Choiera
Choléra
The epidemic in Peru-Part II 1 Action taken A special Task Force on the cholera epidemic has been established in the W HO Regional Office for the Americas. It is meeting on a daily basis and is providing a daily rep o rt T he President o f Peru declared a state o f health emer gency for 120 days in those cities in which outbreaks o f chol era have occurred. T he G overnm ent is providing an am ount equivalent to US $4.0 m illion, which should be of consider able help in securing external funding. T he Peruvian Ambassador to the U nited N ations subm itted a request for assistance to the U nited N ations totalling ÜS $3.8 million. After careful review, the request m ade by the Peruvian Government to the U nited N ations was considered reason able in term s of estim ated cases, content and am ounts. Specifically, an overall attack rate o f 2% in the susceptible coastal population o f 10 m illion (i.e., 200 000 cases) should be planned for in efforts to confront the outbreak during the first 12 weeks. Based on that determ ination, WHO was inform ed of the favorable review of the request. T he U nited N ations Office of the D isaster Relief C oordinator (UNDRO) then issued an international appeal for approxi mately US $3.9. T hese are the contributions reported to UNDRO as at 15 February: Governments Brazil C anada Chile M edical serum and antibiotics — Local or regional purchase o f oral rehydration salts (ORS) U S $100 000 Emergency m edical aid —
L'épkiémie au Pérou— Partie II 1 Mesures prises U n groupe de travail spécial sur l'épidémie de choléra a été mis en place au Bureau régional de l'OM S pour les Amériques. Il se réunit quotidiennem ent et établit chaque jour un rapport. Le Président du Pérou a déclaré l'état d'urgence sanitaire pen dant 120 jours dans les villes où se produisent des poussées de choléra. Le Gouvernem ent fournit u n m ontant équivalent à US $4,0 millions, ce qui devrait être précieux pour l'obtention de crédits extérieurs. L'Ambassadeur d u Pérou auprès de l'Orga nisation des N ations Unies a soumis àl'O N U une dem ande d'aide d'un m ontant de US $3,8 millions. Après u n . examen attentif, la dem ande adressée par le Gouvernem ent péruvien a été jugée raisonnable d u point de vue du nom bre estim atif des cas, du contenu et des m ontants. Plus préci sément, il faudrait prévoir un taux d'attaque global de 2% au sein des populations sensibles du littoral, soit 10 m illions de personnes (200 000 cas), pour les mesures de lune contre l'épidém ie pendant les 12 premières semaines. Sur la base de ces estim ations, l'OM S a été inform ée de la suite favorable donnée à la dem ande. Le Bureau du Coordonnateur des N ations Unies pour les secours en cas de catastrophe a lancé un appel international pour u n m ontant d'en viron US $3,9 millions. Le détail des contributions notifiées jusqu'au 15 février au Bureau du Coordonnateur pour les secours en cas de catastrophe est donné ci-après: Gouvernements Brésil Canada Chili Sérum et antibiotiques Achat local ou régional de sels de réhydratation orale (SRO) Aide médicale d'urgence — US $100 000 —
1 Part I appeared in No. 9 o f 1 M arch 1991.
1 La partie I a paru dans le N* 9 du l* mars 1991.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 1 0 ,8 MARCH 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N’ 1 0 ,8 MARS 1991
Cuba
Airlift of intravenous fluids and antibiotics
Japan Spain
Emergency medical aid Airlift of medicines (about 3 tons) European ORS, tetracycline and intravenous fluids Economie Commu nity (EEC)
US $80 645 ECU 75 000
T ransport aérien de liquides pour adm inistration intraveineuse et d'antibiotiques Aide médicale d'urgence Japon Espagne T ransport aérien de médicaments (environ 3 tonnes) Commu SRO, tétracydine et liquides intraveineux nauté éco nom ique européen ne (CEE) Cuba
US $80 645 EC U 75 000
A team arrived from France; it consisted of an epide miologist, a bacteriologist and an expert in logistics. They brought m edication and laboratory supplies. An epidemio logist arrived from Chile. United Nations agencies W HO/Pan American H ealth Organiza tion (PAHO) U N IC EF M edical team including an epidemiologist D ispatch of 100 000 packets of ORS
U ne équipe arrivée de France et composée d'un épidémiologiste, d'un bactériologiste et d'un spécialiste de la logistique a apporté des médicaments et des fournitures de laboratoire. U n épidémiologiste est arrivé du Chili. Institutions des Nations Unies OM S/ Equipe médicale com prenant Organisaun épidémiologiste tion pan- Envoi de 100 000 sachets de SRO américaine de la Santé (OPS)
S — —
15 000 bags of Ringer’s lactate
—
U N IC EF
15 000 sachets de lactate de Ringer
—
Guidelines for cholera control 1. Following 3 decades of research it can be stated that: • treatm ent of cholera in appropriately equipped estab lishments can reduce the case-fatality rate to less than 1%; • vaccination and mass chemoprophylaxis are in effective for the prevention and control o f epi demics; • when cholera is endemic it accounts for fewer than 5% of all cases o f acute diarrhoea; • over 90% of cholera cases are mild, and difficult to distinguish clinically from other types of acute diar rhoea. 2. T he best-known sources o f infection are: • Drinking-water that has been contam inated at its source or during storage. • Fish, and particularly shellfish taken from contami nated w ater and eaten raw or insufficiently cooked. • Contam inated foods (e.g., milk, cooked foods such as rice, lentils, potatoes, kidney beans, eggs, chicken, etc.). • Vegetables th at have been fertilized with night-soil or «freshened» w ith contam inated water.
Directives pour la lutte cootre le choléra 1. La recherche menée depuis 3 décennies perm et d'affirm er que: • le traitem ent du choléra dans des installations sanitaires convenablement équipées peut ram ener le taux de létalité à moins de 1%; • la vaccination et la chimioprophylaxie de masse sont ineffi caces pour prévenir et com battre les épidémies; • • lorsque le choléra est endémique, il est la cause de moins de 5% de tous les cas de diarrhée aiguë; plus de 90% des cas de choléra sont bénins et difficiles à distinguer cliniquem ent des autres types de diarrhée aiguë.
2. Les sources d'infection les plus connues sont les suivantes: • L'eau de boisson contaminée à la source ou pendant le le stockage. • Le poisson et en particulier les fruits de m er pêchés dans des eaux contaminées et mangés crus ou insuffisamment cuits. • Les denrées alim entaires contaminées (notam m ent le lait, les aliments cuits tels que le riz, les lentilles, les pommes de terre, les haricots rouges, les œufs, le poulet, etc.). • Les légumes qui ont été fertilisés par de la gadoue ou rincés avec de l'eau contaminée.
Treatment M ost cholera patients can be adequately treated by the oral adm inistration of a glucose-electrolyte solution, the con tents of which approxim ate the water and electrolyte com position of the diarrhoeal stool. Intravenous electrolyte solutions containing alkali and potassium salts should normally be used only for the initial rehydration of severely dehydrated patients who are in shock or unable to drink. For oral rehydration, an oral rehydration salts (ORS) solution is recommended. Pre-packaged ORS is available. Ringer's Lactate Solution (H artm ann's Solution for injec tion) is the fluid recom m ended for intravenous rehydration as it is commonly available commercially and its composi tion is suitable for treatm ent of all acute diarrhoeas in patients o f all ages. Norm al saline or half-norm al saline solutions are less effective, but can be used if Ringer's Lactate Solution is unavaEable. Plain glucose in water is ineffective and should not be used.
Traitement La plupart des cas de choléra peuvent être correctem ent traités m oyennant l'adm inistration par voie orale d'une solution de glucose et d'électrolytes, proche par sa teneur de la composition hydroélec trolytique des selles diarrhéiques. Les solutions électrolytiques administrées par voie intraveineuse et contenant de l'alcali et des sels de potassium ne devraient norm alem ent être utilisées que pour la réhydratation initiale des malades gravement déshydratés qui sont en état de choc ou incapables de boire. Four la réhydratation orale, une solution de sels de réhydratation orale (SRO) est recommandée. Ces SRO sont disponibles sous forme préemballée. La solution au lactate de Ringer (soluté de H artm ann pour injection) est le liquide recommandé pour la réhy dratation par voie intraveineuse, car il est facile à obtenir dans le commerce et sa composition se prête au traitem ent de toutes, les diarrhées aiguës à tous les âges. Les solutions salées normalisées ou semi-normalisées sont moins efficaces mais elles peuvent être utilisées en l'absence de solution au lactate de Rmger. Le glucose simple dans de l'eau est inefficace et ne doit pas être utüisè. > .........
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Map 2 Countries, or areas w ithin countries, reporting cholera, 1961-1990
Carte 2 Pays ou réglons signalant le choléra, 1961-1990
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 10,8 MARCH 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE N -10,8 MARS 1991
The designations employed and the presentation of materia! on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of Its frontiers or boundaries
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n'impliquent, de la p a it de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de te! ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières WHO VIOI2
WEEKLY EPIDEMKHDGICAL RECORD, No. 10, SM UTCH I f f 1 • RE1EVEEP1BEMI0106IOUEHIBDOMADAIEE,N, 10/ 8«A R51991
D uring an outbreak, usually 80-90% of patients can be treated by oral rehydration alone, using ORS solution. M ost patients who at first need intravenous fluid can thereafter be treated w ith ORS until diarrhoea stops.
In severe cholera cases, antibiotics can reduce the vol um e and duration o f diarrhoea, and shorten the period during which cholera vibrios are excreted. Antibiotics should be given orally as soon as vomiting stops, usually w ithin a few hours o f beginning rehydration. There is no advantage to using injectable antibiotics, which are more expensive. Tetracycline is the antibiotic o f choice in m ost places. Doxycycline, a long-acting form of tetracycline which is adm inistered only once, is preferred, when available, be cause o f the considerable advantage o f single-dose treat m ent (Table 1).
Au cours d'une poussée épidémique, de 80 à 90% des malades peuvent généralement être soignés par la seule réhydratation orale à l'aide d'une solution de SRO. La plupart de ceux qui ont besoin au départ de liquide adm inistré par voie intraveineuse peuvent ensuite être traités par l'adm inistration de SRO jusqu'à l'arrêt de la diarrhée. D ans les cas graves de choléra, l'adm inistration d'antibiotiques perm et de réduire le volume et la durée de la diarrhée ainsi que la durée d'excrétion des vibrions. Les antibiotiques doivent être admi nistrés p ar voie buccale dès que cessent les vomissements, généra lem ent quelques heures avant le début de la réhydratation. Les anti biotiques injectables sont plus coûteux et ne présentent pas d'avan tages particuliers. La tétracycline est l'antibiotique de choix dans la plupart des cas. La doxycycline, forme de tétracycline à libération lente admi nistrée une fois seulem ent, est préférable lorsqu'on peut s'en pro curer en raison des avantages considérables qu'offre un traitem ent administré en une seule fois (Tableau 1).
Table 1 Antibiotics used to treat cholera
Tableau 1 Antibiotiques utilisés pour soigner le choléra Dosage-— Posologie Children Enfants Adults Adultes
Anhbiotîc(s) of choice - Antibiotique(s) de choix Tetrocydïne—Tétrocydine 4 times per day for 3 days - 4 fois par |our pendant 3 jours or/ou
12.5 mg/kg (not recommended) foi chldien) (non recommandé aux enfants)
500 mg 300 mg
Doxycycline q single dose-dose unique
Alternatives (when strains are resistantto tetracycline] '-Produits de remplacement (lorsque les souches sont résistante à la tétracycline) ■ Furazolidone 4 times per doy for 3 days - 4 fois par jour pendant 3 jouis or/ou Trimethoprim (TMP) - Sulfamethoxazole (SJIIIX) Triméthopiime (TMP) - Sulfamethoxazole (SMX) twice a day for 3 days - 1 fois par jour pendant 3 jours *
1.25 mg/kg TMP 5 mg/kg and/et SMX 25 mg/kg
100 mg TMP 160 mg and/et SMX 800 mg
Erytiiraipyi-m nnrt rhlnnimphiwiml mnynkn he ikbH m 4ihbnthw mrnmrrmnriwinntihintirc aie noto w nüflhlfl - l'aiythiamytiflart le rhlmuTiplittitrnl paiw rt flflfllamttit être Utilisés bisque Iff outres nfitiW igiit* ififnmmnnrifc na pnc ttkpnraHw
Preventing the spread of outbreaks People get cholera from drinking w ater or eating food contam inated w ith cholera organisms. W hen cholera appears in a community, activities m ust be intensified to prom ote die sanitary disposal of hum an waste, a safe w ater supply, and safe food preparation. T he community should be kept actively inform ed and educated about the extent and severity o f the outbreak, th e effectiveness and sim plicity o f current treatm ent m ethods, and tire benefits o f reporting cholera cases prom ptly. They should be told o f sources o f contam ination, and ways to avoid infection.
Prévention de b propagation des poussées épidémiques Le choléra se contracte par absorption d'eau de boisson ou d'alim ents contaminés par des vibrions cholériques. Lorsque la maladie fait son apparition dans une com m unauté, des efforts redoublés s'im posent pour encourager l'évacuation hygiénique des déchets hum ains, l'approvisionnem ent en eau saine et une bonne hygiène a lim e n ta ir e
H faut inform er et éduquer activement la c o m m u n a u t é au sujet de l'étendue et de la gravité de la poussée, de l'efficacité et de la sim p lid té des m éthodes actuelles de traitem ent et des avantages qu'offre la notification rapide des cas de choléra. H faut inform er les gens sur les sources de contam ination et les moyens d'éviter l'infection,
Disposing of human waste
EDminaiian des déchets humains
Appropriate facilities for hum an waste disposal are a basic D ans tous les pays, il est fondam ental de disposer d'installations need o f all communities; in areas threatened by cholera, ' adéquates pour l’élim ination des déchets hum ains et dans les régions constructing such facilities is vital. W ith the cooperation o f menacées par le choléra, de telles i n s t a l l a t i o n s sont vitales. Avec la the com munity, sanitary systems, e.g., latrines, should be coopération de la c o m m u n a u t é , des i n s t a l l a t i o n s sanitaires, notam constructed, w ith attention to local customs and the existing m ent des latrines, devraient être construites compte tenu des couterrain. They should be located so th at they cannot contum es locales et de la topographie. Elles devraient être placées de lam inate wells. m anière à ne pas c o n t a m i n e r les puits. M
WEEKiy EPIDEMIOLOGICAL RECORD, Ha. 1 0 ,8 MARCH 1991 • RREVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 1 0 ,8 MASS 1991
Assuring a safe water supply Since w ater is an im portant vehicle for transm itting cholera, all efforts m ust be made to provide safe w ater for washing and cooking, as well as for drinking. Various approaches have been described for supplying safe w ater quickly and w ith lim ited resources. In urban areas, properly treated drinking-water should be m ade avail able to the public. In rural areas, where water is not treated and tube-well or closed dug-well w ater is not available, people need to be taught that water can be made safe at home by boiling or by adding a chlorine-releasing prepara tion.1 Food safely Since food can be an im portant vehicle of cholera transm is sion, health education should stress th e following; (1) cook food thoroughly and eat it while still hot; (2) prevent contam ination o f cooked food by contact w ith raw food, contam inated surfaces, or flies; (3) avoid any potentially contam inated uncooked food of vegetable origin unless it can be peeled or shelled; and (4) wash hands thoroughly w ith soap after defecation or having contact w ith hum an faecal m atter.
Approvisionnement en eau same Comme l'eau est un véhicule im portant dans la transm ission du choléra, tout doit être mis en œuvre pour approvisionner la popu lation en eau saine pour la toilette et la cuisson des aliments ainsi que pour la boisson. H existe différents moyens d'assurer une alim entation rapide en eau saine dans les cas où les ressources sont limitées. D ans les zones urbaines, la population devrait être alim entée en eau de boisson cor rectem ent traitée. Dans les zones rurales où l'eau n'est pas traitée et ne provient pas de puits tubés ou couverts, il faut apprendre aux gens à désinfecter l'eau en la faisant bouillir ou en y ajoutant une préparation libérant du chlore.1
Sécurité des denrées alimentaires Comme les aliments peuvent être un véhicule im portant dans la transm ission du choléra, l'éducation pour la santé m ettra l'accent sur ce qui suit: , 1) bien cuire les alim ents et les manger alors qu'ils sont encore chauds; 2) em pêcher la contam ination des alim ents cuits par contact avec des aliments crus, des surfaces contam inées, ou des mouches; 3) éviter les aliments crus d'origine végétale potentiellem ent contaminés à moins qu'il ne soient pelés ou épluchés; et 4) se laver les mains à fond au savon après être allé à la selle ou un contact avec des matières fécales.
Chemoprophylaxis Mass treatm ent o f a com munity w ith antibiotics, often refer red to as mass chemoprophylaxis, has never succeeded in limiting the spread o f cholera. ■ .. N ot only has it failed to prevent the spread o f cholera, but it diverts attention and resources from effective measures. Also, in several countries, it has contributed to the emergence of antibiotic resistance in the vibrio, de priving severely ill patients o f a valuable treatm ent. Prophylactic treatm ent may, however, be given to house hold contacts of a case who may be at high risk because of age or pregnancy.
Chimioprophylaxie ^
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L e traitem ent systématique d'une com m unauté aux antibiotiques, souvent désigné par l'expression chimioprophylaxie de masse, n'est jamais parvenu à limiter la propagation du choléra. N on seulem ent la chimioprophylaxie de m asse ne parvient pas à prévenir la propagation du choléra, mais elle détourne l'attention et les ressources disponibles et empêche de prendre des mesures efficaces. D e même, dans plusieurs pays, elle a contribué à l'appa rition d'une résistance des vibrions aux antibiotiques, privant ainsi les sujets gravement malades d'un traitem ent efficace. U n traitem ent prophylactique peut, cependant, être adm inistré aux contacts fami liaux fortem ent exposés du fait de leur âge ou d'une grossesse.
Vaccination T he vaccines currently available do not help in controlling cholera for a num ber o f reasons: • they are only about 50% effective; • they frequently do not have the required potency; • the immunity they produce lasts for only 3 to 6 months; • vaccination does n o t reduce the rate of asymptomatic infections. M ost im portantly, vaccination gives a false sense o fsecurity to those vaccinated and to health authorities, who may then neglect more effective measures. As a consequence of these lim itations, the Twenty-sixth W orld H ealth Assembly in 1973 abolished the requirem ent in the International H ealth Regulations of a certificate of vaccination against cholera.
Vaccination Les vaccins actuellem ent disponibles n'aident pas à com battre le choléra pour plusieurs raisons: • ils ne sont efficaces qu'à environ 50%; • ils n'ont souvent pas l'activité requise; • l'im m unité conférée ne dure que de 3 à 6 mois; • la vaccination ne réduit pas le taux des infections asympto m atiques. Surtout, la vaccination donne une fausse impression de sécurité aux sujets vaccinés et aux autorités sanitaires qui risquent de négliger alors des mesures plus efficaces. E tant donné toutes ces lim ites, la Vingt-Sixième Assemblée m ondiale de la Santé, en 1973, a supprim é du Règlement sanitaire international les dispositions exigeant la présentation d im certificat de vaccination contre le choléra.
Travel and trade restrictions (cardon sanitaire) Travel and trade restrictions between countries or different areas of one country cannot prevent the spread o f cholera. It is extremely difficult, even w ith enormous efforts, to detect and isolate all infected persons, m ost of whom have no signs o f illness. A “cordon sanitaire” involving border check-posts also diverts manpower and resources from more effective control activities and ham pers collaboration between agencies and countries in joint efforts to control cholera outbreaks.
Restrictions aux voyages et au commerce (cardon sanitaire) Les restrictions imposées aux voyages et au com merce entre pays ou différentes régions d im même pays sont im puissantes à prévenir la propagation du choléra. Même m oyennant des efforts considé rables, il est extrêm em ent difficile de déceler et d'isoler tous les sujets infectés, dont la plupart ne présentent aucun signe de maladie. U n «cordon sanitaire» mis en place aux frontières m obilise des person nels et des ressources au détrim ent d'activités de lutte plus efficaces et entrave la collaboration entre les organismes et les pays soucieux de conjuguer leurs efforts pour com battre les poussées de choléra.
1 Guidelinesjar Cholera Control (WHO/CDD/SER/80.4 Rev. 2 (1991)).
1 Guide four la hâte contre le choléra (WHO/CDD/SER/80.4 Rev. 2 (1991)).
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICALRKORD, Ns. IS , 8 MARCH I f f 1 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE N -10.8 MARS 1991
Food imports WHO has no documented evidence of any cholera outbreak occurring as a result of the importation of food across inter national borders. In fact, cholera has been endemic for decades in many countries of Africa and Asia which con tinue to export, food without the importing countries re porting any cholera outbreak as a result. For a detailed discussion on this item, see WER No. 8 of 22 February 1991.
Importation d'aliments L'OMS n'a connaissance d'aucun rapport établissant un lien entre une poussée de choléra et l'importation de produits alimentaires. En fait, la maladie est endémique depuis des décennies dans de nombreux pays d'Afrique et d'Asie qui continuent à exporter des produits alimentaires sans que les pays importateurs aient jamais signalé qu'une épidémie de choléra en ait résulté. Pour plus de renseignements sur ce point, voir le REH N° 8 du 22 février 1991.