Об утверждении Положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Утратило силу - Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 02.07.2012 г. № 571 КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 14 июня 2002 г. N 332 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН (В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 12.12.2005 г. № 589) Кабинет Министров Республики Татарстан ПОСТАНОВЛЯЕТ: В соответствии с постановлением Кабинета Министров РеспубликиТатарстан от 21.01.2002 г. N 17 "Об утверждении Программыгосударственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстанбесплатной медицинской помощи на 2002 год" утвердить прилагаемоеПоложение о медицинской экспертизе в системе обязательногомедицинского страхования Республики Татарстан. Премьер - министр Республики Татарстан Р.МИННИХАНОВ Руководитель Аппарата Кабинета Министров Республики Татарстан И.ФАТТАХОВ Утверждено постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 14 июня 2002 г. N 332 ПОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Медицинская экспертиза в системе обязательного медицинскогострахования является одним из направлений вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи. 1. Общие положения Понятие вневедомственного контроля качества медицинской помощив обязательном медицинском страховании предполагает оценкукачества медицинской помощи субъектами вневедомственного контролякачества в пределах своей компетенции. Право на проведение вневедомственного контроля закреплено засубъектами обязательного медицинского страхования ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Законом Республики Татарстан "О медицинскомстраховании граждан Республики Татарстан". Система вневедомственного контроля качества медицинской помощиобязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее- ОМС) создается в соответствии с действующим законодательством вцелях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинскойпомощи должного объема и качества по договорам обязательногомедицинского страхования. Настоящее Положение устанавливает единые организационные иметодические принципы вневедомственного контроля качествамедицинских услуг, предоставляемых гражданам учреждениямиздравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формсобственности в соответствии с договорами обязательногомедицинского страхования. Вневедомственный контроль качества медицинской помощиосуществляется в соответствии с квалификационным уровнеммедицинского учреждения, его ресурсными и кадровыми возможностями,используемыми технологиями. Ответственность за организацию и состояние вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи несут руководители идолжностные лица организаций, осуществляющих вневедомственныйконтроль качества, имеющих право на его проведение в соответствиис должностными инструкциями и действующим законодательством. 2. Субъекты системы вневедомственного контроля качествамедицинской помощи и их компетенция (Исключен - Постановление Кабинета Министров Республики Татарстанот 12.12.2005 г. № 589) 3. Основания и порядок проведения вневедомственного контролякачества медицинской помощи, оказанной по договорам ОМС Основными причинами назначения вневедомственной медицинскойэкспертизы в системе ОМС являются: жалобы пациентов или страхователей на качество и культуруоказания медицинской помощи; факт неблагоприятного исхода заболевания; включение в счет - реестр медицинских услуг, не входящих втерриториальную программу ОМС; наличие многочисленных нарушений в оказании медицинской помощиу отдельных специалистов, подразделений, учреждений; несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания,повлиявшее на стоимость лечения.Вневедомственный контроль качества медицинской помощи всистеме ОМС осуществляется в виде экспертизы качества медицинскойпомощи методом выявления нарушений по законченным случаям леченияи оценки их по Перечню нарушений в оказании медицинской помощи иразмерам финансовых санкций страховщика к медицинскому учреждению,работающему в системе ОМС, приведенному в приложении к настоящемуПоложению. Экспертиза качества медицинской помощи проводитсянепосредственно в медицинском учреждении в присутствииуполномоченного представителя экспертируемого учрежденияздравоохранения по затребованной врачом - экспертом первичноймедицинской документации и с обеспечением ему условий для осмотрабольного. Врач - эксперт не имеет права создавать препятствия дляосновной деятельности персонала медицинского учреждения в процессепроведения им экспертизы качества медицинской помощи. Цель экспертизы качества медицинской помощи - экспертизаобъемов и качества оказанных медицинских услуг. Объемы оказанной медицинской помощи должны соответствоватьТерриториальной программе ОМС. Качество медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования предусматривает еесоответствие федеральным, республиканским и учрежденческимстандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии -соответствующим клиническим руководствам, которые содержатунифицированный набор и объем диагностических и лечебныхмероприятий и нормативы длительности госпитализации больных постатистическим группам. Качество лечебно - диагностического процесса оценивается постандарту, включающему в себя основные элементы: качественный сбор информации о больном (диагностическиемероприятия по данной иозологии); правильную постановку и обоснование диагноза; качественно выполненные лечебные мероприятия. По результатам работы в медицинском учреждении врачом -экспертом не позднее 10 дней после получения первичной медицинскойдокументации заполняется акт экспертизы качества медицинскойпомощи (далее - Акт), содержащий обоснованные экспертныезаключения, выводы и рекомендации с указанием специалиста,допустившего нарушение качества медицинской помощи, и направляетсяв территориальную больничную кассу и медицинское учреждение. 4. Организация взаимодействия субъектов вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи с учреждениямиздравоохранения, права и обязанности сторон Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи ТБК осуществляют запрос вклинико - экспертную комиссию медицинского учреждения или органауправления здравоохранения о результатах проведения ведомственнойэкспертизы по поставленным вопросам, оценивают ее результаты и вслучае согласия с ними принимают необходимые решения илисоответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы. РБК ежеквартально передают в Министерство здравоохраненияРеспублики Татарстан, а территориальные больничные кассы - вуправления здравоохранения городов и отделов здравоохранениярайонов Министерства здравоохранения Республики Татарстанинформацию о качестве медицинской помощи с оценкой спецификилечебно - диагностической и организационной деятельности, анализомпричин неудовлетворительных результатов оказания медицинскойпомощи и предложениями о ее улучшении по согласованным формам. По результатам вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи ТБК представляют в лечебно - профилактическиеучреждения Акт, который должен быть рассмотрен и подписан главнымврачом не позднее 10 рабочих дней со дня получения, после чего ТБКудерживают указанную в Акте сумму. При несогласии с результатами экспертизы качества медицинскойпомощи администрация медицинского учреждения обязана не позднее 10рабочих дней со дня получения Акта подать мотивированныйписьменный протест в ТБК. В этом случае сторонами назначаетсясогласительная комиссия с равным количеством участников с обеихсторон. Работа согласительной комиссии и ее решенияпротоколируются. При отсутствии согласия сторон возможнопривлечение независимых экспертов. Последней инстанциейдосудебного рассмотрения споров является согласительнаямежведомственная комиссия, организуемая совместным приказомМинистерства здравоохранения Республики Татарстан иРеспубликанской больничной кассы. При отсутствии договоренностисторон на согласительной межведомственной комиссии ТБКосуществляют неполную оплату медицинских услуг. В этом случаелечебно - профилактические учреждения вправе обратиться варбитражный суд. 5. Порядок оплаты счетов - реестров по результатамвневедомственной экспертизы В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденнойпрограммы ОМС по объему и качеству или условий договорастрахования страховая организация вправе частично или полностью невозмещать затрат по оказанию медицинских услуг. Акт заполняется по форме, утвержденной РБК, и направляется вТБК, где экономистом в соответствии с выявленными нарушениямиопределяется сумма финансовых санкций. Сумма средств территориальной больничной кассы по оплатемедицинских услуг, оставшаяся после неполной оплаты счетов -реестров медицинского учреждения по результатам экспертизыкачества медицинской помощи, используется в соответствии сПоложением о фондах территориальной больничной кассы следующимобразом: 70% - направляется на устранение причин неудовлетворительногокачества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении(на повышение квалификации персонала, приобретение оборудования ит.д.); 10% - в резерв оплаты медицинских услуг ТБК; 20% - на организацию и проведение экспертизы качествамедицинской помощи по обращениям пациентов в ТБК. Приложение к Положению о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ СТРАХОВЩИКА К МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (Исключен - Постановление Кабинета Министров Республики Татарстанот 12.12.2005 г. № 589)