Le traitement des problèmes d’alcool

Le traitement des problèmes dalcool OMS, Publications régionales, Série européenne, n° 65 Collection de publications du Plan d'action européen contre l'alcoolisme L'évaluation et la surveillance de la lutte contre l'alcoolisme, Peter Anderson et Juhani Lehto. Options pour une politique de réglementation de l'alcool, Juhani Lehto. Politique en matière d'alcool : aspects économiques, juhani Lehto. L'alcool et les médias, Marjatta Montonen. La lutte contre l'alcoolisme au niveau associatif et municipal, Bruce Ritson. Alcool et soins de santé primaires, Peter Anderson. Le traitement de l'alcoolisme, Nick Heather. Les jeunes, l'alcool, la drogue et le tabac, Kellie Anderson. Alcool et lieu de travail, Marion Henderson, Graeme Hutcheson et John Davies. L'Organisation mondiale de la santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée des Nations Unies à qui incombe, sur le plan international, la responsabilité principale en matière de questions sanitaires et de santé publique. Par l'intermédiaire de l'OMS, les professionnels de la santé de plus de 190 pays échangent des connaissances et confrontent leurs expériences pour que tous les habitants de la planète puissent jouir d'un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Le Bureau régional de l'Europe est l'un des six bureaux régionaux de l'OMS répartis dans le monde. Chacun d'entre eux a son programme propre, dont l'orientation dépend des problèmes de santé particuliers des pays qu'il dessert. La Région européenne, peuplée d'environ 870 millions d'habitants, s'étend du Groenland (au nord) à la Méditerranée (au sud), et de l'Atlantique (à l'ouest) au Pacifique (à l'est). Le programme européen de l'OMS est axé, d'une part, sur les problèmes propres aux sociétés industrielles et postindustrielles et, d'autre part, sur ceux que rencontrent les nouvelles démocraties en Europe centrale et orientale et dans les pays issus de l'ex -URSS. Dans la stratégie mise au point par le Bureau régional en vue d'instaurer la «Santé pour tous », les activités se subdivisent en trois grandes catégories : modes de vie favorables à la santé, cuvironnement salubre et services appropriés de prévention et de traitement. La Région européenne présente une grande diversité linguistique, qui risque d'entraver la diffusion de l'information. Les droits de traduction des ouvrages publiés par le Bureau régional seront donc volontiers accordés. Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Copenhague Le traitement des problèmes d'alcool Nick Heather Centre for Alcohol and Drug Studies, Northern Regional Alcohol and Drug Service, Newcastle City Health NHS Trust, Newcastle- upon -Tyne (Royaume -Uni) OMS, Publications régionales, Série européenne, n° 65 Catalogage à la source : Bibliothèque de l'OMS Heather, Nick Le traitement des problèmes d'alcool (OMS, Publications régionales. Série européenne, n° 65) 1 Consommation d'alcool 2. Alcoolisme - prévention et contrôle - thérapie 3. Europe I. Titre II. Séries ISBN 92 890 2329 5 (Classification NLM : WM 274) ISSN 0250 -8575 Le Bureau régional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la santé accueillera favorablement les demandes d' autorisation visant à reproduire ou à traduire ses publi- cations, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et les demandes de renseignements doivent être adressées au service Publications, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, Scherfigsvej 8, DK -2100 Copenhague 0 (Danemark), qui fournira volontiers les renseignements les plus récents sur tout changement apporté au texte, les nouvelles éditions envisagées et les réimpressions, ainsi que les traductions déjà disponibles. © Organisation mondiale de la santé 2000 Les publications de l'Organisation mondiale de la santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du Protocole n° 2 de la Convention universelle pour la protection du droit d'Auteur. Tous droits réservés. Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du secrétariat de l'Organisation mondiale de la santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les noms de pays ou zones utilisés dans cette publication sont ceux qui étaient en vigueur au moment où la version en langue originale de cet ouvrage a été préparée. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux soient agréés ou recommandés par l'Organisation mondiale de la santé de préférence à d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom déposé. Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles de l'auteur et ne représentent pas nécessairement les décisions ou la politique de l'Organisation mondiale de la santé. IMPRIMÉ AU DANEMARK Remerciements L'auteur remercie vivement les personnes suivantes, qui ont formulé des avis et commentaires précieux sur les versions précédentes de certains chapitres du présent ouvrage : Alison Conway, Eilish Gilvarry, Stephen McCarthy et Duncan Raistrick. Table des matières Page Introduction 1 Sources 3 Terminologie 3 Traitements efficaces et traitements inefficaces 4 1. Élargissement du groupe cible 7 Nomenclature et classification 9 Définition de l'alcoolodépendance 10 Autres critères 11 Groupes de population particuliers 13 2. Désintoxication 15 La désintoxication en milieu extrahospitalier 16 Désintoxication en milieu hospitalier sans administration de médicaments 18 Désintoxication en milieu hospitalier avec administration de médicaments 19 Surveillance du sevrage 20 Efficacité sur un plan général et sur le plan des coûts 20 Gamme de services de désintoxication 21 3. Évaluation 23 Le temps et les autres ressources 24 Types d'évaluation 25 Domaines de l'évaluation 28 Choix du moment de l'évaluation 34 Validité des déclarations du client 35 Surveillance, évaluation et recherche 38 4. Choix du traitement 39 Données en faveur de l'appariement 40 Que faut -il apparier ? 41 V Comment réaliser l'appariement ? 43 Auto -appariement 44 Projet MATCH 46 5. Les objectifs du traitement 48 L'éventail des objectifs de traitement 48 Objectifs visant à résoudre le problème d'alcool : abstinence ou modération 49 6. Le cadre du traitement 61 Cures en établissement et cures dans le milieu de vie 61 Les structures de proximité 64 Le domicile 66 7. Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée 68 Durée et issue du traitement 68 Interventions de courte durée 69 Quelles sont les raisons de l'intérêt présenté par les interventions de courte durée 71 8. Augmenter la motivation en vue d'un changement 81 Stades du changement 81 L'entretien de motivation 85 Caractéristiques des thérapeutes 91 9. Méthodes pharmacologiques 94 Agents sensibilisant à l'alcool 94 Médicaments modifiant les effets de l'alcool 101 Médicaments psychotropes 104 Le rôle de la pharmacothérapie 106 10. Méthodes cognitivo- comportementales 108 Thérapie conjugale et familiale 110 Renforcement par l'environnement social 114 L'approche à large spectre 119 Formation à l'acquisition d'aptitudes 123 Formation à la maîtrise de son propre comportement 130 Thérapies par aversion 135 Exposition à des signaux 138 Potentiel des méthodes cognitivo -comportementales 141. VI 11. Prévention de la rechute et postcure 142 Prévention de la rechute 143 Postcure 150 12. Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide 154 Les Alcooliques Anonymes 154 Autres groupes d'auto- assistance 159 13. Coûts, avantages et efficacité 164 Types d'évaluation économique 167 Bénéfices du traitement des problèmes d'alcool sur le plan des coûts 167 Traitement et rapport coût/efficacité 169 Conclusions 174 14. Le rôle de la contrainte dans le traitement 176 Les différents types de contrainte 177 Caractéristiques présentées par les individus faisant l'objet d'une contrainte 182 Les résultats du traitement sous la contrainte 183 Traitement et influence de la société 184 15. Pour un système complet de traitement 186 Services combinés contre services traitant uniquement les problèmes d'alcool 187 Évaluation des besoins 189 Principes du système de traitement 193 Les services spécialisés 195 Services généralistes et équipe de liaison pour l'alcool 200 Un mécanisme de coordination 205 Évaluation et recherche 206 Références 208 VII Introduction Le présent ouvrage s'adresse à ceux qui planifient, gèrent et dispensent des traitements de problèmes d'alcool aux niveaux national, régional et local dans les États membres de la Région européenne de l'OMS. Il permet d'avoir une vue d'ensemble, d'une part, sur les traitements efficaces actuellement utilisés et les méthodes qui vont de pair avec eux, et, d'autre part, sur les résultats d'études dont on dispose quant à la mesure dans laquelle ils permettent de supprimer ou d'atténuer efficacement et économiquement les problèmes d'alcool. Cet ouvrage aborde des questions relatives aux groupes cibles auxquels s'adressent les différentes méthodes de traitement, aux ob- jectifs et aux cadres des traitements, ainsi qu'au personnel nécessaire. On trouvera également dans cette publication des considérations plus larges touchant à la philosophie sur laquelle se fonde la thérapeutique, et des fondements théoriques. Ce livre examine aussi le rôle de la contrainte lors du traitement. Le dernier chapitre est consacré à la description d'un modèle de système complet de traitement et propose des solutions pour mettre en place un tel système. Dans le présent ouvrage, le terme « traitement » revêt plusieurs significations. Il peut s'agir aussi bien de l'intervention, dans un cadre de proximité, effectuée par un personnel non spécialisé, que de celle de spécialistes exerçant leur activité dans des centres spécialisés dans les problèmes d'alcool. Le lecteur trouvera également dans ce livre une description des interventions généralement appelées « thérapie ». Par ailleurs, l'aide mutuelle, organisée et facilitée par des associations d'entraide comme les Alcooliques Anonymes, est considérée comme une forme de traitement. De ce fait, le personnel chargé de traiter au sens large les problèmes d'alcool provient de toutes sortes d'horizons professionnels. On dénombre notamment des médecins, des infirmières, des psychologues cliniciens, des ergothérapeutes, des 1 Le traitement des problèmes d'alcool travailleurs sociaux et des agents de probation, ainsi que des thérapeutes formés au traitement des problèmes d'alcool dépourvus de diplômes officiels, des bénévoles et ceux que l'on appelle des alcooliques repentis. Tous ces groupes peuvent jouer un rôle dans les solutions qu'adoptent les pays pour traiter les problèmes d'alcool. Le traitement comprend également la désintoxication, bien que celle -ci soit plutôt considérée comme un préalable à un traitement ou à une thérapie ; il est bien rare que la désintoxication parvienne à elle seule à modifier de manière durable le comportement en matière de consommation d'alcool. En outre, un chapitre est consacré à l'évaluation, qui est considérée comme un volet essentiel de tout sys- tème de traitement approprié. En revanche, le présent ouvrage n'aborde pas la question du traitement des problèmes de santé résul- tant de la consommation excessive d'alcool, dont, notamment, les syndromes encéphalo- organiques et les troubles psychiatriques. Cette vue d'ensemble du traitement repose entièrement sur des documents publiés en anglais. La littérature spécialisée, les rapports scientifiques et les commentaires mentionnés proviennent donc prin- cipalement de pays de langue anglaise. Il appartient au lecteur de juger dans quelle mesure ces publications présentent un intérêt pour des pays de culture différente. Il n'est pas suggéré que les pays de langue anglaise en question soient en mesure d'apporter toutes les réponses quant à la manière de traiter les problèmes d'alcool, étant donné que cela est manifestement loin d'être le cas. Le présent ouvrage se propose de tirer les éléments essentiels d'une expérience donnée et de traditions existantes qui concernent la prise en charge des problèmes d'alcool individuels et dont il faut évaluer le bien -fondé. Quoi qu'il en soit, si la théorie, la recherche et la pratique dans le domaine des problèmes d'alcool sont considérées comme des activités scientifiques, on doit pouvoir en principe appliquer au niveau international l'ensemble des connais- sances scientifiques en la matière. 2 Introduction SOURCES L'élaboration de cet ouvrage a largement bénéficié des analyses approfondies qui ont été effectuées au cours des dix dernières années sur l'efficacité du traitement des problèmes d'alcool (1 -6). En outre, des personnes provenant de divers horizons professionnels ont rédigé plusieurs guides pratiques sur la conduite d'un traitement (7 -14) ; elles ont ainsi rendu compte des résultats d'une expérience clinique diversifiée. Ceux -ci ont constitué d'utiles sources d'information pour l'élaboration du présent ouvrage. Nous invitons le lecteur à consulter les documents originaux pour avoir une vue plus complète des ques- tions traitées. TERMINOLOGIE Il est nécessaire dès le départ de s'entendre sur la terminologie employée. Les personnes traitées pour des problèmes d'alcool sont désignées dans cet ouvrage par le terme de « clients » plutôt que par celui de «patients» (hormis dans le cas où il s'agit d'un cadre indé- niablement médical, comme dans les services de désintoxication). Les raisons de l'emploi de ce terme sont les suivantes : a) le nombre croissant de professions auxquelles l'on fait appel lors du traitement, ce qui a conduit à une certaine démédicalisation des méthodes de trai- tement ; b) le terme « patient » laisse supposer que le bénéficiaire du traitement ne prend pas une part suffisamment active aux efforts qu'il doit accomplir pour modifier son comportement en matière de consommation d'alcool. On s'accorde maintenant généralement à penser que, pour qu'un traitement soit couronné de succès, il faut que le buveur excessif participe au traitement de manière active et fasse preuve de détermination et de certaines capacités. (On peut utiliser une logique semblable pour faire valoir que le terme plus général d' « intervention » doit remplacer le mot « traitement » mais cela créerait une certaine lourdeur.) Il ne faut cependant pas voir dans ces subtilités terminologiques une quelconque tentative visant à mini- miser le rôle essentiel que jouent les médecins dans le traitement des buveurs excessifs. Le paragraphe précédent peut donner à penser que les termes « alcoolisme » et « alcoolique » ont cédé la place aux expressions « consommation excessive d'alcool » et « buveurs excessifs ». Cette 3 Le traitement des problèmes d'alcool substitution terminologique a pour origine un point de vue selon lequel il ne faut pas établir de différence qualitative entre les formes les plus graves de consommation excessive d'alcool, appelées précé- demment et traditionnellement « alcoolisme », et les formes moins graves. On considère que les problèmes d'alcool et l'alcoolo- dépendance se situent sur une échelle allant des cas légers aux cas graves (15). En conséquence, la consommation excessive d'alcool, telle que nous l'entendons dans cet ouvrage, ne désigne pas une affection moins grave que ce que l'on appelle généralement «alcoolisme ». En fait, la consommation excessive d'alcool recouvre la notion globale de « consommation répétée de boissons alcoolisées causant des dommages physiques, psychologiques ou sociaux à celui qui boit ou à d'autres » (16). Toutefois, si le lecteur n'est pas très au fait de ces modifications terminologiques ou n'est pas convaincu de leur utilité, cela n'enlève rien à l'intérêt de cet ouvrage. Toute personne qui préfère le concept d'alcoolisme peut comprendre sans difficulté la description des traitements et l'analyse de leur efficacité figurant dans cette publication. TRAITEMENTS EFFICACES ET TRAITEMENTS INEFFICACES Comme nous l'avons indiqué plus haut, cet ouvrage est consacré aux traitements efficaces de la consommation excessive d'alcool. Cela revient à dire que la plupart des méthodes de traitement décrites ici ont été jugées efficaces d'après les résultats d'essais contrôlés répon- dant aux normes traditionnelles de rigueur scientifique. Même si ces différentes méthodes n'ont pas été étayées scientifiquement avec une rigueur identique, en général leur efficacité a été démontrée lors de plusieurs essais. Le lecteur trouvera également dans ce livre la description de méthodes de traitement dont l'efficacité n'a pas été prouvée, mais qui offrent une promesse d'efficacité. Pour qu'une méthode soit promet- teuse, il faut avant tout qu'il existe un lien logique entre cette méthode et un vaste ensemble de théories, d'études et de pratiques. En d'autres termes, il doit exister des raisons rationnelles et empiriques de penser que la méthode peut être efficace. Certains nouveaux médi- caments décrits au chapitre 9 entrent dans cette catégorie, de même que le traitement par l'exposition à des stimuli abordé au chapitre 10. Une méthode prometteuse peut aussi avoir été jugée efficace dans d'autres domaines dans lesquels elle a pour objectif de modifier le 4 Introduction comportement et il n'est pas déraisonnable d'envisager la possibilité de transposer l'efficacité d'une telle méthode au traitement de la consommation excessive d'alcool. Cela est le cas de la méthode de l'exposition à des stimuli. Les méthodes inefficaces que nous n'avons pratiquement pas évoquées dans cet ouvrage sont de deux types très différents. Dans le premier cas, il s'agit de méthodes utilisées pour traiter les problèmes d'alcool qui ont fait la preuve de leur inefficacité de manière éclatante pour la simple raison que les résultats du traitement ont été inférieurs à ceux d'autres méthodes testées lors d'essais comparatifs. Leur liste est longue et comprend notamment les méthodes suivantes : auto - confrontation enregistrée sur bandes vidéo et autres types de méthodes de confrontation, thérapies non spécifiques, conférences et films édu- catifs, psychothérapies de groupes, psychothérapies fondées sur la prise de conscience de la signification des symptômes par le patient, anxio- lytiques, médicaments psychodysleptiques et cures en établissement (4). Bien que le traitement de la consommation excessive d'alcool présente dans une large mesure un caractère irrationnel, certaines méthodes du moins - comme l'autoconfrontation enregistrée sur bandes vidéo et les médicaments psychodysleptiques - ont été pour ainsi dire abandonnées, espérons -le, en raison des données scientifiques existantes. Dans le deuxième cas, il s'agit de méthodes dont on ne sait pas si elles sont efficaces ou non étant donné qu'elles n'ont pas fait l'objet d'études d'évaluation suffisantes. En termes plus précis, cela signifie qu'aucune étude ne vient corroborer ces méthodes. A cet égard, l'exemple de loin le plus frappant est celui de l'association Alcooliques Anonymes (AA). Bien que certaines études compa- ratives aient été entreprises sur les Alcooliques Anonymes, avec des résultats généralement décevants, aucune d'entre elles ne constitue un test objectif de l'efficacité des Alcooliques Anonymes par rapport à d'autres méthodes utilisées dans le cas de personnes aux- quelles les AA semblaient convenir le mieux. Quoi qu'il en soit, on peut affirmer que les Alcooliques Anonymes constituent une asso- ciation efficace d'un autre point de vue important : elle a beaucoup de succès auprès des buveurs excessifs. En tout état de cause, aucun ouvrage consacré au traitement des problèmes d'alcool ne peut se permettre de passer les Alcooliques Anonymes sous silence. Le rôle que joue cette association, notamment par le nombre de services 5 Le traitement des problèmes d'alcool qu'elle propose aux buveurs excessifs, fait l'objet de l'essentiel du chapitre 12. Le caractère souvent irrationnel de la manière de traiter les pro- blèmes d'alcool est démontré de manière frappante : les méthodes de traitement présentées comme étant efficaces ne sont guère utilisées, alors que celles qui sont utilisées régulièrement ne sont d'ordinaire pas corroborées par des données scientifiques (1). Cela est notamment le cas aux États -Unis, mais s'applique plus au moins à d'autres pays. Le fait est suffisamment important pour qu'il mérite d'être répété : les méthodes les plus communément utilisées pour traiter les problèmes d'alcool - psychothérapies de groupe, psychothérapies fondées sur la prise de conscience de la signification des symptômes par le patient, conférences et films éducatifs, cures en établissement - ne sont justifiées par aucune donnée scientifique. Il existe cependant des signes encourageants : certaines méthodes efficaces, principalement les méthodes cognitivo -comportementales faisant l'objet des chapitres 10 et 11, ainsi que les techniques d'entretien de motivation décrites au chapitre 8, commencent à être plus largement utilisées dans certains pays. Il est possible d'imaginer que ce n'est pas dû au hasard si les méthodes de traitement les plus efficaces sont aussi celles qui reposent avant tout sur des théories neurophysiologiques ou psycho- logiques. De surcroît, elles sont dans l'ensemble d'un meilleur rapport coût -efficacité que celles qu'elles devraient remplacer. L'un des objectifs primordiaux de cet ouvrage est de faire en sorte que les méthodes de traitement efficaces et d'un coût raisonnable soient davantage utilisées en Europe. 6 1Élargissement du groupe cible L'évolution la plus marquante observée ces dernières années dans le traitement de la consommation excessive d'alcool a consisté à élargir le domaine d'action de manière à englober des groupes de clients pour lesquels auparavant une intervention n'aurait pas été considérée comme appropriée (3). On a ainsi étendu l'action menée à un groupe important de buveurs dont les problèmes sont moins graves que ceux des personnes traditionnellement appelées « alcooliques », dont le niveau d'alcoolodépendance est élevé, ainsi qu'à des buveurs qui ne présentent aucun problème manifeste d'alcool mais qui risquent d'en arriver à boire excessivement. Dans ces nouveaux groupes cibles, peu nombreux sont ceux qui se plaignent de souffrir d'un problème d'alcool ou cherchent à se faire aider pour le résoudre. Il faut donc procéder à un dépistage de manière à les repérer au sein de la population et à les convaincre, soit de diminuer leur consommation d'alcool, soit de ne plus boire. L'élargissement du groupe cible se justifie à plus d'un titre. Premièrement, il faut de toute évidence intervenir avant que la consommation excessive d'alcool ait engendré des dommages irréver- sibles pour la santé et le bien -être du buveur et que le niveau de dépendance soit devenu tel qu'il devient plus difficile de traiter avec succès. Même si certaines méthodes de traitement se sont révélées plus efficaces que d'autres et bien que l'on puisse démontrer que les traitements traditionnels dans leur ensemble présentent des avantages économiques pour le système de santé (voir chapitre 13), il faut 7 Le traitement des problèmes d'alcool admettre que les résultats du traitement de personnes souffrant de problèmes d'alcool graves sont médiocres en termes absolus. En outre, l'hypothèse selon laquelle la consommation excessive s'aggrave de manière inexorable en l'absence de tout traitement, est dénuée de fondement ; de nombreux buveurs excessifs redeviennent sobres sans l'aide d'un spécialiste ; d'autres oscillent entre des périodes de consommation excessive et de sobriété à divers moments de leur vie (16,17). Néanmoins, le nombre de buveurs excessifs chez lesquels on observe une aggravation progressive est suffisamment important pour justifier d'inclure une intervention précoce et la prévention secondaire de problèmes plus graves dans le cadre des mesures de traitement adoptées par un pays donné. Abstraction faite de motifs humanitaires évidents, l'intervention précoce devrait en principe permettre de réaliser des économies, car elle empêche que la maladie ne devienne chronique et élimine la nécessité d'entreprendre des traitements prolongés et onéreux par la suite. Néanmoins, une intervention précoce ne justifie pas à elle seule l'élargissement du champ d'action. Il est facile de démontrer que les dommages causés à la société par les boissons alcoolisées vont bien au -delà de ceux provoqués par les individus gravement dépendants. Pour de nombreux problèmes, comme les accidents, la violence et la perte de productivité industrielle, ce sont les buveurs sporadiques et peu gravement atteints qui coûtent le plus à la société. Cette situation est due à la manière dont la consommation d'alcool se répartit au sein d'une population et au fait que la plupart des buveurs consomment relativement peu et n'ont que peu de problèmes d'alcool. Quant à la prévention primaire de la consommation excessive d'alcool, elle a été appelée « prévention paradoxale » (18) : en effet, le meilleur moyen de diminuer l'ensemble des problèmes liés à l'alcool au sein d'une société consiste à s'attacher tout particulièrement à restreindre la consommation des buveurs modérés plutôt que celle des gros buveurs. On peut appliquer une logique identique au traitement : si l'on veut réduire les dommages que l'alcool cause à la société, il vaut mieux faire porter ses efforts sur le grand nombre de personnes dont les pro- blèmes d'alcool sont légers que sur le groupe beaucoup plus restreint des buveurs très gravement atteints. Ce nouvel impératif est de toute évidence compatible, d'une part, avec une approche des dommages causés par la consommation excessive d'alcool axée sur la santé 8 Élargissement du groupe cible publique et, d'autre part, avec d'autres mesures visant à réduire les effets nocifs de l'alcool sur la société (19). Cela ne veut cependant pas dire qu'il faut ne faire aucun cas de ceux qui souffrent de problèmes graves. Ne serait -ce qu'à des fins humanitaires, il faut que les personnes fortement dépendantes puissent continuer de bénéficier de traitements appropriés. Nous recommandons donc non pas de changer de cible ni de modifier l'affectation des ressources, mais de les élargir ; l'augmentation des dépenses qui en résultera se révélera à long terme économiquement avantageuse pour la société. NOMENCLATURE ET CLASSIFICATION La nomenclature proposée dans un document publié par l'OMS en 1981 (20) est toujours d'actualité pour exprimer cette nouvelle manière de voir la consommation excessive d'alcool dans la société. En lieu et place de l'expression peu satisfaisante « abus de drogue », le document propose les expressions suivantes : a) consommation non approuvée : consommation d'une drogue qui n'est pas approuvée par la société ou par un groupe au sein de ladite société ... ; b) consommation dangereuse : consommation d'une drogue qui aura probablement des conséquences néfastes pour le consommateur : dysfonctionnement ou dommage ... ; c) consommation dysfonctionnelle : consommation d'une drogue entraînant un dysfonctionnement psychologique ou social ... ; d) consommation nocive : consommation d'une drogue dont on sait qu'elle a causé une lésion des tissus ou une maladie mentale chez le consommateur en question. Les trois dernières catégories ont été jugées utiles pour mieux comprendre les problèmes de consommation excessive d'alcool. Il est notamment possible de définir à partir de quel moment la consom- mation d'alcool devient dangereuse et nocive pour la santé en fonc- tion de limites recommandées dans chaque pays par le corps médical et d'autres instances autorisées. Ces limites peuvent être réexaminées à intervalle régulier en tenant compte des données scientifiques les 9 Le traitement des problèmes d'alcool plus récentes. C'est également sur ces limites que se fondent essen- tiellement les interventions de courte durée, à domicile ou dans des structures de proximité. Il existe une expression utile pour décrire les trois catégories de consommation d'alcool (dangereuse, nocive et dysfonctionnelle), à savoir «consommation excessive d'alcool ». DÉFINITION DE L'ALCOOLODÉPENDANCE L'alcoolodépendance peut être définie dans la pratique par les élé- ments constitutifs du syndrome d'alcoolodépendance (21). Il s'agit à l'heure actuelle du modèle de dépendance le plus largement adopté dans les milieux médicaux et scientifiques. Dans cette optique, la dépendance ne doit pas être considérée comme existante ou non exis- tante, mais comme un état qui se situe plus ou moins haut sur une échelle de gravité de la consommation excessive. En fait, il est pro- bable que tous les gros buveurs, de même que ceux qui boivent régu- lièrement de l'alcool, présentent un certain degré de dépendance, qu'il est possible de déterminer au moyen d'instruments de mesure (voir chapitre 3). Quand on parle de buveurs excessifs, il est donc utile de ne pas dire que les uns sont dépendants et les autres non, mais de définir le degré de dépendance de chacun : faible (ou léger), modéré ou élevé (ou grave). En outre, le document susvisé de l'OMS (20) recommandait de ne plus faire de distinction entre dépendance physique et dépendance psychologique. En effet, elles sont toutes deux inextricablement liées. Il est impossible d'établir entre elles une distinction claire et utile. Si on veut utiliser un terme moins équivoque que celui de dépendance physique, on peut parler de neuro- adaptation. Il est dit dans le document de l'OMS que la dépendance se manifeste comme un type de comportement et doit être considérée comme un « syndrome psy- chologique, physiologique et social », de nature telle qu'il est difficile ou impossible de faire la distinction entre les aspects physiques et psychologiques (20). Le document souligne aussi qu'il importe de faire la distinction entre l'alcoolodépendance et les incapacités dues à l'alcoolisme. Il existe bien une corrélation entre ces deux phéno- mènes, mais il s'agit de deux phénomènes indépendants : en effet, on peut être très alcoolodépendant sans présenter d'incapacités majeures, et vice versa. 10 Élargissement du groupe cible AUTRES CRITÈRES La notion de syndrome d'alcoolodépendance a été introduite dans la quatrième édition du Diagnostic and statistical manual (DSM -IV) de l'Association américaine de psychiatrie (22). Bien que l'auteur du présent ouvrage émette de grandes réserves quant aux principes sur lesquels le DSM -IV repose, celui -ci est largement utilisé et il faut uni- formiser la classification dans ce domaine. Nous évoquons le DSM -IV dans le présent ouvrage à l'intention des lecteurs qui souhaitent établir des diagnostics d'alcoolodépendance d'une manière fiable et objective. Le DSM -IV fixe des critères pour le diagnostic de la dépendance à des substances toxiques et de la toxicomanie. Les critères de dépen- dance (22) sont les suivants : L'habitude pathologique de consommer une substance toxique entraî- nant un dysfonctionnement ou une souffrance importante sur le plan clinique, qui se manifeste par l'apparition, à un moment quelconque au cours d'une période de douze mois, d'au moins trois symptômes parmi ceux décrits ci -après : 1) la tolérance, qui se caractérise par : a) la nécessité d'augmenter de manière notable la quantité de substance toxique pour obtenir la sensation ou l'effet désiré ; ou par b) la nette diminution des effets alors que la quantité consommée reste la même ; 2) le sevrage, qui se manifeste par : a) le syndrome de sevrage à la substance en cause ; ... ou par b) le fait que l'on consomme la même substance toxique (ou une substance analogue) pour soulager ou éviter les symptômes du sevrage ; 3) la substance est souvent consommée en plus grande quantité ou durant une période plus longue que l'on ne l'avait prévu ; 4) le désir persistant de réduire ou de maîtriser la consommation, ou l'accomplissement d'efforts vains dans ce but ; 11 Le traitement des problèmes d'alcool 5) la nécessité de passer beaucoup de temps à se procurer la subs- tance, à la consommer ou à se remettre de ses effets ; 6) l'abandon total ou partiel d'importantes activités sociales, profes- sionnelles ou de loisirs en raison de la consommation d'une subs- tance toxique ; 7) la poursuite de la consommation d'une substance toxique tout en ayant connaissance de l'existence d'un problème physique ou psy- chologique persistant ou récidivant, probablement causé ou aggravé par ladite substance. Veuillez préciser si : en cas de dépendance physiologique : il existe des signes de tolé- rance ou de sevrage (c'est -à -dire des symptômes décrits au point 1 ou 2); dans le cas contraire : il n'existe aucun signe de tolérance ou de sevrage (c'est -à -dire les symptômes décrits au point 1 ou 2 sont inexistants). Les critères de toxicomanie sont les suivants A. L'habitude pathologique de consommer une substance entraînant un dysfonctionnement ou une souffrance importante sur le plan clinique, qui se manifeste par l'apparition à un moment quelconque au cours d'une période de douze mois d'au moins un symptôme parmi ceux décrits ci -après : 1) la consommation répétée d'une substance toxique provoquant une incapacité à assumer des obligations importantes sur le lieu de travail, à l'école ou à la maison ... 2) la consommation répétée d'une substance toxique dans des circonstances où cette consommation est dangereuse ... 3) des démêlés répétés avec la justice liés à la consommation régulière d'une substance toxique ... 4) la poursuite de la consommation d'une substance toxique en dépit de l'existence de problèmes persistants ou répétés de relations sociales ou interpersonnelles, causés ou aggravés par les effets de ladite substance ... 12 Élargissement du groupe cible B. Les symptômes n'ont jamais correspondu aux critères de dépen- dance pour cette catégorie de substances. Le DSM -IV fournit également un ensemble d'éléments permettant d'évaluer l'évolution (critères de rémission). Il fixe également des critères applicables à toutes sortes de troubles causés par l'alcool (ivresse, sevrage, démence persistante, troubles persistants de la mémoire, troubles psychotiques, troubles de l'humeur, anxiété, troubles de la sexualité et du sommeil). Si l'on veut utiliser le DSM -1V à bon escient, il est nécessaire de posséder une formation clinique spécialisée. Il va sans dire que ces critères de diagnostic font l'objet d'un réexamen périodique au fur et à mesure du progrès des connaissances. Le chapitre Troubles mentaux et troubles du comportement de la dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM -10) (23) propose un autre système de diagnostic. À l'intention de ceux qui connaissent bien ce système, F10 est le code général pour les troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool. Des codes à quatre caractères sont utilisés pour l'intoxication aiguë, l'utilisation nocive pour la santé, le syndrome de dépendance, le syndrome de sevrage, le syndrome de sevrage avec delirium, le trouble psychotique, le syndrome amnésique, le trouble psychotique résiduel et de survenue tardive, ainsi que les autres troubles mentaux et comportementaux non précisés. GROUPES DE POPULATION PARTICULIERS En dépit de l'utilité de notions larges, comme celles de la consom- mation d'alcool dangereuse ou nocive pour la santé et de l'alcoolo- dépendance, les problèmes d'alcool se manifestent sous des formes extrêmement diverses (3). Si l'on veut se faire une idée de cette diversité, il suffit d'étudier les groupes particuliers de population susceptibles d'avoir des problèmes d'alcool. Toute analyse des popu- lations cibles doit inclure ces groupes, car il est essentiel qu'ils puissent bénéficier de traitements appropriés. Les groupes particuliers de population comprennent les diverses minorités raciales et ethniques vivant dans chaque pays. Au sein de ces groupes, les problèmes d'alcool peuvent se manifester d'une manière spécifique, dont il faut tenir compte dans le traitement offert. 13 Le traitement des problèmes d'alcool L'âge est un autre critère important de classification et les buveurs excessifs, aussi bien jeunes qu'âgés, éprouvent des problèmes propres à leur âge. L'appartenance à un sexe donné constitue un autre élément important de différenciation ; ainsi, la consommation excessive d'alcool chez les femmes, notamment, présente des caractéristiques dont on s'est généralement désintéressé dans le passé. On peut également définir les groupes particuliers de population selon leurs caractéristiques fonctionnelles (3), à savoir leur statut social, clinique ou juridique. On dénombre parmi ces groupes des individus condamnés pour conduite en état d'ivresse, des personnes qui souffrent de deux pathologies (troubles psychiatriques associés à l'alcoolodépendance ou à des problèmes d'alcool), des détenus et des sans -abri ayant des problèmes d'alcool, ainsi que les familles des buveurs excessifs, en particulier leurs enfants. Le chapitre 15 expose les méthodes permettant de répondre aux besoins de ces groupes de population particuliers dans le cadre d'un système complet de traitement. 14 2Désintoxication Parmi les groupes cibles définis au chapitre précédent, on dénombre des buveurs excessifs qui présentent une neuro -adaptation à l'alcool plus ou moins importante. Selon toute vraisemblance, une personne neuro- adaptée souffrira d'un syndrome de sevrage après avoir cessé de boire. La désintoxication est le processus au cours duquel le patient se remet d'une intoxication à l'alcool sous surveillance médi- cale de manière à limiter autant que possible la gravité des symptômes de sevrage. On relève parmi ces symptômes : l'hyperthermie, la tachycardie, l'augmentation du rythme respiratoire, l'hypertension, les nausées et les vomissements, les tremblements, la transpiration, l'agitation et l'anxiété ; dans les cas graves, les patients souffrent de troubles de l'orientation, d'hallucinations tactiles, auditives et visuelles, et ont parfois des convulsions. Pour de nombreux buveurs excessifs, le syndrome de sevrage n'est pas particulièrement désagréable ni dangereux. Cependant, pour le petit nombre d'entre eux qui sombrent dans le delirium tremens, sont victimes d'attaques ou des deux (entre 1% et 3% des buveurs excessifs (3), en fonction des niveaux de consommation de la popu- lation en question), le sevrage peut mettre la vie de l'individu en danger. La sécurité revêt donc une importance primordiale durant les traitements de désintoxication. Néanmoins, si on la compare au traitement qui vise à modifier les habitudes de consommation d'alcool, la désintoxication ne présente aucune difficulté. On considère traditionnellement que la désintoxi- cation doit avoir lieu en milieu hospitalier et qu'il faut prendre des 15 Le traitement des problèmes d'alcool médicaments pour diminuer les symptômes de sevrage. Récemment, cependant, d'autres méthodes ont été mises au point. Elles remplacent la cure de désintoxication en milieu hospitalier avec médication et conviennent à la majorité des buveurs excessifs. Il s'agit notamment des désintoxications par l'administration de médicaments en milieu extrahospitalier et des désintoxications sans médication en milieu hospitalier. LA DÉSINTOXICATION EN MILIEU EXTRAHOSPITALIER Ce type de désintoxication convient aux patients qui souffrent ou risquent de souffrir d'un syndrome de sevrage léger ou modéré. Les personnes présentant l'une des caractéristiques suivantes ne doivent pas subir de désintoxication en milieu extrahospitalier mais dans un service spécialisé : a) existence de graves symptômes dus au sevrage (tremblements importants, tachycardie avec un rythme cardiaque supérieur à 110 pulsations par minute, attaques, delirium tremens, obnu- bilation de la conscience ou hallucinations) au moment de l'évaluation ; b) antécédents de graves symptômes dus au sevrage, tels que le delirium tremens ou des attaques ; c) probabilité de l'imminence de symptômes graves dus au sevrage, par exemple après une consommation extrêmement élevée ; d) existence de maladies (infection thoracique, pneumonie ou pancréatite), qui doivent être soignées immédiatement, car dans de tels cas, les accès de delirium tremens sont plus fréquents ; e) polytoxicomanie (consommation excessive d'autres drogues en plus de l'alcool) ; indications concernant l'existence d'idées suicidaires ou de troubles dépressifs graves. f) Les services de désintoxication en milieu extrahospitalier se répartissent en deux catégories : la désintoxication en traitement ambulatoire et la désintoxication à domicile. Dans le premier cas, la 16 Désintoxication désintoxication peut se faire soit dans un service spécialisé, soit dans une structure de proximité appropriée, comme un centre de soins géré par des omnipraticiens. On peut recourir à l'hospitalisation de jour pour ceux qui ont besoin d'être davantage aidés pour se désintoxiquer ou pour résoudre d'autres problèmes urgents. Les traitements ambu- latoires et l'hospitalisation de jour sont recommandés pour la grande majorité de ceux qui ont besoin de subir une cure de désintoxication alcoolique. Alterman et coll. (24) ont décrit la cure de désintoxication en traitement ambulatoire telle qu'elle est pratiquée aux États -Unis. Ils constatent que cette méthode est tout aussi sûre et efficace qu'une désintoxication en milieu hospitalier, tout en étant plus accessible pour les patients et en facilitant la poursuite du traitement. Son principal avantage réside bien entendu dans le fait qu'elle coûte beau- coup moins cher que la désintoxication en milieu hospitalier. Bien que la désintoxication à domicile soit également moins coûteuse que la désintoxication en milieu hospitalier, elle est beaucoup plus chère que la désintoxication par traitement ambulatoire et n'est recommandée que pour des patients qui éprouvent des difficultés à se déplacer jusqu'aux centres de soins, par exemple parce qu'ils habitent dans une région reculée, sont handicapés ou ont des problèmes pour faire garder leurs enfants. Le modèle de désintoxication à domicile mis au point par Stockwell et coll. (25) prévoit l'intervention d'une infir- mière psychiatrique qui supervise l'administration d'anxiolytiques et apporte réconfort au patient et aux membres de sa famille. Pendant la durée de la désintoxication, l'infirmière se rend au domicile du patient au moins une fois par jour, surveille la gravité des symptômes de sevrage selon une échelle d'évaluation spéciale, analyse l'haleine du patient pour vérifier qu'il n'a pas bu et lui administre la dose de médi- caments suivante. Un omnipraticien désigné doit pouvoir être consulté pour superviser la désintoxication et venir en aide au patient en cas d'urgence médicale. Pour que la désintoxication à domicile soit couronnée de succès, il faut également, durant la période de désintoxication, que le patient soit entouré de proches ou d'amis sur lesquels il puisse compter, qui surveillent l'administration des médicaments et demandent l'aide du médecin en cas de nécessité. Il ne faut pas que le patient puisse se 17 Le traitement des problèmes d'alcool procurer facilement chez lui des boissons alcoolisées ou d'autres drogues. Si le domicile n'est pas un cadre propice à la désintoxication parce que ces conditions ne sont pas réunies, il convient de dés- intoxiquer le patient en milieu hospitalier. Stockwell (26) donne de plus amples renseignements concernant un programme de désintoxi- cation à domicile. Non seulement la désintoxication en milieu extrahospitalier coûte moins cher que celle pratiquée en milieu hospitalier avec médication, mais elle est aussi d'un accès plus facile et plus acceptable pour les buveurs. En fait, la plupart de ceux qui subissent une cure de désintoxication en milieu extrahospitalier ou à domicile non seule- ment préfèrent cette solution, mais en outre refuseraient d'être hospi- talisés, principalement en raison du caractère infamant de ce type d'hospitalisation. Néanmoins, la désintoxication en milieu extrahospitalier présente certains inconvénients. Premièrement, il est probable que les taux de réussite seront moins élevés que ceux obtenus lors d'une désintoxica- tion en milieu hospitalier. Cela est dû, en partie, à la plus grande faci- lité d'accès à ce type de désintoxication et au plus grand nombre de buveurs auxquels elle s'adresse et, en partie, au fait qu'il est impos- sible d'éliminer complètement les stimuli et les tentations auxquels sont exposés les gros buveurs dans un cadre habituel. Comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, la désintoxication en milieu extrahospitalier ne convient pas non plus à ceux qui risquent de souffrir d'un grave syndrome de sevrage. DÉSINTOXICATION EN MILIEU HOSPITALIER SANS ADMINIS- TRATION DE MÉDICAMENTS Outre la désintoxication traditionnelle, il existe une autre possibilité qui consiste à hospitaliser le patient sans lui administrer de médi- caments. Tout comme la désintoxication en milieu extrahospitalier, ce type de désintoxication convient à des personnes dont les symptômes de sevrage sont peu importants ou modérés et qui n'ont pas de problèmes de santé concomitants. On peut recourir à ce type de dés- intoxication, par exemple lorsque les circonstances ne se prêtent pas à la désintoxication à domicile ou là où il n'existe pas de service de désintoxication en traitement ambulatoire. Ce type de désintoxication 18 Désintoxication présente un grand avantage : elle coûte nettement moins cher que la désintoxication avec médication, en termes de médicaments et de per- sonnel. Cette méthode permet également d'éviter les risques d'une double dépendance et d'effets secondaires. La désintoxication sans administration de médicaments repose sur un principe simple. Par une thérapie de soutien effectuée dans un cadre calme et sécurisant, on peut prévenir ou diminuer les symptômes de sevrage, même ceux qui sont relativement graves comme les halluci- nations. Il n'est pas nécessaire que le personnel soit des professionnels de santé ; il peut s'agir de non -professionnels ayant reçu une formation particulière aux techniques visant à atténuer les symptômes du sevrage, à empêcher que le buveur perde contact avec la réalité et à faire face avec efficacité à des épisodes pouvant être violents. L'absence de médi- cament ne peut être complète, car il convient de donner de la thiamine au patient à titre préventif pour éviter l'apparition de l'encéphalopathie de Wernicke et du syndrome de Korsakoff. Sparadeo et coll. (27) décrivent un programme de désintoxication dans le cadre de la vie courante mis au point au Canada. Ce pro- gramme insiste sur l'importance de la longueur du traitement propre- ment dit comme étant l'un des principaux critères de réussite. L'expérience acquise à Sydney (Australie) dans des services de désintoxication sans l'administration de médicaments montre qu'en une année, seulement 2,5% des patients doivent être transférés à l'hôpital afin d'y subir un traitement à base de médicaments. Mattick & Jarvis donnent des conseils pour prendre en charge des patients sans leur administrer de médicaments (5). DÉSINTOXICATION EN MILIEU HOSPITALIER AVEC ADMI- NISTRATION DE MÉDICAMENTS La désintoxication en milieu hospitalier sous médication est indiquée lorsque le patient présente de graves symptômes de sevrage. Dans la pratique, cette désintoxication se fonde sur l'administration d'un calmant, dont la dose doit correspondre à la gravité des symptômes du sevrage. Les médicaments le plus souvent utilisés lors des cures de désintoxication sont les benzodiazépines diazépam (Valium) et 19 Le traitement des problèmes d'alcool chlordiazépoxide (Librium), ainsi que la chlorméthiazole (Heminevrin), qui est un composé dont la structure présente des similitudes avec la thiamine. Lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre d'une cure de désintoxication, le diazépam et le chlorméthiazole présentent l'avantage d'être des anticonvulsifs. Le chlorméthiazole ne doit pas être utilisé en cas de désintoxication à domicile car, s'il est mélangé à de l'alcool, il risque de provoquer une insuffisance respiratoire. Comme il peut également provoquer un phénomène de dépendance élevée, il ne faut pas l'utiliser en cas de désintoxication en milieu extrahospitalier. Les médecins doivent se familiariser avec ces médicaments et apprendre à déterminer le dosage et la durée du traitement en fonction de la gravité des symptômes du sevrage. Edwards (7) et Saunders (28) donnent des règles à appliquer en cas d'utilisation de médicaments lors d'une cure de désintoxication. SURVEILLANCE DU SEVRAGE Quel que soit le type de désintoxication, il convient de surveiller régulièrement, chaque fois que cela est possible, tous les patients durant la période de sevrage ou ceux qui risquent de présenter des symptômes de sevrage, en fonction d'une échelle fiable d'évaluation de la gravité des symptômes du sevrage. Grâce à cette surveillance, le personnel est en mesure de décider à quel moment il faut appeler un médecin et d'aider celui -ci à prendre une décision relative à des ques- tions telles que le début ou la modification d'un traitement médica- menteux et le transfert du patient dans un autre cadre. D'une manière plus générale, la surveillance permettra de veiller à ce que des critères normalisés et objectifs soient appliqués durant le processus de désin- toxication. L'une des échelles dont il est question plus haut est celle de l'évaluation clinique du sevrage de l'alcool (29). EFFICACITÉ SUR UN PLAN GÉNÉRAL ET SUR LE PLAN DES COÛTS En ce qui concerne l'efficacité de la désintoxication à domicile, Stockwell et coll. (25) déterminent la valeur d'un nouveau programme en fonction de divers résultats. Il ressort de leurs travaux que la désintoxication à domicile avec administration de médicaments sous contrôle médical est aussi efficace et ne présente pas plus de risque, pour les patients auxquels elle convient, que la désintoxication en 20 Désintoxication milieu hospitalier. Hayashida et coll. (30) ont comparé l'efficacité et les coûts respectifs d'une désintoxication en milieu extrahospitalier et en milieu hospitalier pour des buveurs excessifs présentant des symptômes de sevrage peu importants ou modérés. Ils n'ont constaté aucune différence d'efficacité entre les deux types de traitement, mais le coût du traitement en milieu hospitalier était plus de dix fois plus élevé. De même, en ce qui concerne la désintoxication dans le cadre de la vie courante, Sparadeo et coll. (27) ont constaté que son coût par patient ne représentait qu'environ 15% de celui d'une désintoxication sous médication en milieu hospitalier. Nous disposons désormais d'un grand nombre d'autres éléments qui donnent à penser que les méthodes de sevrage, qu'il s'agisse du traitement en milieu extrahospitalier par administration de médicaments ou de celui en milieu hospitalier sans médication sont, pour les patients auxquels elles conviennent, des méthodes de substitution efficaces, sans risque et économiques à la désintoxication en milieu hospitalier. GAMME DE SERVICES DE DÉSINTOXICATION Les remarques que nous avons faites quant au grand intérêt écono- mique de la désintoxication en milieu extrahospitalier ne signifient pas pour autant qu'il faille fermer les services hospitaliers. Il en est de même pour les avantages que présente la désintoxication sans médi- cation ; en effet, cela ne veut pas dire que nous recommandons d'abandonner le recours aux médicaments. Comme nous l'avons sou- ligné, la désintoxication sous médication en milieu hospitalier est indispensable pour un petit nombre de buveurs excessifs qui risquent de présenter de graves symptômes de sevrage, si l'on veut éviter le risque de décès. Il est préférable de disposer d'infrastructures construites dans ce but et de ne pas hospitaliser les patients dans des services de soins aux malades aigus ni dans des services de psy- chiatrie, étant donné que, dans le deuxième cas, ils risquent de se trouver dans un environnement bruyant, distractif et menaçant, ce qui rendrait leur sevrage plus difficile et plus pénible. Ce dont on a besoin pour réaliser une désintoxication efficace en utilisant rationnellement les ressources disponibles, c'est d'une gamme de services - milieu extrahospitalier /domicile, avec ou sans médication - qui puisse répondre aux besoins des patients dont la situation à domicile et les niveaux de sevrage sont différents. En 21 Le traitement des problèmes d'alcool outre, même s'il ne faut jamais proposer à un patient une désin- toxication à condition que celle -ci soit suivie d'un traitement complémentaire ou d'une thérapie, il est vraisemblable que le sevrage qui ne serait pas suivi par une tentative visant à modifier les habitudes de consommation n'aura pas d'effet à long terme. Edwards (7) pré- sente une analyse générale utile et un guide de la désintoxication. 22 3Evaluation Il existe différents types de problèmes d'alcool et de buveurs excessifs. Il est donc peu probable que le même programme de traitement soit efficace dans tous les cas. En conséquence, le but principal de l'évaluation est de déterminer le type de programme qui a le plus de chances de venir en aide au client considéré. Si un service n'offrait qu'un type de traitement à tous ses clients, une évaluation ne serait guère nécessaire. En revanche, dans un service de traitement moderne et bien organisé, qui doit offrir toute une gamme de traitements, l'évaluation est un préalable essentiel. L'évaluation a cinq buts : 1. Permettre au thérapeute de connaître à fond la nature du pro- blème d'alcool du client considéré. 2. Décrire la nature exacte du problème et les caractéristiques, forces et faiblesses du client, afin de pouvoir préparer une inter- vention appropriée et individualisée. 3. Obtenir un point de repère pour la mesure des progrès accomplis dans la réalisation des buts du traitement. 4. S'assurer du bon fonctionnement du service. 5. Porter une appréciation sur le succès des différentes méthodes de traitement. 23 Le traitement des problèmes d'alcool L'évaluation permet en outre l'établissement d'une bonne relation entre le thérapeute et le client, sans quoi le traitement a peu de chances de réussir. Il importe tout autant que le client apprenne à connaître la personnalité du thérapeute que l'inverse. Si, lors du premier contact, le thérapeute traite le client avec courtoisie, respect et compréhension, une confiance mutuelle peut s'établir, ce qui permet de réduire une éventuelle attitude défensive de la part du client. Cela incite ensuite ce dernier à envisager son problème dans une perspective nouvelle. Dans ce sens, une évaluation bien conduite est la première étape du processus de traitement. LE TEMPS ET LES AUTRES RESSOURCES La durée et la profondeur d'une évaluation varient selon le cadre du traitement, le degré de spécialisation dans les problèmes d'alcool du centre en question, le temps et le personnel disponibles, etc. Si un service n'offre qu'un petit nombre d'options de traitement, l'ampleur de l'évaluation doit être réduite en conséquence. Le recueil d'informations n'est pas une fin en soi. Comme le rassemblement de données est un processus coûteux, il ne faut pas en abuser. Cela dit, l'importance de l'évaluation doit être clairement expliquée (7). Le personnel ne doit pas considérer qu'il s'agit d'une corvée qui ne fait que retarder le début du traitement proprement dit. On n'insistera jamais assez sur l'intérêt potentiel de ce processus, qui vise à comprendre en profondeur les problèmes d'une personne dans le contexte de sa vie, afin de mettre au point le plan de traitement qui a le plus de chances d'être efficace. En outre, il se peut qu'un grand nombre de centres consacrent trop de temps à l'intervention elle - même ; le temps qui pourrait ainsi être économisé pourrait servir à réaliser une évaluation plus rationnelle. Cela peut permettre aux centres de gagner du temps et de l'argent à long terme, grâce à un traitement plus efficace sur le plan des coûts. Cependant, il est possible de rationaliser l'évaluation pour réduire les dépenses. En premier lieu, comme le propose l'Institute of Medicine (3) des États -Unis, on peut commencer par un dépistage rapide, qui permet de savoir quels sont les clients qui n'ont pas de problèmes d'alcool ou dont le problème est suffisamment mineur pour qu'une intervention minimale soit utile (du moins en tant que première option). 24 Évaluation Le chapitre 7 aborde le dépistage lié aux interventions de courte durée, mais on peut signaler ici simplement qu'un centre de traitement peut utiliser des instruments analogues, tel que le questionnaire AUDIT (31) à des fins de dépistage. De cette façon, il n'est pas nécessaire de procéder à une évaluation longue et plus poussée dans certains cas. Le rapport de l'Institute of Medicine (3) recommande également l'utilisation d'un dépistage rapide à des stades ultérieurs de l'évaluation. Dans une section ultérieure du présent chapitre, on exa- minera cette question, ainsi que la rationalisation de l'évaluation grâce à un outil d'auto -évaluation. Un autre investissement lié à l'évaluation est également indis- pensable : le personnel de traitement doit constamment examiner ses qualifications et sa connaissance des méthodes d'évaluation, et s'efforcer de remédier aux déficiences éventuelles. L'importance d'un tel état d'esprit est mise en relief par les données qui montrent qu'une évaluation de bonne qualité augmente considérablement la proportion de clients qui entament un traitement (32). TYPES D'ÉVALUATION L'évaluation ne consiste pas simplement à remplir des formulaires et des questionnaires. Il faut résister à la tentation de considérer qu'une batterie de questionnaires remplace de façon appropriée le contact personnel dont le client a besoin et qu'il attend probablement lorsqu'il se rend dans un centre de traitement. Il n'est pas douteux que quelqu'un qui a décidé de demander de l'aide, pour quelque raison que ce soit, est découragé lorsqu'il reçoit une pile de formulaires à remplir, au lieu d'avoir la possibilité de parler à un autre être humain. En revanche, la quantification précise de certains aspects du problème du client et d'autres particularités du cas au moyen d'instruments de mesure fiables est un élément indispensable de l'évaluation, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, il est certain que les notes prises lors d'un entretien en tête -à -tête sont imparfaites : la personne qui pose les questions peut laisser de côté d'importantes caractéristiques du cas ou les exprimer de façon tellement résumée qu'elles perdent presque toute leur signification pour quelqu'un d'autre. Lorsqu'ultérieurement le client se représente en vue d'un 25 Le traitement des problèmes d'alcool traitement, comme c'est malheureusement souvent le cas, il est fréquent que les impressions écrites de la personne conduisant l'entretien donne une image moins fidèle de l'état du client qu'un score produit par un instrument de mesure largement utilisé et dont les propriétés sont bien connues. Un tel score permet de mieux comprendre la façon dont le problème a évolué. En résumé, une éva- luation quantitative est un moyen de communication entre des théra- peutes provenant éventuellement d'horizons professionnels différents à différents moments. (Bien entendu, le personnel peut en informer le client en lui expliquant, dans la mesure du possible, le but de l'instrument utilisé et la signification du score.) Deuxièmement, les entretiens en tête -à -tête sont coûteux sur les plans du temps et de la formation du personnel. En outre, tous les membres du personnel n'ont pas nécessairement les aptitudes néces- saires et ceux qui les possèdent doivent avoir reçu une formation appropriée aux techniques d'entretien et d'écoute. En conséquence, l'utilisation de questionnaires remplis par les clients peut se traduire par des économies considérables. Enfin, l'avantage principal d'une évaluation standardisée et quantifiée est évidemment qu'elle est objective. Les jugements repo- sant sur des entretiens ont toujours un élément de subjectivité, quelles que soient les aptitudes et l'expérience des personnes qui conduisent les entretiens, et rien ne garantit que les clients sont évalués de la même façon par des personnes différentes. D'autre part, si un outil d'évaluation a une validité et une fiabilité élevées, comme cela devrait être le cas, son utilisation peut garantir que l'évaluation n'est pas influencée par des impondérables liés au moment, au lieu et à la philosophie personnelle de l'évaluateur. L'utilisation d'instruments de mesure standardisés, qui reposent sur des données normatives, place les caractéristiques du client dans une relation exacte avec celles d'autres clients et de la population normale, ce qui présente le pro- blème dans une perspective adéquate. Cependant, certains éléments particuliers, subtils et peut -être cruciaux d'un problème ne se prêtent pas à une quantification. En conséquence, les informations obtenues au cours d'un entretien per- sonnel mené avec doigté doivent compléter la méthode de mesure, si évoluée soit -elle. Un programme d'évaluation rationnel et souple pourrait comprendre un dosage judicieux de trois méthodes 26 Évaluation entretien personnel ; tests que le client subit en remplissant des questionnaires ; auto -évaluation informatisée. Outre l'établissement d'une bonne relation avec le client, l'entretien doit porter principalement sur l'enregistrement des anté- cédents du client, de préférence par la personne qui sera chargée de réaliser la thérapie. Edwards (7) a conçu un schéma et des orientations utiles pour obtenir des antécédents complets de buveurs excessifs. Il faut que l'entretien soit structuré, pour qu'il soit possible d'obtenir une relation équilibrée des démêlés du client avec l'alcool et de sa situation générale jusqu'au moment de l'entretien. Si on laisse le contenu et l'orientation de l'entretien à la personne qui le conduit, si expérimentée soit -elle, on court un trop grand risque d'omissions graves et d'enregistrement de faits trop influencé par des traits de per- sonnalité propres à cette personne. En outre, les entretiens doivent porter sur les raisons pour lesquelles le client demande de l'aide, la façon dont il perçoit son problème, ses besoins, des demandes parti- culières, les attentes qu'il a à l'égard du traitement et d'autres questions importantes (7). Comme indiqué plus haut, les tests que les clients subissent en remplissant un formulaire peuvent livrer une grande partie des infor- mations nécessaires pour une évaluation approfondie. Il est préférable que les clients remplissent ce type de formulaire après l'établissement d'un contrat grâce à un entretien personnel et il convient d'expliquer soigneusement la nécessité d'une telle évaluation. En général, le per- sonnel doit assurer une surveillance minimale, donner des instructions simples, répondre à des questions et vérifier que les formulaires ont été remplis de façon satisfaisante. Il va de soi que les clients qui souffrent d'un handicap visuel ou auditif et ceux qui ont des difficultés de lecture doivent faire l'objet d'un contact personnel plus étroit. Une option moderne susceptible de remplacer les tests écrits est offerte par un programme informatique interactif dont le contenu est identique à celui d'une batterie de questionnaires. Certains clients peuvent estimer qu'il s'agit d'une méthode trop impersonnelle de collecte d'informations et risquent donc de mal réagir, mais il faut s'attendre à ce que leur nombre diminue à mesure qu'augmente la 27 Le traitement des problèmes d'alcool proportion de gens familiarisés avec l'informatique. Selon les données disponibles, ce type d'évaluation produit des résultats aussi bons, voire meilleurs, pour un contenu identique que les tests sur la base de formulaires et les entretiens en tête -à -tête (33). Un tel système est onéreux à mettre en place, mais il peut s'avérer rentable à long terme, dans la mesure où il permet une utilisation plus rationnelle des ressources. En outre, cette méthode est idéale dans l'optique du suivi et de l'évaluation du traitement. DOMAINES DE L'ÉVALUATION La présente section ne contient pas d'examen exhaustif de tous les domaines susceptibles d'être abordés lors de l'évaluation de pro- blèmes d'alcool et n'énumère pas non plus tous les instruments de mesure qui peuvent utilement être utilisés. Elle se borne à décrire brièvement les catégories les plus évidentes et propose quelques ins- truments lorsque cela se justifie, ce qui ne signifie cependant pas que les instruments non mentionnés ici soient dépourvus de valeur. Aux États -Unis, le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism a produit un guide (34), dont l'objet est de décrire tous les instruments d'évaluation de langue anglaise qui étaient utilisés pour le traitement des problèmes d'alcool en 1985 ; une mise à jour devrait paraître pro- chainement. L'Institute of Medicine (3) a recommandé que l'évaluation soit séquentielle et divisée en évaluation de problèmes et évaluation per- sonnelle. Cela semble être un système utile. Dans les développements qui suivent, on suppose que les clients sont déjà passés par un dépistage rapide qui a éliminé ceux qui n'ont pas de problème d'alcool et ceux qui ne conviennent que pour une intervention minimale, qui comporte une brève séance de conseils et la remise d'un guide d'auto- assistance. L'évaluation du problème L'évaluation du problème a trait à des questions liées directement à la consommation d'alcool du client et peut être subdivisée comme indiqué ci- après. 28 Évaluation Consommation d'alcool Les informations sur l'importance, la fréquence et le mode de consommation actuel par le client sont indispensables et doivent être recueillies soigneusement. À cette fin, la méthode traditionnelle, dite « méthode de la quantité et de la fréquence », consiste à demander au client d'estimer la fréquence moyenne des épisodes de consommation d'alcool et la quantité généralement consommée par épisode. Il s'est avéré que cette méthode (35) est très inexacte et qu'elle devrait être abandonnée sauf en vue d'un dépistage sommaire. Il est de loin préfé- rable de disposer d'un journal rétrospectif détaillé de la consomma- tion effective pendant une période donnée, par exemple la semaine précédente ou, si la consommation pendant cette période n'a pas été typique, la dernière semaine typique ; pour se remémorer cette consommation, le client doit songer aux moments, aux lieux et aux compagnons de boisson. La méthode la plus approfondie et la plus évoluée est celle du retour en arrière (36), qui consiste à utiliser un calendrier pour obtenir des informations détaillées sur la consomma- tion d'alcool pendant une longue période. Cette méthode peut prendre trop de temps pour de nombreux centres de traitement. À partir de données suffisamment détaillées, il est possible de calculer différents indices de consommation, tels que le niveau moyen, l'intensité (c'est -à -dire la quantité consommée par épisode typique) et l'alcoolémie maximale estimée. Si l'on utilise un système d'évaluation autonome, tel que le profil global du buveur (37), on dispose de règles pour calculer les variables appropriées et pour classer les clients en fonction de leur mode de consommation d'alcool, selon qu'elle est épi- sodique ou régulière. Nous recommandons d'utiliser des instruments normalisés, mais l'évaluateur doit être conscient de la possibilité de cir- constances inhabituelles ou particulières liées à la consommation d'alcool. Les habitudes de consommation passées du client sont généra- lement abordées lors de l'interrogatoire consacré aux antécédents, mais elles doivent être enregistrées de la même façon que la consom- mation actuelle, de façon à faciliter des comparaisons directes. La description des habitudes de consommation d'alcool pendant la vie entière (38) constitue une méthode plus formelle pour obtenir de telles informations. 29 Le traitement des problèmes d'alcool Lorsque les installations et services nécessaires sont disponibles, les déclarations du client sur sa consommation d'alcool peuvent être vérifiées sur la base de mesures biochimiques ou d'autres mesures de laboratoire concernant la consommation récente d'alcool (39). Cependant, à leur stade actuel de développement, ces mesures de laboratoire s'avèrent moins efficaces pour l'estimation de la consom- mation que les déclarations du client en réponse à des questions appropriées. Il ne faut donc pas utiliser ces mesures en remplacement des déclarations du client, mais seulement comme des indications susceptibles de corroborer leur validité. (Cette situation peut changer.) Une autre méthode de corroboration consiste à interroger le conjoint, le partenaire ou une autre personne ayant une connaissance intime de la consommation d'alcool du client, mais il ne s'agit pas d'une garantie d'exactitude. À ce moment de l'évaluation, il est opportun d'interroger le patient sur la consommation éventuelle d'une ou plusieurs drogues, étant donné que, dans de nombreux pays, une grande proportion de clients consomment d'autres drogues, qui peuvent être à l'origine de problèmes. Il faut veiller à être en mesure de dresser un profil de la consommation de toutes les substances psychotropes courantes. Alcoolodépendance L'évaluation de l'alcoolodépendance est essentielle et, parmi l'ensemble des domaines examinés ici, il s'agit de celui où les avantages d'une mesure standardisée sont probablement les plus grands. Cela tient à l'importance théorique de la notion de dépendance dans la caractéri- sation d'un problème d'alcool et à la valeur potentielle de sa mesure en vue d'une planification du traitement (7). Trois instruments bien connus ont divers avantages et inconvénients (40) et au moins l'un d'entre eux devrait être utilisé. Il s'agit du questionnaire sur la gravité de l'alcoolodépendance (41,42), de l'échelle d'alcoolodépendance (43) et du questionnaire succinct de données sur l'alcoolodépendance (44). Le dernier cité est moins souvent utilisé que les deux autres mais est particulièrement sensible aux signes précoces de dépendance. Problèmes liés à l'alcool L'évaluation des problèmes liés à l'alcool doit porter sur l'ensemble des conséquences négatives que le client a pu ressentir : problèmes médicaux, psychologiques, financiers, judiciaires, professionnels, 30 Évaluation conjugaux, etc. De nombreux instruments antérieurs, qui prétendaient mesurer les problèmes, confondaient en fait les problèmes liés à l'alcool et la dépendance. Un instrument relativement nouveau, le questionnaire sur les problèmes d'alcool (45), permet une pure mesure des problèmes. Motivation au changement On reconnaît de plus en plus largement qu'il importe d'évaluer la motivation des clients à changer leur comportement relatif à l'alcool. Une compréhension du niveau de motivation du client est essentielle pour une assistance efficace et peut déterminer le type de traitement offert (voir chapitre 8). L'évaluation peut avoir recours à un instrument - tel que l'évaluation du changement de l'Université de Rhode Island (46), qui repose sur un modèle des étapes du changement de Prochaska et DiClemente (47) - ou peut simplement découler des réponses du client à des questions appropriées. Une nouvelle version du questionnaire sur la volonté de changement (48), qui est destinée spécialement à ceux qui veulent se faire traiter, est en cours d'élaboration. Évaluation cognitivo -comportementale Une description détaillée des antécédents et des conséquences de la consommation d'alcool et de l'envie d'alcool du client est utile, en particulier si une approche cognitivo- comportementale du traitement (voir chapitre 10) est adoptée. Cet élément de l'évaluation repose aussi bien sur des questions intelligentes et systématiques de la part de la personne qui conduit l'entretien que sur des questionnaires connus. Les questions abordées sont les éléments régulièrement associés à une forte consommation d'alcool (milieu ou situation sociale et états d'esprit positifs ou négatifs) ; l'inventaire des situations de consommation d'alcool (49) est utile à cet égard. Il faut également déterminer les renforcements qui découlent de la consommation d'alcool (par exemple, la réduction de l'anxiété, l'appartenance à un groupe de buveurs, l'augmentation de la confiance sociale et la réduction de la timidité à l'égard de l'autre sexe). Outre les renforcements constatés par la personne qui conduit l'entretien, il faut déterminer l'opinion du client sur le renforcement découlant de la consommation d'alcool, en utilisant l'un des instruments disponibles pour la mesure des attentes relatives aux résultats. Enfin, on peut se servir du questionnaire sur la confiance dans une situation donnée (50) pour déterminer dans quelle mesure le client se sent capable de faire face à certaines situations à haut risque 31 Le traitement des problèmes d'alcool sans rechute ; d'autre part, on peut examiner les forces et les faiblesses de la gamme d'aptitudes grâce auxquelles le client fait face aux situa- tions difficiles, au moyen d'instruments tels que le test de compétence face à certaines situations (51). Évaluation personnelle L'évaluation personnelle porte sur des domaines qui ne sont pas nécessairement liés à la consommation d'alcool. L'Institute of Medicine (3) fait cependant observer que l'évaluation du problème et l'évaluation personnelle se recouvrent souvent en partie, étant donné que la consommation d'alcool peut très bien toucher des domaines plus généraux d'adaptation. Par exemple, une consommation élevée d'alcool peut avoir eu une influence sur les perspectives profes- sionnelles du client, mais il est important de comprendre la situation générale dans ce domaine, qu'elle ait ou non été influencée par la relation à l'alcool. L'Institute of Medicine (3) suggère également que, pour de nombreux domaines de l'évaluation personnelle, il est possible de réaliser un dépistage rapide pour déterminer s'il existe un problème. Dans l'affirmative, on peut procéder à une évaluation plus appro- fondie, afin de découvrir l'ampleur exacte du problème en question ; dans la négative, un dépistage plus approfondi n'est pas nécessaire et l'on peut ainsi économiser du temps et de l'énergie. Sans être exhaustive, la liste des principaux domaines sur les- quels porte l'évaluation personnelle se présente comme suit : facteurs sociodémographiques état de santé physique troubles psychiatriques fonctionnement cognitif relations familiales fonctionnement social personnalité. 32 Évaluation Il est manifestement essentiel de disposer de données exactes concernant les caractéristiques suivantes du client : âge, état matri- monial, situation au regard de l'emploi, niveau socioéconomique et niveau d'instruction. En outre, il est évidemment nécessaire de connaître les antécédents médicaux du client, les maladies et les symptômes dont il souffre et les médicaments qu'il prend. Il se peut qu'un examen physique du client ait eu lieu en liaison avec l'orientation du client vers le centre ; sinon, il faut prendre des dispo- sitions pour la réalisation d'un tel examen. Bien entendu, il faut accorder une attention particulière aux séquelles organiques d'une consommation excessive d'alcool. Il importe de savoir si le client souffre de troubles affectifs ou comportementaux concomitants (tels que dépression, phobies ou jalousie morbide). Selon la nature et la gravité d'un tel trouble, il peut être nécessaire d'orienter le client vers un centre spécialisé. Au mini- mum, l'identification de troubles psychiatriques revêt une grande importance pour la planification et la réalisation du traitement et pour le pronostic. Dans ce cas, il est possible de réaliser un dépistage en utilisant le questionnaire sur la santé générale (52), en procédant si nécessaire à une évaluation plus approfondie et plus spécifique. Pour la thérapie, il peut être utile de connaître approximati- vement le niveau général des aptitudes intellectuelles du client et de savoir s'il souffre de handicaps plus spécifiques. Cela est particuliè- rement important en raison de la diminution des aptitudes cognitives qui peut résulter d'une consommation excessive d'alcool pendant une longue période. Pour de nombreux types de traitement, il faut que le client soit capable de manipuler des informations abstraites ; en conséquence, il faut connaître toute diminution de cette fonction intellectuelle supérieure, entre autres. Le résultat de tests concernant le fonctionnement cognitif peut influencer de plusieurs façons le choix du traitement (53). Dans ce domaine, il peut être utile de pro- céder à un dépistage préliminaire. L'évaluation des relations familiales du client peut présenter un intérêt à plusieurs titres. Les rapports entre le client et sa famille peuvent avoir exacerber le problème, en renforçant la consommation excessive ; si c'est le cas, il est important de le savoir. Quoi qu'il en soit, la consommation d'alcool du client a probablement influé sur ses 33 Le traitement des problèmes d'alcool relations avec sa famille et il est particulièrement utile de savoir si les membres de la famille ont exhorté le client à demander de l'aide. Si l'on envisage un traitement qui associe la famille ou le conjoint du client (voir chapitre 10), ce traitement doit reposer sur une évaluation approfondie des relations intimes en cause. La stabilité sociale est un élément important qui permet de pré- voir la réussite éventuelle du traitement, et le fonctionnement social en général est un aspect important pour l'issue du traitement. Plusieurs échelles permettent de mesurer des aspects du fonction- nement social (54). A cet égard, on peut citer des aspects spécifiques tels que l'adaptation professionnelle, les activités délictueuses et les problèmes avec la justice. Enfin, il peut être utile d'avoir une idée de la personnalité du client, qui peut être mesurée par l'un des très nombreux tests disponibles. CHOIX DU MOMENT DE L'ÉVALUATION Jusqu'à présent, l'évaluation était envisagée en tant que préparation du traitement. Cependant, l'évaluation a une importance plus générale. Dans un certain sens, l'évaluation est un processus permanent qui doit se dérouler pendant l'ensemble du programme de traitement et se poursuivre par la suite. Il faut examiner de temps en temps les progrès accomplis par le client, en particulier lorsque des décisions doivent être prises (par exemple, opportunité de réduire le nombre de séances ou de passer à une nouvelle phase du programme). Une éva- luation spécifique peut être réalisée à ces moments, mais il se peut que les informations nécessaires soient déjà disponibles pour servir de base à ces décisions. Par exemple, au début du traitement, il est possible de demander au client de noter régulièrement certains faits : la consommation d'alcool, les circonstances de cette consommation, les tentations, certaines difficultés rencontrées, etc. Il convient également d'entreprendre une évaluation lorsqu'on estime que le traitement proprement dit a pris fin. On peut utiliser l'évaluation postérieure au traitement pour pouvoir suivre les progrès accomplis par le client dans divers domaines et pour constater le degré de succès du programme par rapport à certains buts (voir chapitre 5) 34 Évaluation en d'autres termes, on suit les progrès accomplis et l'efficacité du programme dans le cas du client. Bien entendu, l'évaluation est aussi essentielle dans la phase du suivi. On en a besoin non seulement pour évaluer le programme, mais également pour savoir où s'en trouve le client après le traitement, déterminer s'il a encore besoin d'une assistance sous la forme de séances complémentaires, d'une reprise du traitement ou d'une méthode différente (voir chapitre 11). L'évaluation de suivi doit être réalisée soit six mois soit un an après la fin du traitement ; l'évaluation à un an permet normalement de constater des résultats relativement stables, mais le taux de rechute est normalement moindre après six mois. Pour obtenir des taux de suivi satisfaisants, il ne suffit probablement pas de faire confiance au client pour qu'il se présente à des rendez -vous réguliers au centre. Si les ressources disponibles le permettent, il est généralement nécessaire d'effectuer un suivi plus actif dans le quartier où vit le client, en utilisant des contacts mentionnés précédemment par ce dernier. Lors de l'évaluation postérieure au traitement et de l'évaluation de suivi, il faut utiliser, chaque fois que possible, des formulaires identiques ou analogues à ceux utilisés lors de l'évaluation antérieure au traitement, afin de pouvoir effectuer des comparaisons directes et des estimations valables des changements à apporter. Il est également essentiel que l'évaluation porte sur la même période de temps que précédemment. Il est possible de mesurer de nouvelles variables au cours du suivi, telles que la satisfaction globale du client à l'égard du traitement reçu, les éléments du programme jugés particulièrement utiles, etc. Enfin, il faut s'efforcer de déterminer la situation de vie après le traitement du client et d'établir comment elle influe sur la consommation d'alcool, car on dispose de données selon lesquelles cela a des effets importants sur les résultats (chapitre 11). VALIDITÉ DES DÉCLARATIONS DU CLIENT La sincérité et l'exactitude des déclarations orales concernant la consommation d'alcool et les problèmes d'alcool effectuées par les clients des programmes de traitement est depuis longtemps une question qui prête à controverse. Il est compréhensible que l'on se préoccupe de la validité de ces déclarations, mais cette question a souvent été posée 35 Le traitement des problèmes d'alcool de façon malencontreuse. Les déclarations du client ne sont ni valables ni non valables en elles -mêmes ; leur validité dépend de la façon dont l'information est obtenue. Les caractéristiques du client ne constituent pas le seul élément déterminant l'exactitude de ces déclarations ; les caractéristiques de la personne qui conduit l'entretien, les circonstances dans lesquelles celui -ci se déroule et l'ensemble du cadre du traitement présentent également un grand intérêt à cet égard. O'Farrell & Maisto (55) ont énuméré les conditions qui sont de nature à favoriser des déclarations de client valables ou non valables (tableau 1). Outre la création de conditions favorables à des déclarations fiables de la part du client, on peut vérifier l'exactitude de celles -ci en consultant d'autres sources de données. Par exemple, les clients qui sont ivres lors de l'entretien ont tendance à sous -estimer leur consommation et leurs problèmes, mais il n'est pas toujours facile de déterminer, sur la base d'une simple observation, si le client a bu. En conséquence, à titre de précaution, on peut utiliser un analyseur d'haleine, pour autant qu'il soit possible de le faire sans porter atteinte à la confiance qui s'est établie entre le client et le thérapeute. Pour vérifier des déclarations concernant la consommation d'alcool sur une longue période, on peut effectuer un prélèvement de sang, en vue de mesurer le volume globulaire moyen, la gamma - glutamyl-transferase et d'autres enzymes hépatiques. Holt et coll. (56) résument les avantages et les inconvénients des marqueurs de laboratoire. On peut se renseigner auprès de l'entourage - conjoint, autres parents proches, amis et camarades de travail - pour s'efforcer de corroborer les déclarations du client, mais ces personnes ne connaissent pas parfaitement la consommation d'alcool du client. En fonction de la nature de telle ou telle déclaration du client, on peut effectuer des vérifications en consultant des dossiers officiels, bien que l'autorisation du client soit généralement requise. Par conséquent, toutes ces sources de données sont imparfaites ; actuellement, rien ne peut remplacer les déclarations verbales du client et il n'est pas possible de se prononcer une fois pour toutes sur la validité de ces déclarations. Dans cette situation, la seule solution consiste à utiliser des sources d'information aussi nombreuses que possible selon la méthode dite de « validité convergente » (57). 36 Évaluation Tableau 1. Conditions influant sur la validité des déclarations du client concernant le comportement relatif à l'alcool et les problèmes d'alcool Conditions propices à des déclarations Conditions propices à des déclarations non valables valables Le client a une alcoolémie positive lors de l'évaluation Le client a des symptômes de sevrage ou ressent une détresse physique ou mentale aiguë Pour déterminer les antécédents en matière de consommation d'alcool, on a recours à des catégories non structurées, générales ou vagues Le client ne sait pas que ses décla- rations feront l'objet d'une vérification sur la base de critères objectifs Le client ne bénéficie que de contacts limités ou d'une assistance psycho- logique de soutien sommaire Le client se conforme mal au traitement Le client a des motifs clairs de dissimuler (par exemple parce que l'abstinence est une condition d'une libération conditionnelle ou de la conservation d'un emploi) Le client doute de la confidentialité des informations qu'il donne Le cadre et les méthodes encouragent le client à faire état de certains types de comportement (par exemple, absti- nence ou consommation limitée) et non d'autres (consommation élevée, par exemple) Le client n'est pas sous l'influence de l'alcool (ou de drogues) lors de l'évaluation Le client est stable et ne présente aucun symptôme important Pour connaître les antécédents en matière de consommation d'alcool, on a recours à des mesures structurées et soigneusement élaborées de la consommation d'alcool et du comportement connexe Le client sait que ses déclarations seront vérifiées par comparaison avec les données provenant d'autres sources (examens de laboratoire, sources connexes, dossier) Une bonne relation a été établie avec le client Le client se conforme aux autres aspects du traitement Le client n'a aucune raison évidente de donner des informations inexactes sur sa consommation d'alcool Le client est certain de la confidentialité des informations qu'il donne Le cadre et les méthodes favorisent des déclarations sincères Source : O'Farrell & Maisto (55). Reproduit avec l'autorisation d'Elsevier Science Ltd, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington OX5 1GB, Royaume -Uni. 37 Le traitement des problèmes d'alcool SURVEILLANCE, ÉVALUATION ET RECHERCHE Dans la présente section, on examine les deux derniers buts de l'évaluation qui ont été mentionnés au début de ce chapitre : s'assurer du bon fonctionnement du service de traitement et porter une appré- ciation sur le succès des différentes méthodes. Pour découvrir quels sont les ingrédients efficaces et inefficaces du service de traitement en vue d'apporter des améliorations, il faut commencer par procéder à une description approfondie et complète de la population de clients. On peut alors comparer les problèmes et autres éléments présentant un intérêt pour le pronostic ainsi repérés avec des données publiées concernant d'autres populations. Si l'on dispose de bonnes données de suivi, on peut étudier les taux de succès globaux de certains éléments du service et - ce qui représente sans doute un aspect plus important - et essayer d'établir une concordance entre les caractéristiques des clients et le succès ou l'échec de l'élément de traitement considéré (voir chapitre 4). D'autres ques- tions, telles que le taux de fréquentation initial, les abandons de trai- tement et des aspects du respect du traitement, doivent également être surveillées et il faut expérimenter des moyens de les améliorer. Ces activités se situent dans la catégorie générale de l'audit clinique. Il est probable que leur importance augmentera lorsque l'idée qu'il faut rendre des comptes concernant les traitements offerts sera plus large- ment admise. Enfin, une fonction de l'évaluation qui n'est nullement la moins importante est sa contribution, par la recherche, à une compréhension des problèmes d'alcool et de leur traitement. Outre les recherches que le service de traitement peut lui -même entreprendre - sous la forme d'essais cliniques randomisés ou d'études quasi expérimentales - on peut envisager la constitution d'une base de données nationale sur les traitements, qu' alimenteraient la plupart des centres de traitement d'un pays donné (3). Pour autant que les systèmes d'évaluation uti- lisés dans différents centres aient des points communs suffisants, une telle base de données représenterait un moyen très précieux d'analyser des données sur l'efficacité relative de différentes méthodes de traitement et sur les relations entre les résultats et les caractéristiques des clients et des traitements. 38 4Choix du traitement Comme cela a été montré dans le chapitre précédent, il n'existe pas de méthode de traitement qui soit efficace pour tous les buveurs excessifs. Selon certaines données disponibles, la méthode cognitivo- comportementale est supérieure aux autres globalement (voir chapitre 10), mais il existe de nombreuses exceptions lorsqu'on examine les réactions individuelles au traitement. En outre, il existe de nombreuses méthodes cognitivo -comportementales et aucune d'entre elles ne peut convenir à tous les clients. La solution évidente consiste à rechercher une méthode de trai- tement qui convient particulièrement bien au client considéré. C'est ce que, dans le jargon actuel, on appelle l'appariement client- traitement. Il ne s'agit naturellement pas d'un principe nouveau ou révolutionnaire. Cette idée apparaît depuis longtemps dans la littérature sur le traitement des problèmes d'alcool (3) et est courante dans de nombreux domaines de la médecine. Néanmoins, cette notion d'appariement suscite depuis 15 ans beaucoup d'attention dans le domaine de la consommation excessive d'alcool, et la littérature portant sur ce thème est assez abondante (58 -63). Cela tient principalement au fait que les résultats du traite- ment, en particulier dans le cas de problèmes d'alcool graves, sont assez médiocres. Il se peut que ce soit parce que les clients n'ont pas été appariés aux traitements optimaux que de nombreuses études concernant les résultats du traitement sont négatives ou vont en sens divers (60) ; un appariement judicieux pourrait entraîner une amélio- ration importante des taux de succès (61 -63). 39 Le traitement des problèmes d'alcool DONNÉES EN FAVEUR DE L'APPARIEMENT Pour illustrer les types d'appariement qui ont été étudiés, il est utile de décrire certains des travaux de recherche qui ont été réalisés, afin de montrer l'intérêt de l'appariement. Des examens complets des données disponibles, qui sont complexes et de différents types, se trouvent dans d'autres ouvrages (3,6,60 -63). En outre, la question de l'appariement se retrouve en plusieurs endroits du présent ouvrage. Cette section ne présente que quelques exemples bien connus du prin- cipe d'appariement. Annis & Chan (64) ont comparé les effets d'un type de thérapie de groupe très confrontationnel avec ceux d'une absence de traitement parmi des prisonniers ayant des problèmes d'alcool. Les résultats ont montré que les clients qui avaient une estime d'eux -mêmes élevée obtenaient de meilleurs résultats, sur le plan de l'absence de nouvelle condamnation, que les sujets qui ne recevaient aucun traitement, tandis que ceux qui avaient peu d'estime pour eux -mêmes obtenaient de moins bons résultats. Cette étude démontre donc l'importance de l'utilisation d'une variable appropriée - dans le cas examiné, l'estime de soi - pour décider qui doit recevoir tel ou tel traitement. Il est pro- bable que les clients qui ont une faible estime d'eux -mêmes non seulement ne retirent aucun avantage de la thérapie de groupe confrontationnelle, mais en outre risquent d'être perturbés par celle - ci. Si les auteurs n'avaient pas mesuré l'estime de soi et analysé leurs résultats en conséquence, ils n'auraient constaté aucune différence de résultat entre le groupe traité et les témoins et auraient pu tirer la conclusion que le traitement était tout à fait inefficace. McLelland et coll. (65) ont découvert un autre type de relation intéressante sur le plan de l'appariement lorsqu'ils ont mesuré le degré de perturbation psychologique ou de « gravité psychiatrique » chez des clients participant à divers programmes de traitement. Ils ont constaté que les clients gravement atteints sur le plan psychiatrique obtenaient de mauvais résultats aussi bien en ambulatoire que lorsqu'ils vivaient dans un établissement de soins, tandis que ceux qui étaient faiblement atteints sur le plan psychiatrique obtenaient de bons résultats quel que soit le cadre de traitement. Ce n'était que dans le cas des clients moyennement atteints sur le plan psychiatrique (60% des clients) que le résultat obtenu de différents types de traitement 40 Choix du traitement était lié aux caractéristiques des clients. Cela démontre le lien crucial qui existe entre la gravité de l'atteinte psychiatrique et le résultat du traitement. Enfin, Kadden et coll. (66) ont comparé la formation visant à conférer l'aptitude à assumer les situations difficiles (voir chapitre 10) avec une thérapie de groupe dans le cadre d'un essai randomisé. Il est apparu que les clients se caractérisant par une sociopathie et une psychopathie plus élevées et une moindre diminution des facultés cognitives obtenaient de meilleurs résultats par la formation. De façon inattendue, les clients atteints d'une diminution relativement impor- tante des facultés cognitives ont obtenu de meilleurs résultats grâce à la thérapie de groupe ; les auteurs ont essayé d'expliquer cela en suggérant que la formation visant à conférer l'aptitude à assumer les difficultés de l'existence sollicitait de façon excessive les aptitudes réduites à l'apprentissage des personnes atteintes d'une diminution importante des facultés cognitives. Cette étude semble indiquer que, lorsqu'on examine les données d'études sur les résultats de traitement, il faudrait rechercher systématiquement des contingences, tant prévues qu'imprévues, présentant un intérêt pour l'appariement. Cela ne signifie cependant pas que, dans la pratique, l'appariement doive se limiter à des interventions au sujet desquelles il existe des données résultant de travaux de recherche. Il est probable que la plupart des cliniciens ont leur théorie favorite - reposant sur l'expérience clinique et le bon sens - concernant les types de clients qui ont le plus de chances d'obtenir de meilleurs résultats avec tel ou tel type de traitement. Pour autant que de telles conceptions soient décrites explicitement et soient rationnelles, rien n'empêche qu'elles soient utilisées comme méthode d'appariement, du moins à titre expérimental. Cependant, il est essentiel d'évaluer soigneusement leurs effets. QUE FAUT -IL APPARIER ? Si on lui pose la question, le personnel de nombreux centres de trai- tement déclarera probablement qu'il effectue déjà un appariement client- traitement. Néanmoins, cela signifie souvent que le centre a une politique sélective concernant l'admission de clients au programme et effectue ensuite certaines adaptations au traitement de base, généra- lement en offrant des services supplémentaires ou accessoires en 41 Le traitement des problèmes d'alcool fonction des caractéristiques de chaque client. Cela ne peut être considéré comme un appariement client -traitement. Cette dernière expression doit désigner une politique selon laquelle les clients reçoivent des types de traitement fondamentalement différents en fonction d'un ensemble explicite et prédéterminé de règles (3). L'appariement peut reposer sur plusieurs facteurs. Nous avons déjà mentionné l'appariement sur la base de la personnalité ou d'autres caractéristiques générales du client (64). On peut également mentionner l'appariement selon les types de problèmes des clients : problèmes liés à la consommation d'alcool ou s'ajoutant à ceux -ci. Par exemple, ceux qui présentent une anxiété élevée peuvent bénéficier d'une formation à la maîtrise de l'anxiété ; ceux qui manquent d'aptitudes sociales peuvent recevoir une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales ; ceux qui ont des problèmes conjugaux liés à la consommation d'alcool peuvent se voir proposer une thérapie conjugale, etc. Ce type d'appariement a formé la base de ce qu'il est convenu d'appeler l' « approche à large spectre » du traitement comportemental (67), qui a commencé à faire de nombreux adeptes au cours des années 70 (voir chapitre 10). D'autres variables susceptibles d'être prises en compte sont le degré d'alcoolodépendance du client, l'importance de ses problèmes liés à l'alcool, l'âge, le sexe et la situation matrimoniale. Outre les caractéristiques du client, celles du thérapeute peuvent être incluses dans l'équation d'appariement. Certains thérapeutes peuvent être plus efficaces avec certains types de clients. Pour citer un exemple simple, il se peut qu'une thérapeute obtienne de meilleurs résultats avec des clients féminins. McLachlan (68) décrit l'orientation de clients vers différents thérapeutes en fonction du « niveau conceptuel » du client (degré de préférence pour des règles simples et dépendance ou indépendance vis -à -vis de l'autorité). Les possibilités d'auto- appariement, les clients décidant eux -mêmes du type de traitement qui leur convient le mieux, sont abordées plus loin dans le présent chapitre. Il faut également soulever la question de ce avec quoi il faut apparier le client. Jusqu'à présent, il a été question du type de trai- tement ou de la méthode à utiliser. Cependant, indépendamment du type de traitement, un appariement peut s'effectuer avec la durée du traitement (de courte durée ou intensif), le cadre de traitement (patient 42 Choix du traitement ambulatoire ou résident dans un établissement) et le but (abstinence ou modération). Les chapitres suivants portent sur l'ensemble de ces possibilités. COMMENT RÉALISER L'APPARIEMENT ? Miller (62) propose des règles pour l'appariement rationnel des clients avec les interventions, et l'Institute of Medicine (3) examine cette question de façon assez approfondie. Lors de la conception de systèmes d'appariement, les méthodes de traitement doivent être décrites par écrit de façon complète et explicite. De cette façon, il est plus facile de décider quand le recours à un traitement donné est approprié, ce qui contribue à faire en sorte que les clients reçoivent effectivement ce qu'ils sont censés recevoir. En outre, les règles établissant un lien entre les caractéristiques des clients et le type de traitement doivent être dépourvues d'ambiguïté ; par exemple, si l'on utilise un instrument de mesure, il faut qu'un score déterminé constitue la ligne de démarcation en fonction de laquelle le traitement A et non le traitement B doit être utilisé. Dans une optique plus ambitieuse, on peut organiser les règles d'appariement en un système complet qui permette de déduire la méthode de traitement optimale pour tout client. Un exemple d'un tel système est offert par le programme de traitement conçu à l'Addiction Research Foundation de Toronto (Canada) (3). De façon relativement moins développée, Lindstrom (63) a proposé un modèle de sélection différentielle du traitement ; ce modèle est présenté à titre d'exemple dans le tableau 2. Il utilise différentes combinaisons de quatre variables (gravité de l'atteinte psychiatrique, instabilité sociale, besoin de structure et importance de la dépendance) pour déterminer lequel de sept différents types de traitement convient aux clients. 43 Le traitement des problèmes d'alcool Tableau 2. Modèle de sélection différentielle du traitement Appariement client- traitement optimal P I. Prévention de la rechute, maîtrise de la consommation P II. Prévention de la rechute, abstinence P III. Traitement en ambula- taire, peu structuré P IV. Traitement en ambu- latoire, très structuré P V. Traitement en éta- blissement, peu structuré P VI. Traitement en éta- blissement, très structuré P VII. Cadre de vie protégé Gravité de l'atteinte psychia- trique Instabilité sociale Besoin de struc- ture Gravité de la dépen- dance Faible Faible/ moyenne Faible Faible Faible Faible/ moyenne Faible Élevée Moyenne Faible/ moyenne Faible Élevée Moyenne Faible/ moyenne Élevée Élevée Moyenne Élevée Faible Élevée Moyenne Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Source : Lindstrom (63). Reproduit avec l'autorisation d'Oxford University Press. Les systèmes ambitieux d'appariement de ce type sont cependant complexes à administrer et relativement coûteux à mettre en uvre. Cette dépense est -elle justifiée par l'amélioration des résultats globaux du traitement ? Il s'agit d'une question d'appréciation et l'on ne peut se prononcer qu'à la lumière de l'expérience. AUTO -APPARIEMENT Il existe un type d'appariement simple et peu coûteux, qui consiste à permettre aux clients de choisir le type de traitement dont ils béné- ficient. Cela suppose bien entendu que les clients obtiennent une description exacte et objective des options disponibles d'une façon qu'ils puissent comprendre. On a recommandé l'autosélection absolue 44 Choix du traitement (traitement «à la carte ») (69), mais on peut limiter l'auto- appariement à une gamme limitée d'options appropriées. Miller (62) examine les avantages de l'auto- appariement. En premier lieu, l'auto- appariement est pragmatique ; les clients ont tendance à demander un type de traitement qui, à leur avis, leur sera utile et il y a peu de chances qu'ils choisissent et observent une méthode de traitement dont ils ne voient pas l'intérêt. Comme ce genre d'auto- appariement informel se produit dans la réalité, il est raisonnable de tirer parti de ce fait et d'essayer d'améliorer les effets de ce dernier. Deuxièmement, les recherches sur la motivation humaine montrent qu'en général les gens ont plus de chances de mener à bien une action qu'ils ont choisie eux -mêmes que quelque chose qui a été choisi pour eux. Au minimum, cette possibilité de choisir a pour effet que les clients ont plus de chances de se conformer au traitement et de le mener à son terme que si ce dernier leur était imposé, ce qui se tra- duit par un meilleur résultat. On dispose de données selon lesquelles les clients qui peuvent choisir leur traitement obtiennent de meilleurs résultats que ceux qui n'ont pas eu de possibilité de choix (70). Troisièmement, il est fréquent que les thérapeutes se heurtent à une résistance au traitement et à un refus de reconnaître l'existence d'un problème d'alcool de la part des clients. Comme on l'indiquera dans le chapitre 8, la résistance au traitement et le refus de reconnaître l'existence d'un problème sont moins des caractéristiques des clients qu'un élément de la relation entre les clients et les thérapeutes. En conséquence, les clients résistent moins au traitement et ont plus de chances de reconnaître l'existence d'un problème d'alcool s'ils ont choisi leur traitement eux -mêmes et se sentent donc dans une certaine mesure responsables de l'accomplissement de progrès vers le rétablis- sement. On peut objecter à l'auto- appariement que les clients ont tendance à choisir la méthode qui semble la plus attrayante ou semble exiger le moins d'efforts de leur part, et non celle qui a le plus de chances de résoudre leur problème. La validité de cette objection doit faire l'objet de recherches et l'expérience permettra également de tirer des enseignements à cet égard. 45 Le traitement des problèmes d'alcool Même si l'auto- appariement en tant que tel est jugé peu souhai- table, le thérapeute doit négocier le type de traitement avec le client et, lorsqu'on le met en ouvre, il faut que le client sache parfaitement de quel traitement il s'agit et qu'il y consente. Les méthodes qui sont imposées à un client qui ne les comprend pas ou qui n'est pas d'accord avec elles ont peu de chances d'atteindre leur objectif. PROJET MATCH Il sera peut -être possible de répondre à plusieurs questions très importantes relatives à l'appariement traitement -client grâce à un travail de recherche en cours aux États -Unis, financé par le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (Institut national de l'abus de l'alcool et de l'alcoolisme) et connu sous le nom de «Projet MATCH » (cette abréviation signifie « appariement du traitement de l'alcoolisme à l'hétérogénéité des clients »). Il s'agit d'une étude contrôlée d'une durée de cinq années portant sur huit centres de traitement et 1600 sujets et coûtant environ 30 millions de dollars. C'est incontestablement la plus importante étude jamais entreprise dans le domaine du traitement des problèmes d'alcool et il se peut qu'une étude d'aussi grande ampleur ne soit plus jamais financée à nouveau. Dans le cadre de cette étude, on examinera trois types de traite- ment : un traitement en douze étapes conforme aux principes d'Alcooliques Anonymes et fondée sur l'idée que l'alcoolisme est une maladie spirituelle et médicale (voir chapitre 12) ; un traitement selon une démarche cognitivo -comportementale reposant sur la théorie de l'apprentissage social (voir chapitre 10) ; et un traitement fondé sur une méthode d'augmentation de la motivation, qui représente un type moins intensif de thérapie, reposant sur les principes de la psychologie motivationnelle (voir chapitre 8). Des thérapeutes formés mettront en oeuvre ces différents types de traitement pendant une période de 12 semaines. Les clients seront recrutés parmi des patients ambulatoires ou parmi des personnes auxquelles on propose une postcure après un programme classique en établissement, et ils seront répartis de façon aléatoire entre ces trois types de traitement. L'utilisation d'instruments de mesure appropriés permettra de tester certaines hypothèses concernant les types de clients qui bénéficient le plus de chaque méthode de traitement. D'autres relations 46 Choix du traitement d'appariement non prévues par les chercheurs seront également recherchées dans les données relatives aux résultats obtenus. L'étude constituera une mise à l'épreuve générale de l'hypothèse selon laquelle l'appariement traitement -client peut améliorer les résultats globaux du traitement ; il sera peut -être possible, grâce à elle, de découvrir d'utiles contingences d'appariement ; enfin, elle permettra d'établir des comparaisons cruciales entre les principaux effets des méthodes de traitement étudiées. Les résultats du projet MATCH sont attendus avec impatience et devraient être disponibles en 1996. 47 5Les objectifs du traitement Dans une très large mesure, la prise en charge des problèmes liés à l'alcool n'a qu'un seul objectif : améliorer de manière générale la qualité de la vie du patient. Cette affirmation peut paraître évidente et banale mais c'est un objectif que l'on perd facilement de vue lorsque l'on se préoccupe à l'excès du niveau de consommation d'alcool. Cela a donc pour conséquences que le thérapeute doit prendre d'autres domaines en considération, hormis ce dernier, lors de la planification du traitement et de l'évaluation des effets du traitement. Il semble toutefois difficile d'obtenir des résultats positifs dans d'autres domaines si l'on arrive pas à résoudre le problème de consommation excessive d'alcool, ou tout au moins, à limiter son ampleur. C'est pourquoi, le type d'objectif fixé pour chaque patient - qu'il s'agisse de l'abstinence totale, d'une consommation non préjudiciable à la santé ou de tout autre résultat - fait, en règle générale, l'objet de discussions dans le cadre des objectifs de traitement. L'ÉVENTAIL DES OBJECTIFS DE TRAITEMENT Lorsque l'on envisage de traiter un patient, il faut tout d'abord exa- miner l'éventail des objectifs entrant en jeu. Les travaux effectués par Mansell Pattison au cours des années 60 et 70 ont permis d'appeler l'attention des professionnels sur la nécessité de prendre en considé- ration le fait que la consommation d'alcool n'était que l'un des élé- ments nécessitant une réadaptation. Pattison et coll. (71) ont étudié les éléments suivants : la santé physique, la réadaptation psychologique (ou la santé mentale), la réinsertion professionnelle et les relations interpersonnelles. En ce qui concerne cette dernière catégorie, il 48 Les objectifs du traitement pourrait être utile d'établir une distinction entre, d'une part, l'adaptation sociale, prise dans le sens large d'appartenance à des groupes sociaux et d'adhésion à un mode de vie, et, d'autre part, l'adaptation interpersonnelle se définissant par la qualité des relations intimes et le nombre d'amis proches. On pourrait aussi inclure une catégorie distincte portant sur le statut juridique et les actes criminels. Étant donné que, comme l'ont indiqué Pattison et coll., la poly- toxicomanie a progressé de manière explosive, il faudrait envisager d'ajouter aussi une catégorie d'adaptation à part, indépendamment des habitudes de consommation d'alcool. Enfin, le risque de contracter le VIH en se droguant par voie intraveineuse ou en ayant des rapports sexuels non protégés pourrait concerner un grand nombre de personnes dont la consommation d'alcool est le problème essentiel. Il ressort du chapitre 3 qu'il conviendrait d'évaluer tous ces domaines et de déterminer les progrès accomplis par le patient en fonction de critères de résultats élargis. Il faut cependant préciser ici qu'il ne suffit pas de les évaluer et, s'il y a lieu, de les intégrer dans le programme de traitement en tant qu'objectifs déterminés. Ceci tient au fait qu'il n'existe pas nécessairement de rapport étroit entre le niveau d'adaptation et l'importance des améliorations dans tous les domaines, car chaque domaine fonctionne de manière relativement indépendante. Il n'y a aussi guère de rapport avec la consommation d'alcool. Par exemple, un individu peut réussir à devenir abstinent tout en continuant de manifester une inadaptation psychologique ; en revanche, un individu peut continuer, dans une certaine mesure, de consommer de l'alcool de manière excessive tout en améliorant de manière sensible sa capacité d'adaptation sociale et professionnelle. Selon la situation dans laquelle se trouve le patient et les problèmes qui lui sont propres, il convient d'ajouter aux objectifs visant à résoudre le problème d'alcool proprement dit, des objectifs parti- culiers liés à d'autres domaines dans lesquels une réadaptation géné- rale est nécessaire. OBJECTIFS VISANT À RÉSOUDRE LE PROBLÈME D'ALCOOL : ABSTINENCE OU MODÉRATION Doit -on toujours prescrire aux buveurs excessifs une abstinence totale et à vie ou peut -on conseiller à certains de faire preuve de discipline et de s'efforcer de réduire leur consommation d'alcool à un niveau qui 49 Le traitement des problèmes d'alcool ne soit pas préjudiciable à leur santé ? Il s'agit là de l'un des sujets ayant soulevé le plus de controverses au cours des vingt à trente dernières années. Plus récemment, l'émergence d'un consensus sur la façon dont il fallait mettre en pratique ces deux objectifs de traitement a permis de limiter ces controverses. L'objectif préconisant la modé- ration est beaucoup mieux accepté au Royaume -Uni, en Australie et dans certains pays autres que les États -Unis, même si dans ce dernier pays on observe une tendance à accepter plus facilement la modéra- tion dans certaines circonstances. Les données disponibles Premièrement, les données dont on dispose montrent que certains individus, classés dans la catégorie des buveurs excessifs ou des alcooliques, peuvent parvenir avec succès à maîtriser leur consom- mation d'alcool, sans préjudice pour leur santé et s'y tenir pendant longtemps. Heather & Robertson (72) ont analysé un grand nombre de données pour étayer cette affirmation en 1983 et le nombre d'études effectuées depuis lors et plaidant en faveur de la maîtrise de la consommation a considérablement augmenté. Deuxièmement, il semble qu'il n'existe pas de niveau de gravité du problème au -delà duquel il est absolument impossible de reprendre la maîtrise de la consommation ; il s'agit d'un phénomène que l'on a parfois observé dans les cas les plus chroniques et les plus graves. Troisièmement, il apparaît cependant que la probabilité de pouvoir se remettre à boire de manière raisonnable décroît à mesure que le niveau de dépendance et les problèmes qui y sont associés augmentent (73) ; au niveau de dépendance le plus élevé, ce cas de figure est relativement rare (fig. 1). (Le fait qu'il est extrêmement difficile pour un individu fortement alcoolodépendant de boire avec modération ne signifie pas nécessairement qu'il soit juste de considérer la consommation excessive d'alcool comme une maladie irréversible ; les problèmes rencontrés par le buveur peuvent aussi s'expliquer par le conditionnement et d'autres théories relatives à l'apprentissage.) 50 Les objectifs du traitement Figure 1. Rapport existant entre le niveau d'alcoolodépendance et la probabilité de réussite de la maîtrise de la consommation d'alcool Forte Modérée Faible Faible Modérée Forte Niveau de dépendance Source : Heather (73). Reproduit avec la permission de Carfax Publishing Company, B.P. 25, Abingdon, Oxfordshire (Royaume -Uni). Il ne faudrait pas en conclure que tout a été dit à ce propos. Bien que plusieurs études aient constaté que les taux de retour à une consommation modérée d'alcool sont plus faibles chez les alcoolo- dépendants gravement atteints que chez les buveurs manifestant une dépendance modérée ou légère (72), d'autres études semblent indiquer qu'il n'existe pas de lien entre le niveau de dépendance et l'issue du traitement (74,75). En outre, la plupart des études de la première catégorie ont analysé les effets des traitements axés sur l'abstinence, dans lesquels l'idée de boire avec modération était acti- vement combattue sinon ridiculisée. Il se peut également que la mise au point de méthodes plus pointues pour apprendre aux patients à boire avec modération, élaborées sur la base des nouvelles connais- sances théoriques et des progrès de la recherche, permettent une 51 Le traitement des problèmes d'alcool amélioration du taux de réussite parmi les clients les plus gravement atteints. Parvenir à un consensus sur les objectifs à atteindre Le consensus actuel, qu'il porte sur l'abstinence ou la modération, se fonde avant tout sur l'objectif du client. Il est évident que, si celui -ci décide de s'abstenir totalement de boire, quelle qu'en soit la raison, le thérapeute doit immédiatement s'en tenir à cette décision. Aucun par- tisan de la modération ne doit chercher à faire changer d'idée un indi- vidu ayant décidé que, pour lui, la meilleure solution était de s'abstenir de boire tout alcool. En revanche, il arrive que des clients décident d'opter pour la modération dans des situations à hauts risques. S'ils souffrent déjà de lésions organiques, le fait de continuer à boire peut encore aggraver leur état, ou il se peut que leur niveau d'alcoolodépendance soit tel qu'ils ne parviennent pas à boire avec modération sur une longue durée. Dans de tels cas, le thérapeute ne peut que recommander vive- ment à son client d'opter pour l'abstinence comme étant la solution la plus sage. Si le client veut malgré tout s'en tenir à la modération, il ne faut pas que le thérapeute lui dise de ne revenir que lorsqu'il sera revenu à la raison. Ce genre de situation s'est produit trop souvent dans le passé. En fait, le rôle du thérapeute est d'aider le client, autant que possible, à atteindre l'objectif qu'il s'est fixé, quitte à revenir sur cette décision en cas de rechute. D'ailleurs, le thérapeute peut aussi conclure un marché au tout début du traitement en proposant à son client d'envisager sérieusement d'opter pour l'abstinence, s'il n'est pas parvenu, à une date déterminée, à boire régulièrement avec modération. Qui peut être sûr que l'échec est inévitable ? Il se peut que le client ait parfois une meilleure intuition que le thérapeute, en ce qui concerne l'objectif le plus approprié. Malheureusement, dans de nombreux cas, les clients ne savent pas très bien quel objectif choisir et demandent conseil au thérapeute sur cette question cruciale. Pour parvenir à un consensus sur les objectifs à atteindre, il faut que le thérapeute tienne compte du fait qu'il vaut mieux conseiller la modération aux buveurs les moins gra- vement atteints, qui se caractérisent soit en fonction de l'ampleur et de la gravité des problèmes liés à la consommation d'alcool, soit, plus théoriquement en fonction du niveau d'alcoolodépendance. Il devrait 52 Les objectifs du traitement donc exister une relation entre l'objectif choisi par le client et son niveau de dépendance ou l'ampleur de ses problèmes. Le tableau 3 indique les critères de décision en fonction de la mesure du niveau de dépendance du client (76). (Le tableau 3 indique également la durée et l'intensité du traitement ; ce sujet est traité en détail au chapitre 7.) Tableau 3. Critères et règles concernant l'objectif et l'intensité du traitement en fonction du niveau d'alcoolodépendance Indices Niveau de dépendance Objectif et intensité du traitement Questionnaire portant sur la gravité de l'alcoolo- dépendance (41) Échelle d'alcoolo- dépendance (43) Questionnaire succinct permettant de mesurer la dépendance à l'alcool (44) 0 -20 0 -13 0 -9 Faible Traitement de courte durée, consom- mation modérée d'alcool 21 -40 14 -30 10 -19 Modéré Traitement de courte durée ou intensif, consomma- tion modérée d'alcool ou abstinence 41 -60 31 -51 20 -45 élevé Traitement intensif, abstinence Source: Heather (76). 53 Le traitement des problèmes d'alcool Comme nous l'avons indiqué clairement plus haut, le principe selon lequel il conviendrait, en règle générale, de conseiller aux clients présentant de graves symptômes de dépendance de devenir abstinents, se fonde davantage sur une interprétation très prudente des données actuellement disponibles que sur des données absolues. Certaines données justifient une dérogation à ce principe. Par exemple, Polich et coll. (77) ont constaté que les buveurs excessifs d'alcool, de sexe masculin, jeunes et célibataires, présentant de graves symptômes de dépendance avaient moins de chance de rechuter s'ils choisissaient la modération au lieu de l'abstinence ; à l'inverse, les clients plus âgés, mariés, de sexe masculin, présentant de faibles niveaux de dépendance avaient de plus grandes chances de réussite en optant pour l'abstinence. En conséquence, les indications figurant au tableau 3 ne doivent être considérées que comme des orientations générales et non comme des règles inflexibles. Outre l'âge, le sexe et la situation de famille, il existe d'autres paramètres pouvant compliquer la situation : tels sont, par exemple, les caractéristiques particulières liées à la situation profes- sionnelle rendant l'abstinence ou la consommation modérée d'alcool impraticable, ou l'attitude du conjoint du client à l'égard de l'un ou l'autre des objectifs. Il convient avant tout de garder à l'esprit que le choix d'un objectif relève d'une décision clinique qui dépend essen- tiellement de la situation spécifique, des particularités, des besoins et des aspirations de chaque client. En cas d'alcoolodépendance modérée, il devient plus difficile de choisir l'objectif. Bien que la probabilité d'opter pour l'abstinence devrait en principe être plus grande dans de tels cas, il existe des facteurs n'ayant pourtant rien à voir avec le niveau de dépendance, qui prennent davantage d'importance. On ne répétera jamais assez que ce qui compte avant tout, c'est ce que le client préfère ; essayer d'imposer un traitement à quelqu'un qui manifeste de la réticence constitue une perte de temps. Même si le client n'a pas d'idée très précise quant à l'objectif du traitement, il peut cependant avoir certaines convictions quant à la nature de son problème d'alcool et du traitement à adopter, et des études ont indiqué qu'il fallait tenir compte de ces convictions car elles avaient des répercussions importantes sur les chances de réussite du traitement, que l'on opte soit pour l'abstinence soit pour la modération (74). À l'évidence, si le client est persuadé que l'alcoolisme est une maladie irréversible due à son incapacité inhérente à boire sans exagération, il vaudrait mieux privilégier l'abstinence. Le 54 Les objectifs du traitement point de vue du thérapeute constitue un autre facteur important de réussite ; celui -ci devrait toujours être convaincu de la validité du traitement adopté, et notamment de la viabilité de l'objectif choisi. Objectifs autres que l'abstinence Jusqu'à présent, l'objectif de modération (ou « maîtrise de la consommation d'alcool ») a été examiné dans l'optique d'une consommation non préjudiciable à la santé. Toutefois, il peut s'agir là d'une vision un peu trop idéaliste des choses. En effet, il est peu pro- bable qu'une personne consommant régulièrement de l'alcool, qui ne veut pas être prise en charge ou n'en a pas besoin, n'ait pas de problèmes, ne serait -ce que des problèmes bénins ou occasionnels. En outre, il existe certains types de clients qui veulent se faire soigner mais qui risquent parfois de ne pas pouvoir changer leur niveau de consommation sans souffrir de problèmes en découlant. Tout ceci plaide en faveur de l'établissement d'objectifs de traitement qui tolèrent une certaine persistance des problèmes liés à l'alcool. Pattison (78) a proposé d'adopter la formule visant à diminuer seulement la consommation comme objectif de traitement délibérément choisi pour des clients dans le cas desquels le thérapeute est fondé à croire qu'ils ne pourront jamais rester abstinents pendant suffisamment longtemps et pour lesquels il n'est pas réaliste de penser qu'ils pourront boire de manière non dangereuse. Il s'agit principalement de clochards buvant excessivement et qui souffrent de dysfonctionnements liés à leur mode de vie qui sont d'une telle ampleur qu'il serait impossible d'améliorer beaucoup la situation même s'ils étaient sobres. En somme, il s'agit d'individus qui ne voyaient probablement pas l'intérêt d'arrêter de boire ou de réduire de manière radicale leur consommation d'alcool, même s'ils étaient en mesure d'y parvenir. Pour ce type d'individus, il est vivement conseillé de donner la préférence à un traitement visant à améliorer dans une mesure limitée leur santé et leurs relations profes- sionnelles et sociales, plutôt que d'essayer de modifier en profondeur leurs habitudes de consommation. Le concept de la consommation d'alcool atténuée cadre bien avec l'intérêt que suscite de nos jours la réduction des conséquences nocives, qui concerne la prévention et le traitement de problèmes soulevés par la consommation de toutes sortes de drogues, et non uniquement de l'alcool (79). La démarche visant à réduire les conséquences se fonde 55 Le traitement des problèmes d'alcool sur l'hypothèse selon laquelle ce serait rendre un très mauvais service à de nombreux clients que de leur demander de répondre à des exigences irréalistes, découlant davantage de considérations idéologiques et morales que de données scientifiques. Par exemple, dans le cas des sans -abri alcooliques, le moins que l'on puisse et que l'on doive faire pour eux est d'essayer de les aider à survivre dans les meilleures conditions de santé possible en leur faisant suivre de temps à autre une cure de désintoxication et en leur prodiguant des soins médicaux, même si, de toute évidence, ils ne tarderont pas à resombrer dans l'alcoolisme. La notion de réduction des conséquences s'applique à tous les clients lors de l'évaluation des effets de leur traitement. Même si l'on n'atteint pas l'objectif idéal, qui consisterait pour eux à s'abstenir totalement ou à boire sans conséquences préjudiciables pour la santé, on observe chez de nombreux clients des améliorations notables. Ainsi, il est possible de parvenir à l'objectif fondamental de tout traitement - à savoir l'amélioration réelle des conditions de vie du client - même si les objectifs du programme, visant à réduire la consommation de l'alcool, n'ont pas été atteints stricto sensu. On a fait valoir que les programmes de prise en charge ne pouvaient être considérés comme présentant un intérêt économique que si l'on prenait en considération ces résultats mitigés (80). Malheureusement, les thérapeutes s'en tiennent souvent aux strictes définitions de réussite et de rechute pour juger que, si un client suivant un pro- gramme d'abstinence consomme de l'alcool, il s'agit d'une rechute et que, si un client suivant un programme de modération boit un jour trop, il y a échec du traitement. Heather et Tebbutt (81) ont plaidé en faveur de l'adoption de normes pour définir les catégories telles que l'abstinence, la consommation non excessive d'alcool et la consom- mation d'alcool persistante mais avec amélioration de la situation, et ils ont proposé de mettre au point un système de classification des résultats du traitement en fonction des divers degrés d'amélioration (fig. 2). 56 Figure 2. Schéma de classification du résultat du traitement de la consommation excessive d'alcool Premier niveau Problèmes et dépendance Abstinent Buveur ne consommant pas d'alcoolde manière excessive Consommation persistante mais amélioration de la situation Nette amélioration Amélioration modeste Deuxième niveau Consommation Totalement abstinent Abstinent la plupart du temps Maîtrise de la consommation Abstinent la plupart du temps Pas de maîtrise de la consommation ` Consommation persistante sans amélioration Identique I I Consommation à faible risque Source : Heather & Tebbutt (81). Consommation à risque moyen Consommation à haut risque Pire Mort Le traitement des problèmes d'alcool Objectifs à atteindre pour les buveurs qui ne demandent pas à être traités Jusqu'à présent, nous avons examiné dans la présente section les objectifs prévoyant de réduire le niveau de consommation d'alcool des buveurs excessifs participant à une cure de désintoxication dans un centre spécialisé. Cependant, dans le cadre de l'élargissement du champ d'action des traitements, que nous avons évoqué au chapitre 1, on s'intéresse beaucoup aux avantages potentiels présentés par des cures de courte durée destinées à des buveurs excessifs qui ne demandent pas d'eux -mêmes à être traités, mais que l'on recrute essentiellement par dépistage dans les divers cadres de la vie courante. C'est dans ce cadre que l'objectif de modération a eu le plus de succès. En effet, l'intérêt suscité par les cures de courte durée ne se serait probablement pas manifesté sans l'évolution vers le traitement par maîtrise de la consommation d'alcool observée au cours des années 70. Bien qu'il faille toujours respecter le choix du client s'il préfère s'abstenir, il est clair que la grande majorité des individus recrutés par dépistage refuseraient d'emblée l'idée de l'abstinence. Ils ne réagiraient de manière positive que si on leur proposait une solution leur permettant de continuer à boire, fût -ce à un niveau nettement moindre. C'est pour cette raison que l'objectif de modé- ration s'inscrit parfaitement dans l'évolution de la manière de consi- dérer les problèmes liés à l'alcool dans la société du point de vue de la santé publique. Le chapitre 7 examine de manière plus détaillée les types d'intervention regroupés sous cette catégorie. Nous pouvons, en l'espèce, remarquer que tous reposent sur la notion d'un niveau de consommation raisonnable. Celle -ci correspond généralement aux limites de consommation d'alcool recommandées par les autorités médicales comme présentant de faibles risques pour la santé. Ces limites sont donc différentes selon les pays et les habitudes locales de consommation d'alcool. Cependant, l'application de normes de consommation raisonnable permet d'allier les effets des cures de courte durée aux mesures d'éducation sanitaire destinées au grand public, et, ainsi, d'intégrer la prévention primaire et secondaire d'une consommation excessive d'alcool. 58 Les objectifs du traitement Les avantages de l'objectif de modération Le fait d'adopter comme objectif de traitement la modération de la consommation d'alcool présente le grand avantage de permettre de convaincre les buveurs à risque moyen de modifier leurs habitudes. Conformément à la théorie des Alcooliques Anonymes, selon laquelle il est nécessaire d'avoir touché le fond, il faut en général qu'un buveur ait causé de graves dommages à sa santé et au bien -être de sa famille et d'autres personnes, et qu'il en ait beaucoup souffert pour qu'il soit prêt à envisager sérieusement la solution radicale consistant à renoncer pour toujours à l'alcool. Si par contre on donne à croire aux buveurs moyens que la seule façon de résoudre un problème d'alcool est de s'abstenir totalement et pour toujours, il est probable qu'ils contesteront d'emblée l'existence d'un problème. (De fait, les ouvrages éducatifs qui traitent exclusivement des conséquences les plus dramatiques de l'alcoolisme chronique leur donnent un alibi.) Si par contre on leur explique, sur la base de données concrètes, que certains buveurs excessifs peuvent ramener leur consommation à des niveaux plus modérés, il est vraisemblable que nombre d'entre eux estimeront que cela vaut la peine d'essayer. Chez de nombreux buveurs moyens, mais non chez tous, heureu- sement, les problèmes s'aggravent avec le temps. L'objectif de modé- ration se prête à une intervention au premier stade du problème et à la prévention secondaire, en particulier dans le cadre d'une brève inter- vention en milieu extrahospitalier. Il reste alors ceux qui continuent de boire sans réduction notable et ceux qui finissent par réduire leur consommation d'eux- mêmes, sans bénéficier d'un traitement. Il est difficile d'évaluer la taille de ces groupes, mais ils comprennent mani- festement un nombre important de buveurs (3). En outre, les pro- blèmes actuels de ces individus restent un motif de préoccupation. Comme nous l'avons expliqué au chapitre 1, compte tenu de l'importance du nombre de ces individus, les problèmes liés à l'alcool ont des conséquences considérables pour la société. L'objectif de modération concourt à réduire l'ensemble des ravages causés par l'alcool au sein de la population et s'inscrit donc dans une démarche de santé publique pour le traitement des problèmes liés à l'alcool. 59 Le traitement des problèmes d'alcool L'objectif de modération est bénéfique aussi bien pour les buveurs moyens que pour les buveurs les plus atteints. S'il n'existe pas de contre -indications, cet objectif élargit le champ des options possibles. Comme nous l'avons déjà évoqué, beaucoup de buveurs excessifs refusent de s'engager à s'abstenir complètement et d'autres ont essuyé plusieurs échecs lorsqu'ils ont essayé de parvenir à l'abstinence dans le cadre d'un traitement. Dans les pays où l'on dénombre de moins en moins d'abstinents pour des motifs religieux ou moraux, on commence à considérer l'abstinence totale, du point de vue statistique, comme un comportement s'écartant de la norme et qui risque d'être de plus en plus difficile à respecter. Les contraintes qu'impose l'abstinence dans le cadre de la vie en société risquent d'être trop importantes aux yeux de nombreux clients pour qu'ils les acceptent. C'est pourquoi il est important de pouvoir proposer entre autres objectifs, aux individus qui souhaitent être traités pour résoudre leur problème de consommation d'alcool, celui de la modération. 60 6Le cadre du traitement Les chapitres suivants du présent ouvrage passent en revue les types de cures et les travaux de recherche sur lesquels ils se fondent. Cependant, il faut d'abord aborder la question du lieu où devrait se dérouler la cure, étant donné qu'elle se pose pour tous les traitements, indépendamment du type proposé. La question essentielle abordée dans ce chapitre porte sur les avantages et inconvénients relatifs des cures en milieux hospitalier ou extrahospitalier ou, pour adopter une perspective plus large, du traitement en établissement par rapport au traitement dans le milieu de vie. Entrent dans cette dernière catégorie les traitements ambulatoires et les hospitalisations de jour. Mais les cures peuvent également se dérouler dans d'autres cadres. CURES EN ÉTABLISSEMENT ET CURES DANS LE MILIEU DE VIE Divers arguments peuvent être avancés pour étayer les avantages pré- sentés par l'un ou l'autre type de cure. On peut, par exemple, affirmer que la cure en milieu hospitalier offre de meilleures possibilités d'analyse en profondeur des problèmes du patient ou qu'elle donne davantage de temps pour faire prendre conscience aux patients de la réalité et leur faire admettre ce qu'ils refusent de voir. Mais on peut aussi soutenir que, puisque les problèmes sont apparus alors que le patient était dans son cadre de vie habituel, il vaut mieux qu'il reste dans ce cadre tout en modifiant sa consommation d'alcool et qu'il n'est pas justifié de lui faire suivre une cure dans un cadre auquel il n'est pas habitué. Une approche d'éducation sociale face aux pro- blèmes d'alcool devrait souscrire au deuxième argument, d'autant 61 Le traitement des problèmes d'alcool plus que beaucoup de buveurs excessifs n'éprouvent pas vérita- blement l'envie de boire de l'alcool lorsqu'ils sont hospitalisés, mais qu'ils rechutent très rapidement dès qu'ils rentrent chez eux, alors qu'ils sont persuadés d'être guéris. Il n'existe qu'une seule façon de trancher entre ces deux argu- ments de manière satisfaisante : il suffit d'analyser des études éla- borées avec soin comparant directement le résultat dans un cadre et dans l'autre. Fort heureusement, on dispose sur ce sujet d'un assez grand nombre d'études pour se faire une idée claire. Miller & Hester (82) et Annis (83) ont passé en revue les études ayant trait à cette question et aucun nouvel élément n'est venu par la suite modifier leurs conclusions (5). Miller et Hester ont dressé la liste de 12 études comparant les cures en établissement avec certains types de cures en milieu extrahospitalier (essentiellement sous forme de traitement ambulatoire ou d'hospitalisation de jour). Toutes ces études font appel soit à la randomisation, soit à un rigoureux appa- riement de groupes. Elles comportaient, pour la plupart, un suivi prolongé et ont toutes porté sur des buveurs excessifs qui, sinon, auraient été soignés en milieu hospitalier. Dans la quasi -totalité des cas, les spécialistes s'attendaient à constater que la cure en établis- sement était préférable. Or toutes ces études ont abouti aux mêmes conclusions : la cure en établissement ne présente aucun avantage par rapport à la cure dans le milieu de vie. En fait, cette dernière tendait à donner de meilleurs résultats et il a été récemment démontré que cette supé- riorité était statistiquement significative dans la méta -analyse des résultats qu'ont effectuée Mattick & Jarvis (5). Cependant, cette supé- riorité éventuelle de la cure en milieu extrahospitalier, qu'elle soit reconnue ou non, n'est pas le point le plus important, mais le fait est que les résultats de cette dernière présentent un bien meilleur rapport coût -efficacité que la cure en milieu hospitalier. La raison en est simple : ces dernières ainsi que d'ailleurs tout autre type de traitement en établissement sont beaucoup plus coûteux. Il existe différentes estimations, mais selon l'une d'entre elles, la cure en milieu hospi- talier coûte en moyenne dix fois plus chère (82). Si deux types de cures aboutissent en gros aux mêmes résultats et que l'un coûte beaucoup plus que l'autre, le choix apparaît évident. 62 Le cadre du traitement Exceptions à la règle La conclusion selon laquelle il vaut mieux privilégier la cure en milieu extrahospitalier semble donc s'appliquer en règle générale, avec certaines exceptions. Quant à la nécessité d'hospitaliser le client, en cas de symptômes graves de sevrage, pour lui faire suivre une cure de désintoxication médicamenteuse, elle a été déjà évoquée au chapitre 2. Les clients souffrant de maladies physiques ou mentales et nécessitant une surveillance en milieu hospitalier constituent une autre exception évidente. Cependant, il en existe une autre : il s'agit des sans -abri, qui ont manifestement besoin d'être logés de manière convenable pour avoir une chance de s'en sortir. En outre, certains cas particuliers liés au cadre de vie familial (comme l'éventualité de violences) peuvent rendre préférable d'hospitaliser le client. Aucun des arguments qui viennent d'être énumérés pour justifier une cure en milieu hospitalier n'a de rapport direct avec la nature même du problème d'alcool ou de dépendance. Tous ont trait à des questions indépendantes de la prise en charge des problèmes d'alcool proprement dits. Cependant, la cure en milieu hospitalier serait sans doute plus bénéfique que la cure ambulatoire pour les personnes dont le taux d'alcoolodépendance est très élevé et dont les problèmes liés à la consommation d'alcool sont très graves, parce que celles -ci ont besoin de rompre complètement avec le cadre de vie dans lequel leurs problèmes sont apparus, pour pouvoir remettre de l'ordre dans leur vie. Cette dernière affirmation ne repose sur aucun élément convaincant ; il s'agit plutôt d'une hypothèse plausible concernant le choix entre les cures en milieux hospitalier et extrahospitalier en fonction de la nature particulière des problèmes des buveurs. Il faudrait entreprendre de toute urgence des études pour vérifier cette hypothèse, et en examiner éventuellement d'autres, pour choisir un cadre de traitement en fonction des caractéristiques des clients. Il conviendrait aussi que ces études analysent l'efficacité de différents types de cures en milieu non hospitalier, comme les traitements ambulatoires et les hospitalisations de jour. Que ces études soient réalisées ou non et quelles qu'en soient les conclusions, il faudra maintenir pour la grande majorité des buveurs excessifs, le traitement en milieu non hospitalier pour des raisons d'économie. 63 Le traitement des problèmes d'alcool LES STRUCTURES DE PROXIMITÉ Le nombre croissant de groupes professionnels intervenant dans la prise en charge des problèmes liés à l'alcool a été déjà évoqué à plusieurs reprises. Même si les spécialistes continueront de jouer un rôle essentiel dans ce domaine, on remarque que les personnels de santé généralistes qui, outre leurs autres activités, sont prêts à apporter un soutien psychologique ou à dispenser des conseils sont de plus en plus nombreux. Parallèlement à cette évolution qui concerne le personnel, on observe une augmentation du nombre des cadres au sein desquels les individus sont soignés ou pris en charge psycho- logiquement au niveau local. Il est indéniable que les cabinets des médecins généralistes, ainsi que les services ordinaires et d'urgence des hôpitaux généraux peuvent être considérés comme des cadres de proximité dans le cas présent. De même, les infirmières attachées à un cabinet de médecin généraliste et les autres infirmières non hospitalières ont un rôle clé à jouer. Les services sociaux constituent un autre groupe de cadres et emploient diverses catégories de travailleurs sociaux. En matière pénale, les agents de probation, ou leurs équivalents dans divers pays, se rattachent à ces cadres et il existe parfois des dispo- sitions particulières applicables aux individus ayant commis une infrac- tion liée à la consommation d'alcool, comme la conduite en état d'ivresse. Les prisons et établissements pour jeunes délinquants consti- tuent aussi un cadre thérapeutique important en matière d'alcoolisme, car on a constaté que, dans de nombreux cas, la consommation exces- sive d'alcool est souvent le facteur principal ayant conduit les détenus à commettre un délit (84). Il est peu probable que l'on aboutisse à un véritable résultat dans le cadre artificiel de la prison, et la meilleure politique, à cet égard, consiste, selon toute vraisemblance, à prévoir dans les dispositions en vue de la libération du détenu le moyen de rester en contact avec lui après sa sortie de prison. Le chapitre 14 aborde la question délicate de l'éthique des traitements imposés aux délinquants de manière coercitive. Enfin, le lieu de travail est un cadre très important. Même si, dans la plupart des pays, une grande majorité de la population consulte un omnipraticien chaque année, ce n'est pas le cas de tout le 64 Le cadre du traitement monde (en particulier des jeunes individus de sexe masculin) ; le lieu de travail offre donc une possibilité complémentaire d'intervenir à un stade précoce et d'assurer une prévention secondaire. Par le passé, la prise en charge des problèmes d'alcool dans le cadre du travail, surtout lorsqu'ils entraient dans la catégorie des programmes d'aide aux salariés, reposait sur un modèle de l'alcoolisme et s'efforçait de détecter et de traiter sur le lieu de travail les problèmes d'alcool graves observés. Cependant, à une date plus récente, conseils et soutien psychologique en matière de consommation d'alcool ont été intégrés à d'autres activités de promotion de la santé, telles que les conseils relatifs au tabagisme, à l'activité physique, au régime alimentaire et au stress (85). Il ne faut pas entendre par là que l'on doit laisser livré à lui -même un travailleur souffrant de graves problèmes d'alcool ; mais qu'il convient seulement d'utiliser la possibilité qu'offre le cadre de travail pour instaurer toute une série de mesures visant à réduire la consommation excessive d'alcool. Cette démarche facilite non seulement la prévention primaire et secondaire mais améliore aussi la productivité. Il est manifeste que la consommation excessive d'alcool compte pour beaucoup dans les pertes de productivité (absentéisme, accidents et diminution de la rentabilité du travail). Certains faits semblent indiquer que les programmes mis en oeuvre sur le lieu de travail peuvent contribuer à rétablir la situation. Les questions éthiques qui se posent à propos des traitements entrepris sur le lieu de travail sont examinées au chapitre 14. Interventions plus intensives menées dans le cadre de struc- tures de proximité Certains personnels de santé généralistes, et notamment des médecins, s'intéressent tout particulièrement aux problèmes d'alcool et tiennent à prendre en charge les cas les plus graves (se reporter au chapitre 15). Selon certaines études, il ne faudrait pas les décourager dans cette voie, à condition qu'ils aient été suffisamment formés par des spécialistes. Drummond et coll. (86), après avoir évalué 40 personnes dont la consommation d'alcool était excessive et leur avoir prodigué briève- ment des conseils et un soutien psychologique dans un centre de soins, leur ont ensuite fait suivre une cure dans un centre spécialisé, ou dans le cadre d'un traitement chez leur propre médecin généraliste. Lors du suivi intervenu six mois plus tard, les deux groupes avaient 65 Le traitement des problèmes d'alcool réduit leur consommation d'alcool de manière sensible et les résultats obtenus dans les deux cas se sont révélés étonnamment semblables. Aucune différence n'a été constatée pour les individus présentant un niveau d'alcoolodépendance élevé. La principale faiblesse de cette étude tient au fait qu'elle porte sur un petit nombre de personnes et qu'il faudrait en bonne logique la refaire en élargissant l'échantillon. En outre, bien que rien n'ait indiqué que les individus les plus gravement dépendants aient béné- ficié davantage d'un traitement effectué par un spécialiste, le niveau de dépendance était en moyenne relativement peu élevé et il serait plus exact de dire que ces clients étaient en grande majorité moyen- nement dépendants (se reporter au chapitre 15). Les conclusions auraient pu être différentes si cette étude avait porté sur un échan- tillon de personnes plus gravement dépendantes et souffrant de pro- blèmes chroniques. Enfin, il convient de faire remarquer que l'on a évalué et pris brièvement en charge les clients dans le centre de soins avant de les renvoyer chez leur généraliste, et que les généralistes ont prodigué conseils et aide tout au long de la cure. LE DOMICILE Les cas dans lesquels une cure de désintoxication peut avoir lieu à domicile ont été examinés au chapitre 2 et des traitements, tels que les services de soutien psychologique assurés par des travailleurs sociaux ou par des infirmières de secteur, peuvent être assurés au domicile du patient. Ce cadre est également propice à un autre type de traitement, à savoir, l'utilisation par les buveurs excessifs de manuels d'auto - assistance. On dispose de suffisamment d'éléments indiquant que ce type de manuels peut être efficace à titre de complément ou de remplacement d'une prise en charge psychologique, ou peut être consulté régulière- ment après la fin de la thérapie. Lorsqu'ils remplacent une thérapie, ces manuels peuvent faire l'objet de publicité dans les journaux et dans d'autres supports médiatiques pour recruter des patients (87). Il est manifeste que ce type de manuels, compte tenu de la manière dont il est diffusé, s'adresse à ceux dont la consommation d'alcool présente un danger et à ceux dont les taux d'alcoolodépendance sont relativement peu élevés. C'est pourquoi ces manuels devraient 66 Le cadre du traitement indiquer clairement tout au début qu'ils ne s'adressent pas aux buveurs ayant des problèmes graves et devraient comporter en annexe une liste d'adresses d'établissements de cure. Néanmoins, les buveurs excessifs qui habitent dans des régions reculées où ils n'ont pas accès à des services de traitement pourraient quand même tirer profit de ce type de manuels. Ceux -ci peuvent également être utiles aux buveurs excessifs qui ne veulent pas suivre une cure dans un centre parce qu'ils sont particulièrement réticents à admettre qu'ils ont un problème d'alcool (88). La plupart des manuels d'auto- assistance publiés à ce jour se fondent sur les principes des théories comportementales et reprennent pour l'essentiel les techniques comportementales de formation à la maîtrise de soi (se reporter au chapitre 10). Cela ne doit pas nécessai- rement être le cas et d'autres types de manuels d'auto- assistance peuvent être jugés préférables dans certains pays. Il est probable que le plus important principe à respecter est que le manuel d'auto- assistance doit tenir compte des habitudes de consommation et des autres aspects culturels entourant la consommation d'alcool de la population à laquelle il est destiné. 67 7Durée et intensité de la cure interventions de courte durée Il existe, dans le domaine des problèmes d'alcool, une idée reçue selon laquelle plus la cure suivie par le patient est longue ou intensive, plus il a de chances de se rétablir. Nous avons remis en cause cette supposition dans le chapitre précédent, dans lequel nous avons indiqué que la cure en milieu hospitalier ou dans d'autres centres de soins, qui implique un contact avec le client, ne donnait pas de meilleurs résultats que la cure ambulatoire ou, de manière générale, dans le milieu de vie. Dans le présent chapitre, nous poursuivrons notre argumentation en démontrant que, souvent, les cures longues ou intensives ne sont pas plus efficaces que les cures de courte durée ou de moindre intensité. (Il faut entendre par « intensité » le degré de contact lors du traitement pendant une période donnée.) DURÉE ET ISSUE DU TRAITEMENT L'une des raisons de croire qu'il vaut mieux que le traitement dure longtemps est que l'on a remarqué que les patients qui suivent une cure plus longtemps obtiennent, en règle générale, de meilleurs résultats que ceux qui rentrent chez eux de leur propre initiative ou que l'on laisse rentrer chez eux pour d'autres motifs avant la fin du traitement. De fait, selon des études non contrôlées, il existerait un lien positif entre la durée du séjour et le résultat (3). Nous nous trouvons manifestement là devant des problèmes d'interprétation : en effet, ceux dont le traitement dure plus longtemps sont probablement davantage motivés pour s'en sortir et mieux se conformer au régime 68 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée prescrit, ou possèdent d'autres caractéristiques qui sont liées à un pronostic favorable. Les études contrôlées, portant sur des patients désignés par tirage au sort pour bénéficier d'un traitement plus ou moins long, aboutissent à des conclusions très différentes. Miller & Hester (1,82) citent quatre évaluations de traitements en milieu hospitalier de courte et de longue durée. Aucune d'entre elles ne prouve, lors du suivi, que la cure de longue durée aboutit à de meilleurs résultats, et, comme pour la comparaison des cures en milieu hospitalier et extrahospitalier, les traitements de courte durée ont même donné des résultats quelque peu supérieurs. (Dans le présent contexte, on entend par «courte durée» tout séjour d'une durée inférieure à quatre semaines et par « longue durée » tout séjour de plus de quatre semaines.) Dans le chapitre précédent, nous avons indiqué qu'il ne fallait plus considérer les séjours en milieu hospitalier comme le meilleur moyen de traiter les problèmes d'alcool, et ces études n'ont donc guère d'intérêt pratique. Néanmoins, elles confortent manifes- tement le point de vue selon lequel il ne faut pas confondre quantité et qualité. Les données portant sur la durée du traitement en milieu extra- hospitalier ne sont pas aussi clairement tranchées que pour les trai- tements en milieu hospitalier. Miller & Hester (1) soutiennent que, si l'on ne prend en considération que les études qui se fondent sur la méthode préférable de la composition des groupes par tirage au sort (et non sur la méthode de l'appariement), rien ne prouve la supériorité effective d'un traitement prolongé en milieu extrahospitalier. Nous commençons ici à toucher un sujet particulier suscitant actuellement un très grand intérêt et qui revêt une importance pratique : il s'agit de l'efficacité sur un plan général et sur le plan des coûts des « interventions de courte durée » en matière d'alcool. Nous consacrons le reste du présent chapitre à cette importante question. INTERVENTIONS DE COURTE DURÉE L'expression « interventions de courte durée » recouvre différents types d'intervention qu'il est difficile de définir de manière exclusive mais qui présentent certaines caractéristiques communes : elles durent moins longtemps ou sont moins intenses et coûtent moins cher à mettre en uvre que les traitements traditionnels (76). Si elles se 69 Le traitement des problèmes d'alcool déroulent sous la conduite d'un spécialiste, elles comportent un nombre moins grand - probablement beaucoup moins grand - de séances et celles -ci sont plus espacées que lors d'un traitement normal. Cependant, elles se déroulent souvent sous la supervision de personnels de santé généralistes dans les cadres non spécialisés que nous avons examinés au chapitre précédent : cabinets de médecins généralistes, services hospitaliers, cadres sociaux, cadres pénaux et lieux de travail. Si l'on veut encourager les professionnels de santé, déjà très occupés, à mener à bien ces interventions et à les intégrer dans leurs nombreuses autres activités, il faut à tout prix qu'elles soient de courte durée et ne posent pas de problèmes. L'éventail de la population à laquelle s'adressent les inter- ventions de courte durée couvre les personnes ne manifestant que des problèmes potentiels en matière d'alcool (buveurs à risques), les individus moyennement atteints et les personnes dont le degré d'alcoolodépendance varie de léger à modérément grave. La prudence recommande que l'on oriente généralement les personnes souffrant de graves problèmes d'alcool ou étant gravement dépendantes vers un traitement spécialisé traditionnel. La figure 3 propose une corrélation entre le type d'intervention et la gravité des problèmes d'alcool. Elle étaye l'argument selon lequel plus le traitement est spécialisé, plus le problème est grave, et moins le nombre de personnes devant suivre ce type de traitement est élevé. Cependant, la figure 3 omet un élément capital, à savoir que les interventions de courte durée peuvent aussi convenir aux buveurs à risques (expression employée purement du point de vue du niveau de la consommation) ne présentant aucune manifestation évidente de problèmes d'alcool. Les principes directeurs indiqués dans la figure 3 s'appliquent en règle générale, avec certaines exceptions. Certains individus ayant des problèmes d'alcool modérés peuvent avoir besoin d'un traitement plus intensif et d'autres, gravement atteints, tirent parti d'une intervention de courte durée. 70 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée Figure 3. Relation entre la gravité des problèmes d'alcool et le type d'intervention nécessaire Modéré Important Grave primaire de courte durée spécialisé Source : Institute of Medicine (3). Reproduit avec la permission de la National Academy Press, Washington DC (USA) QUELLES SONT LES RAISONS DE L'INTÉRÊT PRÉSENTÉ PAR LES INTERVENTIONS DE COURTE DURÉE Le résumé des facteurs, entre autres, historiques qui ont suscité l'intérêt pour les interventions de courte durée peut donner une idée de leur importance. L'un des événements majeurs a été la publication en 1977 des résultats d'une expérience réalisée par Orford & Edwards (89) au Maudsley Hospital à Londres. Ces deux spécialistes ont désigné par tirage au sort 100 buveurs excessifs, mariés, de sexe masculin, auxquels ils ont fait suivre un traitement traditionnel en milieu hospitalier ou extrahospitalier, assorti de toute la gamme de services dont dispose un établissement psychiatrique de premier ordre, ou qu'ils ont rencontrés chacun séparément accompagné de sa femme, au cours d'une seule séance de trois heures pour évaluer leur situation et leur donner des conseils. Lors du suivi, qui est intervenu un et deux ans plus tard, ces groupes ne présentaient aucune diffé- rence statistiquement significative. Cette constatation a été identique 71 Le traitement des problèmes d'alcool lors des suivis ultérieurs de cette cohorte, jusqu'à 12 ans après le traitement (90). Les résultats de cette étude avaient eu des répercussions impor- tantes sur le traitement des problèmes d'alcool et accru le pessimisme quant à l'efficacité du traitement proprement dit ; ils avaient même suscité un débat pour savoir si un traitement servait véritablement à quelque chose. Cette interprétation négative des travaux d'Orford et Edwards n'est généralement plus de mise, mais de nombreuses études ultérieures ont repris la conclusion principale, à savoir qu'une inter- vention de courte durée et peu coûteuse peut être souvent aussi effi- cace qu'un traitement traditionnel complet. À peu près à la même époque, l'étude réalisée par Russel et coll. (91) sur les effets engendrés par les recommandations des généralistes en faveur de l'abstinence tabagique, a exercé également une influence importante. Menée dans la région de Londres, cette étude a constaté que le groupe d'individus auxquels il avait été recommandé d'arrêter de fumer et auxquels on avait remis un dépliant pour les encourager à essayer en les avertissant qu'ils feraient l'objet d'un suivi, avait obtenu un taux de sevrage tabagique, un an plus tard, supérieur à celui d'un groupe qui n'avait bénéficié que de conseils ou à celui de deux groupes témoins. Bien que le taux de sevrage tabagique (abstinence constante) n'ait été que de 5,1 %, les auteurs de l'étude ont calculé que, si tous les omnipraticiens du Royaume -Uni réussissaient à appliquer ce type d'intervention, le nombre de personnes cessant de fumer chaque année serait supérieur à 500 000, chiffre qu'il ne serait pas possible d'atteindre en augmentant à 10 000 le nombre de centres spécialisés dans le traitement du syndrome de sevrage. De nom- breuses autres études, semblables à celles réalisées par Russell et coll., ont confirmé les premières conclusions de ceux -ci et ont permis d'affiner et d'améliorer la technique d'intervention de courte durée. Les études entreprises dans le domaine des problèmes d'alcool ont emprunté la logique et la méthodologie des études menées sur le tabagisme. D'autres événements ont contribué à accorder davantage d'importance aux interventions de courte durée. Premièrement, le fait que la maîtrise de la consommation d'alcool est désormais considérée comme une composante respectable du traitement de l'alcoolisme, 72 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée tout au moins dans certains milieux, a permis aux buveurs moyens de mieux accepter ce type d'intervention. Dans le même temps, le chan- gement d'attitude en matière de santé publique vis -à -vis des pro- blèmes d'alcool dans la société a créé un rôle sur mesure pour les interventions de courte durée. Enfin, tout ceci a coïncidé avec la concurrence de plus en plus acharnée entre les divers secteurs de soins pour obtenir des ressources limitées, ce qui a conduit les détenteurs des cordons de la bourse à tenir absolument à ce que les interventions aient le meilleur rapport coût -efficacité possible (se référer au chapitre 13). Éléments indiquant l'efficacité de ce type d'intervention Lors de l'examen des éléments indiquant l'efficacité des interventions de courte durée, il convient, dès le début, d'établir une distinction très importante : en effet, il faut distinguer les individus qui sollicitent activement une aide pour surmonter leur problème d'alcool et ceux dont ce n'est pas le cas mais qui ont été repérés par dépistage comme étant des buveurs excessifs dans un environnement non spécialisé (76). Individus ne cherchant pas à être traités Les éléments indiquant l'efficacité des interventions de courte durée sont beaucoup plus probants chez ceux qui ne cherchent pas à se faire soigner que chez les buveurs excessifs qui suivent un traitement dans un centre spécialisé. La logique de la recherche dans ce domaine, qui s'inspire du modèle de Russell et coll. (91), est simple : il s'agit de comparer, de préférence dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé, les effets sur les habitudes de consommation d'une intervention de courte durée par rapport à un groupe de contrôle n'ayant subi aucun traitement, voire d'une intervention encore plus minimaliste. Plusieurs études de ce type réalisées dans différentes régions du monde (92 -94) ont mis en évidence des éléments militant en faveur d'une inter- vention de courte durée, du moins chez les hommes. Chez les femmes, on a observé, tant dans les groupes d'intervention que dans les groupes de contrôle, une nette réduction de la consommation, peut - être parce que les femmes sont plus sensibles aux effets de l'évaluation (94,95). Une méta -analyse récente des études faisant apparaître des changements dans la consommation d'alcool (96) a montré que l'effet d'une intervention de courte durée chez les deux 73 Le traitement des problèmes d'alcool sexes était d'environ 63 g d'éthanol, soit une réduction de 23% de la consommation d'alcool. Les résultats les plus impressionnants obtenus récemment pro- viennent d'un essai clinique randomisé, coordonné par l'OMS, d'interventions de courte durée opérées dans le cadre des soins primaires dans 10 pays : Australie, Bulgarie, Costa Rica, États -Unis, ex -Union soviétique, Kenya, Mexique, Norvège, Royaume -Uni et Zimbabwe (94). Les résultats ont montré que chez les hommes, une évaluation de 20 minutes suivie d'une simple consultation de 5 minutes était plus efficace, pour réduire la consommation d'alcool, que l'évaluation seule. Le fait de faire suivre la simple consultation de 15 minutes de thérapie, voire de proposer trois autres séances de thérapie prolongée n'améliore par les résultats. Si l'étude réalisée par l'OMS a clairement démontré l'efficacité des interventions de courte durée chez les hommes, il serait dangereux d'en conclure que tous les bénéficiaires d'interventions de courte durée n'ont besoin que d'une simple consultation de 5 minutes. Nous justifierons cette affirmation dans le prochain chapitre. Individus cherchant â être traités Les éléments militant en faveur d'une application généralisée des interventions de courte durée aux individus cherchant à être traités sont beaucoup moins convaincants, même si ces interventions ont probablement un rôle important à jouer. Premièrement, les études réalisées dans ce domaine reposent sur la comparaison entre une intervention de courte durée et un traitement plus intensif. Les éléments avancés en faveur de l'intervention de courte durée le sont donc à défaut de pouvoir montrer que le traitement traditionnel est nettement supérieur. Cependant, en raison de la logique de vérifi- cation des hypothèses statistiques, il est très difficile de prouver que deux formes de traitement ont le même effet. Tout ce qu'il est possible de conclure, à partir d'une seule étude, c'est que les résultats ne permettent pas de dire que les interventions de courte durée et intensives ont des effets différents. Malheureusement, nombre des études effectuées dans ce domaine ont porté sur des échantillons très limités, ce qui peut avoir empêché l'apparition d'un effet dû au trai- tement traditionnel. Les recherches menées dans ce domaine se 74 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée heurtent à plusieurs autres problèmes de méthodologie limitant les conclusions qu'il est possible de tirer (5,97). Conclusions quant à l'utilité Néanmoins, le fait que certains clients puissent tirer avantage d'un traitement de courte durée ou moins intensif et ne semblent pas avoir besoin d'un traitement traditionnel suffit à justifier l'offre, dans un service de traitement moderne, d'interventions de courte durée. Dans cette situation, il est conseillé de privilégier la prudence. La prudence dicte, en règle générale, pour les individus qui cherchent à être traités, de réserver les interventions de courte durée à ceux qui souffrent de problèmes moins graves ou de degrés plus faibles de dépendance. Le tableau 3 suggère les deux extrêmes du continuum de la dépendance auxquels on devrait normalement privi- légier un traitement soit intensif, soit de courte durée. Tout comme le choix d'un objectif de consommation, cependant, il s'agit là d'une décision clinique, et il peut exister des exceptions à la règle. Pour certaines raisons, certains individus souffrant de problèmes relati- vement moins graves peuvent avoir besoin d'un traitement plus intensif ; d'autres, souffrant de problèmes plus graves, peuvent avoir besoin d'un traitement de courte durée, peut -être parce qu'ils le choisissent. Une autre politique prudente est le modèle de traitement par « soins gradués » décrit au chapitre 15. En outre, les recherches à venir, l'amélioration des techniques de modification du comportement et l'expérience clinique des interventions de courte durée pourront conduire à revoir la position adoptée ici. Il n'y a rien d'immoral ou d'insouciant à proposer des trai- tements de courte durée aux clients appropriés. C'est parfois difficile à accepter pour des dispensateurs de traitements fermement attachés à la pratique de traitements intensifs. Les faits, cependant, contredisent simplement cet attachement compréhensible à l'offre d'un traitement intensif à tous les clients. On pourrait même faire valoir qu'il est immoral de ne pas proposer de traitements de courte durée, car on gaspille alors des ressources précieuses qui pourraient être utilisées à meilleur escient pour proposer des traitements moins intensifs à un plus grand nombre de clients et pour apporter une aide satisfaisante à ceux qui ont besoin d'une plus grande attention. Un système efficace de suivi pouvant servir de filet de sûreté recueillant les individus qui 75 Le traitement des problèmes d'alcool n'ont pas bénéficié d'un traitement de courte durée et à qui l'on peut proposer un traitement plus intensif, peut considérablement atténuer les appréhensions d'ordre éthique associées à l'offre de traitements de courte durée (voir chapitre 15). La différence entre les individus qui cherchent à être traités et les autres, pour ce qui est de recommander un traitement de courte durée, ne doit pas étonner. Les individus qui cherchent à être traités souffrent généralement de problèmes bien plus graves et de degrés de dépendance bien plus élevés que ceux repérés par dépistage. Dans le même temps, les individus qui cherchent à être traités, même ceux qui ont été contraints par leur conjoint ou par d'autres personnes à suivre un traitement, sont généralement mieux disposés à s'abstenir ou à réduire leur consommation que ceux qu'il faudrait probablement convaincre de l'existence d'un problème. Du fait de ce niveau supé- rieur de motivation, de nombreux clients peuvent être plus réceptifs au traitement traditionnel ou risquent d'être déçus par un traitement de courte durée. En outre, des différences inconnues et non mesurées entre des populations définies de manières très différentes peuvent influer sur la réaction au traitement. Types de traitement de courte durée S'il peut être utile, à certaines fins, de concevoir les traitements de courte durée comme une catégorie unique, ces traitements varient considérablement par leur longueur, leur structure, leurs objectifs, leurs moyens de communication et le personnel chargé de les dispenser. Ils diffèrent également par leur philosophie sous-jacente et par la théorie de modification du comportement - implicite ou explicite - sur laquelle ils reposent. Il est donc préférable de consi- dérer les traitements de courte durée comme une famille de traite- ments plutôt que comme une entité unique. Comme avec le traitement traditionnel, l'important est de choisir le bon type de traitement pour chaque type de client et chaque contexte de dispensation. La présente section examine quelques types de traitements qui ont été mis au point et testés. Vu le nombre important et la diversité de ces traitements, cependant, on ne pourra en donner ici qu'un résumé succinct et sélectif ; le lecteur intéressé devra consulter les textes originaux. Heather (76) propose un examen général de cette question. 76 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée Le premier traitement à être décrit a été le traitement de base, qui résulte de la comparaison des traitements et des conseils par Orford & Edwards (89). Ce traitement comprend quatre volets : une évaluation complète ; une consultation unique et approfondie pour le client et, lorsque celui -ci entretient une relation étroite, le partenaire ; un système de suivi destiné à vérifier les progrès accomplis ; la mise en avant de raisons justifiant un traitement allant au -delà du traitement de base. Les deux premiers volets durent environ trois heures. Ce trai- tement de base a été mis au point en corrélation avec un traitement axé sur l'abstinence, mais il peut être adapté à un traitement ayant pour objectif la modération. Bien que décrit, à l'origine, il y a presque 20 ans, il convient toujours parfaitement à la pratique moderne. Malgré ses mérites, le traitement de base repose sur l'expérience clinique et sur le sens commun ; il ne dépend pas d'une approche théorique particulière de la modification du comportement. Une forme plus théorique de traitement de courte durée pouvant être utilisée par les services de traitement est une sorte de forme condensée de thérapie cognitivo -comportementale (voir chapitre 10). Sanchez -Craig et coll. (98) ont décrit la théorie sous -tendant ce type d'approche et les méthodes connexes, et présenté une forme minimale de ce type de traitement. Zweben et coll. (99) ont mis au point une forme brève de thérapie conjugale comportementale qui a rencontré le même succès qu'une version traditionnelle de cette forme de traitement. Par ailleurs, de nombreux manuels d'auto -prise en charge (100,101), dans ce domaine, reposent sur des principes cognitivo- comportementaux ; les thérapeutes travaillant dans des centres peuvent les utiliser aussi bien comme guides de traitement de courte durée que comme compléments d'information utilisables à domicile par le client. Les traitements de courte durée proposés en médecine extra - hospitalière - médecine générale ou soins primaires - sont généra- lement plus brefs ou moins intensifs que ceux proposés par les centres de traitement. C'est une raison de plus pour opérer une nette distinction entre les deux catégories de traitement de courte durée. Dans certains cas, l'expression «traitement minimal» est probablement plus 77 Le traitement des problèmes d'alcool appropriée. Le traitement qui s'est révélé efficace dans le projet OMS susmentionné (94), par exemple, n'a pris à un conseiller sanitaire que 5 minutes, précédées de 20 minutes d'évaluation qui auront peut -être eu, également, un effet thérapeutique. Ce type de traitement vise à offrir, sur la base d'une évaluation individuelle, des conseils précis face à une consommation excessive d'alcool (94). L'aspect le plus important de cette activité de conseil est peut -être la fixation de limites raisonnables de consommation pour les individus qui refusent l'abstinence. Ces limites dépendent des recommandations spécifiques des autorités médicales de chaque pays, mais sont généralement de l'ordre de 3 à 4 consommations standard par occasion pour les hommes, et de 2 à 3 consommations standard par occasion pour les femmes (une consommation standard correspond à environ 10 g d'éthanol), ce à quoi s'ajoute la règle de 2 à 3 jours d'abstinence par semaine. Les médecins ou agents de soins primaires très sollicités qui n'ont pas le temps de proposer un traitement plus long peuvent recourir à ce traitement minimal. Malgré les résultats obtenus par le projet OMS, on est fondé à penser qu'un type plus étendu de traitement appliqué à des individus ayant le temps et la volonté de le suivre pourrait des avantages supplémentaires. Plusieurs projets de recherche ont mis en évidence la relative efficacité de traitements consistant en quatre ou cinq consultations avec un médecin ou une infirmière généraliste (92, 93,102). Ce type d'approche repose fortement sur l'auto- surveillance de la consommation d'alcool, sur l'identification des situations à risque élevé de consommation excessive (voir chapitre 10), sur la formulation de règles simples de contrôle de la consommation, et sur l'étude de solutions de substitution à la consommation d'alcool dans le cadre d'un mode de vie plus sain. Le suivi de la gamma - glutamyltransférase (GGT), mis au point par Kristenson et coll. (103) en Suède, est un autre élément important de cette approche prolongée. D'autres ingrédients convergent avec la méthode de traitement fondée sur la motivation, qui fait l'objet du prochain chapitre. Les résultats donnent à penser que les clients tirent le maximum de profit de trai- tements de courte durée consistant en des consultations renouvelées deux ou trois fois, et que des consultations supplémentaires sont superflues. 78 Durée et intensité de la cure : interventions de courte durée Par rapport aux services de médecine générale, l'hôpital offre davantage de temps pour dépister et traiter les individus ayant une consommation excessive d'alcool qui peuvent s'y trouver : jusqu'à 40% des malades hospitalisés, en fonction du type de service (104). Chick et coll. (105) décrivent une consultation unique donnée par une infirmière spécialisée et durant jusqu'à une heure. Le principal objectif est, pour le client, de peser les avantages et les inconvénients de son mode de consommation et de prendre une décision quant à son futur niveau de consommation. Cette démarche présente beaucoup de points communs avec la méthode fondée sur la motivation décrite au prochain chapitre. Les traitements évoqués dans la présente section peuvent être adaptés à d'autres cadres médicaux tels que les services d'urgence. Ils peuvent également être modifiés et ajustés pour convenir aux autres cadres mentionnés dans le présent ouvrage. Promotion des traitements de courte durée Il faudra évidemment, avant de pouvoir tirer des conclusions définitives concernant plusieurs questions importantes, étudier de façon plus approfondie les traitements de courte durée dans le cadre des soins de proximité. Quoi qu'il en soit, leur efficacité est suffisamment prouvée pour justifier leur généralisation. Or, celle -ci pose différents problèmes. De nombreux médecins généralistes, par exemple, rechignent à traiter les problèmes d'alcool. Ils estiment parfois que cette activité ne fait pas légitimement partie de la pratique médicale ou qu'ils n'ont ni les qualifications ni les compétences requises. Les généralistes, très souvent, lorsqu'ils pensent aux problèmes d'alcool, évoquent le stéréotype de l'alcoolique au pronostic désespéré, qui risque de poser des problèmes dans leur cabinet. Il reste à promouvoir, auprès des généralistes de la plupart des pays, le concept de traitement précoce des patients ayant des problèmes d'alcool moins graves et un bon pronostic. Les généralistes sont, bien entendu, des personnes très occupées qui sont constamment priées, par toutes sortes de professions, de porter un intérêt particulier à un type ou un autre de trouble. Leur coopération active et volontaire est cependant indispensable à l'ensemble de la stratégie de traitement de courte durée si l'on veut réduire de façon généralisée, au sein du public, la consommation excessive d'alcool. 79 Le traitement des problèmes d'alcool La question de savoir quelle est la meilleure façon de promouvoir comme on le souhaite auprès des généralistes les traitements de courte durée est un important thème de recherche, qui a bénéficié, ces dernières années, d'une attention bienvenue. Le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, par exemple, a mis au point un projet dans le cadre du Plan d'action européen contre l'alcoolisme : une étude contrôlée multicentres associant 10 pays. Cette étude comparera trois méthodes (courrier seul, télémarketing et démarchage personnalisé) visant à favoriser la dispensation, par les généralistes, de traitements de courte durée, puis deux niveaux de soutien pour étudier leur effet sur le recours aux traitements pendant la phase d'application. Ce projet devrait fournir de précieuses informations quant à la meilleure façon de promouvoir les traitements de courte durée auprès des généralistes et de s'assurer qu'ils les incorporent à leur pratique journalière. Ces considérations s'appliquent, bien entendu, à d'autres cadres médicaux ainsi qu'à tous les cadres qui se prêtent à la mise en oeuvre de traitements de courte durée. Il est urgent de savoir comment l'on peut convaincre les médecins hospitaliers, les médecins du travail, les infirmières, les travailleurs médico- sociaux, les délégués à la liberté surveillée et les autres professionnels de proposer des traitements de courte durée dans le cadre de leur activité quotidienne. 80 8Augmenter la motivation en vue d'un changement L'une des idées qui rencontre le plus de succès actuellement dans le domaine des problèmes d'alcool vise à décrire la façon dont les indi- vidus modifient un comportement de dépendance. Il s'agit du modèle des stades du changement, qui a été décrit au début des années 80 par Prochaska, DiClemente et leurs collègues et a depuis lors exercé une influence croissante. STADES DU CHANGEMENT Initialement, le modèle était conçu comme une théorie générale du changement de comportement, dans le cadre de l'approche trans- théorique de la psychothérapie (46,47). Sa principale application en matière de recherche se situait dans le domaine de l'arrêt du tabagisme, en particulier sans assistance organisée. On n'a pas tardé à se rendre compte que le modèle était particulièrement utile pour comprendre le changement dans le domaine des toxicomanies. Le modèle des stades du changement repose sur la constatation que les individus passent par des stades similaires et utilisent des pro- cessus similaires de changement lorsqu'ils modifient leur comporte- ment de façon importante. La notion essentielle est le fait d'être prêt au changement, qui est considéré comme un état interne influencé par des facteurs externes. La conception traditionnelle de la motivation pour un traitement est que la personne considérée est prête à changer 81 Le traitement des problèmes d'alcool son comportement. Un autre élément important est que la motivation et le changement ne sont pas linéaires mais cycliques. Le modèle des stades du changement peut être représenté de diverses façons, mais la figure 4 présente une version comportant six stades, dont l'un est extérieur au cycle de changement. Au stade initial, une personne (un buveur excessif, par exemple) n'est pas consciente du problème ou ne juge pas nécessaire de changer son comportement. En raison peut -être de conséquences de plus en plus négatives de la consommation d'alcool, cette personne passe au stade de l'examen : elle pèse les avantages et les inconvénients de continuer à boire la même quantité d'alcool et les met en balance avec ceux d'un changement de comportement, qui peut consister à réduire la consommation ou à cesser de boire. Au stade de l'examen, on peut considérer que le buveur se trouve dans un état de conflit et d'ambivalence en ce qui concerne sa consommation excessive d'alcool et la nécessité d'un changement. La prise de conscience du fait que ce stade correspond à l'état de motivation de très nombreux buveurs excessifs - aussi bien ceux qui demandent à se faire traiter que les autres - a peut -être représenté la contribution la plus influente du Sortie permanente Figure 4. Les stades du changement Source : Miller & Rollnick (12). 82 Stade initial Augmenter la motivation en vue d'un changement Parfois, des buveurs restent prisonniers du conflit caractéristique du stade de l'examen ou retournent même au stade initial. Cependant, si les conditions sont favorables, le buveur avance vers le stade de la détermination. Là, il décide avec fermeté de changer et évalue des plans qui conduisent au changement voulu. Le stade de détermination est très similaire au stade de la préparation récemment décrit par DiClemente et coll. (106). Ici encore, si les conditions sont favorables, le buveur progresse vers le stade de l'action, où il prend certaines mesures pour résoudre le problème. Cependant, un changement de comportement peut ne pas être durable. Dans le cas de la dépendance à l'alcool, notamment, la rechute est fréquente (voir chapitre 11). En conséquence, au stade du maintien, il s'agit de préserver les progrès accomplis, ce qui peut très bien nécessiter un nouvel ensemble de compétences et de stratégies cognitives. En cas de succès à ce stade, le buveur quitte le cycle du changement en ayant réalisé un changement permanent ou du moins de longue durée de son comportement en matière de consom- mation d'alcool. Sinon, il fait une rechute et revient au stade de l'examen, de sorte que le cycle de changement recommence. Il se peut que le buveur doive parcourir plusieurs fois le cycle du changement avant de résoudre de façon durable son problème d'alcool ; ce fait peut être confirmé par toute personne ayant une expérience du traitement des problèmes d'alcool. Dans une étude menée par Prochaska & DiClemente (107), le nombre moyen de cycles parcourus par des fumeurs avant de cesser définitivement de fumer était de quatre et ce nombre est sans doute du même ordre pour les buveurs excessifs. Cependant, chaque tentative semble augmenter la probabilité d'un changement de longue durée ; dans une publication récente, Prochaska et coll. (108) parlent d'une spirale de changement, dans laquelle chaque accomplissement du cycle rend plus probable le succès final. Implications pratiques du modèle Un enseignement pratique important découle du modèle : les théra- peutes doivent adapter leurs modes d'intervention en fonction du stade auquel le client se trouve dans le cycle du changement (109). Le tableau 4 résume les principales implications de chaque stade pour le thérapeute. Ici, l'hypothèse générale est que l'appariement des clients à des types appropriés d'intervention en fonction de leur stade dans le cycle du changement augmente les taux de succès globaux. Des données étayent cette hypothèse dans le domaine de l'alcool, mais il 83 Le traitement des problèmes d'alcool faudrait disposer d'une somme de données beaucoup plus importante. Le corollaire est que, si le type d'intervention ne correspond pas au stade de changement, l'échec du traitement s'ensuit. Par exemple, dans le cas d'un buveur qui se trouve au stade de l'action, si l'on continue à mettre l'accent sur la nécessité de l'abstinence sans donner des indi- cations pratiques sur la façon de réaliser le changement, il existe un risque que le client se démoralise et qu'une occasion soit perdue. Par ailleurs, si l'on s'empresse d'utiliser des méthodes d'intervention spéci- fiques avec un client qui se trouve au stade de l'examen et n'est pas encore prêt au changement, cela peut être considéré comme sans objet par le client et faire plus de tort que de bien. Cela vaut encore plus dans le cas d'un client se trouvant au stade initial. Ce type de discor- dance entre le comportement du thérapeute et les attentes du client pourrait expliquer ce que l'on appelle traditionnellement le refus d'admettre les faits et la résistance au cours du traitement. On exami- nera cette question de façon plus détaillée plus loin. Tableau 4. Les implications du stade de changement du client pour le mode d'intervention du thérapeute Stade Stade initial Examen Tâches de motivation du thérapeute Détermination Action Maintien Rechute Faire naître le doute - faire mieux comprendre au client les risques et les problèmes liés au comportement actuel Faire pencher la balance du bon côté - indiquer les raisons de changer et les risques d'une absence de changement, et renforcer le mouvement propre du client vers le changement du comportement Aider le client à déterminer la solution à adopter pour changer son comportement Aider le client à prendre des mesures en vue d'un chan- gement Aider le client à définir et à utiliser des stratégies visant à empêcher la rechute Aider le client à reprendre les processus d'examen, de détermination et d'action, sans être bloqué ou démora- lisé à cause de la rechute Source : Miller & Rollnick (12). 84 Augmenter la motivation en vue d'un changement Évaluation du stade de changement L'utilisation de ces principes d'appariement traitement -client nécessite manifestement l'aptitude à déterminer le stade où se trouve le client considéré. Un clinicien compétent peut le faire en se fondant sur la description des problèmes par le client et ses réponses aux questions, y compris les réponses non verbales. Cependant, pour de nombreuses raisons, il vaut probablement mieux utiliser des instruments de mesure normalisés et validés (voir également chapitre 3). Il en existe plusieurs ; en particulier, URICA (46), méthode d'évaluation du changement de l'Université de Rhode Island, peut être appliqué à tout problème de comportement. Il existe également un questionnaire succinct conçu pour être utilisé dans le cadre de brèves interventions opportunistes auprès de buveurs excessifs qui ne recherchent pas un traitement (48). Cet instrument permet de déterminer la mesure dans laquelle le client est prêt au changement ; une nouvelle version, qui peut être utilisée pour des clients qui demandent de l'aide est en cours d'élaboration. L'ENTRETIEN DE MOTIVATION Comme cela a été indiqué plus haut, de nombreuses personnes qui se présentent dans des centres de traitement des problèmes d'alcool ne sont pas encore fermement décidées à changer leur comportement. La résolution est encore plus faible, pour des raisons évidentes, parmi les buveurs excessifs qui sont repérés par des méthodes de dépistage et qui n'ont pas demandé d'aide. Même lorsqu'une personne qui boit trop semble convaincue qu'un changement est nécessaire, elle conserve presque toujours ce goût de boire trop et de s'enivrer, et éprouve une ambivalence profonde à l'égard de l'alcool, étant donné que le conflit est un élément essentiel de la dépendance à une substance toxique (110). Ces observations servent de base à une méthode relativement nouvelle de traitement des problèmes d'alcool ou plutôt à un mode d'interaction avec les buveurs excessifs qui peut être utilisé avec n'importe quelle méthode de traitement. Il s'agit de la méthode de l'entretien de motivation (12), qui a été mise au point au cours des dix dernières années par William R. Miller et ses collaborateurs et est de plus en plus utilisée. C'est l'une des plus importantes, voire la plus importante, innovations récentes dans ce domaine. 85 Le traitement des problèmes d'alcool Avant d'étudier ce qu'est l'entretien de motivation, il est utile d'indiquer ce qu'il n'est pas. Cela permettra de présenter le contraste qui existe par rapport à un autre mode d'interaction qui a encore des adeptes. La confrontation Traditionnellement, certains considèrent qu'un alcoolique est quelqu'un qui n'admet pas sa maladie, résiste aux offres d'assistance et utilise un certain nombre d'autres mécanismes de défense, qui visent tous à s'isoler de la réalité et de la nécessité d'un changement. Ces mécanismes de défense seraient profondément enracinés dans le caractère de l'alcoolique et définiraient l'alcoolisme. En conséquence, le client alcoolique est considéré comme un menteur, dont on ne peut attendre qu'il coopère avec ceux qui veulent le traiter. En outre, son manque de contact avec la réalité peut être utilisé comme une justifi- cation d'un traitement contre sa volonté (voir chapitre 14). La seule façon de surmonter les défenses rigides de l'alcoolique consiste à obtenir sa soumission par la méthode forte et à l'obliger à admettre son alcoolisme par un processus de confrontation agressive avec la réalité de la situation. On ne dispose pas de données probantes sur la validité de cette méthode, qui a pourtant de nombreux partisans. Les buveurs excessifs, quelle que soit la gravité de leur problème, ne refusent pas plus d'admettre la réalité et ne font pas preuve de plus de résistance que les personnes qui n'ont pas de problème d'alcool, et ceux qui reconnaissent leur alcoolisme n'accomplissent pas plus de progrès - peut-être même au contraire - que ceux qui rejettent le mot « alcoolisme » (12). Lors de comparaisons avec d'autres méthodes, il est apparu que la confrontation est moins efficace et même nocive dans le cas des clients qui ont une faible estime d'eux -mêmes (64). Bien qu'elle soit souvent associée à la philosophie des douze étapes, la méthode de la confrontation, telle qu'elle est généralement utilisée, est en contradiction totale avec l'esprit des écrits de Bill Wilson, le cofondateur des Alcooliques Anonymes (111). Comme on ne dispose pas de données probantes sur la validité de la méthode de la confrontation, il est curieux qu'elle ait tant d'adeptes, mais cela peut s'expliquer de diverses façons. Une possi- bilité très sérieuse est que la confrontation produit en fait le 86 Augmenter la motivation en vue d'un changement comportement même qu'elle est censée contrecarrer. En effet, si le thérapeute adopte une attitude hostile et autoritaire à l'égard du client, en lui assénant qu'il se fourvoie complètement et qu'il doit accepter tout ce que le thérapeute lui dit pour entamer le processus de rétablis- sement, il y a de fortes chances que le client réagisse en contestant que le problème soit aussi grave que le thérapeute l'affirme. Conformément à un mécanisme psychologique fondamental appelé «réactance », les individus réagissent face à une menace subjective pour leur autonomie en affirmant haut et fort leur liberté personnelle et leur individualité. Cette réaction est tout particulièrement probable compte tenu des sentiments profondément ambivalents que le client éprouve habituellement à l'égard de sa consommation d'alcool. De ce fait, les prétendus refus de la réalité et résistance de la part du client, considérés par le thérapeute comme une confirmation d'un trouble de la personnalité préexistant, ne sont pas des éléments inhérents à la structure du caractère du client mais un produit d'un certain type d'interaction entre le thérapeute et le client. En général, la motivation n'est pas un trait de personnalité immuable qui se trouve dans l'individu et que différents clients possèdent dans une mesure variable. Il s'agit dans une large mesure d'une caractéristique variable de l'interaction entre le client et les personnes qui s'efforcent de modifier son comportement. Grâce à une importante étude, Miller et coll. (112) ont solidement étayé cette conception interactionnelle de la motivation du client. Ils ont réparti aléatoirement des buveurs excessifs en deux groupes, dont les membres ont reçu une thérapie respectivement confrontationnelle et motivationnelle axée sur le client. Les clients du groupe confronta - tionnel ont fait preuve d'une résistance beaucoup plus élevée au cours des séances de thérapie que ceux qui faisaient partie de l'autre groupe. En outre, plus le thérapeute était confrontationnel, plus le client buvait lors du suivi qui a eu lieu un an plus tard. Il ressort de cette étude et d'autres données (12) que la confrontation donne des résultats contraires à ceux espérés lorsqu'on s'efforce de motiver le client en vue d'un traitement, et qu'en conséquence, il faut donner la préférence à une autre méthode. 87 Le traitement des problèmes d'alcool Principes et stratégies de l'entretien de motivation Dans le cadre du présent ouvrage, il n'est pas possible de rendre compte de façon satisfaisante des idées qui sont à la base de l'entretien de motivation ou des principes directeurs, des stratégies et des méthodes qui font partie de cette approche générale de la thérapie visant à mettre fin à une dépendance à une substance toxique. On se bornera à décrire brièvement l'entretien de motivation et à indiquer ce qui le différencie des autres conceptions en matière de thérapie. Pour un examen détaillé de l'entretien de motivation, le lecteur est renvoyé à un ouvrage de Miller & Rollnick (12). L'entretien de motivation repose sur une conception très prag- matique : il faut aider les clients à prendre une résolution et à décider de façon déterminée de modifier une consommation nocive de boissons alcoolisées (et d'autres substances toxiques). Il s'agit d'une méthode générale visant à aider des individus à prendre conscience de la nature de leurs problèmes effectifs ou potentiels à l'égard de l'alcool, et à agir pour résoudre ces problèmes. Un des éléments essentiels de cette démarche est la règle que c'est au client qu'il incombe de réaliser un changement, car ce n'est qu'ainsi qu'un véri- table changement peut se produire. La tâche principale du thérapeute est de créer une atmosphère dans laquelle le client peut librement examiner des préoccupations et prendre les premières mesures sur la voie d'une modification de son mode de vie. Bien que la méthode de l'entretien de motivation ait son origine dans la thérapie axée sur le client (113), elle diffère de la thérapie non directive classique. Dans l'entretien de motivation, le thérapeute a une tâche claire, qui est d'orienter le client, de façon subtile, persuasive et active, vers le changement. Bien que la réflexion empathique des pré- occupations du client soit la pierre angulaire tant de l'approche centrée sur le client et que de l'entretien de motivation, ce dernier uti- lise la réflexion empathique de façon sélective et la combine avec un certain nombre d'autres techniques et de compétences qui visent à faire pencher la balance de la motivation vers le changement. À des moments appropriés, le thérapeute peut donner des informations sur les conséquences de la consommation d'alcool du client et des conseils quand cela lui est demandé. Plutôt que de suivre passivement le client, le thérapeute s'emploie activement à mettre en évidence une discordance entre ce que le client est et ce qu'il voudrait être, et 88 Augmenter la motivation en vue d'un changement renforce la confiance du client dans son aptitude à remédier à sa consommation excessive d'alcool. L'entretien de motivation se distingue nettement du mode confrontationnel de thérapie, mais également de la démarche cognitivo -comportementale (ou transmission de compétences), dans la mesure où il évite d'enseigner et de prescrire des stratégies parti- culières permettant de faire face à des situations difficiles. On peut souvent faire précéder la transmission de compétences par un entretien de motivation pour les clients qui atteignent les stades d'action ou d'entretien du changement. Cependant, il est fréquent - en particulier pour les personnes dont les problèmes sont relativement peu graves - qu'un nombre assez limité de séances d'entretien de motivation suffisent à placer le client sur la voie du changement. L'entretien de motivation convient particulièrement bien aux clients qui expriment une ambivalence au sujet du besoin de changer leur comportement en matière de consommation d'alcool, c'est -à -dire à ceux qui se trouvent au stade de l'examen. Applications L'importance de la méthode des entretiens de motivation tient dans le fait qu'elle représente une conception générale de la prise en charge et un mode global d'interaction qui peut et doit imprégner tous les entretiens avec les buveurs excessifs. Cependant, ses grands principes ont également été appliqués pour mettre au point des programmes spéciaux d'intervention de courte durée ayant des buts spécifiques. La première de ces applications de la méthode est le bilan du buveur décrit par Miller et coll. (114). Ceux -ci ont fait la promotion du bilan du buveur par des publicités dans des supports d'information locaux. Les annonces indiquaient qu'il s'agissait d'un bilan de santé axé sur la consommation d'alcool. Elles soulignaient les points suivants : 1. Le bilan est gratuit et totalement confidentiel. 2. II ne fait pas partie d'un programme de traitement. 3. Il est destiné à des buveurs en général et non à des alcooliques. 4. Les participants ne sont pas rangés dans une catégorie quelconque et aucun diagnostic n'est posé. 89 Le traitement des problèmes d'alcool 5. On donne des informations claires et objectives que le buveur peut utiliser comme il l'entend. L'intervention était aussi peu menaçante que possible, de façon à attirer des personnes se trouvant aux premiers stades de problèmes d'alcool. Le bilan complet nécessitait deux séances ; la première était consacrée à une évaluation complète d'une durée de deux heures et, au cours de la seconde, qui avait lieu une semaine plus tard, les clients recevaient des informations sur les résultats de l'évaluation dans le cadre d'un entretien de motivation. Les mesures réalisées à des fins d'évaluation comprenaient un profil complet du comportement de consommation d'alcool (37), des examens du sang pour la mesure du gamma -glutamyl- transférase et d'autres indicateurs biochimiques d'une consommation excessive, des tests neuropsychologiques sensibles aux effets de l'alcool sur le cerveau et des questions sur les raisons de la consommation d'alcool et des problèmes d'alcool. Cette intervention mettait donc l'accent sur la communication d'informations lors de l'entretien de motivation. Les résultats d'une évaluation du bilan ont été encourageants (114). Certains des éléments du bilan du buveur ont été élargis de façon à réaliser une intervention de courte durée destinée à être utilisée dans le cadre du projet MATCH (voir page 46) ; ils ont été désignés sous la dénomination « thérapie de renforcement de la motivation » (115). Celle -ci comprend quatre séances de traitement individualisé réparties sur douze semaines, avec si possible la participation du conjoint du client ou d'une autre personne importante dans sa vie. La première séance (au cours de la première semaine) permet de donner au client des informations structurées à partir d'une évaluation initiale des pro- blèmes relatifs à l'alcool, du niveau de consommation et d'autres questions pertinentes ; au cours de cette séance, on commence à s'efforcer de motiver le client. La deuxième séance (au cours de la deuxième semaine) poursuit le processus de renforcement de la moti- vation et vise à constituer une ferme volonté de changement. Les deux autres séances (lors des sixième et douzième semaines) sont des séances de suivi, au cours desquelles le thérapeute continue à suivre et à encourager le changement. Les résultats de la thérapie de renforcement de la motivation telle qu'elle est utilisée dans le cadre du projet MATCH devraient livrer beaucoup d'informations sur l'efficacité des entretiens de motivation et des interventions de courte durée. 90 Augmenter la motivation en vue d'un changement Rollnick et coll. (116) ont mis au point un autre type d'entretien de motivation de courte durée destiné à des buveurs excessifs repérés comme tels dans des services hospitaliers généraux. Ils ont conçu un menu de stratégies de motivation, que des thérapeutes généralistes peuvent utiliser au cours d'une séance unique de thérapie au chevet du client ; on vise à susciter la préoccupation de celui -ci à l'égard de sa consommation d'alcool et à lui donner des informations constructives. Selon des données non encore publiées sur un travail de recherche consacré à cette méthode, l'entretien de motivation de courte durée est plus efficace qu'une méthode reposant sur les compétences ou que l'absence d'intervention lorsqu'il s'agit d'aider des buveurs excessifs se trouvant au stade d'examen à réduire leur consommation après leur sortie d'hôpital. Données étayant la validité de l'entretien de motivation La méthode de l'entretien de motivation a séduit de nombreuses personnes qui mènent des activités dans le domaine des problèmes d'alcool, principalement parce qu'elle semble extrêmement valable du point de vue clinique et est conforme à leur expérience en matière de prise en charge de buveurs excessifs. En outre, les données provenant de travaux de recherche concernant son efficacité commencent à s'accumuler. Certaines d'entre elles ont été mentionnées dans la section précédente. En outre, Brown & Miller (117) ont affecté aléa- toirement 28 personnes admises consécutivement dans un hôpital psychiatrique privé. Selon le groupe, les clients bénéficiaient ou non de deux séances d'évaluation et d'entretien de motivation peu de temps après l'entrée dans l'établissement, en plus de l'évaluation et du traitement standard. Les personnes bénéficiant d'une intervention de motivation participaient mieux au traitement et buvaient nettement moins lors d'un suivi après trois mois. CARACTÉRISTIQUES DES THÉRAPEUTES Les cinq chapitres suivants examinent diverses approches théoriques du traitement des problèmes d'alcool et comparent leur efficacité pratique en général et pour certains types de clients. Cependant, d'autres facteurs peuvent avoir une importance égale ou supérieure à la méthode de traitement adoptée et jouent un rôle quelle que soit la méthode proposée aux buveurs excessifs. Ces facteurs ont trait aux caractéristiques non pas des clients ou du traitement mais des 91 Le traitement des problèmes d'alcool thérapeutes. Cette question est abordée dans le présent chapitre parce qu'on est fondé à penser que ces caractéristiques des thérapeutes ont des effets sur la motivation du client à se rétablir. La littérature sur la psychothérapie et la thérapie comporte- mentale met depuis longtemps l'accent sur le rôle crucial de facteurs non spécifiques au cours du traitement. Ces facteurs non spécifiques - dits aussi « facteurs placebo » - joueraient un rôle dans tous les types de traitement et se retrouveraient dans toutes les thérapies ayant des résultats favorables. Parmi les divers facteurs non spécifiques qui ont été traités dans la littérature, le plus important est probablement constitué par les caractéristiques du thérapeute et son mode de relation avec le client. Plus spécifiquement, Carl Rogers et coll. (118,119) ont défini trois variables relatives au thérapeute qui, à leur avis, déterminent dans une large mesure si les clients accomplissent des progrès ; il s'agit de l'empathie, de la chaleur non possessive et de l'authenticité. Parmi ces facteurs, on s'est surtout intéressé à l'empathie. Dans ce contexte, ce terme signifie l'aptitude à refléter exactement l'expérience propre du client d'une façon qui conduit à une autodécouverte plus poussée. Comme cela a été signalé, l'empathie est un élément crucial de l'entretien de motivation. Les données provenant notamment du domaine des problèmes d'alcool indiquent de façon claire qu'un service de traitement efficace doit impérativement tenir compte des caractéristiques du thérapeute. Les données disponibles indiquent que ces caractéristiques sont à l'origine d'autant - voire de davantage - de différences dans les résultats du traitement que le type de traitement utilisé (12). Cette constatation a deux conséquences principales. Premièrement, il faut veiller très soigneusement à sélectionner des thérapeutes qui possèdent les caractéristiques requises. Il n'est pas essentiel de posséder des diplômes brillants ou des aptitudes universitaires supérieures ; en fait, cela peut parfois même représenter un obstacle à l'adoption d'un mode de traitement efficace. Il est plus important de posséder les qualités personnelles dont il a été montré qu'elles améliorent la qualité de la relation thérapeutique. Deuxièmement, ces caractéristiques ne sont pas seulement des qualités naturelles faisant partie de la personnalité du 92 Augmenter la motivation en vue d'un changement thérapeute, mais elles peuvent également être enseignées. En particulier, il est possible d'améliorer considérablement l'empathie par la pratique. Cela met en évidence l'importance cruciale d'une formation efficace aux techniques thérapeutiques. 93 9Méthodes pharmacologiques La façon la plus évidente de traiter les problèmes liés à l'alcool consiste peut -être à utiliser des agents pharmacologiques pour modifier le comportement, de la même façon qu'on les utilise en psychiatrie géné- rale pour traiter d'autres troubles comportementaux et psychologiques. Le présent chapitre examine trois types de médicament utilisés dans le traitement des problèmes liés à l'alcool : ceux qui sensibilisent l'organisme à l'alcool, ceux qui modifient les effets de l'alcool et ceux qui modifient l'humeur du sujet. L'utilisation de médicaments à des fins de désintoxication a été décrite au chapitre 2. AGENTS SENSIBILISANT À L'ALCOOL Les médicaments de ce type sont également connus sous le nom de médicaments antidipsotropiques ou, plus simplement, de médicaments dissuasifs. Leur but est de dissuader le buveur excessif de boire, en produisant une réaction physiologique très désagréable lorsqu'il consomme de l'alcool. Trois médicaments sont utilisés à cet effet : le disulfirame, le citrate de calcium carbimide et le métronidazole. Le disulfirame est de loin le plus utilisé et celui qui intéresse le plus les chercheurs. Disulfirame L'interaction entre le disulfirame et l'alcool éthylique a été observée par hasard en 1937 et le médicament a été utilisé pour la première fois à des fins cliniques en 1948. Initialement, l'enthousiasme pour ce médicament a résulté de rapports cliniques et d'études mal maîtrisées. Une attitude plus mesurée a suivi, ces dernières années, la réalisation 94 Méthodes pharmacologiques de recherches mieux conçues. Quoi qu'il en soit, la plupart des spécialistes reconnaissent que le disulfirame a un rôle à jouer dans le traitement des problèmes liés à l'alcool. Le disulfirame agit en inhibant l'action des enzymes hépatiques chargées de décomposer l'acétaldéhyde, principal produit métabolique de l'alcool éthylique. L'acétaldéhyde est une substance toxique dont l'accumulation entraîne une réaction disulfirame- éthanol. Cette réaction se traduit par certains ou par l'ensemble des symptômes suivants : bouffées vasomotrices, tachycardie, étourdissements, nausées, vomis- sements, difficultés à respirer, maux de tête et hypotension. L'intensité de la réaction dépend des doses tant d'alcool que de disulfirame, mais la réaction peut être fatale. Il faudra donc être très prudent lorsqu'on administrera du disulfirame. Le risque de réaction semble persister 4 à 7 jours après l'ingestion de disulfirame, mais les fabricants recom- mandent de ne pas consommer d'alcool pendant deux semaines (120). Le traitement au disulfirame comporte de nombreuses contre -indi- cations. Vu la gravité potentielle de la réaction disulfirame- éthanol, les sujets atteints de troubles cardio -vasculaires, de pneumopathies aiguës ou d'insuffisance rénale chronique doivent en être exclus. Les maladies cardio -vasculaires sont le principal critère d'exclusion. Parmi les autres contre -indications, on citera les troubles épileptiques, la grossesse et divers troubles psychiatriques. Le disulfirame provoque des étourdis- sements et ne doit pas être prescrit à des personnes qui seraient exposées à un risque accru d'accident du travail. Fuller (120) décrit, parmi d'autres, toutes ces contre- indications. Les effets secondaires initiaux sont notamment l'impuissance, des maux de tête, des épisodes de fatigue, des dermatites, des gastrites et un goût de métal ou d'ail. Ces effets, cependant, disparaissent souvent spontanément ou après ajustement de la posologie. Il faut, par ailleurs, prêter attention aux risques d'interaction avec d'autres médicaments (120) et aux neuro- pathies périphériques, qui sont fréquentes en cas de traitement long (plus de six mois). Fuller (120) estime que le disulfirame convient particulièrement aux buveurs excessifs d'âge mûr relativement stables socialement et exempts de dépression importante. Cette conclusion repose sur des données ne portant pas sur des sujets féminins. Dans son cabinet, Fuller limite le recours au disulfirame aux sujets qui, après avoir suivi 95 Le traitement des problèmes d'alcool un programme d'abstinence totale, ont rechuté. Brewer (121) a affirmé avoir obtenu de bons résultats en utilisant du disulfirame parallèlement à la mise à l'épreuve d'hommes auteurs d'infractions d'ivresse répétées, groupe habituellement réputé avoir un mauvais pronostic. D'autres (120) ont mis en question le caractère éthique de cette utilisation coercitive du disulfirame (voir également le chapitre 14). II semblerait judicieux de réserver le disulfirame aux individus disposés à changer de comportement vis -à -vis de la boisson et d'exclure ceux qui n'ont pas conscience de l'existence d'un problème (phases initiale et d'examen) au motif que ces sujets risquent de consommer de l'alcool alors que le disulfirame est actif. Fuller (120) passe en revue les aspects cliniques du traitement au disulfirame, qui n'ont pas à être examinés en détail ici. Brewer (122) a affirmé que la dose standard de 250 mg de disulfirame est souvent insuffisante pour produire la réaction disulfirame- éthanol et que des doses inférieures ou égales à 500 mg n'entraînent pas d'effets indési- rables notables. Fuller (120) a contesté cette affirmation, qui demeure sujette à controverse. Il ne fait aucun doute, cependant, que différents sujets ont besoin de différentes posologies, qui doivent être adaptées à chaque individu. Efficacité Il existe actuellement deux formes d'administration du disulfirame - par voie orale et par implantation. Dans l'utilisation traditionnelle du disulfirame, il est prescrit aux sujets de prendre le médicament ora- lement à domicile. Cette utilisation sans surveillance du disulfirame s'est révélée peu efficace. Dans une étude bien conçue, Fuller et coll. (123,124) ont noté que les sujets auxquels on avait demandé de prendre soit un traitement standard, soit une dose inactive de disul- firame mettaient davantage de temps à rechuter qu'un groupe témoin auquel on administrait de la riboflavine. Un vaste essai multicentres appliquant le même concept (125) n'a pas permis de reproduire ces résultats, mais a mis en évidence que les hommes plus âgés, plus stables socialement et observant bien le traitement standard signa- laient moins de jours de consommation d'alcool pendant la période de suivi que les sujets analogues des groupes témoins. Fuller et coll. (125) ont attribué ces résultats largement négatifs à une mauvaise observance. Il est en effet évident, depuis longtemps, 96 Méthodes pharmacologiques que l'observance est le principal problème posé par le traitement au disulfirame. Il en a résulté un vif intérêt pour l'utilisation sous sur - veillance du disulfirame, méthode qui s'est révélée nettement plus efficace (126,127). Azrin et coll. (128), par exemple, ont signalé qu'une utilisation sous surveillance du disulfirame associée à un programme de soutien social (voir chapitre 10) était considérablement plus efficace qu'un traitement au disulfirame traditionnel sans surveillance prescrit à des buveurs masculins ayant de graves problèmes. Chez les sujets mariés, le disulfirame sous surveillance seul a donné d'excellents résultats, ce qui incite à opter pour une stratégie d'appariement axée sur le statut matrimonial du sujet. La seule déficience de cette étude a été la faible taille de l'échantillon choisi. La comparaison devra donc être répétée avec un échantillon plus important. Une accumulation d'autres éléments milite également, cependant, en faveur de l'utilisation sous surveillance du disulfirame, en particulier chez les sujets réputés avoir un mauvais pronostic (auteurs d'infractions d'ivresse, héroïnomanes et individus ayant des antécédents d'échec thérapeutique répété (127). Dans le cadre d'un essai multicentres, Chick et coll. (129) ont estimé, au vu de plusieurs mesures de résultat, que l'utilisation du disulfirame sous surveillance donnait de meilleurs résultats qu'une administration sous surveillance de vitamine C. La surveillance peut être assurée par un professionnel (médecin, infirmière, conseiller, travailleur social ou agent de probation) ou par un parent proche du sujet, généralement le conjoint. Bien que l'administration sous surveillance de disulfirame soit recommandée, cette méthode n'est pas sans poser des problèmes et doit être utilisée de façon prudente. Dans le cas contraire, l'expérience peut être dégra- dante pour le sujet et risque d'entraîner un conflit entre les conjoints. C'est pourquoi il est souvent préférable que la surveillance soit assurée par un employé du dispensaire ou par quelque autre personne neutre. Lorsqu'elle est assurée par le conjoint, la surveillance doit donner lieu à l'établissement d'un contrat détaillant les droits et obligations mutuels, et elle doit être considérée sans ambiguïté comme étant un moyen d'aider le sujet, et non un moyen de le sur- veiller. En règle générale, la surveillance doit être considérée comme n'étant que l'un des aspects d'une activité plus vaste visant à encou- rager et à surveiller l'observance de la prise de disulfirame (127). 97 Le traitement des problèmes d'alcool L'une des premières tentatives de résolution du problème de l'observance a consisté à introduire dans le tissu sous -cutané des implants chirurgicaux à partir desquels le disulfirame se libère pro- gressivement. Mattick & Jarvis (5), après avoir examiné les résultats de recherches contrôlées menées sur ces implants, ont conclu que la procédure semble n'avoir, au -delà de l'effet placebo de la chirurgie, qu'un effet limité sur le comportement en matière de consommation d'alcool. De surcroît, les implants présentent plusieurs inconvénients. Premièrement, le recours à la chirurgie est clairement plus compliqué que l'administration par voie orale. Deuxièmement, la chirurgie comporte des risques et l'implant n'est efficace que pendant une période limitée, à l'issue de laquelle l'opération doit être renouvelée. Troisièmement, il existe des doutes considérables quant au fait de savoir si les implants chirurgicaux fournissent des niveaux de disul- firame suffisants pour produire la réaction disulfirame- éthanol requise en cas de consommation d'alcool (130). Effets sur le comportement en matière de boisson Le traitement au disulfirame n'est pas un type de thérapie par aversion (voir chapitre 10), et il est peu probable que le conditionnement classique (pavlovien) compte pour beaucoup dans son effet sur le comportement en matière de boisson. La preuve en est que le disul- firame peut être efficace sans que le sujet n'éprouve jamais quelque réaction que ce soit. À l'origine, on administrait habituellement une dose d'épreuve combinée à de l'alcool pour montrer au sujet ce qui se passerait s'il tentait de boire en dehors du dispensaire. De nos jours, cependant, on juge préférable et parfaitement suffisant de donner aux sujets une description imagée de la réaction assortie de stricts avertis- sements concernant les conséquences d'une consommation d'alcool (120). Étant donné que ce sont les effets dissuasifs du disulfirame, et non ses effets pharmacologiques, qui sont responsables du changement de comportement face à l'alcool, le traitement au disulfirame doit être considéré comme un type de conditionnement instrumental (opérant) et comme une forme d'organisation des contingences (voir chapitre 10). En d'autres termes, le disulfirame modifie le comportement en modifiant les conséquences de la boisson. Chez le buveur excessif, la consommation d'alcool produit généralement des effets négatifs (punition) retardés qui influent moins sur son comportement que la 98 Méthodes pharmacologiques satisfaction immédiate. Le disulfirame substitue aux effets négatifs retardés des effets immédiats. La prise de conscience, par le buveur, de cette modification des contingences est la clé d'un traitement réussi. De ce point de vue, le disulfirame n'est pas un traitement médical, mais plutôt une forme de thérapie du comportement. On pourrait faire valoir à juste titre qu'il ne devrait pas figurer dans le présent chapitre, mais dans le prochain (126). La question se pose alors de savoir ce qui advient lorsque les contingences modifiées ne sont plus présentes - en d'autres termes, lorsque le sujet arrête de prendre du disulfirame. Le sujet a -t -il appris quelque chose ? Selon Brewer (131), le traitement au disulfirame comporte une forme naturaliste d'exposition à des signaux avec pré- vention de réponse (voir chapitre 10). Le sujet traité au disulfirame est exposé à des états d'humeur et à des situations externes généra- lement associés à un risque élevé d'excès de boisson, mais il est retenu par la connaissance de ce qui s'ensuivrait s'il buvait. Les situations à haut risque perdent ainsi leur capacité à provoquer des excès de boisson. Cette idée pose quelques problèmes théoriques, mais représente une proposition intéressante qu'il faudrait étudier. Ce qu'on peut en conclure, cependant, est qu'il faudrait, pendant le trai- tement au disulfirame, prêter attention à l'acquisition des compé- tences et du comportement requis pour aider le sujet à éviter des rechutes ultérieures (voir chapitre 11). Place dans la gamme des traitements disponibles Comme nous l'avons vu au début de la présente section, le disul- firame a un rôle certain à jouer dans un service de traitement moderne, mais ce rôle peut être limité par plusieurs facteurs. Le premier est sa longue liste de contre -indications, qui excluent un nombre important de sujets. Le fait de confiner la prescription du disulfirame aux cas pour lesquels on dispose de données prouvant son efficacité (120) exclut davantage encore d'individus : sujets jeunes, de sexe féminin, déprimés ou socialement instables, et sujets ayant pratiqué avec succès une abstinence totale sans le médicament. Deuxièmement, le disulfirame semble inacceptable pour près de la moitié d'une clientèle type (S). Si l'on adopte le principe souverain du choix du client (voir chapitre 4), moins de la moitié d'entre eux peuvent choisir le disulfirame. 99 Le traitement des problèmes d'alcool Comme nous l'avons vu, les faits montrent qu'une utilisation sous surveillance est idéale. Or, certains sujets peuvent juger cette surveillance inacceptable ou ne pas disposer d'un superviseur approprié. De surcroît, la surveillance peut être contre -indiquée, comme nous l'avons vu plus haut. Après examen des faits, il n'est pas recommandé, au niveau clinique, de recourir aux implants de disul- firame sauf, éventuellement, dans des circonstances présentant un danger de mort lorsqu'on ne dispose pas d'autres moyens de convaincre le sujet d'arrêter de boire. Même lorsque le disulfirame par voie orale est considéré comme le traitement de choix, il doit normalement être associé à une consul- tation ou à une thérapie comportementale dans le cadre d'un programme multimodal (120). Des traitements spécifiques dans les- quels le disulfirame est associé à une thérapie comportementale sont décrits dans le prochain chapitre. Sur le plan positif, un traitement au disulfirame réussi donne souvent au sujet l'occasion à la fois de mettre fin aux dommages causés par l'excès de boisson et de réorga- niser une vie chaotique. Autres médicaments dissuasifs La principale alternative au disulfirame estle citrate de calcium carbimide (CCC). On dispose de données bien moins nombreuses pour juger de son efficacité et il est bien moins fréquemment utilisé que le disulfirame (on ne peut l'obtenir, par exemple, aux États -Unis). Le CCC produit avec l'éthanol une réaction par le même mécanisme que le disulfirame, mais les deux médicaments présentent d'importantes différences pharmacologiques. Tandis que le disulfirame met jusqu'à 12 heures pour atteindre son plein potentiel et demeure actif pendant plusieurs jours, le CCC peut atteindre son effet maximal en une heure, mais demeure actif pendant seulement 24 heures. Mis à part son effet anti- thyroïdien (raison de son interdiction aux États -Unis), le CCC semble relativement exempt d'effets secondaires (120). Son délai d'action plus rapide et sa réaction plus aiguë que celle du disulfirame ont amené Peachey et coll. (132) à proposer d'utiliser le CCC pour prévenir les rechutes lorsque le sujet est inopinément confronté à une situation à haut risque vis -à -vis de la boisson, c'est -à- dire comme une sorte de trousse d'urgence. Lors d'un essai contrôlé du CCC, ces auteurs n'ont noté aucun avantage par rapport à un 100 Méthodes pharmacologiques placebo. Comme la plupart des patients des deux groupes pensaient prendre un médicament actif pendant toute l'étude, les auteurs ont fait valoir qu'il existait un fort effet dissuasif du CCC. Quoi qu'il en soit, la recherche devra, c'est évident, fournir davantage de preuves d'efficacité avant que l'on ne puisse recommander l'utilisation systé- matique du CCC à des fins thérapeutiques. Le métronidazole est utile dans le traitement des infections uri- naires et vaginales. On a également signalé qu'il produisait une aver- sion gustative à l'alcool. C'est pourquoi il a été proposé comme agent dissuasif. Il n'existe cependant aucune preuve de son efficacité théra- peutique (1) et son utilisation ne peut être recommandée. MÉDICAMENTS MODIFIANT LES EFFETS DE L'ALCOOL Les médicaments qui modifient les effets de l'alcool suscitent, depuis quelques années, un vif intérêt. Ils ont pour vocation de supprimer le comportement de consommation de boissons alcoolisées, probablement en bloquant les propriétés stimulantes ou intoxiquantes de l'alcool au niveau des synapses neuronales. Ils sont censés empêcher le buveur de ressentir les effets gratifiants de l'alcool. En outre, ces médicaments sont réputés réduire le désir des effets induits par l'alcool et sont parfois connus sous le nom de médicaments anti- manque. Naltrexone Au moment où nous rédigeons le présent ouvrage, la naltrexone est le médicament de choix de cette catégorie. Il s'agit d'un antagoniste des opiacés initialement conçu pour le traitement de l'héroïnomanie. Partant de l'hypothèse que, pour l'alcool, les mécanismes de satis- faction neuronaux étaient les mêmes que pour les opiacés, la naltrexone a été testée dans le traitement de l'alcoolisme. À grand renfort de publicité et de promesses selon lesquelles il s'agissait d'un nouveau médicament miracle pour le traitement de l'alcoolisme, son utilisation a récemment été approuvée aux États -Unis. Volpicelli et coll. (133) ont utilisé la naltrexone associée à une psychothérapie standard dans une étude en double aveugle contrôlée contre placebo de buveurs excessifs récemment désintoxiqués. Les résultats préliminaires ont montré que le traitement combiné réduisait le manque vis -à -vis de l'alcool, le nombre de jours de consommation 101 Le traitement des problèmes d'alcool et les taux de rechute par rapport au placebo. Afin d'étendre ces observations, O'Malley et coll. (134) ont administré de façon aléatoire à des sujets soit de la naltrexone, soit un placebo, accompagnés d'une thérapie de développement des facultés de réaction et de prévention des rechutes ou d'une psychothérapie de soutien. Lors de l'évaluation réalisée suite à une phase de traitement sur douze semaines, la naltrexone s'est révélée supérieure au placebo en ce qui concerne plusieurs indicateurs de consommation d'alcool et de problèmes liés à la boisson. Les taux les plus élevés d'abstinence ont été observés chez les individus qui avaient bénéficié à la fois de naltrexone et d'une psychothérapie de soutien. Parmi les sujets ayant recommencé à boire, cependant, ceux qui avaient reçu de la naltrexone associée à une thérapie de développement des facultés de réaction étaient moins susceptibles de repasser à une consommation excessive. La principale déficience de cette étude est qu'aucun résultat de suivi n'a été publié. Il semble cependant que ces résultats soient en préparation. Dans l'immédiat, la naltrexone semble être un supplément utile au trai- tement, du moins à court terme. Inhibiteurs d'absorption de la sérotonine L'apparition d'inhibiteurs d'absorption de la sérotonine comme traitement éventuel des problèmes liés à l'alcool résulte des progrès récents réalisés dans la compréhension des aspects neurochimiques de la dépendance à l'alcool et, en particulier, du rôle joué par les méca- nismes neuronaux asservis par le neurotransmetteur qu'est la séro- tonine. Ces mécanismes interviennent dans les sensations de faim, de satiété et d'humeur. Il ressort de la pléthore de données provenant d'études réalisées sur l'animal et sur l'homme que les mêmes méca- nismes régissent la consommation d'alcool et la dépendance (135). Les médicaments de cette catégorie inhibent l'absorption (ou la réabsorption) de sérotonine au niveau des synapses neuronales et accroissent ainsi la transmission de la sérotonine. Plusieurs essais randomisés en double aveugle contrôlés contre placebo réalisés avec différents inhibiteurs d'absorption de la sérotonine (fluoxetine, citalo- pram, zimeldine et viqualine) ont fait apparaître, chez des personnes buvant de grandes quantités d'alcool en compagnie et chez des sujets faiblement à modérément dépendants ne recevant pas d'autre trai- tement ou conseil, des réductions à court terme d'environ 20% de la consommation d'alcool. Les effets sur la consommation d'alcool 102 Méthodes pharmacologiques surviennent quelques jours après l'administration, donc plus rapi- dement que ceux relatifs à la dépression et à d'autres humeurs. Il semble, d'après ces essais, que les effets secondaires des inhi- biteurs d'absorption de la sérotonine soient légers et transitoires (136). La zimeldine a été retirée du marché aux États -Unis, cependant, parce qu'elle entraînait des symptômes grippaux et des neuropathies chez un nombre important de patients traités pour dépression. La gravité des effets secondaires induits par ces médicaments n'est donc pas évidente. Si les effets secondaires risquent de limiter l'observance, les inhibiteurs d'absorption de la sérotonine s'administrent facilement et ne se prennent qu'une fois par jour. Un doute considérable subsiste quant au fait de savoir comment ils agissent sur la consommation d'alcool - par un effet général sur le comportement appétitif ou par un méca- nisme plus spécifique lié à l'alcool (137), par exemple. Naranjo et coll. (138) ont récemment publié les résultats d'une étude dans laquelle du citalopram était associé à une brève intervention psychosociale et comparé à un placebo accompagné d'une intervention psychosociale chez de gros buveurs recrutés par voie de presse. Les auteurs ont confirmé, en ce qui concerne le comportement vis -à -vis de la boisson, les effets à court terme signalés dans des études précédentes, mais n'ont noté, sur une période de traitement de douze semaines, aucun avantage lié au citalopram. Si les deux groupes avaient effectivement réduit leur consommation, le citalopram n'avait pas d'effet détectable lors du suivi huit semaines après la fin du traitement. Les auteurs estiment que l'incapacité à déceler des avantages à long terme s'explique peut -être par la tolérance aux effets du citalopram. Malgré ce résultat négatif et certains avis selon lesquels les promesses initiales des inhibiteurs d'absorption de la sérotonine ne se sont pas concrétisées, les recherches se poursuivent. Ces médicaments pourront être utiles dans le traitement des problèmes liés à l'alcool, en particulier chez les sujets fortement dépendants, souffrant de fortes sensations de manque ou plus impulsifs. Il a en outre été suggéré qu'ils pourraient être utiles dans le traitement des déficiences cognitives liées à l'alcool (136). Avant de pouvoir envisager une utilisation clinique, cependant, il faudrait clairement confirmer ces applications potentielles par des essais cliniques contrôlés réalisés 103 Le traitement des problèmes d'alcool auprès de sujets sollicitant un traitement. Même alors, les inhibiteurs d'absorption de la sérotonine joueraient probablement un rôle limité. Autres médicaments modifiant les effets de l'alcool D'autres médicaments sont à l'étude comme traitements éventuels de la dépendance alcoolique. Un agoniste de la dopamine, la bromo- criptine, s'est révélé réduire la consommation d'alcool chez des animaux de laboratoire, mais à un degré moindre que les inhibiteurs d'absorption de la sérotonine. Un essai clinique a montré que la bromocriptine réduit le manque et améliore le fonctionnement social des alcooliques sollicitant un traitement (139). Un autre agoniste de la dopamine, le tiapride, semble aider les sujets à rester abstinents, mais lés échantillons étudiés se limitaient aux individus souffrant d'angoisse ou de dépression concomitante (140). Des médicaments agissant sur d'autres neurotransmetteurs et récepteurs ont également été étudiés. Lhuintre et coll. (141) ont signalé que le diacétyle de calcium homotaurin, un agoniste de récepteur de l'acide gamma -aminobutyrique (GABA), améliorait l'abstinence chez les sujets souffrant de dépendance alcoolique aiguë. Samson et coll. (142) ont signalé qu'un agoniste inverse partiel des benzodiazépines réduisait la consommation d'alcool chez les rats et semblait fonctionner en prévenant l'intoxication. D'autres recherches ont été effectuées avec l'acamprosate, dont le mécanisme d'action est inconnu. Des essais cliniques randomisés ont montré que cette substance était bien acceptée par les buveurs excessifs et qu'elle avait un effet bénéfique sur les taux d'abstinence (143). Les effets du lithium ont également été étudiés, mais on n'a relevé aucun avantage thérapeutique par rapport à un placebo (144). Tous ces médicaments sont, bien entendu, au stade expérimental et attendent que la preuve soit faite de leur efficacité clinique. Leur mise à disposition à des fins scientifiques ou thérapeutiques varie d'un pays à l'autre. MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES Les psychotropes sont utilisés, comme on l'a vu au chapitre 2, pour la désintoxication des individus fortement dépendants à l'alcool. Ils ont 104 Méthodes pharmacologiques également été étudiés comme agents susceptibles de réduire le désir de boire. Ils ont encore une autre application : le traitement des indi- vidus souffrant à la fois de problèmes liés à l'alcool et de troubles de l'humeur cliniquement significatifs. Dans le cas qui nous intéresse, ils sont utilisés pour traiter non pas les problèmes liés à l'alcool à proprement parler, mais la psychopathologie associée. Il importe de reconnaître les individus qui présentent un diagnostic double, ont un mauvais pronostic et sont susceptibles d'abandonner le traitement. On peut raisonnablement supposer qu'un traitement réussi du trouble psychiatrique augmentera les chances de résolution des problèmes liés à l'alcool. Il est souvent difficile, cependant, de distinguer la cause de l'effet chez les alcooliques souffrant de troubles de l'humeur. L'expérience clinique montre qu'une psychopathologie apparente disparaît souvent relativement rapidement après une période d'abstinence ou de modération de la consommation d'alcool. Cette psychopathologie est donc probablement secondaire à une consom- mation excessive. C'est pourquoi il faut prévoir suffisamment de temps, après une désintoxication, pour déterminer si des médicaments psychotropes s'imposent. Dans la négative, les problèmes psychia- triques résiduels peuvent être traités par des moyens non pharma- cologiques, ou par une thérapie comportementale ou cognitive. Il faudra évidemment être très prudent lorsqu'on prescrira des médi- caments pouvant engendrer une dépendance chez des individus déjà dépendants à l'alcool, en particulier des buveurs excessifs sous poly- pharmacothérapie. Quoi qu'il en soit, les médicaments psychotropes jouent un rôle limité dans le traitement des problèmes liés à l'alcool. Antidépresseurs Chez de nombreux buveurs excessifs, la dépression est une réaction aux conséquences chaotiques de la dépendance à l'alcool, et elle se résout lorsque la consommation d'alcool s'interrompt ou diminue. En règle générale, on prévoit une dépression d'au moins trois semaines après une désintoxication, après quoi on peut envisager un traitement aux anti- dépresseurs tricycliques ou autres si la dépression persiste (5). La principale contre -indication est un trouble dépressif grave assorti d'idées suicidaires. Chez les alcooliques, c'est bien connu, le risque de suicide est élevé. Même dans le cas qui nous intéresse, le recours à un traitement médicamenteux doit être réexaminé une fois que la 105 Le traitement des problèmes d'alcool dépression s'est atténuée. Il n'est absolument pas prouvé que les anti- dépresseurs soient, en règle générale, efficaces avec les buveurs excessifs (1). Anxiolytiques Mis à part le rôle important qu'ils jouent dans la désintoxication, il n'existe pas de justification probante à l'utilisation de benzo- diazépines dans le traitement des problèmes liés à l'alcool (5), que ce soit pour les buveurs excessifs en général ou pour ceux qui présentent des signes d'angoisse importante. Étant donné, en effet, l'abus qui peut être fait des benzodiazépines et le risque de dépendance croisée, leur utilisation est contre -indiquée. Les alcooliques se plaignent souvent d'angoisses après leur désintoxication, mais celles -ci diminuent généralement avec le temps. Lorsqu'un traitement distinct de l'angoisse s'impose, on peut utiliser, à cet effet, des moyens non pharmacologiques (voir chapitre 10). En outre, il a été signalé que le buspirone, anxiolytique non apparenté aux benzodiazépines présentant apparemment un faible risque d'abus et peu d'autres contre -indications, était utile dans le traitement des buveurs excessifs répondant aux critères de l'état d'anxiété géné- ralisée (145). Les recherches sur ce thème se poursuivent. LE RÔLE DE LA PHARMACOTHÉRAPIE Le disulfirame, surtout administré sous surveillance, a un rôle à jouer dans le traitement des problèmes liés à l'alcool. Les psychotropes jouent, dans certaines conditions, un rôle limité chez certains sujets. Plusieurs médicaments modifiant les effets de l'alcool font actuellement l'objet d'intenses recherches. Bien que les essais cliniques aient été globalement décevants, ces médicaments sont porteurs de promesses pour l'avenir. Même lorsque l'utilité de la pharmacothérapie a été établie, comme avec le disulfirame et apparemment la naltrexone, cependant, les faits montrent clairement que ces médicaments doivent être associés à une thérapie cognitivo -comportementale ou à quelque autre sorte d'intervention psychosociale. La conclusion, largement acceptée par les soignants et par les chercheurs, est que l'approche pharmacologique est, dans le traitement des problèmes liés à l'alcool, plus complémentaire qu'essentielle. 106 Méthodes pharmacologiques Les faits examinés dans le présent chapitre nous interdisent de compter trouver un remède chimique à la dépendance alcoolique. Même si les médias populaires entretiennent parfois de tels espoirs, les nombreuses causes et dimensions de la dépendance alcoolique et des problèmes connexes font qu'il est très improbable qu'un remède unique puisse être trouvé un jour. La recherche et les traitements devront s'ajuster à cette réalité. 107 10 Méthodes cognitivo- comportementales Les méthodes de traitement décrites dans le présent chapitre comprennent certaines des plus efficaces qui sont examinées dans la littérature sur les travaux de recherche. Il se peut que les méthodes cognitivo -comportementales conviennent mieux à certains clients qu'à d'autres. De ce fait, d'autres méthodes de traitement doivent être utilisées pour certains clients. Néanmoins, dans l'ensemble, des essais réalisés scientifiquement montrent que les méthodes cognitivo- comportementales sont plus efficaces que tous les autres types de traitement. L'optique cognitivo -comportementale du traitement repose sur le principe que la consommation excessive d'alcool, comme n'importe quel autre type de consommation, représente principalement un comportement appris. Par conséquent, l'objet de la thérapie est de désapprendre des types destructeurs ou inadaptés de comportement en matière de consommation d'alcool et de les remplacer par des modes de consommation plus sains et mieux adaptés, y compris, si néces- saire, l'abstinence totale. Il importe en particulier de comprendre que la façon dont on boit est fortement influencée par les convictions et les attentes concernant les effets de l'alcool qui ont été apprises dans un contexte socioculturel. Il s'agit de l'aspect cognitif des méthodes en question. Cependant, des modes d'apprentissage plus fonda- mentaux, tel le conditionnement classique et opérant, restent très importants dans l'optique cognitivo -comportementale. Le présent chapitre aborde d'autres types de traitement tels que la thérapie par 108 Méthodes cognitivo -comportementales aversion, qui repose sur un ensemble de suppositions purement comportementales (liées au conditionnement). Il est à noter que ces suppositions concernant la théorie de l'apprentissage ne sont nullement affaiblies par l'opinion selon laquelle il s'exerce des influences génétiques sur la variation dans la consommation d'alcool des individus. Il est largement admis que, quelle que soit la façon dont l'hérédité contribue à la consommation excessive d'alcool, le mécanisme par lequel la propension à boire est héritée a très peu de chances de résider dans un gène unique et constitue beaucoup plus vraisemblablement une prédisposition poly- génique à boire excessivement ou à devenir dépendant à l'alcool. Il n'est même pas certain que ce mécanisme soit spécifique à l'alcool ou s'inscrive dans une prédisposition plus générale à des comportements déviants. Quoi qu'il en soit, la forme que revêt le comportement de consommation excessive n'est pas indépendante du contexte social ; ce comportement doit être appris dans un environnement culturel spécifique. En conséquence, la validité d'une explication de la consommation excessive d'alcool par la théorie de l'apprentissage et d'une approche cognitivo -comportementale du traitement n'est pas diminuée. Ce n'est pas parce qu'une caractéristique est partiellement héritée qu'elle ne peut pas être changée. Toute une série de méthodes reposent sur la démarche cognitivo- comportementale. Cela ouvre, parmi cette famille de méthodes, un large choix de types de traitement. Un aspect important de la concep- tion cognitivo -comportementale du traitement réside dans le fait que la méthode à utiliser dans chaque cas doit être déterminée compte tenu des différentes fonctions que l'alcool remplit chez le client considéré. Cela constitue la base de l'approche à large spectre, qui a été mise au point dans les années 70. Il s'agit toujours d'une façon utile, décrite plus loin dans le présent chapitre, de considérer le traitement. Le principe fondamental selon lequel le traitement doit être adapté aux besoins de l'individu s'applique à toute thérapie cognitivo -comportementale. Un programme de traitement pour un client déterminé peut très bien consister en une combinaison judi- cieuse des méthodes décrites dans ce chapitre. Un autre principe crucial de l'optique cognitivo -comportementale est que les méthodes reposant sur l'accomplissement sont supérieures aux méthodes reposant sur le discours. En d'autres termes, les méthodes 109 Le traitement des problèmes d'alcool de traitement qui demandent aux clients de faire quelque chose leur transmettent de nouvelles compétences, les amènent à pratiquer celles - ci et leur permettent d'adopter un comportement adapté aux problèmes, produisent de meilleurs résultats que les méthodes qui reposent simple- ment sur une discussion portant sur les problèmes du client et la persua- sion verbale, qui sont caractéristiques des méthodes traditionnelles de psychothérapie et de conseil. Cette affirmation est étayée par des données provenant d'études comparatives portant sur le traitement tant des problèmes comportementaux en général (146) que des problèmes d'alcool en particulier (51). THÉRAPIE CONJUGALE ET FAMILIALE Le conjoint du client et d'autres membres de la famille peuvent être associés au traitement, et ce pour plusieurs raisons. Les buveurs excessifs ont souvent d'importants problèmes conjugaux et familiaux. Fréquemment, on ne sait pas lequel des deux problèmes est apparu le premier, mais les deux sont généralement liés par une relation réciproque : la consommation d'alcool du client aggrave le dysfonc- tionnement familial, ce qui exacerbe le problème d'alcool. On dispose également de données qui mettent bien en évidence l'existence d'un lien étroit entre une bonne situation familiale et le résultat du traite- ment des problèmes d'alcool. Les conflits familiaux sont une cause fréquente de rechute et la famille peut offrir au client un soutien extrêmement précieux pendant et après le traitement. Il s'ensuit que les méthodes de traitement qui améliorent les relations familiales devraient également améliorer les résultats. Plusieurs méthodes, qui reposent sur des conceptions théoriques différentes, relèvent de la thérapie conjugale et familiale. Il s'agit notamment des méthodes décrites ci- après. La thérapie familiale- comportementale repose sur les principes de la théorie de l'apprentissage social qui ont été brièvement exposés plus haut. Elle utilise des techniques spécifiques telles que le contrat de comportement, la transmission d'aptitudes à la communication et la répétition de comportements pour modifier et soutenir l'abstinence ou une consommation modérée d'alcool. 110 Méthodes cognitivo -comportementales La thérapie conjugale est orientée vers le conjoint et vise à offrir un soutien psychologique ou à enseigner des stratégies de renfor- cement comportemental favorisant le changement de comportement du client. La thérapie familiale systémique repose sur la théorie des systèmes. Elle vise à étudier le rôle de l'alcool dans le système familial et à aider les membres de la famille à travailler sur certains aspects des relations liés dynamiquement au problème d'alcool. La thérapie de groupe interactive des couples repose sur le principe que les conjoints peuvent améliorer leur communication l'un avec l'autre en participant à des discussions de groupe de soutien avec d'autres couples ayant des problèmes analogues. Dans le présent chapitre, il ne sera question que des deux premières méthodes, les données disponibles montrant qu'il s'agit là de modes de traitement efficaces. Selon ces données, la thérapie familiale- comportementale permet d'obtenir des résultats supérieurs à la méthode systémique ou interactive. En outre, bien qu'il puisse être bénéfique d'associer d'autres membres de la famille au traitement, les données disponibles portent exclusivement sur la thérapie conjugale comportementale. On peut trouver ailleurs des descriptions de la thérapie systémique conjugale ou familiale (99,147) et de la méthode des groupes de couples interactifs (148). Thérapie conjugale comportementale O'Farrell (149) décrit un programme de thérapie conjugale compor- tementale dans le cadre de laquelle on travaille avec des groupes de couples. Le programme commence par des séances avec chaque couple, qui visent à établir une relation thérapeutique et permettent une évaluation soigneuse de la consommation d'alcool et de la rela- tion conjugale. L'utilisation de disulfirame supervisée par le conjoint constitue un élément important du programme (voir chapitre 9), le thérapeute aidant à négocier un contrat de comportement entre le client et son conjoint. O'Farrell (149) décrit de façon détaillée la structure et les modalités de la thérapie conjugale comportementale ; elle comporte des méthodes visant à accroître le nombre d'activités partagées gratifiantes et une formation conférant des aptitudes à la communication et à la négociation. Elle comprend également des 111 Le traitement des problèmes d'alcool moyens de surmonter les obstacles qui s'opposent aux progrès - crises liées à l'alcool, relations potentiellement violentes et non - observation de divers aspects du programme. À la fin de la thérapie, un suivi périodique est organisé afin de maintenir les progrès accomplis. Noel & McCrady (150) décrivent un autre type de thérapie conjugale comportementale qui ne fait pas appel au disulfirame. La méthode comprend trois éléments : un programme comportemental de traitement du problème d'alcool pour le client ; des interventions axées sur le comportement du conjoint, dans la mesure où ce compor- tement a un lien direct avec la consommation d'alcool du client ; et une thérapie conjugale comportementale associant les conjoints. Ce dernier élément contient un grand nombre des techniques spécifiques qui composent le programme d' O'Farrell (149). Données sur l'efficacité de la thérapie Miller & Hester (1) et Mattick & Jarvis (5) ont examiné les données concernant l'efficacité de la thérapie conjugale et familiale en général. McCrady et coll. (151) rendent compte de données plaidant spécifiquement en faveur de la thérapie conjugale comportementale. Ces données résultent d'une étude de divers degrés de participation du conjoint à la thérapie. Il découle de cette étude que les buveurs excessifs qui bénéficient d'une thérapie conjugale - qui représente le degré le plus élevé de participation du conjoint - réduisent plus rapi- dement leur consommation d'alcool et maintiennent mieux leur absti- nence que deux groupes témoins. En outre, les mariages restaient plus stables et la satisfaction conjugale était plus élevée dans le groupe bénéficiant d'une thérapie conjugale comportementale. La supériorité de cette thérapie, du point de vue de la consommation, se maintenait lors d'un suivi après 18 mois (152). De même, O'Farrell et coll. (153) signalent que, par comparaison avec un groupe qui avait bénéficié d'une thérapie interactive de couples et un groupe qui avait reçu une thérapie individuelle, les buveurs excessifs bénéficiant d'une thérapie conjugale comporte- mentale obtenaient des scores supérieurs dans un indice de résultats globaux au niveau de la consommation d'alcool et accomplissaient des progrès plus importants sur une série de mesures relatives à la qualité du mariage. Les auteurs expliquent cette différence par 112 Méthodes cognitive- comportementales l'inclusion, dans le programme, d'une acquisition de nouvelles aptitudes et d'une utilisation sous surveillance de disulfirame. Lors d'un suivi après deux ans (154), la thérapie conjugale comporte- mentale ne donnait plus de résultats supérieurs par rapport aux deux autres groupes en ce qui concerne les mesures relatives à la consom- mation d'alcool, mais les clients qui avaient bénéficié de l'une des deux thérapies de couple faisaient preuve d'une meilleure adaptation conjugale que ceux qui avaient reçu une thérapie individuelle. Enfin, Bowers & Al -Redha (155) ont signalé des résultats très positifs par rapport à la thérapie individuelle, obtenus grâce à ce qu'ils appellent la «thérapie de groupes interactifs de couples ». Comme ce programme de traitement comprend l'apprentissage d'aptitudes à la communication, des activités de modélisation et des jeux de rôles, il semble cependant légitime de considérer qu'il s'agit d'un type de thérapie conjugale comportementale. Appariement de la thérapie avec les clients Il est évident que la thérapie conjugale comportementale ne peut être offerte qu'aux clients qui sont mariés ou ont une relation relativement durable, ce qui exclut immédiatement une proportion importante des buveurs excessifs. D'autre part, O'Farrell & Cowles (156) soutiennent que la thérapie conjugale comportementale ne doit pas être réservée aux couples ayant de sérieuses difficultés conjugales et que ceux qui ont des difficultés peu importantes ou moyennes peuvent coopérer pour atteindre des buts convenus d'avance. Dans le cas des relations qui se sont gravement détériorées, il peut être nécessaire d'apporter au traitement des modifications particulières, ce qui suppose que l'on accorde une plus grande attention individuelle au client. Néanmoins, il paraît raisonnable d'utiliser principalement la thérapie conjugale comportementale pour les clients dont le problème de consommation d'alcool semble être lié à la relation conjugale. L'Institute of Medicine (3) a décrit une stratégie d'appariement thérapie -client relative à la thérapie conjugale. Les conditions suivantes doivent être réunies : approbation par le client des buts particuliers de la thérapie conjugale ; score peu élevé sur une échelle de satisfaction conjugale ; et probabilité raisonnable d'obtenir une bonne assiduité aux séances de traitement, dépendant d'un score élevé de stabilité sociale et de la volonté du conjoint de participer. 113 Le traitement des problèmes d'alcool Thérapie associant le conjoint Le modèle des stades du changement (chapitre 8) s'applique aussi bien à la thérapie conjugale et familiale qu'à n'importe quelle méthode de traitement (157). En particulier, la thérapie associant le conjoint peut être utilisée aux stades initial et d'examen lorsque le buveur excessif n'est pas certain de l'existence d'un problème d'alcool et change souvent d'avis à ce sujet ou refuse catégori- quement d'admettre qu'il a un problème d'alcool. Dans la pratique, cela signifie qu'on peut utiliser la participation du conjoint pour encourager le client à demander un traitement ou pour consolider sa volonté lorsque le traitement a commencé. Des travaux de recherche ont permis de conclure que le recours à une thérapie conjugale comportementale semble empêcher l'abandon du traitement ; il a été suggéré que cela était dû à la participation du conjoint au processus de traitement (158). En ce qui concerne la décision d'entamer un traitement, Sisson & Azrin (159) ont décrit les effets d'un programme visant à apprendre aux membres de la famille (généralement les épouses) à acquérir des aptitudes comportementales permettant de faire face aux problèmes posés par les buveurs excessifs. Ce programme de renforcement a eu pour effet que le nombre de buveurs excessifs ayant entamé un traitement a été nettement plus élevé que dans le cas d'un programme traditionnel consistant à donner des informations sur l'alcool, à offrir une aide psychologique individuelle au conjoint et à orienter ce dernier vers Alanon (l'organisation d'entraide destinée aux conjoints de membres des Alcooliques Anonymes). En outre, les buveurs excessifs ayant des parents dans le programme de renforcement consommaient nettement moins d'alcool avant le début du traitement. Sisson & Azrin (160) ont décrit la méthode de renforcement de façon détaillée. Plusieurs autres études ont mis en évidence les avantages qu'il y a à faire participer le conjoint ou un membre de la famille au processus consistant à entamer un traitement ou à le poursuivre (5,156). RENFORCEMENT PAR L'ENVIRONNEMENT SOCIAL Le renforcement par l'environnement social est l'une des méthodes de traitement les plus efficaces décrites dans la littérature. La méthode complète consiste en une large gamme d'éléments de traitement visant à utiliser l'environnement social du client (y compris la famille et le 114 Méthodes cogniti vo-comportementales milieu de travail) de façon à ce que la sobriété soit récompensée et l'ivresse pas. Bien qu'elle repose fermement sur les principes tradi- tionnels de l'apprentissage instrumental, la forme moderne du renfor- cement par l'environnement social inclut des méthodes permettant de changer les convictions et les attentes des clients. C'est donc à juste titre qu'on la place dans la catégorie générale des thérapies cognitivo- comportementales. Hunt & Azrin (161) ont initialement conçu la méthode de renfor- cement par l'environnement social en vue de son utilisation avec des patients séjournant en établissement. Au fil des années, elle a été modifiée de façon à pouvoir être utilisée avec des patients ambu- latoires, l'utilisation surveillée du disulfirame (voir chapitre 9) jouant un rôle de plus en plus essentiel dans son succès. Néanmoins, les clients pour lesquels le disulfirame est contre -indiqué et ceux qui refusent de le prendre peuvent bénéficier de la méthode de renfor- cement par l'environnement social. Le type de thérapie conjugale décrit dans la section précédente (156) est un élément complémentaire important de cette méthode. Éléments Selon Sisson & Azrin (162), la méthode complète du renforcement par l'environnement social comprend sept éléments : 1. Prescription de disulfirame. 2. Surveillance de l'ingestion du disulfirame par une personne impor- tante pour le client. 3. Séances de consultations conjugales, relativement proches de la thérapie conjugale comportementale décrite dans la section pré- cédente. 4. Recherche et obtention d'un emploi. 5. Formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. 6. Conseils sur des activités sociales et de loisirs. 7. Assistance permettant de maîtriser l'envie de boire. Sisson & Azrin (162) soulignent que la méthode de renforcement par le milieu social est une forme très intensive de traitement, qui comprend une intervention rapide dans une large gamme d'activités 115 Le traitement des problèmes d'alcool faisant partie de la vie du client, généralement pendant une période de quatre à six semaines. De nombreux éléments du programme doivent être mis en oeuvre rapidement pour que le client connaisse immédia- tement le sentiment de réussite et les récompenses qui découlent de la sobriété. Le client doit donc être reçu le jour où il décide de demander de l'aide ou le lendemain, et la prise de disulfirame doit commencer immédiatement. Sisson & Azrin (162) donnent des détails sur la façon d'appliquer la méthode de renforcement par l'environnement social. Le pro- gramme complet comprend la création d'un club de recherche d'emploi dans lequel les clients sont conseillés sur la façon de trouver un emploi, sont formés aux aptitudes utiles lors d'un entretien et reçoivent toute autre aide utile. On crée aussi un «club d'entraide» pour permettre aux clients d'obtenir un soutien social, de nouer des amitiés non liées à l'alcool et de passer de bons moments sans boire. On organise des séances au cours desquelles les clients reçoivent des conseils sur les activités sociales et de loisirs dont l'alcool est exclu. Lorsque des fonds sont disponibles, le client bénéficie d'une aide financière qui lui permette d'avoir un logement, de se raccorder au téléphone, de s'abonner à des magazines et d'obtenir un permis de conduire. Pour de nombreux clients isolés sur le plan social, il faut recréer le réseau social à partir de zéro, ce qui est facilité par le système du « parrainage », dans lequel un ancien client redevenu sobre se lie d'amitié avec un nouveau client et assure la surveillance de la prise de disulfirame, celle -ci étant considérée comme un élément essentiel du programme. Clients pouvant bénéficier de la méthode En principe, la méthode de renforcement par l'environnement social convient à tous les buveurs excessifs, et en particulier à ceux qui ont des problèmes graves. Parmi ces derniers, elle s'est avérée beaucoup plus efficace que de nombreuses autres méthodes de traitement. Cependant, la méthode complète de renforcement par l'environnement social ne convient pas à tous les clients. L'élément « conseil conjugal » ne convient qu'aux individus ayant une relation stable et l'élément « recherche d'emploi» qu'aux chômeurs (qui plus est, l'éventuelle réussite d'une recherche d'emploi dépend du taux de chômage dans le pays en question). En outre, le programme complet est relativement onéreux et long, ce que de nombreux organismes ne peuvent se 116 Méthodes cogniti vo-comportementales permettre. Il faudra toujours se poser la question de son rapport coût - efficacité par rapport à d'autres méthodes (voir chapitre 13). Pour le moins, cependant, les principes de cette méthode (contrat de comportement, gestion des contingences et, en règle générale, tentative de modifier l'environnement social de façon que la sobriété soit récompensée et l'ivresse pas) peuvent s'appliquer, avec des modi- fications appropriées, à chaque cas. La méthode de renforcement par l'environnement social a donné des résultats particulièrement impres- sionnants chez des clients socialement instables et isolés ayant un mauvais pronostic avec les formes de traitement traditionnelles, y compris ceux dont le traitement a échoué plusieurs fois par le passé. Données sur l'efficacité de la méthode L'évaluation de la méthode de renforcement par l'environnement social a donné, dans plusieurs études, des résultats impressionnants. Dans l'évaluation originale, Hunt & Azrin (161) ont testé l'efficacité de la méthode ajoutée à un programme de traitement hospitalier par rapport à une combinaison traditionnelle d'éducation sur l'alcool et de réunions d'Alcooliques Anonymes. Lors d'un suivi après six mois, les clients qui avaient bénéficié de la méthode de renforcement par l'environnement social buvaient en moyenne 14% du temps, contre 79% chez les témoins ; les témoins restaient 12 fois plus longtemps chômeurs et passaient 15 fois plus de temps en établissement que les membres du groupe expérimental. Azrin (163) a évalué les améliorations apportées à la méthode de renforcement par l'environnement social, y compris l'ajout d'une prise de disulfirame. Lors d'un suivi après six mois, les clients qui avaient bénéficié de la méthode de renforcement par l'environnement social buvaient moins de 1% de leur temps, contre 55% chez des témoins qui avaient bénéficié d'un programme hospitalier standard. Les deux groupes présentaient également de très importantes différences en matière de durée de chômage et de temps passé hors de chez eux. Étudiant des patients ambulatoires, Mallams et coll. (164) ont évalué un élément de la méthode de renforcement par l'environnement social : le club social non- buveurs. Les clients invités à participer réduisaient davantage leur consommation d'alcool, passaient moins de temps dans des environnements propices à une consommation excessive et pré- sentaient moins de troubles du comportement que les non -participants. 117 Le traitement des problèmes d'alcool Enfin, Azrin et coll. (128) ont comparé l'efficacité de la méthode complète de renforcement par l'environnement social avec la seule prise de disulfirame, et comparé la prise de disulfirame avec et sans surveil- lance. Le tableau 5 présente les principaux résultats. Globalement, la méthode complète de renforcement par l'environnement social a obtenu les meilleurs résultats, tandis que la prise de disulfirame sous surveil- lance donnait de meilleurs résultats que la prise sans surveillance (voir chapitre 9). En outre, les données ont mis en évidence une interaction intéressante. Chez les clients célibataires, le disulfirame seul était inef- ficace et l'ajout de la méthode de renforcement par l'environnement social a entraîné une amélioration notable des résultats ; chez les clients mariés, la méthode de renforcement par l'environnement social n'a apporté aucun avantage car ils avaient déjà atteint leur nombre maximal de jours d'abstinence grâce à la prise de disulfirame sous surveillance. Ce résultat se comprend si l'on suppose qu'un partenaire est nécessaire à la réussite d'un traitement au disulfirame sous surveillance, et que les clients mariés bénéficient déjà des soutiens offerts par la méthode de renforcement par l'environnement social. Cette étude a examiné un échantillon restreint, mais préconise une stratégie d'appariement client -traitement, réservant la méthode complète de renforcement par l'environnement social aux clients célibataires. Tableau 5. Nombre moyen de jours d'abstinence sur 30 jours avant entretien chez les clients mariés et célibataires Traitement Jours d'abstinence Clients célibataires Clients mariés Prise de disulfirame sans surveillance 6,8 17,4 Prise de disulfirame sous surveillance 8,0 30,0 Prise de disulfirame sous surveillance et méthode de renforcement par l'environnement social 28,3 30,0 Source : adapté de Azrin et coll. (128). Reproduit avec l'aimable autorisation d'Elsevier Science Ltd, The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, OX5 1GB, Royaume -Uni. 118 Méthodes cognitivo- comportementales L'APPROCHE À LARGE SPECTRE L'idée de base de cette approche est que l'analyse fonctionnelle d'un cas de consommation excessive d'alcool révèle des antécédents et des conséquences (ou des signaux et des renforcements) spécifiques d'une consommation excessive. En d'autres termes, la consommation d'alcool est fonctionnellement liée à d'autres aspects de la vie d'un individu. Pour prendre un exemple simple, une personne peut avoir une consom- mation excessive chaque fois qu'elle se retrouve en société parce qu'elle a appris que l'alcool atténue l'angoisse qui se manifesterait autrement. En conséquence, un programme de traitement qui aborde un large spectre de problèmes liés à la vie et est spécialement adapté aux besoins du client aura plus de chances de réussir qu'un programme axé uniquement sur la consommation d'alcool. En principe, de nombreuses techniques et méthodes de traitement peuvent être utilisées dans le cadre de l'approche à large spectre. C'est le cas, en particulier, de toutes les méthodes mentionnées dans le présent chapitre. Plusieurs méthodes traitant certains manques de compétences - formation aux aptitudes sociales, à la résolution de pro- blèmes et la communication - jouent un rôle de premier plan dans les approches à large spectre. La présente section examine les méthodes de traitement visant les états émotionnels négatifs et les connaissances connexes souvent liées à une consommation excessive d'alcool. Prise en charge de l'angoisse L' une des raisons les plus courantes invoquées par les buveurs excessifs pour justifier leur consommation d'alcool est la nécessité de lutter contre l'angoisse et de faire face aux situations dans lesquelles celle -ci survient. Inversement, les troubles de l'angoisse - monophobies, agoraphobie, angoisse généralisée et crises de panique - surviennent plus fréquemment chez les buveurs excessifs que dans la population générale. La situation est compliquée par le fait que les symptômes de sevrage alcoolique comportent généralement un puissant élément d'angoisse. C'est pourquoi le traitement de ces symptômes repose le plus souvent sur des anxiolytiques (voir chapitre 2). Chez de nombreux clients, l'angoisse disparaît simplement lorsqu'ils sont complètement désintoxiqués. Comme dans le traitement pharmacologique de la 119 Le traitement des problèmes d'alcool dépression chez les buveurs excessifs (voir chapitre 9), il faudrait laisser s'écouler deux à trois semaines avant de décider si un traitement de l'angoisse est nécessaire. On privilégiera généralement un traitement non pharmacologique, car il est bien moins risqué et a fait la preuve de son efficacité. Stockwell & Town (165) ont décrit les principaux éléments de la démarche moderne de prise en charge de l'angoisse suite à un sevrage alcoolique. Ces éléments sont les suivants : formation à la relaxation ou procédure analogue ; désensibilisation systématique et autres stratégies comporte- mentales ; stratégies cognitives visant à modifier les croyances, pensées et images négatives liées à l'angoisse ; modification du mode de vie visant à réduire l'angoisse et le stress. Les guides d'auto -prise en charge sont souvent utiles dans le traitement de l'angoisse. Pour lutter contre l'angoisse sociale, on peut utiliser la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales et le développement de l'affirmation de soi, ou une combinaison des deux méthodes. Efficacité L'évaluation de la formation à la relaxation chez les buveurs excessifs a donné des résultats contradictoires (1). Rosenberg (166), qui a comparé des clients ayant bénéficié d'une formation à la relaxation par bioréaction et un groupe témoin ayant reçu une éducation sur l'alcool, propose une explication possible. Ayant mesuré le niveau d'angoisse des clients, Rosenberg a noté que ceux qui étaient forte- ment angoissés réduisaient bien plus leur consommation d'alcool lorsqu'ils avaient bénéficié d'une formation à la relaxation, tandis qu'on n'observait aucune différence chez ceux qui étaient faiblement angoissés. On peut en déduire une évidente stratégie d'appariement client- traitement : l'offre d'une formation à la relaxation aux clients fortement angoissés. 120 Méthodes cognitivo- comportementales Quant à la désensibilisation systématique, les résultats sont, ici encore, divers même si deux études (167,168) ont noté de nets avan- tages par rapport à d'autres formes de traitement. Ces études visaient tous les buveurs excessifs, cependant, et l'on aurait pu obtenir des résultats plus cohérents si l'on n'avait retenu que ceux qui étaient fortement angoissés. Prise en charge de la colère Une autre émotion fréquemment associée à une consommation excessive d'alcool est la colère. De nombreux buveurs excessifs ont des difficultés à maîtriser et à exprimer leur colère sans recourir à l'alcool. La colère peut être, bien entendu, aussi bien constructive que destructrice, mais c'est généralement ce dernier aspect qui prédomine chez les buveurs excessifs. Chez certains clients, par conséquent, la formation à la prise en charge de la colère est un aspect important du programme de traitement, surtout lorsqu'il est combiné à une forma- tion à l'affirmation de soi. Monti et coll. (11) offrent des indications quant aux méthodes de traitement axées sur la prise en charge de la colère. Aucune recherche ne semble avoir étudié spécifiquement l'efficacité de la prise en charge de la colère chez les buveurs excessifs. Il s'agit là d'une lacune évidente dans la base d'informations sur les méthodes de traitement cognitivo -comportementales. Ce thème est évoqué ici pour décrire de façon complète l'approche à large spectre. Restructuration cognitive Il existe un autre aspect important que vise l'approche à large spectre : les pensées négatives qui précèdent souvent une consom- mation excessive d'alcool. Ces cognitions, qui sont liées à des senti- ments de faible estime de soi, d'échec, d'impuissance et de dépression, sont un puissant déclencheur d'appétence alcoolique chez de nombreux clients. Ces pensées (ou auto -conversations) sont généralement automatiques. Le client n'a pas conscience du lien qu'elles créent entre des événements extérieurs et le désir d'effets dus à l'alcool. Qui plus est, elles agissent souvent comme des prédictions qui s'auto -accomplissent : bien qu'il puisse s'agir d'interprétations incorrectes d'événements de la vie de l'individu, elles ont le pouvoir de faire se concrétiser ces interprétations. Pour prendre un exemple 121 Le traitement des problèmes d'alcool simple, les individus qui pensent que personne ne les aime ont moins de chances de se faire des amis. La restructuration cognitive recouvre un ensemble de méthodes destinées à aider les clients à reconnaître et à modifier les pensées et sentiments qui conduisent à une consommation d'alcool destructrice. Elle repose sur les travaux menés par Beck et coll. (169) sur le trai- tement cognitif de la dépression, et sur les principes du traitement émotif rationnel mis au point par Ellis et coll. (170). La restructuration cognitive a pour objectifs spécifiques d'aider le client à : 1. Identifier les pensées négatives, en particulier les pensées automatiques dont il était auparavant inconscient, et à les défier par analogie avec certaines grandes catégories de pensées irra- tionnelles énumérées, par exemple, par Ellis & Harper (171). 2. Interrompre la chaîne de pensée qui a conduit, par le passé, au désir d'intoxication en utilisant éventuellement la technique dite d' interruption de pensée. 3. Remplacer les pensées négatives par des pensées plus réalistes et par des cognitions positives qui peuvent être apprises par modéli- sation en situation de groupe et par jeu de rôles (répétition comportementale), et appliquées grâce à la technique de modifi- cation de l'auto- conversation (172). Monti et coll. (11) et Jarvis et coll. (14) fournissent davantage de précisions sur la restructuration cognitive. Bien que la restructuration cognitive soit présentée ici comme une technique applicable aux clients dont on a estimé que le mode de consommation était fortement lié à des pensées négatives, elle peut et devrait être utilisée, au besoin et en association avec d'autres techniques, chez quiconque bénéficie d'une forme cognitivo- comportementale de traitement. Efficacité Jackson & Oei (173) ont comparé la restructuration cognitive avec la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales et avec une forme témoin de traitement de soutien traditionnel. Immédiatement après le traitement et lors d'un suivi après trois mois, les deux groupes qui avaient béné- ficié d'un traitement cognitivo- comportemental obtenaient de meilleurs résultats que le groupe témoin, notamment sur le plan de la consom- mation d'alcool. Dans une étude plus vaste assortie d'un suivi plus long, 122 Méthodes cognitivo- comportementales Oei & Jackson (174) ont comparé des groupes ayant bénéficié d'une restructuration cognitive, d'une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales ou d'une combinaison des deux à un groupe témoin ayant béné- ficié d'un traitement de soutien traditionnel. Les trois groupes qui avaient bénéficié d'un traitement cognitivo- comportemental obtenaient de meilleurs résultats que le groupe témoin, tant sur le plan de la consommation d'alcool que sur celui des aptitudes sociales, jusqu'à un an après le traitement. Les deux groupes qui avaient bénéficié d'une restructuration cognitive avaient cependant continué de s'améliorer pendant la période de suivi et obtenaient, un an plus tard, de meilleurs résultats que le groupe qui avait uniquement bénéficié d'une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. Le groupe qui avait bénéficié d'une combinaison de restructuration cognitive et de formation à l'acquisition d'aptitudes sociales obtenait les meilleurs résultats. Brandsma et coll. (175) ont réalisé une étude visant à démontrer l'efficacité de la restructuration cognitive comme forme de traitement rationnel du comportement. Les clients qui avaient bénéficié de ce traitement, que ce dernier fût dispensé par un professionnel ou pro- posé dans le cadre de l'auto -prise en charge, obtenaient, lors d'un suivi après 16 mois, de meilleurs résultats en matière de consomma- tion d'alcool qu'un groupe témoin qui n'avait reçu aucun traitement. FORMATION À L'ACQUISITION D'APTITUDES Ici encore, les méthodes décrites présentent un lien avec celles de la section précédente (et, dans une certaine mesure, avec tous les éléments de la méthode de traitement cognitivo -comportementale). Ces deux ensembles se complètent souvent pour former le meilleur programme de traitement convenant à un client donné. La formation à l'acquisition d'aptitudes recouvre diverses méthodes reposant toutes sur la théorie de l'apprentissage social (176). Cette méthode de traitement est parfois connue sous le nom d'amélioration de l'aptitude à faire face aux crises. Elle part du principe que les problèmes d'alcool et l'alcoolodépendance sont la conséquence de réactions habituelles inadaptées aux contraintes et aux problèmes de la vie. On suppose que l'individu a appris à réagir aux facteurs de stress par une consommation excessive d'alcool et que cela a créé un cercle vicieux, une consommation croissante faisant 123 Le traitement des problèmes d'alcool suite aux difficultés croissantes de la vie. Le traitement a donc pour objet d'identifier les carences particulières des clients et à leur apprendre à faire face aux crises sans recourir à une consommation excessive d'alcool. Aptitudes sociales Un important type de stress, pour les buveurs excessifs et pour nombre d'autres individus, réside dans les exigences liées aux relations sociales. Les buveurs excessifs ne souffrent pas tous d'un déficit d'aptitudes sociales, mais la nécessité d'atténuer l'angoisse sociale est un facteur commun de consommation excessive d'alcool. D'où la nécessité, parmi les techniques cognitivo -comportementales proposées aux buveurs excessifs, d'une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. Chaney (177) et Monti et coll. (/ /) ont décrit des programmes de formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. Les aptitudes sociales sont considérées comme étant une combinaison de réactions compor- tementales, affectives et cognitives à l'environnement. Les micro - aptitudes pouvant généralement être visées par un programme de formation sont notamment l'expression d'émotions, l'écoute efficace, la réponse aux critiques, le refus de demandes déraisonnables, l'amorce de conversations, l'expression non verbale (échange de regards), l'expression et la réception de compliments. La formation à l'acquisition d'aptitudes sociales se confond avec ce qu'on appelle traditionnellement la formation à l'affirmation de soi, qui consiste à aider les clients à communiquer leurs sentiments plus directement et ouvertement, tirant ainsi davantage de satisfaction et moins de frus- tration des relations sociales. En outre, les techniques de formation à l'acquisition d'aptitudes à la communication, qui ont été évoquées en rapport avec la thérapie conjugale comportementale, sont un élément essentiel de la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. C'est pourquoi les deux méthodes sont examinées dans une seule et même rubrique. Toutes deux sont décrites dans Jarvis et coll. (14). Deux autres types d'aptitude - résolution des problèmes et refus de la consommation d'alcool - sont examinés séparément ci- après, bien qu'ils fassent tous deux partie intégrante, également, de la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. Les techniques souvent utilisées dans la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales sont notamment la modélisation par thérapeute (le 124 Méthodes cognitivo- comportementales thérapeute indique les réactions souhaitables), la répétition compor- tementale (jeu de rôles) et le retour d'informations sur l'adéquation de nouveaux comportements au moyen d'enregistrements vidéo ou d'autres membres d'un groupe de thérapie. On préfère généralement le cadre du groupe pour la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales pour l'excellente raison que les aptitudes à améliorer sont par définition interpersonnelles. Le groupe offre un cadre réaliste per- mettant de les pratiquer et d'obtenir en retour des informations utiles. Les «devoirs» à faire chez soi, qui permettent au client d'expérimenter de nouvelles réactions dans la vie réelle, sont égale- ment essentiels. Comme nous le suggérions dans la section consacrée à la restructuration cognitive, les clients peuvent avoir besoin qu'on leur apprenne d'autres façons de penser, de se comporter et de combattre les croyances et attitudes autodestructrices. L'évaluation de certains manques d'aptitudes orientera de façon déterminante la teneur de la formation de chaque client. On pourra utiliser, à cette fin, la méthode dite « test d'aptitude en situation » (177) (voir chapitre 3). Efficacité La formation à l'acquisition d'aptitudes sociales est l'une des méthodes les mieux corroborées de traitement des problèmes d'alcool. Holder et coll. (4) énumèrent 10 évaluations distinctes de la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales parvenant à des conclusions posi- tives quant à son efficacité, aucune étude publiée ne parvenant à des conclusions négatives. La formation à l'acquisition d'aptitudes sociales obtient la meilleure note sur un indice pondéré mis au point par ces auteurs. Cet indice fait le bilan des conclusions positives et négatives tirées d'études convenablement conçues. L'espace nous étant compté, seules quelques -unes des principales études sont men- tionnées ici. Dans une étude très remarquée, Chaney et coll. (51) ont étudié l'effet de trois méthodes de traitement axées sur l'abstinence. Un groupe a reçu une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales lors de laquelle il devait réagir à des situations sociales jugées à risque élevé de consommation d'alcool. Les auteurs ont ensuite comparé ce groupe à un autre, dans lequel ces mêmes situations faisaient l'objet de discussions de groupe sans thérapie comportementale, puis à un troisième groupe bénéficiant d'un traitement hospitalier standard. Lors d'un suivi après 12 mois, le groupe ayant reçu une formation à 125 Le traitement des problèmes d'alcool l'acquisition d'aptitudes sociales obtenait, à de nombreux égards, de bien meilleurs résultats que les deux autres groupes. Ces derniers ne différaient pas, quant à eux, l'un de l'autre. Jones et coll. (178) sont en partie parvenus à la même conclusion, selon laquelle tant la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales que la discussion de groupe des situations à risque élevé étaient supérieures au traitement standard. C'est peut -être le faible taux de reprise de contact lors du suivi qui a empêché la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales d'apparaître comme étant la meilleure méthode. Oei & Jackson (179) ont étudié des programmes de formation à l'acquisition d'aptitudes sociales menés en groupe et individuel- lement. Ces deux méthodes ont été comparées à la thérapie de soutien traditionnelle, tant de groupe qu'individuelle. Les deux groupes qui avaient reçu une formation à l'acquisition d'aptitudes sociales se sont, au cours d'une période de suivi de douze mois, nettement plus amé- liorés que les deux autres. On n'a toutefois relevé aucune différence importante entre les deux types de formation. Il est clair, cependant, que le cadre du groupe aurait présenté un bien meilleur rapport coût - efficacité que le programme individuel (voir chapitre 13). Les études ci- dessus ont porté sur les buveurs excessifs en général. Ferrell & Galassi (180) semblent avoir été les seuls à étudier des clients qui avaient été spécialement sélectionnés pour leurs médiocres aptitudes sociales. Les résultats ont montré, au cours d'une période de suivi de deux ans, la nette supériorité d'un groupe ayant reçu une formation à l'affirmation de soi par rapport à un groupe de discussion. Ainsi, si la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales semble être efficace avec la majorité des clients ayant une consommation excessive d'alcool, le fait d'apparier ce type de formation aux indi- vidus qui semblent en avoir le plus besoin peut présenter des avan- tages supplémentaires. Dans la plus récente des principales études sur la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales, Monti et coll. (181) ont comparé trois méthodes d'apprentissage social appliquées au traitement de la consommation excessive d'alcool : formation à l'acquisition d'aptitudes à la communication en groupe ou avec la participation du conjoint ou d'un autre membre de la famille, et formation cognitivo -comportementale en groupe à la maîtrise de l'humeur. Lors d'un suivi après six mois, les membres des deux groupes qui avaient bénéficié d'une formation à 126 Méthodes cognitivo- comportementales l'acquisition d'aptitudes à la communication consommaient moins d'alcool que les individus qui avaient reçu une formation au contrôle de l'humeur. Aptitudes à la résolution de problèmes Comme indiqué plus haut, la formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes est à maints égards comparable à la formation à l'acquisition d'aptitudes sociales. Elle est souvent incluse dans la présente rubrique car les problèmes que la méthode de formation à l'acquisition d'aptitudes doit aider à résoudre sont généralement interpersonnels. Quoi qu'il en soit, les deux types de formation diffèrent suffisamment par leur orientation et leur fondement théorique pour que l'on examine séparément la formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes. La formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes repose généralement sur l'analyse théorique et la méthode décrites par D'Zurilla & Goldfried (182). Cette méthode vise à aider le client à produire et à mettre en pratique de nouvelles stratégies de réaction et de comportement face à des situations comportant un bien définies : orientation, définition, production de nouvelles solu- tions, prise de décision et vérification. En d'autres termes, on aide le client à : définir ce qu'est exactement le problème ; imaginer des solutions pour y faire face ; choisir la solution la plus appropriée et la plus pratique ; élaborer un plan d'action précis ; à appliquer ce plan ; à évaluer les résultats afin de réviser le plan si besoin est. La formation peut être proposée soit à des groupes, soit à des individus. On part de l'hypothèse qu'à l'issue d'une formation intensive, le client pourra appliquer la méthode pour faire face à des situations et problèmes inédits. Monti et coll. (11) et Jarvis et coll. (14) donnent des indications quant à l'application de la méthode au traitement des problèmes d'alcool. 127 Le traitement des problèmes d'alcool Efficacité L'étude de Chaney et coll. (51) apporte des preuves de l'efficacité de la formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes. Cette formation est un élément essentiel d'une méthode de traitement très efficace. Aucune étude ne semble cependant avoir comparé la formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes en soi à d'autres types de formation à l'acquisition d'aptitudes. Aptitude au refus de consommer de l'alcool Par rapport aux autres types de formation à l'acquisition d'aptitudes décrits dans la présente section, la transmission de l'aptitude à refuser de consommer de l'alcool peut apparaître comme un domaine relati- vement étroit. On est fondé à penser, cependant, que c'est là une aptitude très spécifique et utile que les buveurs excessifs peuvent facilement acquérir. Le buveur excessif qui tente de s'abstenir ou de boire modérément se heurte souvent à d'intenses pressions visant à le faire boire alors qu'il a décidé de ne pas le faire. Cela vaut en parti- culier pour les hommes qui tendent à boire en groupe et qui vivent dans des sociétés appliquant des règles non écrites mais puissantes concernant l'achat et l'acceptation de boissons offertes. La trans- mission de l'aptitude à refuser de consommer de l'alcool vise à apprendre aux clients à refuser avec assurance des offres sans offenser l'autre partie. Monti et coll. (11) et Jarvis et coll. (14) donnent des indications à ce sujet. Comme c'était le cas avec la formation à l'acquisition d'aptitudes à la résolution de problèmes, aucune recherche ne semble avoir évalué les effets de la transmission de l'aptitude à refuser de consommer de l'alcool appliquée seule. Cette dernière fait néanmoins partie des programmes de traitement jugés efficaces par plusieurs études (51,128). Autres aptitudes Plusieurs autres micro- aptitudes pourraient être incluses dans la rubrique des méthodes de formation à l'acquisition d'aptitudes, mais le manque de place nous interdit ici toute description détaillée. Monti et coll. (11) traitent de ce sujet, classant les aptitudes en deux caté- gories : interpersonnelles et intrapersonnelles. 128 Méthodes cognitivo- comportementales Contre -indications de la formation à l'acquisition d'aptitudes Des buveurs excessifs très divers peuvent profiter de la méthode de formation à l'acquisition d'aptitudes et nombre d'entre eux la privi- légieront probablement comme solution de traitement. Dans deux circonstances apparentées, cependant, cette méthode risque d'être inefficace. Toutes deux ont trait à l'aptitude cognitive et intellectuelle du client à tirer parti d'une formation à l'acquisition d'aptitudes, qui exige que le client soit capable d'apprendre et de mémoriser de nouvelles informations et de mettre en pratique de nouvelles aptitudes comportementales. Premièrement, de nombreux buveurs excessifs, en particulier ceux ayant un niveau élevé de dépendance et de consommation, sont cognitivement affaiblis avant et immédiatement après la désin- toxication. Cet affaiblissement concerne nombre des fonctions intel- lectuelles - abstraction et conceptualisation - qui sont nécessaires pour pouvoir assimiler efficacement une formation à l'acquisition d'aptitudes. Ainsi, il faudra parfois respecter une certaine période d'abstinence après la désintoxication avant de proposer une formation à l'acquisition d'aptitudes (178). Des tests neuropsychologiques (voir chapitre 3) peuvent être utilisés pour déterminer si les fonctions cognitives sont suffisamment rétablies avant d'entreprendre un traitement. Deuxièmement, certains buveurs excessifs souffrent de troubles cognitifs permanents ou durables consécutifs à leur consommation d'alcool. Ce sous -groupe risque de ne tirer aucun profit d'une for- mation à l'acquisition d'aptitudes, surtout si celle -ci comprend une importante composante cognitive. Sanchez -Craig & Walker (183) ont comparé la formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles assortie d'une sensibilisation indirecte (examinée plus loin) et un groupe de discussion témoin composé d'« alcooliques chroniques » en centre de postcure. Ils n'ont relevé, au cours d'une période de suivi de 18 mois, aucun avantage conféré par la formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles. Par ailleurs, une évaluation intermédiaire réalisée un mois après le traite- ment a montré que ces clients n'avaient pas retenu grand -chose de la formation qu'ils avaient reçue. 129 Le traitement des problèmes d'alcool Les résultats d'une étude réalisée par Cooney et coll. (184) donnent à penser qu'il n'est pas souhaitable de proposer une forma- tion à l'acquisition d'aptitudes à des clients cognitivement affaiblis. Ces auteurs ont entrepris de tester diverses hypothèses d'appariement (voir chapitre 4) dans le cadre d'une comparaison entre la formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles et une thérapie de groupe interactive proposée après un traitement hospi- talier. L'étude a apporté des preuves de l'utilité de procédures d'appariement tenant compte de la sociopathie et de la psycho- pathologie générale du client. Les chercheurs, cependant, avaient également prédit que les clients cognitivement affaiblis obtiendraient des résultats médiocres avec la thérapie interactive, car ils ne seraient pas capables de tirer profit de l'expérience interpersonnelle, et obtiendraient de meilleurs résultats avec la formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles en raison de son degré de structuration plus élevé et de la plus grande précision de ses objectifs. Les résultats obtenus lors d'un suivi après deux ans ont fait apparaître exactement le contraire. Les clients cognitivement affaiblis obtenaient de meilleurs résultats avec la thérapie de groupe interactive, et les clients non affaiblis avec la formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles. Les auteurs supposent que les clients cognitivement affaiblis ont trouvé le programme de formation à l'acquisition de l'aptitude à faire face aux situations difficiles trop exigeant intellectuellement et ont tiré meilleur parti des groupes interactifs. FORMATION i4 LA MAÎTRISE DE SON PROPRE COMPORTEMENT Cette méthode de traitement est parfois appelée formation à la maîtrise de soi. Bien que les principes sous -tendant cette méthode puissent en théorie s'appliquer à un objectif aussi bien d'abstinence que de modération, la formation à la maîtrise de soi s'est identifiée, dans la pratique, à la seconde. Bien qu'apparue relativement récemment, cette méthode a été soumise à davantage d'essais contrôlés et autres évaluations scientifiques que toute autre méthode de traitement des problèmes d'alcool. Les éléments indiquant son efficacité chez les buveurs excessifs ayant un moindre niveau de dépendance et peu de problèmes sont, à une majorité écrasante, positifs. 130 Méthodes cognitivo- comportementales Un programme de formation à la maîtrise de soi comprend généra- lement six étapes : 1. Fixation de limites. 2. Auto -surveillance. 3. Réduction de la consommation. 4. Analyse des facteurs de consommation excessive d'alcool. 5. Recherche de solutions de substitution à la consommation excessive d'alcool. 6. Auto -renforcement. La première étape consiste à fixer des limites à la quantité d'alcool que l'on doit consommer. Cette limitation s'applique à la consommation moyenne sur une semaine, par exemple, et au nombre maximum de verres autorisés en une même occasion compte tenu du sexe, du poids et d'autres facteurs qui déterminent la concentration d'alcool dans le sang et, partant, le degré d'intoxication. Le théra- peute peut négocier avec le client pour parvenir à des niveaux raison- nables de consommation, et les limites tiennent généralement compte des niveaux de consommation recommandés par les autorités médi- cales du pays. Les consommations doivent être mesurées en unités standard d'alcool, si celles -ci ont été définies dans le pays en question, et ce concept doit être clairement expliqué au client. Ces limitations doivent inclure deux ou trois jours d'abstinence totale par semaine. Ensuite, il faut remettre au client des cartes d'auto -surveillance et lui demander de les remplir avant chaque consommation, en précisant la date, l'heure, le lieu, la teneur en alcool, les autres consommateurs et le contexte. On pourra discuter des difficultés posées par ce système. L'auto -surveillance est un préalable essentiel aux autres volets de la formation à la maîtrise de soi. Troisièmement, le client doit apprendre et pratiquer des moyens de réduire sa consommation. Il peut par exemple boire plus lentement en buvant à petits coups et moins fréquemment, en passant à des boissons moins fortes, en mélangeant les boissons alcoolisées avec des boissons non alcoolisées et en mettant en pratique son aptitude à refuser de boire. 131 Le traitement des problèmes d'alcool Quatrièmement, en analysant sa consommation précédente et en utilisant son auto -surveillance actuelle, le client doit identifier les facteurs internes et externes de consommation excessive d'alcool et de problèmes d'alcool. Il pourra s'agir d'heures, de lieux, d'individus ou d'humeurs particulières. Le client pourra alors éviter ces facteurs et prendre des dispositions pour réduire la probabilité qu'ils entraînent une consommation excessive. Dans le même temps, on pourra identifier les facteurs de consommation modérée et élaborer des règles afin d'accroître la fréquence des séances de consommation modérée. Cinquièmement, le client peut apprendre et pratiquer des moyens de faire face à des situations à risque élevé de consommation d'alcool. En fonction de chaque individu, il pourra s'agir de certaines des apti- tudes et procédures mentionnées dans les deux dernières sections du présent chapitre. En règle générale, le client peut adopter ou reprendre un comportement qui n'implique aucune consommation d'alcool. Cela nécessite très souvent un changement radical de mode de vie. Le client doit comprendre que ces changements radicaux de compor- tement sont nécessaires s'il veut réussir à se maîtriser, surtout s'il présente un degré relativement élevé d' alcoolodépendance. Sixièmement, il faudra aider le client à mettre sur pied un système récompensant la pratique d'un comportement cible, même d'une mince victoire telle que le fait de se limiter en une occasion ou de respecter une règle précise de consommation. Cette récompense pourra être matérielle, faire intervenir la participation active d'un partenaire ou être purement mentale, sous la forme d'une auto -félicitation. Il faut persuader le client que cela n'est ni fou, ni infantile, mais que c'est une façon efficace d'encourager les changements de comportement voulus. Le conjoint du client ne doit pas intervenir dans la décision de punir ou de supprimer la récompense en cas de non -réalisation des objectifs. Hester & Miller (185) et Jarvis et coll. (14) donnent davantage de précisions sur la théorie et les méthodes de formation à la maîtrise de soi. Cette formation peut être proposée à des groupes ou à des indi- vidus. Les deux formes présentent des avantages et des inconvénients. Elle peut aussi être dispensée au moyen de manuels d'auto -prise en charge. Ces derniers peuvent être utilisés parallèlement à un traite- ment structuré, remis après une brève consultation ou distribués avec l'aide limitée ou sans l'aide d'assistants (voir chapitre 6). 132 Méthodes cognitivo- comportementales Appariement avec les clients La formation à la maîtrise de soi ayant pour objectif une consom- mation modérée, toutes les considérations examinées au chapitre 5 concernant la sélection de l'objectif du traitement s'appliquent ici. Comme nous l'avons vu, les clients bénéficiant d'une formation à la maîtrise de leur propre comportement sont principalement des indi- vidus ayant un niveau de dépendance faible ou moyen et peu de problèmes. Cependant, les individus ayant des problèmes plus graves peuvent également, dans certaines circonstances, bénéficier de cette méthode. La première de ces circonstances est un passé d'échecs répétés dans le cadre de programmes d'abstinence totale ou un refus de se fixer comme objectif une abstinence limitée. Dans ce dernier cas, le thérapeute ne doit pas rejeter le client en lui demandant de ne se présenter que lorsqu'il aura accepté la nécessité d'une abstinence. Il doit au contraire aider activement le client à atteindre un objectif de modération, même s'il doute fort de la justesse de cette méthode. Les objectifs peuvent toujours être révisés à la lumière de l'expérience ultérieure. Sanchez -Craig et coll. (186) ont examiné les résultats d'une comparaison d'objectifs d'abstinence et de modération affectés au même type de programme de formation à la maîtrise de soi chez des buveurs excessifs faiblement dépendants. Les auteurs ont conclu qu'une consommation d'alcool modérée était l'objectif le plus appro- prié car il était mieux accepté par la majorité des clients et parce que la plupart de ceux à qui l'on avait donné l'objectif d'abstinence parvenaient eux -mêmes à une consommation modérée. Sanchez -Craig & Lei (187) ont en outre conclu que le fait d'imposer l'objectif d'abstinence aux clients fortement dépendants de leur échantillon ne permettait ni de parvenir à l'abstinence ni d'encourager la modé- ration. Il existe un sous -groupe pour lequel la formation à la maîtrise de soi s'est révélée efficace : les individus condamnés pour conduite en état d'ivresse (1). L'imposition d'un objectif d'abstinence risque, chez la plupart de ces auteurs d'infraction, d'aboutir à l'effet inverse de celui souhaité. L'objectif déclaré du traitement peut n'avoir qu'un lointain rapport avec le résultat final. De nombreux clients de programmes d'abstinence parviennent à la modération sans aide spécialisée. De même, il n'est pas rare de constater que d'anciens clients de 133 Le traitement des problèmes d'alcool programmes de formation à la maîtrise de soi ont choisi et conservé un mode de vie sans alcool (185). Le rôle du traitement, dans ce cas, peut consister à ramener, dans le mode de vie du client, l'importance de la consommation à un point où elle ne soit plus considérée comme nécessaire à un fonctionnement normal. En outre, comme elle est axée sur les clients ayant des problèmes moins graves, la formation à la maîtrise de soi est essentielle pour élargir la base de traitement. Les formations condensées à la maîtrise de soi sont l'une des principales formes d'interventions de courte durée (voir chapitre 7) mises en oeuvre auprès de buveurs excessifs ne sollicitant aucune aide. De même, des formes plus développées de formation à la maîtrise de soi proposées par des centres spécialisés conviennent parfaitement aux objectifs de l'intervention précoce et de la prévention secondaire. Efficacité Comme nous l'avons vu, les importantes recherches menées sur la formation à la maîtrise de soi ont donné des résultats très encou- rageants. Holder et coll. (4) énumèrent 10 études indépendantes qui ont conclu à une nette supériorité de la formation à la maîtrise de soi par rapport à différentes méthodes témoins. Suivant la façon dont on définit la formation à la maîtrise de soi, le nombre total de ces études peut être encore plus important. La plupart d'entre elles ont été bien conçues, avec des groupes témoins randomisés, un suivi en aveugle et une confirmation indépendante des rapports d'avancement établis par les clients. En revanche, cinq études n'ont pas relevé d'avantages liés à la formation à la maîtrise de soi. Ces études, cependant, portaient essentiellement sur des buveurs ayant des problèmes plus graves. Agrégeant les résultats d'une série d'études portant sur la forma- tion à la maîtrise de soi, Miller & Baca (188) ont calculé que 60 à 70% des buveurs excessifs traités présentaient une nette amélioration lors d'entretiens de suivi menés jusqu'à deux ans après le traitement. Un suivi pratiqué jusqu'à huit ans après le traitement a révélé une proportion croissante de clients devenant totalement abstinents et, régulièrement, 10 à 15% capables d'avoir une consommation modérée sans éprouver de problème connexe (185). 134 Méthodes cognitivo- comportementales THÉRAPIES PAR AVERSION La catégorie des thérapies par aversion comprend les plus anciennes applications du traitement comportemental utilisées dans le domaine des problèmes d'alcool. La thérapie par nausée provoquée par l'émétine a été largement utilisée aux États -Unis dans les années 40 avec des taux de succès très encourageants. Cependant, on n'a réalisé que des études non contrôlées utilisant des clients ayant un bon pro- nostic pour toute forme de traitement. Lorsqu'on a soumis cette thérapie à une évaluation contrôlée, les résultats étaient bien moins impressionnants. Toutes les thérapies par aversion visent à réduire l'appétence alcoolique du client en utilisant les techniques classiques de contre - conditionnement. Elle apparient des stimuli tels que la vue, l'odeur et le goût de l'alcool avec l'une de diverses expériences désagréables. Lorsqu'elle réussit, cette méthode fait que le client acquiert une aversion conditionnée à l'alcool et, partant, une diminution de l'appétence alcoolique. Outre le contre -conditionnement simple, on a également recouru au conditionnement par échappement et par évitement. Il faut clairement distinguer les thérapies par aversion de l'usage de médicaments dissuasifs, qui repose sur des principes entiè- rement différents (voir chapitre 9). Types Les quatre types de thérapie par aversion utilisent différentes expé- riences désagréables : nausée, choc électrique, apnée et images déplai- santes. Une fois quelque peu atténué l'enthousiasme pour les méthodes chimiques fondées sur la nausée, les méthodes par aversion électrique ont commencé à être utilisées parce qu'elles étaient moins pénibles et permettaient de mieux contrôler la chronologie et la gravité de l'aversion. On a fait valoir, cependant, que la nausée est une réaction aversive à la consommation d'alcool plus naturelle qu'une douleur provoquée par l'électricité, et qu'elle se produit souvent, par exemple, suite à un empoisonnement alimentaire. Une forme très radicale de thérapie par aversion testée dans les années 60 faisait appel à une injection de chlorure de suxaméthonium visant à produire une paralysie totale de la respiration et de l'appareil locomoteur pendant environ une minute. Les recherches n'ont pas pu 135 Le traitement des problèmes d'alcool démontrer l'intérêt de cette forme de traitement (1), procédure terri- fiante et dangereuse dépourvue de toute justification éthique. La quatrième forme de thérapie par aversion, la sensibilisation indirecte, est examinée plus en détail ci- après. Recherche La recherche sur les thérapies par aversion forme l'un des plus vastes ensembles de textes consacrés aux problèmes liés à l'alcool, mais ses résultats sont contradictoires et déroutants. Certains éléments tendent à prouver que les méthodes par aversion chimique sont supérieures aux méthodes électriques pour provoquer l'abstinence. Par ailleurs, il a été conclu que les méthodes fondées sur la nausée (y compris la nausée provoquée par le mouvement) présentaient certains avantages à court terme (12). Quoi qu'il en soit, les méthodes d'aversion chimique et élec- trique sont aujourd'hui largement abandonnées dans la plupart des pays. Quels que soient les résultats qu'elles sont censées produire, des méthodes bien moins désagréables, moins dangereuses et moralement moins problématiques obtiennent des résultats au moins aussi positifs avec une moindre probabilité d'abandon du traitement. Parmi ces méthodes figurent nombre de celles qui sont décrites dans le présent chapitre, ainsi que la sensibilisation indirecte, qui est la seule forme de thérapie par aversion qui puisse être recommandée actuellement. Sensibilisation indirecte Cette méthode de thérapie par aversion repose entièrement sur l'imagination. Des images déplaisantes, provoquant généralement la nausée, sont associées à l'alcool et au comportement alcoolique. Ainsi, dans une procédure type, le thérapeute demande au client, en l'aidant, d'imaginer qu'il commande une boisson, qu'il porte le verre à ses lèvres et qu'il le boit. À ce moment, il demande au client d'imaginer un stimulus répugnant, généralement le vomissement. Cette procédure, répétée une vingtaine de fois par séance, se double d'exercices pratiqués à domicile et dans des situations où le client éprouve le désir de boire. La sensibilisation indirecte convient de toute évidence à l'objectif d'abstinence car elle vise à produire une aversion à tout alcool. 136 Méthodes cogniti vo-comportementales Rimmele et coll. (189) et Jarvis et coll. (14) donnent davantage d'indications concernant cette méthode. Le thérapeute doit créer cinq types de scène imaginaire en collaboration avec le client : consomma- tion d'alcool, aversion, soulagement, échappement et évitement. Le thérapeute utilise ensuite les scènes comme des scripts, les lisant au client qui est assis dans une chaise confortable dans une salle sombre. Rimmele et coll. (189) donnent des exemples de tous les types néces- saires de script et d'autres instructions concernant la procédure à suivre. On estime qu'on obtient la meilleure généralisation de l'environnement clinique à l'environnement réel lorsque les scènes imaginaires sont étroitement adaptées aux préférences de consom- mation et aux aversions personnelles du client. C'est pourquoi on recommande d'utiliser la sensibilisation indirecte chez des individus, et non chez des groupes. Une substance à l'odeur répugnante (acide valérique) a été utilisée pour aider à provoquer la nausée, avec des résultats encourageants (190). Les critères d'exclusion pour la sensibilisation indirecte sont simples : troubles gastro- intestinaux ou cardiopathies présents ou passés, dépression grave ou idées suicidaires, et troubles psychotiques (189). Le thérapeute doit s'assurer que le client ne perçoit pas la méthode comme une forme de punition pour un quelconque méfait. Il est difficile de prédire au début du traitement qui obtiendra de bons résultats avec cette méthode, mais cela peut devenir plus évident après quelques séances. Elkins (191) a montré que les clients incapables de ressentir une nausée conditionnée ont moins de chances d'en tirer profit. Il existe plusieurs moyens de déterminer si c'est le cas (191). Ces clients, de même que ceux qui souffrent d'effets secondaires (cauchemars), doivent être exclus et se voir proposer une forme de traitement différente. Comme toujours, le choix du client doit l'emporter. Efficacité Dans l'étude menée par Holder et coll. (4), la sensibilisation indirecte est la seule forme de thérapie par aversion qui obtienne une bonne note sur un index pondéré, quatre études notant des résultats positifs et trois n'observant aucun effet du traitement. Il est possible que les études négatives aient été menées auprès de groupes ou aient utilisé des méthodes de conditionnement incorrectes. Elkins (191) a démontré que l'intensité des réactions d'aversion pouvait prédire le succès d'une 137 Le traitement des problèmes d'alcool sensibilisation indirecte, ce qui a été confirmé par des recherches ultérieures (189). Les études recourant à des procédures de sensibili- sation et d'établissement du conditionnement soigneusement définies se sont révélées donner les meilleurs résultats. EXPOSITION À DES SIGNAUX La dernière méthode décrite dans le présent chapitre est également la plus récente, du moins sur le plan de la dispensation concrète du trai- tement. L'exposition à des signaux est une méthode prometteuse qu'il faudra étudier de façon plus approfondie avant de pouvoir établir fermement qu'il s'agit d'un traitement efficace des problèmes d'alcool. Il n'y a néanmoins aucune raison de l'exclure d'un pro- gramme de traitement complet. À l'instar de la thérapie par aversion, l'exposition à des signaux repose sur les principes du conditionnement classique, bien que les conséquences du traitement soient très différentes. La méthode générale d'exposition à des signaux est utilisée avec succès dans le traitement des phobies, d'autres troubles de l'angoisse et des troubles obsessionnels compulsifs. Son application à l' alcoolodépendance part de l'hypothèse que l'appétence alcoolique est liée à des réactions conditionnées classiques à des stimuli liés à l'alcool que le client a fréquemment rencontrés pendant son expérience de buveur. On pense que ces réactions conditionnées jouent un rôle essentiel dans la pour- suite de la consommation excessive d'alcool et qu'elles persistent après de longues périodes d'abstinence, contribuant ainsi de façon détermi- nante aux rechutes consécutives au traitement. C'est l'une des raisons avancées pour expliquer le curieux phénomène par lequel un individu auparavant alcoolodépendant éprouve une soudaine envie de boire après des mois, voire des années d'abstinence. Parmi les principaux stimuli provoquant cette envie conditionnée figurent les états d'humeur internes et les effets intéroceptifs de faibles doses d'alcool, qui suscitent un puissant désir de quantités plus importantes. Cette théorie explique également, par là même, le phénomène de perte de contrôle de la consommation (192). L'exposition à des signaux a pour objet d'exposer le client à des stimuli conditionnés (ou signaux) adaptés à son cas particulier en l'absence des effets renforçants de l'alcool. On suppose que cela 138 Méthodes cognitivo- comportementales interrompt le renforcement de la réaction d'envie conditionnée et la supprime. La vue et l'odeur de la boisson préférée du client, par exemple, sont présentées sans qu'ait lieu sa consommation. Ainsi, la réaction d'envie conditionnée aux signaux visuels et olfactifs associés à la consommation disparaît progressivement, ou du moins s'affaiblit, et la probabilité de rechute lorsque le client rencontre ces signaux dans l'environnement naturel diminue. L'exposition à des signaux s'appuie sur un vaste ensemble de théories et d'études relatives au conditionnement des animaux et des êtres humains, sur de nombreux textes décrivant son application à d'autres troubles, et sur un ensemble croissant de données expéri- mentales et cliniques relatives à l'alcoolodépendance et à la toxico- dépendance (193). Cela explique en partie son potentiel prometteur comme progrès thérapeutique. Néanmoins, de nombreuses questions théoriques et pratiques restent sans réponse. Par exemple, on ne sait pas précisément quand l'exposition à des signaux fonctionne, ni comment elle fonctionne. Selon un point de vue, cela a peu de rapport avec la suppression de réactions conditionnées et bien plus à voir avec un sentiment renforcé d'être à la hauteur acquis par l'expérience de maîtrise de l'envie d'alcool (194). Bien entendu, les autorités admettent, pour la plupart, que les processus cognitifs - attentes et convictions - jouent un rôle très important dans le processus d'exposition à des signaux, et que les méthodes de traitement devraient en tenir compte (193). L'exposition à des signaux peut viser, en matière de consom- mation d'alcool, deux objectifs : l'abstinence et la modération. Dans le premier cas, l'exposition à des signaux vise à réduire la probabilité d'une consommation d'alcool en réaction à des signaux internes et externes auparavant associés à la consommation (11,195). Dans le cas de l'objectif de modération, on utilise une dose amorce d'alcool pour stimuler l'envie, qui est ensuite supprimée en empêchant toute consommation, de façon que le désir de continuer de boire après de faibles quantités s'affaiblisse (196). Le client peut percevoir cette procédure simplement comme un entraînement à consommer de faibles quantités d'alcool. Pour les deux objectifs, l'exposition à des signaux peut être considérée comme une sorte de vaccination contre la consommation excessive d'alcool. 139 Le traitement des problèmes d'alcool L'une des applications privilégiées de l'exposition à des signaux, actuellement, consiste à la combiner à une formation à l'acquisition d'aptitudes à faire face aux situations difficiles. Monti et coll. (11) ont décrit un programme combiné de ce genre. Une évolution intéressante consiste à utiliser l'induction d'humeur (y compris l'hypnose) pour évoquer ou supprimer une envie chez des clients particulièrement enclins à rechercher l'ébriété en réaction à divers états d'humeur. Cette procédure n'en est cependant qu'au stade expérimental. Du moins, on peut apprendre au client à utiliser diverses méthodes cogni- tives pour faire face à l'appétence et à l'envie de boire (197). En outre, on peut utiliser l'exposition à des stimuli liés à l'alcool pendant le traitement pour évaluer le degré d'appétence que le client risque d'éprouver dans des situations réelles, et pour démontrer la tentation qu'il risque d'éprouver après le traitement. Il s'agit là d'une tentative de contrer la confiance excessive dont font preuve tant de clients. Recherche clinique Les premiers rapports sur l'exposition à des signaux se limitaient largement à des études de cas, avec (198) ou sans (195) recours à une dose amorce d'alcool. Bien que ces rapports fussent très encou- rageants, ce n'est que ces dernières années que l'on a mené des essais cliniques appropriés de ce traitement. Monti et coll. (199) ont comparé l'exposition à des signaux intégrée avec une formation à l'acquisition d'aptitudes à faire face aux situations difficiles assortie d'un traitement hospitalier standard, et ont noté de meilleurs résultats chez les clients qui avaient bénéficié d'une exposition à des signaux pendant les six mois suivant le traitement. De même, Drummond & Glautier (200) ont comparé l'exposition à des signaux et la relaxation et n'ont noté aucun avan- tage de l'exposition à des signaux en termes de délai de rechute vers une consommation excessive d'alcool et de consommation totale d'alcool lors d'un suivi six mois après le traitement. Comme suite à la description donnée par Heather et coll. (196) d'une exposition à des signaux axée sur la modération chez des clients faiblement ou moyen- nement alcoolodépendants, un essai clinique évalue l'efficacité de cette méthode par rapport à une formation traditionnelle à la modé- ration (maîtrise dé soi). En règle générale, la recherche clinique sur l'exposition à des signaux se poursuit dans différentes parties du monde et ses résultats sont attendus avec grand intérêt. 140 Méthodes cognitivo- comportementales POTENTIEL DES MÉTHODES COGNITIVO- COMPORTE- MENTALES Le présent chapitre a présenté des éléments qui donnent à penser que, parmi les formes existantes de traitement des problèmes d'alcool, les méthodes cognitivo -comportementales figurent parmi celles qui sont le plus soutenues par des études convenablement conçues. Cela autorise à être optimiste quant à leur faculté d'accroître le taux de réussite général des divers types de traitement des buveurs excessifs. Un autre motif d'optimisme prudent réside cependant dans le fait que les méthodes cognitivo -comportementales émanent et participent étroitement d'un ensemble bien plus vaste de théories et de recherches sur le comportement qui garantit un retour continu d'informations sur leur efficacité et une volonté permanente d'améliorer la compré- hension des procédures de traitement et des meilleures applications. C'est pourquoi ces méthodes ont été étudiées de manière bien plus intensive que toute autre catégorie de traitement des problèmes d'alcool. C'est ainsi que, pour la première fois, un traitement dans ce domaine a été placé directement dans le domaine de l'exploration et du progrès scientifiques. De cette façon, les méthodes cognitivo- comportementales ne suivront pas l'exemple de traitements antérieurs en continuant d'être largement appliquées sans justification théorique ni preuve solide de leur efficacité. Les traitements cognitivo- compor- tementaux ne sont peut -être pas le stade ultime des méthodes efficaces dans ce domaine, mais elles comportent un mécanisme intégré - l'évaluation scientifique - garantissant leur propre amélio- ration ou leur éventuel remplacement par quelque chose de mieux. 141 11 Prévention de la rechute et postcure Comme dans tout comportement toxicomaniaque, la dépendance à l'alcool est un état où le risque de rechute est élevé. D'après les données disponibles, plus des deux tiers des clients traités pour des problèmes d'alcool font une rechute six mois après la fin du traite- ment (8) ; plus le temps passe après la fin du traitement, moins le nombre de personnes en mesure d'en conserver les bénéfices est élevé. Le traitement a pour but principal non pas d'aider au départ le client à arrêter de boire ou à réduire sa consommation, ce qui est relativement facile, mais de faire en sorte qu'il maintienne son chan- gement de comportement. C'est pourquoi les méthodes de traitement faisant état de leurs taux de réussite aussitôt après la fin du traitement donnent une impression très trompeuse de leur efficacité. À la fin des années 70 et au début des années 80, cette idée géné- rale a servi de point de départ à des études théoriques et à des travaux de recherche sur les facteurs de rechute et à la mise au point de pro- grammes d'intervention pour aider les clients à résister à la tentation de rechuter. La plus grande partie de ces travaux ont été fondés sur la théorie cognitive de l'apprentissage social (201). Au premier plan de ceux qui ont étudié le phénomène de la rechute à cette époque -là, figurent G. Alan Marlatt et ses collègues, et nous consacrerons la plus grande partie du présent chapitre à leurs travaux. En ce qui concerne le modèle des stades du changement, le chapitre 8 du présent ouvrage porte sur le stade initial et celui où le client prend en considération l'éventualité de modifier son 142 Prévention de la rechute et postcure comportement ; à ces stades, l'intervention vise alors avant tout à motiver l'individu pour qu'il modifie ses habitudes de consommation. Le stade de l'action à mener et les initiatives visant à l'inciter à vouloir changer ses pratiques de consommation sont analysés aux chapitres 9 et 10. Dans le présent chapitre, nous examinons le stade du maintien du changement de comportement et mettons l'accent sur la difficulté de conserver les bénéfices du traitement et sur la préven- tion de la rechute. On part du principe que les causes essentielles du maintien du changement de comportement peuvent être très diffé- rentes des facteurs à l'origine du changement initial. La longueur du présent chapitre, comparée à celle des deux chapitres précédents, peut donner l'impression que la prévention de la rechute a relativement peu d'importance. Si tel était le cas, cela serait regrettable. Aucun service de traitement voulant être efficace ne peut se permettre de faire abstraction de cette question. PRÉVENTION DE LA RECHUTE Un des aspects essentiels du nouveau modèle de prévention de la rechute mis au point par Marlatt & Gordon (8) porte sur l'idée que l'intervenant et le client se font tous deux de la rechute, et comment ils la définissent implicitement. Si l'on se place dans l'optique du malade, le fait de se remettre à boire correspond à une réapparition des symptômes et constitue la preuve de la persistance de la maladie ; cela constitue, par définition, une impasse et un échec du traitement. Cette situation incite à avoir une vision sans nuance des résultats du traitement, c'est -à -dire que soit le client s'abstient de boire de l'alcool et est guéri, soit il boit et a donc rechuté. Cette vision dichotomique traditionnelle de la rechute entraîne un certain nombre de conséquences regrettables. Par exemple, dans la mesure où le client adopte cette vision sans nuance pendant son traitement, tout retour à l'habitude de consommer de l'alcool, quelle qu'en soit l'ampleur, le conduira à penser qu'il s'agit d'une rechute totale, qui le ramène à son niveau élevé de consommation d'alcool d'avant le début du traitement. Étant donné que toute infraction à la règle de l'abstinence est considérée comme un échec total, un tel pessimisme rend probable une rechute de ce type. De plus, la cause de cette rechute est attribuée à de mystérieux facteurs biologiques. Le 143 Le traitement des problèmes d'alcool client part du principe qu'il ne peut rien y faire et se considère comme impuissant face à l'alcool. À l'inverse de cette vision très pessimiste de la rechute, Marlatt & Gordon (8) ont décrit une autre conception, selon laquelle un cas de surconsommation d'alcool après le traitement doit être considéré comme un écart de conduite isolé : un « raté » plutôt qu'une rechute. Au lieu de considérer la rechute totale comme inévitable et indépendante de sa volonté, le client apprend que les conséquences de son écart de conduite sont intimement liées à la façon dont il y réagit. En outre, le client est incité à considérer ce qui s'est passé comme une expérience dont il peut tirer d'utiles leçons pour éviter de nouveaux écarts. Le modèle de la rechute Un exposé complet sur le modèle de la rechute fondé sur la théorie de l'apprentissage social qui a été mis au point par Marlatt & Gordon (8), dépasse le cadre du présent ouvrage et les lecteurs intéressés par ce sujet sont renvoyés à la source originale. On peut trouver aussi une description utile de ce modèle chez Annis & Davis (202). Nous nous contenterons ici de n'en examiner succinctement que quelques carac- téristiques principales. La figure 5 présente le modèle sous forme de schéma. Le premier principe important est l'existence d'une situation à risque élevé, où l'individu a de grandes chances de rechuter. Commings et coll. (203) ont répertorié une série de situations dans lesquelles le sujet peut être exposé à un risque élevé de rechute, qui peuvent se produire pour un certain nombre de types de comportement de dépendance ; ils ont interrogé de grands buveurs sur la fréquence avec laquelle l'une de ces situations avait entraîné une rechute dans le passé. Les trois situations les plus courantes qui ont été mentionnées étaient les suivantes : états émotifs désagréables (frustration, colère, anxiété, dépression, ennui, etc.), conflits interpersonnels et pression sociale (qu'elle se manifeste de manière directe sous forme d'incitation verbale ou indirecte, c'est -à-dire par le simple fait de voir d'autres personnes consommer de l'alcool). Si le client est en mesure de faire face à la situation à risque élevé, il éprouve un sentiment de maîtrise de la situation et acquiert une plus grande confiance en lui pour faire face ultérieurement à des situations semblables, et la probabilité d'une rechute diminue. Les problèmes surgissent quand le client ne réagit pas de manière satisfaisante. Dans 144 Prévention de la rechute et postcure ce cas, il risque de ressentir une perte de confiance en lui et un sentiment d'impuissance face à la situation. Si, de surcroît, il pense que la consommation d'alcool aura un effet positif (sachant par expé- rience que le fait de boire lui procurera immédiatement et tempo- rairement le moyen de faire face à la situation), la probabilité qu'il se remette à boire augmentera de manière importante. Comme nous l'avons indiqué plus haut, c'est la manière dont le sujet considère ce premier écart qui déterminera si celui -ci le conduira ou non à conti- nuer de consommer de l'alcool. Concrètement, sous l'effet du non - respect de l'abstinence (ou de l'infraction à la règle dans le cas d'un objectif de modération), une rechute totale peut se produire. La puissance de cet effet dépend d'un certain nombre de facteurs, et notamment de la fermeté plus ou moins grande de la volonté antérieure d'abstinence et de la durée de la période d'abstinence. L'effet de non -respect de l'abstinence comporte deux éléments : la dissonance cognitive (sentiments de culpabilité et de conflit résultant de la divergence existante entre les valeurs et le comportement) et un élément d'auto- accusation (le sujet s'en prenant à lui- même). Figure 5 : Modèle de la rechute chez les toxicomanes fondé sur la théorie de l'apprentissage social Situation à risque élevé Manque d'aptitude à taire face aux situations à risque Aptitude à taire face aux situations à risque Diminution de la confiance en soi Espoirs de résultats positifs (résultant des premiers effets de la consommation de la substance psychotrope) Source : Marlatt & Gordon (8) Amélioration de la confiance en soi Consom- mation initiale de substances psycho- tropes Diminution de la probabilité de Is rechute Effet de non- respect de l'abstinence : confit de dissonance et auto -accusation (culpabilité et sentiment de ne plus maîtriser la situation) Probabilité accrue de rechute 145 Le traitement des problèmes d'alcool La confrontation de l'individu à une situation à risque élevé est généralement considérée comme fortuite ou tout au moins inévitable compte tenu du type de comportement adopté. Cependant, elle peut aussi résulter d'un processus subconscient faisant que l'individu prend une série de décisions qui ont pour conséquence de l'exposer à une situation à risque élevé. Ces décisions semblent hors de propos, et l'un des objectifs d'un programme de prévention de la rechute est de les modifier. Le modèle de la rechute mis au point par Marlatt & Gordon (8) a été l'objet de critiques. Par exemple, Saunders & Allsop (204) ont fait valoir que les rechutes dépendaient souvent d'une décision plus délibérée que ne le laissait apparaître le modèle et qu'il s'agissait davantage d'une question de volonté et de résolution que d'aptitudes à faire face à une situation à risque. Heather & Stallard (205) ont indiqué que le modèle ne tient pas compte de l'importance du condi- tionnement de l'envie de boire face aux stimuli liés à l'alcool. Lors de travaux ultérieurs, Marlatt (206) a accordé dans le modèle une plus grande importance au conditionnement de l'envie de boire et a davantage utilisé les techniques d'exposition aux stimuli. Malgré ces critiques, le modèle de Marlatt & Gordon présente un intérêt consi- dérable pour expliquer le phénomène de la rechute et il a, à juste titre, joué un rôle très important dans le traitement. Méthodes d'évaluation et d'intervention Marlatt & Gordon (8) ont décrit les méthodes d'évaluation et d'intervention devant être utilisées en corrélation avec un programme de prévention de la rechute. Annis & Davis (202) ont fourni une description exhaustive de leur propre programme de prévention de la rechute fondé sur des principes cognitifs -comportementaux ana- logues. Jarvis et coll. (14) ont établi un guide expliquant succincte- ment les méthodes de prévention de la rechute et McCrady (207) a décrit un programme de ce type utilisé dans les thérapies de couple. Les méthodes de prévention de la rechute peuvent être classées en deux catégories : les stratégies d'intervention spécifiques et les stratégies globales fondées sur la maîtrise de soi. Les premières ont pour but d'aider le sujet à prendre conscience de l'existence de situa- tions à risque élevé et à les prévoir, de lui apprendre d'autres moyens d'y faire face et de modifier ses réactions émotives et cognitives 146 Prévention de la rechute et postcure lorsqu'il y est confronté. La première démarche consiste à définir les situations à risque élevé s'appliquant au cas considéré ; il est possible d'utiliser ici l'« Inventory of drinking situations » (relevé des situa- tions de consommation d'alcool) (cf. chapitre 3). A partir de là, on peut établir pour chaque sujet une hiérarchie des situations à risque élevé, depuis celle où la tentation est la plus faible jusqu'à celle où la tentation est la plus forte ; cette hiérarchie peut être utilisée pour établir un ordre de difficulté progressivement croissant dans les tâches à effectuer à la maison et lors des séances de répétition se déroulant au centre de soins. La confiance en soi qu'éprouve le sujet face à chaque situation à risque élevé peut être évaluée par le questionnaire de confiance situa - tionnelle, complété, si on le souhaite, par le test de compétence situationnelle à caractère comportemental (voir chapitre 3). Une éva- luation des capacités du sujet à faire face à une telle situation devrait porter notamment sur les domaines environnementaux, comporte- mentaux, cognitifs et affectifs. Au début du traitement, on peut l'encourager à se contenter d'éviter les situations à risque élevé, mais cela n'est pas toujours possible. En tout état de cause, on obtient les meilleurs résultats en formant le sujet à affronter de telles situations sans rechuter. L'acquisition de capacités à faire face à des situations à risque élevé passe par l'application des méthodes d'apprentissage analysées au chapitre précédent. Selon les difficultés d'adaptation propres au sujet, elles peuvent être utilisées pour gérer l'anxiété et la colère, acquérir de l'assurance, communiquer, apprendre à vivre en société et résoudre des problèmes à caractère plus général. Il existe tout un éventail de méthodes : formation, mises en situation de compor- tement, jeux de rôle, modélisation et évaluation. En apprenant à pré- venir la rechute, le sujet apprend aussi à être son propre thérapeute car des situations à risque élevé continueront de surgir après la fin du programme de traitement. On espère qu'après avoir mis en oeuvre avec succès les aptitudes ainsi acquises dans des situations à risque déterminées, le sujet sera en mesure de les appliquer dans d'autres situations. Le deuxième ensemble de techniques appliquées dans les stratégies spécifiques de prévention de la rechute est axé sur les 147 Le traitement des problèmes d'alcool réactions du sujet après un écart ou après qu'il se soit remis à consommer de l'alcool, comme cela est souvent le cas. L'intervenant peut établir un contrat thérapeutique expliquant clairement les mesures à prendre en pareil cas et encourager le client à en respecter les termes en lui remettant une carte avec des instructions à lire et à suivre. Les termes de ce contrat doivent être mis au point avec le client, mais on peut prévoir notamment la possibilité de téléphoner au centre de traitement ou à un ami prêt à rendre service. Les techniques cognitives de restructuration visent à aider le sujet à contrer les aspects affectifs et cognitifs de l'effet de non -respect de l'abstinence et à empêcher que l'écart ne le conduise à une véritable rechute. Les stratégies globales axées sur la maîtrise de soi et appliquées dans le cadre du programme de prévention de la rechute encouragent le sujet à modifier en profondeur son mode de vie pour diminuer la probabilité d'une rechute. L'une des raisons importantes pour laquelle le sujet rechute serait que ce dernier a le sentiment que sa vie n'est qu'une succession de devoirs et d'obligations et qu'il n'a pas la possibilité de vivre des expériences gratifiantes. Le but est de créer un mode de vie qui rétablisse l'équilibre entre ces deux pôles. En d'autres termes, le sujet est incité à trouver des moyens pour vivre des expériences gratifiantes sans avoir recours à l'ivresse, comme, par exemple, la méditation ou l'exercice physique (8). De telles modifi- cations du mode de vie semblent constituer la meilleure défense contre les motivations secrètes présentées comme des décisions appa- remment incohérentes. Enfin, il faudrait aider le sujet à maîtriser l'envie occasionnelle et irrépressible de consommer de l'alcool qui survient inévitablement malgré des stratégies d'évitement et d'adaptation planifiées avec soin. Une méthode utile, appelée « méthode du surf », permet au sujet d'apprendre à surmonter les moments de paroxysme où il éprouve l'envie irrésistible de consommer de l'alcool de la même façon qu'une personne qui pratique le surf surmonte les grosses vagues. Toutes ces techniques reposent sur le grand principe suivant : le meilleur moyen d'aider le client consiste pour le thérapeute à anti- ciper les possibilités de rechute et à en discuter de façon approfondie avec lui pendant la phase active du traitement, pour le préparer à affronter la tentation qui ne manquera pas de se produire. Dans les 148 Prévention de la rechute et postcure programmes de traitement traditionnels, on évitait de parler de rechute car on estimait qu'en un certain sens, cela donnait au sujet l'autorisation de rechuter. La philosophie du traitement visant à pré- venir la rechute repose sur un principe totalement différent : le sujet doit anticiper des situations à risque élevé et se préparer à y faire face, de la même manière qu'un exercice d'incendie permet d'anticiper l'incendie et de s'y préparer à le combattre ; cela est le meilleur moyen d'éviter des conséquences destructives. Efficacité Les données disponibles sur l'efficacité de l'approche à large spectre et des diverses méthodes d'acquisition d'aptitudes examinées au chapitre précédent peuvent être considérées comme étayant la méthode de prévention de la rechute. Cela tient au fait que ces méthodes sont fondées sur l'apprentissage de nouvelles aptitudes et connaissances qui, selon le modèle de prévention de la rechute, permettent au sujet d'adopter un nouveau comportement. L'étude réalisée par Chaney et coll. (51), qui ont fondé leur méthode d'apprentissage sur les types de situations de rechute définis par Cummings et coll. (203), présente un intérêt tout particulier. En outre, des données fiables confirment le rôle que certains principes essentiels du modèle, tels que la confiance en soi, jouent dans la rechute (202). Les évaluations de programmes de prévention de la rechute sous la forme d'un système autonome ont donné des résultats un peu moins encourageants. Annis et ses collègues (202) ont comparé un groupe de sujets affectés par tirage au sort à des séances de formation pour prévenir les rechutes après avoir été traités pendant trois semaines en milieu hospitalier avec un groupe ayant bénéficié d'une thérapie tradi- tionnelle. Parmi les sujets qui avaient réagi différemment et pour lesquels les risques de consommer de l'alcool étaient plus ou moins élevés selon les situations, ceux qui ont bénéficié de la formation pré- citée, consommaient nettement moins d'alcool au moment du suivi effectué après six mois. Parmi ceux pour lesquels le risque de consommer de l'alcool était identique pour toutes les situations à risque élevé, aucune différence n'a été observée entre les deux groupes. Cette constatation incite à penser qu'un traitement visant à prévenir la rechute est efficace quand il est possible d'axer les inter- ventions sur des situations et des aptitudes précises mais qu'il n'est pas efficace quand le risque de rechute est plus diffus. Dans ce dernier 149 Le traitement des problèmes d'alcool cas, cela pourrait nécessiter une modification du type actuel de pro- gramme de prévention de la rechute. D'autres travaux de recherche de qualité variable n'ont pas constaté que la formation pour prévenir les rechutes était suivie d'un effet favorable (3) et les travaux dans ce domaine se poursuivent. Nous aborderons dans la section suivante l'efficacité de ce type de formation dispensée après la fin du trai- tement proprement dit. POSTCURE Jusqu'ici, on a envisagé la prévention de la rechute comme un élément du traitement proprement dit. Elle peut être soit un principe d'intervention ayant une incidence sur l'ensemble du programme, soit un sujet abordé en fin de programme. Elle a pour but d'aider le sujet à se préparer à résister aux tentations de consommer de l'alcool qui se produiront après le traitement, et vise à assurer le maintien du chan- gement de comportement réalisé au cours du traitement. Dans la présente section, nous examinons les moyens de préserver les acquis du traitement dans le cadre de programmes de postcure se déroulant à divers intervalles après la fin de la phase active du traitement. Les données disponibles semblent indiquer que les postcures peuvent contribuer de manière décisive à la guérison du sujet. De fait, d'aucuns affirmeraient même qu'une postcure bien conduite est l'élément le plus important du succès d'un traitement (208). En tout cas, selon certains éléments d'information dignes de foi, il semble que des facteurs intervenant après le traitement - au premier chef ceux concernant le cadre familial - ont plus d'effets sur le résultat du trai- tement que les caractéristiques du sujet avant le traitement (209). Un type de postcure fréquemment utilisé consiste à orienter les sujets vers les Alcooliques Anonymes (AA) ou d'autres groupes d'entraide. Dans le prochain chapitre, nous examinerons l'efficacité des AA. Nous nous bornerons ici à noter que les AA ne conviennent qu'à une certaine proportion de buveurs excessifs ; d'autres types de postcure sont nécessaires. La postcure fait généralement suite à une cure en milieu hospi- talier, mais elle peut en principe se dérouler après un traitement dispensé dans n'importe quel cadre. Dans la mesure où, selon toute vraisemblance, le nombre de services de cure en milieu hospitalier va 150 Prévention de la rechute et postcure aller en diminuant, il deviendra de plus en plus habituel que la phase de postcure intervienne après la fin officielle d'un traitement ambulatoire. Il est inutile de miser sur une formule de postcure non structurée dans laquelle il incomberait au client de prendre contact avec le centre de soins en vue d'un bref entretien à une date indéterminée dans l'avenir. La fixation d'un rendez -vous au client ne suffit pas non plus, à moins de tout faire pour veiller à ce qu'il se présente effectivement. La postcure devrait être considérée non comme une sorte d'option supplémentaire, mais comme un élément essentiel du traitement et il conviendrait de tout faire pour que le client en ait conscience. Il est donc nécessaire de mettre en place un programme de postcure struc- turé et planifié avec soin, assorti de méthodes incitant le client à y participer. Buts Indépendamment du but général, à savoir conserver les acquis du traitement, une postcure structurée peut avoir les objectifs suivants : 1. Permettre de détecter rapidement une rechute et s'efforcer d'en limiter les conséquences négatives. 2. Contribuer à empêcher qu'un écart momentané ne se transforme en véritable rechute. 3. Donner l'occasion d'évaluer l'utilité des nouvelles aptitudes et du nouveau comportement acquis par le sujet, et notamment de la modification de son mode de vie, et de discuter de tout problème ayant pu surgir. 4. Organiser des séances spécifiques visant à renforcer la modification des aptitudes et du comportement, lorsque cela est nécessaire. 5. Suivre et enregistrer les progrès accomplis et consolider les succès obtenus par le client. Une postcure peut être individuelle ou conduite dans le cadre d'un groupe. Il est évident que la postcure individuelle permet de mieux examiner les problèmes d'adaptation propres au client et toute autre difficulté subsistante du même ordre. Par contre, la postcure en groupe offre aux participants la possibilité de bénéficier d'un soutien mutuel utile et de tirer les enseignements des erreurs commises par d'autres. En outre, il conviendrait d'insister sur des questions terre à 151 Le traitement des problèmes d'alcool terre, mais essentielles d'un point de vue pratique, telles que les pro- blèmes de logement et le droit de bénéficier de prestations sociales. Il se pourrait que l'on doive recourir aux services d'un travailleur social à cet effet. En ce qui concerne les rendez -vous fixés dans le cadre de la postcure, il est d'usage qu'ils aient lieu trois mois, six mois et un an après le traitement. Il se peut, cependant, que certains clients aient besoin d'être vus avant trois mois ou selon un rythme plus fréquent. Tout en étant très structurés, les programmes de postcure doivent aussi être suffisamment souples pour s'adapter aux besoins des indi- vidus et aux cas particuliers. Jarvis et coll. (14) ont exposé succinctement les principes sur lesquels repose la postcure et les méthodes utilisées. O'Farrell (210) a décrit un programme exhaustif de prévention de la rechute destiné aux couples suivant une thérapie de couple comportementale, dont l'efficacité semble bien établie. Encourager la participation Comme nous l'avons laissé entendre plus haut, un programme de postcure, quelle que soit l'ingéniosité avec laquelle il a été conçu, est inefficace si les clients en ignorent l'existence. Malheureusement, le taux d'abandon observé généralement, par exemple, trois mois après le traitement, est de l'ordre de 50%. Il faut de toute évidence mettre en place des procédures particulières pour faire baisser ce taux. Certains moyens très simples peuvent être utiles. On peut remettre au client un calendrier indiquant les rendez -vous ; on peut lui envoyer une lettre de rappel ou lui téléphoner une semaine avant chaque rendez - vous. Si, pour une raison quelconque, le client ne vient pas, il faut fixer un autre rendez -vous le plus tôt possible et, quand le client arrive, il faut examiner soigneusement avec lui les raisons pour lesquelles il n'est pas venu au rendez -vous fixé précédemment. L'élément sans doute le plus important consiste pour le thérapeute à préparer le client à suivre une postcure avant qu'il ait terminé la phase active du traitement en lui expliquant clairement les buts et l'importance cruciale de la postcure dans la guérison. 152 Prévention de la rechute et postcure Ossip -Klein & Rychtarik (211) qui ont expliqué très utilement que si le buveur excessif passait un « contrat comportemental » avec les membres de sa famille, cela l'incitait davantage à suivre une postcure. Des études contrôlées ont montré que cette méthode était efficace pour améliorer les taux de participation. Indépendamment de l'organisation de rendez -vous dans le cadre de la postcure, le thérapeute devrait encourager le client à prendre contact avec le service de traitement toutes les fois qu'il a besoin d'aide. En effet, le client doit considérer ce service comme une structure ouverte et accueillante, qui n'a pas pour mission de critiquer ou sanctionner ses écarts de conduite. Efficacité Bien que les travaux de recherche en matière de postcure ne soient pas légion, les éléments plaidant en faveur de ce type de traitement sont convaincants. Ahles et coll. (212) ont comparé un groupe de buveurs excessifs de sexe masculin ayant suivi une postcure de type « contrat comportemental » (voir ci- dessus) avec un groupe témoin ayant suivi un programme de postcure fixé séance par séance. Au moment du suivi un an plus tard, le taux d'abstinence était de 40% dans le groupe expérimental et de 11% dans le groupe témoin. Lors de l'évaluation de leur programme de prévention de la rechute destiné aux couples, O'Farrel et coll. (213), ont montré que le fait d'associer postcure et thérapie de couple comportementale améliorait de manière significative le résultat du traitement de l'alcoolisme chez les buveurs excessifs de sexe masculin, ainsi que la situation de leur couple. Ito & Donovan (208) ont examiné soigneu- sement les données disponibles sur les effets de la postcure et conclu qu'il s'agissait d'un type d'intervention efficace et important pour traiter les problèmes d'alcool. 153 12 Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide LES ALCOOLIQUES ANONYMES Aucun débat sur le traitement des problèmes d'alcool ne serait complet s'il ne prenait pas en considération l'association des Alcooliques Anonymes (AA), bien qu'à maints égards, il serait peut -être plus exact de présenter cette association comme un mode de vie plutôt que comme une forme de traitement. Aux États -Unis, suite à l'abrogation de la prohibition de l'alcool imposée pendant les années 30, les milieux politiques et scientifiques ne s'intéressaient pratiquement pas aux problèmes d'alcool et ce manque d'intérêt était aussi manifeste dans d'autres pays. Un petit groupe composé d'hommes et de femmes ayant souffert de graves problèmes d'alcoolisme ont comblé le vide existant et apporté leur aide à ceux de plus en plus nombreux qui s'étaient rendu compte qu'ils étaient incapables de maîtriser leur consommation d'alcool. On dit généralement qu'AA est un groupe d'auto -assistance, mais l'expression « groupe d'entraide » serait plus exacte. Depuis les années 30, les AA se sont développés à une vitesse remarquable. À la fin des années 80, cette association était présente sur tous les continents et comptait 1,5 million de membres (214). Malgré cette large diffusion, c'est dans les pays développés et relati- vement riches qu'elle s'est le mieux implantée même si certains 154 Le traitement des problèmes d'alcool progrès ont été récemment observés dans les pays nouvellement industrialisés. Abstraction faite de l'augmentation spectaculaire du nombre de ses membres, les AA ont si bien réussi à faire passer leur message en matière d'alcoolisme auprès du grand public et des groupes professionnels concernés que, pour beaucoup, la perception de l'alcoolisme se confond avec le point de vue des AA, et que cette association est la meilleure, sinon la seule, solution pour résoudre un problème de cet ordre. En outre, les AA se sont bien intégrés et offrent des services de traitement structurés. Certains médecins spécialistes dans ce domaine considèrent toujours cette association comme étant le moyen le mieux adapté à tous leurs clients pour la poursuite du traitement, et les principes sur lesquels repose le programme des AA continuent de prévaloir en matière de traitement de l'alcoolisme aux États -Unis. Les affiliés des AA sont très présents dans certains pays, particulièrement aux États -Unis. Du point de vue de la politique de traitement, le grand intérêt des AA réside dans le fait qu'il s'agit d'une association entièrement auto- financée et qui, par conséquent, ne pèse pas sur les finances publiques. Du point de vue du buveur excessif, il s'agit d'une association très accessible à laquelle il peut s'adresser 24 heures sur 24. Malgré les réserves exprimées dans le présent chapitre, sur certains aspects des AA, il est indéniable que cette association a sauvé la vie d'un nombre considérable de personnes dans le monde entier et qu'elle joue un rôle extrêmement utile dans la lutte que mène chaque pays contre les dommages liés à l'alcool. Caractéristiques Les caractéristiques des AA sont suffisamment connues pour qu'il soit nécessaire de s'y attarder ici. Les membres de cette association sont convaincus qu'ils souffrent d'une maladie qui existe déjà avant même d'avoir consommé de l'alcool pour la première fois et qu'ils sont de ce fait en permanence dans l'incapacité de maîtriser leur consommation d'alcool. Seul un petit nombre de buveurs souffrent d'alcoolisme ; il s'agit d'une maladie dont on ne guérit pas et que le seul moyen d'enrayer est de s'abstenir totalement de boire à vie. Continuer à boire mène invariablement à une détérioration progressive de la santé, à l'aliénation mentale ou à la mort. 155 Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide Les principes et le code de bonne conduite des AA (111) reposent sur un programme en 12 étapes étayé par 12 traditions ; la référence à « une puissance supérieure » dénote l'existence dans l'enseignement dispensé par les AA d'une forte connotation spiri- tuelle. La pratique connue sous le nom de « douzième étape » est l'une des caractéristiques essentielles du programme des AA et consiste pour une personne faisant partie des AA depuis un certain temps à se charger d'aider et de conseiller une nouvelle recrue. Cette démarche est considérée comme essentielle à la guérison des deux. Cette activité s'inscrit dans le cadre de réunions régulières au cours desquelles les alcooliques repentis parlent de leur expérience per- sonnelle, à la manière des réunions de prière évangélique. Il est instam- ment demandé à la nouvelle recrue de participer à ces réunions presque tous les soirs au début et ensuite de manière régulière pendant le restant de sa vie. Le caractère spirituel de l'enseignement dispensé par les AA dans le cadre d'une expérience qui peut être vécue comme une conversion religieuse semble être la cause de son succès dans de nombreux cas. Il est cependant probable que l'organisation sociale mise en place par les AA joue aussi un rôle important dans ce succès car elle constitue une base solide sur laquelle s'appuyer pour mener une nouvelle vie sans alcool et permet en fait de se forger une image de soi et une identité sociale entièrement nouvelles. Comme nous l'avons indiqué ci- dessus, aucun service de traitement structuré ne peut égaler les AA sur le plan de la continuité du soutien qu'ils pro- posent à ses nouveaux adhérents. Robinson (215) et McCrady & Irvine (216) décrivent également les AA et font part de leurs observations à leur sujet. Efficacité Il s'est révélé malheureusement extrêmement difficile de réaliser des études sur l'efficacité des AA ; cela est principalement dû à l'anonymat sur lequel ils insistent à juste titre et aux problèmes posés par la formation de groupes témoins par tirage au sort. Les AA, qui, pour leur part, n'ont aucun doute sur l'efficacité de leurs méthodes, font état de taux de réussite supérieurs à 75 %. Ces taux valent peut - être pour un petit nombre de personnes totalement converties qui continuent d'assister régulièrement aux réunions pendant de nom- breuses années, mais ils doivent être considérés avec beaucoup de 156 Le traitement des problèmes d'alcool scepticisme en tant qu'indication générale de résultat parmi tous ceux qui assistent aux réunions des AA ou qui sont orientés vers cette association. Des résumés de recherche contrôlée sur les AA (5,216) font apparaître que seulement deux études (176,217) ont réussi à affecter par tirage au sort des buveurs excessifs aux AA ou à d'autres formes de traitement. Aucune des deux études n'a démontré la supériorité des AA et l'une d'elles (176) a mis en évidence un taux d'abandon plus élevé pour les sujets affectés aux AA. Cependant, ces deux études portent sur des buveurs excessifs qui avaient été forcés de suivre un traitement par décision judiciaire. Chez de tels sujets, les perspectives de succès sont minimes, quelle que soit la forme de traitement. En outre, on pourrait affirmer que le fait d'orienter un sujet contre son gré vers une organisation telles que les AA, à laquelle on adhère de son plein gré, limite les chances d'obtenir de bons résultats. Comme nous l'avions laissé entendre dans l'introduction du présent ouvrage, il n'est pas possible de conclure d'après les études effectuées que les méthodes utilisées par les AA sont inefficaces pour les buveurs excessifs en règle générale. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'aucune étude ne vient corroborer leur efficacité. McCrady & Miller (218) proposent de poursuivre les études sur les AA. Appariement des sujets Bien que la seule exigence requise pour devenir membre des AA soit le désir d'arrêter de boire de l'alcool, il existe de bonnes raisons de croire que cette association est utile pour certains types de personnes. Parmi toutes celles qui au départ participent aux réunions des AA ou sont orientées vers cette association par des intervenants profes- sionnels, il est probable que seule une proportion relativement faible participera régulièrement aux réunions (219), le reste n'y assistant que de façon sporadique ou abandonnant complètement. Cependant, celles qui y participent régulièrement auront probablement de bons résultats. Quels sont les caractéristiques de ces personnes ? Ogborne & Glaser (220) ont passé en revue la littérature concer- nant les caractéristiques des personnes qui ont réussi à s'en sortir grâce aux AA. Les données disponibles semblent indiquer à première vue que les AA conviennent à des sujets dotés d'une personnalité 157 Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide autoritaire qui s'expriment généralement sur le mode du tout ou rien et ne supportent pas l'ambiguïté. À en juger par d'autres travaux, on observe chez ces personnes un besoin d'appartenance plus fort que celui observé chez la plupart des individus et, comme on pouvait s'y attendre, celles -ci donnent à leurs objectifs personnels une dimension religieuse ou s'intéressent de très près à la spiritualité. Bien que les groupes constitués par les AA soient très différents selon les pays et les cultures, il semble aussi que les AA fassent davantage recette auprès des buveurs excessifs de race blanche, ayant une stabilité sociale et appartenant à la classe moyenne qu'auprès de ceux appar- tenant à des catégories sociales plus défavorisées ou ayant une autre origine ethnique. Plus récemment, Emrick (219) a éprouvé beaucoup plus de difficultés à établir une différence précise entre les buveurs excessifs ayant adhéré aux AA et les autres. Les résultats du projet MATCH (voir page 46) permettront de bien mieux comprendre quelle est la meilleure façon d'apparier les clients avec les AA. Bien que le projet porte sur l'efficacité d'un pro- gramme en douze étapes suivi lors d'un traitement ambulatoire et non sur les AA eux -mêmes, ces résultats auront une portée considérable. Dans l'intervalle, on peut conclure sans risque que, bien que les AA puissent être la meilleure solution pour certains buveurs excessifs, pour d'autres - probablement la majorité d'entre eux - les AA ne servent à rien ou ne conviennent pas. Vivant dans des sociétés laïques, de nombreux individus sont rebutés par le côté spirituel de l'enseignement dispensé par les AA et d'autres éprouvent des diffi- cultés à étaler en public leur vie personnelle. Il existe probablement un grand nombre de raisons pour lesquelles les AA ne conviennent pas à tous les buveurs excessifs de la même manière qu'il n'existe aucun traitement structuré spécifique approprié à tous les clients. Cela témoigne une fois encore de la nécessité de disposer d'un éventail de traitements. Inconvénients de l'image projetée par l'alcoolisme Bien que le type d'aide proposé par les AA présente plusieurs avan- tages, l'image de l'alcoolisme qu'ils projettent peut être considérée comme un obstacle au progrès, surtout en début de traitement et dans le cadre de la prévention secondaire. Du point de vue des antécédents en matière de consommation d'alcool et du type de problèmes 158 Le traitement des problèmes d'alcool d'alcool, on peut affirmer que ceux qui participent régulièrement aux réunions des AA présentent généralement des problèmes plus graves que la moyenne, qui se caractérisent le plus souvent par une dépen- dance physique grave, des symptômes de sevrage d'une grande intensité, une tolérance à l'alcool extrêmement élevée, des épisodes classiques d'amnésie et une perte totale de la maîtrise de la consom- mation. Dans le langage des AA, les buveurs doivent avoir touché le fond, enduré de nombreuses souffrances et fait beaucoup souffrir leur famille avant d'être prêts à renoncer à l'alcool pour toujours. Compte tenu de cette image de l'alcoolisme, il est fort peu pro- bable que les AA conviennent à des personnes dont les problèmes sont moins graves ou plus récents (voir chapitre 7). La difficulté réside dans le fait que la manière dont est présenté l'alcoolisme (principalement en raison de la publicité dans les médias) est si largement acceptée que le grand public risque d'imaginer qu'il s'agit du seul type de problème d'alcool existant et que tout autre problème moins grave n'a que peu de conséquences. Ce point de vue encourage au début les buveurs excessifs à ne pas tenir compte des premiers signes de ravages causés par l'alcool, ne pas admettre qu'ils ont un problème ou, s'ils l'admettent, à nier le fait d'avoir besoin d'aide. Ce qui compromet les efforts visant à atteindre plus tôt cette catégorie de buveurs ou à faire comprendre que les ravages causés par l'alcool dans la société sont un problème de santé publique. Les leçons tirées de cette analyse sont évidentes. Les spécialistes du traitement des problèmes d'alcool doivent tout mettre en uvre pour éduquer le grand public et les groupes de professionnels, et notamment les médecins généralistes, qui devraient en principe dispenser les traitements de courte durée (voir chapitre 7), et leur faire comprendre que cette façon de caractériser les problèmes d'alcool prête gravement à confusion. Cela ne veut pas dire qu'il faut dénigrer le travail superbe effectué par les AA, mais que les idées défendues par les AA sur le problème de l'alcool dans la société et la propa- gation de ces idées sont néfastes. AUTRES GROUPES D'AUTO- ASSISTANCE Deux organisations viennent en aide aux familles des buveurs excessifs : Alanon s'adresse aux conjoints et Alateen aux adolescents. 159 Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide Bien que ces organisations n'aient pas fait l'objet d'une évaluation officielle, il est fait largement appel à leurs services et elles apportent sans aucun doute un soutien précieux. D'autres types de groupes d'auto- assistance peuvent faire leur apparition dans différents pays et sont à même de s'adapter aux réa- lités culturelles qui les entourent. Certains d'entre eux peuvent prôner la modération plutôt que l'abstinence. Davies (221) a décrit un groupe de ce type qui existe en Finlande et s'appelle les Ours polaires. Ruzek (222) a fait rapport sur une organisation au Royaume -Uni appelée Drinkwatchers. Rétablissement rationnel Velten (223) a décrit et analysé une alternative intéressante aux AA connue sous le nom de rétablissement rationnel. Il s'agit d'une méthode connue principalement aux États -Unis, où des groupes se réunissent, semble -t -il, dans quelque 500 villes et localités, mais qui commencent à attirer l'attention dans d'autres régions du monde. Le rétablissement rationnel, qui est essentiellement fondé sur la thérapie émotive ou rationnelle et axé sur l'entraide (170), s'adresse en parti- culier aux personnes qui ne sont pas attirées par les AA. Ce mou- vement remet en cause les principes défendus par les AA en ce qui concerne l'état permanent de maladie et la nécessité de continuer d'assister aux réunions. L'espoir que l'on peut placer dans le rétablissement rationnel réside dans le fait que ce mouvement peut conserver certains des avantages d'une organisation de type AA, à savoir la cohésion du groupe, le soutien social permettant d'adopter un nouveau mode de vie, la possibilité permanente d'obtenir de l'aide et le bon rapport coût -efficacité, tout en abandonnant le côté spirituel qui dissuade de nombreux buveurs excessifs de faire partie des AA et d'accepter la théorie de la maladie sur laquelle cette organisation se fonde et qui s'est révélée si néfaste. On ne dispose pas encore de données publiées sur l'efficacité du rétablissement rationnel, mais on espère qu'elles seront disponibles prochainement. Velten (223) a aussi décrit le fonc- tionnement d'une autre organisation laïque d'entraide américaine, Women for Sobriety. 160 Le traitement des problèmes d'alcool Programmes en douze étapes Indépendamment de leur succès phénoménal, les AA ont inspiré un très grand nombre de groupes d'entraide et de programmes de traite- ment aux États -Unis pour presque chaque type concevable de pro- blème rencontré dans la vie. Cela s'est traduit par l'apparition d'un énorme marché du traitement des dépendances (224). Nous en tenant ici aux problèmes d'alcool, nous pouvons constater la prolifération des Adult Children of Alcoholics (ACOA) et des mouvements de codépendants. L'ACOA repose sur la constatation que les enfants des très grands buveurs risquent davantage de connaître ce type de problèmes au cours de leur vie et ont parfois des problèmes psychologiques sans pour autant consommer de l'alcool sous une forme dangereuse. Cependant, l'ACOA, loin de s'arrêter à cette constatation, milite en faveur d'un mouvement social d'ensemble dans lequel tous ceux qui penseraient que l'un de leurs parents est ou était alcoolique sont invités à participer à des réunions de groupes régulières. Le mou- vement de lutte contre la codépendance a étendu ce concept à tous les membres de la famille du grand buveur et a introduit la notion selon laquelle les actes de ceux qui tentent de supporter le comportement de celui -ci peuvent être considérés comme une tentative secrète d'encourager ou de permettre une consommation excessive d'alcool pour des raisons inconscientes qui leur sont propres. Comme le sou- ligne Velten (223), la « maladie » de la codépendance englobe essen- tiellement tous les aspects du malheur humain. C'est la raison pour laquelle elle est un énorme marché potentiel pour de nouveaux clients. Velten (223) a vivement critiqué les répercussions sociales de ces deux mouvements de masse. Non seulement rien ne prouve qu'ils parviennent à aider la famille ou les amis des grands buveurs, mais leurs affirmations tirées par les cheveux n'ont aucun fondement scientifique. En fait, il semble que ces mouvements aient été conçus pour être imperméables à toute preuve objective qu'elle quelle soit. Le modèle Minnesota Aux États -Unis, une autre conséquence de l'existence des AA a été le développement du traitement lucratif et privé des problèmes d'alcool reposant sur des principes en douze étapes. Les traitements les plus fréquemment rencontrés sont connus sous le nom de modèle 161 Les Alcooliques Anonymes et autres groupes d'entraide Minnesota ou programme de type Hazelden. Pendant quelque temps, les sociétés privées en question ont essayé de promouvoir leurs produits à l'étranger, en Europe et ailleurs. Cook (225) a décrit la philosophie et le programme du modèle Minnesota. La philosophie repose sur le principe selon lequel le client est atteint d'une maladie biologique et psychologique incurable qui se caractérise par la négation de la réalité. Le programme se présente donc habituellement sous la forme d'un long traitement hospitalier compor- tant une thérapie de groupe intensive et la confrontation incontournable de la négation présumée de la réalité du buveur excessif. Comme nous l'avons montré au chapitre 8, il n'est nullement prouvé que la confrontation soit efficace dans le traitement des pro- blèmes d'alcool, et l'on est fortement fondé à penser qu'elle est contre -productive. Par ailleurs, le chapitre 7 a montré que les pro- grammes hospitaliers ont un rapport coût -efficacité extrêmement médiocre. Pour les buveurs excessifs qui ont les moyens de participer à des programmes de type Minnesota et ont souvent une stabilité sociale favorisant un bon pronostic, ces programmes sont encore moins rationnels que pour la majorité des buveurs excessifs. Si ces derniers et leur famille ont bien évidemment le droit de dépenser leur argent comme ils l'entendent, l'affectation de fonds publics à des traitements de type Minnesota n'a aucune justification rationnelle. Un essai contrôlé de l'impact du modèle Minnesota a été décrit. Keso & Salaspuro (226) ont comparé le traitement proposé dans un institut de type Hazelden et un traitement traditionnel consistant en des soins psychiatriques hospitaliers et une assistance sociale. Ils ont observé que le traitement de type Hazelden permettait d'obtenir des taux d'abstinence plus élevés lors d'un suivi après un an. En outre, le programme en douze étapes parvenait à retenir bien plus de clients en traitement. On notera, cependant, qu'il s'agissait là d'une comparaison entre deux formes de traitement hospitalier. Il aurait peut -être été plus instructif de comparer le programme de type Hazelden à un pro- gramme de traitement externe, ce qui aurait permis de comparer leur rapport coût -efficacité. Une fois encore, les résultats du projet MATCH pourront fournir des indications précieuses sur les effets des 162 Le traitement des problèmes d'alcool programmes en douze étapes par rapport à la thérapie cognitivo- comportementale, et sur la façon dont ces deux formes très différentes de traitement peuvent être appariées aux caractéristiques du client. 163 13 Coûts, avantages et efficacité Il n'est pas nécessaire d'expliquer à ceux dont le métier consiste à traiter les problèmes d'alcool qu'à l'avenir, l'aspect économique de ces traitements revêtira sans aucun doute une importance croissante. Eux savent pertinemment que les pouvoirs publics et les autres sources de financement attendront de plus en plus de preuves de l'efficacité de ces traitements et de leur bon rapport coût -efficacité par rapport aux autres types de traitement des problèmes d'alcool et aux autres types de soins de santé. On fait souvent valoir que les sommes toujours plus élevées consacrées aux techniques médicales, conjuguées à l'accroissement de la longévité, diminuent d'autant le montant des ressources pouvant être consacrées aux soins de santé. Même dans les pays relativement riches, il est peu probable que l'on dispose de suffisamment de ressources pour répondre à toutes les attentes de la société en matière de santé et ce quelle que soit 'l'orientation du gouvernement et même quand l'économie est en pleine croissance. Le traitement de l'alcoolisme se trouve donc, sur le plan des ressources, en concurrence avec les autres secteurs des soins de santé. Il n'en reste pas moins que, pour certains dispensateurs de traitement, il y a lieu de s'inquiéter des conséquences de l'application des principes de l'économie à la thérapeutique et de craindre que la recherche d'économies dans les traitements n'entraîne automatiquement un abaissement de la qualité des services et, partant, un certain 164 Coûts, avantages et efficacité délaissement des patients. Mais même dans le camp de ces sceptiques, on ne saurait élever d'objection de principe à la priorité au traitement le moins coûteux lorsque celui -ci se révèle aussi efficace. La figure 6 illustre trois types de relation entre l'efficacité des traitements et leur coût. Dans la relation de type A, où les traitements les plus coûteux se révèlent les moins efficaces, le choix ne pose aucun problème. Dans la relation de type C, le choix n'est pas difficile à faire non plus : lorsque deux traitements ne présentent pas de différence sur le plan de l'efficacité, c'est le moins cher qui l'emporte. Figure 6. Trois types de relation entre l'efficacité des traitements et leur coût Coûts Source : Holder et coll. (4) Le problème ne commence à se poser que dans la relation de type B, lorsque les traitements les plus efficaces sont aussi les plus coûteux. On pourra difficilement justifier une préférence pour le traitement le moins cher s'il présente un rapport coût -efficacité inférieur à un traitement plus onéreux (si le coût par résultat positif est plus élevé). Dans ce cas, le traitement le plus coûteux est bien plus efficace. Mais que se passe -t -il lorsque le traitement le moins cher se révèle certes moins efficace, mais d'un meilleur rapport coût - efficacité que le traitement onéreux ? Ce cas de figure peut 165 Le traitement des problèmes d'alcool parfaitement se présenter. Faut -il alors donner la préférence à un traitement produisant globalement moins d'effets chez les individus auxquels il est administré mais qui, de par son moindre coût, peut être mis à la portée d'un plus grand nombre de patients ? Il s'agit là d'un problème réellement épineux. En la matière, l'économiste répondra probablement qu'il faut privilégier l'option la plus économique et la meilleure sur le plan coût -efficacité. L'économiste, en effet, professe que le calcul des coûts d'un traitement doit inclure les coûts de substitution. Il se fonde pour cela sur le principe selon lequel toute utilisation de ressources entraîne la perte d'autres possibilités d'utilisation de ces mêmes ressources. En d'autres termes, les ressources destinées au traitement des problèmes d'alcool ne sauraient être considérées isolément. Il convient de les replacer dans le contexte plus large de l'ensemble des ressources destinées aux soins de santé : les économies réalisées en recourant à un type de traitement des problèmes d'alcool présentant un rapport coût -efficacité plus favorable sont autant de gagné en ressources disponibles pour les autres soins de santé. L'évaluation, dans l'optique de l'économiste, consiste à veiller à ce que les avantages du recours à tel ou tel programme restent supérieurs à ses coûts de substitution. Incidemment, il résulte de l'analyse de Holder et coll. (4) que le traitement de l'alcoolisme présente un rapport coût -efficacité analogue au type A : les traitements les moins chers sont en fait les plus efficaces. On a reproché à Holder et coll. de ne pas avoir comparé des choses qui pouvaient l'être et, notamment, de ne pas avoir reconnu que les interventions de courte durée, qui sont non seulement moins coûteuses mais aussi plus efficaces que les interventions plus intensives, étaient axées sur des patients dont le problème était moins lourd et qui présentaient par conséquent un meilleur pronostic que ceux ayant fait l'objet, dans le cadre d'études, de traitements plus intensifs (227). Pour généraliser, tout en restant prudent par rapport à la réalité, on peut dire que le rapport est de type C, c'est -à -dire que rien ne prouve que l'efficacité augmente avec la dépense. 166 Coûts, avantages et efficacité TYPES D'ÉVALUATION ÉCONOMIQUE Les différents types d'évaluation économique découlent du principe des coûts de substitution. Aux fins du présent chapitre, il suffira de distinguer entre deux formes principales : l'analyse coût -avantage et l'analyse coût -efficacité. L'analyse coût -avantage sert à déterminer l'efficacité absolue d'un type ou d'un objectif de soins, de même qu'à faire la preuve de la rentabilité intrinsèque d'un type ou d'un programme de traitement. Elle aboutit à ce résultat par conversion de tous les coûts et de tous les avantages associés au traitement selon une base commune de mesure, presque toujours financière. En l'espèce, l'analyse coût -avantage servirait le plus souvent à déterminer purement et simplement l'opportunité d'un traitement des problèmes d'alcool : c'est -à -dire à voir si un tel traitement - plutôt que son omission - correspond à une utilisation efficace des ressources de la collectivité. Sans aller aussi loin, on peut dire que l'analyse coût -avantage tend à déterminer s'il convient de consacrer moins ou davantage de ressources à un traitement des problèmes d'alcool.. L'analyse coût -efficacité est centrée sur l'efficacité relative. Elle consiste à confronter deux ou plusieurs moyens de parvenir à un même but. Il s'agit, en partant du principe qu'un objectif donné - tel que le recul des problèmes liés à l'alcool grâce au traitement -a été reconnu comme valable, de déterminer la démarche la plus efficace sur le plan économique pour parvenir à ce but. BÉNÉFICES DU TRAITEMENT DES PROBLÈMES D'ALCOOL SUR LE PLAN DES COÛTS La consommation excessive d'alcool et l'alcoolodépendance ont un coût considérable pour la société. Il existe notamment un lien direct entre, d'une part, l'intempérance et la dépendance et, d'autre part, le coût médical élevé des lésions organiques, accidents et autres préjudices qui y sont associés. À cela s'ajoute le fait que les buveurs excessifs et les membres de leur famille absorbent une part plus importante des ressources destinées à la santé que leurs concitoyens (228). Le traitement des problèmes d'alcool abaisse -t -il ces coûts ? Est -il positif à un stade ultérieur, en termes d'économies sur les soins 167 Le traitement des problèmes d'alcool de santé ? Apporte -t -il un bénéfice net au système de santé ? En bref, produit -il un bénéfice sur le plan des coûts ? L'analyse coût -avantage permet de répondre à ces questions. Il se trouve que des études dans ce domaine ont été réalisées aux États -Unis. Dans le cadre d'un tour d'horizon plus étendu, Jones & Vischi (229) ont examiné 12 études prenant en considération l'impact du traitement sur l'utilisation des soins médicaux. Ils en ont conclu que toutes ces études démontrent un abaissement du recours aux soins, aussi bien sur la base des éléments de mesure directe que sont les journées d'hôpital ou les soins ambulatoires, que sur la base des éléments de mesure moins directe que sont les jours de congé -maladie et les prestations de maladie. Ils ont constaté que l'ensemble de ces études fait apparaître un recul de près de 70% du nombre de journées d'hospitalisation, de 40% des soins ambulatoires, de 27% à 48% des coûts des soins en établissement ou des soins ambulatoires, de même qu'une baisse moyenne généralisée de 40% des recours aux soins. Suivant une démarche plus élaborée, Saxe et coll. (230) ont réexaminé quatre des études examinées précédemment par Jones & Vischi ainsi que deux nouvelles études. Ils ont conclu, avec une certaine prudence, que certains éléments corroborent l'hypothèse selon laquelle le traitement présentera un rapport favorable sur le plan du coût, voire que ses bienfaits l'emporteront sur ses coûts. Ils ont fait valoir qu'un certain nombre de services de traitement offerts aux États -Unis - traitements médicaux essentiellement hospitaliers - sont manifestement inefficaces par rapport au coût du fait qu'il existe des solutions moins coûteuses pour parvenir aux mêmes résultats. Holder (231) a passé en revue les recherches publiées depuis l'analyse de Jones & Vischi (229). Il estime que ces études présentent moins de déficiences sur le plan méthodologique que les études plus anciennes. Il note que dans l'ensemble, les études confirment que le traitement des problèmes d'alcool peut contribuer à faire reculer de manière sensible la demande globale de soins ainsi que leur coût. Des baisses de coût après traitement ont encore été constatées quatre, voire cinq ans après le début du traitement. L'interprétation de cette catégorie d'éléments n'est pas sans pré- senter des difficultés. L'Institute of Medicine (3) a examiné cette 168 Coûts, avantages et efficacité question de manière approfondie. L'un des problèmes qui se pose concerne le manque d'éléments confirmant les avantages offerts par le traitement sur le plan des coûts dans les milieux économiquement et socialement défavorisés à l'issue de programmes financés à l'aide de fonds publics aux États -Unis. Cela peut s'expliquer par le fait que, par rapport aux catégories plus favorisées, chez qui le traitement a fait la preuve de sa rentabilité, les catégories les plus modestes ont, avant de s'intéresser à leurs problèmes d'alcool, des problèmes médicaux beaucoup plus graves et disposent de ressources individuelles et collectives beaucoup plus limitées à consacrer au maintien de leur rétablissement après traitement (232). Pour reprendre une expression connue, il faudrait faire des recherches plus approfondies sur les avantages offerts par le traite- ment sur le plan des coûts. Il serait en particulier urgent de procéder à des études hors des États -Unis. Malgré tout, on peut raisonnablement conclure, sur la base des éléments dont on dispose, que le traitement des problèmes d'alcool présente globalement des avantages nets pour le système de santé et constitue donc une utilisation valable et efficace des ressources financières. TRAITEMENT ET RAPPORT COÛT- EFFICACITÉ Si l'analyse coût -efficacité s'inscrit de plus en plus dans l'étude des effets des traitements, on ne dispose à ce jour que de rares études consacrées spécifiquement à cette question. Ce que nous savons des avantages coût -efficacité du traitement des problèmes d'alcool procède d'études classiques de l'efficacité du traitement et d'hypothèses raisonnables quant au coût des différentes formules comparées. Comme indiqué au chapitre 2, les conclusions concernant le rapport coût -efficacité de la désintoxication sont assez évidentes. Hayashida et coll. (30) n'ont constaté aucune différence sur le plan de l'efficacité entre désintoxication en établissement et désintoxication en soins ambulatoires. Ils ont cependant estimé le coût de la première option à environ 3665 -4419 dollars par patient, contre 175 -388 dollars par patient pour la seconde. Sparadeo et coll. (27) estiment que le coût du service de désintoxication dans le cadre habituel ne représente que 15% environ du coût de la désintoxication en 169 Le traitement des problèmes d'alcool établissement sous médication. Pour reprendre les conclusions du chapitre 2, de nombreux éléments passés en revue par Greenstreet (233) démontrent qu'aussi bien la désintoxication en milieu extra- hospitalier et sous médication que la désintoxication en milieu hospi- talier sans médication constituent une solution efficace, sûre et beaucoup plus économique de substitution au sevrage en milieu hospitalier sous médication. Des critères bien définis permettent d'identifier les cas exceptionnels dans lesquels la désintoxication en milieu hospitalier est indispensable (28). Les avis concernant le traitement lui -même sont beaucoup moins nets. De toute évidence, cependant, trois questions peuvent légitime- ment être soulevées. Démarche individuelle contre démarche collective Une idée très répandue chez les fournisseurs de soins consiste à croire que, pour des raisons évidentes, la thérapie de groupe présente un meilleur rapport coût -efficacité que la démarche individuelle. C'est souvent la principale raison pour laquelle la formule collective obtient la préférence. Naturellement, il se trouve parfois que cette formule soit la seule qui permette de faire face à la demande de traitement. Il n'existe cependant aucune étude empirique du rapport coût -efficacité dans ce domaine, qui n'a d'ailleurs pas suscité un large débat. Deux études (155,179) font apparaître que les clients ayant béné- ficié de la version collective d'une certaine forme de traitement ont enregistré de meilleurs résultats que ceux ayant bénéficié de la version individuelle, mais aussi que le type de traitement en question (transmission de compétences et thérapie de couple) conduisait natu- rellement vers le cadre collectif. Miller & Taylor (234) n'ont pas constaté de différence entre les versions individuelle et collective de la méthode comportementale d'acquisition de la maîtrise de soi, et il semble que rien ne prouve que le traitement individuel soit supérieur. Si la recherche finit par confirmer que les résultats des démarches collectives tendent à être égaux ou supérieurs à ceux des démarches individuelles, c'est évidemment à la formule collective qu'il faudra dans la plupart des cas donner la préférence, pour des raisons économiques. La formule individuelle présentera peut -être un meilleur rapport coût -efficacité pour certaines catégories de buveurs excessifs, 170 Coûts, avantages et efficacité sans doute dans les cas les plus difficiles, encore que l'on ne dispose pratiquement pas d'informations à cet égard. On peut dire que la démarche suivie par Alcooliques Anonymes est une forme de thérapie de groupe. Comme on l'a vu au chapitre 12, peu d'éléments scientifiquement établis confirment l'efficacité de AA par rapport à d'autres méthodes de traitement. Il n'en reste pas moins que leur démarche est sans doute efficace pour certaines catégories de buveurs excessifs. Dans cette hypothèse, AA représente certainement, pour cette catégorie, une forme d'intervention présentant un bon rapport coût -efficacité, ne serait -ce qu'en raison de l'absence de tout personnel salarié. Mais il convient d'insister sur le fait que certaines catégories de buveurs excessifs ne tireront probablement pas grand parti de leurs consultations chez les AA et que leur démarche se révélera alors d'un piètre rapport coût -efficacité. Le même constat vaut d'ailleurs pour d'autres formes d'entraide. Le cadre du traitement Les éléments évoqués au chapitre 6 prouvent sans équivoque que la cure en milieu hospitalier ou en établissement ne présente, pour la grande majorité des buveurs excessifs, aucun avantage par rapport à la cure en soins ambulatoires hors établissement, et est donc d'un rapport coût -efficacité beaucoup moins bon. Le coût des programmes de traitement de jour a été estimé à la moitié (235), voire au tiers (236) du coût des programmes en établissement. Holder et coil. (4) ont compilé une base de données considérable pour établir le coût moyen par client du service de cure offert dans le cadre de toute une série de milieux de traitement aux États -Unis. Le tableau 6 présente, à des fins d'illustration, certains de ces coûts. Une distinction est opérée entre certains types de milieu, à l'intérieur des catégories plus vastes de traitement en milieu hospi- talier, en établissement et en soins ambulatoires. C'est ainsi que le traitement offert par les services spécialisés dans les problèmes d'alcool à l'intérieur des hôpitaux est beaucoup plus coûteux que le traitement en établissement, lequel ne s'accompagne que d'une intervention minime du personnel médical et n'est pas plus onéreux que les programmes de jour. De même, à l'intérieur de la vaste catégorie des soins ambulatoires, on constate que le traitement 171 Le traitement des problèmes d'alcool dispensé par des praticiens privés, qu'ils appartiennent ou non aux professions médicales, revient deux fois plus cher que le programme de soins ambulatoires moyen, tandis que la thérapie de groupe et la consultation dans des centres de santé mentale publics coûtent moins de la moitié des soins ambulatoires. Tableau 6. Coût moyen par client des différents types de traitement des problèmes d'alcool Type de traitement Coût par service (en dollars, en 1987) Hôpital ou service hospitalier spécialisé dans l'alcoolisme Hôpital psychiatrique ou d'hygiène mentale spécialisé Traitement en établissement s'occupant d'alcoolisme (avec intervention médicale minimale) Programme de jour basé sur un hôpital Programme en soins ambulatoires Programme hors établissement basé sur le modèle social 230 par jour 330 par jour 70 par jour 70 par jour 34 par heure /visite 18 par heure /visite Programme de traitement de l'alcoolisme dans 15 par heure des centres publics de santé mentale par thérapie /consultation de groupe Thérapie /consultation en pratique privée d'un 81 par heure /visite psychologue Thérapie /consultation d'un psychothérapeute 98 par heure /visite (docteur en médecine, en pratique privée) Source : Holder et coll. (4). La plus importante conclusion générale de Holder et coll. (4) est que le coût du traitement diffère largement selon le cadre et le per- sonnel qui intervient. Considérant que bien peu de différences ont été constatées sur le plan de l'efficacité entre ces diverses formes de traitement, la moins onéreuse devrait normalement avoir la préférence pour le traitement de la majorité des buveurs excessifs. Mais, comme 172 Coûts, avantages et efficacité on l'a vu au chapitre 6, certains types de buveurs excessifs obtien- dront sans doute de meilleurs résultats avec une cure en établis- sement. Ce peut ainsi être le cas des buveurs ayant des relations fami- liales ou professionnelles perturbées (237), une stabilité sociale précaire (70) ou un handicap social général (238). Il y aurait lieu de faire des recherches pour confirmer ces hypothèses. En attendant, mieux vaut s'en tenir à la position que la logique impose (3), c'est -à- dire que le traitement dans le cadre le plus onéreux ne soit choisi que lorsqu'il existe une bonne raison de faire une exception à la règle consistant à rechercher le traitement le moins cher. Durée du traitement La durée du traitement est sans doute l'aspect le plus important de l'analyse du rapport coût -efficacité compte tenu de l'intérêt et du succès que remporte l'application d'interventions de courte durée. On explique au chapitre 7 qu'en ce qui concerne les interventions de courte durée, il est capital de toujours opérer une distinction entre les destinataires : ceux qui cherchent à se soigner et les autres. On opère la même distinction dans le présent chapitre. Il est toujours nécessaire d'orienter les individus qui veulent se soigner et l'on doit envisager l'aspect coût -efficacité de cette orientation comme une question connexe mais distincte de l'intervention elle - même. Tolley & Rowland (239) ont comparé sur le plan coût -efficacité trois catégories professionnelles distinctes pour le dépistage des buveurs excessifs dans un service hospitalier général - le jeune médecin, l'infirmière et l'agent spécialisé affecté à plein temps à cette activité. Il est apparu que c'est l'agent spécialisé qui obtient le taux de dépistage correct le plus élevé, mais pour un coût lui aussi plus élevé puisque cet agent est employé spécialement à cet effet. Il en résulte que l'opportunité de la création d'un tel poste dépend des priorités que l'on s'est fixées. Lorsque cette option est jugée trop onéreuse, on se rappellera que, dans ce domaine, les infirmières l'emportent sur les jeunes médecins sur le plan du rapport coût -efficacité. Quant à l'intervention opportuniste, ce que l'on espère avant tout, bien entendu, c'est qu'elle épargne un traitement ultérieur plus coûteux. Dans une perspective de santé publique, on considère qu'un recul de l'intempérance entraîne, pour la société, un allégement de la charge globale que les préjudices liés à l'alcool font peser sur elle. 173 Le traitement des problèmes d'alcool Malheureusement, aussi rationnel que paraisse ce point de vue, il existe à l'heure actuelle bien peu d'éléments le confirmant. Il serait judicieux de s'employer sans plus tarder à établir ces éléments. La seule exception que l'on puisse citer à cet égard est le travail accompli en Suède par Kristenson et coll. (103). Ces chercheurs ont constaté que, par rapport à un groupe pilote ayant bénéficié d'une intervention de courte durée, le groupe témoin constitué de buveurs excessifs de sexe masculin d'âge mûr a accusé une augmentation beaucoup plus importante du nombre moyen de jours de congé maladie par individu, un nombre total plus élevé de journées d'hospitalisation et un nombre beaucoup plus élevé de journées d'hospitalisation pour état pathologique en rapport avec l'alcool au cours de la période de suivi, après deux ans et après quatre ans. Au cours de la période de suivi, après cinq ans, le groupe témoin avait enregistré deux fois plus de décès que le groupe pilote, quel qu'ait été le degré de probabilité de connexion de ces décès avec l'alcool. Même s'il n'a pas été procédé à une évaluation économique formelle, les conclusions que l'on peut tirer de ces constatations sur le plan de l'économie des soins de santé sont sans équivoque. S'agissant des personnes qui veulent se faire soigner, on expose au chapitre 7 les arguments qui militent en faveur de l'intervention de courte durée pour les personnes présentant un faible degré de dépendance à l'égard de l'alcool et pour celles dont le problème est plus grave, mais qui préfèrent cette formule. Pour les personnes qui se soumettent au traitement pour la première fois, on peut adopter une démarche de gradation des soins consistant à tester d'abord les interventions de courte durée puis, en l'absence de réponse positive, à intensifier progressivement le traitement. Cette formule de cure progressive est décrite de manière plus détaillée au chapitre 15, en tant que composante d'un système de traitement complet. Il suffira de dire ici qu'un recours judicieux à l'intervention de courte durée dans un cadre de traitement spécialisé peut apporter des économies considérables. CONCLUSIONS Dans la situation que connaissent aujourd'hui tous les pays - c'est -à- dire une concurrence de plus en plus âpre entre les diverses catégories 174 Coûts, avantages et efficacité de soins pour des ressources limitées - la composante « efficacité économique du traitement des problèmes d'alcool » va sans aucun doute revêtir une importance croissante. Les Alcooliques Anonymes, comme les autres mouvements d'entraide, constituent, pour les personnes auxquelles ce cadre convient, une solution d'un excellent rapport coût -efficacité. Dans le cadre d'un service spécialisé, assurer l'essentiel des traitements selon une formule collective peut certainement aboutir à des économies substantielles. Indubitablement, des économies considérables peuvent être réalisées en réservant le traitement en milieu hospitalier ou en établissement à une petite minorité seulement de clients et en traitant tous les autres en soins ambulatoires ou en journée. Même s'il convient de se montrer toujours prudent, les éléments dont on dispose permettent de penser qu'un nombre appréciable de clients peut tirer profit d'une forme relativement brève d'intervention, ce qui devrait permettre d'employer les économies ainsi réalisées à l'offre de meilleurs services à ceux dont le cas semble justifier un traitement plus intensif. Bien que l'on soit toujours en quête d'éléments incontestables de justification économique des interventions opportunistes de courte durée, on peut raisonnablement supposer que ce type d'intervention présente, pour le système de santé et la collectivité en général, un intérêt sur le plan des coûts. S'agissant du traitement dans son ensemble, les faits démontrent que, pour la majorité des buveurs excessifs, le traitement présente des avantages pour le système de santé sur le plan des coûts. En d'autres termes, ne pas proposer un traitement aux buveurs excessifs représente un gaspillage de ressources. 175 14 Le rôle de la contrainte dans le traitement Avant de tirer les conséquences, dans un dernier chapitre, des éléments réunis dans cet ouvrage concernant l'administration des soins, il reste une question délicate à examiner : quel rôle, s'il existe, doit jouer la contrainte dans l'orientation des buveurs excessifs vers le système de traitement. Dans les différentes parties de notre ouvrage, nous avons fait la distinction entre les personnes qui cherchent à se soigner et celles qui ne le font pas, la deuxième catégorie incluant les personnes consi- dérées par leur entourage comme buvant trop et à qui il a été conseillé de réduire leur consommation. Il existe cependant une troisième caté- gorie, dont nous n'avons pas parlé : celle des personnes qui, sans le vouloir, sont contraintes par divers moyens à se faire soigner. Certains diront qu'une vaste proportion des personnes qui se font traiter pour des problèmes d'alcool le font sous la contrainte, n'étant dirigées vers les structures de soins que sous l'effet des pressions exercées par leur famille, leur employeur ou leur médecin. Le fait est que ce type de pression de caractère informel diffère de la contrainte institutionnalisée, que nous examinons dans ce chapitre. Il s'agit d'une question complexe qui soulève des problèmes éthiques, juridiques et politiques que nous ne pouvons résoudre ici, à supposer que certaines puissent l'être à ce stade de manière satisfaisante. Nous ne tenterons ici de parvenir qu'à des conclusions très générales. Le plus important, sans doute, est par contre que les 176 Le rôle de la contrainte dans le traitement milieux soignants et les autres interlocuteurs engagent un débat sans arrière- pensée et confrontent leurs conceptions éthiques du traitement sous la contrainte plutôt que d'éluder la question. On peut considérer que ce chapitre aura rempli sa mission s'il favorise un tel débat. Bien entendu, le traitement forcé en cas d'ébriété n'était pas chose rare au XIX' siècle. La plupart des pays du monde en ont conservé une certaine forme. Plus récemment, cependant, aux États - Unis, le recours à la contrainte s'est nettement accru dans le système de traitement des problèmes d'alcool. La contrainte sous une forme ou sous une autre y a largement contribué à l'expansion considérable de l'industrie du traitement de l'alcoolisme au cours des années 70 et 80 (240,241). Bien que le traitement sous la contrainte ait progressé dans d'autres pays du monde, les études récentes consacrées à cette question portent sur la situation aux États -Unis. C'est d'ailleurs sur cette situation que nous axons nous -mêmes notre propre discussion. Au lecteur d'apprécier le degré de pertinence de ces observations par rapport à la situation de son propre pays. LES DIFFÉRENTS TYPES DE CONTRAINTE Weisner (242) a procédé à un large tour d'horizon pour dresser l'inventaire des différentes formes de contrainte au traitement appliquées aux États -Unis. Il en a distingué quatre : le placement d'office en établissement de soins, l'injonction thérapeutique par voie judiciaire, l'injonction de l'employeur et, enfin, les programmes d'intervention précoce à l'initiative de l'entourage. Ces quatre caté- gories correspondent à des degrés de coercition allant du plus au moins explicite, puisque la contrainte devient de plus en plus subtile et de moins en moins ressentie comme telle. Le placement d'office en établissement de soins Le placement d'office en établissement de soins constitue le type de contrainte le plus rigoureux et le plus explicite : il s'agit de soumettre à un traitement, sans leur consentement, les personnes réputées pré- senter un danger imminent soit pour elles- mêmes, soit pour autrui. Cette soumission des buveurs excessifs à un traitement s'inscrit dans le cadre plus général du traitement de la maladie mentale. Il n'est pas dans notre propos d'examiner ici le bien -fondé de cette approche, 177 Le traitement des problèmes d'alcool ni les justifications éthiques ou juridiques du traitement d'office décidé sur cette base. Dans ses travaux, Thomas Szasz, se plaçant du point de vue du défenseur absolu des libertés, soulève les plus vives objections aussi bien contre cette approche en soi sous l'angle de la maladie mentale (243) que contre l'atteinte par l'État aux libertés civiles au nom de cette conception (244). Szasz (245) discute éga- lement des questions de libertés civiles que soulève la notion de dépendance. Weisner (242) a constaté qu'aux États -Unis, le traitement d'office pour cause d'alcoolisme a de plus en plus cours. Cette démarche s'appuie sur l'idée que l'alcoolisme est une maladie et que l'alcoolique n'est pas responsable de ses actes. Cette conception, elle aussi, soulève des interrogations très graves. Elle a été très vivement critiquée ces dernières années (15,246) et sa popularité recule aujourd'hui dans les milieux scientifiques de nombreuses régions du monde. On ne peut donc plus l'invoquer placidement comme justifi- cation acceptable, sur les plans éthique et juridique, de la privation du buveur excessif de ses libertés civiles. Fingarette (247), d'une part, et Conrad & Schneider (248), d'autre part, ont étudié les implications juridiques de la conception de l'alcoolisme comme une pathologie ainsi que les confusions qui en résultent sur le plan juridique. S'il est un problème que posent, à l'évidence, le traitement d'office et la substitution à la sanction du traitement réputé se fonder sur elle, c'est le risque de voir la sanction avouée faire place finalement à une sanction voilée se présentant sous les dehors du traitement sans être accompagnée pour autant de la protection des droits et libertés indisso- ciable de la démarche juridique. Ce problème se pose à propos de toutes les formes de traitement imposées par la voie judiciaire. L'injonction thérapeutique La forme la plus courante de traitement sous la contrainte découle de la pratique de l'injonction thérapeutique prononcée par les tribunaux. On y a recours pour trois catégories d'infraction : l'ivresse publique, les infractions dans la commission desquelles l'alcool est directement en cause et celles où il est invoqué comme facteur concourant. La faveur croissante que connaît l'injonction thérapeutique dans les cas d'ivresse publique procède de l'intention louable de dépénaliser 178 Le rôle de la contrainte dans le traitement ce genre de comportement. Si cette démarche implique la disparition totale de toute sanction pénale et l'orientation vers le traitement sur une base purement volontaire, elle ne risque de soulever que peu de difficultés sur le plan éthique. Dans la pratique, toutefois, l'injonction thérapeutique n'intervient qu'après condamnation par le tribunal, soit avant le prononcé de la peine, soit à un stade ultérieur. À ce titre, l'injonction thérapeutique s'inscrit nécessairement dans le cadre des sanctions infligées à une personne qui, étant condamnée, se trouve normalement tenue, pour éviter d'être sanctionnée davantage, de subir avec succès un traitement. Certains justiciables acceptent la suggestion de se soumettre d'eux -mêmes au traitement avant de comparaître, mais le font le plus souvent dans le but d'obtenir une condamnation plus légère. On peut donc dire que, de ce point de vue, le caractère spontané de ce choix est largement sujet à caution. Si l'objectif de l'injonction thérapeutique était de dépénaliser l'ivresse publique, le succès de la formule, tant sur le plan de la baisse du nombre d'interpellations pour ivresse publique aux États -Unis que sur celui de la remise dans le droit chemin des auteurs de cette infraction, est des plus discutables. Finn (249) indique que cette relégation de la sanction pénale au profit du traitement ne donne pas de résultats très convaincants. Il estime que le système de santé n'a pas, contrairement à ce qu'on espérait, amélioré la situation des intéressés sur le plan physique, affectif ou social. La deuxième catégorie d'infraction en question concerne essen- tiellement la conduite en état d'ébriété. Dans ce domaine, aux États - Unis, la formule de l'injonction thérapeutique s'est développée à un rythme exponentiel ces 25 dernières années, les tribunaux enjoignant aux justiciables de se faire soigner à leurs frais dans le privé. Le succès de ce système de traitement aussi bien dans le recul de la conduite en état d'ébriété que dans celui des autres problèmes liés à l'alcool n'a cependant pas été démontré. La troisième catégorie vise les cas dans lesquels les justiciables ont dans leurs antécédents des problèmes d'alcool ou dans lesquels l'ébriété est considérée, d'une certaine manière, comme un facteur causal ou concourant dans la commission de l'infraction. Les actes en question recouvrent les atteintes à la propriété, la violence domestique et d'autres formes d'infraction avec violence. 179 Le traitement des problèmes d'alcool Dans les deux dernières catégories de circonstances, l'intéressé est parfois placé devant un choix : se soumettre à un traitement ou purger la peine prononcée par le tribunal. Dans la plupart des cas, tout individu sensé choisira le traitement, du simple fait qu'autrement, le tribunal prononcera à son encontre une peine bien plus sévère et plus pénible. Cette démarche relève donc moins du libre choix que de la contrainte en douceur. Toujours dans cet ordre d'idée, on évoquera le cas où le tribunal conduit le prévenu à accepter de prendre du disulfirame. La prise de ce médicament paraît volontaire au premier abord, mais le fait est que la non -observance du traitement expose l'intéressé à se retrouver à nouveau devant le tribunal et à se voir infliger la peine prévue à défaut. Aux États -Unis, cette politique de la peine de substitution associe même les Alcooliques Anonymes. Il arrive souvent que le tribunal ordonne à l'auteur d'une infraction de participer aux séances organisées par les AA et de fournir la preuve de son assiduité. Considérant qu'à l'origine cette association a un caractère purement volontariste, qu'elle est basée sur l'entraide et qu'elle a pour principal critère d'admission la sincérité du désir d'arrêter de boire, on peut se si une telle politique ne pas carrément à contresens de sa philosophie. C'est d'ailleurs un sujet d'intenses débats au sein de cet organisme. L'injonction de l'employeur À côté de l'injonction thérapeutique par voie judiciaire dans les cas de conduite en état d'ébriété, l'injonction par l'employeur constitue l'autre source principale de clientèle de l'industrie du traitement des problèmes d'alcool aux États -Unis. Les moyens prévus dans ce contexte sont les programmes de prise en charge de l'employé mis en oeuvre par les grandes entreprises ou pour le compte de celles -ci ou par les syndicats, et les programmes s'adressant aux membres de certaines professions. L'élément de contrainte réside ici dans le fait que l'employé - implicitement ou explicitement - accepte le traitement, faute de quoi il s'expose à être licencié ou rétrogradé. On a employé peu à peu dans ce contexte le vocable de confrontation constructive (250) même si, que cela soit ou non justifié sur le plan éthique, il s'agit là encore d'une autre forme de coercition. La coercition apparaîtra justifiée, du 180 Le rôle de la contrainte dans le traitement point de vue de l'employé, par le fait qu'il vaut mieux se faire soigner que de perdre son emploi et, du point de vue de l'employeur, par le fait que la préservation des qualités et compétences du salarié moyen- nant un traitement approprié est conforme aux intérêts de l'entreprise. Le fait est que l'intempérance chez certains salariés est certainement à l'origine de pertes de productivité considérables dans l'industrie et dans le tertiaire (85). Les justifications invoquées dans le cadre de l'injonction par l'employeur soulèvent de graves interrogations. Lorsque ces motifs n'ont rapport qu'avec l'accomplissement de la tâche, il est concevable que l'employeur soit fondé à prier instamment l'intéressé de se faire traiter dans un souci d'efficacité au travail. Mais les choses se compliquent lorsque l'employeur devient suspect d'ingérence dans la vie privée de l'employé. C'est dans le contexte de la consommation de drogues illicites que ce cas de figure se pose de la façon la plus explicite. Beaucoup considèrent en effet comme une atteinte aux libertés civiles d'un individu de lui imposer de se soumettre à un dépistage et de l'orienter ensuite, éventuellement, vers un traitement. Le même principe vaut en ce qui concerne la consommation d'alcool. L'intervention précoce et l'intervention à l'initiative de l'entourage L'intervention précoce en cas de problème d'alcool a été mentionnée à plusieurs reprises dans le cadre de cette étude à propos des pro- grammes d'intervention de courte durée mis en oeuvre dans le cadre habituel de l'intéressé dans le but de réduire sa consommation. Les interventions visées ici sont très différentes. Elles reposent sur le principe selon lequel l'alcoolisme est une maladie. Elles ont pour but l'abstinence totale à vie et font appel à la forme la plus subtile de coercition qui soit examinée ici. La démarche consiste initialement à obtenir qu'une personne de l'entourage du buveur se préoccupe assez de son cas pour prendre l'initiative. Ce résultat peut être obtenu par des campagnes télévisées de sensibilisation articulant la justification de l'intervention sans le consentement de l'intéressé sur l'affection profonde qu'on lui porte. Grâce à cet intervenant, on constitue un groupe de personnes faisant partie, à des degrés divers, de l'entourage de l'intéressé et pouvant inclure le conjoint, les enfants ou d'autres membres de la parenté, un 181 Le traitement des problèmes d'alcool ecclésiastique, des professionnels de santé ou l'employeur. Il appartient alors à ces personnes, qui auront préalablement été formées pour parer aux éventuelles résistances de l'intéressé, d'entreprendre de le persuader de se faire traiter. Enfin, si cette démarche aboutit, le buveur se rend dans le centre ayant pour vocation de traiter les personnes dans cette situation, centre qui est l'initiateur de la stratégie déployée pour l'amener à se faire soigner. Aux États -Unis, un grand nombre de journées d'études enseignent ce type d'intervention (242). Room (240) explique que cet activisme dans le dépistage aux États -Unis est lié au fait que, dans ce pays, le système de traitement relève de l'initiative privée. Avec la multiplication des centres de traitement est apparue une intensification de la course au client entre établissements de soins privés ayant des lits à occuper. Cette évolution n'a rien à voir avec ce que nous prônons dans notre étude, à savoir l'élargissement de la base des interventions face aux problèmes d'alcool. Dans le cadre de l'intervention de courte durée, par exemple, le buveur devrait toujours être le destinataire des efforts et des conseils tendant à modifier ses habitudes de consommation. S'il faut associer l'entourage - familial ou autre -, cela ne doit se faire que si l'intéressé en a été averti et y consent. En outre, mis à part les cas où l'intéressé fait lui -même la démarche pour traiter un problème d'alcool grave, l'intervention de courte durée devrait s'effectuer dans le milieu habituel et non en établissement spécialisé. CARACTÉRISTIQUES PRÉSENTÉES PAR LES INDIVIDUS FAISANT L'OBJET D'UNE CONTRAINTE Quelles caractéristiques présentent les individus faisant l'objet d'une contrainte au traitement par rapport à la population au sens large et aux patients cliniques qui suivent un traitement de leur plein gré ? Les recherches dans ce domaine sont fragmentaires ou incomplètes (242). On peut néanmoins formuler sans risque quelques conclusions d'ordre général. En premier lieu, on constate que les personnes soumises à un traitement pour cause de conduite en état d'ébriété ou sur sommation de l'employeur - les deux principaux cas de contrainte aux États -Unis - présentent proportionnellement plus de problèmes d'alcool que le reste de la population. Il est non moins exact, cependant, que ces problèmes 182 Le rôle de la contrainte dans le traitement sont moins nombreux et moins graves que dans le cas des patients qui suivent de leur plein gré un traitement en établissement. Par conséquent, la contrainte ne semble pas concerner, dans l'ensemble, des personnes dont les problèmes d'alcool justifieraient, par leur gravité, qu'elles fassent l'objet d'un traitement spécialisé librement consenti. Les auteurs d'infractions sous l'empire de l'alcool présenteront selon toute probabilité des problèmes d'alcool plus marqués que les deux catégories précédentes. Les problèmes que présentent cependant les « sans domicile fixe », souvent interpellés pour ivresse publique, vont bien au -delà des problèmes d'alcool. Nombre d'entre eux ne présentent pas un degré particulièrement élevé de dépendance à l'égard de l'alcool, mais sont atteints de divers troubles mentaux ; leurs problèmes peuvent très bien être considérés comme étant d'ordre social ou comme relevant de la psychiatrie. Le traitement d'office de l'alcoolisme est souvent suspecté d'être un moyen commode de mettre à l'écart un individu considéré comme gênant. LES RÉSULTATS DU TRAITEMENT SOUS LA CONTRAINTE Abstraction faite des questions éthiques contrainte, on peut s'interroger sur les résultats que donne cette forme de traitement. Là encore, malheureusement, les recherches présentent un caractère lacunaire et peu concluant (242). De nombreux rapports font état de taux de réussite élevés avec les programmes d'assistance à des employés. Mais force est de reconnaître que ces programmes visent en général des personnes pour lesquelles le pronostic de cure est favorable - degré élevé de stabilité sociale, niveau d'instruction élevé, faible dépendance et faible gravité des problèmes d'alcool. En fait, l'un des arguments invoqués en faveur de ce type de programme est précisément ses chances de succès considérables à l'égard de cette catégorie de personnes. De même, les indicateurs favorables sont élevés en ce qui concerne le traitement des personnes convaincues de conduite en état d'ébriété, encore que le succès de la formule de l'injonction théra- peutique soit, dans leur cas, plus aléatoire. De toute évidence, le trai- tement se révèle moins efficace quant à la réduction des probabilités 183 Le traitement des problèmes d'alcool de récidive que des mesures ouvertement punitives telles que la suspension du permis de conduire (251). Comme indiqué au chapitre 9, Brewer (121) fait état de résultats positifs obtenus par le traitement au disulfirame de personnes en liberté conditionnelle ayant à leur actif plusieurs condamnations pour conduite en état d'ébriété. La plupart des intéressés avaient précé- demment enregistré plusieurs échecs à l'issue d'un traitement, et cette revendication de succès tient plus à ce détail qu'elle ne repose sur une comparaison chiffrée avec des personnes n'ayant pas suivi un tel traitement sur injonction d'une instance judiciaire. Si l'on peut admettre le succès de cette forme de traitement sous la contrainte, le débat reste cependant ouvert quant à l'éthique de la démarche. En l'absence d'éléments probants permettant de trancher pour ou contre l'efficacité du traitement sous la contrainte, nous devons revenir aux principes fondamentaux sur lesquels repose la probabilité de succès des efforts de traitement. L'essentiel de ce que l'on sait des conditions dans lesquelles s'opère un traitement aboutissant à la réussite - reconnaissance pleine et entière du problème, persévérance dans la réforme du mode de vie qu'entraîne l'abstinence ou la tempérance, acceptation des responsabilités comme point de passage obligé pour parvenir à ces changements - permet de penser que le traitement sous la contrainte a peu de chances de réussir. En tout état de cause, nous pouvons conclure que le fait de soumettre quelqu'un - par la contrainte, donc -à un traitement dont l'efficacité devient de ce fait aléatoire renforce les incertitudes sur le plan éthique. TRAITEMENT ET INFLUENCE DE LA SOCIÉTÉ Il est par ailleurs d'autant plus difficile de dire qu'un traitement sous la contrainte a une issue favorable que souvent, les objectifs de ce traitement sont confus. Dans bien des cas, il semble que l'objectif initial ne soit pas la santé ou le bien -être de la personne traitée mais les intérêts plus larges de tierces parties - c'est -à -dire ceux de l'employeur, dans l'optique de l'amélioration de la performance au travail, et ceux de la société, dans l'optique du recul de la délinquance. Fillmore & Kelso (241) ont démontré que le recours de plus en plus courant au traitement sous la contrainte aux États -Unis a transformé la fonction sociale du traitement de l'alcoolisme. Plus 184 Le rôle de la contrainte dans le traitement précisément, ces auteurs estiment que ce traitement, loin d'être resté axé sur le bien -être du buveur excessif, est devenu un instrument de maintien de l'ordre public et d'emprise de la société sur l'individu. Cette évolution doit être replacée dans le contexte plus large de la tendance à la médicalisation de la déviance à laquelle on a assisté au cours des deux derniers siècles (248), qui fait qu'un comportement jugé gênant par la société est automatiquement qualifié de patho- logique et rentre dans la juridiction des diverses branches de la méde- cine plutôt que de relever de la justice elle -même. L'avantage pour l'État d'une telle définition réside dans le fait que, si un mal est perçu comme pathologique et comme échappant au contrôle de l'intéressé, on ne peut guère élever d'objection à ce qu'il soit éradiqué à tout prix. Par la suite, cependant, la réflexion dans le domaine de la crimi- nologie a vivement réagi contre cette confusion dans la conception du traitement et de la sanction, et a critiqué la réduction du concept de traitement à un objectif de la démarche pénale (252). La soumission au traitement sous la contrainte pourrait constituer l'un des derniers bastions d'une conception périmée de la société. Cela ne veut pas dire pour autant qu'il soit facile de résoudre les problèmes se rapportant à la contrainte et au traitement. Comme indiqué au début du présent chapitre, la contrainte soulève inévita- blement des difficultés d'ordre éthique, surtout lorsqu'on estime sincèrement qu'elle sert les intérêts véritables de la personne qui en fait l'objet. Nous pouvons cependant dire en conclusion que les four- nisseurs de soins ont le devoir de faire clairement la part, dans leur esprit, entre ce que la société cherche à imposer et le bien -être de l'intéressé, de définir et d'énoncer sans équivoque les objectifs du traitement et de débattre ouvertement des problèmes éthiques indis- sociables du traitement sous la contrainte. 185 15 Pour un système complet de traitement Nous examinerons dans ce dernier chapitre de quelle manière les diverses composantes de cette étude peuvent être mises à contribution pour mettre en place un service complet de traitement des buveurs excessifs. Il serait tentant de présenter ce service comme le service idéal, mais ce serait aller au -delà de ce que les faits permettent d'affirmer ; nous ne disposons tout simplement pas d'assez d'informations de qualité pour savoir quelle serait la réponse idéale en matière de traitement. Tout ce que nous pouvons faire, c'est exploiter les éléments dont nous disposons pour concevoir un service complet qui aussi soit rationnel, équitable et économique que possible, et qui s'efforce de répondre aux diverses attentes des per- sonnes ayant un problème d'alcool, à celles de leur famille et, enfin, à celles de la société au sens large. Nous poserons ici comme postulat qu'une seule et même institution spécialisée n'est pas à même d'apporter une réponse à l'ensemble de ces attentes. Dans cet objectif, en effet, il faut parvenir à une conjugaison des efforts de toute une série de professions et d'organismes confrontés au quotidien aux problèmes d'alcool. Ce qui est déterminant, c'est de coordonner l'action de ces différentes personnes et de ces différents organismes pour éviter la dispersion des efforts et proposer une réponse à tous les besoins. De ce point de vue, mieux vaut parler d'un système plutôt que d'un service de traitement. Or, l'une des principales caractéristiques d'un système réside dans le fait que toute modification de l'une quelconque de ses composantes a 186 Pour un système complet de traitement des répercussions sur toutes les autres. On peut donc dire qu'il est indispensable d'assurer une coordination entre toutes les entités d'un secteur ayant rapport avec des buveurs excessifs. Concevoir un système de traitement efficace qui serait applicable à toute une série de pays d'Europe soulève des difficultés formidables. Il peut exister des variations considérables d'un pays à l'autre quant au nombre et à la nature des problèmes d'alcool, de même qu'au niveau des critères fondamentaux sur lesquels se fondent les services de traitement des problèmes d'alcool, les services psychiatriques et les institutions connexes. À cela s'ajoute le fait que les différentes entités ayant rapport avec le système de traitement - les divers types d'organisme bénévole, de groupe d'entraide ou d'établissement de soins privé, l'organisation des services sociaux ainsi que le fonctionnement du système pénal - présentent des différences marquées d'un pays à l'autre. Pour ces raisons, nous ne pouvons décrire ici que les grands principes sur lesquels devrait reposer l'élaboration de systèmes complets de traitement, étant admis que les modalités fonctionnelles et configurations précises de ces services peuvent obéir aux institutions, conventions et particularismes culturels de chacun de ces pays. SERVICES COMBINÉS CONTRE SERVICES TRAITANT UNIQUEMENT LES PROBLÈMES D'ALCOOL Avant d'envisager la configuration du système intégré, il convient d'aborder une question préliminaire : les services destinés aux buveurs excessifs doivent -ils être associés aux services qui s'occupent des personnes consommant d'autres substances (substances illicites ou médicaments prescrits) ou bien doivent -ils être axés exclusivement sur les problèmes d'alcool ? Chacune des deux options a ses avan- tages et ses inconvénients. Le principal argument en faveur de services combinés découle de l'existence de la polytoxicomanie. Si la proportion de polytoxi- comanes varie d'un pays à l'autre, leur nombre, dans la plupart des régions du monde, s'est rapidement accru au cours des trente dernières années. Dans beaucoup de pays, y compris dans les pays fortement industrialisés, il est assez rare de trouver des individus dont la consommation de substances nocives se limite à l'alcool. Par 187 Le traitement des problèmes d'alcool conséquent, à défaut de services combinés, les problèmes de ces polytoxicomanes donneraient lieu à des renvois incessants d'un service à l'autre ou resteraient partiellement ignorés. Par ailleurs, des services combinés permettent de réaliser une économie d'échelle. Comme les problèmes de dépendance font souvent l'objet de formes de traitement comparables, il paraît logique de réunir en un même service formations et compétences. Ainsi, l'argument fondamental en faveur de services combinés réside dans le fait que toutes les formes de dépendance nocive obéissent aux mêmes processus fondamentaux et peuvent donc s'expliquer selon des schémas comparables. Par conséquent, les mêmes formes d'intervention devraient en principe apporter une réponse à ces différents problèmes. La notion de service combiné, selon certains, recouvre à la fois les aspects théoriques et les aspects pratiques. À l'opposé de ce point de vue, les tenants du service s'occupant uniquement des problèmes d'alcool avancent que les buveurs excessifs sont très différents des personnes dépendant d'autres drogues, comme le révèle, pour ne mentionner que cet aspect, la fourchette d'âge, puisque l'âge moyen des buveurs excessifs en cure se situe entre 35 et 40 ans alors que celui des consommateurs de drogues illicites se situe entre 25 et 35 ans. De même, font -ils valoir, les buveurs excessifs ont des modes de vie très différents, si bien que le côté plus « déviant » du mode de vie des consommateurs de drogues illicites, avec son éventuelle composante pénale, risque de dérouter le buveur excessif, qui se considère comme plus respectable », et de le dissuader de chercher à se faire soigner. À cet argument s'ajoute le fait que, même si les causes de la dépendance sont identiques, les consommateurs de drogues illicites ont besoin de prestations très différentes, la prescription de méthadone illustrant parfaitement cette spécificité. Enfin, certains diront que, dans un service combiné, la focalisation de l'attention sur les drogues illicites aura tendance à faire passer les problèmes d'alcool au second plan, ce qui risquera de donner aux sources de financement une optique déformée. Considérant que nous n'avons parlé jusqu'à présent, tout au long de cet ouvrage, que des problèmes d'alcool, nous n'allons pas 188 Pour un système complet de traitement modifier ici notre démarche. Nous ne nous occuperons donc pas des autres drogues. Il n'en reste pas moins que nous devons garder présents à l'esprit les arguments recevables qui militent en faveur de la combinaison des services s'occupant des problèmes d'alcool avec les services s'occupant d'autres drogues. Dans ce domaine comme dans bien d'autres, les particularismes locaux guideront les choix. ÉVALUATION DES BESOINS La planification stratégique à long terme d'un système de traitement des problèmes d'alcool nécessite tout d'abord d'évaluer le niveau et le type de moyens requis pour apporter une réponse adéquate aux besoins de la population considérée. L'évaluation des besoins est une méthode d'estimation générale de la capacité en services de traitement nécessaire au niveau local ou régional. Elle a pour objectif d'optimiser les modalités d'affectation des fonds destinés au traitement des problèmes d'alcool. Kaelber & Nobel (253) ont fait un large tour d'horizon des diffé- rentes méthodes d'évaluation ayant cours aux États -Unis. La plupart des méthodes recensées reposent sur la demande, ce qui revient à dire que les services doivent être projetés sur la base des schémas existants d'utilisation tels qu'ils ressortent des statistiques nationales. La principale limite de cette approche, c'est qu'elle n'envisage pas la manière dont les choses devraient être, mais se borne à refléter la manière dont elles sont. À l'inverse, un modèle basé sur les systèmes permet de projeter des services en se fondant sur ce qui devrait être plutôt que sur ce qui existe déjà. Cette conception de l'évaluation des besoins intègre les recherches et les avis autorisés sur la nature des problèmes d'alcool et leur traitement efficace. Elle présente en outre assez de souplesse pour pouvoir être modifiée en fonction des progrès de la recherche. Rush (254) expose un modèle d'évaluation des besoins qui est basé sur les systèmes. D'une certaine manière, ce modèle est spécifique à l'aire géographique pour laquelle il a été conçu (la province canadienne de l'Ontario), mais la plupart des concepts et des postulats sur lesquels il repose sont susceptibles d'une application plus large. Selon l'un de ces postulats, chaque système de traitement doit englober un certain nombre de composantes qui constituent, ensemble, une gamme 189 Le traitement des problèmes d'alcool complète de soins - de la promotion de la santé à la réadaptation durable - répondant à tous les types de problèmes d'alcool, quel que soit leur degré de gravité. L'objectif immédiat de l'approche reposant sur les systèmes est d'estimer la quotité nécessaire de chaque composante de traitement par unité de population. L'objectif plus large sera d'obtenir le degré de coïncidence le plus élevé possible entre le besoin, la demande et l'offre de services, dans la limite des ressources disponibles. Godfrey et coll. (255) ont décrit eux aussi une approche de l'évaluation des besoins fondée sur les systèmes qui s'inspire en partie du modèle de Rush. Cette approche comporte sept étapes : 1. Circonscription de l'aire géographique . 2. Estimation de la taille et de la composition de la population en difficulté . 3. Description du système de services désiré. 4. Évaluation des services existants. 5. Estimation de la demande pour chaque type de service. 6. Comparaison entre la demande préférentielle et la demande réelle de chaque service et mise au point du dispositif de modification du schéma des services dans le sens de l'offre préférentielle de services. 7. Mise au point d'instruments de suivi et d'évaluation des chan- gements et de révision de l'évaluation des besoins. 1. Dans une première étape, en calculant la taille de la population en difficulté, les partenaires doivent convenir des limites de l'aire géo- graphique à couvrir. En général, ce sont les aires les plus vastes qui procurent les sources de données les plus diversifiées et les plus utiles. 2. Il convient d'estimer, à l'intérieur de la zone considérée, le nombre de buveurs excessifs et le degré de gravité de chaque cas. Selon toute probabilité, l'entourage des personnes ayant des problèmes graves subit les contrecoups de cette situation et a besoin d'aide, ce dont il y a lieu de tenir compte dans les calculs. Il convient aussi de recueillir des 190 Pour un système complet de traitement données sur le nombre de buveurs excessifs, les types de problèmes liés à l'alcool et les niveaux de consommation. Les informations disponibles, qui risquent d'être limitées, peuvent être complétées selon trois procédés, en fonction des ressources et des sources de données courantes dont on dispose : la mesure directe de la consommation et des problèmes par des études randomisées de la population locale, une extrapolation raisonnée des études nationales ou régionales de la consommation d'alcool et des problèmes qui s'y rattachent, et une utilisation indirecte d'indicateurs tels que l'incidence de la cirrhose du foie ou les infractions de conduite en état d'ébriété. Nous donnons ci -après une catégorisation selon trois axes des buveurs excessifs, qui pourra servir de point de départ pour cette étape. 3. Les caractéristiques du système de services recherché dépendent naturellement des ressources - humaines et financières - dont on dispose dans ce domaine. De plus, il est peu probable qu'un système de services soit adapté aux besoins de toutes les régions d'un pays, compte tenu des différences qui existent sur le plan des priorités et des moyens disponibles. L'équilibre entre fourniture de services et financement des organismes sanitaires et sociaux doit être ménagé. Il convient de ne pas négliger non plus les facteurs qui influent sur les conditions qui font que les buveurs excessifs s'orientent vers les services généralistes ou spécialisés ou sur le moment où ils le font. Les procédures d'évaluation et d'orientation doivent être assez effi- caces pour garantir que ce soient les services les plus appropriés qui apportent une réponse aux besoins des personnes qui cherchent à se faire soigner. Il existe à cette fin divers modèles (255). Le système recherché devrait assurer une couverture satisfaisante des hommes et des femmes et des différentes classes d'âge. Il devrait permettre de tenir compte des particularismes ethniques et des besoins particuliers et répondre aux différentes catégories de problèmes d'alcool (voir Introduction). Nous dresserons, dans la partie suivante, la liste des composantes possibles d'un système complet de traitement. Néanmoins, il appar- tiendra normalement aux organismes payeurs et aux fournisseurs de services de participer à la hiérarchisation des besoins. Dans l'intérêt commun, des établissements très divers sur le plan des mentalités ou 191 Le traitement des problèmes d'alcool des priorités professionnelles et pouvant s'estimer concurrents les uns des autres devront être persuadés d'unir leurs efforts. 4. Dans l'évaluation des services offerts actuellement, les données concernant les établissements fournissant des services aux habitants d'une zone, les types de traitement qu'ils offrent ou la façon dont les évaluations et les orientations s'effectuent peuvent manquer de suite ou de cohérence. Il conviendra donc de sonder les directeurs des éta- blissements en question ou d'autres sources d'information autorisées parmi les différents partenaires afin de mieux cerner les services actuellement offerts et les lacunes éventuelles. Ces informations pourront être mises à jour ou améliorées de diverses manières. 5. Estimer la demande de chaque type de service veut dire tenter de prévoir, sur l'ensemble d'une population, la proportion d'individus en difficulté qui va se manifester et qui pourra bénéficier de l'une des composantes du système de traitement. Ces estimations risquent cependant de se baser sur des informations très limitées. Déterminer combien d'individus, chaque année, sur l'ensemble de la population en difficulté, se verront proposer une intervention est une décision fondamentale. Cela dépendra du système de traitement retenu, des ressources disponibles, de la disposition des buveurs excessifs à s'adresser à chacune des composantes du système de traitement, et des priorités négociées entre les différents partenaires. 6. Il conviendra de comparer demande préférentielle et demande courante pour chacun des services considérés, et de trouver les moyens de faire évoluer la configuration des services dans le sens de la première. C'est là un objectif à long terme. Il faudra plusieurs cycles de planification et d'exécution avant que l'évaluation des besoins à partir du système ne soit pleinement opérationnelle. Une fois, cependant, que les premières étapes essentielles que sont la mesure de la population en difficulté et l'évaluation des services fournis sont accomplies, il devient possible de procéder progressi- vement aux changements nécessaires. 7. Il conviendra de mettre au point des instruments permettant d'observer et d'évaluer les changements et de revoir l'évaluation des besoins. Cette étape finale est indispensable pour garantir que la four- niture de services puisse s'améliorer. Godfrey et coll. donnent des pré- cisions à ce sujet (255). 192 Pour un système complet de traitement PRINCIPES DU SYSTÈME DE TRAITEMENT Dans la section précédente, nous avons délimité - c'est là une compo- sante essentielle de l'évaluation des besoins - les contours du système de services souhaité. Il est certain que les caractéristiques de ce système varieront immanquablement d'un pays à l'autre du fait des différences concernant les arrangements existants, les liens fonc- tionnels entre les différents organes de l'administration, les traditions et principes exerçant une influence déterminante sur la réponse apportée aux problèmes d'alcool, et nombre d'autres éléments. Pour employer un langage imagé, nous dirons que ce que nous avons pré- senté ici, ce sont les ingrédients de la recette tandis que les propor- tions et la marche à suivre dépendent avant tout du pays considéré. À l'intérieur d'un même pays, chaque région aura certainement besoin d'un système de traitement dont les points forts seront plus particuliè- rement axés sur ses problèmes spécifiques. Les systèmes auront donc certes les mêmes composantes, mais selon des degrés et dans des combinaisons qui seront fonction du lieu considéré. Le système de traitement souhaité devra se fonder sur plusieurs principes fondamentaux, dont le principal fait écho au thème qui revient constamment dans le présent ouvrage : la nécessité d'élargir la base des interventions proposées en matière de traitement. Deux éléments déterminent cette nécessité : l'élargissement du champ des préoccupations, puisque l'on n'envisage plus exclusivement la dépendance à l'alcool et les problèmes qui s'y attachent sous leurs formes les plus graves, mais tout un éventail de problèmes d'une nature moins grave qui sont à l'origine de la plupart des problèmes d'alcool dans la société ; le fait que de nombreuses catégories professionnelles sont quoti- diennement au contact de buveurs excessifs et doivent par consé- quent être considérées comme un maillon indispensable du système de traitement. Les autres principes sur lesquels le système de traitement doit reposer sont assez évidents. Il convient néanmoins de les rappeler. Par définition, la réponse que le système doit apporter au niveau local doit être planifiée et intégrée plutôt que fragmentaire, isolée et non coor- donnée. Le système et ses éléments constitutifs doivent être transparents, et leur fonctionnement mesurable selon des critères objectifs. Ils 193 Le traitement des problèmes d'alcool doivent également être assez souples pour évoluer en fonction des besoins de la population considérée et du progrès des connaissances scientifiques et des techniques de traitement. Edwards & Unnithal (256) ont ébauché récemment un modèle du système de traitement recherché. Dans les présentes recomman- dations, nous suivons ce modèle en mettant l'accent sur des points différents. On peut distinguer, dans le continuum des soins que nous avons évoqué dans la partie précédente, des services s'adressant à trois catégories de buveurs excessifs. La première catégorie de buveurs excessifs comprend ceux qui présentent peu de problèmes liés à l'alcool et des taux de dépendance faibles. Cette catégorie correspond sensiblement à la « consommation dangereuse » évoquée au chapitre premier. Il s'agit de personnes qui excèdent les limites recommandées par la Faculté, mais qui soit réus- sissent à éviter les problèmes symptomatiques, soit ne s'en rendent pas compte. Ces personnes ne recherchent assurément pas une aide pour des problèmes de cette nature. Si la plupart de ces personnes pré- sentent les signes d'une dépendance à l'égard de l'alcool - ne serait - ce qu'à travers une résistance plus élevée ou parce que l'alcool occupe une place importante dans leur vie - leur degré de dépen- dance, tel que mesuré à l'aide d'instruments standard (voir chapitre premier), reste faible. La deuxième catégorie de buveurs excessifs comprend ceux qui présentent incontestablement des problèmes d'alcool, mais selon des degrés de dépendance mitigés. Cette catégorie englobe la plupart des personnes qui reconnaissent avoir un problème de boisson, même si cet aveu n'est pas venu facilement, mais plutôt sous la pression de l'entourage, de l'employeur ou de toute autre personne. Il s'agit de personnes dont le degré de dépendance n'est cependant pas très élevé et qui n'ont probablement pas atteint le stade où l'on boit par besoin (pour faire disparaître ou prévenir des symptômes de manque). Cette catégorie est très vaste. Elle inclut des individus dont les problèmes diffèrent très largement quant à leur nature et leur gravité. Sur la base de la terminologie employée jusqu'à présent, ces individus ne seraient probablement pas assimilés à des alcooliques chroniques. 194 Pour un système complet de traitement La troisième catégorie de buveurs excessifs comprend ceux qui présentent incontestablement des problèmes d'alcool et une dépen- dance graves. Selon l'ancienne terminologie, ces personnes seraient classées dans la catégorie des alcooliques chroniques. Beaucoup pré- sentent, de longue date, des problèmes graves. En général, ces per- sonnes éprouvent de façon marquée les symptômes de manque et ont justement l'habitude de boire pour neutraliser l'apparition de ces symptômes. Nombre d'entre elles ont déjà tenté de se soigner plu- sieurs fois, quand ce n'est pas un grand nombre de fois. Comment répondre aux besoins de ces trois catégories de buveurs excessifs ? Le système de traitement peut se concevoir comme recouvrant trois composantes : les services spécialisés, les services généralistes en contact avec une équipe de liaison pour l'alcool, et un mécanisme de coordination. LES SERVICES SPÉCIALISÉS Un grand nombre de buveurs des première et deuxième catégories ont besoin de services spécialisés. Ils doivent trouver dans ces services des interlocuteurs ayant des connaissances et des compétences spé- ciales en matière de problèmes d'alcool et de dépendance (ou de comportement de dépendance en général), et ayant reçu une certaine formation spécialisée pour le traitement des problèmes d'alcool. L'éventail des compétences offertes peut varier. On y trouvera aussi bien des psychiatres, des gastro -entérologues (ou d'autres spécialistes dont le domaine touche aux problèmes d'alcool), des psychologues cliniques, des infirmières, des assistantes sociales et des médecins du travail, que des conseillers n'appartenant à aucune catégorie profes- sionnelle précise. La sélection dépendra des types de formation et de compétence disponibles dans le pays considéré ainsi que d'autres facteurs. Normalement, il faudrait pouvoir compter sur sept types différents de services spécialisés. Le service d'évaluation et d'orientation Un organisme central devrait assumer la responsabilité de l'évaluation formelle des besoins en traitement des buveurs des deuxième et troi- sième catégories et définir les modalités (notamment le cadre, l'intensité et la formule préférentielle) de désintoxication et de cure à proposer à ces buveurs (voir chapitre 3). Cet organisme aurait pour 195 Le traitement des problèmes d'alcool mission d'accueillir les personnes envoyées par le généraliste, l'assistante sociale, l'agent de probation ou le travailleur social et, le cas échéant, de les aiguiller vers d'autres organismes. La mission de l'équipe de liaison pour les problèmes d'alcool (voir ci- après) consisterait en grande partie à apprendre à cet organisme intervenant au niveau local dans quelles circonstances l'aiguillage sur un centre est opportun et dans quelles circonstances il doit envisager d'intervenir lui -même, avec le soutien de cette équipe. Le service d'évaluation ne doit pas se concevoir comme une institution en soi, à l'écart de la collectivité qu'il est censé servir. L'évaluation doit donc se concevoir comme un service allant au devant des besoins des gens. Une autre fonction capitale du service d'évaluation sera d'organiser la prise en charge de chaque client de manière à garantir la continuité du soutien tant que le client est au contact des diverses entités pouvant être associées à la fourniture du traitement. Pour cela, il faut désigner un intervenant clé qui assume la responsabilité globale du cheminement du client à travers le système de traitement. Ogborne & Rush (257) ont analysé les rôles respectifs des centres d'évaluation et d'aiguillage dans le domaine des dépendances. Le service de désintoxication Comme indiqué au chapitre 2, la désintoxication peut s'effectuer, la plupart du temps, dans le milieu habituel, soit en soins ambulatoires, soit au domicile de l'intéressé. Dans le deuxième cas, l'équipe de liaison (voir ci- après) devrait avoir un rôle à jouer dans la formation et dans l'appui à la désintoxication sous la direction du généraliste. Pour certains clients, une cure de désintoxication en établissement mais sans médication sera la solution. En tout état de cause, quelle que soit la forme de désintoxication retenue, il conviendra d'assurer la continuité du traitement. La petite unité de soins en établissement Nous avons établi, au cours de notre étude, que la formule générique de traitement des problèmes d'alcool en établissement n'offre qu'un piètre rapport coût -efficacité et devrait faire place essentiellement à des formes de traitement hors établissement (voir chapitre 6). Il n'en reste pas moins qu'un nombre - certes modeste - de places devra être 196 Pour un système complet de traitement conservé pour les quelques personnes présentant des problèmes parti- culièrement graves et complexes, pour lesquelles il sera certainement profitable de s'isoler temporairement du monde extérieur. Il s'agira presque toujours des buveurs de la troisième catégorie. Certains clients présentant des pathologies physiques ou mentales concomi- tantes devront être aiguillés vers des soins médicaux ou psychia- triques en établissement, à moins qu'ils ne puissent être facilement soignés à l'intérieur du service de traitement des problèmes d'alcool. En outre, les personnes qui risquent de subir un syndrome de sevrage grave pouvant présenter un danger pour leur existence devront être désintoxiquées sous médication et en établissement (chapitre 2). Les personnes pour lesquelles la désintoxication en milieu habituel aura été un échec pourront elles aussi être aiguillées vers les soins en établissement. Traitement en soins ambulatoires et service de consultation Le traitement en soins ambulatoires et le service de consultation devraient constituer l'essentiel des traitements offerts aux buveurs de la deuxième catégorie et d'un grand nombre de buveurs de la troisième catégorie après désintoxication ou une fois que des dispo- sitions appropriées ont été prises. Ce devrait être la principale compo- sante du traitement spécialisé. Les approches concrètes de traitement décrites dans cette étude, appliquées selon des critères rationnels au problème particulier du client et aux spécificités de ce dernier, doivent constituer la base du traitement hors établissement. La plupart de ces buveurs excessifs, notamment ceux de la deuxième catégorie, auront besoin d'un programme de soins ambula- toires qui ne devrait pas être très long. Pour certains clients, les problèmes seront assez graves ou rendus suffisamment compliqués par des facteurs psychologiques ou sociaux pour justifier le démar- rage immédiat d'un programme intensif. Mais dans la plupart des cas et, en tout état de cause, pour tous ceux qui se font soigner pour la première fois, le mieux est de proposer une intervention relativement courte (jusqu'à quatre séances), tout au moins comme première étape de traitement. Cette optique est justifiée aussi bien par les éléments recueillis au fil des recherches que par le souci d'utiliser les ressources de la manière la plus efficace possible. Si le client ne réagit pas favorablement à une intervention courte, il y a alors lieu d'intensifier le traitement. Sobell & Sobell (258) ont récemment 197 Le traitement des problèmes d'alcool décrit un modèle de traitement par « soins gradués » selon ce principe (fig. 7). Figure 7. Modèle de traitement des problèmes d'alcool par soins gradués Individus se faisant traiter pour la première fois Aiguillage vers le traitement en fonction des recherches et de l'observation clinique Int ens ificat ion du traitement V Traitement A Résultat Ilr négatif --1 Traitement B Résultat négatif Traitement C Résultat négatif I Traitement D, etc. Résulta t positif Résulta t positif Résulta t positif Préservation du résultat positif Suivi seulement Grave rechute La rechute grave appelle une reprise du traitement selon le degré d'intensité approprié Source : Sobell & Sobell (258). Comme l'implique le modèle basé sur les soins gradués, il est hautement souhaitable que le service de soins ambulatoires ou le trai- tement par spécialiste s'appuie sur un système de traitement, de suivi et de postcure efficace (voir chapitre 11). De plus, pour une certaine pro- portion de clients en soins ambulatoires, en règle générale ceux de la deuxième catégorie, mieux vaut proposer initialement un objectif de modération s'ils préfèrent cette formule à l'abstinence. Si un traitement plus intensif apparaît nécessaire, l'objectif de traitement peut être rené- gocié et l'abstinence peut alors être envisagée (voir chapitre 5). La localisation du service de soins ambulatoires est un élément qu'il ne faut pas négliger. Ce service doit en effet être facile d'accès. Dans l'idéal, il sera implanté en un lieu aussi central que possible afin que les clients puissent s'y rendre sans difficulté. Il ne devrait pas être implanté dans un hôpital général ou psychiatrique, en raison de la réaction de rejet que ces lieux peuvent susciter. Normalement, le 198 Pour un système complet de traitement service d'évaluation et d'orientation, le service de désintoxication, la petite unité de soins en établissement, le service de soins ambulatoires et le centre de traitement de jour se trouveront au même endroit. Le centre de traitement de jour Outre le service de soins ambulatoires, il peut également être proposé, si les ressources le permettent, un centre de traitement de jour. Ce centre fonctionnera normalement cinq jours par semaine, trois ou quatre heures par jour. Il pourra remplir deux types de fonction : structurer la journée, pour les clients au chômage qui peuvent avoir besoin de conseils en matière de logement, de droit aux prestations sociales ou d'emploi, avec une participation éven- tuelle des services sociaux généraux ; proposer des traitements spécifiques, éventuellement en groupe, reposant sur le développement des compétences ou faisant appel à d'autres méthodes fondées sur le comportement et les connais- sances (voir chapitre 11). Les centres d'hébergement Les centres d'hébergement sont bien entendu indispensables pour la réinsertion des buveurs excessifs qui sont sans domicile. Souvent, les organismes bénévoles ont et gèrent leurs propres centres. En tout état de cause, les centres d'hébergement doivent être intégrés à l'infrastructure des autres services et être pris en considération par les autorités locales dans leur politique de logement. Des services séparés pour les jeunes et les femmes Il est vivement recommandé de séparer le lieu de traitement des buveurs excessifs jeunes (moins de 21 ans) des autres lieux de trai- tement. Nombre de jeunes dans cette situation sont des poly- toxicomanes et des services combinés de désintoxication sont sans doute beaucoup plus indiqués dans leur cas. La nécessité d'un service distinct pour les jeunes devient de plus en plus pressante du fait de la progression, dans le monde entier, du nombre d'adolescents ayant des problèmes d'alcool et/ou de drogues illicites. Un autre argument milite en faveur d'une séparation des services s'occupant des femmes, surtout de celles qui ont des enfants en bas 199 Le traitement des problèmes d'alcool âge et qui ont besoin d'une prise en charge de leurs enfants. Les élé- ments dont on dispose permettent de penser (259) que des services réservés aux femmes inciteront certaines d'entre elles qui ne le feraient pas autrement à se faire soigner. Même dans les cas où il n'est pas mis en place de services séparés pour femmes, ce besoin doit être reconnu. SERVICES GÉNÉRALISTES ET ÉQUIPE DE LIAISON POUR L'ALCOOL Un système de traitement qui se veut moderne et complet doit englober, outre des services spécialisés, des moyens d'appui suffisamment dotés en ressources ayant pour mission de prévenir ou d'endiguer les problèmes d'alcool. Ce volet indispensable à tout système qui se veut complet est axé sur les besoins de tous les buveurs de la première catégorie et d'une partie des buveurs de la deuxième catégorie. Bien que distincte de ces services sur le plan conceptuel, l'équipe de liaison doit entretenir des liens administratifs avec les services spécialisés de manière à pouvoir tirer parti de leurs compétences. Les principales fonctions de l'équipe de liaison pour les problèmes d'alcool sont décrites ci- après. Formation et appui Le principal rôle de l'équipe de liaison est de fournir appui et formation à toute une série de catégories professionnelles pour des interventions opportunistes de courte durée (voir chapitres 5 et 6) en faveur de buveurs excessifs qu'ils sont amenés à voir dans le cadre de leur pratique courante. Ce travail de formation peut s'appuyer sur des modules de formation spécialement conçus à cet effet. L'équipe incitera les agents de proximité à recourir aux formules conçues dans l'optique d'une intervention de courte durée en leur dispensant une formation sur les dommages causés par l'alcool et sur le rôle qu'eux -mêmes sont appelés à jouer pour lutter contre ce fléau, en les aidant à pratiquer un dépistage efficace axé sur des interventions de courte durée et en veillant à ce que les interventions de courte durée continuent d'être utilisées. L'évolution du style d'intervention - de la confrontation ou de la prescription à la négociation d'un changement de comportement (260) - forme également une partie importante de la tâche éducative de l'équipe de liaison. Comme nous l'avons dit plus haut, les agents de 200 Pour un système complet de traitement proximité ont également besoin de comprendre à quel stade il est opportun d'orienter leurs clients vers des centres spécialisés. Parfois, il faut plus qu'une intervention de courte durée. L'agent de proximité peut être à même d'assumer cette tâche et peut être disposé à le faire. L'équipe ne doit pas décourager cette initiative, mais apporter, au besoin, conseils et appui. De plus, dans certaines circonstances - par exemple dans le cas d'un patient présentant un trouble mental sur lequel vient se greffer un problème d'alcool -, des conseils sur certains aspects propres à ce cas seront attendus de l'équipe de liaison. Enfin, cette équipe ne devra pas hésiter à s'impliquer directement dans un traitement ou une consultation dans le cadre d'un cabinet de médecine générale, par exemple lorsqu'il lui est raisonnablement demandé de le faire. Évaluations dans le milieu habituel L'équipe de liaison procédera, lorsqu'il lui sera demandé de le faire, à des évaluations axées sur le dépistage, aux différents niveaux de son secteur, des buveurs excessifs des deuxième et troisième catégories. Pour ce faire, elle s'appuiera sur les protocoles utilisés par le service central d'évaluation des décisions qui se situent dans la même plage. Éducation pour la santé et promotion de la santé Bien que nous ne traitions, dans cette étude, que du traitement des problèmes d'alcool, la distinction entre traitement et prévention se révèle finalement artificielle, le travail de prévention devant consti- tuer un volet essentiel des activités de l'équipe de liaison. Si le travail de prévention n'était pas inclus dans le système de traitement global, il ne s'effectuerait probablement pas du tout. L'éducation sur les méfaits de l'alcool et la promotion de la santé, laquelle consiste notamment à appeler l'attention du public sur cette question, peuvent s'effectuer dans les écoles, sur les lieux de travail et dans d'autres environnements de ce type. Elles peuvent aussi bien s'adresser à la population dans son ensemble qu'être orientées plus particulièrement vers certains groupes (tels que les groupes ethniques fortement exposés aux problèmes d'alcool). Pour que cette action soit connue du public, des manifestations spéciales peuvent être organisées de temps à autre, encore qu'à intervalles assez espacés. 201 Le traitement des problèmes d'alcool Abstraction faite de cette démarche de caractère général de sensibilisation du public par une éducation sur les méfaits de l'alcool, l'équipe de liaison peut aussi prendre des initiatives plus ciblées consistant par exemple à s'opposer à l'ouverture non indispensable de nouveaux débits de boisson, à veiller au respect de la législation pro- tégeant les mineurs ou interdisant de servir les personnes en état d'ivresse, ou à organiser des campagnes de protestation contre la publicité outrancière en faveur de l'alcool. Tether & Robinson (261) fournissent un guide de ce qui peut être entrepris pour prévenir les problèmes d'alcool. Terrains d'action de l'équipe La liste des catégories professionnelles et des terrains d'action que l'équipe de liaison doit couvrir facilitera sans doute la réflexion concernant la mission de cette équipe. Le cabinet de médecine générale La médecine générale est incontestablement le terrain d'action et la catégorie professionnelle de choix pour l'équipe de liaison. Dans la plupart des pays, la majorité des gens voient leur médecin tous les ans. Celui -ci demeure à leurs yeux une personnalité faisant autorité, qui connaît de plus la situation de tous les membres de la famille et dont le concours contribuera très souvent à l'efficacité d'une intervention. A cela s'ajoute le fait qu'avec l'élargissement de la définition des problèmes d'alcool, les services spécialisés ne peuvent pas répondre à eux seuls à la demande. Pour ces raisons, à l'échelle d'un pays, l'essentiel de la réponse apportée aux problèmes d'alcool, notamment l'intervention précoce et la prévention secondaire, passera par le généraliste. Dans n'importe quel type de société, c'est cette démarche qui s'imposera si l'on veut faire face de la manière la plus rationnelle possible aux problèmes d'alcool. Comme nous l'avons vu, la démarche consistant à faire porter l'essentiel des efforts sur le concours du généraliste repose sur le concept d'intervention de courte durée. Les éléments recueillis montrent que ce type d'intervention peut être extrêmement efficace. Nous avons également vu que certains généralistes sont disposés à prendre en charge le traitement de cas plus lourds. Il appartiendra alors à l'équipe de liaison de les seconder dans cette tâche. Enfin, il lui appartiendra d'encourager les généralistes à procéder à une 202 Pour un système complet de traitement désintoxication en les secondant lorsqu'un syndrome grave de sevrage n'est pas à redouter. L'hôpital Le service hospitalier de soins généraux constitue lui aussi un terrain propice à l'intervention précoce auprès des buveurs excessifs. Les éléments dont on dispose permettent de penser que, dans la plupart des services, 20 à 40% des patients de sexe masculin ont une consommation dépassant les valeurs recommandées par la Faculté (262). Le personnel médical et infirmier devrait lui aussi être incité à s'occuper, dans le cadre de ses tâches habituelles, de dépistage et d' intervention. Les services de traumatologie et d'urgence ont souvent besoin de conseils et d'aide de la part de spécialistes pour pouvoir s'occuper de certains buveurs excessifs. Ces services se prêtent particulièrement bien à une intervention précoce. Outre les interventions de courte durée, l'équipe de liaison devrait régulièrement proposer ses conseils à certains types de services (gastro -entérologie ou orthopédie) où l'on trouve souvent une proportion particulièrement élevée de buveurs excessifs. Dans les services de soins maternels et infantiles également, certaines formes d'intervention et de conseil seraient nécessaires. Le travail social Le préjudice causé par l'intempérance peut être aussi diffus et aussi néfaste sur le plan social que sur le plan sanitaire. Les travailleurs sociaux, qui ont souvent comme interlocuteurs des personnes ayant des problèmes d'alcool, ont besoin de conseils, d'aide et de formation, notamment pour aborder des aspects tels que le rôle de l'intempérance dans la violence à l'égard du conjoint et des enfants. Le système pénal Les mêmes considérations valent pour les agents de probation. Dans les établissements carcéraux, un grand nombre de détenus ont des problèmes d'alcool. Beaucoup, d'ailleurs, ne se seraient pas trouvé en situation d'infraction s'ils n'avaient pas présenté au départ ce type de dépendance ou de comportement consécutif à l'intoxication. Chez les détenus, une intervention préalable à la sortie de prison et un suivi 203 Le traitement des problèmes d'alcool consécutif à cette sortie constituent une voie qui n'a pas été suffisam- ment explorée et qui devrait s'inscrire dans les prérogatives de l'équipe de liaison. Quant aux auteurs d'infractions de conduite en état d'ébriété, ce sont naturellement des candidats désignés pour les programmes d'intervention précoce. Le lieu de travail L'équipe de liaison doit persuader les employeurs des secteurs public et privé de militer contre l'alcool sur le lieu de travail, notamment par une interdiction absolue de la consommation d'alcool au travail pour toutes les catégories de personnel. Cette question doit occuper une place privilégiée dans les activités de promotion de la santé menées dans ce cadre. Des dispositions spéciales doivent être prises pour identifier et aider les salariés les plus gravement touchés par ce problème. Catégories spéciales de clients Nous avons déjà fait allusion à l'idée que des services se consacrant spécifiquement aux problèmes d'alcool chez les femmes et chez les jeunes pourraient être nécessaires. Cependant, aussi bien l'équipe de liaison que les services spécialisés devraient tenir compte d'un certain nombre d'autres catégories spéciales de clients (voir Introduction). Par exemple, dans les milieux comportant des groupes ethniques minoritaires, il faudra des travailleurs sociaux ayant une connaissance des langues de ces minorités et comprenant leurs cultures. Des problèmes et des besoins particuliers existeront aussi chez les buveurs excessifs âgés ou handicapés. Comme nous l'avons déjà indiqué, il convient de ne pas négliger les besoins des familles des buveurs excessifs, surtout des familles de ceux qui ont des problèmes graves depuis longtemps. Les personnes présentant un déficit cognitif résultant d'une consommation excessive d'alcool constituent une catégorie appelant une attention particulière. Si la proportion que ces personnes repré- sentent parmi la population en difficulté le justifie, il peut être nécessaire de constituer une unité spécialisée dans le traitement des patients présentant des lésions cérébrales en rapport avec l'alcool. En tout état de cause, les difficultés particulières que présentent le 204 Pour un système complet de traitement traitement et la réadaptation de ces personnes ne doivent pas être ignorées. Enfin, comme nous l'avons déjà noté, beaucoup de buveurs excessifs présentent simultanément des problèmes en rapport avec d'autres substances psychotropes. Dans le cas où les services ne sont pas combinés, on veillera à ce que les effets des autres substances sur le patient et leur incidence sur son traitement ne soient pas négligés. Il appartiendra à l'équipe de liaison d'établir des relations de travail étroites avec les entités s'occupant des autres types de substances dangereuses. UN MÉCANISME DE COORDINATION Enfin, le dernier maillon capital de ce système global de traitement des problèmes d'alcool sera un dispositif permettant de conjuguer toutes les composantes que nous avons évoquées, de manière à coor- donner leur action et à éviter la fragmentation et la dispersion des efforts. Cette mission incombera normalement à une commission locale de coordination, qui se réunira à intervalles réguliers et dans laquelle siégera un représentant de chacune des branches du système ainsi que des organismes payeurs concernés. Ce sera normalement la commission de coordination qui prescrira l'évaluation des besoins dont nous avons parlé plus haut dans le présent chapitre. Son rôle principal sera de veiller à ce que la stratégie conçue pour les services de traitement soit effectivement appliquée. Elle contrôlera et coordonnera donc les activités des institutions précédemment décrites qui constituent l'essentiel des moyens d'intervention. Non moins importante sera la coordination avec les autres organismes qui agissent à titre non officiel dans ce domaine et recouvrent les associations bénévoles et oeuvres de charité, les mouvements d'entraide tels qu'Alcooliques Anonymes et certains organismes privés à but lucratif. Nous n'aborderons pas ici les aspects pratiques du fonctionnement d'une telle commission - présidence, position vis -à -vis des autres organes décisionnels. Ces aspects dépendront des particularismes du pays et de la société considérés. Cette commission n'en devra pas moins inclure, normalement, des représentants des autres intervenants - police, 205 Le traitement des problèmes d'alcool justice, travailleurs sociaux, entrepreneurs locaux, syndicats et orga- nismes confessionnels. L' importance des besoins en services que cette commission est appelée à coordonner peut paraître écrasante. Cela s'explique par l'ampleur et par l'omniprésence des problèmes d'alcool dans la plupart des sociétés. Comme nous l'avons vu plus haut, il se peut que les ressources disponibles ne permettent pas la mise en oeuvre de tous ces éléments du système global de traitement. Dans ce cas, des choix complexes devront être faits entre des priorités concurrentes. ÉVALUATION ET RECHERCHE Notre description du système global de traitement serait incomplète si nous n'abordions pas l'évaluation et la recherche, lesquelles ne peuvent se concevoir que comme des composantes essentielles de ce système. L'évaluation doit inclure le suivi ininterrompu des résultats donnés par le système de traitement et l'identification des moyens permettant de l'améliorer ou de le modifier en fonction des circonstances. Pour juger de l'efficacité du système par rapport à ses objectifs, il sera capital d'arrêter à ce stade des critères objectifs et raisonnables et de désigner les indicateurs précis qui permettront de confirmer que ces critères sont satisfaits. Ces indicateurs ne devront pas rendre compte de l'efficacité des interventions uniquement sur la base de leurs taux de réussite, même s'il s'agit là, bien entendu, d'un aspect déterminant de la performance. D'autres éléments devront en effet être pris en considération : aptitude à desservir les populations en difficulté, équité entre toutes les composantes de la société dans l'attribution de l'aide nécessaire. Des indicateurs applicables à l'ensemble de la société - taux moyen de consommation, incidence de la cirrhose du foie et fréquence de l'infraction de conduite en état d'ébriété - devront être recueillis périodiquement pour vérifier que le système de traitement a bien les effets escomptés sur la situation sanitaire de l'ensemble de la population. De plus, un système bien conçu devra toujours affecter une partie de ses ressources à la recherche - fondamentale et appliquée - sur la prévention et le traitement des problèmes d'alcool. Par ce moyen, tout en contribuant aux efforts nationaux et internationaux d'étude et de 206 Pour un système complet de traitement réduction des problèmes d'alcool, le système aura comme avantage plus immédiat de contribuer à l'élévation du niveau des connaissances du personnel qui y est associé, ce qui aidera ce dernier à reconnaître les améliorations possibles et à les incorporer dans le système de traitement. 207 Références 1. MILLER, W.R. & HESTER, R.K. 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Les services de traitement de ces problèmes sont en concurrence avec d'autres secteurs des soins de santé pour l'obtention d'une partie aussi importante que possible de ressources peu abondantes. Il devient de plus en plus indispensable de disposer de services à la fois efficaces et économiques, ce qui explique l'importance de plus en plus grande accordée à la question suivante : lorsqu'il s'agit d'aider les buveurs excessifs à adopter de nouvelles habitudes de vie et à limiter les dommages causés par l'intempérance, quelles sont les meilleures méthodes sur les plans de l'efficacité et de l'utilisation rationnelle des ressources ? Rédigé dans un style agréable, le présent ouvrage répond à cette question, en s'appuyant sur de solides travaux de recherche. Il examine diverses méthodes de traitement et leurs caractéristiques (bénéficiaires des interventions, objectifs, lieux de traitement et personnel requis, ainsi que philosophies sous - jacentes et fondements théoriques), en indiquant clairement les travaux de recherche qui étayent ou mettent en cause l'efficacité de telle ou telle méthode. Ces travaux démontrent que les méthodes les plus prisées et les plus coûteuses sont en fait inefficaces ! Partant de ces résultats, l'auteur prône une approche globale du traitement, dont il décrit les principes et les composantes essentielles. Chaque pays peut la mettre en ouvre pour concevoir des systèmes adaptés à ses besoins et à sa situation propre. Cet ouvrage intéressera au plus haut point ceux qui sont chargés, à tous les niveaux, de planifier, de gérer et d'administrer le traitement des problèmes d'alcool dans l'ensemble de la Région européenne de l'OMS. La mise en application des constatations qui y sont présentées devrait améliorer l'efficacité des thérapies et la répartition des ressources, contribuant ainsi pour une part non négligeable à la réussite du Plan d'action européen de l'OMS contre l'alcoolisme et, plus largement, à la mise en oeuvre de la stratégie de la Santé pour tous. ISBN 92 890 2329 5 E suisses 39.- i