Mission conjointe en République Centrafricaine dans le cadre du Programme APOC : 22 avril - 1er mai 2000

È --i WORLD HEALTH ORGANIZATION AFRICAN REGION @ ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTEREGION DE L'AFRIQUE f AFRICAN PROGRAMME FOR ONCHOCERCIASIS CONTROL (APOC) PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE B.P. 549 OUAGADOUGOU, Burkina Faso Télégr.: ONCHO OUAGADOUGOU Té1.: (226) 34 29 59 - 34 29 60 - 30 23 I 3 Télex: ONCHO 5241 BF Fax: (226) 34 28 75 In reply please refer to: Prière de rappeler la référence: DIR/APOC/RAP.OO4 MISSION CONJONTE EN REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE DANS LE CADRE DU PROGRAMME « APOC ». 22 AYRIL - ler MAI 2000 Rapport présenté par DT A. SEKETELI Directeur du Programme APOC, Chef de la mission Dr J.B ROUNGOU Conseiller Régional (OMS/AFRO) Ms P. DRAMEH Coordinatrice des ONGD (OMS/Genève) t ii I ,t Ouasadousou. le 16 mai 2000 2Introduction l. La République Centrafricaine qui a signé le Mémorandum du Programme APOC le 6 septembre L996, exécute depuis deux ans, par le truchement du Groupe National de Travail de lutte contre l'Onchocercose (GTNO), un projet de Traitement à l'Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) avec l'appui ànancier et technique du gouvernement, de I'OMS, de I'ONGD partenaire CBM et du Programme APOC à travers son fonds fiduciaire. D'importantes activités ont été ainsi menées dans le cadre de ce partenariat. Il était temps, après moult précédentes tentatives infructueuses, que la Direction du Programme, en collaboration avec I'OMS/ÀFRO et la Coordination des ONGD à Genève, effectue une visite en RCA en vue de: (i) s'imprégner de la manière dont fonctionne le GTNO, symbole au niveau national du partenariat prôné par APOC; (ii) palper le degré d'engagement du ministère de la santé et apprécier la façon dont il collabore avec les àifiérents pirtenaires impliqués dans la lutte contre I'onchocercose et la mise en oeuvre du TIDC; (iii) apprécier comment les communautés affectées par I'onchocercose perçoivent le TIDC; (iv) déterminer comment le personnel de santé du niveau périphérique est soutenu par le niveau central dans la mise en oeuvre du TIDC et comment le personnel du niveau périphérique voit son rôle d'appui aux communautés touchées par l'onchocercose; (v) se rendre compte de la préparation des différentes parties prenantes au processus de pérennisation du TIDC. 2. La mission était, à cet effet, composée de: Dr Azodoga Sékétéli, Directeur du Programme APOC, Chef de mission; Dr Jean-Baptiste Roungou, Conseiller régional de I'OMS-AFRO pour les maladies tropicales autres que le paludisme; Madame Pamela Drameh, Coordinatrice des ONGD. 3. La mission a séjourné en RCA du23 avril au 1"'mai 2000. Elle a eu des réunions avec les autorités sanitaires nationales, le Représentant de I'OMS en RCA et le GTNO. La mission s'est rendue sur Ie terrain à Bossangoa où etle s'est entretenue avec deux communautés cibles du programme, a eu des séances de travail avec les responsables de la Région sanitaire No3 et le Représentant de L'ONGD « CBM »> et a rendu visite aux autorités administratives de la préfecture de l'Ouham. Déroulement de la mission Dimanche 23 avril2000: Jl 4. Tous les membres de Ia mission sont arrivés à Bangui en même temps, Madame Pamela Drameh en provenance de Genève ayantjoint, à l'escale de Douala, Dr Sékétéli et Dr Roungou qui eux venaient de Ouagadougou via Abidjan, sur le vol RK 876. Accueillis à l'aéroport par monsieur Charlemagne Pissara, JAdministrateur du Bureau de I'OMS, les membres de la mission ont été conduits à l'Hôtel Sofitel par le chauffeur Tromandji Augustin de la Représentation de I'OMS. Lundi24 avril2000:J2 5. La mission a eu des entretiens avec Dr Justin N'Doyo, Coordonnateur National du Programme national de lutte contre l'onchocercose (PLNO); le Dr Baba Moussa, Représentant de I'OMS en RCA et monsieur Blaise Tanganedou, Assistant Administratif du Bureau de la Représentation de I'OMS. 6. Durant ces contacts, les objectifs de la mission ont été exposés et les grandes lignes du programme de la visite ont été discutées et convenues. A noter également que les difficultés de communication (manque de liaison par fax, par E-mail, absence de liaison téléphonique directe avec I'extérieur) que connaît la Direction de la Médecine Préventive et de la Lutte contre la Maladie, siège de la coordination nationale du Programme de lutte conte I'onchocercose, ont été discutées et surtout déplorées en particulier le fait que cette situation n'ait jamais été portée à l'attention de la Direction du Programme APOC. Toutefois, quelques possibilités de solution ont été identifiées et le Coordonnateur national a promis d'approfondir les investigations et de faire parvenir à [a Direction d'APOC des propositions concrètes. Enfin, le Représentant de I'OMS a informé la mission d démarches effectuées par le Ministre de la santé publique concernant la lutte contre la filariose lymphatique à son retour de la réunion de la Haye en décembre 1999. Ces démarches ont abouti à I'inscription de la filariose lymphatique parmi les activités à financer sur les fonds AIROPOC durant le biennum 2000-2001 et une soûrme de 9.000 USD a été affectée à cet effet. Mardi 25 avril2000:J3 7. Les membres de la mission ont une fois de plus rencontré le Représentant de I'OMS en présence du Chargé de la gestion des programmes du Bureau de I'OMS (MPN) et du Coordonnateur national de la lutte contre l'onchocercose. Les discussions ont surtout porté sur la visite sur le terrain et les mesures de sécurité y afférentes. 8. La mission a ensuite été reçue en audience par Madame la Ministre des Affaires Sociales assurant I'intérim du Ministre de la Santé Publique et de la Population en mission à Abuja au Nigéria. Le Coordonnateur national et le Chargé de la gestion des prograrnmes au Bureau de I'OMS ont également pris part à cette audience. 9. Le Chef de la mission a présenté les objectifs de la visite et a insisté sur quelques points importants relatifs au Programme APOC notamment: le succès de I'OCP et l'avènement de I'ivermectine qui ont rendu possible la création d'APOC; le traitement à f ivermectine sous directives communautaires (TIDC) comme stratégie principale du programme; le partenariat avec les communautés affectées, le système de santé, les ONGD et les donateurs y compris Merck; la responsabilisation des communautés et l'appropriation du programme par celles-ci; le mode de financement des projets soutenus par APOC (budget de chaque projet financé à hauteur de 75% maximum sur les fonds fiduciaires d'APOC et 25o mimimum par le partenaire ONGD et le gouvernement). 10. Un appel a été lancé par le Chef de la mission aux autorités nationales afin que: l'engagement politique pris par le gouvemement concernant la lutte contre l'onchocercose soit maintenu et intensifié. Un comprimé de Mectizan coûte trois dollars américains et la donation généreuse de ce (i) 4médicament par Merck mérite d'être saluée et honorée par des actes concrets émanant des pays bénéficiant de cette assistance, a poursuivi le Dr Sékétéli; (ii) les relations avec les partenaires soient telles que ceux-ci se sentent à l'aise comme cela a été le cas jusqu'à ce jour; (iii) la paix sociale retrouvée se développe et se raffermisse davantage pour que le combat contre la cécité des rivière en RCA demeure possible et connaisse un succès réel. 11. La mission a aussi fait le point au Membre du Gouvernement sur la promotion de la participation des cadres centrafricains aux activités du Programme au niveau international. En effet, plusieurs cadres centrafricains ont été utilisés comme conseillers temporaires de I'OMS dans des missions d'appui technique soit aux autres pays participants soit à la Direction du Programme. 12. En réponse, Madame la Ministre a indiqué qu'elle rendra fidèlement compte au Chef du Gouvernement de I'appel lancé par le Chef de la mission. Le Gouvernement continuera de faire de son mieux pour appuyer les efforts de la lutte contre I'onchocercose, a poursuivi madame la Ministre. Tout en se déclarant satisfaite de la promotion des cadres centafricains par la Direction du Programme, Madame la Ministe a tenu à relever que cette promotion n'a concerné jusqu'ici que les cadres du genre masculin. Elle souhaiterait par conséquent que la Direction du Programme examine la possibilité de faire participer les cadres centrafricains du genre féminin aux activités du Programme. Madame la Ministre a aussi informé la mission de l'existence à Bossangoa d'une association pour la réhabilitation des aveugles dirigée par un ancien instituteur lui-même victime de la cécité due à l'onchocercose. 13. La mission a également eu une réunion avec l'Assistant du Directeur Général de la santé publique lequel assurait I'intérim du Directeur Général en mission avec le Ministre de la santé à Abuja au Nigéria. Au cours de cette réunion, on a surtout discuté des dispositions pratiques de la visite sur le terrain. Il fut convenu que c'est le Directeur Général par intérim qui accompagnera la mission à Bossangoa. Mais à cause de ses autres responsabilités, la mission partira dans la matinée et le Directeur Général par intérim ne la suiwa que dans la soirée. 14. La plus grande partie de la journée du mardi 25 avnl a été consacrée aux discussions avec l'équipe de la coordination nationale, le Coordonnateur National Adjoint et I'Adminisfrateur homologue (basés à Bossangoa mais venus à Bangui pour rencontrer la mission). Les discussions ont porté aussi bien sur les aspects techniques et managériaux du programme national que sur I'appui de I'ONGD partenaire, en I'occurrence la Christoffel Blinden Mission (CBM). 15. S'agissant des ressources humaines, le Programme national compte spécifiquement: un Coordonnateur national basé à Bangui ; un Coordonnateur national Adjoint basé à Bossangoa ; un Conseiller Technique qui était mis à disposition par CBM et jadis basé à Bossangoa (Dr Adrian Hopkins) mais actuellement affecté en RDC ; un Administrateur mis à disposition par la CBM et basé à Bossangoa ; un Administrateur homologue basé à Bossangoa, un Chef de section Onchocercose basé à Bangui, quatre Superviseurs régionaux (un pour chaque région sanitaire endémique de l'onchocercose), 5vingt Coordinateurs sous-préfectoraux dont: * 2 pour la région sanitaire N" I * 8 pour la région sanitaire No3 * 5 pour la région sanitaire N"4 * 4 pour la région sanitaire N"5 sept anciens agents de la Mission AIM (African lnland Mission qui a quitté le pays depuis les mutineries de 1996-1997); trois agents de saisie basés à Bossangoa ; un chauffeur. 16. Le Coordonnateur national, le Chef de Section onchocercose et les superviseurs régionaux sont des fonctionnaires payés par I'Etat Centrafricain. Le Coordonnateur national adjoint a été intégré dans la fonction publique en septembre 1998 mais sans effet financier jusqu'à ce jour. Des 20 coordinateurs sous-préfectoraux, dix huit ont été également intégrés dans la fonction publique nationale mais sans effet financier jusqu'à présent. 17. Le Coordonnateur national adjoint, I'Administrateur homologue, tous les Coordinateurs sous- préfectoraux, les agents de saisie, le chauffeur ainsi que les sept anciens agents de la Mission AIM continue d'être pris en charge par Ia CBM. La contribution de la CBM pour le paiement des salaires et indemnités du personnel du Programme National de lutte contre I'onchocercose en RCA est d'environ 3.000.000 CFA par mois (5000 usD). 18. D'après le Chef de Section Oncho, un problème technique au niveau de l'imprest du bureau de I'OMS bloque le réapprovisionnement du compte du GTNO: un transfert de 8.934 USD datant du mois de janvier n'a pu être crédité sur le compte jusqu'à ce jour. De plus, sur 16 cyclomoteurs demandés dans le cadre du budget de l'an 2 du projet TIDC, 6 ont été accordés. En outre, il y a des factures des fournisseurs du Programme qui sont impayées faute de liquidité. Tout ceci va avoir des répercussions sur la performance du programme car nous sommes presque en train de louper le pic des activités, a ajouté le Chef de Section Oncho. 19. La CBM prévoit arrêter son appui au projet TIDC d'ici2002 pour ne poursuivre qu'un appui léger à la lutte contre la cécité. Mais les responsables du PNLO ne voient pas, dans le contexte socio-économique actuel de la RCA, comment la durabilité des activités du projet TIDC pourrait être envisagée sans la CBM. 20. Après avoir écouté les informations données par la mission sur les préparatifs de la réunion d, partenaires, l'équipe de la coordination nationale du Programme a posé la question si une personne supplémentaire travaillant au niveau du terrain ne pourrait pas être invitée à participer à ladite réunion en plus de celles à qui une invitation a été déjà adressée? Disons tout de suite qu'une suite favorable a été donnée le jour suivant par le Directeur d'APOC, Chef de la Délégation et une invitation a été aussitôt envoyée de Ouagadougou au Dr Kémata, Coordonnateur national adjoint. 2I. Durant le débriefing sur la journée au Représentant de I'OMS, le Chef de la délégation a insisté entre autres sur la nécessité pour I'agence d'exécution de ce programme (I'OMS), d'expédier promptement et efficacement les affaires en instance afin d'éviter que les autres partenaires ne la considère comme un « goulot d'étranglement » à la bonne marche des activités des projets. A ce propos, le réapprovisionnement diligent du compte du GTNO dès que les instructions de transfert sont envoyées par BFO/AFRO est une nécessité impérieuse. Les activités des projets ne doivent pas être en souffrance du fait d'un quelconque dysfonctionnement interne à I'OMS. Le Représentant a promis de contacter par téléphone le BFO/AFRO dès le lendemain tout en assurant la mission que les 8.934 USD seront virés au compte du GTNO avant qu'elle ne 6revienne de Bossangoa. Ce qui fut fait Mercredi 26 avril 2000:J4 22. La mission a quitté Bangui à 10 heures trente minutes pour Bossangoa. Elle était accompagnée par le Responsable de l'hygiène et de la salubrité de l'environnement du Bureau de I'OMS et a fait convoi avec l'équipe Oncho de Bossangoa composée du Coordonnateur national Adjoint et de l'Administrateur homologue qui étaient à bord d'un autre véhicule. Notons que la mission s'est rendue à Bossangoa à bord d'un véhicule de la Représentation de I'OMS. 23. A 50 kilomètes de Bossangoa, la mission s'est entretenue pendant plus de deux heures avec les habitants du village Korampoko où sévit l'onchocercose. Dès son arrivée à Bossangoa, la mission a tenté de prendre contact le soir même avec les autorités locales mais n'a pu rencontrer ni le Chef de la Région Sanitaire (qui s'était rendu à une place mortuaire), ni le Préfet de I'Ouham (encore en mission à Bangui) ni le Sous-Préfet de Bossangoa. C'est à la mission catholique de Bossangoa que les membres de la délégation furent logés. leudi 27 avril2000:J5 24. Une visite de la clinique ophtalmologique que dirige Dr Nathalie COR a été faite par la mission qui devait constater la grande affluence des malades venant de presque tous les coins de la RCA. La mission a eu une réunion avec l'équipe Oncho de Bossangoa en présence de I'Assistant du Directeur Général de la Santé Publique et du Chef de la Région Sanitaire N"3. L'Administrateur du Programme Mr Schrader de la CBM a fait à cette occasion une excellente présentation appuyée par des chiffres précis. Certains points de cet exposé méritent d'êhe rapportés ici: - Conformément aux principes qui sous-tendent le financement des projets soutenus par APOC, l'apport des partenaires extérieurs devrait diminuer au fil des années durant la période de 5 ans pendant que celui du gouvernement devrait augmenter. Ceci afin d'assurer la durabilité des activités du projet une fois qu'intervient le retrait de l'assistance extérieure. Mais dans le cas de la RCA, la contribution du gouvernement est restée stationnaire depuis deux ans et ne représente que 40 dnbudget de l'an 2 du projet TIDC; la CBM et ApOC assurent 54Yo et 42o du budget respectivement. ' Le Coordonnateur national adjoint, Dr Kémata et 18 des 20 coordinateurs sous-préfectoraux ont été intégrés dans la Fonction Publique nationale conformément aux accords conclus entre le gouvernement de la RCA et la CBM mais I'effet financier de cette intégration n'est pas encore entrée en vigueur. Par conséquent, la CBM continue de payer les salaires de ceux-ci tout comme elle continue de prendp e1ch*g. les émoluments de I'Administrateur homologue et des trois opérateurs de saisie. Il semble qu'il ne serait pui .n"o.. envisagé d'intégrer les opérateurs de saisie dans la Fonction publique nationale. - S'agissant des cyclomoteurs, ceux-ci ont une durée de vie maximale de 3 ans au delà de laquelle leurs frais de maintenance deviennent extrêmement élevés pour un rendement très faible. A ce propos il convient de noter que: / 5 cyclomoteurs ont été mis en service en 1995 et sont donc hors d'usage;/ 7 d'entre eux datent de 1996 et sont donc dans un état précaire;/ et 4 ont été mis en service depuis 1997 et sont dans un état passable. C'est pourquoi, a t-il poursuivi, nous avons demandé que tous ces l6 cyclomoteurs soient remplacés par de 7nouveaux pour donner un nouvel élan au projet. - Les voitures mises à disposition par CBM ont été achetées en 1993 et sont presque amorties; une d'entre elles a même été retrocédée au gouvernement le 6 avril 1999.La voiture fournie par APOC est donc arrivée à point nommé et la deuxième qui est annoncée va soulager énormément le programme. - Les ordinateurs du projet avaient atteint un état de vétusté tel qu'il était devenu urgent de les remplacer. Deux nouveaux ordinateurs ont été achetés sur les fonds APOC et un de plus grande capacité a été acheté pat la CBM et est actuellement consacré aux analyses statistiques diverses du projet. Il reste cependant à remplacer les ordinateurs du Coordonnateur national adjoint et du Chef de Section Oncho. - A cause des difficultés de communication avec la Coordination nationale à Bangui et les frais énormes que cela entraîne, il a été proposé et le Coordonnateur national en a accepté le principe que la plus grande partie de l'équipe de Bossangoa soit transférée à Bangui. Cette mesure concerne le Coordonnateur national adjoint, l'Administrateur et son homologue et deux des trois opérateurs de saisie. La CBM est prête à prendre en charge les frais de rénovation ou peut-être de construction du local devant abriter l'équipe qui sera mutée à Bangui. - Le nombre de villages traités par l'ivermectine dans le cadre du projet est passé de 1964 en 1993 à 4584 en 1999. - Lafin de I'assistance technique de I'Administrateur fourni par la CBM est préwe pour awil 2001 mais la CBM continuera de soutenir le projet jusqu'en l'an2002 date prévue en principe pour I'arrêt de l'assistance extérieure y compris celle d'APOC. 25. Le Directeur d'APOC a fait savoir qu'il n'avait toujours pas reçu de réponse à sa lethe qui faisait suite à celle du Dr Adrian Hopkins relative à une éventuelle réduction de 50%o des activités du projet durant l'anZ si les problèmes logistiques (notamment le remplacement des cyclomoteurs) n'étaient résolus par APOC. 26. Le Chef de la Région Sanitaire a tenu à faire remarquer qu'il est toujours un peu mal à l'aise de parler des activités menées dans le cadre du programme national de lutte contre I'onchocercose. Non seulement les Chefs des Régions Sanitaires concernées par I'onchocercose ne font pas partie du GTNO mais aussi la gestion des coordinateurs sous-préfectoraux et Ia supervision du travail qu'ils font échappent aux structures administratives existantes. C'est par son initiative personnelle qu'il dû intégrer certains coordinateurs sous préfectoraux dans le fonctionnement du système de santé dans sa circonscription. Il souhaite donc que des mesures soient prises au niveau central pour redresser cette situation. 21. Avant de se rendre au village Léré situé à 18 KM de Bossangoa, la mission a visité les locaux de la base de la Région Sanitaire No3. Des discussions avec les deux communautés visitées (Korampoko et Léré) il ressort ce qui suit: (i) l'onchocercose (appelée Boula à Korampoko et Kpayatè à Léré) est bien connue des populations qui en décrivent assez correctement les manifestations cliniques (oculaires et cutanées). Même si elles ne connaissent pas exactement le mode de transmission de la maladie (certains d'entre eux ont déclaré que l'onchocercose se contracte en buvant de I'eau sale ! ...), les populations des deux communautés rencontrées font bien une liaison entre la simulie (appelée Afourcho à Korampoko etZibiya à Léré) et l'onchocercose. Le contact étroit avec la rivière et les pêcheurs (et quelquefois les chasseurs) qui sont I 8plus souvent atteints ont été également évoqués par les populations (ii) Le Mectizan est bien connu des populations qui apprécient ses effets bénéfiques (il améliore la vue lorsque les lésions n'ont pas atteint le stade de la cécité, il soulage et soigne les manifestations cutanées, il donne de la force, etc.). Le Mectizan a été introduit dans les deux villages dans les années 1992-1993. Il était d'abord administré par un infirmier venant de la base de la région sanitaire et depuis 1998, le traitement est fait par un membre de la communauté formé à cet effet (appelé « représentant » à Léré) et qui exécute cette tâche à titre bénévole pour le mieux être de la communauté toute entière. La distribution du médicament se fait une fois par an; le traitement de I'année en cours a déjà eu lieu àLéré. Dans les deux communautés on déplore le fait que l'approvisionnement en ivermectine ne soit pas régulier. En oute, la population n'a aucune idée de ce que coûte un comprimé de Mectizan même si elle reconnaît que ce médicament est donné gratuitement par l'aide extérieure (à Léré certains ont parlé d'une firme allemande qui fabriquerait le Mectizan). (iii) Les populations savent que la distribution du Mectizan est appuyée par une organisation non gouvernementale allemande (pour elles c'est la GTZ) mais elle n'ont pas cité la CBM. Elles ne connaissent pas non plus APOC. De toute évidence, les informations exactes concernant les partenaires extérieurs qui appuient la distribution du Mectizan n'ont pas été données aux communautés. (iv) Les populations affectées ont bien accueilli le concept de I'auto-traitement corrmunautaire (TIDC) et prennent à coeur leurs responsabilités dans ce contexte en particulier le choix des distributeurs communautaires et la participation au traitement. Cependant, le choix de la période de traitement est faite par la région sanitaire tout comme le mode de traitement (porte à porte ou place central). En outre, le soutien aux disributeurs n'est pas encore réalisé de façon systématique. De plus, àLéré comme à Korampoko, il n'y a pas de femmes distributeurs de Mectizan tout comme elles ne font pas partie de l'organe central du Comité Villageois de Développement (CVD) àLéré. Elles ont été écartées de ce dernier organe sous prétexte qu'il faut avoir au minimum le niveau secondaire de l'enseignement général pour prétendre à une élection à un poste au sein du comité central. Pourtant, le Président actuel de cet organe a lui-même anêté ses études au niveau du cours moyen de I'enseignement primaire. Les hommes soutiennent par ailleurs que ce sont les femmes qui n'ont pas le courage de se présenter aux élections en vue d'accéder aux differentes responsabilités du comité central du CVD. (v) (vi) Les communautés visitées ne savent pas combien de temps va durer le traitement à I'ivermectine. Elles affirment qu'elles n'ont pas été informées que l'appui extérieur pour la distribution du Mectizan va s'arrêter au bout d'un certain temps (5 ans) et par conséquent elles n'ont pas été sollicitées à réfléchir sur les dispositions et les mécanismes à mettre en place pour assurer la durabilité des activités de distribution de I'ivermectine une fois que le retrait de l'assistance extérieure aura intervenu. Toutefois, elles sont par exemple prêtes à s'organiser pour aller chercher leur dotation en Mectizan à point qui pourrait leur être indiqué par les autorités sanitaires de la région. Une tradition d'organisation à base communautaire existe dans la région sanitaire N"3: comité villageois de développemenL comité villageois de santé et comité de gestion du centre de santé qui dépend.nt d, comité villageois de développement là où cet organe existe, réseaux d'artisans ruraux pour la maintenance des pompes des puits forés, etc. Cette tradition est un potentiel précieux qui devrait être minutieusement exploitée pour la cause de la durabilité de la distribution de i'ivermectine. LeMectizan peut être acheté à la pharmacie Sambo à Bangui, a confié un habitant de Korampoko qui(vii) 9aurait vécu cette expérience personnellement. (viii) Deux cas de décès survenus dans les 24 heures qui ont suivi la prise de I'ivermectine en 1998 dans les villages Lenga et Odakété ont été rapportés par les habitants de Korampoko qui eux associent ces décès à la consommation d'alcool local (hydromiel) immédiatement après la prise de l'ivermectine. 28. La mission a été reçue par monsieur le Sous-Préfet de Bossangoa en début d'après-midi avant son retour à Bangui. Au cours de l'entretien, qui a eu lieu en présence du Chef de la Région Sanitaire No3 et de l'Assistant du Directeur Général de la Santé Publique, le Directeur du Programme APOC, Chef de la mission a fait un compte-rendu succinct de la visite à Bassangoa et a surtout sollicité I'appui de monsieur le Sous-Préfet afin que les femmes soient davantage impliquées dans le processus du TIDC et les activités à base communautaire d'une façon générale. Le Chef de la mission n'a pas manqué de souligner l'engagement ferme des communautés noté sur le terrain. Le Sous-Préfet qui a montré pendant l'entretien qu'il avait une bonne connaissance des activités de lutte contre I'onchocercose dans sa circonscription a promis d'instruire les Maires des communes concernées au cours d'une très prochaine réunion afin qu'ils facilitent I'implication des femmes dans le processus du TIDC ainsi que leur participation dans les organes directeurs des structures à base communautaire. Le Sous-Préfet a aussi promis de prendre des dispositions en vue d'une plus large sensibilisation de la population sur la durabil' du traitement à I'ivermectine sous directives communautaires. 29. Avant de quitter Bossangoa, toute la délégation venue de Bangui a été conviée à un déjeuner offert par le Chef de la Région Sanitaire à son domicile de fonction. 30. Le soir, de retour à Bangui, les membres de la mission ont été invités à un dîner offert par monsieur le Représentant de L'OMS à son domicile. Vendredi 28 avril 2000:J6 31. La mission a eu une séance de débrief,rng sur la visite à Bossangoa avec le Représentant de I'OMS en présence du Coordonnateur national de la lutte contre I'onchocercose. Au cours de la même séance, le Représentant de I'OMS a fourni à la mission la preuve du réapprovisionnement du compte du GTNO par le virement effectif du dernier transfert d'un montant de 8.934 USD comme il I'avait promis deux jours plus tôt. Il a insisté non seulement sur la nécessité de préciser qui devrait être à l'initiative des actions en we de la solution des problèmes rencontrés sur le terrain mais également sur I'implication des structures sanitaires da: la mise en oeuvre du TIDC. 32. Le Ministre de la Santé Publique et de la Population qui est entre-temps revenu de mission, a accordé une audience à la délégation en présence du Directeur Général de la Santé Publique et de son Assistant, du Coordonnateur national et du Représentant de I'OMS. 33. Dans son exposé au cours de la circonstance, le Chef de la mission a souligné, entres autres, les points qui suivent: (i) Tout s'est bien passé depuis notre arrivée à l'aéroport de Bangui jusqu'aux villages (Korampoko et Léré) que nous avons eu à visiter en passant par les séances de travail que nous avons eues au niveau central (y compris durant le jour férié du 24 avril) et au niveau de la région sanitaire. (ii) Le projet TIDC est en exécution depuis deux ans et il était temps, après plusieurs tentatives infructueuses 10 que nous venions voir comment les activités se déroulent sur le terrain. (iii) Nous avons constaté qu'un Groupe de Travail National de la lutte contre l'Onchocercose (GTNO) existe bel et bien et nous nous réunirons avec cet organe juste après cette audience. (iv) Au cours des entretiens que nous avons eus avec deux communautés cibles du projet TIDC dans la Sous- préfecture de Bossangoa, en l'occurrence Korampoko et Léré, nous avons noté que: / les populations connaissent bien l'onchocercose et ses manifestations cliniques mais elles ont des lacunes concernant le mode de transmission de la maladie. Certains chefs de postes de santé ont eux aussi des connaissances erronées sur le mode de transmission de l'onchocercose; / l'ivermectine est également bien connu des populations ainsi que ses effets bénéfiques mais celles-ci ne savent pas ou ont des informations erronées concernant la provenance/le donateur de ce médicament; / les populations ne savent pas pendant combien de temps elles doivent continuer à prendre le Mectizan tout comme elles ignorent ce qu'il faut faire pour assurer la durabilité de la distribution du médicament après le retrait de l'aide extérieure. Mais celles-ci sont prêtes à s'organiser pour aller chercher le médicament à un point quelconque de la sous-préfecture si le gouvernement prend toutes les autres dispositions permettant de faire parvenir le Mectizan jusqu'à Bossangoa; / le médicament n'arrive pas régulièrement aux cofitmunautés cibles; / ily a des insuffisances en matière de sensibilisation, d'information et de communication en direction des populations affectées par la maladie qu'il conviendrait de combler assez rapidement; / les femmes sont peu impliquées dans les structures dirigeantes des organisations à base communautaires d'une manière générale et dans le processus du TIDC en particulier (dans les villages visités il n'y a aucun distributeur de Mectizan du genre feminin); / le soutien communautaire aux distributeurs du Mectizan reste encore une question à discuter davantage avec les populations afin de parvenir à des solutions qui satisfassent toutes les parties et qui garantissent la poursuite de la distribution du médicament avec une efficacité optimale; (v) Des discussions avec le Chef de la Région Sanitaire No3 et le Représentant de CBM il ressort ce qui suit: / des efforts importants ont été faits par le Gouvernement et ont permis d'intégrer dans la Fonction Publique nationale, le Coordonnateur national Adjoint ainsi que 18 des 20 Coordinateurs sous- préfectoraux. Cependant, I'effet financier de cette intégration n'est pas encore entré en vigueur; / la contribution financière du gouvemement aux activités du projet TIDC n'augmente pas d'année en année conformément aux dispositions du Memorandum D'APOC et des Lettres d'Accord pour l'exécution du projet signées par les parties prenantes; cette contribution aurait même diminué cette année en terme relatif ayant passé de 4,7%o au cours des années précédentes à environ 40Â. APOC et CBM contribuent à hauteur de 42Yo et 54%o respectivement; / jusqu'ici le Programme national de lutte contre l'onchocercose fonctionne de façon parallèle au 11 système de santé à telle enseigne que les Chefs des régions et les Chefs de Préfectures sanitaires n'ont aucun contrôle administratif formellement établi sur les coordinateurs sous-préfectoraux; / les Chefs des Régions Sanitaires où sévit l'onchocercose ne font pas actuellement partie du GTNO. Un amendement de l'Arrêté portant création et fonctionnement du GTNO serait en cours. Aussi, la mission aimerait suggérer que les Chefs des quatres régions sanitaires endémiques de l'onchocercose fassent partie du GTNO tout comme le Coordonnateur national Adjoint; / une partie de I'équipe oncho basée à Bossangoa va démenager à Bangui. CBM a indiqué sa disponibilité à rénover un bâtiment ou peut être à en construire pour abriter l'équipe qui viendra de Bossangoa; / 1l y a des problèmes logistiques que nous allons discuter avec le GTNO 34. Le Chef de la mission a aussi informé monsieur le Ministre de la promesse faite par le Sous-Préfet de Bossangoa d'oeuvrer pour une intensification de la sensibilisation de la population concernant la lutte conhe I'onchocercose et la promotion de la participation des femmes dans le processus du TIDC. 35. Le Chef de mission a exprimé à monsieur le Ministre sa satisfaction pour les efforts qu'il a déployés au retour de la réunion de la Haye et qui ont abouti à l'afÏection d'un montant de 9.000 USD sur I'AFROPOC 2000- 2001 pour la lutte contre la filariose lymphatique et le souci du Ministère d'intégrer les futures activités d'élimination de cette endémie à celles déjà en cours de lutte contre l'onchocercose. 36. Le Dr Roungou a fait part à monsieur de la Santé Publique et de la Population de la promotion des cadres centrafricains réalisée par le Directeur d'APOC en les impliquant dans des missions d'appui technique soit aux autres pays participants soit à la Direction du Programme. Le Dr Roungou a aussi informé le Ministre du changement intervenu dans sa situation administrative au sein de l'Organisation mondiale de la santé. En effet, appelé au service de I'OMS depuis septembre 1996 comme professionnel à court terme (STP), 1l a été promu le lo Mars 2000 membre de l'organisation par le Directeur Régional à l'issue d'une sélection qui a eu lieu au mois de février dernier. 31. En réponse, le Ministre a indiqué ce qui suit: (i) Il apprécie le « franc parler » du Chef de la mission. (ii) Le manque d'informations colrectes sur le mode de transmission de la maladie est très grave et malheureux mais des efforts seront faits pour combler cette lacune. Le Directeur de la Médecine Préventive doit tout mettre en oeuvre afin que la situation s'améliore et il y veillera personnellement. (iii) C'est vrai, quand on arrive à Bossangoa on constate effectivement qu'il y a une séparation entre les activités menées dans le cadre de la lutte contre l'onchocercose avec l'appui de L'ONGD et celles de la région sanitaire. Ce programme doit être intégré aux soins de santé primaires. (iv) Il demandera aux Chefs des régions sanitaires de s'impliquer dans la lutte contre l'onchocercose et il veillera à ce que les dispositions administratives qui font défaut actuellement et que le Chef de la région sanitaire No3 a souligné soient prises dans les meilleurs délais. l2 (v) (vi) (vii) Le local devant abriter l'équipe qui viendra de Bossangoa et devant être rénové par CBM n'est pas encore identifié. Cela sera fait très prochainement de corrrmun accord avec la CBM. Il compte effectuer d'ici le mois de juin une tournée à l'intérieur du pays. Il demande à Dr Roungou de continuer à bien travailler à I'OMS afin de servir d'exemple aux autres cadres centrafricains. Intégration des activités du Programme de lutte contre l'onchocercose dans le système national de santé Inclusion des Chefs des Régions sanitaires dans le GTNO Local devant abriter l'équipe qui déménage de Bossangoa à Bangui Implication des femmes dans le processus du TIDC Avis de la mission sur le fonctionnement du GTNO et comment faire pour raffermir davantage les relations avec la Direction d'APOC. De cette réunion on peut retenir les grands points suivants: (viii) Il remercie la mission pour la ferme volonté qu'elle a exprimée en allant sur le terrain. 38. La mission a eu à participer à une réunion extraordinaire du GTNO présidée personnellement par le Directeur Général de la Santé Publique et de la Population. Les points inscrits à l'ordre du jour de cette réunion étaient les suivants: (i) Contribution du gouvernement au budget du projet TIDC (iD rEC (iii) (i") (") (vi) (vii) 39. (i) Concernant la contribution du gouvernement au projet TIDC, les responsables du Ministère de la Santé voudraient que les exonérations des taxes octroyées par le Ministère des finances pour differentes transactions tu profit du projet, les coûts de I'utilisation des bâtiments et les salaires des ugents de l'Etat travaillant dans le cadre du programme national de lutte contre I'onchocercose soient pris én compte dans les calculs du pourcentage de participation de I'Etat centrafricain. Par contre, les autres partenaires (CBM, UNICEF) ont souhaité qu'en plus des salaires et des infrastructures, l'Etat consente des fonds pour le fonctionnement du piojet. De plus CBM signale que les exonérations sur le carburant ne sont plus aciordées par l'Etat ce auquel les responsables du Ministère de la Santé rétorquent en disant que le gouvernement est entre le marteau et l'enclume: d'un côté il y a des engagements avec les partenaires au développement et de I'autre côté il y a les conditionnalités du FMI et de la Banque mondiale qui demandent à I'Etat de supprimer certains privilèges qu,il accorde aux partenaires afin d'équilibrer la balance des paiements. Pour sa part,le Chef de la mission a invité les membres du GTNO a relire de temps en temps les textes qui régisient le Programme ApOC et qui constituent la base du partenariat. Il a en particulier rappeler que le budget de chàque projet est un co- financement à hauteur de75%o pour les fonds fiduciaires d'APOC et25Yopour le ministlre de la santé et I'ONGD partenaire. Par conséquent, il considère légitime le fait de chiffrer la càntribution en nature de I'ONGD et du Gouvernement y compris les infrastructures. Mais ce qui compte, a ajouté le Chef de mission, c,est t3 I'attention accordée à la lutte contre l'onchocercose et la manière dont cela se traduit de manière concrète. Il suggère au GTNO de prendre des experts en matière d'évaluation financière, de leur définir des termes de réiéience et leur assigner la tâche de déterminer Ia contribution de l'Etat. APOC est prêt à contribuer aux frais qui seront encourus pour la réalisation de ce travail dont les résultats pourraient être présentés au Forum d'Action Commune (FAC). Cette proposition a rencontré I'assentiment du GTNO. (ii) S'agissant de la contribution des ONGD, il a été relevé que le plus souvent ceux-ci affectent des montants eiorbitants et inflationnistes sur des matériels non fonctionnels. Il convient donc d'apprécier les chiffres avancés par CBM avec discernement. (iii) Tout le monde a reconnu les insuffisances en matière d'IEC. Des efforts sont donc attendus dans ce domaine. Le récent recrutement d'un spécialiste en IEC au niveau de Ia Direction d'APOC va contribuer à aider les pays à développer des stratégies nationales en matière d'IEC qui puissent guider l'élaboration d'outils, de matériels et de messages appropriés de sensibilisation qui soient culturellement acceptables par les communautés cibles. (iv) Tous les participants à la réunion ont été unanimes pour reconnaître que l'équipe oncho de Bossango est un monde à part à la base de la région sanitaire No3. L'intégration administrative de Ia lutte contre I'onchocercose fait défaut. Des directives offrcielles émanant du niveau central doivent être données à cet efÏet. La nécessité d'inclure les Chefs de régions sanitaires dans le GTNO s'est avérée impérative tout comme il est apparu urgent que le circuit d'acheminement de I'ivermectine du niveau central aux communautés à traiter soit placé sous le contrôle des Chefs de régions sanitaires. En outre, les Lettres d'Accord de financement du projet àoivent être portées à I'attention des Chefs de région sanitaires. Le programme de lutte contre la lèpre a été cité comme modèle à suivre. En se basant sur le fait que la distribution de I'ivermectine constitue un point d'entrée pour d'autres progrTrmmes utilisant la chimiothérapie à large échelle, I'UNICEF a indiqué son intention de suiwe ce modèle pour aider le ministère de la santé à introduire la distribution communautaire de la vitamine A. (v) En ce qui concerne le local devant abriter l'équipe qui viendra de Bossagoa, le Coordonnateur national a précisé que les négociations avec CBM portaient sur la construction d'un nouveau bâtiment et non une réhabititation. Les discussions seront donc reprises pour parvenir à une conclusion définitive afin de lancer à temps les opérations nécessaires. (vi) En se référant au réapprovisionnement du compte du GTNO qui vient d'être effectué par Ie Bureau d^ la Représentation de I'OMS par le transfert effectif de 8.934,09 USD, le Directeur d'APOC a suggéré au GTNI- d'examiner la possibilité d'acquérir sur cette somme une partie des 10 cyclomoteurs qui n'avaient pas été approuvés et qui s'avèrent effectivement nécessaires suite à la visite sur le terrain. (vii) Depuis sa création, le GTNO a déjà tenu sept réunions ordinaires et deux réunions extraordinaires. Ces réunions ne sont pas convoquées de façon systématique suivant une périodicité définie à I'avance. Elles n'ont lieu que lorsqu'il y a des dossiers spécifiques à traiter ou lorsqu'il s'agit d'approuver un budget. Les compte- rendus de ces réunions ne sont généralement pas communiqués à la Direction d'APOC. Le Directeur d'APOC n'a pas non plus souvenance de la soumission par le GTNO de la RCA d'un budget pour l'organisation de réunions ou d'ateliers permettant d'initier des mécanismes qui pourront continuer après I'arrêt de l'assistance extérieure. (viii) S'agissant du partenariat, le Directeur d'APOC a souligné que c'est un concept cher au Programme qu'il faudrait soigner à tous les égards. Il a cependant regretté que I'Administrateur de CBM n'ait pas pris part à la t4 réunion avec le Minishe de la Santé Publique. Par ailleurs, l'Administrateur CBM a relevé le fait qu'aucune mention n'ait été faite de CBM dans le Programme de la visite élaboré pour la mission. Le Chef de la mission est satisfait de ce que la CBM a fait dans le cadre de la lutte contre l'onchocercose et la cécité en RCA mais a exprimé une inquiétude concernant la pérennité des activités lorsque ce partenaire va se retirer. Il est bon de commencer dès à présent à réfléchir à ce que nous devons entreprendre pour assurer la relève, a poursuivi le Directeur d'APOC. (ix) En clôturant la réunion, le Président du GTNO s'est déclaré très satisfait des échanges fructueuses qui ont eu lieu. Il a felicité le Directeur d'APOC pour la décision qu'il a prise de venir voir ce qui se passe sur le terrain et pour son << franc parler ». Le Directeur Général s'est dit conscient du fait que la confiance ne s'acquieft qu'au prix des résultats qu'on obtient mais il est confiant que le partenariat, auquel la RCA est très ouvert, produira des merveilles. 40. Avant de quitter Bangui pour Genève le vendredi soir, la Coordinatrice des ONGD pour la distribution de I'ivermectine a travaillé avec les autres membres de la mission sur le plan de rédaction du rapport de la mission. Samedi 29 avril2000:J7 41. Le Chef de la mission et Dr Roungou ont eu une séance de travail de 10 à 16 heures à I'Hôtel Sofitel avec le Coordonnateur national Adjoint, le Chef de Section Oncho et monsieur Louango Didier, technicien supérieur en entomologie. Les discussions ont porté sur la gestion des fonds APOC, les documents à soumettre à la prochaine session du CCT, la formation, le fonctionnement de la coordination nationale quand l'équipe de Bossangoa aura rejoint Bangui, I'organisation du prochain monitorage du projet TIDC en RCA, des questions relatives aux activités d'évaluation des opérations d'APOC dans les sites de la RCA et I'appui éventuel au laboratoire des grandes endémies à la Direction de la Médecine Préventive et de la lutte contre la Maladie. 42. Les points essentiels à retenir de cette séance de travail sont les suivants: (i) Il y a une faiblesse de communication au sein du GTNO et entre le GTNO et le Bureau de I'OMS (ii) La capacité du GTNO de la RCA à absorber les fonds approuvés par APOC semble être relativement faible; le budget de l'an 1 n'a été liquidé qu'au bout de 16 mois au lieu de 12 mois. Ceci est en partie dû à I'envoi tardif des imprests à Ouagadougou, ce qui n'est pas de nature à accélérer le réapprovisionnement du compte du GTNO eu égard aux dispositions financières de I'OMS. Cependant, il a été indiqué à l'équipe qu'il y a une possibilité d'obtenir un réapprovisionnement exceptionnel du compte du GTNO en attendant l'envoi des imprests à condition que la demande de réapprovisionnement soit accompagnée d'un état documenté faisant le point sur les sorties du compte du GTNO et précisant les montants de fonds qui restent à justifier par les structures périphériques chargées de I'exécution des activités. (iii) Le GTNO de la RCA doit soumettre à Ouagadougou pour le 15 mai 2000 les documents ci-après pour examen par le CCT lors de sa dixième session: - un rapport technique semestriel concernant l'an 2 du projet; - un rapport financier semestriel de l'an 2 - un plan d'action pour l'an 3 15 - et le rapport final ( technique et financier) de I'an I (déjà envoyé à Ouagadougou). (iv) L'équipe soutient qu'elle n'a toujours pas reçu la version française du guide d'élaboration du rapport technique d'activités. Le Directeur s'est étonné de cette situation mais a promis de faire parvenir le document dès le retour à Ouagadougou de la mission. (v) L'équipe a été encouragée à organiser des ateliers dans des domaines spécifiques du TIDC qui pourront bénéficier de l'appui financier voire technique d'APOC. (vi) En réponse à une question spécifique concernant la formation d'un responsable national en matière d'IEC, le Directeur d'APOC a clairement indiqué que le Programme n'accorde pas de bourses d'études. Par contre, il peut intervenir pour financer un atelier de formation en matière d'IEC. (vii) La mission a conseillé à l'équipe d'impliquer l'Adjoint Administratif de la Direction de la Médecine Préventive et de la lutte contre la Maladie dans la gestion du PNLO. Ce faisant, ce serait alors un grand pas en matière d'intégration administrative discutée lors de I'audience avec le Ministre de la santé et au cours de la réunion du GTNO (viii) Quelques cadres centrafricains ont participé l'an dernier aux exercices de monitorage indépendant dans d'autres pays participants du Programme APOC. Ils devraient être en mesure de contribuer à l'organisation d'un tel exercice au niveau national. L'APOC apportera, sur requête, un appui financier mais aussi un appui technique si le GTNO le juge nécessaire et en fait la demande. (ix) Monsieur Didier Louango réclame, par lettre dont copie a été remise séance tenante au Directeur d'APOC (qui n'avait pas reçu auparavant I'original), le paiement d'une somme de 567.000 CFA pour Ie suivi entomologique qu'il a effectué dans le site 1 dans le cadre des études de base de l'impact des opérations APOC. Monsieur Louango soutient qu'il devrait lui être payé, en tant que homologue national, un per diem de 27.000 CFA au lieu de 13.500 CFA par jour que la Représentation de I'OMS lui a versés durant la période de janvier à juin 2000. Monsieur Louango ajoute qu'une quantité importante de travail de laboratoire sur les simulies récoltées est effectué à Bangui mais que ce travail n'a pas été pris en compte dans la budgétisation. (x) Le Directeur d'APOC n'ayant pas tous les éléments du dossier avec lui durant la présente mission a promis donner une suite écrite appropriée à la requête de monsieur Louango dès son retour à Ouagadougou. Néanmoins il a fait observer à monsieur Louango que le traitement qui lui était accordé en tant que homologue national (même s'il n'est pas entomologiste médical attitré) ne couvrait que la période d'enquête initiale et ne s'appliquait pas, d'après les correspondances, à la période de suivi. Le Directeur a aussi reconnu qu'il était plus qualifié qu'un technicien en entomologie à qui il fallait payer 13.500 CFA par jour pour les activités de suivi. Le Directeur a promis prendre en considération dans sa réponse ce travail de laboratoire évoqué à juste titre. (xi) Des besoins en tubes de capture, de chloroforme, d'haemalum de Mayor, d'aiguilles et de lames de dissection ont été portés à l'attention du Directeur d'APOC par monsieur Louango à qui une quantification a été demandée. (xii) L'équipe a invité le Directeur d'APOC à visiter le laboratoire des Grandes Endémies et l'emplacement retenu pour la construction du local devant abriter l'équipe venant de Bossangoa. Rendez-vous a donc t6 été pris pour dimanche à l lheures à la Direction de la Médecine Préventive. Dr Roungou a quitté Bangui samedi soir pour Santiago de Compostelle via Paris où il doit assister aux réunions du Groupe Technique et de I'Alliance Mondiale sur la I'Elimination de la Filariose Lymphatique. Dimanche 30 avril 2000: J8 Comme prévu la veille, le Directeur d'APOC a visité le laboratoire de Grandes Endémies, les bureaux du Chef de section Oncho, l'emplacement proposé pour la construction d'un bâtiment par la CBM ainsi q'un local existant pouvant être rénové. Il ressort de la visite que la construction d'un nouveau local serait la meilleure solution et pourrait même revenir moins chère que les travaux de rénovation. Le Directeur d'APOC a également eu des discussions avec l'équipe sur le rôle que peut jouer le Chef de service de la lutte contre les grandes endémies au sein du GTNO et dans la soirée a eu des entretiens téléphoniques avec le Représentant de I'OMS qui entre-temps a été très sollicité dans le cadre de [a visite officielle à Bangui de Monsieur Kofi ANNAN, secrétaire général des Nations Unies. Lundi 1"'mai 2000: J9 Départ du Chef de la Mission pour Ouagadougou via Abidjan. Principales conclusions et recommandations (D La lutte contre l'onchocercose est organisée et est effective sur le terrain. (ii) Le GTNO existe et fonctionne mais sa composition mérite d'être revtre et son travail a besoin d'être systématisé davantage. Il existe des difficultés de communication au sein du GTNO, d'une part et enhe le GTNO et le Bureau de I'OMS, d'aute part. La mission suggère au Ministère de la santé d'inclure dans la composition du GTNO le Coordonnateur National Adjoint de la lutte contre l'onchocercose et les quatre Chefs des regions sanitaires où sévit l'onchocercose. Elle propose en outre que le Directeur de la Médecine Préventive devienne le Vice-Président du GTNO et que le Chef du service des grandes endémies devienne le coordonnateur national. (iii) Le partenaire ONGD, CBM en I'occurrence, contribue de manière très significative (il supporte 54% du budget du projet TIDC ) à la réalisation des progrès notés sur le terrain mais sa relève risque de poser d'énormes difficultés. En conséquence, c'est dès à présent qui'il faut engager la réflexion sur ce qu'il convient d'entreprendre pour prendre la relève de CBM d'ici fin ZOOZ. (iv) L'engagement du gouvernement pour la lutte contre la cécité des rivières est exprimé mais la contribution financière de l'Etat centrafricain au budget du projet TIDC reste stationnaire et de l'ordre de 40Â. Mais les partenaires ne s'entendent pas sur cet ordre de grandeur de la participation de l'Etat au budget du projet. La mission recommande au GTNO de désigner un groupe d'experts et lui assigner la tâche d'une évaluation plus réaliste de la contribution de l'Etat au budget du projet TIDC en RCA. APOC serait prêt à financer une telle étude si une requête dans ce sens lui est adressée. (v) Les communautés cibles connaissent bien l'onchocercose (il existe des appellations locales pour désigner t7 la maladie) et ses manifestations cliniques. Elles font une relation entre la simulie (qui est désignée par des diverses appellations locales), l'eau et la maladie mais sont mal informées sur le Àode-de transmission. Bon nombre de chefs de postes de santé ont également des connaissances erronées sur le mode de transmission de l'onchocercose. Il est important de revoir et ajuster les méthodes et la fréquence des séances d'information, de communication et de formation utilisées jusqu'ici pour corriger les lacunes observées sur le terrain notamment en ce qui concerne le mode de transmission de la maladie. (vi) L'ivermectine (Mectizan@) est bien connu des populations affectées qui reconnaissent et apprécient ses effets bénéfiques et sont donc prêts à poursuivre le traitement tant que nécessaire. Cepenàànt, elles ne sont pas bien informées sur la durée du traitement et ne savent pas l'origine du médicament ni le coût d'un comprimé même s'il est donné gratuitement. L'intensification de la sensibilisation des populations non seulement sur la durée du traitement mais aussi le coût d'un comprimé d'ivermictine fera certainement prendre davantage conscience aux communautés touchées, de I'importance de leur part de responsabilité dans le processus de pérennisation du TIDC. (vii) Le dialogue avec les communautés affectées concernant la pérennité de la distribution de I'ivermecti. n'est pas encore engagé mais celles-ci se disent prêtes à s'organiser pour poursuivre le traitement si .* part de responsabilité qui revient au gouvernement dans ce contexte est assurée. La mission recommande que le dialogue avec toutes les parties prenantes concernant la durabilité du TIDC soit engagé dès à présent afin de mieux préparer l'après retrait de l'assistance extérieure. (viii) Il existe une tradition d'organisation à base communautaire dans la plupart des villages touchés par l'onchocercose notamment dans la région sanitaire No3 mais les femmes sont marginalisées par rapport aux organes de décision. Cependant, exploité minutieusement, ce potentiel est un atout préiieux pour la pérennisation du TIDC. La mission recommande que des efforts soient entrepris en 1rge d'impliquer les femmes dans les stnrctures de décision des organisations à base coûmunautaire et dans le processus de TIDC (avoir par exemple des femmes distributeurs d'ivermectine). (ix) L'intégration administrative des activités de lutte conte l'onchocercose dans les structures du système national de santé mérite plus d'attention de Ia part des responsables du niveau central qui devront prendre les mesures nécessaires y afférentes dans les meilleurs délais : revoir la compositiôn actuelle du GTNO en y intégrant les directeurs régionaux des régions sanitaires concernés, revoir le problèm- de la coordination nationale en confiant la vice-présidence du GTNO au Directeur de la Médecin Préventive et de la lutte contre la maladie et les fonctions de coordinateur national au chef du service des grandes endémies. (x) La capacité d'absorption des fonds approuvés par APOC était faible en ce qui concerne la première année d'exécution du projet TIDC. De plus, la justification de certaines dimandes adresiées à la Direction d'APOC (cas des cyclomoteurs) n'est pas souvent bien formulée et surtout manque de bases factuelles, ce qui n'est pas de nature à faciliter la prise de décision appropriée. Les respànsables du GTNO dewont dorénavant prendre soins de bien formuler et documenter lei demandes qu'ils adressent à la Direction d'APOC. Ils devront par ailleurs faire des efforts pour envoyer à temps les piècesjustificatives des dépenses et solliciter sans retard le réapprovisionnemeri dr, .o.rit. du projet conformément aux dispositions des Lettres d,Accord. Le partenariat fonctionne bien mais le GTNO dewait consacrer plus d'attention à sa gestion afin d'éviter(xi) 18 de frustrer certains partenaires clés. (xii) Une grande partie de I'équipe oncho basée à Bossangoa va être très bientôt transférée à Bangui. Des négociations sont en cours entre le ministère de la santé et la CBM en vue de la construction d,un nouveau local qui abritera l'équipe qui déménage à Bangui. Eu égard aux justifications ayant motivé ladécision du transfert d'une partie de l'équipe de Bossàngoa à Bangui lfrais élevés et diffrcultés de communication avec la coordination nationale, toute l'équipe de coortlination réunie à nangui donneraitplus de sens à I'envergure national du PNLO entre autrèsihoses), la mission partage h pîsition prisepar le ministère de la santé et estime que l'option de construction d'un nouveau local plutôt qu,une réhabilitation est la plus appropriée et mérite à,êt.e poursuivie. (xiii) La Direction de la Médecine Préventive et de la lutte contre la Maladie, siège de la coordination nationale de la lutte contre l'onchocercose n'a pas de liaison directe (par téléphone, fax ou e-mail) avecl'extérieur y compris la Direction d'APoC ce qui rend difficile les co-mmunications. Cependant, aucunedemande relative à l'établissement et au fonctiônnement d'une ligne de communication ltetepfrone, fax,e-mail) n'aété soumise par le GTNO à I'APOC comme c'est le càs dans bien d'autre, pày, participants du Programme. Des possibilités de solutions ont été indiquées au Coordonnateur en vued unè étude plus approfondie et une requête qu'il voudra bien adresser à Apoc. (xiv) Le GTNO doit soumettre pour le 15 mai 2000 les documents suivants pour examen par le CCT lors de sa dixième session au mois de juin 2000: - un rapport technique semestriel concernant I'an2 du projet; - un rapport financier semestriel del,an2 - un plan d'action pour l,an 3 - et le rapport final ( technique et financier) de l'an I (déjà parvenu à Ouagadougou) (xv) Le GTNo dispose de ressources humaines qui se sont exercées au cours du monitorage indépendantdans d'autres pays participants I'an derniàr et qui sont à même de contribuer efficacement àl'organisation au niveau national d'un exercice similaire. APOC est prêt à fournir un appui financier, sur la base d-un budget bien justifié et d'unerequête, pour la réalisation de l'exercice de m'onitorage cette année en RCA' Mais si besoin est et sur la base d'une requête spécifique il pourrait également foumir un appui technique sous forme de conseillers temporaires pour soutenir l'équipe natiànale. (xvi) La mission note avec satisfaction_les efforts entrepris par le Ministre de la santé et qui ont abouti àl'affection d'un montant de 9.000 USD sur I'AFROÉOC pour la cartographie de la filariose lymphatique en RCA' La mission recomman$e au Bureau régional âe I'OMS dJcômpléter l,effort fait au niveaunational afin de rendre possible la réalisation coirplète de la cartogrupt i. de la filariose lymphatique en RCA dont I'estimation du coût total serait de l'àrdre de a0.000'tJSb si on se réfère à l,expérience acquise dans certains pays de l'Afrique de l'Ouest. Le conseiller Régional de l,9MS/AFR9(Dr Roungou) est spécialement chaigé du suivi de cettte recommandation. (xvii) D'autres programmes de santé envisagent déjà d'utiliser le modèle et le système mis en place pour ladistribution de l'ivermectine mêm. .;il y a encore des améliorations à y apporter; c,est le cas dedistribution de-la vitamine A qui sera appuyée par I'uNICEF. La mission recommande au ministère dela santé d'y prêter attention .ui l'rn a"i àuj."tirr du TIDC est de servir de point d,entrée pour d,autresprogrammes de distribution de médicaments à base communautaire. 19 REMERCIEMENTS Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude aux Autorités de RCA, aussi bien à Bangui qu'à Bossangoa, et plus particulièrement à son Excellence Monsieur le Ministre de la Santé Publique et de la Population, pour avoir autorisé cette mission dans leur pays et mis tout en oeuvre pour en faciliter le bon déroulement. Nos remerciemens s'adressent également au Représentant local de la CBM, monsieur Helmut Rudolf Schrader pour sa disponibilité et sa participation très active au déroulement de la mission en dépit d'autres tâches pressantes auxquelles il devait faire face durant la même période. A I'UNICEF qui a contribué à animer la réunion du GTNO du 28 avril 2000 en exprimant des points très constructifs et fort pertinents, nous tenons à exprimer notre sincère gratitude. Que le Directeur Général de la Santé Publique et de la Population trouve ici l'expression de notre satisfaction pour la pertinence des vues qu'il a exprimées et l'efflrcacité avec laquelle il a dirigé la réunion extraordinaire du GTNO du 28 awil 2000 à laquelle nous avons pris part. A I'Assistant du Directeur Général de la Santé Publique, Au Coordonnateur national de la lutte contre l'onchocercose et toute son équipe nous exprimons nos remerciements pour tout ce qui a été fait pour que notre visite connaisse un succès. Aux religieuses de la diocèse de Bossangoa qui nous ont accueillis et nous ont offert leur hospitalité durant note séjour à Bossangoa en dépit de la notice très courte qui leur a été donnée nous disons merci du fond du coeur. A Monsieur le Représentant de I'OMS et ses collaborateurs, en particulier I'Administrateur qui nous a accueillis à notre arrivée, I'Assistant Administratif qui s'est occupé de nos différentes formalités, le Chargé de l'hygiène et de la salubrité de l'environnement qui nous accompagné sur le terrain, le Chargé de la Gestion des Programmes (MPN) qui nous a suivi dans nos différentes rencontres avec les responsables du niveau central, le personnel du secrétariat et le chauffeur Tromandji Augustin qui a été notre fidèle compagnon durant tout notre séjour en RCA, nous exprimons notre reconnaissance et notre amitié. Enfin, c'est avec un réel plaisir et un sentiment de grande satisfaction que nous tenons à exprimer à toutes les communautés que nous avons visitées, notre reconnaissance et notre admiration pour leur engagement, l'ouverture d'esprit dont elles ont fait preuve et I'accueil chaleureux dont nous avons fait l'objet. Les souvenirs de leur détermination à s'organiser pour poursuivre tant que nécessaire le traitement à l'ivermectine est pour nous le gage de la durabilité du TIDC en RCA. 20 I Noms et Prénoms Dr Dimanche-Nzil'koue Mme Pamela Drameh Dr Benoit Kémata Mr Schrader, Helmut Rudolf Mlle Madeleine Dayeto Mr Yama Richard Dr Namkona Phil. Dr Kpizingui Eugène Dr Valentin Goana Dr J.B. Roungou Dr Azodoga Sékétéli Dr Yolande Makando FEUILLE DE PRESENCE Réunion extraordinaire du GTNO: 2810412000 Institution Ministère de la Santé OMS MSP CBM MSP MSP OMS UNICEF MSP OMS OMS MSP Fonction D.G. Santé Coordinatrice des NGDO DMPIM/coord. Nat. Adjoint PNLO Rep/Administrateur Administrateur homologue Chef de section oncho MPN/OMS Adm. Projet Santé -Nut. ADGSP Conseiller régional OMS-AFRO Directeur APOC Directrice de la santé communautaire a.i