D.H. Sniadack,1, 2 B. Moscoso,2, 3 R. Aguilar,4 J. Heath,5 W. Bellini5 y M. Chuy Chiu2, 3
Investigacio Ân Epidemiologõ Âa del sarampio  n e inmunizacio Ân de respuesta a brotes en una comunidad rural del Peru  Se dispone de muy pocos datos sobre la repercusio  n de la inmunizacio  n de respuesta a brotes (IRB) de sarampio  n en los paõÂses en desarrollo. Realizamos una encuesta en Espindola, comunidad rural fronteriza de los Andes septentrionales peruanos, para estudiar la evolucio  n y las consecuencias de un brote de sarampio  n, y evaluar los costos y beneficios de la IRB. Durante el brote, entre los 553 habitantes de Espindola se registraron 150 casos clõÂnicos de sarampio  n, de los que un 44,0% eran adultos, y muchos de ellos se consideraron casos primarios. La tasa de ataque en la poblacio Ân susceptible fue del 45,5% y alcanzo  el 61,2% en el grupo de edad de 16±20 an Ä os. Entre la poblacio  n adulta, los factores significativos de riesgo de contraer el sarampio  n eran la pertenencia al grupo de edad de 16 a 20 an Ä os (riesgo relativo [RR] = 3,06, IC95% = 2,08±4,49) y ser varo  n (RR = 1,73, IC95% = 1,11± 2,71). Entre los casos confirmados por los ana  lisis serolo  gicos, el 60,7% sufrio  diarrea y el 32,1%, neumonõÂa. La tasa general de mortalidad fue del 3,3%, pero alcanzo  el 19,1% en el grupo de edad de 0 a 23 meses. El hecho de que la poblacio  n infantil no estuviera cubierta por la vacunacio  n sistema  tica o por campan Ä as nacionales determino  la vulnerabilidad de esta comunidad a las graves y extensas repercusiones de la importacio  n del virus del sarampio  n. La campan Ä a de IRB tuvo como objetivo la poblacio  n infantil de 6 meses a 15 an Ä os de edad sin sarampio  n, independientemente de su estado previo de vacunacio  n, y permitio  tanto atajar eficazmente este brote de sarampio Ân como prevenir la morbilidad, la pe  rdida de horas de trabajo y la mortalidad, pese al elevado nu  mero de adultos implicados en la transmisio  n de la enfermedad. El u  ltimo caso de sarampio  n se registro  a las 3 semanas de terminada la IRB. La campan Ä a de IRB, que habrõÂa costado aproximadamente US$ 3000 en 1998, ahorro  1155 dõÂas de trabajopersona en 77 adultos; se estima que previno 87 casos de diarrea y 46 de neumonõÂa, y evito  5 defunciones. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (7): 545±552.
Introduccio Ân La OMS considera que las actividades prioritarias durante los brotes de sarampio  n consisten en suministrar el tratamiento adecuado y reducir la mortalidad. Es frecuente que la inmunizacio Ân en respuesta a brotes (IRB) se realice demasiado tarde para repercutir en la morbilidad y la mortalidad debidas al sarampio Ân. No obstante, de llevarse a cabo, debe centrarse en zonas no afectadas a las que es probable que llegue el virus del sarampio  n. Este tipo de vacunacio  n so  lo debe plantearse en situaciones 1
International Branch, Division of Field Epidemiology, Epidemiology Program Office, Centros de Control y Prevencio  n de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE.UU. En la actualidad en el Programa Ampliado de Inmunizacio  n, Programa Mundial de Vacunas e Inmunizacio  n, Organizacio  n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. Programa de Formacio  n en Epidemiologõ Âa Pra  ctica, Lima, Peru Â. Departamento General de Epidemiologõ Âa, Ministerio de Salud, Peru Â.
concretas, como campamentos de refugiados, hospitales y cuarteles, o en comunidades cerradas (1). La Organizacio  n Panamericana de la Salud recomienda la IRB en similares circunstancias, como parte de su estrategia para eliminar el sarampio Ân en el continente americano (2). Sin embargo, hasta la fecha se dispone de pocos datos sobre la repercusio  n de las campan Äas Âses en desarrollo (3). de IRB en los paõ Entre el 22 de julio y el 21 de septiembre de 1993 se produjo un brote de sarampio  n en Espindola, una comunidad rural de los Andes peruanos. Ma  s de la cuarta parte de la poblacio  n contrajo la enfermedad, entre ellos muchos adultos, y ma  s del 3% de los afectados murieron. Entre el 20 y el 29 de septiembre de 1993 realizamos una investigacio Ân para determinar Âsticas del brote, asõ  como los costos y las caracterõ beneficios de la IRB en la prevencio  n de la morbilidad y la mortalidad por sarampio Ân.
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Centro de salud del distrito de Ayabaca, subregio  n de Piura, Ministerio de Salud, Peru Â. Measles Section, Respiratory and Enteric Viruses Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, Centros de Control y Prevencio Ân de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE.UU. Organizacio  n Mundial de la Salud 2000
Entorno La poblacio  n de Espindola esta  situada en el distrito de Ayabaca, perteneciente a la subregio  n peruana de Piura, fronteriza con Ecuador. La accesibilidad a los servicios Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud, Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
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Epidemiologõ Âa del sarampio  n e inmunizacio  n en el Peru  de vacunacio  n sistema Âtica es mala, dado que el centro sanitario fijo ma  s pro  ximo se encuentra a varias horas de marcha. Cuando se produjo el brote de sarampio  n, los 553 habitantes de Espindola, incluidos 287 nin Ä os de Âan en 100 viviendas edad igual o inferior a 15 an Ä os, vivõ dispersas en una zona de 10 km2 aproximadamente. En 1985, el Ministerio de Salud del Peru   empezo a desarrollar campan  n poÄ as anuales de inmunizacio liantige  nica en la poblacio  n infantil menor de 5 an Ä os Âa sido vacunada con anterioridad. Un an que no habõ Äo antes del brote de Espindola en 1993, y con el propo  sito de frenar una pandemia que estaba propaga  ndose por el continente, se realizo  una campan Ä a antisarampionosa nacional dirigida a nin Ä os menores de 15 an  como Ä os. En Espindola se eligio centro de vacunacio  n una iglesia de la localidad. Se llevaron registros de las vacunaciones y se emitieron tarjetas de vacunacio  n o se actualizaron las existentes. Aunque se notifico  que la cobertura nacional de esta Âa sido del 78% entre los campan Ä a de 1992 habõ menores de 15 an  n y las Ä os, los registros de vacunacio encuestas realizadas durante la investigacio  n mostraron que ese an  lo se vacuno  al 4,2% de los nin Ä o so Ä os de Âa Espindola de 6 meses a 10 an Ä os de edad (no se disponõ de datos sobre la poblacio  n entre 11 y 15 an Ä os). En una campan Ä a anual desarrollada en 1993, justo antes del brote de sarampio  n, so  lo se vacuno  al 8,7% de los Âan sido nin Ä os de 9 meses a 4 an Ä os que no habõ vacunados anteriormente. Los habitantes de Espindola no recordaban otro brote en los u Ä os.  ltimos 20 an
Me  todos Ânico de sarampio Se considero  caso clõ  n a todo residente de Espindola que hubiese presentado fiebre y exantema de cualquier duracio  n entre el 1 de julio y el 28 de septiembre de 1993. Se denomino  caso Ânico que primario de sarampio  n a todo caso clõ hubiera presentado fiebre y exantema entre 8 y Âas antes que cualquier otro caso en su mismo 14 dõ hogar. Un caso confirmado de sarampio  n se definio  Ânico que no fue vacunado contra el como un caso clõ sarampio  n durante el brote y en el que se detectaron anticuerpos de tipo inmunoglobulina M (IgM) antiÂna del virus del sarampio nucleoproteõ  n. Se considero  susceptibles a las personas que no Âan de antecedentes de estaban vacunadas y carecõ Ânicos se sarampio  n antes del brote. Los casos clõ consideraron previamente vacunados si las respuestas de los padres o las tarjetas de vacunacio Ân Âan recibido la vacuna del saramindicaban que habõ Ânimo 30 dõ Âas antes de que aparecieran la pio  n como mõ fiebre y el exantema. Los casos sin sarampio  n se Âan recibido la vacuna consideraron vacunados si habõ antisarampionosa antes del 1 de julio de 1993. Âa se definio Ânico La neumonõ  como un cuadro clõ de tos acompan  cico de tipo Ä ada de dolor tora Âtico o de cianosis; la diarrea se definio pleurõ  como Âa. Los mayores tres o ma  s deposiciones acuosas al dõ de 15 an Äos se consideraron adultos.
Definicio  n de los te  rminos
Informacio  n general sobre el brote de sarampio Ân El brote de julio de 1993 comenzo  tras la llegada de una familia procedente de Ecuador. Durante su viaje de dos Âas a Espindola, los dos hijos presentaron un cuadro dõ de fiebre, exantema y tos. A su llegada el 14 de julio, ambos guardaron cama. La noche siguiente, se celebro  una fiesta de bienvenida en la casa de la familia peruana Âa. Entre 7 y 14 dõ Âas despue que los acogõ  s, 10 personas, Âan asistido a la citada incluidos nin Ä os y adultos que habõ fiesta, enfermaron tambie  n, con fiebre y exantema. Varias de estas personas acudieron asimismo a un bautismo o a un funeral oficiados en la iglesia local el Âas siguientes, 11 personas 24 de julio. Durante los 12 dõ Âan acudido a una o a ambas ceremonias ma  s que habõ Ântomas similares. presentaron sõ A finales de agosto, las autoridades de Espindola comunicaron al servicio de salud de su Âa iniciado en distrito el brote de sarampio Ân que se habõ julio. Los funcionarios del servicio llegaron a Âa Espindola el 26 de agosto, identificaron la etiologõ probable del brote al examinar a los pacientes en fase aguda, y entre esta fecha y el 3 de septiembre desarrollaron una campan Ä a casa por casa en la que administraron dosis u  nicas de vacuna antisarampioÂan nosa a los nin Ä os de 6 meses a 15 an Äos que no padecõ la enfermedad, independientemente de su estado previo de vacunacio  n. No se produjeron casos adicionales despue  s del 21 de septiembre. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Procedencia y ana  lisis de los datos Âa del brote se tomaron Para comprobar la etiologõ Ânicos en los que muestras de sangre de los 29 casos clõ Ântomas distaba 5 semanas o el comienzo de los sõ menos de las fechas de recogida de las muestras (2428 de septiembre). El suero de estas muestras se separo  sobre el terreno, se conservo  en recipientes con hielo y se transporto  a Lima en la semana  se mantuvo siguiente a la recogida de muestras. Allõ congelado a ±20oC aproximadamente durante 3 a 4 semanas, hasta que fue sometido a enzimoinmunoana  lisis de captura de IgM en los Centros de Control y Prevencio  n de Enfermedades de Atlanta, Georgia, EE. UU., para detectar los anticuerpos Âna del virus del sarampio antinucleoproteõ Ân. Los niveles de dichos anticuerpos se determinaron midiendo su densidad o  ptica (DO) en el suero de Ânicos y compara los casos clõ  ndola con la de un suero patro Ân de control. Un resultado positivo se definio  como una DO caso-control > 0,01 (5, 6).
Ana  lisis serolo  gicos
Encuesta comunitaria
Realizamos una encuesta en Espindola para identiÂnicos y determinar la cobertura de la ficar los casos clõ vacunacio  n. Se entregaron cuestionarios a los cabeza de familia y se obtuvieron los datos demogra  ficos de todos los ocupantes de cada domicilio. Se pregunto Âa Âa estado los cabeza de familia si alguien de la casa habõ 49
Investigacio Ân enfermo con fiebre y exantema desde el 1 de julio, y si Âa padecido el sarampio alguien habõ  n antes del brote y en que  fecha. Tambie  n se les interrogo  acerca de las vacunaciones de todos los nin Ä os de edad igual o Âa fallecido desde el inferior a 10 an Ä os, y si alguien habõ Ânicos de los que se habõ Âan 1 de julio. A los 29 casos clõ recogido muestras de sangre se les entrego  un Ântomas segundo cuestionario para identificar los sõ Ânicos y la evolucio clõ  n de la enfermedad.
Resultados Entre el 22 de julio y el 21 de septiembre de 1993 se declararon entre los 553 habitantes de Espindola Ânicos de sarampio 150 casos clõ  n (figura 1), lo que da una tasa general de ataque del 27,1% (IC95% = 23,5± 31,0). La tasa de ataque en la poblacio  n susceptible era del 45,5% (IC95% = 39,7±51,5). Los casos Ânicos vivõ Âan en 48 de los 86 hogares de Espindola. clõ Se realizaron ana  lisis serolo  gicos de 29 casos Ânicos, y en 28 de ellos se confirmo clõ  el sarampio  n, lo Ânico un valor que confiere a la definicio  n de caso clõ predictivo positivo del 96,6%. Las 28 personas con confirmacio  n serolo  gica de la enfermedad presentaÂntomas como tos (25), conjuntiban tambie  n otros sõ vitis (24), cefaleas (24), dolor de garganta (23), rinorrea (19), pe  rdida de conciencia (4) y convulsiones (1). Ninguno de estos enfermos perdio  la vista. Diecisiete (60,7%) casos confirmados sufrieron diarrea durante Âas. Nueve (32,1%) casos una mediana de 3 dõ Âa. confirmados evolucionaron a neumonõ
Ca  lculo de las tasas de ataque, de la eficacia de la vacuna y del valor predictivo positivo Se calcularon las tasas de ataque y la eficacia de la vacuna para diversos grupos de edad, tomando las Âa en que se edades a fecha del 22 de julio de 1993 (dõ inicio  el brote). Las tasas de ataque se determinaron Ânicos por el nu dividiendo el nu  mero de casos clõ  mero de todos los individuos susceptibles. La eficacia de la vacuna se calculo  dividiendo el porcentaje de casos Ânicos de sarampio clõ  n entre todos los nin Äos vacuÂnicos de nados por el porcentaje de casos clõ sarampio  n entre todos los nin Ä os no vacunados y resta  ndolo de uno. La utilidad de la definicio  n de los casos para identificar correctamente los de sospecha de sarampio Ân se determino  dividiendo el nu  mero de Ânicos IgM-positivos por el nu casos clõ  mero total de Ânicos sometidos a pruebas serolo casos clõ  gicas, expresado como porcentaje (valor predictivo positivo, VPP).
Tasas de mortalidad Ânicos fallecieron entre el 16 de Cinco (3,3%) casos clõ agosto y el 14 de septiembre de 1993; correspondieron a cuatro nin Ä os de 2 meses, 8 meses, 10 meses y 22 meses, y una mujer de 24 an Ä os. La tasa de mortalidad (TM) fue del 19,1% entre los nin Ä os de 0 a 23 meses y del 1,5% para los adultos de 16 a 40 an Ä os. Las tasas de mortalidad eran casi las mismas para los nin Ä os de 0 a 11 meses y los de 12 a 23 meses (18,8% y 20,0% respectivamente).
Me  todos estadõ Âsticos Se utilizo  el programa Epi Info 6.03. Los intervalos de confianza (IC) del 95% para las proporciones se determinaron suponiendo una distribucio  n binomial (7) y se calcularon los IC del 95% para los riesgos relativos (RR) aplicando la expansio  n de serie de Âmites exactos de confianza o Taylor. Se utilizaron los lõ la prueba exacta de Fisher, con un valor previsto de celda inferior a 5 (8). Se aplico  la prueba t de Student Âstica de las para determinar la significacio  n estadõ diferencias entre las medias y la prueba H de Kruskall-Wallace para analizar la significacio  n estaÂstica de forma no parame dõ  trica. Todos los valores de P eran bilaterales.
Tasas de ataque Ânicos, 83 eran mujeres. En la De los 150 casos clõ poblacio  n infantil, la tasa de ataque era la misma en los varones que en las nin Ä as (40/141 [28,4%] frente a 44/ 146 [30,1%], RR = 0,94, IC95% = 0,66±1,35), mientras que en la poblacio  n adulta, la tasa de ataque masculina era significativamente mayor que la femenina (43/138 [31,2%] frente a 23/128 [18,0%], RR = 1,73, IC95% = 1,11±2,71) y se mantuvo cuando se restringio  el ana  lisis so  lo a los adultos susceptibles (43/ 83 [51,8%] frente a 23/69 [33,3%], RR = 1,55, IC95% = 1,05±2,30). No se observo  una diferencia significativa entre el nu  mero total de hombres y de mujeres en ninguno de los grupos de edad. Ânicos, 13 eran menores Entre los 150 casos clõ Âan de 9 meses a 15 an Âan de 9 meses, 71 tenõ Ä os y 66 tenõ ma  s de 15 an  xima Ä os. La tasa de ataque fue ma (46,4%) entre los lactantes de 0 a 8 meses. Tres de los 6 nin Ä os nacidos durante el periodo del brote fueron Ânicos. En orden decreciente, las tasas de casos clõ ataque en los otros grupos de edad fueron las siguientes: 42,6% en los adultos de 16 a 30 an Ä os; 33,3% en los nin Äos de 9 a 23 meses; 31,6% en los nin Ä os de 2 a 4 an Ä os; 27,7% en los nin Ä os de 5 a 10 an Ä os; 22,1% en los nin Ä os de 11 a 15 an Ä os y 16,7% en los adultos de 31 a 40 an Ä os (prueba w2 = 19,35, gl = 6, P = 0,004) (tabla 1). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Estimacio  n del costo de la IRB Âan las dietas Los costos directos de la IRB comprendõ y salarios de dos enfermeras y cuatro te  cnicos durante Âas, y de un conductor durante 2 dõ Âas, combustible 9 dõ para dos viajes de ida y vuelta de 200 km cada uno, 20 viales de vacuna antisarampionosa, 200 jeringuillas, alcohol y algodo Ân. Las dietas y sueldos se basaron en el salario oficial de enfermeras, te  cnicos y conductores establecidos por el Gobierno peruano para el an Ä o 1998. Los costos de combustible, alcohol y algodo  n se determinaron segu  n los precios de mercado de 1998. Para calcular los correspondientes a las vacunas y las jeringuillas se aplicaron los precios oficiales de UNICEF para el an Äo 1998. 50
Epidemiologõ Âa del sarampio  n e inmunizacio  n en el Peru  Fig. 1. Casos de sarampio  n segu  n la fecha de aparicio  n de los sõ Ântomas, Espindola, Peru  , 1993
Tabla 1. Tasas de ataque en los casos de sarampio  n y tasas de proteccio  n de la poblacio  n susceptible despue  s de la IRB en Espindola, Peru  , 1993 Grupo de edad No total de individuos por grupo de edad 28 24 57 101 77 136 48 66 16 553 No Tasa de No de No de de casos ataque individuos individuos de saram- (%) vacunados con antecepio Ân previamente dentes de sarampio Ân 13 8 18 28 17 58 8 0 0 150 46,4 33,3 31,6 27,7 22,1 42,6 16,7 0 0 27,1 0 9 (37,5%) 28 (49,1%) 40 (39,6%) Desconocido 0 0 0 0 77 0 0 0 1 (1,0%) 3 (3,9%) 29 (21,3%) 23 (47,9%) 48 (72,7%) 14 (87,5%) 118 (21,3%) No de individuos susceptiblesa 28 17b 32b 63b Desconocido 107 25 18 2 292c Tasa de No de ataque en individuos la poblaprotegidos cio  n susceppor la tible (%) IRB 46,4 47,1 56,3 44,4 Desconocido 54,2 32,0 0 0 45,5%c 15 9 14 35 Desconocido 49 17 18 2 159c Poblacio Ân susceptible protegida por la IRB (%) 53,6 52,9 43,7 55,6 Desconocido 45,8 68,0 100,0 100,0 54,5%c
0±8 meses 9±23 meses 2±4 an Ä os 5±10 an Ä os 11±15 an Ä os 16±30 an Ä os 31±40 an Ä os 41±60 an Ä os > 60 an Ä os Total a
Se consideraron individuos susceptibles aquellos que, antes del brote, no habõÂan padecido el sarampio  n ni habõ Âan sido vacunados frente a esta enfermedad, asõ como los nin Ä os que habõÂan sido vacunados en un plazo igual o menor a 30 dõÂas antes del comienzo de los sõÂntomas durante el brote. En siete nin Ä os fallo  la vacuna y se consideraron por tanto casos susceptibles (dos nin Ä os de 9 a 11 meses, tres nin Ä os de 2 a 4 an Ä os y dos nin Ä os de 5 a 10 an Ä os). No se incluyen los nin Ä os de 11 a 15 an Ä os.
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En la poblacio Ân susceptible, las mayores tasas de ataque se registraron entre los nin Ä os de 2 a 4 an Ä os (56,3%), seguidos de los adultos de 16 a 30 an Ä os (54,2%) (tabla 1). Pero la tasa de ataque ma  s alta de todas correspondio  a los adultos jo  venes de 16 a 20 an Ä os (61,2%); 20 (40,8%) de los 49 individuos Âan susceptibles en este grupo de edad ya habõ Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Âdo el sarampio contraõ  n antes de que se realizara la IRB, frente a 40 (28,6%) de los 140 nin Ä os susceptibles de edad igual o inferior a 10 an Äos (RR = 1,43, IC95% = 0,93±2,19). Entre los adultos, pertenecer al grupo de edad de 16 a 20 an Ä os era un factor de riesgo significativo de padecer el sarampio  n (30/57 [52,6%] frente a 36/209 51
Investigacio Ân [17,2%], RR = 3,06, IC95% = 2,08±4,49), y siguio  sie  ndolo cuando se limito  el ana  lisis so  lo a los adultos susceptibles (30/49 [61,2%] frente a 36/103 [35,0%], RR = 1,75, IC95% = 1,24±2,47). Ânicos no se observo En la poblacio  n de casos clõ  una correlacio Ân significativa entre el grupo de edad y Âa o la duracio la aparicio Ân de neumonõ Ân de la diarrea. Sin embargo, los adultos necesitaron una mediana de Âas (intervalo intercuartiles [IIC]= 11,0±21,0 dõ Âas) 15 dõ antes de regresar al trabajo o a las actividades cotidianas, en tanto que para los nin Ä os este periodo Âas (IIC = 7,5±11,5 dõ Âas, P = 0,04). fue de 8 dõ En 11 de los 48 hogares en los que se declararon casos de sarampio  n, todos los casos primarios fueron adultos. En otros cuatro hogares se dieron casos primarios en adultos y en nin Ä os. Los 11 casos primarios exclusivamente adultos se distribuyeron de la siguiente forma segu  n los grupos de edad: siete Âan entre 16 y 20 an tenõ Ä os, dos entre 21 y 25 an Ä os, uno entre 26 y 30 an Ä os y uno entre 31 y 35 an Ä os. Diez de los 11 casos primarios eran varones. Entre los Âan en el mismo 24 casos secundarios que vivõ domicilio que los 11 casos primarios adultos, 13 eran nin Ä os y 11 adultos. Antes del brote de julio de 1993, la cobertura de la vacunacio  n antisarampionosa era so  lo del 37,5% entre los nin Ä os de 9 a 23 meses, del 49,1% entre los de 2 a 4 an Äos, y del 39,6% entre los de 5 a 10 an Ä os (prueba w2 = 1,61, gl = 2, P = 0,45). La eficacia de la vacuna fue del 80% (IC95% = 58,0±90,0) en los nin Ä os de 9 meses a 10 an Äos. El IC95% de la eficacia de la vacuna coincidio  en gran medida para los grupos de edad de 9 a 11 meses, 12 a 23 meses, 2 a 4 an Ä os y 5 a 10 an Ä os. Hubo siete fracasos de la inmunizacio Ân que no se asociaron con una fecha particular de administracio Ân de la vacuna. La IRB, realizada entre el 26 de agosto y el 3 de Âas despue septiembre, comenzo  35 dõ  s de que se declarara el primer caso en Espindola, el 22 de septiembre, y de que 97 personas, incluidos 42 (27,6%) de los 152 adultos susceptibles, pasaran Ânicos. So a ser casos clõ  lo dos casos se declararon transcurridas 2 semanas o ma  s del final de la campan Äa de IRB, y ambos eran nin Äos menores de 6 meses. De los 140 nin Äos de edad igual o inferior a 10 an  n antes del Ä os que eran susceptibles al sarampio brote, 73 (52,1%) permanecieron asintoma  ticos despue  s de la IRB, al igual que 86 (56,6%) de los 152 adultos susceptibles (tabla 1). Considerando la evolucio  n de la enfermedad y las tasas de mortalidad de este brote, se estima que la IRB evito  40 casos de Âa entre los nin diarrea y 21 de neumonõ Ä os de edad igual  como 47 casos de diarrea y o inferior a 10 an Ä os, asõ Âa entre los adultos. La IRB previno 25 de neumonõ tambie  n cuatro defunciones entre los nin Äos del grupo de 0 a 23 meses, y una entre los adultos (tabla 2).
Efecto de la IRB
Casos primarios y secundarios
Cobertura y eficacia de la vacunacio Ân
Rentabilidad de la IRB
Los costos de la IRB, basados en los precios de 1998, ascendieron aproximadamente a US$ 3000 y comprendieron US$ 2880 en concepto de dietas y salarios, US$ 50 para combustible y US$ 50 para vacunas, jeringuillas, alcohol y algodo Ân. ConsideÂan rando que, sin la campan Ä a de IRB, se habrõ declarado 77 casos ma  s de sarampio  n entre los adultos (tabla 2) y que los enfermos adultos quedaban
Tabla 2. Nu  mero previsto de casos adicionales de sarampio  n, diarrea y neumonõ Âa, y de defunciones adicionales, sin la IRB Grupo de edad No de No de individuos casos de protegidos sarampio Ân por la IRB previstosa 24 14 35 73 49 17 18 2 86 159 21,6 12,6 31,5 65,7 44,1 15,3 16,2 1,8 77,4 143,1 No de casos de diarrea previstos (IC95%)b 13,1 (8,8±17,0) 7,6 (5,1±9,9) 19,1 (12,8±24,8) 39,8 (26,7±51,6) 26,8 (17,9±34,7) 9,3 (6,2±12,0) 9,8 (6,6±12,7) 1,1 (0,7±1,4) 47,0 (31,4±60,8) 86,8 (58,1±112,4) No de casos de neumonõ Âa previstos (IC95%)c 6,9 (3,4±11,3) 4,0 (2,0±6,6) 10,1 (5,0±16,5) 21,0 (10,4±34,4) 14,2 (7,0±23,1) 4,9 (2,4±8,0) 5,2 (2,6±8,5) 0,6 (0,3±0,9) 24,9 (12,3±40,5) 45,9 (22,7±74,9) No de defunciones previstas (IC95%)d 4,1 (1,2±9,1) 0 0 4,1 (1,2±9,1) 0,7 (0,1±3,7) 0,2 (0,0±1,3) 0,2 (0,0±1,3) 0,0 (0,0±0,2) 1,1 (0,1±6,5) 5,2 (1,3±15,6)
0±23 meses 2±4 an Ä os 5±10 an Ä os No total de nin Ä os 16±30 an Ä os 31±40 an Ä os 41±60 an Ä os > 60 an Ä os No total de adultos Gran total a b c d
Se supone una tasa de ataque secundaria del 90%. El 60,7% (IC95%: 40,6±78,6) de los casos clõÂnicos de sarampio  n presentaron diarrea. El 32,1% (IC95%: 15,9±52,4) de los casos clõÂnicos de sarampio  n presentaron neumonõ Âa.
La tasa de mortalidad entre los menores de 2 an Ä os fue del 19,1% (IC95%: 5,4±41,9), y del 1,5% (IC95%: 0,2±8,3) entre los adultos (mayores de 15 an Ä os). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
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Epidemiologõ Âa del sarampio  n e inmunizacio  n en el Peru  incapacitados para trabajar durante una mediana Âas, el IRB ahorro Âas de trabajode 15 dõ  hasta 1155 dõ Âa de trabajo persona, por un costo de US$ 2,60 por dõ economizado. El costo de evitar cada una de las cinco defunciones estimadas entre los nin Ä os de menos de 24 meses y los adultos fue de US$ 600. casos semanales de sarampio  n. Los resultados de las IRB de Sa Ä o Paulo y de Espindola sugieren que probablemente no sea necesario considerar a los adultos como objetivo de una inmunizacio Ân suplementaria para atajar la transmisio  n del sarampio Ân, incluso aunque constituyan una parte importante de la poblacio  n susceptible e intervengan en la transmisio  n de la enfermedad.
Discusio Ân La IRB logro  atajar la propagacio  n del sarampio Ân y previno una morbimortalidad importante entre los residentes de Espindola en el brote de julio de 1993. El costo de cada defuncio  n evitada por la IRB (US$ 600) fue so  lo ligeramente superior al previsto para obtener el mismo resultado mediante la vacunacio  n sistema  tica frente al sarampio  n. En las zonas rurales de otros Âses en desarrollo, lograr una cobertura del 80% en la paõ vacunacio  n sistema  tica frente al sarampio  n ha costado US$ 561 por defuncio  n evitada (9). En el brote del Âa Peru  s sensible y oportuna podrõ  , una vigilancia ma haber propiciado una intervencio Ân ma  s temprana, menos casos de sarampio  n, menos defunciones y una mayor rentabilidad de la IRB. La OMS no recomienda la IRB del sarampio Ân Âa de las circunstancias, porque la en la mayorõ respuesta a la inmunizacio  n a menudo es demasiado Âa para modificar el impacto del brote (1, 2). Al tardõ menos dos factores pueden explicar por que  la IRB fue eficaz en el brote del Peru  . En primer lugar, una gran proporcio Ân de la poblacio  n era susceptible al sarampio  n antes del brote. Los adultos lo eran porque Âsticas geogra Âan muy las caracterõ  ficas del pueblo hacõ improbable la exposicio Ân previa al virus del saramÂa a pio  n; la especial susceptibilidad de los nin Ä os se debõ la baja cobertura de la vacunacio  n antisarampionosa. En segundo lugar, las grandes distancias entre los hogares del pueblo hicieron tal vez ma  s lenta la transmisio  n del virus del sarampio Ân y dieron tiempo a la IRB para atajarla. Es interesante sen Ä alar que acontecimientos sociales concretos, como un bautismo y un funeral, parecen haber desempen Ä ado un papel clave en el contagio al comienzo de este brote. Âa sido ma Sin ellos, la transmisio  n habrõ  s lenta y el Âa haber sido mayor. efecto beneficioso de la IRB podrõ La IRB para nin  Äos de 6 meses a 15 an Äos atajo ra  pida y eficazmente el brote en Espindola, aunque los adultos (es decir, los mayores de 15 an Äos) Âan el 44,0% de los casos de sarampio constituõ Ân e intervinieron en la transmisio  n de la enfermedad. Un feno  meno similar se observo  durante un brote de sarampio  n en Sa  su Ä o Paulo, Brasil, que alcanzo ma  xima intensidad entre mayo y noviembre de 1997, y en el cual ma  s de la mitad de los casos correspondieron a adultos de 20 a 29 an Ä os (10). En el brote de Sa  n indiscriminada Ä o Paulo, la vacunacio de los nin Äos de 6 meses a 4 an Ä os en agosto de 1997 parecio  tener poco efecto inmediato sobre la transmisio  n del sarampio  n, mientras que la adicio Ân de una inmunizacio Ân selectiva a los nin Ä os de 5 a 14 an Ä os entre septiembre y noviembre de 1997 se asocio  con una notable reduccio Ân del nu  mero de Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 2, 2000
Factores de riesgo de la poblacio Ân adulta en el brote del Peru  Ser varo  n y tener entre 16 y 20 an Ä os eran factores de riesgo significativos de padecer sarampio  n entre los adultos. Adema  s, los casos primarios de sarampio Ân entre los adultos fueron casi exclusivamente mascuÂa entre 16 y 20 an linos, la mayorõ Ä os. El predominio de los varones jo  venes entre los casos de esta comunidad tal vez se explique por su movilidad o actividad social, mayor que las de las mujeres de su mismo grupo de edad o que las de sus mayores. En otras sociedades, los factores de riesgo pueden ser diferentes.
Repercusiones de la infeccio Ân y la susceptibilidad de los adultos La infeccio  n o la susceptibilidad al sarampio  n de los adultos tuvo serias consecuencias para los nin Ä os. En Âan primer lugar, los adultos infectados no podõ trabajar ni atender convenientemente a sus hijos Âas. En segundo lugar, durante una mediana de 15 dõ Âan el virus del los adultos infectados transmitõ sarampio  n a sus hijos susceptibles. En tercer lugar, Âan transmitir antilas madres susceptibles no podõ cuerpos protectores frente al virus del sarampio Ân a los recie  n nacidos, deja  ndolos vulnerables al contagio de la enfermedad por parte de padres, hermanos u otras personas del entorno cercano.
Consecuencias para las polõ Âticas de vacunacio Ân Aunque no fue necesario vacunar a la poblacio Ân adulta para atajar la transmisio  n del sarampio Ân en el brote del Peru  hasta que la  , la IRB no se inicio Âa afectado ya a ma enfermedad habõ  s del 25% de todos los adultos susceptibles, y al 41% de los jo  venes susceptibles de 16 a 20 an Ä os. El gran nu  mero de casos primarios entre adultos jo  venes, y la repercusio  n de la infeccio Ân y la susceptibilidad de los adultos sobre los nin Ä os, permiten suponer que vacunar a adultos potencialmente susceptibles en circunstancias espeÂa a reducir la carga de morbilidad en los ciales ayudarõ nin  n Panamericana de la Salud Ä os. La Organizacio recomienda vacunar a los adultos jo  venes en situacio Ân de ma  ximo riesgo de exposicio  n al virus del sarampio  n, incluidos el personal sanitario y militar, los estudiantes universitarios y los trabajado como los que emigran res de la construccio  n, asõ desde zonas rurales a entornos urbanos (11). Los resultados de esta investigacio  n sobre el brote corroboran la recomendacio  n para este grupo de Âa tambie riesgo e indican que podrõ  n considerarse para  donde sea factible: el de los adultos otro grupo, allõ 53
Investigacio Ân jo  venes que viven en zonas remotas. Nuevos estudios ayudara  n a identificar ma  s claramente las circunstancias en las que la vacunacio  n antisarampioÂa de utilidad. nosa en los adultos resultarõ puesta en pra  ctica de dos medidas: garantizar altos niveles de proteccio  n inmunolo  gica entre los residentes de las zonas fronterizas y establecer un sistema de vigilancia de las enfermedades que sea sensible y oportuno. Las investigaciones sobre los brotes, como la realizada en Espindola, brindan la oportunidad de comprender los cambios que puede experimentar la Âa de las enfermedades y de evaluar y epidemiologõ modificar las actuales estrategias de prevencio  n. n
Consecuencias para las zonas fronterizas Tanto en las vacunaciones sistema Âticas como en las campan Ân Ä as, las bajas tasasde cobertura entre lapoblacio infantil hacen a estas comunidades vulnerables al grave y extenso impacto de la importacio  n del virus del sarampio  n. La vulnerabilidad frente a la entrada de este virus o de otras enfermedades puede ser especialmente alta en las zonas fronterizas, debido a la mayor Âses vecinos y a la falta de acceso inmigracio  n desde paõ Âa ser una prioridad de a los servicios sanitarios. Deberõ Âses prevenir la entrada de salud pu  blica de todos los paõ enfermedades evitables por la vacunacio  n mediante la
Nota de agradecimiento Âa Carmen Damos las gracias a Miriam Strull y Marõ Reyna, del Programa Ampliado de Inmunizacio Ân del Peru  , por sus valiosas aportaciones. Agradecemos tambie  n a los Dres. Daniel Fishbein, Stephen Redd, Stanley O. Foster y Jean-Marc Olive  su revisio  n del manuscrito.
Referencias 1. Using surveillance data and outbreak investigations to strengthen measles immunization programmes. Ginebra, Organizacio Ân Mundial de la Salud, 1996 (documento ine  dito WHO/EPI/GEN/ 96.02, que se puede solicitar a la Divisio  n de Vacunas y Otros Productos Biolo  gicos, Organizacio  n Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 2. de Quadros CA et al. Measles elimination in the Americas. Evolving strategies. Journal of the American Medical Association, 1996, 275: 224±229. 3. Aylward RB, Clements J, Olive  JM. The impact of immunization control activities on measles outbreaks in middle and low income countries. International journal of epidemiology, 1997, 26: 662±669. 4. Progress toward elimination of measles from the Americas. Morbidity and mortality weekly report, 1998, 47 (10): 189±193. 5. Erdman DD et al. Evaluation of monoclonal antibody-based capture enzyme immunoassays for detection of specific antibodies to measles virus. Journal of clinical microbiology, 1991, 29: 1466±1471. 6. Hummel KB et al. Baculovirus expression of the nucleoprotein gene of measles virus and utility of the recombinant protein in diagnostic enzyme immunoassays. Journal of clinical microbiology, 1992, 30: 2874±2880. 7. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research, 2a ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1987. 8. Mehta CR, Patel NR, Gray R. Computing an exact confidence interval for the common odds ratio in several 2 x 2 contingency tables. Journal of the American Statistics Association, 1985, 80: 969±973. 9. World Bank. World development report 1993: investing in health. New York, Oxford University Press, 1993: 63.  ltimas 10. Organizacio  n Panamericana de la Salud. U Ân noticias sobre el brote de sarampio  n en Sa Ä o Paulo. Boletõ Informativo del Programa Ampliado de Inmunizacio  n, 1998, 20 (febrero): 5±6. 11. Organizacio  n Panamericana de la Salud. Investigacio Ân del brote de sarampio  n en Chile BoletõÂn Informativo del Programa Ampliado de Inmunizacio  n, 1998, 20 (junio): 2±3. 12. Organizacio  n Panamericana de la Salud. ¡Las Ame  ricas juegan a ganar la lucha contra el sarampio  n! BoletõÂn Informativo del Programa Ampliado de Inmunizacio  n, 1998, 20 (junio): 8.
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