Rapport sur l’évaluation de la distribution de l’ivermectine dans l’aire de l’OCP annexe : cas de la Guinée

WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ' Onchocerciasis Control programme in West Africa Programme de Lutte contre I'onchôcercose en Afrique de I'ouest RAPPORT SUR L'EVALUATION DE LA DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE DANS L'AIRE DE L'OCP ANNEXE . CAS DE TÀ GUINEE Par Dr. T. Diarra Ouagadougou, le 3 Février 1995 W 4'4,2 "t 2TABLE DES MATIERES Introdu .3 Méthodologie Résultats......... Problèmes actuels et obstacles dans le traitement à l'ivermectine en Guinée..... ............14 stratégies actuelles er perspectives pour la distribution d'ivermectine en Guinée..... Récommandations............ ..25 .5 9 t9 3Introduction lr premier traitement à I'ivermectine en Guinée a éÉ, fait en 1988 dans le bassin du Milo Niandan- Il a porté sur 2500 personnes. C'était une expérience pilote clestinée à voir les réactions des populations face au procluit, Ies effets clu mectizan et à tester la faculté 6es équipes engagées à procéder au traitement. L'année suivante le traitement a êté fait clans les bassins du Milo, du Dion, du Sankarani, du Niger Mafou. En 1990 il a été étendu aux bassins du Fiye Sankarani, du Tinkisso, du Kolinté, du Kolomba, du Koundara. De 1988 à 1995 le traitement à l'ivermectine a été réalisé dans plusieurs bassins et a concerné plusieurs villages et hameux. En dehors de l'équipe nationale, des ONG sont intervenues dans la distribution de l'ivermectine en Guinée: Sigt,t Savers dans les bassins du Bafing, OPC dans le bassin du Fiyé Sankarani, la Philafricaine suisse dans la zone forestière et dans le bassin de la Makona. Læs ONG Sight Savers et OPC sont en train de développer un système de traitement corlmunautaire dans leurs zones d'intervention. Ainsi des liweurs (agents de santé des chefs lieu de sous-préfecture) forment des distributeurs villageois. IIs dànnent le mectizan à ces derniers qui traitent la population. [æs activités des livieurs sont coordonnées par un agent de santé en poste à la Direction Préfectorale de la Santé. [r Directeur préféctoral de la santé est chargé de Ia supervision tout comme I'ONG. l-a Philafricaine srisse fait le traitement passif. Cette ONG pourvoie les centres de santé de la zone forestière en ivermectine et les agents de ces centres traitent ceux qui se présentent à eux. En dehors du traitement actif réalisé par I'équipe nationale de Ia Guinée, les 9 bases opérationnelles assurent elles aussi Ie traitement passif. Il s'agit des bases de Mamou, Dabola, Kouroussa, Siguiri, Kerouané, Beyla, Faranàh, Kissidougàu et Kankan. L-es équipeiVCU de ces bases font le traitement actif dans les villages situés sur les itinérairés qui conduisent aux villag_e_s où elles opèrent dans le cadre de leurs activités classiques. C,Ëst ainsi que l'équipe VCU de Faranah distribue I'ivermectine dans 9 villages. De Bamako à l'habitant d'un village de la Guinée le mectizan fait le circuit suivant lorsqu'il s'agit du traitement communautaire : Bamako --- Kankan --- DpS-Coordonnateur préfectoral --- liweur --- distributeur --- population. [a chaine est plus courte dans Ie traitement actif et dans le traitement passif. Dans ces cas le mectizan à partir du DPS va aux équipes ou aux postes de santé qui traitent. L'intervention des qNG comme Sight Savers et OPC se fàit par I'appui logistique et technique : dotation de moyens de locomotion, fourniture de carburant, p.ir" "r, itrarge des frais de maintenance, indemnités et formation. Des rapports doivent rendre compte des activités à tous les niveaux. plusieurs personnes sont engagées dans le traitement à l'ivermectine en Guinée. Au niveau national, 7 équipes sont engagées par Kankan comprenant 2 méclecins, 14 techniciens, 7 chauffeurs. 4Aussi 7 véhicules et 7 mobylettes sont affectés à ces équipes. I-æ clispositif cles ONG mobilise aussi un nombre important de personnes. Nous n'avons pu disposer du nombre total de personnes traitées en l994,les rapports n'étant pas encore parvenus à la coorclination nationale. Nous donneront seulement quelques indications. En1994, l'équipe nationale atraité 281 villages 6ans le bassin cle laKolinté et a touché23.021personnes sur 33.257 recensées, 104 villages dans le bassin 6u Tin-kisso (12.387 personnes traitées sur 16.096 recensées), 281 villag-es dans le bassin du P{ing (24 628 personnes traitées sur 31.914 recensées ; 117 villages dàns le bassin du Niger lla[ou (15!33 personnes traitées sur 20.772 recensées) ; t6O vitlages dans le bassin duSankarani Dion (17.521 personnes traitées sur 23.402 recensées; selon les rapports des équipes de traitement sur le terrain. L'ONG oPC a traité en L994 98 villages dans le bassin du Sankarani avec plus de 55.000 personnes traitées. Il s'agit là de donn?es partielles surl'actiüté de traitement à l'ivermectine en Guinée, mais qui àonnent une idée ïe l,ampleur de ces activités. L'équipe nationale est actuellement suile terrain dans différents bassins. Actuellement le traitement se fait selon le poids (équipe nationale), le poids, l,âge et la taille (ONG). 5Méthodologie Nous avons d'abord procédé à la formation de deux enquêteurs tous jeunes méclecins : Dr Béavogui Abdoul Habib locuteur de la langue malinké et Dr Diallo Amadou BaTlo locuteur de la langue peuhl. Cette formation a porté sur les instruments d'enquête. l-,e, questionnaire était traduit en langue malinké déjà. Pour la langue peuhl nous avons fait une recherche de terminologie à Mamou auprès de quelques personnes et auprès cles liweurs de Saramoussaya et de Ouré Kaba pour les mots comprimé, cécité et onchocercose avant le départ dans les villages. 1. [æs instruments [æs enquêtes ont été faites par questionnaire et par entretien. Trois questionnaires ont été utilisés : un questionnaire chef de village, un questionnaire chef de fammille et un questionnaire membres de la famille. Des entretiens ont été faits avec les responsables au niveau central et local, avec les responsables de programme, les responsables des équipes nationales, les livreurs, les coordonnateurs préfectoraux, les distributeurs communauiaiies, les chefs de villages, les agents de santé impliqués dans le traitemenr passif er actif. I-æs questionnaires et les guides sont annexés au rapport de synthèse. 2. Choix des bassins Quatre bassins ont fait l'objet d'un choix raisonné. Ainsi l'étude a porté sur tous les types de traitement actuellement en cours en Guinée. L-es bassins suivants ont été retenus : le bafing où interviennent à la fois l'équipe nationale et I'ONG Sight Savers, le Tinkisso et le Niandan où lintervient exclusivement l'équipe nationale, le Sankarani où interviennent à la fois l'équipe nationale et OPC. [æs zones de ces bassins ont été choisies de telle manière à n'avoir qu'un seul intervenant. Ainsi c'est Ia zone de Sight Savers qui a été choisie dans le bassin du Bafing, c'est celle de OPC qui a été choisie dans le bassin du Sankarani. 3. [æ"choix des villages [æs üllages ont été tirés au sort mais à deux degrés dans les bassins du Bafing, du Tinkisso, et du Niandan. Au premier degré on a tiré au sort une sous-préfecture otirn. entité opérationnelle des équipes de traitement sur le terrain parmi la liste des sous- préfectures ou des villages classés par équipe de traitement. C'est ainsi que l'arrondissement des Saramoussaya a été tiré dans le bassin du Bafing, que les équipei V et II ont été tirées respectivement dans les bassins du Tinkisso et de Niandan. Dans ces bassins le traitement est à grande échelle et est assuré par l'équipe nationale. Pour ces deux bassins il y avait une répartition des villages traités par équipe et non par circonscription administrative. Au deuxième degré quatre villages ont été tirés à partir de liste exhaustive cles 6villages d'au moins 100 habitants dans la sous-préfecture ou dans l'entité opérationnelle tirée, le dernier servant de remplacement. C'est ainsi que les villages de Dounkiba, de Batibourou, le Yeroya et de Kelemassoya ont été tirés dans le bassin du Bafing. [æs villages de Boulleré, Noumandiana, Farafé et Tiankouwei ont été tirés dans le ba^ssin {u Tinkisso, les villages de Kouyasidiya, Kenieko, Nongoa et Sokouralakoro dans le bassin du Niandan. Vu le nombre limité de villages traités par sous-préfecture dans la préfecture de Mandiana (bassin du Sankarani) une liste de tous les villages traités a été établie sur laquelle les villages de Koromandougou, I-.oila, Samamoudoula et Falama ont été tirés. Sur le terrain un second tirage s'est imposé pour les villages du bassin du Bafing. En effet, les üllages de Batibourou et de Yeroya étaient inaccessibles dans la période impartie à l'enquête dans ce bassin. Nous avons remplacé un des villages par Kelemassoya et tiré au sort un autre village Fodé Hadj. Ainsi les village de Batibourou et Yeroya onr été remplacés sur Kelemassoya et Fodé Hadj. Nous avons fait ce tirage avec le chef cle la base opérationnelle de Mamou, de l'infirmier de Saramoussaya. Ainsi les 12 villages equêtés en Guinée ont été Dounkiba, Kelemassoya er Fodé Hactj dans le bassin du Bafing, Boullerè, Farafé et Noumandiana dans le bassin du Niandan, Koromandougou, Kénieko et Nongoa dans le bassin du Niandan, Koromandougou, L,oila et Samamoudoula dans le bassin du Sankarani. [æs trois villages de ce bassin appartenaient à des sous-préfectures différentes. Malgré l'inaccessibilité de Kenieko en véhicule, ce village n'a pas été remplacé. 4. Choix des familles et enquête sur le terrain Dans chaque village le contact était pris d'abord avec le chef du village, chef de secteur et souvent l'information était donnée aussi au chef du district. Læ chef de secteur se faisait entourer de quelques notables et nous leur expliquions le but de notre travail et notre méthode de travail. Dans certains cas, près de 20 notables ont pris part à cette rencontre (cas à Koromandougou). ta liste exhaustive des.norns de chefs de famille était dressée, un numéro étant affecté à chaque nom. [.e chef du village était Ia première personne sur la liste et portait le numéro 1 partout. Ensuite des papiers sur lesquels les numéros étaient inscrits étaient pliés, mélangés et le tirage était fait soit par des enfants soit par les notables eux-mêmes. Ainsi 21 numéro étaient tités successivement le 21è servant de remplaçant. A Koromandou malgré le recours au remplaçant deux autres noms de chef de famille ont été tirés parce que deux chefs de familles tirées étaient dans un autre village très éloigné. [æ tirage a été fait dans tous les villages enquêtés sauf Kelemassoya, Kenieko et Samamoudoula qui compaient respectivement 17,20 et 12 familles le moment de l'enquête. Dans certains villages les familles tirées ne se trouvaient pas sur le même lieu. C'était le cas 7de villages et de leur hameau. Ainsi à Boullerè les familles se répartissaient entre Boullerê, Demoko et Ballagnoumaya. Souvent une même famille avait des membres à Boullerè, Demoko et Ballagnoumaya à la fois. Ainsi l'enquête a été faite à Boullère, Demeko et complétée à Bamagnoumaya qui est à 15 km de Boullerè et à 18 km de Demoko. Dans certains villages c'était l'habitat étalé et les familles tirées étaient dans un rayon de 2 km (cas à Fodé Hadj). L'enquête a porté sur 223 familles dans les 4 bassins. [æ nombre de membres d'une famille variait de 1 à 24 individus. Dans les familles enquêtées, 1088 personnes ont été soumises au questionnaire individuel. Dans chaque village, le chef était soumis à un questionnaire. Rares étaient les villages qui disposaient d'une école. A Loila tous les enseignants étaient partis au chef-lieu de sous-préfecture pour un "recensement". C'est seulement à Kouyasidiya qu'un enseignant a été soumis au questionnaire destiné au chef et aux personnes ressources. Ainsi 20 chefs de villages et un enseignant ont été enquêtés. 5. [æs entretiens [.es premiers entretiens ont été faits à Conakry d'abord au Ministère de la Santé avec le coordonnateur national le Dr Yaya Kassé, avec le Professeur Mandy Kader, Directeur national de la Santé, le Dr Ousmane Bankoura, Secrétaire général du Ministère de la Santé. Ensuite nous avons eu un entretien avec le Dr Grigorian Alexandre, chef du programme GUI/HST/00 sur les indicateurs actuels du système national information sanitaire. A Mamou nous avons eu des entretiens avec les livreurs des sous-préfectures de Saramoussaya et de Ouré Kaba. Messieurs NGoukoye Kotié et Mamadou AJpha Ba qui font aussi la distribution de l'ivermectine dans les villages où ils n'ont pas encore formé de distributeur colrununautaire ; avec Abdoul Karim Camara, chef de base opérationnelle de Mamou, avec le Dr Doumbia, Directeur préfectoral de la santé. Nous avons eu un entretien avec Mr Ba de la base opérationnelle de Dabola. A Fodé Hadj nous avons eu un entretien avec Mamadou" Barry distributeur villageois. Nous avons eu un entretien avec le Directeur préfectoral de la santé de Dinguiraye le Dr Sow et avec l'agent de santé, l'infirmier d'Etat Akoï Bilivogui en poste à Ballagnoumagna et avec Mr Sékou Keita chef de poste de santé de Noumandiana. A cause de la position des villages tirés par rapport à Kouroussa, nous n'avons pas pu aller dans cette ülle faute de temps. Nous avons eu un entretien avec le chef de secteur de Faranah Mr. Oumar Sangaré et avec Mrs. Youssouf Keita et Alou Barry de la base opérationnelle de Faranah. A Nongoa nous avons eu un entretien avec Mr Mohamed Sylla chef du service laboratoire de l'équipe nationale de Kankan. A Kankan nous avons eu un entretien avec le Dr Kabiné Kaba, coordonnateur adjoint du programme national de lutte contre l'onchocercose en Guinée. A Mandiana nous avons eu un entretien avec le Directeur préfectoral de la santé et avec le coordonnateur préfectoral du système de distribution de IJ I'ivermectine. En dehors du questionnaire des entretiens ont été faits avec les chefs de village et les personnes ressources. 6. [-a recherche documentaire Nous avons disposé de moins de temps pour consulter les archives sur l'onchocercose en guinée et la distribution de l'ivermectine. Cependant à la représentation de I'OMS en Guinée, à Conakry nous avons pu avoir accès aux statistiques du système national d'information sanitaire et au dossier sur l'onchocercose en Guinée essentiellement constitué des rapports de la coordination nationale sur les actiütés du programme en Guinée. Nous avons consulté les cahiers du traitement passif de la base opérationnelle de Mamou, des bons de livraison de l'ivermectine, les cahiers sur le traitement communautaire dans les 52 villages de l'arrondissement de Saramoussaya et principalement ceux relatifs au traitement dans les trois villages enquêtés dans le bassin du Bafing. Nous avons consulté les cahiers des distributeurs villageois de Fodé Hadj et de l.oila et celui de la distribution du village de Koromandougou déposé par le livreur auprès d'un jeune du village. Mais la distribution a été faite par le livreur lui-même. A Kankan nous avons eu accès aux rapports de traitement des différentes équipes de la stratégie avancée en guinée et à certains rapports des ONG. Mais les derniers rapports de traitement n'étaient pas encore disponibles aussi bien pour Sight Savers, OPC et la Philaafricaine suisse. A la fin de I'enquête dans le village de Samamoudoula où l'adjoint du coordonnateur national nous a rejoint, nous avons fait quelques constats oralement sur I'enquête en particulier la performance des dispositifs de traitement par l'équipe nationale et les ONG. Nous n'avons pu faire une rétro-information complète avec les iesponsables du programme de lutte contre I'onchocercoseên Guinée et du Ministère de la Santé,.faute,de.temps. Nous avons eu des contacts limités avec les responsables administratifs des préfectures et sous-préfectures des zones d'enquête. 9Résultats En Guinée 12 chefs de village et 1 enseignant ont été soumis au questionnaire des informateurs principaux. Dans I'ensemble les chefs de village déclarent que le traitement a été fait soit à partir de la taille ou du poids. Dans 61.,5Vo des cas, le dernier traitement dans Ies villages enquêtés avait lieu il y a moins d'un an (entre 1 à l1 mois). [æ dernier traitement avait lieu ily a12 mois ou plus dans 38,5Vo des cas. Læs distributeurs communautaires ont fait le traitement dans trois villages. Dans un cas le liweur a aidé le distributeur. Dans les autres cas la population du village n'a pas participé à l'organisation du traitement. Cependant il n'y pas eu de problèmes dans l'organisation de la dernière distribution selon les chefs de villages et personnes ressources dans 84,6Vo des cas. C'est la rupture du stock d'ivermectine qui a été le seul problème évoqué. Dans le cas du village de Noumandiana par exemple, cela a failli dégénérer en bataille entre les membres de I'équipe venue pour le traitement, quelques notables d'une part et les personnes non traitées d'autre part. Celles-ci pensaient à un traitement discriminatoire en fonction du degré de notabililité. Tous les chefs de villages et l'enseignant enquêté souhaitent que le traitement à l'ivermectine continue dans leur village. [-a volonté des personnes non traitées à Noumandiana de s'en prendre à l'équipe de distribution témoigne du degré d'acceptabilité et d'adhésion au traitement dans ce village. Il est à signaler que dix chefs de villages et personnes ressources ont déclaré connaître des villages voisins qui n'ont pas été traités. Ainsi 24 villages onr été signalés soit le double des villages enquêtés. En plus des chefs de village, 203 chefs de famille ont été enquêtés. A l'occasion du traitement, l'information qui a été surtout donnée à ces chefs de village est que l'ivermectine sert à traiter l'onchocercose selon 53,2Vo d'entre eux. Aussi 14,8Vo déclarent qu'aucune raison ne leur a été donnée. Mais 9 ont cité d'autres maladies en plus de l'onchocercose. D'autres ont évoqué des raisons qui attestent qu'ils sont peu informés sur les raisons du traitement. Mais cela n'est néanmoins pas un obstacle à l'acceptation du traitement. En effet sur 203 chefs de familles, 158 soit77,\Vo ont été traités. Seulement 17,JVo n'ont pas été traités et 4,4Vo n'ont pas répondu à la question. C'est surtout au premier traitement que les chefs de famille ont eu des réactions: 46,3Vo des cas. I-es démangeaisons ont contitué42,5Vo des réactions. I-es autres réactions signées sont les douleurs, des effets multiples, les boutons. Au dernier traitement seulement 75,3V0 ont réagi à I'ivermectine avec la démangeaison comme effet dominant. 10 [æs chefs de famille sont en général satisfaits du mode de traitement de l'onchocercose à l'ivermectine:83,37o des cas. Parmi les 8 qui ne sont pas satisfaits un seul donne une raison : il n'a tiré à ses yeux, aucun bénéfice de ce traitement et n'en a senti aucun effet. Toutes les familles du village n'ont néanmoins pas été traitées partout. En effet 18 familles non traitées ont été signalées par les enquêtés. Mais cette situation a été surtout rencontrée dans les villages de Koromandougou, et de L-oïla. Mais ces informations sont relatives car dans les cas de grands villages, il n'est pas aisé pour un individu de connaître la situation de toutes les familles par rapport au traitement. Par exemple à Kouyasidiya une famille de l'échantillon n'a pas été traitée. I-e, chef de famille était malade le jour du traitement et ni lui, ni sa femme et ses enfants n'ont été traités. Mais le chef du village et l'enseignant enquêtés n'étaient pas au courant de cela et pour eux toutes les familles avaient été traitées. Partant, le nombre de familles non traitées pourrait être encore plus grand. En Guinée 1.088 personnes ont été soumises au questionnaire individuel,5T5 femmes et 513 hommes soit respectivement 52,8Vo et 47,2Vo des enquêtés. Il y a eu autant de personnes enquêtées dans les bassins sous traitement à grande échelle que dans ceux sous traitement communautaire 544 individus partout. Sur l'ensemble des personnes enquêtées, 725 soit 66,6Vo ont été traitées au moins une fois et seulement 32,7Vo n'ont jamais pris I'ivermectine. Mais 0,6Vo n'ont pas répondu à la question. Ce chiffre de couverture est en dessous de celui rapporté par OCP pour l'ensemble du Programme. Mais la couverture varie d'un type de traitement à un autre. En effet dans le traitement à grande échelle la couverture est de 68,9Vo contre 64,3Vo pour le traitement communautaire. Mais la différence observée n'est pas significative. Nonosbtant Ie taux de couverture élevé, tous les individus concernés n'ont pas participé à tous les traitements qui ont lieu dans leur village. Seulement 439 personnes enquêtées soit 40,3Vo ont pris le mectizan à tous les traitements dans ,leur village. Cela représente 59,72Va de la population traitée. Il se pose alors le problème du suivi du traitement par un individu. Ce ne sont donc pas les mêmes personnes qui sont traitées à toutes les distributions de l'ivermectine. Certains indiüdus sont absents et ne sont généralement jamais traités à leur retour. De même les dispositions ne sont pas prises après pour traiter les femmes qui étaient enceintes au moment du traitement. En effet 0,3Vo des personnes non traitées et des personnes qui n'ont pas eu tous les traitements reçoivent le mectizan avant un prochain traitement. Seulement 3 personnes ont été traitées après, toutes dans des situations de traitement communautaire. l1 Ceux qui n'ont jamais été traités ou qui ne I'ont pa.s été à tous les traitements dans leur village évoquent plusieurs raisons à cet état de fait. Sur 608 qui n'ont pus été traités à tous les traitements dans leur village, 316 étaient absents le jour du traitement soit 51,9o/o. L'absence constitue alors la raison majeure de non-traitement. Ensuite vient le manque d'information 8,5Vo des cas, les grossessesT,SVo des cas, l'âge 5,9o/o des cas. [æs cas cle refus sont infiniment rares 0,8Vo des personnes enquêtées. D'autres raisons ont été évoquées mais ne concernent qu'un nombre encore plus réduit de personnes. Seulement dans 0,6Vo des cas, le non traitement est dû à un manque de comprimés. Ce n'est donc pas la disponibilité du mectizan qui constitue un problème lors des traitements. Si les personnes n'ont pas été à tous les traitements dans leur village, la situation diffère d'un mode de traitement à un autre comme cela apparaît dans le tableau suivant : De l'effectivité du traitement à toutes les distributions d'ivermectine dans le village. Effectiüté Type de traitement Non traités ou ne sachant pas le nombre de traitement Entièrement traités Partiellement traités Sans réponse Total Traitement à grande échelle 31,4 Ea 7T ÿ,4vo 187 30,9Vo 168 3,3Va 18 5M 50% Traitement communautaire 35,7Vo L94 46jVo ?52 15,4Vo 84 2,6Vo t4 544 50% 365 33,SVo 439 40,3Va 252 23,ZVo 32 2,gvo 1.088 l00Vo [æ taux de suivi est le plus élevé pour le traitement communauta.ire que pour le traitement à grande échelle : 46,35Vo contre 34,4Vo. Les différences observées ici sont significatives (X2 = 39,57 pour un ddl de 3, significatif à .001) De même 30,9Vo des enquêtés sont partiellement traités dans la stratégie à grande échelle contre l5,4Vo pour le traitement co[lmunautaire. Ces résultats permettent de dire qu'en dépit de sa couverture plus élevée, le traitement à grande échelle est moins performant que le traitement communautaire du point de vue de l'objectif initial du traitement à l'ivermectine : traitement suivi périodiquement pour un temps donné. En effet les résultats du traitement à grande échelle portent une population qui varie beaucoup. Ainsi le taux élevé de couverture porte sur des effectifs différents d'individus. Ce ne sont pas les mêmes personnes qui sont traitées. Sont alors traités ceux qui sont présents dans le village le jour de Ia distribution. lci l'évènement est *Pourcentages OloèoNooo G'o T(}, !, 0, +. =.of o oo o5§ tr o>â @r ro o 9. o :, o FT !, o CL oâT D' t4 o 3 o =FT oa t, otr o o D Gt o {a P.;D o =o =!v GI -È =cL o(È o =q ô- { -9.7à o 3 o =FD o o 3 3tr =DtrFDg. -o NN ffiI co 1, mzDD=.rf f =.52 ô- g=ai.= qc;!,:g JËo=otÈfo=on = = eILïoAJ --- = (D., re(}.ooOD o , D =F}t,Do d =o 3 ET -o o. o FÙ -D. 7D o =Jo =FD .r ..) (r, b (.,àL (.,I(o (, $n{ à P(, lrtà 9.'(, t§o 12 soumis à plus d'aléas Ainsi le suivi du traitement par un même individu dans le temps est un meilleur indice de performance. [æ taux de suivi décrit l'évènement dans le temps alors qu'un chiffre de couverture est une photographie de l'évènement à un temps précis et plusieurs contingences peuvent jouer sur I'image ainsi produite. Ces faits justifient le recours au traitement communautaire en clehors des critères de coûts recurrents du traitement lui-même. Sachant que l'absence le jour du traitement est la principale raison du non traitement, on comprend les limites du traitement à grande échelle qui a lieu un seul jour donné de l'année dans un village donné ou penclant même une partie de la journée. Dans l'ensemble l'absence constitue 50Vo des raisons pour lesquelles des personnes n'ont jamais été traitées : cas de 178 personnes sur 356. l,orsqu'on considère la population qui n'a jamais étê traitée. I'absence en la raison dans 62,4Vo des cas dans le trâitèment à grande échelle contre 39,3Vo dans le traitement communautaire. [æs différences observées là aussi sont significatives. Plus de Ia moitié de la population traitée n'a pas eu des réactions au mecriza n 6l,lVo. Il est à signaler que certains avaient pris de trois à cinq comprimés. Cela montre que le produit est toléré dans l'ensemble. [æs démangeaisons constituent l'effet le plus relenti. En effet sur les 277 personnes traitées et qui ont eu une réaction au mectizan, 139 ont parlé de démangeaisons soit 50,lVo de cette population. [.es autres effets rapportés sont les douleurs, le vertige, les boutons ou plusieurs effets à la fois. Ces faits vonr dans le même sens que ceux constatés chez les chefs de famille. Parmi ceux qui ont été traités 86,3Vo ont pris leur dose sur le lieu du traitement. [.e fait de remettre les comprimés au chef de famille peut donc avoir une incidence non seulement sur la couverture mais aussi I'effectivité du traitement. Sur les 725 personnes traitées,626 ont avalé le comprimé sur le lieu du traitement(369 dans Ie traitement actif et 257 dans le traitement communutaire soit respectivement 59%o et 47Vo. L-a différence est significative (X' = 20,02 pour un ddl de 1, significatif à .001. Avec le mode de distribution dans certains villages sous traitement communautaire, qui consiste à donner au chef le nombre de comprimés pour la famille, le médicament n'est pas pris sur place. Cela peut être un handicap pour rélever le taux de couverture réel. [-e traitement est accepté dans l'ensemble : 85jVo des enquêtés comptent prendre le mectizan à la prochaine distribution. Seulement 4,2Va ne voudraient plus être traités. Mais 70,7Vo n'ont pas répondu à Ia question. Ceux qui ne veulent pas du mèctizan évoquent des raisons variées. Certains n'aiment pas les comprimés quels qu'ils soient, d'autrei ont dit qu'ils ont été informés que I'ivermectine est incompatible à toute autre méclicament ou ont affirmé que, n'étant pas malades d'onchocercose ils ne voient pas le nécessité «lu 13 traltement. A l'analyse il apparaît qu'il y a une adhésion des chefs de villages, des chefs de famille et des individus enquêtés au traitement à I'ivermectine en général. [æs chefs de familles ont été traités à77,8Vo. [a couverture du traitement est plus élevée pour les chefs de familles que pour les individus. Quelques raisons peuvenr être évoquées à ce sujet. Tout d'abord en fonction de leur statut et de leur âge, les chefs de famille voyagent moins que les autres membres de la famille, notamment les jeunes. Alors c'est grâce à leur présence, leur stabilité dans le village qu'ils ont été proportionnellement plus nombreux à être traités par rapport aux autres individus. Ensuite dans certains villages c'est aux chefs de famille que le produit a été remis. Ils ont pris eux-mêmes leur dose de mectizan, mais n'ont pas remis à tous les membres de leur famille. Certains d'entre eux ont même pris en plus, les doses destinées à d'autres membres de leur famille. Enfin le niveau de couverture générale constaté, serait dû à la retention par le chef de famille des comprimés qui lui ont été remis. Ainsi les destinataires de ces produits sont supposés traités alors que tous ne l'ont pas été. 14 Prob!èmes actuels et obstacles dans le traitement à l'ivermectine en Guinée l-es problèmes rencontrés sur le terrain sont variés. Certains tiennent au dispositif mis en place pour le traitement, d'autres aux dispositions nécessaires en matière d'information de la population à traiter. Nous présenions ces problèmes à partir de cas concrets rencontrés sur le terrain. ils constituent des obstacles dans le traitement à l'ivermectine en Guinée. 1. L'information C'est l'un des principaux prolèmes dans la réussite de la distribution. Il se pose aussi bien dans les zones traitées par l'équipe nationale que dans celles ou le traitement communautaire est en cours. En effet on constate que des personnes n'ont pas été traitées parce qu'elles n'étaient pas informées sur le jour de la distribution, sur la disponibilité du mectizan au village auprès du distributeur. C'est par exemple le cas à Dounkiba, à Fodé Hadj dans le bassin du Bafing, c'est le cas à Boulleré, Farafé et à Noumandiana dans le bassin du Tinkisso, c'est le cas à Kouyasidiya dans le bassin du Niandan, c'est le cas à Koromandougou et à [-oi1a dans le bassin du Sankarani. Il s'agit Ià de villages qui sont soit sous traitement à grande échelle par l'équipe nationale soit sous traitement communautaire ou en voie de traitement communautaire. En dehors de l'information sur le jour du traitemenr ou la disponibilité du mectizan dans le üllage, nombreux sont les chefs de familles ou de villages qui ne savent rien des raisons du traitement, ou qui du moins n'ont rien retenu de ce qui en aurait été dit. Il arrive que le distributeur soit lui même peu ou mal informé sur les raisons du traitement. C'est ainsi que le distributeur de Fodé Hadj a dit que le traitement est contre toutes sortes de piqûres d'insectes, contre les morsures, les venins. C'est dans ce village que certains ont déclaré que le traitement est contre le tétanos ou même toutes sortes de maladies. [-a non information a une incidence sur le taux de couverture. A Fodé Hadj par exemple, un père n'a pas présenté ses enfants au traitement parce qu'il a dû comprenàre que le médicament n'était pas pour les enfants. Il y a là une incompiéhension pur:.upport à l'âge et, pour le chef de famille en question, les enfants quel que soit leur âge n'étaient pas éligibles au traitement. Aussi dans certains villages comme Fodé Hadj, Boulleré, Koromandougou, Kouyasidiya, les hommes avaient gardé les comprimés de leurs femmes qui étaieni en grossesse le jour du traitement. [-es femmes avaient accouché depuis longtemps mais leurs maris ne savaient pas quand est-ce qu'elles pouvaient être traitées. Même les distributeurs ne sont pas souvent plus informés. En effet, I'un d'entre eux avait été très inquiet devant les réactions d'un jeune du village au mectiyan si bien qu'il avait même pris la décision de renoncer à son travail de distributeur désormais quand il avait été pris à partie par les membres de la famille du jeune. Il aurait voulu avoir un agenr 15 de santé à son secours pour expliquer. Mais les malaises du jeune n'ont pas duré. tæs propos de ce distributeur expriment le désarrois d'un homme peu informé sur le procluit: "un jeune du village a pris l'ivermectine. Son ventre s'est enflé. Ses parents ont dit que j'ai donné un produit non conforme. Il avait pesé 55 kg et je lui avais donné un comprimé et demi. J'ai eu très peur. Il n'y avait pas d'agent de santé à mes côtés. C'était la première fois que je donnais ce produit. [-es parents du jeune disaient que je ne connais rien. Il m'ont menacé de tout. Je voulais abandonner le travail, mais j'ai tout de même accepté cle continuer car je suis le seul capable de le faire à Fodé Hadj". Des cas de refus ont été constatés à Boulleré parce que les personnes concernées avaient peu d'information sur le traitement. Ayant peur d'être biopsées, elles n'ont pas jugé nécessaire de se présenter. Dans certains villages comme Kenieko, Nongoa, Kouyasidiya les gens pensent que le traitement va avoir des retombées fiscales. Ainsi de peur d'être inscrites sur une liste, ces personnes ne se présentent pas ou les chefs de famille ne présentent qu'une partie des éligibles au traitement de leurs familles. Certains ont peur des retombées politiques de I'inscription sur une liste et préfèrent rester dans l'anonimat sans traitement. C'est ainsi que lorsque quelqu'un de l'équipe nationale s'est présenté l'année dernière à Kenieko pour le traitement, certains villageois selon luirqui étaient venus pour recevoir le mectizan à la suite de l'information sur la raison clu traiiement, se sont dérobés à la médication dès lors qu'ils ont su que leur nom devait être inscrit sur une liste. Certains refus sont motivés par le fait que les gens déclarent ne souffrir de rien et qu'ils n'ont alors aucune raison de prendre le comprimé, alors que d'autres refusent le traitement parce qu'ils sont mal informés sur les contre-indications. Ainsi certains n'ont pas été traités parce qu'ils ont dû comprendre que lorsqu'on prend le mectizan, toute l'année on ne doit absorber aucun notre médicament quel qu'il soit. Alors ils préfèrent ne pas prendre le risque d'une privation et celui d'un mélange de médicament qui serait dangeràux pour eux. De tels cas on été rencontrés à Koromandougou, à Boulleré et à LoÏla. De tout ce quiprécède, il apparait que l'information a un rôle capital dans la réussite du traitement. Elle a une incidence sur le taux de couverture. Ce problème se pose aussi bien dans les villages traités par l'équipe nationale que dans - ceux sous traitement communautaire. 2. I-e dispositif pour le traitement [-a nature du dispositif n'est pas sans poser de problèmes. Dans le traitement actif par l'équipe nationale, les absents, les femmes enceintes ne sont presque jamais traitées. Ils ne le sont pas toujours dans les villages sous traitement communautaire. C'est surtout dans les villages de Koromandougou, [-oïla, Kouyasidiya où le traitement cles membres de la famille passe par le chef (soit qui vient avec eux, soit qui prencl la dose pour toute la famille) que beaucoup de personnes n'ont pas été traitées. Cela a une indicence non seulement sur la couverture, mais aussi sur le dosage. 16 tæ village comprend souvent des hameaux comme Boullerè et lors du traitement actif plusieurs familles des hameux ne sont pas traitées. Cela a étéle cas aussi à Fodé Haclj où trois hameaux n'ont pas été traités bien qu'il s'agisse là d'une distrihution communautaire. læs habitants de ces hameaux ne sont pas déplacés, le distributeur non plus. I^a mobileté de la population Iimite souvent la portée du traitement actif et son effectivité à tous les passages pour une même personne. C'est le cas à Noumandiana, à Farafê, où rares sont ceux qui ont pris l'ivermectine à tous les traitements du village. Ainsi ce ne sont pas toujours les mêmes personnes qui sont traitées à tous les passages. Cela peut avoir une incidence sur la durée initiale prévue pour le traitement à l'ivermectine. Un autre problème important est la couverture, et l'effectivité du traitement. 3. Couverture. dosase et sous dosase Dans certains villages, ont été traités seulement les personnes imposables. Ainsi à LoTla la distribution a été faite à partir de Ia liste des imposables dans les familles ce qui exclut une grande partie de la population éligible au traitement. Cette situation récluit le taux de couverture. En fait Ia population de reférence pour le traitement n'est qu'un échantillon de la population éligible au traitement alors que c'esr toute la population éligible qui doit être traitée. Si les personnes sont traitées, le dosage n'est pas sans constituer un problème. Tout d'abord dans certains villages comme Koromandougou et [,oïla, le traitement n'a été fait ni selon l'âge, le poids ou la taille. Bien que l'âge était marqué dans les cahiers il n'était guère une référence pour la distribution. C'était le nombre d'individus dans Ia famille qui importait et il a été remis aux chefs de famille deux comprimés pour chaque membre de la famille. Cela peut aboutir au surdosage d'un nombre important d'individus. Mais le surdosage pose moins de problème que le soudosage. Ensuite les closes données ont été divisées par deux. C'est le cas à [.oTla. Ainsi dans bien des cas les individus ont pris la moitié. Si dans ce üllage tous ont eu deux comprimés, la plupart des personnes traitées ont pris un comprimé et on gardé le second en réserve ou pour observation et avaient du mectizan à la maison. Il y a là un problème réel de sous- dosage. Enfin pour ce qui est de l'effectivité du traitement, elle n'est pas sûre dans la mesure où les chefs de famille ont géré à leur convenance le nombre de comprimés qui leur a été remis pour leur famille. Bien qu'ayant pris la dose des membres recensés de la famille, ils n'ont donné le mectizan qu'à quelques uns. Ainsi les femmes n'ont généralement pas reçu leur dose qui se trouvait encore avec le chef de famille dans bien des cas. Un chef de famille a même donné du mectizan à son ami (un autre chef de famille) qui était absent le moment du traitement. [æ chef de famille qui était absent a été le seul membre traité de sa famille. t7 Mais cette gestion préférentielle ou discriminatoire clu mectizan par les chefs de famille comporte des risques. Ainsi un chef de famille de Koromanclougou a pris à la fois 4 comprimés: sa dose et celle de sa première femme. Mais tous ces problèmes clécoulent de la manière dont Ia distribution a été organisée. Ainsi la question se pose cle savoir comment ces stocks à domicile vont être gérés à la longue si ce système de distribution continue. Ce stock familial ne va-t-il pas devenir une arme ou un trésor entre les mains clu chef de famille? 4. [^a pratique de distribution Si les distributeurs sont choisis sur Ia base d'un volontariat et d'une disponibilité par les habitants du village eux-mêmes, ils font leur travail souvent à leur convenance. Ainsi quelques uns ne fournissent aucun effort pour traiter les habitants de leur village qui viennent prendre leur comprimé quand ils veulent. A Fodé Hadji pa, exemple, le distribiteur refuse de servir aux heures qui l'indisposent personnellement. [-es gens doivent s'adapter à lui et il ne tient pas compte de leur disponibilité. Il n'informe pas non plus car selon lui, tout le monde sait qu'il est distributeur. Ainsi il veut valoriser en autorité et pouvoir, son statut de distributeur. Alors que pour le premier traitement 349 personnes ont reçu le mectizan, le deuxième traitement était dans sa troisième semaine et seuleme nt 92 personnes s'étaient présentées pour recevoir leur dose. Certains membres de la famille du distributeur n'ont pas été traités jusqu'à présent depuis que la distribution de l'ivermectine a commencé à Fodé Hadj. tæ distribureur explique ce fait par leur négligence. Il ne fournit donc pas lui-même l'effort d'avoir les habitants du village pour le traitement. 5. [-a supervision. Ia gestion de l'information et du mectizan Bien que la supervision soit prévue dans le dispositif surtout dans le cas du traitement communautaire, elle n'est guère effective dans ses modalités initiales. l-es distributeurs n'ont la visite des livreurs que lorsqu'ils viennent chercher les cahiers de traitement pour rédiger leurs rapports. Ils ne sont pas informés sur leur manière de faire ou sur les problèmes qu'ils rencontrent. De même le coordonnateur préfectoral ou superviseur a peu de contact avec le terrain et va presque pas dans les üllages. Ainsi des pratiques de distribution les moins indiquées comme à t-oila et Koromandougou se sonr instaurées puisque ceux qui sont chargés de la supervision n'en sont pas informés. Il est à noter qu'un livreur a demandé à Koromandougou aux habitants de payer ses frais de déplacement. Si la supervision n'est pas effective, cela va compromettre la gratuité du mectizan pour les populations cibles. En effet un chef de famille a acheté à Koromandougou avec le livreur. l-a liste qui avait été établie pour le traitement n'était pas complète selon lejeune du village à qui le livreur a confié le cahier de distribution. II a déclaré : "Ils m'ont demandé de recenser les personnes pour le traitement et de leur faire parvenir le cahier 1tt dans les brefs délais. Ainsi toutes les familles n'ont pu être recensées. Certains de peur ont refusé d'inscrire les membres de leur famille, d'autres n'étaient pas informés qu'il y avait une inscription pour le traitement qui devait avoir Iieu. Comme à Faralako "ils" étaient pressés d'avoir la liste, je leur ai donc envoyé le cahier. Un jour ils sont venus pour Ia distribution. Seuls ceux qui ont été inscrits avaient droit au mectizan. Beaucoup de personnes non inscrites se sont présentées pour recevoir le mectizan. Ils ont catégoriquement refusé de leur donner des comprimés. [æs chefs de famille inscrits ont reçu la quantité pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Læs autres et les membres de leur famille n'ont rien eu. Ces derniers les ont priés pour être traités. Ils ont refusé. Ils leur ont proposé de payer le mectizan. Ils ont refusé dans un premier temps. Mais je sais et tout le monde ici est au courant qu'ils ont vendu 4 comprimés à un chef de famille d'ici N.K. Il a juste payéla quantité pour lui et sa famille 4 comprimés à 3.000 FG". Ce fait a été confirmé par plusieurs autres personnes. Un autre adulte de Koromandougou qui était le seul traité dans sa famille, dit qu'il a acheté un comprimé à 1.000 FG tout comme son ami. Vu le coût, ils n'ont donc pas acheté chacun deux comprimés. Cet homme est dans l'échantillon le seul individu traité à un comprimé à Koromandougou. Ces faits montrent I'importance de la supervision car les responsables de la coordination ne sont pas informés de telles pratiques qui peuvent compromettre la disponibilité de la population à se faire traiter. [-e souhait d'un autre livreur d'être informé sur la manière dont son activité est perçue et appréciée par ses chefs, témoigne du fait qu'il n'est pas en fait supervisé car il n'a aucun feedback sur l'information qu'il transmet et aucun jugement sur sa manière de faire. la supervision permet une bonne production et une bonne gestion de l'information sur les activités de traitement. [æs rapports sont produits en retard et ne parviennent pas à temps aux instances qui en ont besoin pour planifier leurs activités en retour. Cette situation peut être un handicap à la précision de l'information er à la détermination du type de décision à prendre. Elle peut poser un problème réel pour la gestion du mectizan, son approüsionnement et sa distribution. [æ manque d'information aboutit à des prises de décision sur hypothèse ou même présomption ce qui écarte la précision dans la programmation et dans la réalisation des actiütés. Cela est souvent un handicap à l'opérationnalité. [-a supervision, Ia gestion de l'information constituent un problème dans le traitement communautaire et le traitement passif. t-es équipes nationales du Programme de lutte contre l'Onchocercose en Guinée rendent compte dans le temps optimum, de leurs activités de distribution d'ivermectine sur toute l'étendue du territoire. Mais la non-disponibilité des rapports de traitement de l'année 1994 pour le traitement communautaire et le traitement passif n'a pas permis de donner les chiffres sur le nombre de personnes traitées en Guinée en 1994. 19 Stratégies actuelles et perspectives pour la distribution d'ivermectine en Guinée En dehors des questionnaires, des entretiens ont été faits avec les responsables du Ministère de la Santé, avec les responsables du Programme de lutte contre l'Onchocercose en Guinée, avec les Directeurs préfectoraux de la santé, des chefs cles bases opérationnelles, avec des agents de santé, avec des livreurs, des distributeurs et des chefs de villages. Læs points suivants portent sur l'analyse de ces entretiens et leçons qu'on peut en tirer dans la perspective d'une pérénisation des activités et des acquis du Programme en Guinée. 1. [a participation communautaire En Guinée c'est dans les bassins du Bafing et du Sankarani que le système de distribution communautaire a commencé comme décrit plus haut. Elle implique la participation de la population. Ainsi un distributeur villageois est formé par le livreur. [-a participation communautaire est effective dans plus de 150 villages actuellement en Guinée. Elle est mise sur pied dans les bassins où interviennent les ONG comme Sight Savers et OPC. Mais dans beaucoup de villages de ces bassins, c'est Ie livreur (un agent de santé de la sous-préfecture) qui vient assurer la distribution lui-même. Si on sait que la couverture sanitaire de la Guinée est de 50% et que l'accessibilité du territoire est de 60Vo selon les statistiques PEV/SSP/ME 1994, la participation communautaire devient le moyen le plus approprié pour augmenter le taux de couverture de la distribution actuelle de I'ivermectine en Guinée. Elle diminue le coût de la distribution. Cela est attesté dans tous les entretiens faits au niveau central. I-a participation communautaire est possible puisqu'elle est en oeuvre déjà dans des villages en Guinée. Mais elle n'est pas sans rencontrer quelques obstacles actuellement en Guinée. Deux retiennent principalement I'attention. Tout d'abord, certains villages ne disposent actuellement d'aucune personne pouvant faire l'enregistrement des informations relatives au traitement. Mais ces cas sont plutôt rares. En effet dans tous les 12 villages enquêtés il ressort de l'entretien avec le chef du village qu'ils disposent de lettrés soit en français, en arabe ou en langues nationales, ou même de lettrés dans toutes ces langues. Ainsi se pose moins le problème de la compétence technique des villageois à enregister les informations relatives au traitement. Dans certains cas c'est l'incapacité du liweur à pouvoir utiliser les informations écrites en langue nationale ou en arabe. Ainsi à Samamoudoula le livreur a refusé de recruter des distributeurs qui voulaient écrire en langue bamanan car alphabétisés dans cette langue. [-e problème de la disponibilité de distributeurs lettrés n'est pas majeur et il n'est pas sans solution. Ensuite c'est la non information et la sensibilisation préalable des villageois qui peuvent être un obstacle à la mise en oeuvre de la participation communautaire. Dans des villages où la population est encore réticente au traitement comme clans le bassin fle la 20 Kolinté où le sous-préfet a été obligé d'intervenir et comme à Nongoa, l'auto-traitement par la population elle-même va poser problème. En effet même l'équipe nationale a clu mal à obtenir l'adhésion des habitants au traitement dans ces cas. Dans ces conclitions un distributeur sans une information suffisante de la population sur le traitement, ne pourrait mobiliser grand monde. C'est ce qui se passe à Fode Hadj aujourd'hui où au premier traitement 349 personnes avaient été traitêes alors que seulement 92 s'étaient présentées pour le deuxième traitement qui entrait dans sa troisième semaine le moment de I'enquête. Au premier traitement l'agent de santé de Saramoussaya s'était présenté à Fodé Hadj pour le début. Mais lui-même était venu quatre fois et n'avait eu personne. I-a population n'était pas informée. Selon le distributeur une circulaire avait êté envoyée pour annoncer Ie traitement et l'infirmier est arrivé à Fodé Hadj avant la circulaire. Une circulaire ne peut pas réagir aux questions éventuelles de la population. Souvent le distributeur est lui-même très peu informé sur Ie traitement. Dans ces conditions il ne peut être d'aucun secours pour convaincre la population. Un des distributeurs de l-oila a dit à ce sujet : "[..es gens qui viennent pour Ie traitement, nous posent beaucoup de questions auxquelles nous ne pouvons donner aucune réponse souvent. Nous voulons être, nous mêmes plus informés, plus formés". L'information est alors la pierre angulaire de la participation communautaire. Il ne s'agit pas seulement d'avoir un distributeur, mais aussi d'avoir des personnes qui viennent et acceptent de prendre le comprimé. Nous avons abordé cette question à propos des problèmes constatés sur le terrain. 2. [a formation Au delà de I'information, la formation des personnes impliquées dans le traitement est un élément important. Aussi bien au niveau central que dans les directions préfectorales de la santé et dans les villages, le besoin de formation a été exprimé. tæ développement des compétences nationales pour la prise en charge des activités de lutte contre l'onchocercose en Guinée, nécessite la formation des agents de santé qui doivent être impliqués dans le prograrnme. L'intégration des actiütés de lutte contre l'onchocercose aux actiütés classiques des agents de santé peut se faire selon les responsables au niveau central et local, sans allocation de nouvelles ressources humaines. Mais cela nécessite la formation du personnel déjà disponible sur le terrain. Dans un premier temps les directeurs préfectoraux de la santé, les médecins chargés de la lèpre, de la tuberculose et de I'onchocercose, les chefs de centre de santé peuvent être formés. Par exemple I'agent de santé de Ballagnoumaya n'est même pas informé sur le traitement, sur I'ivermectine bien qu'il travaille dans une zone sous traitement actif. Il avait exercé ailleurs avant de venir dans son nouveau poste où il n'avait pas plus d'un mois au moment de I'enquête. 21 Des livreurs déclarent qu'en dehors de leur travail auquel ils ont été initiés, ils ont peu d'information sur I'onchocercose comme maladie et nous ont même réclamé de la documentation. Quant aux distributeurs, ils ont besoin d'information et même de formation. Actuellement en Guinée le traitement se fait à la fois selon l'àge,le poids, la taille selon les zones. Bien que I'âge soit en général très imprécis, la plupart pensent que c'est le critère qu'ils peuvent le plus maîtriser car disent-ils, ils connaissent les gens qu'ils traitent dans la plupart des cas. Certains déclarent que l'usage de Ia balance comporte des contraintes: disponibilité et bon état de fonctionnement. Mais ils disent que l'utilisation de la balance est encore plus facile que I'utilisation de la taille. Pour la taille chacun fait à sa manière et ainsi le distributeur de Fodé Hadj trouve la mésure de la taille, trop lente. [æs distributeurs n'ont donc pas été formés à une utilisation de la taille comme critère bien que la rationalisation de ce système ait été faite par ailleurs au Nigeria par exemple de telle manière à simpliquer la mésure. 3. [-a gestion du programme de distribution I-a gestion du programme comporte plusieurs aspects : planification et prise des décisions, la supervision, le système d'information, l'approvisionnement et la livraison de l'ivermectine entre autres. En Guinée les activités de lutte contre l'onchocercose sont bien planifiées à travers des plans d'action chaque année en ce qui concerne le traitement à l'ivermectine. Cependant l'évaluation des besoins en ivermectine n'est pas toujours aisée parce que la coordination nationale ne dispose p:§ souvent des informations lui permettant de faire ce travail, cela à cause de deux problèmes enssentiels. Tout d'abord les rapports de traitement ne sont pas disponibles à temps concernant les traitements passifs et communautaires. Ce sont ces rapports qui permettent de connaître le nombre de la population éligible au traitement, le nombre de la population traitée et les besoins en ivermectine pour les actiütés futures. Il y a une difficulté réelle d'évaluation des besoins en ivermectine pour l'année. Ainsi en 1994, Ia coordinationa nationale a dû demander 150.000 comprimés pour tous les besoins de la Guinée pour tous les types de traitement et une rupture de stock est survenue en Juillet et Août. I-es équipes de traitement elles-mêmes ont du mal à évaluer les besoins par village et cela surtout avec la mobilité de la population. Ainsi quelques cas de rupture de stock ont été constatés lors du traitement dans certains villages. Certaines dotations sont alors faites sur une base aléatoire ce qui fait qu'il y a à la fois des problèmes de rupture et de péremption de stocks à des niveaux différents (cas dans la préfecture de Mamou). [-es rapports n'ont pas une périodicité, mais sont fonction des activités de traitement (terminées) ce qui rend difficile une évaluation des besoins en ivermectine pour une période donnée. 22 Ensuite c'est la supervision des activités. brsque les rapports ne sont pas disponibles, le seul moyen d'avoir l'information sur le traitement est la supervision des activités. Elle permet de savoir ce qui se passe et partant de connaître les problèmes et les besoins éventuels. [-a supervision est quasi inexistante. Au niveau de la préfecture par exemple, le coordonnateur préfectoral qui a aussi une fonction de supervision est presque une boîte à lettres entre des distributeurs et la coordination nationale du programme de lutte contre l'onchocecose ou entre les distributeurs et les ONG qui appuient le traitement communautaire. [æ coordonnateur préfectoral ou superviseur central est souvent dépossédé de I'autorité technique de la supervision puisqu'il a des livreurs plus qualifiés que lui sur le plan professionnel. Dans les zones de traitement communautaire, la supervision est annoncée comme un élément important et de Directeur Préfectoral de la Santé y est aussi impliqué, tout comme les ONG concernées elles-mêmes. A Mamou le Directeur a fait une sortie de supervision. Il s'agit d'une supervision à partir du contrôle dans trois ou quatre secteurs choisis au hasard. [æs livreurs qui doivent former et superviser le travail des distributeurs se contentent dans la plupart des cas de récupérer les cahiers pour rédiger les rapports de traitement, les distributeurs dans les cas étudiés ne font aucun travail de synthèse de leur activité de traitement. L'approvisionnement et la gestion de I'ivermectine ne sont pas des activités aisées d'autant que le système d'information et de supervision ne permet pas d'aider à la prise des décisions concernant l'appréciation et le délai de livraison des quantités demandées. C'est ainsi qu'en attendant la satisfation de ses commandes, le chef de la base opérationnelle de Mamou prend à la Direction Préfectorale de la Santé la quantité d'ivermectine dont il a besoin en cas de rupture de son stock et remplace cette quantité à l'arrivée de la dotation. [æs rapports suivent le sens inverse de l'approvisionnment en ivermectine : OCP Bamako-Kankan (équipe nationale)-Direction Préfectorale de la Santé et ONG- Coordonnateur préfectoral (superviseur central)-livreurs-distributeurs villageois dans le système du traitement communautaire. Mais le distributeur qui traite la population n'écrit aucun rapport. Il ne rend même pas compte des conditions dans lesquelles le traitement se passe dans son village les informations consignées dans le cahier de traitement servant simplement au liweur à rédiger le rapport pour sa zone d'intervention. [æ coordonnateur préfectoral ne fait pas toujours un rapport de synthèse, il transmet à Kankan les rapports à OCP/Bamako et aux ONG intervenant dans le traitement pour information. [-a Direction Préfectorale de la Santé transmet une copie des rapports qu'elle reçoit ou produit éventuellement, à la Division de la Prévention à Conakry. Iæ dispositif mis en place pour I'approvisionnement en ivermectine et pour la production de l'information sur les actiütés de traitement est très appropié, adéquat. Mais dans sa mise en oeuvre son opérationnalité est limitée dès lors qu'il y a une rupture de la mise à disposition de l'information qui aide à la décision d'approvisionnement. 23 Ainsi I'équipe nationale à partir de Kankan sert les directions préfectorales de la santé, pour les centres fixes assurant le traitement passif, l'unité épidémiologique pour le traitement à grande échelle, les bases opérationnelles pour Ie traitement actif des équipes VCU et pour le traitement passif, les ONG Sight Savers et OPC pour le traitement communautaire, la Philafricaine Suisse pour Ie traitement passif dans toute la région de la Guinée forestière. On comprend alors les difficultés à évaluer les besoins annuels en ivermectine pour la Guinée dès que l'un quelconque des intervenants ci-dessus cités ne rend pas compte à temps de ses activités de traitement. Selon Ie Directeur Adjoint de la coordination nationale du Programme de lutte contre l'Onchocercose en Guinée certains des rapports de traitement de l'année 1993 parviendraient au plus tôt en Février 1994 à Kankan. 4. Perspectives vers la pérénité du programme de distribution del'ivermectine en Guinée [-es efforts sont déjà fournis en Guinée dans la perspective de prise en charge des activités du Programme de lutte contre I'Onchocercose. L'Etat a aifecté un perJonnel national aux actiütés qui sont en cours par la coordination nationale. Il ressort des entretiens au niveau central qu'un plan de dévolution est en cours d'élaboration et que des dispositions sont envisagées pour le prendre en charge. Il est envisagé l'intégration des programmes verticaux aux soins de santé primaire. Cette intégration a commencé depuis 1991 pour la lèpre et la tuberculose et est en cours pour l'onchocercose. C'est pourquoi dans toutes les Directions préfectorales de la santé en Guinée un médecin s'occupe de l'intégration de la lèpre, de la tuberculose et de l'onchocercose dans les activités classiques. C'est le médecin LTO (Læpre, Tuberculose, Onchocercose). A Dinguiraye par exemple l'intégration est faite pour Ia lèpre et la tuberculose. [a collaboration intersectorielle est envisagée pour l'intégration de la lutte contre l'onchocercose aux activités classiques. A cet effet le Ministère de la santé envisage de décentraliser les activités et d'impliquer davantage les régions. C'est d'abord la dévolution des actiütés aux centres de santé qui est envisagée car étant le seul moyen pour étendre la couverture actuelle. Ensuite c'est le passage du système de traitement à grande échelle avec des équipes mobiles qui doit céder le pas au traitement communautaire. Il y a donc un engament pour le traitement cofilmunautaire car selon un des responables du Programme de lutte contre I'Onchocercose en Guinée et qui est engagé dans le traitement actif, la forme actuelle du traitement avec équipes, indemnités et per diem est à dépasser dans la perspective d'une dévolution des activités de lutte contre l'Onchocercose à l'Etat guinéen. I-e traitement communautaire apparait comme le seul moyen de dépasser la situation actuelle. Il est déjà entrepris en Guinée dans certains bassins fluviaux et en 1995, va être étendu à un nombre plus grand de village. Cependant il ressort des entretiens que la dévolution est à réaliser par étape et que le retrait de I'OCP de certaines activités doit être programmé et progressif en tenant compte du niveau d'activités résiduelles supportables par I'Etat aux moments envisagés. Læ coût des 24 épandages par exemple serait insupportable à I'heure actuelle pour la Guinée et pour tousles pays du Programme. De même la mise à clisposition des ,nby.n, logistiques est encored'une nécessité' Fn Guinée par exemple certainLs activités sont entrarZ., p, l,état actueldes véhicules et des motos. L'existence d'un plan de dévolution de I'onchocercose, de la schistosomiase, et de latrypanosomiase en plus de Ia lèpre et de la tuberculose témoigne des efforts entrepris pourla prise en charge des activité-s àes programmes verticaux pur'i'Etut. Mais l,intégration desactivités de lutte contre l'onchocerôo.Jd"nt les activités classiques des centres de santé etsurtout le développement du traitement communautaire nécàssitent l,information et Iaformalion à tous tèi niveaux comme évoqué plus haut. Ainsi dans les communautés l,accentdewa être mis sur l'information, la sensibiliiation fàur uuoi. l'adhésion des populations autraitement. Un système d'information sanitaire à assise communautaire doit être mis en placecomme cela a êté -le cas pour les sels de rehydratation orale et les préservatifs en Guinée.un grand effort doit être mis alors sur l'iniormation, la communication et même sur laformation par exemple des livreurs et des distributeurs qui sont plus en contact avec Iapopulation. Des entretiens avec les responsables au niveau central et local, il apparait que mêmel'approvisionnement en ivermectine pourra passer par le système qri Ât en train d,êtrerenforcé' Ainsi l'ivermectin. p"rs.ruit par rà pr,urÂu.ie clntrale de Guinée (pcG) auxdépôts relais et dè ces dépôts àla Direction Préfectorale de Ia santé (Dépôts préfectoraux)qui va approvisionner lei centres de santé. Actuellement en Guinée 100 produits suiventce circuit et désormais d'après un responsable du Ministère de la santé, même les dons enmédicaments vont être gérés par la Pharmacie centrale de la Guinée. Actuellement tousles médicaments essentiels passent par ce circuit. Ainsi il existe en Guinée un cadre institutionnel de prise en charge de la plupart desactivités acutelles de lutte contre l'onchocercose. rl s'agit.alors d'appuyuer les aspects quipermettent une plus grande dévolution des activités actielles a t'ptài. Nou. y reviendronsdans les recommandations. 25 Recommandations Partant des problèmes rencontrés dans le traitement à l'ivermectine en Guinéequelques recommandations peuvent être faites : l) Il est nécessaire de renforcer l'information auprès de la population à traiter sur lamaladie, le vecteur, le mectiza.n, l'éligibilité au traitement, lËs réactions, le mode detraitement, la gratuité du médi."r"it, les raisons du traitement en vue de réduireles quelques .,,' de réticence à ra médication proposée. 2) flgst important que même pour le traitement actif qu'une quantité de mectizan soitIaissée au village pour traitér les absents à leur retour et les femmes enceintes aprèsleur accouchement- I-es dispositions actuelles du traitement communautaire doiventêtre améliorées dans ce sens. 3) læs distributeurs communautaires doivent-être plus impliqués dans le traitement pourélever davantage le taux de couverture. Ils doivent à iet-effet se rendre dans toutesIes parties du secteur pour lequel ils ont été choisis. l,orsque à" n'.rt pas possibledans le cas de certains hameaux, un distributeur communautaire doit être choisi deshameaux. 4) Compte tenue de la mobilité de.la population, il est nécessaire de traiter pendant lapériode à laquelle il y a plus de g.n. uu viitage. Mais dans les villages minierscomme Noumandianan, il faut enuisager de fairè une partie du traitement dans lesmines d'or. Des dispositions spéciales-doivent être envisagées à cet effet : traitementpar unité de production, par puits. 5) Il importe que les listes de réferences soient complètes et actualisées à tous lestraitements pour éviter l'exclusion d'une partie de là population Jlgiut". 6) La supervision doit être faite à tous les niveaux pour pallier aux problèmes desousdosages, de "surdosage" et d'exlusion d'une purti" Oe ta poputatiàn éligible autraitement notamment les femmes et les enfants. La supervision est par ailleurs laseule garantie de la gratuité du traitement pour les populations. 7) Certains modes de distribution doivent être évités en particulier la dotation du chefde la quantité de comprimés nécessaire pour sa faÀille à l,heure actuelle où lapopulation n'est pas suffisamment informé. ,u, le traitement à l,ivermectine. 8) Un système d'information sanitaire à base communautaire doit être institué pour la i,t::T::i,t:"' des villageois pour reur adhésion conrinue au rraitemenr parI tvermectlne. e) 10) ll) 26 [æ développement des compétences nationales pour la mise en oeuvre du traitement à l'ivermectine doit se faire par la formation clu personnel sanitaire à tous les niveauxdans la perspective de son intégration aux acti;irés classiques. læs moyens logistiques de la coordinationale clu Programme de lutte contrel'onchocercoe en Guinée doivent être renforcés pour augmenter l'opérationalité deséquipes sur le terrain. Compte tenu de son rôle dans I'augmentation de la couverture du traitement dansIa population cible et de son effrcacité, le traitement communautaire doit être encouragé et supporté surtout dans le cadre de la diversification des intervenants. / .t I ) \ §'1...^ .1' .7'- \ t t{.l a { - -'? / i ( .^ . -.1. \'\\.j o:EÊ Ë É€;ogg sËE o o(D { \ \..'\ / § ./VOTRE ,o t{ è§ t{J -l l oI oE o 1î I f orl, -5o Y r' \ \ --- / \ \ \ tJ (rt COTE D \ *' ./ \ / \ \\ GY zo(, f o \ \ 'oo Y r a I i ( \ \ c oI c c,Y oo clgê' = .c ocoL \ \ / \ \ ( \\ ct,tr \\ \\ \\ -o Eo E eoY 12/z IEJ f = IJ oE f o E o Eo(n o C o !, c o ootlt o f, oY o oa oo tt ü tt tt o4t T Ë0I \ \ f,o o c,cIEc o EJ oz o .ott C,J § \. - i \ ( \ / a? ) E D o o(, - t- -l la. \\ ( \ ./ .\. / \r§t{t \è(r)§1§a .) -'7 i! \ I \ ) { \ § t{t è kJ Qr) ( I - UJ UJ z )(9 z tU UJ z F(, lr, =(r LtJ : J u.,o zIFf @ (r Fo 6 J LrJo z o tr fJ lrJ