WEEKLT EPIDEMIOLOGICAL RECORD, Na. 19,8 MAY 1992 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N' 19,8 M AI 1992
Measles surveillance
Surveillance de la rougeole
1991 A ustralia. The high level of measles activity in Australia in 1990 (221 cases) has continued in 1991 (161 cases as of August 1991), as shown by the reports received by the Communicable Diseases Intelligence Laboratory Report ing Schemes (Fig. 1). Both these years report the highest figures since 1983.
1991 A u stralie. D'après le nombre de cas signalés par le système de notification des laboratoires du Communicable Diseases Intelligence, le niveau de l'activité rougeoleuse en Australie est resté élevé en 1991 (161 cas en août 1991), comme en 1990, année pour laquelle 221 cas avaient été signalés (Fig. 1). Ces 2 années fournissent les chiffres les plus élevés depuis 1983.
Fig. 1 Measles laboratory reports, by month, Australiq, 1988-1991
Fig. 1 Cas de rougeole notifiés par les laboratoires, par mois, Australie,
1988-1991
Notifications of measles through the national notifiable diseases scheme have also been high and the number of notifications has been higher than the historical average for the period covering 6 January to 20 July 1991 (456 noti fications so far in 1991, at a rate similar to 1990) (Fig. 2). T he laboratory reports of measles have been received from all States except Tasmania, and from the Australian Capital Territory. These reports reflect the outbreaks that are known to have occurred in many areas of Australia in 1991.
Le nombre de cas de rougeole notifiés au système national de déclaration obligatoire a aussi été élevé et supérieur à la moyenne habituelle entre le 6 janvier et le 20 juillet 1991 (456 déclarations jusqu'à présent pour 1991, à un rythme analogue à celui de 1990) (Fig. 2). Des notifications de cas de rougeole ont été reçues de labora toires de tous les Etats, à l'exception de la Tasmanie, ainsi que du Territoire fédéral de la capitale. Ces données correspondent aux flambées qui se sont effectivement produites dans de nombreuses régions de l'Australie en 1991.
Fig. 2 Motional measles notifications, by month, Australia, 1991
Fig.2 Cas de rougeole notifiés aa système national, par mois, Australie, 1991
Month - Mois
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WEEK1Y EPiDEMlOLCJCIOU. RKOBD, No. 19,8 MAT 1992 • REEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N' 19,8 M AI 1992
The sex ratios (male: female) are 0.98:1.0 for the laboratory reports and 0.97:1.0 for the notified cases. Age distributions of cases are the following: 4.5% for laboratory reports and 11.9% for notified cases, in children less than 1 year old; 11.6% and 21.3%, respectively, in children 1-4 years old; 70.9% and 56.2%, respectively, in 5-19-yearolds; and 12.6% and 10.6%, respectively, in persons aged 20 years or older. T he large number of cases occurring in the 5-19-year age group could possibly have been reduced if measles immunization coverage had been higher (and/or the vac cines had had greater efficacy). Indeed, evidence suggests that, while adults may be largely immune due to natural measles infection in the past, older children do not have a high level of immunity. A survey conducted in 1989 estimated that 93.4% of children aged 2-4 years were immunized against measles, but that only 91.2% of 5-9year-olds had been immunized, and that, at most, 77% of 10-14-year-olds had been immunized. Another survey conducted in 1989-1990 estimated that only 78.8% of children aged 1-6 years were immunized against measles. With such apparently low levels of immunization in older children and adolescents, it is to be expected to see large numbers of cases detected in these age groups and outbreaks continuing to occur in schools. Measles is a serious disease. While most of the cases reported in the laboratory reporting schemes list skin disease as the presenting syndrome, more serious cases are also regularly reported. In 1991, there was 1 case each with reported syndrome of encephalitis, meningitis and par alysis, in addition to the 102 cases of skin disease, 6 cases of respiratory disease, and 11 cases reporting fever/malaise. Measles causes deaths in Australia every year, there were 46 measles deaths in the 10 years ending 1989, the last year for which data on deaths are available. T he national health authorities recommend that measles-mumps-rubella immunization should be routinely given to children at the age of 12 months, regardless o f any history of measles infection. In older children, vaccine can be used to protect susceptible contacts during outbreaks, because antibody develops more rapidly following the ad ministration of measles vaccine than during the course of natural infection. (Based on: Communicable Diseases Intelligence, Vol. 15, No. 18 (Sept. 1991); Department o f Health, Housing and Community Services.)
Le rapport cas masculins/cas féminins est de 0,98 à 1,0 pour les notifications de laboratoire et de 0,97 à 1,0 pour les cas déclarés. La répartition par âge est la suivante: 4,5% pour les notifications de laboratoire et 11,9% pour les cas déclarés, pour les enfants de moins d'un an; 11,6% et 21,3% respectivement, pour les enfants âgés de 1 à 4 ans; 70,9% et 56,2% respectivement, pour le groupe d'âge de 5 à 19 ans, et 12,6% et 10,6% respectivement chez les sujets âgés de 20 ans et plus. Le grand nombre de cas dans le groupe d'âge des 5-19 ans aurait peut-être pu être réduit si la couverture vaccinale avait été plus étendue (ou si les vaccins avaient été plus efficaces). D semble bien que si les adultes peuvent bénéficier d'une certaine immunité grâce à une infection rougeoleuse naturelle contractée dans le passé, tel n'est pas le cas chez les enfants à partir d'un certain âge. D'après une enquête menée en 1989, on estime que 93,4% des enfants âgés de 2 à 4 ans étaient vaccinés contre la rougeole, mais que ce pour centage n'était que de 91,2% dans le groupe d'âge des 5-9 ans et de 77%, au plus, dans le groupe d'âge des 10-14 ans. Selon une autre enquête effectuée en 1989-1990,78,8% seulement des enfants âgés de 1 à 6 ans seraient vaccinés contre la rougeole. Avec des taux de vaccination aussi bas chez les enfants plus âgés et les adolescents, on peut s'attendre à ce qu'un grand nombre de cas soient relevés dans ces groupes d'âge et que des flambées se produisent à nouveau dans les établissements d'enseignement. La rougeole est une maladie grave. La plupart des cas notifiés par le canal des laboratoires donnent l'affection cutanée comme syndrome d'appel, mais des cas plus graves sont périodiquement enregistrés. En 1991, on a signalé des cas d'encéphalite (1 cas), de méningite (1 cas) et de paralysie (1 cas) en sus des 102 cas d'affection cutanée, 6 cas de maladies respiratoires et 11 cas de fièvre/malaise. La rougeole provoque chaque année des décès en Australie; pour la décennie qui s'est achevée en 1989, dernière année pour laquelle on dispose de données relatives aux décès, on en a dénombré 46. Les autorités sanitaires nationales recommandent de vacciner systématiquement les enfants à l'âge de 12 mois contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, que l'enfant ait ou non déjà contracté la rougeole. Chez les enfants plus âgés, la vaccination peut protéger les contacts sensibles pendant une flambée, car les anticorps se développent plus rapidement après la vaccination que lors d'une infection naturelle. (D'après: Communicable Diseases Intelligence, Vol. 15, N° 18 (Sept. 1991); Department of Health, Housing and Community Services.)
N ew Z ealand. Prior to 1991, the last major epidemic of measles in this country occurred in 1985. In mid-February 1991, an increase in the number o f suspected cases of measles was first noticed in the North Island. In March, an unexpectedly high number of cases was noted in several pans of die country. In order to enable timely monitoring of the magnitude and extent of this growing epidemic, all area health boards were requested to repon any cases of measles notified to them beginning in July 1991. This repon summarizes results from die first 6 months o f this sur veillance.
N ouvelle-Zélande. Avant 1991, la dernière épidémie importante de rougeole dans ce pays est survenue en 1985. A la mi-février 1991, une augmentation du nombre de cas suspects de rougeole a d’abord été observée dans lHe du Nord. En mars, un nombre anormalement élevé de cas a été observé dans plusieurs parties du pays. Pour surveiller l'ampleur et l'étendue de ce début d'épidémie, on a demandé à toutes les administrations san itaires régionales de notifia: tous les cas de rougeole qui leur seraient signalés à dater de juillet 1991. Les résultats des 6 premiers mois de cette surveillance sont résumés ici.
Methods F or the purposes of surveillance, a case of measles was defined as the presence o f a generalized maculopapular rash and fever and one or more of the following: cough, con junctivitis or coryza. T he methods of obtaining information on cases varied between area health boards: in some, every general practi tioner (GP) in the region was contacted each week; other boards requested that all cases be notified to the Medical Officer of Health; others contacted a selected group of “sentinel" GPs weekly. These reports were collated, summarized, and the results disseminated by the New Zealand Communicable Disease Centre (NZCDC). 140
Méthodes Aux fins de la surveillance, un cas de rougeole a été défini comme suit: présence d'une éruption maculopapuleuse généralisée et de fièvre et un ou plusieurs des symptômes suivants: toux, conjonctivite ou rhinite. Les administrations sanitaires régionales ont utilisé différentes méthodes pour recueillir des renseignements sur les cas: dans certaines régions, chaque généraliste a été contacté une fois par semaine; dans d'autres, tous les cas ont dû être notifiés au médecin responsable et dans d'autres, un groupe de généralistes «sentinelles» a été contacté une fois par semaine. Ces rapports ont été rassemblés et résumés, et les résultats ont été diffusés par le New Zealand Communicable Disease Centre (NZCDC).
W H K1Ï EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 19.8 MAY 1992 • R EtiVE EPtDEMK)L06IQUE HEBDOMADAIRE, H* 19,8 M AI 1992
Results A total of 9 239 measles cases that m et the clinical case definition were reported to N ZCD C during die 6-month period from July to December 1991; at least 345 of these cases were serologically confirmed (i.e., either by the detec tion o f measles-specific IgM antibody in an acute serum specimen or by a four-fold rise in measles-specific IgG anti body tines between acute and convalescent serum speci mens). The reported incidence of measles peaked in July, with a secondary, but smaller peak in September. O f the 8 728 (94% of the total) cases for which infor mation on age was obtained, over one-third (2 957, or 34%) occurred in preschoolers (i.e., children under 5 years of age), including 10% in infants under 1 year of age; adoles cents and young adults ( i.e .,10-19 years old) accounted for 37% of cases and adults over 19 years of age accounted for 6% of cases. Although the overall number o f cases de clined during the latter part o f the 6-month period in all age groups, the age distribution of reported cases varied throughout the period: in July, 37% of cases were in pre schoolers and 34% in adolescents and young adults, whereas, in September, preschoolers accounted for only 18% of cases and adolescents/young adults for 46%; this shift corresponded quite closely with localized outbreaks in high-school settings repotted during the same time period. In the first 6 months of the epidemic,' 4 deaths were reported to the NZCDC: 3 were in preschoolers (1 o f whom was under 1 year of age) and the other was in a 12-year old; all 4 were unimmunized. A total of 230 hospitalizations for measles-related complications was also reported.
Résultats Au total, 9 239 cas correspondant à la définition clinique de la rougeole ont été notifiés au N ZCD C au cours des 6 mois compris entre juillet çt décembre 1991; au moins 345 d’entre eux ont été confirmés par examen sérologique (par la mise en évidence d’IgM antirougeoleuses spécifiques dans des échantillons de sérums provenant de cas aigus ou par une différence du quadruple du titre d lg G antirougeoleuses spécifiques entre des sérums de cas aigus et des sérums de convalescents). L'incidence des cas de rougeole notifiés a culminé en juillet puis présenté un deuxième pic, moins élevé, en septembre. Sur les 8 728 cas (94% du total) pour lesquels l'âge a été indiqué, plus d'un tiers (2 957 ou 34%) se sont produits chez des enfants d'âge préscolaire (moins de 5 ans), dont 10% chez des nourrissons de moins d'un an; 37% des cas sont survenus chez des adolescents et de jeunes adultes (de 10 à 19 ans) et 6% chez des adultes de plus de 19 ans. Bien que le nombre global des cas ait diminué vers la fin de la période de 6 mois dans tous les groupes d'âge, la distribution par âge des cas notifiés a varié pendant toute cette période: en juillet, 37% des malades étaient des enfants d'âge préscolaire et 34% des adolescents et des jeunes adultes, alors qu'en septembre, les enfants d'âge préscolaire représentaient 18% des cas seulement, mais les adolescents^eunes adultes 46%. Ce changement a correspondu aux poussées localisées qui ont été notifiées dans des écoles secondaires pendant la même période. Au cours des 6 premiers mois de l'épidémie, 4 décès ont été notifiés au NZCDC: 3 chez des enfants d'âge préscolaire (dont 1 chez u n enfant de moins d'un an) et 1 chez un enfant de 12 ans; les 4 frétaient pas vaccinés. U n total de 230 hospitalisations pour des complications de la rougeole a également été notifié.
Discussion Given the noncomprehensive nature of these surveillance activities, and based on extrapolation from school absentee records and experience overseas, the actual number of cases may have been 3 to 4 times as large as the number that was reported during July-December 1991. By comparison, in the United States of America (where measles is legally noti fiable in all 50 states), just under28 000 cases were reported in 1990 during the largest epidemic in that country since the mid-1970s;1 however, the relative impact of a similar number of measles cases is m uch greater in New Zealand where the size of the population is not quite one-hundredth that of the United States. Similarly, it is likely that the actual number of hospitalizations was higher than the figure reported through these surveillance activities. By com parison, during the last measles epidemic in New Zealand in 1985, there were 434 hospital admissions for measlesrelated complications, over half (51%) o f which were in pre schoolers, with infants under 1 year o f age accounting for 22% of aU reported hospitalizations. T he overall decrease in the number o f measles cases over this 6-month period probably reflects depletion of the pool of susceptibles that had built up over the past 6 years and, to some extent, the effects of outbreak control measures that were implemented in some areas. T he shift in peak incidence to older age groups dining this same period may reflect the spread o f the.epidemic to the smaller pool of previously immunized adolescent/young adult susceptibles (whether from failure to seroconvert — i.e., “primary” vaccine failure — or waning of protective anti bodies — i.e., “secondary” vaccine failure) after the larger pool of preschool-aged susceptibles, most of whom were unimmunized, had been exhausted. Based on historical information and data collected during the course of this epidemic, it appears that failure to vaccinate a sufficiently high percentage of children against measles at 12-15 months o f age is most likely the major factor contributing to both this epidemic and the regular 1 See No. 37, 1991, pp, 276-279.
Discussion Si l'on considère que ces activités de surveillance frétaient pas complètes et compte tenu d'extrapolations à partir des relevés d'absentéisme scolaire et des épidémies de ce genre survenues à l'étranger, le nombre réel des cas a peut-être été 3 à 4 fois supérieur au nombre notifié entre juillet et décembre 1991. A titre de com paraison, aux Etats-Unis d'Amérique (où la rougeole est soumise à déclaration obligatoire dans les 50 Etats), un peu moins de 28 000 cas ont été signalés en 1990 au cours de la plus grande épidémie observée dans ce pays depuis le milieu des années 70.1 Toutefois, l'impact relatif d'un nombre similaire de cas de rougeole est beaucoup plus grand en Nouvelle-Zélande, dont la population représente moins d'un centième de celle des Etats-Unis d'Amérique, D e même, il est vraisemblable que le nombre réel des hospitali sations a été plus élevé que le chiffre fourni par les activités de surveillance. Ainsi, au cours de la dernière épidémie de rougeole survenue en Nouvelle-Zélande en 1985, on avait dénombré 434 hospitalisations pour des complications de la rougeole, dont plus de la moitié (51%) chez des enfants d'âge préscolaire, les nourrissons de moins d'un an représentant 22% de toutes les hospitalisations signalées. La diminution générale du nombre des cas de rougeole au cours de ces 6 mois s'explique sans doute par la diminution du groupe des sujets sensibles constitué au cours des 6 dernières années, et, dans une certaine mesure, par les effets des mesures de lutte mises en oeuvre dans certaines régions. Le fait que le taux maximal d'inci dence ait progressivement concerné les groupes plus âgés au cours de cette même période est peut être dû à la propagation de l'épidémie au groupe plus restreint d'adolescents et de jeunes adultes précé demment vaccinés mais sensibles (à la suite d'un échec de la séro conversion — échec vaccinal «primaire» — ou d'une disparition progressive des anticorps protecteurs — échec vaccinal «secon daire»), après l'épuisement du groupe plus important de sujets sensibles d'âge préscolaire, pour la plupart non vaccinés. D'après les expériences antérieures et les données recueillies au cours de cette épidémie, il apparaît que le fait de ne pas avoir vacciné contre la rougeole un pourcentage suffisamment élevé d'enfants à 12-15 mois est très vraisemblablement le principal facteur respon sable à la fois de cette épidémie et du cycle régulier d'épidémies de * Voir N* 37, 1991, pp. 276-279.
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cycle of measles epidemics in New Zealand. Further evidence to support this conclusion is provided from the first immunization coverage survey ever conducted in New Zealand: this survey, which was completed in Hawke's Bay in July 1991, showed that only 61% of children in Hawke's Bay received measles vaccine (or, since November 1990, measles-mumps-rubella [MMR] vaccine) by 16 months of age; by the time these children had reached their1second birthday, measles/MMR immunization coverage had in creased to 82%, but even this rate is still inadequate to effectively control the transmission of measles. In addition to the M u re to achieve high immunization coverage levels, there is some evidence that primary and/or secondary vaccine M u re also contributed to this epidemic, especially among older persons. T o this end, the Depart ment of Health recently announced a 2-dose schedule for M M R immunization, with the first dose to be administered at 12-15 months of age and the second to be given to all children at Form 1 (11-12 years of age), instead of the current practice of giving single-antigen rubella vaccine to Form 1 girls only. Achieving the optimum effect from these immunization programmes will require the development and implemen tation of strategies to improve immunization levels by reducing barriers to vaccination (whether they are financial, logistical, or sociocultural), taking advantage of all oppor tunities to vaccinate, and using innovative and acceptable vaccine delivery techniques (including effective reminder/ recall systems). In addition, ongoing surveillance is required to provide information to guide decision-making and aggressive intervention/control efforts when outbreaks are recognized. (Based on: Communicable Disease New Zealand, Vol. 91, No. 12, 1991; Department of Health.)
rougeole observé en Nouvelle-Zélande. Cette conclusion est cor roborée par les résultats de la première enquête sur la couverture vaccinale qui ait jamais été conduite en Nouvelle-Zélande: cette enquête, qui a été menée à bien à Hawke's Bay en juillet 1991, a montré que 61% seulement des enfants de Hawke's Bay avaient reçu tut vaccin antirougeoleux (ou, depuis novembre 1990, un vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole [ROR]) à 16 mois; à l'âge de 2 ans, 82% de ces enfants avaient été vaccinés, mais même ce pourcentage reste insuffisant pour combattre effi cacement la transmission de la rougeole. Outre l'absence d’un taux élevé de couverture vaccinale, il sem blerait que des échecs de vaccination primaires et/ou secondaires aient également joué un rôle dans l'apparition de cette épidémie, en particulier chez les sujets plus âgés. Dans ces conditions, le Département de la Santé a récemment annoncé que le vaccin ROR serait administré en 2 doses, la première à 12-15 mois et la deu xième à tous les enfants en première année d'études secondaires (11-12 ans), la pratique actuelle consistant à vacciner seulement les filles contre la rubéole en première année d'études secondaires. Pour que ces programmes de vaccination aient u n impact maximal, fl faudra élaborer et exécuter des stratégies conçues pour réduire les obstacles à la vaccination (qu'ils soient d'ordre financier, logistique ou socioculturel), profiter de toutes les occasions qui s'offrent de vacciner et utiliser des techniques de distribution des vaccins novatrices et acceptables (comportant des systèmes efficaces de rappel). E n outre, une surveillance continue s'impose pour aider les services concernés à prendre des dérisions et leur permettre d'intervenir énergiquement lorsque des épidémies sont signalées.
(D'après: Communicable Disease New Zealand, Vol. 91, N° 12, 1991; Department of Health.)