Le syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA) : mémorandum d’une réunion de l’OMS

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante', 63 (6): 1019-1025 (1985) (D Organisation mondiale de la Sante 1985 Le syndrome d'immunodeficit acquis (SIDA): Memorandum d'une Reunion de 1'OMS* Une conference internationale sur le syndrome d'immunod6ficit acquis (SIDA) s'est tenue aAtlanta du 15 au 17avril 1985, a l'initiativede l'United StatesDepartment ofHealth andHuman Services et de l'Organisation Mondiale de la Santd. On y comptaitplus de 3000 participants en provenance de 50 pays. Cette conference a dtd suivie par une reunion organisde par l'OMS, les 18 et 19 avril, afin d'examiner les informations pr0sent,0es a la conference, et d'en prdciser les implications en matiere de sante' internationale, lesquelles sont exposees dans le present Meimorandum. HISTOIRE NATURELLE ET MODE DE TRANSMISSION Depuis la premiere observation de syndrome d'immunodeficit acquis (SIDA) en 1981, on a recense pres de 11 000 cas, principalement dans les pays industrialises. Plus de 80o% des cas recenses jusqu'a present ont e decrits aux Etats-Unis d'Amerique. Le SIDA constitue un important probleme de sante publique en Haiti, et l'incidence de la maladie est en augmentation au Canada et au Bresil. Tandis que dans six pays europeens (le Dane- mark, la France, les Pays-Bas, la Republique Federale d'Allemagne, le Royaume-Uni et la Suisse) le nombre de cas recenses s'accroft depuis 1981, on a decrit relativement peu de cas dans les pays d'Asie et de la region du Pacifique occidental (a l'exception de l'Australie). Selon des informations recentes, le SIDA pourrait constituer un serieux probleme de sante publique en Afrique tropicale; dans certaines villes africaines, l'incidence de la maladie atteindrait des taux comparables a ceux de New York ou de San Francisco, et on a diagnostique des cas de maladie chez des habitants ou des migrants d'une douzaine de pays africains. En Amerique du Nord, en Europe et en Australie, les homosexuels masculins constituent au moins 70/o des cas de SIDA diagnostiques. La maladie a et aussi rencontree chez des usagers de drogues intra- veineuses, des hemophiles, des transfuses, et les parte- naires heterosexuels ou les enfants de malades ou de membres des groupes a risque. Les etudes menees en Haiti et en Afrique Centrale et parmi les migrants de * Le present Memorandum a et prepare par les signataires dont les noms figurent aux pages 1024-1025. L'original anglais de cet article a e publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 63 (4): 667-672 (1985). Les demandes de tires a part doivent etre adress&es a la Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. ces pays montrent que la maladie y apparait principa- lement dans la population heterosexuelle; dans ces populations, le contact heterosexuel constitue le principal facteur de risque pour la transmission de l'infection. L'agent viral responsable du SIDA a et mis en evidence dans le sang, le sperme et la salive. Les modes de transmission recenses sont: le contact sexuel, la contamination par le sang provenant de sujets infectes et la contamination directe du nouveau-ne par la mere. De vastes etudes prospectives parmi les agents de soins de sante pouvant avoir et contamines par le sang de patients infectes A l'occasion d'une piqure d'aiguille ou du contact avec une muqueuse, n'ont fait apparaitre qu'un seul cas d'infection. L'etude du SIDA chez les transfuses a montre que l'intervalle de temps entre l'exposition A l'infection et le debut de la maladie est long: en moyenne 12 mois chez les enfants et 29 mois chez les adultes. Des estimations basees sur des modeles mathematiques suggerent des periodes d'incubation encore plus longues. Cliniquement, les patients infectes par le virus du SIDA presentent l'evolution suivante, sur une periode d'observation de 2 A 5 ans: 2 A 15% developpent un SIDA, 23 A 26% un para-SIDA (ou syndrome associe au SIDA), et 60 A 7007o restent asymptomatiques. La plupart des sujets restent porteurs du virus, qu'ils developpent ou non des symptomes. LE VIRUS DU SIDA L'agent etiologique du SIDA est un retrovirus decrit dans la litterature scientifique sous les appellations LAV (lymphadenopathy-associated virus), HTLV type III (human Tleukaemia virus, ou 4613 -1019- MEMORANDUM human T lymphotropic virus, type III), ou ARV (AIDS-related virus). Le nom definitif doit etre approuve par le Comite International de Taxonomie des Virus, en conformite avec les regles qui regissent la nomenclature des virus. Dans le present rapport, on designera le virus sous l'appellation LAV/HTLV-III, ce qui associe les deux noms les plus utilises (virus associe aux lymphadenopathies/virus T-lymphotrope humain type III). Le virus presente un tropisme specifique pour la sous-population OK T4 + des lymphocytes T, et peut- etre pour une fraction encore mal definie de cette sous-population. On a montre egalement que le virus est present dans l'encephale de certains patients, mais on ne sait pas encore clairement quels types de cellules y sont infectes. Le tropisme du virus pour certaines populations de lymphocytes s'explique en partie par l'affinite d'une glycoproteine virale pour la molecule T4 qui se trouve a la surface du lymphocyte. Le virus se replique dans les lymphocytes T4 en division active, et peut aussi etre cultive dans des lignees cellulaires derivees des lymphocytes T ou B. Comme les autres retrovirus, le virus peut rester dans les cellules lymphoides a l'etat latent, non exprime, et peut etre active par des agents chimiques comme les pyrimi- dines halogenees. Les virions matures qui bourgeonnent a la surface des cellules infectees ont une taille de l'ordre de 100 a 140 nm et peuvent presenter un nucleoide central condense, excentre, rond ou en forme de barre. Trois proteines de structure, de masse moleculaire relative (Mr) 24-25 000, 16-18 000, et 12-13 000, sont associees au nucleoide. La principale proteine d'enveloppe est une glycoproteine de Mr 110- 120 000. La proteine de la partie externe a une Mr de 65-70 000, celle de la partie transmembranaire une Mr de 40-42 000. Outre ces quatre proteines fonda- mentales il existe une polymerase, la transcriptase inverse, caracteristique des retrovirus, avec une Mr probablement de l'ordre de 70-100 000. En raison de sa morphologie, de certaines caracteristiques de la structure de son genome, et du nombre et de la taille de ses proteines de structure, le LAV/HTLV-III paralt 6troitement apparente au groupe des lentivirus parmi les retrovirus. Les travaux de s;equencage indiquent que la variation genetique du virus du SIDA est elevee, en particulier dans la region du gene codant pour la proteine de l'enveloppe. Malgre cette variation, il semble qu'il existe des epitopes communs, puisque chez presque tous les patients on peut detecter des anticorps diriges contre les proteines d'un virus proto- type unique. Toutes les proteines virales et leurs pre- curseurs cellulaires paraissent antigeniques. Les antigenes les plus frequemment reconnus par le systeme immunitaire sont les proteines du nucleoide et la glycoprot6ine de l'enveloppe, ses pr6curseurs cellulaires ou ses fragments. L'anticorps dirige contre la glycoproteine est trouve a des titres eleves chez les patients atteints de SIDA, malgre la faiblesse ou l'absence, chez eux, d'activite neutralisante de l'infec- tiosite du virus. Le LAV/HTLV-III, comme beaucoup de virus a enveloppe, est sensible a la chaleur: 1'exposition du virus, dans du serum, a une temperature de 56 °C pendant 30 minutes reduit sa virulence d'au moins 100 fois. Le virus est aisement inactive par l'ether, I'acetone, 1'ethanol a 20%, I'hypochlorite de sodium a 0,27o, la beta-propionolactone diluee a 1/400, I'hydroxyde de sodium a 40 mmol/l et le glutaral- dehyde i 1%, mais il est relativement resistant aux radiations ionisantes et a la lumiere ultra-violette. Les proced's d'inactivation utilises dans la preparation du vaccin contre l'hepatite B a partir de plasma humain se sont montres efficaces pour inactiver le LAV/HTLV-III. APPLICABILITt DES tPREUVES DE LABORATOIRE Les techniques de laboratoire pour la detection de l'infection par le LAV/HTLV-III visent l'isolement du virus, la detection de ses composants (antigenes, acide nucleique, transcriptase inverse), et la dctection des anticorps diriges contre des proteines sp6cifiques. Ces m6thodes doivent permettre de confirmer un diagnostic de SIDA ou de para-SIDA, de determiner la prevalence de l'infection dans la population, de controler les sangs destir's aux transfusions ou au fractionnement, et d'evaluer les diverses approches en matiere de prevention ou de traitement de la maladie. On dispose de diverses epreuves pour la detection des anticorps anti-LAV/HTLV-III: titrage immuno- enzymatique de type ELISA, titrage radioimmu- nologique en phase solide, immunofluorescence (IF), radioimmunopr6cipitation et immunoblotting (Western blot). Les techniques les plus largement utilisees pour le depistage sont la methode ELISA et l'immunofluorescence; elles n'exigent toutes deux qu'un equipement relativement simple et peuvent etre effectuees dans la plupart des laboratoires d'analyse en deux jours ouvrables. Tout serum positif a plu- sieurs reprises par ELISA ou immunofluorescence doit etre eprouve par une autre methode avant com- munication des resultats au patient. L'6preuve com- plementaire pourra consister en: a) repetition du meme type d'epreuve (ELISA ou IF) mais avec des reactifs provenant d'une autre source (par exemple d'un autre fabricant). b) mise en 6vidence de la positivit6 du serum pour l'antigene recherche mais non pour un antigCne t6moin prepare a partir de cellules non infect6es. 1020 LE SYNDROME D'IMMUNODEFICIT ACQUIS (SIDA) 1021 c) detection d'un anticorps dirige contre un ou plusieurs composants du virus. Par exemple, la radioimmunoprecipitation, qui detecte l'anticorps dirige contre la proteine P24, ou les tests d'immuno- blot (Western blot), qui d6tectent l'anticorps dirige contre une ou plusieurs proteines du nucl6oide ou contre des proteines de structure. II est recommande aux pays qui envisagent la mise en place d'un depistage serologique de garantir que le personnel de laboratoire est suffisamment entraCnW a effectuer ces tests, et qu'il existe des centres capables de confirmer les resultats. Dans de nombreux pays, on se preoccupe du carac- tere confidentiel des resultats, et de la necessite d'obtenir un consentement eclaire de la part des patients avant d'effectuer les tests de laboratoire. Le probleme de la communication de leurs resultats aux sujets positifs necessite une campagne d'information aupres des professionnels de la sante, du grand public et des medias. Des instructions precises sont neces- saires, en vue d'aider les professionnels de la sante a interpreter les tests et a savoir comment informer les patients quand le resultat est positif. TRANSFUSION SANGUINE ET PRODUITS SANGUINS Les infections dues au LAV/HTLV-III peuvent etre transmises par des transfusions de sang total, de cellules sanguines, de plaquettes, et de facteurs VIII et IX derives du plasma humain. On a retrouve le LAV/HTLV-III chez presque tous les donneurs de sang qui avaient e mis en cause dans la transmission du SIDA. Dans certains cas, les donneurs etaient encore asymptomatiques deux ans ou plus apres le don de sang. Pour l'instant, rien ne montre que la transmission puisse avoir lieu par l'intermediaire d'autres produits derives du sang, comme l'albumine, les immunoglobulines preparees par la methode habituelle de fractionnement de Cohn en vue d'injections intramusculaires, ou le vaccin contre l'hepatite B prepare conformement aux normes de l'OMS. L'introduction recente d'un traitement par la chaleur pour les preparations de facteur VIII ameliore la securite de ces produits. L'intervalle de temps median entre une transfusion de sang contenant le LAV/HTLV-III et le diagnostic de SIDA chez le receveur est de 4 ans chez les adultes. En consequence, des cas de SIDA transmis par trans- fusion continueront a etre diagnostiques plusieurs annees apres l'etablissement du depistage serologique des donneurs de sang pour le LAV/HTLV-III. Le risque de transmission de l'infection aux hemophiles peut etre reduit par l'adoption du traitement par la chaleur pour le facteur VIII et le facteur IX. OBSERVATIONS CLINIQUES Telle qu'elle a e etablie par les Centers for Disease Control aux fins de surveillance et de notification, la definition du SIDA est unanimement reconnue,a encore qu'il soit admis que l'infection par le virus LAV/HTLV-1I1 puisse avoir bien d'autres manifesta- tions cliniques. Les manifestations les plus frequem- ment rencontrees sont le syndrome des lymphadeno- pathies et le SIDA. On a decrit recemment un syndrome mononucleosique aigu durant 3 A 14 jours, et s'accompagnant d'une montee des anticorps anti- LAV/HTLV-III en 2 A 8 semaines. On connait egalement un stade de porteur asymptomatique avec ces anticorps. Des etudes, documentant avec soin les reponses cliniques des patients A l'infection par le LAV/HTLV-III, ont pu faire apparaitre un certain nombre d'aspects de la maladie qui s'ajoutent A ceux de la definition initiale. I1 s'agit d'infections bacteriennes des tractus respiratoire et gastro- intestinal, et de manifestations neurologiques chez les personnes infectees par le LAV/HTLV-Ill. Les sympt6mes neuropsychiatriques peuvent etre severes, analogues a ceux d'une encephalopathie subaigue. Chez les enfants, les manifestations cliniques de l'infection par le LAV/HTLV-III ressemblent en gros A celles des adultes, mais certaines etudes font apparaltre la diarrhee comme symptome majeur. Pour differencier le SIDA des autres syndromes connus d'immunodeficit, on dispose d'elements importants, qui sont les taux d'immunoglobulines seriques (normaux ou eleves) et les indications en faveur d'un immunodeficit predominant sur les cellules T. II existe egalement une presomption de SIDA lorsque l'un des parents vient d'un groupe de population A haut risque, et lorsque soit la mere soit 1'enfant presente des signes serologiques d'infection par le LAV/HTLV-III. Par ailleurs, chez les femmes infectees, la grossesse peut exacerber les symptomes de la maladie. On a observe des differences dans les signes cliniques de la maladie associee au LAV/HTLV-III, selon la localisation geographique, en Afrique et en Haiti d'une part, et dans d'autres parties du monde d'autre part, qu'il s'agisse d'adultes ou d'enfants; en Afrique, par exemple, la perte de poids, la diarrh6e chronique et la fievre predominent, et les infections opportunistes prevalentes sont des oesophagites A candida, des meningoencephalites cryptococciques, et des pneumonies severes. Les marqueurs phenotypiques des cellules T (T4, T8 et le rapport T4/T8), et les tests d'hypersensibilite retardee constituent de bons marqueurs de la comp& tence immunologique des patients atteints de SIDA. a Voir Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante', 62 (4): 547-562 (1984). MEMORANDUM La diminution du nombre de lymphocytes T est corr& lee avec le risque de developpement des infections opportunistes caracteristiques du SIDA. On a pu identifier un nombre considerable d'autres anomalies du systeme immunitaire comme la presence d'immun- complexes circulants et d'inhibiteurs seriques, une augmentation des taux de beta-2-microglobuline et la presence d'interferon alpha. MISE AU POINT D'UN VACCIN L'elaboration d'un vaccin efficace est d'une importance decisive pour prevenir la transmission du LAV/HTLV-III. Le principal but de la vaccination serait de prevenir l'infection primaire. La vaccination de personnes dejA infectees est peu susceptible d'etre efficace, puisque ce virus, comme les autres retro- virus, induit des infections persistantes ou latentes. Il est egalement improbable que la vaccination puisse ameliorer ou prevenir les manifestations cliniques de l'infection chez les personnes dejA infectees. Les anticorps presents dans le serum des sujets infectes reagissent habituellement avec la plupart ou la totalite des proteines de structure du virus. Le role de ces anticorps dans l'evolution naturelle de la maladie est mal connu. II se peut que certains anticorps soient neutralisants, en particulier ceux qui reagissent avec la proteine transmembranaire (p-41) et la proteine d'enveloppe (p-65). Ces derniers antigenes pourraient etre utilises dans la mise au point d'un vaccin. C'est l'importance des variations des caracteres genetiques et antigeniques des isolements de LAV/HTLV-III qui conditionnera l'efficacite du vaccin. Les variations des acides nucleiques dans la region env concernent des sites possibles de glycosylation, qui pourraient jouer un role important en matiere de vaccination. Si l'enveloppe du virus presente de frequentes mutations antigeniques, comme chez plusieurs autres retrovirus, alors la vacci- nation pourrait n'etre pas efficace. Le succes de la vaccination dependra de l'existence de regions forte- ment conservees des antigenes viraux contre lesquelles des anticorps protecteurs pourront etre induits. Le choix du type de vaccin est limite. II est impro- bable que l'on fasse appel a un vaccin vivant attenue, puisque le genome des retrovirus s'integre dans I'ADN cellulaire. La mise au point de vaccins evitant toute replication exige aussi la resolution de certains problemes, comme la selection d'une lignee cellulaire de production du virus vaccinal, et la mise au point de methodes de purification des antigenes viraux et de leur separation de l'acide nucleique viral. Des pre- cautions supplementaires sont requises du fait de l'utilisation de cellules leucemiques humaines, qui sont celles dont on dispose actuellement pour la pro- duction de virus a grande echelle. Les methodes les plus prometteuses pour la mise au point d'un vaccin pourraient faire appel aux tech- niques de recombinaison de l'ADN. On pourrait ainsi elaborer des systemes d'expression genique afin d'obtenir de grandes quantites de l'antigene vaccinal requis, sans virus infectieux. Parmi les autres approches possibles, on peut citer l'utilisation d'un virus de la vaccine recombinant capable d'exprimer l'antigene protecteur du LAV/HTLV-III, et l'emploi des techniques anti-idiotype. INFORMATION ET EDUCATION SANITAIRE Les mesures de lutte contre le SIDA varieront d'un pays A l'autre, mais celles dont on doit le plus attendre une limitation de la diffusion de l'infection font appel a l'education du public, en vue de modifier certains comportements et pratiques individuels. Une information sur la maladie, ses modes probables de transmission, et les moyens de reduire le risque d'infection, devra etre largement repandue dans le public et dans les groupes de population A haut risque d'infection. Cette information devra etre present6e d'une facon simple et aisement comprehensible. Le public devrait savoir qu'il n'y a pas de preuve d'une transmission par les voies aeriennes, ni par les contacts sociaux occasionnels (y compris en cas de cohabitation), ni par la nourriture, ni d'une transmission au personnel soignant, qui n'est pas considere comme un groupe a haut risque. Dans certains pays, la prevalence de l'infection et de la maladie est la plus elevee chez les hommes homosexuels ou bisexuels, alors que dans d'autres la transmission heterosexuelle est au moins aussi impor- tante. Parmi les facteurs de risque figure le contact sexuel avec les personnes infectees, ce risque augmentant avec le nombre de partenaires. I1 est possible que l'usage de preservatifs empeche la propa- gation de l'infection mais cette hypothese n'a pas encore ete documentee. Rien ne montre que les contacts oro-genitaux et les baisers intimes constituent des facteurs de risque. Toutefois, il se peut qu'ils contribuent A propager l'infection et l'on peut en avertir les personnes infectees. De meme il faudra decourager la mise en commun de brosses A dents, de rasoirs ou de tout autre objet personnel qui puisse transmettre du sang. I1 faudra avertir les femmes infectees du danger que representerait une grossesse, puisque la grossesse peut exacerber la maladie et que l'infection peut etre transmise au foetus ou au nouveau-ne. La transmission de l'infection parmi les usagers de 1022 LE SYNDROME D'IMMUNODtFICIT ACQUIS (SIDA) drogues intraveineuses est due a la contamination des aiguilles, seringues, ou autres objets. II faudra diriger les efforts contre l'injection intraveineuse des drogues illicites, et faire connalitre le risque resultant du partage des seringues et aiguilles. Dans les pays en developpement, l'usage de seringues, aiguilles et autres instruments non sterilises peut jouer un role dans la transmission de la maladie. Il faudra avertir les hemophiles infectes du risque de transmission du SIDA a leurs partenaires sexuels. Le risque de transmission par du sang contamine peut etre reduit par le depistage systematique des anticorps anti-LAV/HTLV-III chez les donneurs de sang. Une approche analogue devra etre mise en ceuvre pour reduire le risque de transmission lors des trans- plantations d'organes ou de tissus et lors d'insemi- nations artificielles. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Estimant que l'on dispose a present d'informations suffisantes pour permettre aux autorites sanitaires nationales de prendre des mesures appropriees afin de faire d6croltre l'incidence du SIDA dans les groupes de population a haut risque, les participants ont propose les conclusions et recommandations suivantes: 1) A l'echelle internationale, des mesures devront etre prises en vue de: etablir un reseau de centres collaborateurs doues d'une competence particuliere dans ce domaine. Ces centres devront contribuer A former les personnels de sante, a fournir des assortiments de serums de reference et autres preparations de rfe& rence pour le diagnostic et la recherche, A evaluer les tests diagnostiques et A donner des indications sur la production des reactifs de travail. Ils devront aussi contribuer A la preparation de materiel d'education sanitaire et A la mise en place de programmes d'etude en vue de determiner l'histoire naturelle de la maladie et l'extension de l'infection dans differentes parties du monde. - coordonner la surveillance mondiale du SIDA A l'aide de formulaires de notification normalises et en se basant sur la definition de la maladie actuellement adoptee; ces donnees et autres mises au point interes- santes sur la maladie devront etre diffusees aussi largement et rapidement que possible. - aider a la mise au point d'un vaccin efficace, et, le moment venu, de normes internationales pour ces vaccins; 1'evaluation des vaccins proposes devra bene- ficier de subventions. - encourager et aider l'execution periodique d'etudes serologiques dans les pays oiu le SIDA n'a pas encore e rencontre, et s'assurer de la collecte de donnees comparables et de l'echantillonnage de serums representatifs; puisque l'infection par le LAV/HTLV-III precede les manifestations de la maladie, tout depistage precoce suppose des etudes serologiques parmi les groupes de population reconnus comme etant A haut risque. 2) A l'echelle nationale, des mesures devront etre prises en vue de: - informer le public de ce que l'infection par le LAV/HTLV-III se contracte par les relations hetero- sexuelles et homosexuelles, par la mise en commun d'aiguilles A injection par les usagers de drogues intra- veineuses, par la transfusion de sang ou de produits sanguins contamines, par transmission des meres a leurs nouveau-nes, et probablement par l'usage repete d'aiguilles ou d'autres instruments non steri- lises pour perforer la peau ou les muqueuses. I1 faudra faire connaitre les facteurs de risque d'infection par le LAV/HTLV-III et de SIDA, en particulier aux hommes et aux femmes qui courent un risque accru en raison de la multiplicite de leurs partenaires sexuels. II est actuellement admis qu'il ne paraet pas y avoir de transmission du LAV/HTLV-III par le biais de contacts sociaux occasionnels, et meme en cas de cohabitation. I1 est recommande de fournir en temps utile au public une information precise sur ces points. - faire en sorte que les professionnels de la sante soient pleinement informes au sujet du SIDA et de l'infection par le LAV/HTLV-III, des modes de transmission et du spectre des manifestations cliniques, des programmes existants de prise en charge, aide psychosociale comprise, et des methodes de prevention et de lutte. - evaluer le risque que le SIDA presente pour la population de chaque pays, et etablir les methodes de diagnostic et de surveillance, et les examens de labo- ratoire, en particulier les 6preuves sp6cifiques de mise en evidence du LAV/HTLV-III. - effectuer, si possible, un depistage des donneurs potentiels de sang et de plasma pour rechercher les anticorps anti-LAV/HTLV-III; lorsque ces anticorps sont detectes, le sang ne doit pas etre utilise pour les transfusions ou pour la fabrication de produits comportant un risque de transmettre des agents infectieux. Les donneurs potentiels devront etre informes a l'avance de cette procedure de depistage. - reduire le risque de transmission du LAV/HTLV-III qui pourrait etre present dans les concentres de facteur VIII et IX, par traitement par la chaleur ou par toute autre methode reconnue d'inacti- vation. - informer au sujet du SIDA les donneurs poten- tiels d'organes, de sperme, ou de tout autre produit humain, et encourager les groupes de population A risque accru A s'exclure d'eux-memes des dons. Si possible, le depistage serologique devra avoir lieu avant l'utilisation de ces produits. Cela est particu- 1023 1024 MEMORANDUM lierement important dans le cas oCu les produits humains sont recueillis sur des patients inconscients ou decedes, au sujet desquels on n'a pas de renseigne- ments suffisants. - inviter les sujets seropositifs pour le LAV/HTLV-III A consulter un medecin pour se faire examiner et recevoir des conseils. Ces personnes devront etre incitees A informer de leur etat leur medecin traitant et toutes personnes appelees a les soigner. - mettre au point des instructions pour la prise en charge complete des malades atteints de SIDA et pour la manipulation de leurs echantillons a I'hopital ou dans d'autres etablissements de soins. Ces instructions seront analogues A celles qui sont en vigueur pour la prise en charge des malades atteints d'hepatite B. - mettre au point des codes de bonne pratique de laboratoire afin de proteger le personnel contre le risque d'infection. Ces recommandations pourraient etre calquees sur celles que l'on trouve dans le Manuel de securite biologique en laboratoire.b Le niveau des precautions A prendre lors de la manipulation d'echantillons provenant de patients infectes par le LAV/HTLV-III est analogue A celui qui est requis pour les echantillons provenant de malades atteints d'hepatite B. On recommande l'utilisation d'en- ceintes de securite biologique de categorie II, qui conviennent pour le confinement de tous autres agents infectieux comme les virus de l'herpes et de l'hepatite, les mycobacteries et les protozoaires, qui pourraient etre presents dans les echantillons. En ce qui concerne la production et la purification du LAV/HTLV-III, il faut appliquer les normes de confinement correspondant A la categorie P3. - collecter et stocker des echantillons de serum de membres representatifs du personnel de laboratoire au moment de leur travail sur les agents potentiel- lement infectieux et A intervalles reguliers par la suite, afin d'avoir les moyens d'apprecier le risque d'infec- tion 1i au travail en laboratoire, et d'evaluer l'observance des instructions de securite biologique. La collecte des echantillons de serum et leur analyse devra avoir lieu avec le consentement eclaire des sujets. - garantir le caractere confidentiel des resultats positifs des tests serologiques et de l'identite des malades atteints de SIDA. Les tests serologiques ne devront etre effectues qu'avec le consentement eclaire des sujets. * * Manuel de securite biologique en laboratoire, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1984. R. Ancelle, Centre collaborateur de l'OMS pour le SIDA, IMET/Hopital Claude Bernard, Paris, France F. Assaad, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse H. Bijkerk, Departement du Chef des services medicaux, Division des Maladies infectieuses, Leidschendam, Pays-Bas P. V. Borgucci, Laboratoire de Virologie, Istituto Superiore di Sanita, Rome, Italie M. Bottiger, Laboratoire national de Bacteriologie, Stockholm, Suede J. B. Brunet, Centre collaborateur de I'OMS pour le SIDA, Institut de Medecine et d'Epidemiologie Tropicales, Hopital Claude Bernard, Paris, France B. Bytchenko, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Copenhague, Danemark G. Causse, Infections bacteriennes et veneriennes, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse A. J. Clayton, Laboratory Centre for Disease Control, Tunney's Pasture, Ottawa, Ontario, Canada J. W. Curran, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique A. De La Loma Danilova, Centro Nacional de Microbiologia, Virologia e Inmunologia Sani- tarias, Majadahonda, Madrid, Espagne J. Desmyter, Departement de Virologie et d'Epidemiologie. Institut REGA, Louvain, Belgique W. Dowdle, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique N. S. Galbraith, Communicable Disease Surveillance Centre, Public Health Laboratory Service, Londres, Angleterre I. D. Gust, Virus Laboratory, Fairfield Hospital, Fairfield, Victoria, Australie B. M. Kapita, Hopital Nama Yemo, Kinshasa, Zaire P. Kasa, Ministere de la Sante, Kinshasa, Zaire R. M. Khaitov, Institut d'Immunologie, Ministere de la Sante, Moscou, URSS Takashi Kitamura, National Institute of Health, Tokyo, Japon M. A. Koch, Institut Robert Koch, Berlin-Ouest M. Likar, Institut de Microbiologie, Faculte de Medecine, Ljubljana, Yougoslavie M. McEvoy, Communicable Disease Surveillance Centre, Public Health Laboratory Service, Londres, Angleterre L. Montagnier, Unite d'Oncologie virale, Institut Pasteur, Paris, France LE SYNDROME D'IMMUNODtFICIT ACQUIS (SIDA) 1025 R. Najera, Centro Nacional de Microbiologia, Virologia e Inmunologia Sanitarias, Majada- honda, Madrid, Espagne G. Noble, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique G. Papaevangelou, Departement d'Epidemiologie et de Statistique medicale, Centre national des Hepatites virales, Ecole d'Hygiene publique d'Athenes, Athenes, Grece R. Penny, Centre for Immunology, St. Vincent's Hospital, Sydney, N.S.W., Australie J. Petricciani, Division of Blood and Blood Products, Food and Drug Administration, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique P. Piot, Departement de Microbiologie, Institut de Medecine tropicale, Anvers, Belgique G. C. Schild, Division of Viral Products, National Institute for Biological Standards and Control, Londres, Angleterre 0. Sobeslavsky, Maladies A Virus, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse N. Sonnichsen, Clinique de Dermatologie, Charite, Universite Humboldt, Berlin, Republique democratique allemande A. Vass, Ministere de la Sante, Budapest, Hongrie Ong Yong Wan, Blood Transfusion Service, Singapour, Republique de Singapour P. Weckstrom, Conseil National de la Sante publique, Helsinki, Finlande 0. Wobin, Hopital des Cliniques Universitaires, Kinshasa, Zaire F. Zacarias, Division of Sexually Transmitted Diseases, Center for Prevention Services, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique H. Zoffmann, Departement d'Epidemiologie, Statens Seruminstitut, Copenhague, Danemark