中国卫生系统——为什么改革势在必行

33232 Public Disclosure Authorized 中国农村医疗：简报系列 中国卫生系统——为什么改革势在必行 目标与绩效 本简报只是一系列论题广泛的简报的一部分， 旨在概述中国卫生系统所面临的挑战，并陈述 卫生系统存在的最终目的是通过及时地提供适 改革势在必行的理由。本文没有提出具体的改 Public Disclosure Authorized 当的医疗服务来促进人类健康。当然，医疗服 革建议，因为那将是后续简报的任务。 务也必须让人负担得起——部分原因是因为若 负担不起人们就不会就医，同时，也因为追求 卫生工作的历史发展与近期表现 健康不能不计代价。人人都追求健康，但人们 也需要将健康同其他重要目标，比如更好的营 由于缺少具有可比性的跨国度跨时间的数据， 养、更舒适的住房、更高层次的教育等互相权 用健康结果作指标来跟踪卫生系统的绩效显得 衡。因此，理想的情形是，使用卫生服务的代 有些困难。儿童死亡率是一个可广泛得到指标， 价应低到足以使人们恢复健康，并能同时达到 它也是一个公认的考察人口健康状况的综合指 上面提到的部分或全部其它目标——这就是人 标。 们通常说的卫生系统的“财务（风险）保护” 目标。 在二十世纪六、七十年代，中国五岁以下儿童 Public Disclosure Authorized 死亡率年递减率超过 6%，远超过印尼和马来西 1 本简报 认为，尽管中国在上世纪六、七十年代 亚的递减幅度，也远超过根据当时中国的人均 在实现这两个卫生系统目标方面做得很好，但 收入水平，人们对于中国在这方面表现的预期 到了八十年代它的表现开始停滞，到了九十年 。 值（图 1） 代则进一步下滑。可以认为，中国在卫生方面 日渐落后的表现反映了其整个卫生系统存在不 图 1：中国近期儿童死亡率下降幅度与其他国 足。近年来，医疗服务的价格增长迅速，使许 家的比较 多需要医疗服务的人望而却步，也使许多使用 马来西亚 印尼 中国 服务的人面临财务风险。卫生服务价格的上升 60s 70s 80s 90s 60s 70s 80s 90s 60s 70s 80s 90s 0% 同医疗保险覆盖面的下降正好同时发生：在农 -1% 村，医疗保险几乎已经完全消失，城市的情况 Public Disclosure Authorized -2% 也不很乐观。对供方的支付方式鼓励它们提供 % 年均死亡率变化. -3% 显然是过于昂贵的服务，而不提倡成本意识。 -4% 而在众所周知的市场失灵领域，政府的介入和 -5% 参与不充分。 -6% -7% -8% 1 -9% 该简报由世界银行的工作人员策划，并在总体思想上以 Magnus Lindelöw和Adam Wagstaff执笔的一篇问题研究为 实际变化 % 预期变化% 基础。其中的推断、解释和结论仅代表作者本人意见，并 不必然反应世界银行或其执行主任或他们所代表的政府 资料来源：联合国儿童基金会死亡率数据， 的观点，也不能反映中国政府的态度。本简报构成世界银 2 行正在进行的对中国农村卫生研究活动的一部分。 该项研 www.childinfo.org 究的主题为“中国农村卫生分析咨询活动” ，合作机构包 括卫生部和其它政府部门以及一些经过选择的国际伙伴。 2 “预期”的数字是根据一个回归模型估计出来的，所用 如欲了解更多详细信息请联系L·Richard Meyers（电子邮 数据为世界各国 1960、1970、1980、1990 和 2000 年的死 件lmeyers@worldbank.org）。 亡率。该模型的自变量包括人均收入和死亡率的滞后值， 它证实了人均收入的增加对减少婴儿和儿童死亡率的重 简报 3 1 2005 年 4 月  中国的医疗费用确实偏高。2003 年，单次住院 上个世纪８０年代和９０年代期间，这三个国家 的平均花费将近 4000 元，相当于平均收入的 3 的死亡率下降幅度对比发生了戏剧性变化。在印 43%。 对于全国最贫困的五分之一的人口来说， 尼和马来西亚的儿童死亡率下降幅度进一步增加 4000 元几乎是他们平均收入的两倍。如果中国 时，中国的死亡率下降幅度反而减少了。中国从 家庭有医疗保险的话，高昂的医疗费用的压力 “优等生” （上世纪六、七十年代中国的死亡率下 就不会这么大。但是随着农业集体合作制的解 降幅度超过预期水平）变成了“差等生”。当上世 体，医疗保险覆盖率直线下降（我们在后面会 纪９０年代印尼和马来西亚的表现再一次超出预 更多谈到这个问题） 。因此这些高额费用就得由 期，令举世瞩目时，中国的表现与人们对它的预 个人掏腰包。这样，中国有些人有病而不去看 期相比却愈发差强人意。 就完全不是件奇怪的事了。 这种种变化也反映在中国实现千年发展目标的 疾病等于贫困 1 前景上，如另一份简报 所分析的那样。这些变 化并非一无是处，但也绝非超凡卓绝。 当然，总会有人去就医，但结果是陷入经济窘 境。在 2003 年国家卫生服务调查中，30%的贫 为什么中国的表现从绝对数值上，以及相对于 困家庭说医疗费用是造成他们贫困的原因。中 预期值方面都表现退步了呢？一个显然的假设 国城市家庭目前花在医疗方面的费用平均占他 是，需要医疗服务的人们在需要时没有得到相 们家庭总预算的 7%以上。在贫困人群中，医疗 2 应的服务。针对这一假设的正反两方面的证据 支出是家庭各项支出中的最大一项。 都有。确实有令人鼓舞的证据表明，对一些主 要的干预服务，例如产前检查和新法分娩的利 中国农村家庭所面临的高医疗支出风险可以从 用有所增加。但也有证据表明一些人需要医疗 他们的储蓄行为中看出端倪。研究表明，与其 服务而却没有得到。2003 年的国家卫生服务调 他家庭相比，农村家庭往往将更多财富留在手 3 查中， 50%的受访者说他们在过去两周内曾经患 中，并且这些财富多是以现金方式留在手中。 病但没去看病，而 1993 年该数字仅为 36%。在 这种储蓄方式可以帮助家庭抵御（不良）健康 2003 年的调查中，30%的受访者说医生曾建议 “冲击”带来的经济后果。但是有资料显示， 他们住院治疗但他们却没有选择住院。在住院 当疾病或其他因素对收入导致冲击时，中国农 的病人中，几乎一半的人没有遵医嘱继续住院 村家庭（特别是贫困家庭）无法完全“平衡” 4 治疗，而选择了出院。 他们的各项消费。 费用——获取医疗服务的一个日渐增 因此，正如相对于其改善健康结果的目标，中 长的障碍 国的表现仍需提高一样，中国医疗体系要达到 财务（风险）保护这一目标还存在一些挑战。 这么多需要看病的人不去看病，使人们不禁要 问：为什么？尽管有许多重要的因素影响人们 事实上，与亚洲地区其他国家相比，中国在这 是否去看病的决定，但费用因素变得越来越突 方面很可能面临更大挑战，因为通常其他国家 出。在 2003 年国家卫生服务调查中，大多数人 中富裕家庭的医疗支出占家庭总支出的比例更 5 说他们应当住院但却没有住院的原因是因为付 高。 不仅如此，中国遭受大病医疗支出（定义 不起钱，他们中整整四分之三来自农村，85% 为总额占非食品消费支出 25%或 40%以上的支 属于全国最贫困的五分之一的人口。 出） 的人口比例比该地区任何一个国家都高 （图 2）。与其他国家相比，中国遭遇大病医疗支出 6 的家庭一般都是贫困家庭。 要性，以及随着死亡率下降，降低死亡率变得更加困难的 事实。1990 年中国的死亡率已经很低，这使进一步降低 婴儿和五岁以下儿童死亡率的难度加大。 但是中国在这方 3 面的一个有利条件是九十年代经济的迅速发展。 “预期” 日均住院花费的资料来源于卫生部的卫生年鉴。收入数 的数字将两方面的因素都考虑进去了。 据来源于国家统计局。 简报 3 2 2005 年 4 月 图 2：与邻国相比，中国家庭遭受大病医疗支 财务（风险）保护，以免受不良健康“冲击” 出的可能性较大 的角度，中国较高且不断增长的医疗费用使卫 生系统面临着严峻的考验。理所当然，扩大医 越南 疗保险被看作应对这一挑战的明显措施之一。 泰国 40% 非食品消费 台湾（中国） 在城市，政府保险计划——公费医疗和劳保医 25% 非食品消费 疗，以及近年来新整合后的城市基本医疗保险 菲律宾 ——的覆盖率在 1993 到 2003 年间稳步下降， 韩国 ，对城 到 2003 年该数字降低到 40%以下（图 4） 印尼 市最贫困的五分之一人口来说，该数字降低到 4 香港特别行政区 12%。 农村的覆盖率更低——2003 年为不到 中国 20%。由于合作医疗和私营（商业）保险覆盖率 的增加，1998 到 2003 年间医疗保险的覆盖率 0% 5% 10% 15% 20% 稍有增加。 超过临界线的家庭比例 资料来源：Van Doorslaer，O’Donnell等6 下降的不仅是医疗保险的覆盖面，而且还有医 保所涵盖的内容（图 5） 。到 1997 年，甚至有 在过去若干年中，中国在实现财务（风险）保 医疗保险的病人也需要自掏腰包支付三分之一 护目标方面的表现可能是退步了。 二十世纪八、 以上的住院费用。门诊费用的自费比例接近三 7 九十年代间，家庭（即自费）医疗支出占家庭 分之二，而 1987 年该比例仅为 30%。 预算的比例疾速上升，在城市家庭中尤其明显 （图 3） 。以不变值计算，九十年代中国个人医 图 4：中国医疗保险覆盖率持续下降 疗支出的年均增长速度达到 20%左右。相比之 80 其它 下，公共医疗支出的年均增长速度才 8%。 70 集体所有制 60 医疗保险覆盖率 % 图 3：自费医疗支出占家庭开支的百分比越来 商业保险 50 越大 合作医疗保险 40 30 公费、劳保、 20 基本医疗保险 8 7 城镇 10 农村 占生活开支的百分比 6 0 1993 1998 2003 1993 1998 2003 5 城市 农村 4 3 资料来源：国家卫生服务调查2， 5 2 1 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 资料来源：卫生部卫生经济研究所 2002 年《中国卫生总 4 费用研究报告摘要》。 数据来源于汤胜蓝和高军在 2004 年 12 月卫生部研讨会 上做的关于 2003 年国家卫生服务调查的报告《不同收入 群体中医疗服务的公平性》。 扩大并深化医疗保险 5 2003 年的城市数据来源于凌旭在 2004 年 12 月卫生部 2003 年国家卫生服务调查研讨会上所做的报告《中国卫 生服务利用与城市医疗保险改革》。2003 年的农村数据 无论是从改善国民健康状况，还是从为其提供 来源于《第三次国家卫生服务调查主要结果》， www.moh.gov.cn，2005 年 4 月 21 日访问。 简报 3 3 2005 年 4 月 图 5：住院费用的报销比例也在下降 险较小的人选择不加入合作医疗体系，导致加 。 入的都是高风险人群） 100 80 考虑到这些经验教训，中国政府最近决定发展 报销比例 % 60 “新型”合作医疗体系。该计划正在全国 2000 40 多个县中的 300 多个县试点，并将在 2010 年之 20 前在全国普及。根据自愿加入的原则，参加该 0 体系的家庭至少要出每人 10 元人民币， 地方政 1987 1991 1993 1997 府对每个参加的个人补贴 10 元， 如果是中西部 公费、劳保医疗 家属 贫困省份的家庭，中央政府再补贴等额的 10 集体所有制 特殊/其它 元。新型合作医疗体系以县为基本单位进行运 全部 作，不像过去的合作医疗以村或乡为基本单位。 资料来源：全国健康与营养调查7， 6 新型合作医疗体系代表着政府政策的主要转 变，它无疑可以让目前看不起病或因病致贫的 对于城市医疗保险的未来发展和农村地区的医 农村家庭看得起病。同所有的重大政策一样， 疗保险，近年来的城市医疗保险制度的实践具 在全国范围普及这一政策很可能会遇到各种挑 有重要的借鉴意义。比如，旨在抑制医疗保险 战。如果继续自愿加入的原则，新型合作医疗 成本上涨的成本分担措施就是这其中之一。医 体系会持久开展吗？它是否越来越会被逆向选 疗储蓄帐户（又称个人帐户）是一个很受欢迎 择所困？总共筹资的 30 元够是否足够？与 的需方控制措施之一，设置这样一个账户的目 2002 年中国农村人均医疗支出的 104 元相比， 的是激励病人尽量控制对医疗服务的需求。然 30 元的数目显得很小。如果 30 元确实太少， 而，这项措施在中国这样的卫生系统中能发挥 以后又不向上调整的话，必定会有风险。新型 多大作用还很难讲，因为丰厚的经济回报激励 合作医疗体系的管理部门可能就合作医疗的补 8 医疗机构诱导对其服务的需求（见下面）。医 偿向他们的成员承诺太多， 结果导致入不敷出。 疗储蓄账户还有一个不利的方面，即它会削弱 或者管理部门可能会降低合作医疗计划对个人 对病人的财务（风险）保护——不仅仅是由于 的补偿，这样农民就不得不为医疗服务自掏一 7 比较高的共付比例，还由于许多城市已经引入 大笔腰包。 如果共付比例这么高，农村家庭会 了社会统筹帐户的封顶的规定。 不会又因病致贫呢？如果总数为 30 元的筹资 额确实太少，无法使新型合作医疗体系成为一 扩大城市医疗保险的覆盖率和内容固然重要， 个真正的保险计划，那么怎样才能筹得额外资 但中国面临的更严峻的挑战是向没有医疗保险 金，从而能使贫困家庭参加得起新合作医疗制 的 80%的农村人口提供保险，中国目前 70%的人 度呢？如果中央和地方政府的补贴有针对性， 口生活在农村。 应该如何确定这种针对性呢？ 随着农业集体所有制的瓦解，以人民公社为基 提高医疗机构的绩效 础的合作医疗体系也随之解体，造成目前农村 医疗保险覆盖率过低。九十年代旨在恢复合作 医疗体系的尝试只获得了有限的成功。后来建 扩大医疗保险覆盖率固然可以使老百姓看得起 起来的体系往往不像“老”合作医疗制度那样 病——它有助于确保需要医疗服务的人得到服 待遇优厚，同时常常有管理混乱，风险共担机 务，而且使患者家庭不至于因病而沦为赤贫。 制比较弱的问题。不仅如此，这些体系的自愿 加入的性质往往导致逆向选择问题（即生病风 7 例如，即使将补偿局限于住院费用，也仍会有 40%的预 期医疗费用得不到补偿。事实上，30 元的筹资水平仅足 6 CHNS样本在统计学上不能代表中国人口，但确实覆盖 以支付大约一半的预期住院费用，这意味着患者要支付剩 了相当广泛的中国省份，同时包含了城市和农村人口。 余的 50%的住院费用。 简报 3 4 2005 年 4 月 但是，当将医疗保险的匮乏当作妨碍卫生系统 金的多少经常取决于他们为患者提供服务和开 改善其绩效的障碍之一进行关注时，我们不能 具药方的多少，这样，机构层面的激励机制便 不先问这样一个问题：为什么医疗费用这么高， 由于个人层面激励机制的使用而得到加强。过 增长这么快？如果较高（并且仍在增长）的医 度收费变得越来越普遍：在对山东一些医院进 疗费用是合情合理的话，情况就不同了。但看 行的小范围调查中发现，医院常常通过分解服 起来好像并非如此。与此相反，高医疗费用看 务项目的方式收取过高的费用，所收费用大约 10 来反映了中国医疗机构日益严重的诱导人们对 超出规定收费的 90%。 他们的服务，特别是对高科技服务的需求的倾 向。 框1：中国医疗机构的支付体系和定价政策的沿革 在一些经济部门，用户对何种服务适合自己的 最近对村级诊所的一项研究表明， 仅有0.06%的处方 了解远少于提供服务的人，这样的部门为数不 11 是合理的。 另一项研究表明，在阑尾炎和肺炎治疗 多，卫生就是其中之一。医疗机构有机会利用 中，有20%的花费在临床上是不必要的。12 这种信息优势，提供从医学角度看不必要的服 务。他们是否这样做取决于他们面对的激励机 在肺结核治疗方面，有医疗机构在免费的DOTS 8 服务 制。 包以外提供额外服务项目，因为这样他们可以额外 创收。某地一名结核病防治工作的负责人解释说： 1980 年以前，中国的医疗体系处于旧的计划经 “我们采用了具有地方特色的DOTS……以提高这种 济体制之下，那时医疗机构几乎没有经济激励 13 疗法的有效性并创收。” 这些附加服务包括使病人 机制来主动制造对他们服务的需求。他们从国 的疗程超过建议的六个月，以及在DOTS服务包之外 家或公社接受一笔预算，而那就是他们能够接 提供非标准的实验室检测和药品。 受的唯一合法所得。 许多妇幼保健中心现在开始出售药品，并将重点放 然而，当八十年代计划经济模式被摈弃，并转 在他们可以收费的妇产科服务，而卫生防疫站也已 而为“责任制”取代的时候，医疗机构的激励 经开始提供门诊服务，并扩大了赢利性经营活动， 机制变化相当大。在新的管理责任制度下，农 如卫生检查。这些创收服务取代了利润低但更具成 村卫生所和医院可分配到一笔定额补贴，同时 本效益的服务，包括基本的预防和治疗服务、公共 可以通过向患者收费创造额外收入。此外，为 卫生项目、外展服务以及提供支持和督导。 有医疗保险的病人提供服务的医疗机构通过按 项目付费的方式得到补偿。自费患者与保险方 扩大医疗保险通常被认为是解决医疗费用过高 所付的价格不是由医疗机构自己决定（市场经 的明显措施，但实际上它可能加重这些问题。 济体系的一个重要元素因此在新的体制中消失 如果保险方继续按服务项目付费的方式支付医 ，而是由一个价格管理委员会决定。这种体 了） 疗机构的话，其结果很可能是医疗保险覆盖率 制试图通过将基本医疗服务的价格定得远低于 的扩大只会导致医疗机构诱导更多对他们服务 成本，以使患者在经济上可以承受，同时允许 的需求，患者自费的数额也许跟原来没有多大 医疗机构在高科技服务项目上获利，以补贴他 变化，而医疗机构通过保险补贴，将公众注入 们因提供基本医疗服务而遭受的损失。另外， 保险体系的额外资金纳入自己腰包。没有供方 允许药品定价高于成本，允许对有医疗保险患 支付方式改革，医疗保险改革最多只能带来令 者的收费高于对没有医疗保险患者的收费。 人失望的结果。 这些政策变化，加上医患之间的信息不对称， 如果不按服务项目付费，医疗保险方又应如何 导致许多医疗机构药品处方过量，因为卖药可 向医疗机构支付费用呢？应该让医疗保险方自 以赢利。同时它们也导致医疗机构过度提供有 由决定吗？自费患者的服务价格应如何确定？ 利可图的高技术服务，而对不赚钱的基本服务 9 。 由于医生从医院获得奖 则提供不足（见框 1） 8 即直接面视下的短程化疗（ directly observed treatment short course）。 简报 3 5 2005 年 4 月 由谁确定？如果要减少供方诱导的需求的话， 在自愿保险中出现的，政府在卫生保险领域面 对医疗机构的监管是否应该有所不同？这些都 临的其他挑战也有所提及。 是今后的简报要回答的重点问题。 在医疗服务市场方面，政府在其中的某些领域 的职能也值得审视。 加强政府在卫生系统中的职能 所有的政府在制定和实施规则以确保医疗机构 政府应当在卫生系统中发挥什么样的适当作 不要利用他们的信息优势对患者进行巧取豪夺 用？政府应减少干预，让卫生系统成为一个自 方面都肩负重要职责。中国政府最近已经表示 由的市场吗？ 了对这个问题的担忧，毫无疑问，中国在加强 对医疗机构的规制方面还有工作要做。目前， 理论以及来自世界各地的实践都表明，将卫生 对公共医疗机构的服务质量的控制及对服务价 部门全面推向市场并不明智。没有一个国家— 格调控的实施工作都比较差，在这方面，私人 —甚至是美国——在这么做。实际上，在某些 医疗机构的情况更加严重。对私人医疗机构的 方面，中国政府可能应该在卫生系统做更多工 经营活动的规制（及其实施）也十分薄弱，使 作。例如，政府可能应该增加在卫生方面的投 患者受不良行医和庸医之害的风险相当大。此 入，比如说通过扭转政府卫生投入份额的下降 外，如前所述，价格政策也需要改革。 来做到这一点（图 6） 。按照国际标准，一个人 均收入水平同中国相当的国家应当将国内生产 政府在公共卫生方面的介入也值得审视。所有 总值的 2.4%投入到政府卫生开支中，而目前， 政府在为某些服务或活动提供资金——或至少 中国政府的投入仅占国内生产总值的 1.9%。 补贴——方面都起着重要作用，这些服务或活 动或者具有“外部性”特征，如免疫，或者具 图 6：以不变值计算，政府的卫生投入确实有 有“公共产品”特征，如传染病的监测和控制。 所增长，但它在政府总开支中所占的比例却在 在中国，政府仅为公共卫生活动提供部分资金： 下降 例如，中国家庭需要为免疫交费，这与国际惯 300 例不相符合。 医院 控制与防疫 250 妇幼保健中心 实际上，中国一直在加大对公共卫生的实际投 政府卫生投入 入（图 6） ，这与人们所说的情况相反。但是， 200 卫生占政府开支的比例 令人担忧的是当给予医疗机构自主创收的自由 1990=100 时，他们的反应过于热烈。同时，政府对整个 150 卫生事业的投入增长快于对（疾病）预防与控 制的投入增长，并且政府对公共卫生和计划生 100 育项目的投入仅占政府非医疗保险卫生投入总 9 额的 10-20%，这也是实情。 50 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 中国是否应该将核心公共卫生功能置于更优先 资料来源：卫生部卫生经济研究所 2002 年《中国卫生总 的位置？最近的改革和增加的投入是否充分？ 费用研究报告摘要》 政府应该依靠那些在收受补贴之余还进行创收 活动的医疗机构提供公共卫生服务吗？或者， 除了增加投入，中国政府在卫生领域的作为还 公共卫生活动是不是应该由完全依靠政府补贴 应该有哪些改变呢？最终，政府干预卫生部门 的单位来提供呢？这些都是需要回答的重要问 ，即自由 的理由可归纳为设法克服“市场失灵” 题。 市场无法产生有效和公平结果的情况。我们已 经提到了当前的逆向选择的风险，这个问题是 9 资料来源：卫生部卫生经济研究所 2002 年《中国卫生总 费用研究报告摘要》。 简报 3 6 2005 年 4 月  曲的价格政策，导致了不必要服务的提供和医 在促进公平性方面政府也面临着挑战。政府的 疗费用的迅猛增长。扩展医疗保险覆盖面，而 。这很 投入目前不成比例地令富人受益（图 7） 不解决医疗机构方面存在的问题是不会有什么 可能反映出多方面的因素。一个是由于地方政 作用的。此外，政府有必要从数量上和质量上 府高度依赖自身的收入，导致了各省乃至各县 。以人均国内生 改善它在卫生领域的作用（为） 的人均政府投入相差很大。这种不平等近年来 产总值衡量，中国政府在卫生事业上的投入低 14 有所增长。 另一个因素是政府的卫生投入有很 于国际标准。与许多其它国家的情形类似，中 大一部分都用于支持基本医疗保险。 国的卫生投入不成比例地让富人受益。中国政 府在公共卫生上的投入确有增加，但其增加速 图 7：中国政府的卫生投入不成比例地施惠于 度低于政府对整个卫生系统投入的增加速度。 富人 可以肯定的是，依靠现有的投入，中国政府可 以取得更大的成就：例如，改善对医疗机构规 越南 制的框架。 泰国 指出改革的必要性是一回事。提出具体的改革 印尼 方案是另一回事。本简报系列的下几期将对在 香港特别行政区（中国） 学术和政策文献中已提出的一些改革建议进行 综述，以启动这个过程。例如，下一期简报将 黑龙江（中国） 审视现有的改进医疗机构绩效方面的证据。这 甘肃（中国） 些简报会陆续将中国政府和世界银行组成的一 个联合工作小组的讨论结论予以公开，该联合 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 小组的任务就是对本简报讨论的所有领域的政 集中指数 (负值表示偏重贫困人口) 策改革提出具体设想。 资料来源：Van Doorslaer、O’Donnell等人。15 参考文献 1. 《中国在卫生千年发展目标上的进展》 世界银行： 。华 有迹象表明情况有所好转，一个好的例子是政 《中国农村医疗简报 盛顿特区：世界银行，2005 年， 府已经承诺为中西部贫困省份的参加合作医疗 系列》，第 2 期。 的农民每人补助 10 元。民政部最新推出的医疗 2. 《中国 Gao J、Qian J、Tang S、Eriksson B 和 Blas E， 救助计划也显示了政府促进公平的决心。 由计划经济向市场经济转型期的医疗平等问题》《健 ， 康政策与计划》2002 年，17 卷（副刊 1）：20-29。 面向具体的改革措施 3. 《中国农村的风险行为反应》 Jalan J 和 Ravallion M， ， 《发展经济学杂志》2001 年，66 卷第 1 期:23-49。 就任何卫生体系都存在的两个首要目标——即 4. 《贫困人口的保障低吗？中国 Jalan J 和 Ravallion M， 促进人口健康和财务（风险）保护——而言， 农村缺乏收入风险防范机制的证据》《发展经济学杂 ， 中国的医疗卫生系统面临着严峻考验。 志》1999 年，58 卷第 1 期:61-81。 5. O'Donnell O、Van Doorslaer E、Rannan-Eliya R 等人， 在促进健康结果方面，中国已经从领跑者退位 《亚洲的医疗服务由谁支付？》EQUITAP 的 1 号进展 到落后者行列。许多邻国在实现千年发展目标 论文，鹿特丹大学和 IPS，科伦坡，2005 年。 方面都比中国做得要好。高昂的医疗费用是人 6. Van Doorslaer E、O'Donnell O、Rannan-Eliya RP 等人， 们有病不看或因病致贫的主要因素。医疗保险 《亚洲自费医疗：灾难与贫困的冲击》，EQUITAP 的 不足——低覆盖率和高共付比例——显然是一 2 号进展论文，鹿特丹大学和 IPS，科伦坡，2005 年。 个需要努力的领域，可喜的是这方面的改革工 7. 《九十年 Akin JS、William H. Dow 和 Peter M. Lance， 作正在进行。但是供方改革也是迫在眉睫—— 代中国医疗保险的分布日渐不平等吗？一个纵向跨 目前过分强调自费和按服务项目收费，加上扭 时间调查的结果》，《社会科学与医学》2003 年（出 版）。 简报 3 7 2005 年 4 月 8. Liu Y，《改革中国城市医疗保险体系》，《健康政策》 2002 年，60 卷第 2 期:133-150 页。 9. Barnum H 和 Kutzin J，《发展中国家的公共医院：资 源利用、成本及筹资》。巴尔迪摩和伦敦：约翰•霍普 金斯大学出版社为世界银行出版，1993 年。 10. Liu X、 《中国在医院价格管制方面 Liu Y 和 Chen. N。 的经验》，《健康政策与计划》2000 年，15 卷第 2 期:157-163 页。 《贫困地区乡级医院处 11. Zhang X、Feng Z 和 Zhang L， 方质量分析》，《农村医疗服务管理杂志》2003 年， 23 卷第 12 期: 33-35 页。 12. Liu X 和 Mills A，《付费机制评价：如何估量不必要 的服务？》，《健康政策与计划》1999 年，14 卷第 4 期:409-13 页。 《结核病控制中的 13. 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