Les problèmes actuels de la loase

thveartincl ilse, wuhrit-tipubLqe. Lainpluprtisdentces ten, eypinita tion, nbyack - ar stil taont dctuelle ds l ,"ate , ,n lected felds, and, over a domaine considere. Des ex-/ / / ~~~~~~~periodof year , will cover /perts couvriront ainsi suc- / / ~~~~~~manydiferent aspects of cessivement de nombreux IT * ., / / ~~~the biomedical sciences /aspects des sciences bio-/ , ,e po n t and public health. Most of /medicales et de la sante/ / / ~~~~~~~thearticles will be writ- /publique. La plupart de ces/ / / / ~~~~~~~ten,by invitation, by ack- /articles auront donc ete / /nowledged experts on the /rediges sur demande par les/ //subject. I specialisteslesplusautorises. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 56 (2): 155-167 (1978) Les problemes actuels de la loase A. FAIN1 La loase se cantonne dans l'aire de la grande foreot pluviale de l'Afrique centrale et occidentale. Cette distribution correspond a' celle de ses principaux vecteurs Chrysops silacea et C. dimidiata. Les singes hebergent unefilaire tresproche de Loa loa mais dont les microfilaires sont nocturnes. Ils ne constituent cependant pas un reservoir efficace pour la loase humaine car les deux parasites (simien et humain) evoluent dans des complexes <ho^te-parasite-vecteur * differents, rendant improbable tout Jchange entre eux. Le fait que dans les foyers hyperendcmiques seulement un tiers des adultes ont une microfilaremie et l'existence de cas de loase clinique ou parasitologique sans microfilaremie suggerent que l'homme possede un me'canisme immunologique detruisant les microfilaires. L'encephalite est une complication grave et relativement frequente de la loase, survenant aprks administration de diefthylcarbamazine (DEC) chez des malades avec hypermicrofilare'mie. Elle resul- terait d'une lyse massive des microfilaires provoquant une toxicose cir,6brale aigue-. La DEC est un medicament actifde la loase, detruisant les microfilaires et lesfilaires adultes. Chez les malades avec hypermicrofilare'mie, la cure doit commencer par des doses trsfaibles et progressives. La DEC donne'e troisjours par mois protege contre l'infection. La lutte contre les vecteurs est trWs difficile. La filariose a Loa loa, ou loase, a ete pendant longtemps consideree comme une affection benigne. On connaissait certes les cedemes cutanes et les troubles oculaires en rapport avec la migration oculaire du ver; toutefois ces manifestations, tout en etant spectaculaires et desagreables pour le patient, n'etaient que tres rarement suivies de consequences pathologiques importantes. Ce n'est qu'au cours de ces demieres decennies que l'on a commence a mettre en evidence des complications visc6rales de la loase atteignant le cerveau, les reins et le cceur. De toutes ces complications ce sont les manifestations meningo-encephalitiques accom- pagnees de coma qui sont les plus graves. Elles ont fortement augmente en importance depuis l'introduction dans la therapeutique de la diethylcarbamazine (DEC), un medica- ment essentiellement microfilaricide. On a observe qu'une dose minime de DEC adminis- 1 Professeur de parasitologie a l'Institut de M6decine tropicale, Anvers, et a l'Universit6 catholique de Louvain, Belgique. 3680 -155- 156 A. FAIN tree a un malade presentant une forte microfilaremie pouvait etre la cause d'une encepha- lite mortelle. Ces complications cerebrales sont propres a la loase et n'ont jamais et observees dans l'onchocercose ou dans les filarioses du type lymphatique (Wuchereria bancrofti et Brugia malayi). Elles ont incite les specialistes 'a recommander une grande prudence dans I'administration de DEC chez les malades atteints de loase et en particulier en cas de forte microfilaremie. En dehors de ces nouvelles constatations d'ordre pathologique, on a pu faire egalement d'importantes decouvertes sur le plan 6pid6miologique, interessant aussi bien le parasite que le vecteur. Le moment etait donc venu de faire une mise au point du probleme de la loase, a la lumiere de ces nouvelles donnees. C'est le but du present travail. Precisons toutefois que cette etude ne traitera pas de tous les aspects du probleme mais seulement de quelques questions particulierement importantes, qui ont fait l'objet de recherches au cours de ces dernieres annees. On trouvera des informations complementaires et des ref6rences biblio- graphiques plus completes dans un ouvrage paru r6cemment.a ePIDItMIOLOGIE Repartition geographique La loase pr6sente une distribution strictement africaine. Elle se cantonne pratiquement dans I'aire de la grande foret pluviale de I'Afrique centrale et occidentale. Un seul foyer de loase fait exception: c'est celui du Soudan meridional qui est situe en foret de savane. La loase est end6mique dans les pays ou r6gions qui font partie du grand bloc forestier congolais: 1'extreme ouest (Mayumbe) et la moitie nord du Zaire; le nord-ouest de I'Angola et 1'enclave de Cabinda; le Congo; le Gabon; probablement la Guinee equato- riale; la partie meridionale de 1'Empire centrafricain, du Cameroun, du Nigeria et du Tchad; le sud-ouest du Soudan. Notons encore que quelques cas de loase authentiques ont ete observes au Benin. Dans les pays situ6s dans le bloc forestier de l'ouest de 1'Afrique, qui s'etend entre la Guinee et le Ghana, la loase semble etre tres rare ou absente. Des cas autochtones ont ete signal6s dans certains pays de l'est de I'Afrique (Ouganda, Ethiopie, Zambie, Malawi) mais ce fait demande confirmation.b Nous donnons ici quelques precisions sur la situation de la loase dans deux pays oiu elle a fait l'objet d'investigations syst6matiques. Cameroun La loase regne sur toute la region meridionale couverte par la grande foret pluviale et elle est particulierement fr6quente dans les regions situ6es au sud-ouest. La densite et le degre d'infection des vecteurs sont tels qu'en 1950 on a estime que chaque personne vivant dans la foret autour de Kumba etait exposee a recevoir une piqfire infectante tous les cinq jours; 16 a 23,2% - voire 30% - des habitants seraient porteurs de microfilaires de Loa loa. a SASA, M. Human filariasis. Baltimore, University Park Press, 1976, pp. 1-819. b RHODAIN, F. & RHODAN-REBOURG, F. A propos de la distribution g6ographique de la loase. Med. Mal. infect., 3 (11): 429-436 (1973). LES PROBLtMES ACTUELS DE LA LOASE Zafre Des enquetes portant sur une grande partie du pays ont montre que la loase se cantonne dans l'aire de la grande foret ainsi que le long de quelques galeries forestieres en communication avec celle-ci. Cette distribution de la loase correspond 'a celle de ses deux principaux vecteurs, Chrysops silacea et C. dimidiata. II existe deux importants foyers, l'un est situe dans la foret du Mayumbe pres de la cote Atlantique, l'autre occupe la region forestiere de l'Uele, au nord du Zafre. Le foyer du Mayumbe se prolonge assez irregulierement le long du fleuve Congojusqu'aux environs de Kinshasa; environ 25% de la population adulte sont porteurs de microfilaires de Loa loa et cette prevalence atteint un maximum de 35% dans les villages les plus fortement infectes. Ces statistiques sont fondees sur l'examen en 1974 de 2500 personnes en provenance de 32 villages. La population totale vivant alors au Mayumbe, enfants compris, peut etre evaluee a 400 000 personnes. En dehors de ces deux foyers endemiques, il existe encore au Zaire une vaste region de foret inondee comprise dans la grande boucle du fleuve Congo et qui est appelee < Cuvette centrale #. Dans cette region, les cas de loase sont peu nombreux. Cette faible prevalence s'explique peut-etre par la relative rarete des Chrysops vecteurs dans ces regions mareca- geuses. Les vecteurs de Loa loa Vecteurs principaux La loase est transmise par des tabanides du genre Chrysops. Les especes les plus importantes dans cette transmission chez l'homme sont C. silacea et C. dimidiata. Elles vivent dans la grande foret et sont presentes, au moins l'une d'entre elles, dans tous les foyers de loase. C. silacea est generalement la plus abondante, mais dans certaines regions C. dimidiata est egalement tres frequente ou peut meme exister seule. Le lieu de repos de ces especes est le canopee. Elles descendent sur le sol pour venir piquer l'homme, qui est leur hote prefere. Leur activite est diurne et elles reperent leur hote par la vue. Elles sont attir6es par les mouvements des personnes, surtout lorsqu'elles sont en groupe, et par les vehicules en marche. La fumee de- bois possede sur elles un remarquable pouvoir attractif, qui est probable- ment d'ordre olfactif, et on a constate que les captures de C. silacea effectuees autour d'un feu de bois etaient plus de six fois plus abondantes qu'en l'absence de feu; l'element attractif ne serait pas le gaz carbonique degage par le feu mais une substance odorante inconnue presente dans la fumee et qui devrait faire l'objet d'investigations approfondies. Ces deux especes de Chrysops piquent rarement en plein soleil, elles preferent des endroits legerement ombrages. Elles entrent frequemment dans les maisons, surtout celles du type bungalow, avec des pieces bien eclairees. Certaines plantations commerciales, en modifiant 1'environnement forestier, peuvent faciliter les contacts entre les Chrysops et l'homme et accroitre ainsi 1'endemicite de la loase. C'est le cas en particulier des plantations d'heveas. Le canopee forme par ces arbres est plus bas que dans la foret naturelle et le sous-bois est tres peu dense, ce qui permet aux Chrysops de reperer plus facilement leurs hotes. Un troisieme facteur qui contribue encore a favoriser le contact vecteur-homme est la presence prolongee des travailleurs dans ces plantations. La situation est tres differente dans les plantations de palmiers a huile, oiu les 157 158 A. FAIN arbres sont plus espaces et ne forment donc pas un canopee. Une telle condition cree un obstacle a l'implantation des Chrysops. Vecteurs accessoires ou potentiels Les seuls vecteurs vraiment efficients sont C. silacea et C. dimidiata, mais toutes les especes de Chrysops seraient capables de transmettre Loa loa.a Le developpement de L. Ioa a ete obtenu experimentalement chez C. zahrai, une espece locale vivant en foret de montagne a une altitude d'environ 1500 m. Celle-ci est cependant un moins bon vecteur que C. silacea, car le developpement y est plus lent que chez cette derniere et la proportion de taons qui contractent l'infection est plus faible. C. distinctipennis, une espece de la savane, a ete accusee de transmettre la loase dans le sud du Soudan et le developpement complet de L. loa dans cette espece a pu etre realise experimentalement. Toutefois, comme pour C. zahrai, le developpement est plus lent et la proportion de Chrysops qui contracte l'infection plus faible que pour C. silacea. Le pourcentage de taons trouves infectes naturellement est aussi beaucoup moins eleve. Enfin, cette espece pique moins volontiers l'homme. Pour toutes ces raisons, C. distinctipennis ne semble pas etre un hote tres efficient pour L. boa et il est probable que la loase ne pourrait pas se maintenir sur cette seule espece. II existe encore deux autres especes qui ont pu etre infectees experimentalement par des Loa, aussi bien des souches humaines que des souches simiennes: ce sont C. bangi et C. centurionis. Ces taons vivent dans le canopee et leur activite est crepusculaire. Ce sont les principaux vecteurs de la Loa des singes, mais ils n'ont guere l'occasion de piquer l'homme. Signalons enfin que C. bongicornis pourrait peut-ere constituer un vecteur accessoire de la loase humaine dans certaines regions oiu cette espece est abondante. Le reservoir animal de Loa loa Le probleme de l'existence eventuelle d'un reservoir animal pour Loa loa s'est pose depuis longtemps. Jusqu'ici, cependant, il n'a pas ete complktement resolu en depit des nombreuses recherches qui lui ont ete consacrees. Pour bien comprendre la question il est necessaire de rappeler ici les principaux travaux qui se rapportent a la description des Loa chez les singes africains. En 1920, Treadgold a decrit, sous le nom de Loa papionis, une nouvelle espece de filaire trouvee chez des babouins (Papio cynocephalus) de la Guinee. Elle differait de L. boa par les dimensions plus grandes des vers adultes, la longueur et l'epaisseur plus grandes des spicules chez le male et la periodicit6 nocturne de la microfilaire. Sandground,b examinant des filaires recoltees chez un Cercocebus albigena johnstoni capture au Zaire (a l'epoque Congo belge), arrive a la conclusion qu'elles sont inseparables de L. boa. II estime que Loa papionis decrite par Treadgold est egalement une L. boa. Des filaires attribuees a L. boa sont encore signalees d'abord par Gordon et al.c puis par Duke & Wijers 1 chez trois singes tres repandus dans la foret pluviale de la region de a DUKE, B. 0. L. The development of Loa in flies of the genus Chrysops and the probable significance of the different species in the transmission of loiasis. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 49: 115-121 (1955). b SANDGROUND, J. H. On the occurrence of a species of Loa in monkeys in the Belgian Congo. Ann. Soc. belge Med. trop., 16: 273-278 (1936). C GORDON, R. M. ET AL. The problem of loiasis in West Africa with special reference to recent investigations at Kumba in the British Cameroons and at Sapele in Southern Nigeria. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 44: 11-47 (1950). d DUKE, B. 0. L. & WIJERS, D. J. B. Studies on loiasis in monkeys. I. The relationship between human and simian Loa in the rain-forest zone of the British Cameroons. Ann. trop. Med. Parasitol., 52: 158-175 (1958). LES PROBLEMES ACTUELS DE LA LOASE 159 Kumba (sud-ouest du Cameroun): Mandrillus leucophaeus, Cercopithecus nictitans martinii et C. mona mona. Le rare C. preussi fut egalement trouve infecte. La frequence chez diverses especes de singes de filaires ressemblant etroitement a L. Ioa rendait vraisemblable l'existence d'un reservoir simien pour cette filaire. Le probleme toutefois ne pouvait etre resolu que par l'infestation expeimentale des singes. Apres de patientes recherches effectuees a Kumba et echelonnees sur une dizaine d'annees, on a pu demontrer l'existence d'un tel reservoir. II apparalt toutefois que ce reservoir est surtout theorique et que sur le plan epidemiologique son role est negligeable. Un article paru en 1972 et dont nous extrayons ici les points les plus importants a fait la synthese de toutes les donnees ainsi obtenues.a Les Loa qui parasitent le mandrill et les cercopitheques dans la region de Kumba ne se distinguent des souches humaines de Loa que par des dimensions legerement plus grandes du corps chez les adultes et par la periodicite nocturne des microfilaires. En inoculant a des singes les larves infectantes de Loa trouvees dans des Chrysops sauvages, on a montre que les souches simiennes de Loa sont transmises exclusivement par C. langi et C. centurionis, deux especes a activite crepusculaire qui frequentent le canopee et ne piquent pas l'homme. On a pu transmettre une souche de L. boa d'origine humaine a des mandrills en leur injectant des larves infectantes provenant d'un Chrysops silacea prealablement nourri sur un homme infect6. Les microfilaires qui apparurent dans le sang de ces singes montraient une periodicit6 diurne. Les vers adultes obtenus a l'autopsie etaient inseparables de ceux des L. boa de provenance humaine, donc plus courts et plus etroits que ceux des souches simiennes de Loa. Des tentatives pour infecter des volontaires au moyen de souches simiennes de Loa, par implantation de vers adultes ou injection de larves infectantes, se sont soldees par des echecs. Dans une autre experience, on parvint a realiser une hybridation entre des souches humaines et des souches simiennes de Loa. Les microfilaires hybrides qui apparurent chez les singes presentaient une periodicite a predominance diurne mais avec une courbe tres etalee, s'etendantjusqu'aux premieres heures de la soiree. Ces microfilaires hybrides etaient neanmoins capables de se developper chez des Chrysops et les larves infectantes produites purent etre transmises a deux nouveaux mandrills. Les adultes hybrides ainsi produits etaient morphologiquement du type simien et leurs microfilaires presentaient une periodi- cite complexe. En comparant les caracteres (longueur et periodicite) de ces microfilaires a ceux des microfilaires obtenues par croisement entre les males hybrides et des femelles vierges des souches parentales, il est apparu que la transmission hereditaire de ces caracteres s'effectuait suivant un mode mendelien simple. On conclut de ces experiences que le mandrill est un bon hote experimental pour la L. boa de l'homme mais que, dans les conditions naturelles, les deux parasites (le simien et l'humain) evoluent chacun dans des complexes #h6te-parasite-vecteur# qui leur sont propres, ce qui rend improbable tout echange entre eux. Sur le plan pratique, les singes ne seraient donc pas un reservoir efficace de la Loa loa humaine. L'isolement des deux souches ne semble pas avoir ete cause par la specificite des parasites, mais seulement par les comportements diff6rents des vecteurs. Les legeres differences dans les dimensions des deux formes de Loa indiquent cependant que le processus de speciation est en cours, ce qui, sur a DUKE, B. 0. L. Behavioural aspects of the life cycle of Loa. Zool. J. Linn. Soc., 51, SuppI. 1: 97-107 (1972). 160 A. FAIN le plan systematique, autorise a considerer les deux formes de Loa comme des especes jumelles (sibling species). I1 convient de souligner que les constatations faites au Cameroun ne sont pas necessairement applicables aux autres foyers de loase. Les conditions d'environnement peuvent varier d'une region a l'autre et, a cet egard, il faut rappeler qu'au Kivu (Zaire) le gorille est parasite par des Loa dont les microfilaires sont diurnes et qui pourraient donc etre d'origine humaine. Par ailleurs, on a observe au Mayumbe (Zaire) des cas de loase humaine a microfilaremie nocturne qui font penser a des infestations d'origine simienne. La question de l'existence d'un reservoir simien pour Loa loa reste donc toujours posee et de nouvelles observations dans les autres foyers de loase sont necessaires avant de pouvoir conclure que b'homme est reellement l'unique reservoir de cette filaire. Loase sans microfilaremie Au cours d'une enquete sur la loase au Mayumbe (Zaire), il est apparu a que la proportion des adultes avec microfilaremie ne depassait jamais 35% dans aucun des villages examines. Cette prevalence relativement faible contrastait avec l'abondance des vecteurs dans cette region et la frequence des troubles cliniques et des cas d'hypermicrofilaremie. Nous avons ainsi e't6 amenes a penser que la prevalence basee uniquement sur la microfilaremie ne refletait pas fidelement le degre d'impregnation de la population par la loase dans ces villages. En d'autres termes, il devait s'y trouver un certain nombre de personnes infectees de Loa adultes mais ne montrant pas de microfilaires dans le sang. Nous avons emis l'hypothese que, chez ces sujets, les microfilaires etaient detruites par les defenses immunitaires de b'hote. La lyse des microfilaires se produirait periodiquement au moment de la ponte par les vers femelles et elle serait responsable des cedemes de Calabar.b Si cette hypothese est exacte, on devrait s'attendre a trouver chez ces personnes des taux d'anticorps filariens plus eleves ou du moins aussi eleves que chez les porteurs de microfilaires. Dans le but de verifier cette hypothese, M. Wery et coll. (communication personnelle, 1977) ont recemment preleve le serum de 71 sujets adultes en provenance de trois villages du Mayumbe oiu la prevalence de la microfilaremie a L. boa variait entre 26 et 290% chez les adultes. Parmi ces personnes, 21 avaient des microfilaires de L. boa dans le sang, alors que les 50 autres n'en montraient pas. Deux types d'examens immunologiques furent pratiques: l'immunofluorescence sur antigene de microfilaires Loa loa et le dosage des IgE. Les resultats suivants furent observes: avec I'antigene, les 21 sujets porteurs de microfilaires etaient negatifs en immunofluorescence, alors que, parmi les 50 sujets sans microfilaires sanguines, 11 etaient positifs en immunofluorescence; le dosage des IgE a montre une augmentation des titres chez 15 des 21 sujets avec microfilaires et chez 26 des 50 sujets sans microfilaires. Ces resultats, bien qu'encore tres partiels, montrent cependant chez 22% des personnes sans microfilaires l'existence d'anticorps anti- loa qui n'existent pas chez les porteurs de microfilaires. Quant aux IgE, ils sont augmentes chez 71 % des sujets du groupe avec microfilaires et chez 52% des sujets du groupe sans microfilaires. II convient de noter que, dans les trois villages d'oiu provenaient les personnes examinees, les filaires Onchocerca volvulus et W. bancrofti etaient absentes; par contre, Dipetalonema perstans et D. streptocerca etaient presentes chez 83-96%Y des adultes. La a FAIN, A. ET AL. Les filarioses humaines au Mayumbe et dans les regions limitrophes (Republique du Zaire). Evaluation de la densite microfilarienne. Ann. Soc. belge Med. trop., 54: 5-34 (1974). b FAIN, A. & MAERTENS, K. Notes sur la ponte des microfilaires chez Loa loa et sur le degre de maturite des vers en migration. Bull. Soc. Path. exot., 66: 737-742 (1973). LES PROBLtMES ACTUELS DE LA LOASE presence de ces filaires a peut-etre modifie le taux de IgE chez nos malades, mais il ne semble pas qu'elle ait pu influencer la reaction plus specifique avec l'antigene loa. La litterature rapporte de nombreux cas de loase confirmes cliniquement (oedemes de Calabar) ou parasitologiquement (presence du ver adulte sur l'oeil), mais sans microfilare- mie decelable. Peut-etre s'agissait-il d'infections recentes ou produites par des vers d'un seul sexe mais, apres les observations que nous avons pu faire au Mayumbe, nous sommes plutot enclins a penser qu'il s'agissait de personnes devenues allergiques a 1'antigene microfilarien et qui detruisaient les microfilaires au fur et a mesure de leur production. I1 a ete constate que chez le mandrill infect6 experimentalement par des Loa de souche simienne ou humaine la rate, apres quelques mois, devenait capable de detruire un grand nombre de microfilaires par une sorte de mecanisme immunologique, dont le resultat final etait de maintenir la microfilaremie 'a un taux tres bas. L'enlevement de cette rate provoquait une augmentation considerable de la microfilaremie. Cette rate reactionnelle etait hypertrophiee et remplie de granulomes contenant des microfilaires mortes et en voie de resorption sous l'action de macrophages et de cellules geantes. Un exsudat a 6osino- philes infiltrait ce tissu reactionnel. Des lesions spleniques semblables, mais chez deux personnes atteintes de loase, avaient deja ete signalees en 1930. On peut donc se demander s'il n'existe pas un mecanisme immunologique chez b'homme, du moins chez la plupart des individus atteints de loase. II est possible que chez b'homme le mecanisme ne soit pas encore aussi bien au point que chez les singes et que la destruction des microfilaires puisse se faire aussi dans d'autres organes, notamment dans les tissus sous-cutanes, en particulier dans certains aedemes de Calabar evoluant de faron chronique. Les etudes histologiques de ces tissus pourraient peut-etre nous eclairer a ce sujet. II semble que les parenchymes pourraient aussi participer a la lutte contre les microfilaires, a en juger par la presence d'immuncomplexes dans certains d'entre eux (le rein, par exemple). Tous les individus ne semblent pas etre en mesure de susciter des reactions tissulaires vis-a-vis des microfilaires de L. loa. Cette difference dans la reactivite tient probablement a un facteur individuel dont la nature nous echappe completement. COMPLICATIONS ENCEIPHALITIQUES Diverses lesions viscerales ont ete attribuees a la loase. De toutes ces complications, l'encephalite ou la meningo-encephalite est la plus grave. Elle se termine souvent par la mort et si le malade survit il en conserve habituellement de graves sequelles nerveuses ou psychiques. Cette complication etant relativement frequente dans certains foyers hyper- endemiques, nous avons pense devoir en dire quelques mots ici. Nous traiterons aussi des hemorragies retiniennes parce qu'a notre avis cette complication fait partie int6grante du syndrome encephalitique. Syndrome encephalitique Cette complication etait exceptionnelle avant l'introduction (en 1947) de la diethylcar- bamazine (DEC) dans la therapeutique des filarioses. Elle est devenue relativement frequente depuis que ce produit est utilise en Afrique centrale. A cet egard, ib faut signaler que dans beaucoup d'hopitaux de ces regions la DEC a pris la place de I'aspirine dans le traitement des divers syndromes douloureux, ce qui peut sembler logique dans des regions ou les cephalees, les oedemes douloureux et les arthralgies relevent souvent directement de 161 162 A. FAIN la loase. Malheureusement, les malades tres fortement parasites courent de ce fait un risque considerable, car une dose de DEC meme peu importante peut declencher chez eux le processus fatal de 1'encephalite. Ce risque existe 'a partir d'un taux de 1000 microfilaires pour 20 mm3 de sang. Dans la region du Mayumbe (Zaire), qui est le siege d'un important foyer de loase, il y a un village - Lukamba-Lengi - particulierement infeste oiu 8% des adultes presentent une microfilar6mie depassant la cote d'alarme des 1000 microfilaires par 20 mm3 de sang. Dans 5 autres villages de cette region, il y a de 3 a 6% de personnes aussi fortement parasitees. Dans ce foyer, nous avons denombre 32 malades avec une micro- filaremie allant de 1000 a 7000 microfilaires pour 20 mm3 de sang, sur un total de 2476 personnes adultes examinees.a Si l'on estime a 100 000 le nombre de personnes adultes vivant au Mayumbe, on peut dire qu'il y a en permanence dans cette region pres de 1300 personnes exposees au risque d'encephalite. Des enquetes effectuees par nous au Mayumbe ont montre que ces complications encephalitiques 'taient en fait relativement frequentes. Le Dr A. Habrant (communi- cation personnelle) a eu l'occasion d'en observer et traiter environ 80-90 cas au cours d'un sejour de 9 ans (1960-1969) 'a 'hopital de Kangu. Elles surviennent principalement chez les adultes,b et non chez les enfants comme il a ete ecrit par erreur,c et dans de nombreux cas on a pu etablir que les symptomes etaient apparus peu de temps apres l'absorption de DEC. Sur 11 nouveaux cas etudies recemment, 7 avaient ete provoques a coup sur par la DEC. La pathogenie de ces encephalites loasiennes, produites ou non par la DEC, est encore controversee. En 1952 on a signale, dans cette meme region du Mayumbe, 4 cas d'encephalite mortelle dans lesquels les l6sions auraient ete produites par l'invasion du systeme nerveux central par les microfilaires de L. loa, comme semblait l'indiquer la presence de microfilaires dans le liquide cephalo-rachidien. A cette epoque, on ne connaissait pas encore le role de la DEC dans le declenchement de ces encephalites, c'est pourquoi on n'a pas envisage la possibilite que ces malades aient pu prendre ce medicament dans les jours precedant leur maladie. Une telle pos- sibilite ne doit cependant pas etre ecartee, car il semble que la DEC 6tait deja distribuee dans les dispensaires du Mayumbe au moment oiu ces cas ont 6te observes (1949-1950). Elle avait d'ailleurs ete utilisee dans le traitement de deux de ces malades. Un autre cas observe est celui d'un Europeen fortement infecte de microfilaires de L. boa qui tomba dans le coma a la suite de l'absorption d'une faible dose de DEC (550 mg au total repartis sur une periode de cinq jours).4 Le traitement fut aussitot arrete mais cela n'empecha pas l'issue fatale qui survint deux jours plus tard. L'examen histologique du cerveau de ce malade revela l'existence de deux types de lesions essentiellement differentes: d'une part, des signes d'un cedeme aigu et diffus et, d'autre part, des formations granulomateuses partiellement necrosees contenant des debris de microfilaires. Dans les foyers d'infiltration, il y avait d'importantes alterations des veines et des capillaires. La stase vasculaire etait tres marquee. Cet accident encephalitique serait la consequence d'une reaction allergique fulminante due a la lyse therapeutique massive de microfilaires et greff6e a FAIN A. ET AL. Les filarioses humaines au Mayumbe et dans les regions limitrophes (R6publique du Zaire). Evaluation de la densit6 microfilarienne. Ann. Soc. belge Me'd. trop., 54: 5-34 (1974). b FAIN, A. Notes sur la distribution g6ographique de la filariose a Loa loa et des tabanides du genre Chrysops au Congo et au Rwanda. Addenda et Corrigenda. Correspondance. Ann. Soc. belge Med. trop., 50: 360-361 (1970). C FAIN, A. Notes sur la distribution g6ographique de la filaire Loa loa et des tabanides du genre Chrysops au Congo et au Rwanda. Ann. Soc. belge Med. trop., 49: 491-530 (1969). d VAN BOGAERT, L. ET AL. Encephalitis in Loa loa filariasis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 18: 103-119 (1955). LES PROBLtMES ACTUELS DE LA LOASE 163 sur une encephalite subaigue ou chronique preexistante. Les lesions granulomateuses chroniques du cerveau, apparues probablement en reaction aux antigenes des microfilaires, ont peut-etre eu un role sensibilisant dans le declenchement de cette toxicose cerebrale aigue. D'autres auteurs interpretent les accidents encephalitiques comme une reaction de Herxheimer due a la liberation massive d'endotoxines microfilariennes sous l'influence de la DEC; ces toxines neurotropes seraient la cause majeure de l'encephalite aigue. Une parti- cipation allergique est possible mais son influence serait secondaire. Quant aux encephalites produites sans l'intervention de la DEC, comme c'est le cas pour celles observees avant la de-couverte de ce produit, leur pathogenie parait plus obscure. Ces cas semblent d'ailleurs tres rares et l'on peut se demander jusqu'a quel point la loase y a joue le role determinant. On pense neanmoins pouvoir les expliquer par l'existence chez ces malades de lesions chroniques des vaisseaux cerebraux. Ces lesions auraient affaibli la barriere sang-tissus, ce qui aurait permis aux antigenes microfilariens et aux anticorps de circuler librement et de sensibiliser ainsi progressivement les tissus cerebraux. I1 semble que les microfilaires seraient meme capables de traverser des vaisseaux ou des capillaires intacts. La presence de microfilaires de L. loa dans le liquide cephalo- rachidien des malades atteints d'encephalite loasienne s'expliquerait par ce phenomene de permeation des vaisseaux du systeme nerveux. Elle ne serait donc pas la cause des reactions aigues cerebrales mais simplement le temoin de l'existence de lesions vasculaires. L'aspect normal du liquide cephalo-rachidien chez la plupart de ces malades en est d'ailleurs la meilleure preuve. Hemorragies retiniennes Les hemorragies retiniennes ont ete signalees par plusieurs auteurs. Des examens recents du fond d'aeil chez 11 malades originaires du Mayumbe atteints de coma loasien ont revele que chez 7 d'entre eux un traitement a la DEC etait a l'origine du coma. Tous sauf un presentaient des hemorragies retiniennes. Chez plusieurs, ces lesions etaient associees a divers autres troubles pathologiques de la retine. On a pu egalement examiner 9 patients qui avaient presente precedemment une phase comateuse en rapport avec la loase et parmi lesquels se trouvaient 3 des malades du groupe pr&cedent. Un seul de ces malades presentait encore des hemorragies retiniennes. Ces observations montrent clairement que les hemor- ragies retiniennes ne sont qu'un episode, mais pratiquement constant, dans l'evolution du coma boasien.a Leur recherche systematique s'impose donc dans le diagnostic 'tiologique d'un coma, en particulier lorsque la loase peut etre impliquee. TRAITEMENT Le medicament le plus actif dans le traitement de la loase est la diethylcarbamazine (DEC), decouverte par Hewitt en 1947. C'est un produit tres peu toxique pour b'homme. I1 est tres stable et peut notamment supporter I'autoclavage, ce qui permet de l'incorporer au sel de cuisine utilise dans I'alimentation. G MAERTENS, K. & DECHEF, G. Lesions r6tiniennes vasculaires dans la filariose Loa loa. Expos6 pr6sente au Ve Congres de la Societ6 d'Ophtalmologie Europaea, Hambourg. Cit6 par H. J. Kuchle, r6d., Aktuelle Ophtalmo- logie, Munich, J. F. Lehmanns Verlag, 1976, pp. 300-301. 164 A. FAIN Action filaricide de la DEC La DEC est un tres bon microfilaricide. Elle possede aussi une action microfilarifuge, car sous son influence les microfilaires tentent de s'echapper du sang en traversant les vaisseaux alteres ou meme sains. C'est probablement cette fuite active hors des vaisseaux sanguins qui explique leur presence dans le liquide c6phalo-rachidien chez les malades atteints de coma postmedicamenteux ou leur concentration dans le foie oiu elles sont finalement detruites. Sur les filaires adultes I'action de la DEC est d'abord filarifuge, puis filaricide. Pendant la cure, les vers adultes tentent de se soustraire au contact du medicament en s'insinuant dans le derme. Ils deviennent alors visibles, comme de fins cordons sinueux et palpables. Si le traitement est poursuivi suffisamment longtemps, les vers finissent par etre d6truits dans le derme, alors que s'il est interrompu trop tot les filaires peuvent se degager de la peau et regagner les tissus sous-cutanes, echappant ainsi a la destruction. Mode d'action de la DEC In vivo, le produit tue rapidement les microfilaires. Son action n'est pas directe mais s'effectuerait a la fa9on d'une opsonine, c'est-'a-dire en sensibilisant les microfilaires a la phagocytose par les macrophages fixes du systeme reticulo-endothelial. Les macrophages circulants ne prennent aucune part a cette phagocytose. Chez l'homme, la destruction des microfilaires a lieu principalement dans le foie par les cellules de Kupffer. II en est de meme chez le mandrill infecte par L. loa et qui est soumis a une cure de DEC. La DEC tue egalement les vers adultes mais plus lentement et apparemment par une reaction des tissus dermiques rappelant l'inflammation <# a corps 6tranger *. In vitro, la DEC est inactive sur les microfilaires ainsi que sur les filaires adultes. En outre, le serum d'animaux trait6s par la DEC ne devient pas microfilaricide, ce qui exclut l'intervention d'un metabolite actif. Posologie de la DEC Le traitement de la loase n'est pas sans danger. II faut etre particulierement prudent chez les malades dont le sang renferme plus de 1000 microfilaires pour 20 mm3. La litterature rapporte des cas d'encephalite mortelle survenue chez de tels malades apres administration d'une dose de DEC inferieure a 100 mg. On comprend donc que dans des foyers comme le Mayumbe oiu les cas d'hypermicrofilar6mie ne sont pas rares, de tels accidents soient r6gulierement observes, d'autant plus que la DEC peut facilement etre obtenue dans tous les dispensaires de la region. Recemment une posologie a et6 proposee qui reduit considerablement les risques de complication tout en assurant un traitement efficace de la maladie.a Dans les cas de loase sans microfilaremie, on donne d'emblee un 1/2 comprime (soit 50 mg) de citrate de DEC. Cette dose est doublee chaque jour jusqu'a 4 comprimes par jour. La dose de 400 mg par jour, repartie sur deux prises, est continuee pendant 21 jours. Elle est renouvelee pendant 10 jours de chacun des 3 a 4 mois suivants. Dans les cas de loase avec microfilaremie, et en particulier lorsque le nombre de microfilaires depasse 1000 pour 20 mm3, on donne 1/16 de comprime le premier jour, 1/8 le a GENTILIW, M. ET AL. Mddecine tropicale, 2e 6d., Paris, Flammarion, 1977, pp. 120-125. LES PROBLtMES ACTUELS DE LA LOASE deuxieme jour, 1/4 le troisieme jour et ainsi de suite en doublant la dose chaque jour jusqu'a atteindre 4 comprimes par jour. Toutes ces doses sont reparties sur 2 prises journalieres. On associe 'a la DEC des antihistaminiques de synthese et des corticoides (par exemple, 15-20 mg de prednisone par jour). II ne faut pas oublier que les corticoldes agissent en rendant les microfilaires moins sensibles 'a I'action de la DEC et qu'ils diminuent par consequent l'efficacite de celle-ci. On peut aussi pratiquer systematiquement 1'exsanguino-transfusion chez tous les malades presentant plus de 1000 microfilaires pour 20 mm3 de sang. La DEC est donnee seulement lorsque ce nombre est ramene a 300 ou 400 par 20 mm3. Traitement de masse Le traitement de masse permet de diminuer notablement non seulement l'endemicite de la loase mais aussi le degre d'infection chez les vecteurs. Les resultats durables ne seront toutefois obtenus que si toute la population participe a l'operation. Par ailleurs, pour eviter le risque d'encephalite, qui est a craindre dans les foyers hyperendemiques etant donne les doses importantes de DEC a administrer, il est necessaire d'ecarter de l'operation tous les cas avec hypermicrofilaremie. Ces malades seront traites separement suivant la cure progressive decrite ci-dessus. PROPHYLAXIE Chimioprophylaxie Des experiences sur des volontaires ont montre qu'une dose de citrate de DEC de 5 mg/kg par jour protegeait efficacement contre l'infection par L. loa. La posologie recom- mandee pour un adulte de 80 kg est de 200 mg donnes deux fois par jour pendant trois jours de suite tous les mois. Une dose inferieure a 5 mg/kg n'aurait pas d'effet protecteur. Autres mesures preventives A Kumba le dimethylphtalate en solution a 60% de produit actif s'est revele etre un bon repulsif a l'egard des Chrysops. Pour eloigner les Chrysops des habitations du type bungalow ou ces taons entrent volontiers, il est necessaire de proc6der a un eclaircissement forestier suffisamment etendu autour de celles-ci. Le but est de supprimer le canopee ou se tiennent habituellement les Chrysops et d'oiu ils reperent l'homme ou les habitations. LUTTE CONTRE LES VECTEURS Une campagne de lutte fut entreprise sur une grande echelle en 1967 contre les larves et les pupes de Chrysops silacea et C. dimidiata dans la region de Kumba, dans le sud-ouest du Cameroun. Les gites traites etaient compris a l'interieur d'une vaste zone d'environ 36 km2 en superficie. La dieldrine, choisie comme insecticide, fut appliquee en emulsion aqueuse a la dose de 384 mg de produit actif par m2 de boue traitee. Tous les gites possibles situes a l'interieur de la zone furent traites. Environ un a deux ans apres la fin des epandages, la densite des deux especes de Chrysops etait tombee a 30% du niveau d'avant le traitement et le nombre de taons infectes a 38% du nombre initial. 165 A. FAIN L'operation fut tres longue et tres laborieuse a cause de l'acces difficile des gites souvent encombres de vegetation. Elle fut aussi tres coAuteuse. Pour toutes ces raisons, auxquelles s'ajoute le danger de pollution des aliments et de 1'eau potable, une telle operation ne semble pas devoir etre recommandee. II faudrait etudier les possibilites de lutte contre les taons adultes en exploitant, par exemple, leur attirance pour la fumee de bois et pour les verandas des bungalows. Les pieges du type # Harris * donnent de bons resultats contre les tabanides, et notamment les Chrysops, dans les regions de savanes boisees. Ils devraient etre essayes pour la capture des Chrysops de foret. IMPORTANCE ECONOMIQUE L'importance medicale et economique de la loase a et sous-estimee jusqu'a present. En dehors des complications viscerales, en particulier de l'encephalite, dont sont menaces les malades, la loase est pour beaucoup d'adultes jeunes une importante cause de troubles, a la fois sur le plan physique et sur le plan psychologique. Les cephalees, les aedemes et les douleurs articulaires engendrent en effet une morbidite et donc une indisponibilite qui ne sont pas negligeables. L'importance economique de la loase est encore accrue par le fait qu'elle atteint plus les hommes que les femmes et qu'elle sevit avec une intensite particuliere chez les travailleurs des plantations d'heveas, lesquelles sont precisement tres repandues dans les regions oiu sevit la loase. II faut donc reviser le concept que la loase est une affection benigne et sans importance economique, et s'efforcer de la combattre avec tous les moyens disponibles. SUMMARY Loaiasis: the present situation Some aspects of loaiasis are discussed in the light of the new knowledge acquired during the past two decades. This filarial disease is practically confined to the great rain forest belt of Central and Western Africa. This distribution corresponds to that of its two main vec- tors, Chrysops silacea and C. dimidiata. There exist several subsidiary vectors (Chrysops spp.) but these would probably be incapable on their own of maintaining endemicity in the absence of the two main vectors. Certain plantations, in particular of heveas, create condi- tions conducive to contacts between man and vector and thus increase the incidence of loaiasis. Monkeys, especially the drill (Mandrillus leucophaeus), harbour a filaria (Loa papionis) morphologically very close to Loa loa but whose microfilariae and the Chrysops which transmits it are nocturnal. These two filariae are able to hybridize and produce fertile offspring. The drill is also a good experimental host for Loa loa. Despite the close relationship between these two filariae, monkeys do not constitute an efficient reservoir for human loaiasis, since in nature the two parasites (simian and human) move in different " host-parasite-vector " complexes, which makes any interchange between them impro- bable. In drills infected with L. papionis or L. boa, the spleen destroys a large number of blood microfilariae and reduces the microfilaraemia considerably. Man may also have a tissue- mediated immunological response, but it seems to be less efficient than the monkey's and disseminated within several organs, particularly the subcutaneous tissues. This hypothesis could explain the cases of clinical or parasitological loaiasis that occur without micro- 166 LES PROBLEMES ACTUELS DE LA LOASE 167 filaraemia and the incongruous fact that most adults living in a hyperendemic focus do not have microfilariae in their blood. Acute encephalitis is a serious and relatively frequent complication of loaiasis. It generally occurs after administration of diethylcarbamazine (DEC) in patients with severe microfilaraemia. It is probably due to the massive lysis of microfilariae provoking acute cerebral toxicosis. There may be an additional allergic factor. Encephalitis is nearly always accompanied by retinal haemorrhage. DEC is a very active microfilaricide. With prolonged administration it also exerts macrofilaricidal action. In cases of loaiasis with a high level of microfilaraemia, it is impor- tant to commence treatment with very small doses and increase them very gradually. Mass treatment can reduce endemic prevalence appreciably provided that the whole population participates in the operation, which seems difficult to achieve. DEC adminis- tered at a dosage rate of 5 mg/kg per day for three days per month gives effective protection from the infection. Control measures directed against the larval habitats of Chrysops are very arduous and costly. Loaiasis is important economically because of the appreciable morbidity it causes and also because it selectively affects men in the prime of life, particularly workers in hevea plantations.