Expanded Programme on Immunization (EPI) Measles control/elimination initiatives in the Americas In 1988, the Health Ministers of the English-speaking countries of the Caribbean declared their commitment to the goal of elim in a tin g the indigenous transmission of measles by 1995. Them belief that this was possible was based on the successful effort launched by Cuba in 1986. In May 1991, these countries conducted mass immuniza tion campaigns that covered over 90% of all the children between 9 months and 14 years of age. Subsequently, surveillance for fever and rash illnesses was initiated and all the countries in that area now report on a weekly basis to the Carribbean Epidemiology Centre (CAREC) on the occurrence or not (negative reporting) of fever and rash illnesses (suspected measles cases). N o laboratoryconfirmed measles cases have been detected for more than 2 years in the English-speaking Caribbean (Fig. 1).‘ Chile and Brazil followed in April-May 1992 by hold ing mass campaigns to immunize all the children between 9 months and 14 years of age. In Chile, only 2 cases of measles were confirmed since the campaign, both im ported from Peru and Venezuela, respectively, and in Brazil less than 100 cases have been laboratory-confirmed since then. In Peru, where there had been a measles epidemic in 1991, the government immunized almost 70% of the children aged 9 months to 15 years between September and November 1992 to stop the epidemic. T he Presidents of the countries o f Central America, in December 1991, declared the goal of eliminating measles from Central America by 1997 and mass campaigns were begun in late 1992 to immunize all children between 9 months and 14 years of age. These campaigns were completed in March-April 1993 with over 80% coverage. Similar campaigns were completed in the Dominican Republic in March 1993, in Argentina and Colombia in
Programme élargi de vaccination (PEV)
Initiatives pour la lutte contre la rougeole et son élimination dans les Amériques En 1988, les ministres de la santé des pays anglophones des Caraïbes ont déclaré leur volonté d ’éliminer la transmission indi gène de la rougeole d ’ici 1995. Leur conviction qu’une telle entreprise était réalisable reposait sur la réussite des efforts dé ployés par Cuba en 1986. En mai 1991, ces pays ont organisé des campagnes de vaccination de masse couvrant plus de 90% des enfants de 9 mois à 14 ans. La surveillance des cas de fièvre et d’éruptions a ensuite été mise sur pied et tous les pays de cette zone déclarent désormais chaque semaine au Centre d'Epidémiologie des Caraïbes (CAREC) les cas ou l’absence de cas (déclara tion négative) de fièvre et d’éruptions (cas suspects de rougeole). Aucun cas de rougeole confirmé en laboratoire n ’a été observé depuis plus de 2 ans dans les pays anglophones des Caraïbes (Fig. I ) .1 Le Chili et le Brésil ont suivi, et ont organisé des campagnes de masse pour vacciner tous les enfants de 9 mois à 14 ans en avril-mai 1992. Au Chili, seuls 2 cas de rougeole, importés l’un du Pérou, l’autre du Venezuela, ont été confirmés depuis le début de la campagne, tandis qu’au Brésil, moins de 100 cas ont été confirmés, depuis, en laboratoire. Au Pérou, où une épidémie de rougeole s’est déclarée en 1991, le gouvernement a fait vacciner près de 70% des enfants de 9 mois à 15 ans entre septembre et novembre 1992 afin de circonscrire l’épidémie. En décembre 1991, les présidents des pays d’Amérique cen trale se sont fixé pour but l’élimination de la rougeole dans leurs pays d’ici 1997. Des campagnes de masse ont été mises sur pied fin 1992 pour vaccmer tous les enfants de 9 mois à 14 ans. Au terme de ces campagnes, en mars-avril 1993, la couverture vacci nale dépassait 80%. Des campagnes analogues ont été menées en République dominicaine en mars 1993, en Argentine et en Colombie en mai 1993 et au Mexique en novembre 1993; elles
1See No. 21, 1994, pp. 157-159.
1 Voit N’ 21, 1994, pp. 157-159.
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May 1993, and in Mexico m November 1993, all achiev ing very high levels of coverage (Fig. 2). In November 1993, die Ministers of Health of the Andean countries passed a resolution to eliminate measles by 1997. F ig .l Measles cases and immunization coverage in the English-
ont permis d ’atteindre une couverture vaccmale très élevée (Fig. 2). En novembre 1993, les ministres de la santé des pays andins ont adopté une résolution en vue de l’élimination de la rougeole d ’ici 1997. Fig. 1 Cas de rougeole et couverture vaccinale dans les pays anglophones des
speaking Caribbean and Suriname, 1982-1993°
Caraïbes et au Suriname, 1982-1993°
3 For 1993, data Up to November 1993 - Pour 1993, données jusqu'à novembre 1993
Fig 2 Percentage of children 1 to 14 years of age vaccinated against
Fig. 2 Pourcentage des enfants de 1 à 14 ans vaccinés contre la rougeole,
measles, Latin America and the Caribbean, and specific countries, 1987-1993°
Amérique latine et Caraïbes, et certains autres pays, 1987-1993°
Total Latin America and CaribbeanAmérique latine et Caraïbes C hile-C h ili Cuba Argentina - Argentine Brazil - Brest! Colombia - Colombie Mexico0 - Mexique6 Central America and Panama Amérique centrale et Panama CARECC Dominican Republic République dominicaine Peru - Pérou
0
20
40
fiO
60
100
Percentage - Pourcentage Total population children 1-14 years 162 7 million - Nombre total des enfants de 1 a 14 ans 162 7 millions Total vaccinated children 1-14 years 121 5 million - Total des enfants de 1 a 14 ans vaccinés 121,5 millions « Data as of 2 December - Données au 2 décembre ° Estimated data - Données estimees c Caribbean Epidemiology Centre - Centre d'Epidémtologie des Caraïbes
Experience gained thus far indicates that the strategy recommended by the Pan American Health Organization may give very positive results in the fight against measles. It consists in undertaking a one-time effort to vaccinate all the children between 9 months and 14 years of age, regardless of their previous immunization or disease his tory, and subsequently ensuring that high measles immu nization coverage rates are maintained in each new cohort of infants. Subsequent immunization campaigns may be needed to catch up with children who do not get vaccinated at the proper recommended age during routine immunization activities. T he frequency and target group for these subse quent campaigns will have to be determined by the accu198
L ’expénence acquise à ce jour montre que la stratégie de lutte antirougeoleuse recommandée par l’Organisation panaméricaine de la Santé pourrait donner de très bons résultats. Cette stratégie consiste à vacciner en une fois tous les enfants de 9 mois à 14 ans, indépendamment de leur état vaccinal et de leurs antécédents de rougeole, puis à maintenir des taux élevés de couverture vaccinale pour chaque nouvelle cohorte de nouirissons.
D ’autres campagnes de vaccination pourront être nécessaires pour «rattraper» les enfants qui n ’ont pas été vaccinés à l’âge recommandé dans le cadre des activités de vaccination systémati que. La fréquence et le groupe cible de ces campagnes ultérieures devront être déterminés à la lumière des données de surveillance
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mulated surveillance data. Countries that have imple mented these measles immunization catch-up campaigns have moved into an elimination m ode and will have to adjust their strategies accordingly. Once the mass campaigns have been carried out, ex isting surveillance systems will have to be fine-tuned to enable the national immunization programmes to make quick adjustments and focus control activities on elimi nating pockets o f transmission. It is therefore recom mended that in addition to the immunization campaigns, a sensitive and aggressive surveillance system be estab lished to detect any remaining chains of transmission and to deal with imported cases. This surveillance system will have to be based on routine reporting, and follow-up of fever and rash illnesses will serve as a surrogate for the suspect cases of measles. In those countries that have implemented this strategy, transmission has been consid erably curtailed or temporarily interrupted; therefore, lhe children under 1 year o f age are now at a considerably lower risk of infection. Consequendy, it is advisable that national immunization schedules be adjusted to this new phase of the programme, with the increase in the age for vaccination from 9 months to 1 year, bringing the added benefit of increased vaccine efficacy. For 1992, the Region of the Americas notified the lowest number of measles cases ever reported in its his tory and achieved the highest levels o f coverage ever, with nearly 4 out of 5 districts reporting coverage o f over 70% for children under 12 months of age. Should these efforts succeed, the Americas could lead the way for a global effort towards the eventual global elimination of this ma jor killer in children. These national and subregional initiatives to control and/or eliminate measles attest to the governments’ confidence in the sustainability of their immunization programmes, and to their commitment to the goals of the World Summit for Children.
recueillies. Les pays qui ont organisé de telles campagnes de vaccination de rattrapage se sont engagés dans la voie de l’élimi nation de la rougeole e t devront adapter leurs stratégies en consé quence. U ne fois exécutées les campagnes de vaccination de masse, il faudra affiner les mécanismes de surveillance existants pour per mettre aux programmes de vaccination nationaux d ’opérer rapi dement les ajustements nécessaires et de centrer les activités de lutte antirougeoleuse sur l’élimination des poches de transmis sion. Outre les campagnes de vaccination, il est donc recomman dé d ’instaurer un mécanisme d e surveillance sensible et dynami que, qui permette de repérer toute chaîne de transmission restan te et de prendre en charge les cas importés. Ce mécanisme de surveillance devra reposer sur la déclaration systématique, et le suivi des cas de fièvre et d’éruptions servira de substitut pour les cas suspects de rougeole. Dans les pays qui ont mis en œuvre cette stratégie, la transmission a sensiblement baissé ou a été provisoi rement interrompue; les enfants de moins d ’u n an risquent donc beaucoup moins d'être infectés. Aussi est-il souhaitable d'adapter les calendriers nationaux de vaccination à cette nouvelle phase du programme et d’étendre l’âge de la vaccination de 9 mois à 1 an, de façon à accroître l’efficacité du vaccin.
E n 1992, la Région des Amériques a déclaré le nombre de cas de rougeole le plus bas de son histoire et a atteint une couverture vaccinale sans précédent, près de 4 districts sur 5 ayant signalé un taux supérieur à 70% chez les enfants de moins d'un an. Si ces efforts sont couronnés de succès, les Amériques pourraient mon trer la voie vers l’effort mondial qui aboutira à l’élimination de cette maladie meurtrière pour les enfants. Ces initiatives nationa les et sous-régionales visant à maîtriser et à éliminer la rougeole témoignent de la confiance des gouvernements dans la pérennité de leurs programmes de vaccination et de leur volonté d ’attein dre les objectifs du Sommet mondial pour les Enfants.
Fig 3 Reported measles incidence and immunization coverage for children under 1 year of age, Latin America, 1960-1992
3 Incidence dêdarée de la rougeole et couverture vaccinale des enfants de moins d'un an, Amérique latine, 1960-1992
Y e a r - Année
Despite this marked progress (.Figs. 3 and 4), prob lems still remain. A number of countries have not reached 80% immunization coverage rates in infants. Further more, many reported cases are not yet properly investigat ed. Crucial epidemiological information and blood sam ples necessary to classify the cases accurately are not being routinely collected, the laboratory network is not yet prepared to respond to the new programme needs and 199
Malgré ces progrès sensibles (Fig. 3 et 4), des problèmes subsistent. Un certain nombre de pays n ’ ont pas encore réalisé une couverture vaccinale de 80% des nourrissons. D e plus, nom bre des cas déclarés ne font pas encore l’objet d’un examen satisfaisant La collecte des informations épidémiologiques essen tielles et des échantillons de sang nécessaires au classement précis des cas n ’est pas effectuée de façon systématique; le réseau de laboratoires n ’est pas encore en mesure de satisfaire aux exigen-
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the present diagnostic technology is not simple enough for field utilization. These barriers will have to be re moved to enable these initiatives to succeed. Fig. 4 Distribation of districts by range of measles immunization
ces nouvelles du programme et les méthodes diagnostiques ac tuelles ne sont pas assez simples pour être utilisées sur le terrain. La réussite de ces initiâmes passe par la suppression de ces obstacles.
coverage in children less than 1 year of age, Region of the Americas, 1990-1992
Fig.4 Répartition des districts, selon l'étendue de la couverture vaccinale antirougeoleuse des enfants de moins d'un an, Région des Amériques, 1990-1992
Number of districts 1990 7 864,1991 10 178,1992 12963 Nombre de districts 1990 7 864 1991 10 178,1992 12 963
(Based on: Measles update. Volume 2, No. 1, February/ March 1994; H ealth Canada.)
(D ’après: La rougeole, mise à jour, Volume 2, N° 1, février/mars 1994; Santé Canada.)
Editorial Note: WHO presently recommends that a dose of measles vaccine be given to all children as early in life as possible. For children in developing countries this is as soon after 9 months of age as possible, unless the child is at high risk (in which case a first dose is recommended between 6 and 9 months with a second dose as soon after 9 months as possible). While the measles virus continues to circulate, children who are unimmunized are at risk of contracting measles infection once their maternal anti bodies have waned. Delaying measles immunization until 1 year of age as suggested above increases the chance of acquiring the infection at an age when measles causes high morbidity and mortality. In contrast, when no measles viruses are circulating, delaying the immuniza tion increases vaccine efficacy without jeopardizing the child.
Note de la Rédaction: L ’OMS recom m ande aujourd’h u i l’ad ministration la plus précoce possible d’une dose de vaccin anti rougeoleux à tous les enfants. Pour les enfants des pays en déve loppement, cela signifie le plus tô t possible après l’âge de 9 mois, à moins que l’enfant ne soit exposé à un risque très élevé (auquel cas il est recommandé d’administrer une première dose entre 6 et 9 mois puis une seconde le plus tôt possible après 9 mois). Lorsque le virus de la rougeole continue à circuler, les enfants non vaccinés risquent de contracter la rougeole après la disparition de leurs anticorps maternels. Retarder la vaccination contre la rou geole jusqu’à l’âge d’un an, comme cela est proposé plus haut, augmente le risque d’infection à un âge où la rougeole est respon sable d ’une morbidité et d ’une mortalité élevées. Par contre, lorsque aucun virus de la rougeole ne circule, retarder la vaccina tion en accroît l’efficacité sans mettre l’enfant en péril.