de Clermont-Ferrand, 1980, 60 pp. 3. FRENTZEL-BEYME, R. 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