Table ronde Naeema AI-Gasseer, Serara Kupe, Hiroko Minami & Maija Sorvettula
L'infirmière face au médecin ... et au malade Un groupe de discussion du Forum animé par le Dr Liisberg a réuni quelques-unes des participantes à une conférence de l'OMS sur les soins infirmiers tenue à Genève pour examiner la situation des soins infirmiers et l'évolution des attitudes vis-à-vis des patients.
IY Liisberg - Avant d'entamer le débat sur les soins infirmiers au niveau international et sur la profession infirmière, peut-être pourriez-vous chacune brosser rapidement un tableau de la situation actuelle des soins infirmiers dans votre pays. Comment la profession infirmière est-elle considérée? A quels problèmes est-elle confrontée et quels
sont ses rapports avec les soins de santé primaires? Quelle est la situation à Bahreïn, Dr AI-Gasseer? Notre principal problème est la bahreïnisation. En effet, 27% seulement des infirmières sont bahreïnites; les autres sont pour la plupart originaires de l'Inde, de Sri Lanka et des Philippines. Il y a toutefois eu des progrès au fil des années et, tout récemment, la réglementation de la profession d'infirmière et de sage-femme a acquis force de loi, et nous maîtrisons mieux désormais le recrutement. Si tout cela a été possible, c'est grâce à l'engagement et à la concertation des services d'éducation et de santé de Bahreïn. Nous n'avons sur l'île qu'un seul établissement infirmier mais il a organisé des réunions pour étudier les impératifs et les besoins du personnel infirmier et de la communauté. C'est à mQn avis la raison essentielle des progrès accomplis; nous
Dr Al-Gasseer -
Le Dr Naeema AI-Gasseer est directeur de la Division des soins infirmiers au Collège des sciences de la santé, Ministère de la Santé, P.O. Box 12, Manama (Bahreïn). Le Dr Serara Kupe est chef du Département d'enseignement infirmier à l'Université du Botswana, Private Bag 0022, Gaborone (Botswana). Le Dr Hiroko Minami enseigne au St Luke's College of Nursing, 10-1 Akashi-cho, Chuo-ku, Tokyo 104 (Japon). Enfin, le Dr Maija Sorvettula est directeur exécutif de l'Institut de recherche sur les soins infirmiers, Asemamiehenkatu 4, 00520 Helsinki (Finlande). Elles ont été interrogées par le rédacteur en chef du Forum mondial de la Santé alors qu'elles se trouvaient à Genève pour la quatrième réunion du Réseau mondial des centres collaborateurs OMS pour le développement des soins infirmiers, qui s'est tenue du 2 au 6 mai 1991.
Forum mondial de la santé
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Table ronde
avons réussi à gagner l'appui des autorités grâce à une sensibilisation au rôle que les infirmières peuvent jouer dans l'instauration de la santé pour tous.
Dr Liisberg - Lorsque j'étais au MoyenOrient dans des camps de réfugiés, il y a de cela 25 ans, la profession d'infirmière ne jouissait pas d'un grand prestige. Est-ce que cela a changé depuis?
Dr Liisberg - Je vous remercie. Maintenant, Dr Sorvettula, comment se présente la situation en Finlande? J'imagine que les infirmières y sont en position de force. Dans le pays scandinave que je connais le mieux, la profession infirmière est solidement implantée. Dr 50rvettula - Je me réjouis de vous l'entendre dire et j'espère que c'est vrai. Mais si l'on parle des soins infirmiers en tant que profession, je dirai qu'ils n'ont pas ce statut dans mon pays. C'est un aspect de la question, l'autre étant que nous avons un corps d'infirmières très qualifiées et très dévouées. Cependant, nous n'avons pas - et c'est très regrettable - l'appui des autorités ni du public, de sorte qu'en Finlande l'avenir des soins infirmiers repose entièrement sur ces infirmières dévouées. Je crains fort que nous ne puissions utiliser le terme de «profession». Si nous réussissons à faire ce que les soins infirmiers sont censés faire dans la société, alors nous serons reconnues - et ce que nous voulons, c'est être ainsi reconnues par les gens et non pas par les médecins ou les responsables de la santé. Dr Liisberg - Voulez-vous dire par là que les infirmières souffrent de l'héritage de Florence Nightingale? Cela explique-t-il en partie le problème? Il allait de soi autrefois que les infirmières avaient en quelque sorte une vocation et que pratiquer les soins infirmiers était en tant que tel gratifiant. Dr 50rvettula - Oui, c'est en partie vrai. On ne peut nier que Florence Nightingale ait eu une influence sur les soins infirmiers en Finlande. Mais vous parliez de la Scandinavie et il ne faut pas oublier que la situation n'y est pas partout la même; dans ce domaine, on ne saurait mettre tous les pays nordiques sur le même plan. Il faut bien sûr en tenir compte. Mais, lorsque vous parlez de «vocation», pensez-vous que l'idée est difficile à accepter? Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
Les gens disaient aux infirmières dès le départ: c'est une profession, une vocation, une mission et vous n'êtes pas censées vous plaindre du salaire.
Dr Al-Gasseer - Certainement. La situation s'est améliorée lentement mais sûrement. Dans les années 1970, rares étaient ceux ou celles qui s'engageaient dans cette profession; lorsque j'ai obtenu mon diplôme, nous n'étions que sept! Cette année, nous avons même dû refuser des candidats - il Y en avait plus de 350, pour seulement 130 places. Dr Liisberg - La profession d'infirmière est donc maintenant considérée comme quelque chose d'intéressant qui offre un avenir? Dr Al-Gasseer - Oui, et il y a un profil de carrière, ce qui est tout à fait remarquable. Cela signifie que les infirmières, en particulier celles qui sont originaires de Bahreïn, peuvent espérer avoir une promotion. Elles peuvent débuter comme aides soignantes puis passer un diplôme; elles ont alors la possibilité de suivre une formation plus poussée, devenir sages-femmes, se spécialiser en santé communautaire ou en psychiatrie ou encore préparer un «Bachelor of Science», etc. 2
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IY Liisberg -
Pas du tout, je pense au contraire que c'est formidable mais on a parfois l'impression que les associations d'infirmières et les infirmières collectivement s'intéressent plus au développement de la profession qu'aux soins infirmiers proprement dits. Je fais bien sûr un peu de provocation mais il semble par moments que l'important soit de rentrer dans l'enseignement supérieur, d'obtenir des diplômes, etc. et que les soins infirmiers soient laissés au bon vouloir des aides infirmières et des familles ou encore des filles de salle. On entend dire par exemple que les soins infirmiers sont dispensés par d'autres tandis que les infirmières en assurent la gestion. C'est ce que je voulais dire mais peut-être pourrons-nous y revenir un peu plus tard. Pour l'instant, j'aimerais passer à une autre partie du monde. Quelle est la situation au Japon, Mademoiselle Minami? Eh bien, mon pays connaît un vieillissement rapide de la population et nous sommes en train d'essayer de trouver une nouvelle stratégie pour les soins de santé. Il y a en même temps une grave pénurie d'infirmières, qui nous empêche de satisfaire entièrement les besoins de la population. Pour compliquer les choses, le Japon a connu une très forte croissance économique et une extraordinaire amélioration de la qualité de la vie, si bien que la demande de soins est en augmentation. Le résultat est que l'ensemble du pays doit maintenant trouver une stratégie nouvelle pour les soins de santé et la protection sociale; c'est en fait une période passionnante du point de vue du développement des soins infirmiers car la société s'y intéresse beaucoup. Nous avons lancé la «Journée des soins infirmiers», qui est célébrée le 12 mai, jour anniversaire de la naissance de Florence Nightingale. Nous vivons en tout cas une période décisive et les infirmières travaillent dur. Elles sont très dévouées à la profession et à leurs patients mais nous n'avons pas encore réussi à défiForum mondial de la santé Vol. 13 1992
nir les stratégies nécessaires pour satisfaire les besoins. Nous y arriverons! En attendant, nous avons dû relever le défi d'une profession concurrente, qui s'est engagée à répondre aux besoins de la société.
Dr Liisberg IY Minami -
Qu'entendez-vous par «profession concurrente»?
IY Minami -
Un nouveau métier est apparu dans le système de protection sociale, celui d'agent de soins. Ces agents travaillent dans des établissements pour personnes âgées ou bien ils s'occupent des vieillards à domicile où ils les aident par exemple à s'habiller, à manger, etc. Bien sûr, les infirmières en font autant mais, comme elles sont beaucoup moins nombreuses, on fait appel à ces auxiliaires. Leur effectif ayant considérablement augmenté, ils veulent obtenir une homologation spéciale de leur profession. Nous avons évidemment essayé de coordonner nos activités; les infirmières ont l'avantage de mieux connaître les problèmes de santé et elles vont sans aucun doute conserver leur statut professionnel, mais il est vital pour elles de maintenir la communication avec les agents de soins pour essayer de travailler avec eux et mettre au point un système nouveau.
Si l'on parle des soins infirmiers en tant que profession, je dirai qu'ils n'ont pas ce statut dans mon pays.
Dr Liisberg -
Tournons-nous maintenant vers l'Afrique. Dr Kupe, comment se présente la situation au Botswana?
Dr Kupe - Je suis contente que vous ayez dit le Botswana et non l'Afrique, dont je ne saurais parler car le continent africain est bien 3
Table ronde
trop vaste. Vous savez certainement que le Botswana est un pays très jeune. Lorsque nous avons accédé à l'indépendance en septembre 1969, il n'y avait quasiment pas de services de santé organisés, si bien que nous avons dû partir de zéro. C'est à peu près à ce moment-là que je suis revenue du Canada; il n'y avait dans tout le pays que 200 infirmières, dont la formation laissait beaucoup à désirer. Les problèmes étaient énormes, tous étaient liés à la pauvreté ou à l'ignorance, de sorte que nous avons essayé de mettre sur pied un système de soins axé sur la prévention des maladies et la promotion de la santé. A cette époque, les soins de santé primaires étaient encore à inventer mais, en 1972, les autorités ont publié un document directif sur ce qui était bel et bien des soins de santé primaires.
IY Liisberg -
On peut donc dire que vous avez assuré des soins de santé primaires avant la lettre. C'est vrai. Nous avons tout simplement décidé, au lieu de construire de grands hôpitaux, de créer des dispensaires, des centres de santé et ce qui s'est appelé des postes sanitaires, afin que tout le monde ait accès à des services de santé. Mais nous avions un atout - notre faible population. Le Botswana est un pays immense mais très peu peuplé et, à cette époque, il ne comptait que 666 000 habitants. En fait, nous venons tout juste d'atteindre le million et l'événement a été dignement célébré. Donc, à cause des problèmes de développement dans le pays, le niveau d'éducation était très bas et il nous fallait des écoles avant de former des infirmières. L'éducation avait la priorité et c'était le Ministère de la Santé qui formait tous les agents de santé; or, les plus efficaces que nous pouvions former en peu de temps étaient les infirmières. Nous nous sommes donc concentrés là-dessus et, en tant que responsable des soins infirmiers, j'étais bien décidée à mettre la profession infirmière sur 4
la bonne voie. Nous avons négocié avec l'OMS et obtenu des fonds et de l'aide de la DANIDA pour créer notre première école d'infirmières. C'était l'Institut national de la Santé: il formait surtout des infirmières mais, par la suite, d'autres agents de santé ont été admis - à l'exception des médecins. A ce moment-là, c'était le seul établissement pluridisciplinaire de formation d'agents de santé du pays. Il a ouvert ses portes en 1970 et, huit ans plus tard, notre première promotion était admise à l'Université pour trois années d'enseignement infirmier supérieur. Ces progrès m'ont beaucoup encouragée. J'ai maintenant quitté mon poste de responsable des soins infirmiers au Ministère de la Santé pour prendre la direction du Département de l'enseignement infirmier à l'Université. Les gens jugeaient ce poste moins prestigieux mais je leur ai dit: «Ce qui m'intéresse bien plus que le prestige, c'est de travailler pour la profession infirmière. Si j'y réussis, je m'estimerai très heureuse.»
Dr Kupe -
Dr Liisberg -
Nous revoilà donc au point soulevé par le Dr Sorvettula - à savoir que j'ai peut-être eu tort d'utiliser le mot de «profession». On parle toujours de la profession médicale et j'ai souvent entendu parler de la profession infirmière de la même façon. Mais, pour le Dr Sorvettula, il n'y a pas de profession infirmière dans son pays, alors qu'il y a une profession médicale. Quelle est la différence et est-ce important?
Dr Kupe -
Est-ce que je peux dire quelques mots à ce sujet? Je pense qu'aucune d'entre nous ici ne conteste que nous représentons une profession mais il est tout aussi incontestable que bien des gens n'accordent à cela qu'une importance de pure forme. Quand j'ai choisi les soins infirmiers, on m'a dit que c'était une profession. J'ai suivi une formation à l'hôpital, mais c'était le genre de profession où les gens vous disaient dès le départ: c'est une profession, une vocation, une mission et vous n'êtes pas censée vous Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
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plaindre du salaire. Vous n'êtes pas non plus censée vous plaindre des heures supplémentaires. C'est «marche ou crève», en posant le moins de questions possible! Il faut travailler pour le médecin. Les médecins disent que les soins infirmiers sont une profession mais en réalité, dans le travail, on n'est que la bonne glorifiée du médecin.
IY AI-Gasseer - A mon avis, c'est sans doute l'un des principaux problèmes auxquels nous sommes confrontées. Sans doute aussi voulons-nous être reconnues. Si nous nous considérons comme des agents professionnels, nous devons alors nous comparer à d'autres professions - les ingénieurs, les médecins ou les pharmaciens. Je pense que nous sommes en fait une profession car nous présentons certaines caractéristiques qu'on ne retrouve pas chez d'autres catégories de personnel de santé comme les techniciens; je songe en particulier aux connaissances que nous avons et que nous essayons de développer, ou encore à notre orientation vers la recherche. Et puis il y a aussi notre autonomie - qui peut d'ailleurs être contestée, suivant le côté où l'on se trouve. Les médecins disent être des professionnels parce qu'ils peuvent prendre des décisions, contrairement aux infirmières qui n'ont qu'à les appliquer. Personnellement, je ne pense pas qu'il en soit ainsi. Nous avons une activité dépendante, interdépendante et indépendante. Il y a des chevauchements mais aussi de nombreuses situations où l'infirmière prend quantités de décisions qui intéressent la santé des gens dans la communauté, surtout si elle travaille parmi eux. Même à l'hôpital, l'infirmière est là huit heures par jour pour surveiller les malades, décider ce dont ils ont besoin et suivre l'évolution de la situation . IY Minami - A mon avis, il y a aussi le fait que la société soit prête à reconnaître notre profession. Quand les gens voient un groupe se livrer à une activité spéciale dont les Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
autres sont incapables, ils ont tendance à considérer l'activité en question comme une profession. Médecins et techniciens possèdent des connaissances et des techniques spéciales que les autres ne possèdent pas en général. On pensait autrefois qu'il n'y avait pas besoin de savoir grand'chose pour être infirmière, que c'était un travail féminin que n'importe qui pouvait faire. Or, les gens s'aperçoivent aujourd'hui qu'ils ne seraient pas en mesure d'accomplir cette tâche et qu'il faut pour cela des compétences et une formation spéciales; ils commencent donc à penser qu'il s'agit d'une profession. Mais il Y a aussi autre chose dont il faut tenir compte: c'est le très grand prestige dont jouit la science, alors que tout ce qui avait trait à la vie humaine était considéré comme banal et peu scientifique. Or, notre vision de la science a évolué; l'étude de la famille et des habitudes quotidiennes est vue aujourd'hui elle aussi comme une science dans laquelle s'inscrivent les soins infirmiers. Il est donc grand temps, à mon avis, que la profession infirmière soit reconnue comme telle. Pour notre part, nous l'avons toujours qualifiée de profession.
IY Liisbet;g - J'aimerais maintenant passer à un autre aspect de la question. A un moment donné, il y a eu une sorte de concurrence entre médecins et infirmières.
Cette mentalité de «service», héritée de Florence Nightingale, nous a vraiment paralysées sur le plan du pouvoir politique.
Quand j'ai fait mes études de médecine, seuls les étudiants et les médecins pouvaient pratiquer une injection par voie intraveineuse - pas les infirmières. Il y avait pas mal de restrictions du même genre et je 5
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pense que cela a créé des problèmes car, en réalité, les infirmières pratiquaient ces actes. Or, j'entends dire maintenant que c'est la profession infirmière qui se défend contre les aides-infirmières. Est -ce vrai? y a-t-il là un problème de répartition des tâches?
IY Kupe - Je crois que, dès le début, les médecins ont visé le pouvoir tandis que les infirmières étaient occupées avec les patients. Une de leurs stratégies a été de protéger leur territoire - si vous voyez ce que je veux dire: délimiter un territoire où seul le médecin peut agir et d'où sont exclus tous les autres agents de santé. Si bien que ces derniers ont fini par se concentrer sur le médecin pour l'aider à réussir: les infirmières s'occupent des patients, les techniciens font les tests demandés et disent au médecin quoi faire, le technicien de radiologie lui rend compte des résultats, etc. C'est ainsi que la profession médicale a très bien réussi à monopoliser le pouvoir. .. et à le conserver. Même dans le grand public, le médecin passe pour être le pilier de l'action de santé. Le malade est le malade d'un médecin admis à l'hôpital, et tout le monde doit faire des tas de choses pour lui, ce qui contribue à promouvoir l'action du médecin. Lorsqu'on parle des rapports entre professions de la santé et de la reconnaissance du rôle des soins infirmiers, on songe en fait à cette structure de pouvoir du médecin qui s'est instaurée avec le temps. Aux Etats-Unis d'Amérique où j'ai passé le plus clair de mon temps, l'Association médicale y est toute puissante et c'est elle qui a le meilleur groupe de pression à Washington. Il n'y aura pas moyen de changer cette structure sans les médecins. IY Soroettula - Je voudrais poursuivre l'analyse du D f Kupe, qui a très bien fait ressortir une donnée historique, à savoir que les soins infirmiers se sont développés dans l'ombre 6
de la médecine. Nous aurions pu être au premier rang mais les choses ne se sont pas passées comme ça, si bien que nous sommes restées dans le sillage de la médecine, tout en constatant que nous n'avions ni les mêmes tâches ni les mêmes méthodes. Nous avons commis l'erreur de croire qu'en collant de très près au modèle médical, nous allions gagner une reconnaissance mais nous nous sommes rendues compte que telle n'était pas du tout notre mission. Certaines de mes collègues ont dit que les médecins n'avaient jamais créé un groupe de gens pour les aider - tels les assistants médicaux - mais ils ont pris les infirmières comme assistantes. Nous suivons donc les ordres du médecin dans certains domaines mais ce ne sont pas là les soins infirmiers proprement dits.
Dr Liisberg -
Mais, si la question n'est pas trop méchante, est-ce que ce n'est pas ce que font aujourd'hui les infirmières avec les aides-infirmières? Est-ce que vous n'êtes pas en train de vous «professionnaliser» de la même façon en marquant votre territoire?
Dr Kupe -
A mon avis, cette mentalité de «service», héritée de Florence Nightingale, nous a vraiment paralysées sur le plan du pouvoir politique. Je ne parle en tout cas que pour moi et pour mon pays. Oui, bien sûr, nous avons ce qu'on appelle les «infirmières agréées», sortes d'aides-infirmières qui gagnent moins que l'infirmière diplômée et n'ont pas besoin de la même perspicacité. Les infirmières agréées suivent une formation de deux ans mais elles sont autorisées à faire pratiquement tout ce que font les infirmières diplômées. Il y a donc un problème car elles se disent: «Pourquoi est-ce que je devrais être moins payée? Je fais le même travail. Il faut trois ans pour devenir infirmière diplômée, il faut posséder le Cambridge Certificate pour s'inscrire alors que je n'ai besoin que de deux ans après mes études secondaires et c'est moi qui fais tout. Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
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Vous voyez donc le problème qui se pose du fait qu'on ne dit pas clairement: «Ecoutez, vous êtes mon assistante» - ce que les médecins ont dit aux infirmières - «vous pouvez faire ça et ça mais votre champ d'action s'arrête là.» Ce qu'il faut savoir, c'est combien de catégories d'infirmières on veut. Telle est la question à laquelle nous nous sommes attaqués à Bahreïn depuis six mois, et cela a pas mal troublé les esprits. Nous avions trois catégories: les infirmières auxiliaires, les aides soignantes et les infirmières associées. Les premières ne suivaient qu'un mois de formation et les malades se plaignaient de n'être pas bien soignés par telle ou telle infirmière qui leur avait donné ceci ou cela. Nous avons commencé depuis deux ans à réduire les effectifs de cette catégorie. Ensuite, les infirmières associées se sont plaintes de faire la même chose que les aides soignantes. Depuis six mois, nous étudions la question de très près pour formuler des recommandations aux autorités sur les soins infirmiers; nous avons décidé d'insister sur le fait que le niveau de base devait être celui de l'infirmière associée. En effet, lorsque nous avons commencé à définir les fonctions et le rôle des diverses catégories, nous nous sommes aperçus que les aides soignantes ne recevaient qu'une formation très succincte et qu'elles ne pouvaient pas s'occuper entièrement des patients. Certaines tâches et responsabilités étaient au-delà de leur portée. Elles ne pouvaient pas avoir de vue d'ensemble de la situation ni mener auprès des patients une action d'éducation pour la santé. Les infirmières associées, en revanche, ont plus d'atouts car leur formation les prépare à travailler dans la communauté ou à l'hôpital. Il serait donc judicieux de fixer le diplôme associé comme niveau de base pour calmer les esprits, renforcer l'image et le rôle des soins infirmiers et mieux nous intégrer à l'équipe des professionnels de la santé et assurer des soins de qualité aux Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
gens. Ceux-ci seront alors bien mieux disposés à nous reconnaître.
Dr Minami - Je pense qu'une profession évolue avec le temps. L'infirmière était naguère la domestique du médecin mais, parce que nous avons travaillé dur et trouvé différents moyens d'être au service des gens, les soins infirmiers sont devenus une véritable profession avec différents niveaux de personnels dont certains n'ont pas encore les connaissances requises. Il se peut qu'à l'avenir ils deviennent une profession différente mais pour l'instant ils font encore partie des différents niveaux des soins infirmiers. C'est une situation que l'on rencontre souvent dans d'autres professions, par exemple les professions juridiques. Pourquoi dans ces conditions prendre les soins infirmiers dans le collimateur? Actuellement, ce sont les infirmières qualifiées qui occupent le premier rang et encadrent les autres niveaux. Je pense qu'il s'agit d'une période passionnante pour la médecine. Comme on l'a dit, le médecin était toujours au centre des acti-
vr AI-Gasseer -
Dans la société, les gens prennent de toute façon J'initiative et il faut que nous soyons à leur écoute. Nous devons arriver à savoir quelle est la solution qu'ils recherchent. C'est à eux de décider; nous sommes là pour les aider.
vités mais, au Japon, les choses commencent à changer. D'autres professions vont venir concurrencer les médecins: les infirmières mais aussi les assistantes sociales. Il y a une nouvelle autorisation d'exercer pour les travailleurs sociaux dans le système de pro7
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tection sociale. De même, le Ministère de l'Education délivre depuis peu une autorisation d'exercer aux psychologues, là aussi indépendamment de la médecine. Leur préparation est différente de celle des infirmières ou des médecins, alors pourquoi devraient-ils être sous les ordres du médecin? Ils appartiennent à un domaine d'activité différent. D'autres professions sont en concurrence à la fois avec la médecine et avec les soins infirmiers. IY AI-Gasseer - Je voudrais dire simplement une chose, c'est qu'il ne faut pas qualifier n'imporque qui d'infirmière. Je n'ai rien contre une autre catégorie de personnel de santé qui concurrence les infirmières mais, si on leur donne ce qualificatif, on va semer la confusion dans l'esprit du public. IY Soroettula - Si l'on songe à l'évolution des soins infirmiers, on voit bien que leurs différentes composantes - formation, recherche et pratique - ne se sont pas toutes développées de manière coordonnée. Nous pensions autrefois pouvoir atteindre nos objectifs grâce à la gestion mais, là encore, nous n'étions pas neutres. Et, à mon avis, le problème des aides-infirmières est en partie lié à tout ça. Lorsque vous dites, Dr Liisberg, que nous sommes peut-être en train de faire à d'autres ce que les médecins nous ont fait, je pense que vous avez raison. Il y a en effet des points communs. Je sais que certains pays ont résolu le problème même si la Finlande n'est pas parmi eux. Mais il est évident que l'on a créé plusieurs catégories d'infirmières sans comprendre vraiment ce qu'étaient les soins infirmiers. On y discernait une série de tâches sans pour autant saisir la nature de la mission. IY Liisberg - Justement, arrêtons-nous à cette idée de mission. Nous avons parlé des médecins et des infirmières mais nous 8
n'avons pas parlé des patients. Qu'avez-vous à dire à ce sujet? Comment faire démarrer les soins de santé primaires? Et la Santé pour tous? Comment impliquer essentiellement la population plutôt que le médecin ou l'infirmière? Qu'est-ce qui va se passer ces dix prochaines années? IY AI-Gasseer - Je suis convaincue que les médecins n'ont pas besoin de jouer le rôle central car il s'agit en fait d'un travail collectif. L'éducation pour la santé peut aider les gens à acquérir une certaine autonomie et on peut faire appel aux infirmières pour atteindre la communauté.
Dr Liisberg - Est-ce que cela veut dire qu'il va falloir changer? Personnellement, je pense que les médecins et les infirmières doivent évoluer. Mais comment? C'est là la question. Dr Minami - Pour autant que je sache, et je parle bien sûr de mon pays, il n'est pas facile de se débarrasser de l'ancien système, centré sur la maladie et axé sur les institutions. C'est même très difficile. Le changement ne sera possible que si les infirmières prennent l'initiative au niveau national et impulsent progressivement des changements par la discussion, l'éducation et la recherche. Il faudra que cela se fasse à la base, au niveau des cliniciens, et non pas des gestionnaires ou des universitaires. IY Liisberg - Mais que faut-il faire? Quelle voie d'approche nouvelle adopter? Que fautil changer en soi-même pour donner aux gens le rôle central?
Dr Minami - C'est notre mentalité qui doit changer. Je crois que dans la société les gens prennent de toute façon l'initiative et il faut que nous soyons à leur écoute. Nous devons Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
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arriver à savoir quelle est la solution qu'ils recherchent. C'est à eux de décider; nous sommes là pour les aider.
que le patient, lui, n'a pas. C'est donc un véritable revirement qui est exigé de nous.
Dr Liisberg - Et comment y parvenir? Liisberg - Il faut donc être plus attentif à ce que les gens disent et éviter de s'imposer. Parce qu'il faut bien voir que nous, médecins ou infirmières, avons eu cette mentalité. Nous disons aux patients ce qu'il faut faire et nous attendons d'eux qu'ils le fassent. Or, je pense que c'est ça qui doit changer mais ça sera difficile car nous avons parfois l'impression qu'ils ne font pas ce qu'il faudrait. ]Y
Dr Kupe - C'est un problème individuel. On ne peut pas changer un groupe en tant que tel. Il faut changer individuellement et, cela fait, parler les uns avec les autres. Le partenariat implique l'égalité; or, comment les patients pourraient-ils être des partenaires s'ils n'ont pas nos connaissances? La situation est déséquilibrée. Dr Al-Gasseer - Il va de soi que si nous voulons changer pour atteindre les gens, nous devons bien nous connaître. Les cliniciens eux aussi devront bien se connaître et arriver à savoir quel est leur rôle envers la communauté. Mais, ce faisant, nous ne pouvons laisser de côté les universitaires, comme avait l'air de le dire Mlle Minami, car autrement ils risquent de conserver une image traditionnelle des soins infirmiers et rien ne changera au niveau des étudiants. La recherche va nous aider, en collaboration avec la communauté, à faire savoir aux cliniciens et aux universitaires ce que sommes en train de faire. C'est peut-être d'ailleurs la communauté qui va nous mettre sur la voie des recherches pertinentes. Les infirmières d'autres pays vont peut-être devoir faire ce qui se fait déjà à Bahreïn, c'est-à-dire aller par exemple dans un groupe communautaire de femmes ou une association d'hommes pour savoir comment les aider. Et cela marche très bien. Dr Minami - Oui, je suis tout à fait de votre avis. Ce que je voulais dire, c'est que le secteur clinique, c'est-à-dire l'unité sanitaire et l'hôpital, est au cœur du changement. Il n'y a pas besoin de rééduquer tout le monde et nous devons faire confiance à nos collègues pour qu'ils apportent les changements eux aussI. 9
Minami - Les infirmières ont toujours prétendu être différentes des médecins parce qu'elles sont plus proches des gens. Nous prétentons aussi être davantage à l'écoute des patients mais, en fait, ce n'est pas vrai. Bien sûr, comparées au médecin, nous sommes en meilleure position mais nous pensons quand même que ce que nous faisons est bon pour les patients et qu'ils sont censés nous écouter. C'est chez nous une mentalité classique car nous avons toujours accordé beaucoup d'importance à l'enseignement et considéré qu'il fallait assurer un service de qualité - de notre point de vue en tout cas - mais cela est sans doute dépassé. ]Y
Kupe - C'est une question très délicate parce qu'elle implique pour ainsi dire un revirement complet d'attitude vis-à-vis de nous-mêmes - médecins et infirmières et vis-à-vis des patients. Il ne doit plus y avoir «eux et nous», mais une équipe qui s'attaque collectivement au problème des soins de santé. Mais c'est très difficile ... ]Y ]Y
Liisberg - Parce que nous avons peur de perdre la maîtrise de la situation?
]Y
Kupe - Oui, évidemment. Parce qu'après tout, cette maîtrise vient des connaissances Forum mondial de la santé Vol. 13 1992
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]Y
Liisberg - Il s'agit donc plus d'un changement au niveau des mentalités qu'au niveau des connaissances. Nous devons céder un peu de notre pouvoir et, lorsque nous disons que les gens sont au cœur du processus, y croire vraiment. Mais il faut aussi que nos programmes de formation insistent davantage sur la composante sociale - les sciences comportementales, la culture, etc.
Peut-être sera-ce là notre conclusion: au lieu de chercher à délimiter les compétences des différentes catégories d'agents de santé, il faut être à l'écoute les uns des autres et surtout des gens. Tout cela est bien beau mais c'est aussi très difficile. Je pense néanmoins que nous sommes tous d'accord pour reconnaître qu'il n'y a pas d'autre voie à suivre pour arriver à ce que les choses chan~~ 0
L'anémie ankylostomienne: un problème qui conserve de l'importance L'infestation ankylostomienne et l'anémie ferriprive qui en est la conséquence représentent toujours de graves problèmes de santé publique dans plusieurs régions de la zone tropicale et intertropicale où elles touchent encore des millions de personnes. On ne prend pas toujours la mesure exacte de la gravité et de /'importance du problème. Comme il s'agit d'affections qui ont leur prévalence maximale en zone rurale, là où les établissements de soins sont en général très peu nombreux et d'efficacité limitée, l'infestation et l'anémie ankylostomiennes risquent de ne pas toujours être correctement diagnostiquées et notifiées; il en résulte que des mesures insuffisantes sont prises sur le plan du traitement et de la lutte, ce qui peut expliquer pour une part importante le maintien de ces affections dans la communauté. En pareilles circonstances, on risque en outre de ne pas s'apercevoir que l'anémie ankylostomienne est la cause profonde de taux de morbidité et de mortalité maternelle élevés, de l'apathie et de la santé fragile des enfants et du manque de résistance et de la faible capacité de travail des adultes. Les effets de l'anémie sont insidieux. Cependant, dès lors qu'on soupçonne un lien de cause à effet, il n'est guère difficile d'en faire la preuve; de plus, la découverte de l'anémie ferriprive dans une région doit inciter à en rechercher la présence ailleurs et à prendre les mesures voulues pour la combattre dans toutes les couches de la communauté atteinte. - Z. S. Pawlowski, G. A. Schad & G. J. Stott. Infestation et anémie ankylostomiennes. Méthodologie de la lutte. Genève, Organisation mondiale de la Santé,
1992. 10 Forum mondial de la santé Vol. 13 1992