SARS ou tb reak in th e Philippines The Philippines experienced an outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) as a result of a single imported case. Hospital infection control and contact tracing limited the outbreak to eight cases in total: one was a family contact and the remainder were in fected in hospital. Two of the eight patients died. The others recovered. All other prob able SARS cases in the Philippines have been importations that did not lead to transmis sions.
Flam bée de SRAS aux Philippines Les Philippines ont dû faire face à une flambée de syndromes respiratoires aigus sévères (SRAS) suite à l’importation d’un seul cas. Les mesures de lutte contre l’infection appliquées à l’hôpital et la recherche de tous les contacts ont limité la flambée à huit cas, l’un touchant un contact fami lial et les autres ayant été contaminés à l’hôpital. Deux des huit patients sont décédés. Les autres se sont rétablis. Tous les autres cas probables de SRAS aux Philippines ont été importés mais aucun d’entre eux n’a conduit à une transmission.
Index case A 46-year-old Filipino nurse aide (A) work ing in Toronto arrived in Manila on 4 April 2003. On 2 April, while stül in Toronto, she had embraced her roommate’s mother, who was hospitalized with SARS on 4 April. On 6 April, the nurse aide developed malaise and body aches, progressing to fever, diar rhoea, and abdominal pains over the course of a week. She did not seek medical attention until 12 April, when she was admitted to Hos pital A; her chest X-ray showed bilateral ba sal pneumonia. She was not isolated as SARS was not suspected. On 13 April, hospital staff learned of her travel history and transferred her to a SARS referral hospital in Manila (Hospital B), where she was isolated. A repeat chest X-ray showed diffuse infiltrates in both lungs. Her condition deteriorated and she died on 14 April.
Cas initial Une aide-infirmière philippine de 46 ans (A) tra vaillant à Toronto est arrivée à Manille le 4 avril 2003. Le 2 avril, alors qu’elle était encore à Toron to, elle avait pris dans ses bras la mère de sa colo cataire, hospitalisée pour SRAS le 4 avril. Le 6 avril, l’aide-infirmière a présenté un malaise et des douleurs qui, en une semaine, ont évolué en une fièvre, une diarrhée et des douleurs abdomi nales. Elle n’a pas recherché d’avis médical jus qu’au 12 avril, date à laquelle elle a été admise à l’hôpital A. La radiographie thoracique a alors montré la présence d’une pneumonie avec at teinte basale bilatérale. La malade n’a pas été iso lée car personne n’a soupçonné qu’il s’agissait d’un SRAS. Le 13 avril, le personnel de l’hôpital a appris d’où elle venait et l’a transférée dans un hôpital de recours pour le SRAS à Manille (B), où elle a été mise en isolement. Une nouvelle radio graphie thoracique a montré des infiltrations dif fuses dans les deux poumons. Son état s’est ag gravé et elle est décédée le 14 avril.
W ORLD HEALTH OR G A N IZA TIO N Geneva ORGANISATION M ONDIALE DE LA SANTÉ G enève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 334.6.500 5.2003 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
O utbreak The first symptomatic secondary case was a 39-year-old hospital worker (AA) who had close contact with A on 13 April. All workers at Hospital B were trained to use full personal protective equipment, including goggles.
Flam bée Le premier cas secondaire symptomatique s’est déclaré chez un agent hospitalier de 39 ans (AA) ayant eu un contact rapproché avec le cas A le 13 avril. Tout le personnel de l’hôpital B avait été entraîné à utiliser le matériel de protection per189
However, AA did not wear goggles and had placed a surgical mask under her N95 mask, resulting in a loose fit. Eight close family contacts of A were admitted to Hospital C for isolation on 18 and 19 April. All except two – a 2-year-old child (who did not have SARS) and A’s 73-yearold father (AB) – were well at the time of admission. AB’s chest X-ray was normal on admission, he had no respiratory difficulty, and his temperature was just under 38 °C (because he was on paracetamol for intermittent fevers associated with a known intra-abdominal malignancy). He was not recognized as a SARS case until his condition rapidly deteriorated from 21 April, with hypoxaemia and bilateral diffuse infiltrates on chest X-ray. He was intubated on 22 April and died a few hours later. AB had extensive contact with his daughter from 5 April until 13 April. A’s brother-in-law (AC) had a high level of exposure carrying A into Hospital B, when A was coughing into his face, as well as being in contact since arrival. He was febrile on the day before admission but had no further symptoms and his chest X-ray remained normal. He was classified as a suspect SARS case. The 35-year-old nurse (ABA) and 32-year-old doctor (ABB) who intubated AB on 22 April developed SARS. The doctor also cared for AB from 18 to 22 April. The nurse did not wear goggles during the intubation; the doctor denies any breach of infection control measures, but the intubation was difficult and lengthy (about 10 minutes). Three of A’s family contacts became infected in Hospital C because strict isolation was not observed. Because of AB’s frail condition, he was cared for by his 29year-old niece (ABC), who also shared his room. Although ABC could have been infected by A (on 13 April), her onset date (23 April) makes it more likely that she was infected by A’s father on or around 18 April. A’s 70-year-old mother (ABCA) and 52-year-old brother (ABCB) were isolated together on 18 April. They continued to have contact with AB (until his death on 22 April) and ABC (until she was properly isolated on 26 April, 3 days after becoming febrile). Various chains of transmission are possible (see Fig. 1).
sonnelle complet, y compris les lunettes. Toutefois, AA ne portait pas de lunettes et avait mis un masque chirurgical sous son masque N95, empêchant ce dernier d’être bien ajusté. Huit contacts familiaux rapprochés de A ont été admis à l’hôpital C pour y être placés en isolement les 18 et 19 avril. Tous sauf deux – un enfant de 2 ans (qui ne présentait pas le SRAS) et le père de A, âgé de 73 ans (AB) – étaient en bonne forme au moment de leur admission. La radiographie thoracique de AB était normale à l’admission, il ne présentait aucune difficulté respiratoire et sa température était légèrement inférieure à 38 °C (parce qu’il prenait du paracétamol pour traiter des fièvres intermittentes associées à une malignité intra-abdominale). Il n’a pas été considéré comme un cas de SRAS jusqu’à ce que son état se détériore rapidement à partir du 21 avril, avec l’apparition d’une hypoxémie et d’infiltrations diffuses bilatérales à la radiographie. Il a été intubé le 22 avril et est décédé quelques heures plus tard. AB avait eu de nombreux contacts avec sa fille entre le 5 et le 13 avril. Le beau-frère de A (AC) avait été fortement exposé en emmenant A à l’hôpital B, trajet au cours duquel A avait toussé devant lui et avec laquelle il avait été en contact depuis son arrivée. Il était fébrile la veille de son admission mais ne présentait pas d’autres symptômes et sa radiographie thoracique est restée normale. Il a été classé comme étant un cas de SRAS suspect. L’infirmière de 35 ans (ABA) et le médecin de 32 ans (ABB) qui ont intubé AB le 22 avril ont développé le SRAS. Le médecin s’était également occupé de AB du 18 au 22 avril. L’infirmière ne portait pas de lunettes au cours de l’intubation; le médecin nie tout manquement aux mesures de sécurité mais l’intubation s’est avérée difficile et longue (environ 10 minutes). Trois contacts familiaux de A ont été infectés à l’hôpital C car aucun isolement strict n’a été observé. Du fait de la fragilité de AB, c’est sa nièce de 29 ans (ABC) qui s’en est occupé et qui a également partagé sa chambre. Bien qu’ABC ait pu être infecté par A (le 13 avril), la date d’apparition de ses symptômes (23 avril) laisse à penser qu’elle a plus probablement été infectée par le père de A vers le 18 avril. La mère de A (ABCA) âgée de 70 ans et son frère (ABCB) de 52 ans ont été mis en isolement ensemble le 18 avril. Ils ont continué à avoir des contacts avec AB (jusqu’à son décès le 22 avril) et avec ABC (jusqu’à ce qu’elle ait été correctement isolée le 26 avril, 3 jours après l’apparition de la fièvre). Diverses chaînes de transmission sont possibles (voir Fig. 1)
Contact risk From 6 to 12 April, A was symptomatic in the community. During this time she had close contact with 254 family members and friends; she had travelled extensively in the Philippines and had also attended a prayer meeting and a wedding. The contacts were placed under home quarantine for 9 days, with twice-daily temperature monitoring by health workers. In addition, A’s entire home barangay (smallest administrative unit) was placed under quarantine. The nine staff from Hospital A who had contact with A, and close contacts of the infected health workers (26 for the radiology technician, 25 for the doctor, and 4 for the nurse) were also monitored for 14 days. Only those individuals identified above developed SARS, which represents an infection rate of less than 1% for the non-hospital contacts. 190
Risque présenté par les contacts Du 6 au 12 avril, A a été symptomatique dans la communauté. Au cours de cette période, elle a eu des contacts rapprochés avec 254 membres de sa famille et amis; elle s’était beaucoup déplacée aux Philippines et s’était également rendue à une réunion de prières et à un mariage. Les contacts ont été mis en quarantaine à domicile pendant 9 jours, leur température étant surveillée deux fois par jour par les agents de santé. En outre, l’ensemble du barangay (plus petite unité administrative) auquel appartenait le domicile de A a été mis en quarantaine. Les neuf membres du personnel de l’hôpital A qui ont eu des contacts avec A et les contacts rapprochés des agents de santé infectés (26 pour le technicien de radiologie, 25 pour le médecin et 4 pour l’infirmière) ont également été surveillés pendant 14 jours. Seules les personnes indiquées plus haut ont présenté un SRAS, ce qui représente un taux d’infection inférieur à 1% pour les contacts extra-hospitaliers. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 22, 30 MAY 2003
Fig. 1. Transmission chains Fig. 1. Chaînes de transmission AB: A’s Father: Exposed: 6-13 April Onset: 18 April Admitted: 18 April/Died: 22April AB: père de A Exposition: 6-13 avril Apparition: 18 avril
A: Index Case Exposed: 2 April/Onset: 6 April Admitted: 12 April/ Died: 14 April A: Cas initial Exposition: 2 avril/ Apparition des symptômes: 6 avril Admission: 12 avril / Décès : 14 avril
ABA: Nurse Exposed: 22 April Onset: 28 April Admitted: 30 April ABA: infirmière Exposition: 22 avril Apparition: 28 avril Admission: 30 avril
ABC: AB’s Niece Precautionary isolation: 18 April Exposed: 18-22 April/Onset: 23 April Isolation as a case: 26 April ABC: nièce de AB Isolement de précaution: 18 avril Exposition: 18-22 avril/ Apparition : 23 avril Isolement en tant que cas: 26 avril AA: Hospital Worker Exposed: 13 April Onset: 17 April Admitted: 21 April AA: agent hospitalier Exposition: 13 avril Apparition: 17 avril Admission: 21 avril
ABB: Doctor Exposed: 18-22 April Onset: 28 April Admitted: 30 April ABB: médecin Exposition: 18-22 avril Apparition: 28 avril Admission: 30 avril
ABCA: AB’s Wife Precautionary isolation: 18 April Onset: 30 April ABCA: femme de AB Isolement de précaution: 18 avril Apparition: 30 avril
ABCB: AB’s Son Precautionary isolation: 18 April Onset: 3 May ABCB: fils de AB Isolement de précaution: 18 avril Apparition: 3 mai
Implications of the outbreak On 7 May, as a result of this outbreak, WHO classified the Philippines as having a pattern of “medium” (++) local transmission, indicating more than one generation of local transmission. Although this epidemiological classification does not imply increased risk to the local population or to visitors to the Philippines, it was interpreted as such by some countries, which consequently placed travel restrictions on the Philippines or banned the entry of Filipino workers. However, risk was limited to family and hospital workers with close contact with cases.
Conséquences de la flambée Le 7 mai, à la suite de cette flambée, l’OMS a rangé les Philippines dans la catégorie «moyenne» (++) pour le mode de transmission locale, indiquant que cette transmission s’est faite sur plusieurs générations de cas. Si cette classification épidémiologique n’implique pas qu’il y ait un risque accru pour la population locale ou les voyageurs se rendant aux Philippines, elle a été interprétée comme telle par certains pays qui ont donc imposé des mesures visant à limiter les voyages aux Philippines ou à interdire l’entrée des travailleurs philippins. Le risque était toutefois limité à la famille et aux agents hospitaliers ayant été en contact avec les cas.
Conclusions Some important public health conclusions can be drawn from this outbreak, which are in line with findings in other countries. Perhaps the most important is that SARS virus transmission can be stopped – although this requires considerable effort and resources, even for a very small outbreak. The index case appears not to have been infectious until she was very sick, i.e. after leaving Hospital A, where there were no secondary infections despite staff not having worn personal protective equipment. Early isolation of the other cases prevented transmission, with the exception of the three infections caused by isolation – with contact between symptomatic and asymptomatic individuals. This illustrates the fundamental principle of not “cohorting” suspect cases. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 22, 30 MAI 2003
Conclusions Cette flambée nous permet de tirer d’importantes conclusions sur le plan de la santé publique, lesquelles correspondent aux résultats observés dans d’autres pays. La plus importante, peut-être, est qu’il est possible d’interrompre la transmission du virus du SRAS – bien que cela exige des efforts et des ressources considérables, même pour une très petite flambée. Le cas initial semble ne pas avoir été infectieux tant que la personne n’a pas été très malade, c’est-à-dire après avoir quitté l’hôpital A où aucune infection secondaire n’a été enregistrée en dépit du fait que certains membres du personnel n’aient pas porté leur matériel de protection personnelle. L’isolement précoce des autres cas a évité toute transmission, à l’exception des trois infections provoquées par cet isolement – dues au contact de sujets symptomatiques avec des sujets asymptomatiques. Cela illustre le principe fondamental qui veut qu’on ne regroupe pas des cas présumés en «cohorte». 191
Most hospital workers seem to have been protected from infection through the hospital infection control practices. However, three did become infected after contact – with intense exposure in two cases – with SARS patients. Although a breach of infection control procedures for the third case is not certain, two of these health workers failed to use full protective measures. The basic public health measures of surveillance, contact tracing, and early isolation remain the key to controlling the spread of SARS.
La plupart des membres du personnel hospitalier semblent avoir été bien protégés de l’infection grâce aux méthodes de lutte mises en place. Toutefois, trois d’entre eux ont été infectés après contact – et forte exposition dans deux cas – avec des malades présentant un SRAS. Bien qu’on ignore s’il y a eu manquement aux mesures de lutte contre l’infection dans le troisième cas, les deux autres n’ont pas appliqué des mesures de protection complètes. Les mesures de santé publique élémentaires que sont la surveillance, la recherche des contacts et l’isolement précoce restent la clé de la lutte contre la propagation du SRAS.
Update on cases and countries On 27 May, a cumulative total of 8221 probable cases with 735 deaths has been reported from 28 countries. Taiwan, reporting 73 probable cases over the past three days, continues to have the most rapidly growing outbreak. With a cumulative total of 596 probable cases, Taiwan now has more than twice the caseload of Singapore (206 probable cases), which was among the most severely affected initial outbreak sites. Ⅲ
Mise à jour sur les cas et les pays Au 27 mai, un total cumulatif de 8221 cas probables, dont 735 décès, a été signalé à l’OMS par 28 pays. Taiwan, qui a signalé 73 cas probables au cours des trois derniers jours, connaît toujours la progression la plus rapide de la flambée. Avec un total cumulatif de 596 cas probables, Taiwan recense à présent deux fois plus de cas que Singapore (206 cas), qui faisait pourtant partie des premiers endroits les plus touchés par la flambée. Ⅲ