Bilan après 3 ans du traitement par la suramine d’un village onchocerquien sous protection entomologique

WORLD HEALTH ORGAN IZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ programme de I-rutte contre llOnohocercose dans Ia Réglon du Bassin-de l-a. Vo1ta Unité d lEvaluation Jtrpidémi-ologlque Docnment de Travail Prornisoire O1:-fiIIn8'40 BïtrAlI APRis I ANs DU r!+-Ir]IlqNqjqq f4 qU!4t4Egg VI --r,T,':. GII ON C Ho CDR aTI l-rll- -S qU q q! q !x g [' Iq]!: ll-1'[ T 0] T0I0 GI QUE par O, ,,offa,nd. I .l'.. fro"t A S' Thylefors Ouagarlougou, SePtembre 1978 Page 1 Ea février 19751 1e Groupe 0phta1-noI-ogique Ï',tobile du Llinistère de 1a Santé de lîaute-Yo1ta a entrepris 1e traitement de masse par I-a Suramine (Itoranyl Specia) du viLlage t4yperend.émlque de l,{oulé (sous-préfecture de Diébougour. République de Haute-VoLta). t1 sraglssait de déterm.iner ltutilité dlun teI traitement du point d.e 'nre de la rdcluction du résenroir humain de parasites et de Ia préven- tion de l-a cécité tlans un vt).lage placé sous protection lnsecticld.e par 1e ?rograume d.e trutte contre llonchocercose dans Ia Région du Bassln de La Volta (ocr), LIou]é (too59rm - r'r-o'n) est à 7 ]@ à vol- dtoiseau de l-a Bougouriba, affluent cle Ia Volta Noire. Crest r:n village de 150 habl- tants où une enquête dtAubry en 1957 avait déià rel-evé 87 % dtoncho- cerquiens. tres opérations de contrôIe du vecteur ont d.ébuté en janvier J:975. Dès L976 Le potentiel annuel de transmission (fat) était ae molrrs de 1oO larves infectantes,/hornme/an considéré comme Ie maximum théorique atlmissible (oits fgZZ). PROgOCoIrll ET 1ltrSU]JT^T§] D rEl'TSEltBlE En mars-avril a975r 57 aduLtes en bon état généraL ont reçu une cure cle Moranyl à Ia dose totale d,e 5s20 granmes en 6 iniections espacées dlune semai-ne. Ont été exclus Ies femnes enceintes2 1es aveugles; 1es malacles de moins de 15 ans, 1es sujets porteurs dlal- buminurie importante, dlune affection intercurrente, ot"r en mauvais état généra}. B naLades ont interrompu l-a cure après Or2O g or-r 1120 g soit.par suite d.tapparition cltune a1buminurte massive, soit spontané- ment. 46 onchocerquiens présentant une contre lndication ou ntayant pas 1a posslbillté ou Ie désir dlêtre traités ont été consldérés comme l-ot témoi.n. .../.r. Page 2 SuJets traités et témoins ont eu, après exa]Il.en cli'nlque général, un bilan parasitologique suivant 1a méthode cle Picq (fgZf), un examen ophtal-uologique.-du segment antérieur à Ia Lanpe à fente et flu segment postérleur à ltophtalmoscope. Seuls Ies aveugles ont été recensés en 1g75 alors quten 19?B llaouité visuelle a été testée pour les niveau:c égaux ou inférieurs à Or7. l'en§enbIe du village a été rerru au point tle 'nre parasitologicluc en L975, 1976, L977 et L97B (métfroaol-ogie gCP utilisant ltlncubation en sénrm pkrysi-ologique durant 24 heures des biopsies négatives par.Ia méthode de Picq) et au poi:rt de rnre ophtalmoLogique en avril 1978. I,tévolution des principaux paramètres dans llensemble clu village au cours cLe Ia période cltobservatlon est résr:née tlans Le tabLeau L. [ableau 1. EVOIUILOIT (f) Taux ajustés pour 1tâge et Ie sexe (éctre1J.e ocP). (Z) Uoyenne géométrique tles charges indivi-dueIIes posr.ttÿe§(ranenéeÀ à 1 utopsie). $) Taqx ca1eulé sur'Ia population recensée, ajusté pour1lâge et 1e sêxêr tr'évrier t975 Sept. L975 Mars ]-976 ,A.vriL ]-.977 Avri]. ]97e Effectif examiné 1.o7 L0B 112 ]_L7 L25 PrévaLence de Ltoncho- cercose (r) 84r# 7 +r4/, 75 16% 7or5/, 64 fi/' Densité nicrofl-Larlen- ne moyenn" (z) 3519 16 rL 9ro 2Lr7 19r9 a rü 7 16% 4r& 4rf, 5 r5/' .../... Page J Etude lonej.tudina1e Au point de rme parasitol-ogique, 72 sujets traités et 40 témoins ont été sulvis régu1ièrement pendant 7 ans. le groupe traité comprend 14 hommes et 18 femmes d.tâge moyen 7412 ans (entre 17 et 53- ans). T,e groupe témoin comprend 22 hommes et l-B femmes dlâge moyen plus faibS-e: 21rB ans (ae 4 à 65 ans). trtévoluiion parasitologique des deux groupes est donnée dans Ie tabl-eau 2. [ableau 2. ] LOIUTIOI'T PÀP'^,SITOIOGIQIIE 1975-1978 DU GÎOUPE IRUtI ]lr pu GROUPD TELIOTN (f) 1,a densité microfilartênne inclut 1ténsemble des sujets y comprls ceux tlont Ia biopsie srest négati.vée. (Z) pfn 1975 est décédée une femme tle 45 ans, chez qui la Sura,nlne avatt été interrompue en févrler ::975 aplès Ia première lnjec- tion (or2o graruoes) à cause cllune réaction généraIe. Fé'lr:r{.er l975 Sept. 1975 Ilars ]976 Àvri1 ].'977 Âvri llUJ.riTSEffis Effectif suirl 72 2B 28 28 PrévaLence parasi- taire Lo@ 78r6f, 7816/" 7Ar+/, +1rÿ'ffi ri-enne moyenne (r) lo216 Lor4 8t2 6t4 2t2 Densité microfilà- rienne des 22 su-jets présents à tous les contrÛLes 101r0 616 4t4 It5 lécédés (2) 0 0 o 0 IP 78 I Effectif suivi 76 1T- l-?-- l.T- IITMOINS parasi.- ri-enne mi.crofila- moyenne (r) tai-re Densi Loq, 97 r4 97 r{ toü LOq. +6 rL 78t9 27 15 67 15 75 ro Densi-té mlcrofil-a- rienne moyenne tles 25 eujets à tous 1e contrôIes 44r7 24 rl 65 rz 6415 dés 0 LH 37 aveuAle 0 lr 52 i.F 12 .r./ r.. 1O t-æ I Page 4 Àu point de rnre ophtalmologiquel 25 sujets traités et 25 té- moins ont.pu être revus. leur évolution oculaire est résrmde dans Ie' tableau 3. Dans Ie tableau 4 ont été reproduites les observations in- divld.uell-es tles onchocerquiens dont les 1ésions oculaires se sont aggravées en 3 ans. rabl-eau ,. EVolurIoN o-?gr-ollJ0Ï,0,G1-qxE 1jl:?:lf 78 DU GRouPtr -îRÂI[X :DT DU GROIIPX TEMOÏN Effectif sulvt Ànnée Eramen oculaire négatif ?orteurs de kéra- tlte ponctuée ?orteurs de }IïCA trésions ocü- Laires graves oncho (rs , cnt ICStrmTAO) CécJ.tés oncho SUJI}TS ïRhITllS 25 (urrr r+n) ]-975 B 7 9 1 0 1978 L6 o 2 6 I TE]IOTNS 27 (rzuran) ]-'975 4 9 5 4 7 1978 + 7 I 3 5 Note : Àbréviations utilisées - IT.F.C.Àr = llicrsfilaires dans ].a chambre antérieure de 1loei1 I(eSr = Kérattte sclérosante I.C.Syn' = Iridocyclite avec §Jméchies C.R. = Choriorétinite A.O. = LtroPhie oPtique .../ ,.. ?age 5 Tabl-eau4'OBSERVATIO}TSDSS,IIICHOCIIRQUIEITSALESIONS OCUIAIR:ES AEI.AV:TT ].97 5 1978 Sexe J^rge - E 27SUJDTS[P"A.TTES Etat oculaire Etat oculaire OD: K. ' en bândel-ette. IC. S1m. ' G1âucome. f .Oo rIoR visible oG: IC.syn/Â.0, totale cécité bil-atéra1e OD OG : Kératite en bandelette : Mtr'CÀ G: A.O. postnévrltlque. H SUILTJI1INl; 5 sZO g. 27 OG : MFC ]i)n8 c Vx0G: CÉ ienPorale EGIi .Y.7or3 H 27 rt 7o H 74 ODG : Mtr'CA )DG: Â,O. Postnévritique au début Enâ. Vx. cÉ, '[euPorale au clébutÀ.V.'. Or5 OD : LIFCA OD: I.'IFCil' Déuüt dlÀ.o. - Eng. vx. OD : LIFCÀ )DG: lapilles t4YPerhemlés. nÉg. Vx. L.ï .)rO 77 SUIL,J1II\]I1 Or20 g. T 35 ODG : K.P. lle: MÉc 55-: ir.Ô. postnévritique Otr. 'périPaPlllaire 3DG:  .ï.\1O 17 . )DC: ILFCÂ. l,tFC. IC.Slm./ F.O. non visLbLe Cécité blIatéraLe îEMOINS H 16 OD : f.P. mf'CAG : K.P. (cachec tique .ÂsPect de petlt vieilLot) ,H 4L ODG : KS. IC.,*. (L[auvais état généraI) IDG: },[FC. IC. Oed.ème corrréen Câtâracte avancée F.0. non visible. Cécité bilatéraIe. ÿ Àbréviations utillsées (of' taUleau 5): A.V. = Àcuité visuelleO.l. = 0e11 droitO.O' = Oei]. gauche ]ffi-crofi1aires dans Ia corzrée I'ônd d.l oeiLÿx. = Engai,nenent cles rralsseauxpérlPaPiJ-J-aires. T,[FC .= F.0 .= Eng. Page 6 DISCUSSION a) ?arasitologie I,e traitement au Iloranyl d.e sujets très fortement parasités a proÿoqué une ttininution rapide de Ia clensité microfllarienne cutanée, La ramenant à lO % ae Ia valeur initiale tlès l-e 5èrne mois suivant J-a dernière inJection, et à 1 ou 2 /" après 5 ans. Dan's l-e mÊme temps'-la charge fl-uctuait chez Les témoins autour de 1a valeur tnitiale, sté- tablissant après 3 ans à r.ur niveau pJ-us é.1evé qutau départ (x 1e5). Cette augmentation peut être inputahle au fait que 1es ténol-ns étaient dans l-tenseubl-e cles sujets beaucoup plus jeunes que Ies traités (âg" moyen du groupe lnférieur de L2 années) et porter:rs dlune infeotion pl-us récente à caractère encore évolutlf. par contre, Ia négativation des biopsies a été très 1ente. 11 a falLu attendre J ans pour que Ie traltenent alt des conséquences slgnifieatives sur Ia prérralence et que J-lon puisse constater Ia sté- ril-isation dlun peu plus de Ia nsitié des malatles. Dans l-e même tenrps s.ucune négatlvation définitive ntétalt observée chez Les témotns. Ces phénonàncs sorr.-i; sc::.;le.llIes à ceux d,écrits par cltautres obserrrateurs (l*t<e 196g). On peut Ies expliquer §oit par un effet retard de La Suramine, soit par une action microftlarlcicle inconpLàte du prodult qui laisse perstster une population 16siduelle cle micrs- fllai-res. En l-labsence tlladultes fertlIesl oeIIe-ci ne peut se re- nouveler et d.écLlne progressivement jusqulà exti-nction par mort naturelle. Ilexpérience de ce rr11Iage laisse penser que tlans une certai- ne proportion des.casl La durée de vie cles microfiLaires pourrait e=céder trois ans. ElLe confi:me que les sujets traités restent pen- dant ce temps un réseryoir de parasites gardant probablement le Pou- voir tle transuettre l-a maladie et que 1a chiniothéraple par Ia Surani- ne nlest pas un moyen à eourt te:me cie stérilisation d'u réservoir cle parasltes. ,../ ,.. Page 7 Dlautre part, quel-ques malacles traités ont gard.é lors du derreier contrûl-e des-charges parasitaires qui, bien que très inférieu- res au niveau de pré-traitement, sont significativement pLus éLevées que 1a.moyenne de ce groupe (ZO a 40 microfilaires par biopsie clans 4 cas). 1,a question qui se pose est cle savoir si ce phdnomène peut être J-a conséquence soit dlune réinfestation à l"loccasion dtrxre migratlon temporaire hors de la zorLe a@ntrÛIée, soit à Ia persistance tl'une transmissiorr dans Le vil]age. Un.intemogatolre sérieux nous a permis dlél-lminer le facteur nlgratoire. Quant au rôl-e dtune réinfestation Ioca1e, eIle nous semble blen improbable ehez ces sujets étant donnés - La faiblesse clu PAI détemliné par dissection des simultes et Ie carac- tère constant cle 1a oharge parasitaire résidue11e qui ne manifeste âü- cune tentlance à Ia réaugmentation. t) ophtalnoLogie tre bilan ophtalmologique de ee traj-teuent par la Suramine est positif pour une part, négatif pour I.tautre. - Le parasitlsme oculaire (porteurs de I{FCA) et l-es Iésions oculaires bénignes cle kératite-ponctuée ont été a^roéltorés de façon speotaculaire par Ie traitemen-b..-lreffet sur 1es LIFCr\ est d.rautant plus net que 3-a néthode dtexamen 4t1nderson utili,sée en 1978 (abaissement de tra tête pend.ant l minute) est beaucoup plus sensible que La méthode dlexamen Lg75, sans manoeuvre de provocation, ainsi que Ie montre llélevation clu taux de porteurs cle IIFCÀ en 1978 dans 1e Lot témoin. - Notre Iot traité en 1975 nc comprenant pas de sujets porteurs clriri- d.ocyc1lte, de choriorétinite ou d tatrophie optique onchocerquiennesl 11 nous est impossibLe de juger,-sur ce point d.e llefficacité du produit, et de confirmer ou dtinfi.:mer ltaméLioration constatée sur les iritlocy- olites ttans 1e seul travall- du. même type ayant porté sur cles malades non réinfestés (erounas 1958). Un honme d.e 77 ans présentant une ké- ratite scLérosante au Ier stade est resté stationnaire, malgrd 1-e traltement. .../... Page I - par contrer le-traitement par 1a Surarnj.:le et le contrôle au vecteur pendant J ans, ntont pas empêché un homme ô,e 27 ans dlévoluer vers la céeité, en constj-tuant u.ne iriclocyclite slméch:iante blLatérale et une atroph:ie optique totale. Dtautre part, nous avons obsenré sur 25 sujets traités présentant simplement en t975 la présence de i,lFCAT 3 nouveaux cas dlatropl::ie optl- que postnévritique et dans un cas Ia prdsence tltune Ïrytrrerhenle papiL- laire avec des engainements vasculaires pathologiques. - Dans Ie lot témoin, nous avons observé 2 nouveau* cas de cécité oncho- cerquierrne chez Z Àujets en mauvais état gdnéraI. Itun présentait'- déjà en 1975 des Iésions oculaires graves du segnent antérieurr ltautre avai-t seulement une kératite ponctuée et'-des LIFCA. Nous nlavons pas observé d.ans ce groupe tle nor,-veaux cas d'atrophie optique postnévrltl- euer sauJ chez un malade traité par Or2O gæ,mme de Surami-ne. (cf. tableau 4). .. Il- est difficil" arEtrtti", si l-tincidence d.es nouveaux cas dtatrophie optique dans 1e lot traité (4 ",rr 25 sujets), et tlans Ie l-st témoin (O sur 2I- cas) est slgnifj-cativement différente. En effet, l-teffectif étudié est relativenent faibLe et d lautre part, 1e fond ciloeil des cleux nouveaux aveugles non traités nla pas pu être observé, à cause de l-tétendue des 1ésions iricloclliaires. Lleffet de Ia Suramlne ou d.e 1a Diéthylcarbamazine (lnC sur Les 1ésions postérieures onchocerquiennes, a fait llobiet dlautres travar»c. Vedy et Slrol (fgZf) ont amélioré une papillite avec l-a suramine; maisl Gês mênes auteu-rs ont rapporté 4 cas dlatropleie optique secondalres à un traitement par 1a DDC de 7 cas de papillite oncho- cerquienne. Une étude longitudtnale sur un l-ot traité par Ia Suramine (luaaen 1976) suggérait un effet protecteur d.e 1a Suramine sur 1es 16sions postérieü.rês o .../ ,.. Page 9 Anderson (tglA) ,rt* pas trouvé de différences significatives dans l-lincidence tles 1ésions postérieures, entre groupe traité et non traité en nil-j-eu réinfesté. Notre étud.e lndique une forte tendance à l-ratro- phle optique dans le groupe traité, et cette compJ-ication peut trouver sa cau.se d.ans Ia lyse par 1a Suramine des microfilaires, clont 1a pré- sence dans Ie nerf optique est malntenant bien connue, De ce point d.e rme, l-lutilité dlun traitement par 1a DEC avant La Suramj.ne, ntest pas évidente. Par coRtre llassociation d.e 1a cortt- cothérapie poumait être avantageuse. Dtautres obserrations sont nécessaires pour m{eux'conaattre llac'uion' de Ia Suramj-ne sur ltuvée et le nerf optique de l-toeil onchocerquien, non sounis à rdinfestation. Nous pouvons eependant affimer, que Ie traitement par 1a Suramine, nta pas été bénéfique dans ce vill-age irtrrper- end.émlque bien contr6lé du polnt de rnre de Ia transmissiôn simuLid.i.enne. Dans certains cas, tI a roêne pt agraver Ltévolution naturelle cle llon- chocercose oculaire. c) Complricati-ons causées par 1e traiteqent Dans 1e cadre de ce travail, nous nous sommes limités à tlétu- de tles eomplications morteJ.les, à long te:mee d.es sujets ayant subi l-e traitement complet de 5120 grammes cle Suramine, Dans ce vi11age, aucu.n- d.écès, au cours des 3 ans ayant suivi Le traitement, ne peut Être tmpu- té à ]-a Suramine. CO}]CIUSION 11 serait très i-mportant cle pouvoir déte:miner, si une canpa- gne thérapeutique d.oit être ou non associée à un programme d.e 1utte. contre llonchocercose basé sur Ia destrrrction du vecteur sL:nrul-idien. Suivant les résultats obtenus dans ce v111age hyperenrlémi-que, après 5 aae rrn traltement isolé, dans les conditions de temain, pat Ia Suramine, à Ia dose cle 5720 granmes, ne semble pas très utile1 nt à L.téchelon d.u vi1-3-age, pour dlminuer le réservoir d,c parasites, ni à 1téchelon inclivi-due1..pour prévenir 1e ri.sque de complications oculaires et de cécitér .../..'. ?age 1-O R]ISTTîE sont analysés, daas ce travail Ies résuLtats après J ans d.u traitement par Ia Suramine, à le. d.ose totale de 5120 grammes, dlt-ut village voltalque tlttqrperendémis onchocerquienne, sous bonne protection antisimul-idj-enne. 57 sujets seulement (soit 1c tiers tles babltants dur village) ont pt être traités en raison des diverses contre-lndlcations généralement admises. - Àprès J ans : - pour l-tensemble du wil1age, la prévalence de llonchocercose est de 64 /,. 41 % d,es sujets traités ont encore une biopsie cutanée positive. l,[als Ia densité microfilardenne moyenne est clevenue très faib]-e (ZrZ). Tous les sujets non traités gardent rrne blopsi-e cutanée positive. - au point tle rnre oculairel lleffet de La Suramine a provoqué Ia dis- parition d.es nlcrofilaires dans Ia chambre antérieure de lloeiL et une" très nette di3ntnution des cas d.e kératj-te ponctuée. I/Iais wr sujet tral- té a présenté de nouvelles l-ésions de type onchocerquien entratnant la cécitd. ] autres sujets traités ont constitué une atrophie opticlue postnévritique. Dans le lo'b témoin, 2 sujets en mauvais état généraI sont clevenus aveugles, llactivité macro- et nicrofilaricide partlelle de Ia Suramine et ses effets sur 1e nerf optique sont dj-scutés. - En conclusion, d.ans un vil]-age ori l-e vecteur simuLidien est bien contrÛLé, un trai-tement isolé par 1a Suramine, ne semble pas très utile ni à trléchelon du v-i11age, pour climinuer Ie réserwoir de parasi-- tes, ni à 1téchelon individuel pour prévenlr 1e risque cle compllcations oeulaires et de cécltd. Page 11 BÏBITOGITTI?HIE .lr-nderson, J.t l\rglsangr H.r iûarshaJ-J., [. fhe effects of Suramln on ocular onchocerciasis. Tropenmed. Parasit. 1976t 27, 279-296. Aubry, I',T. Enquête onchocerquienne des bords de la Sougouriba et de La Volta l[oire. Rappr rror']^ pubJ.ié, IOTÂ, Banako, A9571 44p. Budden, F.H. Ihe natural history of ocular onchocerciasis over a perioct of 14-15 years.and the effect on this of.a single course-of Suramin therapy. Trans. roy. Soc. trop. I,Ted., Hyg.l A976, 70, 484-49L. Dukee B.0.Ir. The effeets of dna.gs on Onchocerca yqlrmlus.8u11. 17or1d Health Org.e 1968, 79, 157-167. Groundsl t.G. îhe treatment of onchocerclasis with Suranin (antrypof) after veetor eradieation. E. Àfr. L'[ed. J.; 1958, 8, 487-492. Organisatlon l\tond.iale cte La Santé. Critères biomédicaux pour 1e ""r"r-plement cle llaire d.u Progra^rome de Lutte contre llOnchocercoso dans l-e Bassln d.e La Volta. Rgpport d,un groupe tle travaile Genève 6-8 juin 1977, non publié, 1?p. 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