WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration

WHO Monograph on Tobacco cessation and oral health integration 2 WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration ISBN 978-92-4-151267-1 © World Health Organization 2017 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization. Suggested citation. WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Printed in 3CONTENTSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Executive Summary 5 Acknowledgements 8 Association Between Tobacco Use and Oral Diseases: a Systematic Review 9 Introduction 9 Methodology for the Systematic Review 9 Selection of articles 9 Inclusion criteria 10 Definitions 10 Data collection and analysis 10 Results 11 Number of studies 11 Oral mucosal lesion, periodontal disease, and dental caries 11 Dental caries associated with exposure to second-hand smoke 12 Tooth loss 13 Strength of association with characteristics of studies 14 Oral cancer and leukoplakia 14 Periodontal disease 17 Dental caries 18 Tooth loss 21 Effects on oral microorganism 21 Discussion 22 References 23 The Potential Benefits of Tobacco Cessation on Oral Health Outcomes: a Systematic Review 29 Introduction 29 Methodology for the Systematic Review 29 Selection of articles 29 Inclusion criteria 29 Definitions 30 Data collection and analysis 30 PART I. 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 4. 5. PART II. 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Contents 4 CONTENTSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results 31 Number of studies 31 Effects of tobacco use cessation 32 Discussion 34 References 34 Integrating Brief Tobacco Interventions into Oral Health Programmes in Primary Care: Policy Recommendations 35 Introduction 35 WHO Oral Health Programme tobacco control policy 35 WHO policy on tobacco cessation 36 The unique role of oral health professionals in helping tobacco users 37 What should a national oral health programme do to promote tobacco cessation? 38 Oral health professionals should routinely offer brief tobacco interventions to all tobacco users in primary care 38 The 5As model to help patients ready to quit 39 The 5Rs model to increase motivation to quit 43 Strengthening oral health care systems to improve integrated delivery of brief tobacco interventions by oral health professionals 45 Engaging in tobacco control beyond the clinical setting 48 Conclusions 50 References 51 The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses 52 Overview of selected studies to assess association of tobacco use (smoking and use of chewing tobacco) with oral cancer and leucoplakia 56 Overview of selected studies to assess association of tobacco use with periodontal disease 64 Overview of selected studies to assess the benefit of quitting tobacco use for oral health 66 3. 3.1. 3.2. 4. 5. Part III. 1. 1.1. 1.2. 1.3. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. 3. 4. 5. Appendix 1. Appendix 2. Appendix 3. Appendix 4. 5EXECUTIVE SUMMARYWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Background Oral diseases pose a major health burden for many countries. These diseases share common risk factors of noncommunicable diseases (NCDs): tobacco use, unhealthy diets, physical inactivity and harmful use of alcohol, and can benefit from common responses to NCDs, such as quitting tobacco use. The guidelines for implementation of Article 14 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) recommend integrating brief tobacco interventions into existing health care systems as one of the first steps Parties should take to develop a comprehensive tobacco cessation and treatment system. Although brief tobacco interventions should be integrated into all health care services, oral health programmes could be a priority for integration of brief tobacco interventions in primary care because oral health professionals have the highest access to young and “healthy” smokers, and often have more time with patients than other clinicians to advise smokers to quit. Currently however, it is rare for oral health professionals to routinely discuss tobacco habits with their patients. The main barriers to providing tobacco cessation interventions are lack of knowledge and skills about tobacco and tobacco cessation, lack of professional leadership and lack of integration of tobacco cessation interventions with oral health programmes. Since 2015, the WHO Tobacco Free Initiative (WHO TFI) and WHO Oral Health Programme have been collaborating to update evidence on tobacco use and oral diseases, as well as the impact of tobacco cessation on oral health, in order to lay a scientific foundation for integrating tobacco cessation interventions into oral health programmes in primary care. Updated evidence on tobacco use and oral diseases A systematic review was conducted to quantify: 1) whether there are any causal relationships between tobacco use and oral diseases; 2) what forms of tobacco use are causally associated with oral diseases; and 3) what types of oral diseases are caused by tobacco use. All relevant studies published between 2005 and 2015 that met Executive Summary 6 EXECUTIVE SUMMARYWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION inclusion criteria were selected. Following the review stages, 32 studies were included for meta-analysis of association between tobacco use and oral cancer, leukoplakia and periodontal disease, 12 studies were included for meta-analysis of association between exposure to second-hand smoke and dental caries, nine studies were included for meta-analysis of association between tobacco smoking and tooth loss. The review concluded that: 1. Tobacco use, including tobacco smoking and smokeless tobacco use, increases the risk for oral cancer and leukoplakia by five to six times. 2. Tobacco smoking increases the risk for periodontal disease by two times. 3. Exposure to second-hand smoke has a one-and-a-half to twofold higher risk of causing dental caries for both deciduous and permanent teeth. 4. Tobacco smoking increases the risk of tooth loss by one-and-a-half times. Updated evidence on the benefits of tobacco cessation on oral health outcomes A systematic review was conducted to evaluate whether tobacco cessation improves oral health outcomes. All relevant studies published between 1996 and 2015 that met inclusion criteria were selected. Following the review stages, nine studies were included for meta-analysis of the effects of tobacco cessation on oral health outcomes. The review concluded that: 1. Tobacco cessation is significantly associated with better oral health outcomes: as measured by the number of lost teeth, periodontal health and the risk of new lesions or malignancies. 2. Tobacco cessation leads to a significant gain in clinical attachment level of 0.28 mm. Integrating brief tobacco interventions into oral health programme in primary care The recognition of associations between tobacco use and oral health, as well as the benefits of tobacco cessation on oral health outcomes makes it imperative for national oral health programmes to actively support tobacco control efforts at both the clinical and community levels. In order to support national oral health programmes to routinely identify and take care of patients who use tobacco, practical policy recommendations have been made for integrating brief tobacco interventions into oral health programmes in accordance with the WHO Oral Health Programme tobacco control policy and WHO policy on tobacco cessation. 7EXECUTIVE SUMMARYWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Key elements of the policy are that: 1. Oral health professionals should routinely offer three-to-five minute brief tobacco interventions to all tobacco users in primary care through the 5As and 5Rs models. 2. Oral health care systems should be strengthened across all six essential building blocks (service delivery, health workforce, information support, medical products and technologies, financing, leadership and governance) to improve integrated delivery of brief tobacco interventions by oral health professionals. Technical resources and tools are necessary to support countries in their efforts to promote integration of brief tobacco interventions and oral health programmes. WHO has developed a training package entitled “Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care”, a tobacco cessation guide containing a fact sheet on tobacco use and oral diseases for oral patients, a practical toolkit for oral health professionals to deliver 5As and 5Rs brief tobacco interventions. If every tobacco user attending oral health care facilities is provided with brief tobacco interventions, it will have a major impact on tobacco use prevalence. 8 ACKNOWLEDGEMENTSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION This monograph was jointly prepared by WHO Tobacco Free Initiative (WHO TFI) and WHO Global Oral Health Programme, two technical programmes within the Department of Prevention of Noncommunicable diseases (WHO PND). A large number of international experts from various institutions and agencies were involved as contributors. The preparation of this document was coordinated by Dongbo Fu and Hiroshi Ogawa under the direction of Vinayak Mohan Prasad, Faten Ben Abdelaziz and Douglas Bettcher. Miriamjoy Aryee-Quansah provided administrative support. The sections on the systematic literature reviews (Part I and Part II) were based on reviews and data extraction provided by Michael Ellison, Charles Pophal and Sujin Lim. The text was written by Takashi Hanioka and Miki Ojima. The section on integrating brief tobacco interventions into oral health programme in primary care (Part III) was prepared and written by Dongbo Fu and Hiroshi Ogawa. This document was reviewed at the different phases of its preparation by: Adriana Blanco, Rosa Sandoval, Fatimah El-Awa, Kristina Mauer-Stender, Ezra Ogwell Ouma, Yvonne Olando, Jagdish Kaur, Katia De Pinho Campos, Douglas Bettcher, Vinayak Mohan Prasad, Dongbo Fu, Hiroshi Ogawa, Shin Hai-Rim, Estupinan Saskia, Warnakulasuriya Kasturi, Mohammad H Khoshnevisan, Hideo Miyazaki, Tippanart Vichayanrat, Penpan Laohapand, Poul Erik Petersen, Benoit Varenne and Dorji Giampo. The development of this monograph has been financially supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan. Acknowledgements 9PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Part IAssociation between tobacco use and oral diseases: a systematic review Introduction Tobacco use and exposure to tobacco smoke harms oral and overall health. With respect to oral health, evidence confirms or suggests that tobacco use has a causal relationship with many oral diseases and conditions including oral cancers and other mucosal lesions, oral clefts, periodontal diseases, dental caries, and premature tooth loss (1). Exposure to second-hand smoke is also associated with oral diseases that include periodontal disease, tooth loss, early childhood dental caries and gingival pigmentation in children (2). In addition, tobacco is consumed in many forms and in several different ways: being smoked as cigarettes, cigars, or in pipes, or being used in smokeless forms, such as chewing tobacco or absorption through the nose. Until now, comprehensive, quantitative evaluations of the association between different forms of tobacco use and oral diseases are scarce. Therefore, a systematic review was conducted to quantify: – Are there causal relationships between tobacco use and oral diseases? – What forms of tobacco use are causally associated with oral diseases? – What types of oral diseases are caused by tobacco use? Methodology for the systematic review 2.1. SELECTION OF ARTICLES Our research strategy was to review all English language research articles on tobacco use and oral health that met the inclusion criteria. To identify relevant articles, PubMed (MEDLINE) were systematically searched for English language publications from 2005–2015, using the following Medical Subject Headings (MeSH) key words: “smoking”, “tobacco, smokeless”, “tobacco smoke pollution”, “mouth diseases” and “tooth diseases”. These terms were also searched as title words in Google Scholar. Reference lists from published studies, review articles including one on exposure to second-hand smoke and dental caries(2) and one on tobacco use and tooth loss(3), and the 2014 report of the US Surgeon General(1), were examined to identify additional studies. Identified references were then more fully examined if the title or abstract indicated possible relevance, and full texts were collected for screening to be included 1. 2. 10 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION according to inclusion criteria (given below). Oral microorganisms are also included in primary outcomes which were evaluated based on literature published since 2008. Each article initially chosen as acceptable for inclusion was reviewed for data extraction by two different reviewers. 2.2. INCLUSION CRITERIA Published journal articles of prospective cohort study, cross-sectional study and case-control study that were available in the full text, either online or paper-based, and included effect estimates of tobacco use in relation to oral health outcomes (gingival neoplasms, oral leukoplakia, lip neoplasms, palatal neoplasms, salivary gland neoplasms, tongue neoplasms, periodontal diseases, tooth loss and dental caries) were examined for inclusion. All selected articles were required to provide information on study design (cross-sectional or cohort study), sample size, participants (sex, age, country residence and representativeness), type of exposure (forms of tobacco use), statistical significance of dose-response relationship, special mention: sensitivity analysis, subgroup and other types of analyses and the source of funding, definition and prevalence of the oral health outcomes. 2.3. DEFINITIONS Tobacco use and tobacco smoke exposure are as follows: 1) Tobacco use was defined as self or family reported tobacco smoking, chewing or taking tobacco through the nose. The best measures for determining reported tobacco use were defined as biochemically validated self-report for active smoking: expired CO > 8ppm or saliva cotinine > 15 ng/ml or urinary cotinine > 50 ng/ml unless nicotine replacement therapy is used. 2) Exposure to second-hand smoke was defined as self or family reported or validated with cotinine testing. A failure to provide an explanation of how tobacco use and second-hand smoke exposure were determined was considered unacceptable. Outcome measures included clinical, radiological or histological diagnosis. For mortality studies, death certificate notification, medical records or family report were considered acceptable sources of information. 2.4. DATA COLLECTION AND ANALYSIS The literature search was based on electronic and manual (hand) searches. The screening was conducted by title, abstract and key words. Two reviewers independently screened every article to assess full eligibility by full-text reading. The search results for meta-analysis were stored using literature management software on the basis of the title and abstract (EndNote x7.5, Thomson Reuters, New York). 11PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Two reviewers independently assessed the methodological quality of all studies using the Newcastle Ottawa Scale (NOS, see Appendix 1), which assessed each criterion for eight items regarding the methodology of observational studies. Evidence synthesis was completed according to both study quality and study design. The odds ratio meta-analysis of relevant outcome indicators was conducted using the Review Manager, the software used for preparing and maintaining Cochrane Reviews (RevMan 5.3, Cochrane, Informatics and Knowledge Management Department). Subgroup and/or sensitivity analysis was performed if appropriate. Results 3.1. NUMBER OF STUDIES 3.1.1. Oral mucosal lesion, periodontal disease, and dental caries The electronic and manual searches yielded 3 074 citations (Figure 1). The initial screening by title and abstract identified 1 219 relevant studies for further assessment of abstracts. Among the reviewed studies, 86 relevant studies were identified for a full- text review. Outcomes were reported in 42 studies. The remaining 44 were excluded. Among the studies which were selected for meta-analysis, oral mucosal lesion and periodontal disease was reported in 26 and 14 studies respectively. Dental caries were reported in one study. Finally, data were available for meta-analysis of the oral mucosal lesion and periodontal disease from 26 (4-29) and six (30-35) studies respectively. An overview of the selected studies for analysis of oral mucosal lesion and periodontal disease are described in Appendix 2 and 3, respectively. Sensitivity and subgroup analyses were performed to evaluate the effect of smoking in 24 studies (4-10, 12-28), the effect of smokeless tobacco for oral use in seven studies (6, 7, 9, 10, 16, 17, 29). 3. 12 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Figure 1. Flow of studies through the review processes for examining the association between tobacco use and oral diseases. 3.1.2. Dental caries associated with exposure to second-hand smoke Detailed results of searched studies for quality assessment and evidence synthesis were described in the previous study (2). The electronic and manual searches yielded 42 citations (Figure 2). The initial screening by title, abstract, and key word identified 22 relevant studies for full-text reading. Among the reviewed studies, 15 studies were identified for quality appraisal. According to the analysis of abstracted data, all studies were categorized for high quality in methodology. Finally, data from 12 studies, one cohort (36) and 11 cross-sectional studies (37-47), were available for meta-analysis. Sensitivity and subgroup analyses were performed to evaluate the effect on dental caries of deciduous and permanent teeth in seven (37-39, 42-45) and six (36, 38, 40, 41, 45, 46) studies, respectively. 13PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Figure 2. Flow of studies through the review processes for examining the association between exposure to second-hand smoke and dental caries. 3.1.3. Tooth loss Detailed results of searched studies for quality assessment and evidence synthesis were described in the previous study (3). Electronic and manual searches yielded 496 citations (Figure 3). The initial screening by title, abstract, and key word identified 66 relevant studies for full-text reading. Among the reviewed studies, 15 were identified for quality appraisal. According to the analysis of abstracted data, eight and seven studies respectively were categorized for high and moderate quality. Finally, data from nine studies, two cohort (48, 49) and seven cross-sectional studies (50-56), were available for meta-analysis. 14 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Figure 3. Flow of studies through the review processes for examining the association between tobacco use and tooth loss. 3.2. STRENGTH OF ASSOCIATION WITH CHARACTERISTICS OF STUDIES 3.2.1. Oral cancer and leukoplakia Tobacco users in 24 countries were examined in 26 studies selected for meta-analysis. Among them, six studies were reported from India (7, 9, 10, 13, 16, 28), three studies examined subjects in the USA (4, 12, 29), and two studies were reported from Sweden (6, 17), Italy (8, 20) and Sri Lanka (14, 25) respectively. One study examined reported the effect in 10 European countries (23). The effect of smoking was reported in 24 studies, while the effect of chewing tobacco was reported from India in four studies (7, 9, 10, 16), Sweden in two studies (6, 17), and the USA in one (29). Results of the meta-analysis of odds ratios of oral cancer and leukoplakia in current- vs never-tobacco users are shown in Figure 4. A forest plot of random-effects model analysis showed a wide range of odds ratios. The pooled odds ratio of 143 852 tobacco users and 225 947 non-users as estimated by the random-effects model was 5.64 (95%CI: 4.24-7.51). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 94%. 15PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results of the meta-analysis of the odds ratios of oral cancer and leukoplakia in current-vs-never-smokers are shown in Figure 5. A forest plot of random-effects model analysis showed a wide range of odds ratios, 1.5-21.3. The pooled odds ratio of 137 482 tobacco users and 154 352 non-users as estimated by the random-effects model was 3.99 (95%CI: 3.08-5.17). Significant heterogeneity was also seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 93%. Figure 4. Forest plots of the odds ratio of tobacco use for oral cancer and leukoplakia with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Tobacco use (+) Tobacco use (-) Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Muscat 1996 655 943 147 454 4.3% 4.75 (3.73, 6.04) 1996 Schildt 1998 122 210 152 323 4.2% 1.56 (1.10, 2.21) 1998 De Stefani 1998 146 318 24 174 4.0% 5.31 (3.27, 8.61) 1998 Wasnik 1998 90 122 33 124 3.8% 7.76 (4.40, 13.67) 1998 Franceschi 1999 197 602 11 357 3.7% 15.30 (8.20, 28.55) 1999 Rao 1999 545 839 132 469 4.3% 4.73 (3.70, 6.05) 1999 Merchant 2000 67 98 12 130 3.5% 12.25 (10.23, 44.13) 2000 Dikshit 2000 120 240 28 168 4.0% 5.00 (3.10, 8.07) 2000 Chen 2001 211 338 51 243 4.2% 6.25 (4.28, 9.14) 2001 Topcu 2002 195 256 91 165 4.1% 2.60 (1.71, 3.96) 2002 Balaram 2002 435 534 156 639 4.3% 13.60 (10.25, 18.06) 2002 Znaor 2003 757 1 131 711 3 790 4.4% 8.77 (7.56, 10.17) 2003 Nieto 2003 238 367 55 113 4.1% 1.95 (1.27, 2.98) 2003 Henley 2005 4 7 745 9 69 662 2.5% 4.00 (1.23, 12.99) 2005 Luo 2007 150 103 309 50 87 821 4.2% 2.55 (1.85, 3.52) 2007 Thomas 2008 189 1 233 1 90 1.4% 16.11 (2.23, 116.35) 2008 Sadetzki 2008 183 436 183 862 4.3% 2.68 (2.09 3.45) 2008 Pitos 2008 35 53 11 52 3.2% 7.25 (3.02, 17.39) 2008 Polesel 2008 295 944 19 531 4.0% 12.25 (7.59, 19.76) 2008 Ide 2008 32 20 389 13 47 824 3.6% 5.78 (3.03, 11.02) 2008 Tsai 2009 485 680 195 363 4.3% 2.14 (1.64, 2.79) 2009 Lee 2009 660 1 375 109 821 4.4% 6.03 (4.80, 7.57) 2009 Amarasinghe 2010 95 510 4 281 2.9% 15.85 (5.76, 43.61) 2010 Lin 2011 126 758 104 9 899 4.3% 18.78 (14.31, 24.64) 2011 Santos 2012 155 236 18 78 3.8% 6.38 (3.53, 11.52) 2012 Azarpaykan 2013 125 186 225 514 4.2% 2.63 (1.85, 3.74) 2013 Total (95% CI) 143 852 225947 100.0% 5.64 (4.24, 7.51) Total events 6 312 2 544 Heterogeneity: Tau2 = 0.47; Chi2 = 405.41, df = 25 (P < 0.00001); F = 94% Test of overall effect: Z = 11.88 (P < 0.00001) tobacco use (-) tobacco use (+) 0.05 0.2 1 5 20 16 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results of the meta-analysis of the odds ratios of oral cancer and leukoplakia in current-vs-never-users of chewing tobacco are shown in Figure 6. A forest plot of random-effects model analysis also showed a wide range of odds ratios from 0.5-8.8. The pooled odds ratio of 44 641 users and 162 950 non-users as estimated by the random-effects model was 2.33 (95%CI: 0.79-6.84). Significant heterogeneity was also seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 98%. Figure 5. Forest plots of the odds ratio of smoking for oral cancer and leukoplakia with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Smoking No- smoking Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Muscat 1996 655 943 147 454 4.5% 4.75 (3.73, 6.04) 1996 Schildt 1998 122 210 152 323 4.3% 1.56 (1.10, 2.21) 1998 Wasnik 1998 51 80 72 166 3.9% 2.30 (1.33, 3.98) 1998 De Stefani 146 318 24 174 4.0% 5.31 (3.27, 8.61) 1998 Rao 1999 545 839 132 469 4.5% 4.73 (3.70, 6.05) 1999 Franceschi 1999 197 602 11 357 3.7% 15.30 (8.20, 28.55) 1999 Dikshit 2000 72 186 76 222 4.2% 1.21 (0.81, 1.82) 2000 Chen 2001 211 338 51 243 4.3% 6.25 (4.28, 9.14) 2001 Balaram 2002 231 401 360 772 4.5% 1.56 (1.22, 1.98) 2002 Topcu 2002 195 256 91 165 4.2% 2.60 (1.71, 3.96) 2002 Znaor 2003 954 2 349 424 2 223 4.6% 2.90 (2.54, 3.32) 2003 Nieto 2003 238 367 55 113 4.2% 1.95 (1.27, 2.98) 2003 Luo 2007 150 103 309 50 87 821 4.4% 2.55 (1.85, 3.52) 2007 Pitos 2008 35 53 11 52 3.1% 7.25 (3.02, 17.39) 2008 Thomas 2008 166 555 17 749 4.0% 18.37 (10.99, 30.72) 2008 Polesel 2008 295 944 19 531 4.0% 12.25 (7.59, 19.76) 2008 Sadetzki 2008 183 436 183 862 4.5% 2.68 (2.09 3.45) 2008 Ide 2008 32 20 389 13 47 824 3.6% 5.78 (3.03, 11.02) 2008 Tsai 2009 485 680 195 363 4.5% 2.14 (1.64, 2.79) 2009 Lee 2009 660 1375 109 821 4.5% 6.03 (4.80, 7.57) 2009 Amarasinghe 2010 35 162 66 667 4.1% 2.51 (1.60, 3.94) 2010 Lin 2011 174 2 268 56 8 389 4.4% 12.36 (9.12, 16.77) 2011 Santos 2012 155 236 18 78 3.8% 6.38 (3.53, 11.52) 2012 Azarpaykan 2013 125 186 225 514 4.3% 2.63 (1.85, 3.74) 2013 Total (95% CI) 137 482 154 352 100.0% 3.99 (3.08, 5.17) Total events 6 112 2 557 Heterogeneity: Tau2 = 0.37; Chi2 = 345.14, df = 23 (P < 0.00001); F = 93% Test of overall effect: Z = 10.46 (P < 0.00001) no smoking smoking 0.05 0.2 1 5 20 17PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 3.2.2. Periodontal disease Only six studies were selected for meta-analysis of the odds ratio (30-35). Indeed, the 2004 Surgeon General Report concluded that the evidence is sufficient to infer a causal association between smoking and periodontal disease. Results of the meta-analysis of the odds ratio of periodontal disease in current-vs- never-smokers are shown in Figure 7. A forest plot of random-effects model analysis showed a relatively wide range of odds ratios of 1.2-3.8. The pooled odds ratio of 1 655 current smokers and 6 689 never smokers as estimated by the random-effects model was 2.14 (95%CI: 1.44-3.17). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 86%. Figure 6. Forest plots of the odds ratio of use of chewing tobacco for oral cancer and leukoplakia with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Tobacco use (+) Tobacco use (-) Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Schildt 1998 39 93 287 569 14.6% 0.71 (0.46, 1.11) 1998 Wasnik 1998 90 122 33 124 14.4% 7.76 (4.40, 13.67) 1998 Rao 1999 243 492 434 816 14.9% 0.86 (0.69, 1.07) 1999 Dikshit 2000 120 240 28 168 14.5% 5.00 (3.10, 8.07) 2000 Znaor 2003 757 1 131 711 3 790 14.9% 8.77 (7.56, 10.17) 2003 Henley 2005 4 7 745 9 69 662 12.7% 4.00 (1.23, 12.99) 2005 Luo 2007 9 34 818 50 87 821 14.0% 0.45 (0.22, 0.92) 2007 Total (95% CI) 44 641 162 950 100.0% 2.33 (0.79, 6.84) Total events 1 262 1 552 Heterogeneity: Tau2 = 2.03; Chi2 = 390.52, df = 6 (P < 0.00001); F = 98% Test of overall effect: Z = 1.536 (P = 0.13) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 tobacco use (-) tobacco use (+) 18 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 3.2.3. Dental caries Active smoking In the present search of studies, only one study was available to estimate the association of tobacco use and dental caries. Therefore, the conclusion of the 2014 Surgeon General Report stating that the evidence is suggestive but not sufficient to infer a causal relationship between active cigarette smoking and dental caries would be a reliable statement in the present review. Exposure to second-hand smoke The Surgeon General report also addressed the effect of exposure to second-hand smoke on dental caries in children. The report also stated that the evidence is suggestive but not sufficient to infer a causal relationship. The previous study described characteristics of selected studies (Hanioka, 2011a). Among 15 studies, five were reported from the United States and another five from Japan. Results of the meta-analysis of odds ratios of dental caries in exposed-vs-never- exposed children under the age of 19 years are shown in Figure 8. A forest plot of random-effects model analysis showed a relatively wide range of odds ratios of 1.2-3.1. The pooled odds ratio of 18 097 children with exposure to second-hand smoke and 32 834 children without exposure as estimated by the random-effects model was 1.79 (95%CI: 1.56-2.05). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P value of < 0.001 and I2 of 86%. Figure 7. Forest plots of the odds ratio of smoking for periodontal disease with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Smokers Non- smokers Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Nibali 2008 76 131 150 285 16.0% 1.24 (0.82, 1.89) 2008 Parmar 2008 92 168 61 197 15.9% 2.70 (1.76, 4.14) 2008 Do 2008 109 234 408 2 206 17.8% 3.84 (2.91, 8.08) 2008 Iida 2009 66 586 86 2 213 17.1% 3.14 (2.25, 4.39) 2009 Al-Habashneh 2009 129 183 234 377 16.5% 1.46 (1.00, 2.13) 2009 Chiou 2010 42 353 116 1 411 16.6% 1.51 (1.04, 2.19) 2010 Total (95% CI) 1 655 6 689 100.0% 2.14 (1.44, 3.17) Total events 1 262 1 552 Heterogeneity: Tau2 = 0.21; Chi2 = 35.81, df = 5 (P < 0.00001); F = 86% Test of overall effect: Z = 3.76 (P = 0.0002) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 non-smokers smokers 19PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results of the meta-analysis of odds ratios of dental caries of deciduous teeth in exposed-vs-never-exposed children under the age of seven years are shown in Figure 9. A forest plot of random-effects model analysis showed a relatively narrow range of odds ratios from 1.5-3.2. The pooled odds ratio of 3 693 children with exposure to second-hand smoke and 5 937 children without exposure as estimated by the random- effects model was 2.03 (95%CI: 1.76-2.33). Heterogeneity between studies was not significant, with a P-value of 0.14 and I2 of 38%. Figure 8. Forest plots of the odds ratio of exposure to second-hand smoke for dental caries with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Exposure Non- exposure Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Williams 2000 55 146 84 400 5.7% 2.27 (1.51, 3.43) 2000 Aligne 2003 620 1956 287 1575 10.1% 2.08 (1.78, 2.44) 2003 Shenkin 2004 26 59 116 578 4.1% 3.14 (1.81, 5.45) 2004 Tanaka 2006 249 393 317 532 8.1% 1.17 (0.90, 1.53) 2006 Ayo-Yusuf 2007 162 691 145 1 182 8.5% 2.19 (1.71, 2.80) 2007 Iida 2007 87 226 338 1 337 7.6% 1.85 (1.38, 2.48) 2007 Hanioka 2008 112 245 60 234 6.1% 2.44 (1.66, 3.59) 2008 Leroy 2008 138 330 165 654 7.9% 2.13 (1.61, 2.82) 2008 Julihn 2009 1 411 3 261 4 595 12 277 11.2% 1.28 (1.18, 1.38) 2009 Tanaka 2009 183 731 206 1 159 8.9% 1.54 (1.23, 1.93) 2009 Ditmeyer 2010 871 1 436 1 244 2 714 10.6% 1.82 (1.60, 2.07) 2010 Tanaka 2010 7 318 8 623 8 080 10 192 11.2% 1.47 (1.36, 1.58) 2010 Total (95% CI) 18 097 32 834 100.0% 1.79 (1.56, 2.05) Total events 11 232 15 637 Heterogeneity: Tau2 = 0.04; Chi2 = 77.70, df = 11 (P < 0.00001); F = 86% Test of overall effect: Z = 8.21 (P < 0.00001) 0.2 0.5 1 2 5 non-exposure exposure 20 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results of the meta-analysis of odds ratios of dental caries of permanent teeth in exposed-vs-never-exposed children under the age of 19 years are shown in Figure 10. A forest plot of random-effects model analysis showed a relatively narrow range of odds ratios, from 1.2-2.2. The odds ratios for permanent teeth were somewhat lower than those for deciduous teeth. The pooled odds ratio of 15 994 children with exposure to second-hand smoke and 28 237 children without exposure as estimated by the random-effects model was 1.52 (95%CI: 1.31-1.76). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 86%. Figure 10. Forest plots of the odds ratio of exposure to second-hand smoke for dental caries of permanent teeth with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Exposure Non- exposure Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Aligne 2003 165 1 590 99 1 340 13.1% 1.45 (1.12, 1.88) 2003 Tanaka 2006 249 393 317 532 12.8% 1.17 (0.90, 1.53) 2006 Ayo-Yusuf 2007 162 691 145 1 182 13.7% 2.19 (1.71, 2.80) 2007 Julihn 2009 1 411 3 261 4 595 12 277 20.7% 1.28 (1.18, 1.38) 2009 Tanaka 2010 7 318 8 623 8 080 10 192 20.8% 1.47 (1.36, 1.58) 2010 Ditmyer 2010 871 1 436 1 244 2 714 18.8% 1.82 (1.60, 2.07) 2010 Total (95% CI) 15 994 28 237 100.0% 1.52 (1.31, 1.76) Total events 10176 14 480 Heterogeneity: Tau2 = 0.03; Chi2 = 35.30, df = 5 (P < 0.00001); F = 86% Test of overall effect: Z = 5.54 (P < 0.00001) 0.2 0.5 1 2 5 non-exposure exposure Figure 9. Forest plots of the odds ratio of exposure to second-hand smoke for dental caries of deciduous teeth with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Exposure Non- exposure Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Williams 2000 55 146 84 400 8.9% 2.27 (1.51, 3.43) 2000 Aligne 2003 620 1 956 287 1 575 26.3% 2.08 (1.78, 2.44) 2003 Shenkin 2004 26 59 116 578 5.5% 3.14 (1.81, 5.45) 2004 Iida 2007 87 226 338 1 337 14.4% 1.85 (1.38, 2.48) 2007 Leroy 2008 138 330 165 654 15.3% 2.13 (1.61, 2.82) 2008 Hanioka 2008 112 245 60 234 9.9% 2.44 (1.66, 3.59) 2008 Tanaka 2009 183 731 206 1 159 19.6% 1.54 (1.23, 1.93) 2009 Total (95% CI) 3 693 5 937 100.0% 2.03 (1.76, 2.33) Total events 1 221 1 256 Heterogeneity: Tau2 = 0.01; Chi2 = 9.71, df = 6 (P < 0.14); F = 38% Test of overall effect: Z = 9.91 (P < 0.00001) 0.2 0.5 1 2 5 non-exposure exposure 21PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 3.2.4. Tooth loss The previous study described characteristics of selected studies (Hanioka, 2011b). Among 15 studies, seven were reported from Japan and another five from the United States. Definition of tooth loss varied according to age group examined because of the cumulative nature of lost teeth with age. Results of the meta-analysis of odds ratios of tooth loss in current-vs-never smokers are shown in Figure 11. A forest plot of random-effects model analysis showed a relatively wide range of odds ratios, from 1.0-3.1. The pooled odds ratio of 7 038 current smokers and 28 027 never smokers as estimated by the random-effects model was 1.50 (95%CI: 1.25-1.81). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 81%. Figure 11. Forest plots of the odds ratio of smoking for tooth loss with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Smoking No- smoking Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Hanioka 2007b 344 922 928 2 502 14.6% 1.01 (0.86, 1.18) Klein 2004 264 286 1 100 1 384 8.3% 3.10 (1.97, 4.88) 2004 Tanaka 2005 60 184 159 697 10.2% 1.64 (1.15, 2.34) 2005 Okamoto 2006 95 625 29 323 8.5% 1.82 (1.17, 2.82) 2006 Dietrich 2007 1 365 3 765 5 525 20 397 15.9% 1.53 (1.42, 1.65) 2007 Hanioka 2007a 82 415 222 1 366 11.9% 1.27 (0.96, 1.68) 2007 Ojima 2007 158 389 236 847 12.5% 1.77 (1.38, 2.28) 2007 Yanagisawa 2009 53 135 46 161 7.7% 1.62 (0.99, 2.63) 2009 Yanagisawa 2010 83 317 87 250 10.4% 1.07 (0.76, 1.52) 2010 Total (95% CI) 7 038 28 027 100.0% 1.50 (1.25, 1.81) Total events 2 504 8 332 Heterogeneity: Tau2 = 0.06; Chi2 = 41.33, df = 8 (P < 0.00001); F = 81% Test of overall effect: Z = 4.30 (P < 0.0001) 0.2 0.5 1 2 5 no-smoking smoking 3.2.5. Effects on oral microorganism The number of articles reported since 2008 regarding the effects of tobacco exposure on periodontal pathogens, cariogenic bacteria, and human papillomavirus were 27, four and three, respectively. Molecular and genetic factors were investigated to explain the effect of tobacco use on periodontal disease (56), although this effect is under investigation (57). The use of tobacco extract and nicotine revealed the effect of tobacco on the reinforcement of pathogenicity of periodontal microbe and reduction of the immune response (58-64). 22 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Application of the 16S rRNA gene-based pyrosequencing has revealed that smoking decreases structural and functional resilience in the subgingival ecosystem (65-77). Smoking during periodontal treatment impairs recovery of the periodontal ecosystem (65, 66, 69, 78). The effects of nicotine on cariogenic bacteria were demonstrated with respect to the enhancement of matrix production which may inhibit dilution of acid in the plaque, and then increase destruction of the structure of hard enamel on tooth surfaces (79- 82). Human papilloma virus which is a significant risk of oral mucosal lesions was more frequently detected in smokers than never smokers (83-85). Discussion 4.1. PRINCIPAL FINDINGS The present study on the comprehensive analyses of the effect of tobacco use on oral health clearly confirmed quantitatively the causal relationship between tobacco use and oral diseases, and destruction of oral tissue that were qualitatively demonstrated. The risk estimate varied by oral disease. The association was strongest for oral cancer and leukoplakia. Although combined strengths of association for periodontal disease and dental caries were less than for oral mucosal lesions, the significance of association are particularly important because of the high prevalence rate of these diseases. Furthermore, tooth loss negatively affects daily life because the accumulation of such damage impairs important functions such as mastication and conversation. In the present analysis, the effect of exposure to second-hand smoke was quantitatively confirmed. Exposure to tobacco smoke in the oral cavity has a profound influence in terms of the effects on various age groups, as studies showed that it was significantly associated with dental caries for both deciduous and permanent teeth. In a dental setting, the unique role would be accelerated by the novel findings regarding the effects of tobacco smoke exposure on the virulence of oral microorganisms including periodontal pathogens, cariogenic bacteria and human papillomavirus, although the effects on microorganisms by exposure to tobacco smoke should be further elucidated. 4. 23PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Since causal relationships have been established qualitatively for oral mucosal lesions such as oral cancer and leucoplakia, this review added quantitative evidence of the risk of tobacco use on these diseases of the oral cavity. Various forms of tobacco, including burning and smokeless tobacco, are harmful to oral health. Dental caries are associated with exposure to second-hand smoke for primary and permanent teeth because tobacco affects the virulence of oral microorganisms. 4.2. LIMITATIONS OF EXISTING ANALYSES The huge limitation is the heterogeneity of combined results of odds ratios, which would be attributable to a lack of common indicators between studies. Furthermore, the potential difference in gender should be considered for interpretation of the results. 4.3. LIMITATIONS OF THE REVIEW PROCESS This systematic review has some limitations that warrant discussion. First, the quality of methodology has not been assessed for all searched studies. Therefore, a wide range of odds ratios may be attributable in part to the variation of the quality of methodology by selected study. Second, due to time and funding restrictions, the review did not include papers in languages other than English, which may underestimate the magnitude of the association between tobacco use and oral diseases. 4.4. RECOMMENDATIONS FOR RESEARCH Use of standardized methodology should be strongly recommended for this kind of comprehensive, quantitative evaluation for the strength of association. References (1) U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: USDHHS, Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2004. (2) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Yamamoto M. Does secondhand smoke affect the development of dental caries in children? A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2011;8(5):1503-19. (3) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Matsuo K, Sato F, Tanaka H. Causal assessment of smoking and tooth loss: a systematic review of observational studies. BMC Public Health. 2011;11:221. (4) Muscat JE, Richie JP, Jr., Thompson S, Wynder EL. Gender differences in smoking and risk for oral cancer. Cancer Research. 1996;56(22):5192-7. (5) De Stefani E, Boffetta P, Oreggia F, Mendilaharsu M, Deneo-Pellegrini H. Smoking patterns and cancer of the oral cavity and pharynx: a case-control study in Uruguay. Oral Oncology. 1998;34(5):340-6. 5. 24 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION (6) Schildt EB, Eriksson M, Hardell L, Magnuson A. Oral snuff, smoking habits and alcohol consumption in relation to oral cancer in a Swedish case-control study. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 1998;77(3):341-6. (7) Wasnik KS, Ughade SN, Zodpey SP, Ingole DL. Tobacco consumption practices and risk of oropharyngeal cancer: a case-control study in Central India. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 1998;29(4):827-34. (8) Franceschi S, Levi F, La Vecchia C, Conti E, Dal Maso L, Barzan L, et al. Comparison of the effect of smoking and alcohol drinking between oral and pharyngeal cancer. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 1999;83(1):1-4. (9) Rao DN, Desai PB, Ganesh B. Alcohol as an additional risk factor in laryngopharyngeal cancer in Mumbai -- a case-control study. Cancer Detection and Prevention. 1999;23(1):37-44. (10) Dikshit RP, Kanhere S. Tobacco habits and risk of lung, oropharyngeal and oral cavity cancer: a population-based case-control study in Bhopal, India. International Journal of Epidemiology. 2000;29(4):609-14. (11) Merchant A, Husain SS, Hosain M, Fikree FF, Pitiphat W, Siddiqui AR, et al. Paan without tobacco: an independent risk factor for oral cancer. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2000;86(1):128-31. (12) Chen C, Ricks S, Doody DR, Fitzgibbons ED, Porter PL, Schwartz SM. N-Acetyltransferase 2 polymorphisms, cigarette smoking and alcohol consumption, and oral squamous cell cancer risk. Carcinogenesis. 2001;22(12):1993-9. (13) Balaram P, Sridhar H, Rajkumar T, Vaccarella S, Herrero R, Nandakumar A, et al. Oral cancer in southern India: the influence of smoking, drinking, paan-chewing and oral hygiene. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2002;98(3):440-5. (14) Topcu Z, Chiba I, Fujieda M, Shibata T, Ariyoshi N, Yamazaki H, et al. CYP2A6 gene deletion reduces oral cancer risk in betel quid chewers in Sri Lanka. Carcinogenesis. 2002;23(4):595-8. (15) Nieto A, Sanchez MJ, Martinez C, Castellsague X, Quintana MJ, Bosch X, et al. Lifetime body mass index and risk of oral cavity and oropharyngeal cancer by smoking and drinking habits. British Journal of Cancer. 2003;89(9):1667-71. (16) Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Shanta V, Varghese C, et al. Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal cancers in Indian men. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2003;105(5):681-6. (17) Luo J, Ye W, Zendehdel K, Adami J, Adami HO, Boffetta P, et al. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2007;369(9578):2015-20. (18) Ide R, Mizoue T, Fujino Y, Hoshiyama Y, Sakata K, Tamakoshi A, et al. Cigarette smoking, alcohol drinking, and oral and pharyngeal cancer mortality in Japan. Oral Diseases. 2008;14(4):314-9. (19) Pintos J, Black MJ, Sadeghi N, Ghadirian P, Zeitouni AG, Viscidi RP, et al. Human papillomavirus infection and oral cancer: a case-control study in Montreal, Canada. Oral Oncology. 2008;44(3):242-50. (20) Polesel J, Talamini R, La Vecchia C, Levi F, Barzan L, Serraino D, et al. Tobacco smoking and the risk of upper aero-digestive tract cancers: A reanalysis of case-control studies using spline models. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2008;122(10):2398-402. (21) Sadetzki S, Oberman B, Mandelzweig L, Chetrit A, Ben-Tal T, Jarus-Hakak A, et al. Smoking and risk of parotid gland tumors: a nationwide case-control study. Cancer. 2008;112(9):1974-82. 25PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION (22) Thomas SJ, Harris R, Ness AR, Taulo J, Maclennan R, Howes N, et al. Betel quid not containing tobacco and oral leukoplakia: a report on a cross-sectional study in Papua New Guinea and a meta-analysis of current evidence. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2008;123(8):1871-6. (23) Lee YC, Marron M, Benhamou S, Bouchardy C, Ahrens W, Pohlabeln H, et al. Active and involuntary tobacco smoking and upper aero-digestive tract cancer risks in a multicenter case-control study. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention: a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2009;18(12):3353-61. (24) Tsai MH, Tseng HC, Liu CS, Chang CL, Tsai CW, Tsou YA, et al. Interaction of Exo1 genotypes and smoking habit in oral cancer in Taiwan. Oral Oncology. 2009;45(9):e90-4. (25) Amarasinghe HK, Usgodaarachchi US, Johnson NW, Lalloo R, Warnakulasuriya S. Betel- quid chewing with or without tobacco is a major risk factor for oral potentially malignant disorders in Sri Lanka: a case-control study. Oral Oncology. 2010;46(4):297-301. (26) Lin WJ, Jiang RS, Wu SH, Chen FJ, Liu SA. Smoking, alcohol, and betel quid and oral cancer: a prospective cohort study. Journal of Oncology. 2011;2011:525976. (27) Santos SS, Koifman RJ, Ferreira RM, Diniz LF, Brennan P, Boffetta P, et al. SULT1A1 genetic polymorphisms and the association between smoking and oral cancer in a case-control study in Brazil. Frontiers in Oncology. 2012;2:183. (28) Azarpaykan A, Madani AH, Dikshit M, Bhaduri D, Aghamolaei T. Interaction between Active Smoking and Alcohol Consumption on Oral Cancer: A Case-Control Study. TEKSTIL JOURNAL. 2013;62(2):83-7. (29) Henley SJ, Thun MJ, Connell C, Calle EE. Two large prospective studies of mortality among men who use snuff or chewing tobacco (United States). Cancer Causes & Control: CCC. 2005;16(4):347-58. (30) Al-Habashneh R, Al-Omari MA, Taani DQ. Smoking and caries experience in subjects with various form of periodontal diseases from a teaching hospital clinic. International Journal of Dental Hygiene. 2009;7(1):55-61. (31) Chiou LJ, Yang YH, Hung HC, Tsai CC, Shieh TY, Wu YM, et al. The association of psychosocial factors and smoking with periodontal health in a community population. Journal of Periodontal Research. 2010;45(1):16-22. (32) Do LG, Slade GD, Roberts-Thomson KF, Sanders AE. Smoking-attributable periodontal disease in the Australian adult population. Journal of Clinical Periodontology. 2008;35(5):398-404. (33) Nibali L, Parkar M, D’Aiuto F, Suvan JE, Brett PM, Griffiths GS, et al. Vitamin D receptor polymorphism (-1056 Taq-I) interacts with smoking for the presence and progression of periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2008;35(7):561-7. (34) Parmar G, Sangwan P, Vashi P, Kulkarni P, Kumar S. Effect of chewing a mixture of areca nut and tobacco on periodontal tissues and oral hygiene status. Journal of Oral Science. 2008;50(1):57-62. (35) Iida H, Kumar JV, Kopycka-Kedzierawski DT, Billings RJ. Effect of tobacco smoke on the oral health of U.S. women of childbearing age. Journal of Public Health Dentistry. 2009;69(4):231-41. (36) Julihn A, Ekbom A, Modeer T. Maternal overweight and smoking: prenatal risk factors for caries development in offspring during the teenage period. European Journal of Epidemiology. 2009;24(12):753-62. (37) Williams SA, Kwan SY, Parsons S. Parental smoking practices and caries experience in pre- school children. Caries Research. 2000;34(2):117-22. 26 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION (38) Aligne CA, Moss ME, Auinger P, Weitzman M. Association of pediatric dental caries with passive smoking. Jama. 2003;289(10):1258-64. (39) Shenkin JD, Broffitt B, Levy SM, Warren JJ. The association between environmental tobacco smoke and primary tooth caries. Journal of Public Health Dentistry. 2004;64(3):184-6. (40) Tanaka K, Hanioka T, Miyake Y, Ojima M, Aoyama H. Association of smoking in household and dental caries in Japan. Journal of Public Health Dentistry. 2006;66(4):279-81. (41) Ayo-Yusuf OA, Reddy PS, van Wyk PJ, van den Borne BW. Household smoking as a risk indicator for caries in adolescents’ permanent teeth. The Journal of Adolescent Health: official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2007;41(3):309-11. (42) Iida H, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M. Association between infant breastfeeding and early childhood caries in the United States. Pediatrics. 2007;120(4):e944-52. (43) Hanioka T, Nakamura E, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Dental caries in 3-year-old children and smoking status of parents. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2008;22(6):546-50. (44) Leroy R, Hoppenbrouwers K, Jara A, Declerck D. Parental smoking behavior and caries experience in preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2008;36(3):249-57. (45) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S. The effect of maternal smoking during pregnancy and postnatal household smoking on dental caries in young children. The Journal of Pediatrics. 2009;155(3):410-5. (46) Ditmyer M, Dounis G, Mobley C, Schwarz E. A case-control study of determinants for high and low dental caries prevalence in Nevada youth. BMC Oral Health. 2010;10:24. (47) Tanaka K, Miyake Y, Arakawa M, Sasaki S, Ohya Y. Household smoking and dental caries in schoolchildren: the Ryukyus Child Health Study. BMC Public Health. 2010;10:335. (48) Okamoto Y, Tsuboi S, Suzuki S, Nakagaki H, Ogura Y, Maeda K, et al. Effects of smoking and drinking habits on the incidence of periodontal disease and tooth loss among Japanese males: a 4-yr longitudinal study. Journal of Periodontal Research. 2006;41(6):560-6. (49) Dietrich T, Maserejian NN, Joshipura KJ, Krall EA, Garcia RI. Tobacco use and incidence of tooth loss among US male health professionals. Journal of Dental Research. 2007;86(4):373-7. (50) Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Life-style correlates of tooth loss in an adult Midwestern population. Journal of Public Health Dentistry. 2004;64(3):145-50. (51) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S, Ohya Y, Miyamoto S, Matsunaga I, et al. Active and passive smoking and tooth loss in Japanese women: baseline data from the Osaka maternal and child health study. Annals of Epidemiology. 2005;15(5):358-64. (52) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Relationship between smoking status and tooth loss: findings from national databases in Japan. Journal of Epidemiology/Japan Epidemiological Association. 2007;17(4):125-32. (53) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Association of total tooth loss with smoking, drinking alcohol and nutrition in elderly Japanese: analysis of national database. Gerodontology. 2007;24(2):87-92. (54) Ojima M, Hanioka T, Tanaka K, Aoyama H. Cigarette smoking and tooth loss experience among young adults: a national record linkage study. BMC Public Health. 2007;7:313. (56) Ojima M, Hanioka T. Destructive effects of smoking on molecular and genetic factors of periodontal disease. Tobacco Induced Diseases. 2010;8:4. (57) Brook I. The impact of smoking on oral and nasopharyngeal bacterial flora. Journal of Dental Research. 2011;90(6):704-10. 27PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION (58) Bagaitkar J, Williams LR, Renaud DE, Bemakanakere MR, Martin M, Scott DA, et al. Tobacco-induced alterations to Porphyromonas gingivalis-host interactions. Environmental Microbiology. 2009;11(5):1242-53. (59) Zhang W, Song F, Windsor LJ. Effects of tobacco and P. gingivalis on gingival fibroblasts. Journal of Dental Research. 2010;89(5):527-31. (60) Bagaitkar J, Demuth DR, Daep CA, Renaud DE, Pierce DL, Scott DA. Tobacco upregulates P. gingivalis fimbrial proteins which induce TLR2 hyposensitivity. PLOS ONE. 2010;5(5):e9323. (61) Bagaitkar J, Daep CA, Patel CK, Renaud DE, Demuth DR, Scott DA. Tobacco smoke augments Porphyromonas gingivalis-Streptococcus gordonii biofilm formation. PLOS ONE. 2011;6(11):e27386. (62) Yanagita M, Mori K, Kobayashi R, Kojima Y, Kubota M, Miki K, et al. Immunomodulation of dendritic cells differentiated in the presence of nicotine with lipopolysaccharide from Porphyromonas gingivalis. European Journal of Oral Sciences. 2012;120(5):408-14. (63) Huang R, Li M, Ye M, Yang K, Xu X, Gregory RL. Effects of Nicotine on Streptococcus gordonii Growth, Biofilm Formation, and Cell Aggregation. Applied and Environmental Microbiology. 2014;80(23):7212-8. (64) Imamura K, Kokubu E, Kita D, Ota K, Ishihara K, Saito A. Cigarette smoke condensate modulates migration of human gingival epithelial cells and their interactions with Porphyromonas gingivalis. Journal of Periodontal Research. 2015;50(3):411-21. (65) Fullmer SC, Preshaw PM, Heasman PA, Kumar PS. Smoking cessation alters subgingival microbial recolonization. Journal of Dental Research. 2009;88(6):524-8. (66) Delima SL, McBride RK, Preshaw PM, Heasman PA, Kumar PS. Response of subgingival bacteria to smoking cessation. Journal of Clinical Microbiology. 2010;48(7):2344-9. (67) Shchipkova AY, Nagaraja HN, Kumar PS. Subgingival microbial profiles of smokers with periodontitis. Journal of Dental Research. 2010;89(11):1247-53. (68) Kumar PS, Matthews CR, Joshi V, de Jager M, Aspiras M. Tobacco smoking affects bacterial acquisition and colonization in oral biofilms. Infection and Immunity. 2011;79(11):4730-8. (69) Meulman T, Casarin RC, Peruzzo DC, Giorgetti AP, Barbagallo A, Casati MZ, et al. Impact of supragingival therapy on subgingival microbial profile in smokers versus non-smokers with severe chronic periodontitis. Journal of Oral Microbiology. 2012;4. (70) Bizzarro S, Loos BG, Laine ML, Crielaard W, Zaura E. Subgingival microbiome in smokers and non-smokers in periodontitis: an exploratory study using traditional targeted techniques and a next-generation sequencing. Journal of Clinical Periodontology. 2013;40(5):483-92. (71) Matthews CR, Joshi V, de Jager M, Aspiras M, Kumar PS. Host-bacterial interactions during induction and resolution of experimental gingivitis in current smokers. Journal of Periodontology. 2013;84(1):32-40. (72) Ge X, Rodriguez R, Trinh M, Gunsolley J, Xu P. Oral microbiome of deep and shallow dental pockets in chronic periodontitis. PLOS ONE. 2013;8(6):e65520. (73) Guglielmetti MR, Rosa EF, Lourencao DS, Inoue G, Gomes EF, De Micheli G, et al. Detection and quantification of periodontal pathogens in smokers and never-smokers with chronic periodontitis by real-time polymerase chain reaction. Journal of Periodontology. 2014;85(10):1450-7. (74) Mason MR, Preshaw PM, Nagaraja HN, Dabdoub SM, Rahman A, Kumar PS. The subgingival microbiome of clinically healthy current and never smokers. The ISME Journal. 2015;9(1):268-72. (75) Joshi V, Matthews C, Aspiras M, de Jager M, Ward M, Kumar P. Smoking decreases structural and functional resilience in the subgingival ecosystem. Journal of Clinical Periodontology. 2014;41(11):1037-47. 28 PART I : ASSOCIATION BETWEEN TOBACCO USE AND ORAL DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION (76) Zeller I, Hutcherson JA, Lamont RJ, Demuth DR, Gumus P, Nizam N, et al. Altered antigenic profiling and infectivity of Porphyromonas gingivalis in smokers and non-smokers with periodontitis. Journal of Periodontology. 2014;85(6):837-44. (77) Moon JH, Lee JH, Lee JY. Subgingival microbiome in smokers and non-smokers in Korean chronic periodontitis patients. Molecular Oral Microbiology. 2015;30(3):227-41. (78) Feres M, Bernal M, Matarazzo F, Faveri M, Duarte PM, Figueiredo LC. Subgingival bacterial recolonization after scaling and root planing in smokers with chronic periodontitis. Australian Dental Journal. 2015;60(2):225-32. (79) Zonuz AT, Rahmati A, Mortazavi H, Khashabi E, Farahani RM. Effect of cigarette smoke exposure on the growth of Streptococcus mutans and Streptococcus sanguis: an in vitro study. Nicotine & Tobacco Research: official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2008;10(1):63-7. (80) Fujinami Y, Nakano K, Ueda O, Ara T, Hattori T, Kawakami T, et al. Dental caries area of rat molar expanded by cigarette smoke exposure. Caries Research. 2011;45(6):561-7. (81) Huang R, Li M, Gregory RL. Effect of nicotine on growth and metabolism of Streptococcus mutans. European Journal of Oral Sciences. 2012;120(4):319-25. (82) Huang R, Li M, Gregory RL. Nicotine promotes Streptococcus mutans extracellular polysaccharide synthesis, cell aggregation and overall lactate dehydrogenase activity. Archives of Oral Biology. 2015;60(8):1083-90. (83) Wei L, Griego AM, Chu M, Ozbun MA. Tobacco exposure results in increased E6 and E7 oncogene expression, DNA damage and mutation rates in cells maintaining episomal human papillomavirus 16 genomes. Carcinogenesis. 2014;35(10):2373-81. (84) Fakhry C, Gillison ML, D’Souza G. Tobacco use and oral HPV-16 infection. Jama. 2014;312(14):1465-7. (85) Sikka S, Sikka P. Association of Human Papilloma Virus 16 Infection and p53 Polymorphism among Tobacco using Oral Leukoplakia Patients: A Clinicopathologic and Genotypic Study. International Journal of Preventive Medicine. 2014;5(4):430-8. 29PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Part IIThe potential benefits of tobacco cessation on oral health outcomes: a systematic review Introduction Supporting patients wishing to quit tobacco use should be an integral component of routine oral and dental practice. After cessation of tobacco use, patients will see immediate and long-term benefits, both for oral and overall health. For oral health, comprehensive and quantitative evaluation of the benefits of quitting on oral health outcomes is currently not available, although many studies have found tobacco cessation may be associated with a relatively rapid improvement in oral disease treatment outcomes (1). Therefore, we conducted a systematic review to evaluate whether tobacco cessation improves oral health outcomes. If the findings are encouraging, more oral and dental professionals may be willing to help tobacco users quit as part of their routine practice. Methodology for the systematic review 2.1. SELECTION OF ARTICLES Our research strategy was to review all English language research articles on tobacco use cessation and oral health that met the inclusion criteria. To identify relevant articles, PubMed (MEDLINE) was systematically searched for English language publications from 1996–2015, using the following Medical Subject Headings (MeSH) key words: “tobacco use cessation”, “smoking cessation”, “oral hygiene”, “oral health”, “mouth diseases”, “tooth loss” and “tooth diseases”. These terms were also searched as title words in Google Scholar. Reference lists from published studies and review articles were examined to identify additional studies. Identified references were then more fully examined if the title or abstract indicated possible relevance, and full texts were collected for screening to be included according to inclusion criteria (given below). Each article initially chosen as acceptable for inclusion was reviewed for data extraction by two different reviewers. 2.2. INCLUSION CRITERIA Published journal articles of longitudinal studies (randomized controlled trials and cohort studies) of adolescents and adults that met the following criteria were examined for inclusion: 1. 2. 30 PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION – reported data on those who had continued using tobacco and those who had quit tobacco use during the study period. – assessed oral health before tobacco cessation and at least three months after cessation, or baseline in clinical or community settings – were available in the full text either online or paper-based. All selected articles were required to provide information on study design, sample size, participants (sex, age, country of residence and representativeness), type of exposure/ interventions, outcome assessment (length of follow-up, definition of cessation and oral health outcomes). 2.3. DEFINITIONS Tobacco use was defined as self or family reported tobacco smoking, chewing or taking tobacco through the nose. The best measures for determining reported tobacco use were defined as biochemically validated self-reporting for active smoking: expired CO > 8ppm or saliva cotinine > 15 ng/ml or urinary cotinine > 50 ng/ml unless nicotine replacement therapy is used. Quitting/cessation was defined as self-reported continuous or point prevalence and type of tobacco abstinence (all tobacco versus smokeless tobacco only). Biochemical validation of self-reported cessation was not required but was recorded and used where available. Oral health outcome measures included clinical, radiological or histological diagnosis. For mortality studies, death certificate notification, medical records or family report were considered acceptable sources of information. 2.4. DATA COLLECTION AND ANALYSIS The literature search was based on electronic and manual searches. The screening was conducted by title, abstract and key words. Two reviewers independently screened every article by full-text reading to assess full eligibility. The screening process, evidence synthesis and statistical analysis was completed following the system developed by the Cochrane Collaboration Handbook with the Review Manager which is the software used for preparing and maintaining Cochrane Reviews (RevMan 5.3, Cochrane, Informatics and Knowledge Management Department). Subgroup and/or sensitivity analysis was performed if appropriate. 31PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results 3.1. NUMBER OF STUDIES The electronic and manual searches yielded 385 citations (Figure 12). The initial screening by title and abstract identified 117 relevant studies for deeper assessment of abstract. Among the reviewed studies, outcomes of the potential benefit of tobacco cessation on oral health were reported in 12 studies (2-13). Overview of the selected studies was described in Appendix 4. The remaining 105 were excluded. Among the studies which were selected for meta-analysis, nine were available for meta-analysis (2-4, 6-10, 12). Data from six studies were available for meta-analysis of odds ratio (2-4, 6, 9, 12). Among six studies which calculated mean value and standard deviation, two presented site-based data (6, 13) and four were eligible for meta-analysis of mean difference (4, 7, 8, 10). However, a common measure for these four studies was not available. Therefore, sensitivity analysis for mean difference was performed for reduction of pocket depth by using data from three studies (4, 7, 10) and for attachment gain using data from two studies (4, 7). Figure 12. Flow of studies through the review processes for the benefit of quitting tobacco use. 3. 32 PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 3.2. EFFECTS OF TOBACCO USE CESSATION Among six studies analysed for odds ratios, two were reported from Japan and assessed the number of lost teeth. Changes in periodontal health were assessed in three studies which were reported from the United States, Sweden and New Zealand. One study from Denmark evaluated the risk of new lesions or malignancies after surgical excision of the oral malignant lesion. Results of the meta-analysis of odds ratios of quitting tobacco use in former-vs- current-users are shown in Figure 13. A forest plot of random-effects model analysis for the effects of tobacco cessation on oral health showed a relatively wide range of odds ratios, from 0.1 to 0.8. The pooled odds ratio of 823 quitters and 661 current smokers as estimated by the random-effects model was 0.26 (95%CI: 0.10-0.68). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 85%. Results of the meta-analysis of mean difference of pocket depth between quitters and current smokers are shown in Figure 14. A forest plot of random-effects model analysis showed significant reduction of pocket depth. The pooled mean difference of 202 quitters and 191 current smokers as estimated by the random-effects model was 0.36 mm (95%CI: 0.27-0.44). Significant heterogeneity was seen between studies, with a P-value of < 0.001 and I2 of 87%. Figure 13. Forest plots of the odds ratio of quitting tobacco use for oral health with combined odds ratio calculated using the random-effects model. Quitters Current smokers Odds Ratio Odds Ratio Study of Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI Year M.H, Random, 95% CI Grossi 1997 4 55 40 60 17.9% 0.04 (0.01, 0.12) 1997 Baljoon 2005 9 24 12 24 17.9% 0.60 (0.19, 1.90) 2005 Thomson 2007-1 30 69 52 95 21.7% 0.64 (0.34, 1.19) 2007 Vladimirow 2009-3 0 16 8 35 7.7% 0.10 (0.01, 1.81) 2009 Yanagisawa 2009 1 251 11 135 11.6% 0.05 (0.01, 0.35) 2009 Yanagisawa 2010-1 107 408 97 312 23.2% 0.79 (0.57, 1.09) 2010 Total (95% CI) 823 661 100.0% 0.26 (0.10, 0.68) Total events 151 220 Heterogeneity: Tau2 = 1.06; Chi2 = 32.92, df = 5 (P < 0.00001); F = 85% Test of overall effect: Z = 2.72 (P = 0.006) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours (quitters) Favours (current smokers) 33PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Results of the meta-analysis of mean difference of quitting tobacco use in former- vs-current users for clinical attachment level are shown in Figure 15. A forest plot of random-effects model analysis showed a significant gain of attachment level. The pooled mean difference of 192 quitters and 181 current smokers as estimated by the random-effects model was 0.28 mm (95%CI: 0.25-0.31). Heterogeneity between studies was not significant, with a P-value of 0.22 and I2 of 34%. Figure 14. Forest plots of combined mean difference in pocket depth between former and current users calculated using the random-effects model. Quitters Current smokers Mean difference Mean difference Study of Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI IV, Random, 95% CI Grossi 1997-3 1.7 0.1 55 1.3 0.1 60 46.8% 0.40 (0.36, 0.44) Preshaw 2005-3 1.57 0.52 10 1.12 0.35 10 4.3% 0.45 (0.06, 0.84) Ryder 1999-11 1.75 0.1 137 1.44 0.11 121 49.0% 0.31 (0.28, 0.34) Total (95% CI) 202 191 100.0% 0.36 (0.27, 0.44) Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 15.84, df = 2 (P < 0.0004); F = 87% Test of overall effect: Z = 8.36 (P < 0.00001) -1 -0.5 0 0.5 1 Favours (current smokers) Favours (quitters) Figure 15. Forest plots of combined mean difference in clinical attachment level between former and current users calculated using the random-effects model. Quitters Current smokers Mean difference Mean difference Study of Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI IV, Random, 95% CI Grossi 1997-4 1.6 0.1 55 1.3 0.1 60 44.2% 0.30 (0.26, 0.34) Ryder 1999-05 0.99 0.12 137 0.72 0.13 121 55.8% 0.27 (0.24, 0.30) Total (95% CI) 192 181 100.0% 0.28 (0.25, 0.31) Heterogeneity: Tau2 = 0.00; Chi2 = 1.52, df = 1 (P < 0.22); F = 34% Test of overall effect: Z = 19.01 (P < 0.00001) -0.5 -0.25 0 0.25 0.5 Favours (current smokers) Favours (quitters) 34 PART I I : THE POTENTIAL BENEFITS OF TOBACCO CESSATION ON ORAL HEALTH OUTCOMES: A SYSTEMATIC REVIEWWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Discussion The effect of quitting smoking on oral health was confirmed qualitatively. Tobacco cessation could improve oral health outcomes as demonstrated in this quantitative analysis of the benefits of quitting. The benefits of tobacco cessation were reflected by the combined odds ratios of the effects on various kinds of oral health, periodontal disease, tooth loss and mucosal lesions. The diversity in the effects of quitting tobacco use would encourage oral health professionals to engage with tobacco users in a dental setting, as well as with non-smokers on the dangers of exposure to second-hand smoke. References (1) Preshaw PM, Heasman L, Stacey F, Steen N, McCracken GI, Heasman PA. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2005;32(8):869-879. (2) Yanagisawa T, Marugame T, Ohara S, Inoue M, Tsugane S, Kawaguchi Y. Relationship of smoking and smoking cessation with number of teeth present: JPHC Oral Health Study*. Oral diseases. 2009;15(1):69-75. (3) Yanagisawa T, Ueno M, Shinada K, Ohara S, Wright FA, Kawaguchi Y. Relationship of smoking and smoking cessation with oral health status in Japanese men. Journal of Periodontal Research. 2010;45(2):277-83. (4) Grossi SG, Zambon J, Machtei EE, Schifferle R, Andreana S, Genco RJ, et al. Effects of smoking and smoking cessation on healing after mechanical periodontal therapy. Journal of the American Dental Association (1939). 1997;128(5):599-607. (5) Krall EA, Dawson-Hughes B, Garvey AJ, Garcia RI. Smoking, smoking cessation, and tooth loss. Journal of Dental Research. 1997;76(10):1653-9. (6) Thomson WM, Broadbent JM, Welch D, Beck JD, Poulton R. Cigarette smoking and periodontal disease among 32-year-olds: a prospective study of a representative birth cohort. Journal of Clinical Periodontology. 2007;34(10):828-34. (7) Ryder MI, Pons B, Adams D, Beiswanger B, Blanco V, Bogle G, et al. Effects of smoking on local delivery of controlled-release doxycycline as compared to scaling and root planing. Journal of Clinical Periodontology. 1999;26(10):683-91. (8) Jansson L, Lavstedt S. Influence of smoking on marginal bone loss and tooth loss--a prospective study over 20 years. Journal of Clinical Periodontology. 2002;29(8):750-6. (9) Baljoon M, Natto S, Bergstrom J. Long-term effect of smoking on vertical periodontal bone loss. Journal of Clinical Periodontology. 2005;32(7):789-97. (10) Preshaw PM, Heasman L, Stacey F, Steen N, McCracken GI, Heasman PA. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2005;32(8):869-79. (11) Krall EA, Dietrich T, Nunn ME, Garcia RI. Risk of tooth loss after cigarette smoking cessation. Preventing Chronic Disease. 2006;3(4):A115. (12) Vladimirov BS, Schiodt M. The effect of quitting smoking on the risk of unfavorable events after surgical treatment of oral potentially malignant lesions. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009;38(11):1188-93. (13) Rosa EF, Corraini P, de Carvalho VF, Inoue G, Gomes EF, Lotufo JP, et al. A prospective 12-month study of the effect of smoking cessation on periodontal clinical parameters. Journal of Clinical Periodontology. 2011;38(6):562-71. 4. 5. 35PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Part IIIIntegrating brief tobacco interventions into oral health programmes in primary care: policy recommendations Introduction The systematic review presented in the previous chapter demonstrated that there are adverse associations between tobacco use and oral disease, in that direct tobacco use and exposure to second-hand smoke are associated with oral cancer, periodontal diseases, dental caries and tooth loss. The recognition of associations between tobacco use and oral health makes it imperative for national oral health programmes to actively support tobacco control efforts at both the clinical and community levels. This chapter explores the possibilities and advantages of integrating brief tobacco interventions (brief advice) into oral health programmes in primary care. Its objectives are: • to describe what oral health professionals can do to identify and support tobacco users to quit in primary care, and • to propose the effective system changes needed for integrating tobacco cessation services into oral health programmes as part of oral health professionals’ routine practice in primary care 1.1. WHO ORAL HEALTH PROGRAMME TOBACCO CONTROL POLICY The objectives of the WHO Global Oral Health Programme, one of the technical programmes within the Department of Prevention of Noncommunicable diseases (PND), have been reoriented according to the new strategy of disease prevention and health promotion. There is greater emphasis on developing global policies in oral health promotion and oral disease prevention, coordinated more effectively with other priority programmes of PND and other clusters, and with external partners (1). WHO recommends that oral health programmes should embrace what is termed “the common risk factor approach” to integrate oral health promotion into broader health promotion (2). Tobacco use, as a common risk factor between oral diseases and major chronic non-communicable diseases (NCDs), provides the rationale for national oral health programmes to support tobacco control. 1. 36 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION The tobacco-related goal of the WHO Oral Health Programme is to ensure that oral health professionals and oral health organizations are directly, appropriately and routinely involved in influencing patients and the public to increase their awareness of the risks of tobacco use, and to avoid and discontinue the use of all forms of tobacco (3). The WHO Oral Health Programme aims to control tobacco-related oral diseases and adverse conditions through several strategies. Within WHO, the Programme enjoys a strong collaboration with the WHO Tobacco Free Initiative (TFI), and has always participated fully in oral health-related programmes. Externally, the Programme works in partnership with international and national oral health organizations to encourage the ratification and implementation of WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC). Promoting the effective involvement of oral health professionals in tobacco cessation is one of the priority areas in relation to tobacco control recommended by the WHO Global Oral Health Programme (4). Therefore, national oral health programmes should routinely identify and treat patients who use tobacco, and all oral health professionals should be urged to integrate tobacco cessation services into their routine practice, particularly in primary care. 1.2. WHO POLICY ON TOBACCO CESSATION Supporting current tobacco users to quit, consistent with Article 14 of the WHO FCTC, has been recommended by WHO as part of a comprehensive tobacco control package to achieve voluntary global targets related to tobacco use, as well as the premature mortality target in the WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases (2013–2020) (5). There is strong evidence that supporting current tobacco users to quit synergistically with other population-level tobacco control measures can bring about significant changes in the prevalence of tobacco use and tobacco-related death and disease in the short- to medium-term. It was estimated that if adult tobacco consumption were to decrease by 50% by 2020, about one third of global tobacco-related deaths could be avoided within 30 years (6). Currently, only 15% of the world population has access to comprehensive tobacco cessation services, and 97 countries are providing tobacco cessation support in some or most primary care facilities with some cost coverage, according to the WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2015 (7). Therefore, technical assistance to WHO Member States in establishing and improving their national tobacco cessation and treatment systems is urgently needed. 37PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Guidelines for the implementation of Article 14 of the WHO FCTC recommend integrating brief tobacco interventions into existing health care systems as a first step for Parties to develop comprehensive treatment systems. Although brief tobacco interventions should be made available throughout a country’s health system at all levels of service delivery, the primary care setting should be the main focus. It has the potential to reach the majority of tobacco users in many countries, where the cost of service delivery in primary care settings is relatively low. National oral health programmes could provide a priority health care platform for integration of brief tobacco interventions in primary care because oral health professionals are in a unique position to identify and help tobacco users, especially those who are young and “healthy” (8). 1.3. THE UNIQUE ROLE OF ORAL HEALTH PROFESSIONALS IN HELPING TOBACCO USERS Oral health professionals are able to reach large numbers of tobacco users and have considerable potential in persuading them to quit. In developed countries, more than 60% of tobacco users see their dentist or dental hygienist annually (9). As emphasized in the World Oral Health Report 2003 (8), there are also ethical, moral and practical reasons why oral health professionals can play an important role in helping tobacco users to quit: • They are particularly concerned about the adverse effects caused by tobacco use in the oropharyngeal area of the body. • They typically have access to children, young people and their caregivers, thus providing opportunities to influence individuals to quit or never begin using tobacco. • They often have more time with patients than many other health professionals, providing opportunities to integrate tobacco cessation interventions into practice. • They often treat women of childbearing age, and are thus able to explain the potential harm to babies from tobacco use. • They are as effective as other health professionals in helping tobacco users quit. • They can build their patient’s interest in discontinuing tobacco use by showing actual tobacco effects in the mouth. 38 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION What should a national oral health programme do to promote tobacco cessation? National oral health programmes can promote tobacco cessation both in the clinical setting where dental/oral patients are diagnosed and treated, and outside the clinical setting. In a clinical setting, such programmes should strengthen the oral health care service to ensure that every oral disease patient who uses tobacco is identified and provided with at least brief tobacco intervention. Outside the clinical setting, oral health professionals – both individually and through their professional associations - can actively support the implementation of tobacco control measures contained in other articles of the WHO FCTC to promote tobacco cessation and increase demand for tobacco cessation services. 2.1. ORAL HEALTH PROFESSIONALS SHOULD ROUTINELY OFFER BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS TO ALL TOBACCO USERS IN PRIMARY CARE There are a range of effective treatments for tobacco dependence, including brief advice to stop tobacco use (brief tobacco interventions) by health care professionals, more intensive behavioural support to quit (given individually, in a group or by phone), and pharmacological treatments. In line with the WHO FCTC Article 14 guidelines, WHO recommends that oral health professionals should at least deliver brief tobacco interventions as part of routine services in primary care. Available evidence suggests that behavioural counselling (typically brief) conducted by oral health professionals in conjunction with an oral examination in the dental office or community setting can increase tobacco abstinence rates by 70% (odds ratio [OR] 1.71, 95% confidence interval [CI] 1.44 to 2.03) at six months or longer (10). Helping oral patients to quit smoking as part of oral health care providers’ routine practice takes only three-to-five minutes and is feasible, effective and efficient. The algorithm below can guide them to deliver three-to-five minute, brief tobacco interventions to oral patients in primary care by using the 5As and 5Rs models (Figure 16). 2. 39PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Every oral health care provider should also educate about the dangers of second-hand smoke, and encourage their patients to avoid exposure to second-hand smoke and to create a smoke-free home for their children. 2.1.1. The 5As model to help patients ready to quit There are several structured models available to help deliver brief tobacco interventions. The 5As and 5Rs are the most widely used delivery models for brief tobacco intervention in primary care. The 5As (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) summarize all the activities that an oral health care provider can do to help a tobacco user make a quit attempt within three- to-five minutes in a primary care setting (11). Ask: We need to ask ALL our patients if they use tobacco and make it part of our routine. Only then can we start to make a real difference to the tobacco use rates around us. Tobacco use should be asked about in a friendly way – it is not an accusation! Figure 16. Algorithm for delivering brief tobacco interventions Ask – Systematically identify all tobacco users at every visit. Advise – Advise all tobacco users that they need to quit. Assess – Determine readiness to make a quit attempt. Assist – Assist the patient with a quit plan or provide information on specialist support. Arrange – Schedule follow-up contacts or a referral to specialist support. 40 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Advise: Your advice should be clear and positive. It should also be tailored to the particular patient’s characteristics and circumstances. Assess: This will be determined by whether the patient wants to be a non-tobacco user, and whether they think they have any chance of quitting successfully. Assist: If the patient is ready to quit then he or she will need some help from us. We need to assist tobacco users in developing a quit plan or to tell them about specialist support if it is available. The support needs to be described positively but realistically. Arrange: If the patient is willing to make a quit attempt we should arrange follow-up around one week after the quit date, or arrange referrals to the specialist support. The 5As model can guide oral health care providers to talk about tobacco use and deliver advice to patients who are ready to quit. Below are recommended actions and strategies for implementing each of the 5As (Table 1) (12). Table 1. The 5As brief tobacco interventions for patients ready to quit 5A’s Action Strategies for implementation Ask - Systematically identify all tobacco users at every visit. • Ask ALL of your patients at every encounter if they use tobacco and register the information in the patient’s dental treatment card. • Make it part of your routine. • Tobacco use should be asked about in a friendly way – it is not an accusation. • Keep it simple, some sample questions may include: – “Do you smoke cigarettes?” – “Do you use any tobacco products?” • Tobacco use status should be included in all medical notes. Countries should consider expanding the vital signs to include tobacco use, or using tobacco use status stickers on all patient charts, or indicating tobacco use status via electronic medical records. Advise - Persuade all tobacco users that they need to quit. • Urge every tobacco user to quit in a clear, strong and personalized manner. Advice should be: • Clear – “It is important that you quit smoking (or using chewing tobacco) now, and I can help you.” “Cutting down while you are ill is not enough.” “Occasional or light smoking is still dangerous.” • Strong – “As your dentist, I need you to know that quitting tobacco use is the most important thing you can do to protect your health now and in the future. We are here to help you.” • Personalized – Tie tobacco use to: − Demographics: For example, women may be more interested in the effects of smoking on fertility, bad breath, stained teeth and dark lips. 41PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 5A’s Action Strategies for implementation − Health concerns: Asthma sufferers may need to hear about the effect of smoking on respiratory function, while those with periodontal disease may be interested in the effects of smoking on oral health. “Continuing to smoke makes your periodontal disease worse, and quitting may dramatically improve your oral health.” − Social factors: People with young children may be motivated by information on the effects of second-hand smoke, while a person struggling with money may want to consider the financial costs of tobacco use. “Quitting smoking may reduce the number of ear infections your child has.” In some cases, how to tailor advice for a particular patient may not always be obvious. A useful strategy may be to ask the patient: − “What do you not like about being a smoker?” The patient’s answer to this question can be built upon by you with more detailed information on the issue raised. − Example: Dentist: “What do you not like about being a tobacco user?” Patient: “Well, I don’t like how much I spend on tobacco.” Dentist: “Yes, it does build up. Let’s work out how much you spend each month. Then we can think about what you could buy instead!” Assess - Determine readiness to make a quit attempt • Ask two questions in relation to “importance” and “self-efficacy”: 1. “Would you like to be a non-tobacco user?” 2. “Do you think you have a chance of quitting successfully?” • Any answer in the shaded area indicates that the tobacco user is NOT ready to quit. In these cases you should deliver the 5 R’s intervention (see Session 4.1.2). • If the patient is ready to go ahead with a quit attempt you can move on to Assist and Arrange steps. Question 1 Yes Unsure No Question 2 Yes Unsure No 42 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 5A’s Action Strategies for implementation Assist - Help the patient with a quit plan • Help the patient develop a quit plan • Provide practical counseling • Provide intra-treatment social support • Provide supplementary materials, including information on quit lines and other referral resources • Recommend the use of approved medication if needed • Use the STAR method to facilitate and help your patient to develop a quit plan: – Set a quit date ideally within two weeks. – Tell family, friends, and coworkers about quitting, and ask for support. – Anticipate challenges to the upcoming quit attempt. – Remove tobacco products from the patient’s environment and make their home tobacco free. • Practical counseling should focus on three elements: – Help the patient identify the danger situations (events, internal states, or activities that increase the risk of smoking or relapse). – Help the patient identify and practice cognitive and behavioral coping skills to address the danger situations. – Provide basic information about smoking and quitting • Intra-treatment social support includes: – Encourage the patient in the quit attempt – Communicate caring and concern – Encourage the patient to talk about the quitting process • Make sure you have a list of existing local tobacco cessation services (quit lines, tobacco cessation clinics and others) on hand whenever a patient enquires. • The support given to the patient needs to be described positively but realistically. Arrange - Schedule follow- up contacts or a referral to specialist support • Arrange a follow-up contact with your dental patient either in person or by telephone. • Refer the patient to specialist support if needed • When: The first follow up contact should be arranged during the first week after the quit date. A second follow up contact is recommended one month thereafter. • How: Use practical methods such as telephone, personal visit and mail/email to follow up. Following up with patients is recommended through a team approach if possible. • What: For all patients: – Identify problems already encountered and anticipate challenges. – Remind patients of available extra-treatment social support. – Assess medication use and problems. – Schedule next follow up contact. For patients who are abstinent: – Congratulate them on their success For patients who have used tobacco again: – Remind them to view relapse as a learning experience. – Review circumstances and elicit recommitment. – Link to more intensive treatment if available. 43PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 2.1.2. The 5Rs model to increase motivation to quit. The 5Rs – relevance, risks, rewards, roadblocks and repetition – should be addressed during a motivational counselling intervention to help those who are not ready to quit. Tobacco users may be unwilling to quit because they don’t think it is important to them, or they don’t feel confident in their ability. Therefore, after asking about tobacco use, advising the tobacco user to quit, and assessing the willingness to make a quit attempt, it is important to provide the 5Rs motivational intervention (11). If the patient doesn’t want to be a non-tobacco user (doesn’t think that quitting is important), the oral health care providers should focus more time on “Risks” and “Rewards”. If the patient wants to discontinue tobacco use but doesn’t think he or she can quit successfully (doesn’t feel confident in their ability to quit), more time should be spent on the “Roadblocks”. If patients are still not ready to quit, we need to end positively with an invitation to return if they change their minds. Table 2 summarizes useful strategies to deliver a brief motivational intervention in primary care (12). Relevance – How is quitting personally relevant to you? Risks – What do you know about the risks of tobacco use? Rewards – What would be the benefits of quitting in that regard? Roadblocks – What would be difficult about quitting? Repetition – Repeat assessment of readiness to quit; if still not ready to quit, repeat intervention at a later date. Table 2. The 5Rs brief motivational intervention for patients not ready to quit 5Rs Strategies for implementation Example Relevance Encourage the patient to indicate how quitting is personally relevant to him or her. Motivational information has the greatest impact if it is relevant to a patient’s disease status or risk, family or social situation (e.g. having children in the home), health concerns, age, sex, and other important patient characteristics (e.g. prior quitting experience, personal barriers to cessation). Oral Health Care Provider (OHCP): “How is quitting most personally relevant to you?” P: “I suppose smoking is bad for my health.” 44 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 5Rs Strategies for implementation Example Risks Encourage the patient to identify potential negative consequences of tobacco use that are relevant to him or her. Examples of risks are: • Acute risks: shortness of breath, exacerbation of asthma, increased risk of respiratory infections, harm in pregnancy, impotence and infertility. • Long-term risks: heart attacks and strokes, lung and other cancers (e.g. larynx, oral cavity, pharynx, esophagus), chronic obstructive pulmonary diseases, osteoporosis, long-term disability and need for extended care. • Environmental risks: increased risk of lung cancer and heart disease in spouses; increased risk for low birth-weight, sudden infant death syndrome, asthma, middle ear disease and respiratory infections in children of smokers. OHCP: “What do you know about the risks of smoking to your health? What particularly worries you?” P: “I know it causes oral cancer. That must be awful.” OHCP: “That’s right – the risk of having oral cancer is many times higher among tobacco users.” Rewards Ask the patient to identify potential relevant benefits of stopping tobacco use. Examples of rewards could include: − improved health; − improved sense of taste; − improved sense of smell; − saving money; − better self-esteem; − home, car, clothing and breath will smell better; − setting a good example for children and decreasing the likelihood that they will smoke; − healthier babies and children; − feeling better physically; − performing better in physical activities; − improved appearance, including reduced wrinkling/ageing of skin and whiter teeth. OHCP: “Do you know how stopping tobacco use would affect your risk of oral cancer?” P: “I guess it would be lower if I quit.” OHCP: “Yes, and it doesn’t take long for the risk to decrease. But it’s important to quit as soon as possible.” Roadblocks Ask the patient to identify barriers or impediments to quitting and provide treatment (problem-solving counselling, medication) that could address barriers. Typical barriers might include: – withdrawal symptoms; – fear of failure; – weight gain; – lack of support; – depression; – enjoyment of tobacco; – being around other tobacco users; – limited knowledge of effective treatment options. OHCP: “So what would be difficult about quitting for you?” P: “Cravings – they would be awful!” OHCP: “We can help with that. We can give you nicotine replacement therapy (NRT) that can reduce the cravings.” P: “Does that really work?” OHCP: “You still need will-power, but study shows that NRT can double your chances of quitting successfully.” 45PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 5Rs Strategies for implementation Example Repetition Repeat assessment of readiness to quit. If still not ready to quit repeat intervention at a later date. The motivational intervention should be repeated every time an unmotivated dental patient visits the clinic setting. OHCP: “So, now we’ve had a chat, let’s see if you feel differently. Can you answer these questions again…?” (Go back to the Assess stage of the 5As. If ready to quit then proceed with the 5As. If not, end intervention positively by saying “This is a difficult process but I know you can get through it and I am here to help you”.) 2.2. STRENGTHENING ORAL HEALTH CARE SYSTEMS TO IMPROVE INTEGRATED DELIVERY OF BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS BY ORAL HEALTH PROFESSIONALS While oral health professionals are in a favourable position to help tobacco users, more than 40% do not routinely query tobacco use and 60% do not routinely advise tobacco users to quit (13). Health systems performance assessments suggests that the whole health-care system should function well in order to ensure that oral health professionals routinely identify and provide brief tobacco interventions to all tobacco users at every visit. It is the responsibility of oral health service managers and the appropriate authorities to ensure a well-functioning system to support oral health professionals. The WHO Health System Framework (six building blocks) (Figure 17) can be a good tool for oral health service managers to build a well-functioning oral health-care system to support providers to routinely deliver brief tobacco interventions. This framework illustrates the basic functions required by health systems have to carry out and defines a set of six essential building blocks to develop an understanding of how to strengthen health systems. The building blocks are: – service delivery; – health workforce; – information support; – medical products and technologies; – financing; – leadership and governance. 46 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION The WHO Health System Framework shows practical ways to strengthen health systems by using six operational “building blocks” to: – locate, describe and classify health system constraints; – identify where and why interventions are needed; – predict the effects of health system strengthening interventions on results. Emerging evidence shows that systems-level interventions can enhance the delivery of effective tobacco cessation treatment to patients by health-care professionals and can increase patient quit rates, quit attempts and the use of treatment. • Introduction of electronic health records (EHR) can, at least in the short term, increase documentation of tobacco status and referral to cessation counselling (14); • Training health-care professionals to provide smoking cessation interventions had a measurable effect on professional performance. The effects of training on the performance of tobacco cessation interventions increased if prompts and reminders were used (15). • Financial benefits extended to health-care providers can significantly increase the use of behavioural interventions for tobacco cessation (16). • Full financial interventions directed at tobacco users (covering all the costs of treatment), when compared to no financial interventions, could increase the proportion quitting, quit attempts and the utilization of pharmacotherapy by tobacco users (16). Table 3 summarizes the effective system-level changes (organizational policies and practices) oral health service managers can make to improve the function of all six building blocks in order to improve the integrated delivery of brief tobacco interventions by oral health care providers in primary care. Figure 17. The WHO Health System Framework 47PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Table 3. A checklist of systems-level changes to promote brief tobacco interventions by oral health care providers in primary care Service delivery • Team working to improve integrated delivery of brief tobacco interventions: – delegation of roles and responsibilities and development of a team approach within dental/oral practices. • Models to implement brief tobacco interventions (e.g. 5As, 5Rs). • Referral to existing effective tobacco dependence treatments in primary care settings: – cessation clinics (face-to-face individual, or group-intensive counselling as well as pharmacotherapy where possible); – telephone quit lines and or mobile cessation programme; – community self-help cessation programme. Health workforce • Help every oral health care provider recognize that it is his/her responsibility to identify and provide brief tobacco interventions to every tobacco user who presents to a dental/ oral health care facility. • Training on brief tobacco intervention as a fundamental part of the dental/oral curriculum: – in-service training; – pre-service training. • Help oral health professionals quit tobacco use and serve as non-tobacco use role models. • Ensure the availability and distribution of an appropriate number of tobacco dependence treatment specialists. Information system • A tobacco-use identification system: – tobacco-use status stickers on all patient charts; – a vital sign stamp (expanding the vital signs to include tobacco use); – a field in the computer information system to register tobacco use status, if appropriate. • A provider reminder system: – chart sticker or stamp; – indicate tobacco use status using computer reminder systems, if appropriate. Governance and leadership • Recognize the key role and responsibility of dental/oral health care service managers in promoting brief tobacco interventions. • Provision of appropriate regulations and incentives to support integrated delivery of brief tobacco interventions: – develop and disseminate clinical guidelines and service standards; – reimburse providers for service delivery; – include delivery of brief tobacco interventions in staff performance evaluations; – monitor and evaluate oral health care provider practices in brief tobacco interventions and provide feedback. • Ensure that all sections of the dental/oral health-care facility are entirely smoke-free. • Attention to system-design: – develop a policy and mechanism for integrated service delivery in primary care where possible; – ensure a fit between strategy and structure, and reduce duplication and fragmentation. • Collaboration and coalition-building: – engage with communities, NGOs and the private sector; – advocate and link to population-level tobacco control interventions in the community. 48 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Engaging in tobacco control beyond the clinical setting Oral health professionals and their organizations can significantly contribute to improving the health status of their patients beyond the oral health care services. All oral health professionals - individually and through their professional associations - have a prominent role to play in tobacco control because they have the trust of the population, the media and opinion leaders, and their voices are heard across a wide range of social, economic and political arenas. At the individual level, oral health professionals should be tobacco-free role models and peers can encourage each other to this end. They should help educate the population on the harm of tobacco use and exposure to second-hand smoke. Although most people are fully aware of the health dangers of smoking in relation to lung cancer and heart disease, fewer know about the links between tobacco use and oral diseases (17). Oral health professionals are a potentially valuable source of community education about the health effects surrounding tobacco use. Many of the effects of tobacco use are visible; dentists and other oral health care providers have broad exposure to the general population; and patients are interested in obtaining help from them regarding tobacco use (18). At the community/local level, oral health professionals can initiate or support the implementation of tobacco control measures contained in other articles of the WHO FCTC, such as tax increases, health warning labels and smoke-free laws. For example, oral health professionals could help with the design and implementation of the graphic health warning labels on tobacco product packaging, which usually includes pictures of oral diseases. Oral health professionals should also actively participate in or support community awareness-raising and education campaigns like World No Tobacco Day, which can help stimulate interest in quitting and demand for tobacco cessation services. Medical products and technologies • Promote the availability of NRT and other effective smoking cessation medicines. • Protocol/toolkit/guide to aid oral health professionals in providing brief tobacco interventions. • Develop information materials (self-help materials, poster and brochure). • Promote appropriate use of motivational tools: – risk charts (facilitate physician-patient discussion about disease risk); – visual motivational tools (e.g. carbon monoxide monitor). Financing • Health insurance to cover tobacco dependence treatment. • Resource mobilization to raise additional funds for tobacco dependence treatment (e.g. tobacco taxes). • Improve resource efficiency. • Financial incentives for efficient, integrated service provision. 3. 49PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION At the national and international levels, oral health professionals and their organizations can add their voices to national and global tobacco control efforts like tobacco tax increase campaigns, become involved at the national level in promoting the WHO FCTC and the development of a national plan of action for tobacco control. In addition, oral health professional organizations can show leadership and become role models for other professional organizations and for society as a whole by embracing the Health Professional Code of Practice on Tobacco Control (Table 4). Preamble: In order to contribute actively to the reduction of tobacco consumption and include tobacco control in the public health agenda at national, regional and global levels, it is hereby agreed that health professional organizations will: • Encourage and support their members to be role models by not using tobacco and by promoting a tobacco-free culture. • Assess and address the tobacco consumption patterns and tobacco-control attitudes of their members through surveys and the introduction of appropriate policies. • Make their own organizations’ premises and events tobacco-free and encourage their members to do the same. • Include tobacco control in the agenda of all relevant health-related congresses and conferences. • Advise their members to routinely ask patients and clients about tobacco consumption and exposure to tobacco smoke, using evidence-based approaches and best practices, give advice on how to quit smoking and ensure appropriate follow-up of their cessation goals. • Influence health institutions and educational centres to include tobacco control in their health professionals’ curricula, through continued education and other training programmes. • Actively participate in World No Tobacco Day every 31 May. • Refrain from accepting any kind of tobacco industry support – financial or otherwise – and from investing in the tobacco industry, and encourage their members to do the same. • Ensure that their organization has a stated policy on any commercial or other kind of relationship with partners who interact with or have interests in the tobacco industry through a declaration of interest. • Prohibit the sale or promotion of tobacco products on their premises, and encourage their members to do the same. • Actively support governments in the process leading to signature, ratification and implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control. • Dedicate financial and/or other resources to tobacco control – including dedicating resources to the implementation of this code of practice. • Participate in the tobacco-control activities of health professional networks. • Support campaigns for tobacco-free public places. Adopted and signed by the participants of the WHO Informal Meeting on Health Professionals and Tobacco Control; 28-30 January 2004; Geneva, Switzerland. Table 4. Code of practice on tobacco control for health professional organizations 50 PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Conclusions Since there is a well-known relationship between tobacco use and oral diseases, national oral health programmes and national tobacco control programmes have mutual concerns. Oral health professionals have the opportunity for regular interaction with a large number of tobacco users in primary care through routine dental check-ups and oral health examinations. Oral health care systems must be strengthened to ensure that oral health professionals routinely identify and provide brief tobacco interventions to every dental/oral patient who uses tobacco at every visit. Oral health service managers may need to bring about effective system-level changes of the whole health care system (service delivery, health workforce, information support, medical products and technologies, financing, and leadership and governance) in order to improve the integrated delivery of brief tobacco interventions by oral health care providers. Both programmes have a duty to support the oral health service delivery to fulfil the responsibility in providing such assistance in the period during which the dental/oral patient is treated. Through the identification and treatment of tobacco dependence, higher levels of lasting dental/oral treatment success will be achieved. A national oral health programme should also support tobacco control beyond the clinical settings. In turn, any progress achieved by a national tobacco control programme in implementing effective population-based tobacco control policies will reduce the prevalence of tobacco users and have a beneficial impact on oral diseases, morbidity and mortality rates. A national tobacco control programme should also contribute to improving the national oral health programme’s performance by stressing oral disease-related issues in information and advocacy campaigns about the dangers of tobacco use and tobacco smoke, especially in countries where oral diseases are highly prevalent and people have a clear perception of this disease threat. 4. 51PART III: INTEGRATING BRIEF TOBACCO INTERVENTIONS INTO ORAL HEALTH PROGRAMMES IN PRIMARY CARE: POLICY RECOMMENDATIONSWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION References (1) The objectives of the WHO Global Oral Health Programme (ORH). (http://www.who.int/oral_health/objectives/en/, accessed on 15 November 2016 (2) Petersen PE, Kwan S. Evaluation of community-based oral health promotion an oral disease prevention - WHO recommendations for improved evidence in public health practice. Community Dental Health, p. 1. 2004 Dec; 21(4 Suppl): 319-329. (3) Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. WHO website (4) Petersen PE. Tobacco and oral health - the approach of the World Health Organization Oral Health Programme. (http://www.who.int/oral_health/media/orh_tobacco30may.pdf, accessed 25 March 2017) (5) WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs (2013-2020). (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf, accessed 16 October 2016). (6) Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control (Development in Practice Series). Washington, DC, The World Bank, 1999. (7) WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2015. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178574/1/9789240694606_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed March 25, 2017) (8) The World Oral Health Report 2003. (http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf, accessed 16 October 2016) (9) Davis JM, Arnett MR, Loewen J, Romito L, Gordon SC. Tobacco dependence education: A survey of US and Canadian dental schools. The Journal of the American Dental Association 2016. pii: S0002-817701211-8. (10) Carr AB, Ebbert J. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No: CD005084. DOI: 10.1002/14651858. CD005084.pub3. (11) WHO Capacity Building for Tobacco Control Training Package 4: Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care. Geneva, World Health Organization, 2013. (12) Toolkit for delivering the 5As and 5Rs brief tobacco interventions in primary care. Geneva, World Health Organization, 2014. (13) Tomar SL. Dentistry’s role in tobacco control. Journal of the American Dental Association. 2001; 132 (Suppl): 30S–35S. (14) Boyle R, Solberg L, Fiore M. Use of electronic health records to support smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, (12):CD008743. (DOI: 10.1002/14651858. CD008743.pub2). (15) Carson KV, Verbiest MEA, Crone MR, Brinn MP, Esterman AJ, Assendelft WJJ, Smith BJ. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, (5): CD000214. (DOI: 10.1002/14651858.CD000214.pub2). (16) Reda AA et al. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (2):CD004305. (DOI: 10.1002/14651858.CD004305.pub3). (17) Watt RG, Daly B, Kay EJ. Prevention. Part 1: Smoking cessation advice within the general dental practice. British Dental Journal. 2003 Jun 28;194(12):665 - 668. (18) K. Clover, T. Hazell, V. Stanbridge, R. Sanson-Fisher. Dentists’ attitudes and practice regarding smoking Aust Dent J, 44 (1) (1999), pp. 46–50. 5. 52 APPENDIX 1. THE NEWCASTLE-OTTAWA SCALE (NOS) FOR ASSESSING THE QUALITY OF NONRANDOMIZED STUDIES IN META-ANALYSESWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Appendix 1The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp Coding manual for case-control studies SELECTION 1) Is the Case Definition Adequate? a) Requires some independent validation (e.g. >1 person/record/time/process to extract information, or reference to primary record source such as x-rays or medical/ hospital records) b) Record linkage (e.g. ICD codes in database) or self-report with no reference to primary record c) No description 2) Representativeness of the Cases a) All eligible cases with outcome of interest over a defined period of time, all cases in a defined catchment area, all cases in a defined hospital or clinic, group of hospitals, health maintenance organisation, or an appropriate sample of those cases (e.g. random sample) b) Not satisfying requirements in part (a), or not stated 3) Selection of Controls This item assesses whether the control series used in the study is derived from the same population as the cases and essentially would have been cases had the outcome been present. a) Community controls (i.e. same community as cases and would-be cases if had outcome) b) Hospital controls, within same community as cases (i.e. not another city) but derived from a hospitalized population c) No description 4) Definition of Controls a) If cases are first occurrence of outcome, then it must explicitly state that controls have no history of this outcome. If cases have new (not necessarily first) occurrence of outcome, then controls with previous occurrences of outcome of interest should not be excluded b) No mention of history of outcome 53APPENDIX 1. THE NEWCASTLE-OTTAWA SCALE (NOS) FOR ASSESSING THE QUALITY OF NONRANDOMIZED STUDIES IN META-ANALYSESWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION COMPARABILITY 1) Comparability of Cases and Controls on the Basis of the Design or Analysis A maximum of two stars can be allotted in this category. Either cases and controls must be matched in the design and/or confounders must be adjusted for in the analysis. Statements of no differences between groups, or that differences were not statistically significant, are not sufficient to establish comparability. Note: If the odds ratio for the exposure of interest is adjusted for the confou nders listed, then the groups will be considered to be comparable on each variable used in the adjustment. There may be multiple ratings for this item for different categories of exposure (e.g. ever-vs-never, current-vs-previous or never). Age (one star), Other controlled factors (one star) EXPOSURE 1) Ascertainment of Exposure Allocation of stars as per rating sheet 2) Non-Response Rate Allocation of stars as per rating sheet Coding manual for cohort studies SELECTION 1) Representativeness of the Exposed Cohort Item assesses the representativeness of exposed individuals in the community, not the representativeness of the sample of women from some general population. For example, subjects derived from groups likely to contain middle class, better educated, health oriented women are likely to be representative of postmenopausal estrogen users, while they are not representative of all women (e.g. members of a health maintenance organisation (HMO)) will be a representative sample of estrogen users. While the HMO may have an under-representation of ethnic groups, the poor, and poorly educated, these excluded groups are not the predominant users of estrogen). Allocation of stars as per rating sheet 2) Selection of the Non-Exposed Cohort Allocation of stars as per rating sheet 3) Ascertainment of Exposure Allocation of stars as per rating sheet 54 APPENDIX 1. THE NEWCASTLE-OTTAWA SCALE (NOS) FOR ASSESSING THE QUALITY OF NONRANDOMIZED STUDIES IN META-ANALYSESWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION 4) Demonstration That Outcome of Interest Was Not Present at Start of Study In the case of mortality studies, outcome of interest is still the presence of a disease/ incident, rather than death. That is to say that a statement of no history of disease or incident earns a star. COMPARABILITY 1) Comparability of Cohorts on the Basis of the Design or Analysis A maximum of two stars can be allotted in this category. Either exposed and non-exposed individuals must be matched in the design and/ or confounders must be adjusted for in the analysis. Statements of no differences between groups, or that differences were not statistically significant, are not sufficient for establishing comparability. Note: If the relative risk for the exposure of interest is adjusted for the confounders listed, then the groups will be considered to be comparable on each variable used in the adjustment. There may be multiple ratings for this item for different categories of exposure (e.g. ever vs. never, current vs. previous or never). Age (one star), Other controlled factors (one star) OUTCOME 1) Assessment of Outcome For some outcomes (e.g. fractured hip), reference to the medical record is sufficient to satisfy the requirement for confirmation of the fracture. This would not be adequate for vertebral fracture outcomes where reference to x-rays would be required. a) Independent or blind assessment stated in the paper, or confirmation of the outcome by reference to secure records (x-rays, medical records, etc.) b) Record linkage (e.g. identified through ICD codes on database records) c) Self-report (i.e. no reference to original medical records or x-rays to confirm outcome) d) No description 2) Was Follow-Up Long Enough for Outcomes to Occur An acceptable length of time should be decided before quality assessment begins (e.g. five years for exposure to breast implants) 3) Adequacy of Follow Up of Cohorts This item assesses the follow-up of the exposed and non-exposed cohorts to ensure that losses are not related to either the exposure or the outcome. Allocation of stars as per rating sheet 55APPENDIX 1. THE NEWCASTLE-OTTAWA SCALE (NOS) FOR ASSESSING THE QUALITY OF NONRANDOMIZED STUDIES IN META-ANALYSESWHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Coding manual for crosscectional studies (modified) A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the Selection and Outcome categories. SELECTION 1) Representativeness of the Study Group a) Truly representative of the average individuals in the community * (1) b) Somewhat representative of the average individuals in the community * (1) c) Selected group of users e.g. nurses, volunteers d) No description of the derivation of the cohort 2) Selection of the Comparison Group a) Drawn from the same community as the study group * (1) b) Drawn from a different source c) No description of the derivation of the comparison group 3) Ascertainment of Exposure a) Secure record (e.g., surgical records) * (1) b) Structured interview c) Written self-report d) No description COMPARABILITY A maximum of two stars can be given for comparability 1) Comparability of Cohorts on the Basis of the Design or Analysis a) Study controls for age for the outcome of tooth loss, and oral health behaviour for the outcome of dental caries (association with exposure to second-hand smoke) * (1) b) Study controls for any additional factor, at least one variable each for socioeconomic status and oral health behaviour for the outcome of tooth loss and at least one variable each for socioeconomic status or dental visit for the outcome of dental caries (association with exposure to second-hand smoke) * (1) OUTCOME 1) Assessment of Outcome a) Independent blind assessment * (1) b) Record linkage * (1) c) Self-report d) No description 56 APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Appendix 2Overview of selected studies to assess association of tobacco use (smoking and use of chewing tobacco) with oral cancer and leucoplakia Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Muscat, 1996, USA, case-control study Gender differences in smoking and risk for oral cancer. 1 009 patients with cancer with oral cavity and pharynx and 923 matched hospital controls 68% for cases 67% for controls 21-80 years Cancer of the oral cavity and pharynx Males Cases (n=687) Never smoking 10.2% Current smoking 66.8% Former smoking 23.0% Controls (n=619) Never smoking 22.3% Current smoking 35.4% Former smoking 42.3% Females Cases (n=322) Never smoking 23.9% Current smoking 60.9% Former smoking 15.2% Controls (n=304) Never smoking 54.9% Current smoking 21.4% Former smoking 23.7% Wasnik, 1998, India, case-control study Tobacco use and risk of oroph- aryngeal cancer 123 oro- pharyngeal cancer patients and 123 hospital controls of non- cancer patients 59% > 21 years Oro- pharyngeal cancer Tobacco consumption practices Cases (n=123) Tobacco chewers n=90 Non-chewers n=33 Control 1 Tobacco chewers n=32 Non-chewers n=91 Tobacco smoking Cases Smokers n=51 Non-smokers n=72 Control 1 Smokers n=29 Non-smokers n=94 Schildt, 1998, Sweden, case-control study Oral snuff, smoking habits and alcohol consumption in relation to oral cancer 354 patients with oral cancer and 354 controls drawn from the National Population Registry 67% Mean ages of 72.3 years for women and 69.6 years for men Oral cancer Oral snuff (Case/Control) Never snuff user n=287/282 Active n=39/54 Ex-user n=28/18 Ever user n=67/72 Smoking Never smoker n=152/171 Active n=122/88 Ex-smoker n=80/95 Ever smoker n=202/183 57APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results De Stefani, 1998, Uruguay, case-control study Smoking patterns and cancer of the oral cavity and pharynx 425 patients with squamous cell carcinoma of oral cavity and pharynx and 427 hospitalized controls 100% 25-84 years Cancer of oral cavity Cases/Controls Non-smokers n=24/150 Former smokers n=36/105 Current smokers n=146/172 Franceschi, 1999, Italy and Switzerland, case-control study Comparison of the effect of smoking and alcohol drinking between oral and pharyngeal cancer 274 cases and 1 254 hospital controls 100% 26-74 years Median = 57 years Oral cancer Cases/Controls Never smoker n=11/346 Current smoker n=197/405 Ex-smoker n=66/503 Rao, 1999, India, case- control study Alcohol as an additional risk factor in laryngo- pharyngeal cancer 1 698 male patients with cancer in pharyngeal and laryngeal regions and 635 unmatched hospital controls 100% 45.4±12.9 for controls 54.3±9.7 for cases Cancer of oropharynx Controls/Cases Chewers Non-chewers n=382/434 Chewers n=249/243 Smoking Non-smokers n=337/132 Smokers n=294/545 Dikshit, 2000, India, case- control study Tobacco habits and risk of lung, oro- pharyngeal and oral cavity cancer 148 oral cavity cancer cases from the population- based cancer registry records and 260 randomly selected controls from population survey 100% Not available Oral cancer Cases/Controls Smoking Smokers n=72/114 Bidi smokers only n=50/81 Cigarette smokers only n=6/20 Bidi and cigarette smokers n=16/13 Non-smokers n=76/146 Chewing Chewers n=120/120 Without tobacco n=4/12 With tobacco n=115/108 Non-chewers n=28/140 Smoking + tobacco chewing n=49/43 No tobacco habits n=9/81 Merchant, 2000, Pakistan, case-control study Paan without tobacco and risk factor for oral cancer 79 cases and 149 hospital controls 68% men in the cases 22-80 years for cases 18-78 years for controls Oral squamous cell carcinoma Cases/Controls (n=79/149) Ever used paan with tobacco 41/15 Ever used paan without tobacco 26/16 58 APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Chen, 2001, USA, case- control study Poly- morphism, cigarette smoking and alcohol consumption, and oral squamous cell cancer risk 341 cases and 552 controls in population- based study sample 70% for cases 72% for controls 18-65 years for cases Squamous cell cancers of the oral cavity, Cases/Control n=341/552 Smokeless tobacco use 5.9%/3.8% Cigarette smoking Never 15.0%/34.8% Former 23.2%/42.2% Current 61.9%/23.0% Balaram, 2002, India, case-control study Influence of smoking, drinking, paan- chewing and oral hygiene on oral cancer 591 cases of cancer of the oral cavity and 582 hospital controls 52% for cases 50% for controls 18-87 years Cancer of the oral cavity Cases/Controls Smoking habit Men Never n=86/127 Ever n=223/165 Women Never n=274/285 Ever n=8/5 Chewing habit Men Never chewers n=127/232 Ever chewers n=182/60 Women Never chewers n=29/251 Ever chewers n=253/39 Topcu, 2002, Sri Lanka, case-control study Gene deletion and oral cancer risk in betel quid chewers 286 cases with oral malignant or premalignant lesions and 135 controls in hospital and clinics 86% for cases 67% for controls 26-82 years for cases 40-85 for controls Oral cancer All subjects were habitual betel quid chewers Cases/Controls n=286/135 Cigarette smoking n=195/61 Znaor, 2003, India, case- control study Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal cancer 1 563 cases of oral cancer and 3 638 disease and healthy control in the same centres 100% > 25 years Oral cancer Controls/Cases Smoking n=1 799/424 n=444/185 n=1 395/954 Chewing n=3,079/711 n=181/88 n=374/757 59APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Nieto, 2003, Spain, case- control study Lifetime body mass index and risk of oral cavity and oropharyngeal cancer by smoking and drinking habits 375 incident cases and 375 hospital-based controls 81% for cases and controls More than 20 years Invasive cancers of the oral cavity and oropharynx Cases/Controls Males Never smokers n=5/52 Ex-smokers n=76/130 Current smokers n=223/122 Females Never smokers n=50/61 Ex-smokers n=6/3 Current smokers n=15/7 Henley, 2005, USA, CPS-I, Cohort study Mortality among men who use snuff or chewing tobacco (United States) 11 871 deaths in CPS-I in 1959 for exclusive use of snuff or chewing tobacco (7 745) or no previous use of any tobacco product (69 662) 100% 12-year follow-up Death from oropharynx cancer No. of deaths for spit tobacco use CPS-I Never n=9/69 662 Current n=4/7 745 CPS-II Never n=45/111 482 Current n=1/2,488 Former n=0/839 Luo, 2007, Sweden, cohort study Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas 125 576 male Swedish construction workers in 1978–92 among never smokers 100% 35±13 years at entry, followed- up for 20±6 years Incidence of oral cancer Cases or oral cancer Never users of any tobacco n=50/87 821 Ex-smokers n=48/51 012 Current smokers n=150/103 309 Ex-users of snus 1/2 937 Current users of snus 9/34 818 Polesel, 2008, Italy and Switzerland, case-control study Tobacco smoking and the risk of upper aero- digestive tract cancers 1 241 cases of upper aero- digestive tract cancers and 2 835 hospital controls 100% Not available Cancer of oral cavity Cases/Controls Never smokers n=19/512 Current smokers n=295/649 Pitos, 2008, Canada, case-control study Human papillomavirus infection and oral cancer 72 cases and 129 hospital controls Over 70% 55-74 years Squamous cell carcinoma of oral cavity and oropharynx Controls/Cases Never n=41/11 Former n=70/26 Current n=18/35 60 APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Thomas, 2008, Papua New Guinea, case- control study Betel quid not containing tobacco and oral leukoplakia 197 cases and 1 282 controls selected in two census districts 48% ≥18 years Oral leukoplakia Cases/Controls Chewing Never 1/89 Ex-chewer 7/149 Occasional 26/256 Daily 163/788 Current Chewer 189/1 044 Smoking Never 17/732 Ex-smoker 14/161 Occasional 24/105 Daily 142/284 Current smoker 166/389 Ide, 2008, Japan, cohort study Cigarette smoking, alcohol drinking, and oral and pharyngeal cancer mortality 34 136 men and 43 711 women of 45 geographical area 44% 40-79 years Follow-up period of 12.5 years Oral and pharyngeal cancer mortality Number of deaths Men (n=34,136) Non-smoker (20.5%) n=5 Past smoker (26.3%) n=7 Current smoker 53.2% n=29 Women (n=43,711) Non-smoker (93.4%) n=8 Past smoker (1.5%) n=0 Current smoker (5.1%) n=3 Sadetzki, 2008, Israel, case-control study Smoking and risk of parotid gland tumours 459 cases and 1 265 population- based controls 55% for cases and controls ≥18 years Parotid grand tumours Cases/Controls Cigarette smoking Never 183/679 Current 183/253 Past 93/331 Lee, 2009, 10 European countries, case-control study Active and involuntary tobacco smoking and upper aerodigestive tract cancer risks 2 103 UADT squamous cell carcinoma cases and 2 221 population and hospital controls 81% for cases 75% for control Not available Cancer of oral cavity and oropharynx Cases/Controls Never n=109/712 Former n=205/741 Current n=660/715 Tsai, 2009, Taiwan, case- control study Interaction of genotypes and smoking habit in oral cancer 680 cases with oral cancer and 680 hospital healthy controls 72% for controls 74% for cases 62±9 years for controls and 65±9 for cases Oral cancer Controls/Cases n=680/680 Cigarette smokers n=485/512 Areca chewers n=418/451 Amarasinghe, 2010, Sri Lanka, case- control study Betel-quid chewing with or without tobacco and a major risk factor for oral potentially malignant disorders 101 cases in population based survey and 728 controls 67% for case 32% for control >30 years Oral potentially malignant disorders Cases/Controls n=101/728 Betel-quid chewing Never n=4/277 Past n=2/36 Occasionally n=3/83 Daily n=92/332 Smoking Never 66/601 Ever 35/127 61APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Lin, 2011, Taiwan, cohort study Smoking, alcohol, and betel quid and oral cancer 10 657 clinic patients 100% ≥18 years Oral cancer Cases/Participants Habitual smoker Yes n=174/2 268 No n=56/8 389 Habitual betel quid chewer Yes n=126/758 No n=104/9 899 Santos, 2012, Brazil, case- control study Genetic poly- morphisms and the association between smoking and oral cancer 202 cases and 196 hospitalized patient controls 83% for case 77% for control 15-79 years Oral cavity squamous cell carcinoma Controls/Cases Never n=60/18 Current n=81/155 Former n=55/29 Azarpaykan, 2013, India, case-control study Interaction between active smoking and alcohol consumption on oral cancer 350 oral cancer patients and 350 healthy people referred to hospital 72% for case 73% for control 18-80 years Oral cancer Cases/Controls n=350/350 Active smoking (Bidi included) 125/61 Henley, 2005, USA, CPS-I, Cohort study Mortality among men who use snuff or chewing tobacco (United States) 11 871 deaths in CPS-I in 1 959 for exclusive use of snuff or chewing tobacco (7 745) or no previous use of any tobacco product (69 662) 100% ≥30 years 12-year follow-up Death from oropharynx cancer No. of deaths for spit tobacco use CPS-I Never n=9/69 662 Current n=4/7 745 CPS-II Never n=45/111 482 Current n=1/2 488 Former n=0/839 62 APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Appendix 3Overview of selected studies to assess association of tobacco use with periodontal disease Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Nibali 2008, UK, case- control study Relationship between a vitamin D receptor polymorphism and the diagnosis and progression of periodontitis 231 subjects with healthy periodontium, 224 aggressive periodontitis and 79 chronic periodontitis patients 32% for cases 49% for controls Not available Localized or generalized aggressive periodontitis Chronic periodontitis Periodontitis/Healthy n=301/231 Smoking Never 150/135 Former 77/41 Current 76/55 Parmar 2008, India, cross- sectional study Effect of chewing a mixture of areca nut and tobacco on periodontal tissues and oral hygiene status 365 subjects attending a dental college and hospital 81% 33±1 years for quid chewers and 30±1 years for non- chewers Periodontal pocket Non-chewers n=61 (31%) Chewers n=92 (55%) Gingival lesions Non-chewers n=2 (1%) Chewers n=10 (6%) Gingival recession Non-chewers n=52 (26%) Chewers n=85 (51%) Do 2008, Australia, Smoking- attributable periodontal disease The 2004–2006 Australian National Survey of Adult Oral Health 38% ≥15 years Moderate- severe periodontitis: 2 inter-proximal sites with ≥4mmCAL or ≥5mmPPD Never smokers, n=2 206 (18.5%) Former smokers, n=842 (31.0%) Light smokers, n=125 (15.6%) Moderate smokers, n=141 (29.1%) Heavy smokers, n=234 (46.6%) Iida 2009, USA, cross- sectional study Effect of tobacco smoke on the oral health of US women of childbearing age The 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey 0% 15-44 years Presence of one or more mesial and buccal/ mid-facial sites with ≥4 mm loss of tooth attachment Tobacco-smoking history Current 11.3% (n=586) Previous 3.4% (n=960) Never 3.9% (n=2213) 63APPENDIX 2. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE (SMOKING AND USE OF CHEWING TOBACCO) WITH ORAL CANCER AND LEUCOPLAKIA / WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Al-Habashneh 2009, Jordan, cross- sectional study Smoking and caries experience in subjects with various form of periodontal diseases 560 patients referred to dental teaching clinic 48% 16-35 years Chronic perio- dontitis and aggressive perio- dontitis Smokers/Non-smokers n=183/377 Chronic gingivitis n=54/143 Chronic periodontitis n=69/87 Aggressive periodontitis n=60/147 Chiou 2010, Taiwan, cross- sectional study Association of psychosocial factors and smoking with periodontal health 1 764 civilian non-institutional individuals in Taipei City 44% >18 years Community periodontal index (CPI) ≥3 CPI ≥3 Smoking habit Non-smoker n=116/1 411 Smoker 42/353 64 APPENDIX 3. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE WITH PERIODONTAL DISEASE WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Appendix 4Overview of selected studies to assess the benefit of quitting tobacco use for oral health Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Grossi et al, 1997; USA Effects of smoking on clinical outcomes following mechanical periodontal therapy 143 patients with perio- dontitis – Former smokers: 55 (38.5%) – Current smokers: 60 (42.0%) 54% men Range 35-65 Mean: 46.2 Plaque scores (SD) Reduction at 3 months from baseline – Former smokers: -0.69 (±0.08) – Current smokers: -0.54 (±0.07) Whole-mouth mean (SD) pocket depth Reduction at 3 months from baseline – Former smokers: -0.49 (±0.06) – Current smokers: -0.33 (±0.04) Mean (SD) pocket depth Reduction at 3 months from baseline – Former smokers: -1.7 (±0.1) – Current smokers: -1.3 (±0.1) Mean (SD) clinical attachment level Gain at 3 months from baseline – Former smokers: 1.6 (±0.1) – Current smokers: 1.3 (±0.1) Percentage (SD) of deep pockets 5mm or greater Reduction at 3 months from baseline – Former smokers: -7.1 (±1.2) – Current smokers: -4.8 (±0.7) Percentage of patients who became negative for P. gingivalis after treatment – Former smokers: 92% – Current smokers: 33% 65APPENDIX 3. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS ASSOCIATION OF TOBACCO USE WITH PERIODONTAL DISEASE WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Krall et al, 1997; USA Effects of smoking on tooth loss 248 women over a period of 2 to 7 years [mean(SD): 6±2 years] – Continuous smokers: 9 (3.6%) – Quitters: 14 (5.6%) 80% men Range W:40-70 M:21-75 Women: Rate of tooth loss/10 years – Quit cigarettes during follow-up: 0.55 – Smoked cigarettes continuously: 2.73 977 men over a period of 3 to 26 years [mean(SD): 18±7 years] – Continuous smokers: 117 (12%) – Quitters: 167 (17.1%) Men: Rate of tooth loss/10 years – Quit cigarettes during follow-up: 2.23 – Smoked cigarettes continuously: 3.16 Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Ryder et al, 1999; USA Effects of smoking on scaling and root planning alone (SRP) or local delivery of controlled- release doxycycline 358 subjects from 2 9-month multicentre studies – Former smokers (F): 137 (38.3%) – Current smokers (C): 121 (33.8%) Attachment level gain from baseline (mean±s.e.) – Baseline probing depth ≥5mm [month 4] F: 0.65 (±0.07), C: 0.57 (±0.07) month 6] F: 0.74 (±0.07), C: 0.63 (±0.08) [month 9] F: 0.74 (±0.07), C: 0.79 (±0.08) – Baseline probing depth ≥7mm [month 4] F: 0.79 (±0.10), C: 0.79 (±0.12) [month 6] F: 0.99 (±0.12), C: 0.72 (±0.13) [month 9] F: 1.03 (±0.11), C: 0.92 (±0.12) Probing depth reduction from baseline (mean±s.e.) – Baseline probing depth ≥5mm [month 4] F: -0.99 (±0.06), C: -0.89 (±0.07) [month 6] F: -1.23 (±0.06), C: -1.10 (±0.07) [month 9] F: -1.19 (±0.06), C: -1.12 (±0.07) – Baseline probing depth ≥7mm [month 4] F: -1.41 (±0.09), C: -1.30 (±0.11) [month 6] F: -1.75 (±0.10), C: -1.44 (±0.11) [month 9] F: -1.79 (±0.10), C: -1.48 (±0.12) 66 APPENDIX 4. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS THE BENEFIT OF QUITTING TOBACCO USE FOR ORAL HEALTH WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Jansson et al, 2002; Sweden (prospective study) Effects of smoking on longitudinal marginal bone loss and tooth loss 507 individuals from an epidemiological study – Continuous smokers: 163 (32.1%) – Quitters: 124 (24.5%) 48% men Range 38-85 Mean: 54.5 years Marginal bone loss mean (SD) 1970-1990 – Continuous smokers: 0.130 (±0.099) – Quitters: 0.095 (±0.069) Number of teeth lost mean (SD) between 1970 and 1990 – Continuous smokers: 3.7 (±4.8) – Quitters: 3.2 (±4.0) Baljoon et al, 2005; Sweden (cohort study) Effects of smoking on vertical periodontal bone loss 91 individuals from a comprehensive periodontal health study – Current smokers: 24 (26.4%) – Former smokers: 24 (26.4%) Mean: 51 years 10-year cumulative vertical defects incidence (%) – Current smokers: 50% – Former smokers: 39% Proportion (%) of vertical bone defects mean at 10-year follow-up – Current smokers: 4.5 (95% CI: 1.8-7.1) – Former smokers: 2.9 (95% CI: 1.3-4.5) Preshaw et al, 2005; UK Effects of smoking cessation on clinical outcomes following non- surgical treatment of chronic perio- dontitis 49 smokers with chronic periodontitis who wished to quit smoking – Quitters (Q): 10 (20.4%) – Non-quitters (NQ): 10 (20.4%) 37% men Range 23-61 Mean: 42 years Means (SD) for the reduction in probing depths (PD) – Baseline probing depth >3mm [month 3] Q: 1.07 (±0.36), NQ: 0.74 (±0.23) [month 6] Q: 1.21 (±0.40), NQ: 0.88 (±0.28) [month 12] Q: 1.57 (±0.52), NQ: 1.12 (±0.35) Periodontal sites demonstrating PD reduction at 12 month – ≥2mm improvement N (%) of sites Quitters: 351 (28.5), Non- quitters: 276 (18.0) – ≥3mm improvement N (%) of sites Quitters: 141 (11.5), Non- quitters: 79 (5.2) Quantitative bone density change mean (SD) (mm3 Al) at 12 month – Quitters: 0.00 (±0.64) – Non-quitters: -0.08 (±0.86) 67APPENDIX 4. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS THE BENEFIT OF QUITTING TOBACCO USE FOR ORAL HEALTH WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Rosa et al, 2011; Brazil (prospective study) Effects of smoking cessation on periodontal clinical parameters 52 subjects who enrolled from a smoking cessation clinic – Quitters(Q): 17 (32.6%) – Non-quitters(NQ): 35 (67.3%) 39% men Mean: 49.3 years Extent (SD) of clinical attachment level (CAL) change and thresholds of changes in CAL during the 1-year study period – CAL loss < 2mm Q: 9.3 (±5.7), NQ: 12.7 (±8.1) – CAL loss < 1mm Q: 27.9 (±10.5), NQ: 32.7 (±13.1) – No change CAL Q: 72.1 (±10.5), NQ: 67.3(±13.1) – CAL gain ≥ 1mm Q: 39.3 (±12.3), NQ: 34.4 (±14.8) – CAL gain ≥ 2mm Q: 15.8 (±7.8), NQ: 14.7 (±11.2) Extent (SD) of probing depth (PD) change and thresholds of changes in PD during the 1-year study period – PD loss ≥ 2mm Q: 3.9 (±4.0), NQ: 5.6 (±4.8) – PD loss ≥ 1mm Q: 19.5 (±8.6), NQ: 22.7 (±12.8) – No change PD Q: 60.7 (±15.2), NQ: 63.5 (±16.9) – PD reduction ≥ 1mm Q: 39.3 (±15.2), NQ: 36.5 (±16.9) – PD reduction ≥ 2mm: Q: 10.4 (±9.4), NQ: 14.0 (±12.8) Thomson et al, 2007; NZ (cohort study) Association between smoking patterns and periodontal attachment loss 810 individuals – Smoked at all ages: 95 (11.7%) – Gave up smoking after 26: 69 (8.5%) 51% men Range 26-32 Number showing probing depth (PD) gains between ages 26 and 32 – PD gain of 2+ mm (%) Smoked at all ages: 52 (54.7) Gave up smoking after 26: 30 (43.5) – PD gain of 3+ mm (%) Smoked at all ages: 9 (9.5) Gave up smoking after 26: 2 (2.9) Mean % of sites showing PD gains between ages 26 and 32 – PD gain of 2+mm (SD) Smoked at all ages: 3.2 (±4.8) Gave up smoking after 26: 1.7 (±2.3) – PD gain of 3+mm (SD) Smoked at all ages: 0.4 (±2.0) Gave up smoking after 26: 0.1 (±0.4) 68 APPENDIX 4. OVERVIEW OF SELECTED STUDIES TO ASSESS THE BENEFIT OF QUITTING TOBACCO USE FOR ORAL HEALTH WHO MONOGRAPH ON TOBACCO CESSATION AND ORAL HEALTH INTEGRATION Author, year, place (study type) Research question Study numbers and population source % Men Age Outcome Results Yanagisawa et al, 2009; Japan (cohort study) Relationship of number of teeth with smoking habits 547 males from Japanese Public Health Center-based Prospective Study – Current smokers: 135 (24.7%) – Former smokers: 251 (45.9%) 100% men Range 55-75 Percentage and number of subjects with more than eight teeth lost – Current smokers: 39.3% (53/135) – Former smokers: 39.0% (98/251) Yanagisawa et al, 2010; Japan (cohort study) Relationship of number of teeth and periodontal diseases with smoking habits 1 088 men from Yokote city, Akita prefecture – Current smokers: 317 (29.1%) – Former smokers: 421 (38.7%) 100% men Range 40-75 Percentage and number of subjects with more than eight teeth lost – Current smokers: 26.2% (83/317) – Former smokers: 26.8% (113/421) Percentage and number of subjects with periodontitis – Current smokers: 31.1% (97/312) – Former smokers: 26.2% (107/408) Krall et al, 2006; USA (cohort study) Effects of smoking cessation on risk of tooth loss 789 participants in the Veterans Administration Dental Longitudinal Study from 1968 to 2004. – Continuous smokers: 113 (14.3%) – Quitters: 129 (16.3%) 100% men Mean: 48 years No. of teeth lost per person Median (with 25th and 75th percentiles shown in parentheses) – Quitters: 3 (1,8) – Continuous smokers: 2 (0,4) No. of teeth lost per year per 1 000 teeth at risk Median (with 25th and 75th percentiles shown in parentheses) – Quitters: 7 (2,20) – Continuous smokers: 8 (0,17) Vladimirow et al, 2009; Denmark (prospective study) Effects of smoking cessation on the risk of new lesions or malignancies after surgical excision of oral malignant lesion 51 patients with oral leukoplakia or erythroplakia treated at the Glostrup Hospital, Copenhagen University from 1997 to 2006 – Continuing smokers: 35 (69%) – Quitters: 16 (31%) 53% men Range 35-85 Mean: 56.9 years Recurrence of leukoplakia or erythroplakia – Continuing smokers: 11 – Quitters: 1 New lesions – Continuing smokers: 8 – Quitters: 0 Cancer – Continuing smokers: 5 – Quitters: 0

Prevention of Noncommunicable Diseases (PND) World Health Organization 20, Avenue Appia CH 1211 Geneva 27 Switzerland Tel.: +41 22 791 21 11 Fax: +41 22 791 48 32 Email: pnd@who.int http://www.who.int/tobacco/en ISBN 978-92-4-151267-1

บููรณาการ แนวทางการเลิิกยาสููบ กัับสูุขภาพช่่องปาก WHO Monograph on Tobacco Cessation and Oral Health Integration (ฉบับภาษาไทย)

WHO Monograph on Tobacco Cessation and Oral Health Integration 3 ช่ือหนังสือ บูรณาการแนวทางการเลิกยาสูบกับสุขภาพช่องปาก แปลจากเรื่อง WHO Monograph on Tobacco Cessation and Oral Health Integration ช่ือผู้แต่ง องค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ช่ือผู้แปล/เรียบเรียง รศ. ทพญ.เพ็ญพรรณ เลาหพันธ์ รศ. ดร. ทพญ.วรางคณา ชิดช่วงชัย รศ. ดร. ทพญ.เยาวลักษณ ์เงินวิวัฒน์กุล รศ. ดร. ทพญ.ทิพนาถ วิชญาณรัตน์ ทพญ.รักษณัณน์ การเวกปัญญาวงศ์ ISBN: 978-616-443-581-0 พิมพ์ครั้งที่ 1 จำานวนพิมพ์ 200 เล่ม ราคา - บาท จัดทำาโดย คณะทันตแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยมหิดล เลขที่ 6 ถนนโยธ ีเขตราชเทว ีกรุงเทพมหานคร 10400 โทรศัพท ์02-200-7777 Website: https://dt.mahidol.ac.th/ พิมพ์ที่ บริษัท จรัลสนิทวงศ์การพิมพ์ จำากัด 219 ซอยเพชรเกษม 102/2 แขวงบางแคเหนือ เขตบางแค กรุงเทพฯ 10160 โทรศัพท ์02-809-2281-3 โทรสาร 02-809-2284 Website: www.fast-books.com E-mail: info@fast-books.com, fastbookthai@gmail.com ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำานักหอสมุดแห่งชาติ องค์การอนามัยโลก. บูรณาการแนวทางการเลิกยาสูบกับสุขภาพช่องปาก = WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration (translated to Thai).-- กรุงเทพฯ : คณะทันตแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยมหิดล, 2564. 96 หน้า. 1. ปาก -- การดูแลและสุขวิทยา. I. เพ็ญพรรณ เลาหพันธ์, ผู้แปล. II. ชื่อเร่ือง. 617.63 ISBN 978-616-443-581-0 ติดต่อบรรณาธิการได้ท่ี ทพญ.รักษณัณน์ การเวกปัญญาวงศ์ (raksanan.kar@mahidol.edu) บููรณาการแนวทางการเลิิกยาสููบกับูสูุขภาพช่่องปาก4 บูรณาการแนวทางการเลิกยาสูบกับสุขภาพช่องปาก ©มหาวิทยาลัยมหิดล 2021 หนังสือแปลเล่มนี้ไม่ได้ถูกจัดทำาขึ้นโดยองค์การอนามัยโลก และองค์การอนามัยโลก ไม่ได้มีความรับผิดชอบต่อเนื้อหาและความถูกต้องของหนังสือแปลเล่มนี้ ต้นฉบับภาษาอังกฤษ WHO Monograph on Tobacco Cessation and Oral Health Integration. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO ถือเป็นฉบับจริงที่มีข้อผูกพันทางกฎหมาย หนังสือแปลฉบับนี้อยูภายใตเงื่อนไขลิขสิทธิ์ CC BY-NC-SA 3.0 This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition WHO Monograph on Tobacco Cessation and Oral Health Integration. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO shall be the binding and authentic edition. This translated work is available under the CC BY-NC-SA 3.0. สารบััญ 5 สารบ ัญ คำำ�นำำ�ฉบัับัภ�ษ�ไทย 8 คำำ�นำำ�ผู้้�แปล 9 บัทสรุุปผู้้�บัริุห�รุ 10 กิิตติกิรุรุมปรุะกิ�ศ 13 ตอนำท่� 1 คำว�มสัมพัันำธ์์รุะหว่�งกิ�รุบัริุโภคำย�ส้บักัิบัโรุคำช่่องป�กิ: กิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุมอย่�งเป็นำรุะบับั 14 1. บัทนำำ� 14 2. รุะเบ่ัยบัวิธ่์สำ�หรัุบักิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุมอย่�งเป็นำรุะบับั 14 2.1. การคััดเลืือกบทคัวาม 14 2.2. เกณฑ์์การคััดเข้้า 15 2.3. คัำานิิยาม 15 2.4. การเก็บรวบรวมข้้อมูลืแลืะการวิเคัราะห์์ข้้อมูลื 16 3. ผู้ลกิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุม 17 3.1. จำำานิวนิข้องการศึึกษา 17 3.1.1. รอยโรคเย่�อเม่ือกช่่องปาก โรคปริทัันต์์ และโรคฟัันผุุ 17 3.1.2. โรคฟัันผุุท่ั�เก่�ยวข้้องกับการสััมืผัุสัควันบุหร่�ม่ือสัอง 19 3.1.3. การสูัญเส่ัยฟััน 20 3.2. ข้นิาดข้องคัวามสััมพัันิธ์์กับลัืกษณะข้องการศึึกษา 21 3.2.1. โรคมืะเร็งช่่องปากและลิวโคเพลเค่ย 21 3.2.2. โรคปริทัันต์์ 25 3.2.3. โรคฟัันผุุ 26 3.2.4. การสูัญเส่ัยฟััน 29 3.2.5. ผุลกระทับต่์อจุุลินทัร่ย์ในช่่องปาก 30 4. กิ�รุอภิปรุ�ยผู้ล 31 5. เอกิส�รุอ� งอิง 33 สารบััญ6 ตอนำท่� 2 ปรุะโยช่น์ำจ�กิกิ�รุเลิกิย�ส้บัต่อสุขภ�พัช่่องป�กิ: กิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุมอย่�งเป็นำรุะบับั 41 1. บัทนำำ� 41 2. รุะเบ่ัยบัวิธ่์สำ�หรัุบักิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุมอย่�งเป็นำรุะบับั 41 2.1. การคััดเลืือกบทคัวาม 41 2.2. เกณฑ์์การคััดเข้้า 42 2.3. คัำานิิยาม 42 2.4. การเก็บรวบรวมข้้อมูลืแลืะการวิเคัราะห์์ข้้อมูลื 43 3. ผู้ลกิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุม 43 3.1. จำำานิวนิข้องการศึึกษา 43 3.2. ผลืข้องการเลิืกยาสูับ 45 4. กิ�รุอภิปรุ�ยผู้ล 47 5. เอกิส�รุอ� งอิง 48 ตอนำท่� 3 บ้ัรุณ�กิ�รุแนำวท�งกิ�รุบัำ�บััดแบับัย่อเพ่ั�อเลิกิย�ส้บักัิบัแผู้นำง�นำ ทันำตส�ธ์�รุณสุขในำรุะบับับัริุกิ�รุปฐมภ้มิ: ข�อเสนำอแนำะเชิ่งนำโยบั�ย 49 1. บัทนำำ� 49 1.1. นิโยบายการคัวบคุัมยาสูับในิแผนิงานิสุัข้ภาพัช่่องปาก ข้ององค์ัการอนิามัยโลืก 49 1.2. นิโยบายการเลิืกยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก 50 1.3. บทบาทท่�โดดเด่นิข้องทันิตบุคัลืากรในิการช่่วยเห์ลืือผู้บริโภคัยาสูับ 51 2. แผู้นำง�นำทันำตส�ธ์�รุณสุขแห่งช่�ติคำวรุดำ�เนิำนำกิ�รุอย่�งไรุ เพ่ั�อส่งเสริุมกิ�รุเลิกิย�ส้บั 52 2.1. ทันิตบุคัลืากรคัวรให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ แก่ผู้บริโภคัยาสูับทุกคันิเป็นิประจำำาในิระบบบริการปฐมภูมิ 52 2.1.1. โมืเดล 5As เพ่�อช่่วยผูุ้ป่วยท่ั�พร้อมืเลิกยาสูับ 54 2.1.2. โมืเดล 5Rs สัำาหรับเพิ�มืแรงจูุงใจุในการเลิกยาสูับ 60 สารบััญ 7 2.2. การสัร้างคัวามเข้้มแข็้งให้์ระบบบริการทางทันิตกรรมเพืั�อพััฒนิา ให้์เกิดบูรณาการการบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลิืกยาสูับโดยทันิตบุคัลืากร 64 3. กิ�รุม่ส่วนำรุ่วมในำกิ�รุคำวบัคุำมย�ส้บันำอกิเหน่ำอบัริุบัทท�งคำลินิำกิ 69 4. สรุุป 72 5. เอกิส�รุอ� งอิง 73 ภ�คำผู้นำวกิ 1 เคัรื�องมือ Newcastle Ottawa Scale (NOS) สัำาห์รับการประเมินิคุัณภาพั ข้องการศึึกษาแบบไม่ม่การสุ่ัม (nonrandomised studies) ในิการวิเคัราะห์์อภิมานิ (meta-analyses) 75 ภ�คำผู้นำวกิ 2 ภาพัรวมข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเพืั�อประเมินิคัวามสััมพัันิธ์์ข้อง การบริโภคัยาสูับ (การสูับแลืะการเค่ั�ยว) กับโรคัมะเร็งช่่องปากแลืะ ลิืวโคัเพัลืเค่ัย 82 ภ�คำผู้นำวกิ 3 ภาพัรวมข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเพืั�อประเมินิคัวามสััมพัันิธ์์ข้อง การบริโภคัยาสูับ (การสูับแลืะการเค่ั�ยว) กับโรคัปริทันิต์ 88 ภ�คำผู้นำวกิ 4 ภาพัรวมข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเพืั�อประเมินิประโยช่น์ิข้อง การเลิืกยาสูับต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก 90 ภ�คำผู้นำวกิ 5 อภิธ์านิศัึพัท์ทางสัถิูติ 95 คำำ�นำำ�ฉบัับัภ�ษ�ไทย8 คำำานำำา ฉบับภาษาไทย คัณะทันิตแพัทยศึาสัตร์ มห์าวิทยาลัืยมหิ์ดลื ในิฐานิะ WHO Collaborating Centre for Oral Health Education and Research ตระห์นัิกถึูงพิัษภัยข้องการบริโภคัยาสูับท่�ม่ผลืต่อ สุัข้ภาพัช่่องปาก จำึงเห์็นิคัวามสัำาคััญในิการเผยแพัร่แนิวทางบูรณาการการบำาบัดแบบย่อ เพืั�อเลิืกยาสูับเข้้ากับบริการทางทันิตกรรมให้์เกิดเป็นิภารกิจำประจำำา เนืิ�องจำากทันิตบุคัลืากรนัิ�นิ นิอกจำากจำะม่บทบาทในิการดแูลืสัขุ้ภาพัช่่องปากข้องประช่าช่นิแลืว้ ทันิตบคุัลืากรยงัสัามารถู เป็นิกำาลัืงสัำาคััญในิการช่่วยลืดการบริโภคัยาสูับในิผู้ท่�ยังม่สุัข้ภาพัด่ เพืั�อป้องกันิการเกิด กลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง อันิเป็นิผลืมาจำากการบริโภคัยาสูับได้ เช่่นิ โรคัคัวามดันิโลืหิ์ตสูัง โรคัห์ลือดเลืือดหั์วใจำ โรคัเบาห์วานิ โรคัไต โรคัมะเร็ง เป็นิต้นิ เ พืั� อ เสั ริมสั ร้างคัวาม เข้้ า ใจำแลืะ เ พิั� มการ เข้้ า ถึู ง ข้้อ มูลื อันิ เ ป็นิประโยช่น์ิ น่ิ� คัณะทันิตแพัทยศึาสัตร์ มห์าวิทยาลัืยมหิ์ดลื จึำงได้แปลืเอกสัารเฉพัาะเรื�อง (Monograph) ข้ององค์ัการอนิามัยโลืก เรื�อง “Tobacco Cessation and Oral Health Integration” เป็นิภาษาไทยแลืะได้ปรับปรุงเนืิ�อห์าบางสั่วนิให์้ม่คัวามถููกต้องแลืะช่ัดเจำนิยิ�งขึ้�นิในิห์นิังสืัอ ฉบับภาษาไทยน่ิ� คัณะผู้แปลืห์วังเป็นิอยา่งยิ�งว่า ห์นัิงสืัอเล่ืมน่ิ�จำะช่่วยส่ังเสัริมให้์ทันิตบุคัลืากร ม่คัวามรู้แลืะคัวามมั�นิใจำในิการให์ก้ารบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลืกิยาสับู ซึึ่�งห์ากถููกนิำาไปปฏิิบัติจำริง อย่างเป็นิรูปธ์รรม จำะเกิดประโยช่น์ิอยา่งยิ�งต่อประช่าช่นิไทยต่อไป การแปลืแลืะเผยแพัร่ห์นัิงสืัอฉบับภาษาไทยเล่ืมน่ิ� จำะเกิดไม่ได้ห์ากข้าดการประสัานิ งานิกับองค์ัการอนิามัยโลืกแลืะคัำาแนิะนิำาจำาก Prof Hiroshi Ogawa (ผู้อำานิวยการ WHO Collaborating Centre for Translation of Oral Health Science) แลืะ Dr Dongbo Fu (แพัทย์ประจำำา No Tobacco Unit, Tobacco Free Initiative (TFI) องค์ัการอนิามัยโลืก) รวมทั�งการสันัิบสันุินิงบประมาณในิการแปลืแลืะต่พิัมพ์ัจำากคัณะทันิตแพัทยศึาสัตร์ มห์าวิทยาลัืยมหิ์ดลื ต้นิฉบับภาษาไทยไดรั้บการอนิเุคัราะห์์ตรวจำสัอบแกไ้ข้คัวามถููกตอ้งแลืะการใช้่ภาษาโดย : ทพัญ.ปิยะดา ประเสัริฐสัม (ผู้อำานิวยการสัำานัิกทันิตสัาธ์ารณสัุข้ กรมอนิามัย กระทรวง สัาธ์ารณสัุข้), ดร. ทพัญ.สัุจิำวรรณ สัืบบุก สัังข้มณ่, ทพัญ.สัิรินิทิพัย์ อมรสุัรเดช่, ทพัญ.เพ็ัญพิัช่ช่า พิัทยาพิับูลืพังศ์ึ, ทพัญ.ณมนิ เพ็ัช่รนิิลื, ทพั.วัช่รพัลื ทิศึกระโทก, พัญ.ณันิน์ิทพัร การเวกปัญญาวงศ์ึ แลืะ ทพั.กฤตพััฒน์ิ สิัริเสัร่ภาพั คำำ�นำำ�ผู้้�แปล 9 คำำานำำา ผู้้�แปล ยาสูับ เป็นิปัจำจัำยเส่ั�ยงสัำาคััญท่�เพิั�มภาระทางสุัข้ภาพัข้องประช่ากรทั�วโลืกตั�งแต่อด่ตจำนิ ปัจำจุำบันิ รูปแบบข้องยาสูับ ส่ัวนิประกอบ แลืะวิธ่์การบริโภคัม่ห์ลืากห์ลืายแลืะถููกปรับเปล่ื�ยนิ อยา่งรวดเร็ว จึำงทำาให้์เป็นิอุปสัรรคัต่อการรวบรวมห์ลัืกฐานิเชิ่งประจัำกษ์เก่�ยวกับผลืข้องยาสูับ ช่นิิดต่าง ๆ ต่อสุัข้ภาพั ห์นัิงสืัอเล่ืมน่ิ�รวบรวมข้้อมูลืเก่�ยวกับผลืกระทบข้องยาสูับต่อสุัข้ภาพั ช่่องปากแลืะประโยช่น์ิข้องการเลิืกยาสูับต่อสุัข้ภาพัช่่องปากตลือดช่่วงระยะเวลืากว่า 20 ปี (คั.ศึ. 1996–2015) แม้ว่างานิวิจัำยท่�รวบรวมมาวิเคัราะห์์จำะม่คัวามต่างกันิมากแลืะ เป็นิอุปสัรรคัในิการวิเคัราะห์์อภิมานิ แต่ผู้เข่้ยนิก็ได้ม่คัวามพัยายามในิการวิเคัราะห์์ผลื ออกมาเท่าท่�ม่ข้้อมูลื แลืะได้นิำาเสันิอผลืการวิเคัราะห์์ไว้อยา่งเป็นิระบบในิตอนิท่� 1 แลืะ 2 นิอกจำากน่ิ� ในิตอนิท่� 3 ยังได้ม่การรวบรวมแนิวทางการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับท่� ทันิตบุคัลืากรสัามารถูนิำาไปผสัมผสัานิเข้้ากับการรักษาทางทันิตกรรมท่�ทำาอยู่เป็นิประจำำาได้ แลืะในิส่ัวนิท้ายข้องตอนิน่ิ�ม่การกล่ืาวถึูง แนิวทางในิการพััฒนิาระบบสัาธ์ารณสุัข้แลืะการ บริการทางทันิตกรรมโดยรวม เพืั�อใช้่ผลืักดันิให์้เกิดบูรณาการแนิวทางการบำาบัดแบบย่อ เพืั�อเลิืกยาสูับกับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ในิระบบบริการปฐมภูมิอย่างยั�งยืนิ ห์นัิงสืัอเล่ืมน่ิ�เห์มาะสัำาห์รับทันิตบุคัลืากรทุกคันิ ตั�งแต่ นัิกศึึกษาทันิตแพัทย์ ทันิตแพัทย์ทั�วไป ทันิตาภิบาลื แลืะทันิตบุคัลืากรอื�นิ ๆ รวมทั�งบุคัลืากรทางการแพัทย์ผู้สันิใจำ ซึึ่�งจำะสัามารถู ศึึกษาผลืข้องยาสูับต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก ประโยช่น์ิข้องการเลิืกยาสูับ แลืะแนิวทางการบำาบัด แบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ จำากผลืการทบทวนิวรรณกรรมแลืะการอภิปรายผลืข้องตอนิท่� 1, 2, แลืะตอนิท่� 3 ทั�งห์มด ตามลืำาดับ ทั�งน่ิ� นัิกศึึกษาห์ลืังปริญญา ทันิตแพัทย์ผู้เช่่�ยวช่าญ นัิกวิช่าการ แลืะนัิกวิจัำย สัามารถูตรวจำสัอบวิธ่์การทบทวนิวรรณกรรมแลืะการวิเคัราะห์์อภิมานิ อย่างลืะเอ่ยดได้จำากตอนิท่� 1 ข้้อ 2, ตอนิท่� 2 ข้้อ 2, แลืะภาคัผนิวก เห์นิือสิั�งอื�นิใด ห์นิังสัือ “บ้ัรุณ�กิ�รุแนำวท�งกิ�รุเลิกิย�ส้บักิับัสุขภ�พัช่่องป�กิ” จำะเกิดประโยช่น์ิสูังสุัดได้ ก็ต่อเมื�อถููกนิำาไปปฏิิบัติจำริง รุศ. ทพัญ.เพ็ัญพัรุรุณ เล�หพัันำธ์์ รุศ. ดรุ. ทพัญ.วรุ�งคำณ� ชิ่ดช่่วงชั่ย รุศ. ดรุ. ทพัญ.เย�วลักิษณ์ เงินำวิวัฒน์ำกุิล รุศ. ดรุ.ทพัญ. ทิพันำ�ถ วิช่ญ�ณรัุตน์ำ ทพัญ.รัุกิษณัณน์ำ กิ�รุเวกิปัญญ�วงศ์ ผู้้�แปลฉบัับัภ�ษ�ไทย พั.ศ. 2564 บทสรุุปผู้้�บรุิหารุ 10 บทสรุปผู้้�บริหาร ที่่�มา โรคัช่่องปากก่อให้์เกิดภาระทางสุัข้ภาพัท่�สัำาคััญในิห์ลืายประเทศึ เนืิ�องจำากโรคัช่่องปาก แลืะกลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง (noncommunicable diseases, NCDs) ม่ปัจำจัำยเส่ั�ยงต่อ การเกิดโรคัร่วมกันิ (common risk factors) ซึึ่�งได้แก่ การบริโภคัยาสูับ (tobacco use), การบริโภคัอาห์ารท่�ไม่เป็นิประโยช่น์ิต่อสุัข้ภาพั (unhealthy diets), การข้าดกิจำกรรม ทางกาย (physical inactivity) แลืะการดื�มแอลืกอฮอล์ื (use of alcohol) การมุ่งเน้ินิ จัำดการกับปัจำจัำยเส่ั�ยงร่วมเห์ล่ืาน่ิ� เช่่นิ การเลิืกบริโภคัยาสูับ จึำงส่ังผลืด่ต่อสุัข้ภาพั โดยเป็นิ การป้องกันิการเกิดกลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง รวมถึูงโรคัช่่องปากด้วย แนิวทางการดำาเนิินิการตามมาตรา 14 ข้องกรอบอนุิสััญญาว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับ ข้ององค์ัการอนิามัยโลืก (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC) แนิะนิำาให้์ผสัมผสัานิการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ (brief tobacco interventions) กับระบบบริการสุัข้ภาพั (health care systems) โดยถืูอเป็นิห์นึิ�งในิขั้�นิตอนิแรกท่�ภาค่ั สัมาชิ่กคัวรทำาเพืั�อพััฒนิาระบบการเลิืกยาสูับแลืะการบำาบัดรักษาแบบองค์ัรวมในิประเทศึ ข้องตนิ การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลืิกยาสูับคัวรได้รับการบูรณาการเข้้ากับการบริการสุัข้ภาพั ทั�งห์มด แต่คัวรเริ�มผสัมผสัานิกับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ในิระบบบริการปฐมภูมิ (primary care) เป็นิอันิดับแรก เนืิ�องจำากทันิตบุคัลืากร (oral health professionals) ม่โอกาสัเข้้าถึูง ผู้สูับบุห์ร่�ท่�ม่อายุน้ิอยแลืะม่ “สุัข้ภาพัด่” ได้มากท่�สุัด แลืะสัามารถูจัำดสัรรเวลืาให้์คัำาแนิะนิำา การเลิืกยาสูับแก่ผู้ป่วยได้มากกว่าแพัทย์ด้านิอื�นิ ๆ อยา่งไรก็ตามในิปัจำจุำบันิทันิตบุคัลืากรท่� สันิทนิาเรื�องพัฤติกรรมการบริโภคัยาสูับกับผู้ป่วยอย่างเป็นิประจำำาม่อยู่ไม่มาก อุปสัรรคัในิ การให้์การบำาบัดเพืั�อเลิืกยาสูับท่�สัำาคััญ คืัอ การข้าดคัวามรู้แลืะทักษะเก่�ยวกับยาสูับแลืะ การเลิืกยาสูับ ข้าดผู้นิำาข้องวิช่าช่่พั แลืะข้าดแนิวทางบูรณาการการบำาบัดเพืั�อเลิืกยาสูับกับ แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ ตั�งแตปี่ คั.ศึ. 2015 โคัรงการปลือดบหุ์ร่�เชิ่งรกุข้ององคัก์ารอนิามยัโลืก (WHO Tobacco Free Initiative, WHO TFI) ร่วมกับแผนิงานิสุัข้ภาพัช่่องปาก (Oral Health Programme) ข้ององค์ัการอนิามัยโลืก ได้ม่คัวามพัยายามอย่างต่อเนืิ�องเพืั�อรวบรวมห์ลัืกฐานิทางวิช่าการ ท่�เป็นิปัจำจุำบันิเก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปาก รวมถึูงผลืข้องการเลิืกยาสูับท่�ม่ ต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก เพืั�อเป็นิการวางรากฐานิทางวิทยาศึาสัตร์สัำาห์รับบูรณาการแนิวทาง การบำาบัดเพืั�อเลิืกยาสูับกับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ในิระบบบริการปฐมภูมิต่อไป บทสรุุปผู้้�บรุิหารุ 11 หลัักฐานที่่�เป็็นป็ัจจุบัันเก่�ยวกับัการบัริโภคยาสููบัแลัะโรคช่่องป็าก จำากการทบทวนิวรรณกรรมอย่างเป็นิระบบ (systematic review) เพืั�อตรวจำสัอบ เชิ่งปริมาณในิ 3 หั์วข้้อ 1) การบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปากม่คัวามสััมพัันิธ์์กันิเชิ่งสัาเห์ตุห์รือไม่ 2) การบริโภคัยาสูับในิรูปแบบใดท่�ม่คัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุกับโรคัช่่องปาก แลืะ 3) โรคัช่่องปาก ประเภทใดท่�เกิดจำากการบริโภคัยาสูับ โดยนิำาผลืการศึึกษาจำากงานิวิจัำยท่�เก่�ยวข้้อง ทั�งห์มดท่�ต่พิัมพ์ัระห์ว่างปี คั.ศึ. 1996* ถึูง 2015 ท่�ผ่านิการคััดเลืือกตามเกณฑ์์การคััดเข้้า มาทำาการวิเคัราะห์์อภิมานิ (meta-analysis) ในิการทบทวนิวรรณกรรม ม่การใช้่ข้้อมูลื จำากการศึึกษาจำำานิวนิ 31 เรื�องเพืั�อห์าคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัมะเร็ง ช่่องปาก ลืวิโคัเพัลืเค่ัย (leukoplakia) แลืะโรคัปรทัินิต์ (periodontal disease) ใช้่การศึึกษา จำำานิวนิ 12 เรื�องเพืั�อห์าคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองกับโรคัฟัันิผุ แลืะการศึึกษาจำำานิวนิ 9 เรื�องเพืั�อห์าคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการสูับบุห์ร่�กับการสูัญเส่ัยฟัันิ กิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุม ได�ข�อสรุุปว่� 1. การบริโภคัยาสูับท่�รวมถึูงการสูับบุห์ร่� (smoking) แลืะการใช้่ยาสูับช่นิิดไร้คัวันิ (smokeless tobacco) ทำาให้์ม่คัวามเส่ั�ยงต่อการเกิดโรคัมะเร็งช่่องปากแลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัย เพิั�มขึ้�นิ 5 ถึูง 6 เท่า 2. การสูับบุห์ร่�ทำาให้์ม่คัวามเส่ั�ยงต่อการเกิดโรคัปริทันิต์เพิั�มขึ้�นิ 2 เท่า 3. การได้รับคัวันิบุห์ร่�มือสัองทำาให้์ม่คัวามเส่ั�ยงต่อการเกิดโรคัฟัันิผุเพิั�มขึ้�นิ 1.5 ถึูง 2 เท่า ทั�งในิฟัันินิำ�านิมแลืะในิฟัันิแท้ 4. การสูับบุห์ร่�ทำาให้์ม่คัวามเส่ั�ยงต่อการสูัญเส่ัยฟัันิเพิั�มขึ้�นิ 1.5 เท่า หลัักฐานที่่�เป็็นป็ัจจุบัันเก่�ยวกับัป็ระโยช่น์ของการเลัิกยาสูบูัต่่อสูุขภาพช่่องป็าก จำากการทบทวนิวรรณกรรมอย่างเป็นิระบบเพืั�อประเมินิว่า การเลิืกยาสูับม่ผลืทำาให้์ สุัข้ภาพัช่่องปากด่ขึ้�นิห์รือไม่ โดยนิำาการศึึกษาท่�เก่�ยวข้้องท่�ต่พิัมพ์ัระห์ว่างปี คั.ศึ. 1996 ถึูง 2015 แลืะผ่านิการคััดเลืือกตามเกณฑ์์การคััดเข้้า มาทำาการศึึกษาทั�งห์มด 9 เรื�อง ห์ลัืงจำาก นัิ�นิทำาการวิเคัราะห์์อภิมานิ เพืั�อห์าผลืข้องการเลิืกยาสูับท่�ม่ต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก กิ�รุทบัทวนำวรุรุณกิรุรุม ได�ข�อสรุุปว่� 1. การเลิืกยาสูับม่คัวามสััมพัันิธ์์กับสุัข้ภาพัช่่องปากท่�ด่ขึ้�นิอย่างม่นัิยสัำาคััญ เมื�อวัดจำาก จำำานิวนิฟัันิท่�สูัญเส่ัยไป สุัข้ภาพัข้องเนืิ�อเยื�อปริทันิต์ (periodontal health) แลืะคัวามเส่ั�ยง ข้องการเกิดรอยโรคัให์ม่ห์รือมะเร็ง 2. การเลิืกยาสูับทำาให้์ระดับการยึดเกาะข้องอวัยวะปริทันิต์ทางคัลิืนิิก (clinical attachmentlevel) เพิั�มขึ้�นิอย่างม่นัิยสัำาคััญประมาณ 0.28 มิลืลิืเมตร * ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ บทสรุุปผู้้�บรุิหารุ 12 บูัรณาการแนวที่างบัำาบััดแบับัย่อเพ่�อเลัิกยาสููบักับัแผนงานที่ันต่สูาธารณสูุข ในระบับับัริการป็ฐมภูมิ การตระห์นัิกถึูงคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับสุัข้ภาพัช่่องปาก รวมถึูง ประโยช่น์ิข้องการเลิืกยาสูับท่�ม่ต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก ม่ส่ัวนิทำาให้์ห์น่ิวยงานิท่�เก่�ยวข้้องกับแผนิ งานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติเห็์นิคัวามจำำาเป็นิในิการสันัิบสันุินิคัวามพัยายามในิการคัวบคุัม ยาสูับอย่างแข็้งขั้นิทั�งในิระดับสัถูานิพัยาบาลืแลืะในิระดับชุ่มช่นิ ดังนัิ�นิจึำงได้ม่การจัำดทำา ข้้อเสันิอแนิะเชิ่งนิโยบายซึึ่�งสัามารถูนิำาไปปฏิิบัติได้จำริงเก่�ยวกับบูรณาการการบำาบัดแบบย่อ เพืั�อเลิืกยาสูับกับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ เพืั�อสันัิบสันุินิแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติ ในิการระบุกลุ่ืมเป้าห์มายแลืะดูแลืผู้ป่วยท่�บริโภคัยาสูับทุกรายให้์เกิดเป็นิภารกิจำประจำำา พัร้อมทั�งเพืั�อให้์สัอดคัล้ืองกับนิโยบายการคัวบคุัมยาสูับ แลืะนิโยบายการเลิืกยาสูับข้อง องค์ัการอนิามัยโลืก องค์ำปรุะกิอบัสำ�คัำญของนำโยบั�ยค่ำอ 1. ทันิตบุคัลืากรคัวรใช้่เวลืา 3–5 นิาท่ ในิการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับตามโมเดลื 5As แลืะ 5Rs แก่ผู้บริโภคัยาสูับทุกรายในิระบบบริการปฐมภูมิเป็นิประจำำา 2. คัวรสัร้างคัวามเข้้มแข็้งให้์ระบบการดูแลืสุัข้ภาพัช่่องปากอย่างคัรอบคัลุืมทั�ง 6 องค์ัประกอบ (six building blocks) ซึึ่�งได้แก่ การให้์บริการ (service delivery), กำาลัืงคันิ ด้านิสุัข้ภาพั (health workforce), ระบบสัารสันิเทศึด้านิสุัข้ภาพั (health information system), ผลิืตภัณฑ์์ทางการแพัทย์ วัคัซ่ึ่นิ แลืะเทคัโนิโลืย่ (medical product, vaccines and technologies), การบริห์ารงบประมาณ (financing) แลืะภาวะผู้นิำาแลืะการอภิบาลื (leadership and governance) เพืั�อพััฒนิาบูรณาการการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ โดยทันิตบุคัลืากร เนืิ�องจำากทรัพัยากรด้านิเทคันิิคัแลืะเคัรื�องมือเป็นิสิั�งจำำาเป็นิในิการสันัิบสันุินิประเทศึท่� ม่คัวามพัยายามในิการส่ังเสัริมการบูรณาการแนิวทางการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับกับ แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ องค์ัการอนิามัยโลืกจึำงได้พััฒนิาชุ่ดการฝึึกอบรมชื่�อ “การสัร้าง คัวามเข้้มแข็้งให์้ระบบสุัข้ภาพัสัำาห์รับการบำาบัดการเสัพัติดยาสูับในิระบบบริการปฐมภูมิ (Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care)” ซึึ่�งเป็นิแนิวทางการเลิืกยาสูับท่�ประกอบด้วยเอกสัารคัวามรู้เก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับ แลืะโรคัช่่องปากสัำาห์รับผู้ป่วย แลืะ ชุ่ดเคัรื�องมือเชิ่งปฏิิบัติการสัำาห์รับทันิตบุคัลืากรเพืั�อใช้่ ในิการบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลืกิยาสับูตามโมเดลื 5As แลืะ 5Rs ทั�งน่ิ�ห์ากผู้บริโภคัยาสับูทุกราย ท่�เข้้ารับบริการทางทันิตกรรมได้รับการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ นิโยบายน่ิ�จำะส่ังผลืกับ คัวามชุ่กข้องการบริโภคัยาสูับอยา่งมาก กิิตติกิรรมประกิาศ 13 กัิตติกัรรมประกัาศ เอกสัารเฉพัาะเรื�องฉบับนิ่�ถููกจำัดทำาข้ึ�นิด้วยคัวามร่วมมือข้องโคัรงการปลือดบุห์ร่� เช่งิรกุ (WHO Tobacco Free Initiative, WHO TFI) แลืะแผนิงานิสัขุ้ภาพัช่อ่งปากระดบัโลืก (WHO Global Oral Health Programme) ซึ่ึ�งเป็นิแผนิงานิเช่ิงเทคันิิคั (technical programmes) ข้องฝึ่ายป้องกันิกลืุ่มโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง (Department of Prevention of Noncommunicable Diseases, PND) ข้ององคั์การอนิามัยโลืก โดยม่ผู้เช่่�ยวช่าญ จำากนิานิาประเทศึจำำานิวนิมากจำากสัถูาบันิแลืะห์นิ่วยงานิต่าง ๆ เข้้ามาม่สั่วนิร่วมในิฐานิะ ผู้สันิับสันิุนิในิการจำัดทำา ดังนิ่� Dongbo Fu แลืะ Hiroshi Ogawa ทำาห์น้ิาท่�ประสัานิงานิการจัำดเตร่ยมเอกสัาร ภายใต้ คัำาแนิะนิำาข้อง Vinayak Mohan Prasad, Faten Ben Abdelaziz แลืะ Douglas Bettcher แลืะม่ Miriamjoy Aryee-Quansah ให้์การสันัิบสันุินิด้านิการบริห์าร Michael Ellison, Charles Pophal แลืะ Sujin Lim ทำาการทบทวนิวรรณกรรมแลืะ สัรุปข้้อมูลืเพืั�อใช้่ในิการทบทวนิวรรณกรรมอยา่งเป็นิระบบ (systematic review) ในิตอนิท่� 1 แลืะตอนิท่� 2 โดยม่ Takashi Hanioka แลืะ Miki Ojima ทำาห์น้ิาท่�เข่้ยนิบทคัวาม Dongbo Fu แลืะ Hiroshi Ogawa ทำาห์น้ิาท่�จัำดเตร่ยมแลืะเข่้ยนิบทคัวามในิตอนิท่� 3 ซึึ่�งเก่�ยวกับบูรณาการการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับเข้้าไปในิแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ ในิระบบบริการปฐมภูมิ เอกสัารเฉพัาะเรื�องฉบับภาษาอังกฤษได้รับการตรวจำสัอบแก้ไข้ ในิขั้�นิตอนิการเตร่ยมการต่าง ๆ โดย: Adriana Blanco, Rosa Sandoval, Fatimah El-Awa, Kristina Mauer-Stender, Ezra Ogwell Ouma, Yvonne Olando, Jagdish Kaur, Katia De Pinho Campos, Douglas Bettcher, Vinayak Mohan Prasad, Dongbo Fu, H i rosh i Ogawa, Sh in Ha i -R im, Estup inan Sask ia , Warnakulasuriya Kasturi, Mohammad H Khoshnevisan, Hideo Miyazaki, Tippanart Vichayanrat, Penpan Laohapand, Poul Erik Petersen, Benoit Varenne แลืะ Dorji Giampo การจัำดทำาเอกสัารเฉพัาะเรื�องฉบับภาษาอังกฤษ ได้รับเงินิสันัิบสันุินิจำากกระทรวง สัาธ์ารณสุัข้ แรงงานิ แลืะสัวัสัดิการ (Ministry of Health Labour and Welfare) ประเทศึญ่�ปุ่นิ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก14 ต อนำท่� 1 คำวามสัมพัันำธ์์ระหว่างกัารบริโภคำยาส้บกัับโรคำช่่องปากั: กัารทบทวนำวรรณกัรรมอย่างเป็นำระบบ 1. บทนำำา การบริโภคัยาสูับแลืะการสััมผัสัคัวันิยาสูับเป็นิอันิตรายต่อสุัข้ภาพัช่่องปากแลืะสุัข้ภาพั โดยรวม ซึึ่�งในิส่ัวนิท่�เก่�ยวกับสุัข้ภาพัช่่องปากได้ม่ห์ลัืกฐานิยืนิยนัิห์รือช่่�ให้์เห็์นิว่า การบริโภคั ยาสูับม่คัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุกับโรคัช่่องปากแลืะสัภาวะโรคัต่าง ๆ จำำานิวนิมาก ได้แก่ โรคัมะเร็งช่่องปาก, รอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปากอื�นิ ๆ (oral mucosal lesions), ปากแห์ว่ง เพัดานิโห์ว ่(oral cleft), โรคัปรทัินิต์, โรคัฟัันิผุ แลืะการสัญูเส่ัยฟัันิก่อนิวยัอันิคัวร (premature tooth loss)1 ส่ัวนิการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองนัิ�นิสััมพัันิธ์์กับโรคัช่่องปาก เช่่นิ โรคัปริทันิต์, การสูัญเส่ัยฟัันิ, โรคัฟัันิผุในิเด็กปฐมวัย (early childhood caries, ECC) แลืะเห์งือก ม่สัารส่ัจัำบ (gingival pigmentation)2 นิอกจำากน่ิ�การบริโภคัยาสูับยังม่ห์ลืายรูปแบบแลืะ ห์ลืากห์ลืายวิธ่์ เช่่นิ การสูับในิรูปข้องบุห์ร่�, ซิึ่การ์ห์รือไปป์ ห์รือ การบริโภคัยาสูับแบบไร้คัวันิ เช่่นิ การเค่ั�ยวยาสูับ ห์รือ การดูดซึึ่มผ่านิทางจำมูก อย่างไรก็ตามการประเมินิเชิ่งปริมาณ เก่�ยวกับคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบรโิภคัยาสับูในิรปูแบบตา่ง ๆ กับโรคัช่่องปากยงัห์าไดย้าก ดังนัิ�นิจึำงได้ม่การทบทวนิวรรณกรรมอยา่งเป็นิระบบเพืั�อทำาการประเมินิผลืในิเชิ่งปริมาณว่า • การบริโภคัยาสูับม่คัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุกับโรคัช่่องปากห์รือไม่ • การบริโภคัยาสูับรูปแบบใดท่�ม่คัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุกับโรคัช่่องปาก • โรคัช่่องปากประเภทใดท่�เป็นิผลืมาจำากการบริโภคัยาสูับ 2. ระเบ่ยบวิธ์่สำาหรับกัารทบทวนำวรรณกัรรมอย่างเป็นำระบบ 2.1. กิ�รุคัำดเล่อกิบัทคำว�ม กระบวนิการวิจัำยในิคัรั�งน่ิ�คืัอ การทบทวนิบทคัวามวิจัำยภาษาอังกฤษเก่�ยวกับการบริโภคั ยาสัูบแลืะสัุข้ภาพัช่่องปากซึ่ึ�งม่คุัณสัมบัติตรงตามเกณฑ์์การคััดเข้้า โดยการสัืบค้ันิอย่าง เป็นิระบบจำากฐานิข้้อมูลื PubMed (MEDLINE) จำากบทคัวามวิจัำยท่�ต่พิัมพ์ัระห์ว่างปี คั.ศึ. 1996*–2015 โดยใช้่คัำาสัำาคััญท่�ตรงกับหั์วเรื�องทางการแพัทย์ (Medical Subject Headings, MeSH) ดังต่อไปน่ิ� “smoking”, “tobacco, smokeless”, “tobacco smoke pollution”, “mouth diseases” แลืะ “tooth diseases” คัำาเห์ล่ืาน่ิ�ยงัใช้่เป็นิคัำาค้ันิชื่�อเรื�องเพืั�อสืับค้ันิ ในิฐานิข้้อมูลืข้อง Google Scholar ด้วยเช่่นิกันิ นิอกจำากน่ิ�ยังม่การตรวจำสัอบรายการเอกสัาร อ้างอิงข้องงานิวิจัำยแลืะบทคัวามปริทัศึน์ิ (review articles) ท่�ได้รับการต่พิัมพ์ั ประกอบด้วย * ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 15 บทคัวามท่�เก่�ยวข้้องกับการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองแลืะโรคัฟัันิผุ จำำานิวนิ 1 เรื�อง2 เรื�องท่� เก่�ยวข้้องกับการบริโภคัยาสูับแลืะการสูัญเส่ัยฟัันิจำำานิวนิ 1 เรื�อง3 แลืะรายงานิข้องเจ้ำากรม การแพัทย์สัห์รัฐอเมริกา (US surgeon general) ในิปี คั.ศึ. 20141 ห์ากเอกสัารอ้างอิง ม่ชื่�อเรื�องห์รือบทคััดยอ่ท่�บ่งบอกถูงึคัวามเก่�ยวข้้องท่�เปน็ิไปได ้รายงานิวจัิำยฉบับเตม็จำะไดรั้บ การตรวจำสัอบอย่างลืะเอ่ยดตามเกณฑ์์คััดเข้้า (ระบุไว้ด้านิล่ืาง) ทั�งน่ิ�ได้ม่การรวมจุำลิืนิทร่ย์ ในิช่่องปากอยู่ในิผลืลัืพัธ์์ห์ลัืกด้วย ซึึ่�งได้ทำาการการประเมินิคััดเข้้าจำากการศึึกษาท่�ต่พิัมพ์ั ตั�งแต่ปี คั.ศึ. 2008 บทคัวามแต่ลืะเรื�องท่�ถููกเลืือกในิเบื�องต้นิท่�ม่ลัืกษณะตามเกณฑ์์คััดเข้้า จำะได้รับการทบทวนิเพืั�อทำาการสักัดข้้อมูลืโดยผู้ประเมินิบทคัวามจำำานิวนิ 2 คันิ 2.2. เกิณฑ์์กิ�รุคัำดเข� บทคัวามประเภทการศึึกษาจำากเห์ตุไปห์าผลื (prospective cohort study) การศึึกษา แบบภาคัตัดข้วาง (cross-sectional study) แลืะการศึึกษาจำากผลืมาห์าเห์ตุ (case-control study) ท่�ถููกต่พิัมพ์ัในิวารสัารทั�งในิรูปแบบงานิวิจัำยฉบับเต็มแบบออนิไลืนิ์ ห์รือเอกสัาร กระดาษ ซึึ่�งไดม่้การประเมนิิผลืกระทบข้องการบรโิภคัยาสับูต่อผลืลัืพัธ์์ทางสุัข้ภาพัช่่องปาก ได้แก่ เนืิ�องอกท่�เห์งือก (gingival neoplasms), ลิืวโคัเพัลืเค่ัยในิช่่องปาก (oral leukoplakia), เนืิ�องอกท่�ริมฝีึปาก (lip neoplasms), เนืิ�องอกท่�เพัดานิปาก (palatal neoplasms), เนืิ�องอกท่�ต่อมนิำ�าลืาย (salivary gland neoplasms), เนืิ�องอกท่�ลิื�นิ (tongue neoplasms), โรคัปริทันิต์, การสูัญเส่ัยฟัันิ แลืะโรคัฟัันิผุ จำะถููกรวมเพืั�อคััดเข้้า ทั�งน่ิ�บทคัวามท่�เลืือกไว้ ทั�งห์มดจำะตอ้งม่ข้้อมลูืเก่�ยวกับการออกแบบการศึึกษา, ข้นิาดกลุ่ืมตัวอยา่ง, ลัืกษณะผู้เข้้ารว่ม การศึึกษา (เพัศึ อายุ ประเทศึท่�อาศัึย แลืะการเป็นิตัวแทนิข้องประช่ากร), ประเภทข้อง การสััมผสัั (รูปแบบข้องการบรโิภคัยาสับู), นัิยสัำาคััญทางสัถูติิข้องคัวามสััมพัันิธ์์การตอบสันิอง กับปริมาณท่�ได้รับ (dose-response relationship) แลืะข้้อมูลือื�นิ ๆ (เช่่นิ การวิเคัราะห์์ คัวามไว (sensitivity analysis), การวิเคัราะห์์กลุ่ืมย่อยแลืะการวิเคัราะห์์ในิรูปแบบอื�นิ, แห์ล่ืงเงินิทุนิ, คัำานิิยาม แลืะคัวามชุ่กข้องผลืลัืพัธ์์ทางสุัข้ภาพัช่่องปากต่าง ๆ) 2.3. คำำ�นิำย�ม การบริโภคัยาสูับแลืะการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองม่คัวามห์มาย ดังต่อไปน่ิ� กิ�รุบัริุโภคำย�ส้บั ห์มายถึูง การรายงานิโดยตนิเองห์รือคัรอบคัรัวว่าม่การบริโภคัยาสูับ ด้วยการสูับคัวันิ, การเค่ั�ยว ห์รือ การเสัพัผ่านิทางจำมูก วิธ่์ท่�ด่ท่�สุัดในิการรายงานิการบริโภคั ยาสูับคืัอ การรายงานิตนิเองว่าเป็นิผู้สูับบุห์ร่�โดยม่การตรวจำสัอบทางช่่วเคัม่ร่วมด้วย โดย ต้องม่ระดับคัาร์บอนิมอนิอกไซึ่ด์ในิลืมห์ายใจำออกมากกว่า 8 ส่ัวนิในิล้ืานิส่ัวนิ ห์รือม่ระดับ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก16 โคัตินิินิ (cotinine) ในินิำ�าลืายมากกว่า 15 นิาโนิกรัมต่อมิลืลิืลิืตร ห์รือม่ระดับโคัตินิินิ ในิปัสัสัาวะมากกว่า 50 นิาโนิกรัมต่อมิลืลิืลิืตร ยกเว้นิในิกรณ่ท่�ได้รับการบำาบัดโดยการให้์ สัารนิิโคัตินิทดแทนิ (nicotine replacement therapy) กิ�รุสัมผัู้สคำวันำบุัหรุ่�ม่อสอง ห์มายถึูง การรายงานิโดยตนิเองห์รือคัรอบคัรัว ห์รือม่การ ตรวจำสัอบยนืิยนัิโดยการทดสัอบโคัตนิิินิ ซึึ่�งห์ากไม่สัามารถูอธิ์บายถึูงวิธ่์การบริโภคัยาสูับแลืะ วิธ่์การสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองได้จำะไม่เข้้าเกณฑ์์ การวัดผลืลัืพัธ์์ ทำาโดยการวินิิจำฉัยทางคัลิืนิิก ทางรังส่ัวิทยา ห์รือทางจุำลืกายวิภาคั แต่สัำาห์รับการศึึกษาเก่�ยวกับอัตราการตาย (mortality) แห์ลื่งข้้อมูลืท่�ยอมรับได้ ได้แก่ ใบมรณบัตร เวช่ระเบ่ยนิ ห์รือ รายงานิคัรอบคัรัว (family report) 2.4. กิ�รุเก็ิบัรุวบัรุวมข�อม้ลและกิ�รุวิเคำรุ�ะห์ข�อม้ล การค้ันิห์าวรรณกรรมทำาโดยการสืับค้ันิด้วยมือแลืะจำากฐานิข้้อมูลือิเล็ืกทรอนิิกส์ั การคััดกรองทำาโดยใช้่ชื่�อเรื�อง บทคััดย่อ แลืะคัำาสัำาคััญ จำากนัิ�นิผู้ประเมินิบทคัวามจำำานิวนิ สัองคันิต่างคััดเลืือกแต่ลืะบทคัวามแยกกันิ โดยการอ่านิงานิวิจัำยฉบับเต็มเพืั�อประเมินิ คุัณสัมบัติตามเกณฑ์์ท่�กำาห์นิด แลืะใช้่ซึ่อฟัต์แวร์บริห์ารจัำดการวรรณกรรมตามชื่�อเรื�องแลืะ บทคััดย่อ (EndNote x7.5, Thomson Reuters, New York) เพืั�อจัำดเก็บผลืการค้ันิห์า สัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิ (meta-analysis) ต่อไป ผู้ประเมินิบทคัวามทั�งสัองคันิจำะประเมินิคุัณภาพัข้องระเบ่ยบวิธ่์อย่างเป็นิอิสัระต่อกันิ โดยใช้่ Newcastle Ottawa Scale (NOS) (ด้ภ�คำผู้นำวกิ 1) ซึึ่�งจำะม่การประเมินิ 8 ข้้อ สัำาห์รับแต่ลืะเกณฑ์์ตามระเบ่ยบวิธ่์การศึึกษาเชิ่งสัังเกตการณ์ การสัังเคัราะห์์ห์ลัืกฐานิจำะถูือว่าสัมบูรณ์เมื�อได้ประเมินิทั�งคัุณภาพัการศึึกษาแลืะ การออกแบบการศึึกษา สั่วนิการวิเคัราะห์์อภิมานิข้องอัตราส่ัวนิออดสั์ (odds ratio)* ในิตัวช่่�วัดผลืลัืพัธ์์ท่�เก่�ยวข้้อง ได้ดำาเนิินิการโดยใช้่ Review Manager (RevMan 5.3, Cochrane, Informatics and Knowledge Management Department) ซึึ่�งเป็นิ ซึ่อฟัต์แวร์ท่�ใช้่สัำาห์รับการเตร่ยมการแลืะจัำดการฐานิข้้อมูลืข้องงานิวิจัำยเชิ่งสัังเคัราะห์์ (Cochrane Reviews) แลืะห์ากม่ข้้อมูลืท่�เห์มาะสัม จำะทำาการวิเคัราะห์์กลุ่ืมย่อยร่วมกับ วิเคัราะห์์คัวามไวร่วมด้วย * อัตราส่ัวนิออดส์ั odds ratio (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 17 3. ผู้ลกัารทบทวนำวรรณกัรรม 3.1. จำ�นำวนำของกิ�รุศึกิษ� 3.1.1. รอยโรคเย่�อเม่ือกช่่องปาก โรคปริทัันต์์ และโรคฟัันผุุ จำากการสืับค้ันิจำากฐานิข้้อมูลือิเล็ืกทรอนิิกส์ัแลืะการสืับค้ันิด้วยมือ ได้การศึึกษาจำำานิวนิ 3,074 เรื�อง (ภ�พัท่� 1) การคััดกรองเบื�องต้นิตามชื่�อเรื�องแลืะบทคััดย่อ สัามารถูระบุการ ศึึกษาท่�เก่�ยวข้้องเพืั�อนิำาไปประเมินิบทคััดย่อเพิั�มเติมจำำานิวนิ 1,219 เรื�อง ในิการศึึกษาท่�ผ่านิ การทบทวนิเห์ล่ืาน่ิ� พับว่า ม่การศึึกษาท่�เก่�ยวข้้องจำำานิวนิ 86 เรื�องท่�ถููกคััดเลืือกไปทบทวนิ งานิวิจัำยฉบับเต็ม โดยม่จำำานิวนิ 42 เรื�องท่�ถููกคััดเลืือกไว้เพืั�อรายงานิผลืลัืพัธ์์ ส่ัวนิท่�เห์ลืืออ่ก 44 เรื�องได้ถููกคััดออก ในิการศึึกษาท่�เลืือกไว้สัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิพับว่า ม่การศึึกษาท่�รายงานิรอยโรคั เยื�อเมือกช่่องปากแลืะโรคัปริทันิต์ จำำานิวนิ 26 แลืะ 14 เรื�องตามลืำาดับ ส่ัวนิการศึึกษาท่� รายงานิโรคัฟัันิผุม่จำำานิวนิ 1 เรื�อง ในิท่�สุัดคังเห์ลืือการศึึกษาสัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิ รอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปากแลืะโรคัปริทันิต์จำำานิวนิ 26 เรื�อง4-29 แลืะ 6 เรื�อง30-35 ตามลืำาดับ ภาพัรวมข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกไว้สัำาห์รับการวิเคัราะห์์รอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปากแลืะ โรคัปริทันิต์แสัดงอยู่ในิ ภ�คำผู้นำวกิ 2 และ 3 ตามลืำาดับ สัำาห์รับการวิเคัราะห์์คัวามไวแลืะการวเิคัราะห์์กลุ่ืมยอ่ย นิำามาใช้่เพืั�อประเมนิิผลืกระทบ การศึึกษาข้องการสูับบุห์ร่� จำำานิวนิ 24 เรื�อง4-10, 12-28 แลืะการศึึกษาท่�ใช้่ประเมินิผลืกระทบ ข้องการบริโภคัยาสูับช่นิิดไร้คัวันิทางปากจำำานิวนิ 7 เรื�อง6, 7, 9, 10, 16, 17, 29 ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก18 ภ�พัท่� 1.* แผู้นำผัู้งกิ�รุทบัทวนำกิ�รุศึกิษ�เพ่ั�อปรุะเมินำคำว�มสัมพัันำธ์์รุะหว่�งกิ�รุบัริุโภคำ ย�ส้บัและโรุคำช่่องป�กิ * ภาพัท่� 1 ได้ถููกตรวจำสัอบแลืะปรับปรุงจำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ โดยการติดต่อสัอบถูามจำากผู้เข่้ยนิ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 19 3.1.2. โรคฟัันผุุท่ั�เก่�ยวข้้องกับการสััมืผัุสัควันบุหร่�ม่ือสัอง รายลืะเอ่ยดเก่�ยวกับการประเมินิคุัณภาพัแลืะการสัังเคัราะห์์ห์ลัืกฐานิ (evidence synthesis) จำากการศึึกษาท่�สืับค้ันิมา ได้ม่การบรรยายไว้แล้ืวในิการศึึกษาก่อนิห์น้ิาน่ิ�2 จำาก การสืับค้ันิจำากฐานิข้้อมูลือิเล็ืกทรอนิิกส์ัแลืะการสืับค้ันิด้วยมือได้การศึึกษาจำำานิวนิ 42 เรื�อง (ภ�พัท่� 2) การคััดกรองเบื�องตน้ิตามชื่�อเรื�อง บทคััดยอ่ แลืะคัำาสัำาคััญ สัามารถูระบกุารศึึกษา ท่�เก่�ยวข้้องเพืั�ออ่านิงานิวิจัำยฉบับเต็มได้จำำานิวนิ 22 เรื�อง ภ�พัท่� 2.* แผู้นำผู้ังกิ�รุทบัทวนำกิ�รุศึกิษ�เพั่�อปรุะเมินำคำว�มสัมพัันำธ์์รุะหว่�งกิ�รุสัมผู้ัส คำวันำบุัหรุ่�ม่อสองและโรุคำฟัันำผุู้ * ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก20 จำากการทบทวนิพับว่า ม่เรื�องท่�ถููกคััดเลืือกเพืั�อการประเมินิคุัณภาพัจำำานิวนิ 15 เรื�อง จำากการวิเคัราะห์์ข้้อมูลืพับว่า การศึึกษาทั�งห์มดได้ถููกจัำดประเภทตามระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยให้์ เป็นิการศึึกษาท่�ม่ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยคุัณภาพัสูัง* ในิขั้�นิตอนิสุัดท้าย ม่ข้้อมูลืสัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิจำากการศึึกษาจำำานิวนิ 12 เรื�อง ประกอบด้วยการศึึกษาจำากเห์ตุไปห์าผลื (cohort study)36 จำำานิวนิ 1 เรื�อง แลืะการศึึกษา แบบตัดข้วาง (cross-sectional studies) จำำานิวนิ 11 เรื�อง37-47 นิอกจำากน่ิ�ได้ทำาการวิเคัราะห์์ คัวามไวแลืะวิเคัราะห์์กลุ่ืมย่อยเพืั�อประเมินิผลืกระทบต่อโรคัฟัันิผุข้องฟัันินิำ�านิมจำำานิวนิ 7 เรื�อง37-39, 42-45 แลืะโรคัฟัันิผุข้องฟัันิแท้จำำานิวนิ 6 เรื�อง36, 38, 40, 41, 45, 46 3.1.3. การสูัญเส่ัยฟััน รายลืะเอ่ยดเก่�ยวกับการประเมินิคุัณภาพัแลืะการสัังเคัราะห์์ห์ลัืกฐานิจำากการศึึกษา ท่�สืับค้ันิมา ได้ม่การบรรยายไว้แล้ืวในิการศึึกษาก่อนิห์น้ิาน่ิ�3 จำากการสืับค้ันิจำากฐานิข้้อมูลื อิเล็ืกทรอนิิกส์ัแลืะการสืับค้ันิด้วยมือ ได้การศึึกษาจำำานิวนิ 496 เรื�อง (ภ�พัท่� 3) การคััดกรอง เบื�องต้นิตามชื่�อเรื�อง บทคััดย่อ แลืะคัำาสัำาคััญ สัามารถูระบุการศึึกษาท่�เก่�ยวข้้องสัำาห์รับ การอ่านิงานิวิจัำยฉบับเต็มได้จำำานิวนิ 66 เรื�อง จำากการทบทวนิพับว่า ม่เรื�องท่�ถููกคััดเลืือกเพืั�อ การประเมินิคุัณภาพัจำำานิวนิ 15 เรื�อง ห์ลัืงจำากวิเคัราะห์์ข้้อมูลืพับว่า ม่การศึึกษาท่�ได้ถููกจัำด ประเภทตามระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยให้์เป็นิการศึึกษาท่�ม่ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยคุัณภาพัสูัง** จำำานิวนิ 8 เรื�อง แลืะเป็นิการศึึกษาท่�ม่ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยคุัณภาพัปานิกลืาง*** 7 เรื�อง ในิขั้�นิตอนิสุัดท้าย จำะม่ข้้อมูลืสัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิจำากการศึึกษา 9 เรื�อง ประกอบด้วยการศึึกษาจำากเห์ตุไปห์าผลื จำำานิวนิ 2 เรื�อง48, 49 แลืะการศึึกษาแบบตัดข้วาง จำำานิวนิ 7 เรื�อง50-56 * สัำาห์รับคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองแลืะโรคัฟัันิผุ ผู้เข่้ยนิกำาห์นิดให้์ การศึึกษาท่�ม่ ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยคุัณภาพัสูัง คืัอ การศึึกษาท่�ได้คัะแนินิรวมมากกว่า 6 ดาว โดยประเมินิตาม Newcastle Ottawa Scale (NOS) **, *** สัำาห์รับคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับแลืะการสูัญเส่ัยฟัันิ ผู้เข่้ยนิกำาห์นิดให้์ การศึึกษาท่�ม่ ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยคุัณภาพัสูัง ปานิกลืาง แลืะ ตำ�า คืัอ การศึึกษาท่�ได้คัะแนินิรวม มากกว่า 4 ดาว, 3–4 ดาว แลืะน้ิอยกว่า 3 ดาว ตามลืำาดับ โดยประเมินิตาม Newcastle Ottawa Scale (NOS) ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 21 ภ�พัท่� 3. แผู้นำผัู้งกิ�รุทบัทวนำกิ�รุศึกิษ�เพ่ั�อตรุวจสอบัคำว�มสัมพัันำธ์์รุะหว่�งกิ�รุบัริุโภคำ ย�ส้บัและกิ�รุส้ญเส่ยฟัันำ 3.2. ขนำ�ดของคำว�มสัมพัันำธ์์กัิบัลักิษณะของกิ�รุศึกิษ� 3.2.1. โรคมืะเร็งช่่องปากและลิวโคเพลเค่ย งานิวิจัำยจำำานิวนิ 26 เรื�องจำากผู้บริโภคัยาสูับ 24 ประเทศึ ถููกคััดเลืือกสัำาห์รับการวิเคัราะห์์ อภิมานิ ประกอบด้วยการศึึกษาจำากประเทศึอินิเด่ย 6 เรื�อง7, 9, 10, 13, 16, 28 จำากสัห์รัฐอเมริกา 3 เรื�อง4, 12, 29 แลืะ จำากสัว่เดนิ6, 17 อิตาล่ื8, 20 แลืะศึร่ลัืงกา14, 25 ประเทศึลืะ 2 เรื�อง ม่การศึึกษา 1 เรื�องทบทวนิการศึึกษาท่�รายงานิผลืกระทบจำากประเทศึในิทว่ปยโุรป 10 ประเทศึ23 ม่การศึึกษา ท่�รายงานิผลืกระทบข้องการสูับบุห์ร่�จำำานิวนิ 24 เรื�อง แลืะม่การศึึกษาท่�รายงานิผลืกระทบ ข้องการเค่ั�ยวยาสูับจำากอินิเด่ย 4 เรื�อง7, 9, 10, 16 สัว่เดนิ 2 เรื�อง6, 17 แลืะสัห์รัฐอเมริกา 1 เรื�อง29 ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก22 ภ�พัท่� 4. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัมะเร็งช่่องปาก แลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัยในิผู้ท่�บริโภคัยาสูับในิปัจำจุำบันิเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�ไม่เคัยบริโภคัยาสูับ ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือต (forest plot) ข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัม (random-effects model)* แสัดง odds ratio ในิช่่วงท่�กว้าง ระห์ว่าง 1.6–18.8** แลืะ pooled odds ratio*** ข้องผู้บริโภคัยาสับู 143,852 คันิ ตอ่ผู้ท่�ไม่บรโิภคัยาสูับ 225,947 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธ์ิพัลืสุ่ัมม่ค่ัา 5.64 (95% CI: 4.24–7.51) ในิการวิเคัราะห์์ ยงัพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ (heterogeneity)**** อยา่งม่นัิยสัำาคััญ โดยม่คัา่ p-value < 0.001 แลืะค่ัา I2*****ท่� 94% ภ�พัท่� 5. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัมะเร็งช่่องปาก แลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัยในิผู้ท่�สัูบบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�ไม่เคัยสูับบุห์ร่� ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดง odds ratio อยู่ในิช่่วงท่�กว้าง ระห์ว่าง 1.2 – 18.4** แลืะ pooled odds ratio ข้องผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิ 137,482 คันิ ต่อคันิท่�ไมสู่ับบุห์ร่� 154,352 คันิ ท่�ประเมนิิโดยใช้่ตัวแบบอทิธ์พิัลืสุ่ัมม่ค่ัา 3.99 (95% CI: 3.08– 5.17) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อยา่งม่นิยัสัำาคััญ โดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 93% ภ�พัท่� 6. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัมะเร็งช่่อง ปากแลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัยในิผู้บริโภคัยาสูับแบบเค่ั�ยวในิปัจำจุำบันิเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�ไม่เคัยบริโภคั ยาสูับแบบเค่ั�ยว ทั�งน่ิ�จำะเห์็นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัม แสัดง odds ratios อยูใ่นิช่่วงท่�กว้าง ระห์ว่าง 0.5–8.8 แลืะ pooled odds ratio ข้อง ผู้บริโภคัยาสูับแบบเค่ั�ยว 44,641 คันิ ต่อผู้ท่�ไม่บริโภคัยาสูับแบบเค่ั�ยว 162,950 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 2.33 (95% CI: 0.79–6.84) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับ คัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างม่นัิยสัำาคััญ โดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 98% * ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัม random-effects model (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ** ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ***อัตราส่ัวนิออดส์ัร่วม pooled odds ratio (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) **** คัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ heterogeneity (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ***** ค่ัา I2 (Inconsistency Index) ห์รือ ดัช่น่ิคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 23 ภ�พัท่� 4. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุบัริุโภคำย�ส้บัต่อโรุคำมะเร็ุงช่่องป�กิ และลิวโคำเพัลเค่ำยโดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก24 ภ�พัท่� 5. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุส้บับุัหรุ่�ต่อโรุคำมะเร็ุงช่่องป�กิและ ลิวโคำเพัลเค่ำย โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratios* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 25 ภ�พัท่� 6. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุบัริุโภคำย�ส้บัแบับัเค่ำ�ยวต่อโรุคำมะเร็ุง ช่่องป�กิและลิวโคำเพัลเค่ำย โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. 3.2.2. โรคปริทัันต์์ สัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ม่การศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเพ่ัยง 6 เรื�อง30-35 แต่จำากรายงานิข้องเจ้ำากรมการแพัทย์สัห์รัฐอเมริกาในิปี คั.ศึ. 2004 ได้เคัยสัรุปไว้ว่า ม่ห์ลัืกฐานิเพ่ัยงพัอท่�จำะสัรุปคัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุระห์ว่างการสูับบุห์ร่�แลืะโรคัปริทันิต์ ภ�พัท่� 7. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัปริทันิต์ในิผู้ ท่�สูับบุห์ร่�ปัจำจุำบันิเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�ไม่เคัยสูับบุห์ร่� ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการ วิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดงค่ัา odds ratio อยู่ในิช่่วงท่�ค่ัอนิข้้างกว้าง ระห์ว่าง 1.2–3.8 แลืะ pooled odds ratios ข้องผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิ 1,655 คันิ ต่อผู้ท่�ไม่เคัย สูับบุห์ร่� 6,689 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 2.14 (95% CI: 1.44–3.17) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 86% * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก26 ภ�พัท่� 7. ฟัอเรุสทพ์ัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุส้บับัหุรุ่�ต่อโรุคำปรุทัินำต์ โดยใช่�ตัวแบับั อิทธิ์พัลสุ่มในำกิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. 3.2.3. โรคฟัันผุุ กิ�รุส้บับุัหรุ่� จำากการสืับค้ันิล่ืาสุัดพับว่า ม่การศึึกษาเพ่ัยง 1 เรื�องเท่านัิ�นิท่�ม่การประเมินิคัวามสััมพัันิธ์์ ระห์ว่างการบริโภคัยาสัูบกับโรคัฟัันิผุ ดังนัิ�นิข้้อสัรุปซึึ่�งเชื่�อถืูอได้ในิปัจำจุำบันิม่เพ่ัยง ผลืจำาก รายงานิข้องเจ้ำากรมการแพัทย์สัห์รัฐอเมริกาในิปี คั.ศึ. 2014 ท่�ได้ระบุไว้ว่า แม้จำะม่ห์ลัืกฐานิ บ่งบอกแนิวโน้ิมท่�การสูับบุห์ร่�แลืะโรคัฟัันิผุอาจำม่คัวามสััมพัันิธ์์กันิ แต่ยงัไม่เพ่ัยงพัอท่�จำะสัรุป คัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุระห์ว่างการสูับบุห์ร่�กับโรคัฟัันิผุ กิ�รุสัมผัู้สคำวันำบุัหรุ่�ม่อสอง รายงานิข้องเจ้ำากรมการแพัทยส์ัห์รฐัอเมรกิา ม่การกลืา่วถูงึผลืกระทบข้องการสััมผสััคัวนัิ บุห์ร่�มือสัองท่�ม่ต่อโรคัฟัันิผุในิเด็ก ซึึ่�งในิรายงานิยังระบุว่า ห์ลัืกฐานิบ่งบอกแนิวโน้ิมแต่ยงัไม่ เพ่ัยงพัอท่�จำะสัรุปคัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุ ลัืกษณะข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเข้้ามาได้เคัยถููกบรรยายไว้แล้ืวในิการศึึกษา ก่อนิห์น้ิาน่ิ�2 จำากการศึึกษา 15 เรื�อง ม่รายงานิจำากสัห์รัฐอเมริกาจำำานิวนิ 5 เรื�อง จำากญ่�ปุ่นิ จำำานิวนิ 5 เรื�อง แลืะจำากประเทศึอื�นิ ๆ อ่ก 5 เรื�อง * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 27 ภ�พัท่� 8. แสัดงผลืลืพััธ์์ข้องการวเิคัราะห์์อภมิานิข้อง odds ratio ข้องโรคัฟัันิผุในิเดก็อายุ ตำ�ากว่า 19 ปีท่�สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองเปร่ยบเท่ยบกับเด็กอายตุำ�ากว่า 19 ปีท่�ไม่เคัยสััมผัสักับ คัวันิบุห์ร่�มือสัอง ทั�งน่ิ�จำะเห์น็ิว่า ฟัอเรสัทพ์ัล็ือตข้องการวเิคัราะห์์ด้วยตัวแบบอทิธ์พิัลืสุ่ัมแสัดง odds ratio อยู่ในิช่่วงท่�ค่ัอนิข้้างกว้าง ระห์ว่าง 1.2–3.1 แลืะ pooled odds ratio ข้อง เด็กท่�เคัยสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 18,097 คันิ ต่อเด็กท่�ไม่ได้สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 32,834 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 1.79 (95% CI: 1.56–2.05) ในิการวิเคัราะห์์ ยงัพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 86% ภ�พัท่� 8. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุสัมผัู้สคำวันำบุัหรุ่�ม่อสองต่อโรุคำฟัันำผุู้ โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก28 ภ�พัท่� 9. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัฟัันิผุในิฟัันินิำ�านิม ในิเด็กอายุตำ�ากว่า 7 ปีท่�ได้สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองเปร่ยบเท่ยบกับเด็กอายุตำ�ากว่า 7 ปีท่�ไม่เคัย สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลื สุ่ัมแสัดง odds ratio อยูใ่นิช่่วงระห์ว่าง 1.5–3.1*แลืะ pooled odds ratio ข้องเด็กท่�ได้ สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 3,693 คันิ ต่อเด็กท่�ไม่เคัยสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 5,937 คันิ ท่�ประเมินิ โดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 2.03 (95% CI: 1.76–2.33) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับคัวาม ไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างไม่ม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value = 0.14* แลืะ I2 ท่� 38% ภ�พัท่� 9.* ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุสัมผัู้สคำวันำบุัหรุ่�ม่อสองต่อโรุคำฟัันำผุู้ ท่�เป็นำฟัันำนำำ� นำม โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio** ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภ�พัท่� 10. แสัดงผลืลืัพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องโรคัฟัันิผุในิ ฟัันิแท้ในิเด็กอายุตำ�ากว่า 19 ปีท่�ได้สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองเปร่ยบเท่ยบกับฟัันิแท้ในิเด็กอายุ ตำ�ากว่า 19 ปีท่�ไม่เคัยสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดง odds ratio อยูใ่นิช่่วงท่�ค่ัอนิข้้างแคับ ระห์ว่าง 1.2–2.2 โดยท่� odds ratio ข้องฟัันิแท้จำะค่ัอนิข้้างตำ�ากว่าข้องฟัันินิำ�านิม แลืะ pooled odds ratio ข้องเด็ก ท่�ได้สััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 15,994 คันิ ต่อเด็กท่�ไม่เคัยสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง 28,237 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 1.52 (95% CI: 1.31–1.76) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับ คัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 86% * ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ** ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัล้ืองกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 29 ภ�พัท่� 10. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุสัมผัู้สคำวันำบุัหรุ่�ม่อสองต่อโรุคำฟัันำผุู้ ในำฟัันำแท� โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. 3.2.4. การสูัญเส่ัยฟััน ลัืกษณะข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกเข้้ามาได้เคัยถููกบรรยายไว้แล้ืวในิการศึึกษาก่อนิห์น้ิา น่ิ�3 จำากการศึึกษา 15 เรื�อง เป็นิการศึึกษาจำากญ่�ปุ่นิจำำานิวนิ 7 เรื�อง แลืะสัห์รัฐอเมรกิาจำำานิวนิ 5 เรื�อง ทั�งน่ิ�คัำาจำำากัดคัวามข้องการสูัญเส่ัยฟัันิ (tooth loss) จำะแตกต่างกันิไปตามกลุ่ืมอายุ ท่�ศึึกษา เนืิ�องจำากลัืกษณะธ์รรมช่าติข้องการสูัญเส่ัยฟัันิท่�สัะสัมตามอายุ ภ�พัท่� 11. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องการสูัญเส่ัยฟัันิ ในิผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�ไม่เคัยสูับบุห์ร่� ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้อง การวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดง odds ratio อยู่ในิช่่วงท่�ค่ัอนิข้้างกว้าง ระห์ว่าง 1.0–3.1 แลืะ pooled odds ratio ข้องผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิ 7,038 คันิ ต่อผู้ท่�ไม่เคัยสูับบุห์ร่� 28,027 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 1.50 (95% CI: 1.25–1.81) ในิการวิเคัราะห์์ ยังพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อย่างม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 81% * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก30 ภ�พัท่� 11. ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้อง odds ratio ข้องการสูับบุห์ร่�ต่อการสูัญเส่ัยฟัันิ โดยใช้่ตัว แบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมสัำาห์รับการคัำานิวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. 3.2.5. ผุลกระทับต่์อจุุลินทัร่ย์ในช่่องปาก นัิบตั�งแต่ปี คั.ศึ. 2008 ม่บทคัวามท่�รายงานิเก่�ยวกับผลืกระทบข้องการสััมผัสัยาสูับต่อ เชื่�อแบคัท่เร่ยก่อโรคัปริทันิต์ (periodontal pathogens) จำำานิวนิ 27 เรื�อง, แบคัท่เร่ยท่�ก่อ ให้์เกิดโรคัฟัันิผุ (cariogenic bacteria) จำำานิวนิ 4 เรื�อง แลืะเชื่�อไวรัสัฮิวแมนิปาปิลืโลืมา (Human Papillomavirus, HPV) จำำานิวนิ 3 เรื�อง นิอกเห์นืิอจำากการศึึกษาผลืกระทบข้องการบริโภคัยาสูับต่อเชื่�อแบคัท่เร่ยในิช่่องปาก แลืะจำมูกแล้ืว57 ยงัม่การศึึกษาปัจำจัำยระดับโมเลืกุลืแลืะทางพัันิธุ์กรรมเพืั�ออธิ์บายผลืกระทบ ดังกล่ืาวด้วย56 อย่างไรก็ตามผลืกระทบยังอยูใ่นิระห์ว่างการค้ันิคัว้า งานิวิจัำยเก่�ยวกับการใช้่ สัารสักัดจำากยาสูับแลืะนิิโคัตินิได้แสัดงให้์เห็์นิถึูงผลืข้องยาสูับท่�ม่ต่อการเพิั�มคัวามสัามารถูในิ การก่อโรคัข้องเชื่�อแบคัท่เร่ยก่อโรคัปริทันิต์แลืะลืดการตอบสันิองทางภูมิคุ้ัมกันิ58-64 การประยุกต์ใช้่เทคันิิคัไพัโรซ่ึ่เคัวนิซิึ่�งในิการวิเคัราะห์์ลืำาดับนิิวคัล่ืโอไทด์ (16S rRNA gene-based pyrosequencing) แสัดงให้์เห็์นิว่า การสูับบุห์ร่�ส่ังผลืทำาให้์คัวามสัามารถูในิ การคืันิสัภาพั (resilience) ทางโคัรงสัร้างแลืะทางการทำาห์น้ิาท่�ข้องระบบนิิเวศึช่่องปากบริเวณ * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 31 ใต้เห์งือกลืดลืง65-77 แลืะการสูับบุห์ร่�ในิระห์ว่างการรักษาโรคัปริทันิต์ทำาให้์คัวามสัามารถูในิ การฟ้ั�นิฟูัเนืิ�อเยื�อปริทันิต์ลืดลืง65, 66, 69, 78 นิิโคัตินิม่ผลืต่อแบคัท่เร่ยก่อโรคัฟัันิผุ โดยทำาให้์ม่การผลิืตเมทริกซ์ึ่ซึึ่�งม่ผลืในิการยับยั�ง การเจืำอจำางกรดในิคัราบจุำลิืนิทร่ย์ ส่ังผลืให้์โคัรงสัร้างเคัลืือบฟัันิท่�ม่คัวามแข็้งแรงถููกทำาลืาย เพิั�มขึ้�นิ79-82 นิอกจำากน่ิ�ยงัมกัตรวจำพับเชื่�อไวรัสัฮิวแมนิปาปลิืโลืมา ซึึ่�งถูอืเปน็ิปัจำจัำยเส่ั�ยงสัำาคััญ ข้องการเกดิรอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปาก ในิผู้ท่�สูับบุห์ร่�ได้บ่อยคัรั�งกว่าในิผู้ท่�ไม่เคัยสูับบุห์ร่�83-85 4. กัารอภิปรายผู้ล 4.1. กิ�รุคำ�นำพับัท่�สำ�คัำญ การศึึกษาคัรั�งน่ิ�เป็นิการวิเคัราะห์์ผลืกระทบข้องการบริโภคัยาสูับต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก ซึึ่�งผู้วิจัำยได้ยืนิยันิคัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปากอย่าง ชั่ดเจำนิในิเชิ่งปริมาณ รวมถึูงได้แสัดงให้์เห็์นิผลืกระทบเชิ่งคุัณภาพัเก่�ยวกับการทำาลืาย เนืิ�อเยื�อในิช่่องปาก ทั�งน่ิ�การประเมินิคัวามเสั่�ยงท่�ใช้่จำะแตกต่างกันิไปตามช่นิิดข้อง โรคัช่่องปาก นิอกจำากน่ิ�ยังพับว่า การบริโภคัยาสูับม่คัวามเก่�ยวข้้องมากท่�สุัดกับโรคัมะเร็ง ช่่องปากแลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัย แม้ว่าข้นิาดข้องคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัปริทันิต์แลืะโรคัฟัันิผุ รวมกันิจำะนิ้อยกว่าคัวามสััมพัันิธ์์ข้องการบริโภคัยาสูับกับรอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปาก แต่คัวามสััมพัันิธ์์เห์ล่ืาน่ิ�ถืูอว่าม่คัวามสัำาคััญในิทางปฏิิบัติ เนืิ�องจำากโรคัเห์ล่ืาน่ิ�ม่คัวามชุ่กสูัง นิอกจำากน่ิ�การสัูญเส่ัยฟัันิยังม่ผลืกระทบทางลืบต่อการใช้่ช่่วิตประจำำาวันิเพัราะการสัะสัม ข้องคัวามเส่ัยห์ายดังกล่ืาว สัามารถูส่ังผลืกระทบทางลืบต่อการทำางานิข้องช่่องปาก เช่่นิ การบดเค่ั�ยวแลืะการพูัดคุัย ผลืกระทบข้องการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัองได้ถููกศึึกษาเชิ่งปริมาณในิการวิเคัราะห์์คัรั�งน่ิ� โดยพับว่า การสััมผัสัคัวันิจำากยาสูับทางช่่องปากม่ผลือย่างมากต่อประช่ากรห์ลืากห์ลืาย กลุ่ืมอายุ เนืิ�องจำากม่ห์ลืายการศึึกษาแสัดงให์้เห์็นิว่า การสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�ม่คัวามสััมพัันิธ์์ อย่างม่นัิยสัำาคััญกับโรคัฟัันิผุทั�งในิฟัันินิำ�านิมแลืะฟัันิแท้ การคัน้ิพับให์ม ่ๆ เก่�ยวกับผลืกระทบข้องการสััมผสััคัวนัิบุห์ร่�ต่อคัวามรนุิแรงข้องจำลิุืนิทร่ย์ ในิช่่องปาก เช่่นิ เชื่�อแบคัท่เร่ยก่อโรคัปริทันิต์ เชื่�อแบคัท่เร่ยก่อโรคัฟัันิผุ แลืะเชื่�อไวรัสั ฮิวแมนิปาปิลืโลืมา จำะม่สั่วนิช่่วยสั่งเสัริมการม่บทบาทข้องทันิตบุคัลืากรในิการช่่วยเห์ลืือ ผู้บริโภคัยาสับูเป็นิอยา่งมาก แต่อยา่งไรก็ตามผลืกระทบจำากการสััมผสััคัวันิจำากยาสูับท่�ม่ต่อ จุำลิืนิทร่ย์ในิช่่องปากคัวรม่การศึึกษาต่อไปในิอนิาคัต ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก32 เนืิ�องจำากคัวามสััมพัันิธ์์เชิ่งสัาเห์ตุระห์ว่างการบริโภคัยาสูับแลืะรอยโรคัเยื�อเมือก ช่่องปาก เช่่นิ โรคัมะเร็งช่่องปากแลืะลิืวโคัเพัลืเค่ัย ได้ถููกรายงานิไว้แล้ืวในิงานิวิจัำยเชิ่งคุัณภาพั การทบทวนิวรรณกรรมคัรั�งน่ิ�จึำงช่่วยเพิั�มห์ลัืกฐานิเชิ่งปริมาณข้องคัวามเสั่�ยงในิการบริโภคั ยาสัูบต่อโรคัช่่องปากต่าง ๆ แลืะยังพับว่า ยาสัูบรูปแบบต่าง ๆ ทั�งช่นิิดม่คัวันิแลืะช่นิิด ไร้คัวันิล้ืวนิเป็นิอันิตรายต่อสุัข้ภาพัช่่องปากทั�งสิั�นิ นิอกจำากน่ิ�การสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง ยงัม่คัวามเก่�ยวข้้องกับโรคัฟัันิผุทั�งในิฟัันินิำ�านิมแลืะฟัันิแท้ โดยสัามารถูเพิั�มคัวามรนุิแรงข้อง จุำลิืนิทร่ย์ในิช่่องปาก 4.2. ข�อจำ�กัิดของกิ�รุวิเคำรุ�ะห์ ข้้อจำำากัดท่�สัำาคััญข้องการวเิคัราะห์์คืัอ คัวามไม่เปน็ิเอกพัันิธ์์ในิการรวมผลืคัา่ odds ratio เนืิ�องมาจำากการข้าดตัวช่่�วัดร่วมระห์ว่างการศึึกษา นิอกจำากน่ิ�คัวรพิัจำารณานิำาคัวามแตกต่าง ท่�อาจำเกิดขึ้�นิระห์ว่างเพัศึ มาอธิ์บายผลืลัืพัธ์์ด้วย 4.3. ข�อจำ�กัิดของกิรุะบัวนำกิ�รุทบัทวนำ การทบทวนิวรรณกรรมอย่างเป็นิระบบน่ิ�ม่ข้้อจำำากัดบางประการท่�คัวรนิำามาอภิปราย ประการแรก คัือไม่ได้ม่การประเมินิคุัณภาพัข้องระเบ่ยบวิธ่์การศึึกษาท่�สืับคั้นิทั�งห์มด ดังนัิ�นิค่ัา odds ratio ท่�ม่ช่่วงกว้าง อาจำมาจำากคัวามแตกต่างข้องคุัณภาพัข้องระเบ่ยบวิธ่์ การวิจัำยในิการศึึกษา ประการท่�สัอง เนืิ�องจำากข้้อจำำากัดด้านิเวลืาแลืะเงินิทุนิ ทำาให้์การ ทบทวนิวรรณกรรมน่ิ� ไม่ได้รวมงานิวิจัำยท่�เป็นิภาษาอื�นินิอกเห์นืิอจำากภาษาอังกฤษ ซึึ่�งอาจำ ทำาให้์ประเมินิข้นิาดคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปากได้ตำ�ากว่าคัวาม เป็นิจำริง 4.4. ข�อเสนำอแนำะสำ�หรัุบักิ�รุวิจัย คัวรม่ระเบ่ยบวิธ่์วิจัำยท่�ม่มาตรฐานิเพืั�อประเมินิข้นิาดข้องคัวามสััมพัันิธ์์ในิเชิ่งปริมาณ อย่างเป็นิองค์ัรวม ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 33 5. เอกัสารอ�างอิง (1) U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: USDHHS, Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2004. (2) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Yamamoto M. Does secondhand smoke affect the development of dental caries in children? A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2011; 8(5): 1503–19. (3) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Matsuo K, Sato F, Tanaka H. Causal assessment of smoking and tooth loss: a systematic review of observational studies. BMC Public Health. 2011; 11: 221. (4) Muscat JE, Richie JP, Jr., Thompson S, Wynder EL. Gender differences in smoking and risk for oral cancer. Cancer Research. 1996; 56(22): 5192–7. (5) De Stefani E, Boffetta P, Oreggia F, Mendilaharsu M, Deneo-Pellegrini H. Smoking patterns and cancer of the oral cavity and pharynx: a case-control study in Uruguay. Oral Oncology. 1998; 34(5): 340–6. (6) Schildt EB, Eriksson M, Hardell L, Magnuson A. Oral snuff, smoking habits and alcohol consumption in relation to oral cancer in a Swedish case-control study. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 1998; 77(3): 341–6. (7) Wasnik KS, Ughade SN, Zodpey SP, Ingole DL. Tobacco consumption practices and risk of oropharyngeal cancer: a case-control study in Central India. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 1998; 29(4): 827–34. (8) Franceschi S, Levi F, La Vecchia C, Conti E, Dal Maso L, Barzan L, et al. Comparison of the effect of smoking and alcohol drinking between oral and pharyngeal cancer. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 1999; 83(1): 1–4. (9) Rao DN, Desai PB, Ganesh B. Alcohol as an additional risk factor in laryngopharyngeal cancer in Mumbai–a case-control study. Cancer Detection and Prevention. 1999; 23(1): 37–44. (10) Dikshit RP, Kanhere S. Tobacco habits and risk of lung, oropharyngeal and oral cavity cancer: a population-based case-control study in Bhopal, India. International Journal of Epidemiology. 2000; 29(4): 609–14. (11) Merchant A, Husain SS, Hosain M, Fikree FF, Pitiphat W, Siddiqui AR, et al. Paan without tobacco: an independent risk factor for oral cancer. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2000; 86(1): 128–31. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก34 (12) Chen C, Ricks S, Doody DR, Fitzgibbons ED, Porter PL, Schwartz SM. N-Acetyltransferase 2 polymorphisms, cigarette smoking and alcohol consumption, and oral squamous cell cancer risk. Carcinogenesis. 2001; 22(12): 1993–9. (13) Balaram P, Sridhar H, Rajkumar T, Vaccarella S, Herrero R, Nandakumar A, et al. Oral cancer in southern India: the influence of smoking, drinking, paan-chewing and oral hygiene. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2002; 98(3): 440–5. (14) Topcu Z, Chiba I, Fujieda M, Shibata T, Ariyoshi N, Yamazaki H, et al. CYP2A6 gene deletion reduces oral cancer risk in betel quid chewers in Sri Lanka. Carcinogenesis. 2002; 23(4): 595–8. (15) Nieto A, Sanchez MJ, Martinez C, Castellsague X, Quintana MJ, Bosch X, et al. Lifetime body mass index and risk of oral cavity and oropharyngeal cancer by smoking and drinking habits. British Journal of Cancer. 2003; 89(9): 1667–71. (16) Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Shanta V, Varghese C, et al. Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral,pharyngeal and esophageal cancers in Indian men. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2003; 105(5): 681–6. (17) Luo J, Ye W, Zendehdel K, Adami J, Adami HO, Boffetta P, et al. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2007; 369(9578): 2015–20. (18) Ide R, Mizoue T, Fujino Y, Hoshiyama Y, Sakata K, Tamakoshi A, et al. Cigarette smoking, alcohol drinking, and oral and pharyngeal cancer mortality in Japan. Oral Diseases. 2008;14(4):314–9. (19) Pintos J, Black MJ, Sadeghi N, Ghadirian P, Zeitouni AG, Viscidi RP, et al. Human papillomavirus infection and oral cancer: a case-control study in Montreal, Canada. Oral Oncology. 2008; 44(3): 242–50. (20) Polesel J, Talamini R, La Vecchia C, Levi F, Barzan L, Serraino D, et al. Tobacco smoking and the risk of upper aero-digestive tract cancers: A reanalysis of case-control studies using spline models. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2008; 122(10): 2398–402. (21) Sadetzki S, Oberman B, Mandelzweig L, Chetrit A, Ben-Tal T, Jarus-Hakak A, et al. Smoking and risk of parotid gland tumors: a nationwide case-control study. Cancer. 2008; 112(9): 1974–82. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 35 (22) Thomas SJ, Harris R, Ness AR, Taulo J, Maclennan R, Howes N, et al. Betel quid not containing tobacco and oral leukoplakia: a report on a cross-sectional study in Papua New Guinea and a meta-analysis of current evidence. International Journal of Cancer, Journal International du Cancer. 2008; 123(8): 1871–6. (23) Lee YC, Marron M, Benhamou S, Bouchardy C, Ahrens W, Pohlabeln H, et al. Active and involuntary tobacco smoking and upper aero-digestive tract cancer risks in a multicenter case-control study. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention: a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2009; 18(12): 3353–61. (24) Tsai MH, Tseng HC, Liu CS, Chang CL, Tsai CW, Tsou YA, et al. Interaction of Exo1 genotypes and smoking habit in oral cancer in Taiwan. Oral Oncology. 2009; 45(9): e90–4. (25) Amarasinghe HK, Usgodaarachchi US, Johnson NW, Lalloo R, Warnakulasuriya S. Betelquid chewing with or without tobacco is a major risk factor for oral potentially malignant disorders in Sri Lanka: a case-control study. Oral Oncology. 2010; 46(4): 297–301. (26) Lin WJ, Jiang RS, Wu SH, Chen FJ, Liu SA. Smoking, alcohol, and betel quid and oral cancer: a prospective cohort study. Journal of Oncology. 2011; 2011: 525976. (27) Santos SS, Koifman RJ, Ferreira RM, Diniz LF, Brennan P, Boffetta P, et al. SULT1A1 genetic polymorphisms and the association between smoking and oral cancer in a case-control study in Brazil. Frontiers in Oncology. 2012; 2: 183. (28) Azarpaykan A, Madani AH, Dikshit M, Bhaduri D, Aghamolaei T. Interaction between Active Smoking and Alcohol Consumption on Oral Cancer: A Case-Control Study. TEKSTIL JOURNAL. 2013; 62(2): 83–7. (29) Henley SJ, Thun MJ, Connell C, Calle EE. Two large prospective studies of mortality among men who use snuff or chewing tobacco (United States). Cancer Causes & Control: CCC. 2005; 16(4): 347–58. (30) Al-Habashneh R, Al-Omari MA, Taani DQ. Smoking and caries experience in subjects with various form of periodontal diseases from a teaching hospital clinic. International Journal of Dental Hygiene. 2009; 7(1): 55–61. (31) Chiou LJ, Yang YH, Hung HC, Tsai CC, Shieh TY, Wu YM, et al. The association of psychosocial factors and smoking with periodontal health in a community population. Journal of Periodontal Research. 2010; 45(1): 16–22. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก36 (32) Do LG, Slade GD, Roberts-Thomson KF, Sanders AE. Smoking-attributable periodontal disease in the Australian adult population. Journal of Clinical Periodontology. 2008; 35(5): 398–404. (33) Nibali L, Parkar M, D’Aiuto F, Suvan JE, Brett PM, Griffiths GS, et al. Vitamin D receptor polymorphism (-1056 Taq-I) interacts with smoking for the presence and progression of periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2008; 35(7): 561–7. (34) Parmar G, Sangwan P, Vashi P, Kulkarni P, Kumar S. Effect of chewing a mixture of areca nut and tobacco on periodontal tissues and oral hygiene status. Journal of Oral Science. 2008; 50(1): 57–62. (35) Lida H, Kumar JV, Kopycka-Kedzierawski DT, Billings RJ. Effect of tobacco smoke on the oral health of U.S. women of childbearing age. Journal of Public Health Dentistry. 2009; 69(4): 231–41. (36) Julihn A, Ekbom A, Modeer T. Maternal overweight and smoking: prenatal risk factors for caries development in offspring during the teenage period. European Journal of Epidemiology. 2009; 24(12): 753–62. (37) Williams SA, Kwan SY, Parsons S. Parental smoking practices and caries experience in preschool children. Caries Research. 2000; 34(2): 117–22. (38) Aligne CA, Moss ME, Auinger P, Weitzman M. Association of pediatric dental caries with passive smoking. Jama. 2003; 289(10): 1258–64. (39) Shenkin JD, Broffitt B, Levy SM, Warren JJ. The association between environmental tobacco smoke and primary tooth caries. Journal of Public Health Dentistry. 2004; 64(3): 184–6. (40) Tanaka K, Hanioka T, Miyake Y, Ojima M, Aoyama H. Association of smoking in household and dental caries in Japan. Journal of Public Health Dentistry. 2006; 66(4): 279–81. (41) Ayo-Yusuf OA, Reddy PS, van Wyk PJ, van den Borne BW. Household smoking as a risk indicator for caries in adolescents’ permanent teeth. The Journal of Adolescent Health: official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2007; 41(3): 309–11. (42) Lida H, Auinger P, Billings RJ, Weitzman M. Association between infant breastfeeding and early childhood caries in the United States. Pediatrics. 2007; 120(4): e944–52. (43) Hanioka T, Nakamura E, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Dental caries in 3-year-old children and smoking status of parents. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2008; 22(6): 546–50. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 37 (44) Leroy R, Hoppenbrouwers K, Jara A, Declerck D. Parental smoking behavior and caries experience in preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2008; 36(3): 249–57. (45) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S. The effect of maternal smoking during pregnancy and postnatal household smoking on dental caries in young children. The Journal of Pediatrics. 2009; 155(3): 410–5. (46) Ditmyer M, Dounis G, Mobley C, Schwarz E. A case-control study of determinants for high and low dental caries prevalence in Nevada youth. BMC Oral Health. 2010; 10: 24. (47) Tanaka K, Miyake Y, Arakawa M, Sasaki S, Ohya Y. Household smoking and dental caries in schoolchildren: the Ryukyus Child Health Study. BMC Public Health. 2010; 10: 335. (48) Okamoto Y, Tsuboi S, Suzuki S, Nakagaki H, Ogura Y, Maeda K, et al. Effects of smoking and drinking habits on the incidence of periodontal disease and tooth loss among Japanese males: a 4-yr longitudinal study. Journal of Periodontal Research. 2006; 41(6): 560–6. (49) Dietrich T, Maserejian NN, Joshipura KJ, Krall EA, Garcia RI. Tobacco use and incidence of tooth loss among US male health professionals. Journal of Dental Research. 2007; 86(4): 373–7. (50) Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Life-style correlates of tooth loss in an adult Midwestern population. Journal of Public Health Dentistry. 2004; 64(3): 145–50. (51) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S, Ohya Y, Miyamoto S, Matsunaga I, et al. Active and passive smoking and tooth loss in Japanese women: baseline data from the Osaka maternal and child health study. Annals of Epidemiology. 2005; 15(5): 358–64. (52) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Relationship between smoking status and tooth loss: findings from national databases in Japan. Journal of Epidemiology/Japan Epidemiological Association. 2007; 17(4): 125–32. (53) Hanioka T, Ojima M, Tanaka K, Aoyama H. Association of total tooth loss with smoking, drinking alcohol and nutrition in elderly Japanese: analysis of national database. Gerodontology. 2007; 24(2): 87–92. (54) Ojima M, Hanioka T, Tanaka K, Aoyama H. Cigarette smoking and tooth loss experience among young adults: a national record linkage study. BMC Public Health. 2007; 7: 313. (56) Ojima M, Hanioka T. Destructive effects of smoking on molecular and genetic factors of periodontal disease. Tobacco Induced Diseases. 2010; 8: 4. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก38 (57) Brook I. The impact of smoking on oral and nasopharyngeal bacterial flora. Journal of Dental Research. 2011; 90(6): 704–10. (58) Bagaitkar J, Williams LR, Renaud DE, Bemakanakere MR, Martin M, Scott DA, et al. Tobacco-induced alterations to Porphyromonas gingivalis-host interactions. Environmental Microbiology. 2009; 11(5): 1242–53. (59) Zhang W, Song F, Windsor LJ. Effects of tobacco and P. gingivalis on gingival fibroblasts. Journal of Dental Research. 2010; 89(5): 527–31. (60) Bagaitkar J, Demuth DR, Daep CA, Renaud DE, Pierce DL, Scott DA. Tobacco upregulates P. gingivalis fimbrial proteins which induce TLR2 hyposensitivity. PLOS ONE. 2010; 5(5): e9323. (61) Bagaitkar J, Daep CA, Patel CK, Renaud DE, Demuth DR, Scott DA. Tobacco smoke augments Porphyromonas gingivalis–Streptococcus gordonii biofilm formation. PLOS ONE. 2011; 6(11): e27386. (62) Yanagita M, Mori K, Kobayashi R, Kojima Y, Kubota M, Miki K, et al. Immunomodulation of dendritic cells differentiated in the presence of nicotine with lipopolysaccharide from Porphyromonas gingivalis. European Journal of Oral Sciences. 2012; 120(5): 408–14. (63) Huang R, Li M, Ye M, Yang K, Xu X, Gregory RL. Effects of Nicotine on Streptococcus gordonii Growth, Biofilm Formation, and Cell Aggregation. Applied and Environmental Microbiology. 2014; 80(23): 7212–8. (64) Imamura K, Kokubu E, Kita D, Ota K, Ishihara K, Saito A. Cigarette smoke condensate modulates migration of human gingival epithelial cells and their interactions with Porphyromonas gingivalis. Journal of Periodontal Research. 2015; 50(3): 411–21. (65) Fullmer SC, Preshaw PM, Heasman PA, Kumar PS. Smoking cessation alters subgingival microbial recolonization. Journal of Dental Research. 2009; 88(6): 524–8. (66) Delima SL, McBride RK, Preshaw PM, Heasman PA, Kumar PS. Response of subgingival bacteria to smoking cessation. Journal of Clinical Microbiology. 2010; 48(7): 2344–9. (67) Shchipkova AY, Nagaraja HN, Kumar PS. Subgingival microbial profiles of smokers with periodontitis. Journal of Dental Research. 2010; 89(11): 1247–53. (68) Kumar PS, Matthews CR, Joshi V, de Jager M, Aspiras M. Tobacco smoking affects bacterial acquisition and colonization in oral biofilms. Infection and Immunity. 2011; 79(11): 4730–8. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก 39 (69) Meulman T, Casarin RC, Peruzzo DC, Giorgetti AP, Barbagallo A, Casati MZ, et al. Impact of supragingival therapy on subgingival microbial profile in smokers versus non-smokers with severe chronic periodontitis. Journal of Oral Microbiology. 2012; 4. (70) Bizzarro S, Loos BG, Laine ML, Crielaard W, Zaura E. Subgingival microbiome in smokers and non-smokers in periodontitis: an exploratory study using traditional targeted techniques and a next-generation sequencing. Journal of Clinical Periodontology. 2013; 40(5): 483–92. (71) Matthews CR, Joshi V, de Jager M, Aspiras M, Kumar PS. Host–bacterial interactions during induction and resolution of experimental gingivitis in current smokers. Journal of Periodontology. 2013; 84(1): 32–40. (72) Ge X, Rodriguez R, Trinh M, Gunsolley J, Xu P. Oral microbiome of deep and shallow dental pockets in chronic periodontitis. PLOS ONE. 2013; 8(6): e65520. (73) Guglielmetti MR, Rosa EF, Lourencao DS, Inoue G, Gomes EF, De Micheli G, et al. Detection and quantification of periodontal pathogens in smokers and never- smokers with chronic periodontitis by real-time polymerase chain reaction. Journal of Periodontology. 2014; 85(10): 1450–7. (74) Mason MR, Preshaw PM, Nagaraja HN, Dabdoub SM, Rahman A, Kumar PS. The subgingival microbiome of clinically healthy current and never smokers. The ISME Journal. 2015; 9(1): 268–72. (75) Joshi V, Matthews C, Aspiras M, de Jager M, Ward M, Kumar P. Smoking decreases structural and functional resilience in the subgingival ecosystem. Journal of Clinical Periodontology. 2014; 41(11): 1037–47. (76) Zeller I, Hutcherson JA, Lamont RJ, Demuth DR, Gumus P, Nizam N, et al. Altered antigenic profiling and infectivity of Porphyromonas gingivalis in smokers and non-smokers with periodontitis. Journal of Periodontology. 2014; 85(6): 837–44. (77) Moon JH, Lee JH, Lee JY. Subgingival microbiome in smokers and non-smokers in Korean chronic periodontitis patients. Molecular Oral Microbiology. 2015; 30(3): 227–41. (78) Feres M, Bernal M, Matarazzo F, Faveri M, Duarte PM, Figueiredo LC. Subgingival bacterial recolonization after scaling and root planing in smokers with chronic periodontitis. Australian Dental Journal. 2015; 60(2): 225–32. (79) Zonuz AT, Rahmati A, Mortazavi H, Khashabi E, Farahani RM. Effect of cigarette smoke exposure on the growth of Streptococcus mutans and Streptococcus sanguis: an in vitro study. Nicotine & Tobacco Research: official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2008; 10(1): 63–7. ตอนที่่� 1 ความสััมพัันธ์์ระหว่างการบริโภคยาสัูบกับโรคช่่องปาก40 (80) Fujinami Y, Nakano K, Ueda O, Ara T, Hattori T, Kawakami T, et al. Dental caries area of rat molar expanded by cigarette smoke exposure. Caries Research. 2011; 45(6): 561–7. (81) Huang R, Li M, Gregory RL. Effect of nicotine on growth and metabolism of Streptococcus mutans. European Journal of Oral Sciences. 2012; 120(4): 319–25. (82) Huang R, Li M, Gregory RL. Nicotine promotes Streptococcus mutans extracellular polysaccharide synthesis, cell aggregation and overall lactate dehydrogenase activity. Archives of Oral Biology. 2015; 60(8): 1083–90. (83) Wei L, Griego AM, Chu M, Ozbun MA. Tobacco exposure results in increased E6 and E7 oncogene expression, DNA damage and mutation rates in cells maintaining episomal human papillomavirus 16 genomes. Carcinogenesis. 2014; 35(10): 2373–81. (84) Fakhry C, Gillison ML, D’Souza G. Tobacco use and oral HPV-16 infection. Jama. 2014; 312(14): 1465–7. (85) Sikka S, Sikka P. Association of Human Papilloma Virus 16 Infection and p53 Polymorphism among Tobacco using Oral Leukoplakia Patients: A Clinicopathologic and Genotypic Study. International Journal of Preventive Medicine. 2014; 5(4): 430–8. หม�ยเหตุ: ไม่ม่เอกสัารอ้างอิง ห์มายเลืข้ (55) อยูใ่นิต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก 41 ตอนำท่� 2 ประโยช่น์ำจากักัารเลิกัยาส้บต่อสุขภาพัช่่องปากั: กัารทบทวนำวรรณกัรรมอย่างเป็นำระบบ 1. บทนำำา การสันัิบสันุินิผู้ป่วยท่�ประสังค์ัจำะเลิืกยาสูับคัวรเป็นิองค์ัประกอบห์นึิ�งท่�สัำาคััญข้องการ รักษาทางทันิตกรรมขั้�นิพืั�นิฐานิ ห์ลัืงจำากการเลิืกยาสูับ ผู้ป่วยจำะเห็์นิว่าเกิดผลืด่กับสุัข้ภาพั ช่่องปากแลืะสุัข้ภาพัโดยรวมในิทันิท่แลืะในิระยะยาว ในิส่ัวนิท่�เก่�ยวกับสุัข้ภาพัช่่องปากนัิ�นิ แม้ว่าจำะม่การศึึกษาจำำานิวนิมากท่�พับคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการเลิืกยาสูับกับผลืลัืพัธ์์ข้อง การรักษาโรคัช่่องปากท่�ด่ขึ้�นิค่ัอนิข้้างรวดเร็ว1 แต่ยังไม่ม่การประเมินิผลืแบบองค์ัรวม (comprehensive evaluation) ห์รือการประเมินิผลืเชิ่งปริมาณ (quantitative evaluation) ท่�เก่�ยวกับประโยช่น์ิข้องการเลืิกยาสูับท่�ม่ต่อสัุข้ภาพัช่่องปาก ดังนัิ�นิจึำงได้ม่การทบทวนิ วรรณกรรมอย่างเป็นิระบบเพืั�อทำาการประเมินิว่า การเลิืกยาสูับม่ผลืทำาให้์สุัข้ภาพัช่่องปาก ด่ขึ้�นิห์รือไม่ ห์ากพับว่าม่ผลืจำริงตามห์ลัืกฐานิอ้างอิงเชิ่งประจัำกษ์ ทันิตบุคัลืากรท่�ปรารถูนิา ช่่วยผู้บริโภคัยาสูับให้์เลิืกยาสูับอย่างเป็นิประจำำาก็น่ิาจำะม่จำำานิวนิเพิั�มมากขึ้�นิ 2. ระเบ่ยบวิธ์่สำาหรับกัารทบทวนำวรรณกัรรมอย่างเป็นำระบบ 2.1. กิ�รุคัำดเล่อกิบัทคำว�ม กระบวนิการวจัิำยในิคัรั�งน่ิ�คืัอ การทบทวนิบทคัวามวิจัำยทั�งห์มดท่�เก่�ยวกับการเลิืกบริโภคั ยาสูับแลืะสุัข้ภาพัช่่องปากซึึ่�งต่พิัมพ์ัเป็นิภาษาอังกฤษ แลืะม่ลัืกษณะตรงตามเกณฑ์์การคััด เข้้า จำากฐานิข้้อมูลื PubMed (MEDLINE) ท่�เผยแพัร่ในิช่่วงปี คั.ศึ. 1996–2015 โดยใช้่ระบบ คัำาสัำาคััญท่�ตรงกับหั์วเรื�องทางการแพัทย ์(Medical Subject Headings, MeSH) ดังต่อไปน่ิ� “tobacco use cessation”, “smoking cessation”, “oral hygiene”, “oral health”, “mouth diseases”, “tooth loss” แลืะ “tooth diseases” คัำาเห์ล่ืาน่ิ�ยังใช้่เป็นิคัำาค้ันิ ชื่�อเรื�องเพืั�อสืับค้ันิในิฐานิข้้อมูลืข้อง Google Scholar ด้วยเช่่นิกันิ นิอกจำากน่ิ�ยงัม่การตรวจำ สัอบรายการเอกสัารอ้างอิงข้องงานิวิจัำยแลืะบทคัวามปริทัศึน์ิ (review articles) ท่�ได้รับการ ต่พิัมพ์ัเพืั�อค้ันิห์าการศึึกษาเพิั�มเติม ห์ากเอกสัารอ้างอิงม่ชื่�อเรื�องห์รือบทคััดย่อท่�บ่งบอกถึูง คัวามเก่�ยวข้้องท่�เป็นิไปได้ รายงานิวิจัำยฉบับเต็มจำะได้รับการตรวจำสัอบอย่างลืะเอ่ยดตาม เกณฑ์์คััดเข้้า (ระบุไว้ด้านิลื่าง) บทคัวามแต่ลืะเรื�องท่�ถููกเลืือกในิเบื�องต้นิซึึ่�งม่ลัืกษณะตาม เกณฑ์์คััดเข้้าจำะได้รับการทบทวนิเพืั�อทำาการสักัดข้้อมูลืโดยผู้ประเมินิบทคัวามจำำานิวนิ 2 คันิ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก42 2.2. เกิณฑ์์กิ�รุคัำดเข� บทคัวามประเภทการศึึกษาระยะยาว (longitudinal studies) ได้แก่ การวิจัำยเชิ่งทดลือง แบบสุ่ัมท่�ม่กลุ่ืมคัวบคัุม (randomised controlled trials, RCTs) แลืะการศึึกษาจำาก เห์ตุไปห์าผลื (cohort study) ในิกลุ่ืมวัยรุ่นิ/วัยห์นุ่ิมสัาวแลืะวัยผู้ให์ญ่ ท่�ได้รับการต่พิัมพ์ั ในิวารสัาร จำะได้รับการตรวจำสัอบเพืั�อคััดเข้้าสู่ัขั้�นิตอนิการทบทวนิอย่างเป็นิระบบ ห์ากม่ ลัืกษณะตรงตามเกณฑ์์ต่อไปน่ิ� • ม่การรายงานิข้้อมูลืเก่�ยวกับผู้ท่�ใช้่ยาสูับอย่างต่อเนืิ�องแลืะผู้ท่�เลิืกยาสูับในิช่่วง ระยะเวลืาการศึึกษา • ม่การประเมินิสุัข้ภาพัช่่องปากก่อนิเลิืกยาสูับแลืะห์ลัืงการเลิืกยาสูับอยา่งน้ิอยสัาม เดือนิ ห์รือ ณ จุำดเริ�มต้นิศึึกษา (baseline) ท่�คัลิืนิิกห์รือชุ่มช่นิ • สัามารถูเข้้าถึูงรายงานิวิจัำยฉบับเต็ม ในิรูปแบบออนิไลืน์ิ ห์รือเอกสัารกระดาษได้ บทคัวามท่�เลืือกไว้ทั�งห์มดจำะต้องม่ข้้อมูลืเก่�ยวกับการออกแบบการศึึกษา, ข้นิาดกลุ่ืม ตัวอย่าง, ลัืกษณะข้องผู้เข้้าร่วมการศึึกษา (เพัศึ อายุ ประเทศึท่�เป็นิถิู�นิพัำานัิก แลืะการเป็นิ ตัวแทนิข้องประช่ากร), ประเภทข้องสิั�งสััมผัสั/สิั�งแทรกแซึ่ง, การประเมินิผลืลัืพัธ์์ (ระยะเวลืา ข้องการติดตามผลื คัำานิิยามข้องการเลิืกยาสูับ แลืะผลืลัืพัธ์์ทางสุัข้ภาพัช่่องปาก) 2.3. คำำ�นิำย�ม กิ�รุบัริุโภคำย�ส้บั ห์มายถึูง การรายงานิโดยตนิเองห์รือคัรอบคัรัวว่าม่การบริโภคัยาสูับ ด้วยการสูับคัวันิ การเค่ั�ยว ห์รือ การเสัพัผ่านิทางจำมูก วิธ่์ท่�ด่ท่�สุัดในิการรายงานิการบริโภคั ยาสูับคืัอ การรายงานิตนิเองว่าเป็นิผู้สูับบุห์ร่�โดยม่การตรวจำสัอบทางช่่วเคัม่ร่วมด้วย ต้อง ม่ระดับคัาร์บอนิมอนิอกไซึ่ด์ในิลืมห์ายใจำออกมากกว่า 8 ส่ัวนิในิล้ืานิส่ัวนิ ห์รือม่ระดับ โคัตินิินิ (cotinine) ในินิำ�าลืายมากกว่า 15 นิาโนิกรัมต่อมิลืลิืลิืตร ห์รือม่ระดับโคัตินิินิในิ ปัสัสัาวะมากกว่า 50 นิาโนิกรัมต่อมิลืลิืลิืตร ยกเว้นิในิกรณ่ท่�ได้รับการบำาบัดโดยการให้์สัาร นิิโคัตินิทดแทนิ (nicotine replacement therapy) กิ�รุหยุด/กิ�รุเลิกิย�ส้บั ห์มายถึูง การท่�ผู้บริโภคัยาสูับรายงานิโดยตนิเองเก่�ยวกับการ เลิืกยาสูับอย่างต่อเนืิ�อง (continuous abstinence) ห์รือการเลิืกยาสูับเป็นิระยะเวลืาท่� กำาห์นิดก่อนิการประเมินิผลื (point prevalence abstinence) พัร้อมทั�งระบุประเภทข้อง ยาสูับท่�เลิืกบริโภคั (ยาสูับทุกประเภทเปร่ยบเท่ยบกับยาสูับช่นิิดไร้คัวันิเท่านัิ�นิ) สัำาห์รับการ ให้์ข้้อมูลืด้วยตนิเองโดยผู้ท่�เลิืกยาสูับ ไม่จำำาเป็นิต้องม่การตรวจำสัอบทางช่่วเคัม่เพืั�อยืนิยันิ แต่ถู้าม่ข้้อมูลืบันิทึกไว้ก็สัามารถูนิำามาใช้่ได้ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก 43 การวัดผลืลืัพัธ์์ทางสัุข้ภาพัช่่องปาก ทำาโดยวินิิจำฉัยทางคัลืินิิก ทางรังส่ัวิทยา ห์รือทาง จุำลืกายวิภาคั แต่สัำาห์รับการศึึกษาเก่�ยวกับอัตราการตาย (mortality) แห์ล่ืงข้้อมูลืท่� ยอมรับได้ ได้แก่ ใบมรณบัตร เวช่ระเบ่ยนิ ห์รือ รายงานิคัรอบคัรัว (family report) 2.4. กิ�รุเก็ิบัรุวบัรุวมข�อม้ลและกิ�รุวิเคำรุ�ะห์ข�อม้ล การค้ันิห์าวรรณกรรมทำาโดยการสืับค้ันิด้วยมือแลืะจำากฐานิข้้อมูลือิเล็ืกทรอนิิกส์ั การคััดกรองทำาโดยใช้่ชื่�อเรื�อง บทคััดย่อ แลืะคัำาสัำาคััญ จำากนัิ�นิผู้ประเมินิบทคัวามจำำานิวนิ สัองคันิต่างคััดเลืือกแต่ลืะบทคัวามแยกกันิ โดยการอ่านิงานิวิจัำยฉบับเต็มเพืั�อประเมินิ คุัณสัมบัติตามเกณฑ์์ท่�กำาห์นิด กระบวนิการคััดกรอง การสัังเคัราะห์์ห์ลัืกฐานิ แลืะ การวิเคัราะห์์ทางสัถิูติ จำะถููกดำาเนิินิการจำนิสัมบูรณ์ด้วยระบบท่�พััฒนิาโดยฐานิข้้อมูลื Cochrane Collaboration Handbook พัร้อมกับซึ่อฟัต์แวร์ร่วิวแมนิเนิเจำอร์ Review Manager (RevMan 5.3, Cochrane, Informatics and Knowledge Management Department) ซึึ่�งเป็นิซึ่อฟัต์แวร์ท่�ใช้่สัำาห์รับการเตร่ยมการแลืะจัำดการฐานิข้้อมูลืข้องงานิ วิจัำยเชิ่งสัังเคัราะห์์ (Cochrane Reviews) แลืะจำะทำาการวิเคัราะห์์กลุ่ืมย่อยห์รือร่วมกับ วิเคัราะห์์คัวามไว ห์ากม่ข้้อมูลืเห์มาะสัม 3. ผู้ลกัารทบทวนำวรรณกัรรม 3.1. จำ�นำวนำของกิ�รุศึกิษ� จำากการสืับค้ันิฐานิข้้อมูลือิเล็ืกทรอนิิกส์ัแลืะการสืับค้ันิด้วยมือ ได้การศึึกษาจำำานิวนิ 385 เรื�อง (ภ�พัท่� 12) การคััดกรองเบื�องต้นิตามชื่�อเรื�องแลืะบทคััดย่อ สัามารถูระบุการศึึกษา ท่�เก่�ยวข้้องเพืั�อนิำาไปประเมินิบทคััดย่อได้จำำานิวนิ 117 เรื�อง ในิจำำานิวนิการศึึกษาท่�ผ่านิการ ทบทวนิเห์ล่ืาน่ิ� พับว่า ม่การศึึกษาจำำานิวนิ 12 เรื�องท่�ม่รายงานิผลืลัืพัธ์์เก่�ยวกับประโยช่น์ิจำาก การเลิืกยาสูับท่�อาจำเกิดขึ้�นิต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก2-13 ภาพัรวมข้องการศึึกษาท่�ถููกคััดเลืือกไว้น่ิ� แสัดงอยูใ่นิ ภาคัผนิวก 4 ส่ัวนิการศึึกษาท่�เห์ลืือจำำานิวนิ 105 เรื�องได้ถููกคััดออก ในิจำำานิวนิการศึึกษาท่�เลืือกไว้สัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิพับว่า ม่การศึึกษาซึึ่�งสัามารถู นิำาไปทำาการวิเคัราะห์์อภิมานิได้จำำานิวนิ 9 เรื�อง2-4, 6-10, 12 แลืะม่การศึึกษาซึึ่�งม่ข้้อมูลืสัำาห์รับ ทำาการวิเคัราะห์์อภิมานิข้องอัตราส่ัวนิออดส์ั (odds ratio)* จำำานิวนิ 6 เรื�อง2-4, 6, 9, 12 ในิจำำานิวนิ การศึึกษา 6 เรื�องซึึ่�งม่ข้้อมูลืค่ัาเฉล่ื�ยแลืะค่ัาเบ่�ยงเบนิมาตรฐานิ ม่การศึึกษาจำำานิวนิ 2 เรื�อง ท่�นิำาเสันิอข้้อมูลืเป็นิรายด้านิ (site-based data)6, 13 แลืะม่การศึึกษาจำำานิวนิ 4 เรื�อง4, 7, 8, 10 ท่�ม่ลัืกษณะตรงตามเกณฑ์์สัำาห์รับการวิเคัราะห์์อภิมานิข้องค่ัาเฉล่ื�ยผลืต่าง (meta-analysis of mean difference) * อัตราส่ัวนิออดส์ั odds ratio (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก44 อย่างไรก็ตาม ยังไม่ม่วิธ่์การวัดผลืร่วมสัำาห์รับการศึึกษาทั�ง 4 เรื�องน่ิ� จึำงทำาการวิเคัราะห์์ คัวามไวข้องคัา่เฉลื่�ยผลืต่างข้องการลืดลืงข้องรอ่งลืกึปรทัินิต์ (pocket depth) โดยใช้่ข้้อมูลื จำากการศึึกษาจำำานิวนิ 3 เรื�อง4, 7, 10 แลืะทำาการวิเคัราะห์์คัวามไวข้องค่ัาเฉล่ื�ยผลืต่างข้อง การเพิั�มการยึดเกาะ (attachment gain) ข้องอวัยวะปริทันิต์ โดยใช้่ข้้อมูลืจำากการศึึกษา จำำานิวนิ 2 เรื�อง4, 7 ภ�พัท่� 12. แผู้นำผัู้งกิ�รุทบัทวนำกิ�รุศึกิษ�เพ่ั�อปรุะเมินำปรุะโยช่น์ำของกิ�รุเลิกิบัริุโภคำย�ส้บั ต่อสุขภ�พัช่่องป�กิ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก 45 3.2. ผู้ลของกิ�รุเลิกิย�ส้บั ในิจำำานิวนิการศึึกษา 6 เรื�องท่�วิเคัราะห์์ odds ratio เป็นิการศึึกษาจำากประเทศึญ่�ปุ่นิ 2 เรื�อง ซึึ่�งประเมินิจำำานิวนิฟัันิท่�สูัญเส่ัยไป แลืะม่การศึึกษาท่�ประเมินิการเปลื่�ยนิแปลืงข้องสัภาวะ ปริทันิต์ (periodontal health) ทั�งห์มด 3 เรื�อง ซึึ่�งเป็นิการศึึกษาจำากประเทศึสัห์รัฐอเมริกา สัว่เดนิ แลืะนิิวซ่ึ่แลืนิด์ นิอกจำากน่ิ�ยังม่การศึึกษาท่�ประเมินิคัวามเส่ั�ยงข้องการเกิด รอยโรคัให์ม่ ห์รือมะเร็ง (malignancies) ห์ลืังการผ่าตัดรอยโรคัมะเร็งช่่องปาก (oral malignant lesion) ออกทั�งห์มดจำากประเทศึเดนิมาร์กอ่ก 1 เรื�อง ภ�พัท่� 13. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้อง odds ratio ข้องการเลิืกบริโภคั ยาสูับในิผู้ท่�เคัยบริโภคัยาสูับเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�บริโภคัยาสูับปัจำจุำบันิ ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์ พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัม* สัำาห์รับผลืกระทบข้องการเลิืกยาสูับท่�ม่ต่อ สุัข้ภาพัช่่องปากแสัดง odds ratio อยูใ่นิช่่วงท่�ค่ัอนิข้้างกว้าง ระห์ว่าง 0.1–0.8 แลืะ pooled odds ratio** ข้องผู้ท่�เลิืกสูับบุห์ร่� 823 คันิ ต่อผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิ 661 คันิ ท่�ประเมินิโดย ใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 0.26 (95% CI: 0.10–0.68) ในิการวิเคัราะห์์ยังพับคัวามไม่เป็นิ เอกพัันิธ์์*** อย่างม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 **** ท่� 85% ภ�พัท่� 14. แสัดงผลืลืพััธ์์ข้องการวเิคัราะห์์อภมิานิข้องคัา่เฉลื่�ยผลืตา่งข้องรอ่งลึืกปริทันิต์ (mean difference in pocket depth) ระห์ว่างผู้ท่�เลิืกสูับบุห์ร่�กับผู้ท่�สูับบุห์ร่�ในิปัจำจุำบันิ ทั�งน่ิ�จำะเห็์นิว่า ฟัอเรสัท์พัล็ือตข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดงการลืดลืงข้อง ร่องลึืกปริทันิต์อย่างม่นัิยสัำาคััญ แลืะค่ัาผลืต่างร่องลึืกปริทันิต์เฉล่ื�ยร่วม (pooled mean difference in pocket depth) ข้องผู้ท่�เลิืกสูับบุห์ร่� 202 คันิ ต่อผู้ท่�สูับบุห์ร่�ปัจำจุำบันิ 191 คันิ ท่�ประเมินิโดยใช้่ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัา 0.36 มม. (95% CI: 0.27–0.44) ในิการวิเคัราะห์์ ยงัพับคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์อยา่งม่นัิยสัำาคััญโดยม่ค่ัา p-value < 0.001 แลืะ I2 ท่� 87% * ตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัม random-effects model (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ** อัตราส่ัวนิออดส์ัร่วม pooled odds ratio (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) *** คัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ heterogeneity (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) **** ค่ัา I2 (Inconsistency Index) ห์รือ ดัช่น่ิคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ (ดูคัำาอธิ์บายเพิั�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก46 ภ�พัท่� 13. ฟัอเรุสท์พัล็อตของ odds ratio ของกิ�รุเลิกิบัริุโภคำย�ส้บัท่�ม่ต่อสุขภ�พัช่่อง ป�กิ โดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่มสำ�หรัุบักิ�รุคำำ�นำวณ pooled odds ratio* ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภ�พัท่� 14. ฟัอเรุสท์พัล็อตของคำ่�เฉล่�ยผู้ลต่�งรุ่วมของรุ่องลึกิปรุิทันำต์รุะหว่�งผู้้�ท่�เคำย บัริุโภคำย�ส้บักัิบัผู้้�บัริุโภคำย�ส้บัในำปัจจุบัันำ คำำ�นำวณโดยใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่ม ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภ�พัท่� 15. แสัดงผลืลัืพัธ์์ข้องการวิเคัราะห์์อภิมานิข้องค่ัาเฉล่ื�ยผลืต่างข้องระดับการยึด เกาะข้องอวยัวะปรทัินิต์ทางคัลืนิิิก (mean difference of clinical attachment level) ระห์ว่าง ผู้ท่�เคัยบริโภคัยาสูับเปร่ยบเท่ยบกับผู้ท่�บริโภคัยาสูับในิปัจำจุำบันิ ทั�งน่ิ�จำากฟัอเรสัท์พัล็ือต * ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัลื้องกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก 47 ข้องการวิเคัราะห์์ด้วยตัวแบบอิทธิ์พัลืสุ่ัมแสัดงการยึดเกาะข้องอวัยวะปริทันิต์ท่�เพิั�มขึ้�นิ (gain of attachment) อย่างม่นัิยสัำาคััญแลืะค่ัาเฉล่ื�ยผลืต่างร่วม (pooled mean difference) ข้องระดับการยดึเกาะข้องอวัยวะปริทันิต์ทางคัลิืนิิก (clinical attachment level) ในิผู้ท่�เลืกิสับูบุห์ร่� 192 คันิ ตอ่ผู้ท่�สูับบหุ์ร่�ในิปจัำจุำบันิ 181 คันิ ท่�ประเมนิิโดยใช้่ตัวแบบ อิทธิ์พัลืสุ่ัมม่ค่ัาเท่ากับ 0.28 มม. (95% CI: 0.25–0.31) โดยไม่พับคัวามแตกต่างอย่าง ม่นัิยสัำาคััญจำากการทดสัอบคัวามไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ โดยม่ค่ัา p-value = 0.22* แลืะ I2 ท่� 34% ภ�พัท่� 15.* ฟัอเรุสท์พัล็อตของค่ำ�เฉล่�ยผู้ลต่�งรุ่วมของรุะดับักิ�รุยึดเกิ�ะของอวัยวะ ปริุทันำต์ท�งคำลนิิำกิรุะหว�่งผู้้�ท่�เคำยบัรุโิภคำย�ส้บักิบััผู้้�บัริุโภคำย�ส้บัในำปจัจบัุันำ คำำ�นำวณโดย ใช่�ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่ม ท่�ม�: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. 4. กัารอภิปรายผู้ล ผลืข้องการเลิืกบุห์ร่�ต่อสุัข้ภาพัช่่องปากเคัยได้รับการยืนิยันิจำากการวิจัำยเชิ่งคุัณภาพั มาแล้ืว สัำาห์รับการศึึกษาโดยการวิเคัราะห์์เชิ่งปริมาณในิคัรั�งน่ิ�ก็ได้แสัดงให้์เห็์นิว่า การเลิืก ยาสูับสัามารถูทำาให์้สุัข้ภาพัช่่องปากด่ขึ้�นิ ประโยช่น์ิข้องการเลืิกยาสูับจำะเห์็นิได้จำากการ ประมาณค่ัา pooled odds ratio** ข้องผลืกระทบต่อสุัข้ภาพัช่่องปากในิห์ลืากห์ลืาย รูปแบบ ได้แก่ โรคัปริทันิต์ การสูัญเส่ัยฟัันิ แลืะรอยโรคัเยื�อเมือกช่่องปาก การทราบถึูง ผลืข้องการเลิืกบุห์ร่�ต่อสุัข้ภาพัช่่องปากท่�ม่ห์ลืากห์ลืายรูปแบบน่ิ� จำะช่่วยส่ังเสัริมให้์ ทันิตบคุัคัลืากรเข้้าไปม่สัว่นิรว่มในิการให์ก้ารบำาบัดผู้ป่วยทางทนัิตกรรมท่�บรโิภคัยาสับู แลืะ ผู้ท่�ไม่บริโภคัยาสูับจำากอันิตรายข้องการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง * ปรับแก้จำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ** ต้นิฉบับภาษาอังกฤษใช้่ combined odds ratio ท่มผู้แปลืได้ทำาการปรับปรุงเพืั�อคัวามสัอดคัล้ืองกับ ส่ัวนิอื�นิ ๆ ตอนที่่� 2 ประโยชน์์จากการเลิิกยาสููบต่่อสูุขภาพช่องปาก48 5. เอกัสารอ�างอิง (1) Preshaw PM, Heasman L, Stacey F, Steen N, McCracken GI, Heasman PA. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2005; 32(8): 869–879. (2) Yanagisawa T, Marugame T, Ohara S, Inoue M, Tsugane S, Kawaguchi Y. Relationship of smoking and smoking cessation with number of teeth present: JPHC Oral Health Study. Oral diseases. 2009; 15(1): 69–75. (3) Yanagisawa T, Ueno M, Shinada K, Ohara S, Wright FA, Kawaguchi Y. Relationship of smoking and smoking cessation with oral health status in Japanese men. Journal of Periodontal Research. 2010; 45(2): 277–83. (4) Grossi SG, Zambon J, Machtei EE, Schifferle R, Andreana S, Genco RJ, et al. Effects of smoking and smoking cessation on healing after mechanical periodontal therapy. Journal of the American Dental Association. 1997; 128(5): 599–607. (5) Krall EA, Dawson-Hughes B, Garvey AJ, Garcia RI. Smoking, smoking cessation, and tooth loss. Journal of Dental Research. 1997; 76(10): 1653–9. (6) Thomson WM, Broadbent JM, Welch D, Beck JD, Poulton R. Cigarette smoking and periodontal disease among 32-year-olds: a prospective study of a representative birth cohort. Journal of Clinical Periodontology. 2007; 34(10): 828–34. (7) Ryder MI, Pons B, Adams D, Beiswanger B, Blanco V, Bogle G, et al. Effects of smoking on local delivery of controlled-release doxycycline as compared to scaling and root planing. Journal of Clinical Periodontology. 1999; 26(10): 683–91. (8) Jansson L, Lavstedt S. Influence of smoking on marginal bone loss and tooth loss–a prospective study over 20 years. Journal of Clinical Periodontology. 2002; 29(8): 750–6. (9) Baljoon M, Natto S, Bergstrom J. Long-term effect of smoking on vertical periodontal bone loss. Journal of Clinical Periodontology. 2005; 32(7): 789–97. (10) Preshaw PM, Heasman L, Stacey F, Steen N, McCracken GI, Heasman PA. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2005; 32(8): 869–79. (11) Krall EA, Dietrich T, Nunn ME, Garcia RI. Risk of tooth loss after cigarette smoking cessation. Preventing Chronic Disease. 2006; 3(4): A115. (12) Vladimirov BS, Schiodt M. The effect of quitting smoking on the risk of unfavorable events after surgical treatment of oral potentially malignant lesions. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009; 38(11): 1188–93. (13) Rosa EF, Corraini P, de Carvalho VF, Inoue G, Gomes EF, Lotufo JP, et al. A prospective 12-month study of the effect of smoking cessation on periodontal clinical parameters. Journal of Clinical Periodontology. 2011; 38(6): 562–71. ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 49 ตอนำท่� 3 บ้รณากัารแนำวทางกัารบำาบัดแบบย่อเพั่�อเลิกัยาส้บ กัับแผู้นำงานำทันำตสาธ์ารณสุขในำระบบบริกัารปฐมภ้มิ: ข�อเสนำอแนำะเช่ิงนำโยบาย 1. บทนำำา การทบทวนิวรรณกรรมอย่างเป็นิระบบท่�นิำาเสันิอในิตอนิท่� 1 แลืะตอนิท่� 2 แสัดงให้์เห็์นิ ถึูงคัวามสััมพัันิธ์์ซึึ่�งเป็นิอันิตรายระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปาก โดยพับว่า การ บริโภคัยาสูับโดยตรงแลืะการได้รับคัวันิบุห์ร่�มือสัองสััมพัันิธ์์กับโรคัมะเร็งช่่องปาก โรคัปริทันิต์ โรคัฟัันิผุ แลืะการสูัญเส่ัยฟัันิ การตระห์นัิกถึูงคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับสุัข้ภาพัช่่องปากน่ิ� ส่ังผลืให้์ การทำาแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติต้องสันัิบสันุินิ ให้์ม่การคัวบคุัมยาสูับทั�งในิระดับ คัลิืนิิกแลืะในิระดับชุ่มช่นิอย่างแข็้งขั้นิ เนืิ�อห์าในิตอนิน่ิ�เป็นิการสัำารวจำคัวามเป็นิไปได้แลืะข้้อด่ข้องการบูรณาการแนิวทางการ บำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลืกิยาสับู (brief tobacco interventions) กบัแผนิงานิทนัิตสัาธ์ารณสัขุ้ ในิระบบบริการปฐมภูมิ (primary care) โดยม่เป้าห์มายเพืั�อ • อธิ์บายให์้เห์็นิว่า ทันิตบุคัลืากรสัามารถูดำาเนิินิการอะไรได้บ้าง เพืั�อคััดกรอง ผู้ป่วยท่�บริโภคัยาสูับ แลืะสันัิบสันุินิให้์ผู้ป่วยเลิืกยาสูับในิระบบบริการปฐมภูมิ แลืะ • เสันิอการเปลื่�ยนิแปลืงระบบท่�ม่ประสิัทธิ์ผลื สัำาห์รับบูรณาการการบำาบัดเพืั�อ เลิืกยาสูับกับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ ให้์เป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้องงานิประจำำาข้อง ทันิตบุคัลืากรในิระบบบริการปฐมภูมิ 1.1. นำโยบั�ยกิ�รุคำวบัคุำมย�ส้บัในำแผู้นำง�นำสุขภ�พัช่่องป�กิขององค์ำกิ�รุอนำ�มัยโลกิ แผนิงานิสัขุ้ภาพัช่่องปากระดบัโลืกข้ององคัก์ารอนิามยัโลืก (WHO Global Oral Health Programme) ซึึ่�งเป็นิห์นึิ�งในิแผนิงานิเชิ่งเทคันิิคัข้องส่ัวนิงานิป้องกันิกลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง (Department of Prevention of Noncommunicable Diseases) ได้ม่การปรับเปล่ื�ยนิ แนิวทางการดำาเนิินิการตามกลืยุทธ์์การป้องกันิโรคัแลืะการสั่งเสัริมสุัข้ภาพัแบบให์ม่ โดยมุ่งเนิน้ิการพััฒนิานิโยบายระดบัโลืกในิเรื�องการสัง่เสัรมิสุัข้ภาพัช่่องปากแลืะการปอ้งกนัิ โรคัช่่องปากมากขึ้�นิ ร่วมกับการประสัานิงานิอย่างม่ประสิัทธิ์ภาพัมากขึ้�นิกับแผนิงานิสัำาคััญ อื�นิ ๆ ข้องส่ัวนิงานิป้องกันิกลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรัง แลืะกลุ่ืมงานิอื�นิ ๆ รวมทั�งกับพัันิธ์มิตร ภายนิอก1 ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ50 องคั์การอนิามัยโลืกเสันิอแนิะว่า แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสัุข้คัวรคัรอบคัลืุม “แนิวทาง ในิการจัำดการปัจำจัำยเส่ั�ยงร่วม (common risk factor approach)” เพืั�อผสัมผสัานิการส่ัง เสัรมิสุัข้ภาพัช่่องปากเข้้ากบัการสัง่เสัรมิสัขุ้ภาพัท่�กวา้งข้วางขึ้�นิ2 การบรโิภคัยาสับูเปน็ิปัจำจัำย เส่ั�ยงร่วมข้องโรคัช่่องปากแลืะโรคัไม่ติดต่อเรื�อรังท่�สัำาคััญ จึำงเป็นิเห์ตุผลืท่�คัวรสันัิบสันุินิให้์ม่ การคัวบคุัมยาสูับในิแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติ แผนิงานิสุัข้ภาพัช่่องปากข้ององค์ัการอนิามัยโลืกวางเป้าห์มายท่�เก่�ยวข้้องกับยาสูับไว้ เพืั�อผลืกัดันิให้์ทันิตบุคัลืากรแลืะองคัก์รท่�ทำางานิเก่�ยวกบัสุัข้ภาพัช่่องปาก ม่สัว่นิรว่มโดยตรง อย่างเห์มาะสัมแลืะสัมำ�าเสัมอ ในิการโนิ้มน้ิาวผู้ป่วยแลืะสัาธ์ารณช่นิให์้เพิั�มคัวามตระห์นิัก ถึูงคัวามเส่ั�ยงข้องการบริโภคัยาสูับ รวมทั�งห์ล่ืกเล่ื�ยงแลืะยุติการบริโภคัยาสูับทุกรูปแบบ3 แผนิงานิสุัข้ภาพัช่่องปากข้ององคัก์ารอนิามยัโลืกม่จุำดมุ่งห์มายเพืั�อคัวบคุัมโรคัช่่องปากแลืะ สัภาวะท่�ไม่พึังประสังค์ัท่�เก่�ยวข้้องกับยาสูับผ่านิทางกลืยุทธ์์ต่าง ๆ โดยม่การทำางานิร่วมกันิ กับโคัรงการอื�นิ ๆ ภายในิองค์ัการอนิามัยโลืกอย่างเข้้มแข็้ง เช่่นิ โคัรงการปลือดบุห์ร่�เชิ่งรุก (WHO Tobacco Free Initiative, TFI) แลืะแผนิงานิอื�นิ ๆ ท่�เก่�ยวข้้องกับสุัข้ภาพัช่่องปาก นิอกจำากน่ิ�ยังม่การทำางานิร่วมกับองค์ักรสุัข้ภาพัช่่องปากจำากภายนิอก ทั�งในิระดับช่าติแลืะ นิานิาช่าติ เพืั�อสันัิบสันุินิการให้์สััตยาบันิแลืะการดำาเนิินิการตามกรอบอนุิสััญญาว่าด้วยการ คัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก (WHO Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) แผนิงานิสุัข้ภาพัช่่องปากระดับโลืกข้ององค์ัการอนิามัยโลืกได้เสันิอแนิะว่า การส่ังเสัริม ให้์ทันิตบุคัลืากรม่ส่ัวนิร่วมอย่างม่ประสิัทธิ์ภาพัในิการช่่วยเลิืกยาสูับเป็นิห์นึิ�งในิเรื�องท่�ม่ คัวามสัำาคััญอันิดับต้นิ ๆ ในิการคัวบคัุมยาสัูบ4 ดังนัิ�นิแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสัุข้แห์่งช่าติ คัวรม่การคััดกรองแลืะให้์การบำาบัดผู้ป่วยท่�บริโภคัยาสูับเป็นิภารกิจำประจำำา แลืะกระตุ้นิ ให้์ทันิตบุคัลืากรทุกคันิโดยเฉพัาะในิระบบบริการปฐมภูมิผสัมผสัานิแนิวทางการบำาบัดเพืั�อ เลิืกยาสูับกับการปฏิิบัติงานิประจำำาข้องตนิ 1.2. นำโยบั�ยกิ�รุเลิกิย�ส้บัขององค์ำกิ�รุอนำ�มัยโลกิ การสันัิบสันุินิผู้บริโภคัยาสูับให้์เลิืกบริโภคั สัอดคัล้ืองกับมาตรา 14 ข้องกรอบอนุิสััญญา ว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก แลืะองค์ัการอนิามัยโลืกได้แนิะนิำาให้์ทำา เป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้องชุ่ดมาตรการคัวบคัุมยาสัูบแบบองคั์รวม (comprehensive tobacco control package) เพืั�อบรรลุืเป้าห์มายระดับโลืกโดยสัมัคัรใจำ (voluntary global targets) เก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับ รวมถึูงบรรลุืเป้าห์มายข้องการเส่ัยช่่วิตก่อนิวัยอันิคัวรในิแผนิปฏิิบัติ การระดับโลืกสัำาห์รับป้องกันิแลืะคัวบคุัมกลุ่ืมโรคัไม่ติดต่อเรื�อรังข้ององค์ัการอนิามัยโลืก ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 51 (คั.ศึ. 2013–2020)5 ม่ห์ลัืกฐานิท่�ชั่ดเจำนิว่า การดำาเนิินิการสันัิบสันุินิผู้บริโภคัยาสูับปัจำจุำบันิ ให้์เลิืกบริโภคัไปพัร้อม ๆ กับมาตรการคัวบคุัมยาสูับอื�นิในิระดับประช่ากร สัามารถูทำาให้์เกิด การเปลื่�ยนิแปลืงอย่างม่นิัยสัำาคััญต่อคัวามชุ่กข้องการบริโภคัยาสัูบ ตลือดจำนิการเส่ัยช่่วิต แลืะโรคัท่�เก่�ยวข้้องกับยาสัูบในิระยะสัั�นิถึูงปานิกลืาง ม่การประมาณการไว้ว่า ถู้าห์าก การบริโภคัยาสูับในิผู้ให์ญ่ลืดลืงร้อยลืะ 50 ภายในิปี คั.ศึ. 2020 จำะสัามารถูห์ล่ืกเล่ื�ยง การเส่ัยช่่วิตอันิเนืิ�องมาจำากการบริโภคัยาสูับทั�วโลืกได้ประมาณห์นึิ�งในิสัามภายในิระยะ เวลืา 30 ปี6 ตามรายงานิการแพัร่ระบาดข้องยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก ปี คั.ศึ. 20157 ระบุว่า ในิปัจำจุำบันิม่ประช่ากรข้องโลืกเพ่ัยงร้อยลืะ 15 เท่านัิ�นิ ท่�สัามารถูเข้้าถึูงบริการช่่วยเลิืกยาสูับ แบบองค์ัรวม แลืะม่ 97 ประเทศึกำาลัืงดำาเนิินิการให้์บริการช่่วยเลิืกยาสูับในิพืั�นิท่�ระบบบริการ ปฐมภูมิบางส่ัวนิห์รือเกือบทั�งห์มด พัร้อมกับการสันัิบสันุินิค่ัาใช้่จ่ำายบางส่ัวนิ ดังนัิ�นิองค์ัการ อนิามัยโลืกจึำงม่คัวามจำำาเป็นิอย่างเร่งด่วนิท่�ต้องให้์คัวามช่่วยเห์ลืือด้านิเทคันิิคัแก่ประเทศึ สัมาชิ่ก ในิการจัำดตั�งแลืะพััฒนิาระบบบริการบำาบัดรักษาแลืะช่่วยเลิืกยาสูับในิระดับประเทศึ (national tobacco cessation and treatment systems) แนิวทางการปฏิิบัติตามมาตรา 14 ข้องกรอบอนิุสััญญาว่าด้วยการคัวบคัุมยาสูับข้อง องค์ัการอนิามัยโลืก ได้แนิะนิำาให้์ภาค่ัสัมาชิ่กผสัมผสัานิแนิวทางบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลิืกยาสูับ เข้้ากับระบบบริการสุัข้ภาพัท่�ประเทศึม่อยูแ่ล้ืว โดยจัำดให้์เป็นิขั้�นิตอนิแรกในิการพััฒนิาระบบ การรกัษาแบบองคัร์วม แม้ว่าคัวรจำดัการบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลืกิยาสูับน่ิ�ให์ม่้อยูใ่นิทกุระดับข้อง การให์บ้รกิารในิระบบสัขุ้ภาพัข้องประเทศึ แต่คัวรมุ่งเนิน้ิไปท่�ระบบบรกิารปฐมภมิู เนืิ�องจำาก ม่โอกาสัเข้้าถูงึผู้บริโภคัยาสับูส่ัวนิให์ญ่ข้องประเทศึ แลืะม่ค่ัาใช้่จ่ำายในิการให์บ้ริการค่ัอนิข้้าง ตำ�า แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสัุข้แห์่งช่าติคัวรเร่งจำัดให์้ม่ระบบโคัรงสัร้างพืั�นิฐานิสัาธ์ารณสัุข้ (health care platform) สัำาห์รับบูรณาการแนิวทางการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ กับระบบบริการปฐมภูมิก่อนิ เนืิ�องจำากทันิตบุคัลืากรม่สัถูานิะโดดเด่นิในิการคััดกรองแลืะ ช่่วยเห์ลืือผู้บริโภคัยาสูับโดยเฉพัาะผู้ท่�ม่อายุน้ิอย แลืะยังคังม่ “สุัข้ภาพัด่”8 1.3. บัทบั�ทท่�โดดเด่นำของทันำตบุัคำล�กิรุในำกิ�รุช่่วยเหล่อผู้้�บัริุโภคำย�ส้บั ทันิตบุคัลืากรสัามารถูเข้้าถูึงผู้บริโภคัยาสูับได้เป็นิจำำานิวนิมากแลืะม่ศึักยภาพัมากท่�จำะ โน้ิมน้ิาวให้์เลิืกบริโภคัยาสูับ ในิประเทศึท่�พััฒนิาแล้ืว ผู้บริโภคัยาสูับมากกว่าร้อยลืะ 60 มาพับทันิตแพัทย์ห์รือทันิตานิามัยเป็นิประจำำาทุกปี9 นิอกจำากน่ิ�ในิรายงานิสัุข้ภาพัช่่องปาก โลืกปี คั.ศึ. 20038 ได้เน้ินิยำ�าให้์เห็์นิว่า ทันิตบุคัลืากรม่บทบาทสัำาคััญในิการช่่วยเลิืกยาสูับ ด้วยเห์ตุผลืด้านิจำริยธ์รรม ศ่ึลืธ์รรม แลืะการปฏิิบัติ ดังน่ิ� ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ52 • ทันิตบุคัลืากรมกัให้์คัวามใสัใ่จำเป็นิพิัเศึษเก่�ยวกับผลืกระทบอนัิไม่พึังประสังคัจ์ำาก การบริโภคัยาสูับท่�เกิดขึ้�นิในิบริเวณคัอห์อยสัว่นิบนิ (oropharyngeal area) ข้อง ร่างกาย • โดยปกต ิทันิตบุคัลืากรสัามารถูเข้้าถึูงเด็ก คันิห์นุ่ิมสัาว แลืะผู้ปกคัรองข้องเยาวช่นิ กลุ่ืมน่ิ�ได้ ดังนัิ�นิจึำงม่โอกาสัโน้ิมน้ิาวบุคัคัลืห์ลืากห์ลืาย ให้์เลิืกยาสูับห์รือไม่คิัดริเริ�ม บริโภคัยาสูับได้ • ทันิตบุคัลืากรมักใช้่เวลืากับผู้ป่วยมากกว่าบุคัลืากรสัาธ์ารณสุัข้อื�นิ ๆ ทำาให้์ม่โอกาสั ท่�จำะผสัมผสัานิการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับกับการปฏิิบัติงานิได้ • ทันิตบุคัลืากรมักม่โอกาสัให้์การรักษาแก่ห์ญิงวัยเจำริญพัันิธ์ุ์อยู่บ่อยคัรั�ง ดังนัิ�นิจึำง สัามารถูอธิ์บายถึูงอันิตรายจำากการบริโภคัยาสูับท่�อาจำเกิดขึ้�นิกับทารกในิคัรรภ์ได้ • ทันิตบุคัลืากรช่่วยผู้บริโภคัยาสูับให้์เลิืกยาสูับได้อย่างม่ประสิัทธิ์ภาพัเท่ยบเท่ากับ บุคัลืากรสัาธ์ารณสุัข้อื�นิ ๆ • ทันิตบุคัลืากรสัามารถูโน้ิมน้ิาวให้์ผู้ป่วยสันิใจำท่�จำะเลิืกยาสูับได้โดยการแสัดง ผลืกระทบข้องยาสูับท่�เกิดขึ้�นิจำริงในิช่่องปากข้องผู้ป่วย 2. แผู้นำงานำทันำตสาธ์ารณสุขแห่งช่าติคำวรดำาเนำินำกัารอย่างไรเพ่ั�อส่งเสริม กัารเลิกัยาส้บ แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสัุข้แห์่งช่าติสัามารถูสั่งเสัริมการเลืิกยาสูับได้ทั�งภายในิแลืะ ภายนิอกบรบิททางคัลืนิิิก โดยแผนิงานิดงักลืา่วในิบรบิททางคัลืนิิิก (ซึึ่�งเปน็ิบรบิทท่�ผู้ป่วยมา รับการวินิิจำฉัยแลืะรักษาโรคัทางทันิตกรรมห์รือโรคัช่่องปาก) นัิ�นิ คัวรเน้ินิเพิั�มประสิัทธิ์ภาพั การคััดกรองผู้ป่วยทางทันิตกรรมท่�บริโภคัยาสูับให้์ได้ทุกคันิ แลืะให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อ เลิืกยาสูับแก่ผู้ป่วยเห์ล่ืานัิ�นิเป็นิอย่างน้ิอย สัำาห์รับแผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้ภายนิอกบริบท คัลืนิิิก คัวรสันัิบสันุินิให้์ทันิตบุคัลืากรทั�งท่�ทำางานิอิสัระแลืะท่�ทำางานิภายใต้สัมาคัมวิช่าช่่พั นิำา มาตรการคัวบคุัมยาสูับท่�ม่อยู่ในิมาตราอื�นิ ๆ ข้องกรอบอนุิสััญญาว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับ ข้ององค์ัการอนิามัยโลืกไปใช้่อย่างแข็้งขั้นิ เพืั�อส่ังเสัริมการเลิืกยาสูับแลืะเพิั�มปริมาณคัวาม ต้องการใช้่บริการช่่วยเลิืกยาสูับ 2.1. ทันำตบัุคำล�กิรุคำวรุให�กิ�รุบัำ�บััดแบับัย่อเพั่�อเลิกิย�ส้บัแกิ่ผู้้�บัริุโภคำย�ส้บัทุกิคำนำ เป็นำปรุะจำ�ในำรุะบับับัริุกิ�รุปฐมภ้มิ วิธ่์การรักษาการเสัพัติดยาสูับ (tobacco dependence) ท่�ม่ประสิัทธิ์ภาพัม่ห์ลืากห์ลืาย รูปแบบ ได้แก่ การให้์คัำาแนิะนิำาการเลิืกยาสูับแบบย่อ (การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ) โดยบุคัลืากรสัาธ์ารณสุัข้, การสันัิบสันุินิพัฤติกรรมเพืั�อเลิืกยาสูับท่�เข้้มข้้นิขึ้�นิ (โดยให้์ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 53 คัำาปรึกษาเป็นิรายบุคัคัลื เป็นิรายกลุ่ืม ห์รือทางโทรศัึพัท์) แลืะการรักษาโดยใช้่ยา องค์ัการ อนิามัยโลืกแนิะนิำาว่า อย่างน้ิอยทันิตบุคัลืากรคัวรจำัดให้์ม่การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ เป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้องงานิประจำำาในิระบบบริการปฐมภูมิ ซึึ่�งเป็นิไปตามมาตรา 14 ข้องกรอบ อนุิสััญญาว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก ม่ห์ลัืกฐานิท่�ช่่�ว่า การให้์คัำาปรึกษาด้านิพัฤติกรรมโดยทันิตบุคัลืากร ซึึ่�งโดยทั�วไปจำะเป็นิ แบบย่อ ร่วมกับการตรวจำช่่องปากในิคัลิืนิิกทันิตกรรมห์รือในิชุ่มช่นิ สัามารถูทำาให้์ผู้ป่วยท่� บริโภคัยาสูับม่โอกาสัเลิืกยาสูับได้สูังกว่าผู้ท่�ไม่ได้รับคัำาปรึกษาดังกล่ืาวได้ถึูง 1.7 เท่า เมื�อ ติดตามผลืในิระยะเวลืา 6 เดือนิแลืะ 12 เดือนิ* (odds ratio** 1.71, 95% CI: 1.44–2.03)10 การช่่วยผู้ป่วยท่�ม่โรคัช่่องปากให้์เลิืกยาสูับโดยทำาเป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้องงานิประจำำาข้อง ทันิตบุคัลืากรนัิ�นิใช้่เวลืาเพ่ัยง 3–5 นิาท่ ซึึ่�งเป็นิวิธ่์ท่�ใช้่ได้จำริง ม่ประสิัทธิ์ภาพั แลืะประสิัทธิ์ผลื โมเดลืซึึ่�งม่โคัรงสัรา้งช่ดัเจำนิ เห์มาะสัมสัำาห์รับการให์ก้ารบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลืกิยาสูับม่ห์ลืาย โมเดลื โมเดลื 5As แลืะ 5Rs เป็นิโมเดลืท่�แพัร่ห์ลืายมากท่�สุัดท่�นิำามาใช้่ในิระบบบริการ ปฐมภูมิ ทันิตบุคัลืากรสัามารถูใช้่ขั้�นิตอนิตามโมเดลื 5As แลืะ 5Rs เพืั�อเป็นิแนิวทาง ในิการให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับแก่ผู้ป่วยท่�ม่โรคัช่่องปากในิระบบบริการปฐมภูมิ รวมทั�งให์ค้ัวามรู้เก่�ยวกับอันิตรายข้องคัวนัิบุห์ร่�มือสัอง สัง่เสัรมิให์ผู้้ป่วยห์ล่ืกเลื่�ยงการสััมผสัั คัวันิบุห์ร่�มือสัอง แลืะทำาบ้านิให้์เป็นิพืั�นิท่�ปลือดคัวันิบุห์ร่�สัำาห์รับเด็ก (ภ�พัท่� 16) ภ�พัท่� 16. ขั�นำตอนำสำ�หรัุบักิ�รุบัำ�บััดแบับัย่อเพ่ั�อเลิกิย�ส้บั * ปรังปรุงจำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ ** อัตราสั่วนิออดสั์ odds ratio (ดูคัำาอธ์ิบายเพัิ�มเติมท่�ภาคัผนิวก 5) ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ54 2.1.1. โมืเดล 5As เพ่�อช่่วยผูุ้ป่วยท่ั�พร้อมืเลิกยาสูับ โมเดลื 5As เป็นิโมเดลืท่�ประกอบด้วยกิจำกรรมต่าง ๆ ได้แก่ ถูาม (ask), แนิะนิำา (advise), ประเมินิ (assess), ช่่วยเห์ลืือ (assist) แลืะนัิดติดตามผลื (arrange follow-up) ซึึ่�งทันิตบุคัลืากรสัามารถูนิำาไปปฏิิบัติได้ภายในิ 3–5 นิาท่ ภายในิบริบทข้องระบบบริการ ปฐมภูมิเพืั�อช่่วยให้์ผู้บริโภคัยาสูับเลิืกบริโภคัยาสูับ11 ถ�ม (ASK) รุะบุัตัวผู้้�ป่วยท่�ใช่�ย�ส้บัทุกิคำนำอย่�งเป็นำรุะบับัทกุิคำรัุ�งท่�ม�รัุบับัริุกิ�รุ แนำะนำำ� (ADVISE) แนำะนำำ�ผู้้�บัริุโภคำย�ส้บัทุกิคำนำให�เลิกิย�ส้บั ปรุะเมินำ (ASSESS) ปรุะเมินำคำว�มพัรุ�อมของผู้้�ป่วยในำกิ�รุเลิกิย�ส้บั ช่่วยเหล่อ (ASSIST) ช่่วยผู้้�ป่วยว�งแผู้นำเลิกิย�ส้บัหรุ่อให�ข�อม้ลด� นำคำว�มช่่วยเหล่อ จ�กิผู้้�เช่่�ยวช่�ญ นัำดติดต�มผู้ล (ARRANGE FOLLOW-UP*) นัำดติดต�มผู้ลหรุ่อส่งต่อผู้้�ป่วยไปหน่ำวยง�นำให�บัริุกิ�รุเฉพั�ะท�ง ถ�ม: ทันิตบุคัลืากรต้องสัอบถูามผู้ป่วยทุกคันิว่า บริโภคัยาสูับห์รือไม่ อย่างเป็นิประจำำา ด้วยท่าท่เป็นิมิตร แลืะไม่ตำาห์นิิห์รือกล่ืาวห์า ทันิตบุคัลืากรสัามารถูเริ�มทำาให้์เกิดคัวาม เปล่ื�ยนิแปลืงอย่างแท้จำริงกับอัตราการบริโภคัยาสูับในิพืั�นิท่�ได้ ด้วยการถูามเพ่ัยงเท่านัิ�นิ แนำะนำำ�: คัำาแนิะนิำาท่�ทันิตบุคัลืากรให้์ คัวรเป็นิคัำาแนิะนิำาท่�ชั่ดเจำนิ ม่ลัืกษณะเชิ่งบวก แลืะเชื่�อมโยงกับลัืกษณะแลืะสัถูานิการณ์ข้องผู้ป่วยแต่ลืะคันิ ปรุะเมินำ: เป็นิการประเมินิว่า ผู้ป่วยต้องการเลิืกยาสูับห์รือไม่ แลืะผู้ป่วยคิัดว่าม่โอกาสั เลิืกได้สัำาเร็จำห์รือไม่ ช่่วยเหล่อ: ห์ากผู้ป่วยพัร้อมท่�จำะเลิืกยาสูับ ทันิตบุคัลืากรจำะต้องช่่วยเห์ลืือผู้ป่วยให้์ พััฒนิาแผนิสัำาห์รับการเลิืกยาสูับ ห์รือให้์การสันัิบสันุินิอื�นิ ๆ เช่่นิ ให้์ข้้อมูลืแก่ผู้ป่วยเก่�ยวกับ บริการช่่วยเลิืกยาสูับโดยผู้เช่่�ยวช่าญ (ถู้าม่) โดยจำะต้องอธิ์บายถูงึการสันัิบสันุินิท่�ให้์ในิเชิ่งบวก แต่ต้องอยู่บนิพืั�นิฐานิข้องคัวามเป็นิจำริง นัำดติดต�มผู้ล: ห์ากผู้ป่วยยินิด่ท่�จำะพัยายามเลืิกยาสูับ คัวรจัำดให์้ม่การติดตามผลื ประมาณห์นึิ�งสััปดาห์์นัิบจำากวันิท่�กำาห์นิดว่าจำะเลิืกยาสูับ ห์รือจัำดให้์ม่การส่ังต่อผู้ป่วยไปรับ บริการช่่วยเลิืกยาสูับโดยผู้เช่่�ยวช่าญ * ท่มผู้แปลืได้เปล่ื�ยนิคัำาว่า arrange เป็นิ arrange follow-up เพืั�อเพิั�มคัวามเข้้าใจำแลืะเพืั�อให้์สัอดคัล้ือง กับคัำาแปลืภาษาไทย ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 55 ทันิตบุคัลืากรสัามารถูใช้่โมเดลื 5As เป็นิแนิวทางในิการสันิทนิากับผู้ป่วยเก่�ยวกับการ บริโภคัยาสูับแลืะให้์คัำาแนิะนิำาแก่ผู้ป่วยท่�พัร้อมจำะเลิืกยาสูับ ตามต�รุ�งท่� 1 ซึึ่�งแสัดงขั้�นิ ตอนิการปฏิิบัติต่าง ๆ แลืะกลืยทุธ์์การนิำาโมเดลื 5As ไปใช้่12 ต�รุ�งท่� 1 โมเดล 5As: กิ�รุบัำ�บััดแบับัยอ่เพ่ั�อเลกิิย�ส้บัสำ�หรุบััผู้้�ป่วยท่�พัรุ�อมจะเลกิิย�ส้บั 5A’s กิ�รุปฏิิบััติ กิลยุทธ์์กิ�รุนำำ�ไปใช่� ถ�ม (Ask) ระบุตัวผู้ป่วยท่�ใช้่ยาสูับ ทุกคันิ อย่างเป็นิระบบ ทุกคัรั�งท่�มารับบริการ • ถูามผู้ป่วยทุกิคำนำทุกคัรั�ง ท่�พับกันิว่า บริโภคัยาสูับ ห์รือไม่ แลืะบันิทึกข้้อมูลื ลืงในิเวช่ระเบ่ยนิข้องผู้ป่วย • ทำาให้์เป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้อง งานิประจำำา • ถูามเก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับด้วยท่าท่ ท่�เป็นิมิตร ไม่ใช้่วิธ่์การตำาห์นิิห์รือกล่ืาวห์า • ใช้่คัำาถูามท่�เร่ยบง่าย เช่่นิ “คุำณส้บับุัหรุ่�หรุ่อไม่คำรัุบั/คำะ” “คุำณใช่�ผู้ลิตภัณฑ์์ย�ส้บั (เช่่นำ ย�อัด, ย�นัำตถ์ุ, ย�เส�นำ, ย�เค่ำ�ยว, หรุ่อ บุัหรุ่�ไฟัฟ้ั�)* หรุ่อไม่คำรัุบั/คำะ” • สัถูานิะการบริโภคัยาสูับคัวรอยู่ในิ บันิทึกทางการแพัทย์ทุกช่นิิด ประเทศึ ต่าง ๆ คัวรพิัจำารณาใส่ัสัถูานิะการบริโภคั ยาสูับเข้้าไปในิบันิทึกการตรวจำสััญญาณ ช่่พั ห์รือใช้่การติดสัติกเกอร์แสัดงสัถูานิะ การบริโภคัยาสูับในิเวช่ระเบ่ยนิข้องผู้ป่วย ทั�งห์มด ห์รือม่การบ่งช่่�สัถูานิะการบริโภคั ยาสูับในิเวช่ระเบ่ยนิอิเล็ืกทรอนิิกส์ั แนำะนำำ� (Advise) แนิะนิำาผู้บริโภคัยาสูับทุกคันิ ให้์เลิืกยาสูับ • ชั่กช่วนิผู้บริโภคัยาสูับ ทุกคันิให้์เลิืกยาสูับด้วย คัำาแนิะนิำาท่�ชั่ดเจำนิ ห์นัิกแน่ินิ แลืะเชื่�อมโยงกับ ลัืกษณะแลืะสัถูานิการณ์ ข้องผู้ป่วยแต่ลืะคันิ คัำาแนิะนิำาคัวรจำะ • ชั่ดเจนำ “คุัณจำำาเป็นิต้องเลิืกสูับบุห์ร่� (ห์รือยาสูับ ช่นิิดอื�นิ ๆ) ถู้าคุัณต้องการคัวามช่่วยเห์ลืือ ห์มอสัามารถูช่่วยคุัณได้นิะคัรับ/นิะคัะ” “การเลิืกบุห์ร่�ตอนิท่�คุัณป่วยแล้ืว มันิอาจำ จำะสัายเกินิไปนิะคัรับ/นิะคัะ” “ถึูงจำะสูับเป็นิคัรั�งคัราวห์รือแค่ันิิดห์น่ิอย ก็เป็นิอันิตรายอยู่ด่นิะคัรับ/นิะคัะ” * เพิั�มเติมจำากต้นิฉบับเพืั�อเพิั�มคัวามชั่ดเจำนิ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ56 5A’s กิ�รุปฏิิบััติ กิลยุทธ์์กิ�รุนำำ�ไปใช่� • หนัำกิแน่ำนำ “ในิฐานิะทันิตแพัทย์ข้องคุัณ ห์มออยาก จำะบอกให้์คุัณทราบว่า การเลิืกยาสูับ เส่ัยตั�งแต่ตอนิน่ิ�เป็นิสิั�งสัำาคััญท่�สุัดท่�คุัณ สัามารถูทำาได้เพืั�อปกป้องสุัข้ภาพัข้องตัว คุัณเองทั�งในิวันิน่ิ�แลืะในิวันิข้้างห์น้ิา แลืะ ห์มอพัร้อมท่�จำะช่่วยคุัณเสัมอ” • เหม�ะสมกัิบัผู้้�ป่วย เชื่�อมโยงการบริโภคั ยาสูับกับ – ข้้อมูืลประช่ากร: ผู้ห์ญิงอาจำสันิใจำ ผลืกระทบข้องการสูับบุห์ร่�ท่�ม่ต่อคัวาม สัามารถูในิการม่บุตร กลิื�นิปาก คัราบบนิ ผิวฟัันิ แลืะริมฝีึปากคัลืำ�า – ความืกังวลเร่�องสุัข้ภาพ: ผู้ท่�เป็นิ โรคัห์อบหื์ดอาจำต้องการทราบเก่�ยวกับ ผลืกระทบข้องการสูับบุห์ร่�ท่�ม่ต่อการ ทำางานิข้องระบบทางเดินิห์ายใจำ ในิข้ณะ ท่�ผู้ท่�เป็นิโรคัปริทันิต์อาจำสันิใจำผลืกระทบ ข้องการสูับบุห์ร่�ท่�ม่ต่อสุัข้ภาพัช่่องปาก “การสูับบุห์ร่�ต่อไปจำะทำาให้์โรคัปริทันิต์ ข้องคุัณแย่ลืงได้นิะคัรับ/คัะ ถู้าเลิืกสูับได้ สุัข้ภาพัช่่องปากข้องคุัณอาจำด่ขึ้�นิอย่าง รวดเร็วเลืย” – ปัจุจัุยทัางสัังคมื: ผู้ท่�ม่ลูืกเล็ืกอาจำได้รับ แรงจูำงใจำจำากข้้อมูลืเก่�ยวกับผลืกระทบข้อง คัวันิบุห์ร่�มือสัอง ในิข้ณะท่�คันิท่�ต้องดิ�นิรนิ เพืั�อห์าเงินิอาจำคัำานึิงถึูงค่ัาใช้่จ่ำายสัำาห์รับ การบริโภคัยาสูับ “ถู้าคุัณเลิืกสูับบุห์ร่�ได้ อาจำจำะลืดคัวาม เส่ั�ยงการติดเชื่�อในิหู์ข้องลูืกคุัณได้นิะคัรับ/ นิะคัะ” ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 57 5A’s กิ�รุปฏิิบััติ กิลยุทธ์์กิ�รุนำำ�ไปใช่� ในิบางกรณ่อาจำไม่สัามารถูเชื่�อมโยง คัำาแนิะนิำากับผู้ป่วยได้เป็นิการเฉพัาะ อย่างชั่ดเจำนิ การตั�งคัำาถูามกับผู้ป่วย อาจำเป็นิกลืยุทธ์์ท่�ม่ประโยช่น์ิ เนืิ�องจำาก คัำาตอบข้องผู้ป่วยท่�ตอบมาจำะทำาให้์ได้ ข้้อมูลืรายลืะเอ่ยดเพิั�มเติมท่�ทันิตบุคัลืากร จำะนิำามาให้์คัำาแนิะนิำาต่อไปได้ เช่่นิ ทันำตแพัทย์: “อะไรท่�คุัณไม่ช่อบเก่�ยวกับ การสูับบุห์ร่�ข้องตัวคุัณคัรับ/คัะ” ผู้้�ป่วย: “อืม...ส่ัวนิท่�ผม/ดิฉันิไม่ช่อบก็น่ิา จำะเป็นิเรื�องค่ัาใช้่จ่ำายเก่�ยวกับบุห์ร่�” ทันำตแพัทย์: “จำริงคัรับ/ค่ัะ มันิเป็นิ ค่ัาใช้่จ่ำายท่�ไม่จำบสิั�นิจำริง ๆ ท่น่ิ� ลืองคัำานิวณดูสิัว่า คุัณจ่ำายเงินิซืึ่�อบุห์ร่� ไปเท่าไห์ร่ในิแต่ลืะเดือนิ แล้ืวเราค่ัอยมา คิัดกันิว่า คุัณสัามารถูเอาเงินิก้อนิน่ิ� ไปซืึ่�ออะไรแทนิได้บ้าง” ปรุะเมินำ (Assess) ประเมินิคัวามพัร้อม ข้องผู้ป่วยในิการเลิืกยาสูับ • ถูามคัำาถูาม 2 ข้้อ ซึึ่�งเก่�ยวกับ “คัวามสัำาคััญ ข้องการเลิืกยาสูับ” แลืะ “การรับรู้คัวามสัามารถูข้อง ตนิเองในิการเลิืกยาสูับ” 1. “คุัณอยากจำะเลิืกยาสูับ ไห์มคัรับ/คัะ” 2. “คุัณคิัดว่าคุัณม่โอกาสั เลิืกได้สัำาเร็จำไห์มคัรับ/คัะ” ห์ากได้รับคัำาตอบใดก็ตามท่�อยู่ในิพืั�นิท่� แรเงาแสัดงว่า ผู้บริโภคัยาสูับยงัไม่พัรุ�อม ท่�จำะเลิืกยาสูับ ในิกรณ่เห์ล่ืาน่ิ�คัวรใช้่ เทคันิิคัข้องโมเดลื 5Rs (หั์วข้้อ 2.1.2) คัำาถูาม 1 ใช่่ ไม่แน่ิใจำ ไม่ใช่่ คัำาถูาม 2 ใช่่ ไม่แน่ิใจำ ไม่ใช่่ ห์ากผู้ป่วยพัร้อมท่�จำะเลิืกยาสูับ ให้์ดำาเนิินิ การต่อไปในิขั้�นิตอนิ ช่่วยเหล่อ แลืะ นัำดติดต�มผู้ล ช่่วยเหล่อ (Assist) ช่่วยผู้ป่วยในิการวางแผนิ เลิืกยาสูับ • ช่่วยเห์ลืือผู้ป่วยในิการ วางแผนิการเลิืกยาสูับ • ให้์คัำาปรึกษาท่�ปฏิิบัติ ได้จำริง • ใช้่วิธ่์การ STAR เพืั�อส่ังเสัริมแลืะช่่วย เห์ลืือผู้ป่วยในิการวางแผนิเลิืกยาสูับ – Set: กำาห์นิดวันิเลิืกยาสูับ ด่ท่�สุัดคัวร กำาห์นิดภายในิ 2 สััปดาห์์ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ58 5A’s กิ�รุปฏิิบััติ กิลยุทธ์์กิ�รุนำำ�ไปใช่� • ให้์การสันัิบสันุินิทางสัังคัม ระห์ว่างการบำาบัด • จัำดห์าเอกสัารเพิั�มเติม เช่่นิ ข้้อมูลืเก่�ยวกับศูึนิย์ บริการเลิืกบุห์ร่�ทาง โทรศัึพัท์ แลืะห์น่ิวยงานิ ท่�ให้์บริการเฉพัาะทาง สัำาห์รับการส่ังต่อผู้ป่วย • แนิะนิำาให้์ใช้่ยาท่�ได้รับการ รับรอง (ถู้าจำำาเป็นิ) – Tell: แจ้ำงคันิในิคัรอบคัรัว เพืั�อนิ แลืะ ผู้ร่วมงานิว่าจำะเลิืกยาสูับ แลืะข้อการ สันัิบสันุินิจำากทุกคันิ – Anticipate challenges: คัาดการณ์ อุปสัรรคั/ปัญห์าท่�จำะเกิดขึ้�นิ ในิช่่วงท่�จำะ เลิืกยาสูับ – Remove: กำาจัำดผลิืตภัณฑ์์ยาสูับออก จำากสัภาพัแวดล้ือมข้องผู้ป่วยให้์ห์มดแลืะ จัำดบ้านิให้์ปลือดยาสูับ • ให้์คัำาปรึกษาท่�นิำาไปปฏิิบัติได้จำริงโดยเน้ินิ ท่�องค์ัประกอบ 3 ประการ คืัอ – ช่่วยเห์ลืือผู้ป่วยให้์ระบุสัถูานิการณ์ อันิตราย (เห์ตุการณ์ สัถูานิะภายในิ ห์รือ กิจำกรรมท่�เพิั�มคัวามเส่ั�ยงท่�จำะทำาให้์บริโภคั ยาสูับห์รือกลัืบมาบริโภคัยาสูับ) – ช่่วยเห์ลืือผู้ป่วยให้์สัามารถูระบุ แลืะ ฝึึกฝึนิทักษะการแก้ปัญห์าในิการรับมือกับ สัถูานิการณ์เส่ั�ยงต่อการบริโภคัยาสูับ ทั�งทาง ด้านิการจัำดการคัวามคิัดแลืะพัฤติกรรม – ให้์ข้้อมูลืพืั�นิฐานิเก่�ยวกับการบริโภคั ยาสูับแลืะการเลิืกยาสูับ • ให้์การสันัิบสันุินิทางสัังคัมระห์ว่าง การบำาบัด ได้แก่ – ให้์กำาลัืงใจำผู้ป่วยท่�พัยายามเลิืกยาสูับ – สืั�อสัารด้วยคัวามห่์วงใยแลืะใส่ัใจำ – ส่ังเสัริมผู้ป่วยให้์พูัดคุัยเก่�ยวกับ กระบวนิการเลิืกยาสูับ • ทันิตบุคัลืากรต้องม่การจัำดเตร่ยมรายชื่�อ ข้องสัถูานิบริการเลิืกยาสูับท่�อยู่ในิพืั�นิท่� (ศูึนิย์บริการเลิืกบุห์ร่�ทางโทรศัึพัท์ คัลิืนิิก เลิืกบุห์ร่� แลืะอื�นิ ๆ) แลืะพัร้อมจำะให้์ ข้้อมูลืน่ิ�แก่ผู้ป่วยทันิท่ท่�ม่การร้องข้อ • จำะต้องอธิ์บายถึูงการสันัิบสันุินิท่�จำะให้์ ในิเชิ่งบวก แต่ต้องอยู่บนิพืั�นิฐานิข้อง คัวามเป็นิจำริง ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 59 5A’s กิ�รุปฏิิบััติ กิลยุทธ์์กิ�รุนำำ�ไปใช่� นัำดติดต�มผู้ล (Arrange Follow-up) นัิดติดตามผลืห์รือส่ังต่อ ผู้ป่วยไปรับการบริการช่่วย เลิืกยาสูับโดยผู้เช่่�ยวช่าญ • จัำดให้์ม่การนัิดผู้ป่วย มาติดตามผลืห์รือ ติดตามผลืทางโทรศัึพัท์ • ส่ังต่อผู้ป่วยเพืั�อรับการ สันัิบสันุินิจำากผู้เช่่�ยวช่าญ ถู้าจำำาเป็นิ • เม่�อไรุ: คัวรนัิดติดตามผลืคัรั�งแรก ห์ลัืงจำากวันิท่�กำาห์นิดว่าจำะเลิืกยาสูับ ประมาณห์นึิ�งสััปดาห์์ การนัิดติดตามผลื คัรั�งท่�สัองคัวรอยูใ่นิช่่วงห์นึิ�งเดือนิห์ลัืง จำากนัิ�นิ • อย่�งไรุ: ใช้่วิธ่์การท่�ปฏิิบัติได้ เช่่นิ นัิดห์มายผู้ป่วยมาติดตามผลืด้วยตนิเอง ห์รือ ทางโทรศัึพัท์/จำดห์มาย/อ่เมล์ืเพืั�อ ติดตามผลื ถู้าเป็นิไปได้แนิะนิำาให้์ทำางานิ เป็นิท่มในิการติดตามผู้ป่วย • อะไรุ: สำ�หรัุบัผู้้�ป่วยทุกิคำนำ – ระบุอุปสัรรคั/ปัญห์าท่�ได้พับแล้ืว แลืะท่�คัาดการณ์ว่าจำะเกิดขึ้�นิ – เตือนิผู้ป่วยถึูงการสันัิบสันุินิทางสัังคัม ท่�ม่อยู่ นิอกเห์นืิอจำากการบำาบัด – ประเมินิการใช้่ยาแลืะปัญห์า – กำาห์นิดการนัิดติดตามคัรั�งต่อไป สำ�หรัุบัผู้้�ป่วยท่�เลิกิย�ส้บัได�สำ�เร็ุจ – แสัดงคัวามยินิด่กับคัวามสัำาเร็จำข้อง ผู้ป่วย สำ�หรัุบัผู้้�ป่วยท่�กิลับัม�ใช่�ย�ส้บัอ่กิคำรัุ�ง – เตือนิผู้ป่วยให้์มองการกลัืบมา บริโภคัให์ม่เป็นิประสับการณ์การเร่ยนิรู้ – ทบทวนิสัถูานิการณ์แลืะกำาห์นิดวันิเริ�ม เลิืกยาสูับอ่กคัรั�ง – ส่ังต่อให้์เข้้ารับการบำาบัดท่�เข้้มงวด มากขึ้�นิ (ถู้าม่) ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ60 2.1.2. โมืเดล 5Rs สัำาหรับเพิ�มืแรงจูุงใจุในการเลิกยาสูับ ห์ลัืงจำากท่�ได้สัอบถูามเก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับ ให้์คัำาแนิะนิำาการเลิืกยาสูับแก่ผู้บริโภคั ยาสูับ แลืะประเมินิคัวามตั�งใจำท่�จำะเลิืกเร่ยบร้อยแล้ืว ผู้บริโภคัยาสูับบางคันิอาจำไม่เต็มใจำท่�จำะ เลิืกเพัราะไม่ได้รู้สึักว่าการเลิืกยาสูับเป็นิเรื�องสัำาคััญ ห์รือไม่มั�นิใจำว่าจำะสัามารถูเลิืกได้สัำาเร็จำ ผู้บริโภคัยาสัูบท่�ไม่พัร้อมท่�จำะเลืิกยาสูับคัวรได้รับการช่่วยเห์ลืือด้วยการให์้คัำาปรึกษาเพืั�อ สัร้างแรงจูำงใจำ11 โดยอาศัึยโมเดลื 5Rs ซึึ่�งประกอบด้วยประเด็นิต่าง ๆ ได้แก่ คัวามสัอดคัล้ือง สััมพัันิธ์์ (relevance), คัวามเส่ั�ยง/ผลืเส่ัย (risks) ท่�อาจำเกิดขึ้�นิ, ประโยช่น์ิ/ผลืด่ (rewards) ท่�จำะได้รับ, อุปสัรรคั (roadblocks) แลืะการประเมินิแลืะกระตุ้นิซึ่ำ�า (repetition) คำว�มสอดคำล�องสัมพัันำธ์์ (RELEVANCE) กิ�รุเลิกิย�ส้บัม่ผู้ลต่อตัวคุำณอย่�งไรุ คำว�มเส่�ยง/ผู้ลเส่ย (RISKS) อะไรุค่ำอคำว�มเส่�ยงของกิ�รุบัริุโภคำย�ส้บั ปรุะโยช่น์ำ/ผู้ลด่ (REWARDS) อะไรุค่ำอปรุะโยช่น์ำ/ผู้ลด่ ท่�คุำณจะได�รัุบัจ�กิกิ�รุเลิกิย�ส้บั อุปสรุรุคำ (ROADBLOCKS) อะไรุค่ำออุปสรุรุคำ/คำว�มย�กิ เก่ิ�ยวกัิบักิ�รุเลิกิย�ส้บั กิ�รุปรุะเมินำและกิรุะตุ�นำซ้ำำ� (REPETITION) ปรุะเมินำคำว�มพัรุ�อมในำกิ�รุเลิกิย�ส้บัซ้ำำ� ห�กิผู้้�บัริุโภคำย�ส้บั ยังคำงไม่พัรุ�อมท่�จะเลิกิให�ทำ�กิ�รุบัำ�บััดซ้ำำ� ในำภ�ยหลัง ห์ากผู้ป่วยไม่ประสังค์ัท่�จำะเลิืกยาสูับ (ไม่คิัดว่าการเลิืกยาสูับเป็นิเรื�องสัำาคััญ) ทันิตบุคัลืากร คัวรเน้ินิไปท่� “คัวามเส่ั�ยง/ผลืเส่ัยท่�อาจำเกิดขึ้�นิ” แลืะ “ประโยช่น์ิ/ผลืด่ท่�จำะได้รับ” ให้์มากขึ้�นิ แต่ถู้าห์ากผู้ป่วยต้องการเลิืกยาสูับแต่เกรงว่าตนิเองจำะไม่สัามารถูเลิืกได้สัำาเร็จำ (ไม่มั�นิใจำ ในิตัวเอง) คัวรใช้่เวลืานิานิขึ้�นิในิส่ัวนิข้อง “อุปสัรรคั” แลืะห์ากผู้ป่วยยังไม่พัร้อมท่�จำะเลิืก ทันิตบุคัลืากรคัวรยุติการสันิทนิาด้วยท่าท่เชิ่งบวก พัร้อมเชิ่ญช่วนิให้์ผู้ป่วยกลัืบมาให์ม่ห์าก เปล่ื�ยนิใจำท่�จำะเลิืกยาสูับในิภายห์ลัืง กลืยุทธ์์ท่�เป็นิประโยช่น์ิสัำาห์รับการบำาบัดเพืั�อสัร้าง แรงจูำงใจำแบบย่อในิระบบบริการปฐมภูมิ12 ได้สัรุปไว้ในิ ต�รุ�งท่� 2 ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 61 ต�รุ�งท่� 2 กิ�รุบัำ�บััดเพั่�อสรุ� งแรุงจ้งใจแบับัยอ่สำ�หรัุบัผู้้�ป่วยท่�ยังไม่พัรุ�อมท่�จะเลกิิย�ส้บั 5Rs กิลยุทธ์์สำ�หรัุบักิ�รุนำำ�ไปใช่� ตัวอย่�ง คำว�มสอดคำล�องสัมพัันำธ์์ (Relevance) กระตุ้นิผู้ป่วยให้์บอกว่า กิ�รุเลิกิย�ส้บัม่ผู้ลต่อตัวของ ผู้้�ป่วยเองอย่�งไรุ ข้้อมูลืท่�ม่ผลืในิการสัร้างแรงจูำงใจำ มากท่�สุัดจำะเป็นิเรื�องท่�เก่�ยวข้้องกับ สัภาวะโรคัห์รือคัวามเส่ั�ยงข้อง ผู้ป่วยห์รือคัรอบคัรัว, สัถูานิะทาง สัังคัม (เช่่นิ ม่เด็กอยู่ในิบ้านิ), คัวามกังวลืเรื�องสุัข้ภาพั, อายุ, เพัศึ แลืะลัืกษณะสัำาคััญอื�นิ ๆ (เช่่นิ ประสับการณ์เลิืกยาสูับก่อนิห์น้ิาน่ิ� อุปสัรรคัท่�ม่ผลืต่อการเลิืกยาสูับ ข้องผู้ป่วย) ทันำตบุัคำล�กิรุ: “คุัณคิัดว่า การเลิืกสูับบุห์ร่�น่ิาจำะม่ผลืต่อตัว คุัณเองอย่างไรบ้างคัรับ/คัะ” ผู้้�ป่วย: “ผม/ดิฉันิคิัดว่า การสูับบุห์ร่� ไม่ด่ต่อสุัข้ภาพัข้องผม/ดิฉันิ” คำว�มเส่�ยง/ผู้ลเส่ย (Risks) กระตุ้นิให้์ผู้ป่วยระบุ ผู้ลเส่ยท่�อ�จ เกิิดขึ�นำจ�กิกิ�รุบัริุโภคำย�ส้บัท่� เก่ิ�ยวข�องกัิบัตัวของผู้้�ป่วยเอง ตัวอย่างข้องคัวามเส่ั�ยง: • ความืเส่ั�ยงเฉ่ียบพลัน: อาการ ห์ายใจำลืำาบาก (shortness of breath), โรคัห์อบหื์ดกำาเริบ (exacerbations of asthma), เพิั�มคัวามเส่ั�ยงการติดเชื่�อระบบ ทางเดินิห์ายใจำ (respiratory infections), อันิตรายต่อการ ตั�งคัรรภ์ (harm in pregnancy), ภาวะห์ย่อนิสัมรรถูภาพัทางเพัศึ (impotence) แลืะภาวะม่บุตร ยาก (infertility) ทันำตบุัคำล�กิรุ: “คุัณทราบไห์มว่า การสูับบุห์ร่�ม่ผลืเส่ัยต่อสุัข้ภาพัข้อง คุัณอย่างไรบ้าง แลืะอะไรท่�ทำาให้์ คุัณกังวลืมากท่�สุัดคัรับ/คัะ” ผู้้�ป่วย: “ผม/ดิฉันิทราบว่า มันิทำาให้์ เกิดโรคัมะเร็งช่่องปาก ซึึ่�งมันิต้องแย่ มาก ๆ” ทันำตบุัคำล�กิรุ: “ใช่่คัรับ/ค่ัะ คันิท่� สูับบุห์ร่�จำะม่คัวามเส่ั�ยงท่�จำะเป็นิโรคั มะเร็งช่่องปากมากกว่าคันิท่�ไม่สูับ ห์ลืายเท่า” ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ62 5Rs กิลยุทธ์์สำ�หรัุบักิ�รุนำำ�ไปใช่� ตัวอย่�ง • ความืเส่ั�ยงระยะยาว: ภาวะหั์วใจำวาย (heart attacks), โรคัห์ลือดเลืือดสัมองอุดตันิ (strokes), มะเร็งปอด แลืะมะเร็ง ข้องอวัยวะอื�นิ ๆ (เช่่นิ กล่ืองเส่ัยง ช่่องปาก ห์ลือดลืม ห์ลือดอาห์าร), โรคัปอดอุดกั�นิเรื�อรัง (chronic obstructive pulmonary disease), โรคักระดูกพัรุนิ (osteoporosis), ภาวะทุพัพัลืภาพั ระยะยาว (long-term disability) แลืะคัวามต้องการการดูแลืระยะยาว (need for extended care) • ความืเส่ั�ยงด้านสิั�งแวดล้อมื: เพิั�มคัวามเส่ั�ยงข้องโรคัมะเร็งปอด แลืะโรคัหั์วใจำในิคู่ัสัมรสั, การม่ทารกแรกเกิดนิำ�าห์นัิกน้ิอย (low birth weights), การเกิด อาการเส่ัยช่่วิตเฉ่ยบพัลัืนิในิเด็ก ทารก (sudden infant death syndrome), โรคัห์อบหื์ด (asthma), โรคัข้องหู์ชั่�นิกลืาง (middle ear diseases) แลืะ โรคัติดเชื่�อข้องระบบทางเดินิห์ายใจำ (respiratory infections) ในิลูืกข้องผู้ท่�สูับบุห์ร่� ปรุะโยช่น์ำ/ผู้ลด่ (Rewards) ข้อให้์ผู้ป่วยระบุ ปรุะโยช่น์ำท่�อ�จ จะได�รัุบัจ�กิกิ�รุเลิกิย�ส้บั ตัวอย่างข้องประโยช่น์ิ/ผลืด่ท่�จำะได้: – สุัข้ภาพัด่ขึ้�นิ – รับรู้รสัช่าติได้ด่ขึ้�นิ – รับรู้กลิื�นิได้ด่ขึ้�นิ ทันำตบุัคำล�กิรุ: “คุัณทราบห์รือไม่ว่า การเลิืกสูับบุห์ร่�จำะส่ังผลืต่อคัวามเส่ั�ยง ในิการเกิดโรคัมะเร็งช่่องปากข้องคุัณ ได้อย่างไร” ผู้้�ป่วย: “ผม/ดิฉันิเดาว่าคังม่คัวาม เส่ั�ยงตำ�ากว่าน่ิ�ถู้าเลิืกสูับบุห์ร่�ได้” ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 63 5Rs กิลยุทธ์์สำ�หรัุบักิ�รุนำำ�ไปใช่� ตัวอย่�ง – ประห์ยัดเงินิ – ม่คัวามภาคัภูมิใจำในิตนิเองมากขึ้�นิ – กลิื�นิท่�ติดบ้านิ/รถูยนิต์/เสืั�อผ้า ลืดลืง แลืะกลิื�นิลืมห์ายใจำด่ขึ้�นิ – เป็นิตัวอย่างท่�ด่ให้์กับลูืก ๆ แลืะ ลืดโอกาสัท่�เด็กเห์ล่ืานัิ�นิจำะสูับบุห์ร่� ในิอนิาคัต – ทารกแลืะเด็กท่�อยู่ด้วยม่สุัข้ภาพั ด่ขึ้�นิ – ร่างกายรู้สึักด่ขึ้�นิ – ออกกำาลัืงกายได้ด่ขึ้�นิ – รูปร่างด่ขึ้�นิ ผิวม่ริ�วรอยลืดลืง แลืะฟัันิข้าวขึ้�นิ ทันำตบุัคำล�กิรุ: “ใช่่คัรับ/ค่ัะ การเลิืก สูับบุห์ร่�จำะช่่วยลืดคัวามเส่ั�ยงได้ในิ เวลืาไม่นิานิ แต่ท่�สัำาคััญคืัอคุัณจำะต้อง เลิืกสูับบุห์ร่�ให้์เร็วท่�สุัด” อุปสรุรุคำ (Roadblocks) ข้อให้์ผู้ป่วยระบุ อุปสรุรุคำหรุ่อ ปัญห�ในำกิ�รุเลิกิย�ส้บั แลืะ ให้์การบำาบัดรักษา (การให้์คัำา ปรึกษาเพืั�อแก้ปัญห์า ห์รือการใช้่ ยา) เพืั�อจัำดการกับอุปสัรรคัได้ อุปสัรรคัท่�พับบ่อย ได้แก่ – อาการถูอนิยา – กลัืวคัวามล้ืมเห์ลืว – นิำ�าห์นัิกเพิั�มขึ้�นิ – ข้าดการสันัิบสันุินิแลืะให้์กำาลัืงใจำ – ภาวะซึึ่มเศึร้า – คัวามพัอใจำกับการบริโภคัยาสูับ – อยู่ใกล้ืผู้บริโภคัยาสูับรายอื�นิ – ข้าดคัวามรู้เก่�ยวกับตัวเลืือกการ รักษาท่�ม่ประสิัทธิ์ภาพั ทันำตบุัคำล�กิรุ: “ถู้าเช่่นินัิ�นิ คุัณคิัด ว่า อะไรเป็นิอุปสัรรคัท่�ทำาให้์คุัณเลิืก ยาสูับได้ยากคัรับ/คัะ” ผู้้�ป่วย: “อาการอยากบุห์ร่�เป็นิอาการ ท่�น่ิากลัืวมาก” ทันำตบุัคำล�กิรุ: “ห์มอสัามารถูช่่วยคุัณ ได้นิะคัรับ/คัะ ห์มอจำะให้์สัารนิิโคัตินิ ทดแทนิเพืั�อช่่วยลืดอาการอยากบุห์ร่� ให้์คุัณ” ผู้้�ป่วย: “แล้ืวมันิจำะใช้่ได้ผลืจำริง ๆ ห์รือคัรับ/คัะ” ทันำตบุัคำล�กิรุ: “ได้คัรับ/ค่ัะ เพัราะ ม่งานิวิจัำยท่�ให้์ผลืว่า การบำาบัดโดย ใช้่สัารนิิโคัตินิทดแทนิสัามารถูเพิั�ม โอกาสัในิการเลิืกได้สัองเท่า แต่คุัณยัง ต้องม่ใจำท่�ห์นัิกแน่ินิแลืะต้องพัยายาม อย่างจำริงจัำงนิะคัรับ/คัะ” ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ64 5Rs กิลยุทธ์์สำ�หรัุบักิ�รุนำำ�ไปใช่� ตัวอย่�ง กิ�รุปรุะเมินำและ กิรุะตุ�นำซ้ำำ� (Repetition) ทำ�กิ�รุปรุะเมินำคำว�มพัรุ�อมในำ กิ�รุเลิกิย�ส้บัซ้ำำ� ห�กิผู้้�ป่วยยัง ไม่พัรุ�อมท่�จะเลิกิค่ำอยดำ�เนิำนำกิ�รุ บัำ�บััดซ้ำำ� ในำภ�ยหลัง เมื�อผู้ป่วยซึึ่�งยังไม่ม่แรงจูำงใจำกลัืบ มาท่�คัลิืนิิกคัวรต้องทำาการบำาบัด เพืั�อสัร้างแรงจูำงใจำซึ่ำ�าทุกคัรั�ง ทันำตบุัคำล�กิรุ: “เอาล่ืะ ตอนิน่ิ�ห์ลัืง จำากท่�เราได้คุัยกันิแล้ืว มาดูกันิว่า คุัณ ม่คัวามรู้สึักแตกต่างจำากเดิมบ้างไห์ม ข้อให้์คุัณช่่วยตอบคัำาถูามเห์ล่ืาน่ิ�อ่ก คัรั�งนิะคัรับ/คัะ” (กลัืบไปท่�ขั้�นิตอนิปรุะเมินำ (Assess) ข้อง 5As ห์ากผู้ป่วยม่คัวามพัร้อมท่� จำะเลิืกยาสูับให้์ดำาเนิินิการตามโมเดลื 5As ต่อไป แต่ถู้าไม่พัร้อมให้์ยุติการ บำาบัดด้วยการสันิทนิาท่�สัร้างทัศึนิะ คัติในิเชิ่งบวกด้วยการกล่ืาวว่า “ห์มอเข้้าใจำว่า น่ิ�เป็นิกระบวนิการท่� ยาก แต่ห์มอคิัดว่า คุัณจำะสัามารถู ผ่านิมันิไปได้แลืะห์มอพัร้อมท่�จำะช่่วย คุัณเสัมอนิะคัรับ/คัะ”) 2.2. กิ�รุสรุ� งคำว�มเข�มแข็งให�รุะบับับัริุกิ�รุท�งทันำตกิรุรุมเพ่ั�อพััฒนำ�ให�เกิิด บ้ัรุณ�กิ�รุกิ�รุบัำ�บััดแบับัย่อเพ่ั�อเลิกิย�ส้บัโดยทันำตบุัคำล�กิรุ ในิข้ณะท่�ทันิตบุคัลืากรอยูใ่นิบทบาทท่�เห์มาะสัมต่อการให้์คัวามช่่วยเห์ลืือผู้บริโภคัยาสูับ แต่กลัืบพับว่าทันิตบุคัลืากรมากกว่าร้อยลืะ 40 ไม่ได้ทำาการสัอบถูามผู้ป่วยเป็นิประจำำาเก่�ยว กับเรื�องการบริโภคัยาสูับ แลืะร้อยลืะ 60 ไม่ได้แนิะนิำาผู้ป่วยเป็นิประจำำาให้์เลิืกบริโภคัยาสูับ13 จำากการประเมินิประสิัทธิ์ภาพัข้องระบบสุัข้ภาพัพับว่า การจัำดการระบบสัาธ์ารณสัขุ้โดยรวม ต้องม่ประสัทิธ์ภิาพัเส่ัยก่อนิ ทนัิตบคุัลืากรจำงึจำะสัามารถูคััดกรองเพืั�อระบตัุวผู้ป่วยท่�บรโิภคั ยาสูับแลืะให์้การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลืิกยาสัูบแก่ผู้ป่วยเห์ลื่าน่ิ�ได้ในิทุกคัรั�งท่�ผู้ป่วยมารับ บริการโดยปฏิิบัติเป็นิงานิประจำำา ทั�งน่ิ�เป็นิคัวามรับผิดช่อบข้องผู้จัำดการบริการทางทันิตกรรม (oral health service managers) แลืะผู้ม่อำานิาจำเก่�ยวข้้องท่�ต้องทำาให้์ ระบบสัาธ์ารณสุัข้ ม่ประสิัทธิ์ภาพัเพ่ัยงพัอในิการสันัิบสันุินิการทำางานิข้องทันิตบุคัลืากร กรอบแนิวคิัดระบบสุัข้ภาพัข้ององค์ัการอนิามัยโลืก (WHO Health System Framework, six building blocks) (ภ�พัท่� 17) เป็นิเคัรื�องมือท่�ด่ท่�ผู้จัำดการบริการทาง ทันิตกรรมสัามารถูนิำามาใช้่สัร้างระบบบริการทางทันิตกรรมท่�ม่ประสิัทธิ์ภาพั เพืั�อสันัิบสันุินิ ให้์ทันิตบุคัลืากรสัามารถูนิำาการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลืิกยาสูับมาปฏิิบัติเป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้อง ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 65 งานิประจำำาได้ กรอบแนิวคิัดน่ิ�แสัดงภารกิจำพืั�นิฐานิท่�จำำาเป็นิในิระบบสุัข้ภาพั โดยกำาห์นิดเป็นิ องคัป์ระกอบ 6 ประการ (six building blocks) เพืั�อใช้่สัร้างคัวามเข้้าใจำเก่�ยวกับกระบวนิการ สัร้างคัวามเข้้มแข็้งให้์ระบบสุัข้ภาพั องค์ัประกอบ 6 ประการข้องระบบสุัข้ภาพั ได้แก่ • การให้์บริการ (service delivery) • กำาลัืงคันิด้านิสุัข้ภาพั (health workforce) • ระบบสัารสันิเทศึด้านิสุัข้ภาพั (health information system) • ผลิืตภัณฑ์์ทางการแพัทย์ วัคัซ่ึ่นิ แลืะเทคัโนิโลืย่ (medical product, vaccines and technologies) • การบริห์ารงบประมาณ (financing) • ภาวะผู้นิำาแลืะการอภิบาลื (leadership and governance) ภ�พัท่� 17. กิรุอบัแนำวคิำดรุะบับัสุขภ�พัขององค์ำกิ�รุอนำ�มัยโลกิ* กรอบแนิวคิัดระบบสุัข้ภาพัข้ององค์ัการอนิามัยโลืกแสัดงถึูงวิธ่์การท่�ปฏิิบตัไิด้จำริงในิการ สัร้างคัวามเข้้มแข็้งให้์ระบบสุัข้ภาพัโดยใช้่ “องค์ัประกอบ 6 ประการข้องระบบสัขุ้ภาพั” เพืั�อ • ค้ันิห์า อธิ์บาย แลืะจำำาแนิกข้้อจำำากัดข้องระบบสุัข้ภาพั • ระบุส่ัวนิท่�ต้องเพิั�มคัวามเข้้มแข็้งพัร้อมให้์เห์ตุผลื • ทำานิายผลืลัืพัธ์์ข้องมาตรการเพิั�มคัวามเข้้มแข็้งให้์ระบบสุัข้ภาพั * สัามารถูอ่านิเพิั�มเติมได้ท่�เว็บไซึ่ต์ https://www.who.int/healthsystems/strategy/en/ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ66 ม่ห์ลัืกฐานิท่�แสัดงให์เ้ห็์นิว่า การปรบัปรงุระบบบรกิาร (systems-level interventions) สัามารถูเพิั�มอัตราการให้์บริการบำาบัดเพืั�อเลิืกยาสูับแก่ผู้ป่วยโดยบุคัลืากรวิช่าช่่พัสุัข้ภาพั อย่างม่ประสิัทธิ์ภาพั แลืะสัามารถูเพิั�มอัตราการเลิืกยาสูับ, โอกาสัในิการพัยายามเลิืกยาสูับ (quit attempt), แลืะอัตราการเข้้ารับการบำาบัดได้ โดยม่วิธ่์การดังต่อไปน่ิ� • การนิำาเวช่ระเบ่ยนิอิเล็ืกทรอนิิกสั์ (electronic health records, EHR) มาใช้่ ในิห์น่ิวยบริการสุัข้ภาพั จำากการติดตามผลืในิระยะสัั�นิพับว่า ห์น่ิวยบริการม่การ บันิทึกข้้อมูลืเก่�ยวกับสัถูานิะการบริโภคัยาสูับแลืะการส่ังต่อเพืั�อรับคัำาปรึกษา เพิั�มขึ้�นิ14 • การฝึึกอบรมบุคัลืากรวิช่าช่่พัสุัข้ภาพัเพืั�อให้์การบำาบัดเพืั�อเลิืกยาสูับ จำากการ ศึึกษาพับว่า บุคัลืากรท่�ได้รับการฝึึกอบรมมักจำะนิำาการบำาบัดเพืั�อการเลิืกยาสูับ มาปฏิิบัติมากกว่าบุคัลืากรท่�ไม่ได้รับการฝึึกอบรม นิอกจำากน่ิ�ผู้บริโภคัยาสูับท่�ได้ รับการบำาบัดจำากบุคัลืากรวิช่าช่่พัสุัข้ภาพัท่�ได้รับการฝึึกอบรม ม่อัตราการเลิืกบุห์ร่� มากกว่ากลุ่ืมท่�ได้รับการบำาบัดจำากบุคัลืากรท่�ไม่ได้รับการฝึึกอบรม15* • แรงจูำงใจำทางการเงินิท่�จัำดให้์แก่บุคัลืากรวิช่าช่่พัสุัข้ภาพัเพิั�มอัตราการให้์บริการ บำาบัดด้านิพัฤติกรรม (behavioural intervention) เพืั�อช่่วยผู้ป่วยให้์เลิืกยาสูับ ข้องบุคัลืากรวิช่าช่่พัสุัข้ภาพัอยา่งม่นัิยสัำาคััญเท่ยบกับเมื�อไม่ได้รับผลืประโยช่น์ิ16 • มาตรการช่่วยเห์ลืือทางการเงินิแบบเต็มรูปแบบ (คัรอบคัลุืมค่ัาใช้่จ่ำายในิการบำาบัด เพืั�อเลืกิยาสับูทั�งห์มด) ให้์แกผู้่บริโภคัยาสับูจำะช่่วยเพิั�มอัตราการเลืกิ, โอกาสัในิการ พัยายามเลิืกยาสูับ แลืะอัตราการเข้้ารับการบำาบัดโดยใช้่ยาข้องผู้บริโภคัยาสูับได้ มากกว่าเมื�อไม่ม่มาตรการช่่วยเห์ลืือทางการเงินิ16 ต�รุ�งท่� 3. แสัดงประเด็นิสัำาคััญสัำาห์รับการปรับปรุงระบบบริการ (นิโยบายแลืะการ ดำาเนิินิงานิข้ององค์ักร) อย่างม่ประสิัทธิ์ภาพั ผู้จัำดการบริการทางทันิตกรรมสัามารถูนิำาไป ใช้่ปรับปรุงองค์ัประกอบ 6 ประการข้องระบบสุัข้ภาพั เพืั�อช่่วยให้์เกิดบูรณาการการบำาบัด แบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับโดยทันิตบุคัลืากรในิระบบบริการปฐมภูมิได้อยา่งด่ยิ�งขึ้�นิ * ท่มผู้แปลืได้ตรวจำสัอบแลืะปรับแก้ข้้อคัวามท่�นิำามาจำากเอกสัารอ้างอิงห์มายเลืข้ 15 ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 67 ต�รุ�งท่� 3. รุ�ยกิ�รุสิ�งท่�ต�องทำ� สำ�หรุบัักิ�รุปรุบััปรุุงรุะบับับัรุกิิ�รุ เพ่ั�อสง่เสรุมิกิ�รุบัำ�บััด แบับัย่อเพ่ั�อเลิกิย�ส้บัโดยทันำตบุัคำล�กิรุในำรุะบับับัริุกิ�รุปฐมภ้มิ กิ�รุให�บัริุกิ�รุ (Service delivery) • การทำางานิเป็นิท่มเพืั�อบูรณาการการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับในิระบบ บริการ – การมอบห์มายบทบาทแลืะคัวามรับผิดช่อบ แลืะการพััฒนิาการทำางานิ เป็นิท่มในิการปฏิิบัติงานิทางทันิตกรรม • โมเดลืท่�จำะใช้่ในิการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ (เช่่นิ 5As, 5Rs) • การส่ังต่อผู้ป่วยไปรับการบำาบัดการเสัพัติดยาสูับท่�ม่ประสิัทธิ์ภาพัในิห์น่ิวย บริการปฐมภูมิ – คัลิืนิิกเลิืกยาสูับ (ให้์คัำาปรึกษาแบบตัวต่อตัว ห์รือการให้์คัำาปรึกษาเป็นิ กลุ่ืมแบบเข้้มข้้นิ ตลือดจำนิการรักษาด้วยยา ห์ากเป็นิไปได้) – สัายด่วนิเลิืกบุห์ร่�แลืะห์รือโปรแกรมการเลิืกยาสูับบนิมือถืูอ – โคัรงการเลิืกยาสูับด้วยตนิเองระดับชุ่มช่นิ (community self-help cessation programme) กิำ�ลังคำนำด� นำสุขภ�พั (Health workforce) • ช่่วยให้์เกิดคัวามตระห์นัิกว่า การคััดกรองผู้ป่วยแลืะให้์การบำาบัดแบบย่อ เพืั�อเลิืกยาสูับแก่ผู้บริโภคัยาสูับทุกคันิท่�เข้้ามารับบริการทางทันิตกรรมเป็นิ คัวามรับผิดช่อบข้องทันิตบุคัลืากรทุกคันิ • จัำดให้์การฝึึกอบรมเก่�ยวกับการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับอยู่ในิวิช่าพืั�นิฐานิ ข้องห์ลัืกสูัตรทันิตแพัทยศึาสัตร์ – การฝึึกอบรมระห์ว่างทำางานิ – การฝึึกอบรมก่อนิทำางานิ • ช่่วยทันิตบุคัลืากรให้์เลิืกยาสูับแลืะเป็นิแบบอย่างท่�ด่ในิการเป็นิผู้ท่�ไม่ บริโภคัยาสูับ • ทำาให้์จำำานิวนิแลืะการกระจำายข้องผู้เช่่�ยวช่าญด้านิการรักษาการเสัพัติด ยาสูับม่เพ่ัยงพัอ รุะบับัส�รุสนำเทศ ด� นำสุขภ�พั (Health information system) • ระบบคััดกรองผู้ป่วยทุกคันิเพืั�อระบุตัวผู้ป่วยท่�บริโภคัยาสูับ – สัติกเกอร์ระบุสัถูานิะการบริโภคัยาสูับบนิเวช่ระเบ่ยนิผู้ป่วยทั�งห์มด – ตราประทับสััญญาณช่่พั (เพิั�มสัถูานิะการบริโภคัยาสูับเข้้าไปในิข้้อมูลื สััญญาณช่่พั) – เข้ตข้้อมูลื (field) ในิระบบสัารสันิเทศึบนิคัอมพิัวเตอร์ สัำาห์รับใส่ัข้้อมูลื สัถูานิะการบริโภคัยาสูับ (ถู้าเห์มาะสัม) ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ68 • ระบบเตือนิคัวามจำำาข้องผู้ให้์บริการ – สัติกเกอร์ห์รือตราประทับบนิเวช่ระเบ่ยนิผู้ป่วย – ระบุสัถูานิะการบริโภคัยาสูับโดยใช้่ระบบเตือนิคัวามจำำาบนิคัอมพิัวเตอร์ (ถู้าเห์มาะสัม) ภ�วะผู้้�นำำ� และกิ�รุอภิบั�ล (Leadership and governance) • ตระห์นัิกถึูงบทบาทแลืะคัวามรับผิดช่อบท่�สัำาคััญข้องผู้จัำดการบริการทาง ทันิตกรรมในิการส่ังเสัริมการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ • จัำดทำากฎระเบ่ยบแลืะสิั�งจูำงใจำท่�เห์มาะสัมเพืั�อสันัิบสันุินิบูรณาการการบำาบัด แบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ – พััฒนิาแลืะเผยแพัร่แนิวปฏิิบัติทางคัลิืนิิกแลืะมาตรฐานิการให้์บริการ – ตอบแทนิผู้ให้์บริการท่�ให้์การบำาบัด – รวมการให้์บริการบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับไว้ในิการประเมินิผลืการ ปฏิิบัติงานิข้องบุคัลืากร – ติดตามแลืะประเมินิผลืทันิตบุคัลืากรในิการให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืก ยาสูับ พัร้อมให้์ข้้อเสันิอแนิะ • ทำาให้์ทุกส่ัวนิข้องสัถูานิบริการทันิตกรรม/สุัข้ภาพัช่่องปากเป็นิสัถูานิท่� ปลือดคัวันิบุห์ร่�ทั�งห์มด • คัำานึิงถึูงการออกแบบระบบ – พััฒนิานิโยบายแลืะกลืไกสัำาห์รับการให้์บริการแบบบูรณาการในิระบบ บริการปฐมภูมิ ห์ากเป็นิไปได้ – ทำาให้์กลืยุทธ์์แลืะโคัรงสัร้างม่คัวามสัอดคัล้ืองกันิ ลืดคัวามซึ่ำ�าซ้ึ่อนิ แลืะ ลืดการทำางานิแบบแยกส่ัวนิ* • การให้์คัวามร่วมมือแลืะการสัร้างพัันิธ์มิตร – ม่ส่ัวนิร่วมกับชุ่มช่นิ องค์ักรท่�ไม่ใช่่องค์ักรข้องรัฐ แลืะภาคัเอกช่นิ – สันัิบสันุินิแลืะเชื่�อมโยงกับมาตรการการคัวบคุัมยาสูับระดับประช่ากร (population-level tobacco control interventions) ในิชุ่มช่นิ * การทำางานิแบบแยกสัว่นิ คืัอ การทำางานิท่�ต่างคันิตา่งมุ่งเน้ินิแต่เรื�องท่�เป็นิคัวามรับผิดช่อบข้องตนิ โดยข้าด การประสัานิงานิกับผู้อื�นิห์รือห์น่ิวยงานิอื�นิ (ท่�มา: Stange KC. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. Ann Fam Med. 2009 Mar–Apr; 7(2): 100–3.) ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 69 ผู้ลิตภัณฑ์์และ เทคำโนำโลย่ท�งกิ�รุ แพัทย์ (Medical products and technologies) • ส่ังเสัริมให้์ม่การบำาบัดโดยใช้่สัารนิิโคัตินิทดแทนิ (nicotine replacement therapy, NRT) ห์รือยาเลิืกบุห์ร่�ท่�ม่ประสิัทธิ์ภาพัอื�นิ ๆ • จัำดทำามาตรการ/ชุ่ดเคัรื�องมือ/ข้้อแนิะนิำา เพืั�อช่่วยทันิตบุคัลืากรในิการ ให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับ • พััฒนิาเอกสัารข้้อมูลื (เอกสัารวิธ่์การเลิืกยาสูับด้วยตนิเอง โปสัเตอร์ แลืะ แผ่นิพัับ) • ส่ังเสัริมการใช้่เคัรื�องมือสัร้างแรงจูำงใจำท่�เห์มาะสัม – แผนิภูมิคัวามเส่ั�ยง (ช่่วยในิการสันิทนิาระห์ว่างทันิตบุคัลืากรแลืะผู้ป่วย เก่�ยวกับคัวามเส่ั�ยงการเกิดโรคั) – ใช้่เคัรื�องมือเพืั�อสัร้างแรงจูำงใจำท่�มองเห็์นิได้ (เช่่นิ เคัรื�องตรวจำวัด คัาร์บอนิมอนิอกไซึ่ด์) กิ�รุบัริุห�รุงบัปรุะม�ณ (Financing) • สัร้างระบบประกันิสุัข้ภาพัท่�คัรอบคัลุืมการรักษาการเสัพัติดยาสูับ • ระดมทรัพัยากรเพืั�อเป็นิทุนิเพิั�มเติมสัำาห์รับการรักษาการเสัพัติดยาสูับ (เช่่นิ ภาษ่ยาสูับ) • ปรับปรุงการใช้่ทรัพัยากรให้์เป็นิไปอยา่งม่ประสิัทธิ์ภาพั • ให้์สิั�งจูำงใจำทางการเงินิเพืั�อสันัิบสันุินิการให้์การบำาบัดแบบยอ่เพืั�อเลิืกยาสูับ อย่างม่ประสิัทธิ์ภาพั 3. กัารม่ส่วนำร่วมในำกัารคำวบคำุมยาส้บนำอกัเหนำือบริบททางคำลินำิกั ทันิตบุคัลืากรแลืะองคั์กรวิช่าช่่พัทันิตแพัทย์ สัามารถูม่ส่ัวนิช่่วยอย่างยิ�งในิการทำาให้์ สุัข้ภาพัข้องผู้ป่วยทางทันิตกรรมด่ขึ้�นิ นิอกเห์นืิอจำากการดูแลืสุัข้ภาพัช่่องปาก ทันิตบุคัลืากร ทั�งห์มดทั�งท่�เป็นิรายบุคัคัลืแลืะสัมาคัมวิช่าช่่พั ต่างม่บทบาทสัำาคััญในิการคัวบคัุมยาสูับ เนืิ�องจำากได้รับคัวามไว้วางใจำจำากสัาธ์ารณช่นิ สืั�อมวลืช่นิ แลืะผู้นิำาทางคัวามคิัด รวมทั�งม่ผู้ ยอมรับฟัังคัวามคิัดเห็์นิเป็นิวงกว้างทั�งในิสัังคัม เวท่เศึรษฐกิจำ แลืะการเมือง ในำรุะดับับุัคำคำล ทันิตบุคัลืากรคัวรเป็นิแบบอย่างท่�ด่ในิการไม่บริโภคัยาสูับ เพืั�อนิร่วม วิช่าช่่พัก็สัามารถูสันัิบสันุินิซึึ่�งกันิแลืะกันิเพืั�อบรรลุืจุำดมุ่งห์มายน่ิ� ทันิตบุคัลืากรต้องช่่วยให้์ คัวามรู้แก่ประช่าช่นิเก่�ยวกับอันิตรายจำากการบริโภคัยาสูับแลืะการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง แม้ว่าคันิส่ัวนิให์ญ่จำะม่คัวามตระห์นัิกอย่างมากถึูงอันิตรายจำากการสูับบุห์ร่�ท่�เก่�ยวกับโรคั มะเร็งปอดแลืะโรคัหั์วใจำ แต่ม่คันิส่ัวนิน้ิอยเท่านัิ�นิท่�จำะทราบถึูงคัวามเชื่�อมโยงกันิระห์ว่างการ บริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปาก17 ทันิตบุคัลืากรจึำงเป็นิผู้ท่�ม่ศัึกยภาพัแลืะม่คุัณค่ัาในิการให้์คัวามรู้ แก่ชุ่มช่นิเก่�ยวกับผลืกระทบด้านิสัุข้ภาพัท่�เกิดจำากการบริโภคัยาสัูบ ซึึ่�งผลืกระทบข้องการ บริโภคัยาสูับห์ลืายอย่างสัามารถูมองเห็์นิได้ด้วยตา นิอกจำากน่ิ�ทันิตแพัทย์แลืะทันิตบุคัลืากร ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ70 อื�นิ ๆ ยังม่โอกาสัติดต่อกับประช่าช่นิทั�วไปจำำานิวนิมาก แลืะผู้ป่วยส่ัวนิมากก็ม่คัวามสันิใจำในิ การข้อรับคัวามช่่วยเห์ลืือเก่�ยวกับการบริโภคัยาสูับจำากทันิตบุคัลืากรอ่กด้วย18 ในำรุะดับัชุ่มช่นำ/ท�องถิ�นำ ทันิตบุคัลืากรสัามารถูริเริ�มห์รือสันัิบสันุินิการดำาเนิินิการตาม มาตรการคัวบคุัมยาสูับท่�ม่อยูใ่นิมาตราอื�นิ ๆ ข้องกรอบอนุิสััญญาว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับ ข้ององคั์การอนิามัยโลืก เช่่นิ การเพิั�มภาษ่ ฉลืากคัำาเตือนิเรื�องสัุข้ภาพั แลืะกฎห์มายห้์าม สูับบุห์ร่� ตัวอย่างเช่่นิ ทันิตบุคัลืากรอาจำช่่วยในิการออกแบบแลืะดำาเนิินิการเก่�ยวกับภาพั บนิฉลืากคัำาเตือนิเรื�องสุัข้ภาพับนิซึ่องบรรจุำผลิืตภัณฑ์์ยาสูับ ซึึ่�งมักรวมภาพัข้องโรคัช่่องปาก ด้วย นิอกจำากน่ิ�ทันิตบุคัลืากรคัวรม่ส่ัวนิร่วมอย่างแข็้งขั้นิในิการเสัริมสัร้างคัวามตระห์นัิก ข้องชุ่มช่นิแลืะการรณรงค์ัให้์คัวามรู้ เช่่นิ ในิวันิงดสูับบุห์ร่�โลืก (World No Tobacco Day) ทุกวันิท่� 31 พัฤษภาคัม ซึึ่�งสัามารถูช่่วยกระตุ้นิคัวามสันิใจำในิการเลิืกสูับบุห์ร่�แลืะปริมาณ คัวามต้องการใช้่บริการช่่วยเลิืกยาสูับ ในำรุะดบััช่�ติและรุะดบัันำ�นำ�ช่�ต ิทันิตบคุัลืากรแลืะองคัก์รวชิ่าช่่พัทันิตแพัทยส์ัามารถู เป็นิกระบอกเส่ัยงในิการเร่ยกร้องให์้เกิดคัวามพัยายามคัวบคัุมยาสัูบระดับช่าติแลืะระดับ โลืก เช่่นิ การรณรงคัเ์พิั�มภาษ่ยาสูับ การม่ส่ัวนิร่วมระดบัช่าตใินิการสัง่เสัรมิกรอบอนิสัุัญญา ว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก แลืะการพััฒนิาแผนิปฏิิบัติการแห่์งช่าติว่า ด้วยการคัวบคุัมยาสูับ นิอกจำากน่ิ� องค์ักรวิช่าช่่พัทันิตแพัทย์ยังสัามารถูแสัดงศัึกยภาพัข้องคัวามเป็นิผู้นิำาแลืะ เป็นิแบบอย่างท่�ด่ให้์กับองค์ักรวิช่าช่่พัอื�นิ ๆ รวมถึูงสัังคัมโดยรวม โดยยดึจำรรยาปฏิิบัติเก่�ยวกับ การคัวบคุัมยาสูับสัำาห์รับวิช่าช่่พัด้านิสุัข้ภาพั (Health Professional Code of Practice on Tobacco Control) (ต�รุ�งท่� 4) ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 71 ต�รุ�งท่� 4. จรุรุย�ปฏิิบััติเก่ิ�ยวกัิบักิ�รุคำวบัคุำมย�ส้บัสำ�หรัุบัองค์ำกิรุวิช่�ช่่พัด� นำสุขภ�พั คัำาปรารภ: เพืั�อม่ส่ัวนิร่วมอย่างแข็้งขั้นิในิการลืดการบริโภคัยาสูับแลืะเพืั�อจัำดให้์การคัวบคุัมยาสูับอยู่ ในิระเบ่ยบวาระด้านิสัาธ์ารณสุัข้ทั�งในิระดับช่าติ ระดับภูมิภาคั แลืะระดับโลืก จึำงม่คัวามเห็์นิพ้ัองกันิ ว่า องค์ักรวิช่าช่่พัด้านิสุัข้ภาพั จำะ • กระตุ้นิแลืะสันิับสันุินิให้์บุคัลืากรในิวิช่าช่่พัเป็นิแบบอย่างท่�ด่โดยการไม่บริโภคัยาสัูบ แลืะส่ังเสัริม วัฒนิธ์รรมปลือดยาสูับ • สัำารวจำลืักษณะการบริโภคัยาสัูบแลืะทัศึนิคัติเก่�ยวกับการคัวบคัุมยาสัูบข้องบุคัลืากรในิวิช่าช่่พั แลืะ กำาห์นิดนิโยบายท่�เห์มาะสัม • จัำดเข้ตปลือดบุห์ร่�ในิอาคัารสัถูานิท่�แลืะจัำดกิจำกรรมต่าง ๆ รวมทั�งสันัิบสันุินิให้์บุคัลืากรในิวิช่าช่่พัทำา เช่่นิเด่ยวกันิ • บรรจุำการคัวบคุัมยาสูับไว้ในิระเบ่ยบวาระข้องการประชุ่มวิช่าการ แลืะการสััมมนิาต่าง ๆ ท่�เก่�ยวกับ สุัข้ภาพั • แนิะนิำาให้์บุคัลืากรในิวิช่าช่่พัซัึ่กประวัติการบริโภคัยาสูับแลืะการได้รับคัวันิบุห์ร่�มือสัองข้องผู้ป่วยเป็นิ ประจำำา ให้์คัำาแนิะนิำาวิธ่์การเลิืกยาสูับ แลืะจัำดให้์ม่ติดตามผลืเพืั�อประเมินิเป้าห์มายการเลิืกยาสูับข้อง ผู้ป่วยอย่างเห์มาะสัม ด้วยวิธ่์การท่�ม่ห์ลัืกฐานิเชิ่งประจัำกษ์ (evidence-based approaches) แลืะ แนิวปฏิิบัติท่�เป็นิเลิืศึ (best practices) • โน้ิมน้ิาวให้์สัถูาบันิด้านิสัาธ์ารณสุัข้แลืะสัถูาบันิการศึึกษาสัอดแทรกเนืิ�อห์าการเร่ยนิการสัอนิเก่�ยวกับ การคัวบคัมุยาสับูไว้ในิห์ลืกัสูัตร ผา่นิทางห์ลืกัสัตูรการศึึกษาตอ่เนืิ�อง แลืะห์ลืกัสัตูรการฝึึกอบรมอื�นิ ๆ • เข้้าร่วมกจิำกรรม “วันิงดสับูบหุ์ร่�โลืก” (World No Tobacco Day) ทุกวนัิท่� 31 พัฤษภาคัม อยา่งแข็้งข้นัิ • ไม่รับการอุดห์นิุนิด้านิการเงินิแลืะอื�นิ ๆ จำากอุตสัาห์กรรมยาสัูบ แลืะไม่ร่วมลืงทุนิในิอุตสัาห์กรรม ยาสูับ รวมทั�งสันัิบสันุินิให้์บุคัลืากรในิวิช่าช่่พัปฏิิบัติเช่่นิเด่ยวกันิ • สัร้างคัวามมั�นิใจำวา่ องค์ักรข้องตนิม่นิโยบายไม่ยุง่เก่�ยวด้านิการค้ัา ห์รือด้านิธุ์รกิจำ ห์รือได้ผลืประโยช่น์ิ ใด ๆ จำากอุตสัาห์กรรมยาสูับ โดยม่การเปิดเผยผลืประโยช่น์ิต่าง ๆ ข้ององค์ักรอยา่งโปร่งใสั • ห้์ามจำำาห์น่ิายแลืะ/ห์รือส่ังเสัริมผลิืตภัณฑ์์ยาสูับในิอาคัารต่าง ๆ ข้ององค์ักร รวมทั�งกระตุ้นิบุคัลืากร ในิวิช่าช่่พัให้์ปฏิิบัติอย่างเด่ยวกันิ • ให้์การสันัิบสันุินิรัฐบาลือย่างแข็้งขั้นิในิการเข้้าร่วมลืงนิาม ให้์สััตยาบันิ แลืะดำาเนิินิการตามกรอบ อนุิสััญญาว่าด้วยการคัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก • สันัิบสันุินิเงินิทุนิแลืะ/ห์รือทรัพัยากรอื�นิ ๆ ให้์กับการคัวบคุัมยาสูับ รวมทั�งอุทิศึทรัพัยากรให้์กับการ ดำาเนิินิการตามจำรรยาปฏิิบัติน่ิ� • เข้้าร่วมกิจำกรรมการคัวบคุัมยาสูับกับเคัรือข่้ายองค์ักรวิช่าช่่พัด้านิสุัข้ภาพั • สันัิบสันุินิการรณรงค์ัเข้ตปลือดบุห์ร่�ในิสัถูานิท่�สัาธ์ารณะ ยอมรับแลืะลืงนิามโดยผู้เข้้าร่วมการประชุ่มแบบไม่เป็นิทางการ ว่าด้วยผู้เช่่�ยวช่าญด้านิสัุข้ภาพัแลืะ การคัวบคุัมยาสูับข้ององค์ัการอนิามัยโลืก 28–30 มกราคัม คั.ศึ. 2004; เจำน่ิวา, สัวิตเซึ่อร์แลืนิด์ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ72 4. สรุป เนืิ�องจำากเป็นิท่�ทราบกันิด่ถึูงคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างการบริโภคัยาสูับกับโรคัช่่องปาก แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสัุข้แห่์งช่าติแลืะแผนิงานิคัวบคัุมยาสัูบแห์่งช่าติ จึำงม่ภารกิจำร่วมกันิ ในิการแกไ้ข้ปัญห์าน่ิ� ทนัิตบคุัลืากรเปน็ิวิช่าช่่พัท่�ม่โอกาสัปฏิิสััมพัันิธ์์กับผู้บริโภคัยาสับูจำำานิวนิ มากเป็นิประจำำาในิระบบบริการปฐมภูมิจำากการตรวจำสุัข้ภาพัช่่องปากตามปกติ ดังนัิ�นิระบบ บริการทางทันิตกรรมต้องได้รับการเสัริมสัร้างคัวามเข้้มแข็้ง เพืั�อสันัิบสันุินิให้์ทันิตบุคัลืากร สัามารถูคััดกรองผู้ป่วยทุกคันิท่�บริโภคัยาสูับ แลืะให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับแก่ ผู้ป่วยท่�บริโภคัยาสูับทุกคัรั�งท่�ผู้ป่วยเข้้ารับบริการ โดยปฏิิบัติเป็นิส่ัวนิห์นึิ�งข้องงานิประจำำาได้ ผู้จัำดการบริการทางทันิตกรรมอาจำจำำาเป็นิต้องปรับปรุงระบบบริการสุัข้ภาพัทั�งห์มดให์้ ม่ประสิัทธิ์ภาพั (การให้์บริการ, กำาลัืงคันิด้านิสุัข้ภาพั, ระบบสัารสันิเทศึด้านิสุัข้ภาพั, ภาวะผู้นิำา/การอภิบาลื, ผลิืตภัณฑ์์ทางการแพัทย์แลืะเทคัโนิโลืย ่แลืะการจัำดการด้านิการเงินิ) เพืั�อส่ังเสัริมให้์การบำาบัดแบบย่อเพืั�อเลิืกยาสูับโดยทันิตบุคัลืากรผสัมผสัานิเข้้ากับระบบ บริการสุัข้ภาพัได้ด่ยิ�งขึ้�นิ แผนิงานิทั�งสัองท่�กล่ืาวมาข้้างต้นิต่างม่ห์น้ิาท่�สันัิบสันุินิการให้์บริการทางทันิตกรรม โดยเฉพัาะอย่างยิ�งในิช่่วงระห์ว่างท่�ผู้ป่วยได้รับการบำาบัดรักษาทางทันิตกรรม การคััดกรอง ผู้ป่วยแลืะการบำาบัดการเสัพัติดยาสูับ จำะทำาให้์การรักษาทางทันิตกรรมประสับคัวามสัำาเร็จำ อย่างยั�งยืนิ นิอกจำากน่ิ�แผนิงานิทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติยังคัวรสันัิบสันุินิการคัวบคุัมยาสูับ นิอกเห์นืิอจำากบริบทในิคัลิืนิิกทันิตกรรมด้วย ในิส่ัวนิข้องแผนิงานิคัวบคัุมยาสูับแห่์งช่าติ การนิำานิโยบายคัวบคุัมยาสูับมาใช้่อย่างม่ ประสิัทธิ์ภาพัในิระดับประช่ากร จำะช่่วยลืดคัวามชุ่กข้องผู้บริโภคัยาสูับแลืะช่่วยสัร้างคัวาม เปล่ื�ยนิแปลืงท่�ด่ต่อทั�งโรคัช่่องปาก อัตราการป่วย แลืะอัตราการตาย แผนิงานิคัวบคัมุยาสับูแห์ง่ช่าตคิัวรม่ส่ัวนิรว่มในิการสัง่เสัรมิการดำาเนิินิการข้องแผนิงานิ ทันิตสัาธ์ารณสุัข้แห่์งช่าติให้์บรรลุืผลืด่ยิ�งขึ้�นิ โดยเน้ินิประเด็นิท่�เก่�ยวข้้องกับโรคัช่่องปาก ในิการรณรงค์ั ให้์ข้้อมูลืแลืะสัร้างคัวามตระห์นัิกเก่�ยวกับอันิตรายข้องการบริโภคัยาสูับแลืะ คัวันิจำากยาสูับ โดยเฉพัาะอย่างยิ�งในิประเทศึท่�ม่คัวามชุ่กข้องโรคัช่่องปากสูังเพัราะประช่าช่นิ ข้องประเทศึเห์ล่ืาน่ิ�ม่การรับรู้ถึูงภัยคุักคัามข้องโรคัช่่องปากได้อย่างชั่ดเจำนิ ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ 73 5. เอกัสารอ�างอิง (1) The objectives of the WHO Global Oral Health Programme (ORH). (http://www.who. int/oral_health/objectives/en/, accessed on 15 November 2016) (2) Petersen PE, Kwan S. Evaluation of community-based oral health promotion an oral disease prevention–WHO recommendations for improved evidence in public health practice. Community Dental Health, p. 1. 2004 Dec; 21(4 Suppl): 319–29. (3) Watt, Richard G. ( 2005) . Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. World Health Organization. (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/269483) (4) Petersen PE. Tobacco and oral health–the approach of the World Health Organization Oral Health Programme. (http://www.who.int/oral_health/media/orh_tobacco30may. pdf, accessed 25 March 2017) (5) WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs (2013–2020). (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf, accessed 16 October 2016) (6) Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control (Development in Practice Series). Washington, DC, The World Bank, 1999. (7) WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2015. (http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/178574/1/97892406946069789240694606_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed March 25, 2017) (8) The World Oral Health Report 2003. (http://www.who.int/oral_health/media/en/ orh_report03_en.pdf, accessed 16 October 2016) (9) Davis JM, Arnett MR, Loewen J, Romito L, Gordon SC. Tobacco dependence education: A survey of US and Canadian dental schools. The Journal of the American Dental Association 2016. pii: S0002-817701211-8. (10) Carr AB, Ebbert J. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No: CD005084. (DOI: 10.1002/14651858. CD005084.pub3) (11) WHO Capacity Building for Tobacco Control Training Package 4: Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care. Geneva, World Health Organization, 2013. (12) Toolkit for delivering the 5As and 5Rs brief tobacco interventions in primary care. Geneva, World Health Organization, 2014. ตอนท่ี่� 3 บููรณาการแนวทางการบูำาบัูดแบูบูย่่อเพ่ื่�อเลิิกย่าสููบูกับูแผนงานทันตสูาธารณสุูขในระบูบูบูริการปฐมภููมิ74 (13) Tomar SL. Dentistry’s role in tobacco control. Journal of the American Dental Association. 2001; 132 (Suppl): 30S–35S. (14) Boyle R, Solberg L, Fiore M. Use of electronic health records to support smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, (12): CD008743. (DOI: 10.1002/14651858. CD008743.pub2) (15) Carson KV, Verbiest MEA, Crone MR, Brinn MP, Esterman AJ, Assendelft WJJ, Smith BJ. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, (5): CD000214. (DOI: 10.1002/14651858.CD000214.pub2) (16) Reda AA, et al. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (2): CD004305. (DOI: 10.1002/14651858.CD004305.pub3) (17) Watt RG, Daly B, Kay EJ. Prevention. Part 1: Smoking cessation advice within the general dental practice. British Dental Journal. 2003 Jun 28; 194(12): 665–8. (18) Clover K, Hazell T, Stanbridge V, Sanson-Fisher R. Dentists’ attitudes and practice regarding smoking. Aust Dent J 1999; 44(1): 46–50. ภาคผนวก 1 75 ภาคำผู้นำวกั 1* เคำร่�องมือ Newcastle Ottawa Scale (NOS) สำาหรับ กัารประเมินำคุำณภาพัของกัารศึกัษาแบบไม่ม่กัารสุ่ม (nonrandomised studies) ในำกัารวิเคำราะห์อภิมานำ (meta-analyses) * ภาคัผนิวก 1 ได้รับการตรวจำสัอบแลืะปรับปรุงเนืิ�อห์าจำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ การศึึกษาแต่ลืะการศึึกษา จำะถููกประเมินิคุัณภาพัโดยการให้์คัะแนินิเป็นิดาว () โดย จำำานิวนิดาวรวมทุกห์มวดข้องการศึึกษาแต่ลืะเรื�องจำะถููกนิำามาใช้่เพืั�อวัดแลืะเปร่ยบเท่ยบ คุัณภาพัระห์ว่างการศึึกษา ท่�มา: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp คำ้่มือกัารประเมินำสำาหรับกัารศึกัษาจากัผู้ลมาหาเหตุ (Case-control study) การศึึกษาจำะไดค้ัะแนินิสูังสุัดเพ่ัยงห์นึิ�งดาวสัำาห์รับแตล่ืะรายการในิห์มวดห์มู่การคััดเลืือก แลืะห์มวดปัจำจัำยต้นิเห์ตุ กิ�รุคัำดเล่อกิ (Selection) 1) เกณฑ์์การเลืือกกลุ่ืมตัวอย่างเห์มาะสัมห์รือไม่ (Is the case definition adequate?) ก. ม่การทดสัอบคัวามเท่�ยงตรงอย่างเป็นิอิสัระ (independent validation) เช่่นิ อ้างอิงจำาก คันิ/เวช่ระเบ่ยนิ/เวลืา/กระบวนิการท่�ใช้่สักัดข้้อมูลื มากกว่า 1 แห์ล่ืง ห์รืออ้างอิงถึูงแห์ล่ืงข้้อมูลืปฐมภูมิ เช่่นิ ภาพัถู่ายรังส่ั ห์รือเวช่ระเบ่ยนิ  ข้. ม่การเชื่�อมโยงกับฐานิข้้อมูลื (เช่่นิ รหั์สั ICD ในิฐานิข้้อมูลืเวช่ระเบ่ยนิ) ห์รือรายงานิ ด้วยตนิเองโดยไม่อ้างอิงกับเวช่ระเบ่ยนิดั�งเดิม คั. ไม่ม่คัำาอธิ์บาย 2) กลุ่ืมศึึกษาเป็นิตัวแทนิท่�ด่ห์รือไม่ (Representativeness of the cases) ก. กลุ่ืมศึึกษามาจำากทุกคันิท่�ม่คุัณสัมบัติตามเกณฑ์์การคััดเข้้าแลืะม่ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ (outcome of interest) ตลือดระยะเวลืาท่�กำาห์นิด, ทุกคันิในิเข้ตพืั�นิท่�บริการท่� กำาห์นิด, ทุกคันิจำากโรงพัยาบาลืห์รือคัลิืนิิกท่�กำาห์นิด, กลุ่ืมโรงพัยาบาลื, องค์ักร ภาคผนวก 176 ดูแลืรักษาสุัข้ภาพั (Health Maintenance Organisation, HMO)* ท่�กำาห์นิด ห์รือม่การสุ่ัมตัวอย่างอย่างเห์มาะสัม (เช่่นิ กลุ่ืมตัวอย่างแบบสุ่ัม)  ข้. ไม่เป็นิตัวแทนิท่�ด่ตามข้้อกำาห์นิดในิข้้อ ก. ห์รือไม่ได้ระบุไว้ 3) การคััดเลืือกกลุ่ืมคัวบคุัม (Selection of controls) รายการน่ิ�จำะประเมินิว่า กลุ่ืมคัวบคุัมท่�ใช้่ในิการศึึกษานัิ�นิได้มาจำากประช่ากรเด่ยวกันิกับ กลุ่ืมศึึกษาห์รือไม่แลืะเป็นิกลุ่ืมคัวบคุัมท่�ม่ลัืกษณะเห์มือนิกลุ่ืมตัวอย่างทุกประการ ยกเว้นิ ม่ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ ห์รือไม่ ก. กลุ่ืมคัวบคุัมท่�คััดเลืือกจำากในิชุ่มช่นิ (เช่่นิ ชุ่มช่นิเด่ยวกันิกับกลุ่ืมศึึกษาแลืะจำะ สัามารถูใช้่เป็นิกลุ่ืมศึึกษาได้ถู้าม่ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ)  ข้. กลุ่ืมคัวบคุัมท่�คััดเลืือกจำากโรงพัยาบาลืท่�อยู่ภายในิชุ่มช่นิเด่ยวกันิกับกลุ่ืมศึึกษา (ไม่ได้มาจำากชุ่มช่นิอื�นิ) แต่ข้้อมูลืได้มาจำากผู้ป่วยในิโรงพัยาบาลื (hospitalised population) คั. ไม่ม่คัำาอธิ์บาย 4) นิิยามข้องกลุ่ืมคัวบคุัม (Definition of controls) ก. ถู้าสันิใจำศึึกษาผลืลืพััธ์์ (โรคั/เห์ตกุารณ)์ ท่�เกิดขึ้�นิคัรั�งแรกในิกลุ่ืมศึึกษา จำะตอ้งระบุ อย่างชั่ดเจำนิด้วยว่า กลุ่ืมคัวบคุัมไม่ม่ประวัติผลืลัืพัธ์์น่ิ�มาก่อนิ แต่ถู้าสันิใจำศึึกษา ผลืลัืพัธ์์ท่�เกิดขึ้�นิให์ม่ (ไม่จำำาเป็นิต้องเป็นิคัรั�งแรก) ในิกลุ่ืมศึึกษา ก็ต้องไม่ตัดคันิ ท่�ม่ประวัติม่ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำเกิดขึ้�นิก่อนิเข้้าร่วมงานิวิจัำยออกจำากกลุ่ืมคัวบคุัมด้วย เช่่นิกันิ ข้. ไม่ม่การกล่ืาวถึูงประวัติข้องผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ (โรคั/เห์ตุการณ์) * องค์ักรดูแลืรักษาสุัข้ภาพั (Health Maintenance Organization) คืัอ องค์ักรเก่�ยวกับการประกันิสุัข้ภาพั รูปแบบห์นึิ�ง ประกอบด้วย เคัรือข่้ายข้องผู้ให้์บริการสุัข้ภาพัท่�มุ่งเน้ินิให้์การบริการท่�ม่คุัณภาพั โดยเฉพัาะ อย่างยิ�ง การป้องกันิสุัข้ภาพั โดยเปิดให้์ประช่าช่นิสัมัคัรเข้้าเป็นิสัมาชิ่กตามคัวามสัมัคัรใจำ โดยม่การเก็บ เงินิเบ่�ยประกันิ สัำาห์รับการบริห์ารจัำดการด้านิสุัข้ภาพัให้์แก่สัมาชิ่ก (ท่�มา: Falkson SR, Srinivasan VN. Health Maintenance Organization. [Updated 2021 Mar 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK554454/) ภาคผนวก 1 77 คำว�มส�ม�รุถในำกิ�รุเปรุ่ยบัเท่ยบักัินำได� (Comparability) ในิห์มวดห์มู่น่ิ�สัามารถูให้์คัะแนินิเป็นิดาวได้สูังสุัดจำำานิวนิสัองดาว 1) กลุ่ืมศึึกษากับกลุ่ืมคัวบคุัมสัามารถูเปร่ยบเท่ยบกันิได้ โดยม่การออกแบบงานิวิจัำย ห์รือม่การวิเคัราะห์์ข้้อมูลืท่�เห์มาะสัม (Comparability of cases and controls on the basis of the design or analysis) กลุ่ืมศึึกษากับกลุ่ืมคัวบคุัมจำะต้องถููกออกแบบให้์ม่คุัณสัมบัติตรงกันิ แลืะ/ห์รือ ม่การ คัวบคุัมตัวแปรกวนิ (confounder) ในิการวิเคัราะห์์ ทั�งน่ิ�การอธิ์บายว่า กลุ่ืมศึึกษาแลืะกลุ่ืม คัวบคุัมไม่แตกต่างกันิห์รือคัวามแตกต่างนัิ�นิไม่ม่นัิยสัำาคััญทางสัถิูติ ไม่เพ่ัยงพัอท่�จำะพิัสูัจำน์ิว่า ทั�งสัองกลุ่ืมสัามารถูนิำามาเปร่ยบเท่ยบกันิได้ ห์มายเห์ตุ: ถู้าม่การคัวบคุัมตัวแปรกวนิต่อไปน่ิ� † สัำาห์รับ odds ratio แล้ืว จำะถืูอว่า กลุ่ืมต่าง ๆ สัามารถูนิำามาเปร่ยบเท่ยบกันิได้ ตามตัวแปรกวนิแต่ลืะตัวท่�ใช้่คัวบคุัม ในิรายการน่ิ�สัามารถูประเมินิให้์คัะแนินิได้ห์ลืายคัรั�งต่อห์นึิ�งการศึึกษา (multiple ratings) โดยแยกให้์คัะแนินิสัำาห์รับการเปร่ยบเท่ยบปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (exposure) ในิห์มวดห์มู่ท่� แตกตา่งกันิ (เช่่นิ การเปร่ยบเท่ยบผู้ท่�เคัยบรโิภคัยาสับูกบัไม่เคัยบรโิภคั แลืะ การเปร่ยบเท่ยบ ระห์ว่าง ผู้บริโภคัยาสูับในิปัจำจุำบันิ เคัยบริโภคัในิอด่ต แลืะ ไม่เคัยบริโภคัเลืย)* † อายุ (=) ปัจำจัำยคัวบคุัมอื�นิ ๆ (=) ปัจจัยต�นำเหตุ (Exposure) 1) การสืับห์าปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (Ascertainment of exposure) ให้คะแนนเป็นดาวต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน 2) อัตราการไม่ตอบกลัืบ (Non-response rate) ให้คะแนนเป็นดาวต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน คำ้่มือกัารประเมินำสำาหรับกัารศึกัษาจากัเหตุไปหาผู้ล (Cohort study) การศึึกษาจำะได้คัะแนินิสูังสุัดเพ่ัยงห์นึิ�งดาวสัำาห์รับแต่ลืะรายการในิห์มวดห์มู่การคััด เลืือกแลืะการวัดผลืลัืพัธ์์ * ปรับปรุงจำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ เพืั�อเพิั�มคัวามเข้้าใจำ ภาคผนวก 178 กิ�รุคัำดเล่อกิ (Selection) 1) กลุ่ืมศึึกษาท่�ม่ปัจำจัำยต้นิเห์ตุเป็นิตัวแทนิท่�ด่ห์รือไม่ (Representativeness of the exposed cohort) รายการต่อไปน่ิ�ใช้่ประเมินิคัวามเป็นิตัวแทนิข้องกลุ่ืมท่�ม่ปัจำจัำยต้นิเห์ตุในิชุ่มช่นิ ไม่ใช่่คัวาม เป็นิตัวแทนิข้องประช่ากรทั�วไป เช่่นิ กลุ่ืมตัวอย่างเพัศึห์ญิงท่�มาจำากกลุ่ืมจำากช่นิชั่�นิกลืางท่� ม่การศึึกษาท่�ด่แลืะม่คัวามใส่ัใจำสุัข้ภาพัด่ ห์รือ กลุ่ืมสัมาชิ่กเพัศึห์ญิงข้ององค์ักรดูแลืรักษา สุัข้ภาพั ม่แนิวโน้ิมท่�จำะสัามารถูเป็นิตัวแทนิข้องผู้ใช้่ฮอร์โมนิเอสัโตรเจำนิห์ลัืงห์มดประจำำา เดือนิได้ แต่ไม่สัามารถูเป็นิตัวแทนิข้องผู้ห์ญิงทั�งห์มด (เพัราะคันิกลุ่ืมน่ิ�ไม่ใช่่ตัวแทนิท่�ด่ข้อง กลุ่ืมช่าติพัันิธ์ุ์ ผู้ยากจำนิ แลืะผู้ม่ระดับการศึึกษาตำ�า) แต่ท่�สัามารถูเป็นิตัวแทนิผู้ใช้่ฮอร์โมนิ เอสัโตรเจำนิห์ลัืงห์มดประจำำาเดือนิได้เพัราะ กลุ่ืมช่าติพัันิธ์ุ์ ผู้ยากจำนิ แลืะผู้ม่การศึึกษาตำ�า ไม่ใช่่คันิส่ัวนิให์ญ่ท่�ใช้่ฮอร์โมนิเอสัโตรเจำนิ ให้คะแนนเป็นดาว ต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน 2) การคััดเลืือกกลุ่ืมท่�ไม่ม่ปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (Selection of the non-exposed cohort) ให้คะแนนเป็นดาว ต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน 3) การสืับห์าปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (Ascertainment of exposure) ให้คะแนนเป็นดาว ต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน 4) การพิัสูัจำน์ิว่า ไม่พับผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำข้ณะเริ�มการศึึกษา (Demonstration that outcome of interest was not present at start of study) ในิกรณ่ข้องการศึึกษาเก่�ยวกับการเส่ัยช่่วิต ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำยังคังเป็นิโรคั/เห์ตุการณ์ มากกว่าการเส่ัยช่่วิต ดังนัิ�นิ การม่ข้้อคัวามแถูลืงว่า ไม่พับผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ (โรคั/เห์ตุการณ์) ข้ณะเริ�มการศึึกษา จำะได้รับห์นึิ�งดาว คำว�มส�ม�รุถในำกิ�รุเปรุ่ยบัเท่ยบักัินำได� (Comparability) ในิห์มวดห์มู่น่ิ�สัามารถูให้์คัะแนินิเป็นิดาวได้สูังสุัดจำำานิวนิสัองดาว 1) การเปร่ยบเท่ยบกลุ่ืมศึึกษากับกลุ่ืมคัวบคัุม โดยม่การออกแบบงานิวิจัำยแลืะการ วิเคัราะห์์ข้้อมูลืท่�เห์มาะสัม (Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis) กลุ่ืมศึึกษากับกลุ่ืมคัวบคุัมจำะต้องถููกออกแบบให้์ม่คุัณสัมบัติตรงกันิ แลืะ/ห์รือ ม่การ คัวบคุัมตัวแปรกวนิ (confounder) ในิการวิเคัราะห์์ ทั�งน่ิ�การอธิ์บายว่า กลุ่ืมศึึกษาแลืะกลุ่ืม ภาคผนวก 1 79 คัวบคุัมไม่แตกต่างกันิห์รือคัวามแตกต่างนัิ�นิไม่ม่นัิยสัำาคััญทางสัถิูติ ไม่เพ่ัยงพัอท่�จำะพิัสูัจำน์ิว่า ทั�งสัองกลุ่ืมสัามารถูนิำามาเปร่ยบเท่ยบกันิได้ ห์มายเห์ตุ: ถู้าม่การคัวบคุัมตัวแปรกวนิต่อไปน่ิ� † สัำาห์รับ odds ratio แล้ืว จำะถืูอว่า กลุ่ืมต่าง ๆ สัามารถูนิำามาเปร่ยบเท่ยบกันิได้ ตามตัวแปรกวนิแต่ลืะตัวท่�ใช้่คัวบคุัม ในิรายการน่ิ�สัามารถูประเมินิให้์คัะแนินิได้ห์ลืายคัรั�งต่อห์นึิ�งการศึึกษา (multiple ratings) โดยแยกให้์คัะแนินิสัำาห์รับการเปร่ยบเท่ยบปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (exposure) ในิห์มวดห์มู่ท่� แตกตา่งกนัิ (เช่่นิ การเปร่ยบเท่ยบผู้ท่�เคัยบรโิภคัยาสูับกับไม่เคัยบรโิภคั แลืะ การเปร่ยบเท่ยบ ระห์ว่าง ผู้บริโภคัยาสูับในิปัจำจุำบันิ เคัยบริโภคัในิอด่ต แลืะ ไม่เคัยบริโภคัเลืย)* † อายุ (=) ปัจำจัำยคัวบคุัมอื�นิ ๆ (=) กิ�รุวัดผู้ลลัพัธ์์ (Outcome) 1) การประเมินิผลืลัืพัธ์์ (Assessment of outcome) สัำาห์รับผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำบางอย่าง เช่่นิ กระดูกสัะโพักหั์ก (fractured hip) การอ้างอิงกับ เวช่ระเบ่ยนินัิ�นิถืูอว่าเพ่ัยงพัอแล้ืวท่�จำะยืนิยันิการแตกหั์กข้องกระดูก แต่สัำาห์รับผลืลัืพัธ์์ กระดูกสัันิห์ลัืงหั์ก (vertebral fracture) การอ้างอิงกับเวช่ระเบ่ยนินัิ�นิไม่เพ่ัยงพัอท่�จำะ ยืนิยันิผลืแลืะต้องใช้่ผลืเอกซึ่เรย์ในิการอ้างอิง ก. ม่การใช้่การประเมินิแบบปกปิดอิสัระ (independent or blind assessment) ในิงานิวิจัำย ห์รือ ม่การยืนิยันิผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำโดยการอ้างอิงไปยงัข้้อมูลืการรักษา ท่�เก็บรักษาเอาไว้ (เช่่นิ ผลืเอกซึ่เรย์ เวช่ระเบ่ยนิ ฯลืฯ)  ข้. ม่การเชื่�อมโยงกับฐานิข้้อมูลื (เช่่นิ รหั์สั ICD ในิฐานิข้้อมูลืเวช่ระเบ่ยนิ)  คั. แบบรายงานิดว้ยตนิเอง (เช่่นิ ไม่อ้างองิกับเวช่ระเบ่ยนิดั�งเดมิห์รอืผลืเอกซึ่เรยเ์พืั�อ ยืนิยันิผลื) ง. ไม่ม่คัำาอธิ์บาย 2) ม่การติดตามผลืลัืพัธ์์ท่�เกิดขึ้�นิเป็นิระยะเวลืาท่�นิานิเพ่ัยงพัอ (Was follow-up long enough for outcomes to occur?) คัวรกำาห์นิดระยะเวลืาท่�ยอมรับได้กอ่นิเริ�มการประเมินิคุัณภาพั เช่่นิ 5 ปีสัำาห์รับการเสัริม ห์น้ิาอกด้วยเต้านิมเท่ยม (breast implants) * ปรับปรุงจำากต้นิฉบับภาษาอังกฤษ เพืั�อเพิั�มคัวามเข้้าใจำ ภาคผนวก 180 3) ม่อัตราการตดิตามข้องกลุ่ืมศึึกษาท่�เห์มาะสัม (Adequacy of follow up of cohorts) รายการต่อไปน่ิ�ใช้่ประเมินิการคังอยู่ในิงานิวิจัำยตลือดการศึึกษาข้องกลุ่ืมท่�ม่ปัจำจัำยต้นิ เห์ตุ (exposed group) กับกลุ่ืมท่�ไม่ม่ปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (non-exposed) เพืั�อให้์แน่ิใจำว่า การ ห์ายไปจำากการติดตามข้องกลุ่ืมตัวอยา่ง ไม่ได้ม่ส่ัวนิมาจำากผลืกระทบข้องปัจำจัำยต้นิเห์ตหุ์รือ ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ ให้คะแนนเป็นดาว ต์ามืแผุ่นประเมิืนคะแนน คำ้่มือกัารประเมินำสำาหรับกัารศึกัษาแบบตัดขวาง (Cross-sectional study) – ฉบับปรับปรุง การศึึกษาจำะได้คัะแนินิสูังสุัดเพ่ัยงห์นึิ�งดาวสัำาห์รับแต่ลืะรายการในิห์มวดห์มู่ การคััดเลืือกแลืะการวัดผลืลัืพัธ์์ กิ�รุคัำดเล่อกิ (Selection) 1) การเป็นิตัวแทนิข้องกลุ่ืมศึึกษา (Representativeness of the study group) ก. กลุ่ืมศึึกษาเป็นิตัวแทนิอยา่งแท้จำริงข้องคันิส่ัวนิให์ญ่ในิชุ่มช่นิ  ข้. เป็นิตัวแทนิข้องกลุ่ืมศึึกษาเป้าห์มายในิชุ่มช่นิพัอประมาณ  คั. กลุ่ืมตัวอย่างท่�เลืือกโดยเฉพัาะเจำาะจำง เช่่นิ พัยาบาลื อาสัาสัมัคัร ง. ไม่ม่คัำาอธิ์บายถึูงแห์ล่ืงท่�มาข้องกลุ่ืมศึึกษา 2) การคััดเลืือกกลุ่ืมเปร่ยบเท่ยบ (Selection of the comparison group) ก. เลืือกจำากชุ่มช่นิเด่ยวกันิกับกลุ่ืมศึึกษา  ข้. เลืือกจำากแห์ล่ืงอื�นิ คั. ไม่ม่คัำาอธิ์บายถึูงแห์ล่ืงท่�มาข้องกลุ่ืมเปร่ยบเท่ยบ 3) การสืับห์าปัจำจัำยต้นิเห์ตุ (Ascertainment of exposure) ก. ใช้่บันิทึกการรักษาท่�ม่การเก็บรวบรวมเอาไว้ (เช่่นิ บันิทึกการผ่าตัด)  ข้. ใช้่การสััมภาษณ์แบบม่โคัรงสัร้าง คั. ใช้่รายงานิด้วยตนิเอง ง. ไม่ม่คัำาอธิ์บาย ภาคผนวก 1 81 คำว�มส�ม�รุถในำกิ�รุเปรุ่ยบัเท่ยบักัินำได� (Comparability) ในิห์มวดห์มู่น่ิ�สัามารถูให้์คัะแนินิเป็นิดาวได้สูังสุัดจำำานิวนิสัองดาว 1) การเปร่ยบเท่ยบกลุ่ืมศึึกษากับกลุ่ืมคัวบคัุม โดยม่การออกแบบงานิวิจัำยแลืะการ วิเคัราะห์์ข้้อมูลืท่�เห์มาะสัม (Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis) ก. ม่การคัวบคุัมตัวแปรกวนิ ได้แก่ การคัวบคุัมอายุสัำาห์รับการศึึกษาท่�ม่การสูัญเส่ัย ฟัันิเป็นิผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำ แลืะการคัวบคุัมพัฤติกรรมสุัข้ภาพัช่่องปากสัำาห์รับการ ศึึกษาท่�ม่ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำเป็นิโรคัฟัันิผุ (การศึึกษาคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างปัจำจัำยเส่ั�ยง กับการสััมผัสัคัวันิบุห์ร่�มือสัอง)  ข้. ม่การคัวบคุัมตัวแปรกวนิใด ๆ เพิั�มเติม ห์รือ ม่ตัวแปรอย่างน้ิอย 1 ตัวสัำาห์รับ สัถูานิะทางเศึรษฐกิจำสัังคัม แลืะพัฤติกรรมสุัข้ภาพัช่่องปากสัำาห์รับงานิวิจัำยท่�ม่ ผลืลัืพัธ์์ท่�สันิใจำเป็นิการสูัญเส่ัยฟัันิ ห์รือม่ตัวแปรอยา่งน้ิอย 1 ตัว สัำาห์รับสัถูานิะ ทางเศึรษฐกิจำสัังคัม ห์รืออัตราการเข้้าพับทันิตแพัทยส์ัำาห์รับงานิวิจัำยท่�ม่ผลืลัืพัธ์์ท่� สันิใจำเป็นิโรคัฟัันิผุ (การศึึกษาคัวามสััมพัันิธ์์ระห์ว่างปัจำจัำยเส่ั�ยงกับการสััมผัสัคัวันิ บุห์ร่�มือสัอง)  กิ�รุวัดผู้ลลัพัธ์์ (Outcome) 1) การประเมินิผลืลัืพัธ์์ (Assessment of the outcome) ก. ม่การประเมินิแบบปกปิดอิสัระ (independent blind assessment)  ข้. ม่การเชื่�อมโยงข้้อมูลืจำากฐานิข้้อมูลือื�นิ คั. การรายงานิด้วยตนิเอง ง. ไม่ม่คัำาอธิ์บาย ภาคผนวก 282 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคำผู้นำวกั 2 ภาพัรวมของกัารศึกัษาท่�ถู้กัคำัดเลือกัเพั่�อประเมินำ คำวามสัมพัันำธ์์ของกัารบริโภคำยาส้บ (กัารส้บและกัารเค่ำ�ยว) กัับโรคำมะเร็งช่่องปากัและลิวโคำเพัลเคำ่ย ภาคผนวก 2 83 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 284 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 2 85 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 286 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 2 87 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 388 ภาคำผู้นำวกั 3 ภาพัรวมของกัารศึกัษาท่�ถู้กัคำัดเลือกัเพั่�อประเมินำ คำวามสัมพัันำธ์์ของกัารบริโภคำยาส้บ (กัารส้บและกัารเค่ำ�ยว) กัับโรคำปริทันำต์ ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 3 89 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 490 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคำผู้นำวกั 4 ภาพัรวมของกัารศึกัษาท่�ถู้กัคำัดเลือกัเพั่�อประเมินำประโยช่นำ์ของกัารเลิกัยาส้บต่อสุขภาพัช่่องปากั ภาคผนวก 4 91 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 492 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 4 93 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 494 ท่�มา: WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. Geneva: World Health Organization; 2017. ภาคผนวก 5 95 ภาคำผู้นำวกั 5 อภิธ์านำศัพัท์ทางสถูิติ • odds ออดส์1 อัตราส่ัวนิข้องคัวามน่ิาจำะเป็นิข้องการเกิด (p) แลืะไม่เกิด (1–p) ข้องเห์ตุการณ์ท่�สันิใจำ เช่่นิ ออดสัข์้องการเปน็ิโรคัห์วัใจำ คืัอ อัตราสัว่นิข้องคัวามนิา่จำะเปน็ิข้องการเปน็ิโรคัห์วัใจำแลืะ คัวามน่ิาจำะเป็นิข้องการไม่เป็นิโรคัหั์วใจำ ซึึ่�งเท่ากับ • odds ratio อัตรุ�ส่วนำออดส์1 อัตราส่ัวนิระห์ว่างออดส์ั 2 ตัว เช่่นิ ออดส์ัข้องการเป็นิโรคัหั์วใจำข้องเพัศึช่ายเท่ยบกับ ออดส์ัข้องการเป็นิโรคัหั์วใจำข้องเพัศึห์ญิงเท่ากับ เมื�อ p1 คืัอ คัวามน่ิาจำะเป็นิข้องการเป็นิโรคัหั์วใจำข้องเพัศึช่าย แลืะ p2 คืัอ คัวามน่ิาจำะ เป็นิข้องการเป็นิโรคัหั์วใจำข้องเพัศึห์ญิง • pooled odds ratio (combined odds ratio) อัตรุ�ส่วนำออดส์รุ่วม2,3 ผลืรวมข้อง odds ratio (OR) ข้องแต่่ลืะการศึึกษาคูัณค่ัาถู่วงนิำ�าห์นัิก (w) ข้องแต่ลืะ การศึึกษา โดยคัำานิวณจำาก เมื�อ OR คืัอ odds ratio ข้องแต่ลืะการศึึกษา แลืะ w คืัอ ค่ัาถู่วงนิำ�าห์นัิก ค่ัาถู่วงนิำ�าห์นัิกอาจำคัำานิวนิจำากค่ัาส่ัวนิกลัืบข้องคัวามแปรปรวนิข้องงานิวิจัำย ซึึ่�งค่ัาถู่วง นิำ�าห์นัิกท่�คัำานิวณด้วยวิธ่์น่ิ�จำะแปรตามข้นิาดตัวอย่าง นิอกจำากน่ิ�ค่ัาถู่วงนิำ�าห์นัิก ยงัสัามารถู คัำานิวณได้จำากข้้อมูลือื�นิ ๆ เช่่นิ คัะแนินิคุัณภาพัระเบ่ยบวิธ่์การวิจัำย • random-effects model ตัวแบับัอิทธิ์พัลสุ่ม1 ตัวแบบท่�พัจำน์ิทุกตัวท่�ใช้่อธิ์บายตัวแปรตอบสันิองเป็นิอิทธิ์พัลืสุ่ัม ส่ัวนิให์ญ่พับในิตัวแบบ การวิเคัราะห์์คัวามแปรปรวนิ ภาคผนวก 596 • heterogeneity คำว�มไม่เป็นำเอกิพัันำธ์์, ภ�วะคำว�มต่�ง, ภ�วะวิวิธ์พัันำธ์์1 สัภาพัท่�ห์น่ิวยในิประช่ากรม่คัวามแตกต่างกันิ ห์รือม่คุัณลืักษณะไม่ได้ไปในิทิศึทาง เด่ยวกันิ ซึึ่�งอาจำเป็นิคัวามต่างในิรูปแบบการแจำกแจำง คัวามแปรปรวนิ ห์รอื พัารามเิตอร์ต่าง ๆ เช่่นิ ในิการวเิคัราะห์์อภมิานิ ห์ากผลืข้องการศึึกษาตา่ง ๆ ท่�นิำามาวเิคัราะห์์ม่คัวามแตกตา่ง กันิมาก ทั�งในิด้านิข้นิาดแลืะทิศึทางข้องคัวามสััมพัันิธ์์ จำะเร่ยกได้ว่า ม่ภาวะคัวามต่างมาก ซึึ่�งภาวะคัวามต่างท่�มาก อาจำลืดคัวามน่ิาเชื่�อถืูอข้องผลืการวิเคัราะห์์อภิมานินัิ�นิ ๆ • I2 (Inconsistency Index) ดัช่น่ำคำว�มไม่เป็นำเอกิพัันำธ์์4 ค่ัา ร้อยลืะข้องคัวามไม่เ ป็นิเอกพัันิธ์์ท่�คัำานิวณมาจำากคัวามไม่เ ป็นิเอกพัันิธ์์ (heterogeneity) ข้องแต่ลืะงานิวิจัำยท่�นิำาเข้้ามาวิเคัราะห์์ ค่ัา I2 นัิ�นิจำะรายงานิในิรูปข้อง ร้อยลืะ ถู้าม่ค่ัามาก แสัดงว่า งานิวิจัำยแต่ลืะงานิม่คัวามไม่สัอดคัล้ืองกันิมาก วิธ่์การแปลืผลื คืัอถู้า I2 ม่ค่ัาตำ�ากว่าร้อยลืะ 25 แสัดงว่า ม่คัวามเป็นิเอกพัันิธ์์ในิระดับสูัง ห์ากม่ค่ัาร้อยลืะ 25–50 แสัดงวา่ม่คัวามเปน็ิเอกพัันิธ์์ในิระดบัปานิกลืาง แต่ถู้า ม่ค่ัามากกวา่ร้อยลืะ 75 แสัดง ว่าม่คัวามเป็นิเอกพัันิธ์์ในิระดับตำ�าห์รือไม่เป็นิเอกพัันิธ์์ เอกัสารอ�างอิง (1) พัจำนิานิกุรมศึพััท์สัถิูติศึาสัตร ์ฉบับราช่บณัฑิ์ตสัภา, โดย สัำานัิกงานิราช่บณัฑิ์ตยสัภา, 2558, กรุงเทพัฯ : สัำานัิกงานิราช่บัณฑิ์ตยสัภา. พิัมพ์ัคัรั�งท่� 1. (2) มาลิืน่ิ เห์ล่ืาไพับูลืย.์ การทบทวนิวรรณกรรมระบบเชิ่งปริมาณ: การวิเคัราะห์์เมตา, วารสัารวิช่าการ สัาธ์ารณสุัข้. 2543, 9(4): 411-31. (3) ช่นิาพัันิธ์ุ์ ช่นิาเนิตร. การใช้่โปรแกรม R ในิการวิเคัราะห์์เมตา้, วารสัารวทิยาศึาสัตร์ประยกุต์. 2553, 9(1): 28–38. (4) วิระพัลื ภิมาลืย์, กิตติศัึกดิ� วิชั่ยโย, คุัณตวันิ ศิึลืป์เสัว่กุลื, บรรลืือ สัังข์้ทอง. การทบทวนิวรรณกรรม อย่างเป็นิระบบแลืะวิเคัราะห์์อภิมานิประสิัทธิ์ภาพัในิการลืดระดับนิำ�าตาลื ไข้มันิในิเลืือด คัวามดันิ โลืหิ์ตแลืะข้นิาดร่างกายข้องปัญจำขั้นิธ์์, วารสัารเภสััช่ศึาสัตร์อ่สัานิ 2559; 11 (ฉบับพิัเศึษ): 230–42.