Suivi/ évaluation des activités du projet TIDC, République Centrafricaine : synthèse et recommandations

) Organisation Mondiale de la Santé Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose Suivi / Evalaation des activités du Projet TIDC République C en tr africaile Synthèse et Recommandations (mars 2006) Dr DIALLO Nouhou Konkouré Dr DIAWARA Lamine, Chef d'équipe Dr MISSAMOU François .Ür ,. 2 Dans le cadre de l'appui d'APOC à la RCA, une mission composée de trois Coordonnateurs nationaux a été commanditée pour réaliser l'évaluation du projet TIDC de ce pays. Cette mission s'est déroulée du 20 au 31 mars 2006. Les termes de référence de celle-ci peuvent être regroupés à deux niveaux : 1. Evaluer l'état de mise en (Euvre du Projet TIDC de la RCA : - Examiner les couvertures géographiques et thérapeutiques - Faire le point de la situation financière du Projet - Examiner les aspects logistiques du Projet - Examiner les contributions financières du Gouvernement et de I'ONG Partenaire à la mise en ceuvre du Projet - Assister le Projet dans la Collecte et la validation des données de traitements 2. Assister le Programme Nationat dans ta formulation de ses besoins pour la poursuite de ses activités dans un cadre intégré et de durabilité du TIDC. Après avoir pris connaissance des documents mis à notre disposition (techniques et financiers) principalement par la Coordination Nationale du Projet ainsi que les rapports d'activités au niveau des S/Préfectures Sanitaires de BOSSANGOA (Région Sanitaire n"3) et de SIBUT (Région Sanitaire n'4) ; Après les missions effectuées sur le terrain dans ces deux Préfectures Sanitaires en compagnie des équipes nationales (Coordination du PNLO, Equipes Préfectorales de la Santé sus cités) et après avoir rencontré les Communautés dans ces zones opérationnelles (2 Communautés rurales et 2 Communautés urbaines), avons fait le constat et recommandations ci-après: L De Ia structure ou du dispositif du TIDC 1.1 Les Communautés aussi bien en milieu urbain que rural n'ont pas bien perçu le but visé par la distribution du Mectizan" (Traitement de l'onchocercose) mais apprécient I'impact positif de ce médicament (amélioration des lésions dermatologiques, expulsion des vers intestinaux, amélioration de la vision pour certains). La durée de la lutte n'est pas connue des populations. On trouve un seul DC par communauté , quelque soit la taille de celle-ci et les populations ne savent pas qu'elles peuvent choisir davantage de DC. La population est cependant disposée à prendre le médicament aussi longtemps que nécessaire. 1.2 Les Distributeurs Communautaires (DC), non supervisés, semblent être laissés à eux même et mènent une distribution mécanique du médicament sans une sensibilisation des populations. lls prennent parfois des initiatives non conformes aux directives du TIDC telles que: - Donner le Mectizan* à 3 heures ou 5 heures du matin ; - Demander à toutes les femmes allaitantes de ne pas prendre le Mectizan ; - Donner le Mectizan sans mesurer la taille. lls ne comprennent pas parfois pourquoi ce médicament est distribué. Les instruments de collectes des données à ce niveau posent de sérieux problèmes aux DC qui travaillent selon leur propre compréhension, n'étant que faiblement ou pas du tout supervisés (ce qui a pour conséquence une différence entre les données collectées à son niveau et celles collectées au niveau du Coordonnateur Sous préfectoral. Aussi, nous avons constaté chez le DC lui-même une différence entre la synthèse des données de son rapport et celles trouvées dans les registres. Les DC restent cependant engagés à poursuivre leur tâche pour le bien de leurs populations. 1.3 Les Coordonnateurs Sous préfectoraux du Projet (mis en place avec l'appuide I'ONG)sont les personnes centrales autour desquelles le Projet s'appuie au niveau périphérique. Certains d'entre eux ne semblent pas maîtriser le dispositif qu'ils devaientt normalement animer. lls ne supervisent pas ou très peu les DC depuis 2003. Les données de TIDC dont ils disposent qui proviennent souvent directement du DC ne sont pas le reflet de celles collectées sur le terrain. Ces données posent beaucoup de problème de cohérence. Elles ne sont pas analysées par eux pour permettre une prise de décision rapide en cours de traitement. Ces Coordonnateurs disposent cependant d'une moto ou d'une mobylette qui devait normalement les servir à mener les activités de supervision d'approvisionnement des centres de santé en Mectizan. I aJ lls sont aussi motivés financièrement tous les mois par I'ONG. Nous avons noté globalement que ces Coordonnateurs ne jouaient pas pleinement leur rôle (formation, sensibilisation, superviseurs). lls peuvent être décrits comme de « Simples Livreurs de Mectizan* ». 1.4 L'lnfirmier Chef du Centre de Santé ou du Poste de Santé est que très faiblement impliqué dans le dispositif. ll se contente parfois de recevoir le Mectizan* qu'il met à la disposition du DC et transmet sans analyse au Coordonnateur Sous/préfectoral le rapport de traitement. Parfois le rapport est déposé directement au Coordonnateur par le DC. ll supervise rarement voire pas du tout le DC au cours des activités de TIDC, considérant le Projet comme « une affaire du Coordonnateur, financièrement motivé par le Projet». 1.5 L'équipe cadre du district: Nous avons rencontré 2 Médecins Chefs de Préfecture Sanitaire Oont t'qui cumulait avec la fonction de Médecin Chef de la Région Sanitaire (RS n"3). Ces médecins sont faiblement impliqués dans le dispositif du TIDC. Leur implication semble se résumer à la signature du rapport synthèse des activités du TIDC élaboré et transmis par les Coordonnateurs. Les autres membres de l'équipe se semblent pas aussi être impliqués au processus du TIDC. Cependant ils assurent l'approvisionnement de leurs préfectures en Mectizan qu'ils récupèrent à Bangui à l'occasion des différentes missions. lls sont aussi conscients du rôle qu'ils devraient jouer dans le Projet et disposent d'une logistique adaptée à la supervision des activités. 1.6 La Goordination du PNLO : La coordination du Programme n'assure pas pleinement le leadership qui lui est dévolu dans la mise en ceuvre des activités du Projet. Les données de base ne sont pas disponibles au niveau de la coordination (fichiers concernant les villages éligibles du TIDC), les statistiques sanitaires du TIDC ne sont pas bien maîtrisées par l'équipe (les données ont été laborieusement rendues disponibles et ne reflètent guère complètement la réalité du terrain avec lesquelles nous constatons des différences). Les commandes de Mectizan* ne sont pas régulièrement faites, celle de 2006 n'est pas encore achevée. Quant à la supervision, elle n'a pas été réalisée depuis 2003, même en direction du niveau régional. La dernière réunion du GNTO a été tenue en Août 2003. Une session de formations a été organisée en juin 2005 au bénéfice des agents de santé de la région sanitaire N"6. Tout ce constat explique aisément le bas niveau actuel de performance du Projet. Les membres de la coordination sont conscients de cette situation et sont engagés à relever les défis. It. Du fonctionnement de cette structure (ou de ce dispositif) 2.1 Les formations et Recyclages/ESPM n'ont pas été régulières depuis 2003. Des agents de santé (Médecins ou lnfirmiers) nouvellement installés dans I'Aire du Projet n'ont pas été formés sur le TIDC ou n'ont pas été recyclés pour les anciens. lls ne peuvent de ce fait pas efficacement soutenir un projet TIDC. 2.2 La supervision par niveau n'est pas régulière et pose un problème de suivi des activités du TIDC. L'impact de ce manque de supervision est très ressenti au niveau du DC qui se débrouille comme il peut, étant donné que le dispositif semble se reposer sur lui . 2.3 La Coordination des activités est faible aux différents niveaux du Système de Santé. 2.4La gestion du Mectizan: Le processus de commande du Mectizan* pour 2006 n'est pas encore achevé pour que le Projet puisse espérer obtenir I'accord de MDP pour les besoins de cette année. Les traitements effectués en 2004 et 2005 l'ont été à partir d'une commande de la seule année 2004 et pourrait expliquer les ruptures de stocks observées. ll n'y a pas eu de commande de Mectizan" pour 2005. Pour la distribution du Mectizan, en dessous du niveau central on ne trouve aucun support de gestion ,la dotation en Mectizan se fait sans aucune base de calcul. Le DC distribue la quantité de médicament que le niveau supérieur a mis à sa disposition et arrête dès que cette quantité est épuisée et ne fait aucune commande supplémentaire pour combler la rupture, ne sachant pas cette possibilité. I a 4 2.5 La gestion des données du TIDC pose problème à tous les niveaux. Les données sont caractérisées par leur non complétude, leur incohérence et sont peu fiabilité. Les supports de données actuellement disponibles au niveau communautaire et sous préfectoral ne mettent pas en exergue les couvertures géographique et thérapeutique permettant une analyse en vue d'une prise de décision locale. 2.6 Les ressources humaines sont effectivement présentes aux différents niveaux de la pyramide sanitaire ainsi qu'au niveau des Communautés villageoises. Le personnel rencontré sur le terrain a exprimé une grande disponibilité et a participé pas à pas à toutes les étapes de l'évaluation. ll est à notre avis tout à fait apte à mener les activités du TIDC si des orientations précises sont données. Les populations adhèrent au processus du TIDC et sont prêtes à apporter le soutien requis si les agents de santé les informent de ce qu'il y'a à faire. Tous les DC rencontrés se disent prêts à continuer les actlvités pour le bien de leurs populations. 2.7 Globalement, la mise en ceuvre du Projet au niveau périphérique est caractérisée par un faible suivi des indicateurs de Couvertures géographique et thérapeutique qui aurait facilité la prise de décision. Le Projet bénéficie cependant d'un soutien financier appréciable de I'ONG , de la présence d'agents de santé de I'Etat et de Distributeurs Communautaires capables de relever les différents défis que nous avons identifiés ensemble. L'effort d'intégration des Coordonnateurs S/préfectoraux du Projet dans la Fonction Publique est à saluer et constitue un élément important de soutien au Projet. Ceci devrait conduire le projet à intégrer le TIDC dans le paquet minimum des activités du centre de santé. 2.8 En résumé, ce Projet, tel que fonctionnant n'est ni durable ni viable si des changements fondamentaux ne lui sont pas appliqués dans les délais les meilleurs possibles. C'est pourquoi, pour rendre ce Projet viable et durable, nous proposons les recommandations suivantes : lll- Recommandations: 3.1 Assurer la formation / recyclage de tout le personnel aux différents niveaux du Système de Santé y compris les Distributeurs Communautaires qui sont prioritaires. Un appui urgent de I'APOC eUou de I'ONG est indispensable dans ce sens. (Coordination du PNLO); 3.2 Achever le processus de commande du Mectizan* pour les besoins de traitements de 2006. ll reviendra à la Coordination de répondre à toutes les questions restées encore sans réponse à MDP (Coordination du PNLO); 3.3 Renforcer la gestion du Mectizan* surtout au niveau de la Communauté et de Ia Structure de Santé la plus proche par l'utilisation d'instruments simples (Coordination, UCM, Région Sanitaire et Préfecture Sanitaire) ; 3.4. Assurer par I'Etat une partie du financement des activités de mise en æuvre du TIDC étant donné que les financements de 2004 (16 MF) et 2005 (5 MF), bien que votés n'ont pas été exécutés même en partie (Ministère de la Sanfé Publique et de la Population); t 5 3.5 Renforcer davantage l'orientation du budget de CBIV vers le financement d'activités de mise en æuvre et de suivi du Projet (Formations, Supervisions surtout et la Coordination) étant donné que la majorité du budget est allé jusque là vers les dépenses de personnels (CBM); 3.6 Redéfinir la place du Coordonnateur du Projet Sous Préfectoral étant donné qu'il est intégré dans la Fonction Publique et s'assurer qu'il sera bien supervisé par l'équipe du District (Coordination, Région Sanitaire et Préfecture Sanitaire) ; 3.7. Revoir les instruments de collecte des données surtout le registre de traitement et la fiche de rapport au niveau du Distributeur Communautaire. lls devront être simplifiés avec la mise en exergue de la couverture thérapeutique (Coordination, Région Sanitaire et Préfecture Sanitaire) ; 3.8. lmpliquer plus fortement le Chef du Centre de Santé et le Superviseur des Soins de santé Primaires du District dans le processus de gestion du TIDC (Coordination, Région Sanitaire et Préfectu re Sanitaire) ; 3.9 Renforcer la supervision et la coordination aux différents niveaux avec un accent particulier aux niveaux District et Aire de santé (Coordination, Région Sanitaire et Préfecture Sanitaire) ; 3.10. Renforcer les activités de sensibilisation et d'éducation sanitaire sur I'onchocercose et le TIDC (Coordination, Région Sanitaire et Préfecture Sanitaire) ; 3.11. Redynamiser le GNTO par la tenue de réunion semestrielle et à chaque fois que de besoin pour un meilleur suivi du Projet (DGSPP) ; 3.12 Apporter une assistance technique au Projet d'au moins 2 mois dans les meilleurs délais possibles, à la coordination pour la mise en æuvre des recommandations étant donné les faiblesses actuelles qu'elle vit (APOC, CBM) ; 3.13 Prévoir une évaluation du processus mis en place en mars 2007pour s'assurer de I'effectivité de l'application des recommandations et espérer garantir la durabilité de ce Projet (APOC). Fait à Bangui Le 30 mars 2006 ta l ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE Feuille de Route du Coordonnateur du PNLO pour une relance du Proiet RCA 1. Achever le plutôt possible le processus de commande du Mectizan*( Répondre clairement aux questions posées par MDP en vue d'obtenir I'accord de donation ) ; 2. Mettre en place un fichier complet de toute la zone TIDC actuelle : a. Disposer de la version électronique qui va situer chaque village dans son Aire sanitaire et administrative à laquelle il appartient ( s'inspirer du modèle proposé par l'équipe d'évaluation); b. Disposer pour chacun de ces villages des résultats TIDC 2005 ou au moins de la population totale actuelle au cas où le village n'a pas bénéficié du TIDC en 2005; 3. Faire une mission sur le terrain dans les deux mois à venir et rencontrer tous les Médecins Préfectoraux pour partager et valider ce fichier. Le Coordonnateur du PNLO profitera de cette mission pour: ldentifier les besoins en formation et en Mectizan ; lnitier la révision des différents supports de collecte de données avec le maximum de Coordonnateurs Sous Préfectoraux, Responsables Aires de Santé et autres personnes ressources ; 4. Planifier et budgétiser les formations requises aux différents niveaux de la pyramide sanitaire et au niveau des Communautés pour les DC (chercher le financement pour celles-ci) ; 5. Organiser un atelier d'adoption et de validation des outils de collectes des données révisés avec les Partenaires (CBM/APOC) en collaboration avec le SNIS et I'UCM. Mettre en exergue la Couverture thérapeutique dans I'outil au niveau de la communauté ; 6. Mettre en place un dispositif de supervision à programmer à l'avance pour le cycle de traitement de 2006 ; 7. Maintenir un contact régulier avec les équipes régionales et préfectorales pour s'assurer de la bonne coordination des activités aux différents niveaux ; 8. Favoriser le travail en équipe en impliquant les différents membres de la coordination à toutes les étapes de la gestion du projet (Planification, mise en æuvre des activités, utilisation des ressources et suivi ); L Justifier à temps toutes les dépenses effectuées dans le cadre de la mise en æuvre des activités et produire les rapports y afférents. L'équipe d'évaluation Bangui,le 31 mars 2006