La tuberculose aujourd'hui dans le monde

La tuberculose aujourd'hui dans le monde* P. Sudre,1 G. ten Dam,2 & A. Kochi3 On 6tudie la situation g6n6rale de la tuberculose dans le monde en 1990 et les tendances observ6es r6cemment pour cette maladie, en analysant la notification des cas a l'OMS et les rapports sur la mor- talit6 par tuberculose. Des estimations de la pr6valence de l'infection tuberculeuse, de l'incidence de la maladie et des d6ces par tuberculose pr6vus pour 1990 ont 6t6 faites a l'aide de modeles 6pid6miolo- giques simples. Environ un tiers de la population mondiale est infect6e par le bacille tuberculeux. Au cours des dix dernieres ann6es, 2,5 a 3,2 millions de cas ont 6t6 notifi6s en moyenne par an dans le monde, et la l6gere diminution des taux de notification de ces dernieres ann6es a 6t6 compens6e par la croissance d6mographique. En 1990, on estime a huit millions le nombre de sujets qui ont contract6 la tuberculose dans le monde et a 2,6-2,9 millions celui des d6ces. La majorit6 de ces cas et des d6ces se sont pro- duits en Asie, et l'on observe un nombre croissant de malades tuberculeux infect6s par le VIH, en parti- culier en Afrique ou cette hausse apparatt tres nettement. Les donn6es sur les cas de tuberculose notifi6s par les Etats Membres montrent I'ampleur du pro- bl6me mais il faut les interpr6ter avec prudence. Ces chiffres 6tant inf6rieurs a ceux de l'incidence attendue, on peut dire que ces donn6es refletent les insuffisances des programmes de lutte contre la tuberculose. La pr6sente 6tude confirme l'ampleur au niveau mondial du probleme de la tuberculose et appelle a remettre sur pied d'urgence les programmes de lutte contre la tuberculose dans le monde entier. Introduction La tuberculose, dont on sait qu'elle a longtemps ete une cause majeure de morbidite et de mortalite par- tout dans le monde, est une maladie que les pays industrialises et les pays en developpement negligent depuis plusieurs dizaines d'annees. Toutefois, cette affection suscite aujourd'hui un regain d'attention, et des efforts importants sont entrepris pour relancer les activites de lutte (1). Cette attitude s'explique en grande partie de la maniere suivante: l'incidence de la tuberculose va augmentant dans de nombreux pays ou sevit 1'epidemie a VIH (2, 3); il existe une chi- miotherapie courte d'efficacite averee; (4) enfin, on sait que la lutte contre la tuberculose est l'une des interventions sanitaires les plus rentables dans les pays en developpement (5). * Unite de la Tuberculose, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. L'original de cet article est paru en anglais dans le volume 70(2): 149-159 (1992) du Bulletin. Les tires a part peuvent etre obtenus en s'adressant a l'Unite de la Tuberculose. 1 Epidemiologiste, Unite de la Tuberculose. 2 Chercheur, Unite de la Tuberculose. 3 Chef, Unite de la Tuberculose. NO de tire a part: 5279 La presente mise a jour decrit la situation de la tuberculose dans le monde en 1990 et les tendances enregistrees depuis 1974. Plusieurs indicateurs epi- demiologiques sont utilises pour decrire l'ampleur de l'infection et ses tendances; les plus importants sont: la prevalence de l'infection, les taux de notification, l'incidence escomptee de la maladie et la mortalite par tuberculose. On a pu obtenir des renseignements sur ces indicateurs au moyen des notifications offi- cielles des cas et des deces et des projections faites a l'aide de modeles dpidemiologiques simples. Methode et sources de donnees Risque annuel d'infection et prevalence de l'infection La probabilite pour un sujet non infecte d'etre infec- te au cours d'une periode d'une annee (risque annuel d'infection) est le meilleur indicateur epidemiolo- gique (6). On s'en sert pour prevoir le nombre de nouveaux cas de tuberculose que l'on peut attendre dans les pays oCu la prevalence est elevee (7, 8). On a calcule le risque annuel d'infection a partir des resul- tats d'enquetes tuberculiniques, disponibles depuis Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 70 (3): 297-308 (1992) © Organisation mondiale de la Sante 1992 297 P. Sudre et al. 1975,a et de la prevalence de l'infection par age. On s'est servi d'un modele qui prend en consideration le risque annuel d'infection, c'est-a-dire l'evolution du risque annuel d'infection par le passe, et la reparti- tion par age de la population pour determiner la pre- valence de l'infection tuberculeuse par region et par age. On a estime la prevalence des infections mixtes, par le bacille tuberculeux et par le VIH, en appli- quant la prevalence de l'infection tuberculeuse chez les 15-49 ans a la population dont on pense qu'elle est infectee par le VIH dans ce groupe d'age.b Notification des cas Le programme elargi de vaccination (PEV) recueille systematiquement des donnees sur la morbidite de la tuberculose depuis 1974. Les notifications officielles de pays ou des bureaux regionaux de 1'OMS sont rassemblees, mises a jour et publiees deux fois par an. Dans la presente analyse les valeurs aberrantes (definies par un nombre de cas notifids en une annee superieur au triple ou inferieur au tiers du nombre de cas notifies l'ann6e precedente et l'annee suivante) ont ete ecartees afin d'ameliorer la coherence de la notification intrapays. Cette mesure etait justifiee en ce sens que de telles variations d'une annee a l'autre sont probablement dues 'a des changements program- matiques plutot qu'a des modifications de l'epide- miologie de la tuberculose. Les denominateurs ont Wte obtenus a partir des projections de la Banque mondiale (9) et foumis par le PEV pour les petits pays.C La moyenne sur dix ans et le nombre maximum de cas de tuberculose notifie's chaque annee entre 1980 et 1989 ont ete obtenus pour chaque pays. Les tendances A long terme ont ete determinees 'a l'aide des moyennes annuelles sur cinq ans ou du nombre maximum de cas annuels pendant ces intervalles. Pour obtenir les chiffres regionaux, on a additionnd les cas declares dans chacun des pays de la region concemee et calcule le taux de notification regionale en prenant pour denominateur la population de la region (les populations des pays qui ne declarent pas les cas ont ete exclues du denominateur). a Cauthen, G.M. et al. Annual risk of tuberculosis infection. Document de l'OMS non publie, WHO/TB/88.154, 1988. b Current and future dimensions of the HIV/AIDS pandemic: a capsule summary. Document de l'OMS non publie, WHO/GPA/SFI/90. 2. Rev. 1, 1990. c Programme 6largi de vaccination. Information system. Document de l'OMS non publie WHO/EPI/CEIS/90.2, 1990. Incidence attendue L'incidence des nouveaux cas de tuberculose escomptes chaque annee a ete calculee pour chaque pays puis pour les regions. Le calcul repose sur les observations suivantes 1) dans les pays oCu la preva- lence est elev6e, on compte 39 a 59 cas de tubercu- lose pulmonaire 'a frottis positif pour 100 000 habi- tants pour toute augmentation de 1% du risque annuel d'infection et 2) on compte en plus 1,22 cas de tuberculose extrapulmonaire et a frottis negatif pour chaque cas a frottis positif (8). Le nombre de cas de tuberculose attendus dans chaque pays a ete calcule a l'aide d'un risque annuel d'infection com- pris entre 1,5 et 2,5% pour les pays de la Region africaine, entre 0,5 et 1,5% pour les pays d'Amerique centrale et d'Amerique du Sud et pour la Region de la Mediterranee orientale et entre 1 et 2,25% pour les pays du Sud-Est asiatique et du Pacifique Occidental (8). On a obtenu le nombre supplementaire de cas de tuberculose lie'e au VIH en considerant que l'incidence annuelle de la tubercu- lose chez les sujets doublement infectes etait de 10% (10). Couverture La couverture (egalement appelee taux de depistage) represente la part de tous les sujets atteints de tuber- culose evolutive pour lesquels un diagnostic a ete pose, et qui ont ete traites et declares. Pour des rai- sons pratiques, on l'obtient approximativement en faisant le rapport, exprime en pourcentage, entre le taux de cas declares et le taux de cas escomptes.d On a obtenu les nombres maximum, moyen et minimum des notifications attendues en 1990 pour chaque pays en appliquant les chiffres correspon- dants calcules pour 1980-1989 a la population en 1990. Ces chiffres ont ete compares a ceux des cas escomptes pour 1990, afin de pouvoir estimer l'ampleur de la couverture. Mortalite La mortalite par tuberculose est due a une absence ou a un retard de diagnostic de la maladie ou a l'inefficacite du traitement (non respect du traite- ment, germe resistant). Les certificats de dec's ser- vent a determiner la mortalite globale et l'importance relative des dec's par tuberculose parmi toutes les autres causes de dec's. Les chiffres de la mortalite de 62 pays ont ete extraits de l'Annuaire de statis- tiques sanitaires mondiales 1988 (11) et 1990 (12). d Snider, D.E. et al. Evaluation of tuberculosis control pro- grammes. Document de l'OMS non publie, avril 1990. 298 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 La tuberculose aujourd'hul dans le monde Le taux escomptd de mortalite par tuberculose a ete calculd en supposant que 50% des sujets atteints mais non traites attendus en 1990 dtaient morts (8). On a egalement suppose que, lorsque le taux de gue- rison est de 50 a 60%, comme c'est le cas actuelle- ment dans la plupart des pays en ddveloppement, le taux de letalite des cas notifies est de 15% en moyenne (8). Bien que le taux de letalite soit plus eleve chez les tuberculeux traites a frottis positif que chez les cas 'a frottis negatif, on a utilise le meme taux de letalite pour les deux catdgories de sujets car, dans les pays en developpement, les premiers sont bien depistes et ont donc autant de chances de sur- vivre que les seconds (8). On a obtenu la proportion de malades soignes en utilisant les chiffres moyen et superieur de l'estimation de la couverture pour cal- culer la valeur haute et la valeur basse de la four- chette d'estimation de la mortalite. Deux estimations du nombre de deces par tuber- culose liee au VIH ont dtd calculees: dans le cas de l'estimation la plus optimiste, on a suppose que le taux de letalite et la couverture therapeutique etaient identiques qu'il s'agisse de tuberculeux infectes par le VIH ou de ceux qui ne l'etaient pas; en revanche, pour le calcul de l'estimation la plus pessimiste, on a suppose que le taux de letalite des tuberculeux infec- tes par le VIH etait de 50% quel que soit le traite- ment. La classification selon les Regions des pays OMS a et6 utilisee pour les Regions Europe, Mediterranee orientale, Afrique et Asie du Sud-Est. Toutefois, la Chine (faute de disposer des declara- tions) et le Japon, l'Australie, la Nouvelle-Zalande, le Canada et les Etats-Unis d'Amerique (car il s'agit de pays industrialises oCu la prevalence de la tubercu- lose est faible) ont ete classes separement. Par conse- quent, les regions des Ameriques et du Pacifique occidental mentionnees dans le present article ne correspondent pas exactement aux zones definies par l'OMS. Resultats Pr6valence de l'infection tuberculeuse Un tiers de la population mondiale (1,7 milliard) est infectde par le bacille tuberculeux. On trouve la pre- valence la plus elevee dans la Region du Pacifique occidental (44% de la population infectee) et la pre- valence la plus faible dans la Region de la Mdditerranee orientale (19%). La majorite des sujets infectes vivent dans la Region de I'Asie du Sud-Est (25%), en Chine (22%), en Europe et dans les cinq pays industrialises mentionnes plus haut (22%) (tableau 1). La repartition par age de l'infection tuberculeuse en Afrique subsaharienne et en Europe occidentale est presentee aux figures 1 et 2. Bien que la preva- lence globale de l'infection soit similaire dans ces deux parties du monde (28% en Europe occidentale et 34% en Afrique Subsaharienne) la majorite des sujets infectes sont ages de 50 ans ou plus en Europe (80%) et de moins de 50 ans en Afrique (77%). Dans les Regions de l'Afrique, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, plus de 50% de la population adulte agee de 15 ans au moins est infectee (54%, 52% et 62% respectivement). En 1990, plus de trois millions de sujets dans le monde etaient doublement infectes par la tuberculose et par le VIH. La grande majorite d'entre eux (78%) vivaient en Afrique (2 375 000) du fait que la preva- lence de l'infection a VIH y est la plus elevee et qu'on estime que 48% de la population adulte (de 15 a 49 ans) est atteinte de tuberculose. Bien que plus de 1,5 million de sujets soient infectes par le VIH en Europe et dans les cinq pays industrialises, la preva- lence de l'infection tuberculeuse etait relativement faible chez les 15-49 ans de sorte que l'infection mixte VIH/tuberculose etait assez peu frequente: moins de 6% de 1'ensemble des sujets ayant une infection mixte par le VIH et par le bacille tubercu- leux vivaient dans ces pays (tableau 2). D6claration de la tuberculose Les rapports des pays. Sur 194 pays et Etats men- tionnes dans les dossiers du PEV, 8 (4%) n'ont noti- fie aucun cas du tuberculose depuis 1974: 3 sur 46 (6%) dans la Region africaine de 1'OMS (Comores, Namibie, Sainte-HelCene), 1 sur 47 (2%) dans la Region des Ameriques (Antilles neerlandaises), 1 sur 11 (9%) dans la Region de l'Asie du Sud-Est (Republique populaire democratique de Coree), 1 sur 34 (3%) dans la Region du Pacifique occidental (Chine) et 2 sur 32 dans la Region europeenne (Albanie et Saint-Marin) Les d6clarations. Le nombre moyen de cas de tuber- culose declares chaque annee et le nombre maximum de cas notifies en une annee entre 1980 et 1989 sont presentes, par region, au tableau 3. En moyenne, environ 2,5 millions de cas de tuberculose ont ete declares chaque annee au cours des dix demiCeres annees: 40% d'entre eux se sont produits en Asie du Sud-Est et le reste est reparti de faqon a peu pres egale entre les cinq autres regions (8 a 14%). Les taux de declaration des cas les plus faibles ont ete enregistres dans les pays industrialises tandis qu'en Afrique et en Amerique latine, ils approchaient 50 pour 100 000. Toutefois, le taux annuel maximum enregistre en Amerique latine etait encore relative- ment bas (56 pour 100 000), ce qui temoigne de la WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 299 P. Sudre et al. Tableau 1: Pr6valence de l'infection tuberculeuse dans le monde, 1990 Nombre de malades Pr6valence infect6s Pourcentage Region (%) (en millions) du total Afriquea 33,8 171 9,9 Ameriquesb 25,9 117 6,8 Mediterranee orientalea 19,4 52 3,0 Asie du Sud-Esta 34,3 426 24,7 Pacifique occidentalc 43,8 195 11,3 Chine 33,7 379 22,0 Europea et autresd 31,6 382 22,2 Toutes R6gions confondues 32,8 1 722 100 a Comprend tous les pays de la R6gion OMS. b Comprend tous les pays de la R6gion OMS des Ameriques, except6 les Etats-Unis d'Amerique et le Canada. c Comprend tous les pays de la R6gion OMS du Pacifique occidental, excepte la Chine, le Japon, l'Australie et la Nouvelle-ZMlande. d Etats-Unis d'Amrrique, Canada, Japon, Australie et Nouvelle-Zdlande. Fig. 1. Pr6valence de l'infection tuberculeuse, par groupe d'ige, en Afrique tropicale et en Afrique australe, 1990. Pr6valence (%) -=l Infect s _~ Non Infectes a g -Z9 -34 -39 -44 -49 -54 -59 -64 -69 -74 >74 Groupe d'Age (en ann6es) variabilite limitee de ces donnees, alors qu'il etait beaucoup plus eleve en Afrique (70 pour 100 000). Les tendances de la declaration des cas de tuber- culose. On a compare les tendances en utilisant le nombre moyen et le nombre maximum de cas noti- fies pour l'une des quelconques annees de chacune des trois periodes, a savoir 1974-1979, 1980-1984 et 1985-1989. Les resultats sont presentes au tableau 4 pour le nombre moyen de cas. Globalement, on a observe une hausse en 1980-1984 par rapport a la periode precedente, puisqu'on est passe de 2 millions de cas (declares par 178 pays) a 2,4 millions de cas (declares par 180 pays), puis une baisse au cours des cinq annees suivantes, ce chiffre etant retombe a 2,2 millions (cas declares par 164 pays). La meme ten- dance s'est degagee dans la plupart des Regions lorsque l'on a compare les taux pour 100 000 habi- tants plutot que les nombres de cas. Toutefois, en Europe et dans les cinq pays industrialises, on a observe une diminution reguliere ces 15 demieres annees, et l'augmentation du nombre de cas declares WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 20 15 10 5 0 u-4 -V -1 4 -1 V -z4 300 La tuberculose aujourd'hui dans le monde Fig. 2. Pr6valence de l'infection tuberculeuse, par groupe d'ige, en Europe occidentale, 1990. 20 15 Pr6valence (%) j1 Infect6s _~ Non Infect6s 101 5 0 0-4 -9 -14 -19 -24 -29 -34 -39 -44 -49 -54 -59 -64 -69 -74 >74 Groupe d'Age (en ann6es) Tableau 2: Pr6valence de la tuberculose et de l'infection a VIH dans le monde chez les sujets ag6s de 15 k 49 ans, 1990 Nombre de sujets Prevalence de Infection mixte VIH/tub. infectes par le l'infection tub. Region VIH (x 1000) (%) Nb (x 1000) % Afriquea 5 000 48 2 375 77,8 Am6riquesb 1 000 30 301 9,9 Mediterranee orientalea 30 23 7 0,2 Asie du Sud-Esta Pacifique occidentalcet Chine 500 40 200 6,6 Europea et autresd 1 500 11 170 5,6 Toutes Regions confondues 8 030 34 3 053 100,0 a Comprend tous les pays de la R6gion OMS. b Comprend tous les pays de la Region OMS des Ameriques, excepte les Etats-Unis d'Am6rique et le Canada. c Comprend tous les pays de la R6gion OMS du Pacifique occidental, excepte la Chine, le Japon, I'Australie et la Nouvelle-ZMlande. d Etats-Unis d'Am6rique, Canada, Japon, Australie et Nouvelle-Zblande. en 1985-1989 est due 'a la declaration par l'URSS a l'OMS des cas de tuberculose a partir de 1988. I1 ressort de la comparaison des chiffres datant de la fin des annees 70 a ceux de la periode 1985-1989 que les notifications de cas de tuberculose, 1) ont dimi- nue a la fois en chiffres absolus et en taux pour 100 000 dans la Region de la Mediterranee orientale, en Europe et dans les cinq pays industrialisees, 2) ont augmente 'a la fois en chiffres absolus et en taux pour 100 000 en Afrique et en Asie du Sud-Est et 3) ont recule en taux pour 100 000 en Amerique centra- le, en Amerique du Sud, dans la Region du Pacifique occidental, et dans l'ensemble du monde, alors que le nombre effectif de cas croissait, ce qui indique que la croissance demographique a ete superieure a la dimi- nution du taux de notification des cas (tableau 4). En 15 ans, les taux de notification des cas ont diminue dans 101 pays et augmente dans 59 autres (rapport de 1,7 a 1). Si l'on met de cote les pays europeens et les cinq pays industrialises, le rapport diminution/augmentation etait de 1,2 'a 1 pendant cette meme periode, evoquant l'absence d'ameliora- tion notable de la situation de la tuberculose ces 15 demireres annees. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 301 P. Sudre et al. Tableau 3: Nombre moyen et nombre maximum de cas de tuberculose d6clar6s chaque ann4e dans le monde, 1980-1989 Moyenne Maximum Taux pour Taux pour Region Cas 100 000 Cas 100 000 Afriquea 234 862 52 317 840 70 Am6riquesb 200 608 50 225 816 56 Mediterranee orientalea 361 720 110 602 875 183 Asie du Sud-Esta 974 869 85 1 223 173 106 Pacifique occidentalc 334 206 169 432 847 219 Europea 288 469 35 336 300 41 Autresd 90 084 22 105 877 26 Toutes Regions confondues 2 484 818 52 3 244 728 69 a Comprend tous les pays de la R6gion OMS. b Comprend tous les pays de la Region OMS des Am6riques, excepte les Etats-Unis d'Amerique et le Canada. c Comprend tous les pays de la R6gion OMS du Pacifique occidental, exceptL la Chine, le Japon, I'Australie et la Nouvelle-ZWIande. d Etats-Unis d'Am6rique, Canada, Japon, Australie et Nouvelle-Z6lande. Impact du VIH sur les taux de d6claration. En Afrique, 13 pays oiu la prevalence de l'infection 'a VIH est tres elevee (Burundi, Congo, COte d'Ivoire, Ethiopie, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, Rwanda, Republique-Unie de Tanzanie, Zaire, Zambie, Zimbabwe) (P. Eriki, communication per- sonnelle, 1990) ont etd compares aux autres pays de la region. Les donnees ont ete mises 'a jour au moyen des resultats d'une enquete par questionnaire de l'OMS realisee en 1989 et des donnees foumies par les programmes appuyes par l'Union Intemationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR). Au cours des 15 demieres annees, alors que le taux moyen de notification des cas de tubercu- lose est tombe dans les pays qui ne sont pas touches par l'epidemie de VIH, de 60 a 59 puis a 47 cas pour 100 000 de 1974 a 1979, de 1980 a 1984 et de 1985 a 1989 respectivement, il est pass6 de 51 a 56 puis a 64 pour 100 000 pendant les memes periodes dans les pays frappes par cette epidemie. Incidence de la tuberculose Incidence attendue. La repartition regionale des 8 millions de cas de tuberculose qui se seraient pro- duits dans le monde en 1990 figure au tableau 5. Les chiffres maximaux ont ete enregistrds dans la Region du Sud-Est asiatique (2 470 000, soit 31 %), en Chine (2 127 000, soit 27%) et dans la Region africaine (1 160 000, 15%). Selon ces estimations, l'incidence annuelle la plus forte a ete observee dans la Region africaine (220 cas pour 100 000), alors qu'elle etait bien inferieure dans la Region des Ameriques (120 pour 100 000). En se fondant sur le taux moyen de notification pour l'Europe et pour les cinq pays industrialises entre 1980 et 1989 (31 pour 100 000), 392 000 cas de tuberculose etaient attendus en 1990. Impact du VIH sur l'incidence attendue. Les don- nees sur la prevalence presentees au tableau 2 ont servi a estimer le nombre additionnel de cas de tuberculose qui se produisent en cas d'infection mixte par le VIH et par le bacille tuberculeux. En 1990, 238 000 cas de tuberculose lide au VIH se seraient produits en Afrique, 30000 en Amerique centrale et en Amerique du Sud, 20 000 en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental, et 17 000 en Europe et dans les cinq pays industrialises. Bien que l'impact mondial du VIH paraisse limite au vu des 305 000 cas supplementaires de tuberculose dans le monde en 1990 (4% de tous les cas de tuberculose), ce nombre represente une augmentation massive en Afrique, qui fait passer l'incidence globale de la tuberculose de 220 pour 100 000 a 265 pour 100 000 (20% de cas supplementaires). Couverture La couverture mondiale en 1990 etait estimee a 46% avec des valeurs extremes de 32% et 61% lorsque l'on compare les nombres de cas minimum et maxi- mum declares pour une annee donnee au nombre de cas escomptes. La couverture parait etre la plus faible en Afrique oju, en moyenne, 24% des cas escomptes ont ete effectivement notifies (16% a 32%), et elle est la plus 6levee dans les Regions de la Mediterranee orientale, ou elle atteint 70% (37% a 100%), et du Pacifique occidental, ou elle culmine a 88% (61% a 100%). La couverture est de 42% (de 33% a 47%) en Amerique latine et de 44% (34% a 56%) en Asie du Sud-Est. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992302 0 LO1-. COCD C CD CO CO CD co0Xo OR CO U0 C c 1 o) CCD 0C u3:) r- C\ c~ Lo 0 a) m a co C LO * O 001 O N- CI) C' 1) 0) C LI0 lq C\J 0 CD 0) C0) 10) 0 LO CV) CV) co C\j 0) c C CO Cr) 0 CC N - C\ CD cu O 0)tc Oc ma 0 C)-NC ' C oct 0D C)\s _1 c\j CMo cr) r-co cm X\ - C\J0 CI)0) C\j CMJ V \ co N 00~~~ (D > 4-- 0)n 0) ca.-Z0 °^ CD C C _ 0 - CD 0 _- C _ o4 O t w N-~I-'q N 14 N 0co 0 0- *n CD 0 o t cm to N N w N 0 U )Cu c C)c CY CO)u O C.1C'0 -N'N 10 on o3 C)r tC -e )I o O 0 Cu 0C~)CDCa0))')OtC CD < 0 C 0 w E ~coJC) co 0 t 0~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~rCu- o 0,,~CDO 0M0 C 0 t L0 .@~~~~~~~~ cn cO m C\U)O0sNU C.) CO C c0 o r- CD0)CDI -co co c 0 ~~~~~~~, ) \ tr ) Cu An VI .0o@\(n0 c 0t CD 10 CD1 a Co C t X o cq O a) 0 s a)N~~~~C\ cM _?c o C~~~~~~~~~~~~~~~~~~C 0 N-O 0 0 ENNNOw E _ _ N (D G (D N _ O < > o [CsU~ D e 0) tX r O C00 0 ~~~~~~0 ows Cu(s C,E I)z 0 Cu CDC\J0 DCuOC O-\JOD C) LO WOCO 0C D 0Bucll0)c- CO) Vo 7019 -0 CO-~0-00 L* \ VCI ~ C - COCCC0 C (0 C ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~~-~' r .nCV C) uVvD 0 0 00CuO 0 - Cu C~~~~~~i00- CO7-L 0U)- Cu -0~~~~~r-CE'c cu r 0) CM C\ r-JOOODL WHO BulletinOMS.Vol70 1992~~~~~~~~~~~~~~~~~9' 1 1 La tuberculose aujourd'hui dans le monde 303 P. Sudre et al. Tableau 5: Cas de tuberculose attendus dans le monde en l990a Pourcentage de Region Cas Taux pour 100 000 tous les cas Afriqueb 1 160 000 220 15 Am6riquesc 534 000 120 7 Mediterranee orientaleb 594 000 155 7 Asie du Sud-Estb 2 470 000 194 31 Pacifique occidentald 420 000 191 5 Chine 2 127 000 191 27 Europea et autres9 392 000 31 5 Tub. Iiee au VlH' 305 000 6 4 Toutes Regions confondues 8 002 000 152 100 a Nombre calcul6 en utilisant un risque annuel d'infection de 1,5-2,5% en Afrique, 0,5-1,5% dans la Region des Am6riques et en Mediterranee orientale, et 1-2,25% dans les Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. b Comprend tous les pays de la R6gion OMS. c Comprend tous les pays de la Region OMS des Ameriques, sauf les Etats-Unis d'Amerique et le Canada. d Comprend tous les pays de la R6gion OMS du Pacifique occidental, sauf la Chine, le Japon, I'Australie et la Nouvelle-Z6lande. e Etats-Unis d'Amerique, Canada, Japon, Australie et Nouvelle-Zelande. f La repartition par Region des cas de tuberculose li6e au VIH est la suivante: 238 000 cas en Afrique (78%); 30 000 cas en Amerique latine (10%); 17 000 cas en Europe et dans les cinq pays industrialises (6%); 693 cas en Mediterranee orientale (0,2%); et 20 000 cas dans les Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental (6%). k Tableau 6: Nombre annuel de ddcbs par tuberculose dans le monde d6clar6s dans I'Annuaire de statistiques sani- taires mondlales, 1988 et 1990 Region OMS Afriqueb Ameriques: du Nordc du Sud/Centraled Mediterranee orientalee Asie du Sud-Est' Pacifique occidental (sauf la Chine)9 Chine Europe URSS Reste de l'Europeh Toutes Regions confondues Annee de notificationa 1984-87 1984-88 1988 1984-88 1987-88 1985 1987-89 1989 1986-89 1988 1989 Pays notificateur 3/46 22/45 2/2 20/43 3/24 1/11 5/34 1/1 27/32 1/1 26/31 62/191 Deces par tuberculose notifies 26 24 932 2 029 22 903 1 275 1 177 4 137 15 121 31 141 21 800 9 341 77 809 Taux de d6ces pour 100 000 habitants 2,18 3,99 0,76 6,03 2,36 7,12 2,76 1,45 4,12 7,70 2,16 2,96 a L'ann6e de notification varie selon les pays. b Maurice, Sao Tom6-et-Principe, Seychelles. c Etats-Unis d'Amerique, Canada. d Argentine, Bahamas, Barbades, Bresil, Chili, Colombie, Costa Rica, Cuba, Equateur, Guyane, Mexique, Jamaique, Panama, Paraguay, Perou, Porto Rico, Sainte-Lucie, Trinite-et-Tobago, Uruguay, Venezuela. e Bahrein, Egypte, Koweit. f Sri Lanka. 9 Australie, Nouvelle-Zelande, Japon, Hong Kong, Singapour. h Pas de notification: Roumanie, Albanie, Turquie, Saint-Marin, Monaco. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992304 La tuberculose aujourd'hui dans le monde Mortalite Mortalite d6clar6e. De 1984 a 1989, 77 809 dec's par tuberculose ont ete notifies a l'OMS par 62 pays (tableau 6). La plupart des pays de la Region euro- peenne ont declare des cas (27/32), alors que seuls quelques pays l'ont fait dans les autres Regions: 3/46 en Afrique, 22/45 dans les Ameriques, 3/24 dans la Region de la Mediterranee orientale, 1/11 en Asie du Sud-Est et 6/35 dans le Pacifique occidental. En Europe (sauf en URSS), le taux notifie de mortalite par tuberculose etait en moyenne de 2,16 pour 100 000 par an; en URSS, il s'etablissait a 7,70 pour 100 000. On pouvait observer une difference du meme ordre de grandeur entre l'Amerique du Nord et 1'Amerique latine (0,76 et 6,03 pour 100 000 habi- tants, respectivement). Mortafite attendue. On s'attend a ce qu'en 1990, le nombre de deces par tuberculose au niveau mondial oscille entre 2 600 000 et 2 900 000 (49 a 55 deces pour 100 000 habitants), selon le degre de couverture utilise pour estimer le nombre de cas traites. Bien que 32% de tous les deces soient survenus dans la Region de l'Asie du Sud-Est (819 000 'a 928 000), et 27% en Chine (688 000 'a 780 000), les taux de deces par tuberculose sont plus eleves dans la Region afri- caine (91 'a 100 deces pour 100 000) que partout ailleurs (tableau 7). En 1990, on estimait de 120 000 a 150 000 les deces supplementaires de tuberculeux infectes par le VIH, dont la plupart (83%) sont sur- venus en Afrique (100 000 'a 125 000). Discussion Prevalence de l'infection Environ un tiers de la population mondiale totale est infectee par le bacille tuberculeux et l'on distingue deux types 6pidemiologiques. 1) Dans les pays en developpement, la majorite des sujets infectes a moins de 50 ans. En effet, le risque annuel d'infec- tion est encore tres eleve et bien souvent la moitie de la population a moins de 15 ans. Etant donne que la prevalence de l'infection 'a VIH est egalement maxi- male chez les 15-49 ans, l'interaction entre le VIH et la tuberculose sera un facteur important 'a prendre en consideration dans la planification et le ciblage des programmes de lutte antituberculeuse. 2) Dans les pays industrialises, la prevalence de l'infection est tres faible chez les moins de 50 ans, alors qu'elle est encore elevee chez les plus ages, assez nombreux. Cette situation s'explique par le risque eleve d'infec- tion par le passe. Dans ces pays, les cas de tuberculose devraient etre de plus en plus nombreux chez les per- sonnes agees. Ces projections ont des limites, en ce Tableau 7: Projection de la mortalitd par tuberculose dans le monde en 1990 Valeur basse de 1'estimationa Valeur haute de l'estimationsb Pourcentage de DNc6s pour Deces pour tous les d6c&s R6gion Deces 100 000 habitants D6c6s 100 000 habitants par tub. Afriquec 481 000 91 531 000 100 18 Ameriquesd 197 000 44 205 000 46 7 MWditerran6e orientalec 137 000 36 163 000 43 5 Asie du Sud-Estc 819 000 63 928 000 72 32 Pacifique occidentale 99 000 45 110 000 50 4 Chinef 705 000 63 780 000 72 27 Europeg 33 000 3,9 33 000 3,9 1 Autres9 h 6 000 1,4 6 000 1,4 0,2 Tub. Iiee au VlHi 119 000 2,3 151 000 2,9 5 Toutes Regions confondues 2 596 000 49 2 907 000 55 100 a En utilisant le "niveau 6lev6 de couverture" pour le calcul. b En utilisant le "niveau moyen de couverture" pour le calcul. c Comprend tous les pays de la R6gion OMS. d Comprend tous les pays de la R6gion OMS des Am6riques, sauf les Etats-Unis d'Am6rique et le Canada. e Comprend tous les pays de la R6gion OMS du Pacifique occidental, sauf la Chine, le Japon, I'Australie, la Nouvelle-ZWlande. f Suppose le m6me risque annuel d'infection et la mdme couverture par les services que dans les pays de l'Asie du Sud-Est. 9 Nombre de d6cos par tuberculose notifi4s en 1988. h Etats-Unis d'Am6rique, Canada, Japon, Australie, Nouvelle-Zelande. La distribution des d6cbs par tuberculose lee au VIH serait la suivante: Afrique, 125 000 morts (82%); Amrrique latine, 14 000 morts (9%); Europe et les cinq pays industrialis6s, 3 000 morts (2%); R6gion de la MWditerran6e orientale, 150 morts (<1%); R6gions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, 9 000 morts (6%). WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 305 P. Sudre et al. sens qu'elles representent une moyenne pour plu- sieurs pays et prennent l'age comme seul determi- nant de la prevalence de l'infection. Elles ne tiennent pas compte des fortes variations du risque annuel d'infection dans differents sous-groupes de popula- tion oCu la prevalence reelle de l'infection est proba- blement beaucoup plus elevee. Declaration Une analyse soigneuse des declarations peut donner une bonne idee de la situation de la tuberculose, des activites de lutte contre cette affection et de leur evo- lution. Lorsque la plus grande partie de la population a acces aux soins de sante et que la ddclaration des cas est obligatoire (comme dans la plupart des pays industrialises), la notification des cas de tuberculose nouvellement diagnostiques donne une image assez exacte de l'incidence (13). La qualite des notifica- tions officielles est cependant fonction des moyens du programme national antituberculeux et, dans de nombreux pays en developpement, l'utilite de ces notifications pour evaluer la tendance de l'incidence de la maladie est restreinte (13). Les donnees compilees sur une periode de 10 ans et les chiffres obtenus auprCes de 185 pays mon- trent, qu'en moyenne, 2,5 millions de cas de tubercu- lose ont ete declares chaque annee entre 1980 et 1989 et que le taux global de notification est de 52 'a 69-pour 100 000. Au niveau mondial, le nombre de cas notifies a augmente dans toutes les Regions, a l'exception des pays industrialises et de la Mediterranee orientale. La legiere diminution appa- rente du taux de notification des cas refliete une croissance demographique plus rapide que l'accrois- sement du nombre de cas. En 1967, 1,2 million de cas de tuberculose avaient ete officiellement notifids a 1'OMS par 145 pays (111 pour 100 000) contre 1,0 million de cas declares par 130 pays en 1971 (96 pour 100 000) et 1,8 million de cas notifies par 157 pays en 1976-1977 (68 pour 100 000) (14, 15). Le nombre croissant de pays qui declarent des cas et l'augmentation du nombre de cas notifies dans les annees 80 ne reflCete pas necessairement une incidence accrue de la maladie, mais plut8t une amelioration de l'acc'es aux services de lutte antituberculeuse. L'une des faiblesses des declarations est que le cas de tuberculose declarable n'est pas caracterise par des definitions precises clairement indiquees des cas et des methodes de depistage. On a suppose que celles-ci ne changeaient pas avec le temps dans un pays donne ou que pareilles modifications ne se pro- duiraient pas dans un grand nombre de pays en tres peu de temps. La proportion de la population qui a acc'es a un service oCu la tuberculose est declarde differe d'un pays a l'autre et aussi a l'int6rieur d'un meme pays, et surtout, elle peut changer avec le temps. Une aug- mentation des taux de notification peut ne refleter que l'expansion du programme et un plus large acces de la population au programme. Lorsque le secteur prive est important et actif, le nombre de cas de tuberculose declares officiellement est inferieur a celui des malades depistes et soignes. Dans la pre- sente etude, en raison du manque d'informations sur la population desservie par les programmes natio- naux, on a pris la population du pays tout entier pour calculer les taux de declaration. Le nombre de cas declares dans la plupart des pays d'Afrique a legeCrement recule a la fin des annees 80, sauf dans les pays oCu sevit l'epidemie de VIH. Si le phenomiene est probablement lie a cette dpidemie, il est peut-etre egalement du', du moins en partie, au renforcement des activitds de lutte anti- tuberculeuse et de la surveillance des pays touches par l'epidemie de VIH. Toutefois, la plupart des don- nees pour 1985-1989 ne concement que le debut de cette periode, alors que l'impact de l'epidemie de SIDA ne se faisait pas encore trop fortement sentir. La diffdrence entre les pays a epidemie de VIH et les autres ne sera peut-etre frappante que lorsqu'on aura requ toutes les donnees de la fin des annees 80. Bien que le chiffre pour un pays donne ne soit pas necessairement fiable une annee donnee, avec la methode employee la precision des declarations varie essentiellement au hasard. Dans les comparaisons, on a limite les variations en calculant les moyennes sur cinq ou sur dix ans et en comparant entre elles de grandes regions plutot que des pays, en supposant qu'aucun biais systematique ne peut affecter simulta- nement tous les pays dans le meme sens. Cette methode a renforce la validite des comparaisons des tendances et a permis la comparaison entre regions, meme lorsque certains pays ont omis de notifier les cas de tuberculose chaque annee. Incidence attendue En 1990, on estime a huit millions le nombre de ceux qui ont contracte la tuberculose dans le monde. Plus de 4,5 millions de cas se sont produits en Asie et le taux d'incidence maximum a ete observe en Afrique. Ces resultats sont comparables a ceux obte- nus par Murray et al. (8) selon qui, dans les pays en developpement, le nombre de cas de tuberculose devrait atteindre 7,1 millions en 1990. D'aprCes les projections de K. Styblo, il y avait en 1977 environ 3,7 millions de nouveaux cas de tuberculose pulmo- naire a frottis positif (13). A supposer qu'il y ait 1,22 cas suppldementaire de tuberculose par cas de tuber- culose pulmonaire a frottis positif, on aurait pu s'attendre a 8,3 millions de cas chaque annee dans le WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992306 La tuberculose aujourd'hui dans le monde monde a cette epoque. En Afrique, on attendait 20% de cas supplementaires de tuberculose liee au VIH. Ces cas devaient se concentrer dans les quelques pays ou l'pidemie d'infection a VIH est tres forte et dans la majorite de ces pays, surtout en milieu urbain. Le modele utilise pour obtenir le nombre escompte de cas de tuberculose a ete mis au point a l'aide des donnees concemant les Pays-Bas (7). Sa validite a ete confirmee dans les pays en developpe- ment (8) et il s'est revele utile et assez fiable quand l'incidence de la tuberculose est assez elevee. Ne tenant pas compte des cas de tuberculose supplemen- taires attendus chez les sujets infectes par le VIH, il risque de sous-estimer l'incidence reelle de la mala- die dans les pays oiu sevit l'epidemie de VIH. C'est pourquoi on a utilise le nombre de sujets doublement infectes par le VIH et par la tuberculose et une inci- dence annuelle de 10% pour expliquer les cas sup- plementaires de tuberculose liee au VIH. Bien que ce taux puisse paraitre eleve, cette projection ne prend pas en consideration les infections et les cas supple- mentaires que les nouveaux cas de tuberculose liee au VIH entraineront dans la communaute et dans la population VIH positive. Ce simple calcul part aussi du principe que l'infection a VIH et la tuberculose sont independantes, ce qui n'est pas toujours vrai en particulier dans les pays oCu la prevalence de la tuber- culose est faible. Couverture Si l'on compare les cas declares et attendus de tuber- culose l'estimation de la couverture moyenne etait de 46% dans le monde en 1990. Les estimations de Murray concemant la couverture (8) des pays en developpement sont legCerement superieures (55%), probablement parce que le nombre maximum de cas notifids ces dix demiCeres annees a ete redresse de 20% vers le haut pour tenir compte des cas recenses dans le secteur prive. Bien que cette comparaison des cas notifies et attendus soit la facon la plus simple de determiner la couverture des activites de depistage,e la couverture est un indicateur brut qui ne reflCete pas reellement le depistage et la prise en charge des cas. On peut avoir surestime la couverture reelle si la tuberculose a ete surdiagnostiquee ou surdeclarde ou encore si le nombre attendu de cas de tuberculose a ete sous-esti- me a cause, par exemple, d'un grand nombre de cas chroniques non pris en compte dans le calcul des cas attendus. A l'inverse, la couverture peut avoir ete sous-estimee si la tuberculose a ete sous-diagnosti- e Voir note d, page 298. quee ou sous-notifiee ou encore si le nombre escompte de cas de tuberculose a ete surestime. Mortalite Environ 78 000 deces (2,96 pour 100 000) ont ete notifies chaque annee entre 1984 et 1989 par 62 pays qui ont systematiquement declare la mortalite par tuberculose. Au total, 168 229 deces par tuberculose (19,6 pour 100 000) ont ete notifies en 1967 par 69 pays, 149 983 (16,1 pour 100 000) en 1971 l'ont ete par 99 pays, et 105 735 (9,2 pour 100 000) ont ete notifies en 1976-1977 par 103 pays (14, 15). La qua- lite des donnees sur la mortalite depend des efforts et de la competence de ceux qui sont responsables de remplir les certificats de d6ces ainsi que de la fre- quence des autopsies systematiques. Le nombre des ddces par tuberculose peut etre augmente si les sujets atteints de tuberculose mais decedes d'une autre maladie sont comptabilises dans les deces par tuber- culose. Cette erreur peut se produire dans les pays oiu la prevalence de l'infection mixte VIH/tuberculose est forte. Toutefois, les deces par tuberculose sont generalement sous-estimes dans les statistiques offi- cielles car une bonne partie des malades qui meurent de cette affection ne sont pas pris en compte par les programmes antituberculeux ni par les statistiques demographiques. Selon les projections de mortalite, on comptait 2,6 a 2,9 millions de deces (49 a 55 pour 100 000) dus a la tuberculose dans le monde en 1990, la plupart en Chine et en Asie du Sud-Est, avec un nombre croissant chez les sujets infectes par le VIH, en particulier en Afrique. Ces projections sont voisines de celles qu'ont publiees Murray et al. (8), lesquelles prdvoyaient 2,549 millions de dec's (fourchette de 1,1 a 3,9 millions) dans les seuls pays en developpement en 1990. Conclusion Comme la qualite des donnees sur les cas de tubercu- lose declares, recueillies par les Etats Membres de 1'OMS est inegale et reflete le niveau actuel d'activi- te et les resultats des programmes antituberculeux, il faut interpreter ces resultats avec prudence. La pre- sente etude, cependant, en utilisant les declarations et les projections officielles, confirme l'ampleur mon- diale du probleme de la tuberculose. Cette maladie pourrait etre partout la plus frequente des causes de d6ces dui a un seul agent pathogene infectieux. A moins de faire aboutir les grands efforts visant a remettre sur pied les programmes antituberculeux partout dans le monde, la situation risque de se dete- riorer du fait de la pandemie de VIH. L'une des premieres mesures a adopter pour ameliorer les programmes nationaux de lutte anti- WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 307 P. Sudre et al. tuberculeuse est d'ameliorer la qualitd de la declara- tion et de veiller a la comparabilite des donnees. A cet effet, des directives pour la declaration de la tuberculose, ou l'on donne une definition du cas d'application generale, ont ete mises au point en col- laboration avec un grand groupe d'experts. Les pro- grammes nationaux de lutte anti-tuberculeuse, qui souhaitent mettre a l'essai ces nouvelles directives et adopter la nouvelle definition du cas sont pries de contacter 1'OMS pour plus ample information. Remerciements Nos remerciements vont a Mme C. Torel, Programme elargi de Vaccination, OMS, pour les donn6es qu'elle nous a fournies sur la notification des cas de tuberculose par pays, et au Dr P. A. Phillips-Howard, Unite de Lutte antipaludique, OMS, pour les remarques utiles qu'il a for- mulees sur les projets d'article. Bibliographie 1. Kochi, A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle, 72: 1-6 (1991). 2. Bloch, A.B. et al. The epidemiology of tuberculosis in the United States. Seminar in respiratory infec- tions, 4: 157-170 (1989). 3. Styblo, K., Tuberculose et Infection VIH: Aspects mondiaux. Bulletin de l'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 65: 30-35. 4. Iseman, M.D. & Sbarbaro, J.A. Short-course che- motherapy of tuberculosis. American review of res- piratory diseases, 143: 687-698 (1991). 5. Murray, C.J.L. et al. Health priority review: tubercu- losis. In: Dean, T. et al.. Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 1991. 6. Sutherland, I. Recent studies in the epidemiology of tuberculosis, based on the risk of being infected with tubercle bacilli. Advances in tuberculosis research, 19: 1-63 (1976). 7. Styblo, K., Le rapport entre le risque d'infection tuberculeuse et le risque de voir apparaltre la tuber- culose contagieuse. Bulletin de l'Union Inter- nationale contre la Tuberculose, 60: 125-127 (1985). 8. Murray, C.J.L. et al. La tuberculose dans les pays en developpement: Importance, strategies de lutte et coOt. Bulletin de l'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 65: 6-24 (1 990). 9. Zachariah, K.C. & Vu, M.T. World population pro- jections, 1987-88: short- and long-term estimates. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1988 (publi6 pour la Banque mondiale). 10. Selwin, P.A. et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine, 320: 545-550 (1989). 11. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1988. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1988. 12. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1990. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1990. 13. Styblo, K., & Rouillon, A. Estimated global inciden- ce of smear-mositive pulmonary tuberculosis: unre- liability of officially reported figures on tuberculosis. Bulletin de l'Union Internationale contre la Tuberculose, 56: 118-126 (1981). 14. BuIla, A. Worldwide review of officially reported tuberculosis morbidity and mortality (1967-1971- 1977). Bulletin de l'Union Internationale contre la Tuberculose, 56: 111-117 (1981). 15. BuIla, A. Tuberculose: combien de malades? Chronique OMS, 31: 303-310 (1977). 308 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992