Distribution par âge et par sexe de l’onchocercose par rapport aux niveaux d’endémicité

@ WORLD HEALTH ORGANIZATIONORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ oNcHo/r.rPl 75 .27ORIGINAL : ANGIÂIS Pages 2 Ce document ne constitue pas une publication. ll ne doit faire I'objet d'aucun compte rendu ou résumé ni d'aucune citation sans l'autorisation de I'Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions exprimées dans les artrcles signés n'engagent que leurs auteurs. COMITE DIEXPERTS DE LIEPIDEMIOLOGIE DE L'ONCHOCERCOSE Genève 10-18 novembre 1975 I IntroducEion; objet du documen \J Po t drordre du our DISTRIBUTION PAR AGE ET PAR SEXS DE LIONCHOCERCOSE PAR RAPPORT AUX NIVEAUX DIENDEMICITE Par II. J. KnUttgen Directeur de lrlnstitut de Médecine Eropicale Université de TUbingen, République fédérale drAllemagne Table des matières t.... Ia transmi ssion effective par rapport au facteur2. Indice Al pour la mesure de50teEps Distribution par âge de lronchocercose, analysée au moyen de lrindic" Or5O Temps et âge par rapporE aux différents niveaux drendémicité .. . Facteurs auEres que les différences drexposition, intervenant dans la 3. 4. 5. 2 2 4 distribution par âge et par sexe de lrinfection à o volvulus Résuné .... Bibliographie The issue of this document does not constitute formal publication. lt should not be reviewed, abstracted or quoted without the agreement of thê World Health Organization. Authors alone are responsible for views expressed in signed articles. 5 5 6 F I È.r*i .l UJô .dc\\l D ]it o(, m d o oNcHo/wP/75.27 Page 2 1. Introduction: ob-iet du document Nous étudierons dans ce documenÈ les facteurs liés aux porteurs humains dans 1tépidémio-logie de lronchocercose, en nous intéressant plus spécialement à la distribution par âge et Par sexe de lrinfection et de la maladie par rapport aux niveaux dtendémicité. 11 nrest paspossible drétudier ces sujets sans se référer à la relation dose/réponse-temps. Nous avons dû accorder constatrment une att.ention particulière au facteur Eemps. Pour faire apparaître plus nettement son rôle essentj.el dans la pathogenèse et 1tépidémiologie de lronchocercose, nous avons largement utilisé dans ce document le taux de 5O 7. de sujets infectés par groupe d'âge(indice AI59) que nous avons dûment expliqué et illustré par des exemples au cours de lrexamende Ia distribution par âge de f infection. Lrapparition drune pathologie grave est généralement liée à des concentrations é1evées de microfilaires dans la peau. Toutefois, les lésions oculaires ou cuÈanées avancées sont très rares chez les enfants et restent peu fréquentes dans les groupes dtâge inférieurs à 20 ans, même en présence de fortes concentrations de nicrofilaires. Bien que le rôle du vieillissement dans la paEhogenèse de lronchocercose nrait pas encore été parfairement exploré, on peut consi-dérer que 1a lenteur drévolution des lésions onchocerquiennes avancées après de nombreuses années drinfection intense sans pathologie majeure prouve qurà côté drune dose pathogène deparasites le facteur temps tient une place essentielle dans 1a pathogenèse eÈ 1'épidémiologie de 1a maladie. 2. Indice AIto utilisé comne mesure de la transmission eff tive par rapport au fac teur EeItrPs Afin de disposer drun indice plus complet pour caractériser Itinfection à O volvulus dans une population humaine, Kntt ttgen et Buttner ont mis au point en 1969 lrindice AISO (SO Z.de sujets infectés dans un groupe drâge). CeE indice est né empiriquement drune enquête deprévalence faite dans 193 villes et villages de Haute-G.rinée (Knuttgen & Butrner, 1968); en effet, de grandes difficulÈés avaient surgi lorsquron avait voulu évaluer les Eaux par âge et Par sexe fournis Par cette enquête. Corrne le document original sur 1tAI5g nta été publié quren allemand, nous croyons utile de donner ici une brève description de cet indice et dren illus- trer lremploi et la signification. L|AI56 Peut se définir conme une mesure de la transmission effective dtO. volvulus à Iapopulation indigène drune collect calculées ou est.imées sur la base de microfilaires de 50 % ou davan ivité donnée, exprimée en unités de temps, ces dernières étant du groupe drâge le plus jeune présentant un taux de porteurs tage. Ce groupe drâge sera appelé groupe indicateur. En principe, iI est Possible de calculer ou drestimer à I'intérieur du groupe d'âge indi- cateur un âge distinct constituant la liroite de 50 %. Selon Reed et, ltrench (i937), on élimine ainsi 1es petites variations forËuites. Bien entendu, i1 est impossible de la calculer avecprécision lorsque 1es sujets examinés ignorent leur âge, cortrne crest 1e cas dans la plupart des foyers africains de Itonchocercose. Dans la pratique, 1e groupe drâge indicateur (groupe d'âge le plus jeune comptant 5o 7. de port.eurs de microfilaires) est assez proche de la véri-table limite A156 pour qu'on puisse le substituer à lrindice précis. I1 est évident que cette estimation brute sera drautant plus proche de Ia valeur rée1le de lrindice que les intervallesdes groupes dtâge ayant servi au calcul seront petits, 3. Distribution par âge de lronchocercose, analysée au moyen de ltindice AI50 LrA156 est inrnédiatement. fourni par les résultats des enquêces de prévalence et peut sremployer sans calcul ou normalisation supplémentaires des taux. Le tableau I indique corEnent on a obtenu une estimation brute de lrindice dans cinq villages à partir des chiffres de pré- valence par âge. Ces cinq villages correspondent à cinq niveaux différents d'endémicité, déter- minés par les taux normalisés de porteurs de rnicrofilaires (lesquels ont été identifiés au moyen de biopsies cutanées). Ce classement répond en tout point aux recomandations du deuxièmeComité drexperts de lrOnchocercose mond Santé Sér. techn. , No 335, L966). Ioute-fois, pour plus de clarté, nous avons subdivisé les niveaux dthypo- et de mésoendémicité et obtenu ainsi cinq niveaux différents bien distincts. oMcRo/wP175.27 Page 3 Le tableau I fournit une image très claire de la distribution Par âge de f infection dans des collecEivités drendémlcité variable. A Santiguia, village d'hypoendéraicité marquée (taux normalisé de porteurs de microfilaires : 18,3 % de La population), le taux de 50 % de porteurs nrest at,teint dans aucun groupe drâge. A Nono, village à hypoendémicité (24,6 7. de porteurs de microfilaires pour lrensemble de la population), on ne Èrouve plus de 50 7. de Porteurs que dans le groupe drâge de 30 ans et au-delà. A Sokoro, village à mésoendémicité (46,3 % de porteurs pour 1'ensemble de la population), on note 50 7. de sujets infectés dans 1es deux groupes d'âge les plus âgés. LTAI5O se situe donc dans les limites du groupe drâge de 15 à 29 aas. A Billing, village à forÈe mésoendérricité (au EoEal, 62,6% de porteurs de raicrofi- laires), il y a plus de 50% de sujets infectés dans les trois groupes drâge les plus âgés. Le groupe indicateur pour ltAl5g esE donc le groupe d'âge de lO à 14 ans. Enfin, dans la collec- tivité à hyperendéur-icité <le Karankama, tous les groupes dtâge comptaient plus de 50% de sujets infectés; le groupe indicateur était donc celui de cinq à neuf ans. (Les enfants en dessous de cinq ans nront pas été examinés dans le cadre de l'enquête.) Cette image nette de la distribution par âge srest retrouvée, pratiquement sans exception, dans tous les villes et villages enquêtés, courne ltindique le tableau 2, Les 193 villages inspectés en Haute-Volta ont été subdivisés en cinq groupes, en fonction des cinq niveaux d'endémicité déjà utilisés dans 1e tableau 1, puis analysés par rapport à lrindice AI5O, obtenu à partir des Èaux de 50 % de sujets infectés dans les groupes 1es plus jeunes de chaque village. Le tableau 2 Eontfe clairement que, dans Les 22 villages apparEenant au groupe d'hypo- endémicité très basse (taux ma>(imal de porteurs : 16,6 % de la population), le Eaux de 5O 7" de sujets infectés nrest atteint dans aucun groupe drâge. Dans le groupe de 33 villages pré- sentant Ie niveau d'hypoendéolcité Ie plus bas (taux de porteurs : de L6,7 % à 33,3 %), on note, dans 14 villages, un taux de 50 7. ou davantage de personnes infectées pour 1e groupe dtâge de 30 ans et au-delà, et, dans quatre autres villages, ce taux apparaît aussi dans les groupes drâge plus jeunes. Dans les trois derniers groupes de villages, à endémicité crois- sante, on voit clairement que le nombre des valeurs AI5g augmente dans les groupes drâge les plus jeunes en foncÈion de ltendémicité. Conrne le montre le tableau 2, dans 82 des 87 villages à mésoendémicité, 1'AI5g apparaît respecÈivement dans 1es groupes drâge de 15 à 29 ans et de 10 à 14 ans et ce nrest que dans cinq de ces 87 vlllages que lron trouve 1tAI5g dans le groupe d'âge de 30 ans et au-delà. En ce qui concerne les 51 collectivités à hyperendérniciEé, 1rAI5g ntest relevée dans le groupe de 15 à 29 ans que dans deux collectivités, ce qui doit certai- nement êt,re considéré conme un résultat arÈificiel et erroné. Dans 37 de ces 51 collecti\rités, 50 7. des enfants de cinq à neuf ans étaient déjà infectés. Les écarts majeurs de ceEte structure logique et concluante de la distributi-on par âge, telle qurelle est présentée dans le tableau 2, sont presque certainement factices, soit que le nombre de sujets enquêtés ait été trop faible pour certaj-ns groupes d'âge dans plusieurs collectivités, soit que lranalyse des biopsies cutanées ait été défectueuse, chose quasi iné- vitable dans les enquêÈes à long terre où le personnel change fréquement. Cette allure très nette de 1a distribution par âge et par sexe de lrinfection résulte des trois principaux facteurs qui 1a déternlnent dans une collectivit.é, à savoir : 1) les diffé- rences drexposition des divers groupes drâge eE des sexes aux piqtres des vecteurs infecËanÊs(Sirnulium);2) La longue durée de vie du parasite chez lrhôte humain; et 3) l'effet cum,rlaÈif des surinfections. De ces trois facteurs, ctest la fréquenceetltintensité de lrexposition aux piqûres de Simulium infecÈant qui jouent le rôle le plus important. Les différences dtexpo- sition par âge et par sexe sont déterminées par le degré de développement physique et par les comportements liés à des valeurs éthiques et culturelles. Drautre part,, dans 1rétat acEuel des connaissances, on ne peut exclure les influences endogènes de 1râge et du sexe. Dans les collectivités à hypoendérnicité, le risque de transmj-ssion esE très faible dans les environs inurédiats des villages. En règle générale, les contacts houure/mouche se limitent aux adultes qui se livrent à un travail agricole à une certaine distance du village, dans une ferme, un champ ou un endroit assez proche des gîtes larvaires. Les pêcheurs sont particuliè- relnent exposés à la transmission de même que le personnel des ferry-boatsr les fernilles qui cultivent la terre à proximiÈé des gîtes larvaires eE parfois les femes qui vont laver Ie linge et 1e matérie1 de cuisine non loin de ces gîtes. Généralement, Ia mouche noire ne se rencontre pas à lrinEérieur des viIIages. Crest pourquoi la plupart des jeunes enfants restent indemnes aussi lon8temPs qutils ne sren éloignent pas. IÉme chez les adulEes, actifs et plusexposés, les taux de transmission restent inférieurs à 50 % dans beaucoup de villages à hypo-endémicité et ne stélèvent que si la Èransmission dans les champs est prus quraccidentelle etsi les gîtes larvaires sont assez proches. Toutefois, la distance de càs gîtes nrest pas leseul facteur qui détermine la densité de sim.rrigm à laquelle une collectivité est exposée; Ienombre des mouches noires qurils prod,riseiGE également en ligne de compte. Les gîtes trèsproductifs, par exemPle ceux qui sont établis ",rr,rrr" vaste portion drun cours dreau rocairreux,Provoquent une transmi ssion très intense à des distances pouvant atteindre de 15 à lg km. Dans les collecÈiviEés à hyperendémicité, on trouve généralement un ou plusieurs gîteslarvaires près ou autour du village. Dans ce cas, il ntest pas rare que le vecteur appàraissedans le village même pendant les saisons de densité maximale de sorte que res enfants sontparfois infectés dès 1tâge de deux ans, voire plus tôt, ltindice Ar5g se situant alors dansles groupes drâge en dessous de dix ans. oNcHo/r.rPl 75 .27 Page 4 4. Tenps et âge par rapport aux dif férents niveaux d'endémicité Lrâge, dans lronchocercose, doit être considéré par râpport aux différences d'expositiondrinfection et de maladie. rl aura une significatlon et une importance totalement différenres selon le niveau drendémicité de ltendroit. Dans une collectivité où lronchocercose est endé- mique, on Peut diviser la vie drun horrne en trois périodes : préinfection, infection et maladie. Un ho"'me né dans une collecÈivité à hypoendémicité a beaucoup de chances drêtre infectépour la première fois entre environ 2O et 3o ans. Ultérieurement, il sera peut-être réinfecgéplusieurs fois pendant sa vi.e. Toutefois, la moitié environ des habitants des villages à hypo- endémicité ne contracÈent jamais une onchocercose patente. Si un sujet infecté . ,rrrà longévitétotale de 50 ans et une période de préinfection drenviron 20 à 25 ans, iI aura, pendant fes25 à 30 ans suivanE sa Première - et peut-être unique - infection onchocerquienne, un ouquelques vers femelles reproductifs et une faible concentration de filaires dans la peau. I1 Pourra présenter de légers slmptômes tels que démangeaisons et éruptions papuleuses, ou, occa- sionnellement, des t.roubles oculaires mineurs mais, drune façon générale, il nra qurun trèsfaible risque de contracter une onchocercose grave, avec modification organique au niveau de 1 roei 1. En revanche, chez les habitants des villages à hyperendémicité onchocerquienne, on observele plus souvent une période Pentranente drinfection sévère, suivie dronchocercose patente. Lapériode de préinfection peut nrêtre que de deux ans ou moi.ns et elIe excède rarement 10 ou15 ans. La grande majoriEé des habitants drun village à hyperendémicité, en admettant que leurlongévité totale soit de 5O ans, hébergeront, pendant 4o à 48 ans, des vers de plus en plus nombreux et auront des concentrations croissantes de microfilaires dans Ia peau jusqurà rsatu- rationrr. Ce terme pourrait indiquer que, dans un endroit donné, 1es indigènes ne peuvent êtreinfectés que Par un certain nombre de parasites, ce nombre étant essentiellement déterminé parla fréquence et lrintensité de lrexposition, le potentiel local de transmission et la durée de vie de Ia souche dto. volvulus présente dans la collectivité. on ignore si 1a quantité de vers adultes et en particulier 1a durée de vie des microfilaires dans la peau ou dans dtautrestissus ou organes Peuvent être influencées par des facteurs endogènes de 1thôte. En général, dans les collectivités à hyperendémicité, ltindividu de 30 ans a déjà connu Zo à 25 ans drin-fection intense, due à de fortes concentrations de microfilaires dans la peau et presque toujours dans 1es yeux. A la longue, les graves altérations cutanées quril présente diminuent son aPtiÈude à infecter Sim.rlium, mais ce fait est sans importance rée1le pour lui-même et la collectivité. A 1râge où lrhabitant drun vi1-1age à hypoendémicité connaît 1a première, et peuE-être unique, infection de son existence, lrindividu né dans une collectivité à hyperendémicité aura déjà subi des do"rmages oculaires irréparables, 1e condamnanÈ inéluctablement à la cécitéquelques années plus tard. Pour un Pourcentage élevé drindividus vivant dans une collectivité à hyperendémicité, lrapparition de la cécité est le résultat de lti.nteraction, très lente et souvent non perçue au début, des facteurs dose/Eemps dans les tissus de ceux qui hébergent le parasite depuis leur tendre enfance. Entre la première infection et ltapparition dtun état pathologique grave, i1 i. oNcHo/I,IPI 75.27 Page 5 srécoule environ une vingÈaine drannées, souvenE davantage, et rarement moins. Nous voyons donc toute ltimportance du facÈeur temps et 1a nécessité dry consacrer des études plus Poussées. 5. Facteurs autres que les différences dtexposiEion intervenant dans Ia distribution par âee et Dar sexe de ltinfection à O. volrrulus On pense généralement que les différences de prévalence et dtintensité onchocerquiennes entre les deux sexes sont dues à des niveaux dtexposition différents. I'Iais, réce'nment, Duke et aI. (1972) et Anderson et aI. (L974) ont émis ltidée que des facteurs de nature sexuelle, crest-à-dire hormonale, pourraient influer sur la sensibilité masculine et féminine aux para- sites. Anderson eÈ al. font état drexpériences sur Itanimal avec des parasites drauÈres genres(citées par Smithers & Terry, 1969). Toutefois, les auteurs nront pas fourni de preuves sup-plémentaires et on voit mal comrnent ils ont éliminé le rôIe du facteur exposition dans lesdifférences de prévalence et drintensité onchocerquiennes observées dans certaines des collec- tiviÈés étudiées. Pour lrinstant., ltinterprét.ation des auteurs ne peut encore être considérée que cortrme lropinion drun groupe de chercheurs particulièrement expérimentés et compétents dans 1e domaine de lronchocercose. Dans 1rétat actuel des connaissances, nous estimons qurune dis- cussion approfondie de lrinfluence hormonale sur 1a sensibilité de lrhôte à O. volvulus seraitprématurée. 11 ne sr agit pas Pour autant drécarter la possibilité drune tel1e influence maisi1 faudraiÈ que des preuves solides, autres que ltassoci.ation statistique, viennent étayer cette hypothèse. I1 se pourrait alors que lrinterprétation généralemenË admise de la trans- mission et de la sensibilité aux parasites doive être reconsidérée. Des données de base, en particulier rapport à la transmission drO. volvulus dans 1e vaste domai.ne du comportement humain par sont drune nécessité urgente pour une meilleure coupréhension de ce problème complexe. Dunn (1974) vienE du reste de souligner, fort opportu_ nément, les lacunes de nos connaissances et de rappeler que des recherches interdisciplinaires mieux coordonnées srimposenÈ. Dans Ie contexte actuel, on pourrait utilement reconmander queles groupes interdisciplinaires participant aux progrânrmes de 1uËte contre lronchocercose qui comPtent des sociologues soient encouragés à inclure dans leurs recherches sur Ie Èerrain des enquêEes sur les différences dtexposition des horunes et des ferunes, aux différenÈs âges, et sur lrinfluence du comportement et des attitudes humai.nes sur la tr ansmission dr0. volvulus. Résumé 1. Pour analyser la distribution par âge de Itinfection à O. volvulus dans une population,lrindice Ar5g, désignant le groupe d'âge le plus jeune pre""iEiEn t.-rx drinfection de 50 7" ou davantage, srest révélé très utile. Nous.us6mnandons dren adopter lremploi routinier dans 1es rapports et de llappliquer notarmnent à lranalyse des enquêtes de prévalence. 2. La distribution par âge de ltinfection à O. volvulus découle logiquement de trois facteursdéterninants : 1) différence d'exposition aux piqûres du vect,eur infectant Simulium; 2) longé- vité du parasite chez 1'hôte humain; et 3) effet cumulatif des surinfections. 3. Lrâge et Ie temPs ont une significaEion totalement différenËe dans la pathogenèse delronchocercose, suivant le degré drendémicité de la maladie. 4. Les données dont nous disposons actuellement ne petmeÈt,ent pas dtétablir si des facËeurs endogènes, tels que les hormones sexuelles eE le vieillissement, ont une influence sur 1es effets de lrinfection à o. volvulus ou sur la sensibilité à son égard. 5. La place quroccupe Ie comporÈement humain dans la transmission de lrinfection onchocer-quienne est très mal connue. Il est recoumandé drencourager les recherches dans ce domaine et de mettre au Point à cette fin des méthodes normalisées drenquête sur le terrain. oNcBolwPl75.27 Page 6 REFERXNCES BIBLIOGRAPT1IQUES Anderson, J. et a1. (L974) SÈudies on onchocerciasis in the United Cameroon Republic. II. trop. Med.Comparison of onchocerciasis in rain-forest and Sudan-savanna, Trans. roy. Soc Hyg., 68, 209-222 Duke, B. O. L., Moore, P. J. & Anderson, J. (L972) Studies on factors influencing the trans- mission of onchocerciasis. VII. 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Rapp. techn., No 335 a oNcRolwPl75.27 Page 7 o ,N F{^lXÀH E 0ruo -l É!.. §,OJJOo@ÀH 'ô«ü E,r-{ ! o q, <1,orJ troooo.É À ooolr .n'ü @ + o(7) o\ ô.t Irt Fl \TJ Io F{ o\ I rô @ aIÀ ";@ 1(ü 1, o)À a ol{ ô0 É a o a(l, o qtt ùJ IJ(! Hq,À o.6É. +J to (F{Éq,Ot{ .r{ q,uo{oê.oq, r.t {Éo .d tn - l-{o_< È{ F{ c)È{rô (u aoÿÉc) F{ xaortÊ +J(ü € ono) ô0ô ((üo-(a€ v,o0, ,ôÀ(/,o zO ltl{ô0 +J q) lJ r{ o orJ .a\0, o IJ 'r{ ooÊ .Fl JEo)r(,.n dÉoo,OdÀÀà -0)H+JÉ ,,4oEl @o5ô0(d(! I \0) F.l IJ .r.t .r{ >o .F{ oEl F{ \0)t @ÉÉo(ü- ÊF{ q{ IJ oo@ € «r, oo t{5(uoÀ +J'HOOt{Àô0 ooo, tÉq,o-Ê .r{ o IJt{ooÉÈq,o1, t{ A{ + u 0) o(1 \o ! \T F{ \o rô o CO r.\\T o\(n F{ !ô @ .t N\T ôt U'É o o\ôl Ilô r-.{ o Cî o F{ € N F\ co N F. F{ N(r) rôN rôN !ôôt (A É(, \tJ Io -1 F- o o J il !ô F{ -t @ F{ F{ F{ (fl F{ N '{ oÉ Cü o\ I rô @ F{ o r-{ t{ o (1 F{ F{ (f) F{ !^ o\ F{ (1 J Eoo "o ,.. .r{E!,\ot:(It(/, (UFl^ ...r € J o) F{ ÀJ(ü(â0(Û Ei tr o.uk, oOC'(!+JÉrrF{l{xoo , À'o(ü H à.8 Cî @ F{ \o -tN (1 \o .f, \o N\o o co F\ an o Ént ^oÉxo(dYt{Ë-OTo.o'n OJ: €.3 EE t-' fl Ê:ü .ooE o-oz F{oJ rôoÈ{ Cîo F{ .i. F{ F{ o\ o\ o ô0 d F1 F{ .r{ o .r{ a @ .r{ JJ É(d <A oÉ oz ol. oJ o U) @ç .F{ F{ rl .r{ EA oÉ q, JÉ(û t{(! 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